ANATOMIA CLINICĂ ŞI FUNCŢIONALĂ A

TRUNCHIULUI CEREBRAL

Trunchiul cerebral este segmentul sistemului nervos central cuprins între

măduva spinării – inferior
şi diencefal - superior. Se plasează ventral de cerebel şi este format din bulb, punte şi
mezencefal.

DEZVOLTARE

Trunchiul cerebral ia naştere din porţiunea craniană inferioară a tubului neural

(neuraxisul). Trunchiul se divide în două segmente mezencefalul şi rombencefalul.
. Canalul central primitiv se transformă într-o piramidă patrunghiulară cu o
podea de formă romboidală, care va deveni ventriculul patru. Acesta se extinde
deasupra viitorului bulb şi a punţii. Tubul neural se va lărgi şi va prezenta două
flexuri, una cefalică – la extremitatea superioară şi una cervicală – la extremitatea
inferioară. La adult, flexura cefalică este unghiul format între trunchiul cerebral şi
planul orizontal prin baza emisferelor cerebrale.
La extremitatea rostrală canalul central devine apeduct cerebral. Tavanul
porţiunii rostrale a ventriculului patru prezintă o proliferare celulară intensă, în urma
căreia sunt produşi neuroni şi celule gliale, celule prezente în cerebel şi nucleul olivar
inferior.
Din mezencefal iau naştere lama cvadrigeminală, tegmentum - ul şi pedunculii
cerebrali, iar din rombencefal metencefalul şi mielencefalul. Din metencefal se
dezvoltă cerebelul şi puntea; conţine şi părţi din ventriculul patru. Mielencefalul
formează bulbul; partea inferioară a ventriculului patru se situează în acest segment al
trunchiului cerebral.
Trunchiul cerebral al embrionului prezintă central o placă alară (formată în
majoritate de componente senzitive) şi periferic o placă bazală (cu componente
motorii).
Dezvoltarea ventriculului patru determină deplasarea laterală cu lărgirea plăcii
alare; placa bazală ia forma de balama. Fenomenele se produc la ambele extremităţi,
astfel încât planşeul ventriculului patru va avea o formă romboidală. Ca urmare,
tracturile lungi, conexiunile neuronale scurte şi nucleii devin parte a trunchiului
cerebral. Nervii carnieni, ca şi cei spinali, îşi au originea de la nivelul celulelor plăcii
bazale (nervii senzitivi) şi a sinapselor grupelor celulare ale plăcii alare (nervii
motori). Majoritatea nervilor cranieni pornesc prin mai multe rădăcini de pe faţa
ventrolaterală a trunchiului cerebral.

Organizarea trunchiului cerebral

Dinspre inferior spre superior trunchiul cerebral este format din bulb, punte (în
raport cu cerebelul) şi mezencefal. La interior diviziunea longitudinală a trunchiului
este dată de tectum (în special la nivel mezencefalic), tegmentum şi baza. Fosa
romboidală a ventriculului patru, care reprezintă planşeul acestuia, se extinde la
nivelul bulbo – pontin.
Conexiunile segmentelor trunchiului cu cerebelul se realizează prin trei
perechi de pedunculi cerebelari: inferiori, intermediari şi superiori.

Structura internă a trunchiului cerebral

Tracturi ascendente şi descendente

Toate tracturile descendente spre măduvă trec prin trunchiul cerebral. Câteva
dintre acestea se termină sau au originea în trunchi. De asemenea, tracturile
ascendente spre trunchi sau cortex traversează unul sau mai multe segmente ale
trunchiului cerebral. În concluzie, trunchiul cerebral reprezintă un releu deosebit de
important pentru tracturile lungi, ascendente sau descendente.

Nucleii nervilor cranieni

Majoritatea nucleilor care reprezintă originea nervilor cranieni sunt localizaţi
la nivelul trunchiului cerebral. (fac excepţie cei de origine ai primelor două perechi).
La nivelul trunchiului se situează segmente ale nervilor cranieni.

Pedunculii cerebelari
În număr de trei perechi, reprezintă conexiunile spre şi dinspre cerebel.

