SISTEMUL

HEMATOPOIETIC
 Generalităti
Simptomele si semnele bolilor hematologice includ:
 Simptome si semne de anemie;
 Simptome si semne de hemoragie;
 Mărirea ganglionilor limfatici;
 Mărirea ficatului si a splinei;
 Modificări ale fundului de ochi;
 Modificări ale mucoaselor;
 Modificări tegumentare;

Aceste simptome nu sunt niciodată suficiente în stabilirea unui

diagnostic fără a examina sângele si, uneori chiar măduva osoasă.
Principalele grupe ganglionare si organele sistemului hematopoietic
 1.Simptome si semne de anemie
Termenul -anemie- semnifică o scădere a continutului în hemoglobină a
sângelui şi, de obicei, o scădere a numărului de eritrocite.
Semnele şi simptomele ce rezultă ca urmare a deficitului de hemoglobină
sunt:
 Paloarea tegumentelor şi a mucoaselor:
- paloarea tegumentară, fără a fi regăsită şi la nivelul buzelor, limbii, cavităţii
bucale şi patului unghial, nu trebuie luată în seamă putând fi, de multe ori,
paloarea fiziologică a anumitor tipuri constituţionale;
- în anemiile din boli maligne se observă un aspect palid teros iar în cele din
endocardita bacteriană aspectul este de „cafea cu lapte”;
- gradul de paloare a mucoaselor este doar un indicator grosier al severităţii
anemiei, el trebuind întotdeauna coroborat cu estimarea hemoglobinei;
 Simptome şi semne ale deficitului de oxigen:
- dispneea poate ajunge la severitatea celei dintr-o serie de
afecţiuni cardiace sau pulmonare, dar pacientul cu o anemie severă
este dispneic doar în repaus;
 - frecvenţa cardiacă este crescută atât la efort cât şi în repaus
doar în cazurile de anemie moderată. Acest mecanism este mai
important la vârstnici atunci când palpitaţiile şi angina pot fi
simptome comune;
 - ameţeala, senzaţia de pulsatilitate în cap sunt frecvent întâlnite
iar pacientul se plânge de incapacitatea generală atât de muncă
fizică cât şi psihică;
 - inapetenţă, greaţă, sau apare constipaţie, diaree;
 - poate apare şi o uşoară albuminurie;
 - în cazuri severe de anemie se poate întâlni un grad moderat de
febră;
 2. Simptome şi semne de hemoragie

Hemoragia, mai ales sub formă de melenă sau sângerare

ocultă din tractul gastrointestinal este o cauză importantă
de anemie.
Sângerarea spontană la nivelul tegumentelor şi mucoa-
selor: epistaxis, hematurie, hemoptizie, menoragie - este
caracteristică unor anumitor forme de purpură.
În hemofilie, hemoragia este cauzată, de obicei, de o
traumă minoră inducând hemartroze şi sângerare excesivă
din micile leziuni ale pielii şi mucoaselor.
 3. Mărirea ganglionilor limfatici
Sistemul ganglionar
Ducturile limfatice şi ganglionii lor limfatici se continuă într-o
circulaţie auxiliară a vaselor sanguine.
Tulburările sistemului limfoganglionar furnizează trei semne
fizice:
 - ganglioni palpabili;
 - striaţii roşii cutanate de la o limfangită superficială;
 - limfedem;
Ganglionii palpabili sunt semne de limfadenopatie – mărirea
ganglionilor limfatici. Ganglionii pot fi sensibili, dureroşi sau
nedureroşi, individualizaţi sau comasaţi împreună; în anumite
afecţiuni ganglionii pot fi supuraţi (indicate de fluctuaţia la palpare)
şi forma sinusurilor.
 Grupele ganglionare
 Ganglionii suboccipitali
- localizare: la mijlocul distanţei dintre protuberanţa occipitală şi apofiza
mastoidă, lângă nervul mare occipital
- semnificaţie: orice leziune în regiunea de drenaj, în special a scalpului,
muşcături în pediculoză, dermatită seboreică a scalpului, sifilis secundar,
cancer
 Ganglionii postauriculari:
- localizare: pe apofiza mastoidă la inserţia muşchiului sternocleidomastoidian
- semnificaţie: leziuni în regiunea de drenaj, infecţii ale meatului auditiv,
herpesul meatului. Apar frecvent în rujeolă dar nu în rubeolă.
 Ganglionii preauriculari
- localizare: anterior de tragusul urechii externe
- importanţă: leziuni în aria de drenaj, şancru al feţei, erizipel, herpes zoster
oftalmic, rujeolă
 Ganglionii jugulari
- localizare: de-a lungul marginii anterioare a sternocle-
idomastoidianului, de la unghiul mandibulei la claviculă
- importanţă: infecţii sau neoplasm al amigdalelor, afecţiuni în
zona de drenaj
 Ganglionii mandibulari
- localizare: sub mandibulă
- importanţă: infecţii sau neoplasme în aria de drenaj
 Ganglionii submentonieri
- localizare: pe linia mediană, sub menton
- importanţă: infecţii sau neoplasme în aria de drenaj
 Ganglionii scalenici
- localizare: fac parte din ganglionii cervicali profunzi, inferiori,
găsindu-se în fosa supraclaviculară, în spatele
sternocleidomastoidianului
- importanţă: granuloame intratoracice şi neoplasme

 Ganglionii supraclaviculari
- localizare: fac parte din ganglionii
cervicali profunzi, inferiori, găsindu-se
în spatele originii sternocleidomas-
toidianului
- importanţă:
- localizare pe dreapta: neoplasm bronşic
sau esofagian;
- localizare pe stânga: neoplasm în cavitatea
abdominală
Adenopatie supraclaviculară la un bolnav cu LLC
 Pacientă, 60 ani
 MI: Subfebrilitate, transpiraţii profuze, scădere în
greu-tate.
 APP: HTA esenţială stadiul III. Sechele AVC-
hemipare-ză dreaptă.
 ISTORIC: Pacientă cunoscută cu valori crescute
ale ten-siunii arteriale de 20 de ani, în tratament
intermitent antihipertensiv şi diuretic. În urmă cu
trei ani pacienta suferă un accident vascular
cerebral. De aproximativ 6 luni prezintă
subfebrilitate (37,40C-37,60C), transpiraţii
profuze, scădere ponderală (6 kg).
 EX OB: adenopatie supraclaviculară şi axilară
bilate-rală cu diametrul 1-2 cm, consistenţă
fermă, mobili, nedureroşi; diminuarea forţei
musculare la nivelul membrului superior şi inferior
drept.
 PARACL: Hemoglobină 10 g/dl, număr leucocite
7000/mm3 cu formulă leucocitară normală, număr
trom-bocite 180000/mm3, VSH 70div./h,
fibrinogen 680mg%, ECHO abdominal fără
adenopatii abdominale; radiografie toraco-
mediastino-pulmonară - hipertrofie ventriculară
stângă; EKG – elemente de hipertrofie
ventriculară stângă; biopsie ganglionară – zone
întinse de necroză de cazeificare şi foliculi cu
numeroase celule Langhans înconjurate de celule
epiteloide şi limfocite.
 DG: TBC ganglionar. HTA esenţială stadiu
III. Sechele AVC - hemipareză dreaptă.
 Ganglionii axilari
-localizare: 5 grupuri ce se găsesc pe
faţa medială a humerusului, pe
marginea axială a scapulei, marginea
laterală a marelui pectoral
-importanţă: multe persoane normale
prezintă permanent o mică adenopatie
axilară datorată unor infecţii anterioare
- pot fi datoraţi unor infecţii sau
neoplasme în zona de drenaj
 Ganglionii epitrohleari
- localizare: la aproximativ 3 cm
proximal de epicondilul humeral
medial, în şanţul dintre bicepsul şi
tricepsul brahial
- importanţă: infecţii acute locale în
zona de drenaj, arii de inoculare a unor
infecţii sistemice
 Pacientă, 51 ani.
 MI: adenopatie laterocervicală stângă.
 ISTORIC: pacientă fără antecedente
patologice deosebite; sesizează în urmă
cu 2 luni, adenopatie laterocervicală
stângă. A urmat în ambulator tratament
antiinfecţios, antiinflamator sub care
adenopatia nu a fost influenţată.
 EX OB: adenopatie laterocervicală
stângă cu diametrul de 4 cm, dur,
mobil, nedureros; examen clinic pe
aparate şi sisteme în limite normale.
 PARACL: biopsie ganglionară –
metastază de carcinom; probe biologice
normale, ECHO abdominal,
radiografie pulmonară, explorarea
tubului digestiv (gastrofibroscopie,
irigografie), examen ginecologic –
normale.
 DG: Metastază ganglionară cu
punct de plecare neidentificat.
 Ganglionii mediastinali
- localizare: sunt mai multe grupuri dar cele situate lângă trahee şi bronhii nu
sunt accesibile clinic
- importanţă: tuberculoză, histoplasmoză, sarcoidoză, silicoză, intoxicaţie cu
beriliu, eritem nodos, boală Hodgkin, leucemie limfocitară

 Ganglionii abdominali
- localizare: clinic, nu se poate face distincţie între ganglionii intraabdominali
şi retroperitoneali
- importanţă: infecţii sau neoplasme în zona de drenaj, în special în boala
Hodgkin

 Ganglionii inghinali
- localizare: grup orizontal situat de-a lungul ligamentului inghinal şi un grup
vertical de-a lungul venei mari safene în partea sa superioară
- importanţă: infecţii regionale sau neoplasme
- excepţie: tumorile testiculare metastazează direct în ganglionii paraaortici şi
nu în ganglionii inghinali. Multe persoane pot avea adenopatie moderată
inghinală datorată unor infecţii cronice inactive.
 Adenopatia este atât de des întâlnită încât este
necesară o scurtă descriere a caracteristicilor ganglionilor
pentru diagnosticul diferenţial.Trebuie avute în vedere
următoarele:
 1. grupul sau grupurile ganglionare afectate. Acest lucru este
important mai ales când adenopatia se datorează unei
infecţii locale sau unei afecţiuni maligne. O adenopatie
generalizată se poate întâlni în mononucleoza infecţioasă
(febra ganglionară), în reticuloză şi câteva boli de sânge.

 2. consistenţă: dură, de piatră, mai ales cu neregularităţi

poate sugera un carcinom. Ganglioni de consistenţă fermă
apar în tuberculoză şi alte afecţiuni cronice ca şi în
infiltraţiile leucemice şi reticuloză. Septicemia şi, mult mai
rar, tuberculoza pot induce formarea de abcese cu
caracteristica „fluctuaţie” la palpare.
 3. aderenţa: ganglionii tind să rămână mici în reticuloze şi
leucemii. Modificările inflamatorii duc adesea la aderarea acestor
ganglioni atât la piele cât şi la ţesuturile subcutanate, ambele
nemaiputând fi mişcate liber peste ei. Carcinoamele au un efect
similar dar cu un grad de infiltraţie mai mare ancorând ganglionii la
structurile profunde.
 4. sensibilitate: sensibilitatea, însoţeşte de obicei, modificările
inflamatorii ale ganglionilor, mai ales cele datorate unei infecţii
cocice. În acestea, vasele limfatice superficiale se observă adesea cu
dungi roşii la nivelul tegumentului, întinzându-se între ganglionii
inflamaţi şi originea inflamaţiei (limfangită).
Un ganglion limfatic solitar palpabil, dacă este moale nu este în
mod necesar anormal; câţiva ganglioni limfatici pot fi palpaţi la
majoritatea oamenilor normali, mai ales în zona inghinală şi axilară
sau laterocervicală la copii.
 4. Splenomegalia şi hepatomegalia

Splina poate atinge asemenea dimensiuni încât să

inducă senzaţia de greutate şi disconfort abdominal. Cel
mai ades însă mărirea de volum a splinei este moderată şi
este detectată doar la examinarea abdomenului.
Durerea datorată perisplenitei poate atrage şi ea atenţia,
ocazional, asupra unei splenomegalii. Durerea apare în
hipocondrul stâng şi în partea inferioară a hemitoracelui
stâng cu iradiere spre umărul stâng.
Dacă splenomegalia este majoră, poate fi observată la
inspecţia abdomenului, ocupând hipocondrul stâng iar, în
cazurile extreme se poate extinde peste linia mediană a
abdomenului.
 Principalele cauze ale splenomegaliei sunt:
1.Tulburări hematologice: leucemii, reticuloze, mielofibroze, policitemia
vera, anemii hemolitice, exceptând siclemia anemia megaloblastică şi feriprivă.
2.Vasculare: obstrucţia venei porte datorită cirozei hepatice, trombozei, boli
de colagen.
3.Infecţioase: septicemii (endocardită bacteriană), mononucleoză infecţioasă,
bruceloză, infecţii enterale, tuberculoză miliară, boli tropicale.
4.Infiltrative: amiloidoză, sarcoidoză, lipoidoză

Gradul splenomegaliei poate avea valoare diagnostică. Splenomegaliile mari

pot sugera leucemia granulocitară cronică, mielofibroza, unele forme de limfom.
În infecţiile acute, leucemiile acute, anemia megaloblastică şi feriprivă poate
fi palpat doar polul inferior al splinei.
Hepatomegalia însoţeşte în mod obişnuit splenomegalia în bolile
hematologice.
 Simptome şi semne
Majoritatea semnelor şi simptomelor prezentate la internare pot
fi cele ale bolii de bază. Alături de splenomegalia palpabilă se mai
pot întâlni:
 1. durere la nivelul hipocondrului stâng asociată cu frecătură
splenică; indică infarct splenic
 2. senzaţia precoce de săţietate poate fi datorată compresiei
stomacului de către splina mărită
 3. pot apare purpură sau sângerări ale mucoaselor deşi masa
trombocitară totală (pool-ul circulant plus cel sechestrat în splina
mărită) pot fi normale.
Poate apare o alungire semnificativă a timpului de sânge-rare dar
hemoragiile severe sunt rare, o asemenea apariţie ar sugera
adăugarea efectelor unei afecţiuni primare, preexistente, precum
leucemia.
 Hipersplenismul
Este reprezentat de diverse situaţii în care citopenia sanguină se asociază cu
splenomegalia.
Caracteristicile principale ale sindromului sunt:
 splenomegalia
 scăderea numărului uneia sau mai multor linii de elemente celulare rezultând
anemie, leucopenie, trombocitopenie sau o combinaţie a acestora
 corectarea citopeniei prin splenectomie
Etiologie
Anomaliile splinei sunt aproape întotdeauna secundare unor afecţiuni
primitive cu o altă localizare. Bolile limfoproliferative, mieloproliferative, şi
de colagen sunt cel mai frecvent întâlnite în climatul temperat, în timp ce bolile
in-fecţioase precum malaria şi Kala-Azar predomină la tropi-ce. O ciroză
hepatică nediagnosticată sau o tromboză de venă portă sau splenică pot duce la o
splenomegalie congestivă adesea etichetată drept „idiopatică”.
 5. Modificări ale fundului de ochi
Acestea includ hemoragiile retiniene în purpura trombocitopenică, leucemie şi anemie
severă. Acestea pot fi peteşiale, liniare sau sub formă de flacără, frecvent cu centrul palid.

