UNIVERSITATEA ORADEA FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

TEZ DE DOCTORAT

Coordonator tiinific: PROF. ACAD. DR. MIRCEA IFRIM

Doctorand: DR. NISIPAU COSMIN

ORADEA 2009
1

UNIVERSITATEA ORADEA FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

BIOINTEGRAREA TISULAR A IMPLANTELOR I EVOLUIA ACESTORA N CAVITATEA BUCAL DUP OSTEOINTEGRARE

Rezumat

Coordonator tiinific: PROF. ACAD. DR. MIRCEA IFRIM

Doctorand: DR. NISIPAU COSMIN

ORADEA 2009
2

CUPRINS
CAPITOLUL I 1. Obiectul lucrrii CAPITOLUL II 2. Date recente referitoare la anatomia macromicroscopic funcional a aparatului dentomaxilar 2.1. Caracteristici osteo-arhitecturale ale oaselor maxilare 2.1.1. Maxilarul superior 2.1.2. Stlpii verticali 2.1.3. Mandibula 2.2. Caracteristici structurale 2.2.1. Muchii maxilarului i ai mandibulei 2.2.2. Muchii cu inserie pe mandibul 2.2.3. Muchii cu inseria pe maxilar 2.2.4. Inervaia maxilar i mandibular 2.2.5. Inervaia mandibulei i a structurilor asociate 2.2.6. Inervaia maxilarului i a structurilor asociate 2.2.7. Vascularizaia maxilarului i a mandibulei CAPITOLULIII 3.Procesuldeosteogenezlaniveldentomaxilarcureferirelafibrointegrare(metabolismultesutuluiconjuctivirolul acestuia) 3.1. Dezvoltarea viscerocraniului 3.1.1. Mandibula 3.1.2. Maxila 3.2. Miogeneza 3.3. Cavitatea oral: derivate 3.4. Dezvoltarea intestinul primitiv 3.5. Dezvoltarea cilor respiratorii 3.6. Dezvoltarea glandelor endocrine 3.7. Elemente biochimice privind aparatul dento-maxilar CAPITOLUL IV 4. Date din literatura modern privind tipurile de implanturi dentare 31 31 31 31 32 32 35 36 37 37 50 50 3 8 12 13 13 15 15 16 16 20 21 22 24 26 31 1 1 8

4.1. Tipuri de implante 4.1.1. Metode de implantare 4.2. Tehnica de implantare 4.2.1. Implantele-ac 4.2.2. Implantele-lama 4.2.3. Implantele tridimensionale 4.2.4. Implante-rdcin CAPITOLUL V 5. Material i metod: constituirea lotului de studiu i a lotului martor 5.1. Evaluarea strii de sntate general a pacientului 5.2. Starea psihic 5.3. Evaluarea strii loco-regionale buco-maxilare n legtur cu indicaiile i contraindicaiile implantelor dentare 5.3.1. Examenul clinic i radiologic 5.3.2. Tomografia 5.3.3. Tomografia computerizat 5.3.4. Teleradiografia 5.3.5. Radiografia articulaiei temporo-mandibulare 5.4. Condiii morfo-structurale 5.4.1. Mucoasa 5.4.2. Osul 5.5. Particularitile diferitelor segmente anatomice ale maxilarelor, favorabile i defavorabile pentru implantare 5.5.1. Maxilarul superior 5.5.2. Mandibula 5.5.3. Concluzii sintetice 5.5.4. Materiale de augmentare osoasa utilizate 5.5.5. Tipuri de Membrane CAPITOLUL VI 6. Rezultate i discuia rezultatelor prin prisma datelor personale i a celor din literatur 6.1. Implantele osteoincluse 6.2. Cazuistica 6.2.1. Caz clinic nr. 1

51 51 55 56 58 74 76 84 84 84 89 90 90 94 94 95 96 98 98 98 107 107 112 117 118 127 137 137 137 140 140 4

6.2.2. Caz clinic nr. 2 6.2.3. Caz clinic nr. 3 6.2.4. Caz clinic nr. 4 6.2.5. Caz clinic nr. 5 6.2.6. Caz clinic nr. 6 6.2.7. Caz clinic nr. 7 6.2.8. Caz clinic nr. 8 6.2.9. Caz clinic nr. 9 6.2.10. Caz clinic nr. 10 6.2.11. Caz clinic nr. 11 6.2.12. Caz clinic nr. 12 6.2.13. Caz clinic nr. 13 6.2.14. Caz clinic nr. 14 6.2.15. Caz clinic nr. 15 6.3. Lotul de studiu 6.3.1. Structura lotului 6.3.2. Motivele adresabilitii 6.3.3. Sistemele i varietatea implanturilor folosite 6.3.4. Particulariti legate de numrul de implanturi folosite 6.3.5. Implanturi imediate inserate postextracional 6.3.6. Momentul inserrii implanturilor 6.3.4. Intervenii de tip sinus lift i augmentri osoase n vederea mririi ofertei osoase 6.3.5. Tipul de suprastructura montat pe implanturi i tehnici de amprentare 6.4. Evaluarea implanturilor 6.5. Contraindicaiile implantelor dependente de starea general a pacienilor 6.5.1. Afeciunile cardiovasculare 6.5.2. Afeciunile sanguine 6.5.3. Afeciuni respiratorii 6.5.4. Afeciuni hemoragipare 6.5.5. Hemofilia 6.5.6. Afeciuni renale 6.5.7. Endocrinopatiile

