Optimizarea

See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.
net/publication/349138721
Optimizarea comportamentului uman in sanatate si in

boala
Book · June 2016
CITATIONS READS
0 794
1 author:
Daniela Muntele
Universitatea Alexandru Ioan Cuza
29 PUBLICATIONS 351 CITATIONS
SEE PROFILE
Some of the authors of this publication are also working on these related projects:
Academic emotion in self-regulated learning View project
All content following this page was uploaded by Daniela Muntele on 09 February 2021.
The user has requested enhancement of the downloaded file.

Colecţia Psihologie socială și aplicată
este coordonată de Mihai Curelaru
Colecţie fondată de Adrian Neculau
Referenţi ştiinţifici:
Redactor: Tamara Botez

Coperta: Manuela Oboroceanu
Tehnoredactor: Luminiţa Răducanu
ISBN: 978-606-714-249-5
© Editura Universităţii „Alexandru Ioan Cuza”, 2016

700109 – Iaşi, str. Pinului, nr. 1A, tel./fax: (0232) 314947
http:// www.editura.uaic.ro e-mail: editura@uaic.ro
Daniela Muntele Hendreș
(coordonator)

Optimizarea
comportamentului uman
în sănătate și în boală

Editura Universităţii „Alexandru Ioan Cuza” Iaşi – 2016
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
Optimizarea comportamentului uman în sănătate şi în boală /
coord.: Daniela Muntele Hendreş. - Iaşi:
Editura Universităţii „Al. I. Cuza”, 2016
Conţine bibliografie
ISBN 978-606-714-249-5
I. Muntele-Hendreş, Daniela (coord.)
159.9
Cuprins
Prefaţă .................................................................................................................... 7
Norme sociale și comportamente importante pentru sănătate

Ștefan Boncu............................................................................................................ 9
Autoeficacitatea, stresul și sănătatea, o revizuire a teoriilor și a
cercetărilor
Linda Chrosniak și James Maddux ............................................................... 41
Contribuţii recente în tratarea obezităţii
Violeta Enea și Ion Dafinoiu ........................................................................... 83
Aspecte psiho-fiziologice în dependenţa de nicotină
Mihaela Alexandra Gherman și Laura Arhiri ........................................ 119
Aspecte psihologice în cazul bolii renale cronice
Daniela Muntele Hendreș și Ion Dafinoiu ............................................... 159
Stresul profesional la cadrele medicale
Irina Crumpei-Tanasă ..................................................................................... 191
Impactul bolii cronice asupra membrilor familiei
Diana Sînziana Duca și Maria Nicoleta Turliuc ..................................... 235
Strategii organizaţionale de gestionare a stresului asociat
conflictului muncă-familie
Daniela Victoria Zaharia ................................................................................ 271
Calitatea vieţii și boala cronică
Adina Karner-Huţuleac .................................................................................. 305
Abordări narative în îngrijirea pacientului cronic
Ovidiu Gavrilovici și Aliona Dronic ........................................................... 337
Prezentarea autorilor..................................................................................... 359
5
Prefaţă
Psihologia sănătăţii sporește înţelegerea relaţiei minte-corp și

are drept obiective centrale promovarea stării de sănătate și preveni-
rea bolilor cu ajutorul mijloacelor psihologice. Ea investighează și
stresul perceput de om dar și comportamentele lui, fie favorabile, fie
dăunătoare sănătăţii. Cititorul va găsi în această lucrare teme rele-
vante pentru descifrarea legăturii stresului cu sănătatea și, mai impor-
tant, va progresa în înţelegerea faptului că această legătură are puter-
nici intermediari la nivelul gândurilor, atitudinilor, convingerilor
profunde, dar și la nivelul relaţiilor cu ceilalţi. Dificultatea incontesta-
bilă, sugerată oricui de noţiunea de stres, este mai ales o provocare la
identificarea resurselor, iar temele de psihologie a sănătăţii din acest
volum pot sprijini căutarea și identificarea de instrumente psihologice
pentru consolidarea bunei stări a celui sănătos, dar și a celui afectat
deja de o condiţie medicală cronică sau afectat existenţial de expe-
rienţe dificile personale, familiale, profesionale.
Fiecare dintre cele 10 studii ale acestei cărţi este subsumat
unuia sau mai multor interese dintre următoarele: studiul parametrilor
psihologici cu importanţă în deciziile comportamentale care afectează
sănătatea; explorarea corelatelor psihologice ale bolilor cronice; înţe-
legerea importanţei contextului în care se manifestă agenţii stresori
pentru efectele lor asupra sănătăţii și observarea unor factori care pot
fi utilzaţi în intervenţia psihologică, atunci când diverse condiţii
medicale somatice pot beneficia de pe urma schimbării psihologice.
Încrederea în propria capacitate de a realiza un anumit
comportament sănătos și valoarea acordată de individ punctelor de
vedere ale celor din jur despre acel comportament sunt variabile cu
influenţă capitală asupra acţiunilor cu impact asupra sănătăţii. Găsim
dezvoltate și clarificate cu argumente empirice aceste idei, în special
în primele două studii, cele despre norma socială și, respectiv, despre
autoeficacitate. Cei dornici să aprofundeze studiul variabilelor psiho-
logice, importante în înţelegerea bolilor cronice, vor găsi și informaţii
despre aspectele psihologice ale calităţii vieţii bolnavului cronic, în
7
Optimizarea comportamentului uman în sănătate și în boală
studiul „Calitatea vieţii și boala cronică”, dar și despre abordarea psi-

hologică a pacientului în obezitate și în insuficienţa renală cronică, în
studiile despre tratarea obezităţii și respectiv despre boala renală cro-
nică.Acceptarea modelului bio-psiho-social pentru studiul bolii și al
sănătăţii a dezvoltat, în etape recente, chiar și interesul pentru înţele-
gerea consecinţelor bolii cronice asupra sănătăţii celor apropiaţi, a
celor care îi acordă îngrijire pacientului. În aceast volum, găsim sin-
tetizate multe date empirice despre acest subiect în capitolul al VII-lea,
care abordează impactul bolii cronice asupra membrilor familiei.
Perspectiva centrată asupra stimulului sau asupra evenimen-
tului, în înţelegerea stresului, își găsește concretizare prin explorarea
stresului profesional, în capitolele al VI-lea și al VIII-lea, care au în
vedere stresul specific mediului de muncă spitalicesc și, respectiv,
strategiile organizaţionale de gestionare a stresului asociat conflictului
muncă-familie. Schimbarea salutară, sprijinită pe mijloace psihologice,
este și ea surprinsă în capitolul despre tratarea obezităţii, în cel despre
reducerea dependenţei de nicotină și în capitolul despre abordarea
pacientului cronic prin metodele specifice psihoterapiei narative.
Studiile din acest volum reprezintă rezultatul colaborării între
specialiști cu preocupări ample în domeniul psihologiei, unii având
chiar o expertiză remarcabilă și îndelungată, care îi califică pentru
competeţa lor de a face legătura în mod adecvat între teorie și prac-
tică. Este recomamdată lectura cărţii tuturor studenţilor, din toate
domeniile relevante pentru managementul sănătăţii umane.
8
Norme sociale și comportamente importante
pentru sănătate
1
Ștefan Boncu
Norme şi influenţă socială; Norme descriptive și norme obligatorii;

Teoria normelor sociale; Teoria acţiunii raţionale şi teoria compor-
tamentului planificat
Psihologii studiază comportamentele care au impact asupra

sănătăţii, în principal pentru că aceste comportamente pot fi
modificate. Oamenii iniţiază şi realizează multe activităţi, care pot
afecta sănătatea lor fizică în sens negativ, compromiţând-o şi chiar
punând-o în grav pericol. Una dintre modalităţile de a preveni astfel
de situaţii o reprezintă normele sociale.
Comportamentele pot influenţa sănătatea fie prin generarea
unor schimbări biologice, fie prin crearea unor riscuri pentru sănătate
sau prin eludarea acestora, fie prin detectarea timpurie şi prin trata-
mentul consecvent al bolilor (Conner şi Norman, 1996). Vom avea pri-
lejul să constatăm, în acest capitol, că intervenţiile bazate pe utilizarea
normelor sociale şi-au dovedit eficienţa în toate aceste situaţii.
Se ştie, bunăoară, că, deşi factorii ereditari sunt importanţi,
factorii comportamentali au o contribuţie semnificativă în evoluţia
unor boli, cum sunt cancerul sau bolile cardiovasculare (ce constituie,
în multe ţări, cauzele cele mai frecvente ale deceselor). Pentru a ne da
seamă de diferenţele dintre indivizi, în ceea ce priveşte comportamen-
tele importante pentru sănătate (traducem astfel termenul health
behavior), psihologii au examinat mai cu seamă percepţiile asupra

1
Facultatea de Psihologie și Știinţe ale Educaţiei, Universitatea
„Alexandru Ioan Cuza” din Iași, România.
9
riscurilor. De exemplu, din punctul de vedere al celor care au propus

teoria motivaţiei de protejare (vezi meta-analiza efectuată de Floyd,
Prentice-Dunn şi Rogers, 2000), intenţiile adaptative sunt stimulate de
percepţia unui risc mare, percepţia vulnerabilităţii persoanei în faţa
ameninţării, percepţia eficienţei răspunsului posibil şi eficacitatea per-
sonală. Amplificarea oricăreia dintre aceste percepţii, cu deosebire
însă a percepţiei riscului, determină persoana să ia măsuri, să desfă-
şoare comportamente importante pentru sănătate. Dacă subiectul
crede că este posibil să facă hipertensiune arterială, va merge la medic,
va încerca să meargă mai mult pe jos, va evita alimentele bogate în
grăsimi etc.
Totuşi, din păcate, în multe cazuri, percepţia unui risc ridicat
nu schimbă comportamentul persoanei. Roscoe şi Kruger (2000) au
chestionat 300 de adolescenţi (cu vârste mai mari de 16 ani) asupra
SIDA, urmărind să stabilească dacă informaţiile despre maladie au
schimbat comportamentul sexual al subiecţilor. Concluzia celor doi
autori a fost că adolescenţii au cunoştinţe relativ precise despre
transmiterea bolii şi despre efectele ei, dar că doar o treime dintre ei
şi-au modificat comportamentele sexuale, ca urmare a fricii de a
contacta boala. Percepţia consecinţelor neglijenţei sexuale nu a condus
la adoptarea unor conduite favorabile sănătăţii. Aşadar, demersurile
axate pe informarea subiecţilor, cu privire la riscurile la care se expun,
nu au întotdeauna rezultatele scontate. În anumite contexte, invocarea
nomelor sociale, strategie pe care o vom expune în capitolul de faţă, se
poate dovedi mult mai benefică.
Prin „comportament important pentru sănătate” înţelegem
orice activitate realizată cu scopul de a preveni sau detecta o boală sau
cu scopul de ameliora sănătatea şi de a amplifica starea de bine
(Conner şi Norman, 1996). Nu vom insista asupra clasificărilor posi-
bile, dar vom încerca să punem în evidenţă rolul normelor sociale în
adoptarea unor comportamente importante pentru sănătate, precum:
reducerea consumului de alcool, reducerea numărului de ţigarete
fumate zilnic, evitarea consumului de droguri, adoptarea unei diete
echilibrate, efectuarea de exerciţii fizice, utilizarea prezervativului şi
evitarea contactelor sexuale întâmplătoare, consumul de calciu pentru
10
prevenirea osteoporozei, spălatul pe dinţi regulat, efectuarea de

mamografii sau colonoscopii la intervalele indicate de medici etc.
1. Norme şi influenţă socială

Normele sociale sunt, într-o formulă sintetică, standarde de
comportament aşteptat (Schelenberg, 1974). Ele reprezintă o parte
foarte importantă a culturii unui grup. Conceptul de normă se numără
printre cele mai importante concepte din ştiinţele sociale. Totuși, în
mod paradoxal, în decursul veacului al XX-lea, normele au fost
studiate relativ superficial. Chestiuni fundamentale, precum cele
privitoare la geneza și compoziţia lor, au rămas, în bună măsură, fără
răspuns.
Cum apar normele? Ceea ce se știe astăzi (Miller și Prentice,
1996) este că ele sunt construite pe baza observării comportamentelor
celorlalţi membri ai grupului, pe baza comunicării directe și indirecte
cu ei, precum și plecând de la propriile atitudini și comportamente.
Informaţiile din oricare dintre aceste surse pot fi distorsionate, ceea
ce, desigur, impietează asupra felului în care se va configura norma și
asupra felului în care se va conforma subiectul. Observarea comporta-
mentelor celor din jur reprezintă principala sursă, dar, din cauza erorii
fundamentale de atribuire (Ross et al. 1977), indivizii se pot înșela în
mod semnificativ cu privire la semnificaţia conduitelor altora. Eroarea
fundamentală constă în faptul că suntem înclinaţi să punem acţiunile
celorlalţi pe seama trăsăturilor lor de personalitate, ignorând sau
minimizând adesea contribuţia situaţiilor care determină iniţierea
comportamentelor lor. Ceea ce spun alţii, în mod explicit sau implicit,
mizând pe conotaţii personale sau contextuale ale actelor de comu-
nicare, poate fi utilizat în construcţia, dar și în percepţia normelor. În
sfârșit, indivizii percep normele în funcţie de propriile atitudini și
comportamente, dar această percepţie poate fi afectată de falsul
consens, o eroare cognitivă care înseamnă asumarea unei similarităţi
exagerate între propriile atitudini și atitudinile celorlalţi. Persoana are
tendinţa să creadă că ceilalţi gândesc exact ca ea, în diverse chestiuni
specifice, că atitudinile ei sunt larg împărtășite. Miller și Prentice
(1996) susţin că informaţiile provenind de la aceste trei surse pot fi
11
combinate în foarte multe modalităţi. Din cauza distorsiunilor cog-

nitive care pot apărea, normele sunt percepute eronat. De pildă,
studenţii pot crede că majoritatea colegilor lor beau foarte mult alcool
și că le place mult să facă lucrul acesta. Consumul de alcool în exces
devine, astfel, o normă a grupului studenţesc, însă e o normă falsă, dat
fiind că majoritatea studenţilor nu beau în mod exagerat și nici nu au
atitudini pozitive faţă de faptul de a consuma alcool peste măsură.
Normele servesc atât abordării sociologice, cât şi celei psiho-
sociologice asupra grupurilor. Studiul normelor, care constă în a
degaja regularităţile latente sub diversitatea conduitelor, în a sesiza
ordinea sub o aparentă dezordine, constituie o bună iniţiere în
dimensiunile structurale şi funcţionale ale socialului.
O aplicaţie extrem de interesantă a conceptului de normă
socială o reprezintă teoria ferestrelor sparte. Aceasta își are sursa în
faimosul experiment al lui Philip Zimbardo asupra dezindividualizării,
în care s-au folosit două automobile vechi de 10 ani, unul dintre ele
abandonat în New York, iar celălalt în Palo Alto, un mic oraș din
California, în care se află Universitatea Stanford. Rezultatul principal
al studiului a fost că automobilul abandonat în New York, un oraș
mare în care, potrivit concepţiei lui Zimbardo, oamenii sunt
dezindividualizaţi, a fost vandalizat, în vreme ce mașina părăsită în
Palo Alto timp de șapte zile n-a fost „victima” nici unui atac. Totuși,
trebuie menţionat că Philip Zimbardo și echipa lui au verificat și o
ipoteză secundară: ei au spart cu un ciocan geamurile automobilului
intact din Palo Alto și au urmărit ce se întâmplă în noile condiţii. De
data aceasta, pașnicii cetăţeni ai orășelului californian au vandalizat
automobilul. Semnele comportamentului anti-social (geamurile sparte)
par să-i fi incitat.
Plecând de la observaţiile lui Zimbardo, Wilson și Kelling
(1982) au propus teoria ferestrelor sparte. În esenţă, cei doi autori
susţin că indiciile dezordinii se constituie într-un declanșator al
comportamentului delincvent. Practic, ferestrele sparte sugerează o
normă care încurajează comportamentele anti-sociale. Dimpotrivă,
plasarea în mediile publice a unor indicii ale ordinii și ale controlului
social ar avea drept rezultat diminuarea delincvenţei.
12
Pe baza teoriei lui Wison și Kelling, la începutul anilor '90, la

New York a fost iniţiată așa-numita „Quality of Life Campaign”, care a
constat în îndepătarea semnelor dezordinii și ale delincvenţei: grafitti
au fost șterse sau acoperite, străzile au fost curăţate etc. Teoria
ferestrelor sparte s-a dovedit validă: rata criminalităţii minore a scăzut
semnificativ. Dispăruse norma de comportament anti-social.
În psihologia socială, normele concretizează influenţa celor-
lalţi. Influenţa aceasta poate fi, bineînţeles, directă (ceilalţi ne oferă
nemijlocit, în cadrul interacţiunilor, indicii asupra felului în care
trebuie să ne comportăm), dar normele sunt legate mai cu seamă de
influenţa indirectă. Bunăoară, atunci când ne alegem îmbrăcămintea
pentru a participa la o ceremonie importantă, nu există o influenţă
directă a persoanelor pe care le vom găsi acolo. Dar noi le evocăm,
când decidem asupra felului în care ne vom îmbrăca. Practic, conduita
noastră este ghidată de așteptările lor cu privire la stilul nostru vesti-
mentar. Normele sociale sunt expresia așteptărilor celorlalţi și
constituie un mecanism extrem de puternic și de subtil de control al
comportamentelor umane.
În cele mai multe cazuri, normele nu identifică un comporta-
ment anume, pe care să-l interzică sau să-l încurajeze, ci se referă, mai
larg, la o clasă de situaţii faţă de care îşi manifestă dezacordul şi la o
altă clasă de comportamente pentru care grupul sau societatea îşi
manifestă adeziunea (Boncu, 2002). Muzafer Sherif este cel ce a
insistat asupra înţelegerii normelor din acest punct de vedere: „Norma
este un standard sau o scală constând din categorii ce definesc o marjă
de comportamente şi atitudini acceptabile şi o marjă de comporta-
mente şi atitudini non-acceptabile pentru membrii unei unităţi
sociale” (Sherif şi Sherif, 1969, p. 168).
Rareori, norma poate fi reprezentată ca un punct sau ca o
singură valoare - este cazul normelor care cer o aderenţă strictă (de
exemplu, „să nu ucizi”). Cel mai adesea, ele îngăduie o largă marjă de
comportamente privite ca acceptabile. Jean Maisonneuve (1995) vor-
beşte de marje de toleranţă şi apreciază că acestea depind de impor-
tanţa normei pentru destinul grupului. Aşadar, în reglarea normativă
avem de-a face, mai curând, cu o variabilitate comportamentală şi o
permisivitate, decât cu interdicţii stricte şi constrângeri precise. E
13
important să subliniem că grupurile admit existenţa diferenţelor

individuale în raportarea la normele proprii (Boncu, 2002). „Devianţa,
precizează Maisonneuve, nu se referă la orice variaţie în conduite, ci la
variaţii care se situează în afara câmpului conduitelor tolerate în mod
curent de grup pentru o normă sau alta” (Maisonneve, 1995, p. 29).
Oamenii respectă normele din motive informaţionale, norma-
tive și din motive care ţin de identitatea lor socială pozitivă și de stima
lor de sine (Cialdini și Goldstein, 2004; Cialdini și Trost, 1998).
Bunăoară, dacă mergem la un restaurant cu un grup de prieteni și la
urmă am vrea să cerem desert, vom ţine cont de măsura în care ceilalţi
comandă și ei un desert. Dacă ei n-o fac, atunci, probabil, n-o vom face
nici noi. Alegerile lor ne furnizează informaţii despre cum trebuie să
ne purtăm într-o situaţie ambiguă pentru noi – e potrivit, în contextul
mesei în oraș cu prietenii să mâncăm îngheţată sau nu? Componenta
informaţională a normelor ne indică acţiunea adecvată într-o situaţie
incertă. Componenta normativă se referă la presiunile din partea
grupului resimţite de individ în a desfășura un anumit comportament.
De pildă, dacă în grupul nostru de prieteni nimeni nu mănâncă desert
niciodată – din raţiuni de dietă – atunci, probabil, ne vom simţi obli-
gaţi să nu cerem desert nici noi. Înţelegem că a renunţa la desert este
o normă de grup, iar a o încălca ne poate aduce sancţiunea grupului; a
o respecta, dimpotrivă, ne aduce aprobarea socială spre care năzuim și
aprecierea prietenilor noștri. Conformismul la norma de grup ne poate
aduce și o imagine pozitivă despre noi înșine și, în egală măsură, o
identitate socială pozitivă. Dacă îi apreciem pe prietenii noștri și avem
convingerea că anturajul lor este unul onorabil, atunci respectarea
normei de grup, care constă în refuzul desertului, ne va conferi o
identitate socială pozitivă și, totodată, o imagine de sine pozitivă.
Primul experiment în care s-a reprodus un proces social
complex în laborator (la mijlocul deceniului al patrulea al veacului
trecut) a vizat normele. Muzafer Sherif a arătat, într-o manieră extrem
de convingătoare, folosind așa-numitul efect auto-cinetic, cum se
formează normele de grup. Aceasta a rămas, mai bine de 50 de ani,
singura cercetare memorabilă asupra normelor. Psihologii sociali au
examinat normele și în cadrul numeroaselor studii asupra confor-
mismului, însă conformismul înseamnă respectarea normelor de grup,
14
în vreme ce formarea acestora a primit numele de normalizare. În

cercetările asupra influenţei majoritare (sau conformismului), norma
era manipulată (adică creată ca urmare a demersurilor experimen-
tatorului, ca în faimosul experiment al lui Asch), în vreme ce în
experimentele asupra normalizării se observă (și eventual se explică)
geneza ei în interacţiunea de grup.
Abia în anii ’80 psihologii sociali au încercat să studieze, din
nou, în manieră sistematică, formarea normelor de grup. S-a pornit, de
data aceasta, de la constatarea că indivizii pot percepe greșit normele
și, în consecinţă, pot respecta norme care nu corespund cu atitudinile
reale, latente, ale membrilor grupului. Ignoranța pluralistă, conceptul
propus de Floyd Allport, a redevenit actuală. Ea a fost explicată, în
experimente foarte subtile, prin compararea socială. Dar, dincolo de
ingeniozitatea ipotezelor și a montajelor experimentale, această abor-
dare a fundamentat strategii de intervenţie foarte eficiente, inclusiv în
ceea ce privește comportamentele importante pentru sănătate. În
cadrul a ceea ce s-a numit „social norms marketing”, s-au modificat
comportamentele membrilor grupurilor prin simpla expunere la
norma de grup reală. Bunăoară, în campus, studenţii erau informaţi,
prin afișe, că foarte mulţi dintre colegii lor beau cel mult două pahare
de alcool la o petrecere și nu mai mult de cinci pahare, cum eronat își
imaginau ei, subiecţii inervenţiei.
Contribuţia lui Robert Cialdini la studierea normelor sociale
este extrem de preţioasă. Psihologul american a distins două tipuri de
norme, descriptive și obligatorii, și a demonstrat că, în fiecare situaţie
specifică, oamenii respectă norma pregnantă (salientă), fie ea
descriptivă sau obligatorie. Cialdini a obţinut numeroase probe empi-
rice, care confirmă modelul său. În bună măsură, ultimii 20 de ani au
însemnat, în ceea ce privește studiul normelor în psihologia socială,
testarea distincţiei dintre cele două tipuri de norme și verificarea ipo-
tezei potrivit căreia normele sunt respectate în funcţie de pregnanţa
lor contextuală. Teoria lui Cialdini, numită teoria focalizării comporta-
mentului normativ, are o mare relevanţă pentru sfera comporta-
mentelor importante pentru sănătate.
Putem utiliza normele pentru a determina oamenii să adopte
comportamente importante pentru sănătate. Trebuie, însă, mai întâi să
15
înţelegem că normele fac, în multe situaţii, ca oamenii să adopte

conduite nocive pentru propria sănătate. De pildă, adolescenţii încep
să fumeze pentru că prietenii lor fumează și ei înţeleg că „a fuma”
funcţionează ca un criteriu de apartenenţă la grupul lor de prieteni. De
ce se conformează indivizii la norme care le fac rău? Cu siguranţă,
dacă deslușim mecanismul care generează respectarea normelor în
astfel de situaţii, ne vom putea imagina strategii care să contracareze
influenţa nefastă.
O explicaţie posibilă este aceea că oamenii nu sunt conștienţi
de influenţa - și în multe cazuri, nici măcar de existenţa - normelor.
Dacă cerem cuiva să ne enumere normele din grupul familial, vom
constata imediat că cel chestionat astfel are dificultăţi. Normele nu
sunt evidente, chiar dacă sunt banale și le respectăm foarte frecvent,
iar verbalizarea lor este departe de a fi facilă.
Respectarea normelor pare să ţină de comportamentul auto-
mat. Aarts și Dijkterhuis (2003) au arătat că medii specifice activează
gânduri și comportamente normative. Un mediu relevant pentru
subiect, un mediu pe care subiectul intenţionează să-l viziteze va
induce conduite ghidate de normele reprezentative pentru mediul
respectiv. Cei doi cercetători olandezi au activat subiecţilor scopul de
a merge la bibliotecă şi au constatat că ei aveau timpi de reacţie mai
scăzuţi la stimuli ce evocau norma principală din sala de lectură a unei
biblioteci (cuvinte ca şoaptă, linişte, încet). Subiecţii expuşi doar la
imaginea unei săli de lectură, cărora nu li se indusese ideea de a merge
la bibliotecă, înregistrau timpi de reacţie semnificativ mai mari.
Evident, diferenţa nu apare decât în regimul inconştient, participanţii
nedând-şi seama de influenţa stimulilor.
Unii cercetători chiar şi-au propus să stabilească în ce măsură
oamenii îşi dau seama că se află sub influenţa normelor. Recunosc ei
normele sociale drept o cauză a conduitelor lor? Jessica Nolan şi
colegii ei (2008) au trimis unor familii dintr-o suburbie americană
scrisori care conţineau fie un mesaj normativ (participanţii erau
informaţi asupra consumului de energie redus al vecinilor lor), fie
mesaje care pledau pentru economisirea energiei, invocând însă alte
argumente: obligaţia de a proteja mediul, obligaţia de a fi responsabil
din punct de vedere social sau, pur şi simplu, avantajele unei facturi
16
reduse la energie electrică. Cei care au primit mesajul normativ au fost

mai influenţaţi decât subiecţii din celelalte grupuri experimentale, ei
reducând semnificativ consumul de energie. Totuşi, în mod paradoxal,
participanţii din grupul cu influenţă normativă apreciau că au fost cel
mai puţin influenţaţi de scrisoarea primită, spre deosebire de cei din
celelalte grupuri care puteau să admită că au ţinut cont de informarea
pe care o primiseră. Argumentul normativ (consumul de energie al
celorlalţi membri ai comunităţii), deşi cel mai puternic, este şi cel mai
puţin conştientizat de subiecţi.
Putem oferi un exemplu şi din domeniul comportamentelor
importante pentru sănătate, pentru a convinge de subtilitatea influ-
enţei normelor. Comportamentul alimentar se află, în bună măsură,
sub influenţa celor din jur. Există multe contexte în care individul se
confruntă cu ambiguitatea în ceea ce privește cât se cuvine să
mănânce și ce anume. Ipoteza principală a studiului efectuat de Lenny
Vartanian și colaboratorii lui (2013) a fost că, la masă, modelele sociale
pot oferi o normă referitoare la cantitatea de alimente pe care
subiectul o consumă. Într-o situaţie de degustare de prăjituri, experi-
mentatorii au expus subiecţii fie la un complice, care mânca puţine
prăjituri, fie la unul care mânca multe. Așa cum ne putem aștepta,
subiecţii din primul grup experimental au mâncat mai puţine dulciuri
decât cei din al doilea grup. În ciuda acestui fapt, subiecţii din al doilea
grup au declarat că au luat multe prăjituri pentru că le era foame sau
pentru că pur și simplu acestea aveau un gust foarte plăcut. Ei (ca și
cei din grupul care întâlnise complicele frugal, de altfel) nu erau deloc
conștienţi de norma de consum care le fusese sugerată.
2. Norme descriptive și norme obligatorii

Concepţia asupra normelor sociale elaborată de Robert
Cialdini și colaobratorii săi reprezintă principala contribuţie știinţifică
în domeniu din ultimii 25 de ani. Primele cercetări au fost publicate la
începutul ultimului deceniu al secolului trecut (Cialdini, Reno și
Kallgren, 1990; Ciladini, Kallgren și Reno, 1991). Teoria lor, intitulată
teoria focalizării, a demonstrat că normele pot fi studiate empiric,
relativ simplu (pentru că au existat autori care au susţinut că ideea de
17
normă e prea ambiguă și, ca atare, nu se pretează examinării

empirice), a clarificat multe lucruri cu privire la impactul lor și a făcut
posibile, mai mult decât oricare altă concepţie, intervenţii eficiente.
Fundamentală, în cadrul teoriei lui Cialdini și a colegilor lui,
este distincţia dintre două tipuri de norme, descriptive și obligatorii
(sau categorice; traducem astfel termenul injunctive norms), distincţie
care s-a dovedit productivă și în sfera comportamentelor importante
pentru sănătate. Fiecare dintre cele două tipuri de norme influenţează
conduita umană în mod diferit, pentru că declanșează mecanisme
motivaţionale diferite. Nomele descriptive sunt expresia nemijlocită a
stării de fapt dintr-un grup și se referă la ceea ce fac în mod obișnuit
majoritatea membrilor grupului. De pildă, un adolescent observă că
majoritatea prietenilor și colegilor lui de clasă fumează. Fumatul este o
normă, în grupul acesta de vârstă, şi eroul nostru se poate simţi
obligat – sau numai stimulat – să fumeze pentru că intuieşte că a fuma
reprezintă un comportament adaptativ în grupul lui. Aşadar, normele
descriptive îi motivează pe indivizi să se comporte într-un anumit fel,
indicându-le exemple de conduită recomandabile a fi urmate, ofe-
rindu-le informaţii despre ceea ce reprezintă o acţiune adaptativă şi
eficientă în context social. Normele obligatorii exprimă ceea ce se
cuvine, ceea ce majoritatea celorlalţi aprobă sau dezaprobă şi moti-
vează indivizii prin sancţiunile informale potenţiale, pe care aceştia le
întrevăd pentru eventualitatea în care ar transgresa norma. În cazul
fumatului, la nivelul societăţii, norma obligatorie este una prohibitivă.
Distincţia dintre cele două tipuri de norme este completată, în
cadrul teoriei, de ideea simplă, dar cu totul admirabilă, că subiectul
respectă norma care este pregnantă în situaţie, asupra căreia se foca-
lizează la un moment dat – de aici, numele teoriei, teoria focalizării
comportamentului normativ. Bunăoară, dacă adolescentul, pe care l-am
invocat mai sus, se va focaliza asupra normei obligatorii din societate,
devenind conştient că majoritatea celorlalţi dezaprobă fumatul, atunci
el nu va fuma. Dacă, dimpotrivă, evidentă sau pregnantă pentru el va
fi norma descriptivă din grupul de prieteni, atunci el va fuma.
Rezumând, teoria propusă de Robert Cialdini şi colegii lui,
extrem de valoroasă pentru intervenţiile sociale, afirmă că normele,
atât cele descriptive, cât şi cele obligatorii, influenţează comporta-
18
mentul numai atunci când indivizii se focalizează asupra lor şi că cele

două tipuri de norme au efecte diferite.
Este uşor de înţeles că o astfel de concepţie facilitează mult
intervenţiile. Dacă ne propunem să schimbăm comportamentul cuiva,
atunci tot ce trebuie să facem este să identificăm normele, să stabilim
impactul normei descriptive şi pe cel al normei obligatorii şi să foca-
lizăm, prin intermediul unui mesaj, atenţia ţintei asupra normei care
se potriveşte cu scopul intervenţiei.
În primele lor experimente, Cialdini şi echipa lui n-au folosit
mesaje normative, ci au apelat la un complice, care prin conduita lui
făcea pregnantă norma descriptivă. Unul dintre experimente, vizând
comportamentul într-un anumit mediu, s-a desfăşurat într-o parcare
subterană fie foarte curată, fie plină de hârtii şi ambalaje aruncate pe
jos. Subiectul găsea o reclamă pe parbrizul maşinii şi putea vedea un
complice care mototolea pliantul de pe parbrizul automobillui lui şi fie
îl arunca pe jos, fie îl punea în buzunar. Autorii au remarcat că atunci
când parcarea era curată şi complicele arunca pliantul, majoritatea
subiecţilor nu procedau la fel. Rezultatul are o mare însemnătate,
pentru că teoria imitaţiei prezice în această situaţie că subiecţii vor
imita modelul. Dar, în situaţia imaginată de Cialdini, complicele-model
are doar rolul de a face evidentă norma descriptivă, aceea de cură-
ţenie. Subiecţii devin conştienţi că majoritatea celor care găsiseră un
pliant pe parbriz nu murdăriseră parcarea. Ca atare, ei nu imită
modelul anti-social, ci respectă norma descriptivă pe care o percep în
respectiva situaţie. Convingător este faptul că numărul celor care
aruncă pliantul în parcare, după ce văzuseră complicele-model făcând
acelaşi lucru, este mai mic decât numărul celor care aruncă pliantul pe
jos fără să fi fost expuşi la model.
Totuşi, dacă norma descriptivă arată că majoritatea celorlalţi
nu sunt preocupaţi de curăţenia locului public şi aruncă hârtii pe jos,
subiecţii fac şi ei la fel, indiferent de ceea ce face complicele. Prin
urmare, pentru a schimba comportamente în sensul valorilor sociale,
este nevoie de norme descriptive pro-sociale. Aceasta ar putea limita
aplicarea teoriei focalizării normative, pentru că, în fond, dorim să
intervenim acolo unde normele descriptive sunt anti-sociale, unde
majoritatea oamenilor desfăşoară comportamente inadecvate.
19
Totuşi, din perspectiva aceleaşi teorii, în contextele carac-

terizate de conduite anti-sociale sau, oricum, indezirabile, putem
utiliza normele obligatorii. În astfel de contexte, a focaliza atenţia
indivizilor asupra a ceea ce se cuvine făcut, din perspectiva valorilor
morale, se poate dovedi benefic. Raymond Reno şi colegii lui (1993) au
instruit complicele să ridice o hârtie de jos şi s-o arunce la coşul de
gunoi. Contextul era acelaşi, o parcare murdară sau curată, în funcţie
de condiţia experimentală. Potrivit raţionamentului autorilor, gestul
complicelui face pregnantă norma obligatorie din această situaţie.
Desigur, norma obligatorie încurajează păstrarea curăţeniei, iar
centrarea atenţiei subiecţilor asupra ei are rezultatul scontat: subiecţii
nu aruncă pliantul, indiferent dacă norma descriptivă favorizează sau
nu păstrarea curăţeniei.
Într-un alt studiu, Ciladini și echipa sa au testat aproximativ
aceeași ipoteză, însă folosind, de data aceasta, mesaje normative
(Cialdini et al., 2006). Ideeea intervenţiei a plecat de la constatarea
unui nivel foarte înalt al delincvenţei într-un parc naţional din
Arizona, unde era lemn fosil sau pietrificat. Mulţi vizitatori nu plecau
fără să pună în buzunar, ca amintire, o pietricică. În felul acesta, însă,
parcul era serios ameninţat. Conducerea parcului luase măsuri, pla-
sând pe alei pancarte, care informau despre rata îngrijorătoare a fur-
turilor. Însă, potrivit teoriei focalizării comportamentului normativ,
această strategie era cât se poate de contra-productivă, pentru că făcea
pregnantă norma descriptivă de delincvenţă: vizitatorii aflau că mulţi
dintre cei ce veniseră înainte luaseră pietricele și înţelegeau că acesta
este comportamentul dominant, normal, standard în situaţia dată.
Cialdini și colegii săi au intervenit, punând pancarte care conţineau
norma obligatorie: „Vă rugăm, nu luaţi lemn pietrificat din parc” sau,
fără negaţie și fără interdicţie: „Vă rugăm, lăsaţi lemnul pietrificat în
parc”. Aceste mesaje normative și-au probat repede eficienţa: nivelul
delincvenţei a scăzut semnificativ în perioada următoare.
Așadar, o manieră eficientă de a face norma (atât cea obliga-
torie, dar și cea descriptivă) evidentă constă în a informa subiecţii,
printr-un mesaj (de preferinţă, scris), asupra normei. De pildă, cum
putem convinge oamenii să adopte o conduită pro-mediu în ceea ce
privește utilizarea prosoapelor de la hotel timp de două zile (în loc de
20
una singură)? Wesley Schultz, Azar Khazian și Adam Zaleski (2008) au

iniţiat un demers bazat pe teoria focalizării comportamentului nor-
mativ. Ei au afișat, în băile unor hoteluri, mesaje persuasive, invocând
necesitatea de a proteja mediul, de a salva resursele naturale pentru
generaţiile următoare sau de a participa, alături de conducerea hote-
lului, la derularea unor programe pro-mediu. În a patra condiţie
experimentală se afișa un mesaj normativ, care informa subiecţii că
majoritatea oaspeţilor hotelului solicită să folosească prosoapele două
zile pentru a face economie de energie. Practic, anunţul acesta oferea
informaţii asupra normei descriptive – cum anume procedează majo-
ritatea. Rezultatele studiului au evidenţiat superioritatea mesajului
normativ: 24,8 % din cei ce au luat cunoștinţă de norma descriptivă au
reutilizat prosoapele, în vreme ce în celelalte grupuri experimentale
nu s-au înregistrat rate ale influenţei mai mari de 10%.
Informarea subiecţilor despre normă, în scopul inducerii
schimbărilor comportamentale, s-a utilizat intens și în domeniul
comportamentelor importante pentru sănătate. Adesea, oamenii desfă-
șoară comportamente nocive pentru propria sănătate, pentru că
ignoră faptul că majoritatea celorlalţi se poartă cu totul altfel sau
pentru că nu se concentrează suficient pe felul în care ceilalţi aprobă
astfel de comportamente. Intervenţiile care vizează evidenţierea nor-
melor favorabile conduitelor sănătoase se pot dovedi profitabile.
Consumul de alcool în exces este pe cât de nesănătos, pe atât
de răspândit. De aceea, multe intervenţii normative din sfera compor-
tamentelor importante pentru sănătate au avut drept obiectiv redu-
cerea lui. Există date care arată că mai mult de 50% dintre studenţii
americani consumă alcool în exces cel puţin o dată la două săptămâni.
Consumul în exces înseamnă mai mult de cinci pahare de alcool cu o
singură ocazie. Desigur, el antrenează alte fenomene negative, ca
delincvenţa, agresivitatea, experienţe sexuale nesigure și regretate
apoi, accidente de automobil, ratarea examenelor și abandonul stu-
diilor etc.
S-a constatat că expunerea subiecţilor, în special a studenţilor,
la norma descriptivă reală poate contribui la diminuarea consumului
de alcool. Carey, Borsari, Carey și Maisto (2006) descriu intervenţii de
grup (unui grup de studenţi i se comunică norma de consum a
21
studenţilor din campus) și individuale. De asemenea, intervenţii prin

mesaje transmise prin afișe sau prin e-mail. Ei arată că normele
descriptive se referă, în cazul acesta, la percepţiile studenţilor cu
privire la cantitatea și frecvenţa consumului de băuturi alcoolice de
către ceilalţi. Menţionează și expunerea studenţilor la normele obliga-
torii, pe care le definesc ca „aprobarea percepută sau atitudinile
percepute ale celorlalţi faţă de faptul de a bea. Ele reprezintă regulile
morale percepute ale grupului de prieteni și-l ajută pe individ să deter-
mine comportamentele sociale acceptabile, ca și pe cele inacceptabile”
(Carey et al., 2006, p. 386).
Mary Larimer și colegii ei (2004) au susţinut chiar că normele
injunctive (percepţia acceptabilităţii consumului de alcool) sunt mai
utile în determinarea consumului redus de alcool la studenţi, decât
normele descriptive (percepţia consumului ca atare), și au recomandat
includerea lor în strategiile preventive. Psihologii americani men-
ţionaţi au făcut măsurători iniţiale și măsurători după un an și au
constatat că normele obligatorii au o putere mai mare de predicţie pe
termen lung, decât cele descriptive.
În privinţa comportamentului alimentar sănătos, au fost puţin
studiate normele obligatorii, deși ele sunt cele invocate de nutriţioniști
atunci când ei se străduiesc să determine publicul să consume hrană
sănătoasă. Psihologii au studiat mai ales impactul normelor descrip-
tive asupra felului în care oamenii mănâncă și noi am citat deja un
studiu de felul acesta. Mai putem rezuma unul: Jerry Burger și colegii
lui (2010) au procedat aproximativ la fel. Pretextul din experimentele
lor era examinarea senzaţiei de gust. Participanţilor li se spunea că
majoritatea celor dinaintea lor au ales fie alimente sănătoase, fie mai
puţin sănătoase. Când erau puși în situaţia de a face propria alegere,
subiecţii alegeau ceea ce credeau că reprezintă obiectul normei
majoritare. Cercetarea lui Berger et al. (2010) are, totuși, un specific:
subiecţii iau decizia cu privire la ceea ce vor gusta atunci când sunt
singuri. Experimentatorii au dorit, astfel, să evite influenţa tendinţei
de auto-prezentare pozitivă a subiecţilor. Într-adevăr, comportamentul
alimentar este folosit în auto-pezentare (dorim să facem o impresie
bună celorlalţi prin ceea ce mâncăm și prin cât mâncăm) și acest lucru
22
ar fi putut să facă neclară relaţia dintre norma descriptivă alimentară

