Sunteți pe pagina 1din 185

Sub redacia

CRISTINEL TEFNESCU
ROXANA CHIRI

ROMEO DOBRIN

GABRIELA CHELE

ESENIALUL
N PSIHIATRIE

Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iai


2013

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


Esenialul n psihiatrie / tefnescu Cristinel, Chiri Roxana,
Chele Gabriela Elena, Dobrin Romeo Petru. - Iai : Editura
Gr.T. Popa, 2013
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-193-4
I. tefnescu, Cristinel
II. Chiri, Roxana
III. Chele, Gabriela Elena
IV. Dobrin, Romeo Petru
616.89
Refereni tiinifici:
Prof. univ. dr. Eugen TRCOVEANU (Iai)
Prof. univ dr. Irina-Draga CRUNTU(Iai)
Copert: Marius Atanasiu
Tehnoredactare computerizat: ing. Sorin Popescu

Editura Gr. T. Popa


Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16
Editura Gr. T. Popaeste acreditat de CNCSIS - Consiliul Naional al Cercetrii
tiinifice din nvmntul Superior
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorului i Editurii Gr.T. Popa"
Iai. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un
mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris
din partea autorului sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai
str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820

ESENIALUL N PSIHIATRIE

CUVNT NAINTE
ngrijirile de sntate sunt ntr-o continu schimbare, ncepnd cu
practica primar (medicii de familie) i avansnd pn la specialitile de
vrf, din ce n ce mai sofisticate. Decurge evident o accesibilitate mai mare a
pacienilor, mai bine dirijat, ceea ce impune, pe lng o bun organizare i
adaptarea medicilor la noile cerine ale sistemului. Adaptarea presupune, n
primul rnd, preocuparea pentru educaia medical continu, acumularea
de cunotine i nouti din ariile de competen, aadar o pregtire teoretic solid.
Tulburrile psihice sunt ntlnite frecvent n practica general, fie sub
form primar, fie ca tulburri asociate unori boli medicale. Un diagnostic
precoce, o intervenie terapeutic eficient, adaptat la caz, i urmrirea
evoluiei tulburrilor conduce la servicii medicale de bun calitate, beneficii
sociale i economice.
Un medic, indiferent de specialitate, trebuie s trimit pacientul la
psihiatru, fie n urgen, fie pentru o consultaie, atunci cnd identific problemele mintale, innd cont de gravitatea cazului i de prejudecile societii (stigmatizarea). Trimiterea va fi susinut i argumentat de semnele i
simptomele unei tulburri psihice i nu pe baza absenei unei explicaii pentru acuzele pacientului, n absena unor dovezi clinice somatice.
Practica psihiatric este similar n diferitele ri civilizate, dei exist
diferene privind sistemele de sntate, clasificare, tradiii i culturi. Scopul
psihiatriei este acelai, aspect unitar susinut n aceast carte. n cele mai
multe ri, asistena psihiatric se desfoar n unitile de ambulator, dublate de spitale monoprofilate sau secii n spitalul general. S-a renunat la
instituionalizarea pacienilor, ceea ce nseamn focalizarea pe fazele acute
i interveniile comunitare, nu pe cronicizare i sistemul de tip azilar. Aceste
modificri profunde n psihiatrie au transformat pacientul din simplu beneficiar, pasiv, n participant activ la actul medical, cu individualitate, cu preferine i nevoi.
Obiectivele didactice evidente ale acestui manual sunt reprezentate
de prezentarea datelor de semiologie i psihiatrie clinic, necesare studenilor la medicin, medicilor rezideni psihiatri sau din specialiti conexe. In3

ESENIALUL N PSIHIATRIE

formaiile sunt organizate sintetic, raportate la noiunile clasice i completate de viziunea modern, actual din psihiatrie.
Considerm c volumul acesta este util disciplinei de psihiatrie a Facultii de Medicin, U.M.F. Gr.T. Popa din Iai, avnd n vedere publicul
medical cruia i se adreseaz.

Acad. Prof. Dr. VASILE CHIRI

ESENIALUL N PSIHIATRIE

CUPRINS
I. NOIUNI INTRODUCTIVE......................................................... 9
Repere istorice .................................................................................... 10
Funciile psihice ................................................................................... 13
Clasificarea tulburrilor psihice............................................................ 13
Urgene psihiatrice .............................................................................. 14

II. SEMIOLOGIE PSIHITRIC ...................................................... 15


1. Interviul psihiatric ........................................................................... 16
2. Examenul psihiatric ......................................................................... 17
Aspectul exterior ........................................................................... 17
Vorbirea ........................................................................................ 36
Dispoziie i afectivitate ................................................................. 38
Comportamente i emoii agresive ............................................... 44
Tulburri ale instinctelor ................................................................ 45
Gndirea ........................................................................................ 50
Judecata ........................................................................................ 65
Tulburri de contiin ................................................................... 67
Tulburrile sinelui .......................................................................... 71
Tulburri de voin ........................................................................ 73
Tulburri de orientare.................................................................... 74
Tulburri de memorie .................................................................... 74
Tulburri de percepie ................................................................... 77

III. PATOLOGIE PSIHIATRIC .................................................... 83


1. Nevrozele ....................................................................................... 84
Neurastenia ................................................................................... 84
Tulburrile anxioase ...................................................................... 85
Tulburarea obsesiv-compulsiv .................................................... 89
5

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Tulburri induse de stres .............................................................. 90


Tulburri nevrotiforme induse de boli medicale generale .............. 92
Nevroza isteric ............................................................................. 92
Tulburri de somatizare ................................................................ 94
2. Tulburrile de personalitate (TP) ................................................... 97
TP paranoid ................................................................................. 98
TP schizoid ................................................................................... 99
TP schizotipal ............................................................................... 99
TP borderline ................................................................................. 99
TP antisocial ............................................................................... 100
TP narcisist................................................................................. 100
TP histrionic ............................................................................... 101
TP evitant .................................................................................. 101
TP dependent ............................................................................ 101
TP obsesiv compulsiv ................................................................. 102
3. Tulburrile afective ...................................................................... 103
Tulburarea afectiv bipolar (psihoza maniaco-depresiv) .......... 103
Tulburri depresive unipolare ...................................................... 106
Tulburri afective induse de condiii medicale sau substane ...... 109
4. Tulburrile psihotice .................................................................... 110
Schizofrenia ................................................................................ 110
Tulburarea schizofreniform ....................................................... 113
Tulburarea psihotic acut ......................................................... 114
Tulburarea schizoafectiv ........................................................... 114
Tulburri delirante ..................................................................... 114
5. Demene i delirium .................................................................... 117
Demena ..................................................................................... 117
Delirium ...................................................................................... 120
6

ESENIALUL N PSIHIATRIE

6. Tulburri cauzate de consumul substanelor cu potenial addictiv


(droguri)........................................................................................... 124
Alcool ......................................................................................... 125
Substane extrase din opium ....................................................... 129
Cannabis ..................................................................................... 130
Cocaina ........................................................................................ 131
Amfetamine................................................................................. 131
Phencyclidine .............................................................................. 132
Halucinogene .............................................................................. 132
7. Tulburri ale instinctelor.............................................................. 133
Tulburri alimentare .................................................................... 133
Tulburri ale somnului ................................................................. 136
Tulburri sexuale i ale identitii de gen ..................................... 138
8. ntrzierea mintal (oligofreniile) ................................................ 143
9. Psihiatria copilului i adolescentului ............................................ 144
10. Suicidul ...................................................................................... 152

IV. INTERVENII TERAPEUTICE N PSIHIATRIE ........................ 157


Tratament medicamentos ........................................................... 158
Psihoterapiile ............................................................................... 170
Terapia electroconvulsivant ....................................................... 173

V. ETIC I DESTIGMATIZARE N PSIHIATRIE ......................... 175


Principii etice ............................................................................... 176
Destigmatizarea ........................................................................... 180

ESENIALUL N PSIHIATRIE

ESENIALUL N PSIHIATRIE

NOIUNI INTRODUCTIVE

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Psihiatria este specialitatea medical responsabil de diagnosticul i


tratamentul bolilor psihice, formarea specialitilor, educaia medical
continu n domeniu i cercetarea tiinific.
Etimologic, cuvntul psihiatrie este de origine greac, psyche suflet,
iatrea vindecare, aadar vindecarea sufletului.
REPERE ISTORICE1
Tulburri s-au delimitat de normalitate, asupra lor a fost concentrat
preocuparea fiinei umane din perspectiv descriptiv i tmduitoare, nc
nainte de a se vorbi practic de medicin. Prezena tulburrilor psihice este
semnalat i n scrierile biblice, precum i n paginile marilor poeme ale lui
Homer (sec. X-IX .e.n.), Iliada i Odissea sau n tragediile lui Esquil i Sofocle.
n evoluia i dezvoltarea conceptului de tulburare psihic sunt recunoscute trei etape: perioada preclinic, perioada clinic (sec.XVI- sf.sec. al
XIX-lea) i perioada modern i contemporan.
Perioada preclinic - a fost dominat de concepiile umorale hipocratice
conform crora n organismul uman circul patru umori: flegma, bila neagr, bila galben i sngele, iar excesul sau diminuarea uneia dintre aceste umori ar determina boala. De exemplu, se credea c excesul de bil
neagr ajuns la creier interacioneaz cu inteligena i produce melancolia. Hipocrate (460-377 .e.n.) vedea n melancolie o tulburare a sistemului umoral (melas = negru i chole = bil) de unde deriv i termenul pe
care l-a dat strilor dominate de tristee, inhibiie i alte dereglri somato-vegetative cu o evoluie ndelungat i fr febr.
Asclepiade din Bitinia (130-56 .e.n.), considera c bolile mintale ar fi
rezultatul unor dezordini emoionale, iar prin dihotomizarea lor "alienaii
acute" i "alienaii cronice" a ncadrat melancolia n cea dea doua grup.
Studii interesante i valoroase despre semiologia i evoluia psihozelor
ne-a lsat i Araeteus din Capadochia (50-130 e.n.),prin "De Causis et
Signis Marborum".

Pirozynski T., Chiria V., Boiteanu P.(1991). Manual de Psihiatrie. Litografia Institutului de
Medicin i Farmacie Iai

10

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Perioada clinic - ncepe din secolul al XV-lea i dureaz pn la sritul


secolului al XIX-lea. Odat cu nceputul Renaterii (sec.IV-XV) concepia
umoral a lui Hipocrate, ncepe s fie tot mai accentuat pus sub semnul
ntrebrii i ca atare s piard teren, n favoarea altor ipoteze
etiopatogenetice. Dintre reprezentanii acestei perioade remarcm pe:
Johann Weyer (1515-1588), Giarolamo Mercuriale (1530-1606), Felix
Platter (1536-1614).
Perioada modern i contemporan - esenial nosologic i terapeutic,
ncepe cu Emil Kraepelin (1855-1926) care reunete psihozele circulare,
cu form dubl, intermitente, periodice, alternante sau mixte i datorit
asemnrii, n 1896 le definete prin: termenul de psihoza maniacodepresiv predominant endogen. Definete actuala schizofrenie sub
denumirea dementia precox i clasific formele clinice, valabile i n prezent.
Alturi de Kraepelin, o contribuie important n delimitarea nosografic
a tulburrilor psihice a fost adus i de W. Weygandt n tratatul su "Atlas
und Grundriss der Psychiatrie".
Bleuler (1916) a descris o triad depresiv, caracterizat prin: indispoziie trist, greutate n gndire i inhibiia funciilor centrifuge. A schimbat
denumirea demenia precox n schizofrenie.
n perioada 1868-1880, Beard lanseaz la New-York noiunea de neurastenie, definit ca o slbiciune iritabil a sistemului nervos pe care o
atribuie unei epuizri aprute n condiiile luptei feroce cu viaa, adic a
unui reflex negativ al civilizaiei.
Pierre Janet, subtilul medic i psiholog care a dat originalitatea psihiatric colii de la Salpetriere, folosete pentru prima oar n 1891 noiunea
de psihastenie pentru a delimita particularitatea nevrotic predominat de
triri obsesivo-fobice, scrupulozitate, incertitudine, insatisfacie i diminuarea simului realitii ca rezultat al psiholepsiei (cderea tensiunii psihologice cu strmtorarea cmpului contiinei), noiune care n prezent este n
mare msur aglutinat n cuprinsul conceptului de schizofrenie.
Adolf Mayer (1908) introduce termenul de nevroz depresiv. n
1911, Stranski propune chiar o teorie endocrin. Hecker i Freud (dei au
fcut-o prin logica psihanalitic) separ nevrozele anxioase i unele reacii
nevrotice depresive, iar n 1926, Lange delimiteaz reacia depresiv.
11

ESENIALUL N PSIHIATRIE

E.Kretschmer descrie reaciile specifice ale personalitii, reacii care


se coreleaz cu particulariti structural-tipologice ale unor persoane particulare (anormale), care sunt extrem de sensibile la anumite tipuri de evenimente (semnificaii trite) ce se potrivesc persoanei respective ca i cheia
la broasc picnic, longilin, atletic, musculos.

12

ESENIALUL N PSIHIATRIE

FUNCIILE PSIHICE
1. Cognitive
Percepia
Tulburri cantitative : hiperestezie, hipoestezie, anestezie
Tulburri calitative: iluzii, halucinaii, agnozii
Atenia (prosexia): hipoprosexie, hiperprosexie
Memoria:
Tulburri cantitative: hipomnezie, hipermnezie, amnezie
Tulburri calitative: iluzii de memorie, halucinaii de memorie
Gndirea
Tulburri cantitative: tahipsihie, bradipsihie, etc
Tulburri calitative: idee dominant, obsesie/fobie, idee prevalent,
idee delirant
Imaginaia
2. Afective: dispoziia, emoiile, sentimentele, pasiunile, instinctele
3. Voliional-efectorii (hipobulia, hiperbulie, abulie, parabulii, atitudinea, inuta vestimentar)
4. Funciile de sintez
Contiina (tulburri cantitative i calitative)
Personalitatea (derealizare, depersonalizare)
CLASIFICAREA TULBURRILOR PSIHICE
In prezent opereaz dou clasificri ale tulburrilor psihice: clasificarea Asociaiei Psihiatrilor Americani (DSM V) i clasificarea Organizaia Mondial a Sntii (ICD 10).
Din punct de vedere didactic este considerat mai util cea clinicnosologic derivat din clasificarea lui Kraepelin, care mparte tulburrile n
dou mari categorii: tulburri la limit cu normalitatea i tulburri psihice
majore.
Tulburri la limit cu normalitatea:
Nevroze
o Neurastenia
o Psihastenia (tulburarea obsesivo-fobic)
o Isteria
13

ESENIALUL N PSIHIATRIE

o Nevrozele mixte (motorii)


Psihopatii (tulburri de personalitate)
Oligofrenia gradul I (debilitatea mintal)
Tulburri psihice majore
Oligofrenia gradul II (imbecilitatea)
Oligofrenia gradul III (idioia)
Psihoze
o Endogene (schizofreniile, psihoza maniac-depresiv sau tulburarea bipolar, tulburri delirante cronice sistematizate
paranoia, parafrenia)
o Exogene (origine infecioas, toxic, traumatic etc)
o Endo-exogene (boli endocrine, colagenoze, epilepsie etc)
Demene
o Endogene (boala Alzheimer, boala Pick, coreea Huntington)
o Exogene (origine infecioas, toxic, traumatic etc)
o Endo-exogene (demena vascular, boli endocrine, epilepsie
etc)
URGENE PSIHIATRICE

14

suicidul
delirium tremens
intoxicaii acute
delirium
efecte adverse ale medicaiei psihiatrice sau toxicitatea indus de
acestea
comportamentul violent sau agresiv
comportamentul iraional, bizar sau psihotic

ESENIALUL N PSIHIATRIE

SEMIOLOGIE PSIHIATRIC

15

ESENIALUL N PSIHIATRIE

INTERVIUL I EXAMINAREA PSIHIATRIC


I. INTERVIUL PSIHIATRIC
Necesit parcurgerea etapelor clasice ale anamnezei medicale, cu cteva
particulariti.
A. Date de identificare: nume, vrst, sex, religie, status marital, ocupaie,
educaie.
B. Verificarea valabilitii afirmaiilor fcute de pacient.
C. Principalele simptome: se consemneaz acuzele folosind exprimarea
pacientului.
D. Istoricul tulburrii prezente trebuie s releve:
motivul pentru care a solicitat consultul n momentul respectiv (i nu ntr-un alt moment), simptomele curente (debutul,
durata, evoluia lor);
factorii de risc;
simptomele asociate relevante pentru tulburare.
E. Istoricul psihiatric consemneaz:
toate tulburrile psihiatrice pentru care exist eviden anterioar (consultaii n ambulatoriu sau internri n spitalul de
psihiatrie);
tratamentele urmate i internrile notate n ordine cronologic;
prezena ideaiei suicidare n trecut, dependena de alcool/droguri, istoricul medico-legal.
F. Istoricul medical al pacientului cuprinde att afeciunile care s-ar putea
asocia cu tulburarea psihiatric ct i cele care ar putea modifica decizia
terapeutic:
boli somatice (medicale, neurologice, traumatisme, convulsii)
medicaia primit;
fumator, consum de cafea/alcool/droguri2.
G. Antecedentele heredo-colaterale se noteaz pentru rudele de gradul I-II
(prini i frai/surori):
vrst, ocupaie, personalitate, relaia cu membrii familiei;
boli somatice sau genetice i tratamentul urmat;

Lishman, W. A. (1987). Organic Psychiatry. 2nd ed. London: Blackwell

16

ESENIALUL N PSIHIATRIE

istoricul familial psihiatric: orice tulburare psihiatric din trecut sau prezent, internri, suicid, depresie, dependena i
abuzul de substane, istoric de crize de nervi, orice tratament psihiatric3.
H. Istoricul dezvoltrii personale urmrete coordonatele socioprofesionale ale pacientului i trebuie s consemneze :
a. evenimentele cu importan major
- se vor sublinia cele cu implicaii etiologice
b. funcionarea longitudinal
- dezvoltarea din copilrie
- educaie, schimbri ale performanelor colare
- prieteni, petrecerea timpului liber;
- maturarea sexual, pubertatea
- relaii romantice, profesionale;
- experiene sexuale, eventuale abuzuri
- eventuale condamnri;
c. sarcini, nateri, eventuale complicaii;
d. consum de droguri;
e. scopuri, obiective, carier profesional.
II. EXAMENUL PSIHIATRIC
Urmrete s identifice semne i simptome ale tulburrilor psihice.
Aceste semne i simptome au legtur cu statusul funciilor psihice i pot fi
identificare prin observaie, conversaie, explorare i testare4.
ASPECTUL EXTERIOR
Schimbrile n aspectul exterior nu sunt specifice pentru diagnostic,
dar pot fi sugestive pentru tulburrile psihice organice, pentru unele boli
somatice sau pot arta semne de malnutriie sau de neglijen n ngrijirea
proprie. Impresia i observaiile psihiatrului pot fi completate de o scurt
descriere non-tehnic a aspectului exterior i comportamentului pacientului,
aa cum afirma Sadock am putea nota ca un scriitor5.
3

Schneider, K. (1959). Clinical Psychopathology. Translated by M. Hamilton. New


York: Grune and Stratton
4

Jaspers, K. (1963). General Psychopathology. 7th ed. Translated by J. Hoenig and M. W.


Hamilton. Manchester: Manchester University Press
5
Sadock, B. J., & Sadock, V. A. (2003). Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins

17

ESENIALUL N PSIHIATRIE

nc de la nceputul interviului, examinatorul observ i consemneaz:


o vrsta (vrsta aparent vs vrsta propriu-zis): pacientul poate arta mai
tnr (manie, tulburarea de personalitate histrionic, hipertiroidism) sau
mai n vrst (demene, depresie, schizofrenia, consumul abuziv de substane) dect vrsta consemnat n actul de identitate;
o statusul nutriional: pacient supraponderal n consumul abuziv de substane, depresia atipic, tulburrile de somatizare, utilizarea medicaiei
cauzatoare de cretere n greutate sau pacient cu deficit ponderal n consumul abuziv de substane (stimulante), anorexia nervoas, depresie.
Termenii consacrai pentru descrierea aspectului exterior sunt:
resemnat
epuizat
dispreuitor
efeminat vs. masculin
sntos vs. bolnav
furios vs. prietenos
speriat
apatic
perplex
echilibrat
bizar
centrat pe sine
machiaj bizar (psihoze)
o semnele particulare: cicatrici pe brae i ncheietura minii indic automutilare (tulburri de personalitate, tulburri de personalitate
borderline, tulburare bipolar); urme de ac (tulburri legate de consumul
abuziv de substan); coloraia brun a degetelor la fumtori (tulburri
psihice cronice); minile nroite (tulburri obsesiv-compulsive, tulburri
de anxietate); piercing excesiv i tatuaje (cluster B tulburare de personalitate); zone fr pr, neuniforme (Trichotillomania); machiaj excesiv (mania).
o igiena personal (inclusiv igiena oral i orporal): pacient nengrijit, cu
hiperpilozitate, murdar (demen, schizofrenie, persoane fr adpost,
boli psihice organice , depresie) sau excesiv de ngrijit (tulburarea de
personalitate histrionic, trsturi obsesive); gatism (pierderea controlului asupra intestinului si vezicii urinare n paraplegie, demen, retard mental profund, com).
18

ESENIALUL N PSIHIATRIE

o Atitudinea fa de intervievator:
Descriptorii de atitudine fa de intervievator utilizai n practic sunt:
cooperant vs necooperant
solicitant/ justificativ
curios
vs
dezinteresat / indiferent / apatic
furios/ostil/ amenintor
prietenos / ncredere
suspect / vigilent
sarcastic
arogant
conspirativ

convingtor / manipulator
copilresc / regresat
fluctuant
impersonal
speriat
preocupat
disident / negativist

Se noteaz dac atitudinea fa de intervievator este diferit de atitudinea fa de ceilali i modul n care aceasta se modific la schimbarea subiectului.
n mod normal pacienii sunt ateni la examinare i particip cu interes. Atenia ctre examinator poate fi influenat de lipsa de
nelegere, ostilitate, anxietate sau apatie. Atitudinea pacientului este judecat n funcie de relaia cu intervievatorul i de reaciile pacientului pe parcursul interviului. Atitudinea pacientului influeneaz validitatea i coninutul informaional obinut n
cursul interviului i este un element cheie n formarea alianei terapeutice. Atitudinea pacientului este descris n mod predominant cu adjective cooperare vs necooperare (vezi mai sus),
dar atitudinea lui poate fi descris mai bine utiliznd adjective suplimentare. Un pacient cooperant este alert i atent i ncearc
s comunice informaiile relevante. Un pacient necooperant poate
reflecta tulburri de personalitate, distractibilitate, tulburri de
memorie, neputina de a face fa interviului.
Un model patologic al relaiilor interpersonale (semnific o caracteristic cheie pentru tulburri de personalitate) poate fi sugerat de o
atitudine aparte fa de intervievator: persuasiv i senzual (tulburare de personalitate histrionic, tulburarea de personalitate
borderline), justificativ i curios n tulburarea de personalitate an19

ESENIALUL N PSIHIATRIE

tisocial, aprobator n tulburri de personalitate dependente. Indiferena (La belle indiference) descrie atitudinea vzut n conversie
sau tulburri disociative, este caracterizat de o lips de preocupare i o indiferen fa de problem, n contrast cu importana
acestui handicap6.
Uneori distractibilitatea poate fi observat n timpul interviului;
distractibilitatea se refer la inabilitatea de a rspunde la stimuli irelevani (zgomote din afara camerei de interviu, mutarea unor obiecte
afar) i deficit n meninerea ateniei (tulburarea de deficit a ateniei,
manie, tulburri psihice organice n special cele cu delirium). Atenia
tranzitorie, nesusinut pe parcursul interviului se poate ntlni n depresia sever sau psihotic i este generat de preocuprile interne
(gnduri dominante i intruzive n depresie, halucinaii n psihoze).
Uneori interviul este fragmentat de perioade de timp n care pacientul
arat, prin pantomimic, o preocupare pentru halucinaii auditive sau
vizuale. Lipsa sever a interesului pentru interaciuni sociale cu o ignorare total a intervievatorului este observat la pacienii cu autism7.

mbrcmintea:
Descriptorii aspectului vestimentar :
o adecvat vs. neadecvat/impropriu
o ngrijit vs nengrijit
o curat vs. murdar
o excentric vs. vechi/bizar
o tipic masculin vs. feminin
o detalii ciudate (stele, artefacte religioase, buci de haine vechi)
o obiecte speciale (o carte, un fiier, un ziar) sau bijuterii excesive
o Cisvestitism = poart haine ciudate sau nepotrivite (manie, schizofrenie, demen, tulburri de personalitate)
o Travestismul (travestism; eonism) = se mbrac n haine ale sexului
opus; Termenul de "travestism" este contestat n literatura actual i,
ca urmare, exist tendina nlocuirii lui. Cross-dressing este termenul
6

Andreasen, N. C. (1979). Thought, language and communication disorders. Archives Gen


Psych 36: 1315-30.
7

Buitelaar, J. K., Van Der Gaag, R. Klin, A., et at. (1999). Exploring the boundaries of pervasive developmental disorder not otherwise specified: analyses of data from the DSM-IV
Autistic Disorder Field Trial. J Autism Dev Disord 29:33-43

20

ESENIALUL N PSIHIATRIE

care poate fi folosit pentru a descrie actul de a purta haine de un alt


gen - i apare n travestism, transgenderism, transsexualitate, sau, ocazional, n alte tulburri psihiatrice.
o Preiozitate excesiv n mbrcminte (tulburarea de personalitate
histrionic, schizofrenie)
o Decorare extrem a costumelelor viu colorate, uneori cu bijuterii excesive (hipomanie / mania).
mbrcmintea ngrijit reflect, pe lng trsturile de personalitate, statutul social, cultural de ni, socializare, relaii sociale i trebuie s fie judecate
n funcie de context, fr a trage concluziile de la o simpl constatare.
Activitatea psihomotorie
Activitatea psihomotorie se refer la comportamentul verbal i nonverbal al pacientului i include micrile voluntare i involuntare, fluxul de
vorbire, caracteristicile limbajului non verbal i timpul de reacie (de rspuns motor)8.
Expresia feei:
o Poate fi mobil sau imobil
o Exprim emoii (furie, suspiciune, fric, bucurie, plictiseal,
dezgust, experiene extazice, tristee, necaz, durere) sau este
inexpresiv.
o expresia discordant (expresia relevat de facies este n contradicie cu ideile, sentimentele raportate sau ateptate n situaia dat) este ntlnit n schizofrenie.
o bizar (schizofrenie)
o micrile muchilor faciali sunt crescute la nivel global n manie sau n tulburrile legate de substane (abuz). Poate fi, de
asemenea, polarizat afectiv, astfel nct faciesul exprim experienele extazice (mistic delirante), tria i fermitatea implacabil ( delir sistematizat cronic, personalitate paranoid),
metamorfoza teatral (tulburare de personalitate histrionic)
sau dialogul n prezena halucinaiilor. n schizofrenie pot fi
vzute micri stereotipe i bizare ale muchilor faciali, cu coresponden sczut ntre muchii de expresivitate (de
exemplu, fruntea exprim furia i gura exprim bucuria).
8

Schneider, K. (1959). Clinical Psychopathology. Translated by M. Hamilton. New York:


Grune and Stratton

21

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Examenul ochilor poate furniza informaii suplimentare. Termenii descriptori


utilizai pentru expresivitatea ochilor sunt:
o largi, mari (sugereaz anxietate, psihoze, medicamente
antipsihotice)
o ostili
o epuizai
o fici
o ateni
o mobili
o umezi
o glaciali
o nedumerii
o vii
Contactul vizual este sczut n depresie, personaliti evitante, schizofrenie, n tulburrile de personalitate.
Ochii i micrile faciale pot reproduce spontan coninutul vieii interioare, astfel nct, uneori, privirea poate sugera sentimente sau triri afective:
o
privirea fix i imobil, cu faa de piatr, poate sugera ur, agresivitate,
cruzime;
o
privirea cu ochii larg deschii i sprncenele ridicate sugereaz o stare
de anxietate;
o
privirea vie, cu expresie de fericire, ironic, jucu sau ostil i un facies
mobil este descris n hipomanie / manie 9;
o
aspectul obosit, privirea n podea, ncruntat, este primul lucru care se
observ n timpul interviului unui pacient depresiv 10. La pacienii depresivi faciesul exprim durere copleitoare, tristee, oboseal sau
sentimente neplcute. Pentru depresie o trstur distinctiv este
"Omega Melancholium" (Schle semn), reprezentat de riduri pe frunte, ca urmare a contraciilor muchilor din regiunea frontal.
o
n schizofrenie11 faciesul i ochii sunt inexpresivi sau chiar glaciali; pacientul privete detaat, enigmatic (zmbetul schizofrenic, "Mona Lisa
Smile") sau ironic intervievatorul; uneori primele modificri care se
9

Frijda, N. H. (1986). The Emotions. Cambridge: Cambridge University Press


Solomons, R. C. (1980). Emotion and choice. InA. O. Porty, ed. Explaining Emotions.
Berkeley: University of California Press, pp. 251-81
11
Spitzer, R. L., & Endicott, J. (1978). Schedule of Affective Disorders and Schizophrenia. 3rd
ed. New York: Biomentrics Research
10

22

ESENIALUL N PSIHIATRIE

observ la un pacient schizofrenic sunt micrile stereotipe ale faciesului care devine bizar i i pierde capacitatea de a exprima emoiile
adecvate12.
pacienii confuzi (boli organice mintale) i persoanele cu deficiene
mintale pot s se uite fr s neleag la intervievator, din cauza lipsei
de auto-contientizare.

Pantomimica
o

Amimia = imobilitatea mimic, incapacitatea de a exprima tonalitatea


afectiv, emoiile i sentimentele sale prin comunicarea nonverbal,
cum ar fi gesturi sau semne (apare n depresie, inhibiie psihomotorie,
medicamente antipsihotice, stare de confuzie, demen, retard mental)13. Faa imobil, pleoapele czute, ochii fici sunt trsturile caracteristice pentru catatonie. Diskinezia tardiv14 (sindrom neurologic cauzat de utilizarea pe termen lung de neuroleptice) se caracterizeaz
prin apariia i persistena unor serii de micri involuntare repetitive,
care nu par s aib un scop clar. Printre micrile de acest fel, cel mai
des ntnite sunt micrile feei grimasele, micrile buzelor (de
exemplu plescitul, strngerea sau umezirea lor), clipitul din ochi sau
scoaterea limbii. Totodat, pot s apar i alte micri, precum cele care implic micarea minilor, a picioarelor sau a trunchiului. n unele
cazuri, degetele pacientului sunt cele mai afectate, ceea ce poate crea
impresia c pacientul cnt la un instrument muzical invizibil cum ar fi
un pian sau o chitar. n multe cazuri, pacientul nu este contient de
aceste gesturi.
Micrile de control permanente (ndreptarea hainelor sau a prului)
pot fi crescute ca frecven (n situaii incomode, tulburarea obsesivcompulsiv, tulburarea de personalitate histrionic, tulburarea de personalitate narcisic) sau sczute (schizofrenie, depresie, demen, tulburri legate de abuzul de substan)

12

Schneider, C. (1930). Psychologie der Schizophrenen. Leipzig: Thieme


Mullen, P. E. (2006). A modest proposal for another phenomenological approach to psychopathology. Schizophr Bull 33:113-21
14
Ieste, D. V. (2004). Tardive dyskinesia rates witb atypical antipsychotics in older adults.]
Clin Psychiatry 65(Suppl 9):21-4.
13

23

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Gesturile exprim experienele interioare ideo-afective ale unei persoane. Atunci cnd persoana prezint n faa intervievatorului un eveniment, o plngere, sau vorbete despre alte persoane, gesturile pot fi
combative (excesiv n tulburri de personalitate de tip paranoic,
tulburari delirante cronice), defensive (inhibate, lente n depresie sau
dezinhibate, accelerate n anxietate); n tulburarea obsesiv-compulsiv
i n fobia specific se poate constata evitarea de a atinge obiecte sau
persoane.

Postura
Poziia se refer la locaia corpului pacientului n spaiu (culcat, aezat), n
timp ce postura se refer la felul de a-i ine corpul (inut, atitudine, poz)
sau pri ale corpului pacientului (cu picioarele ncruciate, nclinat,
sprijinindu-se).
Din aceast perspectiv, postura unui pacient poate fi sugestiv pentru o
tulburare psihic. Postura poate fi:
o
tensionat (anxietate de toate cauzele, inclusiv psihoz)
o
rigid (boala Parkinson, simptome extrapiramidale)
o
nclinat, aplecat (depresie)
o
tremor (boala Parkinson, tulburrile legate de abuzul de substan induse sau de sevraj, idiopatic)
Mersul
Principalele criterii prin prisma crora poate fi categorisit mersul
sunt: viteza, elasticitatea i fermitatea. Pe baza acestora se disting urmtoarele tipuri de mers: lent i greoi; lent i nehotrt, timid; rapid, energic,
suplu i ferm. Aceste tipuri de mers au semnificaii psihologice distincte.
Mersul normal este un mers regulat, cu pai mici, fr devieri importante
sau particulariti.
Tipuri de mers: de clovn, cabrat, militar i mers efeminat.
o n tulburarea delirant sau tulburarea de personalitate paranoid
poate apare mers marial cu micri rigide i afectate, cu capul dat
pe spate, cu hiperlordoza coloanei toracale.
o La subiecii cu personalitate anxioas sau cu tulburri de anxietate
mersul este nesigur i prudent.
24

ESENIALUL N PSIHIATRIE

o n manie mersul poate fi neregulat, cu pai repezi sau mers maiestuos, dac iluzia de grandoare este prezent.
o n boala Parkinson15 i n sindromul parkinsonian indus de utilizarea
antipsihoticelor, mersul este incetinit, cu pai mici i o postur aplecat. Poate include o precipitare a mersului i/sau nghearea mersului (opriri brute). Afectate n mod special sunt ntoarcerea i mersul
napoi. Dificultile de echilibru sunt n mod special pronunate n direcia napoi.
o Mersul ataxic16 este instabil, cltinat, neregulat i n general caracterizat prin utilizarea unui sprijin. Deviaia mersului este la fel de sever
indiferent dac pacientul merge cu ochii nchii sau deschii. Se ntlnete n intoxicaia alcoolic sau leziunile cerebeloase. n afectarea
cerebeloas mijlocie (de exemplu la alcoolici) postura este vertical,
cu baza larg (picioarele sunt ndeprtate). Asumarea unei anumite
posturi sau o modificare a poziiei poate cauza instabilitate dar, de
obicei, echilibrul poate fi meninut. Mersul poate fi rapid, dar cadena este neregulat. Pacientul nu are ncredere n stabilitatea mersului
i, pentru siguran, este adesea necesar un sprijin minim. n afectarea emisferelor cerebeloase sunt prezente ataxia membrelor i nistagmusul.
o Mersul abazic reprezint imposibilitatea de a merge, cauzat de tulburri ale automatismului actului motor al mersului, fr afectarea
forei musculare, micrilor segmentare active, funciilor vestibulare
i sensibilitii profunde. Se ntlnete n cazul unor leziuni, de cele
mai multe ori bilaterale, ale lobilor frontali ai creierului, la pacieni n
vrst, afeciuni ale prii anterioare ale vermisului cerebelos i, frecvent, n caz de tulburri funcionale fr substrat organic (conversie
isteric). Abazia este adesea asociat cu imposibilitatea de a sta n picioare (ataxia).
o Mersul apraxic17 apare n afectarea lobului frontal bilateral, cu afectarea capacitii de a executa micri secveniale. Acest mers seam15

Lauterbach, E. C. (2004). The neuropsychiatry of Parkinson's disease and related disorders. Psychiatr Clin North Am 27:801-25
16
World Health Organisation (1992). World Health Organisation (1992). International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps, 10th revision (ICD- 10). Geneva: World
Health Organisation
17
Glazer, W. M. (2000). Expected incidence of tardive dyskinesia associated with atypical
anti psychotics. ] Clin Psychiatry61(SuppI4):21-6

25

ESENIALUL N PSIHIATRIE

o
o

n cu cel din parkinsonism: postura este inclinat iar paii fcui sunt
scuri i trii. Totui, iniierea i meninerea mersului sunt afectate
ntr-o manier diferit. Fiecare micare necesar mersului poate fi
realizat dac este testat izolat n timp ce pacientul st jos sau este
intins. Cu toate acestea, atunci cnd pacientul este rugat s fac un
pas n fa n timp ce st n picioare, apare adesea o pauz lung naintea oricrei ncercri de a flecta oldul i a nainta. Mai mult, odat
ce mersul este iniiat, el nu este meninut. Mai frecvent, dup ce sunt
fcui unul sau mai muli pai, mersul este oprit pentru cteva secunde sau mai mult. Acest proces este apoi repetat. Acest tip de
mers este ntlnit n demen.
Mersul antalgic const ntr-un mers neputincios, astfel nct s se
evite durerea asupra structurilor de susinere a greutii (old, genunchi, glezna). Este caracterizat printr-un sprijin de foarte scurt
durat pe partea afectat.
n miopatii sau n timpul sarcinii apare un stil de mers ca de ra
(duck-like).
Mersul coreoatetozic18 este caracterizat printr-o micare intermitent, neregulat care ntrerupe fluxul linitit al unui mers normal. Micrile de flexie sau extensie ale oldului sunt obinuite dar neprevzute, i sunt observate ca o cltinare.
Mersul vestibular este cel n care pacientul tinde n mod constant s
cad ntr-o parte, fie c merge fie c st. Examinarea nervilor cranieni
demonstreaz un evident nistagmus asimetric. Ataxia senzorial unilateral este exclus prin semnele proprioceptivitii care sunt normale, iar hemipareza se exclude prin prezervarea forei musculare.

Activitatea psihomotorie anormal 19este reprezentat de:


o manierisme
o micri stereotipe (n schizofrenie, tulburri pervazive de dezvoltare)
o automatisme
o ecopraxie
o flexibilitate ceroas
o micri anormale neurolgice
18

Miyamoto, S., Duncan, G. E., Marx, C. E., & Lieberman, J. A. (2005). Treatments for schizophrenia: a critical review of pharmacology and mechanisms of action of antipsychotic
drugs. Mol Psychiatry 10:79-104
19
Miyamoto, S., Lieberman, J. A., Fleischhacker, W. w., et al., eds. (2003). Psychiatry, 2nd
edn. Chichester: Wiley, pp. 1928-64

26

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Manierismele sunt gesturi obinuite sau un mod de a vorbi sau de


comportament care devine anormal prin exagerare sau repetare. Pot fi
percepute ca moduri extreme de stilizare n efectuarea lucrurilor i se
pot asocia cu alte excentriciti sau bizarerii (ca n schizofrenie). Manierismele sunt sub control voluntar, spre deosebire de ticurile complexe, stereotipiile i automatismele care nu sunt sub controlul voluntar.
Manierismele trebuie difereniate de gesturile tradiionale unei populaii sau de cele care nsoesc limbajul corpului.
Stereotipiile sunt comportamente repetitive, de obicei bizare; n plan
mimico-pantomimic, al atitudinii, limbajului i scrisului, care nu sunt
sub controlul voluntar (dar fr contiin alterat)20.
Micrile automate (automatisme) sunt micri simple sau complexe,
iniiate i susinute n stare de contien alterat i nu sunt urmate de
memorarea acestor activiti. Automatismele simple (cum ar fi
uguirea buzelor sau micrile stngace ale minilor) sunt ntlnite n
starea de fug i catatonie; automatismele complexe (variind de la
mers prin camer pn la activiti mai complexe, cum ar fi de conducere sau dezbrcare) apar n convulsii pariale complexe sau epilepsie
temporal.

Descriptori pentru comportament sunt:


o adaptabilitate vs inadaptare - identificat n circumstane sociale
o socializare vs izolare
o pasiv vs tiranic
o dramatic vs plictisitor
o intruziv vs evitant / model retras
o senzual vs impersonal, de separare
o Comportamentul adeziv se refer la un comportament plin de
insistene, ncpnare, inerie, obiceiuri, pedanterie.
o Comportamentul ncpnat i adeziv este observat la persoanele cu demen sau boli organice mentale;
o Comportamentul perseverent i adeziv este identificat de la
primul contact cu un pacient epileptic, mpreun cu
bradikinezia i bradipsihia.