Hemoragiile în formă de flacără situate în jurul discului optic se întâlnesc în anemia

severă de orice cauză şi nu are, în mod obligatoriu, semnificaţia unei diateze hemoragipare
asociate. După o hemoragie masivă şi rapidă, mai ales la nivelul tractului gastrointestinal,
pot apare modificări severe cu hemoragii şi exudate mari retiniene, cu edem papilar şi
rareori cu atrofie permanentă a nervului optic. Deficitul de vitamina B12 poate produce
atrofia nervului optic, observată ocazional chiar în absenţa anemiei. Leucemia poate induce
exudate retiniene şi, atunci când afectează şi meningele, chiar edem papilar. La pacienţii cu
policitemie poate apare turgescenţa jugularelor.
 6. Modificări ale mucoasei bucale
 1. Limba netedă, depapilată apare în anemia avansată cauzată de deficitul de
fier, în timp ce limba în anemia prin deficit de vitamina B12 sau de acid folic
este roşie de asemeni.
 2. Sângerări spontane la nivelul gingiilor apar de obicei în purpura
trombocitopenică iar aspectul spongios al gingiilor, asociat cu durere, este
caracteristic leucemiei acute. Trebuie amintit totuşi că cea mai frecventă cauză
a aspec-tului spongios, sângerând al gingiilor este infecţia cronică, gingivita.
 3. Hipertrofia gingiilor se poate observa şi la unii pacienţi epileptici trataţi cu
fenitoină, acest drog putând induce de asemena şi anemie prin deficit de acid
folic şi anemie megaloblastică; hipertrofia gingivală apare de asemeni în
leucemia granulocitară şi aproape întotdeauna în rar întâlnita leucemie acută
monocitară.
 4. Ulceraţiile mucoasei bucale se pot întâlni în mai multe
afecţiuni hematologice, mai ales în leucemia acută, dar şi la
pacienţii cu deficit de acid folic sau vitamina B12 şi
agranulocitoză.

 5. Purpura pe mucoasa bucală se asociază cu trombocitopenia.

Peteşiile se aseamănă celor cutanate. Uneori, chiar în absenţa
trombocitopeniei se pot observa grupări de peteşii pe mucoasa
palatină în afecţiuni virale precum febra ganglionară. Infecţii ale
gurii şi gâtului, în special moniliazice, apar în cadrul anemiilor
aplastice sau leucemiilor.
 7.Modificări tegumentare

 Icterul apare frecvent la pacienţii cu anemie hemolitică.

 Purpura se caracterizează prin hemoragii cutanate, iar
leziunile pot varia de la mărimea unei gămălii de ac (peteşii)
la hemoragii mari (echimoze).
 Pielea trebuie examinată cu atenţie în căutarea unor arii
infiltrate la pacienţii cu leucemie şi reticuloză sau a unor
infecţii fungice sau de altă natură la cei cu deprimarea mă-
uei osoase.
 Ulceraţiile tegumentului gambelor însoţesc anemiile hemo-
litice ereditare.
 Policitemia vera induce apariţia sufuziunilor cianotice cu
injectarea vaselor sanguine superficiale la nivelul feţei sau
jumătăţii superioare a toracelui; extremităţile sunt calde şi
roşii şi au adeseori leziuni de grataj datorită pruritului
(frecvent întâlnit).
 Pruritul cu leziuni de grataj poate apare în oricare din
afecţiunile mieloproliferative şi în boala Hodgkin.
 SEMIOLOGIA LINIEI ERITROCITARE
 Anemii
 Policitemii
Anemii
Circumstanţe în care eritrocitele (E) şi/sau hemoglobina (Hb) scad datorită pierderii
de sânge, producţiei insuficien-te sau distrucţiei E. Numărul E, Hb şi/sau hematocritul
(Ht) scad.
Semne şi simptome generale
Anemia este şi un semn şi un simptom clinic; utilizarea sa ca termen diagnostic
necesită înţelegerea mecanismului său.
Exprimarea sa clinică rezultă din hipoxia tisulară iar semnele sale specifice reprezintă
răspunsuri compensatorii cardiovasculopulmonare la hipoxie. Simptomele sale clinice
depind de severitatea şi durata anemiei.
Anemia severă se poate asocia cu slăbiciune, vertij, ce-falee, tinitus, fosfene, astenie
fizică şi psihică, iritabilitate, chiar comportament bizar.
Pot apare: amenoree, pierderea libidoului, tulburări gastrointestinale şi uneori icter şi
splenomegalie.
În final poate apare insuficienţă cardiacă congestivă sau şocul.

rezentarea anemiilor după clasificarea etiologică.
Clasificarea şi terminologia anemiilor
I. Anemii prin pierdere excesivă de sânge
A. acută posthemoragică
B. cronică posthemoragică
II. Anemii prin deficit de producţie
A. anemii hipocrome microcitare
- anemia prin deficit de fier
- anemia atransferinemică (prin deficit
de transport al fierului)
-anemia prin deficit de utilizare a
fierului
- anemia prin reutilizarea fierului
(anemia din bolile cronice)
B. anemie normocromă normocitară
1. anemii hipoproliferative
- anemia din bolile renale
- anemia din insuficienţa endocrină
(mixedem şi hipopituitarism)
- anemia prin hipoproteinemie
2. anemiile hipoplazice (aplazice)
3. anemiile mieloftizice
C. anemiile megaloblastice
1. anemia prin deficit de vitamina B12
2. anemia prin deficit de acid folic
3. anemia prin deficit de cupru
4.anemia prin deficit de acid ascorbic
Anemiile prin distrucţia excesivă a eritrocitelor - anemiile
hemolitice
-A. anemii hemolitice prin defecte extracorpusculare
1. anemii datorate hiperactivităţii reticuloendoteliale.
Hipersplenism-splenomegalie congestivă
2. anemii prin anomalii imunologice
- anemia hemolitică izoimună (izoaglutinine)
-anemia hemolitică autoimună
 cu anticorpi la cald (test Coombs pozitiv)
 cu anticorpi la rece
- boala cu aglutinine la rece
- hemoglobinuria paroxistică la rece
- hemoglobinuria paroxistică noc-turnă complement sensibilă
3. anemiile prin injurie mecanică
- anemii hemolitice post traumatice
- hemoliza intrainfecţioasă
B. anemia hemolitică prin defecte intracorpusculare
1. anemii datorate alterării membranei eritrocitare
- congenitale
1. porfiria eritropoietică congenitală
2. sferocitoza ereditară
3. eliptocitoza ereditară
- câştigată
1. stomatocitoză
2. anemia datorată hipofosfatemiei
2. anemiile datorate unor anomalii de metabolism
eritrocitar (deficienţe enzimatice ereditare)
- defecte ale ciclului Embden-Meyerhof
- defecte ale şuntului monofosfat hexozelor (deficit de
glucozo-6-fosfat dehidrogenază)
3. anemii datorate sintezei deficitare a hemoglobinei
(hemoglobinopatii)
- siclemia
- boala hemoglobinei C
- boala hemoglobinei C-5
- talasemiile
- boala hemoglobină-5-beta talasemie
 Investigaţii de laborator
 Testele de laborator cuantifică gradul de anemie şi ajută la înţelegerea
cauzelor ei.
 Evaluarea de bază necesită:
 numărul de eritrocite;
 indicii eritrocitari;
 numărul de reticulocite sau estimarea policromatofiliei;
 numărul de trombocite
 descrierea morfologiei pe frotiul de sânge periferic.
 Numărul normal de eritrocite la nivelul mării este de 5,4 mil/mm3 la bărbaţi
şi 4,8 mil/mm3 la femei.
 Durata vieţii eritrocitelor este de 120 zile; astfel că 1/120 din totalul masei
de eritrocite trebuie zilnic înlocuite.
 Populaţia nou eliberată (40.000-50.000/mm3) reprezintă 0,8-1% din
numărul total de eritrocite şi poate fi identificată prin policromatofilia celulară la
coloraţia de rutină sau ca “reticulocite”. Deoarece reticulocitele sunt elemente ti-
nere aruncate în circulaţie ele reprezintă un criteriu important de activitate
medulară.
  Prezenţa reticulocitelor poate fi considerată ca un răs-puns la
nevoia de eritrocite. Acest răspuns este caracteristic în anemiile
hemolitice şi în sângerările acute severe. Reticulocitoza apare, de
asemeni şi ca răspuns specific la tratamentul cu vitamina B12, acid
folic, sau cu fier în anemiile specifice şi poate indica debutul
remisiunii în anemia aplastică sau leucemie.
 Un număr “normal” de reticulocite în anemii indică insufi-
cienţa măduvei de a răspunde satisfăcător (V.N 0,5-1,5%)
determinate alături de sideremie şi capacitatea de legare a fierului,
deoarece relaţia dintre valorile lor este importantă.
 În deficitul de fier, sideremia este scăzută iar CTLF este
crescută. Ambele valori sunt scăzute în diverse afecţiuni cronice
precum bolile inflamatorii.
Sideremia este crescută la valori egale CTLF în hemolizele
severe, anemiile megaloblastice, aplastice şi hemocromatoză.
 Anemii prin pierderi excesive de sânge
Anemia acută posthemoragică
Definiţie: Anemia cauzată de pierderea rapidă a unei mari cantităţi de sânge.
 Etiologie şi patogenie:
 Deoarece rezerva medulară este limitată, anemia poate surveni după orice
hemoragie masivă ce poate fi datorată: unei rupturi traumatice sau incizii a unor
vase sanguine mari, erodării unor artere prin ulcer peptic sau prin procese
neoplazice insuficienţei proceselor hemostatice normale.
Efectele imediate depind de durata şi cantitatea hemoragiei. Pierderea rapidă
a 1/3 din volumul sanguin poate fi fatală, dar poate fi pierdută până la 2/3 din
cantitatea totală de sânge fără un astfel de risc în sângerări lente, de durată.
 Simptomele se datorează scăderii rapide a volumului sanguin şi
hemodiluţiei consecutive, cu scăderea capacităţii de transportare a O2 în sânge.
 Simptome şi semne
 Gradul anemiei determină
severitatea simptomelor.
 Pot apare: lipotimii, ameţeli, sete,
transpiraţii, puls slab şi rapid, tahipnee
(la început profundă apoi superficială)
 Hipotensiunea ortostatică este
frecvent întâlnită. Tensiunea arterială
poate creşte uşor la început datorită
constricţiei arteriolare reflexe dar apoi
scade treptat.
 Dacă sângerarea continuă,
tensiunea arterială se poate prăbuşi şi
survine decesul.
 Teste de laborator
În timpul şi imediat după hemoragie,
numărul de eritrocite, Hb şi Ht sunt
decepţionant de ridicate datorită vasoconstricţiei
şi hemoconcentraţiei
În câteva ore are loc intravazarea lichidului
interstiţial ducând la hemodiluţie şi scăderea
numărului de eritrocite şi a Hb proporţional cu
severitatea sângerării.
Anemia ce rezultă este normocitară.
În primele ore poate surveni o leucocitoză
polimorfo-nucleară şi o creştere a numărului de
trombocite.
La câteva zile de la sângerare apar semnele
regenerării: frotiurile de sânge periferic (FSP)
relevă:
 policromatofilie
 reticulocitoză
 uşoară macrocitoză.
Dacă hemoragia a fost acută şi masivă pot fi
observaţi ocazional normoblaşti şi celule
imature ale liniei albe.
 Anemii prin producţie eritrocitară deficitară
Anemia prin deficit de fier
Anemia prin pierdere cronică de sânge;
anemia hipocromă microcitară; cloroză; anemia
hipocromă de sarcină; a copilăriei.
Definiţie - Anemie cronică caracterizată
prin eritrocite mici, palide şi depleţia depozitelor
de fier.
 Etiologie
Deficitul de fier, cea mai comună cauză de
anemie, poate fi datorat creşterii necesităţilor de
fier, absorbţiei sale scăzute sau ambelor.
Deficienţa în fier este tipică primului şi celui
de-al doilea an de vârstă datorită necesităţilor
creşterii rapide neacoperite de o dietă
corespunzătoare în Fe.
Adolescentele pot dezvolta anemie feriprivă
datorită necesităţilor creşterii, dietei inadecvate
şi pierderilor adău-gate prin menstruaţie.
La bărbaţii adulţi cea mai frecventă cauză
este hemoragia cronică ocultă, de obicei din
tractul gastrointestinal.
La femei, sarcina induce deficit de fier dacă
nu se suplimentează aportul. Alte cauze ale
anemiei pot fi: scăderea absorbţiei Fe după
gastrectomii, sindroame de malabsorb-ţie
intestinală şi ocazional anumite forme de pica.
 Pacientă, 32 ani
 MI: disfagie, dureri retrosternale, astenie
fizică marcată, ameţeli, cefalee, dispnee de
effort.
 ISTORIC: Pacientă fără antecedente
patologice deosebi-te, cu 3 naşteri în
antecedente, cu sarcină 30 săptămâni în
evoluţie, prezintă de aproximativ 2 luni
disfagie, dureri retrosternale după deglutiţie,
astenie fizică progresive, dispnee de efort,
acufene, cefalee, ameţeli
 Ex. Ob: Paloare sclerotegumentară cu piele
uscată şi as-pră, platonichie, tahicardie, suflu
protosistolic pluriorificial.
 PARACLINIC: Hb 6,5g/dl, Ht 20%,
reticulocite 2%, nr.leucocite 60000/mm3,
nr.trombocite 200.000/mm3, sideremie
30γ%, capacitatea totală de legare a fierului
450μg/dl, coeficientul de saturaţie al
transferinei 10%.
 DG: Anemie feriprivă carenţială.
Sindrom Plummer-Vinson.

