Etajul inframezocolic

Intestinul subţire

Intestinul subţire este segmentul tubului digestiv întins între orificiul piloric (care îl
separă de stomac) şi orificiul ileocecal (de unde se continuă cu cecul). Este format din duoden
(descris mai sus), jejun şi ileon.
Spre deosebire de duoden, care reprezintă porţiunea fixă, jejunul şi ileonul sunt mobile.
Jejunul şi ileonul

Continuă duodenul de la nivelul flexurii duodenojejunale, situată la stânga vertebrei L2.

Raportate la peretele abdominal anterior, aceste două segmente ale intestinului subţire se
proiectează în regiunea mezogastrică (ombilicală) şi regiunile laterale ale etajelor mijlociu
(flancuri) şi inferior (fose iliace); cuprind cea mai mare parte a etajului inframezocolic.
Majoritatea anselor sunt plasate la stânga planului mediosagital al corpului şi în bazin, o mică
parte situându-se la stânga.
Raporturile anselor intestinului subţire sunt:
Anterior – prin intermediul epiploonului mare cu peretele abdominal anterior;
Posterior – la dreapta cu segmentul orizontal al duodenului, capul pancreasului
extremitatea inferioară a rinichiului drept şi ureterul drept; la stânga cu segmentul ascendent al
duodenului, flexura stângă a colonului transvers, aorta şi ureterul stâng:
Superior – mezocolonul transvers;
Inferior – cu viscerele bazinului – vezica urinară, rect, uter;
Lateral dreapta – colonul ascendent;
Lateral stânga – colonul descendent.
Jejunul este fixat la peretele abdominal posterior în dreptul joncţiunii duodenojejunale, iar
ileonul în dreptul joncţiunii ileocolice. Între aceste două puncte, intestinul subţire este ataşat de
peretele abdominal posterior prin intermediul mezenterului, care înveleşte ansele şi se fixează de
peretele posterior printr-o rădăcină.
Rădăcina mezenterului are un traiect descendent de la stânga spre dreapta, intersectând
porţiunea orizontală a duodenului, aorta abdominală, vena cavă inferioară, ureterul drept şi
muşchiul iliopsoas drept. Între foiţele mezenterului se găsesc ramurile vaselor mezenterice
superioare.
Între faţa dreaptă a mezenterului şi colonul ascendent se delimitează spaţiul
mezentericocolic drept, iar între faţa stângă a acestuia şi colonul descendent se delimitează
spaţiul mezentericocolic stâng (vezi la peritoneu).
Configuraţia externă
Jejunul şi ileonul sunt formate din 15-16 anse, orientate transversal, superior şi vertical,
inferior; ansele sunt fixate de peretele posterior al abdomenului prin mezenter. Pe ileon, la o
distanţă de aprox. 50-70 cm de joncţiunea ileocecală, poate să apară o evaginaţie saculară -
diverticulul Meckel – vestigiu neobliterat al canalului omfaloenteric. Acesta poate fi sediul unor
ocluzii intestinale sau al unor procese inflamatorii, care simulează o apendicită.
Configuraţia internă şi structura
Pe suprafaţa internă se remarcă existenţa unor pliuri semicirculare, orientate transversal
numite valvule conivente Kerkring, care se răresc şi dispar spre partea terminală a ileonului.
Valvulele au rolul de a mări cu aprox. 40% suprafaţa intestinului subţire. La nivelul intestinului
subţire există aceleaşi patru tunici, de la interior spre exterior – mucoasa, submucoasa, musculara
şi seroasa.
Mucoasa prezintă proeminenţe de formă cilindrică sau conică numite vilozităţi, mai
dezvoltate pe duoden şi jejun; ele măresc de aprox. 600 de ori suprafaţa de absorbţie intestinală.
În structura acestor vilozităţi există foliculi limfatici solitari şi agregaţi – plăcile lui Payer.
În submucoasă se găsesc vase, foliculi limfoizi şi plexul Meissner.
Musculara este alcătuită dintr-un strat extern de fibre spiralate, longitudinale, care
scurtează intestinul şi îi măreşte calibrul şi un strat intern circular, care îngustează lumenul.
Subseroasa reprezintă legătura muscularei cu seroasa.
Seroasa înveleşte ansele intestinului subţire, lăsând liberă linia de inserţie a peritoneului
visceral, care se fixează pe peretele posterior al abdomenului prin rădăcina mezenterului. (vezi
mai sus).