20

Ford, R. A. (1989). The psychopathology of echophenomena. Psycho I Med 19:627-35.

27

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Intervievatorul observ, de asemenea, prezena/absena, modul i fluctuaiile n diferite tipuri de micri21:


o micri reactive orientate spre un stimul nou (de exemplu
ridicarea receptorului n cazul unui apel). Diminuate - indic
apatie i indiferen; micrile accentuate, reactive sunt identificate n stri de tensiune interioar (tulburri psihotice, tulburri de anxietate).
o micri de control (de exemplu ndreptarea hainelor sau a prului); sunt crescute n situaii incomode.
o Micri int regizate care apar ca parte a unei aciuni fizice
dramatism/teatralism (n isterie, tulburri de personalitate).
Descrierea detaliat a activitii motorii presupune consemnarea schimbrilor cantitative i calitative i ofer indicii care pot orienta asupra diagnosticului.
Schimbri cantitative n activitatea psihomotorii se refer la:
o
Activitate:
o Reducerea activitii psihomotorii - akinezia (hipokinezia, ca
manifestare mai puin sever) se refer la tendina pacientului ctre lipsa de micare, n general sau a unei pri a corpului, n pofida forei musculare intacte.
o Activitatea psihomotorie accentuat: 1) stare de nelinite sau
agitaie, ambele identificate n toate strile de anxietate; 2)
creterea activitilor orientate spre scopuri multiple, concomitente (n hipomanie/mania). Termenul este, de asemenea,
frecvent utilizat pentru a descrie deficitul de atenie / hiperactivitate (ADHD). La copii se manifest prin agitaie constant, hiperactivitate, distragere i dificulti n procesul de nvare.
o
Viteza micrilor:
o Bradikinezie = micri ncetinite
o Tahikinezie = micri rapide
o Reducerea micrilor (bradikinezia) cu reducerea activitii
psihomotorii (hipokinezia) pot apare n sindromul
21

Lohr, J. B., & Wisniewski, A. A. (1987). Movement Disorders: A Neuropsychiatric Approach.


New York: Guilford Press

28

ESENIALUL N PSIHIATRIE

parkinsonian (boala Parkinson, sdr. extrapiramidal22 indus de


neuroleptice), depresia sever, catatonie, epilepsie, boli neurologice (cu afectarea cortexului motor), n depresia sever,
micrile sunt concertate, dar sunt efectuate cu vitez mic
(bradikinezie) i o activitate sczut (hipokinezie pn la
akinezie), concomitent cu activitate mental ncetinit (bradipsihia), ncetinirea vorbirii (bradilalia), spontaneitate redus, rspuns sczut la stimuli, i laten crescut la toate activitile psihomotorii.
o Teste pentru hipokinezie: se solicit pacientului s fac micri repetate de amplitudine mare cu degetul arttor pe un
ecran pentru a vedea scderea amplitudinilor micrilor.
Schimbrile calitative n activitatea psihomotorie cuprind activitatea psihomotorie anormal, dar, de asemenea, i componente normale ale activitii psihomotorii care sunt excesive, repetate sau distinctive.
o Apraxia23 este o depreciere dobndit n a efectua micri
complexe (face parte din semiologia neurologic). Apraxia este
mprit n:
Apraxia ideomotorie: pacientul nu poate efectua acte nvate n mod corespunztor. Test: examinatorul i cere pacientului s salute, s arunce n aer o minge apoi s o prind, s
se ncheie la un nasture.
Apraxia ideatorie: pacientul nu poate secvenia o sarcin
multi-pas, n ciuda faptului c fiecare pas elementar nu este
afectat. Test: intervievatorul i cere pacientului s-i arate cum
se pune o scrisoare ntr-un plic, apoi tampila, i adresa acestuia.
Schimbrile calitative n activitatea psihomotorie se refer i la:
o Tremor: micare anormal caracterizat prin oscilaii ritmice
involuntare ale unei pri a corpului (membru, trunchi, fa).
Se disting diferite varieti de tremor n funcie de circumstanele lor
de
apariie24:

22

Burns, M. J. (2001). The pharmacology and toxicology of atypical antipsychotic agents.]


Toxicol Clin ToxicoI39:1- 14
23
Brain, W. R. (1965). Speech Disorders: Aphasia, Apraxia & Agnosia. 2nd ed. London: Butterworth

29

ESENIALUL N PSIHIATRIE

- Tremorul de repaus persist atunci cnd subiectul este imobil n poziia


eznd sau n clinostatism. Este un semn caracteristic al sindromului
parkinsonian i al bolii Parkinson. Tremurturile intereseaz mai ales extremitile, predominant minile (micri de "frmtare a pinii").
- Tremorul de atitudine sau tremorul postural nu apare dect atunci cnd
subiectul menine o poziie, de exemplu, dac i se cere s in braele ntinse n fa.
Cel mai des ntalnit este tremorul fiziologic, provocat de emoie sau favorizat
de excitante (cafea). O alt form este tremorul cauzat de administrarea
unui medicament (antidepresive triciclice, litiu) sau unei boli (hipertiroidie boala Basedow, hipoglicemie, alcoolism cronic). Alt tip de tremor de atitudine este tremorul esenial (de cauza necunoscut), denumit tremor senil dac
apariia lui este tardiv. Destul de frecvent (afecteaz 2% din populaie),
familial n jumtate din cazuri, intereseaz extremitile membrelor i mai
ales capul. Tremorul postural poate fi testat prin plasarea unei foi de hrtie
peste mna ntins.
- Tremorul de aciune survine atunci cnd subiectul efectueaz o micare
voluntar. Poate apare n evoluia unui tremor de atitudine care dureaz de
mult vreme. n alte cazuri, face parte dintr-un sindrom cerebelos. Tremorul
predomin la rdcina membrelor (umeri, olduri), crend un handicap
semnificativ.
- Tremorul psihogenic ntlnit n tulburri de conversie, tulburri
somatoforme i variaz ca frecven. Are o evoluie variabil n funcie de
oscilaiile afective ale subiectului. Test pentru tremorul psihogenic: se solicit pacientului s execute cu o mn micri cu o frecven diferit de cea a
tremorului; n tremorul psihogenic se constat modificarea frecvenei i la
mna cealalt (sau la oricare alt parte a corpului afectat de tremor: brbie, cap).
o Micrile atetozice: apar n leziuni ale neostriatului, au amplitudine sczut, sunt lente, vermiculare, aritmice, mai frecvente la membrele superioare, fa, limb; se intensific la emoii, dispar n somn.
o Micrile coreice: apar n repaus sau n aciune, sunt rapide,
de amplitudine variabil, dezordonate, brute, afecteaz orice grup muscular, la nivelul feei dau natere la grimase. Pro24

Arana, G. W. (2000). An overview of side effects caused by typical antipsychotics.] Clin


Psychiatry 61 (Suppl B) :5-11; discussion 12-13

30

ESENIALUL N PSIHIATRIE

duc mersul dansant. Apar n coreea Sydenheim (coree acut,


coreea minor), coreea Huntington (coree cronic, ereditar),
coreea senil, coreea gravidic; dispar n somn i se intensific la emoii;
Micrile coreo-atetozice sunt caracterizat de micri involuntare combinate ntre coree i atetoz, pot fi ntlnite n
boala Wilson, coreea Huntington, coreea Sydenham, dischinezia tardiv, encefalopatia hepatic, toxicitate indus de litiu
sau tratamentul cu antipsihotice.
Hemibalismul: micare ampl, violent, brusc; intereseaz
un membru n ntregime; poate dezechilibra corpul; poate
avea semificaie grav; se datoreaz leziunii corpului lui Louis
Miocloniile sunt micri brute, de scurt durat, mobilizeaz
segmentul interesat pe un (grup de) muchi, de regul sunt
aritmice; forme ritmice se ntlnesc mai des la musculatura
velo-palatin i diafragmatic (sughi); apar n leziuni
extrapiramidale, intoxicaii, epilepsia mioclonic.
Fasciculaiile sunt contracii ale unor fascicule musculare care
nu produc deplasarea segmentului. Se pot evidenia spontan
sau prin percuia muchiului i prin excitaia tegumentului.
Nu dispar n somn. Identificarea lor este important deoarece
pot releva o iritaie persistent a motoneuronilor coarnelor
anterioare medulare. Apar n scleroza laterala amiotrofic,
siringomielie, poliomielita anterioara cronic.
Ticurile25 sunt micri clonice care survin de obicei brusc, incontient (uneori pot avea caracter semicontient), se atenueaz n somn i se accentueaz la emoii. Sunt stereotipe
(mereu aceleai), dar se pot modifica n timp, pot fi unice/multiple, pot reproduce un gest sau pot fi puin aparente:
esofagiene, de fonaie etc. Cele simple sunt: clipitul, ntoarcerea brusc a capului, scuturatul piciorului n poziie eznd,
ridicatul umerilor. Cele complexe sunt: ecopraxia (repetarea
gesturilor altora), copropraxia (gesturi obscene sau interzise).
Ticurile pot afecta persoane fizice normale sau copii
prepubertari, dar sunt de asemenea asociate cu tulburarea
obsesiv-compulsiv, statusul postencefalitic, abuzul de dro-

25

Graham P., Turk J., Verhulst F.C. (1999): Child Psychiatry A developmental Approach, Thrid
Edition, Oxford University Press

31

ESENIALUL N PSIHIATRIE

guri stimulatoare i mai ales cu boala Gilles de la Tourette. n


boala Tourette ticurile sunt fizice i vocale i sunt asociate cu
comportamente repetitive, gnduri obsesive, ecolalia (repetarea de alte cuvinte), palilalia (repetiie compulsiv de cuvinte) i coprolalia (vocalizare de obsceniti).
o Catatonia 26 este un sindrom de tulburri psihice i motorii,
asociat clasic cu schizofrenia dar care poate s apar i n
depresie sau manie (tulburri de dispoziie cu caracteristici
catatonice), tulburare de conversie (isterie), tulburare de
stres post-traumatic, delir, demen, hipnoz, tulburri psihice organice (inclusiv epilepsie i intoxicaii cu droguri), ntreruperea brusc sau prea rapid de benzodiazepine, sindrom
neuroleptic malign, encefalit letargic. Conform DSM-IV,
specificantul "cu caracteristici catatonice" poate fi aplicat
tulbutrrilor precedente dac tabloul clinic este dominat de
cel puin una (catatonie probabil) sau dou (catatonie definit) din urmtoarele:
- imobilitatea motorie (dup cum reiese din catalepsie) sau
stupor (mut, st nemicat)
o Catalepsia (cerea flexibilitas = flexibilitate ceroas) se refer
la postura unui membru meninut ntr-o poziie nefireasc (n
mod normal dureroas) sau ntr-o poziie n care este plasat
de ctre examinator. Trebuie fcut distincia ntre catalepsie
i cataplexie care se refer la o pierdere brusc a tonusului
muscular posibil indus de ocuri puternice sau ca o trstur
suplimentar de narcolepsie (o tulburare care include somnolen n timpul zilei, episoade de somn involuntar n timpul zilei, tulburri de somn nocturn i cataplexie). Perna psihologic descrie atitudinea specific de pacient catatonic atunci
cnd ine capul civa centimetri deasupra patului. Test pentru catalepsie: examinatorul aeaz pacientul n poziii incomode i pacientul rmne n aceast poziie.
- Episoadele de activitate psihomotorie (excitare
catatonic) sunt schimbri brute de la imobilitate
catatonic la agitaie lipsit de un scop clar sau hiperactivi-

26

Fink, M., & Taylor, M. A. (2003). Catatonia. Cambridge: Cambridge University Press

32

ESENIALUL N PSIHIATRIE

tate fr finalitate, nu sunt influenate de stimuli externi;


aceste episoade pot fi asociate cu consecine violente.
- Negativism extrem (rezisten la toate instruciunile
sau meninerea unei posturi rigide mpotriva ncercrilor
de a fi mutat) sau mutism (pacientul nu rspunde la stimuli
verbali).
- Micri anormale ca postur, micri stereotipe, manierisme sau grimase proeminente (ntreinerea unor expresii faciale ciudate)
- Ecolalia sau ecopraxia
Teste pentru ecopraxie: 1) atunci cnd ecopraxia este mai
puin evident, examinatorul poate s o evidenieze rugnd pacientul s execute comand: "Cnd mi ating nasul
meu, dumneavoastr s v atingei brbia", apoi examinatorul i atinge iar pacientul i atinge nasul su, dei a fost
rugat s i ating brbia; 2) pentru cazuri extreme, examinatorul ridic braul drept fr a da instruciuni pentru pacient iar pacientul mimeaz micarea examinatorului, ridicnd braul stng.
Ecolalia const n repetri de cuvinte sau fraze rostite de
alii. Ecolalia imediat este constatat n autism, Asperger
i schizofrenie, n timp ce ecolalia ntrziat este constatat
la persoanele cu dizabiliti de dezvoltare, afazie global
extrasylvian i, de asemenea, n schizofrenie. Ecolalia involuntar este un tic observat n boala Tourettes. Cu toate
acestea, ecolalia este un element cheie al catatoniei datorat tuturor cauzelor. Ecolalia trebuie difereniat de repetiii care reprezint strategii de a economisi timp (ca n
demen, prefctorie, pacient rezistent) sau de repetiii
care reflect interesul pentru ceea ce spune cealalt persoan. Test pentru ecolalie: pacientul repet ceea ce spune
examinatorul atunci cnd aceast repetiie nu este cerut.
Pe lng aceste manifestri clinice cu semnificaie de criterii de diagnostic
din DSM-IV, n strile catatonice se mai pot identifica:
o Gegenhalten (= opoziie patologic) este caracterizat prin
exercitarea de ctre pacient a unei rezistene egale i opuse
fa de micarea examinatorului. Gegenhalten este similar
negativismului pasiv. n negativismul activ pacientul rezist i
33

ESENIALUL N PSIHIATRIE

efectueaz concomitent micarea opus (gegenhalten = rezist la micare fr efectuarea micrii opuse).
o Verbigeraia se refer la repetarea neadecvat a unui cuvnt
sau o fraz (ca o nregistrare pe un disc de vinil zgriat).
o Alte tulburri ale micrilor27 care pot aprea n catatonie
sunt perseverena motorie, micrile caricaturale, ecomimia
(imitarea mimicii interlocutorului) i alte ecofenomene. Uneori, pacienii refuz s mnnce, s bea sau refuz contactul
vizual; pot prezenta o privire fix, indiferen pentru mediu,
cum ar fi masca feei, nelinite psihomotorie (ex. n mod repetat, pacientul, se aeaz i se ridic din nou).
Alte tulburri de activitate psihomotorie pot fi induse de administrarea medicamentelor antipsihotice 28:
Tremor static - descris anterior.
Distonia acut se manifest prin micri distonice ale muchilor posturii i capului, care determin poziii anormale i spasme musculare. Micrile distonice sunt de obicei caracterizate prin rsucirea capului i spatelui,
rotaia i nclinarea capului (torticolis), spasme ale muchilor maxilarului
(trismus), afectarea deglutiiei, vorbirii sau respiraiei, vorbire ngroat sau
neclar din cauza disfunciei limbii sau devierea ochilor n sus, n jos, sau
lateral (crize oculogire), arcuirea spatelui i gtului (opistotonus). Pot s apar dureri i crampe n muchii afectai. Distonia acut dureaz de la cteva
secunde la peste o or.
Distonia cronic este reversibil dar recurent, n timp ce distonia fix este
ireversibil. Micrile distonice prelungite pot duce la posturi anormale, care
pot deveni fixe. Un fenomen interesant ntlnit n distonie este prezena de
"trucuri senzoriale" (antagonistique geste); aceste trucuri sunt nvate i
efectuate de ctre pacient n ncercarea de a diminua gradul de severitate al
micrilor anormale (atinge brbia n cazul distoniei cervicale sau trage uor
pleoapa superioar n blefarospasm).
n afara tratamentului antipsihotic, distonia poate fi constatat n parkinsonism, boala Wilson, coreea Huntington, icterul nuclear, hipoxia cerebral.

27

Dazzan, P., Morgan, K. D., Orr, K., et a!. (2005). Different effects of typical and atypical
antipsychotics on grey matter in first episode psychosis: the AESOP study. Neuropsychopharmacology, 30:765-74.
28
Lieberman, J. A., Stroup, T. S., McEvoy, J. P., et al. (2005). Effectiveness of antipsychotic
drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl ] Med 353: 1209-23

34

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Parkinsonismul indus de antipsihotice include rigiditate, tremor i


bradikinezie. Tremorul este prezent n repaus i poate afecta membrele,
capul, buzele sau limba. Un sindrom distinct, cunoscut sub numele de sindromul de iepure, poate aprea n orice moment n timpul tratamentului
antipsihotic i se manifest ca tremorul buzelor. Rigiditatea se refer la gradul de tensiune n muchi, iar aceasta poate fi continuu sau intermitent la
nivelul membrelor sau articulaiilor afectate.
Bradikinezia include diminuarea micrilor braelor n timpul mersului pe
jos. Salivarea poate aprea din cauza scderii activitii motorii faringiene.
n unele cazuri, parkinsonismul sever poate fi provocat de doze mari de
antipsihotice, rezultnd un sindrom asemntor cu catatonia i care poate fi
confundat cu simptome de schizofrenie.
Acatisia const intr-un sentiment subiectiv de disconfort muscular,
pacientul este agitat, nu i gsete locul, i este disforic. Acatisia apare obinuit n primele 3 luni de administrare a antipsihoticelor, dar poate persista
ca acatisie tardiv dup ce administrarea medicamentului este ntrerupt.
Persoanele care se confrunt cu acatisie indus de antipsihotice, sunt anxioase, agitate i incapabile s se relaxeze, o exprim ca pe un sentiment de
"agitaie interioar.
n timp ce distonia acut se dezvolt la scurt timp dup ce medicamentul
este introdus, akatisia i parkinsonismul tind s aib o prezentare subacut,
obinuit n termen de 3 luni de la expunerea la medicament. Acatisia poate
fi ntlnit i n boala Parkinson, precum i, rareori, n leziuni extinse ale
structurilor frontale sau temporale.
Dup expunere prelungit (luni sau ani) la antipsihotice, unii pacieni dezvolt o gam larg de tulburri de micare denumite colectiv sindrom tardiv
sau diskinezie tardiv. Aceasta include stereotipii tardive: distonie, mioclonii,
acatisie, ticuri, tremor. Sindromul tardiv tinde s persiste n pofida ntreruperii tratamentului medicamentos. Antipsihoticele induc diskinezie tardiv
care se manifest prin micri involuntare n special la nivelul feei (gura,
maxilarul, limba), trunchiului, sau extremitilor. Apare cel mai frecvent la
pacienii care au luat medicamente antipsihotice timp de mai muli ani, dei
starea poate prea i mai devreme (dup un an de tratament cu neuroleptice, sau chiar mai devreme, n special la persoanele n vrst). Micrile pot fi
rapide i sacadate sau lente i continue, sau n ritm natural. Aceste micri
anormale pot mima suptul sau uguirea a buzelor, micri de mestecat, grimase, ncreirea frunii, grohit sau alte sunete specifice. Sunt evidente n
cazul n care pacientul efectueaz aciuni ca deschiderea i nchiderea gurii,
35

ESENIALUL N PSIHIATRIE

protuzia limbii, mersul pe jos. Distonia tardiv este asemntoare cu


diskinezia tardiv, dar micrile sunt mai susinute i mai puin sacadate.
VORBIREA
Evaluarea vorbirii este legat de limbaj (producerea fizic a vorbirii)
i nu de idei (gndire). Cu toate acestea, atunci cnd pacientul vorbete,
intervievatorul va evalua, de asemenea, gndirea i tulburrile de gndire,
care vor fi nregistrate la rubrica de perturbare constatat.
La evaluarea discursului intervievatorul trebuie s respecte, n principal, elementele fizice de baz ale vorbirii, care vor fi descrise dup cum
urmeaz29:
o vitez - rapid, sacadat, sub presiune, ncetinit, sincopal,
ezitant
o flux - monosilabice, mut
o ritm - monoton, balbism, neclar, bolborosit, crescut sau
scazut
o fluen - uurina cu care pacientul vorbete
o intensitate
o tonalitate
o spontaneitate
o productivitate
o timp de reacie
o articulare (fonaie) - clar, mormit, disartric
o volum -cu voce tare, optit, moale
o inflexiune - emoional vs impersonal
o laten de rspuns
o prozodie - intonaie emoional a discursului: ritm i intonaie
Toi aceti descriptori de vorbire ar trebui s fie utilizai n mod consecvent cu imagini clinice individualizate, (unii termeni sunt superpozabili).
Legat de evaluarea gndirii, o scurt conversaie cu pacientul poate
identifica caracteristici cheie ca: ecolalie, alterarea utilizrii cuvintelor, tulburri de memorie, tulburri de gndire formal, neologisme, blocarea discursului etc. Deoarece tulburrile de vorbire 30 au anumite anomalii similare
cu cele de gndire, muli autori nregistreaz ambele anomalii, uneori sub
29

Searle, J. R. (1969). Speech Acts: An Essay in the Philosophy of Language. Cambridge:


Cambridge University Press
30
Sims, A., ed., (1995). Speech and Language Disorders in Psychiatry. London: Gaskell Press

36

ESENIALUL N PSIHIATRIE

diferii termeni, astfel c unele dintre urmtoarele condiii trebuie s fie


nregistrate, de fapt, ca tulburri n gndire:
Tahifemie - un flux constant rapid de exprimare dar care poate fi ntrerupt.
Presiune de exprimare - un flux constant rapid al vorbirii dar pe care
este dificil s i-l ntrerup.
Bradifazia (bradilalia) - discursul este redus ca ritm, cu sau fr coninut redus.
Logoreea - discurs cu o cantitate mai mare de informatii comunicate
i cu ritm rapid.
Akatafazia - descrie un discurs care arat anomalii formale.
Paralogia - intruziunea de idei irelevante sau bizare n vorbire.
Blocarea discursului - fluxul discursului pare s se opreasc brusc;
poate fi produs de blocarea gndirii sau atunci cnd atenia este ndreptat
ctre halucinaiile pacientului.
Parafazia se refer la nlocuirea cuvntului, fenomen care poate fi
semantic (bazat pe sensuri similare) sau bazat pe similitudine fonic (sunete
similare).
Srcia n vorbire - discurs minimal, uneori monosilabic, neelaborat,
rspunsuri minime la ntrebri.
Vorbirea telegrafic const n utilizarea unui coninut de cteva cuvinte fr funcie sau markeri gramaticali care comunic, de exemplu, aciunea, deinerea, sau locaia. Aceast descriere mai tehnic a vorbirii laconice (numit, de asemenea, alogie), este un discurs redus la esenial i reprezint srcia de gndire exprimat n vorbire.
Afazia se refer la incapacitatea de a vorbi secundar tulburrilor
neurologice, n timp ce alogia se refer la cauzele psihiatrice; lipsa total a
vorbirii apare n retard mintal profund, demen sever; discursul laconic
(telegrafic) este ntlnit n schizofrenie. Unii pacieni se exprim printr-un
discurs gol, numrul de cuvintele rostite este normal dar coninutul este
srac (exprim srcie de gndire).
Inconvenientul de a suprapune mai muli termeni poate fi rezolvat, prin selectarea celui mai bun termen adaptat la tabloul clinic, completat cu citate
scurte din discursul pacienilor.
Mutismul reprezint lipsa discursului la persoane cu nivel aparent
normal de contiin; poate fi psihogen (disociativ) atunci cnd nu are legtur cu niciun fenomen neurologic, sau poate fi organic (mutism akinetic) ca
urmare a unei leziuni din vecintatea ventriculului al treilea cerebral.
37

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Depresia se caracterizeaz printr-un discurs cu debit i amplitudine reduse,


rspunsuri cu laten crescut, nivel sczut de spontaneitate. Discursul poate fi eliptic, domesticit, resemnat sau ostil.
n manie se poate nregistra un discurs rapid i cu presiune sau un discurs
fragmentat i rapid.
Disfuncia n vorbire (cum ar fi vorbirea lent, ntrziat sau monoton), incapacitatea de a exprima o gam normal de rspunsuri afective sau retard
psihomotor, sunt caracteristici importante pentru pacienii care sufer de
depresie sever sau de schizofrenie (n schizofrenie apar mai multe tulburri
de vorbire care reprezint de fapt efectele motorii ale perturbrilor n gndire).
DISPOZIIE I AFECTIVITATE
Dispoziia31 se refer la starea afectiv de fond, susinut, care coloreaz percepia persoanelor asupra lumii; este raportul subiectiv al pacientului despre mediul nconjurator i propria persoan.
Intervievatorul remarc dispoziia raportat i apreciaz trsturile
de dispoziie a pacientului: profunzime, intensitate, durat, fluctuaie.
ntrebri posibile pentru pacient sunt:
"Care este starea ta de spirit?"
"Cum te simi?"
"Ai fost descurajat/depresiv/trist n ultima vreme?"
"Ai fost plin de energie/entuziasmat/ te simi scpat de sub control
n ultima vreme?"
"Ai fost furios / iritabil / indignat n ultima vreme?
Descriptori ai dispoziiei sunt:
Deprimat
Dezndjduit
Iritabil
Anxios
nfricoat
Furios
Expansiv
Euforic
Elevat
31

Frivol
Senzual
Optimist
Vesel
Jovial
Placid
Sobru
Solemn/Grav
Glume

Fericit
Vistor
Neconsolat
Copleit
Gol
Vinovat
Zadarnic
Anhedonic
Alexitimie

Angst, J. (1986). The course of affective disorders. Psychopathology 19(5uppI2):47-52

38

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Afectele (sentimentele) sunt cupluri ideo-afective care transmit exterior experienele interioare ale pacientului; sunt exprimate de pacient prin
comunicare verbal i non-verbal. Afectul este evaluat de ctre intervievator ca: restricionat, larg, tocit sau aplatizat, superficial, labil, inadecvat sau
adecvat.
Alte caracteristici32:
calitate: dispoziia sau afectul pozitiv (bucurie, euforie) este semn
distinctiv de manie; apare i n intoxicaii cu substane. Dispoziia negativ (de la tristee) este element cheie de depresie dar apare i n
tulburri de anxietate i n cele legate de consumul de substan.
intensitate: crescut n manie, tulburare de anxietate i, de asemenea, n depresie, sczut n schizofrenie.
reactivitatea la stimuli externi: crete n manie, tulburri de
somatizare, tulburarea de personalitate histrionic, tulburri legate
de consumul de substane, tulburarea obsesiv-compulsiv; sczut n
depresie, demena, tulburare obsesiv-compulsiv.
intervalul de afect este crescut n manie i sczut n depresie (afect
restricionat), n schizofrenie (afect plat, tocit), tulburri de anxietate
general, sau fobie social (prin restricia afectului sub presiunea anxietii).
stabilitate i persistena: afectul stabil este caracteristic depresiei n
timp ce labilitatea afectiv este o component esenial a tulburrii
de personalitate de cluster B i tulburrii bipolare (n special strile
mixte); labilitatea afectiv este, de asemenea, ntlnit n tulburarea
legat de consumul de substane, sindromul premenstrual i tulburrile de somatizare.
afect adecvat coninutului de gndire: aceast relaie poate fi afectat n schizofrenie sau psihoz (ex. pacientul rde necontrolat n
timp ce vorbete despre moartea mamei sale - relev caracterul inadecvat al afectului, dei el afirm c se simte trist). Uneori, glumele
despre lucruri triste pot reflecta un mecanism de aprare.
periodicitatea afectelor - evoluia ciclic poate s apar n tulburarea
bipolar, tulburri afective sezoniere (depresia de iarn), depresii recurente.

32

Bebbington, P., Hurry, J., & Tennant, C. (1988). Adversity and the symptoms of depression. Int ] Soc Psychiatry 34:163-71

39

ESENIALUL N PSIHIATRIE

viteza de rezoluie: durata afectului este crescut n tulburarea obsesiv-compulsiv i depresie i sczut n tulburarea bipolar cu ciclicitate rapid precum i n tulburri legate de substan.
Clinicianul observ dac dispoziia (raportat de pacient) i afectul (evaluat
prin interviu) sunt n concordan.
Anhedonia33 reprezint incapacitatea de a se bucura la activiti care
anterior i fceau plcere; se ntlnete n depresie i schizofrenie.
Alexitimia se refer la dificultatea de identificare, descriere i difereniere a emoiilor sau incapacitatea de a diferenia emoiile de senzaiile
fizice. Persoana cu alexitimie are imaginaie i fantezii reduse, este preocupat de stimuli externi, de lumea concret, are via interioar redus i este
mult mai capabil s comunice strile afective prin limbajul somatic.
Acest condiie psihopatologic i somatizarea sunt caracteristice pentru
tulburrile somatoforme, reprezentate de: tulburarea conversiv (isteria),
hipocondria, tulburrile de somatizare (sindromul Briquet), i tulburarea
somatoform dureroas.
Afectul copilresc/prostesc (Fatuous affect) termenul este utilizat
pentru a descrie strile afective care sunt caracteristice copiilor i este ntlnit n schizofrenia hebefrenic.
Disforia este o stare de neplcere sau dispoziie inconfortabil asociat cu iritabilitate, irascibilitate, nelinite i anxietate. Se ntlnete n tulburarea bipolar (mania disforic sau depresia disforic), depresia unipolar,
distimie, tulburarea de personalitate evitant, sindromul premenstrual, tulburarea de personalitate borderline, tulburrile legate de consumul abuziv
de substane (n perioada de sevraj).
Emoiile sunt triri episodice, intense, legate de diferite situaii. Pot
fi positive sau negative.
Anxietatea34 , din punct de vedere semiologic, reprezint frica fr
obiect:
Anxietatea ca stare emoional este tranzitorie, determin o stare dezagreabil care poate fi adaptativ prin anticiparea semnalelor amenintoare sau
maladaptative, dar fr a avea o bun definire a ameninrii.
-

33
34

Paykel, ed. Handbook of Affective Disorders. Edinburgh: Churchill Livingstone, pp. 43-56.
Soubrie, ed. Anxiety, Depression and Mania. Basel: Karger, pp. 71-100.

40

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Aceast stare este descris de pacient ca tensiune, panic, groaz, nervozitate, team sau ngrijorare. Anxietatea este adesea descris ca avnd un
numr de componente:
o somatice: tremor, spasme, senzaii cald sau rece, grea, diaree, uscciunea gurii, scderea libidoului, palpitaii, senzaie
de apsare n piept;
o cognitive: hipervigilen, proast concentrare, confuzie, teama de a pierde controlul sau de a nu nnebuni, gnduri catastrofice;
o comportamente: expresie nfricotoare, iritabilitate, imobilitate sau nelinite, hiperventilatie
o perceptive: depersonalizarea, derealizarea, hiperestezia
Atacurile de panic sunt episoade de paroxisme ale strii de anxietate. Pacienii relatez o senzaie brusc de teroare, frica de a nu nnebuni, de a nu
muri, sau de a-i pierde controlul; pacienii experimenteaz de asemenea
simptome somatice induse de anxietate (n special cele legate de moarte
iminent).
Atacurile de panic asociate cu alte tulburri de anxietate sunt declansate
de situaii specifice (ex. situaiile sociale declaneaz atacul din tulburrile
de anxietate social), n timp ce atacurile de panic aparinnd tulburrii de
panic apar spontan i n mod regulat.
Anxietatea ca trstur de personalitate se refer la patternul de tip anxios
prezent de-a lungul vieii.
Anxietatea flotant reprezint persistena strii anxioase fr o cauz determinat.
Anxietatea situaional apariia anxietii este legat de ocazii specifice
sau stimuli externi.
Anxietatea strin este o form ce apare la copii i este determinat de
prezena strinilor sau a unor situaii strine.
Anxietatea de performan (trac sau anxietate de test) este o stare intens
de anxietate care apare naintea i n timpul realizrii performanei (testare,
prezentare la o conferin, interviu pentru serviciu, interviu psihiatric).
Fobia se refer la o fric iraional i un comportament de evitare secundar ei. n fobiile specifice, stimuli specifici determin o fric persistent i
iraional (iraional nseamn c frica excesiv este comparat cu situaii din
viaa real i nu este datorat experienelor anterioare la acelai stimul).
Uneori termenul de fobie este folosit cu sensul de aversiune pentru toate
genurile.
41

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Tipuri de fobii
agorafobia - frica de spaii deschise sau aglomerate (ex. pieele publice), teama de a prsi un loc sigur
aichmofobia- frica de ace sau obiecte ascuite
ailurofobia (elurofobia, felinofobia)- frica de pisici
algofobia - frica de durere.
acrofobia (altofobia) - frica de nlimi.
amathofobia- frica de praf
androfobia- frica de brbai
anthropofobia- frica de oameni sau societate
anuptafobia- frica de a sta singur
afenfosmfobia (chiraptofobia)- frica de a fi atins
apifobia- frica de albine
arachnefobia (arachnofobia) - frica de pianjeni
asymmetrifobia- frica de lucruri asimetrice
automysofobia- frica de a fi murdar
bibliofobia- frica de cri
botanofobia- frica de plante
cancerofobia - frica de cancer
catagelofobia- frica de a fi ridiculizat
cibofobia, sitiofobia - frica de alimente
clinofobia- frica de a se culca
decidofobia- frica de a lua decizii
dementofobia- frica de a nu nnebuni
demofobia- frica de mulimi
dermatosiofobia (dermatofobia, dermatopathofobia)- frica de boli de
piele
dipsofobia- frica de a bea
dromofobia- frica de a trece strada
equinofobia- frica de cai
erotofobia- frica de a face sex sau de ntrebri cu privire la sex
erythrofobia (erytofobia, ereuthofobia) frica de rou/de mbujorare/de nnroire
herpetofobia- frica de reptile sau de lucruri nfricotoare.
gamofobia- frica de a se cstori
genofobia- frica de sex
gerascofobia- frica de a mbtrni
glossofobia- frica de a vorbi n public
42

ESENIALUL N PSIHIATRIE
-

hamartofobia- frica de a pctui


hexakosioihexekontahexafobia- frica de nummrul 666
hippopotomonstrosesquippedaliofobia- frica de cuvinte lungi
homofobia- frica de identitate, monotonie sau de homosexualitate
sau de a deveni homosexual
hypengyofobia (hypegiafobia)- frica de responsabilitate
insectofobia (entomofobia) - frica de insecte
isolofobia- frica de singurtate, de a fi singur
katagelofobia- frica de ridicul
laliofobia (lalofobia)- frica de a vorbi
maniafobia- frica de nebunie
microbiofobia (bacillofobia)- frica de microbi
musofobia (murifobia)- frica de oareci
noctifobia- frica de noapte
nyctofobia- frica de ntuneric sau nopte
obesofobia (pocrescofobia) - frica de cretere n greutate.
ochlofobia- frica de mulimi de oameni
panofobia (pantofobia)- frica de tot
parasitofobia- frica de parazii
paraskavedekatriafobia- frica de ziua de vineri 13
triskaidekafobia- frica de numrul 13
parthenofobia- frica de virgine sau fete tinere
pathofobia- frica de boal
peniafobia- frica de srcie
fobofobia- frica de fobii
pupafobia - frica de ppui/marionete
scabiofobia- frica de scabie
social fobia- frica de a fi evaluat negativ n situaii sociale
sociofobia- frica de societate sau de oameni n general
technofobia- frica de tehnologie
thanatofobia sau thantofobia- frica de moarte sau de a muri
theofobia- frica de dumnezeu sau de religie
traumatofobia- frica de ran sau de a se rni
venustrafobia- frica de femei frumoase

43

ESENIALUL N PSIHIATRIE

COMPORTAMENTE I EMOII AGRESIVE


Spectrul de emoii agresive variaz pe o scar larg, este legat de
cultur i au rol de adaptare.
Comportamentul agresiv este un diagnostic nespecific i poate s
apar ntr-o gam larg de stri psihopatologice:
- schizofrenia: este determinat de delirul paranoid sau este consecina
comenzilor din halucinaiile auditive;
- tulburrile bipolare, n episoadele mixte caracterizate de iritabilitate dar
i n episoadele maniacale, n care o provocare minim poate duce la o agitaie agresiv (furor maniacal) important;
- epilepsie agresivitatea este secundar unei tolerane sczute la frustrare sau poate apare n timpul alterrii cmpului de contiin;
- tulburrile legate de abuzul de substane (n special stimulante ca alcool,
amfetamine, cocain);
- tulburrile de personalitate antisociale sunt caracteristice
heteroagresivitatea i autoagresivitatea;
- depresie - heteroagresivitate i autoagresivitate;
- tulburri psihice organice agresivitatea este secundar unei iritabiliti
crescute.
Iritabilitatea este o stare emoional negativ carecterizat prin nelinite interioar care nu se reduce dup o izbucnire (n contrast cu mnia).
Iritabilitatea poate s apar n psihoze, anxietate sau tulburri ale dispoziiei, poate reprezenta o trstur de-a lungul vieii i este, de obicei, declanat de frustrri care sunt legate de incapacitatea de a realiza obiectivele
personale sau de necesitile instinctuale (foame, privare de somn, frustrare
sexual, durere). Iritabilitatea apare n tulburri legate de abuzul de substane i tulburri psihice organice.
n psihiatrie, termenul de raptus nseamn apariia brusc (sau reapariia) unei stri patologice i este folosit, de obicei, pentru a descrie situaia n care o stare se suprapune peste o alt stare de baz. Se poate vorbi
despre raptus n orice tulburare psihiatric, inclusiv n depresie (raptus
melancholicus descris de Kretschmer: un pacient aparent pasiv poate brusc
izbucni i poate comite acte de violen sau sinucidere).