 Simptome şi semne
În plus faţă de semnele şi simptomele
anemiei, în deficitul cronic sever de fier, o
persoană poate prezenta pica (foame de
pământ - geofagie) sau de var, sau de
gheaţă (pagofagie) şi în cazuri rare
avansate, poate apare disfagia asociată cu
un aspect esofagian varicoid posterior (sin-
drom Plummer-Vinson).
Semnele unei anemii feriprive mult mai
avansate include glosita, cheiloza şi
koilonichia. Glosita şi cheiloza, ce nu sunt
specifice anemiei feriprive, apar doar când
anemia este foarte severă.
În sfârşit, printr-un efect separat
asupra ţesuturilor poate apare oboseala.
 Pacient, 65 de ani
 MI: constipaţie, dureri localizate în flancul
stâng, inapetenţă, scădere ponderală, astenie
fizică marcată
 ISTORIC: Debut în urmă cu 4 luni cu
constipaţie agravată progresiv, care nu a
cedat la administrarea de laxative şi senzaţie
de balonare. Pe acest fond de constipaţie
pacientul descrie episoade diareice care
uşurează senzaţia de balonare. De
aproximativ o lună pacientul acuză durer în
flancul stâng şi astenie fizică marcată,
ameţeli, inapetenţă. În această perioadă
bolnavul a pierdut în greutate 7 Kg.
 EX. OB.: tegumente palide, platonichie,
formaţiune tumorală palpabilă în flancul
stâng.
 PARACLINIC: Hemoglobină 7g/dl, Ht
23%, sideremie 30γ%, frotiul de sânge
periferic: microcitoză, hipocromie, VSH 70
div/1h, fibrinogen 650mg/dl. Colonoscopia
relevă la nivelul colonului descendent o
formaţiune tumorală neregulată,
proeminentă în lumenul intestinal, cu supra-
faţa neregulată, sângerândă şi stenozantă. S-a
efectuat biopsie. Examenul histopatologic:
adenocarcinom slab diferenţiat.
 DG: Neoplasm de colon descendent.
Anemie feriprivă secundară.
 Diagnostic
Deşi pica şi în special pagofagia sugerează
ca mecanism deficitul de fier în diagnosticul
diferenţial al afecţiunilor hipocrome microcitare,
nu există de fapt semne şi simptome specifice.
De aceea, caracteristicile de laborator,
servesc drept criterii de diagnostic. Criteriul
clasic al eritropoiezei ineficiente datorită
hiposideremiei este absenţa de-pozitelor
medulare de fier. Celelalte date de laborator ur-
mează stadiile fiziopatologice într-un mod
predictiv.
 Concentraţia feritinei serice (<12ng/ml)
identifică deficienţa în Fe şi reprezintă în mod
current, cel mai bun test neinvaziv al statusului
fierului. Din păcate, valorile feritinei cresc în
prezenţa leziunilor hepatice şi în unele
neoplasme şi trebuie, deci, interpretate cu grijă.
 Anemia feriprivă la adult indică aproape
întotdeauna o hemoragie. Terapia cu Fe fără
a trata cauza este insuficientă; un grad
mediu de anemie nu trebuie folosit nicio-
dată drept scuză pentru a nu căuta locul
sângerării.
 Pacientă, 62 ani
 MI: astenie pronunţată, dispnee de efort,
palpitaţii, ameţeli.
 ISTORIC: Pacient cu un episod de
hemoragie digestivă superioară exteriorizată
prin melenă în urmă cu 2 ani, a cărei
etiologie nu a fost elucidată întrucât pacienta
a refuzat gastrofibroscopia, iar examenul
radiologic esogastroduodenal nu a evidenţiat
o cauză posibilă de sângerare, se internează
pentru simptomatologia unui sindrom
anemic.
 EX OB: Teleangiectazii la nivelul piramidei
nazale, pomeţilor, buzelor, limbii, pulpei
degetelor, paloare a tegumen-telor şi
mucoaselor, platonichie.
 PARACLINIC: Hb 6,5g/dl, reticulocite
3%, nr.leucocite 7000/mm3, nr.trombocite
250.000/mm3, sideremie 30γ/dl, capacitatea
totală de legare a fierului 380μg/dl,
coeficien-tul de saturaţie al transferinei 15%,
medulograma: hemosiderină medulară
absentă
 Gastrofibroscopia relevă teleangiectazii la
nivelul mucoasei gastrice.
 DG. Boală Rendu-Osler. Teleangiectazie
hemoragică ereditară. Anemie feriprivă
secundară.
 Anemii megaloblastice
Statusurile megaloblastice rezultă în prezenţa unei sinteze deficitare de ADN.
Rezultatul sintezei defectuoase de ADN este sinteza continuă de acid
ribonucleic cu creşterea masei citoplasmatice şi a maturării.
Aceasta duce la producerea de macroovalocite eri-trocitare cu tulburări de maturaţie
(dispoieză) ale tuturoor celulelor S (maturitatea citoplasmatică este mai avansată decât cea
nucleară) producându-se “megaloblaşti” în măduvă.
Interferenţa cu maturaţia celulară normală creşte moartea celulară intramedulară
(eritropoieză ineficace) cu hiperbilirubinemie indirectă şi hiperuricemie ca rezultat.
Toate liniile celulare sunt afectate astfel că pot apare leucopenie şi trombopenie. Alte
modificări includ reticulocitopenia, deoarece producţia de eritrocite este defectivă.
Hipersegmentarea leucocitelor polimorfonucleare este o caracteristică standard în
statusurile megaloblastice; mecanismul producerii lor este necunoscut.
Mecanismele etiologice în statusurile megaloblastice includ deficitul sau utilizarea
defectuoasă a vitaminei B12 sau acidului folic, agenţi citotoxici (în general droguri antitu-
morale sau imunosupresoare) ce interferează cu sinteza de ADN şi sindromul Di
Guglielmo. Elucidarea bazelor etiologiei ca şi a mecanismelor fiziopatologice sunt cruciale
în anemia megaloblastică.
 Anemia prin deficit de vitamina B12 (Anemia pernicioasă)
Vitamina B12 se găseşte în carne şi
în alte alimente de origine animală.
Absorbţia are loc în ileonul
terminal şi necesită prezenţa
factorului intrinsec, secretat de celulele
parietale fundice şi ale corpului gastric,
cu rolul de a transporta vitamina în
grosimea mucoasei intestinale.
Vitamina B12 este stocată în ficat
în cantităţi suficiente pentru a susţine
necesităţile fiziologice pe 3-5 ani.
 Pacient, 35 ani
 MI:ameţeli, cefalee, astenie fizică marcată,
parestezii la nivelul membrelor inferioare
 APP: rezecţie gastrică pentru ulcer
gastroduodenal în urmă cu 6 ani.
 ISTORIC: debut insidios, în urmă cu 3 luni
cu oboseală accentuată progresiv, ameţeli,
cefalee, iar de o lună pacientul acuză
parestezii la nivelul membrelor inferioare
 EX. OB: Tegumente şî mucoase palide,
subicter scleral, limbă roşie, depapilată, suflu
sistolic gr.I pluriorificial, splenomegaliue
gr.I.
 PARACL: Hemoglobină 5g/dl, reticulocite
0,8%, nr.leucocite 2000/mm3, formulă
leucocitară normală, nr.trombo-cite
100.000/mm3, frotiu de sânge periferic:
macroovalo-cite oxifile, megalocite,
granulocite hipersegmentate, medulograma:
hiperplazie eritroidă, megaloblaşti, prezenţa
de metamielocite gigante, megacariocite
hipersegmentate, bilirubină indirectă 2mg%,
LDH 2000UI, sideremie 150γ/dl.
Gastrofibroscopia nu relevă modificări
patologice.
 DG: Stomac operat – rezecţie gastrică
pentru ulcer gastric. Anemie
megaloblastică secundară (prin deficit
 Simptome şi semne
La majoritatea pacienţilor anemia se
dezvoltă insidios şi progresiv pe măsura
golirii depozitelor mari hepatice de B12.
De obicei este mai severă decât ne-am
aştepta pe baza simptomelor, deoarece pe
parcursul evoluţiei sale progresive
intervine adaptarea fiziologică.
 Pot apare ocazional splenomegalia şi
hepatomegalia.
 Pot fi prezente şi o serie de manifestări
gastrointesti-nale: anorexie, constipaţie
şi diaree intermitente, durere
abdominală difuză.
 Glosita, adesea descrisă drept “arsura
limbii” este un simptom precoce.
Scăderea ponderală importantă este
comună.
 Pacient, 48 ani
 MI: astenie fizică, greaţă, vărsături,
balonare, arsuri linguale, parestezii la nivelul
membrelor inferioare.
 ISTORIC: Pacientă care de aproximativ 6
ani a adoptat o alimentaţie exclusiv
vegetariană, de 2 luni prezintă oboseală
progresivă, resimţindu-se ca dispnee de
efort şi simptomatologie digestivă
nesistematizată constând în greaţă, vărsături,
balonări şi diaree, şi arsuri linguale după
consumul alimentelor acide. De o lună
pacienta rela-tează apariţia paresteziilor la
nivelul membrelor inferioare.
 EX OB. Paloare tegumentară, limbă roşie,
depapilată, hiporeflexie osteotendinoasă.
 PARACLINIC: Hemoglobină 7g/dl,
reticulocite 0,8%, nr. leucocite 2500/mm3
cu formulă leucocitară normală, nr.
trombocite 120.000/mm3, FSP: megalocite,
macroovalo-citoză oxifilă, neutrofile
hipersegmentate, sideremie 250μg/dl, VEM
108μ3, CHEM 38g/dl, gastrofibroscopia şi
colonoscopia – aspect normal.
 DG: Anemie megaloblastică prin deficit
de vitamina B12.
 Afectarea neurologică poate fi prezentă chiar
în absenţa anemiei. Cea mai frecventă afectare
este cea a nervilor periferici. Pe al doilea loc este
afectarea măduvei spinării începând în coloanele
posterioare cu pierderea sensibilităţii vibratorii în
membrele inferioare, pierderea simţului poziţiei
şi ataxie; urmează afectarea coloanelor laterale
cu spasticitate, reflex hiperactiv, semn Babinski.
Pot apare: iritabilitate, depresie, chiar paranoia
(“nebunia megaloblastică”).
 Amauroza (pentru galben-albastru) apare
rareori.
 Printre semnele rare se enumeră şi febra
de origine neprecizată ce răspunde prompt la
terapia B12 .
 Dacă se asociază şi o serie de tulburări
endocrine, în special tiroidiene şi suprarenaliene,
este sugerată o cauză autoimună pentru atrofia
mucoasei gastrice.
 Hipogamaglobulinemia se poate asocia
anemiei pernicioase.
 Pacientă, 62 ani
 MI: dureri epigastrice, iapetenţă, scădere
ponderală, astenie fizică marcată, ameţeli
 ISTORIC: Debut insidios cu inapetenţă, mai
ales faţă de carne şi pâine, senzaţie de
discomfort postprandial de plenitudine la
nivelul epigastrului şi dureri epigastrice ne-
sistematizate care s-au accentuat progresiv
ca intensitate, ameţeli. În ultimele 4 luni
bolnava a slăbit 6 săptămâni.
 EX.OB.: Paloare, subicter conjunctival,
durere epigastrică la palpare, formaţiune
tumorală palpabilă în epigastru, matitate în
treimea inferioară a abdomenului,
deplasabilă cu poziţia bolnavului (sindrom
ascitic).
 PARACL: Hemoglobină 6,5g/dl, Ht 20%,
nr.leucocitre 2800/mm3, formulă
leucocitară normală, nr.trombocitr
110.000/mm3, FPS: macroovalocitoză
eoxifilă, megalocitoză, sideremie 150γ/dl,
VSH 60 div/1h, fibrinogen 600 mg/dl.
Gastrofibroscopia relevă la nivelul antrului
gastric formaţiune tumorală neregulată, de
culoare cenuşie, friabilă, care sângerează la
atingere şi din care s-au efectuat biopsii.
Examenul histopatologic: adenocarcinom
 DG: Neoplasm gastric. Anemie
parabirmeriană.
 Diagnostic de laborator
 Anemia este macrocitară cu un VEM >100.
 FSP-ul relevă macroovalocite, anizo- şi poichilocitoză şi colorare bazofilă a
eritrocitelor.
 corpusculii Howell-Jolly (fragmente reziduale de nucleu) sunt comuni.
 reticulocitopenie (pacient netratat)
 Măduva osoasă prezintă:
 hiperplazie eritroidă
 modificări megaloblastice
Alte investigaţii:
 deficitu de B12. (<150 pg/ml)
 anticorpii anticelulă parietală gastrică (la 80-90% din pacienţii cu anemie pernicioasă şi
la 40-50% din cei cu deficit de factor intrinsec)
 aclorhidria este prezentă la majoritatea pacienţilor cu anemie pernicioasă.
 volum mic al secreţiei gastrice (achylia gastrica)
 pH >6,5;
 aclorhidria este confirmată când pH–ul creşte la 6,8-7,2 după administrarea de
histamină.
 În anemia pernicioasă secreţia de factor gastric intrinsec poate fi absentă.
 Testul Schilling măsoară absorbţia B12 radioactivă în prezenţa şi în absenţa
factorului intrinsec
 Anemia datorată deficitului de acid folic
Etiologie şi fiziopatologie
Gătirea la temperaturi mari timp îndelungat a mâncărurilor
distruge acidul folic ce se găseşte în frunzele verzi ale legumelor, în
drojdie, ficat şi ciuperci. Folaţii sunt absorbiţi în duoden şi prima
parte a jejunului.
Stocarea hepatică este limitată furnizând provizii pentru 2-4 luni
în absenţa aportului.
Un aport la limită a acidului folic este ceva obişnuit.
 Alcoolul interferă cu metabolismul său ca şi cu absorbţia sa. De
aceea persoanele ce trăiesc dintr-o dietă săracă (“pâine cu ceai”)
şi alcoolicii cronici sunt candidaţi la dezvoltarea unei anemii
macrocitare prin deficit de acid folic.
 Copiii cu deficit în vitamina C pot prezenta “anemia
megaloblastică a copilăriei”. Cum fătul îşi ia acidul folic din
rezervele materne, femeile gravide sunt susceptibile în a dezvolta
anemie megaloblastică.
 Malabsorbţia intestinală este o altă cauză frecventă a deficitului
folic. În sprue tropical, malabsorbţia însăşi este secundară atrofiei
mucoasei intestinale datorate deficitului de acid folic.

 Chiar doze minime vor corecta atât anemia cât şi steatoreea la

majoritatea pacienţilor.

 Deficitul de acid folic se poate dezvolta la pacienţii sub tratament

anticonvulsivant de lungă durată, contraceptiv oral, datorită
absorbţiei scăzute, antimetaboliţilor (metotrexat) sau agenţilor
antimicrobieni (biseptol) ce interferă cu metabolismul folaţilor.

 În sfârşit, o creştere a necesarului de folaţi apare în sarcină şi

lactaţie, în dializa pe termen lung, anemii hemolitice cronice,
psoriazis.
 Diagnostic
 Caracterele clinice ale deficitului folic
sunt cele ale anemiei. Leziunile neurologice
observate în deficitul de B12 nu apar.
 Cea mai importantă dată de laborator
ce diferenţiază această formă de alte forme
de anemie megaloblastică este depleţia de
folaţi măsurabilă.
 FSP şi cel al măduvei osoase sunt cele
descrise la deficitul de B12 . Nivelul seric al
acidului folic < 5 ng/ml sugerează un
deficit.
 Nivelele folaţilor eritrocitari sunt
joase (normal 90-450 ng/ml) şi sunt
patognomonice pentru diagnostic.
 Pacientă, 29 ani
 MI: dispnee de effort, palpitaţii cu ritm
rapid şi regulat, ameţeli, cefalee.
 ISTORIC: Pacientă cu sarcină de 32
de săptămâni, care a urmat tratament
cu preparate de fier din luna a VI-a, de
aproximativ o lună a început să
prezinte dispnee de efort, palpitaţii cu
ritm şi regulat cu apariţie de efort,
ameţeli, cefalee, simptome care s-au
accentuat progresiv.
 EX.OB.: tegumente palide, tahicardie
sinusală, frecvenţă cardiacă 120/min,
suflu protosistolic gr.II la toate focarele
de scultaţie.
 PARACL: hemoglobină 7,5g/dl,
nr.leucocite 5000/mm3, formulă
leucocitară mormală, nr.trombocite
130.000/mm3, reticulocite 0,9%,
sideremie 110γ%, FPS: macroovalo-
citoză oxifilă.
 DG: sarcină 32 săptămâni. Anemie
megaloblastică secundară prin
deficit de acid folic.
 Anemii datorate distrucţiei eritrocitare excesive
Anemii hemolitice
Patogenie
Majoritatea hemolizelor apar extravascular; e.g. în celulele fagocitare ale splinei,
ficatului şi măduvei osoase. Hemoliza se datorează de obicei:
 Anomaliilor de conţinut eritrocitare (Hb sau enzime)
 Anomaliilor de membrană eritrocitară (permeabilitate, structură, conţinut lipidic)
 Anomaliilor extracorpusculare (anticorpi serici, traumatisme în circulaţie, agenţi
infecţioşi).
De obicei este implicată splina şi dacă apare splenomegalie va reduce rata de
supravieţuire a eritrocitelor prin distrugerea celor anormale (cu anomalii medii) sau cu anti-
corpi la cald. Eritrocitele cu anomalii severe, sau cu anticorpi la rece sau acoperite de
complement vor fi distruse în circulaţia sistemică sau în ficat (datorită vascularizaţiei sale
bogate) îndepărtându-se celulele anormale.
Hemoliza intravasculară este mai puţin comună rezultând hemoglobinurie atunci
când eliberarea de Hb în plasmă depăşeşte capacitatea haptoglobinei plasmatice de a lega
Hb. Hb este reabsorbită în celulele tubulare renale unde Fe este convertit în hemosiderină
ce ajunge parţial în urină când celulele tubulare sunt distruse.
 Manifestări clinice şi de laborator
Manifestările sistemice ale anemiilor hemolitice se aseamănă celorlatlte
anemii. Hemoliza poate fi acută, cronică sau episodică.
 Hemoliza acută severă (crize hemolitice) este rară; poate să se însoţească de
frisoane, febră, durere în spate sau abdomen, prostraţie şi şoc. Hemoliza severă
se întâlneşte de distrucţie masivă a eritrocitelor (icter, splenomegalie şi în
anumite tipuri de hemoliză, hemoglobinurie, şi hemosiderinurie) şi o
hiperproducţie de eritrocite (reticulocite şi măduvă osoasă hiperactivă).