Vascularizaţia şi inervaţia

Arterele jejunale şi ileale sunt ramuri ale arterei mezenterice superioare, ramură viscerală
impară a aortei abdominale. Arterele sunt dispuse paralel şi înainte de inserţia mezenterului pe
ansele intestinale se divid în ramuri ascendente şi descendente, care prin anastomozare formează
arcade primare, secundare şi terţiare; din ultimele se desprind arteriolele drepte, distribuite
feţelor anterioară şi posterioară ale peretelui intestinal.
Venele urmează traiectul arterelor şi se drenează în vena mezenterică superioară.
Din foliculii limfatici ai vilozităţilor limfa ajunge în nodulii limfatici mezenterici şi prin
trunchiurile intestinale în cisterna lui Pecquet, situată anterior vertebrei L2.
Inervaţia este asigurată de plexul celiac prin fibre vegetative care alcătuiesc plexul
mezenteric superior; din acesta se desprind filete vegetative care intră în constituţia plexurilor
Meissner şi Auerbach, din peretele intestinal. (fig.89).

Intestinul gros

Intestinul gros continuă ileonul de la nivelul joncţiunii ileocecale şi se termină cu orificiul

anal; este mai scurt decât intestinul subţire, dar are un calibru mai mare.
Cuprinde mai multe segmente, care înconjoară ansele intestinului subţire, realizând aşa
numitul cadru colic: cecul cu apendicele vermiform, colonul ascendent, colonul transvers,
colonul descendent, colonul sigmoidian şi rectul, care se deschide la exterior prin canalul anal.
Ultima ansă ileală, cecul şi apendicele formează o entitate topografică denumită regiune
ileo-ceco-apendiculară. (fig.90)
Cecul se găseşte în fosa iliacă dreaptă, având următoarele raporturi topografice (fig.91):
Anterior – dacă este gol cu ansele intestinului subţire, dacă este plin cu peretele anterior
al abdomenului;
Posterior – muşchii psoas şi iliac şi fasciile lor;
Lateral – creasta şi muşchiul iliac;
Medial – ansele intestinale, ultima ansă ileală (unghiul ileocecal se proiectează pe
peretele abdominal anterior în punctul McBurney, aflat la intersecţia marginii laterale a
muşchiului drept abdominal cu linia spinoombilicală); pe acest perete se implantează apendicele.
Poziţia apendicelui poate varia, cea mai frecventă fiind cea descendentă, pelviană (înspre bazin).
Mai rar se poziţionează laterocecal, prececal sau retrocecal, ascendent. Zona de proiecţie a
durerii apendiculare pe peretele anterior abdominal este sub forma unui triunghi – al lui
Iacobovici – delimitat de liniile bispinoiliacă (inferior), spinoombilicală (superior) şi marginea
laterală a muşchiului drept abdominal (medial).
Colonul ascendent este plasat între muşchii pătrat al lombelor şi transvers abdominal,
lateral şi muşchiul psoas, medial. Are următoarele raporturi:
Anterior – ansele intestinale sau peretele abdominal anterior, în funcţie de gradul de
plenitudine;
Posterior – fascia prerenală şi 1/3 inferioară a feţei anterioare a rinichiului drept;
Lateral – delimitează împreună cu peretele abdominal şanţul paracolic (parietocolic)
drept;
Medial – ansele intestinului subţire, porţiunea descendentă a duodenului, ureterul drept;