Căi ascendente Căi descendente

Lemnisc medial
Tract spinotalamic
Lemnisc trigeminal
Lemnisc lateral
Fibrele sistemului reticular
Fasciculul longit. medial
Peduncul cerebelar inf.
Peduncul cerebelar sup.
Fibre vestibulare sec.
Fibre gustative sec.
Tract corticospinal
Tract corticonuclear
Fibre corticopontine
Tract rubrospinal
Tract tectospinal
Fasciculul longit. medial
Tract vestibulospinal
Tract reticulospinal
Tract tegmental central
Tractul descendent al n. V

Căile descendente ale sistemului nervos autonom

Acestea traversează trunchiul în drumul lor spre măduva spinării.
Formaţiunea reticulară
Este prezentă la toate nivelurile trunchiului; unele zone situate în tegmentum
sunt implicate în controlul respiraţiei, în reglarea funcţiilor cardiovasculare şi cele de
somn – veghe.
Căile monoaminergice
 Cuprind trei sisteme importante: căi serotoninergice de la nucleii rafeului; căi
noradrenergice în formaţiunea reticulară; căi dopaminergice de la mezencefal la
nucleii bazali.

NUCLEII NERVILOR CRANIENI

Trunchiul cerebral adăposteşte nucleii de origine pentru perechile III – IX de

nervi cranieni.

Nucleii motori

În trunchiul cerebral sunt localizate trei categorii de nuclei motori.

Nucleii motori somatici
Inervează musculatura striată derivată din somite: nucleul hipoglosului XII,
nucleul abducensului VI, nucleu trohlearului IV, nucleul oculomotorului III.
Nucleii motori branhiometrici
Inervează muşchii derivaţi din arcurile branhiale: nucleul ambiguu IX, X, XI,
nucleul motor al facialului VII, nucleul motor trigeminal V (masticator), nucleul
spinal accesor XI.
Nucleii motori viscerali
Sunt componente pre-ganglionare parasimpatice, care determină inervaţia
autonomă a musculaturii netede şi a glandelor de la nivel cervico-cefalic şi toracal:
nucleul dorsal al vagului X, nucleii salivatori sup. VII şi inf. IX, nucleul lacrimal,
nucleul accesor al oculomotorului III (Edinger – Westphal).

Nucleii senzitivi

Există şi aici trei categorii de nuclei: somatici, aferenţi somatici generali şi ai

sensibilităţii generale viscerale.
Nucleii senzitivi somatici
Sunt derivaţi din placodele auditive primare ale rombencefalului: nucleii
cohleari VIII (doi, ventral şi dorsal) şi nucleii vestibulari VIII (patru). Nucleii
aferenţi somatici generali
Sunt reprezentaţi de nucleul nervului trigemen V, care se întinde pe toată
lungimea trunchiului cerebral: nucleul spinal, nucleul principal pontin şi nucleul
mezencefalic.
Nucleii sensibilităţii generale viscerale
Sunt releu în calea stimulilor viscerali şi ai celor gustativi de la nivelul limbii
şi epiglotei: nucleul solitar VII, IX, X.

Nervul cranian Nucleul

Oculomotor III Oculomotor Edinger - Westphal

Trohlear IV Trohlear
 Trigemen V Senzitiv principal, spinal descendent,
mezencefalic, masticator motor
Abducens VI Abducens
Facial VII Facial, salivator superior, gustativ (solitar)
Vestibulocohlear VIII Cohlear (doi nuclei), vestibular (patru nuclei)
Glosofaringian IX Ambiguu (împărţit între nn. IX, X, XI),
salibator inf., solitar (împărţit între nn. VII,
IX, X),
Vag X Motor dorsal, ambiguu, solitar
Accesor XI Spinal accesor, ambiguu
Hipoglos XII Hipoglos

BULBUL
 Se întinde de între şanţul spino-bulbar şi şanţul bulbo-pontin. Jumătatea inferioară a feţei
dorsale adăposteşte trigonul inferior al fosei romboidale, care reprezintă planşeul ventriculului
patru. Substanţa albă prezintă tracturi ascendente şi descendente, iar cea cenuşie nuclei ai
nervilor cranieni.

Tracturile ascendente
Nucleii de releu gracilis şi cuneatus, din partea inferioară a bulbului, dau naştere unui
mănunchi de fibre încrucişate, numit lemnisc medial. Acesta reprezintă continuarea fibrelor
sistemului cordonului dorsal medular. Bulbul este traversat de tracturile spinotalamic (încrucişat
de la nivel medular), spinoreticular şi spinocerebelar ventral. Tracturile spinocerebelar dorsal şi
cuneo-cerebelar se continuă în pedunculul cerebelar inferior.