 Anemia în statusurile hemolitice cronice poate fi exacerbată de insuficienţa

temporară a producerii de eritrocite (criză aplastică), legată de obicei, de o
infecţie.

 Icterul apare când este depăşită capacitatea ficatului de a forma bilirubină

conjugată din bilirubina indirectă rezultată din Hb. Astfel bilirubina indirectă
(neconjugată) se acumulează. Catabolismul pigmentar crescut se manifestă şi
prin creşterea stercobilinogenului în scaun şi a urobilinogenului în urină. Litiaza
biliară pigmentară complică frecvent hemoliza cronică. Hemoliza se identifică
uşor, de obicei, pe baza criteriilor descrise.

Criteriul de diagnostic definitiv:
 măsurarea supravieţuirii eritrocitelor cu
ajutorul unui trasor: radiocrom (51Cr).
 În general timpul de înjumătăţire al
complexului 51Cr-eritrocit marcat de 18 zile
indică o hemoliză medie astfel că o măduvă
cu un răspuns normal poate menţine valo-
rile normale ale eritrocitelor. Când măduva
răspunde adecvat, producând valori
aproximativ normale ale numărului de
eritrocite, se utilizează termenul de anemie
hemolitică „compensată”.
 Alte teste ale distrucţiei eritrocitare
(creşterea hiperbilirubinemiei indirecte,
creşterea urobilinogenului sau a producerii
de Co) sau evidenţierea regenerării
(reticulocito-ză) susţin dar nu stabilesc
diagnosticul de hemoliză.
 Examinarea morfologică a eritrocitelor
poate releva semne ale distrucţiei celulare
(fragmentare, sferocitoză) sau
eritrofagocitoză. Acestea ajută la stabilirea
diagnosticului şi a mecanismului. Alte teste
ale mecanismelor hemolizei includ:
electroforeza Hb, teste enzimatice, rezistenţa
osmotică, testul Coombs, testul aglutininelor
la rece sau al lizei prin sucroză sau hemoliză
acidă.
 Pacientă, 28 ani
 MI: astenie fizică, ameţeli, erupţie purpurică
la nivelul membrelor inferioare
 ISTORIC: Debut în urmă cu 2 ani, cu
artralgii fugace, fără artrită interesând
articulaţiile metacarpofalangiene şi
radiocarpiem bilateral. Un mai târziu după o
expunere la soare, pacienta descrie apariţia
unei erupţii eritematoase la nivelul feţei,
predominant la nivelul piramidei nazale şi
pomeţilor, însoţită de febră 380 C, dar s-a
remis lent după o săptămână. Pacienta mai
relatează că la 24 de ani, cu ocazia efectuării
unor investigaţii bilogice, reacţia VDRL a
fost pozitivă, dar diagnosticul de sifilis a fost
infirmat.
 EX. OB.: Paloare, subicter, purpură
peteşială la nivelul membrelor inferioare,
splenomegalie.
 PARACL: Hemoglobină: 7g/dl, Ht 22%,
leucocite: 4.000/mm3, nr. trombocite:
70.000/mm3, reticulocite: 2%, bilirubină
totală: 3,5 mg% cu bilirubină indirectă 2,5
mg%, LDH 2.400 UI, sideremie 120γ%, test
Coombs direct pozitiv, medulograma:
hiperplazia seriei eritrocitare, VSH =
60div/1h, celule lupice prezente, anticorpi
antinucleari prezenţi, complement seric
(C3)= mg/100ml
 DG: Lupus eritematos sistemic. Anemie
hemolitică autoimună secundară.
Trombocitemie autoimună (Sindrom
Evans)
 Anemia hemolitica autoimună
Anemiile cu anticorpi la cald
 Eritrocitele (E) acoperite de Ig.G  Aspecte clinice şi de laborator
(autoanticorpi) sunt îndepărtate de  Anemia hemolitică autoimună
către sistemul reticuloendotelial. afectează femeile mai frecvent
Aceşti anticorpi pot apare spontan, decât bărbaţii, şi mai ales sub vârsta
sau în asociaţie cu anumite afec- de 50 ani. Splenomegalia este
ţiuni (SLE, limfom, leucemia frecventă.
limfatică cronică) sau după  Această anemie potenţial letală este
stimularea cu un drog (α-metil de obicei severă. Hemoliza este
dopa, levo-dopa). Testul de bază însoţită de o tendinţă la
este testul Coombs pozitiv, trombozare. Deoarece distrucţia
anticorpii părând a fi ţintiţi eritrocitelor are loc mai ales în
împotriva unor locusuri Rh. splină, hemoglobinuria şi
homosiderinuria sunt rare. Testul
Coombs direct demonstrează
prezenţa anticorpilor pe suprafaţa
eritrocitelor. FSP relevă frecvente
sferocite.
 Sferocitoza ereditară
Definiţie
 Este o anemie hemolitică datorată unui defect eritrocitar intracorpuscular; este
o boală cronică ereditară caracterizată prin hemoliza eritrocitelor sferice, anemie,
icter şi splenomegalie.

Etiologie şi patogenie
 Sferocitoza ereditară rezultă dintr-o anomalie ereditară a membranei
eritrocitare, de natură neprecizată. Lipidele membranare sunt scăzute, iar
suprafaţa membranară totală este scăzută datorită absenţei lipidelor. Instabilitatea
structurală a membranei la sodiu necesită producerea de energie în exces (în
formă de ATP) pentru a elimina sodiul. Această suprafaţă redusă afectează
flexibilitatea necesară eritrocitului pentru a traversa microcirculaţia splenică. Eri-
trocitele capturate în splină sunt distruse.
 De obicei antecedentele heredocolaterale prezintă unul sau mai mulţi membri
cu icter, anemie şi splenomegalie.
 Simptome şi semne de obicei de
intensitate medie.
 În cazurile severe sunt prezente
icterul moderat şi simptome de
anemie.
 Crizele aplastice datorate unor
infecţii recurente pot exacerba
anemia.
 Splenomegalia apare în mod
invariabil şi, rareori, poate cauza
disconfort abdominal.
Hepatomegalia poate fi prezentă şi
colelitiaza este comună.
 Se mai pot observa ocazional
anomalii scheletice congenitale,
precum craniul în turn şi
polidactilia
 Laborator
 Gradul anemiei variază în limite
largi. Numărul de eritrocite este de
obicei între 3-4 milioane dar în
crizele aplastice poate scade la <1
milion. Nivelul Hb scade
proporţional cu al numărului de
celule.
 Cum eritrocitele sunt sferoidale
şi VCM este normal Laborator
 Gradul anemiei variază în limite
largi. Numărul de eritrocite este de
obicei între 3-4 milioane dar în
crizele aplastice poate scade la <1
milion. Nivelul Hb scade
proporţional cu al numărului de
celule.
 Cum eritrocitele sunt sferoidale
şi VCM este normal
 Siclemia
Definiţie
 Este o anemie datorată sintezei defectuoase de hemo-globină.
Simptome şi semne
 La hemozigoţi manifestările clinice se datorează atât anemiei cât
şi trombozei şi infarctului. Anemia este severă de obicei şi mulţi
pacienţi prezintă un icter moderat. Anemia poate fi exacerbată la
copii de sechestrarea acută a celulelor „în seceră” la nivelul
splinei. Mai frecventă este „criza aplastică” atât la copii cât şi la
adulţi atunci când producerea medulară de eritrocite scade în
timpul infecţiilor acute.
 Pot apare episoade de artralgie cu febră ca şi necroza aseptică a
capului femural. Ulcerele gambiere cronice constituie probleme
recurente.
 Episoade de durere abdominală severă cu vărsături pot simula
diverse afecţiuni abdominale severe şi asemenea crize dureroase
se asociază de obicei cu dureri de spate şi dureri articulare.
 Hemiplagia, paralizia de nervi cranieni şi alte tulburări neurologice pot fi
induse de tromboze cerebrale.
 Infecţiile, uneori fatale, apar frecvent, mai ales în copilăria timpurie.
 Deteriorarea progresivă a funcţiei pulmonare şi renale se poate observa la
vârstnici.
 Pacienţii au deficit statural şi prezintă adesea un trunchi scurt, cu extremităţi
lungi şi cu craniu în formă de turn. Hiperactivitatea cronică a măduvei induce
modificări osoase ce pot fi observate radiologic; lărgirea spaţiului diploic
cranian şi aspectul în „raze de soare” a trabeculaţiilor diploice este
caracteristic. Oasele lungi prezintă adesea îngroşarea corticalei, variaţii şi
neregularităţi ale densităţii, şi neoformarea de os la nivelul canalului medular.
 Hepatosplenomegalia este frecventă la copii, dar infarctizările repetate şi
fibroza apărută în consecinţă fac ca splina la adulţi să fie rareori palpabilă.
 Inima este de obicei mărită, cu un con pulmonar proeminent. Suflurile
cardiace pot simula bolile congenitale sau reumatice. Colelitiaza este frecvent
întâlnită.
 La pacienţii heterozigoţi nu apare hemoliză şi nu apar nici crize dureroase sau
complicaţii trombocite.
 Hipostenuria este frecventă. Hematuria apare ocazional dar este
autolimitată şi nu trebuie niciodată tratată prin nefrectomie.
 Laborator
 Anemia este normocitară:
 nr. de eritrocite 2-3 milioane
 Hb este redusă proporţional
 FSP colorate pot releva prezenţa doar a câtorva
celule în seceră.
 Informaţia paraclinică cea mai valoroasă este
siclizarea (aspect de semilună a eritrocite, cu
capete alungite şi ascuţite) într-o picătură de sânge
ce nu a fost lăsată să se usuce sau care a fost
tratată cu agenţi reducători.
 Normoblaştii apar frecvent în sângele periferic şi o
reticulocitoză de 10-40% sau mai mult este
frecventă.
 Leucocitoza poate atinge 25.000/mm3 cu o
deviaţie la stânga a formulei.
 Numărul de trombocite poate fi crescut.
 Măduva osoasă este hiperplazică, cu predomi-
nanţa normoblaştilor; poate deveni aplazică în
timpul crizelor de siclizare sau a infecţiilor severe.
 Bilirubina serică este crescută de obicei iar valorile
urobilinogenului urinar şi fecal sunt crescute.
 VSH-ul este crescut.
 Talasemiile (Anemia mediteraneană)
Definiţie
 Este un grup de anemii cronice, familiale ce
apare în populaţia din ţările mediteraneene şi din
Asia de sud-est; este caracterizată printr-o
sinteză deficitară a Hb şi o eritropoieză
ineficientă.
Simptome şi semne
 Caracterele clinice ale talasemiilor sunt
asemănătoare dar variază ca severitate.
Simptome de anemie severă se găsesc în β-
talasemia majoră (boala Cooley). Pacienţii sunt
icterici, cu ulcere gambiere şi colelitiază ca şi în
siclemie. Splenomegalia este frecvent întâlnită şi,
de obicei, gigantă. Dacă se dezvoltă sechestrare
splenică timpul de supravieţiure a eritrocitelor
normale, transfuzate, este scurtat. Hi-
peractivitatea medulară duce la îngroşarea
oaselor craniene şi a eminenţelor malare,
producând „faciesul hemolitic”. Fracturile pe os
patologic sunt frecvente. Depozitele de fier din
muşchiul cardiac pot induce disfuncţie cardiacă
şi în final insuficienţă cardiacă.
 Pacientă, 35 ani
 MI: dureri colicative în hipocondrul drept, greaţă,
vărsături biliose
 ISTORIC: Debut aparent în urmă cu 10 ani, cu
astenie fizică, ameţeli, cefalee. Este internată
pentru investigarea acestui sindrom anemic când
se constată prezenţa unui ulcer de gambă, iar
investigaţiile hematologice contu-rează tabloul
unei β-talasemii minor. De atunci efectuează
tratament cu acid folic.
 EX. OB.: Paloare moderată tegumentară, subicter,
sple-nomegalie, durere intensă la palparea
hipocondrului drept cu manevra Murphy pozitivă.
 PARACL: Hemoglobină: 7,8 g/dl, reticulocite 2,5
%, număr leucocite 4.200/mm3, formulă
leucocitară normală, număr trombocite
220.000/mm3, examenul frotiului de sânge
periferic: poikilocitoză, anizocitoză, microcitoză,
VEM 70μ3, hiperemie, hematii „în semn de tras la
ţintă”, sideremie 120 γ%, bilirubina totală 2,3
mg% cu bilirubina indirectă 1,6mg%;
medulograma: hiperplazia seriei eritrocitare; testul
Coombs - negativ, electroforeza hemoglobi-ne:
hemoglobină F 0,5%, hemoglobină A2 4,5%,
hemoglobina A1 95%. Echografie abdominală:
colecist cu multiple imagini hipecogene cu con de
umbră posterioară (calculi).
 DG: β-talasemie minor. Litiază biliară. Colică
biliară
 Investigaţii
 În talasemia majoră anemia este severă cu un număr de
eritrocite de mai puţin de 2 milioane. Hb este întotdea-una
proporţional mai scăzută decât numărul de eritrocite, VEM şi
CHEM sunt sub normal. Numărul de reticulocite este crescut.
Frotiul este virtual diagnostic, cu un număr mare de eritroblaşti
nucleaţi, celule „în tras la ţintă”, eritrocite mici şi palide cu
punctaţii bazofile difuze.
 Fragilitatea mecanică a eritrocitelor este crescută dar hemoliza
în soluţie salină hipotonă nu începe la nivele >0,40% iar
hemoliza completă se poate întâmpla să nu se obţină niciodată.
 Măduva este hiperplazică, cu creşterea numărului precursorilor
eritrocitari ce sunt predominenţi. Bilirubina serică iar
urobilinogenul fecal şi urinar este crescut.
 Studierea hemoglobinei este necesară diagnosticului iar
anomaliile observate sunt dependente de tipul talasemiei. HbF
este de obicei crescută, uneori până la 90% la homozigoţi;
HbA2 este de asemeni crescută la >3% în majoritatea
cazurilor.
 Radiografiile de schelet prezintă semne caracteristice
hiperactivităţii cronice medulare. Corticala oaselor lungi şi ale
craniului este subţiată, spaţiul medular este lărgit. Spaţiul
diploic al craniului poate fi accentuat, trabeculat, cu as-pect de
„raze de soare”. Pot apare zone de osteoporoză în oasele lungi.
Corpurile vertebrale şi craniul pot avea un aspect oarecum
granular sau de „sticlă mată”. Falangele îşi pot pierde forma
normală şi apar rectangulare sau chiar biconvexe.
 Policitemia vera
 Definiţie - dezordine cronică mieloproliferativă ce duce la
scurtarea speranţei de viaţă, care interesează toate elementele
măduvei osoase şi este caracterizată prin creşterea masei eritrocitare
(eritrocitoză) şi a concentraţiei hemoglobinei.
Etiologie. Incidenţă
 Policitemia vera este clasificată, alături de leucemia cronică
mielocitară, mielofibroză şi trombocitemia esenţială, ca o boală
mieloproliferativă.
 Vârsta medie de debut este 60 ani, dar 50% din pacienţi au sub
40 ani la debut. Mai frecventă în rândurile bărbaţilor şi evreilor,
această afecţiune apare la aproximativ 7 milioane de persoane.
 Se caracterizează prin hiperplazia tuturor elementelor măduvei
osoase (eritrocite, megakariocite, granulocite şi fibroblaşti).
Hipervolemia, creşterea debitului cardiac, hipervâscozitatea şi
consecinţa acestora - curgerea anormală a sângelui - sunt
responsabile pentru majoritatea simptomelor clinice.