și comportamentul subiecţilor.
Deciziile noastre cu privire la ceea ce mâncăm sunt influ-
enţate, în bună măsură, de ceilalţi prin intermediul normelor sociale.
Ne comparăm mereu cu cei din jur pe dimensiunea consumului de
alimente și ne ferim să deviem strident de la ceea ce intuim a fi norma
de consum. Sanderson, Darley și Messinger (2002) au arătat cât de
atente sunt femeile cu norma de greutate corporală. Participantele din
studiul lor, toate studente, credeau că celelalte femei sunt mai suple
decât ele, că sunt mai preocupate decât ele să își menţină o greutate
ideală, că fac exerciţii fizice mai des pentru a fi atractive. Din păcate,
cele care se simţeau într-o mai mare măsură deviante în raport cu
norma de supleţe aveau comportamentul alimentar perturbat.
Am menţionat, deja, că fumatul este reglementat în parte de
normele sociale și că acestea se pot afla la baza unor programe de
ameliorare a sănătăţii fumătorilor. Conștiinţa efectelor nocive ale
tutunului asupra fumătorilor și protejarea nefumătorilor fac parte din
„zeitgeist”-ul contemporan. În principiu, societatea, în ansamblu,
promovează o normă care dezaprobă fumatul, o normă percepută de
indivizi ca normă obligatorie sau categorică. Totuși, în grupurile
specifice, în grupurile de adolescenţi norma obligatorie (percepţia
acceptabilităţii fumatului) este mai degrabă favorabilă. Etchevery și
Agnew (2008) și-au concentrat atenţia tocmai asupra acestei norme
obligatorii din grupurile de tineri, demonstrând că subiecţii percep
faptul că ceilalţi membri ai grupului lor aprobă fumatul. În plus,
firește, în astfel de grupuri există o normă descriptivă care promo-
vează fumatul. Autorii i-au avut în vedere pe cel mai bun prieten și pe
partenerul sexual al subiectului ca exponenţi ai acestei norme.
Desigur, ei au trebuit să izoleze efectele pe care le poate avea alegerea
partenerului sexual și al prietenului de către subiect, pe criteriul
similarităţii atitudinii faţă de fumat. Însă, dincolo de această posibi-
litate, subiecţii sunt influenţaţi de norma descriptivă exprimată de cele
două persoane importante pentru ei, ca și de norma obligatorie.
În ultimele decenii au apărut o serie de norme, care regle-
mentează comportamentul fumătorilor în prezenţa nefumătorilor,
norme menite să-i apere pe nefumători de inhalarea fumului nociv. A
23
fi politicos și grijuliu, când fumezi, aduce, bineînţeles, recunoștinţa și

aprecierea nefumătorilor. Nefumătorii neobișnuiţi cu fumatul pasiv îi
discriminează mai mult pe fumători, decât cei ce au contacte frecvente
cu fumători. Fumătorilor le vine greu să se preocupe de măsura în care
nefumătorii din jurul lor inhalează fum și să adopte normele de fumat
politicos și tind să înţeleagă acest lucru ca pe un sacrificiu pe care ei îl
fac pentru a menţine armonia relaţiilor cu cei din jur. Toate aceste
concluzii se desprind dintr-un studiu efectuat de Karine Nyborg și
Mari Rege (2003) pe populaţia norvegiană.
Exerciţiile fizice, mai ales cele efectuate în aer liber, sunt
extrem de benefice pentru sănătate și, alături de dieta frugală și echili-
brată, modalitatea principală de a reduce obezitatea. În ciuda acestor
fapte arhicunoscute, puţini adulţi aleg să depună efort fizic în chip
regulat. Pentru Statele Unite, de pildă, se știe că mai puţin de 20%
dintre adulţi fac exerciţii fizice. Este interesant să remarcăm faptul că
în statele unde rata inactivităţii crește (Alabama, Louisiana, Oklahoma,
Kentucky), se observă și creșterea procentajului diabeticilor și
obezilor. Pentru România nu dispunem de date, dar câte femei de 50
de ani sau câţi bărbaţi de aceeași vârstă vedem făcând jogging prin
parcuri?
Este evident că în ţara noastră n-am putea convinge oamenii
să înceapă un program de exerciţii fizice furnizându-le informaţii
despre norma descriptivă. Probabil, o astfel de intervenţie ar trebui să
aibă la bază norma obligatorie. Redăm, însă, în cele ce urmează, o
intervenţie desfăşurată într-o clădire din Statele Unite şi care a avut
drept nucleu invocarea nomei descriptive, care încuraja activitatea
fizică. Jerry Burger şi Martin Shelton (2011) au numărat timp de trei
săptămâni persoanele care foloseau scările în locul liftului pentru a
urca un etaj sau două. La începutul celei de a doua săptămâni, ei au
plasat afişe lângă ascensor, cuprinzând fie norma descriptivă („Majori-
tatea celor ce urcă la etajul 1 sau la etajul 2 aleg scările”), fie o
informare succintă cu privire la beneficiile pentru sănătate ale faptului
de a urca scările. Impactul normei s-a dovedit semnificativ: în cursul
celei de-a doua săptămâni, numărul celor care au folosit ascensorul a
scăzut cu 46%. Scăderea s-a menţionat şi în cea de-a treia săptămână
de observaţii, chiar dacă afişele fuseseră retrase. În cealaltă condiţie
24
experimentală, nu s-au înregistrat modificări semnificative ale numă-

rului utilizatorilor liftului.
Importanţa mişcării pentru sănătate au abordat-o şi Aaron
Smith McLallen şi Martin Fischbein (2008). Însă studiul lor este mult
mai complex: ei încearcă să construiască un model de predicţie a
intenţiilor de a efectua trei comportamente de screening, în scopul
prevenirii cancerului, şi de a adopta trei comportamente conforme cu
stilul de viaţă sănătos şi care pot, de asemenea, preveni cancerul.
Acestea din urmă au fost: a face exerciţii fizice, a mânca fructe şi
legume şi a urma un regim alimentar pentru pierderea în greutate.
Comportamentele de screening vizate au fost: mamograma, colono-
scopia şi testul antigen specific prostatic (PSA, cel mai cunoscut test
pentru detectarea timpurie a cancerului de prostată). Desigur, autorii
au avut în vedere mai multe variabile predictoare pentru variabilele
criteriu menţionate: atitudinile, controlul perceput, dar şi normele
descriptive (definite ca percepţii asupra a ceea ce fac ceilalţi) şi nor-
mele obligatorii (percepţii asupra a ceea ce alţii consideraţi importanţi
cred că subiectul ar trebui să facă). Rezultatele au arătat că normele
obligatorii se constituie în cele mai bune predictoare ale comporta-
mentelor de screening. Intenţia de a face o mamogramă, o colonosco-
pie sau un test pentru prostată depind de convingerea subiecţilor că
persoanele importante din viaţa lor aprobă aceste comportamente.
Fireşte, recomandarea medicului trebuie inclusă şi ea în categoria
normelor obligatorii. Pe de altă parte, normele descriptive funcţio-
nează ca declanşatori ai intenţiei de a urma o dietă, de a consuma
fructe şi legume sau de a începe un program de exerciţii fizice. Astfel
de concluzii au, fără îndoială, o mare însemnătate, dat fiind că ele
indică modalităţi precise de intervenţie.
În sfârşit, mai oferim un exemplu de utilizare a normelor soci-
ale pentru a influenţa un comportament important pentru sănătate
specific, cum este, la femei, consumul de calciu pentru a preveni
osteoporoza. Schmiege, Aiken, Sander şi Gerend (2007) au examinat
intenţiile referitoare la acest comportament preventiv ale 411 femei
tinere. Deşi eficacitatea personală are un rol în prezicerea intenţiilor, a
reieşit că fundamentale sunt normele descriptive, adică informaţiile pe
care participantele le deţineau despre comportamentul altor femei.
25
Este interesant (şi îngrijorător) că susceptibilitatea la osteoporoză nu

determină intenţiile de a lua calciu, după cum nici normele obligatorii
(de pildă, sfatul medicului) nu o fac.
3. Teoria normelor sociale

Teoria nomelor sociale sau marketing-ul normelor sociale
reprezintă, alături de teoria focalizării, temele fundamentale asupra
cărora s-au aplecat psihologii sociali interesaţi de influenţă socială şi
de normativitate, în ultimele trei decenii. Ea are drept temelie ideea că
oamenii percep eronat normele sociale, iar, dacă le oferim informaţii
despre normele reale, ei își schimbă comportamentele în consecinţă.
Evident, dacă percepţiile normative greșite se referă la comportamente
nesănătoase, atunci devine posibil să modificăm aceste compor-
tamente spre binele indivizilor, prin simpla comunicare a normelor
efective.
Cei care au desfășurat primele cercetări la mijlocul anilor '80 și
au schiţat cadrul teoretic au fost Wesley Perkins și Alan Berkowitz. În
studiul lor din 1986, ei au examinat felul în care studenţii de la
colegiile Hobart și Smith consumau alcool. Au remarcat că studenţii
supraestimau atât consumul de alcool al colegilor lor, cât și atitudinile
favorabile consumului de alcool ale acestora. Mai mult, mărimea
acestei distorsiuni se afla în legătură cu raportarea comportamentală a
studenţilor la alcool: cu cât percepţiile asupra consumului și a atitu-
dinilor celorlalţi erau mai eronate, cu atât studenţii beau mai mult ei
înșiși. Se cuvine menţionat că cei doi autori au precizat mereu că
distorsiunile normative nu apar doar în consumul de alcool, ci în
multe alte domenii comportamentale, însă ei (mai ales Wesley
Perkins) au preferat să se ocupe prioritar de acesta.
Așadar, ceea ce au descoperit Perkins și Berkowitz a fost că
percepţiile greșite determinau comportamente nesănătoase, respectiv
îi făceau pe studenţi să bea mai mult alcool decât dacă ei n-ar fi
identificat consumul de alcool cu norma de grup. Probabil că, în cazul
multora dintre ei, propria atitudine faţă de alcool nu era neapărat
pozitivă. Ei ajungeau în campus în anul I cu o atitudine mai degrabă
indiferentă, dar li se părea că toţi ceilalţi beau foarte mult și
26
chiarvalorizează consumul de alcool în exces. În psihologia socială,

fenomenul acesta se numește ignoranță pluralistă (Prentice și Miller,
1993). Studenţii înţeleg că norma grupului din campus încurajează
consumul de alcool, aproape fiecare dintre ei se conformează, dar
fiecare student crede că e singurul care are o atitudine negativă sau
indiferentă faţă de alcool. În felul acesta, în grupul studenţesc se
perpetuează o normă care nu este susţinută decât de foarte puţini
membri.
Ignoranţa pluralistă n-ar apărea dacă membrii grupului s-ar
comporta în concordanţă cu atitudinile lor latente faţă de alcool. Însă,
fiecare dintre ei, chiar dacă nu agreează alcoolul, se comportă așa cum
îi indică norma de grup percepută, adică afișează, în situaţiile publice,
atitudini pozitive faţă de alcool și chiar consumă alcool în exces.
Eroarea fundamentală de atribuire contribuie decisiv la apari-
ţia și la menţinerea ignoranţei pluraliste. Ea se referă la faptul că
oamenii au tendinţa să pună comportamentele celorlalţi pe seama
trăsăturilor lor de personalitate, ignorând determinările situaţionale
(Ross, 1977). În ceea ce privește consumul de alcool în campus,
studenţii îi văd pe colegii lor bând și ajung la concluzia greșită potrivit
căreia comportamentele manifestate reflectă atitudinile lor latente
permisive. De fapt, ei uită că ei înșiși au atitudini mai degrabă
negative faţă de alcool și, totuși, beau, chiar în exces, atunci când se
află în mijlocul colegilor.
Un alt mecanism care explică supraestimarea normelor este
euristica disponibilităţii (Tversky și Kahneman, 1974). Studenţii care
beau foarte mult sunt eroii grupului de studenţi și devin foarte
pregnanţi în comparaţie cu cei ce beau moderat sau deloc. În discuţiile
informale din campus apar, mai degrabă, cei ce au tendinţa să bea în
exces și nu cei care beau ocazional. Prin urmare, cazurile de consum în
exces sunt „foarte disponibile” în mintea studenţilor și asta face ca ei
să capete, treptat, convingerea că excesul de alcool este norma.
Discrepanţa dintre percepţia asupra consumului de alcool și
asupra atitudinilor faţă de alcool ale colegilor, pe de o parte, și con-
sumul și atitudinile reale ale celorlalţi, pe de altă parte, reprezintă
cheia de boltă a construcţiei teoretice a lui Perkins și Berkowitz. Iar
discrepanţa aceasta a fost probată în numeroase studii. Perkins,
27
Haines și Rice (2005), ca să-l cităm pe cel mai impresionant, au

analizat datele a 76135 de studenţi, din 130 de universităţi americane,
date colectate în perioada 2000-2003. Potrivit concluziilor formulate de
cei trei autori, indiferent de norma din campus, majoritatea studen-
ţilor supraestimează consumul de alcool al colegilor lor. De asemenea,
percepţia normei reprezintă un predictor mai bun al consumului
personal, decât oricare altă variabilă.
Deși au o înţelegere greșită asupra normei de grup cu privire
la alcool, studenţii se conformează și beau așa cum pare să le indice
comportamentul public al celor pe care-i întâlnesc în campus. Perkins
și Berkowitz (1986) au recomandat ca eforturile de combatere a
consumului excesiv să vizeze, în principal, furnizarea de informaţii
exacte și adevărate cu privire la consumul real mediu al studenţilor
din campus. Strategia sugerată de ei a reprezentat o schimbare radi-
cală faţă de intervenţiile anterioare, care se concentrau pe identi-
ficarea și tratamentul persoanelor cu probleme grave și pe avertizarea
în legătură cu urmările excesului de alcool.
Intervenţia coordonată de Wesley Perkins și David Craig,
desfășurată pe o perioadă de patru ani, este, cu siguranţă cea mai
cunoscută dintre cele inspirate de teoria normelor sociale. Informaţia
despre norma reală trebuie diseminată. De obicei, se folosesc afișe
plasate pe aleile din campus, în cămine și în clădirile universitare. Cei
doi autori au utilizat, însă, canale de comunicare multiple, pentru a se
asigura că informaţia ajunge la destinatari și că ei o interiorizează.
Textele principale erau: „Majoritatea studenţilor de la colegiile
William Smith și Horbart beau numai unul până la patru pahare sau
nu beau deloc” și „91% dintre studenţii de anul I au convingerea că
studenţii n-ar trebui să bea încât să le afecteze performanţa la învă-
ţătură sau alte responsabilităţi”. S-au imprimat afișe și pliante, s-au
plasat textele ca screensaver pe computerele publice din campus, s-a
creat un website interactiv cu un forum pentru studenţi, s-a oferit un
curs interdisciplinar despre alcool, profesorii au fost instruiţi să
includă informaţii normative în cursurile și seminariile lor, au fost
publicate texte normative în ziarele studenţești etc. După trei ani,
percepţia felului în care beau ceilalţi și percepţia asupra atitudinilor
celorlalţi faţă de alcool se schimbaseră semnificativ. Numărul
28
studenţilor care beau în exces scăzuse cu 32%, iar numărul infracţi-

unilor comise sub influenţa alcoolului se înjumătăţise.
Campaniile de influenţare a cosumului de alcool, vizând mai
ales populaţia studenţească, au mizat pe trasmiterea mesajelor de tipul
„80% dintre studenţii de la universitatea voastră nu beau mai mult de
trei pahare cu o singură ocazie”, prin intermediul canalelor clasice, în
special prin afișe și anunţuri în ziarele din campus. Ulterior (după
2004-2005), s-au înmulţit intervenţiile al căror nucleu îl constituia
feedback-ul normativ personalizat (vezi, de exemplu, Neighbors et al.,
2006). Subiecţii răspund mai întâi la întrebări cu privire la propriul
consum și propria atitudine faţă de alcool, la percepţiile asupra
consumului și a atitudinilor celorlalţi. Apoi, li se oferă prin e-mail
informaţii despre felul în care ei înșiși beau alcool, despre percepţiile
lor asupra felului în care ceilalţi beau, asupra felului în care ceilalţi
beau în mod real și asupra atitudinilor reale ale celorlalţi faţă de
alcool. Prin feedback-ul personalizat, ne asigurăm că subiectul pri-
meşte informaţiile pe care vrem să i le transmitem – în campaniile
purtate în presă sau cu ajutorul afişelor nu avem siguranţa că aceste
informaţii ajung la fiecare individ din populaţia vizată. În plus,
obligăm subiectul să compare norma percepută cu norma reală, dar şi
consumul real al celorlalţi cu propriul consum de alcool. Comparaţia
din urmă aduce o presiune suplimentară, pentru că subiectul se vede
nevoit să admită că, în încercările sale de a respecta o normă care nu
exista, a încălcat norma adevărată a grupului său.
Aşa cum am menţionat, percepţii eronate ale normelor (şi, ca
atare, posibilitatea de a interveni prin expunerea subiecţilor la norma
reală) apar şi în cazul altor comportamente importante pentru sănă-
tate. Reid, Cialdini şi Aiken (2010) remarcă îndreptăţiţi că „indivizii
tind să supraestimeze prevalenţa comportamentelor riscante ale
celorlalţi şi să subestimeze prevalenţa comportamentelor lor de prote-
jare a sănătăţii” (Reid et al., 2010, p. 266).
Bunăoară, Pedersen şi colegii lui (2013) au investigat felul în
care adolescenţii supraestimează consumul de alcool, dar şi de ţigări şi
marijuană de către colegii lor. Cercetătorii au stabilit că în cazul fiecă-
rei conduite nocive există o discrepanţă între aprecierile subiecţilor şi
frecvenţa reală cu care ceilalţi fumează, consumă marijuană sau beau.
29
Mai mult, şi acesta este principalul merit al studiului, ei au putut

demonstra că percepţia eronată a normelor se agravează în timp: cu
cât subiecţii se apropiau mai mult de graniţa dintre adolescenţă şi
tinereţe, cu atât discrepanţa dintre aprecierile lor şi conduitele reale
ale celorlalţi era mai mare. Efectul acesta explică de ce adolescenţii
mai mari îşi asumă mai multe riscuri în ceea ce priveşte alcoolul,
tutunul şi marijuana.
Extrem de convingătoare sunt demersurile empirice în care se
compară metoda aducerii la cunoştinţă a normei adevărate cu alte
metode de intervenţie vizând şi ele modificarea conduitelor nesănă-
toase. De pildă, în domeniul combaterii consumului de substanţe care
provoacă dependenţă, există o strategie construită, de asemenea, pe
ideea influenţei din grupurile de adolescenţi şi tineri, care constă în a-i
antrena pe subiecţi să refuze invitaţiile şi îndemnurile colegilor şi
prietenilor de a fuma tutun sau canabis sau de a bea alcool. William
Hansen şi John Graham (1991) au comparat această strategie cu stra-
tegia normativă: fie au învăţat subiecţii să reziste la demersurile
persuasive ale membrilor grupului lor, fie i-au informat despre nive-
lurile reale ale consumului de marijuană, tutun sau alcool. Testarea
subiecţilor după un an a scos în evidenţă valoarea practică a teoriei
normelor sociale: participanţii din primul grup beau mai puţin, fumau
mai puţin tutun şi mai puţină marijuană şi aveau percepţii mai realiste
asupra raportării colegilor lor la aceste substanţe.
În sfera comportamentelor sexuale riscante, Kristen Scolly şi
colaboratorii ei (2005) au evidenţiat foarte multe percepţii normative
eronate ale studenţilor. Subiecţii supraestimează activitatea sexuală a
colegilor lor, numărul de parteneri sexuali ai acestora, incidenţa
infecţiilor transmise pe cale sexuală, precum şi numărul sarcinilor
nedorite. Dimpotrivă, ei subestimează procentajul celor care utilizează
prezervativul. Autorii demonstrează că aceste percepţii sunt respon-
sabile pentru asumarea unor riscuri sexuale exagerate de către stu-
denţi şi opinează că strategia promovată în cadrul teoriei normelor
sociale, aceea de a informa subiecţii cu privire la realitate, ar putea
avea rezultate benefice.
Percepţiile greşite ale femeilor asupra idealului de frumuseţe
feminină al bărbaţilor conduc la comportamente care, în cele din
30
urmă, le pot afecta grav sănătatea. Cel puţin aceasta este concluzia
unei cercetări efectuate de Bergstrom, Neighbors şi Lewis (2004).
Bărbaţii intuiesc destul de exact cum arată bărbatul ideal în ochii
femeilor, dar femeile îşi închipuie că bărbaţilor le plac femeile mai
slabe, decât, în realitate, le plac acestora. De aceea, femeile resimt o
presiune semnificativă pentru a-şi modifica greutatea corporală, astfel
încât să se apropie de un ideal foarte greu de atins şi, în plus, un ideal
care nu există decât pentru foarte puţini bărbaţi. Perturbările care apar
în comportamentul alimentar al femeilor trebuie considerate, în bună
măsură, niște consecinţe ale percepţiei lor eronate cu privire la idealul
de supleţe pe care-l promovează societatea, în general, şi pe care-l
preferă bărbaţii. Corijarea acestor percepţii poate duce la adoptarea de
către multe femei a unui comportament alimentar mai echilibrat.
Cele mai grave percepţii greşite ale femeilor se referă la norma
de greutate. Ele tind să creadă că greutatea corporală recomandată de
societate este foarte redusă, că celelalte femei aderă într-o mai mare
măsură decât ele însele la această normă şi că celelalte femei fac mai
multe sacrificii, decât ele, pentru a avea un corp potrivit cu norma.
Desigur, dacă admitem că dinamica psihică principală în acest caz este
percepţia eronată a normei, putem interveni cu mijloacele recoman-
date de Perkins şi Berkowitz încă din anii '80. Mutterperls şi Sanderson
(2002), de pildă, au urmărit, potrivit expresiei lor, „să examineze
eficienţa educării percepţiilor nomative” (p. 519). Cele două autoare au
identificat 107 studente din anul I având probleme în raportarea la
hrană şi le-au chestionat cu privire la idealul lor corporal, la ceea ce
cred ele despre idealul corporal al colegelor lor şi la comportamentul
lor alimentar. Apoi, studentele au fost repartizate la întâmplare în
două grupuri experimentale. Primul grup a fost confruntat cu norma
reală referitoare la greutatea corporală. Practic, participantele primeau
o broşură ce conţinea informaţii exacte despre dietele urmate de
colegele lor şi despre exerciţiile fizice pe care le făceau acestea. În
broşura pentru celălalt grup, erau incluse informaţii despre bineface-
rile regimurilor alimentare echilibrate şi ale exerciţiilor fizice în aer
liber. La măsurătorile efectuate după trei luni, studentele din primul
grup aveau o greutate corporală mai mare şi, de asemenea, declarau o
greutate ideală mai mare decât la începutul experimentului.
31
4. Teoria acţiunii raţionale

şi teoria comportamentului planificat
În cele ce urmează, nu intenţionăm să expunem pe larg cele
două teorii anunţate în titlu şi nici să descriem aplicaţiile lor în
domeniul comportamentelor importante pentru sănătate. Ne pro-
punem doar să discutăm despre componenta lor normativă, despre
dificultăţile pe care le-au întâmpinat cercetătorii care susţineau deter-
minarea normativă a intenţiilor şi despre soluţiile apărute până acum.
Ambele teorii sunt fundamentale nu numai pentru psihologia
socială, dar pentru psihologie în general. Ele încearcă să ofere un
răspuns la una dintre cele mai spinoase probleme ale ştiinţei psiholo-
gice, legătura dintre atitudini şi comportamente. Ar fi neînchipuit de
simplu dacă ar exista o relaţie liniară între atitudini şi comportamente,
dacă, pe baza atitudinilor, am putea prezice cu exactitate comporta-
mentele. Complexitatea sistemului psihic uman şi a interacţiunilor
sociale ne împiedică, însă, să facem acest lucru.
Teoria acţiunii raţionale a fost propusă, în 1975, de Martin
Fischbein şi Icek Ajzen ca un model complex de predicţie a comporta-
mentelor plecând de la atitudini. Practic, cei doi autori susţin că
atitudinile nu determină direct comportamentele, ci prin intermediul
intenţiei de a desfăşura comportamentul în cauză. Intenţiile sunt
determinate, la rândul lor, de două componente independente ale
modelului, atitudinile şi normele subiective. Atitudinile reflectă rapor-
tarea individului la comportament, felul în care el evaluează compor-
tamentul, măsura în care el este în favoarea realizării comporta-
mentului sau se opune acesteia. Normele subiective, pe de altă parte,
exprimă percepţia subiectului asupra gradului în care ceilalţi impor-
tanţi pentru el ar aproba sau ar dezaproba iniţierea comportamentului.
În 1991, Ajzen a introdus încă o componentă în model, ca să
îșidea seama de situaţiile în care individul nu are control asupra
comportamentului. Teoria acţiunii raţionale fusese gândită pentru
comportamentele raţionale şi aflate în întregime sub controlul per-
soanei. Noua teorie, numită teoria comportamentului planificat
(Ajzen, 1991), adaugă controlul perceput asupra efectuării compor-
tamentului ca o variabilă ce determină intenţiile, dar şi ca un
32
moderator al relaţiei dintre intenţii şi comportamente. Controlul

comportamental perceput echivalează cu percepţia individului că are
capacitatea de a realiza comportamentul în cauză, credinţa că în
interiorul lui există factorii care pot facilita sau împiedica realizarea
comportamentului.
Cele două teorii şi-au dovedit din plin puterea explicativă în
domeniul comportamentelor importante pentru sănătate şi au servit
ca fundament în proiectarea a nenumărate intervenţii vizând astfel de
comportamente (Smith-McLallen şi Fishbein, 2008). De exemplu, s-a
probat empiric faptul că atitudinile sunt cel mai bun predictor al
comportamentului alimentar sănătos, controlul perceput este cel mai
bun predictor al angajării într-un program de exerciţii fizice şi al
abandonării fumatului, iar normele sociale, cel mai bun predictor al
spălării regulate pe dinţi, al spălării mâinilor după utilizarea toaletei şi
al utilizării prezervativului.
O problemă relativ preocupantă a celor două teorii a devenit,
în timp, lipsa de consistenţă empirică a ideii de normă subiectivă.
Nomele se corelează cu intenţiile, dar nu dau seama aproape deloc de
varianţa intenţiilor. De exemplu, majoritatea cercetătorilor care au
făcut apel la atitudini şi la norme invocând cadrul teoriei acţiunii
raţionale, pentru a prezice intenţiile, au raportat o putere predictivă
mult mai redusă a normelor, în comparaţie cu atitudinile. De aceea,
relaţia dintre normele subiective şi intenţiile comportamentale a fost
privită mereu ca veriga slabă a teoriilor construite de Fishbein şi
Ajzen. Trofimow şi Finlay (1996), de pildă, au încercat să explice acest
neajuns prin includerea în loturile experimentale a multor subiecţi
care nu se aflau sub control normativ.
Însă, cu siguranţă, problema s-a născut din definirea incom-
pletă a influenţei normative. În fond, norma subiectivă din cadrul
celor două teorii nu este altceva decât norma obligatorie din teoria
focalizării comportamentului normativ. Percepţiile individului despre
ceea ce cred alţii despre oportunitatea realizării comportamentului
corespund normei obligatorii. Dar asta însemnă că teoria acţiunii
raţionale şi teoria comportamentului planificat neglijează presiunile
normative, pe care Robert Cialdini le-a numit norme descriptive. Iată
un exemplu care ne ajută să înţelegem această omisiune, oferit de
33
Martin Fishbein şi de un coleg de-al lui: „Să ne imaginăm o adoles-

centă, a cărei mamă şi ale cărei prietene n-ar vrea ca ea să fumeze.
Totuşi, ea îşi vede mama, un profesor, câţiva colegi şi o vedetă pe care
ea o admiră fumând. Dacă ea se apucă de fumat şi noi măsurăm norma
subiectivă, putem trage concluzia greşită că intenţia şi comporta-
mentul ei de a fuma nu sunt influenţate normativ”. (McLallen şi
Fishbein, 2008, p. 390-391). De fapt, în acest caz, norma obligatorie şi
cea descriptivă se află în conflict, iar intenţia şi comportamentul sunt
determinate de norma descriptivă.
Martin Fishbein (2000) a construit un model în care compo-
nenta normativă include atât normele obligatorii (ca cele două teorii
anterioare), cât şi normele descriptive. De asemenea, controlul perce-
put din teoria comportamentului planificat se transformă în eficacitate
personală. Obiectivul declarat al acestor ameliorări este unul practic:
„Trebuie să fie foarte clar că intervenţii foarte diferite sunt necesare
pentru comportamentele controlate atitudinal în comparaţie cu cele
aflate sub influenţa normativă sau în comparaţie cu cele determinate
de sentimentele de eficacitate personală” (Fishbein, 2000, p. 275).
O altă manieră de a întări puterea de predicţie a normelor în
cadrul teoriei comportamentului planificat a fost propusă de Deborah
Terry şi Michael Hogg (1996). Cei doi sunt cercetători australieni,
adepţi ai teoriei identităţii sociale şi ai teoriei auto-categorizării.
Pentru ei, normele in-group sunt fundamentale în determinarea
comportamentului individului, după cum fundamentală este identifi-
carea persoanei cu grupul – fără această identificare, in-group-ul nu
exercită influenţă. Cu privire la componenta normativă a teoriei
comportamentului planificat, Terry şi Hogg susţin că puterea de
predicţie a intenţiilor acesteia s-ar amplifica dacă s-ar lua în calcul
doar grupuri de referinţă relevante şi doar subiecţi puternic identi-
ficaţi cu in-group-ul. Ipoteza lor s-a confirmat: normele percepute ale
unui grup de referinţă au influenţat intenţia de a se angaja în exerciţii
fizice regulate doar la subiecţii puternic identificaţi cu grupul. La cei
slab identificaţi, intenţia era determinată mai degrabă de controlul
comportamental perceput. Prin urmare, dacă ar ţine cont de impor-
tanţa grupului pentru subiecţi și de identificarea lor cu grupul,
34
normele din teoria comportamentului planificat ar putea prezice, într-

o mai mare măsură, intenţiile comportamentale.
*
Terry și Hogg (1996) au, fără îndoială, dreptate: respectarea
normelor este indisolubil legată de identitatea socială a persoanei.
Atunci când respectăm o normă, ne asumăm totodată o identitate. Și,
evident, s-ar putea să ignorăm norma, dacă respectarea ei ne conferă o
identitate negativă. Plecând de la acest raţionament, Jonah Berger și
Lindsey Rand (2008) au ajuns la concluzia că putem determina oame-
nii să desfășoare anumite comportamente importante pentru sănătate,
dacă le atragem atenţia că grupuri a căror identitatea vor să o evite au
drept normă comportamente dăunătoare sănătăţii. Într-unul din
experimentele lor, subiecţii, studenţi la master, aflau că studenţii de la
licenţă preferă hrana nesănătoasă. Puși apoi să aleagă ce vor mânca la
prânz, ei alegeau, dimpotrivă, hrană sănătoasă. Prin alegerea lor, ei
refuzau, de fapt, norma unui grup cu care nu doreau să se identifice.
Reguli de conduită stabilite de membrii grupurilor pentru a
menţine o anume consistenţă comportamentală, normele oferă ga-
ranţia predictibilităţii comportamentelor celorlalţi. Dacă fiecare mem-
bru ar decide numai în privinţa lui însuşi cum să se comporte în
fiecare interacţiune, nimeni n-ar mai putea anticipa comportamentul
celorlalţi şi s-ar instaura un haos social (Shaw, 1971). Normele oferă o
bază pentru a prezice comportamentul altora, permiţând individului să
anticipeze acţiunile din grup şi să se pregătească pentru un răspuns
potrivit. Ele servesc ca ghid pentru comportamentul fiecărui membru
şi reduc ambiguitatea, pe care cei mai mulţi indivizi o găsesc into-
lerabilă.
În domeniul comportamentelor importante pentru sănătate,
strategiile de intervenţie bazate pe norme și-au dovedit din plin efi-
cienţa. Adesea, oamenii rămân insensibili la semnalarea riscurilor pe
care le presupun comportamentele nesănătoase. Bunăoară, anunţurile
de pe pachetele de ţigări, în care se semnalează pericolele grave la care
se expun fumătorii, au un impact extrem de redus. Dimpotrivă, a
îndrepta percepţiile greșite asupra normelor, oferind informaţii exacte
despre normele reale, și a face normele obligatorii și normele
35
descriptive pregnante pot conduce la adoptarea de către indivizi a

unor conduite favorabile sănătăţii.
Bibliografie
Aarts, H. și Dijksterhuis, A. (2003). The silence of the library: Environment,
situational norm, and social behavior. Journal of Personality and
Social Psychology, 84, 18-28.
Ajzen, I. (1991). The theory of planned behavior. Organizational Behavior and
Human Decision Processes, 50, 179-211.
Berger, J., and Rand, L. (2008). Shifting signals to help health: Using identity
signaling to reduce risky health behaviors. Journal of Consumer
Research, 35, 509-518.
Bergstrom, R. L., Neighbors, C., and Lewis, M. A. (2004). Do men find “bony”
women attractive? Consequences of misperceiving opposite sex perceptions
of attractive body image. Body Image, 1, 183-191.
Boncu, Ş. (2002). Psihologia influenţei sociale. Iaşi: Polirom.
Borsari B. şi Carey, K.B. (2003). Descriptive and injunctive norms in college
drinking: A meta-analytic integration. Journal of Studies on Alcohol,
64, 331-341.
Burger, J., Bell, H., Harvey, K., Johnson, J., Stewart, C., Kelly, D. şi Swedroe,
M. (2010). Nutritious or Delicious? The Effect of Descriptive Norm
Information on Food Choice. Journal of Clinical and Social Psychology,
29, 2, 228-242.
Burger, J. M. și Shelton, M. (2011). Changing everyday health behaviors
through descriptive norm manipulations. Social Influence, 6, 2, 1-9.
Carey, K. B, Borsari, B., Carey M. P. şi Maisto S. A. (2006). Patterns and
importance of self-other differences in college drinking norms.
Psychology of Addictive Behaviors, 20, 385-398.
Cialdini, R.B. (1984). Influence: The psychology of persuasion. New York: Harper
Collins.
Cialdini, R.B., Demaine, L.J., Sagarin, B.J., Barrett, D.W., Rhoads, K. și Winter,
P.L. (2006). Managing social norms for persuasive impact. Social
Influence, 1, 3-15.
Cialdini, R. B., şi Goldstein, N. J. (2004). Social influence: Compliance and
conformity. Annual Review of Psychology, 55, 591-621.
Cialdini, R. B., Kallgren, C. A. şi Reno, R. R. (1991). A focus theory of normative
conduct. Advances in Experimental Social Psychology, 24, 201-234.
36
Cialdini, R. B., Reno, R. R. şi Kallgren, C. A. (1990). A focus theory of normative

conduct: Recycling the concept of norms to reduce littering in public
places. Journal of Personality and Social Psychology, 58, 6, 1015-1026.
Cialdini, R. B. şi Trost, M. R. (1998). Social influence: Social norms,
conformity, and compliance. În D. T. Gilbert, S. T. Fiske şi G. Lindzey
(editori), The handbook of social psychology, Vol. 2. Boston: McGraw-
Hill.
Conner, M. şi Norman, P. (editori). (1996). Predicting health behaviour.
Buckingham: Open University Press.
Fishbein, M. (2000). The role of theory in HIV prevention. AIDS Care, 12, 273-
278.
Fishbein, M., şi Ajzen, I. (1975). Belief, attitude, intention and behavior: An
introduction to theory and research. Boston: Addison-Wesley
Floyd, D. L., Prentice-Dunn, S. şi Rogers, R. W. (2000). A meta-analysis of
research on protection motivation theory. Journal of Applied Social
Psychology, 30, 2, 407-429.
Godin, G. şi Kok, G. (1996). The theory of planned behavior: A review of its
applications to health related behaviors. American Journal of Health
Promotion, 11, 87-98.
Hansen, W. B. şi Graham, W. J. (1991). Preventing alcohol, marijuana, and
cigarette use among adolescents: peer pressure resistance training
versus establishing conservative norms. Preventive Medicine, 20, 3, 414-
430.
Johnston, K. L., White, K. M. şi Norman, P. (2004). An examination of the
individual-difference approach to the role of norms in the theory of
reasoned action. Journal of Applied Social Psychology, 34, 2524–2549.
Larimer, M. E., Turner, A. P., Mallett, K. A. şi Geisner, I. M. (2004). Predicting
drinking behavior and alcohol-related problems among fraternity
andsorority members: examining the role of descriptive and
injunctive norms. Psychoogy of Addictive Behaviors, 18, 203-212.
Louis, W., Davies, S., Smith, J., & Terry, D. (2007). Pizza and pop and the
student identity: The role of referent group norms in healthy and
unhealthy eating. The Journal of Social Psychology, 147, 1, 57-74.
Maisonneuve, J. (1995). La dynamique des groupes. Paris: Presses Universitaires
de France.
Miller, D. T. şi Prentice D. A. (1996). The construction of social norms and
standards. În F. T. Higgins şi A.W. Kruglanski (editori), Social
psychology: Handbook of basic principles. New York: Guilford.
37
Mutterperl, J. A. și Sanderson, C. A. (2002). Mind over matter: internalization

of the thinness norm as a moderator of responsiveness to norm
misperception information. Health Psycholology, 21, 519-523.
Neighbors, C., Lewis, M. A., Bergstrom, R. L. și Larimer, M. E. (2006). Being
controlled by normative influences: Self-determination as a moderator
of a normative feedback alcohol intervention. Health Psychology, 25,
5, 571-579.
Nolan, J. M., Schultz, P. W., Cialdini, R. B., Goldstein, N. J. şi Griskevicius, V.
(2008). Normative social influence is underdetected. Personality and
Social Psychology Bulletin, 34, 7, 913-923.
Nyborg, K. și Rege, M. (2003). On social norms: the evolution of considerate
smoking behavior. Journal of Economic Behavior and Organization,
52, 3, 323-340
Perkins, H. W. şi Berkowitz, A. D. (1986). Perceiving the community norms of
alcohol use among students: Some research implications for campus
alcohol education programming. International Journal of the
Addictions, 21, 961-976.
Perkins, H. W. şi Craig, D. W. (2003). The Hobart and William and Smith
Colleges experiment: A synergistic social norms approach using
print, electronic media, and curriculum infusion to reduce collegiate
problem drinking. În H. W. Perkins (editor), The Social Norms
Approach to Preventing School and College Age Substance Abuse: A
Handbook for Educators, Counselors, and Clinicians. San Francisco:
Jossey-Bass.
Perkins, H. W., Haines, M. P. şi Rice, R. (2005). Misperceiving the college
drinking norm and related problems: a nationwide study of exposure
to prevention information, perceived norms, and student alcohol
misuse. Journal of Studies on Alcohol., 66, 470-478.
Prentice D. A. şi Miller D. T. (1993). Pluralistic ignorance and alcohol use on
campus: Some consequences of misperceiving the social norm.
Journal of Personality and Social Psychology, 64, 243-256.
Reid, A. E., Cialdini, R. B. şi Aiken, L. S. (2010). Social norms and health
behavior. În A. Steptoe (ed.), Handbook of behavioral medicine. New
York: Springer.
Roscoe, B. şi Kruger, T. L. (1990). AIDS: Late adolescents’ knowledge and its
influence on sexual behavior. Adolescence, 25, 97, 39-48.
Ross, L., Greene, D., și House, P. (1977). The false consensus phenomenon: an
attributional bias in self perception and social perception processes.
Journal of Experimental Social Psychology, 13, 279-301.
38
Sanderson, C. A., Darley, J. M. şi Messinger, C. S. (2002). "I'm not as thin as

you think I am": The development and consequences of feeling
discrepant from the thinness norm. Personality and Social Psychology
Bulletin, 28,172-183
Schmiege, S. J., Aiken, L. S., Sander, J. L. și Gerend, M. A. (2007). Osteoporosis
prevention among young women: Psychosocial models of calcium
consumption and weight-bearing exercise. Health Psychology, 26, 5,
577-587.
Scholly, K., Katz, A. R., Gascoigne, J., Holck, P. S. (2005). Using social norms
theory to explain perceptions and sexual health behaviors of
undergraduate college students: an exploratory study. Journal of
American College Health, 53, 159-166.
Schultz P. W., Nolan J. M., Cialdini R. B., Goldstein, N. J. şi Griskevicius V.
(2007). The constructive, destructive, and reconstructive power of
social norms. Psychological Science, 18, 5, 429-434.
Shaw, M.E. (1971). Group dynamics. New York: McGraw-Hill.
Smith, J. R. și Louis, W. R. (2008). Do as we say and as we do: the interplay of
descriptive and injunctive group norms in the attitude-behaviour
relationship. British Journal of Social Psychology, 47, 647-666.
Smith-McLallen, A. și Fishbein, M. (2008). Predictors of intentions to perform
six cancer-related behaviours: roles for injunctive and descriptive
norms. în Psychology, Health and Medicine, 13, 389–401.
Terry, D. şi Hogg, M. (1996). Group norms and the attitude-behavior
relationship: a role for group identification. Personality and Social
Psychology Buletin, 22, 776-793.
Trafimow, D., şi Finlay, K. A. (1996). The importance of subjective norms for
a minority of people: Between-subjects and within-subjects analyses.
Personality and Social Psychology Bulletin, 22, 8, 820-828.
Tversky, A. şi Kahneman, D. (1974). Judgment under uncertainty: Heuristics
and biases. Science, 185, 1124-1130.
Vartanian, L. R., Sokol N., Herman C.P., Polivy J. (2013) Social models provide
a norm of appropriate food intake for young women. PLoS ONE, 8,
11, 1-9.
Wilson, J. Q. și Kelling, G. L. (1982). Broken Windows. The Atlantic Monthly,
martie, 29-38.
39
Autoeficacitatea, stresul și sănătatea, o revizuire a
teoriilor și a cercetărilor
1 2
Linda Chrosniak și James Maddux
Definirea autoeficacităţii; Autoeficacitatea, sănătatea fizică și

starea de bine; Autoeficacitatea și comportamentele importante
pentru sănătate; Autoeficacitatea și teorii asupra comportamen-
telor importante pentru sănătate; Cercetări asupra autoeficacităţii
și a comportamentelor importante pentru sănătate; Autoeficacita-
tea și stresul; Modele ale stresului; A face faţă stresului: rolul
autoeficacităţii; Stres, autoeficacitate şi comportamentul sănătos;
Autoeficacitatea şi stresorii traumatici; Tulburarea de stres post-
traumatic, autoeficacitatea şi expunerea la război
Acest capitol abordează două dintre cele mai bine studiate

concepte din psihologia sănătăţii: autoeficacitatea și stresul. Mai pecis,
se referă la relaţia dintre autoeficacitate și stres și impactul lor asupra
sănătăţii. Vom discuta despre impactul credinţelor legate de auto-
eficacitate asupra comportamentelor care influenţează sănătatea,
despre influenţa reciprocă dintre stres și autoeficacitate și despre
efectul stresului asupra sistemelor biologice, cum este cel imunitar.
Vom începe cu o discuţie generală despre autoeficacitate, continuând
cu detalierea particularităţilor legăturii ei cu stresul și cu sănătatea.