149 159 165 169 175 176 179 185 187 190 194 197 199 202 205 207 210 212 214 218 219 221 222 223 227 229 230 230 231 231 231 232 233 233 5

6.5.8. Diabetul 6.5.9. Afeciuni ale glandelor suprarenale 6.5.10. Afeciunile de sistem 6.5. 11. Alergiile 6.5.12. Boala reumatismal 6.5.13. Bolile infecioase acute 6.5.14. Osteopatiile boala paget 6.5.15. Diplazia fibroas 6.5.16. Osteoporoza 6.5.17. Osteogeneza imperfect 6.5.18. Osteopetroza 6.5.19. Boala Lobstein 6.5.20. Osteita fibrochistic 6.5.21. Leontiasis ossea 6.5.22. Osteomalacia 6.5.23. Alte afeciuni osoase 6.5.24. Neoplasmele 6.5.25. Pacienii cu tratamente ionizante i antimitotice 6.5.26. Afeciunile neuropsihice 6.5.27. SIDA 6.5.28. Vrsta 6.5.29. Graviditatea 6.5.30. Menopauza CAPITOLUL VII Concluzii CAPITOLUL VIII Bibliografie ANEXE Articole publicate

234 234 234 235 235 235 236 236 236 237 237 237 237 238 238 238 239 240 240 240 241 241 242 242 246 246 280 280

Introducere

Implantologia dentar s-a impus n prezent ca o specialitate unanim recunoscut, att de profesiunea medical, ct i de marele numr de pacieni care beneficiaz de aceast metod. Achiziiile din ultimele decenii au conferit implantologiei, pe lng tehnicitate continuu perfecionat, bazele fundamentale tiinifice privind interrelaiile implantul aloplastic-organismul uman, iar experiena clinic acumulat prin observaia i studiul pacienilor a permis stabilirea ct mai riguroas a unor criterii privind indicaiile i contraindicaiile implantelor dentare. Practicianul care indic i efectueaz implante trebuie s fie contient de responsabilitatea profesional pe care i-o asum, responsabilitate ce se integreaz n cadrul responsabilitii medicale generale, dar care mbrac aspecte particulare legate de faptul c pacientul edentat nu este de fapt un bolnav n sensul clasic al interpretrii strii de boal, respectiv determinat de suferine fizice i punnd n pericol viaa. Prin implante se creeaz structuri artificiale, pe ct posibil asemntoare cu cele naturale, care, adaptate i introduse n esuturi vii, normale, urmresc s se substituie structurilor normale naturale: dinii pierdui. Deoarece introducerea de materiale inerte, aloplastice, n esuturi nu este ntotdeauna lipsit de consecine neplcute i chiar de riscuri, se nelege c responsabilitatea profesional poate fi pus n cauz; aceasta, cu att mai mult cu ct, pentru restaurarea arcadelor dentare, specialistul are de ales ntre metodele protetice clasice, anodine din punct de vedere al strii de sntate, i metoda implantelor. De aici obligaia pentru specialist ca indicaia de implantare s fie stabilit: a) pe baza unor investigaii aprofundate a strii generale de sntate a pacientului edentat; o atenie special trebuie acordat strii psihice; b) pe baza unei analize riguroase a caracteristicilor individuale morfo-structurale, att n ceea ce privete forma de edentaie, pentru a face opiunea ntre protezarea clasic i implante, ct i n ceea ce privete starea esuturilor care vor suporta implantul; c) pe baza unui consens bine stabilit cu pacientul, care, n cunotin de cauz a implicaiilor i eventualelor riscuri de eec ale metodei, s accepte n mod ferm intervenia. Desigur c specialistul are obligaia de a prezenta pacientului cele dou alternative terapeutice (protezarea clasic i protezarea prin implante), cu avantajele i inconvenientele fiecreia n situaia respectiv, astfel nct acesta s poat decide. n ceea ce privete alegerea 7