Inferior – cecul;
Superior, la nivelul trecerii spre colonul ascendent se delimitează unghiul drept sau
hepatic al colonului, care are raporturi cu colecistul şi faţa inferioară a lobului drept hepatic. Este
suspendat de diafragma prin ligamentul frenicocolic drept.
Colonul transvers este un segment mobil cu traseu uşor oblic ascendent de la dreapta spre
stânga, spre unghiul stâng sau splenic; acesta din urmă are raporturi cu faţa viscerală a splinei, cu
fascia prerenală şi cu 1/3 inferioară a feţei anterioare a rinichiului stâng. Unghiul splenic este mai
sus, mai ascuţit şi mai profund situat decât unghiul hepatic. Se fixează de diafragma prin
ligamentul frenicocolic stâng. Raporturile colonului transvers sunt:
Anterior – epiploonul mare şi peretele abdominal anterior;
Posterior – de la dreapta spre stânga cu faţa anterioară a rinichiului drept, porţiunea
descendentă a duodenului, capul pancreasului, porţiunile orizontală şi ascendentă ale duodenului,
ansele intestinului subţire şi faţa anterioară a rinichiului stâng;
Lateral dreapta – unghiul hepatic;
Lateral stânga – unghiul splenic;
Inferior – ansele intestinului subţire.
Colonul descendent este mai profund decât cel ascendent, raporturile fiind:
Anterior şi medial – ansele intestinului subţire;
Lateral – delimitează împreună cu peretele abdominal şanţul paracolic (parietocolic)
stâng;
Posterior – faţa anterioară a rinichiului drept, nervi ai plexului lombar.
Colonul sigmoidian are aspectul unui S italic şi prezintă un segment iliac, concav medial,
întins de la creasta iliacă la marginea medială a psoasului şi un segment pelvian, concav în jos şi
posterior, orientat transversal de la marginea medială a psoasului stâng la strâmtoarea superioară
a bazinului; de aici arcuieşte infero-medial până la S2. Ansa iliacă are raporturile:
Anterior, medial şi lateral – ansele intestinului subţire;
Posterior – fascia iliacă, muşchiul iliopsoas.
Ansa pelvină este învecinată cu:
Anterior şi inferior – vezica urinară, uterul şi/sau rectul;
Posterior – rectul;
Superior – ansele intestinului subţire.
Ultima porţiune a intestinului gros este reprezentată de rect, care are un segment pelvian,
mai lung şi un segment mai scurt, canalul anal. Din considerente topografice va fi descris
împreună cu viscerele bazinului.
Configuraţia externă
 Intestinul gros este parcurs aproape pe toată lungimea sa de nişte benzi longitudinale,
numite tenii. Acestea au originea la nivelul inserţiei cecale a apendicelui, traversează segmentele
colonului şi se termină la nivelul rectului. Teniile sunt în număr de trei, se reduc la două pe
sigmoid şi absentează la nivelul rectului. Tenia liberă este vizibilă pe tot parcursul, tenia
mezocolică corespunde inserţiei mezourilor, iar tenia epiplooică serveşte fixării epiploonului
mare pe colonul transvers. De-a lungul teniilor există ciucurii epiploici, alcătuiţi din ţesut gras
acoperit de peritoneu. Între tenii se remarcă segmente dilatate – haustre – cuprinse între incizuri,
acestea din urmă proeminând în lumen sub forma pliurilor semilunare. Rectul este lipsit de