44

ESENIALUL N PSIHIATRIE

TULBURRI ALE INSTINCTELOR


SOMNUL35
Insomnia este o perturbare a somnului raportat de pacient ca dormit prost. Poate aprea n multe condiii psihopatologice, frecvent n depresie, n tulburri legate de consumul abuziv de substane, n tulburarea anxioas generalizat, panic, schizofrenie (mai ales n fazele psihotice), mbtrnire, demen (cu inversarea ritmului nictemeral), manie sau hipomanie
(n acest ultim condiie insomnia este asociat cu scderea nevoii de somn
i nu este ntotdeauna reclamat pacient, acest aspect nederanjndu-l).
Insomnia poate aprea n prima faz a somnului (dificultate de a adormi), la
mijlocul nopii sau n faza terminal de somn (trezire matinal) . Dificultile
legate de adormire sunt asociate clasic cu anxietatea (insomnia nevroticului), n timp ce insomnia terminal este frecvent ntlnit n depresie, asociind energie matinal redus i o stare general de ru.
Hipersomnia este caracterizat prin somn excesiv sau somnolen
excesiv diurn. Hipersomnia este un semn distinctiv al depresiei atipice dar
poate fi constatat i n tulburrile legate de consumul abuziv de substan
(stimulante, n sevraj) sau sindromul de apnee n somn (mpreun cu sforitul, oboseal timpul zilei, treziri repetate n timpul nopii). Hipersomnia cu
un pattern periodic (alternana cu stri confuzionale, foame vorace i activitate sexual prelungit) este descris n sindromul Klein -Levin.
Narcolepsia este o tulburare caracterizat prin atacuri brute de
somnolen irezistibil, asociat cu somnolen diurn, tulburri de somn
nocturn i cataplexie. Cataplexia se refer la episoade de relaxare muscular
generalizat, brusc instalat, care conduc la colaps fizic, dar fr perturbri
de contiin.
Parasomniile sunt o clas de tulburri de somn cauzate de activitatea anormal a creierului:
Paralizia de somn (Sleep paralysis) se refer la trezirea din somn cu
o senzaie de a fi complet paralizat (poate persista timp de cteva
minute).
Halucinaiile hipnagogice sunt halucinaii vizuale vii care apar atunci
cnd subiectul este pe cale de a adormi, n timp ce halucinaiile
hipnapompice sunt halucinaii care apar la trezire. Ambele stri sunt
35

Cartwright R. (1991) Development of a Program for Sleep Disorder, in Sweet J. & col..
Handbook of Clinical Psychology in Medical Settings, Plenum Press, New-York, London

45

ESENIALUL N PSIHIATRIE

46

experiene care pot fi acompaniate de mirosuri, sunete, imagini i


include stri emoionale ca teama sau bucuria. Halucinaiile
hipnapompice i paralizia de somn pot aprea mpreun. Dei sunt
frecvent observate la persoanele cu narcolepsie, ele pot aprea i n
absena unei patologii psihiatrice (ex. persoane care sunt private de
somn).
Comarurile reprezint vise nfricotoare. Comarurile afecteaz
copiii mai frecvent dect adulii i apar n timpul somnului REM. Sunt
raportate mai ales n tulburrile de anxietate, depresie, tulburri legate de consumul abuziv de substan, dup evenimente traumatice,
sau ca efect secundar al unor medicamente.
Coninutul comarurilor n depresie este ntunecat i sumbru n timp
ce n tulburrile de anxietate este legat de teama simbolic. n comarurile legate de consumul de alcool au aceeai tem ca halucinaiile din delirium tremens (activiti din timpul zilei, animale - cinii negri, pisici sau oareci, insecte); uneori este dificil de difereniat comarul de halucinaiile din delir.
Tulburrile de comportament n somnul REM includ verbalizare i
deplasare n timpul somnului REM. Comportamentul poate fi violent
i poate determina auto sau hetero-vtmri grave neintenionate.
La trezirea din somn pacientul poate fi n msur s-i aminteasc
episodul ca visuri vii. Aceast tulburare este mai frecvent n rndul
persoanelor n vrst (sugereaz existena unui proces
neurodegenerativ), precum i n narcolepsie.
Somnambulism (= mersul n somn) pacientul este un rtcitor fr
int n timpul somnului, cu incomplet contiin, de obicei cu ochii
deschii, dar fr dovezi de recunoatere i fr amintirea episodului.
Apare mai frecvent n timpul copilriei i adolescenei trzii i are loc
doar n etapa 3 i 4 de somn non-REM.
Teroarea nocturn const n episoade de fric intens asociate cu
trezire fiziologic dar fr contientizare. Teroarea nocturn este
adesea nsoit de somnambulism i sunt caracteristicile cheie ale
tulburrii de teroare n somn. De obicei persoana este greu de trezit
i episodul poate dura cteva minute. Odat trezit, individul este
confuz i afirm c este dificil de relatat detalii din visul lui. Spre deosebire de comaruri, care sunt visele nfricotoare cu amintiri vii,
pacienii i amintesc rareori detaliile specifice ale unei terori nocturne. Sunt mai frecvente n rndul copiilor i pot s apar n timpul

ESENIALUL N PSIHIATRIE

etapelor 3 i 4 de somn non-REM. La aduli, terorile nocturne sunt


adesea asociate cu deteriorarea mental (ca n tulburri mentale organice) sau abuzul cronic de alcool.
Bruxismul se refer la micri involuntare de scrnire a dinilor la
copii n timpul somnului. La aduli, bruxismul poate aprea involuntar n timpul strilor de tensiune sau n asociere cu administrarea de
ISRS (inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei), benzodiazepine,
sau consumul de alcool.
Sindromul picioarelor nelinitite (Wittmaack-Ekbom's syndrome)
este o condiie care se caracterizeaz printr-un impuls irezistibil de a
mica membrele, n scopul de a opri senzaiile de disconfort din organism (de arsur, furnicturi, crampe, dureri, senzaii de traciune),
cel mai frecvent la nivelul picioarelor, dar poate fi, de asemenea, la
nivelul braelor i trunchiului. Schimbarea poziiei segmentului afectat moduleaz senzaiile, oferind un ajutor temporar. Multe persoane i agit picioarele, rezultnd un tic nervos. Acesta este inofensiv,
neobservat, i nu interfer cu viaa de zi cu zi. Sindromul picioarelor
nelinitite apare cel mai frecvent la adulii de vrst medie i este
agravat de stres.
Convulsiile nocturne apar in timpul somnului i au un aspect similar
cu parasomniile. n timpul unei episod convulsivant nocturn pacientul poate plnge, ipa, vorbi sau merge pe jos. Convulsiile nocturne
sunt de obicei tonico-clonice i pot s apar dup adormire, la trezire, in timpul somnului din timpul zilei, sau n timpul unei stri de
somnolen. Dup convulsii nocturne pacienii pot s se trezeasc
greu sau s fie dificil s pstreze starea de veghe i nu recunosc c au
avut o criz n timp ce dormeau.
Se pot asocia cu cefalee, iritabilitate sau alte comportamente distructive pe tot parcursul zilei.

APETITUL
Pierderea poftei de mncare (anorexia36), este prezent n tulburri
depresive, durere i doliu, tulburri de anxietate, anorexie nervoas, efecte
adverse ale medicamentelor (stimulente, narcotice). Poate fi nsoit de

36

Paul T, Schroeter K, Dahme B, Nutzinger D.(2002) Self-injurious behaviour in women with


eating disorders. American Journal of Psychiatry; 159:408-411

47

ESENIALUL N PSIHIATRIE

modificri ale gustului: parageusia - senzaie de gust neplcut; disgeuzie denaturarea sau scderea simului gustului.
Anorexia nervoas este o entitate nosografic ce cuprinde cteva caracteristici: 1) pacientul face eforturi permanente pentru a-i menine greutatea sub
cea mai mic greutate considerat normal pentru vrst i nlime; 2)
teama intens de creterea n greutate sau de a deveni gras, chiar dac este
subponderal; 3) imaginea corpului ste perceput distorsionat; 4) n cazul
pacienilor de sex feminin: trei perioade consecutive fr perioda de ciclu,
fr sarcin.
Creterea apetitului (hiperfagia) este ntlnit n depresia atipic,
tulburarea bipolar sau ca efect advers la medicamente (antimaniacale,
mirtazapina, antipsihotice atipice).
Mncatul n exces se refer la ingestia episodic de alimente cu calorii crescute; mncatul n exces apare ca un element-cheie n bulimie, dar
poate fi i ca mecanism comun de autoreglare emotional n anxietate.
Sindromul Klver - Bucy include: reducerea agresiunii, comportament sexual excesiv i fr discernmnt, comportament social inadecvat,
emoii aplatizate, incapacitate de a recunoate obiecte (agnosia) i fee
(prosopagnosia), hiperoralitate cu hiperfagia.
Acesta a fost descris iniial la maimue dup lobectomie temporal bilateral. La subieci umani apare n leziuni ale amigdalei (traumatism, herpes simplex, encefalit) sau n demen (mai ales cu leziuni fronto-temporale).
Bulimia37 este o tulburare de alimentaie, comun mai ales n rndul
tinerelor femei cu greutate normal sau aproape normal, care se caracterizeaz prin dorin irezistibil de a mnca (ingestia de alimente bogate n
calorii, care se face de obicei pe ascuns). Apare episodic, recurent, i se nsoete de un sentiment de pierdere a controlului, fiind urmat de sentimente
de vinovie, depresie, i auto-condamnare. Frecvent se asociaz cu msuri
pentru a preveni creterea n greutate (vrstura auto-provocat, utilizarea
de laxative, dieta, sau postul).
Individul este permanent ngrijorat cu privire la imaginea corporal i greutate, dar nu percepe distorsionat propria imagine corporal aa cum se ntmpl la pacienii cu anorexie nervoas.
Uneori, termenul de bulimie se refer numai la apetit excesiv sau nesios.

37

Russell G. Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. Psychological Medicine 1979; 9:429-448

48

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Energia
Termenul de oboseal este cel mai des utilizat s descrie o gam de
afeciuni care pot aprea la persoanele normale, variind de la o stare general de letargie la o senzaie de lucru specific indus. Dei acest termen
este similar senzaiilor persoanelor sntoase, senzaiile experimentate n
condiii patologice sunt calitativ diferite.
Oboseala poate fi din punct de vedere clinic foarte important, dar are un
caracter subiectiv i nespecific, fiind raportat n majoritatea afeciunilor
somatice cronice (scleroza multipl, insuficiena cardiac, bolile hepatice,
insuficiena suprarenal, anemia, insuficiena renal, hipotiroidismul, lupusul eritematos sistemic) i n orice boal malign.
Oboseala nsoete o varietate de tulburri psihiatrice, n special tulburrile
depresive i de anxietate, dar poate fi raportat, de asemenea, n tulburri
asociate (de exemplu, durere), tulburare indus de utilizarea de substane
(sedativ-hipnotice), tulburri de personalitate (ex. personalitate dependent), tulburri somatoforme (ex. hipocondria), tulburri mentale organice (ex.
demen). n depresie, evoluia nivelului de energie variaz: ziua ncepe cu
energie sczut i se constat reducerea oboselii n timpul activitilor de
peste zi.
Un termen aproape sinonim cu oboseala este astenia, care descrie o
stare caracterizat prin energie redus. Poate fi relatat de ctre pacient ca
slbiciune, lips de energie i for, pierderea de putere.
O condiie controversat, descris n literatura occidental, este cunoscut sub numele de sindromul de oboseal cronic. Ca similitudine clinic pentru neurastenie, sindromul oboselii cronice este un sindrom popular
care include oboseal i mai mult de 50 de alte simptome.
Oboseala are dou forme cunoscute: una manifestat local, ca o incapacitate specific muscular pentru putea efectua o activitate fizic, i alta manifestat ca sentiment general, corporal sau sistemic, de privare de energie. Datorit acestor dou faete divergente ale simptomului de oboseal, a fost
propus identificarea obosealii din dou perspective "central" i "periferic".
SEXUALITATEA38
Scderea dorinei sexuale (scderea libidoului) este ntlnit n tulburarea organic, convulsiile pariale complexe, schizofrenie, tulburarea depresiv, abuzul de substane, reacii adverse la medicamente SSRIs.
38

Bancroft, ed. The Role of Theory in Sex Research. Bloomington: Indiana University Press,
pp. 82- 104.

49

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Creterea sexualitii i a activitii sexuale se observ n manie,


hipomanie, tulburri legate de consumul abuziv de substane, tulburrile de
personalitate (n special cluster B, de ex. Tulburarea de personalitate
borderline n care activitatea sexual este haotic), afectarea diencefalic.
Alterarea sexualitii (parafilias) include fetiismul, sadomasochismul, pedofilia, ca sindrom psihiatric izolat, sau la persoane cu comportament sexual inadecvat care pot fi semne precoce de afectare cerebral
sau psihoze.
GNDIREA

Clasificarea tulburrilor de gndire, mprite n tulburri de form i


de coninut, se bazeaz pe aspecte descriptive i convenionale, dar marea
majoritate a anomaliilor n gndire includ att forma, ct i coninutul perturbrii.
GNDIREA - TULBURRI DE RITM I FORM

RITMUL39
ncetinirea gndirii este caracterizat prin slaba iniiativ sau planificare, dei rmne obiectivul planificat. Aceast perturbare este sugerat de
vorbire (bradilalia, creterea latenei de rspuns, o mulime de hiatusuri,
discurs elaborat cu mare dificultate, vorbire ezitant), i prin ceea ce pacientul poate spune - lentoare n procesul decizional, iniiativ puin, incapacitatea de a gndi n anumite situaii; ea este experimentat ca greutate n
gndire sau dificultate de concentrare.
Blocarea gndirii este experimentat ca o pauz brusc n fluxul de
gndire i observat de ctre examinator ca ntreruperea discursului n mijlocul frazei.
Accelerarea vitezei de gndire (reflectare n vorbirea rapid) poate fi
vzut la persoane normale sau n hipomanie/episoade mixte din tulburarea
bipolar, dar i n delirium sau leziuni ale hipotalamusului.
Vorbire cu presiune - pacientul vorbete rapid, precipitat, excesiv i
cu voce tare (de obicei, fr ntrebri prea multe, ntr-un mod spontan), este
39

Kagan, J.. & Moss, H. A. (1962). Birth to Maturity: A Study in Psychological Development.
New York: Wiley

50

ESENIALUL N PSIHIATRIE

vzut n manie, hipomanie, tulburri legate de consumul abuziv de substane stimulante, stri de anxietate.
Fuga de idei este o tulburare de gndire n care ideile trec (sar) de la
una la alta i este observat de ctre psihiatru ca o schimbare rapid i frecvent n idei, dar fr a pierde conceptul asociaiilor de subiecte. Este o condiie, de obicei, observat n mania bipolar, dar ea poate aprea, de asemenea, n schizofrenie sau tulburarea de deficit de atenie.

PRODUCTIVITATE
Productivitatea se refer la evaluarea cantitativ a fluxului de gndire. Examinatorul analizeaz dac este o supra-abunden sau idei puine
precum i vorbirea excesiv (forma fizic), care exprim aceste idei (n special intonaia, prozodie, timbru); este util s se coreleze gndul cu mijloacele
de comunicare, fie verbal (vorbire) sau paraverbal (pantomima, postura,
ochii).

CONTINUITATE
Continuitatea n gndire este dedus de intervievator i poate fi testat cu cteva ntrebri deschise. Examinatorul observ dac rspunsurile
pacientului sunt adecvate la ntrebri, dac acestea sunt conforme cu scopul
discuiei i, dac rspunsurile sunt relevante sau irelevante pentru ntrebri.
Exist o serie de tulburri clasice n continuitatea de gndire 40.
Circumstanialitatea fluxul de gndire ncepe treptat s prseasc
obiectivul. Examinatorul observ c ideile pacientului includ o mulime de
detalii inutile, apar asociaii din ce n ce mai slabe, dar, n final, pacientul
poate reveni la punctul de plecare fr ajutor din partea examinatorului.
Tangenialitate fluxul de gndire ncepe treptat s prseasc obiectivul de rspuns, din ce n ce mai departe de subiect, fr a reveni la
punctul de plecare.
Vorbirea eliptic asociaiile sunt strns legate (ca pe o orbit n jurul punctul de plecare) de tema ntrebrii, dar niciodat nu ajung s rspund la ntrebare.
Nonsequitur (latin "nu urmrete") - rspunsurile pacientului sunt
complet fr legtur cu ntrebrile examinatorului.

40

Rifkin A.(1991) Phenomenology of mental disorders. In, Foundations of Psychiatry, Edited


by K Davis, H Klar, J Coyle. Philadelphia: W B Saunders

51

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Deraierea - o ruptur n asociaii care apare n fluxul gndirii, astfel


nct pacientul se mut de la o tem de gndire la una nou, paralel cu tema de gnduri iniial.
Slbirea asociaiilor - gndurile nu mai sunt legate unul de altul, se
pierde legtura dintre idei. n cazuri extreme, asociaiile dintre cuvintele
pacientului sunt pierdute (= salata de cuvinte), astfel c nu exist nici o
semnificaie sau o relaie ntre ele sau discursul devine iruri de enunuri
incoerente (fenomen cunoscut sub numele de verbigeraie).
Toate aceste tulburri, de la circumstanialitate uoar pn la
verbigeraie, delimiteaz o severitate crescnd a tulburrii de gndire. Este
mai bine s se descrie tulburarea (cu scurte citate din cuvintele pacientului)
sau s se utilizeze unii termeni larg recunoscui (cum ar fi termenii menionaii mai sus) dect s se reaminteasc o mulime de taxonomii depite.
Dezorganizarea n gndire (exprimat prin limbaj dezorganizat) este o caracteristic esenial a schizofreniei i este sugerat prin utilizarea de cuvinte
ciudate, construcii ale propoziiilor i o logic aparte. Dei diferite taxonomii sunt discutate, consensul ntre autori nu a fost realizat; oricum, este uor
s gseti variai descriptori pentru astfel de tulburri:
gndire nesistematizat - srind de la o idee la alta fr conexiuni
logice (n ciuda construciei gramaticale exacte), este destul de similar cu pierderea de asociaii i, de asemenea, cu "gndirea tip mutarea calului" (aluzie la deplasarea piesei de ah, singura care nu se deplaseaz n linii drepte) sau aglomerarea de gndire;
paragramatismul descrie situaia n care gramatica este schimbat;
parasintaxa se refer la modificarea sintaxei; n consecin discursul
const ntr-o mulime de fraze greite i complicate care nu ating
scopul gndirii;
fragmentarea descrie modul n care o singur idee este rupt fr intenie n mai multe pri, care nu sunt de neles fiecare n parte;
vorbeireden ("vorbete la timpul trecut") este un concept legat de
tangenialitate; vorbeireden descrie gnduri care ocolesc ideea central pentru a ajunge la un scop diferit i este adesea folosit alternativ cu vorbeigehen ("merge dincolo de scop"), acesta din urm fiind
iniial definit ca parte a sindromului Ganser, n care indivizii, de obicei din nchisori, ar da rspunsuri incorecte ("rspunsuri aproximative"), la ntrebri simple cu rspuns simplu (ex. "Cte degete vezi?";
pacientul cu sindromul Ganser va spune "trei" n loc de "dou");
52

ESENIALUL N PSIHIATRIE
-

ntreptrunderea se refer la intruziuni nedorite de teme fr legtur, ntr-o gndire care a fost iniial direcionat spre un scop;
overinclusion descrie n literatura anglo-saxon incapacitatea de a
menine limitele unui gnd atunci cnd ncearc s comunice o idee
specific;
vorbire incoerent - deviant, discursul care se abate, prolix;
discurs evaziv/ambiguu/ambivalent (deschis la interpretri diferite);
discurs alegoric/metaforic: se condenseaz ntr-o expresie a mai
multor evenimente, astfel c asociaiile nu sunt uor de neles, dar par metafore pentru interlocutor;
condensarea este fenomenul prin care dou idei care au ceva n comun sunt amestecate ntr-un singur concept de neneles,. Acest lucru este
similar cu conceptul de fuziune (fuziunea i mpletirea de idei separate);
gndirea tranzitorie descrie gndirea caracterizat prin deraieri, substituii i omisiuni. Omiterea descrie starea prin care un gnd (sau parte
dintr-un gnd) este n mod necorespunztor lsat afar din exprimare, deci
are similitudini cu conceptul de blocarea gndirii. Deplasarea i nlocuirea
descrie un proces prin care o idee este folosit pentru o idee asociat. Substituirea se refer la utilizarea de cuvinte noi sau modificate sau de fraze
(parafazia/parafrazia). Uneori, discursul la pacienii cu schizofrenie conine
multe neologisme; neologismele sunt cuvinte sau expresii nou inventate,
uneori formate prin condensarea i combinarea mai multor cuvinte, uneori
cuvintele sunt frnte;
discursul grosolan neinteligibil poate fi descris ca: ncurcat, aiurit (se
refer la multe elemente diferite, sensul este complet ascuns de asculttor),
verbigeraia, salata de cuvinte (schizofazia), confuzie n vorbire, incoeren,
aculalia, glossolalia (aparent pare c vorbete ntr-o limb necunoscut),
catalogia i catafasia. Jargonul reprezint n semiologia psihiatric discursul
care este de neneles, deoarece cuvintele nsele sunt neinteligibile sau inventate de ctre pacient.
Toate aceste tulburri de continuitate n gndire i de exprimare sunt caracteristici care denota dezorganizarea gndirii i sunt identificate n principal n schizofrenie.
Alturi de schizofrenie, gndirea circumstanial41 poate fi ntlnit n
epilepsie, retard mintal, personaliti obsesionale. Tulburrile de compor41

Wing J, Cooper J, Sartorius N. Measurement and Classification of Psychiatric Symptoms.


Cambridge: Cambridge University Press, 1974.

53

ESENIALUL N PSIHIATRIE

tament asociate cu epilepsia de lob temporal se ntlnesc n sindromul


Geschwind, care se caracterizeaz prin vscozitate, circumstanialitate,
hipergrafie, i mai puin frecvent, religiozitate. Ca trsturi de personalitate,
aceste caracteristici pot fi prezente, n forme atenuate, n alte tipuri de epilepsie i chiar i n sindroamele organice a creierului. Vscozitatea se refer
la bradipsihia semnificativ, cu aderen la subiect (subiecte, obiecte i probleme care fac imposibil trecerea la urmtorul eveniment, tem sau experien); discursul acestor pacieni are deseori o calitate pedant, astfel nct
ei simt c nu au fost nelei i reafirm aceleai lucruri. Aderena pacienilor
cu epilepsie are aspectul unei discuii interminabile cu susinerea ideilor cu
perseveren.
Afazia (sau afemia) este o pierdere a capacitii de a produce i/sau
nelege limbajul, din cauza bolilor neurologice (afectarea zonelor cerebrale
specializate pentru aceste funcii). Afazia poate afecta nelegerea auditiv,
exprimarea oral, citirea, scrierea, pacientul nu i gsete cuvintele. Dei
afazia poate fi nsoit de afectri senzoriale (vedere, auz), slbiciune muscular, paralizie sau necoordonare muscular, aceasta nu este rezultatul surditii sau paraliziei musculare i nu afecteaz n mod necesar inteligena. Disfazia descrie o form mai puin sever a aceleiai condiii. Afazia trebuie
suspectat atunci cnd se observ un tablou clinic sugestiv: incapacitatea de
a nelege i de a vorbi, incapacitatea de a numi obiecte, incapacitatea de a
forma cuvinte, enun srac, tulburri prin repetarea de fraze sau repetarea
excesiv, parafazii, neologisme, agramatism sau paragramatism, incapacitatea de a citi sau scrie, disprosodie (deficiene de vorbire legate de ritmul i
intonaie).
O clasificare clasic a afaziei42 conine patru mari categorii, sistematizate de autorii clasici ntr-un model anatomic:
1. Afazia lui Broca (afazie motorie, afazie nonfluent, afazie expresiv) implic dificulti n transmiterea gndurilor prin vorbire sau scris; pacientul tie ce vrea s spun, dar nu poate gsi
cuvintele de care are nevoie. Discursul spontan conine
paragramatism; este lipsit de reguli gramaticale (agramatism),
nonfluent, greoi, lent, uneori redus la o schem telegrafic; repetiia este afectat. Pacienii sunt capabili s neleag discursul altora, astfel nct acetia devin frustrai atunci cnd nu
sunt n msur s rspund la ntrebri. Afazia Broca apare n
42

Mesulam, M. M. (2003). Current concepts: primary progressive aphasia - a languagebased dementia. New Engl J Med 349: 1535-42

54

ESENIALUL N PSIHIATRIE

leziuni din zona lui Broca (partea inferioar a lobului frontal


stng) sau cortexul insular median.
2. Afazia lui Wernicke (afazie fluent, afazie senzorial, afazie de
recepie) implic dificulti n nelegerea limbajului vorbit sau
scris i incapacitatea de a vorbi limba de fond. Pacientul aude
vocea sau vede scrisul, dar nu poate nelege sensul cuvintelor.
Discursul este fluent, dar neneles, umplut cu parafazii, neologisme i cu un exces de articole i conjuncii, discursul acestor
bolnavi are un aspect similar cu discursul schizofrenic. Repetiia
este doar uor afectat; n general, pacienii nu i dau seama
c ceea ce spun ei este lipsit de sens (anosognosia). Afazia
Wernicke apare n leziuni ale regiunii de limit a lobilor temporal i parietal pe suprafaa dorsolateral a emisferei stngi.
3. Afazia anomic se refer la dificultatea de a denumi obiecte,
oameni, locuri, evenimente. Cuvintele care sunt dificil de exprimat sunt legate de rangul lor gramatical (ex. numirea substantivelor este afectat n timp ce numirea verbelor este pstrat) sau de tipul lor semantic (ex. dificultate n exprimarea
numai anumitor activiti/obiecte). Pacienii sunt contieni de
problemele lor i acuz dificulti n gsirea cuvintelor. Repetiia i nelegerea auditiv sunt uor afectate.
4. Afazia global este mai sever, rezult din daune extinse a zonelor lingvistice ale creierului; n aceast condiie, att nelegerea ct i exprimarea limbajului sunt afectate astfel nct pacienii nu pot vorbi i nelege discursul altora, nu pot citi sau
scrie.
O alt clasificare, bazat de asemenea pe un principiu anatomic (dar
dintr-un punct de vedere modern) este propus de L. Lichteim:
1.
surditatea pur a cuvintelor - pacienii nu pot nelege c sunetele pe
care le aud sunt de fapt cuvinte, repetarea este afectat; de fapt,
acest afazie este secundar agnoziei (afectarea nelegerii de sunete);
2.
afazia de conducere nelegerea auditiv este pstrat, dar repetiia,
cititul cu voce tare i vorbirea sunt afectate; sunt conservate lectura
tcut, vorbirea interioar i scrisul. Pacienii cu afazie de conducere
tiu ce vor s spun, dar nu pot avea acces la cuvinte pentru a vorbi
(din cauza leziunilor fibrelor care leag zona lui Wernicke de recepie
auditiv cu zona lui Broca pentru limbaj expresiv);
55

ESENIALUL N PSIHIATRIE

3.

4.
5.

apraxia de vorbire insuficiena aparatului motor necesar pentru producia verbal (prin tulburri neurologice care afecteaz zonele centrale);
afazia motorie transcortical;
afazia senzorial transcortical este rezultatul izolrii ariei pentru
vorbit, ca o consecin a ischemiei. Deoarece aria pentru vorbit este
izolat (dei ea poate fi intact) pacientul este capabil s vorbeasc,
dar nu poate spune nimic; el este incapabil s descrie ceea ce simte,
vede, i dorete sau atinge, ei sunt capabili s dea rspunsuri automate foarte cunoscute (un cntec, comenzi). n afazia motorie
transcortical regiunea izolat este anterioar, aa c nelegerea este
pstrat; n afazia senzorial transcortical regiunea posterioar este
izolat, deci comprehensiunea este afectat.

n final, o alt clasificare a afaziei:


1.
afazia pur - dificultile sunt doar selective, afectnd lectura (alexia),
scrisul (agrafia) sau recunoaterea cuvintelor (surditate pur de cuvnt);
2.
afazia nonfluent (afazie expresiv) - dificulti n articulare, dar cu
conservarea nelegerii auditive; exemple de afazie nonfluent sunt:
afazia lui Broca, afazie motorie transcortical, afazie global;
3.
afazie fluent (afazie de recepie) sunt afectate nelegerea auditiv
i repetarea; exemple: afazia Wernicke, afazie transcortical senzorial, afazie anomic.
Avnd n vedere complexitatea creierului, nu exist o conexiune precis ntre regiunile cerebrale i clasificarea simptomelor. Aceste clasificri sunt
doar relative, ntlnite n practica real, dar ele pot da indicii importante n
cazul unui pacient real.
***
Ali termeni utilizai n descrierea tulburrilor de gndire:
Palilalia repetarea ultimului cuvnt rostit (spre deosebire de ecolalie care se refer la repetarea unei fraze rostite de ctre intervievator).
Asocierea zgomotoas (zgomotos) - gndul nu este generat prin intermediul unei conexiuni logice, ci se bazeaz pe un sunet de la un cuvnt
precedent.
56

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Perseverena - o propoziie sau o fraz este repetat, uneori de mai


multe ori, chiar dac nu mai este relevant (n delir, tulburri mintale organice, inclusiv demen). Perseverena indic faptul c exist o mare probabilitate de organicitate.
Stereotipii verbale repetarea constant de fraze sau cuvinte, n diferite situaii sau contexte.
Gndirea dereistic se refer la gndirea care nu este n conformitate
cu realitatea i experiena.
Gndirea autist se refer la gndirea care nu este n conformitate cu
realitatea, dar care subliniaz o preocupare excesiv pentru experiena interioar.

GNDIREA CONTROL
DELIRUL43 pacientul simte c pierde controlul asupra propriilor gnduri. Forme de delir:
Inseria gndirii gndurile sunt inserate n mintea pacientului din exterior.
Retragerea gndurilor - gndurile sunt furate sau sunt
amesctecate n minte.
Difuzarea gndirii gndurile prsesc mintea pacientului i
de aceea ele pot fi experimentate sau auzite de alii.
Aceste experiene grave sunt adesea combinate cu iluzii cu scopuri
explicative, n special iluzii de control (pacientul crede c el este controlat de
alii) i sunt legate de alte tulburri n gndire sau percepie. Fenomenul de
gndire delirant pasiv este specific n special schizofreniei, dar pot apare i
n alte tulburri psihotice. Ca un fenomen derivat, unii pacieni cu schizofrenie experimenteaz sonorizarea gndirii (un criteriu clasat pe primul loc n
criteriile Schneider de schizofrenie), care sunt voci halucinantorii cu ecou
sau vorbesc cu voce tare gndurile lor. Referitor la sonorizarea gndurilor,
fenomenul poate fi experimentat ca 1) ecoul gndirii (echo de la pensee crede c gndurile sunt rostite cu voce tare de o "voce" dup ce au fost produse de ctre pacient); un fenomen similar este ecoul de citire (o voce citete ceea ce de fapt pacientul citeste n gnd); 2) Gedankenlautwerden ("le
1.

43

American Psychiatric Association (1999). Practical Guidelines for the treatment of patients with delirium. Washington, DC: American Psychiatric Association

57

ESENIALUL N PSIHIATRIE

aude cu voce tare") - pacientul i aude gndurile sub form de voce tare n
acelai timp cnd le gndete, nu dup aceea; vocea anticipeaz ceea ce el
este pe cale de a gndi sau, 3) sonorizarea gndirii este un termen folosit
pentru experiene combinate de Gedankenlautwerden i gndire ecou.
Un alt fenomen derivat din pasivitatea gndirii delirante este citirea
gndurilor; acesta este descris adesea ca halucinaii, pseudohalucinaii sau
delir (pacientul are credina fals c alte persoane pot s-i cunoasc gndurile).
2. OBSESII
Obsesiile44 sunt gnduri persistente, repetitive i stereotipe (dar pot fi,
de asemenea, impulsuri sau imagini) care sunt experimentate ca intruzive i
necorespunztoare i care provoac anxietate marcat sau suferin; pacienii le recunosc ca fiind iraionale i dincolo de controlul lor. De aceea ncearc s ignore sau s le suprime, sau ncearc s le neutralizeze cu alte
gnduri sau alte aciuni. Pacienii sunt de obicei epuizai de efortul de a opri
gndurile obsesionale, dar nu le pot mpiedica s reapar, astfel nct asociate cu gndirea obsesional apar compulsiile - experiene subiective de constrngere i rezisten fa de ele.
Comportamentele compulsive servesc pentru a reduce anxietatea asociat
cu obsesia. n tulburarea obsesiv-compulsiv temele principale de obsesie
sunt legate de sntate, sex i alte diferite aspecte (contaminare, de a face
ru altora, simetrie, ordine), dar, de asemenea, gnduri nepotrivite de agresivitate, gnduri sexuale nepotrivite sau religioase de blasfemie; compulsiile
sunt n special legate de evitarea unui obiect periculos simbolic. Comportamentul deviant poate fi organizat n ritualuri, care sunt activitile rigid construite pentru a anula efectele gndurilor (ritualuri de curare, ritualuri de
verificare). Simptomele pot include:
o Verificare excesiv.
o ndoial constant (uneori apare ca ncetinirea brusc n timpul desfurrii unei aciuni).
o Repetare inutil, ca mecanism de compensare n gnd.
o Splare repetat a minilor (ablutomania).

44

Lewis, A. (1967). Obsessional Illness. Inquiries in Psychiatry. London: Routledge & Kegan
Paul, pp. 157-72

58

ESENIALUL N PSIHIATRIE

o Sistem specific de contabilizare; o atracie general i utilizarea excesiv a numerelor (arithmomania) - numr pai, numr obiectele
care sunt lsate n urm de pe strad.
o Alinierea perfect a obiectelor, nevoie de simetrie n mersul pe jos
sau aranjarea obiectelor.
o Lupt cu gnduri rele folosind gnduri bune.
o Evitarea atingerii sau evitarea obiectelor care ar putea fi contaminate
(aceasta sugereaz o teama de contaminare = mysophobia).

GNDIREA COMPLEXITATE
Tulburrile de gndire complexe se refer la afectarea gndirii abstracte. n termeni generali, gndirea abstract reprezint capacitatea de a
lua n considerare aspectul global (s pstreze n minte i s foloseasc mai
multe aspecte diferite i subtile ale unei situaii complexe). Tehnic vorbind,
gndirea abstract nseamn capacitatea de a nelege i a face diferena
ntre concepte generale i exemple specifice. Aceasta se dezvolt de obicei
dup vrsta de 12 ani; persoanele normale difer foarte mult raportat la
abilitile de gndire abstract.
Tulburrile gndirii abstracte sunt ntlnite n schizofrenie, tulburri
psihice organice, persoane cu inteligen sczut. Testarea gndirii abstracte
se face prin chestionarea pacientului: s precizeze caracteristica a doi itemi
(ex. mr i banan: persoanele normale spun c sunt fructe, cei cu gndire
concret pot spune c sunt amndou bune de mncat). Un alt test poate fi
cel de a ruga pacientul s interpreteze un proverb.

GNDIREA CONINUT
Tulburrile coninutului gndirii sunt credine anormale i convingeri
deosebite; psihiatrul trebuie s judece dac aceste anormaliti sunt parte a
particularitilor culturale sau dac sunt n legtur cu alte simptome psihice. Ritmul normal de idei este adesea paralogic, conine prejudeci sau etichetri personale sau culturale, dar numai n situaii rare, aceste idei (mai
puin frecvente) sunt deinute cu pasiune i convingere puternic (ex. convingere politic sau religioas).
59

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Ideile dominante sunt gnduri care predomin n gndirea unei persoane, fr a fi nedorite sau simptomatice (ex. preocupri de sntate, bani,
datorii, nedrepti). Caracterizeaz gndirea obinuit, nu paraziteaz cmpul contiinei i nu induc modificri de comportament.
Monomania este un termen folosit pentru a descrie o stare mintal
caracterizat prin preocupri cu un singur subiect. Frecvent, temele repetate
identificate n tulburrile clinice sunt reprezentate de: vinovie, inutilitate,
lipsa de speran, teme legate de deces (n depresie), temeri sau ngrijorri
(n tulburri de anxietate), supraevaluarea i ncredere n sine excesiv (n
hipomanie sau manie).
Ideile supraevaluate (ideile fixe) sunt nerezonabile, solitare i susinute de convingeri anormale care au loc dincolo de motiv, dar nu ajung la
intensitatea de delir (ex. nu modific radical comportamentul) i nu sunt
prin natura lor obsesionale, dei ele preocup n msura n care domin viaa pacientului. Exemple de idei supraevaluate sunt imagini distorsionate ale
corpului (n tulburri alimentare), gelozie morbid (n tulburri de personalitate, abuzul cronic de alcool) sau hipocondrie uoar.
Ideile de referin - un termen folosit atunci cnd pacientul consider c evenimentele reale transport semnificaii specifice, unice i personale
(ex. un spectator de tiri de televiziune crede c se ncearc s i se transmit
un mesaj secret, cifrat). Ideile de referin sunt sub semnul ntrebrii pentru
pacient, dac sunt sau nu adevrate, n timp ce delirul de referin este adevrat dincolo de orice ndoial pentru pacient.
Delirurile (ideile delirante)45 sunt credine false, fixe, puternic deinute i impenetrabile n faa dovezilor infirmative, care nu sunt mprtite
de alii (spre deosebire de convingerile religioase dintr-un grup religios sau
tradiiile unui subgrup cultural). Delirurile trebuie s fie atent difereniate de
puternice convingeri politice i religioase (care sunt mprtite de alii). Cu
toate acestea, ideile delirante pot conine aspecte politice sau religioase, dar
coninutul ideii delirante este oarecum legat de pacient sau are interferene
emoionale anormale. Este important ca intervievatorul s nu contrazic un
pacient cu convingeri delirante dar nici s-l aprobe.
Delirurile sunt clasificate dup cteva caracteristici:
Delir sistematizat - ideile delirante sunt restricionate sau circumscrise
unor teme i sunt de obicei asociate cu un senzorium clar i lipsa halucinaii45

Maher, B. A. (2001). Delusions. In H. E. Adams, P. B. Sutker, eds. Handbook of Psychopathology. New York: Plenum, pp.309-37

60

ESENIALUL N PSIHIATRIE

lor (nu sunt identificate n delirium, ci sunt descrise n tulburri delirante


cronice ca paranoia clasic). Delirurile sistematizate sunt unite printr-o singur tem. Ele sunt adesea foarte detaliate i pot rmne neschimbate ani
de zile. Uneori, ideile delirante sunt izolate de alte aspecte ale comportamentului (delir ncapsulat), provocnd astfel mai puine perturbri n rutina
de zi cu zi a pacientului. Alternativ, la unii pacieni, mai ales la cei cu debut
acut, convingerile se pot schimba rapid i, ca urmare, pot interpreta greit
noi experiene.
Delirurile nesistematizate sunt extinse pentru multe domenii ale vieii;
acestea cuprind date noi din realitate i sunt adesea asociate cu confuzie
mental (ca n starea de vis din psihozele reactive), halucinaii (ca n schizofrenie), labilitate afectiv, proast funcionare social. Delirul nonsistematizat se poate schimba n coninut i nivel de preocupare de la minut
la minut.
Delirul bizar este absurd, extrem de ciudat i complet neplauzibil pentru
cultura persoanei (ex. implic creaturi supranaturale care au scos creierul
pacientului sau alte lucruri ciudate). Delirul de control, delirurile nihiliste,
radiodifuzarea gndurilor, inseria gndirii i gndirea de retragere sunt considerate deliruri bizare.
Delirul non-bizar este adesea un delir sistematizat i implic coninuturi
cvasicredibile (ex. pacientul crede c se afl sub supravegherea permanent
a poliiei). Cele mai multe teme care ar putea fi considerate non-bizare sunt:
de persecuie, grandioase, religioase, precum i cele mai multe deliruri de
gelozie i de culpabilitate.
Delirul concordant cu dispoziia este delirul cu un coninut care este n
concordan cu starea de spirit (dispoziia depresiv - delir de srcie/de a fi
pctuit/persecuie/nihilist; dispoziia maniacal: delir grandios).
Delirul incongruent cu dispoziia este orice delir al crui coninut nu este
n concordan cu starea afectiv (de depresie sau manie sau dispoziie neutr).
Tipuri de idei delirante:
Deliruri primare
o Delir autohton idee delirant instantanee, care apare brusc
pe fond deplin contient.
o Delir de percepie pacientul interpreteaz percepiile normale ntr-o manier delirant.

61

ESENIALUL N PSIHIATRIE

62

o Dispoziie delirant (sau atmosfer delirant) - un sentiment


brusc c ceva ciudat i vag se ntmpl, care implic sau are o
semnificaie pentru pacient.
o Memorie delirant - pacientul interpreteaz unele amintiri
vechi din memorie ntr-un mod delirant.
Deliruri secundare:
o Delir de control - pacientul crede c este sub controlul forelor din afar, de obicei puternice i ruvoitoare (control
xenopatic); acesta este un delir secundar la delirul experienelor pasive gndite. Uneori, termeni ca radiodifuzarea gndirii, inseria gndirii i retragerea gndirii sunt, de asemenea,
folosite ca delir de control (pentru c aproape n fiecare caz
pacientul ncearc s explice experienele sale).
o Delir de gelozie (sau delir de infidelitate): o persoan cu acest
delir crede, n mod fals, c soul su are o aventur sau amant. Aceast delir provine din gelozia patologic, iar persoana
adesea strnge "probe" i se confrunt cu partenerul pentru
situaia inexistent.
o Delir de persecuie - pacientul crede c este hruit sau persecutat de ctre spioni, Dumnezeu, Satana sau vecini. Acesta
este cel mai frecvent tip de delir i implic tema de a fi urmrit, hruit, nelat, otrvit sau drogat, uneltire, spionat, atacat sau obstrucionat n urmrirea obiectivelor.
o Delir de referin - pacientul consider irefutabil c aciunile
altora sunt premeditate i fac referire special la el. Frecvent
pacienii se plng c s-a vorbit despre ei la televiziune sau radio, ei cred c declaraiile sau cuvintele spuse la televizor au
fost special alese pentru a-l identifica sau enerva. Oameni care traverseaz strada sau tuesc pot fi interpretai ca desfurnd aciuni premeditate, efectuate pentru a indica ceva de la
sau despre pacient.
o Delir de influen - pacientul crede c el este influenat de alii.
o Delir de auto-acuzare - fals sentiment de remucare sau vinovie.
o Delir de srciei - pacientul crede c el este lipsit de toate posesiunile materiale.