tipului de implant i a metodei de implantare, decizia rmne n responsabilitatea exclusiv a specialistului. In scopul studierii biointegrarii tisulare a implantelor si evolutia acestora in cavitatea bucala dupa osteointegrare am structurat teza in doua parti: Partea generala sau teoretica unde am evocat aspecte legate de : -obiectul lucrarii (capitolul I) -anatomia macromicroscopica functionala a aparatului dentomaxilar(capitolul II) -procesul de osteogeneza la nivel dentomaxilar cu referire la fibrointegrare(capitolul III) -tipurile de implanturi dentare(capitolul IV) Partea speciala sau partea de aport personal a doctorandului in care au fost expuse pe larg metodele folosite in acest studiu si conclusiile rezultate dupa analizarea lotului de studiu.Astfel a fost impartita aceasta parte in urmatoarele capitole: -material si metoda(capitolul V) -rezultatele si discutia rezultatelor(capitolul VI) -concluzii(capitolul VII) n lucrarea de fa mi-am propus s efectuez o analiz aprofundat a situaiilor care pot beneficia de implantele dentare, a condiiilor loco-regionale i generale favorabile sau defavorabile implantrii, precum i a aspectelor profesionale i sociale care pot indica sau contraindica metoda. Ideea de studiu a fost compararea vindecrii i reorganizrii esuturilor din zona respectiv ntre pacieni care au beneficiat de un numr diferit de implante dentare, respectiv pacieni care au beneficiat de un numr ntre 1 i 4 implante dentare, ntre 4 i 8 implante dentare i mai mult de 8 implante dentare. naintea nceperii tratamentului pacienii au fost investigai clinic i paraclinic minuios i complet. Statusul dento parodontal a fost definit cu foarte mare atenie cu ajutorul examenelor clinice i paraclinice. Au fost administrate antibiotice pre i postoperator pentru realizarea profilaxiei proceselor inflamatorii. n studiile mele am folosit trei tipuri diferite de implanturi, materialul folosit la fabricarea lor fiind acelai (aliaj din titan care coninea 6% aluminiu i 4% vanadiu). Singura diferen ntre aceste implante este dat de dimensiunea acestora care a fost aleasa n funcie de topografie anatomica i oferta osoasa a zonei care necesit implantarea.

Avnd n vedere multitudinea de tipuri de implante fabricate n ultimii ani, Asociaia Dentar American (American Dental Associatiori) a ntreprins un studiu al concluziilor concrete rezultate din experiena diferiilor autori, n vederea raionalizrii alegerii tipurilor de implante cele mai indicate n variate situaii clinice. De asemeni, Comitetul Internaional de Cercetri de Implantologie Oral (International Research Committee of Oral Implantology) a emis recent recomandri privind utilizarea implantelor osteoincluse n diferite forme de edentaie sintetizate de dr. S. Brauner. O serie de studii comparative din ultimii ani asupra diferitelor tipuri de implante osteoincluse n dou edine scot n eviden unele aspecte privind indicaiile i valoarea lor n raport cu forma edentaiei i disponibilitile esutului osos. Astfel, Ch. Babbush i J. Malquist) arat c sunt folosite n general aproximativ 65 sisteme de implante endoosoase i este proiectat construcia a 1.400.000-1.500.000 de implante-rdcin n dou edine. Aceti autori studiaz 6 tipuri de implante: IMZ, Brnemark, Core-Vent, Steri-Os, Striker i ntregul System Calcitex, pe baza criteriilor urmtoare: rezultate pe termen lung, uurina tehnicii chirurgicale de implantare, posibilitile de proteze, eficiena funcional i costul (material). Comparnd calitile lor de construcie i de material i eficiena practic la pacieni, ei trag concluzia c toate aceste tipuri corespund exigenelor actuale ale implantodoniei. Pornind de la acestea, am luat n discuie trei sisteme de implante osteoncasuate (Tehnomed, Alpha-Bio si Nobel Biocare) considernd c fiecare dintre aceste sisteme are caliti care justific indicaia lor, adaptat la diferitele situaii anatomice i clinice de edentaie. O condiie indispensabil pentru interrelaiile favorabile implante-os este disponibilitatea de esut osos a patului de implantare, respectiv existena de jur mprejurul implantului a unui maximum de os disponibil att spre cortical, ct i meziodistal ntre implantele multiple.Am considerat c pentru implantare este necesar o disponibilitate osoas de cel puin 10-12 mm n nlime, de cel puin 5-6 mm de o parte i de alta spre versantele vestibulare i oral, i de cel puin 5 mm n sens mezio-distal. Necesitatea evalurii resurselor osoase n raport cu volumul materialului implantar - corp strin, incercand sa art c volumul osos rezidual conduce prin lipsa sa la eecuri i la pericole. Concepia c numai implantele incluse, n 2 edine, prin pstrarea contactului intim, direct cu osul, pot asigura aa zisa osteointegrare i c numai acest contact direct poate asigura longevitatea implantului este discutabil. Numeroase lucrri scot n eviden rezultate foarte bune i de durat n cazurile n care n interfa se formeaz un esut fibro-conjunctiv organizat. Rmne de aceea ca, prin controalele clinice i radiografice de lung durat i pe un numr mare de cazuri, s confirme osteointegrarea implantelor incluse dup aceast tehnic. 9