Tracturile descendente
Tractul corticospinal porneşte de la nivelul neuronilor corticali şi se îndreaptă spre
neuronii medulari. Traversează braţul posterior al capsulei interne şi coboară prin etajele
trunchiului. La nivelul joncţiunii bulbo-spinale majoritatea fibrelor se încrucişează pe linia
mediană şi formează decusaţia piramidală, apoi coboară în cordonul medular lateral - fascicul
corticospinal lateral. Un număr mai mic de fibre coboară în cordonul ventral al măduvei de
aceeaşi parte – fascicul corticospinal ventral, iar cel mai mic număr de fibre dau naştere
fasciculului corticospinal ventrolateral ipsilateral.
Tractul spinal descendent trigeminal îşi are originea în neuronii ganglionului trigeminal.
Fibrele sale transportă sensibilitatea termică, dureroasă şi tactilă grosieră de la nivelul feţei, până
la prima staţie de releu reprezentată de nucleul spinal al trigemenului. În acest nucleu fibrele
mandibulare sunt reprezentate dorsal, iar cele oftalmice ventral.
Fasciculul longitudinal medial are originea în nucleii vestibulari pe care îi conectează cu
nucleii nervilor motori ai muşchilor extrinseci ai globilor oculari III, IV şi VI, cu nucleii accesori
ai oculomotorului şi cu nucleii talamici VPL, VPM.
Tractul tectospinal conectează coliculii superiori mezencefalici cu măduva cervicală. Are
rol în controlul mişcărilor gâtului şi trunchiului corelate cu stimulii vizuali.

Nucleii nervilor cranieni

Nucleul hipoglosului XII are fibrele plasate ventral între piramida bulbară şi nucleul
olivar inferior; este omolog al nucleului cornului ventral medular. Inervează muşchii limbii.
Nucleul motor dorsal al vagului X este un nucleu parasimpatic pre-ganglionar, cu fibre
situate lateral în nervii IX şi X. Controlează din punct de vedere parasimpatic activitatea
cordului, plămânilor şi viscerelor abdominale.
Nucleul salivator superior VII dă fibre parasimpatice proiectate în nervul VII, pe calea
ganglionilor submandibular şi pterigopalatin. Se distribuie glandelor submandibulare,
sublinguale şi aparatului lacrimal, controlând secreţia salivară şi lacrimală.
Nucleul ambiguu, slab definit, are axoni eferenţi pentru nervii IX şi X; are rol în controlul
deglutiţiei şi vorbirii.
Nucleul solitar este un nucleu senzitiv, care primeşte axoni de la nervii VII, IX şi X. Este
situat în vecinătatea tractului solitar, care conţine terminaţiile axonale ale acestor nervi.
Segmentul rostral al acestui nucleu este cunoscut drept nucleul gustativ.Nucleul solitar transportă
informaţii gustative şi viscerale. Fibre secundare ale nucleului urcă la nucleul VPM talamic, care
se proiectează în aria corticală gustativă 43.
 Nucleii vestibulari – superior, inferior, medial şi lateral, se localizează în fosa
romboidală, parţial bulbar, parţial pontin. Nucleii cohleari – ventral şi dorsal, sunt nuclei de releu
pentru fibre originare din ganglionul spiral Corti.

Pedunculul cerebelar inferior

Este un mănunchi de fibre nervoase care conţine unul sau mai multe tracturi axonale.
Pedunculul inferior conţine: tractul cuneo-cerebelar, tractul spinocerebelar dorsal, fibre de la
nucleul reticular lateral, fibre olivocerebelare de la nucleul olivar inferior controlateral, fibre
vestibulare ale n. VIII. Toate acestea sunt aferenţe cerebelare.

PUNTEA

Majoritatea tracturilor dinspre şi pentru bulb şi câteva tracturi spinale trec prin punte.
Baza
Conţine:
- fibrele tractului cortico-spinal,
- nuclei care recepţionează impulsuri de la nivel cortical pe calea tractului corticopontin,
- fibre pontocerebelare, care unesc nucleii pontin cu cerebelul prin pedunculii cerebelari
mijlocii.
De-a lungul liniei mediane se situează nucleii rafeului, ai căror neuroni serotoninergici se
proiectează în cortex, hipocamp, nucleii bazali, talamus, cerebel şi medular. Au rol în modularea
impulsurilor senzoriale, în special pentru durere şi modularea ciclului somn – veghe.

