Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Talamusul
- are orientare oblică
- o masă nucleară în formă de ou plasată la capătul rostral al trunchiului cerebral;
- structura pereche (2 talamusuri, simetric plasaţi stâng şi drept)
- reprezintă un complex nuclear:
- plasat între orificiul interventricular şi comisura posterioară
- extins de la ventricolul trei până la marginea medială a braţului posterior al capsulei
interne;
Complexul nuclear talamic este împărţit de către lamina medulară internă (un strat subţire
de fibre mielinice vizibil şi macroscopic pe unele secţiuni transverse ale creierului) în 4 grupe:
-grupul anterior
- grupul medial
- grupul lateral
- grupul posterior
Rapoarte anatomice:
- intern - ventricolul III
- extern - nucleul caudat
- superior -capsula internă
- inferior - anterior hipotalamusul
- posterior subtalamusul
1
11/19/2013
Grupul nuclear anterior-este conectat la cortexul limbic şi regiunea hipocampică şi are rol în
procesarea memoriei recente;
Grupul nuclear posterior -pulvinarul reprezintă porţiunea talamusului care se extinde peste
trunchiul cerebral;
-ventral de pulvinar se află corpii geniculaţi interni şi externi care
reprezintă releul trei al căilor auditive şi respectiv vizuale;
- grupul nuclear medial - constă din nuclei intralaminari care se conectează cu cortexul
prefrontal, cu hipotalamusul, şi este implicat în funcţii vegetative, în
viaţa afectivă, şi în ciclul somn -veghe;
- grupul nuclear lateral -există un grup ventral -anterior-conectat cu cerebelul via nc. roşu
(calea neocerebeloasă);
-mijlociu -calea trigeminală;
-posterior-al treilea releu pentru calea spino-
talamică şi cea proprioceptivă (pangli-
ca Reil mediană);
Principalele conexiuni ale talamusului sunt:
1. Cu cortexul celebral: ariile parietale 3-1 de proiecţie corticală a tuturor modurilor de
sensibilitate;
2. Cu cerebelul: - calea neocerebeloasă;
3. Cu neostriatul: - nc. caudat şi nc. lenticular
4. Cu hipotalamusul;
5. Cu metatalmusul - corpii geniculaţi (intern calea auditivă şi extern calea vizuală);
Neurologie curs 2013 Dr.M. Simu Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 3
2
11/19/2013
Secţiune frontală prin diencefal indicând grupurile majore nucleare ale talamusului:
3
11/19/2013
Nucleii reticulari
- contin neuroni GABA ergici (proiectii inhibitorii)
- nu se proiecteaza spre cortex
- se proiecteaza spre alti nuclei talamici
- impulsuri inhibitorii spre toti nucleii talamici, sincronizand activitatea
neuronala –apare activitate ritmica in anumite faza ale somnului
4
11/19/2013
Vascularizaţie:
- prin 3 artere;
-2 artere provin din artera cerebrală posterioară (sistemul vertebro-
bazilar)
- artera talamo-geniculată
- artera talamo-perforată;
-1 arteră provine din artera cerebrală mijlocie (artera sylviană a
sistemului carotidian)
- artera lenticulo-optică;
Functie talamus
- distribuirea majoritătii informaţiilor senzitive (input) cortexului cerebral;
- controlul activităţii electrocorticale a cortexului cerebral;
- integrarea funcţiilor motorii oferind relee prin care impulsurile de la
corpul striat pot ajunge la regiunile motorii ale cortexului cerebral;
- joacă un rol dominant în menţinerea şi reglarea stării de conştienţă de
vigilitate şi atenţie.