n concluzie, diferitele tipuri de implante, ntr-una sau dou edine, au indicaii n diferitele forme de edentaie n raport cu criteriile expuse n capitolele anterioare, privind localizarea, conformaia i volumul osului, structura osoas i rapoartele de vecintate. Pe baza acestor criterii, specialistul implantolog i revine responsabilitatea selecionrii tipului de implant i a tehnicii adecvate de implantare. Lotul de studiu Am studiat un lot de 202 pacieni din cadrul cabinetului unde mi desfor activitatea i din cadrul policlinicii Titan, pe parcursul a 4 ani. Stabilirea lotului a fost aleatorie. Patologia sistemic, n cazurile necontrolate terapeutic, a determinat excluderea din lot a unui numr de 94 de pacieni. Au fost inclui n studiu toi pacienii care au solicitat implant i care nu prezentau contraindicaii absolute. Studiul s-a desfurat pe o perioad de 4 ani, timp n care au fost inserate un numr de 311 implante endoosoase la care s-a urmrit integrarea acestora n funcie de numrul de implanturi raportat la tipul de implant, zona de inserare, statusul dentoparodontal i general al pacientului. Din lotul iniial au fost exclui un numr de 94 de pacieni care asociau o patologie sistemic ce contraindica inserarea implantelor. Au rmas n studiu un numr de 108 pacieni al cror status dentoparodontal i general a permis eligibilitatea acestora. Fig.1 Distributia lotului de studiu in functie de patologia sistemica care a impus excluderea din studiu Numrul pacienilor care doresc s beneficieze de implanturi dentare, ct i a numrului de implanturi inserate a crescut n ultimii ani datorit creterii ncrederii pacienilor n viabilitatea tratamentului ct i a unui numr din ce n ce mai mare de practicieni care folosesc acest tip de tratament. Astfel numrul pacienilor care doresc i ulterior beneficieaz de acest tratament este ntr-o continu cretere de la an la an.

Fig.2 Distribuia pe sexe a pacienilor exclui din studiu Cei mai muli pacieni exclui din studiu au fost pacienii cu afeciuni de organ (20%), aceti pacieni avnd n special boli cardiace, bronhopneumopatie, astm bronic, ciroze hepatice. 10

Structura lotului

Tabel nr. 1 Repartiia cazurilor n funcie de sex Sex Femei Brbai Nr 63 45 % 58 42

Dintre cei 108 pacieni care au fost selectai n studiul de fa, majoritatea a fost reprezentat de femei cu un procent de 58%, n comparaie de cel al brbailor cu 42%.

Fig.3 Repartiia cazurilor n funcie de sex

Lotul de studiu a fost mprit i pe categorii de vrst, innd cont de faptul c pacienii au avut vrste ntre 18 i 73 ani. Cele mai multe cazuri au fost cuprinse ntre 50 i 69 de ani (47%).

Tabel nr. 2 Repartiia pacienilor n funcie de vrst Vrsta 18-29 ani 30-49 ani 50-69 ani >70 ani Nr 11 32 51 14 % 10 30 47 13

Fig.4 Distributia cazurilor n funcie de vrst 11

Tabel nr. 3 Distribuia cazurilor n funcie de vrst i sex nr vrsta 18-29 ani 30-49 ani 50-69 ani >70 ani total barbai 5 19 18 5 47 femei 6 13 33 9 61 barbai 11 40 38 11 100 % femei 10 21 54 15 100

Se observ totui diferene ntre brbai i femei din punct de vedere al distribuiei n funcie de vrst; majoritatea ntre pacienilor cu vrsta ntre 50 - 69 ani femeile reprezint un procent de 54%, n timp ce brbaii reprezint doar 38% n aceaai categorie de vrst. n intervalul de vrst 30-49 se observ din nou o diferen procentual mare ntre brbai (13%) i femei (21%). Dei numrul pacienilor a fost redus i n intervalul 18-29 ani se observ o diferen semnificativ de aproximativ 4% ntre brbai (6%) i femei (10%). O diferen semnificativ se menine i la pacienii cu vrste > 70 ani.

Fig.5 Distribuia cazurilor n funcie de vrst i sex

Motivele adresabilitii

12

Cauzele edentaiei au fost determinate de leziuni patologice inflamatorii, igiena bucal deficitar i afeciuni ale mucoasei buco-gingivale. Tabel nr. 4 Distribuia cazurilor n funcie de cauzele edentaiei Grupa de vrst 18-29 ani nr % leziuni inflamatorii parodontale igien bucal precar afeciuni ale mucoasei gingivale total 6 3 2 11 55 27 18 100 30-49 ani nr % 16 9 7 32 50 28 22 100 50-69 ani nr % 30 12 9 51 59 23 18 100 >70 ani nr 7 5 2 14 % 50 36 14 100

Fig.6 Distribuia cazurilor n funcie de cauzele edentaiei pe grupe de vrst Cauza principal a edentaiei cum reiese din distribuia cazurilor este n principal datorat leziunilor inflamatorii parodontale (53.5% - media pe grupe de vrst).