Tegmentum
Segmentul inferior conţine nucleul abducens VI şi nucleii nervului VII – facial, salivator
superior şi gustativi. În jurul nucleului abducensului se arcuieşte medial nucleul motor al
facialului.
Segmentul superior adăposteşte nucleul senzitiv principal trigeminal V.
Lemniscul medial se situează medial în partea inferioară şi devine lateral spre
extremitatea superioară. Tractul spinotalamic are un traiect mai lateral.
Tractul tegmental central conţine fibre descendente de la nivel mezencefalic la nucleul
olivar inferior şi fibre ascendente de la formaţiunea reticulară a trunchiului cerebral la talamus;
se situează dorsolateral lemniscului medial. Tractul tectospinal, de la mezencefal la măduva
cervicală, şi fasciculul longitudinal medial sunt de asemenea prezente în tegmentul pontin.

Pedunculul cerebelar mijlociu

Este cel mai voluminos dintre cei trei pedunculi; conţine fibre cu origine în baza pontină
controlaterală şi care se termină în emisferul cerebelar.

Sistemul trigeminal
Toate cele trei diviziuni ale nervului trigemen V se proiectează la nivelul trunchiului
cerebral. Nucleul senzitiv principal transportă sensibilitatea tactilă fină; tractul spinal descendent
transportă sensibilitatea termică şi dureroasă; nucleul şi tractul mezencefalic transportă
sensibilitatea proprioceptivă. Neuronii de ordinul doi ai nucleului senzitiv principal urcă
încrucişat spre talamus. Tractul spinal descendent trimite fibre porţiunii caudale (nucleului spinal
medular), porţiunii interpolare (conexiune între cerebel şi aferenţele trigeminale) şi porţiunii
orale. Nucleul masticator, situat medial nucleului senzitiv principal, trimite eferenţe spre
diviziunea mandibulară a nervului pentru a inerva majoritatea muşchilor masticatori şi muşchiul
tensor al timpanului.

MEZENCEFALUL

Este segmentul superior, de tranziţie spre telencefal. Cuprinde grupe celulare importante,
incluzând şi nuclei ai nervilor cranieni.

Baza
Conţine:
- pedunculii cerebrali, un mănunchi de fibre reprezentate de tracturile corticospinal,
corticobulbar şi corticopontin;
- substanţa neagră (celule care conţin neuromelanină) cu rol motor important; primeşte aferenţe
de la cortex şi corpii striaţi şi trimite eferenţe dopaminergice către corpii striaţi. În boala
Parkinson apare degenerarea substanţei negre.

Fig.41 – Reprezentare schematică a sistemului trigeminal.

Fibrele corticobulbare de la nivel cortical spre interneuronii nucleilor eferenţi ai nervilor

cranieni sunt omoloage fibrelor corticospinale. Cele destinate porţiunii inferioare a nucleului
facialului şi cele pentru nucleul hipoglosului sunt încrucişate. Toate celelalte sunt bilateral
încrucişate.
Fibrele nervului oculomotor III se evidenţiază între pedunculii cerebrali în fosa
interpedunculară, iar cele ale nervului trohlear IV apar la nivel tegmental.

Tegmentum
Conţine tracturile ascendente cu origine medulară sau în segmentul inferior al trunchiului
şi multe fibre descendente.
Nucleul roşu (structură rotundă, bine vascularizată) este o componentă importantă pentru
coordonarea motorie. Primeşte fibre încrucişate de la cerebel şi trimite eferenţe talamusului şi
măduvei prin tractul rubrospinal.
În partea superioară a tegmentum –ului se situează grupele nucleare somatice: nucleul
trohlearului IV şi nucleii oculomotorului III.
În apropierea substanţei cenuşii periventriculare se găsesc, bilateral, nucleii locus-ului
ceruleus. Neuronii acestor nuclei conţin norepinefrină şi se conectează cu cortexul, hipocampul,
talamusul, mezencefalul, cerebelul, puntea, bulbul şi măduva spinării. Au rol în reglarea ciclului
somn- veghe şi în modularea senzitivităţii nucleilor senzoriali.