Traducerea acestui studiu – Daniela Muntele Hendreș.
1
Department of Psychology, George Mason University, USA.
2
Department of Psychology and Center for the Advancement of
Well-Being, George Mason University, USA.
41
1. Definirea autoeficacităţii
Credinţele referitoare la autoeficacitate sunt credinţe despre
abilitatea de a „organiza și executa cursul acţiunii necesară pentru a
ajunge la realizările dorite” (Bandura, 1997, p. 3). Astfel, teoria și
studiile privind autoeficacitatea se referă la credinţele oamenilor în
legătură cu controlul și autodeterminarea, incluzând abilitatea de
coping în faţa stresului și a provocărilor vieţii.
Teoria autoeficacităţii poate fi cel mai bine înţeleasă în con-
textul teoriei social-cognitive – o abordare pentru a înţelege cogniţia
umană, acţiunile, motivaţiile și emoţiile, o abordare care presupune că
oamenii își modelează în mod activ mediul, nu doar reacţionează la el
(Bandura, 1986, 1997, 2001; Barone, Maddux & Snyder, 1997, Mischel,
1973; Kross, Mischel & Shoda, 2010). Teoria social-cognitivă are cel
puţin patru premise de bază. Prima spune că oamenii au capacităţi
puternice cognitive și de simbolizare, care le permit să creeze modele
interne de experienţă. Datorită acestei capacităţi, oamenii pot observa
sau își pot evalua propriile gânduri, comportamente și emoţii; pot
dezvolta noi planuri de acţiune; pot face predicţii cu privire la rezul-
tate; își pot testa și evalua predicţiile; pot comunica idei complexe și
experienţe cu alţii. În al doilea rând, evenimentele din mediu, factorii
personali (cogniţii, emoţii și evenimente biologice) și comporta-
mentele se influenţează reciproc. Oamenii răspund în mod cognitiv,
emoţional și comportamental la evenimentele din mediu și, prin
cogniţie, pot exercita control asupra comportamentelor lor, care mai
apoi nu influenţează doar mediul, ci și stările lor cognitive, emoţionale
și biologice. În al treilea rând, sinele și identitatea sunt încorporate în
social. Ele sunt percepţii (precise sau nu) ale tiparelor de cogniţie
socială, emoţie și de acţiune, proprii sau ale altora, ca reacţie la anu-
mite tipuri de situaţii. Pentru acest motiv, sinele și identitatea nu sunt
simple aspecte pe care oamenii le aduc în interacţiunile lor cu ceilalţi;
ele sunt create în aceste interacţiuni și sunt schimbate în decursul
acestor interacţiuni. În al patrulea rând, aceste capacităţi de autoreflec-
ţie deja menţionate pregătesc scena pentru eficienţă, proactivitate și
autoreglare. Oamenii nu doar reacţionează la mediu, ci acţionează
asupra mediului, în încercarea de a-l schimba, de a alege scopuri și de
42
Autoeficacitatea, stresul și sănătatea, o revizuire a teoriilor și a cercetărilor
a-și regla comportamentele în căutarea acestor scopuri. Cel mai

important lucru pentru autoreglare este abilitatea de a anticipa sau de
a dezvolta expectanţe, de a utiliza cunoștinţe și experienţe pentru a
forma credinţe și predicţii asupra evenimentelor și a stărilor viitoare,
asupra propriilor abilităţi și asupra propriului comportament.
Pentru a înţelege mai clar modul în care autoeficacitatea este
definită și măsurată, să observăm cum diferă ea de celelalte concepte
care au legătură cu sinele, identitatea și percepţiile asupra compe-
tenţei și a controlului. Credinţele asupra autoeficacităţii nu sunt
competențe. Competenţele reprezintă ceea ce oamenii știu despre lume
și ce știu să facă în lume. Ele includ „calitatea și rangul construcţiilor
cognitive și punerea în scenă a comportamentelor de care individul
este capabil” (Mischel, 1973, p. 266) și abilitatea de „a genera diverse
comportamente în condiţii corespunzătoare” (Mischel, 1973, p. 265).
Credinţele referitoare la autoeficacitate sunt credinţe ale individului
cu privire la propria abilitate de a-și exersa competenţele în anumite
domenii și situaţii, a face faţă evenimentelor stresante.Credinţele asu-
pra autoeficacităţii nu au legătură cu percepţiile asupra competenţelor
și a abilităţilor, considerate separat de situaţii, ci ele se referă la ceea
ce oamenii cred că pot face cu abilităţile și competenţele lor în anu-
mite situaţii. Aceste credinţe nu se referă la abilităţile de a realiza acte
motorii comune, ci mai ales la a coordona și orchestra abilităţi și
capacităţi în situaţii schimbătoare și provocatoare.
Credinţele asupra autoeficacităţii nu sunt intenţii de compor-
tament sau intenţii de a atinge vreun scop anume. Intenţiile reprezintă
ceea ce oamenii spun că sunt angajaţi să facă sau să îndeplinească -
ceea ce ei spun că vor face, nu ceea ce spun că pot face (Bandura,
2006). Intenţiile sunt influenţate de un număr de factori, incluzând
credinţe referitoare la autoeficacitate (Maddux, 1999; Zhao, Seibert &
Hills, 2005). În plus, credinţele referitoare la autoeficacitate pot influ-
enţa comportamentul, direct și indirect, prin efectul lor asupra
intenţiilor (Bandura, 1999).
Credinţele privind autoeficacitatea nu sunt expectanţe asupra
rezultatelor (Bandura, 1997) sau asupra rezultatelor unui comporta-
ment (Maddux, 1999). Ele sunt evaluările, aprecierile individului
despre cât de bine își poate mobiliza el resursele, pentru a realiza
43
comportamentele necesare în vederea împlinirii unor scopuri. O

expectanţă asupra rezultatului este o „judecată despre consecinţa
probabilă a unei acţiuni” (Bandura, 1997, p. 21). Astfel, când oamenii
își propun un scop și abordează o sarcină, ei iau în considerare ce
comportamente și ce strategii sunt necesare pentru a obţine rezultatul
dorit și evaluează până la ce nivel sunt capabili să acţioneze pentru a
realiza aceste comportamente și pentru a implementa aceste strategii
(ex., Iannotti et al., 2006).
Autoeficacitatea nu este conceptul de sine sau stima de sine.
Conceptul despre sine se referă la ceea ce oamenii cred despre ei, și
stima de sine reprezintă cum se simt în legătură cu ceea ce cred despre
ei. Credinţele legate de autoeficacitate sunt un aspect important al
conceptului de sine (de ex., Bong & Skaalvik, 2004; Schunk & Pajares,
2005), dar acesta din urmă include multe alte credinţe despre sine, care
nu au legătură cu autoeficacitatea, cum ar fi credinţele despre atribute
fizice și despre trăsături de personalitate.
Autoeficacitatea nu este o trăsătură de personalitate. După
cum afirma Bandura (2006), „sistemul de credinţe asupra eficacităţii
nu reprezintă o trăsătură globală, ci un set diferenţiat de credinţe
despre sine, legate de un domeniu distinct de funcţionare” (p. 307).
Credinţele despre autoeficacitate sunt credinţe despre abilitatea de a
coordona competenţele și abilităţile, pentru a obţine scopul dorit în
domenii și în circumstanţe speciale. Credinţele asupra autoeficacităţii
pot fi generalizate de la o situaţie (sau sarcină) la alta, depind de
similarităţile dintre sarcinile de îndeplinit și competenţele și resursele
necesare pentru a îndeplini aceste cereri (de ex., Samuel & Gibbs,
2002), dar credinţele despre autoeficacitate într-un domeniu anume nu
provin din sensul general al eficacităţii ca trăsătură.
Deși măsurători ale credinţelor despre autoeficacitate, în
general ca trăsătură, au fost dezvoltate (de ex., Chen, Gully & Eden,
2001; Judge, Locke, Durham & Kluger, 1998; Schwarzer, Baessler,
Kwiatek & Schroeder, 1997; Tipton & Worthington, 1984) și au fost
folosite în mod extensiv în cercetări, ele nu au demonstrat valoare
predictivă peste nivelul demonstrat de măsurătorile asupra autoefica-
cităţii dintr-un domeniu specific (Pajares & Johnson, 1994; Pajares,
1995; Pajares & Graham, 1999). În ultimul rând, ideea de a concepe și
44
de a măsura autoeficacitatea ca pe o trăsătură, fără a se ţine cont de

situaţie, este inconsistentă cu teoria social-cognitivă, în care teoria
autoeficacităţii este încorporată. Cea mai importantă întrebare nu este:
„Există o trăsătură de personalitate numită autoeficacitate generală?”,
ci „Cât de folositor este să vedem autoeficacitatea ca trăsătură?” Dacă
scopul nostru este să înţelegem rolul credinţelor despre autoeficaci-
tate, în legătură cu stresul și comportamentele legate de sănătate,
atunci înţelegerea autoeficacităţii drept credinţă sau expectanţă, drept
componentă a autoreglării care interacţionează cu alte componente
ale autoreglării, va fi mai utilă decât să fie privită ca o trăsătură.
2. Autoeficacitatea, sănătatea fizică și starea de bine

Majoritatea strategiilor pentru prevenirea problemelor de
sănătate, pentru îmbunătăţirea sănătăţii și grăbirea recuperării de pe
urma bolii sau a accidentelor implică schimbarea comportamentului.
În plus, psihologia și fiziologia sunt strâns interconectate, astfel încât
fenomenele afective și cognitive sunt influenţate de fenomene fiziolo-
gice și viceversa (de ex., Smith, 2008). Așadar, autoeficacitatea influen-
ţează sănătatea în două moduri, prin intermediul comportamentelor
care influenţează sănătatea și direct, prin procese fiziologice. În primul
rând, autoeficacitatea influenţează adoptarea unor comportamente
sănătoase, oprirea comportamentelor nesănătoase și menţinerea
schimbărilor comportamentale în faţa provocărilor și a dificultăţilor.
În al doilea rând, credinţele asupra autoeficacităţii influenţează un
număr de procese biologice, care, la rândul lor, influenţează sănătatea
și boala (Bandura, 1997). Vom discuta fiecare dintre aceste abordări în
secţiunile care urmează.
3. Autoeficacitatea și comportamentele importante

pentru sănătate
O discuţie asupra rolului autoeficacităţii în comportamentul
care are efecte asupra sănătăţii este ajutată de înţelegerea unor tipuri
de bază de comportamente care au fost ţinta studiilor. Deoarece
teoriile social-cognitive sunt legate de rolul consecinţelor așteptate și
45
dorite, o clasificare a comportamentelor importante pentru sănătate ar

trebui să evidenţieze scopurile pe care oamenii încearcă să le atingă,
atunci când se angajează în comportamente care le influenţează
sănătatea. Cele trei tipuri mari de comportamente, care au fost exami-
nate în cercetarea știinţifică, sunt comportamente importante pentru
prevenţie, cele importante pentru promovarea sănătăţii și cele care au
ca scop detectarea de simptome. Această tipologie este bazată pe
consecinţele determinate de un comportament. Studiile au arătat că
autoeficacitatea este importantă în fiecare dintre cele trei tipuri de
comportamente.
Comportamentele preventive sunt cele în care oamenii se
angajează sau încetează să o facă, deoarece ei cred că aceste comporta-
mente, sau oprirea lor, vor preveni sau vor reduce riscul unor proble-
me de sănătate pe viitor. Comportamentele preventive sunt, câteodată,
denumite comportamente de protecție (de ex., teoria motivaţiei pentru
protecţie, Maddux & Rogers, 1983; Rogers, 1975). Comportamentele
preventive comune includ schimbări în dietă și exerciţii care reduc
riscul de boli cardiovasculare, abstinenţa de la fumat, purtarea centurii
de siguranţă, folosirea cremei de protecţie solară și practicarea
comportamentelor sexuale sigure, cum ar fi utilizarea prezervativului.
Unele comportamente de prevenţie, precum folosirea centurii de sigu-
ranţă sau a prezervativului, sunt acte relativ simplu de realizat. În alte
cazuri, rutinele de prevenţie implică multiple acte, care trebuie
realizate în fiecare zi, cum ar fi regimul de îngrijire a persoanei care
suferă de diabet.
Comportamentele care au ca scop promovarea sănătății sunt
cele în care oamenii se angajează nu doar pentru că sunt interesaţi, în
principal, de a preveni boala, ci pentru că ei vor să menţină sau să
îmbunătăţească starea lor de sănătate (Matarazzo, Weiss, Herd, Miller
& Weiss, 1984; Stanley & Maddux, 1986; Stokols, 1992). Comporta-
mentele de promovare se referă, uneori, la comportamente capabile de
a îmbunătăţi sănătatea ( Matarazzo et al., 1984). Comportamentele de
promovare comune includ exerciţii regulate, modificarea dietei și
managementul stresului în rândul oamenilor care sunt sănătoși și
doresc să își îmbunătăţească sănătatea mai degrabă, decât să prevină
problemele de sănătate.
46
Datorită faptului că diferenţa dintre prevenţie și promovare

depinde nu de natura comportamentului, ci de idealurile la care
persoana aspiră, distincţia poate fi uneori subtilă. Un comportament
preventiv poate evolua, transformându-se într-un comportament de
promovare, întrucât scopul individului se mută de la simpla prevenţie
a bolii, la urmărirea unui nivel excepţional de sănătate. De exemplu,
un director de vârstă mijlocie, care a avut un atac de cord minor, poate
începe să facă exerciţii fizice, în principal pentru a evita un alt atac de
cord, dar poate păstra rutina pe termen lung sau chiar să crească
rigoarea regimului peste nivelul cerut pentru reducerea riscului,
deoarece dezvoltă dorinţa de fi sănătos și de a avea o condiţie fizică
mai bună.
Comportamentele de detectare oferă informaţii despre pre-
zenţa sau absenţa unei stări nesănătoase sau potenţial nesănătoase.
Ele trebuie să fie făcute de individ (de ex., autoexaminarea sânilor,
monitorizarea presiunii sangvine) sau de profesioniști din domeniul
sănătăţii (de ex., mamografia, testarea pentru depistare virusului HIV,
testarea pentru tuberculoză). Comportamentele de detectare nu reduc
în mod direct riscul de boală și nici nu cresc starea de sănătate a cuiva.
Autoexaminarea sânilor sau a testiculelor nu previne tumorile și nu
oprește creșterea lor, iar testarea pentru HIV nu reduce riscul de
infectare cu HIV și nici nu îmbunătăţește sistemul imunitar. În
schimb, informaţiile oferite de aceste comportamente de detectare
influenţează sănătatea doar dacă individul folosește informaţiile pen-
tru a lua decizii cu privire la comportamentele de prevenţie și promo-
vare, cum ar fi căutarea tratamentului la timp sau schimbarea obice-
iurilor personale, pentru a reduce progresul bolii. Teoria și studiile
despre comportamente de detectare trebuie să ia în considerare faptul
că aceste comportamente au drept consecinţe imediate informaţiile
obţinute. Unele comportamente de detectare aplicate pe propria per-
soană, cum ar fi autoexaminarea sânilor, necesită competenţe conside-
rabile în executarea corespunzătoare și în regularitatea activităţii și,
deci, este mai probabil să fie influenţate de credinţe legate de autoefi-
cacitate.
47
4. Autoeficacitatea și teorii asupra

comportamentelor importante pentru sănătate
Autoeficacitatea joacă un rol important în modelul social-
cognitiv al comportamentului și a fost studiată empiric prin teorii
precum modelul credinţelor cu privire la sănătate (Rosenstock, 1974),
teoria motivaţiei pentru protecţie (Maddux & Rogers, 1983; Rogers,
1975, 1983), teoria comportamentului planificat (Ajzen & Madden,
1986; Fishbein & Ajzen, 1975) și modelul dinamic al acţiunilor pentru
sănătate (Schwarzer, 1992; Schwarzer & Luszczynska, 2008).
Modelul credinţelor cu privire la sănătate (engl. Health belief
model, HBM) a fost dezvoltat de psihologi sociali în anii ’50, în încer-
carea de a explica conformarea scăzută a publicului faţă de programele
de sănătate publică, cum ar fi imunizarea și testarea pentru tuber-
culoză (Janz & Becker, 1984; Rosenstock, 1974). HBM conţine urmă-
toarele patru mari componente: (1) susceptibilitatea percepută –
evaluarea indivizilor privind riscul de a avea o problemă de sănătate;
(2) percepţia indivizilor privind gravitatea ameninţării pentru
sănătate; (3) beneficiile percepute ale comportamentului recomandat
pentru a reduce ameninţarea; și (4) barierele percepute, obstacolele pe
care individul le consideră prezente în calea schimbării comporta-
mentului său. În plus, probabilitatea de a acţiona este influenţată de o
direcţie de acţiune – un eveniment extern (de ex., mesajele mass-
media) sau niște evenimente interne (de ex., simptomele unei posibile
boli), care stimulează individul în a acţiona în consens cu credinţele
menţionate mai sus (Janz & Becker, 1984; Prentice-Dunn & Rogers,
1986; Rosenstock, 1974).
HBM a fost sprijinită de numeroase investigaţii asupra
comportamentelor preventive și a complianţei faţă de regimurile
medicale (Janz & Becker, 1984; Rosenstock, 1974). Cele mai puternice
rezultate au fost cele legate de impactul barierelor percepute, probabil
datorită relaţiei negative dintre percepţia obstacolelor și autoefica-
citatea percepută. Rezultate mai slabe au fost cele legate de severitatea
percepută (la fel cu studiile folosind teoria motivaţiei pentru protecţie,
descrisă mai jos). Alte studii au arătat că suportul social este
important alături de componentele originale ale modelului (Kelly,
48
Zyzanski & Alemagno, 1991; Uzark, Becker, Dielman & Rocchini,

1987), ceea ce este în consens cu studiile asupra autoeficacităţii și a
reabilitării cardiovasculare (Ewart, 1995) și asupra rolului normelor
sociale percepute în teoria comportamentului planificat. De asemenea,
cercetătorii HBM au început să încorporeze factorul autoeficacitate în
model (Rosenstock, Strecher & Becker, 1988).
Teoria motivaţiei pentru protecţie (engl. Protection Motivation
Theory, PMT) a fost dezvoltată, prima dată, pentru a explica inconsis-
tenţele din studiile despre atacurile de panică și schimbările de
atitudine (Rogers, 1975), dar, ulterior, a fost utilizată în principal ca un
model pentru studiul deciziilor de a acţiona în privinţa sănătăţii. PMT
se referă la deciziile pe care le ia o persoană pentru a se proteja de
evenimentele vătămătoare sau stresante, chiar dacă poate fi văzută și
ca o teorie a coping-ului cu astfel de evenimente (Rippetoe & Rogers,
1987). În PMT, deciziile pentru a se angaja (sau de a nu se angaja) în
comportamente legate de sănătate sunt influenţate de două procese
cognitive primare: evaluarea amenințării, o evaluare a factorilor care
influenţează probabilitatea de a se angaja într-un comportament
potenţial nesănătos (de ex., fumatul, contactul sexual fără prezervativ);
și evaluarea coping-ului, o evaluare a factorilor care influenţează
probabilitatea de a se angaja într-un răspuns preventiv recomandat
(de ex., exerciţiile fizice, folosirea prezervativului). Cel mai comun
indice al motivaţiei pentru protecţie este măsurarea intenţiilor de a
efectua comportamentul preventiv recomandat.
Evaluarea ameninţării este influenţată, în principal, de vulne-
rabilitatea percepută, dacă sunt continuate actualele comportamente
nesănătoase (de ex., riscul de a dezvolta cancer la plămâni dacă
persoana continuă să fumeze), și de gravitatea percepută, evaluarea
persoanei despre cât de rău, de mare disconfort sau de mari daune vor
rezulta dintr-un pericol specific pentru sănătate (de ex., gravitatea
percepută a cancerului de plămâni). Cum vulnerabilitatea și gravitatea
percepută cresc, probabilitatea angajării într-un comportament nesă-
nătos descrește. Totuși, probabilitatea efectuării unui comportament
nesănătos este crescută de recompensele intrinseci percepute (de ex.,
plăcerea) și recompensele extrinseci (de ex., aprobarea) care rezultă
din comportament.
49
Evaluarea coping-ului este influenţată, în principal, de eficaci-

tatea percepută a răspunsului, credinţa că acţiunea adoptată va avea
rezultate favorabile (de ex., renunţarea la fumat poate reduce riscul
cuiva de a face cancer la plămâni), și de autoeficacitate, credinţa în
propria capacitate de a implementa comportamentul sau strategia de
coping recomandată (de ex., credinţa că persoana poate renunţa la
fumat). Pe măsură ce cresc eficacitatea și autoeficacitatea, sporește și
probabilitatea de a se angaja în comportamentul preventiv recoman-
dat. În plus, totuși, probabilitatea de a realiza un răspuns de coping
preventiv descrește în funcţie de costurile percepute ale răspunsurilor
(de ex., pierderea plăcerii, pierderea suportului social).
Studiile au demonstrat un efect puternic al percepţiilor asupra
vulnerabilităţii, a eficacităţii răspunsului, dar și al autoeficacităţii asu-
pra informaţiilor legate de sănătate și comportament (de ex., Maddux
& Rogers, 1983; Stanley & Maddux, 1986; Wurtele, 1986; Wurtele &
Maddux, 1987). Nu s-a dovedit că gravitatea percepută este o variabilă
solidă, cum am menţionat anterior în secţiunea modelului credinţelor
referitoare la sănătate, posibil din cauza lipsei de variabilitate în
percepţiile oamenilor asupra gravităţii majorităţii ameninţărilor de la
nivelul sănătăţii examinate în studiul PMT (de ex., cancer, boli de
inimă).
Teoria acțiunii motivate (Fishbein & Ajzen, 1975) și extensia sa,
teoria comportamentuluiplanificat (Ajzen, 1985, 1988), presupun că
oamenii iau decizii raţionale în legătură cu comportamentul lor,
bazate pe informaţii sau credinţe despre comportamente și consecin-
ţele lor – la ce consecinţe se așteaptă și care este importanţa acelor
consecinţe. Ambele teorii arată că intențiile comportamentale sunt cei
mai importanţi determinanţi și predictori ai comportamentului și că
intenţiile sunt o funcţie a atitudinilor îndreptate înspre comportamen-
tul și scopul în chestiune și percepţiile persoanelor asupra normelor
sociale legate de comportament.
Evaluarea atitudinilor despre un comportament constă în eva-
luarea credinţelor despre consecinţele așteptate și importanţa acestor
consecinţe din perspectiva evaluatorului. Norma socială indică per-
cepţia individului despre ce consideră alte persoane importante și
specifice că ar trebui sau nu ar trebui și motivaţia lui de a fi de acord
50
cu aceste persoane. Deci, percepţiile cu privire la normele sociale

influenţează intenţiile datorită expectanţei unei persoane privind
posibilele reacţii ale altora și importanţa sau valoarea acestor reacţii.
Din această cauză, atitudinile și componentele normei sociale pot fi
definite în termeni de rezultat așteptat plus importanţa sau valoarea
acestor rezultate.
Teoria comportamentului planificat (TPB) se construiește pe
teoria acţiunii motivate, stipulând că pentru comportamentele care
sunt mai dificile de executat, predicţiile asupra intenţiilor și comporta-
mentelor trebuie să includă o evaluare a controlului persoanei asupra
executării comportamentului. Totuși, în TPB, evaluarea controlului
comportamentului perceput este folosit ca o măsurare reprezentantă a
controlului actual. Prin urmare, componenta de control a TPB este
similară cu expectanţa autoeficacităţii, care implică percepţii cum că o
persoană posedă atât resurse, cât și oportunităţi pentru a realiza un
comportament sau pentru a atinge un scop (Ajzen, 1985). Controlul
perceput este privit ca un determinant direct al comportamentului,
precum și ca un determinant indirect, prin efectul lui asupra inten-
ţiilor.
Unul dintre cele mai importante puncte forte alte TRA/TPB
este accentul pus pe măsurători care sunt specifice unui anumit
comportament, context și scop specific. Teoria recunoaște, de exemplu,
că există o varietate largă a comportamentelor sănătoase, și că
oamenii se angajează în comportamente sănătoase pentru o varietate
de motive care privesc atingerea scopurilor. O evaluare și o predicţie
corectă a unei evaluări bazate pe TRA/TPB asupra comportamentelor
sănătoase ia în considerare acestă complexitate și specificitate. Nume-
roase studii au indicat că TRA/TPB este un model folositor pentru
înţelegerea și prezicerea comportamentului sănătos (Brawley &
Rodgers, 1992; Godin, 1993: Godin & Shephard, 1990; McAuley &
Courneya ,1993; Rodgers & Brawley, 1993; Yordy & Lent, 1993).
Abordarea modelului dinamic al acţiunilor pentru sănătate
(engl. Health Action Process Approach – HAPA, Schwarzer &
Luszczyncka, 2008) încearcă să reducă prăpastia dintre intenţie și
comportament, prăpastie care apare în alte modele. Cu alte cuvinte,
oamenii nu se comportă întotdeauna așa cum intenţionează.
51
Schwarzer și colegii propun procese motivaţionale pre-intenţionale,

care conduc la o intenţie comportamentală, și un proces post-
intenţional legat de voinţă, care duce la un comportament sănătos.
Schwarzer, de asemenea, sugerează că pot apărea alte tipare ale
predictorilor social-cognitivi. În faza de motivaţie iniţială, individul
poate dezvolta intenţia de a acţiona. Totuși, el poate considera ca fiind
eliminat orice risc, pentru că orice intenţie de a acţiona nu este
suficientă pentru a acţiona. Deși percepţia unui risc este îndepărtată,
aceasta poate provoca gânduri adiţionale referitoare la schimbarea
comportamentului sau asupra consecinţelor, care survin dacă nu se
schimbă comportamentul. Din acest punct de vedere, expectanţele
unui rezultat pozitiv (de ex., „Dacă mă las de fumat, voi reduce riscul
pentru boli cardiovasculare”, Schwarzer & Luszczynska, 2008, p. 142)
sunt importante pentru motivaţie și aceste gânduri pot duce la luarea
în considerare, pe viitor, a avantajelor și a dezavantajelor, atunci când
comportamentul sănătos se schimbă.
Când luăm în considerare schimbările din comportamentele
legate de sănătate, persoana trebuie să creadă că este capabilă să ducă
la bun sfârșit comportamentul (de ex., „Eu mă pot abţine de la fumat,
în ciuda tentaţiei de a fuma”, Schwarzer & Luszczynska, 2008, p. 142).
Aceasta, cu siguranţă, se referă la autoeficacitatea percepută de o
persoană, care merge mână în mână cu expectanţele pozitive asupra
rezultatelor. Autoeficacitatea pre-acţiune este importantă deoarece
implică măsura în care persoana își imaginează schimbarea și succesul
așteptat. Autoeficacitatea legată de voinţă intră în acţiune urmărind
fie menţinerea fie recuperarea autoeficacităţii. Menţinerea autoefica-
cităţii, se referă la credinţa că persoana se descurcă cu orice bariere
care pot apărea în procesul schimbării comportamentului. Mai mult,
cei care au un nivel mai crescut în menţinerea autoeficacităţii tind să
persiste mai mult, de îndată ce comportamentul a fost instituit. Recu-
perarea autoeficacităţii se referă la faptul că atunci când apare
regresul în procesul de schimbare a comportamentului, persoana care
are un nivel înalt al autoeficacităţii poate readuce lucrurile pe calea
cea bună și poate să continue cu schimbarea comportamentului.
Astfel, aceste forme de autoeficacitate operează diferit. În timp ce pre-
acţiunea legată de autoeficacitate va tinde să prezică intenţiile și
52
păstrarea lor, autoeficacitatea va prezice comportamentul. Mai mult,

păstrarea recuperării va fi necesară doar în caz de regres.
Desigur, schimbarea comportamentului necesită acţiune, iar
planificarea este esenţială pentru schimbare. Planificarea implică
dezvoltarea scenariilor sau a strategiilor pentru schimbare, cum ar fi
secvenţele de acţiune (de ex., ce, unde și când). Unele studii au ajuns la
concluzia că planificarea acţiunilor conduce la o mai bună adaptare și
păstrare a comportamentelor sănătoase ( Luszczynska, 2006). Asfel,
planurile de acţiune sunt un mediator care leagă golul dintre intenţii și
comportament. Acestă abordare a fost susţinută într-un studiu asupra
comportamentului vizândurmarea unei diete, în cazul pacienţilor
supraponderali, care au îngrijorări pentru bolile cronice (de ex., diabet,
boli cardiovasculare), folosind modelul ecuaţiei structurale. Totuși,
modelul nu a fost atât de precis în a explica varianţa în cazul reducerii
fumatului la adulţii tineri și sănătoși (Schwarzer & Luszcynska, 2008).
5. Cercetări asupra autoeficacităţii

și a comportamentelor importante pentru sănătate
Deoarece autoeficacitatea joacă un rol crucial în toate teoriile
majore referitoare la comportamentul sănătos, studiile privind autoefi-
cacitatea au mărit înţelegerea nostră asupra cum și de ce oamenii
adoptă comportamente sănătoase sau nesănătoase și cum se pot
schimba comportamentele care afectează sănătatea (Bandura, 1997;
Maddux, Brawley, & Boykin, 1995; Rabinowitz, Mausbach, Thompson
& Gallagher-Thompson, 2007; Rhodes & Hergenrather, 2003; Marks &
Allegrante, 2005; O’Heam, Boudreux Jeffries, Carmack Taylor,
Scarinci & Brantley, 2004; Serios, 2003). Credinţele referitoare la
autoeficacitate sunt cruciale pentru o schimbare de succes și pentru
menţinerea fiecărui comportament crucial pentru sănătate: exerciţiile
fizice, dieta, managementul stresului, practicarea sexului protejat,
oprirea fumatului, depășirea abuzului de alcool, gestiunea durerii cro-
nice, complianţa la tratament, regimurile preventive și comporta-
mentele pentru detectare, cum ar fi auto-examinarea sânilor (Bryan,
Aiken & West, 1997; Dawson & Brawley, 2000; AbuSabha &
Achterberg, 1997; Bandura, 1997; Ewart, 1995; Holman &Lorig, 1992;
53
Maddux și colab., 1995; Nicholas, 2005; Schwarzer, 1992; Shiffman și

colab., 2000; Reuter, Ziegelmann, Wiedemann, Gelser, Lippke, Schuez
& Schwarzer, 2010; Scholz, Keller & Perren, 2009).
6. Autoeficacitatea și stresul
Stresul excesiv și stresul cronic pot avea efecte adverse asupra
sănătăţii, iar studiile sugerează că autoeficaciatea afectează răspunsu-
rile fiziologice ale corpului în faţa stresului, inclusiv sistemul imunitar
(Bandura, 1997; O’Leary & Brown, 1995, Antoni, 2003, Coussons-Read,
Okun, Schmidt, & Giese, 2005; Mausbach et al., 2010) și procesele
fiziologice activate de activităţi fizice (Rudolph & McAuley, 1995).
Lipsa controlului perceput asupra cererilor din mediu pot crește
susceptibilitatea la infecţii și pot grăbi progresul bolii (Bandura, 1997).
Credinţele asupra autoeficacităţii pot, de asemenea, să influenţeze acti-
varea catecolaminelor (de ex., dopamina, norepinefrina și epinefrina), un
grup de neurotransmiţători importanţi pentru managementul stresului
și ameninţarea percepută, împreună cu analgezice endogene denumite
endorfine (Bandura, 1997; O’Leary & Brown, 1995; Benight & Bandura,
2004; Shenassa, 2001), precum și producţia de cortizol sub stres (Gaab,
Rohleder, Nater, Ehlert, 2005; Schwerdtfeger, Konermann & Schoenhofen,
2008).
Stresul este experimentat de fiecare, dar studiile au arătat că
urmările lui pot avea un impact atât la nivel fizic, cât și psihologic.
Pentru a fi un stresor, un eveniment trebuie să fie interpretat ca o
ameninţare și ca o sursă cronică a ameninţării, care poate produce
consecinţe fiziologice. De exemplu, dacă o persoană, care se teme de
șerpi, întâlnește un șarpe, atunci ea poate fugi de „ameninţare”. O
ameninţare există atunci când circumstanţe din mediu întrerup
balanţa normală a sistemului fiziologic, întrerup homeostazia. Con-
form lui McEwen (2000), balanţa sistemului fiziologic funcţionează
într-o gamă normală și vitală, procesele fiziologice fiind denumite
alostazie (McEwen, 2000). Deci, pentru cineva care se teme de șerpi și
întâlnește unul în mediul său, balanţa acestui sistem (homeostazia)
poate fi întreruptă. Totuși, un om de știinţă, care studiază șerpii, se va
uita la unul cu interes și nu îl va considera o „ameninţare”. Conceptul
54
de bază, aici, este dacă șarpele este sau nu perceput ca o ameninţare,

lucru care depinde de evaluarea cognitivă a persoanei asupra circum-
stanţelor. Un răspuns la stres este adaptativ când apare o ameninţare
reală (de ex., un incendiu în clădirea persoanei), dar un răspuns la
stres exagerat poate deveni dezadaptativ, când sistemul biologic (și
cognitiv) reacţionează în mod repetitiv la situaţii care pot fi percepute
ca ameninţare, deși nu reprezintă o ameninţare actuală, de fapt. În
aceste circumstanţe, această ruptură frecventă a proceselor fiziologice
vitale este dezadaptativă și această activare cronică a sistemului de
răspuns la stres a fost legată și de alte rezultate fiziologice și psiho-
logice negative, incluzând riscul crescut de boli cardiovasculare (Black
& Garbutt, 2002), funcţionarea la parametri scăzuţi a sistemului imu-
nitar (McEwen, 2000) și deteriorarea cognitivă (McEwen & Sapolsky,
1995).
Răspunsul la stres este o acţiunea biologică pe care oamenii și
alte organisme complexe au dezvoltat-o pentru a face faţă amenin-
ţărilor. Când situaţiile care apar sunt văzute ca ameninţări, sistemul de
răspuns la stres va fi activat. Acest răspuns biologic se declanșează în
câteva secunde. Este un proces complex, care are mulţi pași, incluzând
informaţii care sunt transmise de la o regiune împreună cu un sistem
de feedback, pentru a ajuta reglarea proceselor. O ameninţare perce-
pută întrerupe balanţa (homeostazia) sistemului (de ex., un sunet
puternic neașteptat, un eveniment emoţional), care pune în mișcare o
serie de răspunsuri biologice. Primul este stimularea centrilor corticali,
care activează lanţul simpatico-adreno-medular (SAM), care provoacă
secreţia de epinefrină și norepinefrină. Aceste chimicale, în schimb,
activează celule în hipotalamus, care stimulează corticotropina (CRF),
care la rândul ei conduce la producerea hormonului adrenocortico-
tropic (ACTH). ACTH trimite, atunci, un semnal la o zonă a glandelor
adrenale, pentru a distribui norepinefrina și epinefrina în circulaţia
sanguină. Acești hormoni se mișcă rapid în sistemul circulator și
pregătesc corpul pentru a combate ameninţarea, crescând bătăile
inimii și presiunea sângelui, dilatând plămânii pentru fi umpluţi de
mai mult oxigen, crescând gradul de alertă și excitare și trimit sânge la
mușchi, pregătindu-i pentru acţiune. Epinefrina, de asemenea,
declanșează secreţia de glucoză și grăsimi din depozitul temporar,
55
pentru a alimenta cu energie toate părţile corpului. În esenţă, acestă

componentă activează procese din sistemul biologic, care sunt nece-
sare pentru a acţiona în faţa ameninţării. După acest lanţ de eve-
nimente, axa hipotalamo-pituitaro-adrenală este activată. Hipota-
lamusul induce eliberarea corticotropinei (CRH), care călătorește către
glanda pituitară, declanșând secreţia de hormon adrenocorticotropinic
(ACTH). ACTH-ul, acum, stimulează altă parte a glandelor adrenale
(cortexul adrenal), declanșând eliberarea de glucocorticoizi (de ex.,
cortizolul). Glucocorticoizii acţionează pentru a reduce inflamaţiile,
ajută la vindecare și ajută la mobilizarea resurselor de energie. Acesta
este un sistem de răspuns mai întârziat și funcţia sa este să returneze
corpului homeostazia prin suprimarea sistemului SAM, pentru a
preveni daunele asupra corpului, în esenţă, corpul revenind la starea
de homeostazie. Astfel, cum ameninţarea nu mai este percepută,
nivelurile crescute ale cortizolului din sânge vor activa receptorii din
hipotalamus, pentru a suprima secreţia de CRH și ACTH. Când nive-
lurile ACTH scad, cortexul adrenal își oprește producţia de cortizol,
aducând sistemul înapoi la homeostazie (McEwen, 2000).
Secreţia de cortizol este foarte sensibilă la stresori psihologici.
Niveluri ale cortizolului din sânge și salivă sunt frecvent folosite ca un
indice fiziologic al stresului. Pentru unele persoane, ceea ce pare a fi o
situaţie normală (de ex., cunoașterea de oameni noi cu ocazia unui
eveniment) poate determina activarea unui răspuns al stresului
(secreţia de epinefrină și norepinefrină) și creșterea nivelului corti-
zolului. În majoritatea situaţiilor, cum ar fi cunoașterea de oameni noi,
îndată ce o persoana se simte confortabil, sistemul său se deschide și,
apoi, se închide, iar corpul revine la echilibru. Totuși, când amenin-
ţarea este percepută ca fiind constantă, atunci sistemul biologic poate
fi deteriorat din cauza activării cronice a răspunsului la stres și a
încercărilor sistemului de a-l aduce la homeostazie. Excesul de cortizol
a fost asociat cu scăderea sistemului imunitar (McEwen, 2000), dar și
reducerea funcţionării cognitive și reducerea volumului hipocampic
(McEwen & Sapolsky, 1995).
56
7. Modele ale stresului