ESENIALUL N PSIHIATRIE

o Delir de a fi pctuit (delir de vinovie, delir de auto-acuzare)


- pacientul crede, la o intensitate delirant, c a pctuit (bazat sau nu pe fapte reale), c a comis lucruri oribile sau chiar
c este responsabil pentru dezastre i i merit pedeapsa.
o Delir nihilist (delir de negare) - pacientul consider c o persoan, o parte a corpului sau o parte a lumii nu exist (sau
lumea se ncheie). Sindromul Cotard se refer la o form extrem de nihilism (sau negare), delir n care o persoan crede
delirant c el/ea este mort, nu exist, c este nevoie de nmormntare, c este n putrefacie sau c i-a pierdut sngele
sau organele interne. Lumea din afar nu exist sau nu conteaz. Uneori, poate include delir de nemurire (pacientul crede c el este nemuritor pentru c este condamnat la chinuri
venice).
o Delir erotic (erotomania) este mai frecvent la femei. Pacienta este de prere c o alt persoan, adesea cu statut social
superior, este ndrgostit de ea sau are o poveste de dragoste
de lung durat (uneori secret) cu ea.
o Delirul religios implic un coninut religios, mistic sau spiritual, care este nepotrivit raportat la fondul religios sau cultural
al individului.
o Delir de grandoare (delir grandios) - pacientul crede c el este
exagerat de important, de puternic, are identitate de vaz,
prestigiu.
o Delir somatic: un delir al crui coninut se refer la funcionarea corpului, senzatii corporale sau aspectul fizic. De obicei,
exist falsa credin este c organismul este bolnav, anormal
sau schimbat. Un exemplu de o delir somatic ar fi o persoan
care crede c trupul su este infestat cu parazii.
o Delir de identificri eronate se refer la un grup de tulburri
delirante, care apar n contextul unei boli psihice sau neurologice i implic credina c identitatea unei persoane, obiect
sau loc s-a schimbat sau a fost modificat. Aceste tulburri
sunt uneori legate de agnozie (percepia care implic recunoaterea), aa cum se descrie n tulburri neurologice i demen sau n alte deficiene n memorie (ca dj vu) i, uneori, legate de procesul psihotic (observate la tulburrile
psihotice acute fr simptome de schizofrenie).
63

ESENIALUL N PSIHIATRIE

o Sindromul Capgras (iluzia sosiilor) - pacientul consider c cineva apropiat lui a fost nlocuit de o dublur identic (un impostor identic ca aspect).
o Fenomen Frgoli - pacientul identific strini ca fiind persoane familiare (aceasta este opusul sindromului Capgras)
o Intermetamorfoz se refer la convingerea c oamenii
schimb identitile cu altele, dei acetia menin acelai aspect fizic.
o Delir de camere duble (Doppelganger) - pacientul consider
c o alt persoan a fost transformat fizic n sine sau c o
dublur identic este prezent alturi de el de fiecare dat.
Alte credine similare delirurilor, mai rar ntlnite, legate de sindromul identificrii eronate delirante sunt46:
o semnul oglinzii (oglinda auto-identificrii eronate) - credina
c reflectarea ntr-o oglind reprezint o alt persoan; acest
simptom este, uneori, raportat la autoprosopagnosia care se
refer la incapacitatea pacientului de a-i recunoate faa; un
"semn oglind" a fost, de asemenea, prezentat n descrieri
clasice de schizofrenie (ca un semn prodromal n schizofrenie,
reflectnd prosopagnosia psihotic = incapacitatea de a recunoate chipuri familiare)
o auto pluralizare de sine - pacientul crede c este nsoit de
mai multe copii ale sale (clone att fizic, ct i psihic).
o paramnesia de reduplicare este credina c o persoan familiar, loc, obiect sau parte a corpului a fost multiplicat i se
regsete n dou sau mai multe locaii simultane, sau c a
fost mutat ntr-un un alt loc; aceast condiie se poate produce n leziuni organice ale creierului (deteriorarea simultan a
emisferei cerebrale drepte i ambii lobi frontali) i diverse
afectiuni psihice.
o Delirul nsoit este credina c obiectele (cum ar fi jucriile
de plu) sunt fiine simitoare.
o Termenul sindromul Kandinsky-Clerambault descrie o entitate clinic confuz, mai puin cunoscut i utilizat n principal
de ctre psihiatrii francezi i rui; reprezint de fapt o tulburare de control n gndire i de efecte succesive. Acest sindrom
46

McKenna, P. J. (1984). Disorders with overvalued ideas. Br] Psychiatry 145:579-83.

64

ESENIALUL N PSIHIATRIE

integreaz trei componente ("triplul automatism"): 1. cognitive - pierderea controlului asupra proceselor mintale plus tulburri de gndire formal (ex. asociaiile de relaxare, deraiere); 2. perceptuale - senzaii neplcute n organele interne,
considerate a fi cauzate de altcineva; 3. motorii - pacientul este de prere c acest altcineva efectueaz micrile sale (telecomandate). Acest tablou clinic, completat cu halucinaii
experimentate ca fiind impuse din exterior i cu interpretare
delirant, descrie una dintre cele mai clasice prezentri din
schizofrenia florid.
De notat, n literatura anglo-saxon, sindromul Clerambault
se refer la delirul erotomanic ("erotomania").
Evaluarea coninuturilor gndurilor implic, de asemenea, evaluarea:
- ideaie de uciga - gnduri de a face ru/uciderea altora.
- ideaie suicidar - gnduri despre a-i face ru/uciderea sa.
- gndirea magic - pacientul crede n magie, n genul cauz-efect (ex. gndirea unui lucru l aduce n realitate).

JUDECATA
Judecata include cteva din funciile mintale47 ca:
1. Gndirea analitic capacitatea de discriminare ntre fapte i modaliti de aciuni poteniale.
2. Tendine sociale, aciuni etice i abiliti care sunt legate de educaie,
mediul social i cultural.
Exist teste de rutin pentru evaluarea judecii, unul dintre ele conine
ntrebri din Wechsler Intelligence Test ("Ce faci atunci cnd detectezi primul un incendiu ntr-un teatru aglomerat?"), n timp ce altele constau n a
ntreba pacientul despre planurile referitoare la viitorul su.
3. Insight - reflect inteligena, nvarea, stilul cognitiv i abilitatea de a
integra funciile cognitive cu contientizarea emoional n scopul de a construi o deplin contiin de sine i capacitate de decizie. Premisele pentru
insight includ capacitatea de captare, abilitatea de a comunica (vorbire i

47

Mullen, P. E. (2006). A modest proposal for another phenomenological approach to psychopathology. Schizophr Bull 33:113-21

65

ESENIALUL N PSIHIATRIE

limbaj), funcia cognitiv intact, lipsa tulburrii de gndire, starea de spirit


eutimic i afect stabil.
Din alt punct de vedere (legat de tulburri mintale inclusiv efectele tulburrii mintale i capacitatea de a face fa situaiei), nelegerea (insight) se
refer la aspecte sistematizate pe o scar de la 1 la 3 :
1) nelegere de baz (contientizarea superficial a situaiei cuiva)
2) nelegere intelectual
3) nelegere intelectual i emoional (din perspectiva legturii cu tulburrile mintale).
Intervievatorul trebuie s in cont de faptul c o component a hotrrii poate fi afectat n timp ce alta poate fi cruat. Un pacient psihotic are
insight slab, legat de tulburarea psihic (el crede c este posedat), dar poate
pstra axa sa etic; pe de alt parte, un pacient cu tulburare de personalitate are abiliti analitice i nelegere bun, dar fr cenzur etic (acesta
poate da vina pe alii pentru eecul lui, el poate cuta plceri n ciuda altor
nevoi i poate ignora suferina altora). Insight-ul global este srac n tulburri mintale organice i tulburri psihotice.
Lipsa de nelegere este de obicei asociat cu slaba complian i rezultate slabe terapeutice.
Uneori, o deficien n judecat (n special insight) poate reflecta un mecanism de aprare maladaptativ (ca n auto-decepie - meninerea unui
punct confortabil de vedere despre lume) sau poate exprima un anumit stil
cognitiv (ca n judecata impulsiv - tendina de a evita s cheltuie prea mult
timp pentru a nelege pe deplin o situaie nainte de a lua o decizie).
n toate demenele n care lobul frontal este afectat (i mai ales n demena fronto-temporal) judecata este srac i comportamentul este inadecvat. Moria este termenul care descrie o stare caracterizat prin comportament euforic (frivolitate, incapacitatea de a aciona serios), lipsa de nelegere, indiferen pentru mediu. Witzelsuht este termenul care se refer la
tendina de a face glume necorespunztoare i inutile pentru a crea o veselie excesiv. "L'homme qui rit" ("omul care rde") descrie o atitudine aparte
la pacieni la care rsul este necorespunztor i nsoit de fenomene revelatoare ale lobului frontal subdominant.

66

ESENIALUL N PSIHIATRIE

TULBURRI DE CONTIIN
Contiina48 poate fi conceptualizat ca funcia psihic de sintez,
subiectiv, de evaluare a sinelui i a mediului nconjurtor. Atunci cnd contiina este descris n termeni de niveluri, o sum de stri patologice poate
crete sau micora nivelul de contiin (cu privire la vigilen, sensibilizare i
atenie). Toate aceste niveluri pot fi crescute n stri patologice ca
hipomania i utilizarea de psihostimulante (ex. amfetamine), care s conduc la vigilen intens, creterea capacitii de concentrare i de hiperestezie (intensitate perceptual accentuat); n cazuri extreme, manie i intoxicaia cu psihostimulante, atenia este fragmentat, apare nelinite,
hipervigilen, hiperestezie neplcute.
Din punct de vedere cantitativ, nivelurile contiinei pot scdea gradual:
- nceoarea contiinei - contientizare diminuat a senzoriumului
cu atenia diminuat pentru mediu i pentru sine; pacientul este uor de
distras, nu-i poate concentra atenia pe un singur stimul i poate s apar
dezorientare n timp, loc sau la persoan.
- letargie, somnolen - pacientul rspunde atunci cnd se vorbete
cu el, dar poate s doarm n lipsa stimulrii.
- obtuzia - pacientul se poate trezi la sunetul vocii, dar este minim
receptiv atunci cnd face acest lucru.
- torpoare - pacientul este somnolent, adoarme, are gndire ncetinit i un nivel redus de percepie.
- stupor - pacientul nu pronun niciun cuvnt i rspunde slab la
unii stimuli (ochii pot urmri obiectele nconjurtoare). Pacientul stuporos
poate geme sau deveni agitat la durere.
- coma - pacientul nu prezint nici o dovad a activitii mintale
(pacientul nu rspunde la voce sau durere).
Dincolo de aceste definiii, uneori este preferabil s se descrie gradul
de somnolen i capacitatea de reacie a pacientului. Starea confuzional
este un termen general care include toate sensurile de stri caracterizate
prin nivel sczut de contiin.
Deliriumul este definit n ICD-10 ca o stare caracterizat prin tulburri concomitente de contiin i atenie, percepie, gndire, memorie,
48

Scharfetter, C. (1980). General Psychopathology. An Introduction. Translated by H. Marshall. Cambridge: Cambridge University Press

67

ESENIALUL N PSIHIATRIE

comportament psihomotor, emoie i ale ciclului somn-veghe. n termeni


generali, delirium este o stare de confuzie acut cu caracteristici specifice:
atenia este redus i fragmentat, memoria este afectat, somnul este ntrerupt, pot aprea iluzii, halucinaii i delir; de asemenea, pot aprea identificarea i interpretrile greite, disfuncii vegetative (tahicardie, febr, tensiune arterial crescut, diaforez, dilataie pupilar) i anomalii motorii (agitaie, tremor, mioclonii). Deliriumul poate cauze multiple: organice (disfuncii metabolice, condiii medicale sistemice, infecii, afectri intracraniene traumatice, structurale, electrice) sau cauzate de consumul de substane
(abuz sau sevraj).
Atenia este procesul cognitiv de concentrare selectiv asupra unor
aspecte ale mediului, cu ignorarea altora. Dificultile ateniei sunt evaluate
folosind observarea i testarea. Examinatorul observ capacitatea pacientului de a desfura un discurs, de a se concentra i a susine atenia, precum
i abilitatea de a folosi selectiv, alternativ sarcini adaptive.
Distractibilitatea este un termen folosit atunci cnd pacientul este
uor de perturbat n timpul interviului de stimuli externi irelevani. Teste
utilizate pentru a evalua atenia sunt:
- pronunarea pe litere a unui cuvnt, invers, de la coad la cap (A-V-IO-N devine N-O-I-V-A), cuvntul este pronunat cu claritate de intervievator
i repetat de pacient nainte de a-l spune invers.
- testul aranjrii cifrelor i se dau pacientului cinci sau apte cifre i
este rugat s le aeze n ordine cresctoare sau descresctoare.
- proba Kraepelin pacientul este rugat s scad cifra 7 din 100 i s
continue s scad 7 pn este oprit de intervievator.

SUGESTIBILITATEA
Sugestibilitatea49 se refer la acceptarea i acionarea conform sugestiilor date de alii. n condiii patologice, sugestibilitatea este vzut ca un
fenomen de ascultare automat, exprimat n comportament prin ecolalie,
ecopraxie, ecomimie.

49

DeKoning D.J., F. A. Jenner (1982) Phenomenology and Psychiatry. London: Academic


Press.

68

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Persoanele pasive pot adopta convingerile delirante ale partenerului


mai puternic; aceast tulburare delirant poate aprea n cupluri (folie
deux), ntr-o familie (folie famille) sau chiar ntr-un grup de strini. Subtipuri particulare de folie deux sunt:
- Folie impose - forma clasic n care persoana dominant impune un delir
unei persoane care nu a fost anterior bolnav mintal. Separarea celor dou
persoane mbuntete starea persoanei non-dominante.
- Folie simultane - sistemul de delir apare simultan i independent la
dou persoane strns legate, dar separarea celor dou persoane nu rezolv
psihopatologia.
- Folie communiqu - aceasta apare atunci cnd o persoan normal sufer o contagiune a ideilor sale dup ce a rezistat pentru o lung perioad de
timp. Odat ce dobndete aceste credine, le susine n ciuda separrii.
- Folie induite - o persoan care este deja psihotic adaug deliruri de la o
persoan strns asociat cu sine.
Alte cazuri de sugestibilitate sunt dinamica mulimii, comportamentul
mafiot, precum i fenomenul gndirii de grup (gnduri expuse de ctre
membrii grupului care ncearc s reduc la minimum conflictul i ajung la
un consens fr testare critic, analiza i evaluarea ideiilor).

FENOMENUL DISOCIATIV
n strile disociative50 se ntlnesc tulburri n funcionarea identitii, memoriei i contiinei.
Strile disociative includ:
Transa descris n DSM (parte a tulburrii disociative) ca o tulburare a
strii de contii unic sau episodic, identitate sau memorie care sunt caracteristice unor locuri i culturi particulare, dar nu sunt o parte normal a
unei practici colective culturale sau religioase larg acceptate. Transa disociativ implic ngustarea cmpului de contiin, a comportamentelor stereotipe sau micri care sunt experimentate ca fiind dincolo de controlul cuiva,
n timp ce n transa de posesiune se spune c mintea este invadat de o prezen extern, care poate provoca o persoan s-i asume o identitate alternativ, de multe ori un zeu sau spirit ancestral; asociate cu micri stereotipe involuntare sau amnezie.
50

Kendell R. The distinction between mental and physical illness. British Journal of Psychiatry 20011; 178:490-493.

69

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Exemplele includ Amok (Indonezia), bebainan (Indonezia), latab (Malaezia),


pibloktoq (inui), atac de nervii (America Latin), i deinerea (India), ZAR
(Africa, Arabia), vraja (gsit n sudul Statelor Unite ale Americii, att de origine african i european).
Strile modificate ale contiinei sunt condiii legate de transe; aceste
stri speciale includ: transa hipnotic, scrisul automat, spiritism, extaz mistic. Strile mistice sunt caracterizate de un sentiment de sine dizolvat sau
extins, precum i un brusc sentiment de nelegere a sensului universului,
inefabil i afectivitate intens. Aceste stri sunt experimentate de ctre persoane fizice normale (spontan sau dup anumite activiti speciale ca meditaie, dans, ritualuri religioase, practicile ascetice), dar ele pot fi, de asemenea, identificate n abuzul de substane (mescalina, LSD). Srile psihedelice
induse de utilizarea de halucinogene sunt descrise ca avnd elemente de
similitudine cu strile mistice, astfel nct utilizarea halucinogenicelor n
multe culturi a fost realizat n timpul ritualurilor religioase, n scopul de a
obine comunicarea cu divinitatea sau de a manipula chestiune de lume. De
exemplu, LSD (dietilamida acidului lisergic) induce stri confuzionale, caracterizate n principal prin schimbri n percepie: imagini halucinante cu culori
foarte vii, care apar n secvene caleidoscopice; alte caracteristici care pot s
apar, de asemenea, includ: depersonalizare, autoscopie, sinestezie (fuziune
de experiene perceptive), percepia auditiv (un sunet poate fi nsoit de
percepii vizuale; un zgomot confer o tonalitate de culoare asupra mediului
nconjurtor), oscilaie ntre euforie i depresie. Chiar i mult timp dup cltoria halucinogenic, flashback-urile pot reveni ca re-prezentri de halucinaii.
Starea crepuscular se refer la o condiie care apare, de asemenea, n
strile modificate de contiin, care este experimentat ca o stare de vis.
Strile crepusculare apar n convulsii sau intoxicaia cu droguri (ca abuzul
scopolaminei) i sunt caracterizate prin atenie redus, vigilen fluctuant i
oscilaie ntre ideaie lucid i procesele de incontien.
Fuga (fuga psihogen) - perioade prelungite ncepute printr-o cltorie
brusc, neateptat, departe de cas sau locul obinuit de lucru, n care indivizii desfoar activiti complexe, cu incapacitatea de a-i aminti din trecut; este asociat cu confuzia cu privire la identitatea personal sau asumarea unei noi identiti (pariale sau complete). Pene de curent - perioade de
amnezie n timpul intoxicaiei alcoolice (sau alte intoxicaii) sau dup un
traumatism cranian. O perioad de black-out alcoolic poate dura de la ore la
zile i individul nu are nici o amintire a activitilor, de altfel complexe, efec70

ESENIALUL N PSIHIATRIE

tuate n acea perioad. Personaliti multiple aceast condiie se refer la


starea cronic (tulburare de identitate disociativ) n care dou (sau mai
multe) identiti separate alterneaz.
Sindromul Ganser a fost raportat la prizonieri i este caracterizat prin
rspunsuri ridicole sau evazive la ntrebrile psihiatrului, alternnd cu halucinaii, fenomene conversive, amnezie pentru perioada cu simptome manifeste.
Depersonalizarea este o stare trit ca o alterare a contiinei de sine;
pacientul poate descrie o stare ce nu este real sau detaat de propriul
corp. Poate fi acompaniat de creterea percepiilor, distorsiuni senzoriale
uoare, frica de a nu nnebuni sau un dialog intern ntre participarea de sine
i observarea sinelui. Poate fi ntlnit n tulburri neurologice i psihiatrice
(depresie, tulburri anxioase, tulburri de personalitate).
Derealizarea este o stare n care lumea devine brusc nereal. Se poate
ntlni n tulburrile psihiatrice i neurologice dar i la persoanle normale (n
stare de oboseal, deprivare de somn, stres acut).
TULBURRILE SINELUI
Contiina de sine51 are mai multe componente:
1. Realitatea i integritatea sinelui (Eu sunt o persoan); aceste
componenete sunt alterate n tulburrile de identitate i n tulburarea de personalitate borderline, forma sever.
2. Continuitatea sinelui (Eu sunt aceeai persoan acum ca i n trecut i
voi fi i n viitor) este alterat n strile disociative.
3. Limita sinelui (abilitatea de a distinge ntre mine i restul lumii); este
afectat n psihoze.
4. Activitatea sinelui (aa este cum eu gndesc, fac, simt); sunt ntlnite
n tulburri de depersonalizare uoare sau n psihoze severe (cnd
activitile sinelui sunt conduse de fore externe).
Componenetele secundare ale sinelui sunt:
1. Imaginea corpului - reprezentarea propriului su corp.
HIposchemazia se refer la reducerea gradului de contientizare a imaginii
corpului pacientului; aschemazia se refer la absena ei. Aceste condiii pot
fi ntlnite n secionarea mduvei spinrii, leziuni de lob parietal, stri de
51

Lezak M. Neuropsychological Assessment. New York. Oxford University Press. 1976, page
476.

71

ESENIALUL N PSIHIATRIE

anxietate, depersonalizare, aura din epilepsie, migrene, deprivarea senzorial. Paraschemazia reprezint distorsiunea imaginii corpului pacientului i
poate fi vzut n migrene, aura din epilepsie, intoxicaii cu halucinogene
(LSD, mescalina).
2. stima de sine - reflect proporia ntre real i imaginea de sine
dorit. Autostima sczut este o caracteristic n tulburarea depresiv major sau n anumite tulburri de personalitate (tipul dependent); stima de
sine crescut este caracteristic maniei/hipomaniei sau altor tulburri de
personalitate (paranoic, narcisist).
3. Ideal-ego - fantezii ale unei persoane cum i-ar dori s fie.
Lipsa de consisten privind sinele este caracteristic pentru:
o Transsexualism caracterizat prin sentimentul c s-a nscut n
alt corp din greeal i are dorina de a aparine sexului opus.
o
Eul fals construirea unui sine personal utiliznd mecanisme de
adaptare la o lume ostil, dar care nu are integrate relaiile dintre nevoi,
valori, convingeri, dorine. Rezultatul este o construcie fragil, cu un nivel
sczut de autonomie, integritate i creativitate, astfel nct sinele fragil se
poate prbui n faa unei crize.
o Pseudologia fantastica un sine fals extrem (de obicei pozitiv),
susinut de o reea de minciuni; unii autori vd acest lucru ca o minciun
compulsiv. Povetile care sunt esute n acest mod au adesea elemente de
adevr i sunt de lung durat; povetile nu sunt de natur delirant, dar
sunt construite mai mult pentru motive interne psihologice, dect pentru
ctig extern. Pseudologia fantastica este parte a unui spectru de tulburri
factice.
o Sindromul impostorului pacientul adopt identitatea altora (de
obicei, persoane importante) i acioneaz la fel ca ei cu ocazia unor evenimente sociale.
o Peregrinarea pacientul se deplaseaz frecvent n orae sau
chiar ri strine, probabil pentru a evita detectarea minciunilor sau pentru
a i asigura o scen nou pentru aceasta performan.
52
o Sindromul Mnchausen pacienii exagereaz sau chiar creaz
simptome de boal, n scopul de a ctiga atenie, simpatie, confort i tratament din partea personalului medical. De obicei, aceti pacieni tiu cum
52

Turner M. Malingering, hysteria, and the factitious disorders. Cognitive Neuropsychiatry


1999, 4:193-201.

72

ESENIALUL N PSIHIATRIE

s mimeze diferite "boli", care sunt greu diagnosticabile i rtcesc dintr-un


spital n altul, n cutarea confortului oferit de rolul de "pacient", care umple
o nevoie psihologic. Sindromul Munchausen este diferit de ipohondrie:
pacienii cu sindrom Munchausen sunt contieni de faptul c acestea sunt
exagerri; este, de asemenea, distinct de prefctorie (simulare), n care
"pacientul" este n cutare de recompense materiale.

TULBURRI DE VOIN
Voina este legtura dintre dorin i aciune; alte concepte legate de
voin sunt motivaia i capacitatea decizional.
Voina poate fi crescut n situaii normale sau, ca o condiie patologic, n manie; n acest caz, dorina este excesiv de intens, dar este superficial.
Abulia se refer la pierderea, lipsa sau afectarea voinei; poate fi reflectat n dorina sczut, motivaia diminuat, transformarea n aciune
afectat de dorin. Abulia este descris n:
schizofrenie - n fenomenele de pasivitate sau ca o expresie a
simptomelor negative, care includ lipsa de unitate, lipsa perseverrii n efectuarea unor sarcini, tocirea general a interiorului.
depresie - voina diminuat este asociat cu apatia general
(lipsa de interes) i anhedonia (lipsa de plcere).
Sindromul amotivaional se refer la lipsa de motivaie constatat n
abuzul cronic de substane, cum ar fi marijuana, halucinogene, solveni.
Alte tulburri ale voinei sunt prezente n tulburrile obsesivcompulsive sau anorexia nervoas sever, n care gndurile i ritualurile obsesionale compulsive sunt opuse dorinelor contiente i voinei (astfel nct
s fie experimentate ca egouri-distonice = strine de sine).
Tulburrile de voin pot fi parte a tulburrilor de personalitate:
-personalitile dependente se plng de dificulti n luarea deciziilor
de ctre ei nii i de acceptarea deciziilor luate de alii, contrar propriilor
dorine;
- personalitile pasiv-agresive sunt implicate n aciune de ctre alii, de
obicei n aciuni opuse propriilor dorine;
- personalitile obsesiv-compulsive utilizeaz norme inflexibile
atunci cnd se angajeaz n aciune (ignornd propriile lor idei interne i
dorine) sau persoana poate fi indecis pentru o lung perioad de timp, cu
73

ESENIALUL N PSIHIATRIE

dezbateri excesive ntre variantele de ales pentru ca apoi s adopte impulsiv


o anumit decizie;
- personalitile anxioase iau decizii n conformitate cu o team permanent de a fi criticat de alii.

TULBURRI DE ORIENTARE
Orientarea se refer la contientizarea timpului, locului sau persoanei i necesit integritatea ateniei, percepiei, memoriei i ideaiei. Dezorientarea n timp de tip patologic include incapacitatea de a estima ziua, luna,
anotimpul sau anul. Uneori se poate constata un grad redus de dezorientare
referitoare la timp, fr a avea semnificaie patologic.
Orientarea este testat la pacient solicitndu-i-se s-i spun numele,
data, locaia prezent. Dezorientarea spaial semnific adesea un grad mai
mare de afectare cognitiv dect dezorientarea n timp. Dezorientare la
propria persoan reprezint lipsa de contientizare a identitii pacientului.
Tulburarea de orientare are loc, n principal, n tulburri mintale organice (ca
n demen) sau n strile disociative.

TULBURRI DE MEMORIE
Funciile memoriei53 cuprind:
- trei componente: de nregistrare, stocare (depozitare) i de evocare;
- trei etape: memorie imediat (dureaz 15-20 secunde), memoria pe
termen scurt (memoria recent sau de lucru; dureaz timp de cteva minute
pn la 2 zile) i memoria pe termen lung (memorie la distan).
Tulburrile n nregistrarea amintirilor sunt de obicei observate n
tulburri care afecteaz vigilena i atenia, cum ar fi boli mintale organice
(traumatisme craniene, delir, intoxicaii), psihoze, convulsii, anxietate, depresie, oboseal, abuz de benzodiazepine (n special la vrstnici).
53

Baddeley A., 2002: The Handbook of Memory Disorders, Ed.: John Wiley & Sons., Chichester, England

74

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Tulburrile n pstrarea amintirilor apar n amnezia posttraumatic, sindroame demeniale cum ar fi boala Alzheimer sau sindromul Korsakoff.
Tulburrile de evocare sunt de obicei ntlnite n demen; pacientul
dement poate pierde amintirile pentru toate evenimentele care au loc dup
o anumit dat sau un eveniment; amintirile se pot terge progresiv, astfel
nct pacientul i amintete doar evenimentele mai ndeprtate, tot mai
ndeprtate, cu impact emoional puternic.
Amneziile sunt sindroame n care memoria este afectat, fr afectarea strii de contien. Amnezia anterograd se refer la afectarea evocrii
amintirilor de dup un anumit eveniment; ele sunt ntlnite n traumatisme
craniene, boli organice cerebrale, consum de droguri. Amnezia retrograd
este incapacitatea de evoca amintiri care au fost stabilite nainte de un
anumit eveniment i se extind napoi n timp. Amnezia retrograd apare n
boli posttraumatice de etiologie organic sau psihogene (isterie). n amnezia
organic, amintirile de la distan sunt de obicei intacte sau, n cazul n care
memoria este rectigat, amintirile mai ndeprtate revin primele. n
amnezia psihogen (stare disociativ) afectarea este selectiv.
Memoria recent poate fi testat prin: 1) ntrebri directe despre
memorie ("Cum este memoria n aceste zile?") care s fac trecerea de la
restul interviului ntruct testarea memoriei poate fi neplcut pentru pacient; 2) testul reamintirii celor trei obiecte: examinatorul roag pacientul s
repete trei cuvinte (ex. un fruct, o pies de mobilier, o culoare), i informeaz pacientul c va fi rugat s le repete n cteva minute (interviul este continuat n timpul acestei perioade de timp). Pacienii cu tulburri de memorie
nu-i vor aminti aceste cuvinte dup cteva minute, n ciuda indiciilor psihiatrului.
Memoria pe termen lung54 este evaluat la pacient cerndu-i s-i
reaminteasc anumite elemente de date culturale i istorice, n funcie de
starea pacientului din punct de vedere socio-cultural; un test comun este de
a cere numele preedinilor, actual i precedent.
Hipermnezia se refer la capacitatea de a reevoca amintiri detaliate
i vii i poate fi ntlnit la persoane normale, personaliti obsesivcompulsive, paranoice, transele hipnotice.
Amintirile intruzive sunt elementul cheie al tulburrii de stres posttraumatic, mpreun cu excitaie fiziologic, comportamente de evitare i
emoii amorite. Amintirile intruzive, repetitive, pot fi copleitoare pentru c
54

Baddeley A, Della SS. Working memory and executive control. Philos Trans R Soc Lond B
Biol Sci 1996; 351: 1397 403.

75

ESENIALUL N PSIHIATRIE

ele se mixeaz cu sentimentele negative experimentate in timpul traumei.


Acestea pot fi manifestate prin: comaruri, flashback-uri, amintiri frecvente
ale traumei, stres extrem (att psihologic ct i fizic).
Paramnezia (=fausse reconnaissance= false recunoateri) se refer la
falsificrile de memorie retrospectiv care stabilete amintiri false. O amintire fals este o amintire a unui eveniment care nu s-a ntmplat sau este o
distorsiune a unui eveniment care a avut loc, determinat de fapte externe
coroborate. Sindromul memoriei false descrie o condiie n care pacienii au
un numr mare de amintiri extrem de vii, dar false, de multe ori despre evenimente abuzive din timpul copilriei lor.
Paramnezia de reduplicare aparine unui sindroam delirant al identificrii eronate.
Confabulaia55 este o form de paramnezie n care lacunele din memorie sunt completate cu informaii inexacte. Confabulaia este descris n
sindroame amnezice induse de alcool (cum ar fi sindromul Korsakoff) i n
leziuni ale anumitor pri ale creierului: lobul frontal, corpii mamilari, talamusul. Confabulaiile pot aprea, de asemenea, ca rezultat al unei leziuni la
nivelul arterei comunicante anterioare sau n intoxicaia cu atropin sau
scopolamin. Cea mai comun form de confabulaie este provocat (confabulaia momentan sau confabulaia de jen), care apare ca rspuns la ntrebri despre informaiile uitate i, uneori, este format din amintiri reale
strmutate n contextul lor temporal; este, de asemenea, menionat ca
"distorsiune", deoarece reprezint o schimbare major n detaliile unei idei
existente. Confabulaia provocat apare frecvent n leziuni ale zonelor temporale i limbice. Alt form de confabulaie este cea spontan (confabulaia
fantastic sau de producie; numit confabulaia "confecionat"), care este
larg i grandioas i seamn cu iluziile prin manifestarea spontan a asociaiilor irelevante (uneori idei bizare), care pot fi deinute cu convingere ferm. Aceast form de confabulaie apare n leziuni severe ale lobilor frontali.
Dj vu un sentiment fals c a vzut acelai lucru anterior, dei este
de fapt experimentat pentru prima dat.
Dj entendu un sentiment fals c a auzit anterior ceea ce aude
pentru prima dat.
Dj pens un sentiment fals c tia anterior ceea ce este gndit
pentru prima dat.
55

Kopelman MD (2002). Disorders of memory. Brain; 125: 2152 90

76

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Dj vcu un sentiment fals c a trit anterior ceea ce triete pentru prima dat.
Dj senti un sentiment fals c a simit anterior ceea ce se simte
pentru prima dat.
Fenomenele antitetice sunt jamais vu, jamais entendu, jamais pens,
jamais vcu, jamais senti, care se refer fenomene pe care niciodat nu le-a
vzut, auzit, gndit, trit sau simit.
Toate aceste fenomene, ambele tipuri "dj" (cunoaterea) i
"jamais" (nstrinare), pot fi relatate de subieci sntoi (ca stare tranzitorie) i pot fi crescute ca importan i intensitate n oboseal, intoxicaii,
convulsii pariale complexe, boli organice ale creierului.

TULBURRI DE PERCEPIE
Percepia este procesul prin care informaiile primite senzorial sunt
captate, interpretate i integrate. Percepia este conceptul mental organizat
de senzaii (informaii despre lume primite prin analizatori). Att senzaia
ct i percepia depind de vigilen, atenie, calitatea noilor stimuli, experienele interioare, sensibilitile individuale, starea de spirit, anxietate, utilizarea de substane.
Percepia crescut (= hiperestezie) poate s apar la subieci sntoi
(atenia extrem de concentrat), dar poate fi, de asemenea, observat n
timpul sevrajului la benzodiazepine, utilizare de halucinogene, aura epileptic, manie. Scderea pragului senzorial pentru stimuli acustici apare n depresie (i crete n iritabilitate); pacienii cu depresie descriu, de asemenea,
estomparea culorilor din jur.
Cenestopatiile (cum ar fi durerea sau paresteziile) sunt mai intens
experimentate de ctre unii pacieni, care au hipervigilen selectiv la senzaii corporale (neurastenie, sindroame hipocondriace, dureri cronice, tulburri somatoforme)
Synaesthesia descrie o experien n care modalitile senzoriale par
condensate (ex. aude culorile); acest lucru se ntmpl n intoxicaia cu marijuana i mescalina.
Iluziile sunt distorsiuni perceptuale n estimarea stimulilor senzoriali
reali, cum ar fi dimensiunea, forma, relaiile spaiale. Exemple de astfel de
iluzii sunt micropsia i macropsia. Micropsia se refer la percepia de obiecte
77

ESENIALUL N PSIHIATRIE

mai mici dect sunt n realitate; macropsia este percepia de obiecte mai
mari dect sunt n realitate.
Pareidolia (iluzia pareidolic) se refer la iluzii ludice, unori voluntare, care pot aprea atunci cnd persoana se uit la obiecte definite ambiguu,
cum ar fi nori sau umbre pe perei.
Trailing este o iluzie n care un obiect care se mic n spaiu n mod
constant este urmat de imagini repetitive ale obiectului; apare n strile de
oboseal, intoxicaii (marijuana, mescalina), sevraj la inhibitori selectivi ai
recaptrii serotoninei (SSRI).
Sindromul Alice n ara Minunilor conine depersonalizare, alterarea
percepiilor imaginii corporale, iluzii vizuale, senzaie de levitaie, metamorfoz (denaturarea brusc a unui obiect comun sau persoan). Sindromul
poate s apar ca aur a unei migrene, epilepsie (simple sau complexe, crize
epileptice pariale), n stri hipnagogice, delir, encefalit, leziuni cerebrale,
intoxicaii medicamentoase, schizofrenie.
Halucinaiile56 sunt percepii care apar n absena unor stimuli senzoriali; percepii fr obiect de perceput.
Atunci cnd exploreaz tema halucinaiilor, examinatorul ar trebui s
urmeze itemii:
canale senzoriale implicate
nivelul de convingere cu privire la realitatea lor
nivelul de controlul voluntar asupra lor
claritatea coninutului lor
complexitatea coninutului
influena asupra comportamentului
Halucinaiile auditive57 pot fi simple (ca n bolile organice cerebrale,
inclusiv delir i convulsii pariale) sau complexe, cu sensul neutru sau speciale, cu sau fr schimbarea comportamentului. Halucinaiile auditive sunt
clasic asociate cu schizofrenia (observate la 6-90% dintre pacieni), dar poate aprea, de asemenea, n depresie (mai puin de 10%) sau manie (20%). n
tulburrile de dispoziie, halucinaiile sunt de obicei n concordan cu starea afectiv, astfel c pacienii cu depresie vor auzi comentarii critice sau
sadice, n timp ce "vocile" auzite de ctre un pacient maniacal vor vorbi despre abilitile sale extraordinare sau destinul fericit.
56

Van den Berg, J. H. (1982). On hallucinations: Criticalhistorical overview. In A. J. DeKoning


& F. A. Jenner, eds. Phenomenology and Psychiatry. London: Academic Press
57
Barta, P. E., Pearlson, G. D., Powers, R. E., et al. (1990). Auditory hallucinations and smaller superior temporal gyral volume in schizophrenia. Am J Psychiatry 147: 1457- 62

78

ESENIALUL N PSIHIATRIE

n schizofrenie, exist trei forme de halucinaii auditive, care sunt


clasic asociate cu aceast tulburare:
1. Sonorizarea gndirii - halucinaii care vorbesc cu voce tare ceea ce
pacientul gndete.
2. Comentarii (halucinaii comentative) - halucinaii care ofer un
comentariu ce se deruleaz n timpul aciunilor pacientului.
3. Ascultarea a dou sau mai multe voci discutnd despre pacient la
persoana a treia.
Halucinaiile care comand pacientului s excute comenzi, de multe
ori lucruri banale, dar, uneori, pot fi acte de (auto) violen, astfel nct
aceast form de halucinaii trebuie s fie atent evaluat de ctre psihiatru
(urgen).
Halucinaiile vizuale pot fi ntlnite n schizofrenie (25-50%) i n boli
mintale organice, cum ar fi leziuni cerebrale structurale, tulburri legate de
substane (intoxicaii sau sevraj), migrene. Halucinaiile vizuale pot fi simple
(elementare), ca flash-uri de lumin, figuri geometrice (observate la migrene) sau pot fi viziuni elaborate (ngeri, animale, peisaje).
Halucinaii extracampine sunt dincolo de cmpul senzorial posibil
(ex. "a vedea" o alt persoan n spatele pacientului).
Halucinaii hipnogogice i hipnapompice sunt fenomene vizuale care
apar n momentele imediat nainte de a adormi i respectiv n timpul tranziiei de la somn la starea de veghe. Aceste fenomene pot aprea la oameni
normali, narcopelsie sau alte sindroame care afecteaz somnul.
Halucinaiile autoscopice58 sunt percepii false n care pacientul i
vede propriul corp. Trebuie difereniate patru tipuri: (1) sentimentul unei
prezene, (2) halucinaii autoscopice, (3) heautoscopia i (4) experiena corpului n afar. Anwesenheit (numit, de asemenea, sentimentul de prezen,
contientizare fals proxim) este sentimentul de prezen a ceva sau a unor
persoane. Acesta poate fi vzut n durere ca reacie normal sau emoional, dar i n schizofrenie, migrene, epilepsie, atrofie cortical bilateral la
vrstnici. Halucinaiile autoscopice implic fizic pacientul, i conduc la iluzii
cu identificri eronate (iluzia camerei duble, pluralizare de sine), cu scopuri
explicative. Heautoscopia presupune existena a dou euri, unul care observ, i unul care se observ. Spre deosebire de halucinaii autoscopice, aspecte vizuale de dublare corporale nu predomin. Dimpotriv, dublul este de
obicei descris ca palid, figur n cea, fantom, transparent. Mai importante
58

Boyle, M. (2002). Schizophrenia: A Scientific Delusion? Hove: Routledge

79

ESENIALUL N PSIHIATRIE

sunt sentimente de afinitate psihologic fa de un al doilea eu.