Tectum
Reprezintă tavanul mezen-cefalului şi este format din două perechi de coliculi – corpul
cvadrigeminal.
 Coliculii cvadrigemeni superiori conţin neuroni care recepţionează stimuli vizuali de la
retină şi le transmite corpului geniculat lateral şi cortexului vizual; sunt un releu al căii vizuale.
Coliculii cvadrigemeni inferiori sunt releu al căii auditive; ei recepţionează impulsuri
venite pe calea lemniscului lateral şi le transmite corpului geniculat medial metencefalic şi apoi
cortexului auditiv.
Coliculii contribuie la formarea tracturilor tectospinale încrucişate.

Pedunculul cerebelar superior

Conţine fibre eferente de la nucleul dinţat al cerebelului la nucleul roşu controlateral –
tract dentatorubrotalamic şi tracturile spinocerebelare ventrale. Fibrele cerebelare se încrucişează
inferior nucleului roşu.

Vascularizaţia trunchiului cerebral

Vasele trunchiului aparţin sistemului bazivertebral şi sunt reprezentate de două sisteme
vasculare:
- vasele circumferenţiale: artera cerebelară postero-inferioară, artera cerebelară antero-inferioară,
artera cerebelară superioară, artera cerebelară posterioară şi artera pontină. Fiecare dintre acestea
emite ramuri destinate segmentelor trunchiului cerebral;
- vasele perforante mediane sau paramediane penetrează trunchiul de la nivelul arterei bazilare;
- vase medulare şi spinale mici, ramuri ale arterei vertebrale.

Leziunile trunchiului cerebral

Trunchiul cerebral este o structură anatomică cu funcţii importante şi diversificate, astfel

încât o leziune mică poate determina disfuncţionalităţi grave. Din punct de vedere etiologic cele
mai frecvente cauze lezionale la nivelul trunchiului sunt reprezentate de accidentele vasculare
ischemice sau hemoragice; nu pot fi excluse nici cauze precum tumori, traumatisme, procese
degenerative sau demielinizante.
Cele mai importante sindroame lezionale ale trunchiului sunt:
Sindromul medular bazal sau medial
Afectează piramida, parţial sau total lemniscul medial şi nervul hipoglos XII. Dacă este
unilateral poartă numele de hemiplegia alternantă hipoglosală: nervul este afectat de aceeaţi parte
cu leziunea, dar paralizia este controlaterală.
Leziunile extinse determină defecte bilaterale. Teritoriul afectat este vascularizat de
artera spinală anterioară sau de ramurile mediale ale arterei vertebrale.
Sindromul medular lateral (sindrom Wallenberg)
Implică parţial sau în totalitate următoarele structuri: pedunculii cerebelari inferiori,
nucleii vestibulari, fibre sau nucleii nervilor IX şi X, nucleul spinal V, tarctul spinal al n. V,
tractul spinotalamic, căi simpatice (caz în care apare sindromul Horner). Teritoriul afectat este
deservit de artera vertebrală sau de artera cerebelară postero-inferioară.
Sindromul bazal pontin (hemiplegia aternantă de abducens, facial sau trigemen) afectează
tractul corticospinal şi nervii cranieni VI, VII şi V din teritoriu. Dacă leziunea este extinsă
include şi lemniscul medial.
Sindromul pontin dorsal afectează nervii VI sau VII sau nucleii acestora cu sau fără
implicarea a lemniscului medial, tractului spinotalamic sau a lemniscului lateral.
 Sindromul Benedikt apare după o leziune la nivel tegmental, cu afectarea lemniscului
medial, a nucleului roşu, a nervului III şi nucleului său.
Sindromul Weber (peduncular sau hemiplegia alternantă a oculomotorului) lezează nervul
II şi segmente ale pedunculilor cerebrali; se manifestă cu paralizia oculomotorului homolaterală
şi hemipareză controlaterală (leziunea fiind deasupra decusaţiei piramidale).
Leziunile învecinate trunchiului cerebral
Trunchiul cerebral poate fi afectat indirect de procese proliferative, înlocuitoare de spaţiu
(tumori, anevrisme, hernii cerebrale). Cele mai frecvente sindroame clinice sunt:
Sindromul de unghi cerebelo-pontin afectează nervii VIII sau VII; cea mai des întâlnită
etiologie este tumora celulelor Schwann ale nervului cranian din teritoriu.
Sindromul Parynaud se manifestă ca o imposibilitate de mişcare a globilor oculari în sens
vertical, determinată de o compresiune la nivel tectal (ex. o tumoare pineală).