Simptome şi semne
 Simptomele iniţiale, de obicei cu debut
recent (6 la 12 luni) sunt: oboseală,
eficienţă scăzută, dificultate în con-
centrare, cefalee, somnolenţă, vertigo.
 Pruritul este prezent la 50% dintre
pacienţi, în special după o baie caldă.
 Eritemul poate fi prezent, dar există şi
pacienţi coloraţi normal tegumentar,
doar cu roşeaţă întunecată a mucoasei,
în special conjunctivale.
 Pacienţii nu sunt cianotici. Venele
retinei pot fi roşii închis, pline sau cu
traiect tortuos. Splina este de obicei
palpabilă. Există şi pacienţi
asimptomatici
 Pacient, 40 ani.
 MI: cefalee, ameţeli, insomnii, depresie.
 APP: sindrom anxios depresiv-diagnosticat
în urmă cu 5 ani, infarct miocardic inferior-
diagnosticat în urmă cu 3 ani.
 ISTORIC: debut insidios cu cefalee
persistentă, astenie, ameţeli, stare depresivă.
A urmat tratament anxiolitic într-un serviciu
de psihiatrie.În urmă cu 3 ani, pacientul
prezenta dureri epigastrice violente, însoţite
de: transpiraţii profuze, modificări EKG (Q
de necroză în DII, DIII, aVF) şi enzimatice
(TGO, LDH). Din biletul de ieşire am
reţinut: Hemoglobină=18 g/dl şi VSH=2
div/h. Până la accidentul coronarian,
pacientul era donator de sânge. După
flebotomii, tulburările neuropsihice se
ameliorau. Ulterior nu a mai donat sânge şi
acuzele s-au accentuat.
 EX OB: conjunctive hiperemice,
splenomegalie grad II.
 PARACL: Ht=65%, număr leucocite
14000/mm3, număr trombocite
500000/mm3, fosfataza alcalină leucocitară
crescută.
 DG: Policitemia Vera – în faza de
eritrocitoză. IM inferior vechi prin
hipervâscozitate sanguină.
 Investigaţii paraclinice
 Numărul eritrocitelor creşte de la 6 la 10
ml/mm3 la femei. Ht este peste 54 % la
femei şi peste 49% la femei. Numărul
leucocitelor este cuprins între cel normal şi
20.000, basofilia poate fi prezentă. Numărul
trombocitelor este de obicei crescut.
Recunoaşterea unei policitemii absolute
(secundare sau vera) se bazează pe creşterea
masei eritrocitare.
 Gazele sangvine arteriale (SaO2 şi PO2)
sunt normale. Fosfataza alcalină leucocitară
creşte peste 100 la majoritatea pacienţilor
(normal 24-100).
 Nivelul crescut al histaminei în sânge şi
urină poate duce la apariţia pruritului şi
creşterea frecvenţei ulcerului.
 Examinarea măduvei osoase arată
hiperplazia liniei ro-şii, granulocitoză,
megakariocitoză şi câteodată creşterea
fibroblaştilor; fierul medular este absent la
95% din paci-enţi. Metabolismul acidului
uric este frecvent crescut. Nivelul seric al
acidului uric poate creşte de 3-4 ori mai
mult decât normalul. Majoritatea pacienţilor
dezvoltă hiperuricemia şi hiperuricozaria.
 Pacient, 54 ani.
 MI: dureri în lomba dreaptă cu iradiere pe
traiectul ureterului spre organele genitale
externe.
 ISTORIC: în urmă cu 10 ani, s-au depistat
la un control periodic, valori mari ale
acidului uric (>10mg/dl). Nu a urmat
prescripţiile de dietă şi tratament. În urmă
cu 3 ani, a fost internat într-un serviciu de
reumatologie pentru un puseu de artrită
gutoasă. A urmat tratament cu colchicină. În
urmă cu 1 an a avut prima colică renală când
a eliminat 2 calculi (nu s-a efectuat analiza
calculilor).
 EX OB: facies poliglobulic, splenomegalie
grad II, mane-vra Giordano intens pozitivă
pe dreapta.
 PARACL: Hemoglobină 20 g/dl, Ht-60%,
număr de leu-cocite 12.500/mm3 cu
formulă deviată la stânga cu 2% bazofile
(250/mm3), număr de trombocite
500.000/mm3, fosfataza alcalină leucocitară
crescută, acid uric 11 mg%, VSH 2 div./h,
proba Addis – leucocite 2000 şi hematii
10000, ECHO – litiază renală dreaptă.
 DG: Policitemia Vera – fază de
eritrocitoză. Litiază renală dreaptă,
probabil urică – colică renală.
 Diagnostic
 Policitemia vera trebuie luată în calcul la orice bărbat cu un Ht >52% şi femeie cu Ht
>49%. Trebuie avute în vedere şi alte situaţii în care creşte Ht (folosirea diureticelor
sau hormonilor masculini; prezenţa insuficienţei cardiace congestive; acomodarea la
altitudine, fumatul).
 Criteriile minime pentru diagnostic sunt: creşterea masei eritrocitare, SaO2 >92% şi
splenomegalia. Nivelul normal al carboxihemoglobinei poate fi prezent. În condiţiile
absenţei splenomegaliei, leucocitoza (în special bazofilia) şi creşterea nivelului
trombocitelor, creşterea FAL, al nivelului seric al vitaminei B12, sau capacitatea de
legare a vitaminei B12, pot fi prezente.
- criterii de grup A:
 A1 - creşterea masei eritrocitare;
 A2 - saturaţie în oxigen a sângelui arterial peste 92%;
 A3 - splenomegalie;
- criterii de grup B:
 B1 - trombocitoză peste sau egal cu 400.000/mm3;
 B2 - leucocitoză peste 12.000/mm3;
 B3 - fosfatază alcalină leucocitară crescută peste 100 (în absenţa febrei sau a infecţiei);
 B4 - creşterea nivelului seric al vitaminei B12 peste 900 pg/ml, sau a capacităţii serului
de a lega vitamina B12 peste 2.200 pg/ml;
- pentru diagnostic: A1 + A2 + A3 sau A1 + A2 + două criterii din grupul B.
 SEMIOLOGIA LEUCOCITELOR
 Leucopenia
 Leucemiile

 Leucopenia
 Granulocitopenia (agranulocitoză)
Definiţie – reducerea acută sau cronică a granulocitelor sangvine periferice,
ducând la creşterea susceptibilităţii la infecţiile bacteriene proporţional cu
severitatea şi durata granulocitopeniei.
Simptome şi semne
Manifestările clinice depind de tipul, severitatea şi durata infecţiilor bacteriene
asociate. Ulceraţiile dureroase bucale şi faringeale asociate pot apărea la începutul
granulocitopeniei acute. Simptomele iniţiale cele mai frecvente sunt: febra,
frisoanele, starea de prostaţie datorate infecţiilor bacteriene. Netratată boala poate
progresa rapid spre şoc şi moarte. Granulocitopenia cronică poate avea un debut
acut similar, dar de obicei boala progresează lent, printr-o serie de infecţii focale
multiple, ce interesează cel mai frecvent pielea, regiunea perianală, sistemul
bronho-pulmonar. Uneori pacienţii pot dezvolta stomatită aftoasă recurentă sau
infecţii ciclice.
 Leucemiile
Acest grup de afecţiuni este caracterizat prin proliferarea extinsă a
leucocitelor şi precensorilor săi la nivelul ţesuturilor organismului.
Clasificare
Sunt clasificate în leucemii acute şi cronice, deosebirea rezultând din
rapiditatea evoluţiei bolii şi stadiul de maturitate al celulelor predominante. Atât
formele acute cât şi cele cronice sunt subdivizate în raport cu tipul dominant
celular.
Orice tip de celulă sau precursul său poate fi interesat în procesul neoplazic;
astfel, aproape toate cazurile de leucemie au următoarele forme:
 - leucemie acută limfoblastică – în principal la copii;
 - leucemie acută mieloblastică;
 - leucemie acută monoblastică;
 - leucemie acută mielonoblastică, întâlnită la orice vârstă, dar în special la
adulţi;
 - leucemie cronică limfocitară, în principal întâlnită după 50 ani;
 - leucemie granulocitară cronică întâlnită în principal la adulţii între 20 şi 50
ani;
 Leucemiile acute
 Definiţie – forme rapid progresive
de leucemii caracterizate prin
înlocuirea măduvei osoase normale cu
celule primitive sau blaşti ai seriilor
sangvine.
 Simptome şi semne
Leucemia acută se prezintă cel mai
frecvent, aparent ca un proces
infecţios cu debut brusc şi febră
crescută. Durerile articulare conduc la
diagnosticul de reumatism articular
acut.
Apar frecvent dar inconstant,
hipertrofia moderată a ficatului, splinei
şi ganglionilor limfatici. Boala poate
prezenta şi debut insidios asociat cu
astenie progresivă şi paloare.
Investigaţii paraclinice şi
diagnostic
 Numărul total al leucocitelor nu
este crescut semnificativ; uneori
poate apare leucopenia.
 Prezenţa blaştilor pe frotiul de
sânge periferic, indică diagnosticul
în cele mai multe cazuri, dar
aspiratul de măduvă osoasă îl
confirmă întotdeauna.
 Acesta arată tipic, o acumulare
uniformă de celule blastice, cu
scăderea sau absenţa elementelor
critroide sau granulocite şi
megacariocitelor.
 Leucemia acută mieloblastică
Incidenţa pe vârstă este distribuită egal;
există o uşoară predominenţă la bărbaţi.
 Debutul este brusc, iar evoluţia scurtă.
 Anemia, febra şi starea de prostraţie se
dezvoltă rapid. Frecvent, apar manifestări
hemoragice extensive: purpură peteşială,
epistaxis, sângerări uterine - se dezvoltă
rapid leziuni necrotice la nivelul gurii şi
gâtului.
 Splenomegalia uşoară sau moderată apare
în mod uzual.
 Adenopatia este nespecifică, cu excepţia
formei mo-nocitare în care ganglionii
cervicali pot fi măriţi considerabil. Poate
apare o sensibilitate la palparea oaselor, în
special a sternului şi tibiei. Anemia moderată
sau severă poate fi întâlnită uzual, iar
numărul trombocitelor este frecvent sub
100.000/mmc. Numărul total al
leucocite-lor poate fi scăzut, normal sau
crescut, dar numai uneori depăşeşte
10.000/mm3.
 Mieloblaştii pot reprezenta >60% din
celulele albe circulante în unele cazuri sunt
complet absenţi, cu granulocitopenie, dar
există la nivelul măduvei osoase, (leucemie
alucemică).
 Pacient, 46 ani
 MI: frison, febră, junghi toracic bazal stâng, tuse
cu expectoraţie purulentă, epistaxis
 Istoric: Debut în urmă cu 3 săptămâni, cu astenie
fizică marcată, ameţeli, epistaxisuri repetate. De o
săptămână a prezentat brusc frison, febră, junghi
toracic bazal stâng accentuat de mişcările
respiratorii, tuse iniţial seacă, apoi cu expectoraţie
purulentă, alterarea progresivă a stării generale.
Tratat în ambulator cu antibiotice şi simpto-
matice, simptomatatologia persistă şi în plus apare
purpură peteşială la nivelul membrelor inferioare.
 EX. OB.: Stare generală alterată, paloare
tegumentară, ulceraţii bucale, purpură peteşială la
nivelul membrelor inferioare, sindrom de
condensare cu matitate şi raluri crepitante în
treimea inferioară a hemitoracelui stâng.
 PARACL: Hemoglobină 4g/dl, nr.leucocite
40.000/mm3, cu mieloblaşti 95%, nesegmentate
2%, neutrofile 3%, număr trombocite
27.000/mm3; Medulograma: mieloblaşti 40% cu
dislocarea seriei mieloide normale.
 Radiologic: opacitete triunghiulară omogenă,
bine delimitată, de intensitate costală la nivelul
lobului inferior stâng.
 DG:Leucemie acută mieloblastică.
Pneumonie acută lob inferior stâng.
 Leucemia acută limfoblastică
Această varietate apare mai frecvent în
copilărie. Simptomele şi semnele sunt
similare celor din leucemia acută
mieloblastică, dar splenomegalia şi
adenopatiile tind să fie mai pronunţate.
Tabloul sangvin şi al măduvei osoase sunt
asemănătoare celei din leucemia
mieloblastică şi deseori e dificil de deosebit
limfoblaştii de mieloblaşti prin metode de
colorare ordinare.
 Pacientă, 25 ani
 MI: epistaxis, gingivoragii
 IB: Pacientă internată iniţial în serviciul
ORL, pentru epistaxis, unde s-a efectuat
tamponament nazal. În urma investigaţiilor
dermatologice se conturează tabloul unei
leucemii acute, motiv pentru care pacienta
este tran-sferată în serviciul de Medicină
internă. Bolnava relatează că de aproximativ
o lună a început să prezinte cefalee, ameţeli,
astenie fizică marcată, precum şi dureri
osoase care s-au accentuat progresiv.
 EX. OB: Paloare tegumentară, purpură
peteşială şi echimotică la nivelul membrelor
inferioare, adenopatie laterocervicală şi
axilară stânga cu ganglioni de consistenţă
fermă, mobili, nedureroşi, cu diametrul de
1-1,5 cm, splenomegalie grad I, dureri
intense la percuţia sternului şi a feţei
amnterioare a tibiei.
 PARACL: Hemoglobină 5 g/dl, număr
leucocite 30.000 mm3 cu 92% limfoblaşti,
număr trombocite 22.000/mm3;
medulograma: limfoblaşti 68%
 DG: Leucemie acută limfoblastică.
 Leucemiile cronice
Leucemia granulocitară cronică (LGC)
 Definiţie - acumulare anormală de elemente
sangvine granulocitare, în special cu evoluţie
lentă şi răspuns la tratament în timpul
perioadelor majore ale bolii.  Bărbat, 42 ani
 Etiopatogenie  MI: astenie fizică, transpiraţii profuze şi
Boală cu o uşoară prevalenţă masculină, scădere în greutate – 9kg în 3 luni
apare la orice vârstă, dar în special între 30 şi 40  EX.OB: paloare sclerotegumentară,
ani. splenomegalie grad III
LGC este caracterizată prin acumularea  PARACL: Hemoglobină 9g/dl, număr
leucocite 216000/mm3 cu mieloblaşti 3%,
excesivă a leucocitelor, în principal în măduvă promielocite 1%, mieloci-te 12%,
osoasă, splină, ficat şi sânge. Pe timpul evoluţiei, metamielocite 20%, nesegmentate 10%, seg-
celulele leucemice pot infiltra celelalte sisteme mentate neutrofile 51%, bazofile 2%,
(tractul digestiv, rinichii, plămânii, gona-dele, limfocite 1%; număr trombocite
600000/mm3, fosfataza alcalină leucocitară
ganglionii). zero.
Celule majore sunt granulocite de toate  DG: lecemie granulocitară cronică
tipurile şi în toate stadiile de maturare, dar cu
forme tinere (metamielocite, mielocite,
promielocite şi mieloblaşti – normal numai în
măduva osoasă) foarte evidente în sânge şi alte
ţesuturi
 Simptome şi semne
 Pacienţii prezintă adesea simptome
nespecifice ca oboseală, stare de
slăbiciune, anorexie sau scădere
ponderală, sau sunt diagnosticaţi în
urma unei analize sangvine efec-
tuate pentru alte scopuri. Iniţial,
splina este moderat crescută,
rezultând jenă sau senzaţie de
greutate epigastrică.
 Ocazional pot apare limfodenopatii
minore, mai puţin evidente ca în
LLC. Hemostaza este rareori
afectată şi numai târziu, după
transformarea blastică sau după
terapie sau/şi dacă evoluţia bolii
duce la trombocitopenie.
 La pacienţii care dezvoltă
trombocitoză, problemele he-
mostatice pot fi secundare funcţiei
trombocitare inadecvate.
 Pacientă 40 ani
 MI: durere violentă în hipocondrul
stâng cu iradiere în umărul stâng
 EX.OB: splenomegalie grad III
 PARACL: Hemoglobină 11,5g/dl,
număr leucocite 160 000/mm3 cu
mieloblaşti 4% promielocite 3%
mielocite 9%, metamielocite 2%
nesegmentate neutrofile 75%
bazofile 4% limfocite 2%, număr
trombocite 450 000/mm3,
fosfataza alcalină leucocitară zero.
 DG: Leucemie granulocitară
cronică. Infarct splenic
 Investigaţii paraclinice
 număr crescut de leucocite (15.000-500.000
sau mai mult) cu o deviere la stânga a formulei,
 anemie moderată sau nu
 număr normal sau crescut de trombocite.
Frotiul de sânge periferic:
 granulocite tinere, văzute normal numai în
măduva osoasă
 numărul absolut de limfocite şi monocite
poate fi normal, dar toate formele de
granulocite
sunt de obicei crescute
 bazofilia este proeminentă.
 apar câteva eritrocite nucleate
 Măduva osoasă este hipercelulară.
 FAL este de obicei scăzută.
 testele hemostatice sunt de obicei normale,
cu excepţia unor pacienţi cu trombocitoză.
 nivelul seric al acidului uric este crescut.
 Analiza cromozomială a măduvei osoase sau
sângelui periferic arată prezenţa cromozomului
Philadelphia (Ph1). (translocaţia porţiunii
braţului lung al cromozomului 22 la 9 în 80% -
cu valoare diagnostică).
 Pacientă, 59 ani
 MI: balonări postprandiale, jenă în
hipocondrul stâng
 EX.OB: tegumente şi mucoase palide,
splenomegalie grad III
 PARACL: Hemoglobină 8,2g/dl,
număr leucocite 88 800/mm3 cu
formulă leucocitară deviată la stânga
până la mieloblast cu 2% (1776)
bazofile, fosfataza alcalină leucocitară
zero; examenul aspiratului medular:
seria granulocitară hiperplazică cu
raportul granulocitoeritrocitar 10/1;
seria eritrocitară deviată la stânga
 DG: Leucemie granulocitară
cronică
 Leucemia limfatică cronică
 Definiţie - acumulare anormală de
elemente limfocitare de elemente
limfocitare la nivelul ganglionilor şi
ţesuturilor limfoide, cu infiltrarea
măduvei osoase şi înlocuirea ele-
mentelor hematopoietice normale.
 Boala de aproximativ 3 ori mai
frecventă la bărbaţi apare
predominant între 50 şi 70 de ani, dar
poate să apară la orice vârstă.
 Pacientă, 60 ani
 MI: febră, arsuri şi dureri latero-toracic
drept
 ISTORIC: pacientă fără antecedente
patologice deosebite prezintă de aproximativ
o săptămână prurit şi arsuri laterotoracic
drept. De 2 zile la acest nivel au apărut vezi-
cule cu lichid clar
 EX.OB: laterotoracic drept pe teritoriul de
distribuţie a nervilor intercostali pete
eritematoase, unele izolate altele confluente.
Pe aceste pete multiple vezicule cu lichid
clar, unele confluente realizând adevărate
flictene, adenopatie generalizată, ggl. De 2-
3cm, duri, mobili, nedureroşi.
 PARACL: Hemoglobină 11g/dl, număr
leucocite 50 000 cu 85% limfocite (42
500/mm3), număr trombocite 180
000/mm3; pe frotiul de sânge periferic
umbre nucleare Gumprecht, medulograma –
peste 45% limfocite mature
 DG: Leucemie limfatică cronică. Zona
Zoster intercostală dreaptă
 Simptome şi semne
 Debutul este insidios, cu oboseală
progresivă, anorexie, limfadenopatii. În
25% din pacienţi, boala este
descoperită la o analiză sanguină de
rutină.
 Pacienţii frecvent prezintă
limfadenopatii generalizate, moderată
splenomegalie şi hepatomegalie,
paloare moderată.
 Leziunile tegumentare sunt
secundare infiltrării leucemice. Puţini
pacienţi prezintă manifestări
hemoragice minore.
 Hipogamaglobulinemia şi scăderea
rezistenţei la infecţii apar târziu în
evoluţie.
 Anemia hemolitică autoimună
apare ocazional.
 Pacient, 48 ani
 MI: astenie fizică, scădere în
greutate (aproximativ 6kg în 3
luni)
 EX.OB: adenopatie
supraclaviculară şi axilară bilateral
cu diametrul 1-1,5cm, consistenţă
fermă, mobili, nedureroşi
 PARACL: Hemoglobină 11g/dl,
număr leucocite 70 000/mm3,
nesegmentate 2%, segmentate
neutrofile 10%, limfocite 87%,
monocite 1%; pe frotiul de sânge
periferic: frecvente umbre nucleare
Gumprecht
 DG: Leucemie limfatică cronică.