Heautoscopia clasic se refer la dedublarea de sine, fenomenul de
heautoscopie actual descrie o multiplicare a corpului i a eului.
Heautoscopia poate aprea n schizofrenie sau epilepsie, leziuni cerebrale
focale (cuprinde de multe ori unul sau ambii lobi parietali), sau n cazuri cu
leziuni extinse (aceast condiie este asociat cu o mai mare autonomie de
dublare, cu interaciuni complexe psihologice ntre pacient i dubluri). Caracteristica definitorie a unei experiene a corpului n afar este percepia
fals a propriul corp din exterior. Cercetrile contemporane sugereaz c
fenomenele autoscopice sunt cauzate de dezintegrarea funcional, de prelucrare multisenzorial de la un nivel inferior i anormal, la un nivel superior
de auto-prelucrare la intersecia temporo-parietal.
Halucinaiile haptice se refer la atingere; furnictura este o halucinaie haptic n care gndaci merg pe sub pielea pacientului i este frecvent
ntlnit n sindromul de sevraj la alcool sau n intoxicaia cu cocain. Halucinaiile complexe care implic haptic zona genital sunt asociate cu schizofrenia, sifilisul teriar (ex. cu caracteristici erotice).
Halucinatiile olfactive i gustative sunt asociate cu boli cerebrale organice, cum ar fi convulsii uncinate sau convulsii pariale complexe; de asemenea, n tulburri delirante (furnizarea unui material perceptual pentru
delirul de a fi otrvit), mai ales cele legate de vrst. Aceste halucinaii confirm explicaiile delirante ale pacientului, care afirm c cineva a ncercat
s-l otrveasc, alimentele au un miros ciudat sau cineva din familie i d
hran stricat.
Termenul pseudohalucinaie are dou sensuri:
1. halucinaie psihic - halucinaie experimentat ca provenind din
interiorul minii (ex. "am auzit o voce n capul meu"); sinonim - endofazie
2. halucinaie despre ndoielile pacientului; un alt termen este folosit
pentru aceast afeciune: halucinaie parial. Halucinoza este de asemenea
folosit pentru a descrie halucinaii care apar la cineva alert i bine orientat,
n sevraje alcoolice sau alte tulburri legate de substan.
Halucinaiile funcionale sunt tulburri perceptuale care sunt declanate doar ntr-un context specific, cum ar fi perceperea unui sunet amenintor atunci cnd se aude un tren.
Flashback, termen provenit din literatura anglo-saxon, reprezint
retrirea unor experiene vizuale vii, cu debut brusc, ale unor evenimente
extrem de ncrcate afectiv din trecut. Dei aceast manifestare poate fi
indus i la subieci normali (experiena ca o senzaie placut), flashback80

ESENIALUL N PSIHIATRIE

urile patologice sunt caracteristici cheie ale tulburrii de stres posttraumatic


sau tulburarea persistent a halucinaiilor de percepie. n tulburarea de
stres posttraumatic, imagini intruzive despre evenimentele traumatice apar
repetat n fluxul contiinei, cu sau fr intensitatea halucinaiei. Dup utilizarea de LSD sau mescalina, pacienii pot "vedea" halucinaii simple ca figuri
geometrice sau pot reexperimenta ceea ce au experimentat anterior.
Distorsiunile de percepie i ideative sunt de obicei asociate, astfel
nct halucinaiile "explic delirul i iluziile"; explicaia este legat de gndurile declanate cu ncrctur emoional.
Dismorfobia este o alt condiie care cuprinde att tulburri de percepie i ct i de gndire: pacienii percep distorsiuni ale formei unei pri a
corpului (observate n tulburri alimentare, tulburri de personalitate).

81

ESENIALUL N PSIHIATRIE

82

ESENIALUL N PSIHIATRIE

PATOLOGIE PSIHIATRIC

83

ESENIALUL N PSIHIATRIE

NEVROZELE
NEURASTENIA1
Definire
Este tulburarea nevrotic manifestat printr-un complex de simptome
i semne de origine psihic i somatic triada format din astenie, cefalee
i insomnia.
Epidemiologie
Mai frecvent n societile dezvoltate economic
Prevalen 6,4% n populaie
B/F = 1,2:1
Diagnostic
Astenie
o epuizare rapid la efort intelectual
o nu cedeaz la odihn
o scderea iniiativei
o simptome depressive
o anxietate
o iritabilitate (nu suport zgomote, lumina)
Cefaleea
o intensitate, localizare i caracter diferite
o cerc de fier, casc, frontal, occipital
Insomnia
o persisent
o de adormire
o somn neodihnitor, comaruri
Forme clinice
o simpl
o depresiv
o anxioas
o somatoform (cenestopat)
Diagnostic diferenial
boli somatice toxice, traumatice (cerebrastenia), HTA, spondiloz cervical
boli endocrine
84

ESENIALUL N PSIHIATRIE

boli cerebrale
schizofrenia la debut
depresia
Tratament
nlturarea factorilor de stress (loc de munc, familie), psihoterapie
anxiolitice, antidepresive, antipsihotice n doze mici, inductori
de somn

TULBURRILE ANXIOASE59

Definirea anxietii
anxietatea este o caracteristic uman universal
servete ca mecanism adaptativ pentru a avertiza asupra unei ameninri externe prin activarea sistemului nervos simpatic (lupt sau
fug)
anxietatea devine patologic atunci cnd rspunsul la fric reacioneaz exagerat i nepotrivit la un stimul
manifestrile anxietii pot fi descrise de-a lungul unui model de fiziologie, psihologie i comportament:
o fiziologie - este implicat n principal amigdala;
neurotransmitorii implicai includ serotonina, adrenalina
o psihologie propria percepie fa de o anumit situaie este
denaturat i crede c este n pericol
o comportamentul - o dat ce se simte ameninat rspunde
prin refugierea/evitarea situaiei care a provocat o ntrerupere n funcionarea de zi cu zi.

TULBURAREA DE PANIC FR AGORAFOBIE


Epidemiologie
debut: n medie la sfritul vrstei 20 de ani, model familial
brbai/femei = 1:2-3
unul din primele cinci motive pentru consultarea unui medic de familie

59

Marks J.M. (1987): Fears, phobias and rituals, Oxford Univ. Press, New York

85

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Diagnostic
atacuri recurente, neateptate de panic; cel puin un atac/lun sau
mai mult, preocupare permanent pentru a nu avea un alt atac de
panica, griji despre consecinele atacului sau schimbri semnificative
de comportament legate de atac
atacul de panic - o perioad scurt de team intens, n care cel puin
4
din
urmtoarele simptome se dezvolt brusc pe o durat de 10 minute
o palpitaii, ritm cardiac accelerat
o transpiraie, tremurturi sau agitaie
o dificulti de respiraie sau senzaie de sufocare
o durere n piept sau apsare
o grea sau suferin abdominal
o senzaie de ameeal, instabilitate sau lein
o pierderea contactului cu realitatea sau depersonalizare
o frica de nebunie
o frica de moarte
o parestezii, frisoane sau bufeuri
o lipsa agorafobiei
atacurile nu sunt induse de substane (ex. amfetamine, cofeina, alcool) sau din cauza unei afeciuni somatice (hipertiroidie, prolapsul
de valv mitral, hipoglicemie, feocromocitom)

86

Tratament
psihoterapie de susinere, tehnici de relaxare (vizualizare, respiraie
n pung), terapia cognitiv-comportamental (corectarea gndirii distorsionate, desensibilizarea prin terapie de expunere)
farmacoterapie: benzodiazepine (clonazepam, alprazolam), SSRI
(paroxetina, sertralina); utilizarea de benzodiazepine ar trebui s fie
pe termen scurt, cu o doz mic, pentru a se evita sevrajul sau tolerana - benzodiazepinele sunt utilizate n principal ca terapie imediat cu caracter temporar pentru controlarea efectelor produse de
SSRI
prognosticul la 6-10 ani post tratament: 30% bine, 40-50% mbuntit, 20-30% nici o schimbare sau mai ru
evoluia clinic: cronic, dar episodic

ESENIALUL N PSIHIATRIE

TULBURAREA DE PANIC CU AGORAFOBIE


Diagnostic: tulburare de panic + agorafobia
Agorafobia
o anxietate60 n locuri sau situaii din care evadarea ar putea fi dificil (sau jenant) sau n cazul n care ajutorul nu poate fi disponibil n cazul n care ar avea un atac de panic neateptat
o temerile implic de obicei grupuri de situaii ca: singur afar, fiind
ntr-o mulime, st la o coad sau cltorete cu un autobuz, magazin aglomerat
o situaiile sunt evitate, pentru c a avut anterior anxietate sau
atac de panic, fie solicit un nsoitor
Tratament: similar celui din atacul de panic
TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZAT
(include tulburarea anxioas dezvoltat din copilrie)
Epidemiologie
cel mai frecvent prezent la adultul tnt
brbai:femei = 1:2; n cazul n care iau n considerare numai cazurile
care primesc tratament de meninere, raportul este de 1:1
Diagnostic
Anxietate excesiv i ngrijorare timp de cel puin 6 luni (cronic),
pentru o serie de evenimente i activiti (ex. bani, sigurana locului
de munc, cstorie, sntate)
Dificulti n controlul ngrijorrilor
Trei sau mai multe din urmtoarele 6 simptome (doar una pentru
copii)
o senzaie de nelinite sau agitaie
o uoar oboseal
o dificulti de concentrare sau senzaia c mintea merge n gol
o iritabilitate
o tensiunii musculare
o tulburri de somn
Insuficien semnificativ de funcionare n domeniile social, la locul
de munc sau altele
60

Klein, G. R., & Pine, D. (2003). Anxiety disorders. In M. Rutter & E. Taylor, eds. Child and
Adolescent Psychiatry. Oxford, Blackwell, pp. 486-509.

87

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Nu este din cauza unei boli medicale generale sau cauzat de utilizarea drogurilor
Tratament
Psihoterapie, relaxare i terapie cognitiv comportamental
Evitarea cafeinei i alcoolului, igiena somnului
Farmacoterapie
o benzodiazepine (alprazolam)
o buspiron
o altele: SSRI, beta-blocante
o combinaii ntre medicamentele de mai sus
Prognostic
Adulii anxioi cronici devin mai puin anxioi cu vrsta
Depinde de funcionarea pre-morbid a personalitii, stabilitatea relaiilor de munc i severitatea stresului de mediu

TULBURRI FOBICE
o Fobia specific
- fric marcat i persistent determinat de prezena sau anticiparea
unui lucru, fenomen sau situaie specific (stimul fobogen)
- tipuri: animale, mediu natural (nlimi, furtuni), snge/injecie, prejudiciu, situaional (avion, spaii nchise), altele (zgomot puternic, clovni)
o Fobia social
- fric marcat i persistent de situaii sociale sau de performan cnd
persoana este expus unor necunoscui, unui auditoriu larg sau la posibila
examinare de ctre alii; temerile personale l vor determina s acioneze
ntr-un fel (sau prezint simptome anxietate), care poate fi umilitor/jenant (ex. vorbitul in public, servirea mesei ntr-un restaurant)
- expunerea la stimuli provoac aproape invariabil ca rspuns o anxietate
imediat
- poate lua forma unui atac de panic
- persoana recunoate teama ca fiind excesiv sau nepotrivit
- situaii sunt evitate sau ndurate cu anxietate/suferin
- interferena semnificativ cu rutina de zi cu zi, funcionarea la locul de
munc/social sau exist o marcat suferin
- n cazul n care pacientul are vrsta sub 18 ani, durata este de cel puin
6 luni

88

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Complicaii: abuzul de substane (consum alcool n scop anxiolitic), depresie


Tratament
fobia specific
- terapia de expunere/desensibilizare
- beta-blocante
fobia social
- psihoterapie comportamental i cognitiv
- farmacoterapie - beta-blocante (propanolol), IMAO (phenelzine),
alprazolam, clonazepam, SSRI (sertralina, paroxetina)
- formarea de abiliti sociale
altele - psihoterapia orientat pe insight, hipnoza, terapia suportiv,
terapie familial
Prognostic: cronic

TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV

Epidemiologie
o prevalen pe parcursul vieii 2-3%
o gemenii MZ = 75%, DZ = 32%
Diagnostic: sunt prezente fie obsesiile, fie compulsiile
Obsesii
o gnduri recurente i persistente, impulsuri sau imagini care
sunt intruzive, inadecvate, care pot provoca anxietate marcat i suferin
o nu este pur i simplu o grij excesiv pentru problemele din
viaa real
o face ncercri pentru a ignora/neutraliza/suprima obsesiile cu
alte gnduri sau aciuni
o pacientul este contient c obsesiile provin din propria minte
(autocritic pstrat)
Compulsii
o constau n efectuarea unor comportamente repetitive (ex.
splarea minilor, ritual ncuie-descuie ua apoi control) sau
acte mentale (ex. rugciune, numr dale, parchet, lambriuri,
repet cuvinte) ca rspuns la obsesie sau n conformitate cu
normele aplicate rigid
89

ESENIALUL N PSIHIATRIE

o sunt efectuate cu scopul de a reduce suferina sau de a preveni evenimentul de temut, dei nu exist nicio legtur ntre
constrngerea realist i rezultatul anticipat
pacientul recunoate faptul c obsesiile sau compulsiile sunt excesive
sau neadecvate
obsesiile/compulsiile, sunt consumatoare de timp sau pot interfera
cu funcionarea normal
nu se datoreaz unei boli medicale generale/consumului de substane
Tratament
o Terapie cognitiv-comportamental61 - desensibilizare, oprirea
gndurilor prin terapie de implozie, condiionare repulsiv
o medicamente - clomipramin, SSRI (doze mai mari dect n
tulburrile anxioase, iar tratamentul este necesar pn la ase sptmni)
Prognostic: tinde s fie refractar i cronic

TULBURRILE INDUSE DE STRES


TULBURAREA DE STRES POST-TRAUMATIC (PTSD)
Diagnostic Identificarea unei expuneri la un eveniment psihotraumatizant n care,
de obicei, persoana nu a fost implicat direct (a fost martor) sau a fost confruntat cu o situaie care implic moartea sau vtmarea corporal grav a
sa sau a altor persoane (cutremur, rzboi, acte de terorism)
rspunsul implic frica intens, neajutorare sau oroare
evenimentul traumatic este persistent, re-experimentat prin una sau
mai multe dintre urmtoarele:
o amintiri recurente, dureroase (imagini, gnduri)
o vise recurente, comaruri
o aciuni sau sentimente ca i cum evenimentul ar fi recurent
(flashback-uri, iluzii, halucinaii)
o suferin n cazul expunerii la situaii care se aseamn cu
evenimentul iniial
o reactivitate vegetativ ca rspuns la situaii similare
61

Huppert, J. D., & Franklin, M. E. (2005). Cognitive behavioral therapy for obsessivecompulsive disorder: an update. Curr Psychiatry Rep 7:268-73

90

ESENIALUL N PSIHIATRIE

trei din urmtoarele: sentimente de detaare (amorire emoional), anhedonie, amnezie, afect restricionat, evitarea gndurilor sau activitilor care pot s i aminteasc evenimentul
simptome persistente accentuate la trezire (dou sau mai multe
dintre: insomnie, iritabilitate, dificulti de concentrare,
hipervigilen, rspuns exagerat, tresrire)
prezint simptome mai mult de o lun
complicaii62: abuz de substane, dificulti de relaie
Tratament
o terapie cognitiv-comportamental - desensibilizare, oprirea
gndurilor, tehnici de relaxare
o Medicamente - betablocante (pentru simptomele vegetative),
benzodiazepine (pentru anxietatea acut), litiu, antidepresive
(controversate)
TULBURAREA DE ADAPTARE
Diagnostic
o reacie la stres psiho-social care apare n decurs de 3 luni de
la evenimentul stresant
o funcionare deficitar la munc/social sau suferin marcat,
n exces, atunci cnd se preconizeaz expunerea la factorii de
stres
o simptome care nu sunt determinate de un deces
o simptome care nu ndeplinesc criteriile pentru o alt tulburare Axa I i nu sunt o exacerbare a unor tulburri pre-existente
pe Axa II din DSM IV
o odat ce stresul nu mai este prezent, simptomele nu persist
pentru > 6 luni.
Subtipuri: depresiv, anxios, mixt depresiv i anxios, tulburri de conduit, tulburri mixte de emoii i comportament
Tratament
o psihoterapie (de grup, individual)
o intervenia n criz

62

Yule, W. (2001). Posttraumatic stress disorder in the general population and in children. J
Clin Psychiatry 62(Suppl 17):23-8

91

ESENIALUL N PSIHIATRIE

o medicamentele folosite sunt adjuvante i nu nlocuiesc psihoterapia (ex. benzodiazepinele pot fi utilizate pentru simptomele anxioase).

TULBURRI NEVROTIFORME INDUSE DE BOLI MEDICALE GENERALE

Diagnostic
poate include simptome proeminente de anxietate generalizat, atacuri de panic, obsesii sau compulsii
Diagnostic diferenial
endocrine: hiper- sau hipotiroidism, feocromocitom, hipoglicemie,
hiperadrenalism
cardio-vasculare: insuficien cardiac congestiv, embolie pulmonar, aritmii, prolaps de valv mitral
respirator: BPOC, pneumonie, hiperventilaie
metabolic: deficit de vitamin B12, porfirie
neurologice: neoplasm, disfuncie vestibular, encefalite
necesit difereniere de anxietatea indus de substane: abuzul de
droguri (cafein, amfetamin, cocain), medicamente (sevrajul la
benzodiazepine), toxice (sevrajul la alcool)

NEVROZA ISTERIC

Caracteristici Generale63
numit n trecut isterie
caracterizat prin tulburri psihice, motorii i senzitive
sugestibilitate i autosugestibilitate
teatralism, tendina de a dramatiza
Simptomele pot fi grupate n dou categorii: conversive i disociative

Tulburarea de conversie
unul sau mai multe simptome sau deficite care afecteaz funcionarea motorie voluntar sau funcionarea senzorial, care sugereaz o
boal medical general sau neurologic (ex. tulburri de coordonare, paralizii locale, vedere dubl)
63

Talbot JA, Hales Re, (1988): Textbook of Psychiatry, New York, The American Psychiatric
Press

92

ESENIALUL N PSIHIATRIE

factorii psihologici sunt considerai a fi etiologic legai de simptome,


iar iniierea simptomelor este precedat de conflicte sau de ali factori de stres
ctig primar: simptomele somatice reprezint o rezolvare simbolic
a unui conflict psihologic incontient; servete pentru a reduce anxietatea i conflictul;
ctig secundar: egocentrism; obinerea de beneficii externe sau sustragerea de la ndatoriri neplcute (ex. locul de munc)
"La belle indifference" pacientul are o atitudinea princiar, indiferent, necorespunztoare fa de un simptom grav.

Tulburri disociative64
Amnezia disociativ
Diagnostic
incapacitatea de a-i aminti experiene personale importante, de
obicei, de natur traumatic sau stresant;
simptomele cauzeaz stres sau afectarea funcionrii;
necesit excluderea unor tulburri: demene, delirium, stri crepusculare, beie patologic, stres acut, substane, afeciuni medicale
Tratament
o recuperarea memoriei: barbiturice (ex. amobarbital, tiopental
de sodiu,) benzodiazepine, hipnoza;
o psihoterapie.
Fuga disociativ
Diagnostic
o cltorie brusc, neateptat de ndeprtat de cas sau locul
de munc;
o incapacitatea de a-i aminti trecutul, chiar propria identitate
sau i asum identiti noi;
o simptomele cauzeaz stres sau afectarea funcionrii;
o necesit excluderea consumului de substane, bolilor medicale
(ex. epilepsie)
Evoluie: de obicei scurt cu recuperare spontan
Tratament: similar cu amnezia disociativ
64

Halles RE, Yudofsky SC (1999): Clinical Psychiatry, American Psychiatric Press, Inc. Washington

93

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Tulburarea de depersonalizare
Diagnostic
o experiene persistente sau recurente de sentimente desprinse
din
procesele mintale sau din organism (ex. sentimentul ca triete ntr-un vis)
o pacientul este orientat temporo-spaial i la propria persoan
o simptomele cauzeaz stres sau afectarea funcionrii
o necesit excluderea: schizofreniei, tulburrilor de panic, de
stres acut, altor tulburri disociative, consumului de substane,
bolilor medicale
Tratament: psihoterapii individuale (nu de grup), hipnoz.
Tulburarea de identitate disociativ
Echivalentul tulburrii de personalitate multipl din vechile clasificri.
Diagnostic
o dou sau mai multe stri distincte de personalitate, care dein periodic controlul asupra comportamentului unei persoane
o amnezie cu privire la istoria personal
o necesit excluderea: abuzului de substane, afeciunilor medicale (ex. convulsii pariale complexe), joaca imaginar la
copii
Muli pacieni raporteaz un istoric de abuz sexual i/sau fizic
Tratament: psihoterapie orientat spre insight, hipnoz, droguri de intervievare asistat, antidepresive/anxiolitice/anticonvulsivante (discutabile ca eficacitate)

TULBURRI DE SOMATIZARE

94

acuze fizice recurente, multiple, semnificative clinic, pentru care pacientul dorete tratament sau din cauza crora funcionarea este
afectat
debutul este, de obicei, nainte de vrsta de 30 de ani;
se ntinde pe o perioad de mai muli ani
pacientul acuz cel puin opt simptome fizice care nu au nici o patologie organic:
o patru simptome dureroase
o dou simptome gastrointestinale

ESENIALUL N PSIHIATRIE

o un simptom sexual
o un simptom pseudo-neurologic
complicaii: anxietate, depresie, medicaie inutil sau o intervenie
chirurgical,
adesea surs de erori de diagnostic pentru o boal de regul insidioas (cum sunt majoritatea bolilor organice)

TULBURAREA SOMATOFORM DUREROAS


durerea este simptomul primar i este de o gravitate suficient pentru a justifica o atenie medical
de obicei nu exist o patologie organic, dar atunci cnd aceasta
exist, reacia este exagerat

HIPOCONDRIA
preocupare cu teama de a avea, sau ideea c are, o boal grav bazat pe o interpretare eronat a semnelor fizice
elementele probate nu susin diagnosticul de tulburare fizic
persist teama de a avea o boal, n ciuda reasigurrii medicale
credina nu este de intensitate delirant (ca n tulburri delirante de
tip somatic), persoana are calitatea de a recunoate interpretrile
nerealiste
are o durat de cel puin 6 luni

TULBURAREA CORPORAL DISMORFIC


Preocuparea fa de existena unui defect al imaginii ntregului corp
sau al unei pri a corpului sau se refer la grija excesiv legat de
anomalii uoare
de obicei, la nivelul faciesului
poate duce la evitarea locului de munc sau a situaiilor sociale
TULBURRILE FACTICE
nu sunt adevrate tulburri somatoforme deoarece simptomele sunt
intenionate; se urmrete un beneficiu psihologic, niciodat material
tratament: psihoterapie (rezolvarea conflictelor)

95

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Tulburarea factic falsificat


o de producie intenionat sau simuleaz semne fizice sau psihice
o i asum rolul de bolnav
o stimulentele externe (ex. ctig economic) sunt absente
Simularea
o producerea intenionat de simptome fizice sau psihice false
sau extrem de exagerate, motivate de recompense externe (ex.
solicit droguri, stimulente financiare, evit munca)

96

Asistena terapeutic
vizite frecvente scurte
se ncerc s fie numai medicul singur cu pacientului
se focalizeaz atenia asupra aspectelor psihosociale i nu a simptomelor fizice
psihoterapie - rezolvarea conflictelor
minimalizarea utilizrii de medicamente psihotrope (anxiolitice pe
termen scurt; antidepresive pentru simptomele depresive)
minimalizarea de investigaii medicale, coordonarea investigaiilor
necesare

ESENIALUL N PSIHIATRIE

TULBURRILE DE PERSONALITATE (TP)65

Criterii generale de diagnostic


Un model de durat ce presupune experiene interioare i comportamente ce deviaz semnificativ fa de expectanele individuale acceptate cultural; se manifest n mai mult de dou domenii dintre cele ce urmeaz: cogniie, afectivitate, funcionare interpersonal, controlul impulsurilor
Inflexibilitate i pervazivitate ntr-o arie larg de situaii
Egofilie
Determin tulburarea sau imposibilitatea funcionrii
Este de obicei diagnosticat dup 18 ani, dar cu un model bine stabilit din adolescen sau chiar din perioada de adult tnr
Trsturile de personalitate sunt considerate tulburri doar atunci
cnd satisfac primele dou criterii

Prevalena66 celor mai importante tulburri de personalitate (% din


populaie)
tulburarea de personalitate borderline 1-2 %
tulburarea de personalitate de tip histrionic 1,3-3 %
tulburarea de personalitate schizotipal 3- 5,6 %
tulburarea de personalitate dependent 1,6 6,7 %
Clasificarea tulburrilor de personalitate (DSM IV)
CLUSTER A Nebun
Aspecte eseniale
Pare ciudat sau excentric
Mecanisme de aprare mai frecvente: proiecia, fantezia
65

Lofchy J., Jain U., Katz, M.Buck B. , Grill A. (2000), Psychiatry (Eds D. Gervais-Fagnou).
(MCCQE) 2000 Review Notes and Lecture Series, pp.6-56.
66

Zimmerman M, Rothschild L., Chelminski I. (2005): The prevalence of DSM IV personality


disorders in psychiatric outpacients, Am.J.Psychiatry

97

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Include:
1. tulburarea de personalitate paranoid
2. tulburarea de personalitate schizoid
3. tulburarea de personalitate schizotipal
CLUSTER B Ru
Aspecte eseniale
Comportament dramatic, emoional, inconstant
Mecanisme de aprare mai frecvente: negarea, impulsivitatea, disocierea (la histrionic), scindarea (borderline)
Include:
1. tulburarea de personalitate borderline
2. tulburarea de personalitate antisocial
3. tulburarea de personalitate narcisist
4. tulburarea de personalitate histrionic
CLUSTER C Trist
Aspecte eseniale
Comportament anxios, restricionat, de groaz
Mecanisme de aprare mai frecvente: izolarea, evitarea, hipocondria
Include
1. tulburarea de personalitate evitant
2. tulburarea de personalitate dependent
3. tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv
Diagnosticul tulburrilor de personalitate
TP paranoid
Suspecteaz c ceilali l-ar exploata, i-ar vrea rul sau ar ncerca s l
nele
ndoial legat de ncrederea celorlali
Se teme c informaia oferit celorlali va fi folosit mpotriva sa
Interpreteaz situaii/evenimente cu semnificaie minim ca fiind njositoare
Poart ranchiun
Reacioneaz rapid agresiv chiar contraatacnd
Pune sub semnul ntrebrii fidelitatea partenerului n mod repetat
98

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Tratament
Psihoterapie (dar este greu de stabilit o relaie de ncredere)
Prognostic rezervat
TP schizoid
Nu dorete relaii apropiate
Alege activiti solitare
Interes redus fa de experienele sexuale
Simte plcere fa de un numr mic de activiti
Far prieteni apropiai, cu excepia rudelor de gradul unu
Indiferent la critici sau laude
Detaat emoional
Tratament
Psihoterapie individual
TP schizotipal
Idei de referin
Credine ciudate sau gndire magic (ex. crede n superstiii, vrji)
Experiene perceptuale neateptate
Mod ciudat de a vorbi i a gndi
Ideaie paranoid
Afecte restricionate sau nepotrivite
Comportament ciudat sau excentric
Far prieteni apropiai, cu excepia rudelor de gradul unu
Anxietate social excesiv
Tratament
Psihoterapie
Educarea unor abiliti sociale
Dozele sczute de antipsihotice pot fi folositoare
TP borderline
Efort frenetic de a evita abandonul real sau imaginar
Relaii instabile i intense
Percepie a sinelui instabil
Impulsivitate duntoare propriei persoane (ex. cheltuieli importante, promiscuitate, ofat iresponsabil)
Instabilitate afectiv
99

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Sentimente cronice de gol afectiv


Dificulti n controlarea furiei
Simptome disociative tranzitorii
Tratament
Psihoterapie (individual sau de grup)
Terapie cognitiv-comportamental
TP antisocial
Activiti repetate n afara legii
Controlul comportamentului (internare, ncarcerare)
Falsitate
Impulsivitate
Iritabilitate i agresivitate
Nesbuin n a urmri sigurana proprie i pe cea a celorlali
Iresponsabilitate constant
Lipsa remucrilor
Simptomele de aspectul tulburrilor de comportament apar nainte
de vrsta de 15 ani
Tratament
Controlul abuzului de substane
TP narcisist
Exagerarea propriei importane
Preocupare excesiv ce presupune imaginarea unui succes personal
fr limite, putere imens, frumusee, iubire
Credine conform crora el/ea este special i ar trebui s se asocieze cu ali oameni speciali
Cere admiraie excesiv
Cere drepturi care nu sunt ale sale
Se folosete de ceilali
i lipsete empatia
Deseori este invidios pe ceilali sau crede c ceilali sunt invidioi pe
dnsul
Atitudine arogant
Tratament
Psihoterapie
100

ESENIALUL N PSIHIATRIE

TP histrionic
Nu se simte confortabil dac nu este n centrul ateniei
Afieaz seductivitate sexual neadecvat
Expresie emoional ce se modific rapid si superficial
Folosete aspectul fizic pentru a atrage atenia
Limbajul este folosit spre a impresiona
Exprimare dramatic i exagerat a emoiilor
Uor influenat de ceilali
Consider anumite relaii mai intime dect sunt n realitate
Tratament
Psihoterapie centrat pe insight
TP evitant
Evit contactele interpersonale importante datorit fricii de critic
sau respingere
Nu dorete relaionarea cu alte persoane dect dac este sigur c va
fi plcut
Restricionat la nivel de relaii intime
Preocupat de eventuala respingere social
Inhibat n situaii interpersonale noi datorit sentimentelor de nepotrivire
Se vede inferior celorlali
Reticent n a se angaja n activiti noi datorit jenei
Tratament
Educarea socializrii
Desensibilizare sistematic
Terapie cognitiv
TP dependent
Dificulti decizionale zilnice fr sfat excesiv
Are nevoie de altcineva s i asume responsabiliti
Dificulti n a-i exprima dezacordul, de team s nu pierd aprobarea celorlali
Dificulti n a iniia proiecte din cauza lipsei de incredere n sine
Pentru a obine suport depune un efort excesiv
Nu se simte bine singur datorit temerilor c ar fi incapabil s aib
grij de propria persoan
101

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Caut repede pe altcineva care s aib grij de dnsul dac o relaie


anterioar se termin
Tratament
Psihoterapie centrat pe insight
Educarea unor abiliti sociale
TP obsesiv compulsiv
Preocupat de detalii pn la neglijarea punctelor importante ale activitii
Perfecionismul interfer cu completarea sarcinii
Devotat excesiv muncii
Inflexibil cnd vine vorba de moralitate
Incapabil s se debaraseze de obiecte nefolositoare
Dificulti n a delega sarcini celorlali
Zgrcenie
ncpnare i rigiditate
Tratament
Psihoterapie
Terapie comportamental

102

ESENIALUL N PSIHIATRIE

TULBURRILE AFECTIVE

Tulburrile afective67 sunt definite prin prezena episoadelor afective.


Episoadele afective reprezint o combinaie de simptome cuprinznd
predominant stri afective.
Tipuri de episoade afective: depresia major, mania, mixt,
hipomania.
Tipuri de tulburri de dispoziie:
o Depresive (tulburarea depresiv major, distimia)
o Bipolare (tulburarea bipolar, ciclotimia).

TULBURAREA AFECTIV BIPOLAR (PSIHOZA MANIACODEPRESIV)


Episoade depresive majore
A. cel puin 5 din urmtoarele simptome prezente timp de 2 sptmni,
dintre care unul trebuie s fie dispozitie depresiv sau pierderea interesului i a plcerii
o dispoziie deprimat
o somn - crescut sau sczut (n cazul n care a sczut, de multe
ori se trezete devreme)
o interes - sczut
o vinovie/inutilitate
o energie - sczut sau oboseal
o puterea de concentrare, de luare a deciziilor, de gndire sczute
o pofta de mncare i/sau greutate n cretere sau scdere
67

Kielholz SH & col. (1998): Depression: tendencies actuelles en matiere depidemiologie


de diagnostic et de treatment, Triangle, 28: 43-50.

103

ESENIALUL N PSIHIATRIE

B.
C.
D.
E.

o activitatea psihomotorie - a crescut sau a sczut


o ideaie suicidar
simptomele nu ndeplinesc criteriile pentru episodul mixt
simptomele determin o reducere semnificativ a funcionrii sociale
sau profesionale
excluse dac sunt produse de consumul de substane sau din cauza
unei boli somatice general
simptomele nu sunt mai bine reprezentate de doliu (o constelaie de
simptome depresive care ntrunesc criteriile pentru un episod depresiv sever care apare n termen de 2 luni de la moartea unei rude
apropiate).

Episod manical
A. perioad de dispoziie anormal i persistent elevat, expansiv sau
de dispoziie iritabil cu durata de cel puin 1 sptmn (sau mai
puin dac este internat).
B. n aceast perioad, cel puin 3 (4 n cazul n care dispoziia este doar
iritabil) simptome:
a crescut respectul de sine sau grandoare
nevoie sczut pentru somn (a se diferenia de insomnie)
logoree
fug de idei
distractibilitate
creterea activitii nedirecionate spre un scop, agitaie psihomotorie
activitate nechibzuit (sexual, cheltuieli, consum de substane, excesul de vitez la volan, vorbire necorespunztoare), cu potenial ridicat de consecine neplcute.
C. simptomele nu ndeplinesc criteriile pentru un episod mixt
D. perturbarea de dispozitie este suficient de sever pentru a provoca
simptome psihotice, insuficien marcat n funcionarea social/la
locul de munc sau necesit spitalizare
E. simptome nu sunt induse de substane sau din cauza unei boli somatice general
formul diagnostic pentru manie:
o Grandiozitate
o Creterea activitatii/agitaie psihomotorie
o Scderea capacitii de judecat (sex, droguri, bani)
104

ESENIALUL N PSIHIATRIE

o
o
o
o
o
o

Distractibilitatea
Dispozitie iritabil
Nevoia de somn sczut
Expansiv sau euforic
Fuga de idei
Logoree.

Episod Mixt
sunt ndeplinite criteriile pentru episodul maniacal i depresiv
sever aproape n fiecare zi pn la o sptmn.

Episod hipomaniacal
criteriul A pentru manie, dar cu o durat de cel puin 4 zile.
criteriile B i E de la manie
episod asociat cu o schimbare necaracteristic n funcionare, care
este observat de cei din jur
schimbarea nu este suficient de sever s cauzeze o afectare n funcionarea social sau ocupaional sau s necesite spitalizare.
Absena simptomelor psihotice.

CLASIFICAREA TULBURRILOR BIPOLARE


Tulburri bipolare I, bipolare II
Epidemiologie68
prevalena: 0,6-0,9%
brbai = femei
vrsta de debut: tineri la 20 de ani
60-65% dintre pacieni bipolari au istoric familial de tulburri
de dispoziie majore

Diagnostic (DSM IV)


Tulburarea bipolar tip I unul sau mai multe episoade maniacale sau mixte, alternnd cu unul sau mai multe episoade
depressive, nu neaprat severe.

68

McGuffin, 1', Rijsdijk, E, Andrew, M., et al. (2003). The heritability of bipolar affective
disorder and tbe genetic relationship to unipolar depression. Arch Gen Psychiatry 60:497502

105

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Tulburarea bipolar tip II cel puin un episod depresiv sever i


un episod hipomaniacal; fr trecut de episode maniacale sau
mixte.
Ambele pot s apar cu ciclicitate rapid (prezena a cel puin
4
episoade afective n termen de 1 an; trebuie s fie fr simptome timp de cel puin 2 luni ntre episoade sau afiarea unei
schimbri n timp la un tip opus de episod)
Trebuie s se ia n considerare utilizarea de substane sau o
boal medical general.

Evoluia clinic
Poate prezenta iniial un episod maniacal, depresiv sau episod hipomaniacal
De obicei, exist intervale cu perioade de afectivitate i funcionare normale; durata ciclului poate varia.