- talamusul reprezintă structura nervoasă a cărei relaţii cu alte părţi ale nevraxului ne
oferă cheia înţelegerii organizării sistemului nervos cental;
Talamus:
-poarta spre cortexul cerebral
-are 2 roluri importante
- releu al informatiei dinspre si spre cortex
- filtru si modulator al fluxului de informatii spre cortexul cerebral
dinspre alte arii
-funcţiile talamusului sunt mult mai elaborate şi mai complexe decât de a fii o simplă
staţie- releu întrucât el are rol:
- in selecţia informaţiilor senzizivo-senzoriale ce îi parvin,
- in reglarea intensităţii eferenţelor (output tuning),
- in transmisia cu înaltă fidelitate a impulsurilor,
- in sincronizarea şi desincronizarea activităţilor corticale,
- in procesarea paralelă a semnalelor senzitive
- in integrarea informaţiilor aferente cu impact pe majoritatea
activităţilor.
5
11/19/2013
SINDROMUL TALAMIC:
-SINDROMUL TALAMIC TOTAL (tipic în hemoragia talamică);
-SINDROMUL TALAMIC PARŢIAL (în infarcte talamice)
SINDROAMELE PARŢIALE:
6
11/19/2013
SISTEMUL EXTRAPIRAMIDAL
-este considerat o parte a sistemului motor care nu aparţine sistemului piramidal;
- punct de vedere filogenetic se consideră cea mai veche parte a căilor motorii;
-la om reprezintă o cale motorie care permite executarea automată a actelor motorii învăţate şi
ajustări posturale, deci aparţine circuitelor de control motor
- aspecte importante ale activităţii motorii corticale sunt controlate prin ganglionii bazali şi cerebel
-circuitele ggl bazali cu cortexul şi respectiv cele cerebeloase cu cortexul se numesc generic
CIRCUITE DE CONTROL
-au în comun
-faptul că primesc aferenţe din arii extinse corticale
-trimit informaţie înapoi la cortex prin talamus (cortex-ggl bazali-talamus-cortex)
(cortex-cerebel-talamus-cortex)
-controlează activitatea motorie prin proiecţii la nivelul cortexului motor, premotor,
(premotor lateral şi ariile motorii suplimentare)
-au şi funcţii cognitive (în afara controlului motor) -proiecţii în ariile de asociere în
special cortexul prefrontal şi cortexul cingulat
-au diferit
-ggl bazali ACTIVEAZĂ sau INHIBĂ selectiv PROGRAME MOTORII SPECIFICE
necesare pt. execuţia automată a actelor motorii învăţate şi ajustări posturale
-cerebelul controlează EXECUŢIA ACTELOR MOTORII inclusuv menţinerea echilibrului,
planificarea şi execuţia mişcărilor coordonate ale membrelor, ajustarea performanţei
motorii, învăţarea de acte motorii noi
Neurologie curs 2013 Dr.M. Simu Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 13
-NIVELUL CORTICAL:
-Cortexul frontal -aria 4 motorie primară
-aria 6 premotorie (controlează muşchii proximali ai membrelor şi transmite
informaţii la cortexul motor primar
-aria motorie suplimentară implicată în în planificare motorie şi execuţie
-NIVELUL SUBCORTICAL -ggl. bazali (un grup de nuclei de substanţă cenuşie plasat în
profunzimea creierului cunoscut ca “striat” datorită aspectului
macroscopic al structurii fibrilare a substanţei albe);
-ggl. sau nc. bazali sunt:- nc. caudat (cu cap, corp şi coadă în jurul talamusului);
-nc. lenticular - în formă de triunghi
cu baza plasată extern; este format din putamen şi globus
palidus.
-nc. caudat + putamen = formează neostriatul (au aceeiaşi
origine embrionară);
-globus palidus = formează paleostriatul;
- NIVELUL DIENCEFALO - MEZENCEFALIC - este format din nucleul subtalamic al lui
Luys, nucleul roşu, locus niger “substanţa neagră”, oliva.