Investigaţii de laborator
 Anemia moderată şi scăderea
numărului de trombocite sunt prezente
la aproximativ 50% din pacienţi la
diagnosticare. Numărul leucocitelor
este de obicei crescut (peste 1.000.000
cu 80-90% din celule fiind leucocite
mici. Limfocitele predomină în
măduva osoasă. Seriile granulocitare
şi eritrocitare şi megakariocitele pot fi
reduse corespunzător.
 Pacient, 64 ani
 MI: durere violentă în hipocondrul
stâng cu iradiere în umărul stâng
apărută cu 2 ore înaintea internării
 EX.OB: pacient anxios,
poliadenopatie generalizată si-
metrică cu 1-1,5 cm diametru,
mobili duri, nedureroşi,
splenomegalie grad III foarte
dureroasă (mimează abdomenul
acut chirurgical)
 PARACL: Hemoglobină 11,5g/dl,
număr leucocite 140000/mm3 cu
97% limfocite (135 800/mm3), nr.
trom-bocite 170 000/mm3,
medulogramă – limfocitoză 50%
 DG: leucemie limfatică cronică
stadiul II. Infarct splenic
 Diagnostic
LCC este suspectată când pacienţii cu astenie fizică cro-
nică şi debilitate prezintă limfadenopatii generalizate, he-
patomegalie, sau leziuni tegumentare nespecifice.
Diagnosticul este pus pe examinarea sângelui periferic,
de obicei, dar aspiratul de măduvă osoasă îl poate confirma.
 Stadializarea RAI a LLC:
 Stadiul 0: limfocitoză absolută în sângele periferic > 15.000
cel./mmc
 Stadiul I: limfocitoză cu limfadenopatii
 Stadiul II: stadiul I plus hepato-splenomegalie
 Stadiul III: stadiul II plus anemie
 Stadiul IV: stadiul III plus trombocitopenie
 Limfoamele

Reprezintă un grup heterogen de neoplasme al

sistemelor reticuloendotelial şi limfatic.
Tipurile majore sunt boala Hodgkin şi limfomul
non- Hodgkin. Formele rare include limfomul
Kaposi şi micosis fungoides
 Boala Hodgkin

 Limfomul non-Hodgkin
 Boala Hodgkin
Definiţie: boală cronică cu proliferare limforeticulară
de cauză necunoscută ce se poate prezenta sub forme lo-
calizate sau generalizate.
Diagnosticul depinde de identificarea de celule reticu-
late multinucleate mari (celule Reed-Sternberg) la nivelul
nodulilor limfatici sau cu alte localizări.
Infiltratele bolii Hodgkin sunt heterogene şi constau
din celule anormale reticulate, limfocite, monocite, celule
plasmatice şi eozinofile.
 Se descriu patru forme
histopatologice:
 1. Predominanţa limfocitară –
câteva celule Reed-Sternberg şi multe
limfocite
 2. Celularitate mixtă – număr
moderat de celule Reed -Sternberg şi
infiltrat mixt
 3. Infiltraţie nodulară – în general
similar cu celularitatea mixtă cu
excepţia că ţesutul fibrodens, care arată
caracteristic o birefrigenţă în lumina
polarizată, înconjoară nodulii de ţesut
Hodgkin.
 4. Depleţia limfocitară – câteva
limfocite, numeroase celule Reed-
Sternberg şi fibroză extensivă sau
infiltrat celular reticular anormal.
 Pacient, 55 ani.
 MI: noduli cutanaţi la nivelul
tegumentului abdominal.
 ISTORIC: de aproximativ un an
pacientul a observat apariţia unor
tumorete subcutanate la nivel
abdominal. A urmat în ambulator
tratament prescris de medicul
dermatolog. În ciuda tratamentului
nodulii au persistat chiar cu tendinţa de
a ulcera.
 EX OB: adenopatie generalizată, ggl.2-
3 cm., mobili, duri, nedureroşi,
splenomegalie st.II..
 PARACL: hemograma normală cu
excepţia unei limfocitopenii în formula
leucocitară (1030/mm3), VSH 50
div./h, fibrinogen 875mg%,
microradiofotografia toracopleuropul-
monară normală, echografia
abdominală normală, probe hepatice şi
renale de triaj normale, biopsia leziunii
cuta-nate: boală Hodgkin cu
predominanţă limfocitară.
 DG: Boală Hodgkin stadiu IV A.
 Simptome şi semne
Majoritatea pacienţilor prezintă
adenopatii cervicale şi mediastinale,
dar fără simptome sistemice. În ciuda
aspectului aparent localizat al bolii sau
regional, studii suplimentare sunt
necesare pentru a defini cu acurateţe
stadiul de boală.
Aceste simptome şi semne, de
obicei, nu apar toate la acelaşi pacient.
O serie de simptome şi semne se
dezvoltă pe parcursul evoluţiei bolii
spre sistemul reticulo endotelial.
Pruritul intens poate apărea
devreme în evoluţie; ferbra,
transpiraţiile nocturne, scăderea
ponderală pot apare când sunt
interesaţi nodulii limfatici interni
(mediastinali sau retroperitoneali),
viscerele (ficat) sau măduva osoasă.
 Pacient, 60 ani.
 MI: noduli cutanaţi la nivelul
tegumentului abdominal.
 ISTORIC: de aproximativ un an
pacientul a observat apariţia unor
tumorete subcutanate la nivel
abdominal. A urmat în ambulator
tratament prescris de medicul
dermatolog. În ciuda tratamentului
nodulii au persistat chiar cu tendinţa de
a ulcera.
 EX OB: adenopatie generalizată, ggl.2-
3 cm., mobili, duri, nedureroşi,
splenomegalie st.II.,
 PARACL: hemograma normală cu
excepţia unei limfocitopenii în formula
leucocitară (1000/mm3), fibrinogen
945mg%, VSH 60 div./h, MRF normal,
probe hepatice şi renale de triaj
normale, echografia abdominală
normală, biopsia leziunii cutanate:
boală Hodgkin cu predominanţă
limfocitară.
 DG: Boală Hodgkin stadiu IV B.
 Febra tipică este Pel-Ebstein: alternaţa dintre câteva zile cu febră
mare sau săptămâni cu temperatură normală sau subnormală.
Un simptom neexplicat este durerea în zonele interesate de
boală, imediat după ingestia de alcool.
Interesările osoase pot produce durere cu leziuni vertebrale
osteoblastice (vertebra “ivory”) şi rareori, leziuni osteolitice cu
compresiuni, fracturi.
Pancitopenia este ocazional datorată invaziei măduvei osoase, în
special cu depleţie limfocitară.
Invazia epidurală care comprimă măduva osoasă duce la
paraplezie. Durerile nevralgice urmează compresiei rădăcinilor
nervoase. Leziunile intracraniene pot apare rar. Obstrucţia ductelor
biliare intra- şi extrahepatice de mase tumorale pot cauza icter.
 Edemul şi congestia feţei şi gâtului poate rezulta ca urmare a
compresiei venei cave superioare (sindrom mediastinal superior).
 Edemul membrelor inferioare sunt produse de obstrucţia
limfatică la nivelul pelvisului.
 Compresia traheobronşică poate produce dispnee severă şi
wheezing. Invazia parenchimului pulmonar semnalează sindrom
de condensare lobară sau bronhopneumonie şi pot duce la abces
pulmonar sau cavernă.
 Compresia ureterală de către nodulii limfatici pelvini pot interfera
cu fluxul minor şi pot produce afectare renală secundară.
 Majoritatea pacienţilor pot prezenta o afectare lent progresivă a
imunităţii mediate celular (funcţia cel.T) care contribuie, în stadii
avansate de boală, la apariţia infecţiilor comune bacteriene sau
fungice neobişnuite, viral sau protozoare.
 Imunitatea umorală (producerea de anticorpi) sau funcţia
celulelor B este deprimată în formele foarte avansate de boală.
 Caşexia poate fi prezentă. Pacientii mor frecvent datorită sepsei.
 Investigaţii de laborator
 leucocitoza polimorfonucleară uşoară şi
moderată
 limfocitopenia poate apare de timpuriu
şi devine mai pronunţată pe măsură ce
boala avansează
 eozinofilia la 20% din pacienţi
 trombocitoză.
 anemia, cel mai frecvent hipocromă şi
microcitară, apare pe măsura progresiei
bolii.
 Hipersplenismul poate apare, dar mai
ales la pacienţii cu splenomegalie
marcată.
 Creşterea nivelului seric al fosfatazei
alcaline indică interesarea măduvei
osoase sau ficatului, sau ambelor.
 Creşterea FAL, haptoglobinei serice,
VSH crescut reflectă activitatea bolii
(boală activă).
 Diagnostic
 Complexul simptomelor dat de
limfadenopatii (în special cervical) şi
adenopatiile mediastinale, cu sau fără
febră, transpiraţii nocturne, scăderea
ponderală sugerează boala Hodgkin,
dar diagnosticul de certitudine este
oferit de biopsie şi demonstrarea
prezenţei celulelor Reed-Sternberg pe
preparatele histologice.
 În absenţa limfadenopatiilor,
diagnosticul poate fi pus uneori pe
biopsia măduvei osoase, ficatului, sau
ţesuturilor parenchimale.
 Diagnosticul diferenţial al bolii
Hodgkin de alte limfadenopatii
datorate mononucleozei infecţioase,
toxoplasmozei, citomegalozei,
leucemiei sau limfomului nou Hodgkin,
poate fi dificil.
 Tabloul clinic poate fi simulat, de
asemenea de carcinomul bronhogenic,
sarcoidoză, tuberculoză şi de variate
afecţiuni cu splenomegalie.
 Stadiile bolii Hodgkin
Este important de stabilit cu exactitate, la momentul diagnosticul, extensia
bolii, ţinând cont că radioterapia, chemoterapia, sau ambele depind de această
stadializare.
Boala este localizată (stadiul I sau II) la 50 % din pacienţi. Clasificarea cea mai
folosită este Annarbor:
 Stadiul I: boală limitată la o regiune anatomică de ganglioni limfatici
 Stadiul II: boala interesează două sau mai multe regiuni ganglionare, de
aceeaşi parte a diafragmului
 Stadiul III: boala interesează grupe ganglionare de ambele părţi ale
diafragmului sau splina
 Stadiul IV: interesare extraganglionară cum ar fi: măduva osoasă, plămân,
ficat
Subclasificarea E: interesare extranodală adiacentă nodului limfatic implicat
De exemplu: un pacient cu adenopatii cervicale şi hilare cu infiltrare pulmonară adiacentă
este clasificat în stadiul II E (nu IV)
Aceste stadii sunt modificate de prezenţa (B) sau absenţa (A) a simptomelor constituţionale
(scădere ponderală, febră, transpiraţii nocturne)
 Limfomul nou-Hodgkin (limfomul malign)