Fig.7 Distribuia cazurilor n funcie de cauzele edentaiei

Sistemele i varietatea implanturilor folosite

Fig.8 Distribuia cazurilor n funcie de sistemul folosit

Cel mai folosit sistem a fost Tehnomed i datorit raportului calitate/pre net favorabil n comparaie cu celelalte sisteme de implanturi folosite n studiu. Tabel nr. 5 Distribuia cazurilor n funcie de sistemul de implant folosit i localizare Productor 13

mandibul maxilar

tehnomed 40 44

alfabio 10 9

nobel biocare 0 3

Fig. 9 Distribuia cazurilor n functie de sistemul de implant folosit i localizare

n urmatorul grafic arata reprezentarea diametrelor si lungimilor folosite la implanturile inserate n cadrul studiului din fiecare diametru i lungime ca schem general.

Fig.10 Distribuia implanturilor n funcie de dimensiuni i localizare

Particulariti legate de numrul de implanturi folosite Pentru o mai bun analiz a datelor am mprit lotul de studiu n funcie de numrul de implanturi inserate fiecrui pacient astfel: ntre 1 i 4 implanturi, ntre 4 i 8 implanturi i mai mult de 8 implanturi. Cele mai multe cazuri au necesitat un numr redus de implanturi. Tabel nr.6 Distribuia cazurilor n funcie de numrul de implanturi inserate Lot 1-4 4-8 >8 nr 68 34 6 % 63% 31% 6%

Fig.11 Distribuia cazurilor n funcie de numrul de implanturi inserate 14

Fig. 12 Distribuia cazurilor n funcie de numrul de implanturi n anii de studiu Cu toate c n ultimii ani acest tip de tratament a fost popularizat, utilizat i mbriat de foarte muli pacieni, numrul cel mai mare de pacieni eligibili n studiul de fa a fost realizat n primul an. Cum se poate observa din figura 11 cei mai muli pacieni au beneficiat de un numr mic de implante. Fig. 13 Distribuia cazurilor n funcie de numrul de implanturi folosite i productor

Tabel nr.7Distribuia cazurilor n funcie de numrul de implanturi i vrsta pacienilor Vrsta 18-29 ani 30-49 ani 50-69 ani >70 ani 1-4 9 17 31 11 Nr implante 4-8 2 11 18 3 >8 0 4 2 0

Pacienii cu vrste ntre 30 i 60 ani au beneficiat de numrul cel mai mare de implanturi, iar grupa 18-29 ani a beneficiat cel mai mic numr de implanturi.

Fig. 14 Distribuia cazurilor n funcie de numrul de implanturi i vrsta pacienilor Tabel nr.8 Distribuia cazurilor n funcie de numrul de implanturi i localizare localizare mandibula maxilar numr implante 1-4 28 31 4-8 19 24 >8 5 1

15

La mandibul ca i la maxilar cel mai mare numr de pacieni au beneficiat de un numr de 1-4 implanturi.

Fig. 15 Distribuia cazurilor n funcie de numrul de implanturi i localizare

Implanturi imediate inserate postextractional

Fig. 16 Distribuia cazurilor n functie de momentul inserarii implantului Inserarea implantului imediat, consecutiv efecturii extraciei este folosit din ce n ce mai des n ultimul timp. Am ales aceast abordare a tratamentului ori de cte ori a fost posibil datorit scurtrii perioadei de tratament cu aproximativ 5 luni. De asemenea se alege aceast variant de tratament i pentru a evita vindecarea osoas cu pierdere de substan deoarece dup extracie se pierde o cantitate de os de aproximativ 30%, iar dup augmentare o cantitate de os de aproximativ 10%. Pentru a efectua aceasta manoper n condiii de siguran trebuie s ne asigurm c alveola postextractional este perfect degajat de esutul de granulaie provenit de la procesele patologice dentare situat la nivelul apexului i rdcinii dintelui extras. Este necesar oferirea unei stabiliti primare favorabile implantului. Alveola rmas dup extracie trebuie pregtit n acest sens cu frezele specifice din trus chirurgical, de obicei se va crea o neoalveola ce va avea o nlime variabil deasupra apexului dintelui. Augmentarea osoasa este folosit n mare parte dup inserarea implantelor imediate pentru a compensa deficitul osos din jurul implantului. Acest lucru este necesar deoarece implantul are o form cilindric sau cilindro-conica n funcie de sistemul folosit, iar alveola rmas are o form oval; aceast form neputnd fi acoperit n totalitate de suprafaa implantului chiar dac implantul folosit are un diametru mare i stabilitatea primar este satisfctoare.

Fig. 17 Distribuia cazurilor n funcie de momentul inserrii implanturilor i localizare

16

Momentul inserrii implanturilor

Fig. 18 Distribuia numrului de implanturi n funcie de momentul nserrii

Fig. 19 Distribuia numrului de implanturi n funcie de momentul nserrii i localizare Numrul mai mare de implanturi imediate au fost inserate la mandibula datorit osului compact ce permite o stabilitate primar mai mare ca la maxilar unde osul spongios este mai moale. De asemenea la maxilar avem anumite restricii ce in de localizarea unor repere anatomice cum ar fi canalul mandibular i gurile mentoniere ce ne pot mpiedica forarea a 24 mm peste apexul dintelui extras.