Teoreticienii au propus câteva definiţii şi modele pentru stres.
Hans Selye (1979), defineşte stresul ca fiind un răspuns non-specific al
corpului la orice cerinţă făcută asupra lui. El a sugerat că ameninţările
la adresa sistemului biologic al unei persoane activează un răspuns
general la stres, numit Sindromul de Adaptare Generală. El a propus
un stadiu al alarmării, un stadiu al rezistenţei şi un stadiu al epuizării.
Stadiul alarmării constă în creşterea activităţii sistemului nervos
simpatic (sistemul „luptă sau fugi”), ce mobilizează resursele corpului
să răspundă la o ameninţare. Aceste resurse includ stare de alertă,
mişcarea sângelui către muşchi şi frecvenţă cardiacă crescută. În sta-
diul rezistenţei, activitatea sistemului nervos simpatic se declină, dar
corpul eliberează glucocorticoide şi alţi hormoni pentru a ajuta
sistemul biologic să menţină o stare de alertă şi de activare prelungită.
În sfârşit, în stadiul epuizării, ce apare după stresul prelungit, activi-
tatea sistemului nervos simpatic descreşte mai mult, iar funcţiile
sistemului imunitar descresc. Prin urmare și sistemul uman de răspuns
la stres este adaptativ în situaţii cu adevărat ameninţătoare, dar, dacă
această activare este prelungită sau cronică, ea devine dezadaptativă şi
există riscul rezultatelor negative asupra sănătăţii, incluzând hiperten-
siunea, tulburări ale imunităţii, alergii, deteriorarea hipocampală şi
chiar răceala comună (McEwen, 2000).
Modelul tranzacţional al stresului, a lui Lazarus (1993), propune
ca stimulul (mediul sau o situaţie) şi răspunsul (comportamentul) să
fie luate împreună. În această teorie, fenomenul de stres este declaşat
atunci când un eveniment, care este perceput ca fiind ameninţător,
este de asemenea perceput ca depăşind resursele de coping ale per-
soanei (personale şi sociale). Conform lui Lazarus (1966, 1981, Coyne
şi Lazarus, 1980), în primul rând, evaluăm o situaţie bazându-ne pe
ceea ce percepem a fi provocator, lipsit de gravitate sau controlabil
(estimare primară). Ulterior, determinăm dacă avem resursele pentru a
face faţă situaţiei (estimare secundară). Dacă percepem situaţia atât
ameninţătoare, cât ca şi depăşind abilităţile noastre de coping, este pus
în mişcare răspunsul biologic al stresului. Acest sistem „luptă sau fugi”
pune la dispoziţie resursele fiziologice (răspunsul) necesare pentru
57
manevrarea ameninţării (ieşitul dintr-o clădire în flăcări). Dacă un

stimul evocă în mod repetat un răspuns dezadaptativ (de exemplu, de
câte ori trece o maşină de pompieri persoana fuge din clădire),
sistemele biologic şi psihologic pot fi uzate, rezultând posibile defec-
ţiuni ale unei varietăţi de sisteme fiziologice. Acestă supraactivare a
sistemului de răspuns la stres poate conduce la activitatea repetată şi
excesivă a sistemului nervos simpatic, ducând la vigilenţă cronică,
anxietate sau griji, ceea ce poate determina probleme, cum sunt
funcţionarea imunitară deteriorată sau bolile cardiovasculare.
Al treilea model este modelul diateză-stres. În acest model, doi
factori ce interacţionează continuu determină împreună suscepti-
bilitatea unui individ la boală şi stres: factorii predispozanţi ai alcă-
tuirii genetice a unei persoane stabilesc vulnerabilitatea genetică şi
interacţionează cu factorii precipitanţi ce apar în mediu. Factorii preci-
pitanţi sunt evenimente din mediu, dar nu sunt cauza unei tulburări /
boli specifice. Mai degrabă, componenta genetică care face persoana
vulnerabilă ar fi un factor specific în dezvoltarea bolilor sau tulbu-
rărilor. Unul dintre cele mai proeminente exemple de tulburări
asociate cu modelul diateză-stres este tulburarea de stres post-trau-
matic (engl. Posttraumatic Stress Disorder - PTSD). PTSD apare atunci
când o persoană este expusă la un eveniment care este copleşitor,
ameninţător sau traumatic şi este în afara limitelor experienţei umane
normale. Implică, în mod tipic, ameninţarea cu moartea sau chiar
moartea sau rănirea serioasă. Factorii de risc biologici au fost implicaţi
în această tulburare. De exemplu, există o rată mai ridicată a preva-
lenţei PTSD la copiii adulţi din familiile ai căror membrii au avut
PTSD, comparativ cu copiii adulţi ai familiilor care nu au un istoric cu
această boală (Yehuda, 1999). Prin urmare, există câteva indicii de
genetică, împreună cu un eveniment precipitant, ce sunt puse în
legătură cu expresia unei tulburări precum PTSD.
O altă modalitate care îi face pe oameni mai vulnerabili la
boală este faptul că unii indivizi au o reactivitate mai mare la stresorii
din mediu. McGrath (2003) a măsurat presiunea sanguină şi bătăile
inimii la copii, în timp ce aceştia erau angajaţi într-o sarcină stresantă.
În acest caz, este mai probabil ca cei care au arătat cea mai puternică
reactivitate cardiovasculară să aibă un istoric familial de boli
58
cardiovasculare şi hipertensiune. Kamarck şi Lichtenstein (1998) au

dat un test de memorie, creat ca să obţină un răspuns stresant mediu
de la bărbaţii cu vârsta sub 55 de ani. Acei participanţi cu cea mai
puternică presiune sanguină ca răspuns în timpul testului au avut un
blocaj mai sever al arterelor carotide. Dat fiind faptul că reacţiile cro-
nice la stres ale presiunii sanguine sunt asociate cu lezarea învelişu-
rilor endoteliale ale vaselor sanguine, unii indivizi pot fi mai predis-
puşi sau mai vulnerabili la unele boli, precum cele cardiovasculare.
Atunci când o persoană vulnerabilă se confruntă cu o serie de
evenimente, pe care le vede ca fiind ameninţătoare, sistemul nervos
simpatic al acesteia poate deveni suprasolicitat. Dacă acest sistem
„luptă sau fugi” este activat în mod constant, cronic, el poate cauza o
uzură mare a corpului şi creierului. McEwen (1998) se referă la această
uzură numind-o încărcare alostatică. Dacă acest sistem este activat în
mod cronic şi nu este oprit sau dezactivat la timpul potrivit (adică
suprasolicitat cronic sau supralucrat), sănătatea fizică şi mentală a
unui individ poate fi vulnerabilă la boli precum PTSD. Aşadar, puţină
vulnerabilitate biologică în prezenţa stresorilor cronici poate produce
rezultate biologice. Un studiu cu însoţitori de zbor (Cho, 2001) a rele-
vat faptul că participanţii care au avut o perioadă scurtă de recu-
perare, după ce au traversat mai multe zone temporale, timp de mai
mulţi ani, aveau niveluri mai ridicate de cortizol (hormonul care este
activat în timpul răspunsului la stres) şi au avut o performanţă mai
slabă a timpului de reacţie la sarcină. Aceste rezultate sugerează că,
odată cu trecerea timpului, stresul cauzat de obiceiuri legate de somn
perturbat poate conduce la o creştere a nivelului de cortizol. Nivelurile
ridicate ale cortizolului sunt asociate cu un somn perturbat şi, în
cantităţi mai mari, sunt asociate cu disfuncţii ale hipocampusului, ce
reprezintă o structură majoră implicată în consolidarea noilor amin-
tiri. În acest caz, sistemul biologic răspunde stresorului şi influenţează
performanţa mnezică. Așadar, efectul comun al vulnerabilităţilor bio-
logice şi psihologice poate creşte riscul de boală sau de tulburări
psihice.
Sapolski (1998) susţine că, în societatea modernă, oamenii
întâlnesc mult mai multe situaţii stresante sau de criză prelungite,
decât se întâmpla în trecut. El sugerează că aceste crize prelungite pot
59
explica proliferarea bolilor legate de stres şi problemele psihiatrice din

societăţile industriale. El susţine, de asemena, că sistemul stresului
uman este creat să răspundă ameninţărilor obiective, precum înfome-
tarea, prădători şi pericole fizice, însă este adesea activat de amenin-
ţări non-fiziologice. Cu alte cuvinte, sistemul nostru nu este creat să
fie activat constant la factori non-fiziologici (examene, serviciu, ipo-
teci) pe care oamenii îi percep ca şi ameninţări. Depinzând de per-
cepţiile noastre sau de evaluările cognitive ale situaţiilor, răspunsul
biologic la stres poate fi activat și de această ameninţare pentru care
nu a fost pregătit în formarea lui. Aceasta rezultă în suprasolicitarea
sistemului „luptă sau fugi”, ce poate genera leziuni ale unor sisteme
biologice, precum sistemul cardiovascular, sistemul mnezic şi sistemul
imunitar (McEwen, 2000).
8. A face faţă stresului: rolul autoeficacităţii

Oamenii fac faţă şi răspund mediului în moduri adaptative şi
dezadaptative, folosind sisteme cognitive, biologice şi comportamen-
tale. În orice situaţie, sistemul cognitiv interacţionează cu sistemul
biologic (fizic şi emoţional) şi, ulterior, ambele sisteme împreună influ-
enţează comportamentul, tentativele noastre de a face faţă unei
situaţii. Prin urmare, mulţi factori influenţează abilitatea de „coping”
şi, depinzând de situaţie, „copingul” dezadaptativ poate determina un
cerc vicios. De exemplu, reacţiile de „coping” fără efect pot face,
propriu-zis, o situaţie stresantă să devină şi mai stresantă, ceea ce
conduce la tot mai multe încercări dezaptative de „coping” şi tot aşa.
Procesele cognitive influenţează foarte mult strategiile de „coping” şi
joacă un rol important în confruntarea cu stresul. Multe cercetări au
arătat o legătură puternică între evenimentele stresante şi stilul de
„coping” (de exemplu, Coyne şi Lazarus, 1980; Lazarus, 1981; Lazarus,
Kanner şi Folkman, 1980).
„Copingul” este un proces dinamic de eforturi cognitive şi
comportamentale, având ca scop coordonarea cerinţele unei situaţii.
Aceste cerinţe pot fi externe (preocuparea pentru un părinte în vârstă)
sau /şi interne (frustrarea dată de o situaţie), cerinţe ce depăşesc
resursele unei persoane pentru a manevra o situaţie care este
60
percepută ca fiind stresantă (Lazarus şi Folkman, 1984). Atunci,

„copingul” are două funcţii majore: manevrarea sau reglarea emoţiilor
stresante şi / sau modificarea situaţiei care cauzează distres. Prima
face referire la un coping centrat pe emoţie şi a doua face referire la un
coping centrat pe problemă (Lazarus, 1984). „Copingul” centrat pe
emoţie este încercarea de a schimba modalitatea unei persoane de a
gândi sau simţi, în legătură cu o situaţie, şi implică, în mod tipic,
strategii cognitive sau comportamentale. De exemplu, o strategie
cognitivă ar fi să modificăm modul în care persoana vizualizează
situaţia („am mai mult timp să fiu alături de părintele meu în vârstă, în
rolul de îngrijitor”). O strategie comportamentală ar putea fi căutarea
suportului social pentru a face faţă frustrărilor asociate cu situaţia de
îngrijire. Ambele strategii sunt adaptative. Totuşi, „copingul” centrat
pe emoţie poate fi dezadaptativ, aşa cum o persoană recidivează în
faţa unei situaţii stresante sau refuză să se ocupe de o problemă.
„Copingul” centrat pe emoţie tinde să predomine atunci când oamenii
simt că situaţia este incontrolabilă şi nu pot face nimic să schimbe
stresorul. În aceste cazuri, încercările de „coping” constau, adesea, în
mare parte, în îngrijorare, speranţa de îmbunătăţire sau dorinţa
ruminativă ca situaţia să fie diferită faţă de cum este. În contrast,
strategiile de „coping” centrate pe problemă sunt încercări de a
schimba sursa situaţiei stresante şi de a-i reduce cerinţele, prin încer-
carea dezvoltării unui plan diferit de „coping” cu stresorul. Un
exemplu ar fi o persoană ce are un şef „toxic”, cu care eșuează orice
încercare de dialog. Dacă persoana va căuta schimbarea locului de
muncă, atunci scopul său a fost de a schimba situaţia pentru a face
faţă stresorului. Prin urmare, în general, „copingul” centrat pe pro-
blemă este considerat a fi o strategie mult mai eficientă, aşa cum este
demonstrat în studiul meta-analitic al lui Penley şi colab. (2002), care a
arătat că atunci când oamenii folosesc o strategie centrată pe pro-
blemă raportează adesea mai puţin stres.
Coping-ul este influenţat de evaluarea situaţiei, de cogniţiile
existente sau de „stilul cognitiv”, de dispoziţii (de exemplu, optimism,
pesimism) şi de factori precum vârsta, genul, tipul de experienţă de
coping şi resursele disponibile. Câteva cercetări au arătat că bărbaţii şi
femeile de vârstă mijlocie folosesc atât coping-ul centrat pe problemă,
61
cât şi coping-ul centrat pe emoţii, 98% din timpul în care se confruntă

cu o situaţie stresantă (Folkman şi Lazarus, 1980), iar studenţii folosesc
ambele strategii, 96% din timpul în care fac faţă unui examen stresant
(Folkman şi Lazarus, 1985).
Aşa cum s-a menţionat deja, conform lui Lazarus şi colab. (de
ex., Folkman şi Lazarus, 1985), atunci când întâlnesc o situaţie
stresantă, indivizii cântăresc valoarea ameninţării (evaluare primară)
şi abilitatea lor de a-i face faţă (evaluare secundară). După aceea ei
generează strategii comportamentale de coping pentru a coordona
situaţia. Un aspect important al evaluării secundare este autoeficaci-
tatea: credinţele persoanei despre propriile abilităţi de a executa
planuri de acţiune, pe care el sau ea crede că pot fi eficiente în coping-
ul cu stresul. Dacă persoana are încredere că poate face faţă situaţiei,
de exemplu de a ţine un discurs şi este pregătită să facă asta, atunci
este mai puţin probabil să vadă situaţia ca fiind ameninţătoare şi, ca
urmare, sistemul de răspuns la stres nu va fi activat. Prin urmare,
autoeficacitatea este o componentă centrală în înţelegerea relaţiilor
dintre stres, emoţii şi comportamente, utilizate în coping-ul cu stresul.
Relaţia dintre autoeficactate şi stres va fi discutată în detaliu în
secţiunea următoare.
Aşa cum s-a evidenţiat mai sus, autoeficacitatea este o compo-
nentă importantă în coping-ul cu evenimente stresante. O varietate de
studii arată că autoeficacitatea ridicată este legată de mai puţin stres şi
de o mai bună sănătate fizică şi psihologică. Aceasta a fost demon-
strată de cercetările lui Ciselak, Benight şi Lehman (2008), care au
descoperit că, în rândul victimelor abuzului sexual în copilărie,
autoeficacitatea coping-ului a mediat efectul cogniţiilor negative
despre ei înşişi asupra stresului posttraumatic. Într-un studiu longi-
tudinal, au găsit acelaşi pattern de rezultate la victimele accidentelor
rutiere. Ei au evaluat participanţii după şapte zile şi au măsurat
autoeficacitatea coping-ului la o lună şi la trei luni după traumă.
Rezultatele au arătat faptul că atât cogniţiile negative despre propria
persoană, cât şi stresul posttraumatic au fost mediate de autoefica-
citatea coping-ului. În mod clar, autoeficacitatea are un rol important
în medierea efectelor cauzate de stres, atunci când oamenii trăiesc
niște traume.
62
În mod clar, autoeficacitatea percepută este legată de utilitatea

coping-ului individului în situaţiile stresante. Situaţiile stresante sunt
întotdeauna estimate în termenii credinţelor individului asupra pro-
priilor capacităţi de a face faţă stresorilor. Pe deasupra, aceste credinţe
referitoare la competenţele individului sunt manifestate în comporta-
mentele în care se angajează ca să controleze o situaţie. Autoefica-
citatea redusă conduce, tipic, la mai puţine sau la ineficiente încercări
de coping, pe când autoeficacitatea puternică conduce la un succes
mai mare. În funcţie de evaluările unei situaţii, rezultatele comporta-
mentale arată dacă strategiile de coping sunt eficiente în gestionarea
stresului.
Stresul şi /sau dificultăţile vieţii de zi cu zi au fost puse în
legătură cu multe rezultate comportamentale asociate cu boli şi tulbu-
rări psihologice, precum şi cu obiceiuri nesănătoase. De exemplu,
O’Connor, Jones, Conner, McMillan şi Ferguson (2008) au folosit un
studiu de tip jurnal zilnic pentru a examina efectele agenţilor stresori
din viaţa de zi cu zi asupra comportamentului alimentar. Ei au desco-
perit că ofensele la adresa propriului eu (de ex., criticile) sau stresul
legat de serviciu (de ex., termenele limită) şi preocupările interper-
sonale (de ex., problemele de familie) erau legate toate de consumul
ridicat de gustări cu un conţinut mare de zahăr / grăsime și un
consum redus de legume. Autorii sugerează că stresorii vieţii de zi cu
zi au legătură cu obiceiurile alimentare nesănătoase, iar stresul este un
factor important în comportamentul alimentar.
Un studiu al lui MacNeil, Esposito-Smythers, Mehlenbeck şi
Weismoore (2012) a investigat autoeficacitatea coping-ului, atitudinile
şi comportamentele faţă de tulburările de comportament alimentar.
Într-un lot de studenţi, autorii au descoperit că numărul micilor
stresori zilnici era legat de atitudini problematice faţă de tulburările
alimentare, dar el nu modera legătura dintre autoeficacitatea coping-
ului și comportamentele alimentare nesănătoase. Autorii au indicat că
autoeficacitatea scăzută a coping-ului cu mici stresori zilnici are
legătură cu atitudinile şi tuburările de alimentaţie, indiferent de
nivelul stresorilor din viaţa de zi cu zi. Prin urmare, pe când stresul
este asociat cu obiceiuri alimentare dezadaptative, autoeficacitatea
coping-ului cu stresul poate fi un factor cheie pentru felul în care se
63
manifestă comportamentul de coping. Acest rezultat ar fi compatibil

cu un studiu de Lobera, Estebanez, Santiago Fernandez, Alverez-
Bautista şi Garrido (2009), în care indivizii cu tulburări alimentare au
raportat niveluri mai scăzute ale autoeficacităţii coping-ului, decât
participanţii fără tulburări alimentare.
Un studiu cu infirmiere care lucrau într-un centru medical
militar de prim ajutor pentru soldaţii răniţi grav (Kashani, Eliasson,
Chrosniak şi Vernalis, 2010) arată că aceste infirmiere raportează
niveluri ridicate de stres în muncă, insomnii şi oboseală, în medie 5,5
ore de somn pe noapte. Cu toate acestea, 70% dintre participante au
spus că au un moral ridicat la muncă și convingerea că ele deţin
instrumentele necesare pentru a face faţă stresorilor. În interiorul unui
subgrup de participanţi, care au purtat banderole de monitorizare a
ciclurilor de odihnă / activitate, prin măsurarea de factori precum
temperatura corpului, timpul total de somn şi eficienţa somnului,
rezultatele au prezentat câteva tendinţe care sunt relevante aici. În
primul rând, infirmierele din subgrupul de stres ridicat au arătat o
tendinţă de somnolenţă ridicată, precum şi o tendinţă de a fi
supraponderale. Atunci, este posibil că, deși aveau moralul ridicat,
aceste infirmiere s-au agajat în comportamente nesănătoase, precum
consumul unei diete sărace. În anasamblu, aceste descoperiri suge-
rează că în prezenţa stresului, chiar şi cu moralul ridicat, oameii se pot
angaja într-un program de viaţă nesustenabil (de ex., somnul redus,
lucrul în perioade de boală) şi alegerei disfuncţionale ale stilului de
viaţă (de ex., comportamente alimentare sărace, lipsa exerciţiului
fizic).
Un studiu asemănător (Sadeh, Keinan şi Daon, 2004), cu parti-
cipanţi studenţi, a folosit banderole de monitorizare a ciclurilor de
odihnă / activitate şi raportul zilnic al momentelor cu stres scăzut sau
ridicat. Rezultatele au arătat că în condiţiile în care coping-ul orientat
spre reglarea emoţiilor este foarte accentuat, durata somnului este
redusă atât în perioadele cu stres scăzut, cât și în cele cu stres ridicat.
În contrast, coping-ul centrat pe problemă a fost asociat cu mai mult
somn, indiferent de nivelul stresului. Din moment ce reducerea
cronică a somnului este asociată cu alterări cognitive şi cu niveluri
crescute ale cortizolului (Cho, 2000), ambele putând avea efecte asupra
64
proceselor fiziologice şi psihologice, se poate spune că stresul are

potenţialul să afecteze multe aspecte ale comportamentului şi ale
coping-ului, prin impactul său asupra somnului. Studiul Sadehet şi
colab. (2004) sugerează că autoeficacitatea coping-ului este asociată cu
stresul redus şi cu efecte benefice asupra sănătăţii, fiind relaţionat cu o
mai bună calitate a somnului. Oricum, în studiul lui Kashani şi colab.
(2010), autoeficacitatea scăzută a coping-ului poate fi rezultatul unei
tendinţe a subgrupului de infirmiere, care au raportat mult stres legat
de faptul de a fi supraponderale şi de a dormi mai puţin. Acest rezultat
poate fi oarecum paradoxal prin faptul că aspectele psihologice,
precum emoţiile pozitive („Mă simt bine că prin munca mea îngrijesc
răniţii grav, deoarece este important”), pot conferi infirmierelor o
încredere crescută în abilitatea lor de coping cu situaţiile stresante, dar
ele par a fi incapabile să adopte comportamentele care sunt esenţiale
în coping-ul cu stresorii lor şi, prin urmare, nu dorm suficient sau nu
au o dietă sănătoasă. Similar cu rezultatele autorilor Nordgren, Van
der Pligt şi Harreveld (2008), unde autoeficacitatea a fost corelată cu
percepţiile situaţionale asupra abilităţii participanţilor de a-şi regla
comportamentul, se poate ca moralul ridicat al acestor infirmiere să
fie asociat cu opinii nerealiste referitoare la abilitatea lor de coping cu
stresorii acestei munci.
9. Stres, autoeficacitate şi comportamentul sănătos

Frecvent s-a demonstrat că stresul este legat de comporta-
mente importante pentru sănătatea fizică şi psihică, incluzând aici
alimentaţia şi fumatul. Autoeficacitatea este o variabilă cheie a acestor
comportamente, precum s-a demonstrat în numeroase cercetări. De
exemplu, Wardle, Steptoe, Oliver şi Lipsey (2000) au examinat relaţia
dintre stresul de la serviciu şi constrângerile alimentare, într-un
eşantion public de indivizi care muncesc. Ei au evaluat oamenii pe o
perioadă de 6 luni, urmărind dieta, greutatea şi stresul perceput.
Rezultatele au arătat că în perioade cu solicitări de muncă intensă,
hrana ingerată era cu mult mai multe grăsimi saturate şi zahăr, deci cu
mult mai multe calorii consumate (energie), atât pentru consumatorii
non-moderaţi, cât şi pentru cei moderaţi. Totuși, consumatorii
65
moderaţi aveau un consum mai ridicat de mâncăruri energizante,

grăsimi şi grăsimi saturate în situaţiile de serviciu cu stres ridicat,
comparativ cu cei non-moderaţi. Ulterior, răpunsul hiperfagic al
consumatorilor moderaţi a fost mai amplu atunci când au raportat
creşteri mari la scorurile stresului perceput între perioadele cu nivel
redus și ridicat de muncă. Aceste rezultate indică faptul că reacţiile
emoţionale la stresul de la serviciu constau în mâncatul indus de stres
ca modalitate de coping, indicând rolul important al autoeficacităţii
coping-ului în comportamentele alimentare. În contrast, studiul lui
McNeil şi colab. (2012) indică faptul că indiferent de nivelul stresului
dat de viaţa de zi cu zi, studenţii care aveau autoeficacitatea coping-
ului scăzută au raportat mai multe comportamente şi atitudini asociate
cu tulburările alimentare. Totuşi, aceste rezultate sunt obţinute pe un
eşantion studenţesc pe care s-a folosit o măsurare diferită a stresului
(scala de stresori ai vieţii de zi cu zi) și nu pe un eșantion de persoane
angajate în muncă, fapt care poate explica, în parte, rezultatele diferite
de cele ale lui Wardle şi colab. (2000). În mod clar, autoeficacitatea și
stresul au un impact asupra comportamentului alimentar.
Întrucât efectele negative ale fumatului asupra sănătăţii sunt
bine cunoscute, factorii care sprijină renunţarea la fumat sunt și ei
subiecte importante de cercetare. Unele cercetări au examinat legătura
dintre stres şi fumat. Unul dintre rezultate a fost că fumatul se corela
cu stresul şi cu alţi factori, precum evenimentele negative din viaţă,
iar afectele negative erau asociate cu autoeficacitatea Hellerstedt şi
Jeffrey, 1997; Steptoe, Wardle, Pollard, Cannan şi Davies, 1996). Ulte-
rior, un număr de studii a arătat că stresul psihologic are legătură cu
debutul consumului de tutun. De exemplu, evenimentele de viaţă
negative şi stresul emoţional sau afectiv au legătură cu tranziţia de la
încercarea iniţială a fumatului la fumatul regulat (de ex., Hirschman,
Leventhal şi Glynn, 1984). Aşadar, există dovezi consistente ale faptu-
lui că fumatul are legătură cu evenimentele stresante. Pentru o
revizuire pe înţeles a literaturii asupra fumatului, stresului şi afectului
negativ, se poate vedea Kassel, Stroud şi Paronis (2003).
Este, probabil, rezonabil să presupunem că fumatul are legă-
tură cu stresorii din trecut sau cu cei curenţi, iar autoeficacitatea este
un factor important în atenuarea acestui comportament, după cum
66
indică un studiu al lui Schnoll şi colab. (2011), care a investigat relaţia

dintre autoeficacitate şi succesul în renunţarea la fumat, la adulţii care
au folosit fie un plasture cu nicotină, fie o pastilă. Participanţii au fost
evaluaţi pentru o varietate de factori, la începutul studiului clinic
(evaluarea iniţială), la 5 săptămâni şi la 15 săptămâni (sfârşitul trata-
mentului) şi, din nou, după 6 luni. Participanţii care au afişat creşteri
mai mari ale autoeficacităţii, la începutul studiului (primele 2
săptămâni), au fost mai susceptibili să se abţină de la fumat la sfârşitul
celor 6 luni. Rezultate similare au fost ilustrate de către Hendricks,
Delucchi şi Hall (2010). Joseph, Manafi, Iakovaki şi Cooper (2003) au
investigat relaţia dintre personalitate, motivaţia de a fuma şi autoefi-
cacitatea în renuţarea la fumat. Folosind participanţi din rândul stu-
denţilor, rezultatele au arătat că indivizii cu scoruri ridicate în
neuroticism fumau ca să gestioneze afectul negativ şi introvertiţii
fumau să-şi îmbunătăţească abilităţile sociale. O descoperire majoră a
fost că autoeficacitatea scăzută a fost asociată cu accentuarea
fumatului zilnic, afecte negative și cu deficienţe ale abilităţilor sociale.
Este clară importanţa autoeficacităţii în schimbarea comportamentală.
Nordgren, Van der Pligt şi Harreveld (2008) au examinat rolul
impulsurilor viscerale (foamea şi pofta de ţigări) asupra autoefi-
cacităţii oamenilor cu privire la popria abilitate de a modifica acel
comportament. Ei au măsurat convingerile legate de dietă, fie când
erau înfometaţi, fie când erau sătui, iar la fumători, convingerile legate
de renunţarea la fumat, fie când tânjeau după o ţigară, fie când nu
simţeau nevoia să fumeze. Participanţilor fumători atribuiţi condiţiei
de poftă, li s-a cerut fie să se abţină de la fumat pentru 2 ore înaintea
începerii experimentului, pe când fumătorii atribuiţi grupului fără
poftă de fumat, li s-a cerut să fumeze o ţigară în timpul celor 15
minute de vizionat un videoclip, care inducea pofta de fumat. Rezul-
tatele au arătat că autoeficacitatea fumătorilor pentru intenţia de a
renunţa la fumat a fost mai scăzută în grupul care s-a abţinut de la
fumat timp de două ore. Ulterior, ei au arătat că autoeficacitatea a
mediat relaţia negativă dintre poftă şi intenţia de a renunţa la fumat.
Acelaşi tipar de rezultate a apărut și la participanţii care ţineau o
dietă. Cei sătui au raportat mai multă încredere că pot ţine dietă, decât
cei mediu înfometaţi și cei moderat înfometaţi. De asemenea, s-a
67
arătat că autoeficacitatea mediază relaţia dintre starea de foame şi

intenţia de a pierde în greutate. Prin urmare, autorii au concluzionat
că stările viscerale, precum foamea şi pofta pentru o substanţă, influ-
enţează comportamentele importante pentru sănătate şi influenţează
și autoeficacitatea pentru schimbarea acelor comportamente. Așadar,
în anumite circumstanţe autoeficacitatea exprimă o încredere foarte
mare în capacitatea de a realiza anumite obiective, precum modifi-
carea comportamentului alimentar sau abandonarea fumatului.
10. Autoeficacitatea şi stresorii traumatici

Stresul biologic şi psihologic are loc în multe tipuri de situaţii.
Multe studii au investigat situaţii în care autoeficacitatea ridicată în
procesul de coping are o influenţă pozitivă asupra recuperării după
evenimente stresante traumatice. Aceste studii investighează rolul
autoeficienţei în coping-ul cu dezastre naturale, atacuri teroriste,
ameninţări interpersonale, durere cronică, boală, dependenţă şi doliu.
Aceste tipuri de situaţii au un impact important asupra indivizilor,
atât fiziologic, cât şi psihologic.
Aşa cum au sugerat Lazarus şi Folkman (1984) şi Lazarus
(1991), stresul apare atunci când persoana crede că ameninţările
situaţiei depăşesc resursele persoanei pentru a-i face faţă. Autoefica-
citatea este o componentă cheie în estimările pe care le fac oamenii
asupra situaţiilor ameninţătoare şi s-a demonstrat că ea joacă un rol
important în diminuarea efectelor evenimentelor stresante sau
traumatice. Ca atare, autoeficacitatea poate acţiona ca un fel de reglaj
cognitiv, atunci când cineva are experienţe stresante. De exemplu,
Cieslak, Benight şi Lehman (2008) au măsurat autoeficacitatea coping-
ului (credinţa că o persoană este capabilă să influenţeze procesul de
recuperare posttraumatic) la victime ale abuzului sexual în copilărie şi
la supravieţuitorii accidentelor de maşină. Ei erau interesaţi, în mod
specific, dacă autoeficacitatea coping-ului mediază relaţia dintre
cogniţiile negative despre sine și despre lume ale participanţilor şi
orice fel de autoînvinuire şi stres posttraumatic. Rezultatele primului
studiu cu femeile victime ale abuzului sexual în copilărie au indicat că
autoeficacitatea coping-ului mai ridicată a fost asociată cu medierea
68
cogniţiilor negative despre sine şi despre lume, în relaţie cu stresul

posttraumatic. Astfel, autoeficacitatea percepută ridicată în situaţiile
traumatice poate spori recuperarea posttraumatică prin eliminarea
emoţiilor negative. Victimele accidentelor de maşină (studiul doi) au
participat după aproximativ 7 zile, o lună şi 3 luni de la accident. În
general şi în consens cu rezultatele primului studiu, autoeficacitatea
coping-ului a mediat orice efecte ale cogniţiilor negative despre sine şi
despre lume. Oricum, autoînvinuirea nu a avut legătură cu autoefica-
citatea coping-ului și nici cu stresul posttraumatic. Aşadar, autoefica-
citatea poate fi un process important în recuperarea în urma trau-
melor fizice şi psihice. Alte studii, cu indivizi care au experimentat o
varietate de alte tipuri de evenimente traumatice, au arătat că efectele
răspunsului acut la stres sunt mediate de autoeficacitatea coping-ului.
Aceasta a fost demonstrată în studiile cu victime ale inundaţiilor
(Benight şi Harper, 2002) şi cu supravieţuitori ai uraganului Andrew
(Benight, Ironson şi colab., 1999). Benight şi colab. (1999) au examinat
factorii care au determinat stresul acut şi cronic al victimelor. Cei trei
factori studiaţi au fost: valoarea pierderii (de ex., locuinţa, automo-
bilul, posesiuni sentimentale), nivelul autoeficacităţii coping-ului şi
strategiile de coping (adică coping-ul centrat pe problemă sau pe emo-
ţie). Aici, a fost de interes autoeficacitatea percepută, care a servit ca
factor protector împotriva dezvoltării stresului posttraumatic, aşa cum
aceşti indivizi s-au simţit capabili să gestioneze propria recuperare în
urma distrugerii produsă de uragan. Ulterior, Lambert, Benight, Wong
şi Johnson (2012) au investigat autoeficacitatea la femeile victime ale
violenţei domestice, care aveau tendinţa de a face interpretări catas-
trofice despre senzaţiile lor fiziologice (de ex., sentimental de buimă-
ceală, bătăile inimii accelerate) şi aveau simptome mai severe de stres
posttraumatic. Rezultatele acestora au indicat că victimele cu autoefi-
cacitatea coping-ului scăzută aveau o tendinţă mai ridicată de
catastrofare a senzaţiilor corporale. În plus, ele aveau și simptome mai
severe de stres posttraumatic. Oricum, autoeficacitatea coping-ului
media severitatea simptomelor tulburării de stres posttraumatic și
distorsiunea cognitivă în interpretarea senzaţiilor fiziologice. Cu toate
acestea, se pare că autoeficacitatea este un factor important în
procesul de recuperare şi / sau de coping cu trauma.
69
11. Tulburarea de stres posttraumatic,

autoeficacitatea şi expunerea la război
Dezvoltarea tulburării de stres posttraumatic (TSPT) apare,
uneori, în urma expunerii la traume, precum războiul, aşa cum se
întâmplă şi în cazul accidentelor de maşină, al dezastrelor naturale sau
al agresării fizice a persoanei. Există un volum mare de cercetări
centrate pe veteranii de război. În fine, simptomele TSPT sunt adesea
asemănătoare la diferite tipuri de traumă, aşa cum s-a menţionat mai
sus. Acestea pot include re-experimentarea nedorită a evenimentului,
hiperexcitarea, evitarea stimulilor şi amorţeală emoţională. Pentru
unele persoane, recuperarea are loc după câteva săptămâni sau luni.
Oricum, pentru o parte dintre aceşti indivizi simptomele continuă să
persiste, apar frecvent timp de mai mulţi ani. Conform lui Ehlers şi
Clark (2000), TSPT include o componentă cognitivă, prin care indivizii
procesează evenimentul traumatic într-o manieră care are ca rezultat
o evaluare cognitivă a traumei ca reprezentând o ameninţare serioasă
curentă, chiar dacă evenimentul s-a întâmplat, de fapt, în trecut. De
asemenea, în acest model cognitiv, există diferenţe individuale cu
privire la caracteristicile amintirii traumatice şi cu privire la legătura
pe care individul o face cu alte amintiri personale. Aşadar, o persoană
poate percepe o situaţie curentă ca fiind ameninţătoare, atunci când
simptome precum excitarea sau anxietatea şi / sau alte răspunsuri
emoţionale se ivesc în acel moment. Rezultatul poate fi un răspuns
comportamental sau cognitiv de a reduce distresul pe termen scurt. În
fine, opusul poate apărea, prin faptul că aceste răspunsuri pot preveni
schimbarea cognitivă, astfel încât tulburarea persistă.
Convingerile despre autoeficacitate sunt cruciale în încercarea
unui individ de a face faţă situaţiilor stresante curente şi traumelor din
trecut. Dacă un individ face o estimare a traumei din trecut, într-un
mod în care amintirile ulterioare ale acelei situaţii au o scară largă sau
per ansamblu implicaţii globale pentru viitorul lui, atunci este mult
mai puţin probabil să aibă autoeficienţă în gestionarea situaţiilor
viitoare, în vreun fel, sau alte situaţii pot fi percepute ca fiind amenin-
ţătoare. De exemplu, în urma unui eveniment traumatic, o persoană
poate ajunge la concluzia că „Nicăieri nu este sigur” sau „Dezastrul va
70
lovi curând” (Ehlers şi Clark, 2000, p. 322). În acest fel, credinţele