Neurologie curs 2013 Dr.M. Simu Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 14
7
11/19/2013
-Striatul
- include putamenul, nucleul caudat, nucleul acumbens
- reprezintă componenta RECEPTIVĂ a ggl. bazali (în special putamenul)
- primeşte aferenţe (input) de la cortexul cerebral
- putamenul reprezintă componeta striatală primară a circuitului implicat în controlul
funcţiei motorii
- neuroni GABA-ergici din striat (GABA este neurotransmiţătorul) se proiectează în
globul palid (ambele segmente) şi în substanţa neagră
-Globul palid
-are două părţi, o porţiune internă (GPi) şi o porţiune externă (GPe)
-porţiunea internă (GPi) este structura care reprezintă interfaţa EFERENTĂ (output) a
ggl. bazali şi are ca ţintă principală nucleul ventral anterior al talamusului
dar şi alţi nuclei care se proiectează în aria corticală motorie suplimentară şi alte arii din
lobul frontal
-porţiunea externă (GPe) este parte din circuitul intrinsec al al ggl. bazali care se
proiectează în porţiunea internă (GPi) şi în nucleul subtalamic
-neurotransmiţătorul neuronilor din globul palid este tot GABA
8
11/19/2013
Conexiuni
-Striatul primeşte trei aferenţe principale:
-excitatorii, glutamaergice, de la cortexul cerebral
-excitatorii, glutamaergice, de la nucleii intralaminari
-modulatoare, dopaminergice, de la substanţa neagră pars compacta (SN-PC)
-atât Dopamina (DA) cât şi Acetilcolin (Ach) exercită efecte modulatoare opuse pe
neuronii eferenţi din striat (neuronii mijlocii “spinoşi”) care sunt neuroni inhibitori
GABA-ergici cu proiecţie în globul palid şi substanţa neagră
- Globul palid (componenta eferentă a ggl bazali, conţine neuroni GABA-ergici care se
proiectează la nivelul a trei ţinte principale:
-talamusul (cea mai importantă destinaţie)- prin nucleul ventral anterior către ariile
premotorii şi motorii suplimentare precum şi alte regiuni ale lobului frontal
(eferenţele ggl bazali atât calea corticospinală cât şi calea geniculată)
-coliculii superiori (implicaţi în mişcările rapide oculare)
-nucleul pedunculo-pontin al substanţei reticulate (implicat în locomoţie)
-eferenţele ggl bazali prin GPi
-sunt activate prin aferenţele excitatoare GLU (glutamaergice)
de la nucleul subtalamic
-sunt inhibate de aferenţele GABA ergice de la striat şi de laGPe
-DA (dopamina) din aferenţele de la SN-PC modulează şi
menţine echilibrul între aceste influenţe
9
11/19/2013
Striat(D1)(i) Striat(D2)(i)
GPe (i)
-în boala Parkinson scăderea progresivă a DA din terminaţiile presinaptice nigrostriatale va antrena
scăderea predominentă a eliberării tonice, permanente, de DA pe calea indirectă (aplicatorii de
“frână”) ceea ce ca şi consecinţe funcţionale e mai important decât pe calea directă
-stimularea pulsaţiilor prin medicamente cu durată de acţiune scurtă nu compensează în consecinţă
deficitul de stimulare tonic caracteristic bolii
10
11/19/2013
-Receptorii dopaminergici.
- există 5 receptori dopaminergici clonaţi şi caracterizaţi farmacologic în prezent
- receptorii D1 şi D5 dacă sunt activaţi cresc nivelul intracelular cAMP şi sunt
identificaţi pe cromozomul 5 şi 4
- receptorii D1 sunt localizaţi în principal în caudat, putamen, nucleul
accumbens şi tuberculii olfactivi
- receptorii D5 sunt exprimaţi mai ales în hipocamp şi hipotalamus
- receptorii D2 şi D4 sunt legaţi de cromozomul 11
- receptorii D2 sunt exprimaţi în două izoforme D2S şi D2L scad nivelul
cAMP şi au aceiaşi distribuţie ca receptorii D1
- receptorii D4 sunt distribuiţi în cortexul frontal, bulb şi mezencefal
-receptorii D3 este identificat pe cromozomul 3
- acţionează prin scăderea cAMP
- se găseşte în tuberculii olfactivi, hipotalamus şi nucleul accumbens
- inca nu se cunoaşte semnificaţia funcţională a atâtor receptori
- D1 şi D2 au fost studiaţi mai ales în sistemul motor
- activarea receptorilor D1 pare a fi importantă în medierea mişcărilor distonice
- activarea receptorilor D2 duce la coree
- blocarea specifică a D4 cu clozapină (agent antipsihotic) nu induce şi nu exacerbează tulburările de
mişcare
- Receptorii dopaminergici.