Tratament
Biologic: litiu, acid valproic, carbamazepina, antipsihotice, ECT
Psihologic: psihoterapie suportiv i psihodinamic, terapie
cognitiv i comportamental
Social: reabilitare vocaional, concediu sau absena de la
coal/locul de munc, a se evita drogurile, substitut pentru
factorul de decizie n finane, igiena somnului, formarea de
competene sociale, educarea membrilor familiei

TULBURRI DEPRESIVE UNIPOLARE


Tulburarea depresiv recurent69
epidemiologie
- prevalena: brbai 2,6%, femei 7% (brbai:femei = 1:2)
- vrsta de debut - 30 ani
etiologie
genetica
- 65-75% gemeni MZ
- 14-19% gemeni DZ
69

Tasman K. (1997) Psychiatry, Sanders Company, 1997

106

ESENIALUL N PSIHIATRIE

disfuncia la nivelul sinapselor a neurotransmitorilor (scderea


activitii serotoninei, norepinefrinei, dopaminei)
psihodinamic (ex. scderea stimei de sine)
cognitiv (ex. gnduri negative)
factori de risc
sex: feminin
vrsta de debut ntre 25-50 ani
istoric familial: depresie, abuz de alcool, sociopatie
experiene din copilrie: pierderea unui printe nainte de 11 ani,
mediu familial necorespunztor (abuzuri, neglijen)
personalitate: nesigur, dependent, obsesional
factori stresani receni (boal, financiari, juridici)
postpartum
lipsa de relatii intime, lipsa ncrederii (izolare social)
diagnostic:
antecedente de unul sau mai multe episoade depresive severe
absena unui episod maniacal anterior, hipomaniacal sau episod
mixt
alte posibile prezentri (subtipuri):
cu simptome psihotice (delir de pctuire, vinovie, srcie, nihilism,
paranoia, ipohondrie)
cronice (cu durata de 2 ani sau mai mult)
cu caracteristici de melancolie (ex. anhedonia, inhibiie sever
psihomotorie)
cu caracteristici atipice (somnolen, creterea n greutate)
debut postpartum
tipat sezonier (toamn-iarn)
depresia la vrstnici:
reprezint aproximativ 50% din internrile acute psihiatrice la
persoanele n vrst
afecteaz aproximativ 15% din locuitorii comunitii cu vrsta >
65 de ani
risc ridicat de sinucidere din cauza mortalitii crescute i scderea comunicrii, de tentativ de suicid din cauza izolrii sociale
vrf sinucidere: brbai: 70 - 80 ani, femei: 50 - 65 ani
107

ESENIALUL N PSIHIATRIE

prezint adesea acuze somatice (ex. modificri n greutate, somn,


energie) sau simptome de anxietate, mai des dect n depresia
clasic.
diagnostic diferenial:
alte tulburri cu dispoziie depresiv
doliu
demen
boli medicale generale/consumul de substane
tratament
biologic: antidepresive, litiu, ECT
psihologic: psihodinamic, cognitiv, comportamental, familial i
terapie de grup
social: reabilitarea vocaional, antrenarea abilitilor sociale
Distimia
dispoziie depresiv pentru cea mai mare parte a zilei, pentru mai
multe zile, timp de cel puin 2 ani
prezena, n acelai timp cu deprimarea, a cel puin dou din:
o lipsa poftei de mncare sau mncatul n exces
o insomnie sau hipersomnie
o reducerea energiei sau oboseal
o stima de sine sczut
o concentraie slab sau dificultate n luarea deciziilor
o sentimente de inutilitate
niciodat fr dispoziie depresiv pentru mai mult de 2 luni la un
moment dat
nici o dovad de episod depresiv sever n trecut, maniacal, mixt sau
episoade hipomaniacale
nu este din cauza consumului de substane sau a unei boli medicale
generale.
Ciclotimia
Prezena a numeroase perioade de simptome depresive i
hipomaniacale (nu ndeplinesc criteriile pentru episodul depresiv
sever), pentru cel puin 2 ani; niciodat fr simptome de> 2 luni
Nu episoade maniacale, depresive severe sau episoade mixte;
nici o dovad de psihoz
108

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Care nu se datoreaz unei condiii medicale generale / consumului de substane

TULBURRI AFECTIVE INDUSE DE CONDIII MEDICALE SAU SUBSTANE

infecioase: encefalite, hepatite, pneumonie, TBC, sifilis


endocrine: hipotiroidism, hipopituitarism etc.
metabolice: porfiria
carene vitaminice: boala Wernicke, beri beri, pelagra, anemia pernicioas, anemia n general
boli de colagen: lupus ertematos sistemic, poliarterita nodoas
neoplazii: cancer pancreatic, carcinoid, feocromocitom
cardiovasculare: cardiomiopatii
neurologice: scleroza tuberoas, boala Wilson, boala Parkinson,
sceroza n plci
medicamente: antihipertensive, antiparkinsoniene, hormoni, steroizi,
tuberculostatice, citostatice

109

ESENIALUL N PSIHIATRIE

TULBURRILE PSIHOTICE

SCHIZOFRENIA
Epidemiologie70
prevalena: 1%-1,5 %; egalitate ntre brbai i femei
vrsta de debut: frecvent 15- 35 ani; femei 27 ani; brbai - 21 ani
Etiologie
multifactorial: tulburarea este rezultatul interaciunii dintre factorii
biologici i de mediu
genetic
50% concordan ntre gemenii monozigoi (MZ)
40% dac ambii prini sunt schizofrenici
10% dintre gemenii dizigoi, frai cu un printe comun
neurochimia - "ipoteza dopaminergic": dopamina n exces contribuie la
apariia schizofreniei
dovezi care sprijin teoria dopaminergic
o agonitii dopaminici exacerbeaz simptomele schizofreniei
o medicamentele antipsihotice au efect prin blocarea
receptorilor dopaminici post-sinaptici
o aciunea mai multor medicamente antipsihotice se coreleaz cu blocarea receptorilor D2 postsinaptici
o medicamentele antipsihotice sunt asociate cu o cretere a numrului de receptori D2 i D4 postsinaptici
o ali
neurotransmitori:
serotonina
(S-HT),
norepinefrina, GABA, glutamat sunt investigai n prezent
71
neuroanatomia
70

Bramon, E., Walshe, M., McDonald, c., et at. (2005). Dermatoglyphics and schizophrenia:
a meta-analysis and investigation of the impact of obstetric complications upon a-b ridge
count. Schizophr Res 75:399-404
71
Chua, S., & Murray, R. M. (1995). The neurodevelopmental theory of schizophrenia: evidence concerning structure and neuropsychology. Acta Neuropsychiat., 7:568-70

110

ESENIALUL N PSIHIATRIE

sunt implicate 3 structuri cerebrale: scderea funcionrii lobului frontal, funcionarea asimetric a sistemului limbic temporal, temporallimbic bilateral, scderea funcionrii ganglionilor bazali
- modificri n talamus, cortex, corp calos i ventriculi
- anormaliti citoarchitecturale
neuroendocrinologia
anomalii ale nivelurilor de STH, prolactin, cortizol i rspunsul ACTH la
modificrile farmacologice (de ex. bromocriptina, fenfluramina) n
schizophrenia.
altele72
o evidenierea indirect
Variaiile geografice
Asocierea cu naterea n sezonul de iarn
Asocierea cu expunerea n perioda prenatal la epidemii
virale
o neuropsihologia
deficite globale se ntlnesc n atenie, limbaj i memorie sugernd lipsa de legtur ntre reelele neuronale.
Diagnostic
A. simptome caracteristice (faza activ): sau mai multe dintre urmtoarele variante, fiecare prezent pentru o parte semnificativ de
timp, ntr-o perioad de 1 lun (sau mai puin, dac sunt tratate cu
succes)
1. delir **
2. halucinaii **
3. vorbire dezorganizat
4. comportament dezorganizat sau catatonic
5. simptomele negative, adic aplatizare afectiv, alogie sau avoliie
NB **: doar un simptom este necesar n cazul n care:
1. delirul este bizar
2. halucinaiile constau dintr-o voce continu nsoit de un comentariu pe care se muleaz comportamentul persoanei sau gndurile acesteia;
dou (sau mai multe) voci care converseaz fiecare cu cealat.
B. disfuncie social/profesional
72

Brockington, I. E (1992). Schizophrenia: yesterday'S concept. Eur Psychiatry 7:203-7

111

ESENIALUL N PSIHIATRIE

C. semne de perturbare continu pentru cel puin 6 luni, inclusiv cel


puin 1 lun de simptome care ndeplinesc criteriul A (n faza activ); poate
s includ perioade cu simptome prodromale sau reziduale
D. exclude tulburri schizoafective i tulburri afective
E. exclude tulburri induse de substane sau induse de boli medicale
generale
F. dac istoricul de tulburare a dezvoltrii este prezent, diagnosticul de
schizofrenie suplimentar se face numai n cazul de deliruri sau halucinaii proeminente care sunt, de asemenea, prezente cel puin 1 lun
Subtipuri73
o paranoid
- prezena unuia sau mai multor deliruri (tipic de persecuie sau grandoare) sau halucinaii auditive frecvente
- relativ prezervare a funcionrii gndirii i afectului; acestea sunt atinse
n stadiile tardive ale vieii
- are un prognostic bun
o catatonic
- cel puin dou din: imobilitate motorie (catalepsie sau incontien);
activitatea motorie excesiv (fr finalitate, nu este influenat de stimuli externi); negativism extrem (rezistena la instruciunile/ncercrile
de a fi micat) sau mutism; micare voluntar aparte (posturing, micri
stereotipe, maniere proeminente); ecolalia sau ecopraxia.
o dezorganizat
- toate caracteristicile urmtoare sunt proeminente: vorbire dezorganizat i comportament dezorganizat; afecte plate sau inadecvate, incoeren marcat, slbirea asociaiilor; seamn cu un copil deficient mintal
- personalitate premorbid srac, debut precoce i insidios
- evoluie continu, fr remisii semnificative
o nedifereniat
- simptomele de la criteriul A sunt ntlnite, dar nu se ncadreaz n celelalte trei tipuri de schizofrenie
- nu ndeplinete criteriile pentru tipul paranoid, catatonic sau dezorganizat.
o rezidual
73

Maj M., Sartorius N. (1999), Schizophrenia, WPA Series Evidence and Experience in Psychiatry, vol.2, Edit. John Wiley &Sons Ltd. Chichester

112

ESENIALUL N PSIHIATRIE

absena de idei delirante proeminente, halucinaii, vorbire dezorganizat, comportament extrem dezorganizat sau catatonic
dovezi continue de perturbare indicate prin prezena unor simptome
negative sau dou sau mai multe simptome din criteriile A ntr-o form
atenuat.

Asistena n schizofrenie
farmacologic74
o acut i de meninere
o neuroleptice (p.o i im)
o managementul reaciilor adeverse
psihosocial75
o psihoterapie (individual, famile, grup)
o antrenarea abilitilor sociale
o antrenament ocupaional/vocaional
o locuine protejate (grup familial, reintegrare socio-familial,
csue protejate)
Prognostic
1/3 bun, 1/3 rmn la fel, 1/3 se nrutesc
Factori de prognostic bun
o Debut acut
o Factori precipitani
o Funcionare cognitiv bun
o Funcionare premorbid bun
o Fr istoric familial
o Prezena simptomelor afective
o Absena anomaliilor structurale ale creierului
o Rspuns bun la medicaie
o Sistemul de suport bun

TULBURAREA SCHIZOFRENIFORM75

epidemiologie: doar o uoar cretere a incidenei n familii cu schizofrenie


diagnostic: simptomele de schizofrenie sunt prezente ntre 1-6 luni.

74

Davis, 1. M., Chen, N., & Glick, I. 0. (2003). A meta-analysis of the efficacy of secondgeneration antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 60:553-64.
75
Frith, C. (1992). The Cognitive Neuropsychology of Schizophrenia. Hove: Lawrence Erlbaum

113

ESENIALUL N PSIHIATRIE

tratament: similar cu schizofrenia acut


prognostic: mai bun dect schizofrenia; debut i sfrit mai abrupt,
funcionare premorbid i postmorbid bun.

TULBURAREA PSIHOTIC ACUT 76

diagnostic: simptome psihotice acute (prezena a unuia sau mai multor simptome pozitive de la criteriul A1-4 cu durata ntre o zi sau o
lun
poate apare dup un evenimet stresant sau postpartum
tratament: mediu securizant, antipsihotice, anxiolitice
prognostic: bun, tulburarea se autolimiteaza, ar trebui s revin la
funcionarea premorbid n aproximativ o lun.

TULBURAREA SCHIZOAFECTIV75

diagnostic: o perioad continu n care pot s apar episoade maniacale, depresive sau mixte concomitent cu simptome de schizofrenie
de la criteriu A.
o n aceeast perioad, deliruri sau halucinaii pentru cel puin
dou sptmni, fr simptome afective proeminente
o simptomele care ndeplinesc criteriile pentru episodul afectiv
sunt prezente o durat suficient de timp din cea total i a
perioadei reziduale.
tratament: antipsihotice, litiu, ali stabilizatori ai dispoziiei, antidepresive
prognostic: ntre schizofrenie i tulburri afective.

TULBURRI DELIRANTE75

76

diagnostic
delir non-bizar pentru cel puin o lun

Chirita V, Papari A, Chirita R., (2009): Tratat de psihiatrie, Editura Fundaiei aguna, Constanta

114

ESENIALUL N PSIHIATRIE

criteriu A de la schizofrenie nu a fost niciodat ntrunit (dei


pacientul poate avea halucinaii tactile sau olfactive dac sunt
n legtur cu tema delirului)
funcionarea nu este afectat n mod marcat, comportamentul
nu este ciudat sau bizar
n cazul n care episoadele afective apar concomitent cu delir,
durata total a fost relativ scurt pentru delir
subtipuri: erotomanic, grandios, gelozie, persecuie, somatice, mixte,
nespecificate
tratament: psihoterapie, antipsihotice, antidepresive
prognostic: evoluie cronic, dar nencetat, cu nivel ridicat de funcionare.
DELIRUL INDUS (FOLIE A DEUX)
diagnostic: delir care se dezvolt la un individ care este n strns relaie cu o alt persoan, ce are deja o tulburare psihotic cu delir
proeminent.
tratament: separarea celor dou persoane duce la dispariia delirului
la persoana indus
prognostic: bun

DIAGNOSICUL DIFERENIAL AL TULBURRILOR PSIHOTICE


boli somatice: tumori, traumatisme craniene, etc.
demen/delirium
consumul de substane care pot induce psihoze (cocain, amfetamine)
tulburri afective: depresia psihotic, tulburarea bipolar episod
maniacal
tulburri de personalitate: schizotipal, schizoid, borderline,
paranoid

DIFERENE NTRE TULBURRILE PSIHOTICE


Schizofrenia - Tulburarea schizofreniform
complexul de simptome este acelai pentru ambele tulburri
diferena esenial este c n tulburarea schizofreniform fazele
prodromal, rezidual i activ dureaz mai puin de ase luni fa de
simptomele din schizofrenie (mai mult de ase luni).
115

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Tulburarea schizofreniform - Tulburare psihotic de scurt durat


(acut)
criteriile de includere pentru tulburrile psihotice scurte sunt mai
largi i includ prezena unuia dintre urmtoarele simptome: delir, halucinaii, discurs dezorganizat, comportament dezorganizat sau
catatonic.
n tulburrile psihotice scurte simptomele dureaz mai puin de o lun cu revenire complet la nivel de funcionare premorbid.
n tulburarea schizofreniform simptomele dureaz mai mult de o
lun, pn n 6 luni
Schizofrenia - Tulburarea schizoafectiv
simptomele psihotice sunt aceleai n ambele tulburri
n tulburrile schizoafective, un episod maniacal sau depresiv trebuie
s fie prezent i durata simptomelor afective nu poate fi mai scurt
n raport cu durata psihozei
pentru a putea diagnostica tulburarea schizoafectiv trebuie s existe, de asemenea, cel puin o perioad de dou sptmni n care
sunt prezente simptome psihotice n absena simptomelor de afective.
Schizofrenia - Tulburarea delirant
n tulburrile delirante, coninutul delirului implic evenimente care
se pot ntmpla, de fapt, la oamenii n viaa real (adic non-bizar);
halucinaiile pot aprea, dar trebuie s fie limitate la cteva perioade scurte
delir bizar, halucinaii proeminente, vorbire dezorganizat, comportament dezorganizat i simptomele negative exclud tulburarea delirant.
Tulburarea schizoafectiv - Tulburri afective cu simptome psihotice
ntr-o tulburare de dispozitie cu simptome psihotice, simptomele
afective i psihotice ntotdeauna trebuie s se suprapun n timp.
n tulburri schizoafective, simptomele psihotice trebuie s fie prezente n absena simptomelor afective pentru cel puin dou sptmni.

116

ESENIALUL N PSIHIATRIE

DEMENE I DELIRIUM
DEMENA
Epidemiologie77
prevalena crete cu vrsta: 10% la pacienii cu vrsta peste 65 de
ani; 25% la pacienii peste 85 de ani
demena din boala Alzheimer cuprinde > 50% din cazurile cu demen, n timp ce cauzele vasculare sunt responsabile de aproximativ
15% din cazuri
10% din cazurile de demen sunt potenial curabile
Diagnostic
Multiple deficite cognitive incluznd afectarea memoriei i unul sau
mai multe dintre urmtoarele:
- afazie (tulburarea limbajului)
- apraxie (afectarea capacitii de a efectua micri intenionate, n special utilizarea de obiecte, n ciuda funciei motorii
normale)
- agnozia (eecul de a recunoate sau identifica obiectele)
- tulburri ale funciei executive (ex. planificarea, organizarea,
secvenialitatea, gndirea abstract)
- deficite rezultate din declinul n funcionarea social/profesional
- tulburrile nu sunt cauzate de boli generale
Pacienii sunt n alert iniial. Simptomele se dezvolt treptat (ani), nu
fluctueaz, se agraveaz n timp (tulburare cronic). n demena Alzheimer
(DA) declinul este rectiliniu, n pant, n timp ce n demena vascular declinul este n trepte, urmare a repetatelor AVC.

77

Bucks, R. S., Ashworth, D. L., Wilcock, G. K., & Siegfried, K. (1996). Assessment of activities
of daily living in dementia: development of the Bristol Activities of Daily Living Scale. Age
Ageing 25: 113-20

117

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Abordarea pacientului
Istoric
ntrebri despre gradul de autonomie (menaj, ngrijire personal,
transfer, gtit, cumprturi, finane), probleme de memorie (de
exemplu gsirea unui lucru pierdut, obiecte ncurcate, uit numele,
chiar i pe cele ale persoanelor apropiate, uit aragazul aprins etc),
utilizare de alcool.
informaiile trebuie confirmate de rude (anturaj) ntruct pacientul
este mai puin contient de gradul de afectare cognitiv
Examinarea arat gradul de deficit; este util aplicarea unor teste suplimentare ale funciei executive (ex. proverbe/similitudini, teste de perseveren)
Investigaii (sunt utile pentru a exclude cauzele reversibile):
- standard: hemograma, electrolii inclusiv Ca, PO4, Mg, glucoz, VSH,
teste renale i hepatice, sumar urin, ECG, TSH, VDRL, vitamina B12,
acid folic, CT cranian, albumina, dac este disponibil SPECT
- indicaii pentru CT n demen: deficite neurologice focale, schimbri
brutale n evoluie, debut de mai puin de 2 ani, utilizarea de anticoagulante, incontinen sfincterian precoce, tulburri de mers, antecedente de cancer.
Asistena pacientului
- stimularea funciei gndirii prin tratamentul problemelor medicale i
prevenirea apariiei altora
- repere de orientare n mediu (ex. ceas, calendar)
- educaie i sprijin pentru pacient i familie (programe de zi, grupuri
de suport, ngrijire la domiciliu)
- se ia n considerare planul de ngrijire medical pe termen lung (instituii azilare specializate n asistena acestor pacieni) i pierderea autonomiei
- neuroleptice n doz mic (haloperidol) i antidepresive (dac apar
simptome comportamentale sau emoionale proeminente); se ncepe cu doze mici i se continu cu creterea treptat a dozei, n funcie de rspuns

118

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Demen primar degenerativ de tip Alzheimer 78


Cele mai frecvente cauze de demen (50-75%)
n unele familii: AD n legtur cu cromozomii 14, 19, 21
Factori de risc: post menopauza, expunerea la aluminiu, oxidare (radicali liberi)
Debut insidios cu deteriorare progresiv
o uoar: tulburri de memorie; se poate gestiona independent cu
suport
o moderat: deficite de limbaj; nivel redus de informaii, probleme
semnificative n gestionarea n comunitate; probleme de comportament ( rtcire, probleme de siguran)
o severe: incontinen, pierderea legturilor sociale, scdere n greutate, dependen n grad sever
o n stadiu terminal: adevrate deficite neurologice focale, frecvent
deces prin pneumonie de aspiraie, infecii intercurente, escare
suprainfectate
Excluderea altor cauze specifice
Subtipuri: cu sau fr delir, iluzii sau depresie; cu debut precoce, sub
65 ani, sau cu debut ntrziat
Diagnosticul cert este rezultatul examenului histopatologic (de regul
la necropsie) care evideniaz leziuni caracteristice: plci senile
(amiloid), ghemuri neurofibrilare, atrofie cortical, degenerescena
granulo-vacuolar, organisme Hirano
Asisten
o nutriie adecvat, exerciiu, supravegherea activitilor de zi cu zi
o tratament farmacologic
inhibitori de colinesteraz: donepezil (Aricept) este terapia de
prim linie (5-10 mg/zi), rivastigmin, galantamin;
cu aciune pe sistemul glutamat: memantin
antidepresive (SSRI), antipsihotice i benzodiazepine (pot fi
necesare pentru tratamentul simptomelor comportamentale
i afective)
ali ageni care au fost investigai: estrogeni, AINS, Gingko
biloba, vitamina E
78

Copeland, J. R. M., Davidons, I. A., Dewey, M. E., et al. (1992). Alzheimer's disease, other
dernentias, depression and pseudo dementia: prevalence incidence and threeyear outcome
in Liverpool. Br] Psychiatry 151:230-9

119

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Demena vascular
al doilea tip frecvent de demen
debut brusc urmat de deteriorare treptat
distribuia deficitelor este inegal
aceleai deficite cognitive ca la boala Alzheimer, dar cu semne i
simptome neurologice focale (ex. hiperreflexia, semn Babinski pozitiv, probleme de mers, slbiciune)
se pot constata dovezi imagistice de boal cerebrovascular
pacientul are adesea hipertensiune sau fibrilaie atrial, care pot determina embolie cerebral
prevenire: renunare la fumat, controlul HTA i al aritmiilor

DELIRIUM

120

Diagnostic
Tulburri de contien (ex. scderea gradului de contientizare fa
de mediu), cu capacitatea redus de a se concentra, de a menine
sau de a schimba atenia
Schimbare n gndire (sau o nou perturbare de percepie care nu
este
explicat de evoluia natural a demenei pre-existente)
Debut rapid (ore-zile) i variaz n intensitate pe parcursul zilei
Perturbarea se datoreaz unei condiii medicale generale sau consumului de substane/sevraj
Simptomele cele mai frecvente sunt:
o instabilitatea tuturor funciilor mentale de-a lungul timpului
o halucinaii
o percepii eronate i iluzii
o este afectat atenia de control
o dezorientare
o nivel de contien afectat
o gndire cu idei delirante
o simptome afective
Epidemiologie: incidena la pacienii spitalizai este de 10-15%
Factori de risc: perioda copilriei i btrneei, severitatea bolii, insuficien pre-existent sau patologie cognitiv a creierului, anestezie
recent, abuz de substane
Examinarea este util pentru a obine o evaluare a strii mentale alterate scorul se va mbunti dac simptomele se vor rezolva.

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Diagnostic diferenial pentru delirium79


Cauze:
Infecioase (encefalite, meningite, infecii ale tractului urinar,
pneumonii)
Sevraj (alcool, barbiturice, benzodiazepine)
Tulburarea metabolic acut (diselectrolitemii, afectare hepatic
sau renal)
Traumatisme (traumatisme craniene, postoperator)
Patologie SNC (accident vascular, hemoragii, tumori, epilepsie,
boal Parkinson)
Hipoxie (anemie, insuficien cardiac, embolie pulmonar)
Carene (vitamina B12, acid folic, tiamin)
Endocrinopatii (tiroid, hipoglicemie, paratiroid, adrenale)
Patologie vascular acut (oc, vasculite, encefalopatie hipertensiv)
Toxice, utilizarea de substane, medicamente (alcool, anestezice,
anticolinergice, narcotice)
Intoxicaii cu metale (arsenic, plumb, mercur)
Cauzele de mai sus pot fi clasificate n 4 categorii: intracraniene,
extracraniene, utilizarea de droguri i sevrajul la droguri.
Tabel 1. Diagnosticul diferenial ntre demen, delirium i depresie 65
Demena
Delirium
Depresie
gradual sau
debut
acut
subacut
declin treptat
durata
luni- ani
zile- sptmni
variabil
fluctuant, reversibil,
progresiv, de obicei
recurent, de obicei
istoric
morbiditate / mortaliireversibil
reversibil
tate la btrni
nivelul
normal
fluctuant
normal
contiinei
nu este iniial afec- sczut (uor de disdificulti de
atenia
tat, perseverena tras atenia, se rtconcentrare
de amnunt
cete)
79

American Psychiatric Association (1999). Practical Guidelines for the treatment of patients with delirium. Washington, DC: American Psychiatric Association

121

ESENIALUL N PSIHIATRIE
Tabel 1. Diagnosticul diferenial ntre demen, delirium i depresie 65
Demena
Delirium
Depresie
afectat (n timp i
orientare
intact iniial
intact
spaiu), fluctuant
afectarea reaciilor
comportamentale,
modificarea personaagitaie sevenepotrivit, i poate
comportament litii, modificri
r/ncetinire
face ru/suicid
severe, dezinhibiie,
pierderea relaiilor
sociale
fluctuant ntre extrepsihomotor
normal
ncetinit
me
ciclul somn fragmentarea somciclu inversat
trezire matinal
veghe
nului noaptea
anxietate, iritabilitate,
dispoziie i
labilitate, de obicei
fluctuante
depresiv, stabil
afecte
anxietate

Gndire

funcionare executi- fluctuant, precedat


v sczut, nivel
de schimbri de disredus de gndire
poziie

fluctuant

nocturne i inconsistent formate

nihilist, somatic

recent, n cele din


urm ndeprtat

marcat recent

recent

limbaj

agnozia, afazia, scderea nelegerii,


repetiii, ecolalie,
palilalie

disnomie, disgrafie,
vorbire fr rost,
incoeren, schimb
subiectul

nu este afectat

halucinaii

variabile

calitatea halucinaiilor

slab

status medical

variabil

deliruri
afectarea
memoriei

122

compensatorii

mai puin ntlnite


(auditive)
depreciative fa de
nfricotoare/bizare
sine
de obicei vizuale

boli sistemice,
boli acute, toxicitatea
indus de medicamedicamentelor
mente

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Investigaii paraclinice
standard: hemogram, electrolii, Ca, PO4, Mg, glucoz, VSH, teste
hepatice/renale, analiza urinei, ECG
sunt indicate: TSH, CT cerebral, toxicologie/screening pentru metale,
VDRL, nivelul de B12 i acid folic, EEG (tipic anormal: ncetinire generalizat sau activitate rapid)
Management
identificarea i tratarea cauzei subiacente
stoparea tuturor medicamentelor non-eseniale
meninerea nutriiei, hidratrii, echilibrului electrolitic i monitorizarea semnelor vitale
psihosocial
o mediul trebuie s fie linitit i bine luminat
o camera trebuie s fie aproape de cea a asistentelor medicale
pentru o mai bun observare
o membrii familiei trebuie s fie prezeni pentru reasigurare i
re-orientare
tament trafarmacologic - haloperidol, lorazepam; imobilizare fizic
dac pacientul devine violent
rata de mortalitate dup un episod de delirium este mai mare de
50% la un 1 an

123

ESENIALUL N PSIHIATRIE

TULBURRI CAUZATE DE CONSUMUL SUBSTANELOR


CU POTENIAL ADDICTIV (DROGURI)
Substanele cu potenial addictiv sunt grupate n 11 clase: alcool, amfetamine/simpatomimetice, cafeina, cannabis, cocain, halucinogene, inhalante,
nicotina, opiacee, fenciclidine (PCP), sedative/hipnotice/anxiolitice
Efectele acute i cronice determinate de substane psihoactive sunt clasificate n dou mari categorii de tulburri (utilizare de substan i tulburri induse de substan)

Tulburri determinate de utilizarea de substane80

dependen de substan: tipar dezadaptativ al consumului de substane care interfereaz cu funcionarea;


cel puin 3 dintre urmtoarele ntr-o perioad de 12 luni
o toleran
o sevraj / utilizare pentru a evita sevrajul
o substane luate n cantitate mai mare sau pe perioad mai
lung dect cele propuse
o dorin persistent sau eforturi euate de a reduce dorina
o timp excesiv pentru a-i procura, utiliza sau de a se recupera
dup efectele drogului
o interese/activiti (tentative) importante de renunare sau
reducere a consumului
o utilizarea a continuat n pofida problemelor fizice/psihologice
cauzate sau exacerbate de substan
abuzul de substane: pattern dezadaptativ de consum de substane
care interfer cu funcionarea;
cel puin 1 din urmtoarele ntr-o perioad de 12 luni
o utilizarea recurent are ca rezultat nendeplinirea obligaiilor
cu rol major (profesionale, familiale sau sociale)
o utilizarea recurent n situaiile n care exist un pericol fizic
(de ex. munc la nlime, conducerea unui autovehicul)
80

Swartz, M. S., Swanson, J. W, Hiday, V. A., etal. (1998). Violence and severe mental illness:
the effects of substance abuse and nonadherence to medication. Am] Psychiatry 155:2263l.

124

ESENIALUL N PSIHIATRIE

o consumul recurent de substan conduce la probleme juridice


o utilizarea a continuat n ciuda interferenelor cu funcionarea
social sau interpersonal

Tulburri induse de substan


o intoxicaia cu substane: modificri reversibile fiziologice i
comportamentale cauzate de expunerea recent la substane
psihoactive
o sevrajul la substan: sindrom specific fiecrei substane care
se dezvolt n urma ncetrii sau reducerii dozei utilizate n
mod regulat

ALCOOL
Istoric81
Istoria consumului de alcool se suprapune peste istoria umanitii. Izvoarele istorice consemneaz utilizarea i abuzul de buturi alcoolice ncepnd din vechile timpuri, antichitate, evul mediu i pn n prezent. Asemenea date se regsesc n mitologiile diferitelor civilizaii, papirusuri egiptene,
Biblie, Coran, nscrisuri i inscripii. Alcoolul a fost ludat sau blamat, n funcie de cultura, tradiiile i obiceiurile, religia i zona geografic de provenien ale izvoarelor.

Identificarea consumului/abuzului de alcool


Screening CAGE
C (Cut) ai simit vreodat nevoia de a reduce butura
A (Annoyed) te-ai simit vreodat enervat de critici cnd ai but
G (Guilty) te-ai simit vreodat vinovat privind consumul de alcool
E (Eye opener) - ai avut nevoie vreodat dimineaa n primul
rnd de butur (deschizator de ochi)
Dac dou rspunsuri din 4 sunt "da", se consider rezultat pozitiv
(probleme legate de alcool). n cazul CAGE pozitiv se evalueaz n continuare
persoana pentru a determina dac sunt probleme cu alcoolul sau este dependen de alcool.
Alte ntrebri importante:
ai but vreodat ca s v drogai?
81

Maxmen JS, Ward NG (1995): Essential Psychopathology and Its Treatment, Second Edition, Ed. W.W.Norton, New York

125

ESENIALUL N PSIHIATRIE

bei vreodat singur?


v-ai uitat vreodat cu nerbdare la butur?
avei rezisten (toleran) la alcool?
ai avut vreodat pierderea cunotinei (lein din cauza cantitii
mari de alcool)?
ai folosit alcoolul vreodat ntr-un mod neplanificat?
ai but vreodat alcool pentru motive medicale?
v aprovizionai cu alcool?
exist antecedente familiale legate de problemele induse de alcool?
credei c suntei alcoolic?
v-ai gndit vreodat s v sinucidei?
ai avut probleme juridice legate de alcool?
ai condus maina dup ce ai but ?
ai folosit tranchilizante constant pentru a v liniti?

Tabel 2. Diagnostic diferenial ntre problemele cauzate de de alcool i


dependena de alcool 65
Probleme legate de alDependena de alcool
cool
simptome de sevraj

nu

Adesea

tolerana

uoar

Marcat

cantitii consumate

> 14 uniti
pe sptmn

> 40-60 uniti


pe sptmn

consecine
sociale/fizice/legale

nule sau uoare

Severe

neglijare de
responsabiliti majore

nu

Da

Intoxicaie cu alcool
o efectele clinice observate atunci cnd nivelul de alcool din snge este
mai mare de 150 mg/dL
o peste 250 mg/dl de obicei apare coma

126

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Sevrajul la alcool
o n termen de 12 la 48 de ore de la consumul excesiv i prelungit de
alcool
Semne i simptome de sevraj la alcool
Simptome vegetative
tahicardie
hipertensiune
diaforez
tremor
febr
afectare respiratorie
Tulburri de somn
latena somnului, insomnie
creterea perioadei REM
scderea somnului profund
Gastrointestinale
anorexie
grea
vrstur
Neurologice
epilepsie generalizat
nelinite
Psihice
agitaie
anxietate
iritabilitate
distractibilitate
concentrare slab
afectarea memoriei
afectarea judecii
halucinaii

Delirium tremens
apare n termen de 2-5 zile de la ntreruperea consumului de alcool
(sevraj)
se manifest prin:
o simptome delirante
127

ESENIALUL N PSIHIATRIE

o hiperactivitate autonom
o denaturare perceptual (halucinaii vizuale sau tactile)
o niveluri fluctuante ale activitii psihomotorii
evoluie: la tineri aproape complet reversibil; la vrstnici, de multe
ori deficite cognitive restante
Rata de mortalitate este de 20%-50% n cazul persoanelor netratate
tratament: clordiazepoxid, diazepam sau lorazepam, susinerea funciilor vitale, +/- haloperidol
Asistena sevrajului la alcool
Este o urgen medical !
o protocol de baz
- diazepam 20 mg p.o, se repet la 1-2 h pn cnd simptomele
dispar
- monitorizare la 1-2 ore dup ultima doz
- tiamin im 100 mg, apoi 100 mg p.o timp de 3 zile
- tratament de susinere (hidratare i nutriie)
o n caz de antecedente de crize epileptice n timpul sevrajului:
- diazepam 20 mg cel puin trei doze
o dac administrarea oral a diazepamului nu este tolerat se utilizeaz diazepam im 10 mg sau lorazepam im 1-2 mg
o n caz de boal hepatic sever, astm bronic sever sau insuficien
respiratorie: lorazepam p.o 1-2 mg de trei ori pe zi sau oxazepam 1530 mg p.o de trei ori pe zi
o n caz de halucinaii: 2-5 mg haloperidol im, diazepam 20 mg x 3 doze
pentru profilaxia convulsiilor (administrarea de haloperidol scade
pragul convulsivant)
o internarea n spital este necesar dac: sevrajul persist dup administrarea a 80 mg de diazepam sau n caz de delirium tremens, aritmii recurente sau convulsii, patologie somatic asociat

Sindromul Wernicke
Tulburri amnezice induse de alcool din cauza deficitului de tiamin:
leziuni necrotice corpii mamilari, talamus, trunchi cerebral
clinic (reversibil, acut): manifestri oculare (nistagmus, paralizia de
nerv VI, privirea fix), ataxie, disfuncie vestibular, delir
asisten: tiamin 100 mg p.o/zi, 1-2 sptmni
128

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Sindromul Korsakoff

clinic (cronic, doar 20% recupereaz cu tratament): pierderi marcate


ale memoriei pe termen scurt, dificulti n procesul de nvare a
noilor informaii, amnezie anterograd, confabulaii
asisten: tiamin 100 mg p.o x 2/zi, 3-12 luni

Tratamentul postcur pentru dependena de alcool


o disulfiram (Antalcool): blocheaz oxidarea fiziologic a alcoolului, ceea ce produce acetaldehid acumulat n exces; aceasta provoac
tahicardie, vrsturi, nroirea feei, senzaie de sufocare i moarte
iminent; se recomand 125-250 mg/zi
o naltrexon: antagonist opioid, dovedit a fi de succes n reducerea
consumului de alcool
o antidepresive SSRI, buspirona, Li+, trazodon, bromocriptin
o modificarea comportamentului: hipnoz, exerciii de relaxare, terapia repulsiv, condiionarea operant
o servicii de suport: centre pentru dezintoxicare, alcoolicii anonimi
(AA)
o psihoterapie

SUBSTANE EXTRASE DIN OPIUM

opiumul este un amestec de alcaloizi extrai din mac (Papaver


Somniferum)
substanele incluse n aceast categorie variaz de la heroin i morfin la analgezice prescrise uzual
pot reprezenta pericole majore prin utilizarea de ace contaminate
(risc crescut de hepatita B i C, endocardita bacteriana, HIV)
Intoxicaia acut
Efect direct asupra receptorilor din SNC, avnd ca rezultat grea/vrsturi,
percepia sczut a durerii, sedare, scderea apetitului sexual
Diminu motilitatea gastro-intestinal (constipaie i anorexie)
Determin detres respiratorie
Reacie toxic (supradoz)
Sindromul tipic include polipnee cu respiratii superficiale, mioza,
bradicardie, hipotermie, scderea nivelului de contiin
Tratament:
129

ESENIALUL N PSIHIATRIE

o glucoz iv, clorhidrat de naloxon 0,4 mg pn la 2 mg, dup


cum este necesar i se repet la fiecare 2-3 minute pentru a
contracara detresa respiratorie;
o simptomele pot disprea n 30-120 minute
o este necesar monitorizarea pacientului pn la 48 ore.
Sevrajul la opioide
Creterea activitii sistemului nervos simpatic, grea, vrsturi, diaree
Smilar unui episod gripal
Poate include mialgii i artralgii, nelinite, anxietate, poft intens
pentru opiacee
Tratament
o detoxifiere efectuat prin readministrarea unui opioid
(metadon de obicei), pn cnd simptomele dispar; doza de
opioid se scade treptat (avantaj tolerana dispare rapid,
dezavantaj risc de supradoz dup externare)
o clonidina: pentru atenuarea semnelor autonome de sevraj
Tratamentul abuzului cronic
o tratamentul psihosocial (ex. Narcotics Anonymous); se subliniaz, de obicei, importana abstinenei totale
o tratamentul pe termen lung poate include, pentru ntreinere, metadon (un opioid sintetic, cu aciune de lung durat
care produce euforie mai puin dect morfina sau heroina)
o naltrexona sau naloxona (antagoniti opioizi)

CANNABIS

130

substana psihoactiv este delta-9-tetrahidrocanabinol (THC)


fumatul este modul cel mai comun de administrare
intoxicaia este caracterizat prin tahicardie, relaxare muscular, euforie, sentiment general de bunstare; este afectat performana
psihomotorie, inclusiv de a conduce autovehicule
dozele mari pot provoca depersonalizare, paranoia i anxietate
utilizarea cronic este asociat cu toleran i o stare apatic, fr
motivaie
ntreruperea drogului nu produce fenomene de sevraj semnificative
tratamentul dependenei include intervenii comportamentale i
psihologice pentru a menine starea de abstinen

ESENIALUL N PSIHIATRIE

COCAINA

alcaloid extras din frunzele plantei de coca; poteneaz aciunile


catecolaminelor
se administreaz prin inhalare sau intravenos
Intoxicaia
caracterizat prin euforie, dezinhibiie, logoree, nelinite; stimularea
simpatic se exprim prin tahicardie, midriaz, transpiraii
utilizarea prelungit poate duce la paranoia i psihoz (reversibil)
Supradozaj
Urgen medical !
toxicitatea cocainei produce hipertensiune arterial, tahicardie, convulsii tonico-clonice, dispnee i aritmii ventriculare
tratament: diazepam iv pentru a controla crizele epileptice i
propanolol pentru a gestiona starea de hiperactivitate simpatic i
aritmiile
Tratamentul abuzului cronic
tratamentul optim nu este clar stabilit
psihoterapie, terapie de grup i modificarea comportamentului, util
n meninerea abstinenei
studiile cu agoniti dopaminergici n vederea cuprii poftei de drog
(dependena psihic) prezint rezultate inconsistente.