Definiţie - grup heterogen de boli ce constă în proli-

ferarea neoplazică a celulelor limfoide, ce diseminează de
obicei în organism.
Termenii de limfosarcom sau sarcomul celulelor reticu-
late au fost înlocuiţi de termeni mai noi.
Evoluţia lui variază de la rapid fatală la tolerată foarte
bine iniţial. Un tablou leucemia –like se poate dezvolta la
până 50 % din copii şi aproximativ 20 % din adulţi cu
anumite forme de limfoame nou-Hodgkin.
 Simptome şi semne
 Pot exista forme cu o varietate de
manifestări clinice, sau pacienţi cu
adenopatii asimptomatice, interesând
re-giunile cervicale sau inghinale, sau
ambele.
 Limfadenopatiile sunt discrete şi
elastice, devenind ulterior dure. Boala
localizată este aparentă la câţiva
pacienţi, dar cei mai mulţi prezintă arii
multiple.
 Boala îmbracă variate aspecte.
Amigdalele sunt ocazional interesate.
Adenopatiile mediastinale şi
retroperitoneale pot cauza compresiuni
în diferite organe.
 Localizările extranodale pot domina
tabloul clinic, de exemplu, interesarea
gastrică poate simula un cancer gas-
trointestinal, iar un limfom intestinal
poate cauza sindrom de malabsorbţie.
 Pacient, 54 ani
 MI: febră, transpiraţii, scădere în greutate
(aproximativ 9 kg în 3 luni), disfonie,
disfagie.
 ISTORIC: Debut aparent în urmă cu 3
luni, cu transpiraţii profuze, inapetenţă,
scădere ponderală. De o lună a apărut febra
iar de 2 săptămâni disfonie şi disfagie.
 EX OB: paloare moderată a tegumentelor şi
mucoaselor, poliadenopatie supraclaviculară
stângă, axilară bilateral şi inghinal bilateral cu
1-3 cm diametru, duri, mobili, nedureroşi,
splenomegalie grad I.
 PARACL: Hemoglobină 9 g/dl, nr.
leucocite 4.600/mm3 cu 20% limfocite
(920/mm3), VSH 60 diviziuni/h, Fb 500
mg%, radiografie pulmonară - adenopatii
mediastin superior, tomografie axială
computerizată – adenopatii mediastinale,
paracardiace anterior, abdominale; examen
ORL – cavum liber; biopsie ganglionară-
limfom malign cu celule limfoide de talie
medie.
 DG: Limfom nonHodgkin.
 NB: Disfonia şi disfagia se datoresc
compresiei nervului recurent şi esofagului.
 Pielea şi oasele sunt interesate iniţial în
15% din pacienţi şi limfom histiocitar şi
70 % din pacienţi cu limfom limfocitar.
 Când extensia abdominală sau toracică
este prezentă aproximativ 33% din
pacienţi dezvoltă ascită chiloasă sau
revărsat pleural datorat obstrucţiei
limfatice respective.
 Scăderea ponderală, febra, transpiraţiile
nocturne, astenia indică o boală
diseminată.
 Anemia este prezentă iniţial în
aproximativ 33% din pacienţi şi eventual
se dezvoltă la mai mulţi. Poate fi urmarea
sângerărilor gastrointestinale din regiunile
interesate sau scăderii numărului de
trombocite, hemolizei sau hipersple-
nismului sau anemiei hemolitice
autoimune (Coombs pozi-tive), infiltrării
măduvei osoase, sau supresiei medulare
prin iradierea medicamentoasă.
 O fază leucemică se dezvoltă la 20 până
40% din lim-foamele limfocitare şi la 10%
din cele histiocitare.
 Hipogamaglobulinemia datorată scăderii
progresive a producţiei imunoglobulinelor
apare la 15% din pacienţi şi poate
predispune la infecţii bacteriene severe.
Diagnostic
 Limfoamele non-Hodgkin trebuie
diferenţiate de:
 boala Hodgkin
 leucemia acută şi cronică
 mononucleoza infecţioasă
 tuberculoza
 pseudolimfom datorat fenitoinei
 alte cauze de limfadenopatii
 Diagnosticul poate fi pus doar de
studiul histopatologic al ţesutului
excizat.
 Distrugerea arhitecturii normale a
ganglionului limfatic şi invazia capsulei
şi grăsimii adiacente de celulele neopla-
zice caracteristice sunt criteriile
histologice uzuale
 Discrazii plasmocitare
Gamapatiile monoclonale
Reprezintă un grup de dezordini diverse clinice şi
biochimice caracterizat prin proliferarea disproporţionată
a unei clone de celule normale angajate în sinteza
imunoglobulinelor şi de prezenţa de imunoglobuline sau
subunităţi polipeptidice structural şi electroforetic
omogene, monoclonale, în ser şi urină.
 Mielomul multiplu

 Macroglobulinemia
 Mielomul multiplu (mielomul plasmocitelor)

Definiţie: o neoplazie progresivă şi fatală în

final caracterizată prin tumori plasmocitare medulare şi
hiperproducţia de imunoglobuline monoclonale intacte (Ig
G, Ig A, Ig D sau Ig E) sau proteine Bence-Jones (lanţuri
libere K sau λ monoclonale), singure sau asociate frecvent
cu numeroase leziuni osteolitice, hipercalcemie, anemie,
afectare renală şi creşterea susceptibilităţii la infecţiile
bacteriene. Cele mai afectate persoane sunt peste 40 ani.
  Pacientă, 46 ani
 MI: dureri la nivelul bazinului însoţite de
Simptome şi semne marcată impotenţă funcţională, greţuri şi
vărsături.
 Dureri scheletale persistente
 ISTORIC: În urmă cu un an pacienta a
inexplicaabile (în special dorsolombare), suferit un accident rutier care s-a soldat cu o
insuficienţă renală, sau infecţii bacteriene fractură de cotil ce a fost neglijată. A urmat
tratament antiinflamator, antialgic şi fizio-
recurente, în special pneumonii terapie fără eficienţă. Pe parcurs s-a produs
pneumococice sunt cele mai frecvente înfundarea capului femural în acetabul. La
simptome la prezentare. Anemia cu fatiga- un an de la accident pacienta este îndrumată
către un serviciu de ortopedie pentru
bilitate şi astenie, predomină la unii artroplastie de şold. La reevaluare în vederea
pacienţi, iar câţiva au manifestări legate de intervenţiei chirurgicale s-a evidenţiat: liză
marcată la nivelul ischionului, ramului
sindromul de hipervâscozitate. ischiopubian, ramului pubian drept şi frac-
 Fracturile patologice şi colapsul tură de cotil cu luxaţie de cap femural pe os
vertebral sunt comune în final pot duce la patologic.
 EX OB: paloare sclerotegumentară,
compresia măduvei spinale şi paraple-gie. scurtarea membrului inferior drept cu
 Limfadenopatiile şi rotaţie internă şi impotenţă funcţională
hepatosplenomegalia sunt neobişnuite. importantă, hipotrofia musculaturii
hemibazinului şi coapsei drepte.
 PARACL: Hemoglobină 8g/dl, VSH
105div./h, uree 160mg%, creatinină
3,4mg%, acid uric 9mg%, electrofo-reza
proteinelor serice: proteine totale 8,4g;
albumine 41%, globuline: α15%, α27%,
β12%, γ35%; imunogramă Ig G 7075mg%,
Ig A 119mg%, Ig M 62mg%; calcemia
10g/dl, radiografia de craniu multiple leziuni
litice fronto-parieto-temporale.
DG: Mielom multiplu tip Ig G stadiul II B.
 Diagnostic
 Examinarea fizică nu este de ajutor, cu excepţia durerii osoase şi palorii.

Investigaţii paraclinice include: anemie normocromă normocitară cu dispunerea în

fişicuri a hematiilor, evidentă pe frotiul de sânge periferic.
 Leucocitele şi trombocitele sunt de obicei normale.
 VSH este crescut mult (>100 mm/h), iar nivelul seric al creatininei, acidului uric este
frecvent crescut. Hipercalcemia apare la aproximativ 1/3 din pacienţi.
 Proteinuria este obişnuită datorită sintezei şi secreţiei în exces a lanţurilor monoclonale
uşoare (proteina Bens-Jones).
 Albuminuria semnificativă nu apare în mielom. Această investigaţie sugerează prezenţa
coexistenţei amiloidozei.
 Electroforeza proteinelor arată un “spike” (vârf) înalt, îngust G în 75% din cazuri.
Restul de 25% sintetizează un număr de lanţuri uşoare monoclonale (proteina Bence-
Jones) şi modelul lor electroforetic arată o hipogamaglobu-linemie fără vârf
monoclonal.
 Radiografia oaselor poate arăta leziuni litice hipice sau osteoporoză difuză. Măduva
osoasă conţine de obicei un număr crescut de plasmocite în stadii variate de maturare;
rareori numărul plasmocitelor este normal. Morfologia plasmocitelor nu se corelează
cu clasa de imunoglobuline sintetizate. Dacă grupurile de plasmocite diagnostichează
tumorile mediastinale, în mielom apar petice şi frecvent numai o plasmocitoză modestă
nonspecifică poate fi observată.

Diagnostic
 Un vârf specific M la electroforeza
proteinelor ce se dovedeşte a fi Ig M
prin imunoelectroforeză, stabilesc
diagnosticul.
 Radiografia oaselor arată osteoporoză,
dar leziunile litice sunt rare.
 Măduva osoasă arată o creştere
variabilă a plasmocitelor şi formelor
intermediare.
 Biopsia ganglionară este interpretată
frecvent ca limfom limfocitar bine
diferenţiat.
 Sindromul de hipervâscozitate poate fi
diagnosticat prin evidenţierea venelor
retinale îngroşate şi îngustate localizat
ce dă aspectul de “cârnăciori”.
 Hemoragiile retiniene, exudatele,
microanevrismele, şi edemul papilar
indică stadii avansate.
 Pacient, 63 ani
 MI: dureri la nivelul coloanei lombosacrate
însoţite de marcată impotenţă funcţională.
 ISTORIC: Debutul afecţiunii actuale în
urmă cu 2 luni, cu dureri la nivelul coloanei
lombare. A urmat în ambulator tratament cu
antialgice şi antiinflamatorii fără influenţarea
simptomatologiei, motiv pentru care s-a
internat într-un serviciu de neurologie cu
diagnosticul de Lumbago acut. Explorările
paraclinice de triaj efectuate au evidenţiat:
Hemoglobină 9g/dl; VSH 150 diviziuni/h,
fibrinogen 700mg%. În acest context a fost
transferat în clinica medicală pentru
investigaţii suplimentare în vederea stabilirii
diagnosticului.
 EX OB: paloare sclerotegumentară,
limitarea mişcărilor de anteroflexie la nivelul
coloanei lombare.
 PARACL: Hemoglobină 9g/dl, VSH 140
diviziuni/h, fibrinogen 740 mg%,
imunogramă IgA 540 UI, IgM 75 UI, IgG
140 UI, electroforeza proteinelor serice:
proteine totale 11,2 g/dl, γ 45%, examenul
aspiratului medular – peste 30% infiltraţie cu
celule mielomatoase, calcemie 12 ng/dl,
radiografie de craniu: leziuni osteolitice
multiple, uree 40 mg%, creatinină 1 mg%.
 DG: Mielom multiplu tip IgA tip II A.
 Macroglobulinemia (Waldenstrőm)

Definiţie: discrazie plasmocitară interesând celulele

care sintetizează Ig M.
 Macroglobulinemia, o entitate clinică distinctă de
mielom, seamănă cu boala limfomatoasă.
 Multe din manifestările sale clinice sunt datorate în mod
direct de cantitatea mare de macroglobuline cu greutate
moleculară înaltă circulante în plasmă. Unele dintre
aceste Ig.M monoclonale sunt anticorpi anti Ig.G
(factor reumatoid), sau împotriva Ag.I eritrocitar.
Crioglobulinemia poate fi prezentă.
 Simptome şi semne
 Pacienţii sunt de obicei vârstnici, cu simptome datorate
sindromului de hipervâscozitate: oboseală, astenie fizică,
sângerări tegumentare şi mucosale, tulburări vizuale, cefalee şi o
varietate de alte manifestări neurologice.
 Când predomină manifestările cardiopulmonare, se asociază cu
un volum plasmatic crescut ce contribuie de asemenea,
perturbări circulatorii.
 Un istoric de fenomene Raynaud se poate asocia cu prezenţa
crioglobulinelor sau aglutiminelor la rece.
 O problemă majoră o constituie infecţiile bacteriene recurente.
 Examenul clinic poate evidenţia limfadenopatii modeste
generalizate, purpura, hepatosplenomegalie şi modificări ale
vaselor retinale.