individului privind autoeficacitatea sa ghidează viitoarele estimări
cognitive şi, în esenţă, strategiile pe care acesta le foloseşte în coping-
ul cu trauma. Aceste strategii determină, apoi, dacă simptomele TSPT
sunt menţinute sau reduse. Dacă există o impresie puternică de tipul
„Nicăieri nu ești în siguranţă”, atunci nu este surprinzător că este
afectat coping-ul şi, de fapt, este probabil să fie foarte ineficient, con-
tribuind la menţinerea simptomelor.
Un studiu făcut pe veterani de război israeliţi a examinat
contribuţia unică şi cumulativă a funcţionării pe câmpul de luptă a
autoeficacităţii percepute şi a stilului atribuţional, pentru TSPT de
lungă durată (Ginzburg, Solomon, Dekel şi Neria, 2003). Studiul a fost
realizat după 20 de ani de la experienţa războiului şi a inclus veterani
cu reacţie de stres la război (RSR), veterani care au fost decoraţi
pentru curaj şi lotul de control. Acei veterani cu reacţie de stres la
război aveau scorurile cele mai scăzute la autoeficacitatea percepută,
în timp ce veteranii de război decoraţi aveau autoeficacitatea perce-
pută cea mai ridicată. O proporţie mare a veteranilor cu RSR aveau
mai puţini ani de educaţie, grade militare inferioare şi, probabil, aveau
origini în afara Israelului. În contrast, cei mai mulţi veteranii decoraţi
erau ofiţeri, aveau un nivel de educaţie ridicat şi aveau origini în
Israel. Analiza funcţională de discriminare a arătat că 4 factori – tre-
cutul socio-demografic, performanţa pe câmpul de luptă, autoefica-
citatea şi stilul atribuţional - au clasificat corect împreună 73% şi 81%
dintre veterani, în grupuri cu TSPT şi, respectiv, fără TSPT. Autoefica-
citatea a fost un predictor important al stării sănătăţii mintale a
veteranilor cu TSPT, care au raportat o autoeficacitate mai scăzută.
Autorii sugerează că autoeficacitatea scăzută creşte vulnerabilitatea la
stresul războiului, care în schimb reduce autoeficacitatea.
Solomon, Benbenishty şi Mikulincer (1991) au analizat autoefi-
cacitatea la soldaţii care au suferit de o reacţie de stres la război (RSR),
în timpul perioadei conflictului şi la câţiva ani după experienţa răz-
boiului (fără grup de control). Solomon şi colab. (1991) au descoperit
faptul că însușiri specifice ale experienţei războiului aveau legătură cu
autoeficacitatea soldaţilor. La urma urmei, nivelul autoeficacităţii nu
s-a modificat în timp, dar s-au schimbat pattern-urile. Amorţeala
71
psihică a prezis cel mai bine autoeficacitatea scăzută după terminarea

războiului. Solomon şi colab. au sugerat că amorţeala se manifestă
prin încetinirea funcţionării, ce poate fi antecedentul autoeficacităţii.
Ulterior, experienţa traumatică din timpul războiului a fost corelată cu
autoeficacitatea scăzută. Inabilitatea veteranilor de a răspunde unei
„chemări la acţiune” în timpul războiului era legată de percepţia unei
inabilităţi de a funcţiona în situaţii de război ulterioare. Prin urmare,
dificultăţile psihologice ale veteranilor au legătură cu autoeficacitatea
percepută ca fiind scăzută. Oricum, pe parcursul timpului, anumite
detalii specifice ale experienţei războiului se schimbă în funcţie de
autoeficacitate. De exemplu, la timpul 1 şi 2, simptomele traumei de
război au prezis o autoeficacitate scăzută, însă nu în timpul 3 (respec-
tiv 1, 2 şi 3 ani după luptă). În fine, simptome psihologice mai generale
au avut legătură cu scorurile scăzute la autoeficacitate la timpul 3,
chiar dacă simptomele legate de traumă (de ex., simptomele TSPT) nu.
În cele din urmă, ca şi în studiul lui Ginzberg şi colab. (2003), veteranii
cu RSR, cu scoruri indicând o adaptare ridicată (de ex., simţul datoriei,
flexibilitate, abilităţi sociale) anterioară serviciului militar, aveau
autoeficacitate mai mare în toate cele 3 momente de evaluare.
În general, există o anumită consistenţă în rezultatele conform
cărora autoeficacitatea ridicată a coping-ului, în perioada de după
război, este legată de niveluri mai scăzute ale stresului sau ale simpto-
melor TSPT. Aşa cum am menţionat mai înainte, câteva studii precum
cel al lui Smith şi colab. (2013) au arătat că autoeficacitatea coping-
ului ridicată are legătură cu severitatea scăzută a stresului veteranilor
de război cu simptome de TSPT. Relevant pentru acest studiu a fost că
suportul social mărit al veteranilor de război a promovat autoefica-
citatea coping-ului şi a determinat niveluri reduse ale stresului.
Aşadar, aşa cum a sugerat Solomon şi colab. (1991), un număr de
factori sunt direct înrudiţi cu autoeficacitatea în TSPT indusă de răz-
boi. Rezultă din rezultatele cercetărilor că la indivizii cu autoeficaci-
tatea coping-ului scăzută, simptomele TSPT persistă. Aceste rezultate
sunt consecvente cu modelul lui Ehlers şi Clark (2000), ce indică faptul
că evaluările negative continue, folosite de către oamenii diagnosticaţi
cu TSPT, contribuie la menţinerea simptomelor acestei tulburări. Pe de
altă parte, convingerile de autoeficacitatea ridicată joacă un rol
72
important în reducerea nivelurilor stresului în prezenţa TSPT legată

de luptă şi de alte situaţii traumatice.
Scopul acestui capitol a fost revizuirea cercetărilor referitoare

la două mari surse de influenţă asupra sănătăţii şi asupra comporta-
mentelor importante pentru sănătate - autoeficacitatea şi stresul. De
asemenea, am revizuit literatura referitoare la relaţia dintre autoefica-
citate şi stres, în special influenţa autoeficacităţii asupra experienţei
stresului şi coping-ul cu stresul. Această cercetare susţine idea con-
form căreia autoeficacitatea are o influenţă importantă asupra sănă-
tăţii prin două căi: influenţează alegerea comportamentelor, care au
afecte asupra sănătăţii, şi influenţează reacţiile fiziologice la eveni-
mentele stresante. Oamenii care au o autoeficacitate ridicată pentru
comportamente legate de sănătate sunt mai susceptibili să fie sănătoşi
şi să se menţină, deoarece ei îşi stabilesc obiective legate de sănătate
mai înalte, se angajează adesea în comportamente preventive şi de
îmbunătăţire a sănătăţii şi persistă în menţinerea acestor comporta-
mente în ciuda barierelor şi a provocărilor. Succesul pe care îl obţin le
sporeşte, ulterior, autoeficacitatea, ceea ce duce la o persistenţă mai
mare, şi aşa mai departe. La fel, oamenii cu autoeficacitatea coping-
ului înaltă experimenteaza mai rar stresul și la intentisăţi reduse, sunt
capabili să facă faţă stresului trăit și prezintă o probabilitate redusă de
a avea o varietate de afecţiuni cauzate de stresul sever cronic.
Bibliografie
AbuSabha, R. & Achterberg, C. (1997). Review of self-efficacy and locus of
control for nutrition-and health-related behavior. Journal of the
American Dietetic Association, 97, 1122-1133
Ajzen, I. (1985). From intentions to actions: A theory of planned behavior. În
J. Kuhl & J. Beckman (Eds.), Action control: From cognition to behavior
(pp. 11-39). Heidelberg: Springer.
Ajzen, I. & Madden, T. J. (1986). Prediction of goal directed behavior: Attitudes,
intentions, and perceived behavioral control. Journal of Experimental
Social Psychology, 22, 453-474.
Ajzen, I. (1988). Attitudes, personality, and behavior. Chicago: Dorsey Press.
73
Antoni, M. H. (2003) Stress Management Intervention for Women With Breast

Cancer: Participant Workbook. Washington D.C.: American
Psychological Association Press.
Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action. New York:
Prentice-Hall.
Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The exercise of control. New York: W.H.
Freeman.
Bandura, A. (1999). A sociocognitive analysis of substance abuse: An agentic
perspective. Psychological Science, 10, 214-217.
Bandura, A. (2001). Social cognitive theory: An agentic perspective. Annual
Review of Psychology, 52, 1-26.
Barone, D., Maddux, J. E. & Snyder, C. R. (1997). Social cognitive psychology:
History and current domains. New York: Plenum.
Benight, C. C., Ironson, G., Klebe, K., Carver, C. S. Wynings, C., Burnett, K. &
Schneiderman, N. (1999). Conservation of resources and coping self-
efficacy predicting distress following a natural disaster: A causal
model analysis where the environment meets the mind. Anxiety,
Stress and Coping, 12(2), 107-126.
Benight, C. C. & Harper, M. L. (2002). Coping self-efficacy perceptions as a
mediator between acute stress response and long-term distress
following natural disasters. Journal of Traumatic Stress, 15(3), 177-186.
Benight, C. C. & Bandura, A. (2004). Social cognitive theory of posttraumatic
recovery: the role of perceived self-efficacy. Behaviour Research and
Therapy, 42(10), 1129–1148.
Black, P. H. & Garbutt, L. D. (2002). Stress, inflammation and cardiovascular
disease. Journal of Psychosomatic Research, 52, 1–23.
Bong, M. & Skaalvik, E. (2003). Academic Self-Concept and Self-Efficacy:
How Different Are They Really? Educational Psychology Review, 15,
1–40.
Brawley, L. R. & Rodgers, W. M. (1992). Social psychological aspects of fitness
promotion. În P. Seraganian (Ed.), Exercise psychology: The influence
of physical exercise on psychological processes (pp. 254-298). New
York: Wiley.
Bryan, A. D., Aiken, L. S. & West, S. G. (1997). Young women’s condom use:
The influence of acceptance of sexuality, control over the sexual
encounter, and perceived susceptibility to common STDs. Health
Psychology, 16,468-479.
Chen, G., Gully, S. M. & Eden, D. (2001). Validation of a new general self-
efficacy scale. Organizational Research Methods, 4, 62-83.
74
Cho, K. (2001). Chronic 'jet lag' produces temporal lobe atrophy and spatial
cognitive deficits. Nature Neuroscience, 4(6), 567-568.
Cieslak, R., Benight, C. C. & Caden Lehman, V. (2008). Coping self-efficacy
mediates the effects of negative cognitions on posttraumatic distress.
Behaviour Research and Therapy, 46(7), 788-798.
Coussons-Read, M.E., Okun, M.L., Schmitt, M.P., Giese, S.(2005). Prenatal
stress alters cytokine levels in a manner that may endanger human
pregnancy. Psychosomatic Medicine, 67, 625-631.
Coyne, J. C. & Lazarus, R. S. (1980). Cognitive style, stress perception, and
coping. În I. Kutash & L. Schlesinger (Eds.), Handbook on stressand
anxiety: Contemporary knowledge, theory and treatment.
SanFrancisco: Jossey-Bass.
Dawson, K. A. & Brawley, L. R. (2000). Examining the relationship between
exercise goals, self-efficacy, and overt behavior with beginning
exercisers. Journal of Applied Social Psychology, 30,315.
Ehlers, A. & Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress
disorder. Behaviour Research and Therapy, 38(4), 319-345.
Ewart, C. K., Taylor, B., Reese, L. B. & DeBusk, R. F. (1983). Effects of early
postmyocardial infarction exercise testing on self-preception and
subsequent physical activity. The American Journal of Cardiology, 51,
1076-1080.
Ewart, C. K. (1991). Social action theory for a public health psychology.
American Psychologist, 46, 931-946.
Ewart, C. K. (1995). Self-efficacy and recovery from heart attack: Implications
for a social-cognitive analysis of exercise and emotion. În J. E.
Maddux (Ed.), Self-efficacy, adaptation, and adjustment: Theory,
research, and application (pp. 203-226). New York: Plenum.
Fishbein, M. & Ajzen, I. (1975). Belief, attitude, intention, and behavior: An
introduction to theory and research. Reading, MA: Addison-Wesley.
Folkman, S. & Lazarus, R. S. (1980). An analysis ofcoping in a middle-aged
community sample. Journal of Health and Social Behavior, 21, 219-239.
Folkman, S., & Lazarus, R. S. (1985). If it changes it must be a process: study
of emotion and coping during three stages of a college examination.
Journal of Personality and Social Psychology, 48, 150.
Gaab, J., Rohleder, N., Nater, U. M. & Ehlert, U. (2005). Psychological
determinants of the cortisol stress response: the role of anticipatory
cognitive appraisal. Psychoneuroendocrinology, 30(6), 599-610.
75
Ginzburg, K., Solomon, Z., Dekel, R. & Neria, Y. (2003). Battlefield functioning
and chronic PTSD: associations with perceived self-efficacy and causal
attribution. Personality and Individual Differences, 34(3), 463-476.
Godin, G. & Shephard, R. J. (1990). Use of attitude-behavior models in
exercise promotion. Sports Medicine, 10, 103-121.
Godin, G. (1993). The theories of reasoned action and planned behavior:
Overview of findings, emerging research problems, and usefulness
for exercise promotion. Journal of Applied Sport Psychology, 5, 141-157.
Hellerstedt, W. L. & Jeffery, R. W. (1997). The association of job strain and
health behaviours in men and women. International Journal of
Epidemiology, 26(3), 575-583.
Hendricks, P. S., Delucchi, K. L. & Hall, S. M. (2010). Mechanisms of change in
extended cognitive behavioral treatment for tobacco dependence.
Drug and Alcohol Dependence, 109, 114-119.
Hirschman, R. S., Leventhal, H. & Glynn, K. (1984). The development of
smoking behavior: Conceptualization and supportive cross‐sectional
survey Data1. Journal of Applied Social Psychology, 14(3), 184-206.
Holman, H. R. & Lorig, K. (1992). Perceived self-efficacy in self-management
of chronic disease. În R. Schwarzer (Ed.), Self-efficacy: Thought
control of action (pp. 305-324). Washington: Hemisphere.
Iannotti, R. J., Schneider, S., Nansel, T. R., Haynie, D. L., Plotnick, L. P., Clark,
L. M. et al. (2006). Self-efficacy,outcome expectations, and diabetes
self-management in adolescents with type 1 diabetes. Journal of
Developmental and Behavioral Pediatrics, 27, 98-105.
Janz, N. K. & Becker, M. H. (1984). The health belief model: A decade later.
Health Education Quarterly, 11, 1-47.
Joseph, S., Manafi, E., Iakovaki, A. M. & Cooper, R. (2003). Personality,
smoking motivation, and self-efficacy to quit. Personality and
Individual Differences, 34(5), 749-758.
Judge, T. A., Locke, E. A., Durham, C. C. & Kluger, A. N. (1998). Dispositional
effects on job and life satisfaction: The role of coreevaluations.
Journal of Applied Psychology, 83, 17-34.
Kamarck, T. W. & Lichtenstein, E. (1988). Program adherence and coping
strategies as predictors of success in a smoking treatment program.
Health Psychology, 7(6), 557.
Kashani, M., Eliasson, A., Chrosniak, L. & Vernalis, M. (2010). Taking aim at
nurse stress: a call to action. Military medicine, 175(2), 96-100.
76
Kassel, J. D., Stroud, L. R. & Paronis, C. A. (2003). Smoking, stress, and

negative affect: correlation, causation, and context across stages of
smoking. Psychological Bulletin, 129(2), 270.
Kelly, R. B., Zyzanski, S. J. & Alemagno, S. A. (1991). Prediction of motivation
and behavior change following health promotion: Role of health
beliefs, social support, and self-efficacy. Social Science and Medicine,
32, 311-320.
Kross, E., Mischel, W. & Shoda, Y. (2010). Enabling self-control: A cognitive
affective processing system (CAPS) approach to problematic
behavior. În J. Maddux & J. Tangney (Eds.), Social Psychological
Foundations of Clinical Psychology (pp.375-394). New York: Guilford.
Lambert, J. E., Benight, C. C., Wong, T. & Johnson, L. E. (2013). Cognitive bias
in the interpretation of physiological sensations, coping self-efficacy,
and psychological distress after intimate partner violence.
Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 5(5),
494-500.
Lazarus R. S., Kanner A. D. & Folkman S. (1980). Emotions: a cognitive-
phenomenological analysis. în R. Plutchik & H. Kellerman (Eds.),
Theories of Emotion (pp.189-217). New York: Academic Press.
Lazarus, R. S. (1981). The stress and coping paradigm. În C. Eisdorfer, D.
Cohen, A. Kleinman & P. Maxim (Eds.), Models for clinical
psychopathology (pp. 174-214). New York: Spectrum.
Lazarus, R. S. (1991). Emotion and adaptation. Oxford University Press.
Lazarus, R. S. (1993). From psychological stress to the emotions: A history of
changing outlooks. Annual Review of Psychology, 44, 1-22.
Lazarus, R. S. & Folkman, S. (1984a). Coping and adaptation. În W. D. Gentry
(Ed.), The handbook of behavioral medicine (pp. 282-325). New York:
Guilford.
Lazarus, R. S. & Folkman, S. (1984b). Stress, coping, and appraisal. New York:
Springer Publishing.
Lobera, I. J., Estébanez, S., Fernández, M. J., Bautista, E. Á. & Garrido, O.
(2009). Coping strategies in eating disorders. European Eating
Disorders Review, 17(3), 220-226.
Luszczynska, A. (2006). An implementation intentions intervention, the use
of planning strategy, and physical activity after myocardial
infarction. Social Science and Medicine, 62, 900-908.
MacNeil, L., Esposito-Smythers, C., Mehlenbeck, R. & Weismoore, J. (2012).
The effects of avoidance coping and coping self-efficacy on eating
77
disorder attitudes and behaviors: A stress-diathesis model. Eating

Behaviors, 13(4), 293–296.
Maddux, J. E. & Rogers, R. W. (1983). Protection motivation and self-efficacy:
A revised theory of fear appeals and attitude change. Journal of
Experimental Social Psychology, 19, 469-479.
Maddux, J. E., Brawley, L. & Boykin, A. (1995). Self-efficacy and healthy
decision-making: Protection, promotion, and detection. În J. E.
Maddux (Ed.), Self-efficacy, adaptation, and adjustment: Theory,
research, and application (pp. 173-202). New York: Plenum.
Maddux, J. E. (1999). The collective construction of collective efficacy:
Comment on Paskevich, Brawley, Dorsch, and Widmeyer. Group
Dynamics: Theory, Research, and Practice, 3, 223-226.
Marks, R. & Allegrante, J. P. (2005). Chronic osteoarthritis and adherence to
exercise: A review of the literature. Journal of Aging and Physical
Activity, 13(4), 434-460.
Matarazzo, J. D., Weiss, S. M., Herd, J. A., Miller, N. E. & Weiss, S. M. (1984).
Behavioral health: A handbook of health enhancement and disease
prevention. New York: Wiley.
McAuley, E., & Courneya, K. S. (1993). Adherence to exercise and physical
activity as health-promoting behaviors: Attitudinal and self-efficacy
influences. Applied & Preventive Psychology, 2, 65-77.
McEwen, B.S. & Sapolsky, R.M. (1995). Stress and cognitive function. Current
Opinion in Neurobiology, 5, 205-216
McEwen, B. S. (1998). Protective and damaging effects of stress mediators.
New England Journal of Medicine, 338, 171-179.
McEwen, B. S. (2000). The neurobiology of stress: from serendipity to clinical
relevance. Brain Research, 886, 172-189.
McGrath, J. J. & O’Brien, W. H. (2001). Pediatric impedance cardiography:
Temporal stability and intertask consistency. Psychophysiology,
38(3), 479-484.
Mischel, W. (1973). Toward a cognitive social learning reconceptualization of
personality. Psychological Review, 80, 252-283.
Nordgren, L. F., van der Pligt, J. & van Harreveld, F. (2008). The instability of
health cognitions: visceral states influence self-efficacy and related
health beliefs. Health Psychology, 27(6), 722.
O'Connor, D. B., Jones, F., Conner, M., McMillan, B. & Ferguson, E. (2008).
Effects of daily hassles and eating style on eating behavior. Health
Psychology, 27, S20-S31.
78
O'Hea, E. L., Boudreaux, E. D., Jeffries, S.K., Carmack Taylor C. L., Scarinci, I.
C. & Brantley, P. J. (2004). Stage of change movement across three
health behaviors: the role of self-efficacy. American Journal of Health
Promotion, 19(2), 94-102.
O’Leary, A., & Brown, S. (1995). Self-efficacy and the physiological stress
response. În J. E. Maddux (Ed.), Self-efficacy, adaptation, and adjustment:
Theory, research and application (pp. 227-248). New York: Plenum.
Pajares, F. & Johnson, M. J. (1994). Confidence and competence in writing:
The role of writing self-efficacy, outcome expectancy, and
apprehension. Research in the Teaching of English, 28, 313-331.
Pajares, F. & Kranzler, J. (1995). Self-efficacy beliefs and general mental
ability in mathematical problem-solving. Contemporary Educational
Psychology, 20, 426-443.
Pajares, F. & Graham, L. (1999). Self-efficacy, motivation constructs, and
mathematics performance of entering middle school students.
Contemporary Educational Psychology, 24, 124-139.
Penley, J. A., Tomaka, J. &Wiebe, J. S. (2002). The association of coping to
physical and psychological health outcomes: A meta-analytic
review. Journal of Behavioral Medicine, 25(6), 551-603.
Prentice-Dunn, S. & Rogers, R. W. (1986). Protection motivation theory and
preventive health: Beyond the health belief model. Health Education
Research: Theory and Practice, 1, 153-161.
Rabinowitz, Y. G., Mausbach, B. T., Thompson, L. W. & Gallagher-Thompson,
D. (2007). The relationship between self-efficacy and cumulative
health risk associated with health behavior patterns in female
caregivers of elderly relatives with Alzheimer’s dementia. Journal of
Aging and Health, 19(6), 946-964.
Reuter, T., Ziegelmann, J. P., Wiedemann, A. U., Geiser, C., Lippke, S., Schüz,
B. & Schwarzer, R. (2010). Changes in intentions, planning, and self-
efficacy predict changes in behaviors: An application of latent true
change modeling. Journal of Health Psychology, 15, 935-947.
Rhodes, S., & Hergenrather, K. (2003). Using an integrated approach to
understand vaccination behavior among young men who have sex
with men: stages of change, the health belief model, and self-
efficacy. Journal of Community Health, 28(5), 347-362.
Rippetoe, P. A. & Rogers, R. W. (1987). Effects of components of protection
motivation theory on adaptive and maladaptive coping with a health
threat. Journal of Personality and Social Psychology, 52, 596-604.
79
Rodgers, W. M. & Brawley, L. R. (1993). Using both self-efficacy theory and

the theory of planned behavior to discriminate adherers and
dropouts from structured programs. Journal of Applied Sport
Rogers, R. W. (1975). A protection motivation theory of fear appeals and
attitude change. Journal of Psychology, 91, 93-114.
Rogers, R. W. (1983). Cognitive and physiological processes in fear appeals
and attitude change: A revised theory of protection motivation. În J.
T. Cacioppo & R. E. Petty (Eds.), Social psychophysiology: A
sourcebook (pp. 153-176). New York: Guilford.
Rosenstock, I. M. (1974). The health belief model and preventive health
behavior. Health Education Monographs, 2, 354-386.
Rosenstock, I. M., Strecher, V. J. & Becker, M. H. (1988). Social learning
theory and the health belief model. Health Education Quarterly, 15,
175-183
Rudolph, D. L. & McAuley, E. (1995). Self-efficacy and salivary cortisol
responses to acute exercise in physically active and less active
adults. Journal of Sport and Exercise Psychology, 17, 206-213.
Sadeh, A., Keinan, G. & Daon, K. (2004). Effects of stress on sleep: The
moderating role of coping style. Health Psychology, 23(5), 542-545.
Samuels, S. M. & Gibbs, R. W. (2002). Self-efficacy assessment and
generalization in physical education courses. Journal of Applied
Social Psychology, 32, 1314-1327
Sapolsky, R. M. (1998). Why zebras don’t get ulcers. Freeman: New York.
Selye, H. (1979) The Stress of My Life: A scientist's memoirs. New York, NY:
Van Nostrand Reinhold.
Schnoll, R. A., Martinez, E., Tatum, K. L., Glass, M., Bernath, A., Ferris, D. &
Reynolds, P. (2011). Increased self-efficacy to quit and perceived
control over withdrawal symptoms predict smoking cessation
following nicotine dependence treatment. Addictive Behaviors, 36(1),
144-147.
Scholz, U., Keller, R. & Perren, S. (2009). Predicting behavioral intentions and
physical exercise: A test of the health action process approach at the
intrapersonal level. Health Psychology, 28(6), 702-708.
Schunk, D. H. & Pajares, F. (2005). Competence Perceptions and Academic
Functioning. Handbook of Competence and Motivation, 85-104.
Schwarzer, R. (1992). Self-efficacy in the adoption and maintenance of health
behaviors: Theoretical approaches and a new model. În R. Schwarzer
80
(Ed.), Self-efficacy: thought control of action (pp. 217-243). Washington,

DC: Hemisphere.
Schwarzer, R., Bäessler, J., Kwiatek, P., Schröder, K. & Zhang, J. X. (1997). The
Assessment of Optimistic Self-beliefs: Comparison of the German,
Spanish, and Chinese Versions of the General Self-efficacy Scale.
Applied Psychology, 46, 69-88.
Schwarzer, R. & Luszczynska, A. (2008). How to Overcome Health-
Compromising Behaviors: The Health Action Process Approach.
European Psychologist, 13(2), 141-151.
Schwerdtfeger, A., Konermann, L. & Schönhofen, K. (2008). Self-efficacy as a
health-protective resource in teachers? A biopsychological approach.
Health Psychology, 27(3), 358-368.
Shenassa, E. D. (2001). Society, physical health, and modern epidemiology.
Epidemiology, 12(4), 467-470.
Sherer, M., Maddux, J. E., Mercandante, B., Prentice-Dunn, S., Jacobs, B. &
Rogers, R. W. (1982). The self-efficacy scale: Construction and
validation. Psychological Reports, 51, 633-671.
Shiffman, S., Balabanis, M. H., Paty, J. A., Engberg, J., Gwaltney, C. J., Liu, K.
S., et al. (2000). Dynamic effects of self-efficacy on smoking lapse
and relapse. Health Psychology, 19, 315-323.
Smith, A. J., Benight, C. C. & Cieslak, R. (2013). Social support and
postdeployment coping self-efficacy as predictors of distress among
combat veterans. Military Psychology, 25, 452-461.
Solomon, Z., Benbenishty, R. & Mikulincer, M. (1991). The contribution of
wartime, pre-war, and post-war factors to self-efficacy: A
longitudinal study of combat stress reaction. Journal of Traumatic
Stress, 4(3), 345-361.
Stanley, M. A. & Maddux, J. E. (1986). Cognitive processes in health
enhancement: Investigation of a combined protection motivation
and self-efficacy model. Basic and Applied Social Psychology, 7, 101-
113.
Steptoe A., Wardle J., Pollard T. M., Canaan, L. & Davies, G. J. (1996). Stress,
social support and health-related behavior: A study of smoking,
alcohol consumption and physical exercise. Journal of Psychosomatic
Research, 41(2), 171-80.
Stokols, D. (1992). Establishing and maintaining health environments:
Toward a social ecology of health promotion. American Psychologist,
47, 6-22.
81
Strickland, B. R. (1989). Internal-external control expectancies: From

contingency to creativity. American Psychologist, 44, 1-12.
Tipton, R. M. & Worthington, E. L. (1984). The measurement of generalized
self-efficacy: A study of construct validity. Journal of Personality
Assessment, 48, 545-548.
Uzark, K. C., Becker, M. H., Dielman, T. E. & Rocchini, A. P. (1987).
Psychosocial predictors of compliance with a weight control
intervention for obese children and adolescents. Journal of
Compliance in Health Care, 2, 167-178.
Wardle, J., Steptoe, A., Oliver, G. & Lipsey, Z. (2000). Stress, dietary restraint
and food intake. Journal of Psychosomatic Research, 48(2), 195-202.
Wurtele, S. K. (1986). Self-efficacy and athletic performance: A review.
Journal of Social and Clinical Psychology, 4, 290-301.
Wurtele, S. K. & Maddux, J. E. (1987). Relative contributions of protection
motivation theory components in predicting exercise intentions and
behavior. Health Psychology, 6, 453-466.
Yehuda, R. (1999). Biological factors associated with susceptibility to
posttraumatic stress disorder. Canadian Journal of Psychiatry, 44, 34-
39.
Yordy, G. A. & Lent, R. S. (1993). Predicting aerobic exercise participation:
Social cognitive, reasoned action, and planned behavior models.
Journal of Sport and Exercise Psychology, 15, 363-374.
Zhao, H., Seibert, S. E. & Hills, G. E. (2005). The Mediating Role of Self-
Efficacy in the Development of Entrepreneurial Intentions. Journal
of Applied Psychology, 90(6), 1265-1272.
82
1 1
Violeta Enea și Ion Dafinoiu
Evaluarea copiilor şi adolescenţilor obezi; Tratamente ale obezităţii

la copii şi adolescenţi; Evaluarea adulţilor obezi; Eficienţa inter-
venţiilor la adulţii obezi; Terapiile psihologice în tratarea obezităţii
adulţilor
Obezitatea nu se regăseşte clasificată în Manualul de diagnostic

şi statistică a tulburărilor mentale (DSM-V), ci este o condiţie medicală
cu o natură multidimensională, deseori descrisă ca fiind deosebit de
rezistentă la tratament (Pařízková, Hills, 2005). Este asociată cu o
gamă largă de probleme fizice, precum diabetul şi bolile de inimă, şi
poate fi legată de probleme psihologice, precum depresia şi stima de
sine scăzută. Pentru a înţelege abordările terapeutice ale obezităţii este
important să înţelegem cauzele acesteia. Din acest punct de vedere,
cercetările au subliniat existenţa a două mecanisme: unul genetic, cu
rol în reglarea apetitului alimentar şi unul comportamental, referitor
la activitatea fizică şi ingestia de alimente (Ogden, 2010). Intervenţii
pentru obezitate au fost dezvoltate de nutriţionişti, dieteticieni,
psihologi şi medici. Tratamentul tradiţional al obezităţii implica dieta,
în timp ce persoana era încurajată să mănânce „în mod normal”.
Stinkard, în 1958 (citat în Ogden, 2010), a încheiat sinteza ce viza
încercările de 30 de ani de a promova pierderea în greutate la
persoanele cu obezitate, cu următoarea afirmaţie: Cele mai multe
persoane obeze nu se vor interna pentru tratamentul obezităţii. Dintre
cele care vor rămâne pentru tratament, cele mai multe nu vor pierde în
greutate şi dintre cele care vor pierde în greutate, cele mai multe o vor

1
83
recâştiga. Abordările contemporane, însă, s-au diversificat, variind de

la o multitudine de diete la programe comportamentale multidi-
mensionale, chirurgie bariatrică şi tratamente alternative.
În următoarele rânduri, vom reda succint modul în care se
realizează mai întâi evaluarea copiilor obezi şi abordările utilizate în
tratamentul obezităţii la copii şi adolescenţi, urmat de evaluarea
obezităţii şi tratamentul la adulţi.
1. Evaluarea copiilor şi adolescenţilor obezi

Există numeroase diferenţe între abordarea terapeutică a
copiilor și cea a adulţilor. Astfel, deoarece copiii au nevoie de calciu,
fier și proteine pentru creștere și dezvoltare, nu este recomandat ca un
copil să consume mai puţin de 1000 de calorii pe zi și ar putea fi
necesară consultarea unui nutriţionist (Wisniewski & Marcus, 1998).
Mai mult, Zwiauer (2000) sugerează ca managementul obezităţii, în
timpul creșterii și al dezvoltării copilului, să implice mobilizarea unei
echipe de profesioniști în sănătate din domeniul medical, pedagogic,
psihologic, al nutriţiei și fiziologic. De asemenea, dietele foarte scăzute
în grăsimi, care sunt prescrise adulţilor, nu sunt recomandate și
pentru copii. Modificarea dietei pentru un copil nu presupune o
reducere a alimentelor consumate, ca la tineri și adulţi. Dieta trebuie
să reducă elementele de risc ridicat, precum grăsimile saturate,
dulciurile și alimentele foarte procesate și să conţină cantităţi adecvate
de vitamine esenţiale, fibre, minerale și acizi grași polinesaturaţi,
necesari pentru dezvoltarea adecvată a copilului (Pařízková & Hills,
2005). Aportul de grăsimi la copii ar trebui să fie aproximativ de 30%
din calorii. O dietă restrictivă severă ar putea periclita creșterea
normală și dezvoltarea ţesutului muscular și a oaselor (Pařízková &
Hills, 2005). O altă dificultate este aceea de a stabili obiectivele de scă-
dere în greutate. Copiii sunt în continuă dezvoltare fizică și creștere în
înălţime, astfel încât obiectivul de menţinere a greutăţii de cele mai
multe ori va fi suficient.
Pařízková & Hills (2005) precizează succint itemii evaluării,
care sunt următorii:
84
Istoricul dezvoltării fizice: se notează informaţiile începând cu

greutatea la naștere, comparaţii cu fraţii.
Profilul antropometric și compoziția corporală: înălţime, greu-
tate, IMC (Indicele de Masă Corporală), circumferinţa taliei, lungimea
membrelor.
Caracteristicile psihologice: starea psihologică a copilului, reac-
ţia lui la intervenţia comportamentală.
Evaluarea funcțională și a condiției fizice: indicarea răspunsului
la exerciţii printr-o evaluare a componentelor relaţionate cu sănătatea
fizică.
Interviul cu familia: întâlnire de grup și discuţii cu toţi mem-
brii familiei. Aceasta ar trebui să fie urmată de administrarea chestio-
narelor psihologice incluzând instrumentele pentru imaginea corpo-
rală și satisfacţia corporală.
Starea de sănătate: caracteristicile hormonale și biochimice.
Wisniewski și Marcus (1998, citaţi în Schroeder & Gordon,
2002) propun un proces al evaluării obezităţii la copii în 6 pași. În
cadrul acestui proces, influenţa familiei nu trebuie niciodată subesti-
mată, atât din perspectivă istorică, cât și din perspectiva tratamen-
tului. Membrii familiei sunt factori cheie în evaluarea copiilor obezi.
Ca în orice evaluare psihologică a copiilor, este foarte importantă
implicarea părinţilor atât în procesul de evaluare a obezităţii, cât și în
aplicarea tratamentului. De aceea, este recomandat ca părintele și
copilul, în etapa numită Contactul inițial, să fie văzuţi împreună și să
se observe interacţiunea părinte-copil și dorinţa lor de a se implica în
tratament. Părinţii au rolul de model privind comportamentul
alimentar și tot ei sunt cei care decid ce tipuri de produse alimentare
sunt achiziţionate și modul în care sunt preparate.
Tratamentul obezităţii în copilărie poate presupune modi-
ficarea obiceiurilor alimentare și realizarea mai multor exerciţii fizice,
iar dacă părintele este supraponderal ar trebui evaluate atitudinile și
obiceiurile sale alimentare. În această etapă, li se solicită părinţilor să
completeze chestionare cu informaţii despre punctul lor de vedere
privind problema copilului și ceea ce li s-a spus și / sau s-a făcut până
în acel moment. Luarea în greutate, deseori, poate acompania situaţii
stresante din viaţa copilului, precum: divorţul părinţilor, boală în
85
familie, schimbarea şcolii, debutul unei depresii (Hassink, 2007). Exa-

menul fizic complet este esenţial pentru diagnosticul diferenţial cu
afecţiuni care ar exclude dieta cu restricţii alimentare sau creșterea
activităţii fizice (Schroeder & Gordon, 2002). Pentru copiii cu vârsta
sub cinci ani este necesară o monitorizare continuă de către un nutri-
ţionist sau / și un medic pentru asigurarea unei nutriţii adecvate
creșterii.
În pasul 2, Interviul cu părinții și copilul, se adresează părin-
ţilor întrebări detaliate despre încercările anterioare realizate pentru a
controla greutatea copilului și a lor și se află motivul pentru care
părinţii au apelat la ajutor în acel moment. Se evaluează sentimentele
și atitudinile, convingerile copilului cu privire la mâncare și greutatea
sa. Dintre întrebările care se pot adresa copilului sunt și unele care vor
determina în ce măsură copilul înţelege avantajele de a fi slab: „Ce
este rău în faptul de a fi gras?”, „Ce este bine în faptul de a fi slab?”,
„Ce îţi imaginezi că s-ar putea schimba dacă ai pierde în greutate?”,
„Poţi să vezi vreo problemă în faptul de a fi slab?” Este necesară o
perioadă iniţială de automonitorizare zilnică a consumului de ali-
mente.
Pasul 3, Observarea comportamentului, poate fi realizată în
mod direct prin vizite acasă în timpul mesei sau prin înregistrarea
video a modului de servire a meselor. Se obţin, astfel, informaţii într-o
manieră directă referitoare la atitudinea copilului faţă de alimente.
Pasul 4 constă în Evaluarea aprofundată și se realizează dacă
se constată, în timpul procesului de evaluare psihologică, existenţa
unor probleme psihologice şi fizice suplimentare.
Dacă părinţii nu au apelat la un nutriţionist, este posibil ca pe
parcursul tratamentului aceştia să considere că este necesară consul-
tarea unui astfel de specialist în etapa a 5-a: Sesizarea altor profesioniști
în sănătate. Wisniewski & Marcus (1998) susţin că restricţia moderată
de calorii nu afectează creșterea copiilor pe termen lung și nu este
asociată cu debutul anorexiei sau bulimiei nervoase.
Etapa a 6-a constă în Comunicarea constatărilor și recoman-
darea tratamentului. De modul în care clinicianul va conceptualiza
problema depinde încrederea părinţilor și a copilului în clinician,
precum și nivelul de cooperare în procesul de tratament. Pentru o
86
conceptualizare adecvată este necesar ca specialistul să posede infor-

maţii cu privire la dezvoltarea copilului, natura problemei de greutate
a copilului, informarea cu privire la metodele încercate anterior
pentru rezolvarea problemei copilului. După comunicarea etiologiei
obezităţii, se precizează recomandările care sunt în strânsă legătură cu
aceasta. Părinţii sunt cei prin a căror implicare se poate asigura succe-
sul tratamentului, prin modificarea stilului de viaţă și monitorizarea
atentă a alimentaţiei copilului.
2. Tratamente ale obezităţii la copii şi adolescenţi

Orice intervenţie trebuie să fie rezultatul analizei atente și
detaliate a fiecărui copil, a istoricului, fondului genetic, gradului obe-
zităţii, a stării de sănătate fizică și psihologică. Predispoziţia genetică,
parametrii hormonali, biochimici și funcţionali joacă un rol important
în decizia privind cel mai adecvat tratament (Pařízková & Hills, 2005).
Pentru copii, în general, nu este recomandată intervenţia chirurgicală
(National Health and Medical Research Council, 2013). Tratamentul
2
chirurgical ca bandajul gastric a dat rezultate negative înainte de
3
finalizarea creșterii, la fel ca terapia cu balonul endogastric
(Pařízková & Hills, 2005). În cazuri foarte rare, o operaţie poate fi
propusă pentru un tânăr care a trecut de pubertate și este grav obez.
Aceasta va trebui să se facă de către o echipă cu experienţă și abilităţi
speciale în tratarea tinerilor, iar tânărul va avea nevoie de sprijin
înainte și după operaţie (National Health and Medical Research
Council, 2013). Chirurgia plastică poate corecta unele efecte negative
ale obezităţii morbide (ptoza mamară și abdominală). Terapia hormo-
nală, care utilizează hormoni de creștere, a avut rezultate pozitive.
Intervenţia farmacologică nu a fost, încă, recomandată, în general, în