AMFETAMINE

clas de medicamente structural legate de neurotransmitoriI


catecolaminici;
intoxicaia produce euforie, mbuntirea concentrrii, hiperactivitate simpatic i stimularea comportamentului
utilizarea cronic poate produce o psihoz paranoid, diagnostic similar cu cel de schizofrenie, caracterizat prin agitaie, paranoia, delir i halucinaii; antipsihoticele sunt utile n tratamentul psihozelor
determinate de stimulente (rspund la tratament, au prognostic favorabil)
simptomele sevrajului includ disforia, oboseala i nelinitea
tratament: psihoterapie, terapie de grup

131

ESENIALUL N PSIHIATRIE

PHENCYCLIDINE (PCP, "Angel Dust")

se utilizeaz pe scar larg n medicina veterinar pentru imobilizarea animalelor mari; mecanismul de aciune nu este bine neles
administrarea poate fi pe cale oral, fumat sau iv: produce amnezie,
stare euforic sau halucinatorie; nistagmus orizontal/vertical, mioclonii, ataxie i instabilitate vegetativ
au efecte imprevizibile, inclusiv agitaie psihotic prelungit; consumatorii au risc ridicat de sinucidere sau violen fa de ceilali
tratamentul reaciei toxice: camer cu stimulare minim senzorial
(lumin, zgomot); diazepam iv pentru spasme musculare/convulsii;
haloperidol pentru a suprima comportamentul psihotic

HALUCINOGENE

132

include LSD, mescalina, psilocibina, i MDMA ("ecstasy")


LSD este un drog foarte puternic; intoxicaia produce tahicardie, hipertensiune arterial, tremor, midriaz, hiperpirexie (fatal uneori) i
o varietate de modificri ale percepiei i dispoziiei
dozele mari pot provoca depersonalizare, paranoia i anxietate
tratamentul agitaiei i psihozei: suport psihologic, reasigurare, stimulare diminuat, pot fi necesare benzodiazepine sau antipsihotice
de nalt poten

ESENIALUL N PSIHIATRIE

TULBURRI ALE INSTINCTELOR


TULBURRI ALIMENTARE

Epidemiologie82:
Prevalen
o anorexia nervoas (AN) - 1% dintre adolescentele i adulii
tineri de sex feminin
o bulimia nervoas (BN) - 1-3% dintre adolescentele i adulii tineri de sex feminin
Femei: brbai= 10:1
Debut:
o AN 13-20 de ani
o BN 16,5 - 18 ani
Mortalitate: 5-10 %
Etiologie
o Multifactorial
o Factori individuali: perfecionism i concentrare pe control atunci cnd exist control sczut n alte arii ale vieii,
istoric de abuzuri sexuale
o Factori familiali - mod de meninere a echilibrului n familii disfuncionale
o Factori culturali: prevalen n societile industrializate,
idealizarea persoanelor slabe creat de mass-media
o Factori genetici
Factori de risc
o Femei care datorit cerinelor carierei necesit s fie slabe (model, balerin, gimnast etc)
o Istoric familial (tulburri afective, tulburri alimentare,
abuz de substane)
o Tulburri psihiatrice
o Obezitate
o Boli medicale cronice, mai ales diabet zaharat

82

Hetherington MM (2000): Eating disorders: diagnosis, etiology and prevention, Nutrition


Jul-Aug 16(7-8):547-51

133

ESENIALUL N PSIHIATRIE

o Istoric de abuz sexual


o Homosexuali
o Unii sportivi

Anorexia nervoas (AN)


Diagnostic
Refuzul de a menine o greutate mai mare dect 85% din greutatea recomandat pentru vrsta i nlimea persoanei
Teama de a deveni obez, chiar dac persoana este mult sub greutatea normal
Percepie anormal a imaginii corporale (greutate, mrime, forme)
La femei absena a mai mult de 3 cicluri menstruale consecutive
Tipuri:
restrictiv - fr episoade de lcomie (binge-eating) sau comportament de prevenire a lurii n greutate
cu episoade de lcomie (binge-eating) sau comportament de
prevenire a lurii n greutate n perioada episoadelor de AN

Bulimia nervoas (BN)


Diagnostic:
Lcomie recurent (binge-eating) caracterizat att prin gustri
frecvente (la mai puin de 2 ore) sau prin ingestia unei cantiti
mari de alimente comparativ cu majoritatea persoanelor.
Pierderea controlului legat de comportamentul alimentar n perioadele de lcomie
Comportament compensator nepotrivit pentru a preveni creterea n greutate: inducerea vomei, administrare de ipeca, laxative,
diuretice, amfetamine, cafea, diete restrictive, exerciii fizice extenuante etc.
Frecven: att lcomia ct i comportamentul compensator apar
cel puin de dou ori pe sptmn, timp de trei sptmni.
Imaginea de sine este influenat excesiv de modul n care arat
fizic i de greutatea corporal
Apare i n afara episoadelor de AN
134

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Tratament:
Biologic
o opoziia efectelor nfometrii
o antidepresive (SSRI) pentru BN
Psihologic
o evidenierea factorilor de risc i a celor ce perpetu situaia
o educaie
o feedback orientat pe realitate
o realizarea unei relaii de ncredere cu terapeutul
Social
o modificarea imaginii distructive impuse femeii de ctre
societate
o terapie de familie
o internare n spital pentru a controla din exterior comportamentul deviant din tulburrile alimentare
Prognostic
Frecvent recuperrile sunt urmate de recuren
Prognostic bun asociat cu:
o debutul nainte de vrsta de 15 ani
o creterea n greutate pe parcursul primillor doi ani de tratament
Prognostic nefavorabil asociat cu:
o debut la peste 15 ani
o internri anterioare,
o tulburri familiale i individuale mai importante
Complicaii ale tulburrilor alimentare
Generale: ca urmare a nfometrii, lcomiei, epurrii
o Vrsturi
o Semnul lui Russell (hipopigmentarea cotului)
o Mrirea de volum a glandei parotide
o Iritaie tegumentar perioral
o Peteii perioculare
o Pierderi de smal dentar
o Hematemez
o Pneumonie de aspirare
o Alcaloz metabolic , hipokaliemie, hipocloremie
135

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Cardiovasculare: TA sczut, puls slab, aritmii, cardiomiopatie (datorit administrrii de ipeca), insuficien cardiac cronic, moarte subit de cauz cardiac (K)
Endocrine: amenoree, T3/T4
Neurologice: crize grand mal (Ca++, Mg++, P04+++)
Dermatologice: piele uscat, prezena prului tip lanugo, cderea sau
subierea prului, unghii friabile, piele glbuie datorir nivelului crescut de caroten
Gastrointestinale: constipaie, gust modificat, golire gastric ntrziat, dilatare/ruptur gastric acut, pancreatit
Osteo-articulare: osteporoz
Renale: insuficien prerenal (hipovolemie), insuficien renal cronic, calculi renali
Hematologice: anemie
Edem plantar (albumin)
Modificri biochimice n tulburrile alimentare
Deshidratare
Amilaza (vrsturi)
Colesterol (nfometare)
STH (nfometare)
Na, K, CI (vrsturi, laxative)
LH, FSH, estrogen (nfometare)
Testosteron (nfometare)
acidoz (laxative)
alcaloz (vrsturi)
anemie (nfometare)
leucopenie (nfometare)

TULBURRI ALE SOMNULUI


Criterii de diagnostic:
determin suferin sau tulburri importante ale funcionrii
nu se datoreaz medicaiei, drogurilor sau unei alte condiii medicale

136

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Insomnia primar83
dificulti n iniierea sau meninerea somnului sau somn
neodihnitor pentru cel puin o lun de zile
psihofiziologic - nonorganic (persistent sau trectoare)
tratament: msuri de igiena somnului, benzodiazepine cu timp
de aciune scurt (utilizate mai puin de o lun)
diagnostic diferenial: abuz de substane, tulburri afective, anxietate, tulburri psihotice (in aceste cazuri se trateaz boala de
baz)
Apneea de somn
cea mai frecvent cauz a hipersomnolenei
mai mult de 30 de episoade de apnee care dureaz mai mult de
10 secunde pe parcursul unei nopi
tipuri:
o central (scderea eficienei centrului respirator)
o obstructiv (obstrucia cilor aeriene superioare)
o mixt
simptome: sforit zgomotos, micri ample ale membrelor n
timpul somnului, somnolen diurn excesiv, hipertensiune, cefalee matinal, tulburri intelectuale, scderea libidoului
este agravat de administrarea de hipnotice sau alcool
tratament: administrarea de presiune pozitiv continu pe
masc nazal, scdere n greutate, stimuleni respiratori (ex.
acetazolamida), rareori tratament chirurgical
Mioclonusul nocturn
la pacienii aduli i n vrst
apar micri mioclonice la fiecare 20-40 secunde
simptomatologia este descris de partenerul de pat
tratament: benzodiazepine (clonazepam, nitrazepam)
Narcolepsia
atacuri irezistibile de somn (de pn la 30 de minute), cu
persitena unei somnolene diurne, care se produc zilnic timp de
cel puin trei luni
83

Kales A., (1969): Sleep Physiology & Pathology, JP Lippincott Company, Philadelphia

137

ESENIALUL N PSIHIATRIE

cataplexie (episoade de paralizie cu pierdere a tonusului muscular instalate brusc)


paralizie de somn
halucinaii hipnagogice/hipnapompice
inciden: 4/10 000 cazuri
tratament: stimulante (metilfenidatul, D-amfetamina sau antidepresive triciclice)

TULBURRI SEXUALE I ALE IDENTITII DE GEN

84

Orientarea sexual (nnscut) versus identitatea de gen (nvat)


Identitatea de gen apare n jurul vrstei de trei ani

Tulburri ale identitii de gen


Diagnostic
o identificare puternic i persistent cu sexul opus
o se manifest prin dorin puternic, repetat sau insistent asupra aparteneei sale la cellalt sex
o copiii cresc cu credina c vor aparine celuilalt sex poart haine
care sunt n general asociate cu cellalt gen sau particip la jocuri
care aparin celuilalt gen
o modificarea sau tulburarea important a funcionalitii
Tratament: psihoterapie, intervenii chirurgicale pentru schimbare
de sex

84

Parafiliile
Diagnostic
o excitare sexual cu fantezii, nevoi sexuale sau comportamente ce
implic obiecte, ce presupun umilirea sau suferina partenerului
sau a propriei persoane, fie implic un copil sau o persoan ce nu
consimte actul sexual
o persoana are, de obicei, mai multe parafilii

Beall AE, Sternberg RJ (1993): The Psychology of Gender, New York, Guilford Press

138

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Subtipuri: exhibiionismul, fetiismul, frotteurismul (din francez,


frotter = a freca), voyeurismul, pedofilia, masochismul, sadismul, fetiismul travestit i altele
Cauze
o apare n copilrie sau n adolescena timpurie i se clarific n
timp
o are evoluie cronic, manifestrile se atenueaz odat cu naintarea n vrst
o poate s evolueze din cauza factorilor psihosociali perturbatori
o rareori diagnosticate la sexul feminin (cu excepia masochismului)
Tratament:
o Medicamente antiandrogene
o Psihoterapie
o Terapii comportamentale
o Ajunge s beneficieze de tratament obligat de probleme legale
sau prin intermediul unei alte persoane (rareori pacientul se adreseaz de bunvoie)

Tulburri sexuale85

implic att factori fizici ct i psihologici


factorii fizici sunt incriminai n procent de 33% n cazul pacienilor de
sex masculin i 10% n cazul pacienilor de sex feminin
medicamentele sunt printre factorii cel mai frecvent incriminai n
apariia tulburrilor sexuale
se clasific conform modificrii la nivel de ciclu al rspunsului sexual
(dorin, excitare, orgasm), durere sau condiie medical care determin disfuncia respectiv

Scderea apetitului sexual


cea mai frcvent disfuncie sexual din ultimul deceniu
se inpune excluderea bolilor cronice, tulburrilor endocrine i scderii hormonale datorat menopauzei a cauzelor secundare medicaiei.

85

Becker JV, Johnson BR (2003): Sexual and Gender Identity Disorder, in Textbook of Clinical
Psychiatry 4th ed., American Psychiatryc Publishing, Inc. Washington DC

139

ESENIALUL N PSIHIATRIE

140

factori psihologici individuali: antecedente de incest, violen sau alte ntmplri reprobabile
factori legai de cuplu: stres relaional, modificri din cursul vieii
tratament: succes terapeutic n 30% din cazuri; tratarea condiiei
medicale i reevaluarea medicaiei administrate; psihoterapie pentru
persoanele psihotraumatizate (unui incest sau alt abuz); terapie de
cuplu.
Tulburarea de erecie a brbatului
mai mult de 50% din cazuri au la baz cauze fizice
medicaia este incriminat n 25% din cazuri (ex: antihipertensive,
sedative)
se exclude medicaia i alte condiii medicale (vasculare, neurologice,
endocrine)
factori individuali: treziri cu erecie, masturbare, disfuncii globale
sau situaionale (ajut pentru diferenierea cauzelor organice de cele
psihologice)
factori ce in de cuplu: stres relaional, anxietate de performan
tratament:
o tratamentul afeciunilor medicale, reevaluarea medicaiei
o tratament medical sau chirurgical: administrare oral de
yohimbin, papaverin, injecii cu prostaglandine (alprostadilul),
implanturi, administrare de sildenafil (Viagra)
o psihoterapie aplicabil n cazul unor afeciuni psihiatrice cum ar fi
anxietate, depresie, altele; terapie de cuplu pentru problemele de
anxietate, sfat marital
Tulburri de excitaie a femeii Scderea lubrifierii
Frecvent se prezint sub forma dispareuniei
Se exclud cauzele organice: vaginite (atrofice, infecioase, altele),
episiotomia etc (se creaz o bucl vicioas: durere iniial ->anxietate
-> scderea lubrifierii -> creterea intensitii durerii)
Cauze psihologice: credina conform creia actul sexual presupune
durere (profeie care se auto-ndeplinete), experiene traumatice de
tip abuz, dificulti n a oferi ncredere partenerului; alte dificulti
relaionale
Tratament:

ESENIALUL N PSIHIATRIE

o medicaie administrat pentru vaginit (informare a pacientei c lubrifierea va fi sczut cteva sptmni, perioad necesar vindecrii mucoasei) i comportamente
sau acte sexuale alternative.
o psihoterapie pentru factorii individuali, terapie de cuplu,
educaie sexual - recomandare pentru un preludiu mai
lung

Tulburri ale orgasmului la femei (preorgasmia)


Femei care consider c nu au avut niciodat un orgasm
Factorii fizici sunt rari: denevrare la nivelul mduvei lombosacrate
Factori psihologici: nu a nvat cum s aib un orgasm (condiionare social, ateptri nerealiste legate de partener)
Tratament: 95% rat de succes
o terapie de cuplu, individual sau terapie de grup
o libertate/permisiune de a i explora propriul corp

Tulburri ale orgasmului la brbat ( Ejacularea ntrziat)


Tulburare organic primar: congenital, neurologic, endocrin
Tulburare organic secundar: traumatic, leziuni ale cordonului seminal, efecte secundare ale medicamentelor (fenotiazine,
simpatolitice, paroxetina)
Psihologici: cele mai multe situaii de ejaculare ntrziat
Cauze:
o include credine sexuale conservatoare i rigide, teama de
sarcin, ostilitate fa de femei, homosexualitate reprimat, relaie deficitar cu partenerul
Tratament
o rat limitat de succes
o se exclud medicamentele i cauzele organice
o se opteaz pentru stimulare crescut n mediu relaxant
o implicare treptat a partenerului
Tulburri ale orgasmului la brbat ( Ejacularea prematur)
Cea mai frecvent tulburare sexual (afecteaz 33% )
Nu sunt cunoscute cauze medicale

141

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Psihologice: cel mai frecvent sunt secundare anxietii de performana cauzat de experiene sexuale ntrerupte, team de intimitate, dificulti relaionale
Tratament
o rat de succes de 90%
o scop: scderea anxietii de performan
o exerciii care se focalizeaz pe experien i nu pe performan
o exerciii de cretere a stimulrii i a controlului
o implicare treptat a partenerului

Tulburri sexuale algice (Dispareunia i vaginismul)


Vaginismul este diagnostic de excludere pentru dispareunie. Este
durerea ascuit la nivelul poriunii anterioare a vaginului, ce crete ca intensitate n momentul ncercrii de a realiza penetrarea; 32% dintre paciente au factori fizici asociai
factori psihici: credine conform crora actul sexual este dureros,
relaii sexuale abuzive (n trecut sau n prezent), ali factori ce
implic scderea ncrederii
tratament:
o intervenii: creme lubrifiante, ncercarea unor noi poziii,
materiale educative legate de sex, libertate, reasigurri,
informaii legate de anatomia pelvin (ex. despre muchiul pubococcigean), educarea pacientelor pentru a ctiga control asupra muchilor planeului pelvin

142

ESENIALUL N PSIHIATRIE

NTRZIEREA MINTAL (OLIGOFRENIILE)


Definire
nedezvoltarea global a funciilor psihice
aptitudinile sunt nedezvoltate cognitive, limbaj, motorii i sociale
Diagnostic
n copilrie
pe baza msurrii QI
unele aptitudini pot fi mbuntite prin educaie special
asociaz tulburri de comportament
prezint niveluri sczute ale funcionrii
pot nsoi alte tulburri psihice (ex. autism, schizofrenie grefat)
Forme clinice
ntrziere mintal uoar
o QI ntre 50-69
o vrst mintal 9-12 ani
o dificulti colare
o integrare social bun
ntrziere mintal medie
o QI ntre 35-49
o vrst mintal 6-9 ani
o dificulti colare serioase
o integrare social deficitar, are nevoie de suport
ntrziere mintal sever
o QI ntre 20-34
o vrst mintal 3-6 ani
o nu poate fi colarizat
o integrare social nul, are nevoie de suport permanent
ntrziere mintal profund
o QI sub 20
o vrst mintal sub 3 ani
o integrare social nul, are nevoie de suport permanent
o lipsa controluli sfincterian
Asisten terapeutic
Educaie special
Suport familial, ngrijitori
Supraveghere
143

ESENIALUL N PSIHIATRIE

PSIHIATRIA COPILULUI I ADOLESCENTULUI


CONCEPTE ALE DEZVOLTRII
Stadiile dezvoltrii86:
Sigmund Freud: oral, anal, oedipian, laten.
Jean Piaget: senzorio-motor (0-2 ani), permanena obiectual (15
luni), constana obiectual (18 luni), preoperaional (2-7 ani), faza concret,
operaional (7-11 ani), faza formal, abstract (peste 11 ani).
Erik Erikson: ncredere/lipsa ncrederii (0-1 an), autonomie/ruine, dubiu (1-3 ani), iniiativ/vin (4-6 ani), competena, priceperea/inferioritate,
laten (6-12 ani), identitate/ confuzia rolului (adolescen).
Erikson continu stadiile dezvoltrii pe tot parcursul vieii persoanei
analizate: intimitate/ izolare (adultul tnr), generalitate/ stagnare (vrsta
de mijloc), integritate/ dezndejde (vrsta a treia).
Margaret Mahler descrie procesul individual de separare i impactul
su asupra dezvoltrii personalitii:
Anxietatea fa de strini (8 luni) copilul plnge atunci cnd cineva
strin se apropie
Anxietatea de separare (10-18 luni) separarea de figura primar/figura ataat determin anxietate
Constana obiectual (Margaret Mahler) - 2-3 ani. Copilul accept
absena mamei, internaliznd imaginea acesteia i avnd contiina
faptului c ea se va ntoarce
Permanana obiectual (Piaget) obiectele exist chiar atunci cnd
nu sunt vizibile
Ataamentul (John Bowlby) relaia special dintre copil si primii ngrijitori. Se dezvolt n primii 4 ani
Temperament comportament psihosocial nscut caracteristic copilului. Exist nou dimensiuni ale acestui comportament
Potrivirea parental potrivirea dintre stilul parental si temperamentul copilului

86

Dobrescu I.: Manual de Psihiatrie a copilului i adolescentului, Edit. Medical, 2010.

144

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Adolescena cei mai muli adolesceni depesc cu bine aceast perioad. Dac apar semne ale turbulenelor (ex. rzvrtire extrem)
a se lua n discuie un diagnostic psihiatric.

DEFICITUL ATENIONAL I TULBURRILE DE COMPORTAMENT


Evaluarea unui copil pentru aceast tulburare se face numai n prezena aparintorilor.

Tulburarea prin deficit atenional/ hiperactivitate (ADHD)


Prevalen:
3-5% dintre copii de vrst colar
Prepubertal B:F - 3,5 : 1
Pubertal B:F 3,5 : 1
Fetele par a avea mai mult simptome de tipul deficitului de
atenie
Bieii par a avea mai multe simptome impulsive
Etiologie
Genetic- gemenii monozigoi > gemenii dizigoi, se transmite
n familie
Presupune minime modificri la nivel cerebral
Ipoteza neuroanatomic sau a neurotransmitorilor (sunt
implicate catecolaminele)
Factori familiali i cei legai de copil (ex. temperament dificil,
haotic al copilului)
Diagnostic
Hipoprosexie, impulsivitate, hiperactivitate (fr a fi o condiie absolut)
Interfer cu activitatea colar, cu funcionarea n familie i n
societate
Debut nainte de vrsta de 7 ani
Comorbiditi: tulburri de nvare (mai ales legate de citire), tulburri de comportament, tulburare opoziional sfidtoare, abuz de
substane, anxietate, tulburri afective
Evoluia bolii:
Debut n jurul vrstei de 3 ani
Identificare la vrsta colar
Remisiune n jurul vrstei de 12 ani
70-80 % continu i la adolescen, 65% prezent i la adult
145

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Evoluia adultului tulburare de personalitate antisocial sau


ADHD, nivel educaional redus i performan sczut n carier
Tratament:
Msuri non-farmacologice: planificare multimodal a terapiei,
educaie copil/printe, educare a managementului parental,
psihoterapie individual/de familie, educare n centre specializate, educarea profesorilor/personalului din coli n legtur
cu aceast problem, educarea unor aptitudini sociale, obinerea unei rutine a exerciiilor
Farmacologic: psihostimulante (metilfenidat, permoline,
dextroamfetamine), altele (n funcie de simptomele
comorbide): antidepresive tricicilice, IMAO, clonidin, litiu,
carbamazepin
Se pune accent pe nevoia ca persoana s reueasc s fac fa i nu s se trateze
Monitorizare cu ajutorul unei liste de comportamente
-

Tulburri de conduit
Prevalen:
o Biei: 6-16%, fete 2-9%
o Raport B:F = 4-12:1
Etiologie
Factori familiali/parentali
Patologie psihiatric parental (ex. tulburare de personalitate
antisocial, abuz de substane)
Obiceiuri de cretere a copilului (ex. abuz, disciplin exagerat)
Statut socioeconomic sczut, violen familial
Factori care in de copil temperament dificil, tulburarea
opoziional sfidtoare, probleme de nvare, neurobiologie
Diagnostic: model comportamental persistent conform crora diferite norme sociale sau drepturi de baz nu sunt respectate
Situaii:
Agresivitate fa de oameni sau animale
Distrugere de proprieti
Furt/falsitate
nclcarea unor reguli importante

146

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Tipuri diagnostice (trsturi asociate)


Debut n copilrie - tulburarea opoziional sfidtoare, agresivitate, impulsivitate, prognostic mai puin bun
Debut n adolescen mai puin agresiv, delicven n relaie
cu gaca, prognostic mai bun
Comorbiditi: deficit de nvare, ADHD, tulburare depresiv major, tulburare afectiv bipolar, abuz de substane
Factori de risc pentru un prognostic nefavorabil: debut timpuriu,
frecven crescut, varietatea comportamentelor, pervaziv sau tulburare situaional, comorbiditatea cu ADHD, activitatea sexual
timpurie, abuz de substane
50% dintre copiii cu tulburri de conduit devin aduli cu tulburare
de personalitate antisocial
Tratament:
Interveniile timpurii sunt necesare i mai eficiente
Educarea prinilor privind gestionarea relaiei, terapie cognitiv- comportamental, terapie de familie, programe educaionale i de angajare, controlarea furiei, educarea unor aptitudini sociale,
medicamente pentru diminuarea agresivitii (ex.
Carbamazepin, acid valproic) sau pentru afeciunile
comorbide
Tulburarea opoziional sfidtoare
Diagnostic: negativism, ostilitate, sfidare, comportament obedient
fa de prini/autoritate pentru o perioad mai lung de 6 luni
o nclc unele reguli minore, temperament predispus la ieiri similare isteriei, argumentativ, ncpnat
o Trsturi care difereniaz tipic tulburarea opoziional sfidtoare de stadiile tranzitorii de dezvoltare: debut la vrsta de 8 ani,
durat cronic (peste 6 luni), frecvent apare un comportament
intruziv
Comorbiditi: ADHD, tulburri de nvare, tulburri de comunicare
Impactul comportamentului: performane colare reduse, prieteni
puini, relaie parinte-copil deficitar
Evoluie: poate evolua spre o tulburare de comportament
Tratament
Scopul este restabilirea limitelor generale de funcionare
147

ESENIALUL N PSIHIATRIE
-

Educaie a prinilor privind relaia cu cpopilul, psihoterapie


individual i de familie

Tulburri ale ticurilor


Ticurile: micri motorii stereotipe involuntare, brute, rapide, recurente i aritmice sau vocalizri.
Ticuri simple: clipitul ochilor, spasme ale nasului, tuse
Ticuri complexe: gesturi faciale, i lovete pri ale corpului ,
coprolalia
Tipuri: tulburarea Tourette, tulburarea cronic motorie/vocal a ticurilor, tulburarea tranzitorie a ticurilor, ticurile induse medicamentos

148

Tulburarea Gilles de la Tourette


Prevalen: 4-5 la 10 000, B:F = 3:1
Debut: motor 7 ani, vocal 11 ani
Etiologie:
Genetic( gemenii monozigoi dizigoi, autosomal dominant)
Tulburarea cronic a ticurilor i tulburarea Tourette sunt
agregate la nivelul acelorai familii
Perturbarea sistemelor dopamin serotonin
Simptomatologie
Multiple ticuri vocale i motorii
Cel mai frecvent tic iniial: clipitul, urmat de ticuri ale capului
sau grimase ale feei
Ticurile pot avea componente sexuale sau agresive
Se asociaz cu ADHD sau cu tulburarea obsesiv-compulsiv
n cazurile severe pot aparea complicaii medicale (ex. dezlipire de retin, tulburri ortopedice)
Evoluie: cronicizare, evoluie pe tot parcursul vieii, cu perioade de
remisiune dar i de exacerbare
Tratament
Terapie comportamental, psihoterapie att familial ct i
individual. Este important a se evidenia relaia dintre stres
i afeciune
Pentru ticuri: neuroleptice atipice, 2 agoniti, tradiional
antipsihotice clasice de tipul haloperidolului

ESENIALUL N PSIHIATRIE
-

Pentru tulburarea obsesiv-compulsiv: antidepresive SSRI,


clomipramin

Tulburri de nvare
Prevalen: 2-10%
Caracterizat prin:
Scoruri individuale la teste de realizare semnificativ sczute (
2 DS) pentru vrsta, educaia i QI-ul copilului. Impact asupra
realizrilor educaionale i activitii zilnice
Tipuri: tulburare dislexic, de calcul matematic/tulburare aritmetic,
tulburare a exprimrii n scris
Aspecte asociate:
Stim de sine sczut, aptitudini sociale sczute
Rat de renunare la coal pn la 40%
Nu se asociaz alte tulburri de dezvoltare
Comorbiditi psihiatrice (10-25%): tulburri de conduit, tulburri
depresive, tulburarea opoziional sfidtoare, ADHD
Alte condiii care afecteaz performana colar: tulburri de dezvoltare a coordonrii, tulburri ale comunicrii (tulburarea limbajului
expresiv, tulburarea mixt a limbajului expresiv receptiv, fonologic,
balbism)

TULBURRI PERVAZIVE ALE DEZVOLTRII (TPD)


Alterarea sever i pervaziv a relaiilor sociale i a aptitudinilor de
comunicare, cu prezena stereotipiilor n comportament, interese i
activiti
Deseori asociate cu retard mental de diferite grade i/sau patologie
somatic general (ex. anomalii cromosomiale)
Include: autismul, sindromul Rett, tulburarea dezintegrativ a copilului, sindromul Asperger i alte tulburri pervazive ale dezvoltrii

Autismul
Epidemiologie: 2-5/10 000 ; B:F = 4:1
Debut: nainte de vrsta de 3 ani
Diagnostic: cel putin 6 itemi din urmtoarea list:
Social
o Comportament nonverbal alterat
149

ESENIALUL N PSIHIATRIE

150

o Eec n a dezvolta relaii de prietenie


o Nu ia parte la jocurile i interesele celorlali
o Lipsa reciprocitii emoionale sau sociale
Comunicare
o Limitarea dezvoltrii limbajului
o Limbaj stereotip, repetitiv
o Incapabil de a susine o conversaie
o Lipsa capacitii de a lua parte la jocuri sociale imitative sau la jocuri de imaginaie
Activiti/interese
o Stereotipii ale micrilor corpului
o Preocupare legat de pri ale obiectelor
o Persisten n rutin/compulsii
o Interese limitate
Condiii medicale asociate: fenilcetonurie, sindrom X fragil, rubeol
matern, anoxie la natere, encefalit, scleroz tuberoas
Diagnostic diferenial: surditate, retard mental (75%), schizofrenie la
copil, mutism electiv, tulburare degenerativ neurologic, tulburri
ale limbajului, alte TPD
Prognostic:
n general, evoluie cronic
Mai bun dac limbajul este dezvoltat i QI 60
1/3 obin independen parial, 1/3 pot fi asistai n familie,
1/3 necesit instituionalizare
Peste 50% dezvolt convulsii n adolescen/la nceputul fazei
de adult
Tratament:
Nu exist tratament specific
Interveniile timpurii sunt foarte importante (la 2-4 ani)
Suport familial, educaie privind caracteristicile bolii
Controlarea manifestrilor discomportamentale
Cadru specializat pentru educarea i tratarea tinerilor; grupuri
de suport n comunitate, ateliere (workshop) att pentru tineri ct i pentru aduli
Farmacologic: are ca scop controlarea anumitor comportamente
- Haloperidol sau un antipsihotic atipic pentru hiperactivitate, agresivitate i stereotipii

ESENIALUL N PSIHIATRIE
- Metilfenidat

pentru hiperactivitate
- Clomipramina pentru comportament compulsive sau
pentru perseverare
- Naltrexon pentru retragerea interpersonal, comportamentele de automutilare
Sindromul Rett
Epidemiologie: apare doar la femei, mai puin frecvent comparativ cu
autismul
Debut: nainte de 4 ani, n general cu evoluie pe tot parcursul vieii
Diagnostic: se caracterizeaz prin dezvoltare normal dup natere
pn la apariia deficitelor de dezvoltare specific, cum ar fi:
Pierderea abilitilor de manipulare cu dezvoltarea unor stereotipii (ex. frngerea/splatul minilor)
Pierderea angajrii sociale
Micri puin coordonate ale trunchiului sau n mers
Alterare sever a limbajului
Tulburarea dezintegrativ a copilului
Epidemiologie: mai frecvent la biei, mai puin frecvent comparativ cu autismul
Diagnostic: dezvoltare normal pn la vrsta de 2 ani, urmat de
pierderea semnificativ a achiziiilor de pn atunci, n cel puin dou
domenii dintre urmtoarele: limbaj, abiliti sociale, control
sfincterian, abiliti motorii, joc
Este asociat cu crize comiiale, tulburri neurologice
Sindromul Asperger
Epidemiologie: mai frecvent la baiei
Diagnostic:
o Alterarea interaciunilor sociale
o Model stereotipic restrictiv i repetitiv, interesnd comportamente, interese i activiti, ce determin alterarea relaiilor sociale
o Fr alterri la nivel clinic ale limbajului sau ale dezvoltrii
congnitive

151

ESENIALUL N PSIHIATRIE

SUICIDUL
87

Definiie
sinucidere - moarte auto-provocat intenionat
tentativa de suicid - act non-letal autoprovocat, care are ca destinaie moartea sau dorina aparent de a muri
Epidemiologie
suicid ncercat/ realizat = 120: 1
sex
o brbai: femei = 3:1 pentru sinucid finalizat;
o brbai: femei = 1:4 pentru tentative de suicid
vrsta
o crete rapid dup vrsta de 14 ani; rate sczute n copilrie
o a doua cauza de deces n intervalul de vrst 15-24 ani
o 8-10% dintre adolesceni au tentative de suicid
o rate de suicid mai ridicate dup 65 de ani
etnie/naionalitate: inciden crescut n rile scandinave, Japonia,
Ungaria; inciden sczut n Grecia i alte ri mediteraneene
statutul marital: rate mai mari la persoanele divorate sau vduve
94% legate de tulburri psihice
tulburri ale dispoziiei - risc pe toat durata vieii de 15% la pacienii
cu depresie (risc mai mare la depresia din tulburarea afectiv bipolar comparativ cu depresia unipolar)
la pacienii cu abuz de droguri risc de 15% pe toat durata vieii;
mai ales la pacienii alcoolici
schizofrenie - risc pe toat durata vieii 10-15%
tulburrile de alimentaie - de risc pe durata vieii de 5%
risc crescut la personalitile antisociale, borderline, n tulburarea de
adaptare, tulburrile de comportament, tulburrile anxioase (n special n atacurile de panic)

Factori de risc
sex masculin
87

Black, D. w., Winokur, G., & Nasrallah, A. (1987). Suicide in subtypes of major affective
disorder. A comparison with general population suicide mortality. Arch Gen Psychiatry
44:878-80

152

ESENIALUL N PSIHIATRIE

vrst peste 60 de ani


depresie anterioar
tentative anterioare
abuz de alcool
pierderea gndirii raionale (delir, halucinaii, lipsa de speran)
suicid n familie
organizarea unui plan suicidar
deinerea unei arme de foc
absena grupului de suport social
boli grave, durere atroce

Suicid vs parasuicid
Suicidul are loc n spaiu privat, izolat, este premeditat, cu plan;
parasuicidul este cu public, nsoit de dramatism, apare impulsiv
Cele mai frecvente cauze ale suicidului sunt depresiile, abuzul de
substante (mai ales alcoolul) i tulburrile psihotice, n timp ce
parasuicidul apare pe fondul unor conflicte cu intoleran la frustrare.
Prevalena suicidului este de 15/100 000, in timp ce a parasuicidului
este de zece ori mai mare.
Suicidul este mai frecvent la brbai, parasuicidul la femei.
Vrsta suicidului 60 de ani, vrsta parasuicidului 35 de ani.
Riscul letal este mai mare la suicid (spnzurare, arme de foc, electrocutare), i mai redus n cazul parasuicidului (plgi superficiale tiate
n diverse zone cu vascularizaie redus, ingestia de medicamente n
doze moderate, aciuni care nu pun viaa n pericol)
Evaluarea i asistena n urgen a pacientului cu tentativ de suicid
pacientul nu va fi lsat singur; se ndeprteaz obiectele potenial
periculoase
Evaluare88:
o ncercarea a fost planificat sau impulsiv ?
o tentativa are potenial letal ?
o exist ansa de a fi descoperit ?
88

Bostwick, J., & Pankratz, V. S. (2000). Affective disorders and suicide risk: a reexamination. Am] Psychiatry 157:1925- 32

153

ESENIALUL N PSIHIATRIE

o sunt identificai factori declanatori pentru ncercare (factori


de stres)?
Evaluarea presupune i examinarea strii psihice. Examenul psihiatric poate
releva o nosologie psihiatric (ex. depresie), tulburri de percepie (ex. halucinaii, voci care comand), tulburri de voin.
Gestionarea depinde de diagnostic:
o depresie: dac este sever, spitalizare; altfel tratament n
ambulatoriu dac exist suport social bun
o tulburri legate de alcool: de obicei se rezolva cu abstinen
pentru cteva zile
o tulburri de personalitate: intervenie de criz, confruntare
o schizofrenie: spitalizare
o parasuicid/automutilare: psihoterapie pe termen lung cu intervenie de scurt durat n criz, atunci cnd este necesar.

Aspecte specifice ale suicidului la copii i adolesceni

cei mai muli adolesceni exprim semne de avertizare


copii aleg mai puin frecvent metodele violente
consumul de droguri este frecvent ntlnit (diazepam, barbiturice,
antidepresive, droguri ilicite)

Afeciuni psihiatrice cu risc crescut de suicid la copil i adolescent:


comportament impulsiv,
tulburri de personalitate,
abuz de substane,
tulburri de comportament;
*riscul de suicid crete atunci cnd acestea coexist cu depresia.
Factori precipitani ai suicidului la adolesceni:
conflicte ntre sau cu prinii
pierderea unui printe /divor
pierdere curent sau ameninarea de pierdere a unei relaii strnse
(n special pentru sinucidere la brbai)
eec colar
pierderea interesului sau plictiseal
lipsa solidaritii (absena grupului de suport social)
154

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Evaluarea adolescentului
aprecierea strii mintale a adolescentului
capacitatea de a stimula adolescentul de a participa la planul de tratament n criz (cu sprijin social)
evaluarea istoricului psihiatric familial (tulburare afectiv, sinucidere,
abuz de substane)
plan de criz: spitalizare dac exist risc suicidar ridicat
dac este posibil, adolescentul rmne cu familia la domiciliu cu tratament de criz ambulatoriu

155

ESENIALUL N PSIHIATRIE

156

ESENIALUL N PSIHIATRIE

INTERVENII TERAPEUTICE N PSIHIATRIE

157

ESENIALUL N PSIHIATRIE

TRATAMENT MEDICAMENTOS

ANTIPSIHOTICELE
Indicaii: schizofrenie i alte tulburri psihotice, tulburri afective cu
simptome psihotice, comportament violent, autism, tulburri mintale organice, tulburare Tourette, tulburri somatoforme (doze reduse), simptome demeniale, tulburarea obsesiv-compulsiv
Debut: efect imediat de calmare i de reducere a agitaiei; n tulburrile de gndire efectele apar dup 2-4 sptmni
Mecanisme de aciune:
tipice - blocheaz receptorii D2 (dopaminergici) trateaz
doar simptomele pozitive
atipice blocheaz receptorii D2 i/sau D1, 5-HT
(dopaminergici, respectiv serotoninergici) trateaz att
simptomele pozitive ct i pe cele negative
Clasificarea antipsihoticelor tipice n funcie de potenial:
antipsihotice sedative (ex. clorpromazina): efect foarte sedativ, efecte cardiovasculare, efecte secundare anticolinergice
i antiadrenergice
antipsihotice cu potenial mediu (ex. perfenazina): efecte secundare puine
antipsihotice incisive (ex. haloperidol): risc crescut de apariie
a efectelor secundare de tip sindrom extrapiramidal i risc de
sindrom neuroleptic malign
Antipsihotice frecvent folosite
Antipsihotice clasice, n ordinea potenei:
clorpromazina10-15 mg p.o, max 1000 mg/zi, doza de meninere 400 mg/zi
tioridazine 25-100 mg p.o, max 800 mg/zi, doza de meninere
100-400 mg/zi
perphenazine 8-16 mg p.o, max 64 mg/zi, doza de meninere 48 mg/zi
trifluoperazine 2-10 mg p.o sau 1-2 mg im la 4-6h, max 10 mg
im/zi, doza de meninere15-20 mg/zi

158

ESENIALUL N PSIHIATRIE

flufenazine 2.5-10 mg/zi, max 20 mg/zi, doza de meninere 1-5


mg p.o
haloperidol 2-5 mg im, 0.5-5 mg p.o x 3/zi, max 100 mg/zi, doza
de meninere se ajusteaz n funcie de rezultatele clinice

Antipsihotice atipice (antipsihotice de generaie nou):


Clozapina 25 mg x 2/zi, doz de ntreinere 300-600 mg/zi
Risperidon 1-2 mg x 2/zi,doz de ntreinere 4-8 mg/zi
Olanzapina 5 mg/zi, doz de intreinere 10-20 mg/zi
Quetiapina 50-800 mg/zi
Aripiprazol 15-30 mg/zi
Utilizarea raional a antipsihoticelor
Nu exist motiv pentru a combina antipsihoticele
Alegerea unui antipishotic:
toate antipsihoticele ( cu excepia clozapinei) au acelai efect;
alegerea trebuie s se bazeze pe profilul efectelor secundare;
se alege un medicament la care pacientul a rspuns n trecut
sau care a fost folosit cu succes de ctre un membru al familiei;
variante: p.o (pastile sau soluie), injectare im depot, cu timp
de aciune scurt sau lung (ex. Haldol LA, Clopixol, Fluanxol);
Clozapina se folosete n cazurile refractare (risc de agranulocitoz iar costurile mpiedic folosirea de rutin, avnd ns o
inciden sczut a efectelor extrapiramidale)
Administrare minimum 6 luni, frecvent toat viaa.

Antipsihoticele atipice89
au mai puine efecte extrapiramidale dect cele clasice;
se consider c nu ar induce diskinezie tardiv sau distonie, dei nu
au fost folosite timp suficient de ndelungat pentru ca aceste aspecte
s fie cert dovedite.