Intervenii de tip sinus lift i augmentari osoase n vederea mririi ofertei osoase Fig.20 Distribuia cazurilor n funcie de necesitarea augmentrii osoase n practic zilnic ne ntlnim din ce n ce mai mult cu cazuri care necesit intervenii de elevaie a mucoasei sinusale (sinus lift) nchise sau deschise. Am ncercat s folosesc mai mult interveniile de sinus lift nchis care duc la o traum operatorie mai mic, complicaii post operatorii mai mici i o scurtare a timpului de tratament n medie cu 12 luni. Sinus liftul nchis trebuie s fie realizat mpreun cu o stabilitate primar corespunztoare, condiie care este de altfel imperios necesar acestei manopere. Interveniile de augmentare osoasa sunt frecvente att datorit lipsei ofertei osoasa ct i datorit unui numr mare de implante imediate pentru a compensa deficitul osos la jonciunea implant-os vecin. Tabel nr.9 Distribuia cazurilor n funcie de necesitatea interveniei de tip sinus lift la maxilar 18-29 ani 30-49 ani 50-69 ani >70 ani fr sinus lift 6 10 22 6 cu sinus lift 3 5 4 0 17

Fig.21 Distribuia cazurilor n funcie de necesitatea interveniei de tip sinus lift la maxilar

Tipul de suprastructura montat pe implanturi

Fig.22 Tipul de suprastructura montat pe implanturi Am ncercat s inser implanturile astfel nct suprastructura s poat transmite forele ctre axul implantului. Bineneles c am fost limitat de oferta osoasa din zona ce urm a beneficia de implant. Suprastructura folosit a fost format n mare parte din bonturi drepte antirotationale i i bonturi angulate la 15 grade. Evaluarea implanturilor Evaluarea osteointegrrii a fost fcut cu ajutorul datelor clinice i imagistice. Consultul clinic a evaluat urmtoarele aspecte care ar fi putut aprea: inflamaie, durere, modificri de stare ale esutului moale, integritatea inelului fibroconjunctivdin jurul implantelor, depunerile de alimente si tartrul. De asemenea n cadrul acestui examamen a fost efectuat percuia n ax cu un instrument metalic (n cazul unei evoluii normale sunetul este clar), inspecia punilor protetice i a elementelor de suprastructura pe implant (bonturi protetice), expunerea sau nu a uruburilor de cicatrizare Cu ajutorul criteriului imagistic am evaluat nivelul osos la momentul inseriei implantului, la trei luni, la patru luni, la ase luni i la un an de la momentul inseriei implantului. Postoperator cu ajutorul criteriului imagistic am apreciat intimitatea dintre suprafaa implantului i osul n care a fost nserat. De asemenea am evaluat relaia implantului cu structurile vecine. Dup radiografia postoperatorie se repeta radiografia dup realizarea lucrrilor protetice aceasta fiind comparat cu radiografia anterioar.Pe baza acestui criteriu am verificat resorbia osoasa distal i mezial fata de implantul nserat. Datorit radioopacitatii

18

implantului nu a putut fi verificat resorbia n sens vestibular i oral cu ajutorul criteriului radiologic. Toi pacienii au fost dispensarizai pe o perioad de 4 ani ct a durat studiul prezent. Dispensarizarea a constat n controale la o perioad de ase luni ce au cuprins examen clinic i radiologic.

Fig. 23 Integrarea osoasa la intervale de timp n funcie de vrst La implanturile care au fost inserate n os cu o ofert bun vindecarea a fost realizat la un interval de trei luni. Oferta osoasa deficitara sau necesitatea augmentrii osoase au prelungit osteointegrarea la intervale mai mari de timp. Astfel: grupa de vrsta ntre 18-29 ani a beneficiat de o integrare n proporie de 64% la trei luni i 27% la patru luni, grupa de vrsta 30-49 ani a beneficiat de o integrare de 34,3% la trei luni i de 56,3% la o perioad de patru luni, grupa de vrsta 50-69 ani a beneficiat de o integrare de 27.5% la trei luni i de 61% la patru luni, grupa de vrsta >70 ani a beneficiat de o integrare de 36% la patru luni i 50 % la ase luni. Msurtorile efectuate pe radiografii ntre momentul nserrii i momentul ncrcrii protetice arata o resorbie osoasa minim mezial i distal de implant dar i integrarea optim a materialului de adiie care nu se mai diferenieaz radiologic (prezentnd aceeai opacitate cu osul din zonele neaugmentate). Am urmrit reducerea la minim a traumei osoase prin tehnicile operatorii dar aceasta este normal s apar ntr-un anumit grad. Pe corticala osoasa este foarte posibil apariia resorbiei osoase postoperator datorit vascularizaiei deficitare a acestei zone osoase. Pentru evaluarea implanturilor am folosit urmtoarele criterii i rae de succes descrise de Brannemark, alturi de care am evaluat numrul de implante pe pacient n lotul de studiu, dup cum urmeaz: - Implantul izolat trebuie s aib o stabilitate primar i s fie imobil la testele clinice. - Resorbia osoasa mezial i distal de implantul nserat, n primul an nu trebuie s fie mai mare de 0.2 mm. - Nu trebuie s apar radiologic n jurul implantului zone de radiotransparenta. - Implantul nu trebuie s prezinte simptome infecioase, dureroase, de parestezie, necroza sau efracie a canalului mandibular. 19