2
Bandajul gastric = o procedură restrictivă, în timpul căreia o bandă
din silicon gonflabil este plasată în jurul porţiunii superioare a stomacului
pentru a încetini consumul de alimente.
3
Balonul endogastric = procedură nonchirurgicală prin care se intro-
duce în stomac un balon de silicon pentru o perioadă de 6 luni, cu scopul de a
determina senzaţia de saţietate la ingerarea unei cantităţi mici de alimente.
87
tratamentul pediatric, în ciuda unui oarecare succes în scăderea în

greutate. Terapia alternativă, ca acupunctura, s-a constatat că ar avea
rezultate bune. În unele cazuri, terapia psihologică și comporta-
mentală a fost utilizată fără a fi combinată cu alte abordări cu rezultate
dezirabile (Pařízková & Hills, 2005). S-a observat că terapia familiei
este mai eficientă decât tratamentul convenţional la copii obezi în
vârstă de 10 ani, când au fost comparaţi patru ani mai târziu, în studiul
lui Flodmark et al. (1993). Pentru o perioadă de 14-18 luni au fost
comparate trei grupe de tratament: tratament convenţional, care
presupunea vizite regulate la dietetician şi medic; şase şedinţe de
terapia familiei; şi condiţia fără tratament. La follow-up, după un an de
la finalizarea tratamentului, Indicele de Masă Corporală era semnifi-
cativ mai scăzut la grupul care urmase terapia familiei, comparativ cu
grupul de control, dar nu a fost nicio diferenţă între grupul cu
tratament convenţional şi terapia familiei.
Cercetările privind interacţiunea gene-mediu au relevat la
copiii care au moștenit predispoziţia spre obezitate necesitatea de
management pe termen lung. La acești copii, după o perioadă de
reducere cu succes a greutăţii, este foarte posibilă luarea în greutate
din nou. Kalker et al. (1991) au constatat că, în familiile în care obezi-
tatea era mai pronunţată, copiii erau capabili să reducă greutatea mai
mult decât media în timpul tratamentului, dar recâștigau în greutate
în următorii 3-5 ani. Băieţii au avut mai mult succes în reducerea
greutăţii decât fetele, cum a reieșit pe baza scorurilor medii, de după 6
luni și de după 5 ani (Pařízková & Hills, 2005). Din acest motiv, este
necesar un stil de viaţă sănătos pe termen lung, nu doar o perioadă în
care copilul urmează o dietă și face mai multe exerciţii fizice
(Flodmark & Lissau, 2002).
Prevenţia pare să fie cea mai bună soluţie pentru managemen-
tul obezităţii la copii (Dietz și Gortmaker, 2001), deoarece tratamentul
poate avea consecinţe atât pozitive, cât și negative (Pařízková & Hills,
2005). Gradul de obezitate și durata obezităţii sunt factori care
afectează eficienţa intervenţiei pentru scăderea în greutate. De
asemenea, suportul familiei în timpul tratamentului este un factor
esenţial pentru succesul reducerii greutăţii. Rezultatele studiilor nu
sunt omogene tocmai pentru că depind de caracteristicile subiecţilor
88
(de exemplu, vârsta iniţială, gradul de maturizare sexuală, genul,

durata obezităţii), combinaţia și durata tratamentului (Pařízková &
Hills, 2005). Există, însă, tratamente pentru obezitatea din copilărie
care s-au dovedit empiric eficiente - nu doar în promovarea pierderii
în greutate, ci și în ajutorarea copiilor de a menţine pierderea în greu-
tate pentru mai mulţi ani (Schroeder & Gordon, 2002). Individuali-
zarea tratamentului și integrarea informaţiilor știinţifice de bază cu
rezultatele cercetării clinice sunt componentele adiţionale recoman-
date pentru procedurile terapeutice pentru copiii obezi (Epstein et al.,
1998). Cele mai multe dintre tratamente implicau combinaţii ale
componentelor de modificare comportamentală, precum automoni-
torizarea și strategiile de control al stimulilor, fără, însă, a se putea
determina care dintre aceste componente au fost critice pentru
succesul pierderii în greutate (Schroeder & Gordon, 2002).
Un pas important în tratamentul obezităţii la copii îl repre-
zintă spulberarea miturilor despre obezitatea copiilor (Pařízková &
Hills, 2005). Un mit este credinţa că toate persoanele obeze se supraali-
mentează, consumă prea multă mâncare de tip junk (fast-food) și nu
fac suficientă mișcare. Alt mit este cel al imposibilităţii de a trata obe-
zitatea. Doar pentru cazurile în care există o psihopatologie co-
morbidă, iar greutatea este depășită peste 100% faţă de greutatea nor-
mală, există puţine programe pentru tratarea cu succes a obezităţii
acestor copii. Tratamentul individual dă rezultate mai bune compa-
rativ cu abordarea de grup.
Dietz şi Robinson (2005) includ printre strategiile de control al
greutăţii: stabilirea obiectivului, controlul mediului, monitorizarea şi
recompensarea comportamentului realizat cu succes, rezolvarea de
probleme şi utilizarea abilităţilor parentale. Printre obiectivele terape-
utice iniţiale se pot regăsi (Hassink, 2007):
- încetinirea ritmului de luare în greutate;
- menţinerea greutăţii;
- reducerea greutăţii;
- restaurarea parametrilor metabolici la normal;
- reducerea sau eliminarea comorbidităţii asociate cu obezi-
tatea;
89
- schimbarea nutriţiei sau a comportamentului orientat spre

activitate;
- instituirea schimbării pe baza familiei;
- îmbunătăţirea mediului nutritiv / activităţilor.
Obiectivele se stabilesc împreună cu familia şi sunt bazate pe

cunoaşterea următoarelor aspecte importante despre copil sau
adolescent: activitatea şi inactivitatea zilnică, alimentaţia zilnică,
abordarea de către familie a activităţii şi a alimentaţiei, stilul parental,
temperamentul copilului, credinţa familiei că schimbarea poate avea
loc, măsura în care valorizează schimbarea comportamentului
(Hassink, 2007).
Tabelul 1. Progresul tratamentului în funcţie de vârstă

(Flodmark & Lissau, 2002)
Tipul de obezitate Tratament recomandat Pasul următor
Obezitate la copiii cuEducaţie în grădiniţe şi şcoli, se Terapie cognitiv-
vârsta între 4 şi 10 dau sfaturi dietetice şi se comportamentală
ani desfăşoară activităţi fizice în grup. Terapia familiei
Obezitatea la Obezitatea tratată la şcoală și în Program pentru
adolescenţi cu vârste centre de sănătate. îngrijire de zi
între 10 şi 18 ani Obezitate severă tratată cu terapia Medii şcolare de
familiei şi suport social sau terapie specialitate
cognitiv-comportamentală. (şcoli internat)
Tulburări de Ghid clinic pentru copii Program pentru
alimentaţie la Terapia familiei îngrijirea de zi
adolescenţii obezi cu Terapie cognitiv-comportamentală Tratament în spital
vârsta peste 15 ani Terapie individuală
Sindroamele şi Terapia familiei Program pentru
funcţia cognitivă Suport educaţional şi social îngrijirea de zi
afectată (de exemplu, specializat acasă Tratament în spital
sindromul Prader-
Willi4)

4
Sndromul Prader-Willi este o anomalie cromozomială ale cărei tră-
sături caracteristice sunt hipotonia neonatală, statura mică, mâinile şi picioa-
rele mici, obezitatea, retardul mintal şi hipogonadismul.
90
2.1. Rolul părinţilor în tratamentul obezităţii

la copii
Aşa cum au evidenţiat şi intervenţiile prin terapia familiei,
efectul potenţial al familiei nu trebuie subestimat, în special pentru
copiii obezi mai mici (Pařízková & Hills, 2005). Stabilirea obiectivelor
terapeutice trebuie realizată în colaborare cu părinţii şi pe baza
motivaţiei, abilităţilor şi resurselor familiei (Hassink, 2007).
Jelalian și Saelens (1999) au analizat programele de tratament
care au avut eficienţă în pierderea în greutate și în menţinerea unei
greutăţi normale la copii. Componentele acestor programe au fost
următoarele:
a) vizează părintele, dar și pierderea în greutate a copilului;
b) dieta se combină cu un stil de viaţă activ și activităţi aerobice;
c) participarea părintelui.
Așadar, părinţii trebuie să fie participanţi activi în toate aspec-
tele tratamentului și în managementul obezităţii copilului lor pentru a
maximiza atât impactul dietei, cât și al exerciţiilor (Flodmark & Lissau,
2002).
Epstein et al. (1986) au susţinut că rezultatele privind pierde-
rea greutăţii din programele destinate managementului greutăţii sunt
relaţionate cu greutatea părinţilor și cu statusul prezent al copilului
obez. Copiii obezi ai părinţilor obezi au cel mai ridicat risc de a lua în
greutate, în ciuda rezultatelor bune pe termen scurt (Pařízková &
Hills, 2005) .
În 1999, Golan și Weizman au evaluat rolul părinţilor în trata-
mentul obezităţii copiilor cu vârste între 6 și 11 ani. La începutul și la
sfârșitul studiului, se completau chestionare pentru a evalua caracte-
risticile socio-demografice, dieta, activitatea fizică în familie și se
realizau măsurători antropometrice și biochimice. Rezultatele au
indicat că părinţii au un rol esenţial în influenţarea obezităţii în timpul
creșterii, reducerea greutăţii fiind semnificativ mai mare la copiii din
grupul experimental, comparativ cu grupul de control (Pařízková &
Hills, 2005).
Implicarea cel puţin a unui părinte ca participant activ în
procesul de reducere a greutăţii poate îmbunătăţi atât efectele pe
91
termen lung (Faith, Kerns & Diewald, 2009), cât și pe cele pe termen
scurt. Rezultatele cele mai bune se obţin atunci când părinţii și copiii
sunt trataţi împreună, pentru că structura motivaţională din cadrul
familiei, care susţine sau descurajează schimbarea comportamentului,
este extrem de importantă (Pařízková & Hills, 2005).
Alimentaţia este, deseori, considerată un indicator al stării
emoţionale a membrilor familiei și al interacţiunii dintre părinţi și
copii. Nutriţia optimă depinde de dezvoltarea unei relaţii pozitive între
părinţi și copii. Practicile alimentare ale copiilor sunt stimulate atunci
când părinţii recunosc și răspund în mod adecvat nevoilor copiilor
(Satter, 1996). La unii părinţi preocuparea de a nu rămâne copilul
flămând poate fi problematică, mai ales la părinţii care sunt anxioși
sau preocupaţi de propriile obiceiuri alimentare. Trainingul abilităţilor
parentale este o componentă importantă a tratamentului obezităţii la
copii, iar cercetătorii (e.g. Satter, 2005) fac următoarele recomandări:
părinţii să fie model pentru copii în privinţa comportamentului
alimentar, să nu utilizeze alimentele ca recompensă, să stabilească un
program zilnic alimentar adecvat, să ofere doar alimente sănătoase ca
opţiuni alimentare, părinţii să decidă ce alimente li se oferă şi când, iar
copilul să decidă numai dacă le consumă.
2.2. Terapia cognitiv-comportamentală în tratarea

obezităţii
Iniţial, a fost aplicată terapia comportamentală, iar programele
care au folosit acest tip de terapie au avut la bază convingerea că
obezitatea este o „boală învăţată” și pentru vindecare este nevoie de
„re-învăţarea” unor comportamente (Flodmark & Lissau, 2002). Scopul
tratamentului comportamental este de a dezvolta abilităţi care vor
ajuta la identificarea și modificarea obiceiurile alimentare, a activităţii
fizice și a gândirii (Foster et al., 2005; Keränen, 2011). Tratamentul
comportamental al obezităţii se bazează, în principal, pe teoriile învă-
ţării, aplicarea principiilor condiţionării clasice și operante în practică
(Fabricatore, 2007, Tsigos et al., 2008). Conceptul de „obicei alimentar
prost” este unul esenţial în terapia comportamentală a obezităţii și
poate presupune frecvenţe inadecvate ale meselor, consumul unor
92
alimente nesănătoase, la care se poate ajunge prin controlul insufi-

cient al comportamentelor de recompensare și al stimulilor alimentari
externi. Părinţii sunt cei care dispun de posibilitatea de a întări
comportamentele alimentare sănătoase, una dintre modalităţile de
întărire fiind recompensarea în bani pentru pierderea în greutate ca
urmare a unei diete (Epstein et al.,1980).
Terapia comportamentală a făcut parte și din tratamentele
care au implicat școala în încercarea de a trata obezitatea copiilor
(Flodmark & Lissau, 2002). În astfel de studii, programul implica per-
sonalul școlii și părinţii şi avea ca obiective modificarea comporta-
mentului, o educaţie privind alimentaţia și activitatea fizică. În studiul
realizat de Brownell & Kaye (1982), programul s-a desfășurat pe o
perioadă de 10 săptămâni și s-a constatat că 60 din cei 63 de copii din
grupul experimental au pierdut în greutate, comparativ cu grupul de
control din care doar 3 copii din 14 au slăbit. În multe dintre progra-
me, însă, intervenţia nu viza doar copiii cu obezitate, iar follow-up-ul
pe termen lung era dificil de realizat, astfel încât există necesitatea de
a realiza mai multe cercetări pentru a clarifica eficienţa acestui tip de
program.
Flodmark & Lissau (2002) citează studiul realizat de Brownell
et al. (1983), în care au evaluat un program constând în modificare
comportamentală, alimentaţie, exerciţii fizice și suport social. S-a
constatat că rezultatele au fost mai bune în grupurile în care copiii
obezi și mamele lor s-au întâlnit separat cu terapeutul, decât în cele în
care au fost văzuţi numai copiii sau au fost văzuţi împreună cu mamele
lor.
Terapia cognitivă a fost combinată cu terapia comportamen-
tală pornind de la prezumţia că, prin practică și recompensă, schimbă-
rile în ariile principale ale procesării cognitive ale copiilor conduc la
schimbări comportamentale. În terapia cognitiv-comportamentală,
obezitatea este înţeleasă ca fiind o consecinţă a gândurilor disfuncţio-
nale sau a credinţelor eronate și obiectivul principal este de a realiza
schimbarea acestora (Fabricatore 2007, Van Dorsten & Lindley, 2008;
Keränen, 2011). Gândurile disfuncţionale afectează comportamentul,
însă ele pot fi schimbate prin restructurare cognitivă, care conduce la
o schimbare a comportamentului.
93
Există puţine studii care evaluează eficienţa terapiei cognitive

și comportamentale în tratamentul obezităţii la copii. În studiul lui
Duffy & Spence (1993), 27 de copii cu vârste între 7 și 13 ani au fost
distribuiţi randomizat, pentru a primi fie terapie cognitivă, fie terapie
comportamentală. La follow-up, după 3 luni și, respectiv, 6 luni, nu a
fost găsită nicio diferenţă între cele două grupuri. Rezultatele înregis-
trate ca urmare a combinării terapiei cognitive cu cea comportamen-
tală au fost diferite, în funcţie de modul de manipulare a asocierii celor
două terapii. DeLucia & Kalodner (1990) au constatat la follow-up, la 3
luni, că adăugarea terapiei cognitive la un program comportamental
nu a condus la rezultate mai bune decât terapia comportamentală
singură. Cercetările au arătat că reducerea greutăţii poate fi realizată
prin terapia comportamentală standard pentru obezitate (Bray, 2008),
dar este dificil de menţinut (Fabricatore 2007, Foster et al., 2005).
2.3. Program terapeutic pentru tratarea obezităţii

la copii (Schroeder & Gordon, 2002)
Schroeder şi Gordon (2002) prezintă în cartea „Assessment
and treatment of childhood problems” un program pe care îl prezen-
tăm în continuare și care are la bază raportările realizate de către
Epstein și colegii săi (1998), Wisniewski și Marcus (1998).
Programul presupune intervenţia asupra comportamentului
copilului, prin utilizarea unor strategii, precum automonitorizarea,
controlul stimulilor, restructurarea cognitivă, modelarea, planificarea,
training-ul asertivităţii, prevenirea recidivei, dar și implicarea părin-
ţilor pentru modificarea mediului familial și schimbarea consecinţelor
comportamentului. Greutatea copilului și a unuia dintre părinţi ar
trebui măsurată și înregistrată la începutul fiecărei ședinţe. Părinţii și
copilul participă împreună la ședinţe, de obicei, pentru a analiza pro-
gresul din timpul săptămânii, pentru a verifica tema pentru acasă și
obiectivele săptămânii anterioare, pentru a discuta și a rezolva dificul-
tăţile pe care le-au întâmpinat și a stabili obiectivele pentru săptămâna
care urmează. Părinţii și copilul pot participa și separat, dacă este
nevoie, iar tratamentul poate fi realizat în grup sau individual.
94
Informaţii de bază
În scopul pierderii în greutate, pentru părinţi și copil mesajul
trebuie să fie acela de a diminua consumul de calorii și de a crește
nivelul consumului de energie prin mișcare. Wisniewski și Marcus
(1998) sugerează reducerea treptată a numărului de calorii consumate
în fiecare zi și creșterea treptată a numărului de exerciţii fizice. Este
necesară explicarea importanţei stabilirii de obiective rezonabile și
realizabile pe termen scurt pentru creșterea motivaţiei (Fitch et al.,
2013). Este considerată suficientă o scădere de o jumătate de kilogram
într-o săptămână, care ar putea avea loc dacă s-ar reduce aproximativ
500 de calorii zilnic de la un consum iniţial de 1800 de calorii pe zi. Nu
se stabilesc de la început obiective care pot fi copleșitoare, precum
acela de a slăbi 5 kilograme, ci obiective care să permită o oarecare
senzaţie de succes, să pară mai ușor tangibile. De exemplu, se poate
propune obiectivul de a slăbi 0,5 kilograme, care, după ce este atins, se
stabilește o altă ţintă de 2,5 kilograme. Un studiu realizat pe un grup
de copii obezi a constatat apariţia aritmiei cardiace la unii pacienţi
după pierderea în greutate, ca urmare a unei diete cu foarte puţine
calorii, ceea ce poate fi periculos pentru sănătatea copiilor obezi
(Schmidinger et al., 1987).
Exerciţiile indicate pentru pierderea în greutate sunt cele
aerobice, precum mersul pe bicicletă, mersul pe jos, folosirea scărilor
în locul liftului, plimbatul câinelui. Acestea pot avea o durată de cel
puţin 20 de minute, cu o frecvenţă de trei-cinci ori pe săptămână. Se
reduc activităţile sedentare, precum privitul la televizor sau jucarea
jocurilor pe calculator. Privitul la televizor contribuie la obezitate în
mai multe moduri: promovează obiceiurile nesănătoase de alimentaţie,
prin reclame care promovează astfel de alimente, și există tendinţa de
a mânca în timp ce privesc la televizor. Cercetările au arătat că metoda
de restricţionare de către părinţi a activităţilor sedentare are ca efect
creșterea dorinţei pentru aceste activităţi. Metoda eficientă constă în
întărirea comportamentului de renunţare la comportamentul sedentar,
concomitent cu permisiunea de a alege ceea ce să facă în schimb.
95
Intervenţia prin implicarea copilului

Implicarea copilului în intervenţie este esenţială, deoarece el
trebuie să fie de acord cu schimbarea activităţilor și cu obiectivele
săptămânale de reducere a caloriilor. Pentru a asigura motivaţia
copilului este necesar ca prima dată să i se asigure informaţiile despre
dietă, exerciţii și ceea ce presupune pierderea în greutate, într-un
limbaj care să asigure înţelegerea lor.
Automonitorizarea greutăţii, a alimentaţiei și a activităţii
O componentă cheie a pierderii și a menţinerii cu succes a
greutăţii este automonitorizarea regulată a aportului de energie, a
energiei consumate și a greutăţii corporale (Fitch et al., 2013). Există
foarte multe aspecte care trebuie să fie auto-monitorizate de către
copil. Monitorizarea periodică a greutăţii este un predictor al contro-
lului cu succes a greutăţii. Copilul trebuie să înregistreze toate alimen-
tele pe care le consumă, ora și locul, modul în care sunt preparate
(dacă sunt fierte sau prăjite) și să aproximeze cantitatea și numărul
caloriilor. Similar, se înregistrează toate exerciţiile pe care le reali-
zează, data, locul și timpul, tipul de exerciţiu, durata și dacă copilului
i-a plăcut activitatea. Datele zilnice și nivelul de activitate, caloriile
consumate și greutatea vor fi analizate în timpul ședinţelor săptă-
mânale cu copilul și vor asigura o demonstraţie vizuală a progresului.
Aportul alimentar și activitatea ar trebui să fie înregistrate zi de zi, iar
greutatea ar trebui să fie înregistrată săptămânal (Fitch et al., 2013).
Controlul stimulilor
Controlul stimulilor se referă la un set de proceduri comporta-
mentale proiectate pentru a ajuta oamenii să reducă indicatorii din
mediu asociaţi cu comportamentul alimentar si inactivitatea (Fitch et
al., 2013). Clinicianul va analiza, la începutul programului, nivelul de
bază de la care se pornește și va identifica situaţiile care menţin obice-
iurile alimentare nesănătoase pentru a fi evitate și schimbate prin
metoda rezolvării de probleme. Alte tehnici de control al stimulilor
includ: a) mănâncă mai lent (pentru aceasta se pun tacâmurile jos
între înghiţituri sau mestecă fiecare înghiţitură de un anumit număr
de ori); b) mănâncă într-o singură cameră (în bucătărie, nu în faţa
96
televizorului); c) se folosesc farfurii mai mici, astfel încât porţiile să

pară mai mari; d) se servesc porţii individuale faţă de restul familiei.
Tehnica semaforului
Epstein & Squires (1988) recomandă tehnica semaforului pen-
tru a-i învăţa pe copii cum să selecteze alimentele adecvate. Alimen-
telor care sunt bogate în calorii și sărace în valoare nutritivă le
corespunde culoarea roșie sau STOP, celor care pot să fie consumate
cu moderaţie le corespunde culoarea galbenă sau ATENŢIE, iar celor
care sunt sărace în calorii și bogate în valoare nutritivă sunt clasificate
ca verde: POŢI MÂNCA.
Restructurarea cognitivă
Restructurarea cognitivă presupune conștientizarea și înregis-
trarea sau verbalizarea gândurilor de către copil și substituirea gându-
rilor iraţionale cu altele, alternative, mai raţionale. Acesta poate fi un
obiectiv dificil pentru copiii mai mici, dar util cu copiii mai mari.
Copiii trebuie să fie învăţaţi să identifice gândurile negative (de
exemplu, gândirea perfecţionistă, dihotomică / gândirea de tipul „totul
sau nimic”), care de multe ori interferează cu eforturile de schimbare a
comportamentului. Aceste gânduri vor fi înlocuite cu afirmaţii pozi-
tive, care promovează aderarea la modelele de alimentaţie și activitate
sănătoase (Fitch et al., 2013).
De exemplu, un copil poate fi învăţat ca în loc să gândească
„Niciodată nu voi slăbi” să-și spună „Știu că pot să slăbesc jumătate de
kilogram săptămâna aceasta”.
Modelarea
Modelarea implică realizarea, gradual, a unor pași mai mici,
pentru a ajunge la realizarea unui scop mai amplu. Spre exemplu,
analiza iniţială a obiceiurilor alimentare ale unui copil poate evidenţia
că acesta consumă de câteva ori pe zi snacks-uri bogate în calorii, iar
scopul intervenţiei poate presupune eliminarea acestora din alimen-
taţie, pentru reducerea greutăţii corporale. Prim modelare, snacks-
urile sunt reduse treptat, încât obiectivul va fi să se consume, iniţial, o
dată pe zi snacks-uri bogate în calorii, iar în restul zilei să substituie
acestora snacks-uri cu puţine calorii. Următorul obiectiv poate fi să
97
mănânce snacks-uri bogate în calorii o dată la două zile, apoi o dată la

trei zile, până se ajunge la obiectivul de a fi eliminate complet din
alimentaţia copilului.
Dezvoltarea comportamentelor alternative
Comportamentul sedentar este, deseori, una dintre marile
probleme ale copiilor obezi. Acest comportament implică, deseori,
privitul la televizor și jocul pe calculator, caz în care copilul trebuie
ajutat să găsească activităţi alternative în care ar putea să se implice.
De exemplu, plimbatul cu bicicleta, jocuri în aer liber, mersul pe role,
pe skateboard etc. Identificarea unor comportamente alternative
vizează și consumul compulsiv de snacks-uri în faţa televizorului.
Planificarea
Abilitatea de a planifica este dezvoltată la copiii cu obezitate
prin anticiparea evenimentelor care ar presupune un consum crescut
de dulciuri și alte alimente bogate în calorii, precum petreceri aniver-
sare, Crăciunul etc. În astfel de situaţii, copilul este învăţat să reducă
numărul de calorii în zilele anterioare evenimentului pentru a putea
consuma alimentele interzise fără sentimente de vinovăţie.
Training-ul asertivităţii
Este importantă instruirea copilului pentru a se comporta
asertiv și a învăţa să refuze persoanele care, bine intenţionate, ar
putea avea tendinţa de a îndopa copilul. De exemplu, vor fi învăţaţi să
spună „Nu, mulţumesc, nu îmi este foame acum”.
Prevenirea recidivei
Prevenirea recidivei presupune anticiparea situaţiilor care pot
conduce la o recidivă și însușirea de către copil a strategiilor de
limitare a efectului recăderii. Este important modul în care este inter-
pretată recăderea, iar prin restructurare cognitivă este asigurată o
interpretare raţională prin prisma faptului că oricine, la un moment
dat, este posibil să înceteze eforturile de pierdere în greutate. De
exemplu, „Toată lumea face greșeli, eu nu sunt un eșec”. Un plan cu
obiective rezonabile pentru reînceperea monitorizării atente a calo-
riilor, a activităţilor și a greutăţii va fi stabilit cu scopul de prevenire a
recidivei.
98
Intervenţia cu părinţii
Clinicianul va trebui să explice părinţilor principiile de bază
ale modificării comportamentului și ceea ce implică programul de
pierdere în greutate, ajutându-i să înţeleagă că ei reprezintă o compo-
nentă esenţială de care depinde succesul programului. Obiceiurile
alimentare din timpul primilor ani de viaţă influenţează debutul unor
boli cronice la vârsta adultă, precum boli ischemice de inimă,
accidente vasculare cerebrale, hipertensiune, cancer și, de asemenea,
obezitatea (Kemm, 1987).
Mai dificil este pentru părinţii care au mai mulţi copii, iar
unul dintre ei trebuie să urmeze programul de pierdere în greutate.
Este indicat ca, în această situaţie, să se implice întreaga familie, pen-
tru a ajuta copilul ţintă al programului, ceea ce presupune din partea
celorlalţi membri ai familiei eventuale sacrificii, sub forma renunţării
la deserturile preferate sau la mesele bogate în calorii. În familiile în
care nu toţi membrii sunt obezi, poate fi o problemă pregătirea sepa-
rată a meselor (Pařízková și Hills, 2005). Clinicianul va ajuta părinţii în
rezolvarea situaţiilor dificile.
Intervenţia asupra mediului
Pierderea greutăţii poate fi facilitată prin modificări în plani-
ficarea meselor, prin mese regulate și consistente, care pot fi realizate
de către părinţi.
Schimbarea consecinţelor comportamentului
Automonitorizarea zilnică este o activitate care are nevoie de
întărire din partea părinţilor pentru realizarea ei cu succes. Printre
metodele de motivare se poate număra acordarea punctelor prin care,
la finalul zilei (sau al săptămânii), copilul poate obţine ceva ce își
dorește, cu excepţia alimentelor, a privitului la televizor sau a jocului
pe calculator.
Intervenţia asupra problemelor de sănătate
Este necesară consultarea unui nutriţionist sau dietetician
pentru copiii cu vârsta sub 5 ani, pentru a se asigura o creștere adec-
vată în timpul pierderii în greutate.
99
3. Evaluarea adulţilor obezi

Tsigos et al. (2008) recomandă obţinerea unei istorii complete
a obezităţii și luarea în considerare a altor aspecte importante,
precum:
- etnia;
- istoricul familial;
- obiceiurile alimentare, modelul de consum și eventuala
prezenţă a unei tulburări de alimentaţie;
- prezenţa depresiei și a altor tulburări de dispoziţie;
- activitatea fizică;
- alţi determinanţi, de exemplu cei genetici, droguri, anomalii
endocrine, factorii psihosociali, stresul cronic, renunţarea la fumat;
- consecinţe ale obezităţii asupra sănătăţii;
- așteptările pacientului și motivaţia pentru schimbare.
Analizele de laborator vor cuprinde un set de date minime

necesare, care va include:
- glicemia;
- profilul lipidic seric (total, HDL și LDL colesterolul, triglice-
ride);
- acidul uric;
- funcţia tiroidiană (nivelul TSH);
- funcţia hepatică (enzime hepatice);
- evaluarea cardiovasculară;
- evaluarea endocrină;
- investigaţie ficat (ecografie, biopsie), în cazul în care modi-
ficări ale funcţiei hepatice sugerează o patologie hepatică.
100
Figura 1. Algoritmul pentru evaluarea și etapele managementului obezităţii la adulţi (Tsigos et al., 2008)
Determinarea gradului de obezitate sau a excesului de greutate

2
Măsurarea înălţimii și a greutăţii; calcularea IMC (kg/m )
Măsurarea circumferinţei taliei
Dacă IMC ≥ 25kg/m2

sau circumferinţa taliei ≥ 94 cm (la bărbaţi)
sau circumferinţa taliei ≥ 80 cm (la femei)
Evaluare
Simptomele prezente și cauzele secundare
Comorbidităţile și riscurile asupra sănătăţii
Stilul de viaţă - dieta și activitatea fizică
Comportamentul alimentar
Depresia și tulburările de dispoziţie Luaţi în considerare referirea la serviciile specializate în
Stresul psihosocial cronic obezitate:
Potenţialul de pierdere în greutate pentru îmbunătăţirea sănătăţii Dacă persoana are probleme de sănătate complexe.
Motivarea pentru schimbare și pentru depășirea obstacolelor pierderii în greutate Dacă trebuie evaluate cauzele secundare ale obezităţii.
Dacă tratamentul convenţional a eşuat.
Dacă chirurgia bariatrică este luată în considerare.
Propunerea schimbării stilului de viaţă şi stabilirea unor obiective realiste, individualizate și ţintite pe termen lung
Obiectivul pierderii în greutate:
5-15% din greutatea corporală sau 0.5-1 kg pe săptămână NU
NU
Managementul Obiectivele de pierdere în greutate realizate

Intensitatea intervenţiei va depinde de nivelul de risc și de posibilitatea de a obţine beneficii pentru sănătate și
poate include: DA
Alimentaţia:
Reducerea aportului de energie cu 500-1000kcal/zi. Evaluarea efectului asupra co-morbidităţii
Activitatea fizică: Menţinerea greutăţii şi prevenţia recâştigării în greutate:
Iniţial, 30 min de intensitate moderată de 3-5 ori/săptămână, eventual crescută la 60 min. în cele mai multe zile. Monitorizarea regulată a greutăţii, IMC şi circumferinţei taliei
Intervenţii comportamentale Întărirea alimenţiei sănătoase şi a activităţii fizice
Evaluaţi alţi factori de risc
Prevenirea și tratamentul comorbidităţilor
Farmacoterapie:
2 2
IMC ≥ 30 kg/m sau IMC ≥ 27 kg/m + factorii de risc
Secundar dietei și modificării stilului de viaţă.
Chirurgia bariatrică:
IMC ≥ 40 kg/m2 sau IMC ≥35 kg/m2 + factorii de risc
Luaţi în considerare dacă alte încercări de pierdere în greutate au eșuat; se impune monitorizarea medicală pe
parcursul vieţii.
101
4. Eficienţa intervenţiilor la adulţii obezi

Pentru tratamentul obezităţii au fost investigate numeroase
tipuri de tratament, precum dieta cu reducerea aportului caloric, exer-
ciţiile fizice, schimbarea stilului de viaţă, tratamentul medicamentos,
tratamentele naturiste, medicina alternativă (acupunctura), tratamen-
tul chirurgical. Flodmark & Lissau (2002) susţin că tratamentele non-
operatorii singure nu sunt eficiente ca tratament unic pentru asigu-
rarea unei scăderi ponderale semnificative de lungă durată, la pacienţii
cu obezitate severă. Majoritatea pacienţilor recâștigă ponderal pier-
derea în următorii 5 ani, cu efecte psihologice, precum depresie, irita-
bilitate, anxietate.
Chirurgia bariatrică (chirurgia obezităţii) reprezintă totalitatea
intervenţiilor chirurgicale aplicate pacienţilor care suferă de obezitate,
cu scopul normalizării statusului ponderal şi este singurul tratament
pentru obezitatea severă pentru care există dovezi știinţifice privind
reducerea mortalităţii. Chirurgia bariatrică este considerată, în pre-
zent, cel mai eficient tratament al obezităţii morbide. Tratamentul
chirurgical este considerat o intervenţie intensivă (National Health
and Medical Research Council, 2013) şi este luat în considerare la per-
soanele cu un indice de masă corporală ≥ 40, cu comorbidităţi asociate,
după eșecul terapiei convenţionale (modificarea dietei și a compor-
tamentului, activitatea fizică și farmacoterapia).
O operaţie este recomandată numai pentru persoanele care:
• sunt grav obeze;
• au încercat toate celelalte moduri de a pierde în greutate, dar
fără succes;
• au fost deja tratate de obezitate de o echipă de specialişti.
Tabelul 2. Sumarizarea efectelor intervenţiilor pentru managementul

greutăţii (National Health and Medical Research Council, 2013)
Intervenţia Sumarizarea efectului
Schimbarea Puţin eficiente (> 10% pierderea greutăţii în câteva studii;
stilului de viaţă pierderea greutăţii, probabil, nu poate să fie menţinută de cei
mai mulţi participanţi).
Schimbarea dietei: 3-5 kg la 12 luni; un kg la 5 ani.
103
Intervenţia Sumarizarea efectului

Schimbarea dietei și exerciţii:5-10 kg la 12 luni; 0-3 kg la 5 ani.
Exerciţii: 0 kg la 12 luni; 0-5 kg la 5 ani.
Schimbarea stilului de viaţă și intervenţie psihologică: 3-4 kg la
5 ani.
Combinarea Eficienţă moderată (>10% pierderea greutăţii pe parcursul
schimbării unora, dar nu al tuturor studiilor; pierderea greutăţii menţinută
stilului de viaţă > 5 ani la unii participanţi, dar nu la toţi).
și Medicamente sau schimbarea dietei: 6-10 kg la 12 luni; 2-3 kg
farmacoterapie la 5 ani.
Chirurgie Cea mai eficientă (pierdere consistentă a greutăţii > 10% pe
bariatrică cu parcursul studiilor; posibilitatea de menţinere a pierderii în
menţinerea greutate > 5 ani).
schimbărilor
stilului de viaţă
5. Terapiile psihologice în tratarea obezităţii

adulţilor
În contextul obezităţii, obiectivul terapiilor psihologice este de
a asista indivizii în realizarea schimbărilor stilului de viaţă pe termen
lung. O gamă de intervenţii psihologice pot facilita pierderea în greu-
tate (de exemplu, terapia comportamentală, terapia cognitiv- compor-
tamentală) și au arătat că ar avea un efect mai benefic când sunt
combinate cu alte abordări ale stilului de viaţă (Shaw et al., 2005).
Schimbarea stilului de viaţă implică, deseori, modificări în dietă şi
activitatea fizică, factori esenţiali în tratamentul obezităţii. O multitu-
dine de diete au fost dezvoltate pentru a modifica anumite aspecte ale
unei diete, cu scopul de a obţine rezultate spectaculoase într-un timp
cât mai scurt. De exemplu, dieta Atkins, dieta Dukan, dieta Rina sau
regimul Natman, care promite pierderea a 4 kg în 4 zile etc. Unele
dintre ele presupun restricţia de carbohidraţi, altele recomandă
consumul unor alimente specifice, precum peşte, fructe, sau un regim
foarte scăzut în calorii. Cercetările care au vizat evaluarea eficienţei
unor astfel de abordări au indicat faptul că dietele care presupuneau
un consum foarte scăzut de calorii s-au dovedit a fi de folos pe termen
scurt la persoanele grav obeze (Wadden, Van Itallie, și Blackburn,
104
1990). Într-o cercetare care a vizat compararea dietei restrictive cu şi

fără consum de peşte s-a constatat că tinerii supraponderali care au
consumat peşte au pierdut în greutate mai mult cu 1 kg la sfârşitul
celor 4 săptămâni comparativ cu tinerii care nu incluseseră peştele în
dietă (Ogden, 2010). Întrebarea la care trebuie să răspundă cercetările
viitoare este dacă rezultatele obţinute prin respectarea acestor diete
specifice se menţin pe termen lung.
Terapia cognitivă combinată cu un tratament dietetic îmbună-
tăţeşte menţinerea pierderii în greutate, comparativ cu tratamentul
dietetic combinat cu exerciţiile fizice (Werrij et al., 2009).
Terapia cognitiv comportamentală îmbunătăţește, de aseme-
nea, pierderea în greutate indiferent de conţinutul dietei (Rodriguez-
Hernandez et al., 2009). Mai mult decât atât, terapia cognitiv compor-
tamentală bazată pe intervenţia asupra stilului de viaţă este la fel de
eficientă ca intervenţia dietetică individualizată, dar mai eficientă
decât furnizarea pur și simplu a informaţiilor (Ash et al. 2006). Abilită-
ţile de rezolvare a problemelor (metoda de consiliere cognitivă) ar
putea face consilierea mai eficace (Murawski et al., 2009).
Ambele metode de tratament par a fi destul de similare în
practică și, prin urmare, se recomandă ambele metode, cognitive și
comportamentale, pentru a se reuși menţinerea pierderii în greutate
(Fabricatore, 2007).
Intervenţiile ar trebui adaptate la individ și la situaţia sa, astfel
încât terapiile psihologice mai intensive pot fi solicitate dacă persoana
are dificultăţi în realizarea schimbării comportamentului sau are
comorbidităţi care necesită o expertiză relevantă a specialiștilor în
sănătate mentală. Modificarea comportamentului este recomandată ca
una dintre primele abordări în tratamentul obezităţii la care, dacă nu
are succes, se adaugă tratamente medicale, precum tratamentele
farmacologice sau chirurgicale (Wilborn et al., 2005). Pentru a evita
redundanţa, nu mai precizăm ce implică automonitorizarea, controlul
stimulilor şi celelalte abordări cognitiv-comportamentale, deoarece
explicaţiile se regăsesc precizate în tratamentul cognitiv- compor-
tamental al obezităţii la copii şi adolescenţi.
105
Tabelul 3. Strategiile pentru îmbunătăţirea abilităţilor comportamentale

și cognitive, în terapia comportamentală standard a obezităţii
(Fabricatore, 2007)
Abordările și abilităţile În practică
Comportamental: Jurnale ale activităţii fizice și a
automonitorizare alimentelor
Comportamental: stabilirea Descrierea comportamentelor observabile
obiectivului care sunt limitate în timp şi sunt realiste
Comportamental: controlul Întărirea comportamentului dezirabil
stimulilor
Comportamental: substituirea
comportamentală
Cognitiv: rezolvarea problemei
Cognitiv: restructurarea cognitivă Schimbarea credinţelor poate modifica
rezultatele afective și comportamentale
Schimbarea comportamentului se referă la aplicarea teoriei