- receptorii D1 - sunt un sistem adenilciclazic senzitiv
- sunt exprimaţi mai ales în sistemul strio nigral
- în striat au acţiune excitatorie
- marca BP neurochimică şi patologică este pierderea neuronală din SN-PC cu depleţie dopaminergică
consecutivă în striat
- dezaferentarea dopaminergică produce un dezechilibru în activitatea striatală cu
- hipoactivitate în căile striato-nigrale
- hiperactivitate în căile striato-palidale
- aceasta duce la scăderea inhibiţiei (dezinhibiţie) a NST(nc subtal), creştere activitate în neuronii SN-
PR cu creşterea inhibiţiei nucleilor talamici ventrali
- nucleii talamici ventrali, responsabili pentru activarea ariilor motorii corticale care generează
mişcarea nu vor mai acţiona eficient şi potrivit necesităţilor în acest sens
- depleţia de dopamină duce astfel la sărăcirea şi încetinirea mişcărilor (hipo şi bradikinezie)
11
11/19/2013
Conexiuni :
- cortico-neostriato-corticală;
(mediată colinergic via talamus)
- nestriato-paleostriată;
(strio-nigrală - colinergică+GABA)
-neostriato - paleostriato- talamică;
-palido-nigral (conexiuni cu cerebelul,
hipotalamusul, oliva, nucleu roşu,
substanţa reticulată;
-nc. caudat + putamenul au un efect
inhibitor pe globus palidus;
-globus palidus are un efect inhibitor
pe tonusul muscular întărind acţiunea
sistemului reticulat descendent inhibitor
şi scăzând activitatea sistemului reticu-
lat descendent facilitator;
12
11/19/2013
-Acetil-cholina
-proiecţiile cortico-striatale:
din aria motorie primară la
striat bilateral dar cu proiecţia
ipsilaterală mult mai
importantă decât proiecţia
controlaterală.
13
11/19/2013
SINDROAME EXTRAPIRAMIDALE
în sindroamele extrapiramidale se întâlnesc :
-tulburări de tonus muscular -hipertonie (sindroame paleostriate )
-hipotonie (sindroame neostriate)
-mişcări involuntare (în toate sindroamele extrapramidale)
BOALA PARKINSON.