- Numrul de implante inserate/pacient

Fig. 24 Ratele de succes ale implanturilor dup Brannemark Tabel nr.10 Ratele de succes ale implantelor realizate n funcie de localizare i interval de timp 1 an 4 ani esec Nr. implante % Nr. implante % Nr. implante % 139 85,30% 134 82,20% 5 2,50% 135 91,90% 134 90,50% 1 1,40%

maxilar mandibula

Fig. 25 Ratele de succes ale implanturilor realizate Corelnd procentual ratele de succes obinute n studiul prezentat att n funcie de arcade ct i n funcie de numrul de implante inserate la pacient, rezultatele sunt aproximativ egale cu cele prezentate de Brannemark, diferena mai important observndu-se la lotul de studiu pe arcada mandibulara unde este o diferen de 1,4%. Tabel nr.11 Ratele de succes ale implanturior realizate n funcie de numrul acestora inserate la fiecare pacient 1-4 4-8 >8 dup 1 an 91% 87,30% 85,50% dup 4 ani 90,20% 85,80% 82,70% esecuri 0,80% 1,50% 2,80%

Rezultatele sunt favorabile, n special ca urmare c am inut cont de faptul c inserarea implanturilor s fie de aa natur nct forele exercitate pe acestea s se transmit pe axul implantului.

20

Se poate observa un procent foarte mic de eecuri la grupa de pacieni intre 1-4 implanturi innd cont de numrul semnificativ de implanturi inserate la pacienii alei n studiu. Media eecurilor rezultat dup evaluarea datelor din cele trei grupe de studiu (1-4 implanturi, 4-8 implanturi, >8 implanturi) este una foarte bun de 1,7%, care se nscrie n media prezentat de studiul la care m-am raportat. Fig. 26 Ratele de succes ale implanturior realizate n funcie de numrul acestora inserate la fiecare pacient Concluzii Am luat n studiu materialele acumulate n literatur, pe care le-am confruntat cu faptele clinice acumulate si am concretizat urmtoarele concluzii: 1) Implantele dentare au un comportament similar indiferent de numrul acestora la acelai individ cu condiia ca suportul osos s fie att cantitativ ct i calitativ n parametrii normali. 2) Implantele dentare au o larg indicaie n toate formele de edentaie parial sau total, n care pot da rezultate superioare protezrii clasice sau n care protezarea clasic nu poate fi realizat din cauza condiiilor morfo-structurale determinate de atrofia osoas postextracional. 3) Implantele dentare au indicaii nu numai pentru reabilitarea funciei masticatorii, dar i pentru a reface condiiile de confort ale dinilor naturali pentru a restabili aspectul fizionomie al pacienilor, indispensabil vieii profesionale i sociale a acestora, precum i a anihila stresul psihologic determinat, adesea, de portul protezelor mobilizabile. 4) Pentru a putea face indicaii corecte ale metodei implantelor, este indispensabil: o bun cunoatere a morfologiei i fiziologiei normale i patologice a domeniului buco-dentar i maxilo-facial n ansamblu; o bun cunoatere a strii generale a organismului, respectiv a potenialului su reactiv i a eventualelor stri patologice care ar putea influena tolerabilitatea implantelor sau ar putea fi declanate sau agravate de implantele aloplastice. 5) Modificrile morfologice determinate de pierderea dinilor, prin resorbie osoas progresiv, sunt identificate prin examen clinic. Examenele radiologice (radiografii retroalveolare, panoramice, tomografia, teleradiografia, scannerul) aduc date de precizie att n ceea ce privete conformaia, ct i n ceea ce privete structura osului. 21