Investigaţii paraclinice
 Anemia moderată cu dispunerea în
fişicuri a eritrocitelor şi un VSH
foarte crescut sunt caracteristice.
 Leucopenia, limfocitoza relativă şi
trombocitopenia pot apare
ocazional. Crioglobulinele, factorul
reumatoid, sau aglutiminele la rece
pot fi prezente în ultimă instanţă –
testul Coombs direct este pozitiv.
Pot fi prezente o varietate de
anomalii de coagulare. Vâscozitatea
serică relativă este întâlnită uzual la
pacienţi cu sindrom de hiper-
vâscozitate.
 Pacientă, 65 ani
 MI: astenie fizică marcată, epistaxisuri
repetate, scădere ponderală.
 ISTORIC: debut în urmă cu 4 luni cu
astenie fizică progresivă, inapatenţă, scădere
ponderală, cefalee, acufene şi episoade de
diplopie tranzitorie. de reţinut în această
perioadă 3 episoade de infecţie respiratorie
cu evoluţie trenantă sub tratament antibiotic
şi simptomatic. pacientul a sesizat apariţia
hipersensibilităţii la frig - manifestată prin
sindrom Raynaud.
 EX. OB: paloare cutaneo-mucoasă,
adenopatie generalizată cu ganglioni mici -
0,5cm, mobili, nedureroşi, consistenţă
moale, hepatosplenomegalie.
 PARACLINIC: VSH 120 div/1h, Hb
8g/dl, hematii dispuse în fişicuri, număr
leucocite 5000/mm3, trombocite
110000/mm3. proteine totale 10g% ml, IgM
4500mg%, Teste Sia pozitiv, crioglobuline
prezente, mielograma: infiltraţie
limfoplasmocitară masivă cu hipoplazia
seriilor mieloide.
 DG: Macroglobulinemie Waldenstrom
 Tulburări hemoragice
Definiţie - tulburări caracterizate
prin tendinţa la sângerare.
 Hemostaza cere combinarea
activităţii vasculare, trombocitare şi
a factorilor plasmatici, precum şi
contracararea lor prin prezenţa
coagulării excesive. Defectele,
deficienţele sau excesele pentru
oricare din aceste componente
duce la consecinţe hemoragice sau
trombotice.
 Pentru a evalua dezordinile
hemostatice, cinci teste pri-mare
“screening” identifică anomaliile
coagulării vasculare, trombocitare,
plasmatice. Acestea sunt timpul de
sânge-rare, numărul de trombocite,
retracţia cheagului, timpul de
protrombină şi timpul parţial de
tromboplastină.
Clasificare
1.Dezordini vasculare
 Purpura comună
 Purpura alergică (Henoch-
Schonlein)
 Teleangiectazia hemoragică
ereditară
2.Dezordini trombocitare
 Trombocitopenia
 Purpura trombocitopenică
idiopatică
3.Dezordini de coagulare ereditare
 Hemofiliile
 Boala Willebraud
4.Coagularea intravasculară diseminată
 Tulburări vasculare
Purpura comună
Definiţie: cea mai comună tulburare vasculară manifestată prin echimoze şi fragilitate
vasculară crescută.
Această afecţiune moştenită apare mai frecvent la femei, de obicei după menopauză
când scade nivelul estrogenilor şi apare susţinerea ţesutului subcutanat.
Rezultatul este purpura simplă sau senilă care afectează cel mai frecvent ţesutul gras al
coapselor producând echimoze discrete mai frecvent decât hemoragii semnificative.
 Sângerarea este de obicei subcutanată şi, ocazional, mucoasă.
 Creşte riscul apariţiei sângerărilor chirurgicale sau posttraumatice.
 Fragilitatea vasculară poate apare tranzitor ca un rezultat al febrei, bolilor generale,
hipotiroidismului, sau după ingestia anumitor medicamente, în special aspirină.
 Defectul este la nivelul vaselor mici; astfel, anomaliile calitative trombocitare pot
produce o aparentă fragilitate vasculară datorată asociaţiei mutual dependente dintre
trombocite şi funcţia vaselor mici.

Investigaţii paraclinice
 relevă un test Rummpell-Lead pozitiv şi un timp de sângerare normal sau uşor crescut
 alte teste de coagulare sunt normale
 Purpura alergică
(Purpura anafilactivă Henoch-Schonlein)
Definiţie: o vasculită acută sau cronică ce afectează tegumentele, articulaţiile, sistemul
gastrointestinal şi renal.
 Procesul rezultă din formarea de complexe imune de gamaglobuline (Ig G) după o
infecţie streptococică şi distrugerea endoteliului vascular.
 Purpura rezultă din efuziunea sângelui şi plasmei în suprafeţele subcutanate,
submucoase şi subseroase.
 Leziunile cutanate variază în aspect, dar această purpură non-trombocitopenică este
asociată frecvent cu eri-tem sau urticarie şi spre deosebire de alte forme de purpură,
leziunile pot fi pruruginoase.
 Febra este prezentă frecvent, iar efuziunile la nivelul articulaţiilor şi viscerelor pot
produce dureri articulare (purpura Schonlein) sau dureri abdominale (purpura
Henoch). În evoluţie poate urma un abdomen acut.
 Afectarea renală apare în 10% din cazuri, cu insuficienţă renală ca principală cauză de
deces.
 Incidenţa insuficienţei renale progresive este probabil între 10 şi 20%. Interesarea
renală poate apare devreme sau târziu. Hematuria şi proteinuria sunt comune, dar
dezvoltarea unui sindrom nefrotic sugerează evoluţie severă. Biopsia renală este
folositoare pentru a defini extensia procesului. Leziunile hipice timpurii sunt specifice
glomerulonefritei proliferative focale sau segmentale, dar poate exista şi interesare
glomerulară difuză. Investigaţiile paraclinice sunt utile numai pentru a exclude alte
afecţiuni.
 Diagnostic se bazează pe recunoaşterea semnelor clinice.
 Pacient, 22 ani
 MI: febră, cefalee, poliartralgii,
dureri abdominale colicative,
vărsături.
 APP: angină în urmă cu 3
săptămâni (nesancţionată
terapeutic)
 EX OB: febril 38 grade, purpură
maculo-peteşială simetrică pe
suprafeţele de extensie ale
membrelor inferioare.
 PARACL: Hemoglobină 10g/dl,
număr leucocite-12.000/mm3 cu
87% neutrofile, timp de sângerare
(Duke)- 7min, test Rummpell-
Leede pozitiv, VSH- 60 diviziuni/h,
Fibrinogen - 800 mg%, ASLO-
700U Todd.
 DG: Purpură reumatoidă
Henoch-Schonlein
 Teleangiectazia hemoragică ereditară
(Sindromul Rendu-Osler Weber)
Definiţie: anomalie vasculară caracterizată prin leziuni
teleangiectazice ale pielii şi mucoaselor, moştenită cu transmitere
autosomal dominantă.
 Leziunile mici, roşii, constau în vase dilatate ce se decolorează la
presiune şi tind să sângereze spontan sau la traumatisme minore;
pot fi observate frecvent la nivelul buzelor, mucoasei orale şi
nazale, limbii, la nivelul degetelor mâinii şi picioarelor.
 Simptomele sunt rezultanta sângerărilor şi anemiei consecutive;
în general, progresează în severitate cu vârsta.
 Sângerarea de la nivelul leziunilor superficiale pot fi profuze. Cele
de la nivelul leziunilor mucoaselor (epistaxis şi sângerări
gastrointestinale) sunt cele mai frecvente şi serioase.
 Rareori interesarea vaselor viscerale duce la apariţia simptomelor
sistemice.

 Diagnosticul depinde de
necunoaşterea leziunilor carac-
teristice. Dacă acestea sunt absente,
rezultă probleme de diagnostic,
cum ar fi sângerarea
gastrointestinală recurentă de
etiologie “necunoscută”.
 Investigaţiile de laborator, de
obicei, sunt normale, dar pot
evidenţia anemie acută
posthemoragică sau anemie
feriprivă.
 Pacientă, 58 de ani
 MI: cefalee, ameţeli, astenie fizică
marcată
 AHC: sora – boală Rendu-Osler
 ISTORIC: Pacientă cunoscută cu
boală Rendu-Osler cu frecvente
manifestări hemoragice în antecedente
(epis-taxis, hemoragii digestive
exteriorizate prin hematemeză şi
melenă) prezintă de circa o săptămână
astenie fizică care s-a accentuat
progresiv, cefalee, ameţeli.
 EX.OB: teleangiectazii (leziuni de 1-2
mm diametru de culoare roşie) la
nivelul buzelor, limbii, pomeţilor şi
pulpa degetelor; tegumente şi mucoase
palide
 PARACL: hemoglobină 7g/dl,
reticulocite 2%, număr leucocite
8000/mm3 cu formulă leucocitară
normală, număr trombocite 210
000/mm3, sideremie 20γ%, capaci-
tatea totală de legare a fierului
330g/dl, coeficientul de saturaţie
13%, medulograma – hemosiderina
absentă, sideroblaşti 10% (coloraţia
Perls).
 DG: Boală Rendu-Osler. Anemie
feriprivă secundară
 Afecţiuni trombocitare
Afecţiunile trombocitelor se referă la deficienţele, atât ale numărului
(trombocitopenie) cât şi ale funcţiei lor (trombocitopatie).
Trombocitopenia
Definiţie: anomalii caracteristice prin trombocitopenie ce pot fi caracterizate
prin producţie insuficientă, distrugere crescută, utilizare crescută, sau diluţie.
Simptome şi semne
 În toate cazurile apar sângerări cutanate (peteşii, echimoze) şi ale mucoaselor
(epistaxis, tractul gastrointestinal, tractul genito-urinar)
 Sângerările la nivelul SNC sunt necaracteristice ca simptome timpurii;
hemartrozele şi sângerările întârziate ca urmare ale deficienţei de factori
plasmatici, sunt rare.
 Splenomegalia, hepatomegalia, limfadenopatiile nu sunt întâlnite, dacât dacă
acestea sunt responsabile de apariţia trombocitopeniei. Ca o consecinţă a
sângerării, apare anemia care produce astenie fizică, oboseală şi simptome
legate de insuficienţa cardiacă congestivă.
 Evoluţia clinică este de la apariţia unor moderate, obscure peteşii până la
sângerări severe.
 Transferul placentar al anticorpilor materni antitrombocitari poate cauza
trombocitopenie şi purpură la nou-născuţi.
 Investigaţiile paraclinice
Sunt aceleaşi indiferent de etiologie:
 timpul de sângeraţie este crescut
 consum întârziat al protrombinei
 deficienţa retracţiei cheagului.
Celelalte teste de coagulare sunt normale, cu excepţia
cazurilor în care trombocitopenia este asociată cu alte
afecţiuni, cum ar fi:
 boli cronice hepatice
 coagularea intravasculară diseminată.
Aspiratul de măduvă osoasă este valoros pentru că ex-
cluderea insuficienţei medulare datorată scăderii sau ab-
senţei megakariocitelor.
 Tulburări ereditare de coagulare
Hemofiliile
Definiţie:
Tulburări manifestate prin sângerare, datorate deficienţelor
moştenite sau anomaliilor factorilor de coagulare.
 Cele mai comune forme, datorate deficienţelor factorilor VIII
sau IX, hemofilia A şi respectiv hemofilia B, constituie >90% din
tulburările de sângerare congenitale şi în majoritatea cazurilor au
cantităţi normale de factor deficitar circulator, dar într-o stare
funcţională inadecvată.
 Hemofiliile se transmit genetic recesiv sex-linkat, cu manifestări
hemoragice doar la bărbaţi; femeile purtător transmit genele
anormale.

Simptome şi semne
 Simptomele hemofiliei debutează în
prima copilărie, frecvent la circumcizie
şi persistă toată viaţa.
 Severitatea deficienţei variază şi este
caracterizată frecvent prin hemoragii
severe declanşate de traumatisme co-
mune şi prin sângerări virtual
patognomonice (ex. hemartrozele).
 Hematoamele şi hematuria sunt
comune; de asemenea sângerările
mucoaselor, în particular epistaxisul,
sunt mai frecvent întâlnite în boala von
Willebrand; sângerările gastrointestinale
sugerează leziuni specifice.
 Pacientă, 32 ani
 MI: dureri, tumefacţie, limitare funcţională
la nivelul articulaţiei cotului drept.
 APP: un frate cu hemofilie B
 Istoric: Pacient diagnosticat cu hemofilie B
de la vârsta de 2 ani, cu repetate episoade de
hemartroză la nivelul articulaţiei
genunchilor, cotului şi umărului bilateral,
sol-date cu artropatie hemofilică şi cu
limitarea funcţională marcată, se internează
actualmente pentru manifestări de
hemartroză la nivelul cotului drept apărute
după un traumatism minor. de reţinut în
antecedente - repetate episoade de hematirie
macroscopică apărute în contextul unei
litiaze vezicale.
 EX OB: tumefacţie, limitare funcţională
marcată şi durer la mobilizarea articulaţiei
genunchilor bilateral – deforma-re
importantă şi limitare funcţională. Atrofii
musculare la nivelul coapsei şi gambei
bilateral.
 PARACL: timp sângerare 2 minute, timp
Quick 12 sec, indice de protrombină 90%,
APTT (timp parţial de tromboplastină) 70
sec. (prelungit peste 10 sec faţă de APTT
martor( timp de trombină normal (20"),
TGT (timp de generare a tromboplastinei)
valori prelungite la 5 minute şi se corectează
pri adaos de ser normal. Dozarea factorului
IX relevă o concentraţie de 4% din normal
(formă medie de hemofilie B).
 DG: Hemofilie B. Artropatie hemofilică
 Coagularea intravasculară diseminată (CID)
(Coagulopatie de consum)
Definiţie: tulburare de coagulare secundară activării exagerate a
mecanismului de coagulare.
Etiologie: activarea mecanismului de coagulare de către produşi
tisulari şi bacterieni introduşi direct în curentul sangvin ce duce la
depunerea excesivă a fibrinei pe suprafeţele arteriale, cu depleţia
fibrinogenului, protrombinei, factorului V şi VIII şi trombocitelor,
şi formarea produşilor de degradare ai fibrinogenului (monomeri
de fibrină şi peptide). În plus, este stimulat sistemul fibrinolizei,
rezultând formarea suplimentară a fibrinogenului şi produşilor de
degradare ai fibrinogenului.
 În esenţă, procesul reprezintă conversia plasmei în ser de-a
lungul circulaţiei.
 Procesul, întâlnit frecvent în stadiile severe sau termi-
nale, este unul dintre cele mai severe tulburări de coagula-
re dobândite; se dezvoltă când substanţele pătrunse în
circulaţie accelerează procesul de coagulare; sunt incluse:
 1. Produşi tisulare (tromboplastina) ca în abruptio pla-
centae, placenta praevie, metastaze, sau de la nivelul
ţesutului ischemiat după o injurie acută sau şoc.
 2. Endotoxina bacteriană în sepsa Gram-negativă sau
meningococcemia.
 3. Lipidele eliberate de eritrocite în tulburările acute
hemolitice, sau de trombocite la pacienţii cu trom-
bocitoză sau trombocitopenie.
 4. Factor XII activat în dezordinile imune de
complexele antigen-anticorp.
 Simptome şi semne
Devreme, în evoluţia bolii, investigaţiile de laborator pot constitui singura
anomalie.
Sângerările profuze asociate cu depleţia severă a trombocitelor şi a
fibrinogenului sunt dominante în stadiile tardive.
Sângerările mucoaselor cu echimoze generalizate pot duce la exanghinare şi
şoc. Necroza renală rezultată din trom-boza vasculară reprezintă unul din
riscurile majore de tromboză în evoluţie CID, în special în prezenţa şocului şi
este sugerată de oligurie sau anurie şi de creşterea creatininei şi ureei.
Tromboza venoasă se poate dezvolta şi în alte teritorii. Urmărirea atentă a
bolilor severe, debilitante şi infecţiilor oferă frecvent dovezi ale CID, în multe
cazuri neevoluând spre stadii severe. Ocazional, o formă cronică, persistentă,
evoluează (ca cele cu dezordini vasculare, anevrism aortic, hemangiom gigant) cu
complicaţii hemoragice moderate până la severe, rezultate din distrugerea
trombocitară, care evidenţiază CID. Această formă cronică poate apare, de
asemeni, în cazurile cu carcinom diseminat sau cazurile obstetricale cu retenţie de
resturi placentare.