învăţării în tratamentul obezităţii și a reprezentat o strategie
terapeutică standard în tratamentul obezităţii atât la adulţi, cât și la
copii în ultimii 25 de ani (Bray et al., 2003).
Educaţia privind pierderea în greutate și schimbarea stilului de
viaţă, incluzând strategii specifice de management al greutăţii, pot
susţine schimbare comportamentală dacă este combinată cu alte
intervenţii (Teixeira et al., 2010).
Tabelul 4. Tehnici de susţinere a schimbării comportamentale
(National Health and Medical Research Council, 2013)
Strategii principale Strategii adiţionale
Stabilirea obiectivului Training-ul asertivităţii
Automonitorizarea comportamentului și a Încetinirea ratei
progresului consumului de alimente
Controlul stimulilor (de exemplu, recunoașterea Întărirea schimbărilor
și evitarea triggerilor care declanșează
consumul neplanificat)
Restructurarea cognitivă (modificarea gându- Prevenirea recăderilor
rilor nesănătoase și a pattern-urilor de gândire)
Rezolvarea problemei Brainstorming pentru
identificarea soluţiilor
106
Pachetele cognitiv-comportamentale multidimensionale combină

metodele tradiţionale de automonitorizare cu informaţii despre nutri-
ţie, exerciţii, restructurare cognitivă, schimbarea atitudinii şi preveni-
rea recăderii (Brownell, 1990, vezi Figura 2). Intervenţiile multidimen-
sionale, pe termen lung, conţin componente precum training-ul abili-
tăţilor comportamentale, prevenirea recăderii, rezolvarea problemelor
şi suport de grup (Ogden, 2010). În cadrul acestei abordări, nivelul
motivaţional al implicării în schimbarea comportamentului este eva-
luat prin interviu motivaţional (Prochaska şi DiClemente, 1984). Inter-
viul motivaţional este o metodă centrată pe client, directivă, al cărei
scop general constă în descoperirea şi dezvoltarea motivaţiei intrinseci
pentru schimbarea individului (Miller & Rollnick, 2002). Schimbarea
comportamentală implică un proces în cadrul căruia o persoană trece
prin mai multe stadii sau etape. În stadiul precontemplativ, iniţial,
persoana nu ia în considerare o schimbare; în stadiul contemplativ,
individul evaluează argumentele pro şi contra, dar nu este încă pre-
gătit pentru schimbare; în stadiul de pregătire se realizează planifi-
carea şi angajarea în schimbare prin realizarea unei acţiuni care, dacă
are succes, poate conduce la al cincilea stadiu, cel de menţinere a
schimbării. Interviul motivaţional poate asista individul în tranziţia de
la stadiul de precontemplare spre stadiul de menţinere.
Terapeutul şi pacientul negociază conceptul de greutate „rezo-
nabilă”, concentrându-se, astfel, pe schimbarea stilului de viaţă pe
termen lung. Studiile care au analizat eficienţa tratamentului multidi-
mensional au constatat o pierdere în greutate de jumătate de kilogram
săptămânal în timpul programului. Aproximativ 60 -70% din pierderea
în greutate este menţinută în timpul primului an de la desfăşurarea
intervenţiei, însă, la follow-up, după 3 şi, respectiv, 5 ani de la inter-
venţie, s-a evidenţiat tendinţa de recâştigare în greutate (Brownell şi
Wadden, 1992; Ogden, 2010). Pentru analiza eficienţei pe termen scurt
şi pe termen lung a restricţiei calorice severe şi moderate, Wadden
(1993) a realizat un studiu pentru a compara rezultatele cu cele ale lui
Stunkard (1958) şi a constatat „progrese semnificative” (Ogden, 2010)
în cei 35 de ani. Progresele constau, în special, în îmbunătăţirea
rezultatelor pe termen scurt. Astfel, 80% dintre pacienţii cu obezitate
se vor interna pentru un tratament de 20 de săptămâni şi 50% dintre ei
107
vor pierde în greutate 9 kg sau mai mult. Pe termen lung, însă, pro-
blema enunţată la începutul acestui capitol persistă, astfel, cei mai
mulţi pacienţi obezi trataţi în cadrul studiilor clinice controlate reiau în
greutate kilogramele pierdute (Wadden, 1993).
Pentru a influenţa mecanismele inconştiente, care pot influ-
enţa sau împiedica pierderea în greutate şi managementul greutăţii pe
termen lung, a fost introdusă hipnoza în terapia cognitiv-comporta-
mentală. Hipnoza este o tehnică terapeutică ce poate fi combinată cu
terapia cognitiv-comportamentală şi care are ca principal obiectiv
mobilizarea resurselor inconştiente ale pacientului (Dafinoiu &
Vargha, 2003).
Se consideră că hipnoza poate influenţa comportamentul ali-
mentar, consolidarea şi menţinerea pe termen lung a scăderii în
greutate în două moduri (Entwistle et al., 2014). În primul rând, prin
mecanisme cognitive, precum sugestiile (pentru un stil de viaţă sănă-
tos, pentru un consum alimentar echilibrat şi efectuarea regulată a
exerciţiilor fizice), vizualizarea şi întărirea eului. Această abordare este
mai eficientă atunci când greutatea corporală este de puţin timp o
problemă. Sugestiile de întărire a eului sunt scenarii pe care hipnote-
rapeutul le propune pacientului fie pentru întărirea sentimentului de
încredere şi auto-control, fie pentru facilitarea evocării unor expe-
rienţe personale legate de reuşitele şi succesele din viaţa pacientului
(Dafinoiu & Vargha, 2003).
Schimbări ale
stilului de viaţă
Exerciţii
Restructurare
cognitivă
Pierdere în greutate
Informaţii despre
Prevenirea recăderii alimentaţie
Automonitorizare Screening-ul pacienţilor
Figura 2. Pachetele multidimensionale pentru obezitate (Ogden, 2010)
108
Al doilea mecanism de schimbare comportamentală prin inter-

venţie hipnoterapeutică implică disocierea (Hilgard, 1991). Conform
acestui punct de vedere, obezitatea poate fi percepută ca rezultând din
unele obstacole inconştiente contra pierderii în greutate sau contra
unei schimbări semnificative în forma sau mărimea corpului. În acest
caz se consideră că, pe lângă factorii de mediu, genetici şi biochimici,
statusul supraponderal este menţinut de factori mai ascunşi, incon-
ştienţi, care inhibă dieta, planificarea şi angajamentul în realizarea
exerciţiilor fizice, zădărnicind încercările de reducere a greutăţii cor-
porale. Aceste persoane conştientizează necesitatea schimbării stilului
de viaţă şi doresc să realizeze o schimbare în mod conştient, însă
există agende inconştiente generate ca rezultat al traumelor sau
experienţelor din copilărie, care au devenit parte din mecanismele de
apărare ale individului (Entwistle et al., 2014). Cercetările au indicat că
abuzul fizic şi sexual din copilărie, la femei în special, este deseori
asociat cu obezitatea refractară şi sindromul metabolic (Midei et al.,
2013; Entwistle et al., 2014). Sindromul metabolic constă într-o dere-
glare a metabolismului ale cărui cauze principale sunt reprezentate de
alimentaţia bogată în grăsimi saturate (bazată pe semipreparate şi fast-
food) şi sedentarism.
Studiu de caz
Entwistle et al. (2014) prezintă cazul unei femei în vârstă de 38
de ani, cu doi copii, care avea un Indice de Masă Corporală (IMC) de
34 şi nenumărate încercări nereuşite de pierdere în greutate, utilizând
programe convenţionale ce presupuneau exerciţii şi diete. Problema
greutăţii corporale a început să se manifeste în urmă cu 12 ani, după
naşterea primului copil. Iniţial, hipnoterapeutul a aplicat un program
cu şedinţe de relaxare combinate cu vizualizări direcţionate spre un
stil de viaţă sănătos, o alimentaţie sănătoasă şi exerciţii fizice, presu-
punând că luarea în greutate era rezultatul modificărilor ce au avut loc
în rutina zilnică, atunci când pacienta devenise mamă. În ciuda faptu-
lui că pacienta îşi manifesta bucuria participării la şedinţe şi nerăbda-
rea de a pierde în greutate, uita în mod repetat de programările
şedinţelor de terapie sau le anula în ultimul moment pe motive de
sănătate vagi, precum dureri de cap sau afecţiuni ale stomacului.
109
Aceste indicii i-au sugerat hipnoterapeutului că mecanismele inconşti-

ente generau evitarea schimbării comportamentului şi l-au determinat
să apeleze la regresia de vârstă, pentru a investiga motivaţiile interi-
oare, ascunse. Regresia de vârstă este o tehnică hipnotică în timpul
căreia pacientul retrăieşte efectiv evenimentele corespunzătoare
perioadei sugerate de hipnoterapeut (Dafinoiu & Vargha, 2003). Astfel,
pacienta şi-a amintit că la vârsta de 6 ani a căzut în timp ce era la
şcoală atât de rău, încât a fost nevoie de suturarea rănii la spital.
Cadrele didactice nu au putut să o contacteze pe mama ei, dar au avut
numărul de telefon al unei vecine, mama unei colege de clasă, care a
însoţit-o până la spital şi a avut grijă de ea până când mama ei s-a
întors de la serviciu. Pentru că vecina care o însoţise la spital era
obeză, fetiţa a gândit că mamele grase sunt întotdeauna lângă copii
pentru a avea grijă de ei, spre deosebire de mamele slabe, aşa cum era
mama ei. A gândit că, atunci când va creşte şi va avea proprii copii, va
fi o mamă grasă care va fi mereu alături de copiii ei la nevoie. Deoa-
rece la momentul respectiv nu a verbalizat către mama ei sau alt adult
această concluzie copilărească, pentru a fi contrazisă, s-a încorporat în
psihicul ei, la nivel inconştient, afectând-o atunci când a devenit
mamă. După această descoperire, pacienta a slăbit până la un IMC de
23, iar după 6 ani continua să îşi menţină această greutate.
Alte intervenţii de adăugat la intervenţiile privind
stilul de viaţă la adulţi
Intervenţiile privind stilul de viaţă pot fi adăugate pentru a
întări aspectele comportamentale ale îngrijirii sau se pot oferi stimu-
lente pentru implicare. Informaţiile și programele bazate pe internet
sunt din ce în ce mai populare.
Tabelul 5. Intervenţii moderne pentru managementul obezităţii la adulţi

(National Health and Medical Research Council, 2013)
Intervenţia Expunere Efect Referinţe
Tehnologia Informaţia bazată pe Utilizată cu Haapala et al.,
internet, stabilirea și succes, dar nu 2009
reamintirea înlocuiește Richardson et al.,
obiectivului. intervenţia faţă 2008
110
Intervenţia Expunere Efect Referinţe

Mesaje text în în faţă.
combinaţie cu
jurnalul pe internet al
stilului de viaţă.
Stimulente Recompense Pierderea Paul-
financiare plătite greutăţii nu s-a Ebhohimhen &
pentru realizarea îmbunătăţit, dar Avenell 2008
obiectivelor exista tendinţa
programului. de creștere a
eficienţei pe
măsură ce
creștea mărimea
recompensei
Exemple:
Mai jos sunt câteva exemple despre modul în care pot fi
utilizate diferite tipuri de întrebări în tratamentul obezităţii la copii şi
adolescenţi (Flodmark & Lissau, 2002).
Se recomandă evitarea întrebărilor lineare, precum cele de la
punctul (a) şi înlocuirea lor cu întrebări circulare, mai neutre, ca la
punctul (b), iar în locul întrebărilor strategice, ca cele de la punctul (c),
întrebări reflexive (d).
Prin întrebări lineare se încearcă explicarea problemei, se
adună informaţii de la client, se focalizează şi se clarifică problema,
însă prin folosirea lor în exces se stimulează criticismul. Exemple de
întrebări lineare (Tomm, 1988): Cine s-a supărat..?, Unde…?, De ce…?,
Ce legătură există între…?, De când se simte …?
Întrebările lineare pot conduce, fără intenţie, la un proces de
învinovăţire şi de identificare a ţapului ispăşitor, în exemplul respectiv
John simţindu-se acuzat că este incapabil să urmeze dieta. La punctul
b, în locul întrebărilor lineare, terapeutul utilizează întrebări circulare.
Aceste tipuri de întrebări se centrează pe o ipoteză circulară asupra
comportamentelor, exprimând neutralitatea, noncritica şi acceptarea
pacientului. Exemple de întrebări circulare (Tomm, 1988): Cum de s-a
întâmplat să…?, Cine este cel mai îngrijorat…?, Ce face X când tu
vorbeşti cu Z?, Ce credeţi că poate gândi X despre toate acestea?
111
La punctul (c) terapeutul doreşte să crească implicarea tatălui

prin utilizarea unor întrebări strategice. Acest tip de întrebări se
centrează pe confruntare, pe direcţionare cu intenţia de a corecta
problema, însă se pot transforma uşor în întrebări acuzatoare, cu efect
de constrângere. Exemple de întrebări strategice (Tomm, 1988): De ce
nu ai încercat X în loc de Z?, Nu v-aţi dori să lăsaţi deoparte această
îngrijorare în loc să vă preocupaţi atât de mult de ea?
Întrebările reflexive încurajează pacientul să îşi mobilizeze
resursele proprii şi se centrează pe prezent. Exemple de întrebări
reflexive (Tomm, 1988): Să presupunem că…, Dacă problema aceasta ar
dispărea brusc, cum anume altfel ar fi viaţa ta?
În exemplele de mai jos, este intervievat un băiat de 15 ani

împreună cu părinţii lui.
a.
Terapeut: Cum merg lucrurile cu obezitatea lui John?
Mama: Încearcă să mănânce mai puţin, dar nu ştiu ce face când
vine de la şcoală.
Terapeut: Ai urmat lista pe care ţi-am dat-o, John?
John: Am încercat, dar nu ştiu unde am pus-o.
Terapeut: Unde ai văzut-o ultima dată?
John: Nu îmi amintesc.
Tatăl: Soţia mea spune că întotdeauna încearcă să scape de
responsabilităţi!
Terapeut: Îţi aminteşti ceva din listă, John?
John: Nu. Nu v-am spus acum un minut că nu? Vreau să merg
acasă acum.
b.
Terapeut: Cum merg lucrurile cu obezitatea lui John?
Mama: Încearcă să mănânce mai puţin, dar nu ştiu ce face când
vine de la şcoală.
Ştii că mama este îngrijorată şi în locul întrebărilor lineare

utilizezi întrebări circulare pentru a investiga problema.
112
Terapeut: Cine ar putea şti?

Tatăl: Soţia mea spune că întotdeauna încearcă să scape de
responsabilităţi!
Ştii că tatăl este îngrijorat, dar nu ştie ce se întâmplă acasă.
Terapeut: Cine este cel mai îngrijorat de obezitatea ta, John?

Tatăl tău sau mama?
John: Mama.
Terapeut: Cum ţi-ai dat seama de asta?
John: Întotdeauna mă cicăleşte cu întrebări despre ce am mâncat
când am ajuns de la şcoală.
Terapeut: Există vreo diferenţă în modul în care părinţii te
atenţionează cu privire la ceea ce mănânci?
John: Da, tata îmi aminteşte, dar mama mă cicăleşte tot timpul.
Terapeutul către părinţi: Ce aţi putea face pentru a vă ajuta
reciproc în modul în care îi amintiţi lui John despre gustarea de după-
amiază?
c.
Tatăl răspunde: Nu ştiu.
Terapeutul spune tatălui: Nu vă daţi seama că vă dezamăgiţi
soţia prin faptul că nu o ajutaţi?
Tatăl: Am prea mult de lucru la serviciu.
Terapeutul: Cum vă puteţi abandona complet familia?
Tatăl: Să ştiţi că depun eforturi.
Terapeutul: Cât timp credeţi că soţia vă va permite să alegeţi
între serviciu şi familie?
După aceste întrebări strategice este posibil să nu mai vedeţi

niciodată această familie. În locul lor sunt recomandate întrebările
reflexive.
d.
Tatăl răspunde: Nu ştiu.
Terapeutul: Dacă vă gândiţi, ce aţi putea face să ajutaţi?
113
Tatăl: Aş putea să îl sun pe John când am pauza de cafea şi să îi

amintesc despre alimentele pe care trebuie să le consume.
Terapeutul către mamă: Dacă ar face acest lucru în mod regulat
credeţi că l-ar ajuta pe John să piardă în greutate?
Mama: Sigur că da. Aş fi atât de fericită că nu trebuie să îmi
asum responsabilitatea pentru alimentaţia lui John tot timpul.
Bibliografie
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of
Mintal Disorders (ed. a V-a). Arlington, VA: APA.
Ash, S., Reeves, M., Bauer, J., Dover, T., Vivanti, A., Leong, C., O'Moore,
Sullivan, T. & Capra, S. (2006). A randomised control trial comparing
lifestyle groups, individual counselling and written information in
the management of weight and health outcomes over 12 months.
Interantional Journal of Obesity (Lond) 30(10): 1557-1564.
Bray, G. A., Contemporary Diagnosis and Management of Obesity and The
Metabolic Syndrome. Third Edition (2003), Newtown, Pennsylvania:
Handbooks in Health Care, Co. 328.
Bray, G. A. (2008). Lifestyle and pharmacological approaches to weight loss:
efficacy and safety. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism
93 (11 Suppl 1): S81-8.
Brownell, K. D. & Kaye, F. S. (1982). A school-based behavior modiffication,
nutrition education, and physical activity program for obese
children. American Journal of Clinical Nutrition, 35, 277-83.
Brownell, K. D., Kelman, J. H. & Stunkard, A. J. (1983). Treatment of obese
children with and without their mothers: changes in weight and
blood pressure. Pediatrics, 71, 515-23.
Brownell, K. D. (1990). The LEARN Programme for Weight Control. New
Haven, CT:Yale University Press.
Brownell, K. D., and Wadden, T. A. (1992). Etiology and treatment of
obesity:Understanding a serious, prevalent and refractory disorder.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60.
Dafinoiu, I., Vargha, J. L. (2003). Hipnoza clinică. Tehnici de inducţie. Strategii
terapeutice, Ed. Polirom, Iaşi
Dietz, W. M., Gortmaker, S. L. (2001). Preventing obesity in children and
adolescents. Annual Revew of Public Health. 22, 237.
114
Dietz, W. H, Robinson, T. N. (2005). Clinical practice: overweight children

and adolescents. New England Journal of Medicine. 352 (20): 2100-
2109.
Duffy, G., Spence, S. H. (1993). The effectiveness of cognitive self-management as
an adjunct to a behavioural intervention for childhood obesity: a
research note. Journal of Child Psychiatry, 34 (6): 1043- 50.
Entwistle, P. A., Webb, R. J., Abazomi, J. C., Johnson, B., Sparkes, A. C., Davies, I.
G. (2014). Unconscious agendas in the etiology of refractory obesity
and the role of hypnosis in their identification and resolution: a new
paradigm for weight- management programs or a paradigm revisited?
International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 62:3,
330-359.
Epstein, L. H., Thompson, J. K., Wing, R. R. & Griffin, W. (1980). Attendance
and fitness in aerobics exercise. Behavior Modification, 4, 465-479.
Epstein, L. H., Myers, M. D., Raynor, M. A., & Saelens, B. E. (1998). Treatment
of pediatric obesity. Pediatrics, 101 (Suppl.), 554-570.
Epstein, L. H., & Squires, S. (1988). The stoplight diet for children. Boston: Little,
Brown.
Epstein, L. H., Myers M. D., Raynor H.A., Saelens B .E. (1998). Treatment of
pediatric obesity. Pediatrics, 101, 554.
Epstein, L. H., Wing R. R., Koeske R., Valoski A. (1986), Effect of parent
weight on weight loss in obese children. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 54, 400.
Fabricatore, A. N. (2007). Behavior therapy and cognitive-behavioral therapy
of obesity: is there a difference? Journal of American Diet
Association, 107(1): 92-99.
Faith, M. S., Kerns, J., Diewald, L. (2009). Behavioral treatment of childhood
and adolescent obesity. În L. Smolak, & J. K. Thompson (Eds.), Body
image, eating disorders, and obesity in youth: assessment, prevention,
and treatment. American Psychological Association
Fitch, A., Everling, L., Fox, C., Goldberg, J., Heim, C., Johnson, K., Kaufman,
T., Kennedy, E., Kestenbaun, C., Lano, M., Leslie, D., Newell, T.,
O’Connor, P., Slusarek, B., Spaniol, A., Stovitz, S., Webb, B. (2013).
Institute for Clinical Systems Improvement. Prevention and Management
of Obesity for Adults.
Flodmark, C. E., Lissau, I. (2002). Psychotherapy. În W. Burniat, T. Cole, I. Lissau,
E. M. E. Poskitt, Child and adolescent obesity: causes and consequences,
prevention and management. Cambridge University Press
115
Flodmark, C. E., Ohlsson, T., Ryden, O. & Sveger, T. (1993). Prevention of

progression to severe obesity in a group of obese schoolchildren
treated with family therapy. Pediatrics, 91, 880–4.
Foster, G. D., Makris, A. P. & Bailer, B. A. (2005). Behavioral treatment of
obesity. American Journal of Clinical Nutre 82 (1 Suppl): 230S–235S.
Golan, M., Weizman, A., Fainaru, M. (1999). Impact of treatment for childhood
obesity on parental risk factors for cardiovascular disease, în Prev.
Med., 29, 519.
Haapala I., Barengo, N. C., Biggs S. et al. (2009). Weight loss by mobile phone:
a 1-year effectiveness study. Public Health Nutrition. 12(12): 2382–91.
Hassink, S. G. (2007). A clinical guide to pediatric weight management and
obesity, Lippincott Williams & Wilkins.
Hilgard, E. R. (1991). A neodissociation interpretation of hypnosis. În S. J.
Lynn & J. W. Rhue (Eds.), Theories of hypnosis: Current models and
perspectives (pp. 83-104). New York, NY: Guilford.
Jelalian, E., & Saelens, B. E. (1999). Empirically supported treatments in
pediatric psychology: Pediatric obesity. Journal of Pediatric Psychology,
24, 223-248.
Kalker, U., Hovels, O., Kolbe-Saborowski, H. (1991). Significance of gender of
obese children and body weight of parents and siblings for the results of
the treatment of obesity in childhood. Monatschr. Kinderheilkd, 139, 24.
Kemm, J. R., (1987). Eating patterns in childhood and adult health. Nutrition
and . Health., 4, 205.
Keränen, A. M. (2011). Lifestyle interventions in treatment of obese adults. Eating
behaviour and other factors affecting weight loss and maintenance,
University of Oulu.
Midei, A. J., Matthews, K. A., Chang, Y. & Bromberger, J. T. (2013). Childhood
physical abuse is associated with incident metabolic syndrome in
mid-life women. Health Psychology, 32, 121-127.
Miller, W. R., Rollnick, S. (2002). Interviul motivaţional. Agenţia Naţională
Antidrog.
Murawski, M. E., Milsom, V. A., Ross, K. M., Rickel, K. A., DeBraganza, N.,
Gibbons, L. M. & Perri, M. G. (2009). Problem solving, treatment
adherence, and weight-loss outcome among women participating in
lifestyle treatment for obesity. Eating Behavior. 10(3): 146-151.
National Health and Medical Research Council (2013). Clinical practice
guidelines for the management of overweight and obesity in adults,
adolescents and children in Australia. Melbourne: National Health
and Medical Research Council.
116
Ogden, J. (2010). The psychology of eating. From healthy to disordered behavior

(2nd edition). Blackwell Publishing.
Pařízková, J., Hills, A. (2005). Childhood obesity: prevention and treatment.
London: CRC Press
Paul-Ebhohimhen, V. & Avenell, A. (2008). Systematic review of the use of
financial incentives in treatments for obesity and overweight.
Obesity Review 9(4): 355-67.
Prochaska, J. O., DiClemente, C. C. (1984). The Transtheoretical Approach:
Crossing Traditional Boundaries of Therapy. Homewood, IL: Dow
Jones Irwin.
Richardson, C. R., Newton, T. L., Abraham, J. J. et al. (2008) A meta-analysis
of pedometer-based walking interventions and weight loss. Annals of
the Family Medicine 6(1): 69-77.
Rodriguez-Hernandez, H., Morales-Amaya, U. A., Rosales-Valdez, R., Rivera-
Hinojosa, F., Rodriguez-Moran, M. & Guerrero-Romero, F. (2009).
Adding cognitive behavioural treatment to either low-carbohydrate
or low-fat diets: differential short-term effects. British Journal of
Nutrition 102(12): 1847-1853.
Satter, E. M., (1996). Internal regulation and the evolution of normal growth
as the basis for prevention of obesity in children. Journal of American
Diet Association, 96, 860.
Satter, E. M. (2005). Your Child’s Weight: Helping Without Harming. Madison,
WI: Kelcy Press.
Schmidinger, H. et al., (1987). Potential life-threatening cardiac arrythmias
associated with conventional hypocaloric diet. International. Journal.
of Cardiology, 14, 55.
Schroeder, C., Gordon, B. (2002). Assessment and treatment of childhood
problems: a clinician’s guide, New York: The Guilford Press.
Shaw, K., O’Rourke, P., Del Mar, C., Kenardz, J. (2005). Psychological
interventions for overweight or obesity. Cochrane Database Syst. Rev.
18 (2).
Stunkard, A. J. (1958). The management of obesity. New York State Journal of
Medicine, 58, 79-87.
Teixeira, P. J., Silva, M. N., Coutinho, S. R., Palmeira, A. L., Mata, J., Vieira, P.
N., Carraca, E. V., Santos, T. C. & Sardinha, L. B. (2010). Mediators of
weight loss and weight loss maintenance in middle-aged women.
Obesity (Silver Spring) 18(4): 725–735.
Tomm, K. (1988). Interventive Interviewing: Part III. Intending to Ask Lineal,
Circualr, Strategic, or Reflexive Questions? Family Process, 27 (1), 1-15.
117
Tsigos, C., Hainer, V., Basdevant, A., Finer, N., Fried, M., Mathus- Vliegen, E.,
Micic, D., Maislos, M., Roman, G., Schutz, Y., Toplak, H., Zahorska-
Markiewicz, B. (2008). Management of obesity in adults: european
clinical practice guidelines, Obesity Facts, 1: 106-116.
Van Dorsten, B. & Lindley, E. M. (2008). Cognitive and behavioral approaches
in the treatment of obesity. Endocrinology and Metabolism Clinics of
North America 37(4): 905-922.
Wadden, T. A. (1993). Treatment of obesity by moderate and severe calorie
restriction: Results of clinical research trials. Annals of Internal
Medicine, 119, 688-93.
Wadden, T. A., Van Itallie, T. B., and Blackburn, G. L. (1990). Responsible and
irresponsible use of very-low-calorie diets in the treatment of
obesity. Journal of the American Medical Association, 263, 83-5.
Werrij, M. Q., Jansen, A., Mulkens, S., Elgersma, H. J., Ament, A. J. & Hospers, H.
J. (2009). Adding cognitive therapy to dietetic treatment is associated
with less relapse in obesity. Journal of Psychosomatic Research, 67(4):
315-324.
Wisniewski, L., & Marcus, M. D. (1998). Childhood obesity. În V. B. VanHasselt &
M. Hersen (Eds.), Handbook of psychological treatment protocols for
children and adolescents (pp. 179–201). Mahwah, NJ: Erlbaum.
Wilborn, C., Beckham, J., Campbell, B., Harvey, T., Galbreath, M., La Bounty,
P., Nassar, E., Wismann, J., Kreider, R. (2005). Obesity: prevalence,
theories, medical consequences, management, and research
directions. Journal of the International Society of Sports Nutrition,
2(2): 4-31.
Zwiauer, K. F. M. (2000). Prevention and treatment of overweight and obesity
in children and adolescents. European Journal of Pediatrics. Supplement.,
159, S56.
118
Mihaela Alexandra Gherman 1 și Laura Arhiri 1
Caracteristicile adicţiei de nicotină; Intervenţii terapeutice pentru

tratarea adicţiei de nicotină
1. Caracteristicile adicţiei de nicotină

Un studiu organizat în anul 2011, în România, de către
Ministerul Sănătăţii din România, în colaborare cu Organizaţia
Mondială a Sănătăţii (Global Adult Tobacco Survey - GATS) relevă
faptul că, în ţara noastră, fumatul de ţigarete reprezintă unul din cele
mai acceptate şi valorizate social comportamente cu risc pentru
sănătate. Rezultatele raportate de GATS arată că rata prevalenţei
fumatului în 2012 în România a fost de 26,7% (4,85 de milioane de
români). Prevalenţa a fost mult mai ridicată în rândul bărbaţilor
(37,4%), decât în rândul femeilor (16,7%). Aproape un sfert (24,3%) din
persoanele cu vârsta de 15 ani şi cu vârsta de peste 15 ani sunt
fumători zilnici (34,9% bărbaţi şi 14,5% femei), 2,4% fiind fumători
ocazionali (2,5% bărbaţi şi 2,2% femei).
Această problemă ridică numeroase implicaţii din cauza
prevalenţei ridicate în rândul adulţilor şi a tinerilor. Astfel, după
criteriul vârstei, GATS estimează că rata medie a prevalenţei fuma-
tului produselor din tutun a fost, în 2011, cea mai ridicată în rândul
persoanelor cu vârsta cuprinsă între 25-44 de ani (36,3%) şi cea mai
scăzută în rândul celor cu vârsta egală sau mai mare de 65 de ani
(7,6%). Conform unui studiu realizat în 2011, prevalenţa fumatului în
rândul bărbaţilor era de 37,4%, în vreme ce în rândul femeilor – de
16,6%. 24% dintre decesele din rândul bărbaţilor și, respectiv, 6% din

1
Sapienza University of Rome, Italy, Psychology.
119
rândul femeilor au fost atribuite consumului de tutun. În ceea ce

privește decesele premature din România în 2012, aproape unul din
patru (la populaţia cu vârste cuprinse între 30 și 44 de ani) și,
respectiv, unul din trei decese (la populaţia între 45 și 59 de ani) au
fost atribuite consumului de tutun (World Health Organization, 2012).
1.1. Adicţia de nicotină în DSM V

În DSM V (American Psychiatric Association, 2013), sunt
recunoscute patru tulburări legate de consumul de tutun: tulburarea
de utilizare a tutunului, sevrajul rezultat în urma consumului de tutun,
alte tulburări induse de consumul de tutun, tulburare nespecificată
relaţionată la consumul de tutun. Dintre acestea, tulburarea de utilizare
a tutunului este cea mai apropiată de adicţia de nicotină. Criteriile de
diagnostic susţin că acest tip de tulburare este prezent în cazul în care
există un pattern problematic de utilizare a tutunului timp de 12 luni,
care duce la o deteriorare semnificativă din punct de vedere clinic,
cuantificabilă în funcţie de prezenţa a două dintre următoarele
simptome:
1. Individul fie consumă cantităţi mai mari de tutun decât
intenţionează, fie consumă tutun pe o perioadă mai lungă de timp
decât și-ar dori.
2. Individul vrea sau face eforturi lipsite de succes pentru a
reduce sau pentru a controla consumul de tutun.
3. Individul își petrece o parte semnificativă de timp pentru a
obţine sau a consuma tutun.
4. Individul resimte craving-ul, dorinţa puternică sau impulsul
de a consuma tutun.
5. Consumul repetat de tutun are ca rezultat eșecul individului
de a îndeplini obligaţiile corespunzătoare rolurilor sale (la serviciu, la
școală, acasă).
6. Individul continuă să consume tutun în ciuda faptului că are
probleme persistente sau recurente, de natură socială sau interper-
sonală, cauzate sau exacerbate de efectele consumului de tutun, cum
ar fi certuri cu ceilalţi pe tema consumului de tutun.
120
7. Activităţi importante de natură socială, ocupaţională sau

recreaţională sunt abandonate sau reduse din cauza consumului de
tutun.
8. Individul consumă frecvent tutun în situaţii care prezintă un
grad ridicat de periculozitate fizică – de exemplu, fumează în pat.
9. Individul continuă să consume tutun în ciuda faptului că are
o problemă de natură fiziologică sau psihologică recurentă sau persis-
tentă care a fost, cel mai probabil, cauzată sau exacerbată de tutun.
10. Individul prezintă toleranţă la consumul de tutun, definită
ca:
a) nevoia de a mări doza de tutun consumată pentru a obţine
efectul dorit sau
b) resimţirea unui efect semnificativ diminuat, după consu-
marea aceleiași cantităţi de tutun.
11. Individul prezintă sevraj nicotinic, indicat de prezenţa
uneia dintre următoarele:
a) sindromul de sevraj tipic pentru consumul de tutun sau
b) tutunul (sau o substanţă relaţionată cu acesta, cum ar fi
nicotina) este auto-administrat pentru a ușura sau evita simptomele de
sevraj.
Gravitatea acestei tulburări este măsurată, conform DSM V, în
funcţie de numărul de simptome prezente în cele enumerate mai sus.
Astfel, tulburarea e considerată ușoară dacă sunt prezente doar două
sau trei simptome, moderată dacă individul prezintă patru sau cinci
simptome și, respectiv, gravă, dacă prezintă șase sau mai multe
simptome.
În ceea ce priveşte factorii de risc şi cei de prognostic, DSM V
îi clasifică în trei categorii: prima dintre acestea trei se referă la
particularităţi de temperament, în sensul că indivizii cu trăsături de
personalitate externaliste sunt mai predispuşi să iniţieze consumul de
tutun (copii cu ADHD sau tulburări de conduită, adulţi cu tulburări
depresive, bipolare, anxioase, de personalitate, psihotice) sau de utili-
zare a altor substanţe. A doua categorie se referă la factori de mediu, şi
anume faptul că veniturile reduse şi nivelele de educaţie scăzute pot
constitui factori predispozanţi pentru iniţierea şi continuarea
consumului de tutun. Ultima categorie este cea a factorilor genetici şi
121
fiziologici, care contribuie la iniţierea şi continuarea consumului de

tutun, precum şi la dezvoltarea tulburării de utilizare a tutunului.
Similar cu celelalte tulburări de utilizare de substanţe, această tulbu-
rare poate fi moştenită în proporţie de aproximativ 50%, dintre care
doar o parte este specifică utilizării de tutun, în vreme ce restul se
referă la vulnerabilitatea generală a individului de a dezvolta o
tulburare de utilizare a unei substanţe.
Markerii utilizaţi pentru diagnostic sunt prezenţa monoxidului
de carbon în respiraţie şi a nicotinei (sau a metabolitului acestuia,
cotinina) în sânge, salivă sau urină. Deşi aceşti markeri pot măsura
gradul în care individul utilizează tutun sau nicotină, corelaţia dintre
ei şi tulburarea de utilizare a tutunului este slabă.
Consecinţele funcţionale ale tulburării de utilizare a tutunului
conform DSM V sunt, în principal, de natură medicală şi îşi fac
apariţia cel mai adesea după vârsta de 40 de ani, devenind din ce în ce
mai debilitante, odată cu trecerea timpului. Jumătate din fumătorii
care nu renunţă la acest obicei vor muri mai repede, din cauza unei
tulburări relaţionate cu un consum de tutun; morbiditatea relaţionată
cu fumatul apare la mai mult de jumătate din utilizatorii de tutun.
Majoritatea tulburărilor medicale sunt cauzate de expunerea la
monoxidul de carbon, dar şi de alte componente non-nicotinice ale
tutunului. Cel mai important predictor pentru reversibilitatea fuma-
tului este perioada de timp în care individul a avut acest obicei. Utili-
zarea pe termen lung a medicamentelor pe bază de nicotină nu
cauzează tulburări medicale de niciun fel. În ceea ce priveşte comorbi-
ditatea, cele mai comune tulburări medicale cauzate de fumat sunt
bolile cardiovasculare, boala pulmonară obstructivă cronică şi diverse
tipuri de cancer. Fumatul creşte, de asemenea, riscul de dezvoltare a
problemelor perinatale, cum ar fi pierderea sarcinii şi o greutate scă-
zută a fătului la naştere. Cele mai întâlnite comorbidităţi de natură
psihiatrică sunt tulburările de utilizare a alcoolului sau a altor
substanţe adictogene, precum şi tulburările depresive, bipolare,
anxioase, de personalitate, de deficit atenţional / hiperactivism.
122
1.2. Nicotina ca factor determinant al dependenţei

de fumat şi efectele sale farmacologice
Adicţia de tutun este cauzată de interacţiunea unor factori
farmacologici de învăţare sau de condiţionare cu o serie de factori
genetici, sociali şi de mediu (Fig. 1). Motivele farmacologice pentru
care utilizatorii consumă nicotină sunt ameliorarea stării de dispoziţie
(fie în manieră directă, fie prin reducerea simptomelor de sevraj) şi
potenţarea funcţionării mentale sau fizice (Fig. 1).
Fig. 1: Adicţia de nicotină din punct de vedere biologic.

Adaptată după „Nicotine Addiction”, de N. L. Benowitz, 2010, în The New
England Journal of Medicine, 362(24), pp. 2295-2303.
Mecanisme la nivelul creierului

Receptorii nicotinici acetilcolinici
Când se inhalează fumul de la o ţigaretă, nicotina din tutun
este distilată în ţigareta respectivă. Particulele de fum duc nicotina în
123
plămâni, unde este absorbită rapid în sistemul circulator venos pulmo-

nar. Această substanţă pătrunde apoi în sistemul circulator arterial,
ajungând repede la nivelul cerebral, unde se leagă de receptorii nico-
tinici colinergici (canale ionice ligand dependente, careîn mod normal
leagă acetilcolina). Legarea nicotinei la interfaţa dintre două subunităţi
ale receptorului deschide canalul, permiţând intrarea sodiului sau a
calciului (Dajas-Bailador & Wonnacott, 2004). Intrarea acestor ioni
pozitivi în celulă activează canalele de calciu depedente de voltaj,
permiţând astfel pătrunderea unei cantităţi mai mari de calciu, ceea
ce, printre altele, duce la eliberarea de neurotransmiţători.
Receptorul nicotinic colinergic este alcătuit din cinci subuni-
tăţi (Dani & De Biasi, 2001). Creierul limbic exprimă nouă subunităţi
alfa (alfa2-alfa10) şi trei subunităţi beta (beta2-beta4), cei mai des
întâlniţi receptori fiind alfa4-beta2, alfa3-beta4 şi alfa7, dintre care
alfa4-beta2 este mediatorul principal al dependenţei de nicotină.
Studiile au arătat că, la şoareci, distrugerea subunităţii beta2 anulează
efectele comportamentale ale nicotinei (e.g. Mineur & Picciotto, 2008).
Alfa4 determină în mare măsură sensibilitatea la nicotină (Tapper et
al., 2004), deşi şi alte subunităţi pot acţiona ca niștereceptori funcţio-
nali, de exemplu, o combinaţie între subunitatea alfa5 şi alfa4-beta2
augmentează conductivitatea calciului de şapte ori, în vreme ce
prezenţa unor variaţiuni ale genei alfa5 modifică reacţia la nicotină a
celulelor umane (Bierut et al., 2004). Efectele cardio-vasculare produse
de nicotină sunt mediate de alfa3-b4, în vreme ce alfa7 joacă un rol în
transmiterea sinaptică rapidă şi în potenţarea pe termen lung a
neuronilor dopaminergici la un input de tip excitant, având un rol în
învăţare şi în filtraj senzorial (Aberger, Chitravanshi, & Sapru, 2001;
Mansvelder, & McGehee, 2002).
Efectul nicotinei asupra eliberării de neurotransmiţători
Stimularea receptorilor nicotinici colinergici are ca efect
eliberarea unui număr mare de neurotransmiţători la nivel cerebral
(Dajas-Bailador & Wonnacott, 2004). Unul dintre aceştia se numeşte
dopamină şi îi oferă individului o experienţă plăcută, jucând un rol
esenţial în efectul de întărire (care stimulează autoadministrarea) a
nicotinei şi-a altor droguri cu potenţial adictogen, având un rol foarte
124
important şi pentru alte imperative biologice, cum ar fi foamea

(Nestler, 2005). La şoareci, leziunile la nivelul neuronilor care elibe-
rează dopamină stopează autoadministrarea nicotinei. Această
substanţă eliberează dopamina în zona mezolimbică în corpus
striatum şi în cortexul frontal (Fig. 2). Neuronii dopaminergici din
arealul tegmental ventral din mezencefal şi din nucleus accumbens
sunt de o importanţă majoră în resimţirea recompensei indusă de
consumarea unor substanţe, deoarece aceste regiuni cerebrale au un
rol semnificativ în percepţia plăcerii şi a recompensei (Dani, & De
Biassi, 2001; Nesler, 2005).
Fig. 2: Rolul sistemului dopaminic mezolimbic în acţiunea nicotinei. Adaptată

după „Nicotine Addiction”, de N. L. Benowitz, 2010, în The New England
Journal of Medicine, 362(24), pp. 2295-2303.
Nicotina facilitează, de asemenea, eliberarea glutamatului, care

la rândul său facilitează eliberarea dopaminei şi a acidului gamma-
aminobutilic (GABA), care inhibă eliberarea de dopamină (Mansvelder
& McGehee, 2002). În urma expunerii pe termen lung la nicotină, doar
unii receptori nicotinici colinergici devin desensibilizaţi la aceasta.
125
Prin urmare, mecanismele inhibitoare ale GABA îşi pierd din efect, în
vreme ce excitarea mediată de glutamat persistă, augmentând per
ansamblu excitarea neuronilor dopaminergici şi potenţând responsi-
vitatea la nicotină.
Un indicator al funcţionării sistemului de recompensă la şoa-
reci este pragul de toleranţă al autostimulării electrice în prozencefal,
adică un prag de toleranţă mai scăzut arată o responsivitate mare la
stimuli de recompensă. Consumarea nicotinei duce la scăderea acestui
prag pentru recompensă, efect temporar care poate dura mai mult de
treizeci de zile (Kenny & Markou, 2006). Alte efecte ale nicotinei ţin de
creşterea activităţii din cortexul prefrontal, talamus şi sistemul vizual,
relevând astfel activarea unei anumite părţi din reţeaua de recom-
pensă şi eliberarea dopaminei în striatum (Brody, 2006).
Monoamină oxidază
În fumul ţigaretelor se găsesc şi alte componente în afara nico-
tinei, care pot duce la acest tip de adicţie. Monoaminele oxidaze,
enzime care se află în neuroni catecolaminergici, acţionează drept
catalişti în metabolizarea dopaminei, norepinefrinei şi serotoninei. În
fumul de ţigară se regăsesc produşi de condensare ai acetaldehidei,
care, împreună cu amine biogenice, inhibă activitatea monoaminei
oxidaze de tip A şi a monoaminei oxidaze de tip B; studiile arată că
inhibarea acestor două monoamine oxidaze are un rol important în
potenţialul adictogen al fumatului, prin reducerea metabolizării
dopaminei (Lewis, Miller, & Lea, 2007).
Neuroadaptarea (toleranţa)
Prin expunere repetată la nicotină, indivizii dezvoltă o anu-
mită toleranţă (neuroadaptare) la unele dintre efectele acesteia (Wang
& Sun, 2005). Pe măsură ce neuroadaptarea se dezvoltă, numărul de
locuri de legare pe receptorii nicotinici colinergici creşte, probabil ca
răspuns la desensibilizarea acestor receptori la nicotină (Govind,
Vezina & Green, 2009). Actualmente, se presupune că desensibilizarea
joacă un rol important în dezvoltarea toleranţei şi a adicţiei, deoarece
simptomele de sevraj şi craving-urile încep să apară la fumători când
receptorii nicotinici colinergici alfa4-beta2 desensibilizaţi devin
126
responsivi în timpul perioadelor de abstinenţă, cum ar fi noaptea, în

timpul somnului (Dani & Harris, 2005). Când fumatul este reluat,
craving-urile şi simptomele de sevraj dispar datorită faptului că nico-
tina se leagă de aceşti receptori.
Când individul fumează ţigarete în cantităţi „normale” pentru
fumătorii zilnici, el reuşeşte să păstreze o saturaţie aproape totală a (şi
în acest fel desensibilizarea) receptorilor nicotinici colinergici alfa4-
beta2 (Brody et al., 2006). De aceea, se presupune că fumătorii încearcă,
probabil, să evite sevrajul când păstrează această stare de desensi-
bilizare la nivel cerebral. Prin menţinerea unor nivele satisfăcătoare de
nicotină plasmatică, ei previn simptomele de sevraj, dar şi obţin stări
de tip recompensă de la întăririle condiţionate corelate cu fumatul,
cum ar fi gustul ţigaretelor (Balfour, 2004).
Sevrajul de nicotină produce anxietate şi distres, care deter-
mină indivizii să se reapuce de fumat (Le Moal, & Koob, 2007). La
şoareci, comportamente anxioase asociate sevrajului de nicotină au
fost produse pe o serie de reacţii în nucleul central al amigdalei
(George et al., 2007). Cercetările în domeniu au concluzionat că activi-
tatea redusă a sistemului dopaminergic contribuie la simptomele de
sevraj care aduc cu sine recidivarea indivizilor care s-au lăsat de fumat
(Benowitz, 2010).
Aspecte clinice
Nicotina, un drog psihoactiv
Efectele acestei substanţe sunt de-a induce plăcere şi de a
diminua stresul şi anxietatea, astfel că fumătorii o folosesc pentru a-şi
regla nivelele de activare şi pentru a-şi gestiona dispoziţia, întrucât
fumatul creşte capacitatea de concentrare, viteza de reacţie, şi perfor-
manţa la anumite tipuri de sarcini (Benowitz, 2010). Cercetările arată
că motivul principal pentru această performanţă îmbunătăţită şi
pentru dispoziţia ameliorată este, cel mai probabil, efectul diminuării
sevrajului pe care-l are continuarea fumatului (Knott et al., 2011). Un
fumător care stopează comportamentul de fumat va resimţi iritabi-
litate, o dispoziţie depresivă, agitaţie psihomotorie şi anxietate
127
(Hughes & Hatsukami, 1986) a căror intensitate este similară cu cea

observată la cei care se află în îngrijire psihiatrică (Hughes, 2006).
Anhedonia, incapacitatea individului de-a resimţi plăcere în
situaţii care ar trebui să îi suscite această emoţie, este adesea asociată
simptomelor de sevraj nicotinic (Koob & Le Moal, 1997). Astfel, la baza
adicţiei de nicotină se află o interacţiune între întăriri pozitive, cum ar
fi îmbunătăţirea stării de dispoziţie şi evitarea sevrajului (Fig. 3), deşi
mecanismele de condiţionare joacă un rol central în dezvoltarea
dependenţei de tutun (Dani & Heinemann, 1996).
Fig. 3: Aspecte comportamentale şi moleculare ale adicţiei de nicotină.