haustre, dar şi de ciucuri epiploici.
Configuraţia internă şi structura
La interior există depresiuni saculare şi pliuri semilunare, primele corespunzând
haustrelor, ultimele incizurilor. Pe peretele medial al cecului se delimitează două orificii; cel
superior reprezintă deschiderea ileonului şi este prevăzut cu valvula lui Bauhin, iar cel inferior
este deschiderea apendicelui vermiform, marcat de valvula lui Gerlach.
Din punct de vedere structural există aceleaşi patru tunici, de la interior spre exterior –
mucoasa, submucoasa, musculara şi seroasa. Mucoasa nu are pliuri circulare sau vilozităţi
intestinale şi este formată dintr-un epiteliu simplu cilindric, care la nivel rectal inferior devine
epiteliu pavimentos stratificat necheratinizat, iar la nivel anal epiteliu stratificat cheratinizat.
(fapt cu importanţă patologică deosebită).
Submucoasa se aseamănă cu cea a intestinului subţire. Musculara prezintă un strat
longitudinal extern şi un strat circular intern, care prezintă numeroase sfinctere, dintre care doar
unul este adevărat, în jurul canalului anal (muşchiul sfincter anal intern).
Seroasa diferă de la un segment la altul. Ea înveleşte complet cecul, formând uneori
posterior acestuia un mezou – mezocec – sau aplicându-l pe peretele posterior al abdomenului.
La nivelul apendicelui peritoneul dă naştere unui mezoapendice, liber sau fixat în fosa iliacă. În
regiunea ileo-ceco-apendiculară peritoneul formează mai multe fosete sau recesuri: ileocecal
superior – între cec şi ultima ansă ileală, ileocecal inferior – între baza apendicelui, cec şi ileon şi
recesul retrocecal – înapoia cecului.
Colonul ascendent şi cel descendent sunt fixate de peretele abdominal posterior prin
fasciile de coalescenţă retrocolice Toldt I, respectiv II. De asemenea, între aceste două segmente
ale colonului şi pereţii laterali corespunzători ai abdomenului se delimitează şanţurile paracolice
sau parietocolice, drept şi stâng (cel stâng este mai îngust, dar mai profund). Între rădăcina
mezenterului, colonul ascendent şi cel descendent se formează spaţiile mezentericocolice, drept
şi stâng (acesta din urmă comunică cu cavitatea pelvină).
Colonul transvers este învelit de peritoneu care dă naştere mezocolonului transvers, fixat
pe peretele posterior al abdomenului printr-o rădăcină, oblic ascendentă spre stânga. În traseul ei
rădăcina întretaie faţa anterioară a extremităţii inferioare a rinichiului drept, porţiunea
descendentă a duodenului, capul pancreasului, marginea anterioară a corpului pancreasului, 1/3
superioară a feţei anterioare a rinichiului stâng. Colonul transvers şi mezoul acestuia împart
cavitatea peritoneală într-un etaj supramezocolic şi un etaj inframezocolic.
Mezoul colonului sigmoidian – mezosigma – are o linie de inserţie pe peretele posterior
abdominal, la nivelul rădăcinii, de forma literei N: întretaie de la stânga la dreapta faţa anterioară
a muşchiului iliopsoas stâng, urcă de-a lungul vaselor iliace externe din stânga până în
vecinătatea bifurcaţiei aortei, de unde coboară la vertebra S3.