Definitie - boala neurodegenerativa progresiva multifocala ( nu
difuza) dopaminergica dar si nondopaminergica (Ach),
NA, 5HT) care afecteaza transmiterea transsinaptica
(afecteaza sistemele sinaptice DA dar si non DA )
- e important pentru ca la nivel SNC unitatea
morfofunctionala este circuitul si punctul major este
sinapsa
- a 2 a boala neurodegenerativa dupa Boala Alzheimer
14
11/19/2013
-ETIOLOGIE:
- necunoscută, posibil multifactorială (genetică, toxine exogene, toxine endogene din reacţiile oxidative
celulare )
- Factorul toxic exogen:
- boala poate fii reprodusă experimantal la animale folosind MPTP (1 metil-4 fenil 12-36
tetrahidropiridină) şi de asemenea indivizii care folosesc paraquat ca pesticid fac mai des
boala Parkinson
-MPTP are un efect neurotoxic pe lanţul mitocondrial (complex I )
- Factorul genetic (mai ales la forme cu debut sub 50 de ani-juvenile):
-PD1-mutaţii ale genei pentru sinteza alfa-synucleină localizată pe cromozomul 4q21-
q22.(proteină prezentă în sinapse dar cu rol neclar( se transmite autozomal dominant-familii
în Grecia, Italia, Germania
-PD2-cel mai frecvent defect genetic care cauzează BP şi este legat de cromozomul 6q25-q27
care codifică o proteină anterior necunoscută denumită “parkina”
-această proteină este abundentă în substanţa neagră şi este omologă cu “ubiquitina”
şi alte proteine implicate în creşterea celulară, diferenţiere şi dezvoltare
-acest defect este transmis autosomal recesiv
- Factor toxic endogen:
-ipoteza toxică endogenă este susţinută de faptul că îmbătrânirea este asociată cu
pierderea neuronilor care conţin catecolamine, şi o creştere a activităţii MAO A şi B
-reacţiile oxidative celulare (ca oxidarea şi autooxidarea enzimatică a dopaminei şi a
altor monoamine) rezultă în formarea de hidrogenperoxid şi radicali liberi (oxiradicali)
care dacă nu sunt îndepărtaţi lezează neuronii monoaminici
Neurologie curs 2013 Dr.M. Simu Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 30
15
11/19/2013
-PATOGENIE:
- există o dispariţie a neuronilor din locus niger (pars compacta) care sunt înlocuiţi de
celule gliale;
-locus niger devine pal şi depigmentat (pigmentul este fagocitat de către celulele gliale);
-în neuronii atrofici se pot vedea corpii Levy (incluziuni citoplasmatice eo zinofilice
hialine con\in alfa sinuclein[ şi ubiquitină);
-fiziologic scăderea activităţii dopaminergice în striat duce la dezinhibiţia nucleului
subtalamic şi a globului palid medial , principalul eferent al ganglionilor bazali
16
11/19/2013
- Incidenţă- 20/100.000
BOALA PARKINSON
- Prevalenta – 180/100.000
- Vârsta de debut- 40-60 de ani
Tablou clinic -cuprinde o triadă simptoma- tică
(clasic-în prezent 6 semne):
-tremor
-bradi şi hipokinezie
-rigiditate (hipertonie)
Simptome de debut:
-instalare insidioasă
-nu sunt recunoscute întotdeauna uşor ca atare
-hipertonia se manifestă iniţial şi e percepută ca o
durere musculară vagă, nesistematizată, ca
oboseală
-absenţa balansului membrelor superioare în
timpul mersului
-debut ca hemisindrom
-tremor cu caracter parkinsonian prezent
Neurologie curs 2013 Dr.M. Simu Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 33
2. Rigiditate (fenomen +)
3. Bradikinezie-hipokinezie -(fenomen-)
- pentru dg. sunt necesare minimum două simptome dintre care obligatoriu fie
bradikinezia (UK Brain Bank)
17
11/19/2013
TABLOU CLINIC:
1.TREMORUL:
- tipic
- 3-5 Hz (o mişcare oscilatorie de pronaţie-supinaţie)
- la mână se aseamănă cu număratul banilor sau rulatul lor, la picior cu mişcarea de
pedalare, poate să existe şi la nivelul feţei a bărbei şi a buzelor , limbii, rar la
nivelul capului
- debut unilateral:
- prezent în repaus, în postură, dispare în mişcările voluntare şi poate deveni
invalidant;
- semn “pozitiv” -prezent la 70% din cazuri
2.BRADI+HIPOKINEZIA: (încetinirea şi sărăcia mişcărilor) -fenomene “negative”
BRADIKINEZIA - încetinirea mersului, dificultate la îmbrăcare, igienă personală, alimentare
- iniţial este compensată prin efort voliţional
- este foarte evidentă în mişcările rapide de pronaţie-supinaţie
HIPOKINEZIA - este reprezentată de o sărăcire globală (simplificare) a mişcărilor
- akinezia -lipsa iniţiativei motorii (duce la imobilitate)
- pierderea mişcărilor asociate (ca de ex. balansul membrelor în timpul
mersului)
- hipomimia-în timpul vorbitului şi privind limbajul gestual
- trecerea sacadică de la un pas la altul
18
11/19/2013
4.POSTURA ÎN FLEXIE.