6) n raport cu aceste date se va putea aprecia posibilitatea reabilitrii prin protezarea clasic, se poate stabili dac implantele sunt indicate sau contraindicate i, de asemeni, se poate stabili ce tip de implant este cel mai adecvat cazului respectiv. 7) Implantele endoosoase necesit un pat osos suficient, de nlime i grosime n sens vestibulooral i mezio-distal, structurat dintr-o corticala compact i o spongioas dens. Schema lui R. Gauthier, M. Bert, Lekholm i Zarb, i B. Heinrich, prezentate n lucrare, constituie un indicator obiectiv privind indicaiile i contraindicaiile diferitelor tipuri de implante selecionabile la nivelul diferitelor segmente ale maxilarului i mandibulei. 8) Rapoartele de vecintate, respectiv peretele osos care va separa viitorul pat al implantului de cavitile nazale i sinusale, de canalul mandibular, de gaura mentonier, trebuie s fie bine precizate n vederea aplicrii metodei de implantare, a alegerii implantului de dimensiuni corespunztoare i, bineneles, n desfurarea tehnicii chirurgicale de creare a patului implantar. 9) Implantele endoosoase clasice (urub, lam, ace) au fcut proba timpului n peste 40-50 de ani de folosire, cu rezultate urmrite pe perioade lungi, astfel nct trebuie considerate n continuare ca avnd indicaii n aproape toate formele de edentaie unidentar, parial sau total. 10) Implantele incluse n os (dup metoda n doi timpi), dei introduse mai recent n practic, sunt fabricate n prezent ntr-o bogat varietate de tipuri i cunosc o larg utilizare. Indicaiile i contraindicaiile lor trebuie s respecte principiile de baz privind volumul i structura osului la nivelul patului de implantare, astfel nct masa de material aloplastic s nu fie disproporionat fa de cantitatea de os receptor, spre a nu duna pe de o parte rezistenei osoase, iar pe de alt parte potenialului regenerativ osos de ncorporare a implantelor multiple. 11) Concepia dogmatic, n baza creia numai implantele incluse n os pstreaz permanent contactul cu osul, fr interpoziia n interfa a unui esut fibros-conjunctiv de legtur, sunt acceptate de organism, este desminit de cercetrile experimentale i faptele clinice. Astfel, cercetrile pe animale, ct i pe piese recoltate de la pacieni purttori de implante clasice demonstreaz c organizarea n interfa a unui esut fibro-conjunctiv i asigur o legtur eficient implant-os - unii autori conferindu-i rolul de neoligament alveolodentar. 12) Indicaiile implantelor sunt dependente de statutul buco-maxilar i de starea general a pacienilor.

22

13) Sunt considerate contraindicaii temporare afeciunile inflamatorii ale mucoasei i prilor moi peribucale, paradontopatiile marginale, igiena bucal deficitar, anumite procese patologice osoase (chiste, odontome, adamantinome chistice, incluzii dentale etc.), implantarea fiind posibil dup tratamentul lor i dup o perioad de control al vindecrii. 14) Cancerul buco-maxilar, leziunile bucale ca menifestri ale unor boli generale, localizrile maxilare ale osteopatiilor generalizate constituie contraindicaii categorice. 15) Unele afeciuni generale acute i cronice contraindic implantarea: afeciunile sanguine i ale organelor hematopoetice afeciunile cardiovasculare decompensate afeciunile renale cu insuficien funcional ireversibil, uremia diabetul dependent de insulina, cu glicozurie i chetonurie determin complicaii (oculare, neurologice, com) anumite tratamente medicamentoase (antimitotice, imunosupresive, corticosteroizi, anticoagulante etc.), tratamente cu radiaii ionizante (radioterapie, Curie-terapie, Rntgen-terapie, cobaltoterapie etc.) constituie n anumite situaii abstenia temporar sau total a implantrii. 16) Starea neuropsibic a pacienilor merit o atenie deosebit. Este bine cunoscut faptul c una dintre indicaiile majore ale implantelor este intolerana psihologic, mergnd pn la repulsie i stres psihic fa de protezele mobile. Sunt ns numeroase stri psihonevrotice n care implantarea trebuie evitat din cauza riscului de agravare a lor: psihozele depresive, excitative, obsesionale, ipohondria, claustrofobia etc., care prezint grave tulburri de comportament cu reacii paradoxale, imprevizibile. 17) Decizia indicaiilor i contraindicailor legate de starea de edentaie i de contextul su buco-maxilar revine integral specialistului odonto-implantolog. n stabilirea indicaiilor i contraindicaiilor legate de starea general a pacienilor este necesar, n unele cazuri, s se cear o serie de investigaii complementare i consultul unui medic de specialitate. 18) n toate cazurile n care s-a stabilit indicaia de implantare se impun o serie de analize de laborator curente ca pentru orice intervenie chirurgical pe care odontoimplantologul trebuie s le prescrie i s le interpreteze: analiza urinei, hemograma, timpul de sngerare i de coagulare, glicemia, teste serologice i imunologice pentru lues i SIDA. Cnd rezultatele acestor analize indic suspiciunea de afeciuni severe, se va solicita colaborarea specialistului din domeniul respectiv i se va completa setul de analize i investigaii complementare.

23

19) Implantologia dentar a adus progrese importante unanim apreciate n domeniul odonto-stomatologic i a deschis unele perspective interesante i pentru alte domenii medicochirurgicale: n traumatologie, n chirurgia plastic i reconstructiv, n chirurgia auditiv etc. Datorit multitudinii de tipuri de implante adaptabile variatelor situaii i datorit instrumentalului i echipamentelor perfecionate i performante de care dispunem n prezent, aplicarea unui implant trebuie s fie un act de mare simplicitate, dar fundamentat pe o solid formaie medico-chirurgical i protetic, i dublat de o exigen profesional desvrit.

24