Vascularizaţia şi inervaţia
 Cecul, apendicele, colonul ascendent şi 2/3 drepte ale colonului transvers sunt
vascularizate din artera mezenterică superioară. 1/3 stângă a colonului transvers, colonul
descendent, colonul sigmoidian şi porţiunea superioară a recului primesc vase din artera
mezenterică inferioară. Venele sunt paralele arterelor fiind drenate de venele mezenterice,
superioară şi inferioară, de unde sângele venos ajunge în vena portă. Limfa este adunată de
nodulii mezenterici superiori şi inferiori.
Inervaţia simpatică este asigurată de plexurile mezenterice, iar cea parasimpatică de
nervii vagi şi nervii slanhnici pelvini pentru colonul stâng.

Artera mezenterică superioară

Artera mezenterică superioară este a două ramură viscerală impară a aortei abdominale,
din dreptul vertebrei L1. Apare la marginea inferioară a pancreasului, încrucişează anterior
porţiunea orizontală a duodenului şi pătrunde în rădăcina mezenterului.(fig.92).
Prima sa ramură este artera pancreatico-duodenală inferioară, la marginea inferioară a
pancreasului, care se anastomozează cu artera pancreatico-duodenală superioară din artera
gastroduodenală şi formează arcada arterială pancreatico-duodenală.
De pe flancul stâng al arterei pornesc arterele jejunale şi ileale, care se bifurcă şi se
anastomozează generând patru arcade succesive; din ultima pleacă arterele drepte din care se
formează reţeaua arterială intramurală intestinală. La nivelul jejunului arterele sunt mai puţine,
dar mai lungi, iar pe ileon arterele sunt mai numeroase şi mai scurte.
Artera ileocolică (ileo-biceco-apendiculară) are originea la nivelul unghiului ileocecal; ea
furnizează ramuri pentru cec, apendice şi ultima ansă ileală. Ramura de diviziune ascendentă se
anastomozează cu o ramură descendentă a arterei colice dreaptă.
Artera colică dreaptă porneşte de pe flancul drept şi se bifurcă, ramura descendentă
unindu-se cu ramura ascendentă a arterei ileocecale, iar ramura ascendentă cu o ramură din artera
colică stângă.
Artera colică mijlocie este ultima ramură a arterei mezenterice superioare; urcă către
jumătatea dreaptă a mezocolonului transvers şi se împarte în două ramuri: cea dreaptă se
anastomozează cu ramura ascendentă din artera colică dreaptă, cea stângă cu o ramură din artera
colică stângă, ramură a arterei mezenterice inferioare. Unirea celor două artere mezenterice –
arcada Haller-Riolan - se face în treimea stângă a mezocolonului transvers, într-un punct numit
Cannon-Böhm.(fig.93)

Artera mezenterică inferioară

Artera mezenterică inferioară este ultima ramură viscerală impară a aortei abdominale (de
la nivelul vertebrei L3), destinată 1/3 stângi a colonului transvers, colonului descendent,
colonului sigmoidian şi porţiunii superioare a rectului. (fig.94).
Arteră colică stânga are traiect ascendent spre stânga, se anastomozează cu ramura stîngă
din artera colică dreaptă; ramura descendentă se uneşte cu prima arteră sigmoidiană.
Există trei artere sigmoidiene (superioară, intermediară, inferioară) detaşate individual
sau ca trunchi comun din artera mezenterică inferioară. Ele irigă colonul sigmoidian, prima
unindu-se cu o ramură a arterei suprajacente.
 Artera rectală/hemoroidală superioară este ramură terminală pentru treimea superioară a
rectului; realizează legături cu arterele rectale/hemoroidale intermediară şi inferioară, ramuri ale
arterei iliace interne.
Din anastomozarea ramurilor ascendente şi descendente pe toată lungimea colonului se
formează arcada paracolică.

Sistemul venei porte

Vena portă colectează sângele venos din teritoriul irigat de cele trei ramuri viscerale
impare ale aortei abdominale. Trunchiul venei se formează posterior colului pancreatic prin
unirea unei rădăcini drepte reprezentată de vena mezenterică superioară cu o rădăcină stângă -
vena splenică cu afluentul acesteia, vena mezenterică inferioară. Trunchiul urcă spre dreapta,
având un prim segment retropancreatico-duodenal (posterior pancreasului şi primei porţiuni a
duodenului) şi un al doilea segment intraepiploic (între foiţele ligamentului hepato-duodenal).
Vena portă se îndreaptă spre hilul hepatic, fiind inclusă între elementele pediculului hepatic,
aflată posterior de artera hepatică comună/proprie (anterior şi la stânga) şi ductul biliar (anterior
şi la dreapta). (fig.95, 96).

Afluenţi de origine
Vena mezenterică superioară – este plasată anterior şi la dreapta arterei, având traiect şi
distribuţie identice. Colectează venele omonime arterelor, de la nivelul duodenului, pancreasului,
marii curburi gastrice, jejunului, ileonului, cecului, apendicelui, colonului ascendent şi celor
două treimi drepte ale colonului transvers.
Vena mezenterică inferioară – paralelă cu artera, culege sângele venos din treimea stângă
a colonului transvers, colonul sigmoidian şi partea superioară a rectului.
Vena splenică este plasată inferior de arteră şi primeşte vena mezenterică inferioară,
precum şi vene care drenează pancreasul şi stomacul.
Venele curburii mici ale stomacului (sau vena coronara stomahică) se varsă în trunchiul
venei porte la nivelul originii acesteia.

Ramurile terminale
În hilul hepatic vena portă se bifurcă într-o ramură dreaptă şi una stângă, distribuţia acestora
reprezentând suportul segmentării hepatice. În ramura dreaptă se varsă vena cistică, iar în cea
stângă vestigii embrionare