- fenomen pozitiv
- începe la braţe şi se extinde pentru a cuprinde întregul corp
- capul este aplecat trunchiul e aplecat înainte, trunchiul este cifotic
- braţele se ţin înaintea trunchiului, coatele, şoldurile şi genunchii sunt flectate
- deformări ale mâinilor include deviere ulnară a mâinilor, flexia articulaţiilor
metacarpo-falangiene
- extensia articulaţiilor interfalangiene
inversiunea piciorului cu degetul mare dorsiflectat
5. PIERDEREA REFLEXELOR POSTURALE.
- fenomen negativ
- duce la cădere şi în final la incapacitatea de a sta neasistat în ortostatism
- testul de retropulsie evidenţiază acest aspect
- la aşezarea în scaun cade brusc
- mersul este festinat cu accelerare şi aplecare anterioară
6.FREEZING (BLOC MOTOR).
- fenomen negativ
- incapacitatea tranzitorie de a efectua mişcări active
- afectează mai ales membrele inferioare în mers
- poate afecta pleoapele )apraxia deschiderii pleoapelor (ridicătorul pleoapei superioare)
- vorbitul (palilalia)
Neurologie curs 2013 Dr.M. Simu Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 37
19
11/19/2013
FORME CLINICE:
- forma totală- toate semnele sunt prezente în mod egal (ca intensitate)
- forme parţiale - tremorul este dominant
- akinezia şi rigiditatea sunt dominante
- akinezia are prognosticul cel mai sever şi rezervat;
- forma cu hemisindrom( semnele sunt într-un hemicorp) forma
uzuală de debut a bolii;
- forma de debut juvenil (la persoane tinere );
EVOLUŢIE:-10-20 de ani;
-lent progresivă spre akinezie (în absenţa unui deficit motor real, şi cu forţa
prezervată);
-moartea survine datorită imobilităţii şi dependenţei de pat în final prin
insuficienţă respiratorie, escare şi infecţii urinare sau respiratorii;
DIAGNOSTIC: mai ales clinic
- specificitatea diagnosticului clinic este de 80%;
- 24% dintre cei diagnosticaţi cu boală Parkinson nu au boala la necropsie, 32% au
diagnostic dubios (conform unui studiu englez)
-paraclinic (nu este de rutină)-se foloseşte în cercetare
-nivelul acidului homovanilic este scăzut în SNC ( metabolit al dopaminei)
-aspectul CT şi RMN al creierului este normal
-PET cu 18 floro-dopa ca ligand ai receptorilor D2 (numărul receptorilor D2
creşte ca o reacţie la depleţia de dopamină (acelaşi principiu şi la SPECT)
Neurologie curs 2013 Dr.M. Simu Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 39
TRATAMENT:
-principii şi obiective : 1. Simptomatic şi etiologic- restabilirea nivelului de dopamină în
circuitele deficitare ;
2. Neuroprotecţie - pentru a preveni moartea neuronală;
3. Restaurator- pentru a determina creşterea neuronală
Charcot - a propus “casca vibratoare “ pe străzile cu macadam (pavate ) ale Parisului
Medicaţie:
1.Terapia de substituţie- terapia cu Dopamină
-în prezent cel mai eficient tratament al bolii deşi cu efect limitat în timp
-forma L-Dopa ( precursor de Dopamină) trece bariera hemato-encefalică unde se
transformă în Dopamine
-efectele periferice ale administrării de dopamină (greţuri, vărsături, aritmii
cardiace, hipotensiune posturală, glaucom) sunt prevenite prin asocierea unui
inhibitor de dopa decarboxilază care blochează folosirea periferică a Dopaminei
(carbidopa în Sinemet şi benserazida în Nakom- 200/50 mg , 250/50 mg, etc.)