89

Kissling W. (1991): Guideliness for Neuroleptic Relapse Prevention in Schizophrenia, Berlin,


Springer-Verlang

159

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Clozapina
este o dibenzodiazepin;
blocheaz un spectru de receptori, incluznd D 1-D4, S-HT2, S-HT3,
muscarinici, histaminici
Indicaii:
schizofrenie rezistent la tratament
pacieni cu efecte neurologice severe la ali ageni (ex. diskinezie
tardiv). Clozapina nu nrutete simptomele tardive, se pare
chiar c le trateaz.
este eficient la aproximativ 50% dintre pacieni, mai ales n cazul
schizofreniei paranoide i a pacienilor cu debut al bolii dup vrsta
de 20 de ani;
efecte secundare: agranulocitoz (1-2%), ameeal, hipersalivaie,
tahicardie, sedare, hipotensiune ortostatic, grea, vrsturi, efecte
secundare atropinice, cretere n greutate, efecte extrapiramidale,
febr, crize comiiale, sindrom neurologic malign;
n caz de utilizare se recomand examene de laborator sptmnale
(hemoleucograma) n prima lun, apoi la dou sptmni, din cauza
riscului de agranulocitoz
nu se asociaz cu carbamazepina ntruct este risc cumulat de agranulocitoz
Risperidona
este o benzisoxazol;
blocheaz receptorii S-HT2 i D2;
este creditat cu o inciden sczut a efectelor extrapiramidale;
indicaii:
schizofrenie
simptome negative
intoleran la efectele secundare ale neurolepticelor clasice
avantajele sunt limitate la valori reduse ale dozelor: 4-8 mg/zi
efecte secundare: sedare, hipotensiune, cretere n greutate, tulburri de ejaculare/de orgasm, creterea prolactinemiei, hipersalivaie,
insomnia, agitaie, cefalee, anxietate, rinit

Olanzapina
blocheaz receptorii serotoninici HT2,3,6, D1-D4, muscarinici, adrenergici, histaminergici;
160

ESENIALUL N PSIHIATRIE

eficacitatea global este superioar haloperidolului;


este bine tolerat, tolerana este comparabil cu a risperidonei;
nu se recomand n tratamentul schizofreniei rezistente;
incidena efectelor extrapiramidale este mult mai sczut dect n
cazul neurolepticelor tradiionale (ex. haloperidol)
are un profil favorabil raportat la diskinezia tardiv, dar nu att de
bun precum Clozapina
efecte secundare: sedare medie, efecte secundare anticolinergice
minime, ameeal medie, tulburri sexuale, la unii pacieni creterea
transaminazelor la nceputul tratamentului, cretere n greutate, nelinite
Efecte secundare ale antipsihoticelor
Sindrom anticolinergic:
- uscciunea mucoaselor
- vedere neclar, atac acut de galucom
- constipaie
- retenie urinar
- transpiraii
- ejaculare retrograd/ntrziat
Aparat cardiovascular (efect anti 1-adrenergic):
- hipotensiune ortostatic
- ameeal
- senzaie de lein
- tahicardie
SNC:
- cretere n greutate
- sedare
- confuzie
- creterea pragului convulsivant
- tulburri de micare
Endocrine (datorate blocajului dopaminergic ce crete prolactinemia)
- la brbai: scderea libidoului, ginecomastie
161

ESENIALUL N PSIHIATRIE
-

la femei: mrirea snilor, lactaie, amenoree, tulburri menstruale,


modificri ale libidoului

Oculare:
- pigmentare lenticular
- retinopatie pigmentar (thioridazina 800 mg/ zi)
Reacii de tip hipersensibilizare:
- afectare hepatic
- discrazie sangvin (ex. agranulocitoza)
- prurit al pielii/cu zone de indurare
- sindrom neuroleptic malign
Tulburri de reglare a temperaturii:
- hipo/hipertermie

162

Sindromul neuroleptic malign


cauzat de blocarea masiv a dopaminei
inciden crescut la administrarea antipsihoticelor incisive i a neurolepticelor depot
factori de risc:
cretere brusc a dozelor sau iniierea unui tratament
patologie medical asociat
deshidratare
fatigabilitate
nutriie deficitar
creterea temperaturii externe
sex masculin
vrst - aduli tineri
simptome - clasic se descriu 4 simptome:
modificri autonome (creterea TA i a pulsului, transpiraii)
febr
rigiditate
modificare a statusului mental (ex. confuzie)
toate acestea apar pe parcursul a 24-72 de ore
investigaii de laborator: creterea creatin-fosfo-kinazei, leucocitoz,
mioglobinurie

ESENIALUL N PSIHIATRIE

tratament: discontinuarea medicamentului, hidratare, mpachetri


reci pentru scderea febrei, dantrolene, bromocriptin
mortalitate - 5 %

Efectele extrapiramidale ale antipsihoticelor


incidena este n legtur cu creterea dozelor i potena medicamentului
instalare acut/tardiv
Tabel 3. Efecte secundare extrapiramidale (ESE)65
Distonie
Debut

Acut: n 5 zile
Tardiv:
> 90 zile
Grup de risc Acut: brbai
tineri asiatici
Prezentare Susine o postur anormal
Torsiuni, contracturi ale
maselor musculare, spasme
musculare (criz
oculogiric),
laringospasm,
torticolis
Tratament

Akatisie
Acut: 10 zile
Tardiv:
> 90 zile
Acut: femei
n vrst
Nelinite
motorie,
Nu poate sta
jos
Senzatie de
micare prin
picioare ce
dispare odat cu mersul

Pseudoparkinsonism
Acut: 30 zile

Diskinezie
Tardiv:
> 90 zile

Femei n vrst

Femei n
vrst
Tremor
Micri constanRigiditate
te fr scop, de
Akinezie
obicei intereInstabilitate
seaz musculapostural (scderea/ tura feei i a
absena micrilor
gurii, i mai rar
de asociaie ale bra- musculatura
elor, mers ncordat, membrelor
postur rigid, pai
mici, dificulti de
pivotare)
Acut: lorazepam Acut:
Acut: benztropine
Tardiv: tratasau benztropine lorazepam
(se pot ncerca
ment de obicei
sau
benzodiazepinele sau ineficient. Se
propanolol se schimb neurolep- poate ncerca
(sau
ticul cu unul cu o
Clozapin,
difenhidrami poten mai mic)
discontinuarea
na) sau
medicaiei anteschimbarea
rioare sau reneurolepticuducerea dozelor
lui cu unul cu
o poten
mai mic

163

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Ageni antiparkinsonieni (ageni anticolinergici)


Nu se prescriu de rutin asociat cu neurolepticul; se administreaz
doar dac exist risc crescut de efecte secundare extrapiramidale.
Nu se administreaz pentru sindroame tardive deoarece pot nruti starea pacientului.
Tipuri:
Benztropine 2 mg p.o, im sau iv o dat pe zi (1-6 mg);
Procyclidine 15 mg p.o o dat pe zi (5-30 mg) ;
Biperiden 2 mg p.o, im sau iv de dou ori pe zi (2-10 mg);
Amantadine 100 mg p.o de dou ori pe zi (100-400 mg);
Trihexyphenidyl (Romparkin) 1 mg-1S mg p.o o dat pe zi;
Diphenhydramine 25-50 mg p.o/im.
ANTIDEPRESIVELE
Debutul efectelor:
simptome neurovegetative 1-3 sptmni
simptome cognitive/ afective 2-6 sptmni
*Din aceste motive exist o fereastr a suicidului, perioad n care pacientul poate s fie nc depresiv, dar are suficient energie pentru a comite actul suicidar.
Indicaii: depresie, faza depresiv a tulburrii bipolare, distimie, tulburri de anxietate, tulburri obsesiv-compulsive (clomipramin),
durere cronic, enurezis, bulimie, renunarea la cocain.
Toate se metabolizeaz hepatic i se excret la nivel renal.

Antidepresive frecvent folosite


Triciclice:
Amitriptilin 150-300 mg/zi
Imipramine 150-300 mg/zi
Doxepin 150-300 mg/zi
Nortriptyline 150-300 mg/zi
Clomipramina 75-150 mg/zi
IMAO (inhibitori de monoaminoxidaz):
Phenelzine 45-90 mg/zi
Tranylcypromine 10-90 mg/zi
Isocarboxazid 10-30 mg/zi

164

ESENIALUL N PSIHIATRIE

SSRI (inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei) utilizate frecvent


Fluoxetine (Prozac) 20-80 mg/zi
Paroxetine (Seroxat) 20-60 mg/zi
Sertraline (Zoloft) 50-200 mg/zi
SNRI (inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei i noradrenalinei)
Venlafaxine (Efectin) 75-225 mg/zi
SDRI (inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei i dopaminei)
Buproprion (Wellbutrin) 300-450 mg/zi
Utilizarea raional a antidepresivelor
Scderea lent a dozelor de antidepresive tricicilice (pe parcursul a
ctorva sptmni sau chiar luni) deoarece pot induce reacii de
sevraj; IMAO i SSRI pot fi sczute n timp de 1 sptmn.
Este necesar educarea pacientului n legtur cu medicamentele i
cu efectele lor.
STABILIZATORI AI AFECTIVITII (TIMOSTABILIZATORI) 90
Litiul
Se recomand n profilaxia tulburrii afective bipolare, tratamentul
episodului maniacal acut, creterea efectului antidepresiv la pacienii cu
episod depresiv major sau cu tulburare obsesiv-compulsiv, tulburri
schizoafective, agresivitate cronic i comportament antisocial, depresie
recurent, mai rar n deficien mintal, tulburare de personalitate
borderline, etilism.
Mecanismul de aciune nu este pe deplin cunoscut. Cu certitudine acioneaz asupra canalelor de Na +- K +.
Doze: adult 600-1500 mg/zi, vrstnic 150-600 mg/zi. Trebuie meninut
nivelul terapeutic la adult 0,5-1,2 mmol/L, iar la vrstnic 0,1-0,8 mmol/L. Se
vor monitoriza nivelurile serice (ntotdeauna recoltarea se efectueaz la 12
ore dup doz); apoi lunar pn la dou ori pe sptmn pn cnd este
atins o stare de echilibru, apoi la 2 luni.
Se monitorizeaz, de asemenea, funcia tiroidian la 6 luni, creatina la
6 luni, sumarul de urin la 1 an.
90

Chirita V, Papari A, Chirita R., (2009): Tratat de psihiatrie, Editura Fundaiei :aguna, Constanta

165

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Efecte adverse: diaree, poliurie, polidipsie, glomerulonefrit, diabet


renal, tremor, letargie, oboseal, cefalee, leucocitoz reversibil, risc teratogen, cretere n greutate, edeme, psoriazis, hipotiroidism, cderea prului,
tensiune muscular.
Carbamazepina
Se recomand n profilaxia tulburrii afective bipolare, tratamentul
episodului maniacal acut i tulburarea afectiv bipolar cu ciclare rapid.
Mecanismul de aciune const n inhibiia transmisiei sinaptice cu creterea pragului convulsivant.
Dozele sunt 750-3000 mg/zi, administrate n trei prize. Se urmrete
o concentraie sangvin de 350-700 mol/L. Necesit monitorizarea numrului de trombocite sptmnal n prima lun si apoi hemograme periodice
din cauza riscului de agranulocitoz. Se urmresc i alte semne de discrazie
sanguin: febr, erupii cutanate, dureri n gt, cianoz.
Efecte secundare: leucopenie tranzitorie, agranulocitoz, ataxie, vorbire greoaie, confuzie, nistagmus, diplopie, rash (5%), diaree.
Acidul valproic
Este indicat n profilaxia tulburrii afective bipolare, tratamentul episodului maniacal acut, tulburarea afectiv bipolar cu ciclare rapid.
Mecanismul de aciune const n inhibiia transmisiei sinaptice cu
creterea pragului convulsivant.
Doza recomandat este de 20 mg/kg corp, n dou prize, urmrinduse obinerea unei concentraii sangvine de 17-50 mmol/L.
Efecte secundare: modificarea probelor hepatice (necesit monitorizarea probelor hepatice sptmnal timp de o lun, apoi lunar, din cauza
riscului de disfuncie hepatic); de asemenea, se verific celelalte semne ale
disfunciei hepatice: icter, edem, grea, stare general de ru, diaree,
tremor, sedare, ataxia, reducerea pilozitii toracice i pubiene, cretere n
greutate (edeme, ascit), trombocitopenia tranzitorie.
Toxicitatea litiului
Se bazeaz pe diagnosticul clinic, deoarece toxicitatea poate aprea
i la doze terapeutice
Prezentare:
gastro-intestinal: vrsturi, diaree
cerbelos: ataxie, vorbire neclar, incoordonare

166

ESENIALUL N PSIHIATRIE

cerebral: mioclonus, micri coreiforme sau parkinsoniene,


crize comiiale, delirium, com
Intervenia n intoxicaia cu Li:
discontinuarea litiului;
dozarea nivelului plasmatic al litiului;
infuzie salin;
hemodializ la valori ale litiului sangvin peste 2 mmol/l, sau n
caz de com, oc, deshidratare sever, lipsa rspunsului la
tratament adecvat dup 24 de ore sau dac starea se agraveaz.
-

Utilizarea raional a timostabilizatorilor:


nainte de a se iniia un tratament cu litiu, se evalueaz pacientul
pentru a se exclude o eventual sarcin, afeciuni tiroidiene, crize
comiiale, alte boli neurologice, patologie renal, patologie cardiovascular.
Pentru nceput se vor doza: hemoleucograma complet, ECG (dac
pacientul are peste 45 de ani sau risc cardiovascular), analize din
urin, uree, TSH.
De prim intenie se utilizeaz acidul valproic sau litiul (cu sau fr un
antipsihotic). Carbamazepina se administreaz la pacienii non
responsivi sau la cei cu ciclare rapid ( 4 episoade pe an).
Litiul se administreaz n doz unic la culcare. Celelalte medicamente se pot administra 2 3 ori prize pe zi.
La pacienii non-responsivi la monoterapia cu litiu, se pot administra
n siguran asocieri: litiul cu carbamazepina sau litiu cu acidul
valproic.
Clonazepamul (benzodiazepin) este tot un timostabilizator. Se utilizeaz n combinaie cu ali timostabilizatori, niciodat singur. Are de
asemenea efect sedativ.

ANXIOLITICE
Tipuri: benzodiazepine, azapirone (ex. buspirone, zopiclone)
Indicaii: tulburri anxioase, insomnie, sevraj alcoolic (mai ales
delirium tremens), sevraj la barbiturice, sindrom organic cerebral
(agitaie n demen), akatisie cauzat de antipsihotice, crize comiiale, tulburri musculoscheletale
167

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Contraindicaii relative: tulburare depresiv (cu excepia situaiilor


cnd sunt administrate ca tratament adjuvant alturi de alte medicamente), istoric de abuz de medicamente sau alcool, sarcin, alptare.
Mecanisme de aciune:
benzodiazepinele: poteneaz legarea GABA de receptorii si,
determinnd scderea activitii neuronale;
buspirona: agonist parial a receptorului 5-HT tipul 1A.
Metabolizare: la nivel hepatic
Excreie: la nivel renal

Utilizarea raional a anxioliticelor


anxioliticele mascheaz sau micoreaz simptomele, fr a le trata;
benzodiazepinele:
trebuie folosite pentru perioade limitate (sptmni) pentru
a se evita dependena;
au efecte similare, alegerea bazndu-se pe timpul de njumtire, metabolii i calea de administrare;
se administreaz o dat sau de dou ori pe zi;
dozele se scad treptat n sptmni/luni pentru c pot determina simptomatologie de sevraj:
o sevraj la doze mici: tahicardie, hipertensiune, panic,
insomnie, anxietate, tulburri de memorie i de concentrare, tulburri de percepie;
o sevraj la doze mari: hiperpirexie, crize comiiale, psihoz, exitus.
se recomand evitarea consumului de alcool datorit riscului
deprimrii SNC;
se utilizeaz i pentru sedare, relaxare muscular, sevraj alcoolic, catatonie;
Efecte secundare:
o SNC: somnolen, tulburri cognitive, reducerea coordonrii motorii, tulburri de memorie, dependen fizic, dezvoltarea toleranei;
o dozele mari sunt rareori fatale;
o combinarea cu alte medicamente este mai periculoas
i poate determina exitus.
168

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Buspirona
nu induce sedare, de aceea poate fi preferat
benzodiazepinelor;
nu afecteaz pragul convulsivant;
nu interacioneaz cu alcoolul;
nu induce relaxare muscular;
este utilizat n tulburarea anxioas generalizat;
debutul aciunii apare n 2 sptmni;
efecte
secundare:
nelinite,
nervozitate,
efecte
extrapiramidale.
Anxiolitice mai frecvent utilizate91

Benzodiazepine
Aciune lung
clonazepam (Rivotril) 1.5-2.0 mg/zi; este indicat n akathisie, anxietate generalizat, prevenirea comiialitii, tulburare de panic;
diazepam 5-40 mg/zi; indicat n anxietate generalizat, prevenirea
comiialitii,
relaxare muscular;
flurazepam 15-30 mg/zi; indicat n insomnia.
Aciune scurt
alprazolam (Xanax) n medie 0,5-2 mg/zi; indicat n tulburarea de panic (exist i comprimate oro-dispersabile pentru administrare sublingual cu efect foarte rapid);
lorazepam 2-6 mg/zi; indicat n anxietate generalizat, insomnia;
oxazepam 30-120 mg/zi; indicat n anxietate generalizat, insomnia;
temazepam 15-30 mg/zi; indicat n insomnia;
triazolam 0,125-0,5 mg/zi; induce somn rapid, dar i insomnie de
rebound.

Azapirone
buspirone (Buspar) 20-60 mg/zi; indicat n anxietate generalizat;
zopiclone (Imovane) 7,5 mg/zi; indicat n insomnie;

91

Puri BR.,Laking PJ., (1996): Textbook of psychiatry, Churchill-Livingstone, New York

169

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Antagonist benzodiazepinic flumazenil


Se utilizeaz atunci cnd se suspecteaz administrarea unei doze
mari de benzodiazepine
Mecanism de aciune: antagonist competitiv al benzodiazepinelor

Psihostimulante
methylphenidate utilizat de prim intenie n sindromul
hyperkinetic cu deficit de atenie (ADHD) cu rspuns favorabil n 75%
dintre cazuri
dextroamphetamine
magnesium pemoline
contraindicaii relative: tulburarea Tourette, ticuri, abuz de substane, retard mintal, insuficien hepatic, psihoze, afeciuni cardiace
severe.
Efecte secundare: insomnie, anorexie, grea, dureri abdominale, iritabilitate, nrutirea paradoxal a simptomatologiei, creterea pulsului.

PSIHOTERAPIILE

92

Terapiile psihodinamice (de orientare psihanalitic)92


Ipoteza de la care pornete terapia: prezentul se formeaz pe baza
trecutului
Se bazeaz pe atenia focalizat pe fore psihologice incontiente
Obinerea insight-ului (a nelegerii) permite modificri n comportament i personalitate
Conflictul determin n evoluie 3 stadii ale simptomelor:
perceperea conflictului nerezolvat
ncercarea de reprimare
revenirea conflictului sub o form nou, deghizat (simptom
sau trstur de caracter)
Surse de informare:
experiene i relaii din prezent i din trecut
relaia cu terapeutul

Ionescu G. (1995): Tratat de psihiatrie medicala si psihoterapie, Ed. Asklepios, Bucuresti

170

ESENIALUL N PSIHIATRIE

transfer: incontient; readopt tipare interpersonale timpurii


n relaia cu terapeutul
contratransfer: transferul terapeutului ctre pacient
rezisten: elemente la nivelul pacientului care se opun terapiei
Tehnici:
asocierile libere: pacientul spune orice i trece prin cap
analiza visurilor
-

Variante de terapii psihodinamice


Psihanaliza (psihoterapia exploratorie)
dezvoltat de Freud
evideniaz importana experienelor din perioada copilriei
necesit 4 sesiuni/sptmn, timp de 3-5 ani
se adreseaz persoanelor ce pot tolera ambiguitatea (polul
ceva mai sntos al spectrului)
Psihoterapia suportiv
scopul nu este nelegerea (insight) ci scderea anxietii
ntrete mecanismele de aprare pentru a face fa funcionrii de zi cu zi
Psihoterapia de scurt durat
urmrete rezolvarea unor probleme emoionale particulare,
acute, din criz
numrul de edine se stabilete la nceput (6-20)
Psihoterapia interpersonal
o terapie de scurt durat ce cuprinde principii suportive
o se focalizeaz pe rolurile sociale i pe relaii, ajutnd persoana s fac fa problemelor n situaiile concrete actuale.

TERAPIA COMPORTAMENTAL
se folosete n tratamentul tulburrilor de anxietate, abuzul de substane, parafilii, etc;
modificarea evenimentelor interne sau externe care precipit sau
menin suferina emoional;
desensibilizare sistematic (se ajunge la a face fa situaiilor
anxiogene prin provocarea unor situaii similare i abordarea lor gradat ntr-o faz de relaxare, astfel inhibndu-se anxietatea);

171

ESENIALUL N PSIHIATRIE

expunerea - confruntarea cu stimulul anxiogen trebuie s fie suficient de ndelungat nct s nu mai determine team;
ntrirea pozitiv - inducerea comportamentului i ntrirea lui prin
recompensare;
ntrirea negativ - determin apariia comportamentului prin ndeprtarea stimulului nociv atunci cnd apare comportamentul dorit;
extincia determin diminuarea unui comportament prin lipsa de
rspuns la acesta;
pedepsirea (terapia aversiv) determin diminuarea comportamentului prin aplicarea unui stimul nociv;

TERAPIA COGNITIV
este indicat n tratamentul depresiei, tulburrilor de anxietate, al
problemelor de stim de sine;
conceptul de baz al acestei terapii: afectivitatea i sentimentele
sunt influenate de gnduri;
tulburrile psihiatrice sunt frecvent cauzate de erori cognitive obinuite;
scopul este ca pacientul s devin contient de gndurile automate i
s modifice presupunerile pe care le face, cu ajutorul unei percepii
mai echilibrate.

ALTE PSIHOTERAPII
Psihoterapia de grup
scopuri: auto-cunoatere, acceptare, dezvoltarea aptitudinilor
sociale
Psihoterapia de familie
sistemul familial este considerat mai influent dect individul
se focalizeaz pe :
o restabilirea autoritii parentale
o ntrirea limitelor normale
o rearanjarea alianelor/legturilor
Hipnoza
Indicat n durere, fobii, anxietate, fumat

172

ESENIALUL N PSIHIATRIE

TERAPIA ELECTROCONVULSIVANT (TEC)

Inducerea unei crize grand mal cu ajutorul unori impulsuri electrice la


nivel cerebral, sub anestezie general.
Indicaii:
depresie refractar la ncercrile farmacologice adecvate
risc suicidar crescut
risc medical crescut adiional depresiei (ex. deshidratare,
dezechilibru hidro-electrolitic, sarcin)
rspuns anterior bun la TEC
rspuns bun la TEC n familie
btrni
depresie psihotic
aspecte catatonice (negative)
tulburri vegetative importante
schizofrenie acut
episod maniacal non responsiv la medicaie
Efecte secundare: riscurile generale ale anesteziei, cefalee, dureri
musculare pierderi de memorie. Acestea din urm pot fi retrograde
i/sau anterograde i dispar dup 6-9 luni. Meninerea permanent a
amneziei este controversat. Se pare c TEC unilateral ar produce o
pierdere a memoriei mai puin important dect cea bilateral, dar
nu este totdeauna la fel de eficient.
Contraindicaii: creterea presiunii intracraniene (HIC).

173

ESENIALUL N PSIHIATRIE

174

ESENIALUL N PSIHIATRIE

ETIC I DESTIGMATIZARE N PSIHIATRIE

175

ESENIALUL N PSIHIATRIE

PRINCIPII ETICE
CONSIMMNTUL INFORMAT
Definiie
acordul voluntar la ceea ce propune o alt persoan;
n asistena medical, acordul este orientat spre a face din pacient un
partener ntr-o ntreprindere comun bazat pe sperana c medicul
este cel mai bun n urmrirea intereselor.
Health Care Consent Act (HCCA), 1996
se refer la consimmntul pentru un tratament (cosmetic, de diagnostic, paleativ, preventiv sau terapeutic), admiterea la facilitatea
de ngrijire, asisten i servicii de personal, propus de practicieni de
sntate;
n continuare este prezentat consimmntul pentru tratament.
C onsimmntul informat pentru tratament trebuie s respecte
cinci criterii93:
1. specific - plan detaliat de tratament (o persoan poate fi capabil
s consimt/refuze un tratament);
2. informat - primete informaii despre starea lui medical, natura
tratamentului, riscurile i beneficiile, efectele secundare, opiuni
alternative, consecinele de a nu primi tratament;
3. voluntar - al pacientului propriu;
4. cinstit - din partea practicantului care propune tratamentul;
5. standardele de capacitate (a se vedea mai jos).

Capacitatea de evaluare
medicul trebuie s evalueze capacitatea pacientului de a consimi
(capacitatea de luare a deciziilor);
evaluarea formal a capacitii de a consimi nu este necesar - n
majoritatea cazurilor, capacitatea se poate presupune, n afara situaiilor cnd exist motive ntemeiate s se cread c persoana este incapabil;

93

Chirita V., Chirita R. (1995). Etica si psihiatrie-prolegomene filosofice -Ed: Synposion

176

ESENIALUL N PSIHIATRIE

un pacient este considerat capabil de a consimi n cazul n care poate nelege informaiile relevante pentru luarea unei decizii i poate
aprecia consecinele previzibile n mod rezonabil a unei decizii sau
lipsa acestora;
medicul trebuie s recunoasc simptomele psihice care pot afecta
capacitatea de a consimi (de exemplu neag boala, frica de procedur, tulburri cognitive, cum ar fi delirium/demen, depresie sever).
Tratamentul pacientului fr capacitate de autonomie funcional
opinia documentat n foaia de observaie;
se notific n formular motivul pentru care pacientul necesit spitalizare/tratament (pentru tratament psihiatric ntr-o unitate de psihiatrie) i se contacteaz persoana care l are n ngrijire;
obine consimmntul de la factorul de decizie substitut, folosind
urmtoarea
ierarhie:
o tutore numit de instan;
o mputernicire pentru ngrijirea personal;
o reprezentant numit;
o so / soie / partener;
o copil > 16 ani sau mam;
o frate;
o curator;
factorul de decizie substitut trebuie s aib peste 16 ani, cu excepia
cazului n care sunt prezeni prinii care decid pentru un copil;
se iniiaz tratamentul, cu excepia cazului n care pacientul dorete
s conteste decizia dat de o comisie de expertiz.

Principiile pe care trebuie s le urmeze factorii de decizie substitui


atunci cnd decid s i dea consimmntul
s acioneze n conformitate cu dorinele exprimate anterior de ctre
pacient, n timp ce era capabil, aplicabile circumstanelor;
n cazul n care dorinele erau necunoscute, factorul de decizie substitut trebuie s acioneze n interesul superior al pacientului i s aib n vedere urmtoarele:
o valorile i credinele deinute de ctre pacient n timp ce era
capabil;
177

ESENIALUL N PSIHIATRIE

o tratamentul administrat s determine mbuntirea strii


clinice fr tratament;
o beneficiile ateptate de la tratament s depeasc riscul de
afectare a pacientului n urma tratamentului;
o dac un tratament mai puin intruziv ar fi la fel de benefic ca
i cel propus;
decizia final a factorului de decizie substitut ar trebui s fie luat n
colaborare cu medicul curant;
dac medicul suspecteaz c factorul de decizie substitut nu acioneaz n interesul superior al pacientului, atunci poate solicita comisiei de expertiz un alt factor de decizie substitut.

Poate un pacient incapabil s fie obligat s stea n spital pentru tratament?


consimmntul informat nu abordeaz problema reinerii pacienilor incapabili;
un pacient incapabil poate fi reinut mpotriva voinei lui de a primi
un tratament doar n cazul n care ndeplinete criteriile de certificare n conformitate cu legea sntii mintale privind aplicarea celor
de mai sus.
Cum poate fi tratat un pacient incapabil ntr-o situaie de urgen?
tratamentul de urgen poate fi administrat fr consimmnt n
cazul n care medicul consider c pacientul incapabil:
o se confrunt cu suferine grave;
o exist riscul de vtmare corporal grav dac tratamentul nu
este administrat imediat;
medicul trebuie s documenteze motivele de incapacitate i de ce situaia este o urgen;
deoarece factorul de decizie nu este de obicei disponibil imediat,
medicul poate trata fr autorizaie, pn cnd factorul de decizie
este disponibil sau situaia nu mai este o urgen;
Aspecte etice n pedopsihiatrie
din punct de vedere psihiatric nu exist o vrst clar definit pentru
consimmnt - acordul depinde de abilitatea de a lua o decizie;
acest aspect reprezint o dilem pentru pacienii care sunt sugari
sau copii; adolescenii sunt tratai de obicei ca aduli;

178

ESENIALUL N PSIHIATRIE

se presupune c sugarii i copiii sunt lipsii de capacitatea de luare a


deciziilor, dar acetia ar trebui s fie n continuare implicai (de
exemplu, trebuie furnizate informaii adecvate nivelului lor de nelegere);
factorul de decizie ierarhic este un printe sau un custode juridic;
suportul pentru familie i pacient este esenial i poate implica participarea medicului, asistentelor medicale, preotului etc;
n cazul n care medicul crede c factorul de decizie nu acioneaz n
interesul superior al copilului, poate fi depus un recurs la autoritile
locale.
Alte tipuri de lips de capacitate
testamentar (capacitatea de a face un testament);
capacitatea de a fi judecat;
financiare (capacitatea de a gestiona proprietatea);
personal (capacitatea de a avea grij de sine);
arii de capacitate independente - o persoan poate fi incapabil n
anumite arii, capacitatea putnd fi prezervat pentru alte domenii.

179

ESENIALUL N PSIHIATRIE

DESTIGMATIZAREA
Definiia concis a termenului de stigmatizare este etichetarea sau
semnul care indic o nsuire sau particularitate jenant, reprobabil, a unui
individ n grupul populaional din care acesta face parte. Rezult aadar c
stigmatizarea este practic un proces social, care poate fi controlat sau chiar
estompat prin voina societii. n condiiile unui control raional, stigmatizarea poate avea efecte constructive sau distructive. Orice societate, indiferent de nivelul de civilizaie, definete anumite comportamente ca fiind inacceptabile i le supune oprobiului public, practic stigmatizndu-le. Din
punct de vedere psihologic, o persoan stigmatizat este considerat a fi
altfel, diferit de ceilali, fapt vzut ca negativ de ceilali membri ai societii. Oamenii nu sunt capabili din punct de vedere psihologic s treac uor
peste diferene. Tolerana este o achiziie condiionat social care poate fi
atins cu dificultate.
Pe parcursul istoriei toate bolile grave s-au asociat cu un grad de
stigmatizare, n funcie de mentalitile din perioada respectiv. Bolile care
implic o responsabilitate a individului, cum sunt bolile cu transmitere sexual, au fost stigmatizate uneori la fel ca unele afeciuni n care persoana nu
purta absolut nici o vin, ca de exemplu cancerul. n general, pentru ca o
boal s fie stigmatizat trebuia s ndeplineasc anumite criterii ca de
exemplu s pun n pericol viaa persoanei sau s i afecteze aspectul fizic i
estetic sau s nu i mai permit s munceasc. Boli precum ciuma, care evoluau rapid ctre exitus, au fost mult timp stigmatizate. Alte afeciuni, care
produceau diformiti, ca de exemplu lepra, s-au asociat cu stigma.
Oligofreniile au fost stigmatizate datorit incapacitii bolnavilor s se ngrijeasc sau s produc. nelegem aadar c stigmatizarea nu este datorat
tulburrii psihice n sine, ci este mai degrab consecina temerii persoanelor
normale s nu fie la rndul lor afectate94.
Tulburrile psihice au ns o particularitate care contribuie la accentuarea i perpetuarea stigmatizrii. Spre deosebire de bolile somatice, tulburrile psihice afecteaz aspectele fundamentale care caracterizeaz fiina
uman. Sunt modificate gndirea, modalitatea de exprimare a sentimentelor
94

Miller D., Dawson W. Effects of stigma on reemployment of ex-mental patients.


Mental Hygiene (1965) 49, 281287.

180

ESENIALUL N PSIHIATRIE

i coninutul acestora, comportamentul i abilitile sociale. Prin urmare,


tulburarea psihic este dificil de neles, strnete animozitate i fric. Atitudinea fa de aceste probleme variaz i n funcie de cultura grupului la
care ne referim. Exist culturi care tolereaz tulburrile psihice sau care
chiar valorizeaz unele forme de nebunie, considerndu-le daruri de la zei
sau posibiliti de comunicare cu divinitatea. Acestea sunt ns excepii, regula fiind atitudinea negativ fa de tulburrile psihice 95.
O alt problem care sporete deruta publicului larg i accentueaz
stigmatizarea este necunoaterea etiologiei n cazul marii majoriti a tulburrilor psihice. O tulburare psihic nu poate fi evitat printr-un anumit regim
de via, nu are o legtur cu prosperitatea persoanei, nimeni nu este imun,
poate afecta pe oricine, oricnd. Practic, nu se cunosc n prezent metode
sigure prin care un individ sau un grup populaional s poat fi ferit de o
tulburare psihic sever de tipul schizofreniei de exemplu. Aceast vulnerabilitate n faa tulburrii descurajeaz pentru c nu ofer sperane. Oamenii
sunt speriai mai degrab. Odat obinute succese terapeutice, frica de o
anumit boal ncepe s scad, iar stigmatizarea are o evoluie asemntoare96.
Fiecare cultur are o anumit zestre de prejudeci transmise din generaie n generaie despre aspecte fizice, constituionale, activiti fiziologice, comportament i boli. Prejudecile cele mai frecvent ntlnite n cazul
tulburrilor psihice sunt:
- Tulburrile psihice sunt incurabile.
- Schizofrenia este determinat de lipsa afeciunii prinilor.
- Tulburarea psihic este contagioas.
- Nebunia este cauzat de spirite i demoni malefici.
- Bolnavii psihici sunt retardai.
- Bolnavii psihici trebuie inui n spital.
- Bolnavii psihici trebuie inui nchii.
- Bolnavii psihici nu pot lua decizii n legtur cu tratamentul.
- Bolnavii psihici sunt predispui ctre violen.
- Bolnavii psihici nu pot s lucreze.
95

Maj M., Sartorius N.: Schizophrenia. WPA Series Evidence and Experience in Psychiatry,
vol. 2. Edit. John Wiley & Sons Ltd., Chichester, 1999.
96

Link B.G., Phelan J.C., Bresnahan M., Stueve A., Pescosolido B. (1999) Public conceptions
of mental illness: Labels, causes, dangerousness and social distance. Am J. Public Hlth.

181

ESENIALUL N PSIHIATRIE

Tulburarea psihic i violena sunt puternic asociate n opinia public.


Aceast percepie este susinut de asocierea mai multor factori:
- reportajele mass-media care urmresc prezentarea tirilor senzaionale;
- utilizarea frecvent i inadecvat a termenilor psihotic, psihopat, dement;
- impactul educaional pe care l au o serie de produse ale industriei cinematografice, care supradimensioneaz unele manifestri ale pacienilor.
Pe baza acestor date, publicul i justific frica i atitudinea de
rejectare a bolnavilor, militnd chiar pentru segregare.
Judecile stereotipe ale populaiei difer total de experienele bolnavilor i ale familiilor acestora. Rezultatele a numeroase studii i proiecte
tiinifice demonstreaz c exist o asociere slab ntre tulburrile psihice i
violen.
Concluziile persoanelor asistate n reeaua psihiatric precum i a
membrilor familiei pacienilor, susinute de studiile cercettorilor sunt c
reducerea eventualei asocieri ntre tulburarea psihic i violen se poate
realiza prin accesul la o terapie modern a oricrui pacient n baza unui program i eliminarea stigmatizrii i discriminrii care descurajeaz, provoac
i sancioneaz persoanele cu handicap.
Consecinele stigmatizrii sunt complexe:
- finanarea sczut a serviciilor psihiatrice;
- pierderea locului de munc;
- izolare social;
- evoluia nefavorabil a tulburrii;
- impact negativ asupra familiei97,98.
Reducerea stigmatizrii nu poate fi obinut dect prin viziuni i metode complexe, cu aciune simultan i efecte sinergice. Un real sprijin va
veni n momentul nelegerii etiopatogeniei diferitelor tulburri. Ipotezele
sociale care au ca efect blamarea societii nu fac dect s sporeasc ostili97

Anthony W.A., Cohen M.R., Farkas M. (1990) Psychiatric Rehabilitation. Boston Center for
Psychiatric Rehabilitation, Boston.
98

Anthony W.A., Cohen M.R. (1987) Training and technical assistance in psychiatric rehabilitation. In Psychiatric Disability (Eds A. T. Meyerson, T. Fine), pp.251-269. American Psychiatric Press, Washington, DC.

182

ESENIALUL N PSIHIATRIE

tatea i stigmatizarea. Un exemplu edificator este descoperirea genei care


determin anumite forme de cancer de sn i care a fost urmat de o reducere a stigmatizrii.
mbuntirea metodelor terapeutice va ajuta enorm. S-a constatat
c odat cu sporirea eficacitii tratamentului antidepresiv, stigmatizarea
depresiei recurente a sczut semnificativ. Un prognostic mai bun al tulburrii reduce deasemenea stigmatizarea, prin urmare tratamentul modern trebuie s fie rapid eficace i s previn cu succes decompensrile ulterioare 99.
Rolul familiei pacientului
Modificarea atitudinii familiei are un impact deosebit de important.
Asistarea tulburrii psihice n familie, n secret, sporete ideea de boal ruinoas. Dac se va discuta despre tulburare n mod deschis, fr reinere sau
jen, automat stigmatizarea i va pierde din efect. Experiena familiilor cu
bolnavi psihici poate fi util n procesul de educare a publicului prin aciuni
directe (seminarii, campanii de informare etc.). Rolul familiilor a fost deja
clar demonstrat n unele ri. A fost mobilizat publicul larg mpotriva tulburrilor psihice i nu mpotriva persoanelor afectate, n suferin. Nu n ultimul rnd, familiile au avut un rol esenial n antrenarea mijloacelor de informare n mas cu referire la diminuarea stigmatizrii.
Iniiativele educaionale
Campaniile educaionale la nivel local par a avea efecte benefice n
vederea reducerii stigmatizrii i discriminrii. Evaluarea opiniei publice a
identificat numeroase prejudeci i atitudini negative fa de bolnavul psihic, dar totodat, o compasiune i o dorin substanial de a sprijini aceste
persoane aflate n suferin. De exemplu, persoanele care locuiesc n vecintatea caselor protejate manifest interes n dobndirea de informaii detaliate despre tulburarea de care sufer pacienii i i exprim disponibilitatea
n sprijinirea acestor adposturi. Aceste aspecte pozitive ale atitudinii populaiei nu trebuie ignorate i nu trebuie lsate s se manifeste n acest mod,
pasiv. Este necesar o campanie de informare i educare, ceea ce va spori
interesul membrilor comunitii i va permite un contact social activ cu pacienii. Informarea populaiei trebuie realizat prin materiale redactate, videocasete, discuii organizate, ntlniri, evenimente sociale organizate. Faci99

Lamb H.R., Goerzel V. (1977) The long-term patient in the era of community treatment.
Arch. Gen. Psychiatry 29: 803-809

183

ESENIALUL N PSIHIATRIE

litarea contactului cu pacienii psihici duce la reducerea atitudinilor de team i respingere din partea membrilor comunitii locale. Mai mult dect
att, s-a constatat o relaie social robust, complex, cu stabilirea de noi
prietenii, graie acestor programe educaionale 100,101.
Beneficiile acestor programe adresate unor comuniti reduse ca
numr de membri sugereaz c o campanie social extins, adresat ntregii
societi, poate avea acelai impact pozitiv.
O companie educaional nu trebuie lansat nainte de o informare
complet asupra populaiei int. Se vor culege informaii despre aspectele
culturale, convingerile religioase, miturile, folclorul i prejudecile cetenilor. Se vor obine aceste informaii prin sondaje de opinie, interviuri structurate i se vor consulta liderii de opinie din diferitele grupuri.
Reducerea discriminrii i a stigmatizrii tulburrilor psihice trebuie
susinut de o serie de iniiative legislative. Modificrile legislaiei se vor
canaliza n scopul unei protecii a pacientului. Sunt numeroase rile care au
fcut aceti pai nainte. De exemplu The Americans with Disabilities Act
este o lege lansat n SUA n iulie 1990, care interzice discriminri de pe baza
disabilitilor, discriminri care defavorizeaz o persoan la locul de munc,
la angajare sau n alte situaii sociale. n anii urmtori, acest model a fost
adoptat n Marea Britanie, Australia, etc. n februarie 1992, Naiunile Unite
au adoptat rezoluia 119, intitulat Principii n vederea proteciei persoanelor bolnave mintal i a mbuntirii serviciilor de asisten a acestor persoane.
Sunt numeroase asociaiile profesionale, inclusiv World Medical Association i World Psychiatric Association, care au statuat principii n vederea asisenei psihiatrice n cadrul etic.
n scopul reducerii stigmatizrii tulburrilor psihice, se impun urmtorii pai:
- mbuntirea asistenei terapeutice;
- programe de educaie pentru populaie;

100

Rutman I. D. (1987) The psychosocial rehabilitation movement in the United States. In


Psychiatric Disability (Eds A. T. Meyerson, T. Fine), pp. 131/147. American Psychiatrc Press,
Washington, DC
101

Simmons T.J., Selleck V., Steele R., Sepetauc F. (1993) Supports and rehabilitation for
employment. In Psychiatric Rehabilitation in Practice (Eds R. Flexer, P. Solomon), pp. 119135. Andover, Boston

184

ESENIALUL N PSIHIATRIE

- modificri legislative i orientarea atitudinii oficiale n vederea pregtirii bolnavilor psihici;


- programe educaionale pentru pacient i familie;
- implicarea activ a pacienilor i familiilor acestora n vederea identificrii i reducerii discriminrilor.
n sfrit, posibilitatea ca pacienii s triasc i s se reintegreze cu
succes n societatea a avut poate rolul cel mai important n schimbarea prejudecilor despre tulburrile psihice. n prezent se consider c reabilitarea,
reintegrarea i resocializarea pacienilor reprezint practic antidotul stigmatizrii.

185