20
11/19/2013
- Strategia terapeutică:
- individuală
-depinde de stadiul de boală la diagnosticare :
-<60 ani anticolinergice, > 60 ani cu prudenţă (efectele pe cogniţie)-mai ales pentru tremor
-inhibitori MAO şi /sau agonişti de dopamină plus amantadină
-substituţia cu L-Dopa, deşi cea mai eficientă se amână pe cât posibil, de obicei la formele medii
după ce s-a folosit iniţial tratamentul cu agonişti de dopamină şi inhibitori MAO;
- de obicei se asociază la tratamentul cu preparate L-dopa tratamentul cu anticolinergice ,
inhibitori de MAO şi agonişti de dopamină în diferite variante;
în cazurile avansate cu diskinezii se adaugă inhibitori COMT.
-tratamentul chirurgical este alocat în prezent unui număr limitat de cazuri cu forme avansate
de boală care nu mai răspund la terapia medicamentoasă
-se asociază şi terapie adjuvantă de tip ocupaţional, sau forme de iniţiere a mişcărilor şi
mersului după următoarele principii: descompunerea mişcărilor în subcomponente distincte,
cu executarea fiecărei subcomponente la un nivel conştient, câte o mişcare succesiv,
-educaţie sanitară, asistenţă , psihoterapie,
-evaluarea calităţii vieţii
21
11/19/2013
7.Vascular:
-după infarcte mici succesive
-după 50 de ani la pacienţi hipertensivi sau cu alte grupe de risc vascular
-există semne piramidale asociate prezente (geniculate, r.palmo -mentonier,
r.orbicular al buzelor , semnul Babinski, etc.)
-tremorul nu este frecvent la aceşti bolnavi
- mai este cunoscut ca ”lower body “ parkinsonism pentru că simptomele sunt mai
accentuate în jumătatea inferioară
-nu este responsiv la terapia de substituţie cu preparate de L- Dopa
-mersul este cu o bază mai lărgită de susţinere
-evoluţia este în trepte
8.Toxic:
-CO, etanol, metanol, CS2, disulfiram, Mn
-există şi semne neostriate prezente
9.Ereditar- tablou clinic mai complex (neuroacantoctoza, b. Hallevorden Spatz etc.)
Sindroame parkinson plus MSA (atrofie multisistem ) sindromul Shy - Draeger (cu
hipotensiune ortostatică), PGP (paralizia progresivă supranucleară generalizată)
Dementa cu corpi Lewy , Degenerescenta corticobazala (CBD)
22
11/19/2013
FORME CLINICE:
-forma uşoară
-forma medie
-forma severă -encefalită coreică care poate duce la deces prin edem cerebral şi
hemoragii în striatum
-”coreea moale” (the floppy chorea) -în care predomină hipotonia marcată
- coreea gravidică (apare în primul trimestru de sarcină la primipare care au avut
coree în adolescenţă)
-în timpul terapiei contraceptive
DIAGNOSTIC:
-tabloul clinic
-semne inflamatorii: nespecifice (VSH, Fibrinogen, proteina C reactivă)
specifice (ASLO, exudat faringian)
TRATAMENT:
-sterilizarea focarului streptococic-antibiotice (Penicilină, Eritromicină, Peniciline
retard cu injecţii săptămânale sau lunare conform diferitelor scheme în vigoare )
-terapie antiinflamatoare-salicilaţi, corticoterapie
-sedare
-neuroleptice (pentru blocarea excesului de dopamină -Majeptil, Clordelazine,
Haloperidol, Tiapridex)
-amigdalectomie
23
11/19/2013
DEGENERESCENŢA HEPATO-LENTICULARĂ
(Boala Wilson)
24
11/19/2013
Cauza
Mutatii la nivelul genei proteinei Bolii Wilson (ATP7B) dau boala
- Purtatori (1/100 persoane) cand exista o singura copie anormala a genei
(nu au nici un simptom)
- Pot face boala persoanele care mostenesc gena modificata de la ambii parinti
Fiziopatologie
Cupru necesar in organism pentru mai multe functii
-cofactor pentru enzime ca
- ceruloplasmina
- citocrom c oxidaza
- dopamie beta hidroxilaza
-superoxid dismutaza
- tirozinaza
Neurologie curs 2013 Dr.M. Simu Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 49
25
11/19/2013
•Simptomele apar de obicei intre 6-20 ani dar s-au descris cazuri si la persoane mai in
varsta
• Stocare initial hepatic cu hepatita si insuficienta hepatica , iar apoi depozitare
SNC predilect in ganglionii bazali precum si alte organe
Clinic:
Initial - deteriorare usoara cognitiva
- neindemanare
- modificari de comportament
Urmeaza
Simptome neurologice specifice
parkinsonism - rigiditate, bradikinezie, tulburarea echilibrului
- tremor mana (+/-),facies hipomim, vorbire monotona
ataxie
distonie (focal)
Cognitia (doua aspecte care pot coexista) legate strans de manifestarile psihiatrice
-sindrom de lob frontal (impulsivitate, apatie/hipomanie, disfunctie
executiva –planificare/decizie)
-dementa subcorticala (lentoare in gandire, pierdere memorie ) fara semne
de afazie, apraxie, agnozie
Simptome psihiatrice
-depresie, anxietate, psihoza
-frecvent insotesc simptomele neurologice
-frecvent nu sunt bine definite si pot fii atribuite altor cauze
-cand sunt exclusive diagnosticul este rar pus
Neurologie curs 2013 Dr.M. Simu Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 52
26
11/19/2013
Paraclinic
- ceruloplasmina serica scazuta
- cupruria /24 ore crescuta
- inel Kayser Fleischer prezent
- biopsie hepatica pentru cuantificare continut hepatic de cupru
(gold standard cand restul datelor paraclinice sunt neconclude si
se mentine suspiciunea de boala )
Prezenţa cuprului în cornee (alt loc de tezaurizare )poate fi vizualizată cu luminarea prin fantă ca un halou
brun de pigment în membrana pericorneană Descemet şi este cunoscut ca inelul Kayser Fleischer
Inel Kayser-Fleischer depunere de cupru in membrana Descemet a corneii
Acest inel poate fii brun inchis, auriu sau rosiatic –verzui, de 1-3mm si apare la
nivelul limbului cornean Cu rare exceptii sunt diagnostice pentru degenerescenta
hepatolenticulara mostenita (Boala Wilson). Imagine de la un pacient de 32-de ani cu tulburari de
vorbire si tremor.
Neurologie curs 2013 Dr.M. Simu Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 54
27
11/19/2013
DIAGNOSTIC:
-semne clinice
-prezenţa inelului Kayser Fleischer;
-nivel scăzut de ceruloplasmină plasmatică, nivel crescut de cupru urinar;
ceruloplasmina plasmatică este <15ng% ( n-20-40)
-nivelul cuprului în sânge normal sau crescut
-nivelul cuprului în urină normal sau crescut >300 micrograme % (n-100)
-aminacidurie
TRATAMENT:
-toată viaţa;
-dieta cu conţinut scăzut de cupru nu este necesară (ciocolată, varzăe, mazăre verde, ciuperci,
ficat, cacao);
- administrare de chelatori de cupru (Penicilamină 1-2 gr/zi în 2-4 doze înainte de mese +
Piridoxină pentru a contracara efectul antipiridoxină a acesteia);
-Trienten (când există intoleranţă la Penicilamină);
-sulfat de plumb zilnic , sulfat de potasiu 3x 20 mg/zi;
-administrare de răşini schimbătoare de ioni;
- sfat genetic
28