Adaptată după „Nicotine Addiction”, de N. L. Benowitz, 2010,
în The New England Journal of Medicine, 362(24), pp. 2295-2303.
Condiţionare comportamentală
În momentul în care un fumător dependent renunţă la acest
obicei, el resimte nevoia să îl reia în manieră recurentă şi cu mult timp
după ce simptomele propriu-zise de sevraj dispar, deoarece el/ea
128
asociază fumatului unei anumite dispoziţii, situaţii sau unor anumiţi

factori de mediu cu efectele de tip recompensă ale nicotinei (Benowitz,
2010). De obicei, aceste contiguităţi cauzează recidiva. Mecanismele de
condiţionare menţionate anterior se petrec în felul următor: asociind
aceşti factori de mediu, de dispoziţie sau situaţionali cu efectele antici-
pate ale nicotinei, aceşti factori devin stimuli pentru elicitarea
comportamentului de fumat; astfel, ori de câte ori individul se întâl-
neşte cu anumiţi stimuli, el resimte nevoia de a fuma o ţigaretă.
Studiile efectuate pe animale arată că expunerea la nicotină
produce o serie de schimbări la nivel neuronal şi sinaptic (un proces
numit neuroplasticitate), care stă la baza mecanismelor de condiţio-
nare (Kauer, & Malenka, 2007). De asemenea, una dintre proprietăţile
nicotinei este de a augmenta răspunsurile comportamentale la stimulii
condiţionaţi, proprietate despre care se prespune că ar putea cauza, cel
puţin în parte, fumatul compulsiv (Olausson, Jentsch & Taylor, 2004).
În plus, studiile efectuate pe şoareci dependenţi de nicotină arată că
stimulii relaţionaţi la sevrajul nicotinic sporesc intensitatea sevrajului
prin ridicarea pragului de toleranţă al creierului (Kenny & Markou,
2005). În concluzie, stimulii asociaţi cu sevrajul nicotinic au capacita-
tea de a reduce nivelul de funcţionare al sistemelor de recompensă
cerebrală.
Dorinţa de a fuma care persistă după ce simptomele de sevraj
dispar se păstrează prin astfel de mecanisme de condiţionare datorită
diversităţii şi multitudinii de factori dispoziţionali, situaţionali şi de
mediu asociaţi fumatului. Astfel, fumătorii consumă ţigări dimineaţa
la cafea, după masă, împreună cu prietenii, când consumă băuturi
alcoolice, când aşteaptă, când sunt enervaţi, când sunt bucuroşi, când
sunt trişti etc. Toate aceste situaţii devin stimuli pentru fumat prin
repetare. Mai mult decât atât, anumite caracteristici ale comporta-
mentului propriu-zis de fumat, cum ar fi gustul, mirosul sau senzaţia
pe care o au când inhalează fumul, precum şi manipularea ţigaretei, a
brichetei, a chibritului, a pachetului de ţigări devin asociate cu efectele
plăcute ale fumatului (Rose, Behm & Levin, 1993; Rose, Behm,
Westman & Johnson, 2000). Dispoziţiile neplăcute devin şi ele stimuli
condiţionaţi pentru fumat – fumătorul învaţă repede faptul că a nu
putea fuma când doreşte duce la iritabilitate, care poate fi combătută
129
doar prin fumat. Din nou, prin repetiţie, fumătorul ajunge să resimtă
iritabilitatea care provine din orice tip de situaţie drept un stimul
pentru fumat. Studii de imagerie funcţională au arătat că expunerea la
astel de stimuli asociaţi unui anumit drog activează anumite regiuni
corticale ale creierului, printre care insula, responsabilă de anumite
emoţii de bază; fumătorii care au avut leziuni în această regiune
renunţă mai uşor la fumat după acest tip de traumatism şi îşi menţin
abstinenţa mai multă vreme, având mai puţine craving-uri conştiente
(Naqvi, Rudrauf, Damasio & Bechara, 2007).
Ciclul de adicţie în fumat
Fumatul de ţigarete reprezintă o metodă de administrare a
drogului extrem de eficientă, deoarece nicotina inhalată ajunge la
creier prin intermediul plămânilor în câteva secunde. Această rată de
absorbţie rapidă este responsabilă pentru senzaţia puternică de
activare resimţită instant de fumător, care are efecte de întărire
relaţionate de consumul respectivului drog. De asemenea, fumatul
permite o dozare precisă a nicotinei, astfel încât fumătorul poate
obţine efectele dorite fără efecte adverse de tipul intoxicării. Medica-
mentele pe bază de nicotină utilizate în timpul renunţării la fumat şi
actualmente disponibile pe piaţă au la bază un mecanism de funcţio-
nare prin care nicotina ajunge la creier mult mai lent în comparaţie cu
nicotina din ţigarete; de asemenea, acestea din urmă nu conţin aditivii
utilizaţi de către producătorii de ţigarete pentru a augmenta poten-
ţialul lor adictogen (Henningfield et al., 2004). Există oscilaţii bruşte şi
puternice în nivelul nicotinei din sânge de la o ţigaretă la alta; cu toate
acestea, cantitatea de nicotină se acumulează în corp pe parcursul a 6-
9 ore de fumat regulat şi rezultă în 24 de ore de expunere. În timpul
fumatului unei ţigarete, concentraţia de nicotină la nivelul arterelor
este de zece ori mai mare în comparaţie cu cea de la nivelul venelor
(Henningfield, Stapleton, Benowitz, Grayson & London, 1993). Aşa
cum am precizat anterior, există procese intracelulare de neuroadap-
tare la nicotină, care sunt determinate de faptul că această substanţă
este prezentă la nivel cerebral pe tot parcursul zilei şi a nopţii, fapt
care modifică structura şi funcţionarea receptorilor nicotinici. Figura 4
prezintă un ciclu de fumat tipic pentru o zi din viaţa unui consumator.
130
Fig. 4: Ciclul de adicţie de tutun. Adaptată după „Nicotine

Addiction”, de N. L. Benowitz, 2010, în The New England Journal of Medicine,
362(24), pp. 2295-2303.
De obicei, fumătorii consumă aceeaşi cantitate de nicotină în

fiecare zi pentru a obţine efectele dorite, dar îşi pot ajusta compor-
tamentul de fumat în funcţie de disponibilitatea nicotinei, cu scopul
menţinerii acestui nivel de nicotină; de exemplu, când fumează ţiga-
rete cu un conţinut mai redus de nicotină, vor tinde să intensifice
comportamentul de fumat (Benowitz, 1992). Persoanele care fumează
sub cinci ţigări pe zi şi fumătorii ocazionali practică acest obicei în
principal pentru a obţine efectele pozitive de întărire oferite de nico-
tină, neavând simptome de sevraj decât în rare cazuri şi atunci
nesemnificative (Shiffman, 2009). Pentru ei, fumatul este asociat cu
anumite activităţi specifice (după masă sau în timpul consumului de
băuturi alcoolice) şi nu fumează, în general, când resimt emoţii sau
dispoziţii negative. Deşi simptomele de sevraj nu sunt atât de proble-
matice, ei prezintă dificultăţi ridicate în a renunţa la fumat, având un
nivel ridicat de dependenţă, care este însă diferit din punct de vedere
al dinamicilor farmacologice de cel prezent la fumătorii care consumă
mai mult de cinci ţigarete pe zi (Benowitz, 2010).
131
Factori genetici ai adicţiei de nicotină

Fumatul de ţigarete se poate moşteni în proporţie de peste
50%: nivelul de dependenţă şi numărul de ţigarete fumate în fiecare zi
(Lessov-Schlaggar, Pergadia, Khroyan & Swan, 2008), precum şi anu-
mite simptome asociate sevrajului nicotinic (Xien et al., 2005). Alte
cercetări genetice au concluzionat că există diferenţe între genomurile
fumătorilor care au devenit dependenţi de nicotină şi genomurile
fumătorilor care nu au dezvoltat acest tip de adicţie (Bierut et al.,
2007), precum şi că neuroplasticitatea şi învăţarea sunt factorii deter-
minanţi esenţiali ai diferenţelor inter-individuale, în ceea ce priveşte
vulnerabilitatea la dependenţa de nicotină (Uhl et al., 2007).
Vulnerabilitatea la adicţie
Oamenii încep să utilizeze tutunul în copilărie sau în adoles-
cenţă, estimându-se că două treimi din tineri încearcă să fumeze,
dintre care 20-25% dintre ei devin fumători zilnici dependenţi, de
obicei la vârsta adultă (Johnston, O'Malley, Bachman & Schulenberg,
2007). Factorii de risc din copilărie sau adolescenţă includ influenţa
parentală şi cea a prietenilor de aceeaşi vârstă, probleme comporta-
mentale (cum ar fi performanţă scăzută la şcoală), trăsături de perso-
nalitate (o predispoziţie accentuată spre rebeliune, spre comporta-
mente de risc, spre depresie şi anxietate), precum şi influenţe genetice
(Lynch & Bonnie, 1994). Riscul de a dezvolta o adicţie de nicotină este
mai mare când individul a început să fumeze devreme, deoarece, pro-
babil, aşa cum arată studiile pe animale, expunerea unui creier aflat în
dezvoltare la nicotină poate determina modificări permanente care
conduc la adicţie. Astfel, modificările de la nivelul creierelor şoarecilor
adolescenţi expuşi la nicotină au fost mai semnificative decât cele
petrecute în creierele şoarecilor adulţi expuşi la aceeaşi cantitate de
nicotină, cei adolescenţi administrându-şi o cantitate mai mare de
nicotină la vârsta adultă, fapt care susţine ipoteza conform căreia
expunerea timpurie la nicotină creşte gravitatea dependenţei ulteri-
oare (Placzek, Zhang, & Dani, 2009; Dwyer, McQuown & Leslie, 2009).
Motivele pentru care adicţia de tutun este foarte prevalentă la per-
soanele cu boli mentale sau cu tulburări de utilizare a unor substanţe
se consideră a fi o predispoziţie genetică împărtăşită de aceşti indivizi,
132
capacitatea nicotinei de a uşura anumite simptome psihiatrice, precum

şi efectele inhibitoare ale fumului de tutun asupra monoaminei oxidaze
(Lewis et al., 2007; Ziedonis et al., 2008; Martin & Friedman, 2007).
La femei, fumatul este mai puternic determinat de stimuli
condiţionaţi şi de emoţii şi dispoziţii negative, în vreme ce la bărbaţi
fumatul apare mai des ca răspuns la stimuli de natură farmacologică,
aceştia din urmă tinzând să îşi regleze consumul de nicotină mai
precis decât femeile (Perkins, Jacobs, Sanders & Caggiula, 2003). În
medie, femeile metabolizează nicotina mai repede decât bărbaţii
(Benowitz, Lessov-Schlaggar, Swan & Jacob, 2006), ceea ce influen-
ţează susceptibilitatea lor mai ridicată spre a dezvolta o adicţie de
nicotină şi poate arăta de ce femeilor fumătoare le este mai greu să
renunţe la fumat decât bărbaţilor fumători (Perkins & Scott, 2008).
Fumătorii îşi reglează consumul de nicotină pentru a menţine un
anumit nivel al acesteia pe parcursul zilei; bineînţeles, persoanele care
metabolizează nicotina mai repede fumează mai mult într-o zi, în
comparaţie cu cei care metabolizează nicotina mai lent. Nicotina este
metabolizată în continină cu ajutorul enzimei CYP2A6 a ficatului
(Hukkanen, Jacob & Benowitz, 2005); persoanele care au un metabo-
lism mai lent din cauza unor factori genetici – cei la care variaţiunile
genelor CYP2A6 sunt corelate cu o activitate redusă a acestei enzime
fumează mai puţine ţigări într-o zi, în comparaţie cu indivizii cu un
metabolism mai rapid (Malaiyandi, Sellers & Tyndale, 2005), iar cei din
urmă găsesc renunţarea la fumat mai dificilă în comparaţie cu cei
dintâi, deoarece metabolizarea rapidă a nicotinei este corelată cu
simptome mai grave de sevraj (Lerman et al., 2006; Rubinstein,
Benowitz, Auerbachk & Moscicki, 2008).
2. Intervenţii terapeutice pentru tratarea adicţiei

de nicotină
2.1. Terapii farmacologice pentru renunţarea la fumat

Efectul farmacologic al nicotinei joacă un rol esenţial în adic-
ţia de tutun (Benowitz, 2008); în consecinţă, se consideră că inter-
venţia farmaco-terapeutică este o componentă indispensabilă pentru
133
tratarea adicţiei fiziologice în procesul de renunţare la fumat. Medica-

mentele actualmente utilizate în acest scop sunt clasificate în medi-
camente de primă linie (terapia de înlocuire a nicotinei, bupropion şi
vareniclină) şi medicamente de a doua linie (nortriptilină şi clonidină)
(Casella, Caponnetto & Polosa, 2010; Fiore et al., 2008). Se consideră că
efectele adverse ale acestor medicamente sunt mai puţin periculoase
în comparaţie cu fumatul. Această distincţie dintre medicamente de
primă linie şi medicamente de a doua linie se bazează pe aprobarea
primită de U.S. Federal Drug Administration (FDA). Astfel, cele de
primă linie sunt recunoscute ca mijloace de intervenţie specifice
pentru renunţarea la fumat, în vreme ce cea de-a doua categorie nu
este recunoscută în mod oficial de această instituţie ca manieră de
tratament specifică acestei tulburări, dar este recomandată pentru
pacienţii care nu pot tolera sau care nu răspund bine la prima cate-
gorie de medicamente. În comparaţie cu substanţele placebo, eficienţa
medicamentelor de primă linie este relativ scăzută, însă studiile arată
că terapia psihologică şi consilierea le augmentează eficienţa într-o
măsură foarte ridicată (Fiore et al., 2008), deoarece abordările de
natură psihoterapeutică ajută fumătorii să gestioneze aspectele cogni-
tive şi comportamentale asociate dependenţei de tutun, reuşind, în
acest fel, şi să îmbunătăţească complianţa lor la tratamentul medica-
mentos. Farmaco-terapia propriu-zisă are rolul de a descreşte inten-
sitatea simptomelor de sevraj şi intensitatea craving-urilor, precum şi
de a scădea efectele de întărire ale tutunului pe termen scurt. Acest tip
de asistenţă facilitează învăţarea de noi comportamente de coping; din
această cauză, adăugarea unui agent farmacologic la un plan de
tratament dedicat renunţării la fumat este considerată ca având un
impact psihologic pozitiv pentru cei care încearcă să renunţe la acest
obicei.
Terapia de înlocuire a nicotinei (TIN)
TIN este cea mai des utilizată intervenţie medicamentoasă în
renunţarea la fumat (George et al., 2007). Principiul de funcţionare se
bazează pe înlocuirea manierei de administrare a nicotinei: în loc să
fumeze, utilizatorii obţin o anumită cantitate de nicotină prin utili-
zarea altor produse; efectele benefice constau în diminuarea gravităţii
134
simptomelor de sevraj şi a craving-urilor, precum reducerea efectelor

de întărire a nicotinei obţinute din tutun prin furnizarea unei surse
alternative de livrare a nicotinei, ale cărei efecte asupra sistemului
cognitiv al utilizatorului sunt similare (Foulds, Burke, Steinberg,
Williams & Ziedonis, 2004). Bineînteles, TIN nu poate preveni apariţia
tuturor simptomelor sevrajului, deoarece sistemele sale de livrare a
nicotinei nu sunt capabile de a furniza doze mari de nicotină la fel de
repede ca ţigaretele, însă un studiu recent arată că toate formele de
TIN dublează şansele unui fumător la abstinenţă pe termen lung
(Stead, Perera, Bullen, Mant & Lancaster, 2008).
Produsele utilizate în TIN sunt următoarele: gume cu nicotină
(2 miligrame sau 4 miligrame), plasturi cu nicotină, inhalatoare de
nicotină, tablete cu nicotină, spray nazal cu nicotină, spray bucal cu
nicotină şi ţigarete electronice. Efectele adverse ale TIN sunt consi-
derate a fi reduse, iar contraindicaţiile includ: un istoric al pacientului
de infarct miocardic în ultimele şase săptămâni, hipertensiune
incontrolabilă (care poate apărea şi-n timpul tratamentului propriu-
zis), artimii grave sau angine instabile.
Alte beneficii ale TIN sunt potenţialul lor adictogen foarte
scăzut, precum şi faptul că probabilitatea de a fi supra-administrate de
către utilizatori este foarte redusă, deoarece această formă de
administrare a nicotinei nu are aceleaşi efecte de întărire socială şi
comportamentală pe care le are fumatul (West et al., 2000). Mai mult
decât atât, în momentul în care pacienţii renunţă la TIN, nu apar
simptome de sevraj (West et al., 2000).
Bupropion
Acest medicament a fost, iniţial, utilizat ca antidepresiv, însă
studii ulterioare au arătat că are o eficienţă deosebită în procesul de
renunţare la fumat. Maniera de acţiune a bupropionului nu este pe
deplin cunoscută, însă se consideră că reducerea intensităţii craving-
urilor şi a simptomelor de sevraj poate fi datorată efectului de inte-
racţiune dintre inhibarea selectivă a reabsorbţiei neuronale a cateco-
laminelor (noradrenalina şi dopamina) şi a indolaminelor (serotonina)
şi, respectiv, a acţiunii medicamentului ca slab antagonist nicotinic
(Cryan, Bruijnzeel, Skjei & Markou, 2003).
135
Vareniclina
Lansat în 2006, vareniclina este un medicament special des-
tinat renunţării la fumat, care stimulează parţial eliberarea de dopa-
mină, prevenind legarea nicotinei la nivelul receptorilor nicotinici
alfa4 beta2. Acţiunea sa este duală: pe de-o parte, stimulează parţial
receptorii, fără a crea efectul complet al nicotinei (acţiune agonistă),
iar, pe de altă parte, blochează receptorii, prevenind ajungerea nico-
tinei la ei (acţiune antagonistă) (Rollema et al., 2007). Astfel, utiliza-
torul resimte o ameliorare a craving-urilor şi a simptomelor de sevraj,
precum şi o satisfacţie redusă în urma fumatului, riscul de recădere
fiind, în această manieră, diminuat de consumul de vareniclină.
Nortriptilina
Nortriptilina este un antidepresiv tricilic de a doua generaţie,
utilizat în tratamentul episoadelor majore de depresie, fiind folosit ca
agent de a doua linie pentru renunţarea la fumat. După cum am men-
ţionat anterior, acest medicament nu este aprobat de FDA ca trata-
ment oficial pentru adicţia de nicotină, dar este recomandat pentru
pacienţii care nu răspund la medicamentele de prima linie. Există
câteva ipoteze care explică eficienţa acestuia. Acţiunea sa antidepre-
sivă, efectele sale noradrenergice care le pot înlocui pe cele ale nicoti-
nei, precum şi activitatea sa antagonistă asupra receptorilor nicotinici
pot explica eficienţa sa, însă nu există studii clinice sau preclinice care
să substanţieze aceste supoziţii.
Clonidina
FDA a aprobat clonidina ca tratament pentru hipertensiune,
însă, în practică, s-a observat că reduce simptomele sevrajului nico-
tinic. Având o activitate agonistă asupra receptorilor nicotinici alfa2
(Gowing, Farrell, Ali & White, 2003), efectele centrale ale clonidinei
sunt sedative şi anxiolitice, cele sistemice fiind hipotensive şi bradicar-
dice (Gourlay & Benowitz, 1995). Specialiştii atribuie eficienţa acestui
medicament în terapia de renunţare la fumat abilităţii sale de a
contracara efectele sevrajului de nicotină asupra sistemului nervos
central, prin diminuarea craving-urilor şi anxietăţii. Aceste tratamente
farmacologice s-au dovedit a fi eficiente, în comparaţie cu substanţele
136
placebo, în studii medicale experimentale desfăşurate în condiţii de

laborator perfect controlate (participanţii fumători aveau un nivel de
motivaţie ridicat, nu aveau comorbidităţi relevante, tratamentul era
gratuit etc). În condiţiile din viaţa de zi cu zi, lucrurile sunt diferite.
Cassella et al. (2010) documentează o serie de studii desfăşurate pe
populaţii de fumători care au utilizat terapie farmacologică în viaţa de
zi cu zi şi au ajuns la concluzia că, în condiţii mai puţin controlate
decât cele de laborator, eficienţa acestor medicamente este mai scă-
zută, probabil din cauza unei complianţe diminuate a pacienţilor şi a
diferenţelor dintre strategiile de consiliere pe care aceştia le-au urmat.
Autorii susţin că este nevoie de mai multe studii longitudinale pentru
a putea afirma cu certitudine că terapia farmacologică are efecte
semnificative în tratarea adicţiei de nicotină în afara laboratorului
experimental.
Tot aceşti autori menţionează că, actualmente, există o serie
de linii de dezvoltare importante în ceea ce priveşte farmacoterapia
utilizată pentru renunţarea la fumat. Una dintre acestea se referă la
vaccinele pentru prevenţia şi tratarea dependenţei de nicotină, în
vreme ce altele se referă la utilizarea inhibitorilor de monoamină
oxidază-b, cum ar fi moclobemida, desoxypeganina şi labezamida.
2.2. Intervenţii psihologice în adicţia de nicotină

Majoritatea cercetărilor arată că terapiile psihologice şi de
consiliere au rezultate extrem de satisfăcătoare pentru tratarea adicţiei
de nicotină în momentul în care sunt combinate cu produsele farma-
cologice destinate acestui scop (Fiore et al., 2008). Cele două compo-
nente ale tratamentului psihologic, care s-au dovedit a fi foarte efici-
ente în practică, sunt consilierea de natură practică (training pentru
dezvoltarea abilităţilor personale şi training de rezolvare a proble-
melor) şi suportul social (Casella, Caponnetto & Polosa, 2010). Dintre
cele mai simple forme de consiliere, sfatul medicului de a renunţa la
fumat, oferit în manieră directă, are rezultate foarte bune, după cum
arată meta-analiza lui Lancaster şi a lui Stead din 2004, conform căreia
rata absolută de abstinenţă a fost cu 2,5% mai mare pentru pacienţii
care au primit sfatul de a se lăsa de fumat de la doctorul lor, în
137
comparaţie cu pacienţii cărora nu li s-a spus nimic despre această

chestiune. Această rată a crescut, arată autorii, direct proporţional cu
gradul de persistenţă şi de insistenţă a doctorului. Alte meta-analize şi
studii individuale au arătat că intervenţiile individuale şi de grup în
care doctorii, asistentele sau persoane fără o pregătire medicală au
oferit consiliere pentru renunţarea la fumat au crescut semnificativ
rata renunţării la fumat (Lancaster & Stead, 2005; Stead & Lancaster,
2005). Consilierea telefonică este o manieră simplă de a oferi consiliere
pentru renunţarea la fumat şi care are avantajul de a putea fi imple-
mentată pentru un număr ridicat de persoane în momentele critice din
timpul renunţării la fumat. Ea poate fi utilizată fie ca o manieră auxi-
liară intervenţiilor faţă în faţă sau poate fi implementată pe cont
propriu, în manieră proactivă sau reactivă (helpline-uri telefonice). În
comparaţie cu intervenţiile minimale sau cu absenţa intervenţiilor de
alt tip, consilierea telefonică ridică rata abstinenţei absolute cu 2%
(Stead, Lancaster & Perara, 2003). Rezultatele meta-analizelor arată că
adăugarea de formate noi unui singur tip de intervenţie psihologică /
consiliere are ca rezultat o creştere în eficienţa acestora. De exemplu,
combinarea a trei sau patru intervenţii (cum ar fi materialele de auto-
ajutor cu consiliere individuală şi cu consiliere telefonică) poate creşte
rata absolută de abstinenţă cu 12% (Fiore et al., 2008). Acelaşi efect se
observă şi la creşterea intensităţii intervenţiilor separate: durata
fiecărei şedinţe individuale, timpul total petrecut pentru terapie /
consiliere, numărul şedinţelor etc. (Fiore et al., 2008). O şedinţă de
consiliere minimă (mai puţin de 3 minute) a generat o rată de
abstinenţă de 13,4%. O şedinţă de intensitate medie (30 minute) a
generat o rată de 16%, în vreme ce o şedinţă de intensitate ridicată
(mai mult de 10 minute) a generat o rată de 22,1% (Fiore et al., 2008).
Un studiu efectuat de Simon, Carmody, Hudes, Snyder şi Murray, în
2003, pe 228 de pacienţi distribuiţi în 2 grupe în funcţie de intensitatea
intervenţiei (scăzută sau ridicată) în combinaţie cu folosirea plastu-
relui cu nicotină a arătat că rata de abstinenţă măsurată după un an a
fost semnificativ mai mare în grupul care a primit consiliere de
intensitate ridicată.
138
Intervenţii comportamentale
Acest tip de intervenţie se efectuează sub forma furnizării de
sfaturi, a discuţiilor, oferirii de încurajări şi alte activităţi menite să
ajute pacienţii pentru a se lăsa de fumat (Michie, Hyder, Walia &
West, 2011). Intervenţiile propriu-zise utilizează tehnici de schimbare
comportamentală, având ca scop să crească autoeficienţa personală şi
motivaţia, adesea prin tehnici de intervievare motivaţională (Michie,
Churchill & West, 2011; Miller & Rollnik, 2002). Creşterea motivaţiei
individuale de renunţare la fumat este considerată a fi foarte impor-
tantă pe parcursul tratamentului adicţiei de nicotină, deoarece ridică
nivelul de entuziasm, simţământul scopului şi voinţa de a renunţa la
acest obicei (Lai, Cahill & Qin, 2010). Alte obiective pot fi augmentarea
capacităţii autoreglatoare şi îmbunătăţirea deprinderilor individuale
(de exemplu, dezvoltarea unor strategii personale de a evita pe cât
posibil stimulii asociaţi fumatului), cuprinzând activităţi precum
consilierea pacientului pentru alegerea unei anumite terapii medica-
mentoase şi încurajarea sa cu privire la dezvoltarea unei reţele de
suport social (Michie, Churchill & West, 2011). Desigur, intervenţiile
ar trebui să fie adaptate pe cât posibil nevoilor şi particularităţilor
individului în cauză (Michie, Churchill & West, 2011).
Întrucât tehnicile de schimbare comportamentală utilizate în
terapia adicţiei de nicotină au o natură complexă şi acţionează la mai
multe nivele, este dificil să se disemineze între cele mai eficiente
componente ale acestora (Michie, Hyder, Walie & West, 2011). În
ultimii douăzeci de ani, nu au existat ameliorări semnificative în efici-
enţa intervenţiilor comportamentale, probabil deoarece nu există un
limbaj unanim acceptat în descrierea componentelor acestora (Michie,
Hyder, Walie & West, 2011; Roberts et al., 2013). De aceea, posibili-
tatea de replicare a intervenţiilor eficiente de sintetizare a datelor deja
existente şi de comprehensiune a mecanismelor etiologice, care stau la
baza schimbării comportamentale, este încă limitată (Michie, Hyder,
Walie & West, 2011). Cu toate acestea, informaţiile şi consilierea ofe-
rite cu privire la renunţarea la fumat sunt relativ similare în cadrul
diverselor tipuri de intervenţii comportamentale, deşi există o multitu-
dine de maniere în care se pot desfăşura intervenţiile respective
139
(Roberts et al., 2013). Alegerea unui anumit tip de intervenţie depinde

de preferinţa individului, de gradul de disponibilitate al intervenţiilor,
precum şi de cât de accesibile sunt acestea pentru pacient.
Cele mai comune intervenţii comportamentale utilizate pentru
renunţarea la fumat sunt: intervenţii scurte / sfaturi, consiliere compor-
tamentală individuală, programe de terapie comportamentală de grup,
consiliere telefonică şi materiale de auto-ajutor.
Intervenţii scurte / sfaturi
După cum am menţionat anterior, sfaturile furnizate de doc-
tori au eficienţă semnificativă în renunţarea la fumat. Se estimează că
40% dintre fumători încearcă, într-un fel sau altul, să renunţe la acest
comportament, în urma recomandării primite de la medic (West,
McNeil & Raw, 2000). Această formă de intervenţie funcţionează,
aşadar, prin obţinerea unei tentative de renunţare la fumat din partea
pacientului.
În ceea ce priveşte intervenţiile scurte, abordarea 5A, utilizată
actualmente pe plan internaţional, este foarte utilă pentru personalul
medical nespecializat în adicţia de nicotină, deoarece oferă un cadru
de referinţă simplu pentru structurarea intervenţiilor scurte (Kerr,
Wods, Knussen, Watson & Hunter, 2013). Această abordare porneşte
de la identificarea fumătorilor, încurajând personalul medical să
„întrebe” (în engleză, „ask”) pacienţii dacă fumează sau consumă
tutun. Al doilea pas este „evaluarea” (în engleză, „assessment”) dispo-
nibilităţii individului de a renunţa la fumat, urmată fiind de „infor-
marea” (în engleză, „advising”) individului cu privire la importanţa
renunţării la fumat şi de oferirea de „asistenţă” sub forma farmacote-
rapiei şi / sau de oferirea unor referinţe pentru intervenţii comporta-
mentale. Pasul final este „programarea” (în engleză, „arranging”) unei
şedinţe de follow-up, dacă este posibil, pentru pacienţii care doresc să
renunţe la fumat.
Tocmai datorită faptului că timpul pe care personalul medical
îl are la dispoziţie când relaţionează cu pacienţii este limitat, acest tip
de intervenţie, despre care se ştie deja că este eficientă, ar trebui
implementată cu fiecare ocazie. Un alt tip de intervenţie, „consilierea
foarte scurtă” (în engleză, „very brief advice” – VBA), dezvoltată foarte
140
recent, este considerată ca fiind mult mai utilă, în comparaţie cu

abordarea tradiţională 5A (Bobak, 2012). VBA este o abordare centrată
pe pacient, pe care personalul medical o poate implementa în mai
puţin de 60 de secunde. Profesioniştii din domeniul medical pun
întrebări pacienţilor cu privire la comportamentul de fumat, recunos-
când faptul că se poate ca ei să fi încercat să renunţe de mai multe ori
în trecut, şi discută opţiunile de care fumătorii pot dispune: suport
comportamental şi farmacoterapie. Studiile au arătat că atunci când
fumătorii sunt consiliaţi cu privire la cea mai bună manieră de renun-
ţat la fumat şi când li se oferă suport şi tratament în proximitatea lor
spaţială, rata încercărilor de renunţare la acest obicei este foarte mare
(Aveyard, Begh, Parsons & West, 2012). Mecanismul central al acestei
abordări este concentrarea pozitivă pe oferirea de asistenţă pacien-
ţilor, şi nu pe emiterea de judecăţi de valoare negative, care apare
adesea în momentul în care se oferă sfaturi de renunţare la fumat,
deoarece majoritatea fumătorilor ştiu că ar trebui să abandoneze acest
obicei.
Consilierea individuală comportamentală
Acest tip de consiliere se referă la şedinţe faţă în faţă cu un
consilier / terapeut, care are o pregătire specială în domeniul renunţa-
tului la fumat. Împreună cu alte tehnici de schimbare comportamen-
tală, interviul motivaţional este, în general, inclus în această formă de
intervenţie comportamentală, cu scopul de a stimula o persoană să-şi
schimbe comportamentul (Hall, Humfleet, Reus, Munoz & Cullen,
2004). Prin această abordare, motivaţia individului pentru schimbare
este augmentată prin autoexaminare şi prin identificarea atitudinilor
ambivalente faţă de schimbarea propriu-zisă, a căror rezolvare ulte-
rioară conduce la schimbare comportamentală pozitivă susţinută
(Roberts et al., 2013). De obicei, şedinţele se desfăşoară pe o durată de
cel puţin patru săptămâni după ziua în care individul a renunţat la
fumat – şedinţele mai multe şi mai lungi par a fi mai eficiente (Lai,
Kahill & Qin, 2010). În mod normal, acest tip de intervenţie se
desfăşoară în paralel cu o formă de farmacoterapie şi poate include şi
şedinţe în care să se ofere tehnici pacienţilor, prin care ei pot încerca
141
să reducă gradual numărul de ţigarete până în ziua renunţării la fumat

(Taylor, Lader, Bryant, Keyse & Joloza, 2005).
Terapie comportamentală de grup
Această formă de terapie este oferită unor grupuri mici de
pacienţi cărora li se furnizează informaţii, sfaturi şi intervenţii
comportamentale menite să îi ajute în acest proces. Suportul primit
din partea grupului permite indivizilor să înveţe tehnici compor-
tamentale într-o manieră mai eficientă, în comparaţie cu consilierea
individuală, din motive încă necunoscute (Stead & Lancaster, 2005).
Terapia de grup este, de obicei, şi ea combinată cu farmacoterapia.
Consilierea telefonică
Acest tip de intervenţie furnizează sprijin şi încurajează indi-
vizii care fumează şi îşi doresc să se lase sau indiviziii care au renunţat
la acest obicei recent. Persoanele care utilizează helpline-uri pentru
acest scop reuşesc să renunţe la fumat mai eficient în comparaţie cu
persoanele care primesc consiliere scurtă, farmacoterapie sau mate-
riale de auto-ajutor (Stead, Perera & Lancaster, 2009). De exemplu, o
persoană care apelează la acest tip de serviciu, cel puţin încă o dată
după contactul iniţial, îşi creşte şansele de-a renunţa la fumat cu 25-
50%. Această formă de intervenţie este optimă pentru persoanele care
nu au mult timp la dispoziţie sau care nu dispun de resurse financiare
pe care să le poată investi în alte forme de terapie (Zhu et al., 2002).
Tehnologii noi
Anumite tipuri de intervenţii bazate pe suporturi tehnologice
recent apărute, cum ar fi smartphone-uri şi accesul la Internet mobil,
s-au dovedit a fi eficiente pentru renunţarea la fumat (Free et al., 2011;
Abroms et al., 2012; Whittaker et al., 2012). Aceste intervenţii se
bazează pe utilizarea mesajelor text (de exemplu, txt2stop şi txt2Quit)
în care utilizatorii primesc mesaje motivaţionale relaţionate la renun-
ţarea la fumat.
Materiale pentru auto-ajutor
Acestea includ manuale sau programe structurate, pe care
fumătorii le pot utiliza în absenţa îndrumării specialistului. În general,
142
este vorba despre materiale scrise furnizate de organizaţii de sănătate,

sub forma broşurilor sau în format Web. Poate fi vorba şi despre înre-
gistrări audio şi video (Roberts et al., 2013). Populaţia ţintă a acestor
materiale poate fi populaţia generală de nefumători sau populaţii
specifice, precum femeile însărcinate sau persoanele cu boli cronice.
Studiile arată că utilizarea exclusivă a acestor materiale are un efect
semnificativ, dar redus asupra renunţării la fumat (Curry, 1993) și că
nu există niciun beneficiu în adăugarea acestor materiale la alte
intervenţii, cum ar fi farmacoterapia (Lancaster & Stead, 2005). Dintre
aceste materiale, cele adaptate pentru anumite populaţii de fumători
(femei însărcinate, fumători în vârstă) au o eficienţă mai mare decât
cele adresate populaţiei generale (Orleans & Fishman, 2000).
Direcţii noi în intervenţiile psihologice – program de intervenţie
terapeutică inspirat de teoria PRIME
Intervenţiile psihoterapeutice pentru renunţarea la fumat sunt
actualmente influenţate de teoriile de schimbare comportamentală:
modelul transteoretic (Prochaska & DiClemente, 1992), modelul
credinţelor despre sănătate (Becker, 1974) şi / sau teoria învăţării /
teoria socio-cognitivă (Bandura, 1977), conform unei recenzii din 2013
efectuată de Roberts, Kerr şi Smith. Aceste modele au în comun o serie
de aspecte centrale: concentrarea pe importanţa motivaţiei indivi-
duale, autoeficienţa, luarea în calcul a obstacolelor şi a beneficiilor
schimbării, norme subiective, atitudini şi indicatori de acţiune. Mai
recent, West, McNail şi Raw, în 2006, au recomandat utilizarea Teoriei
Motivaţionale PRIME, care a fost dezvoltată ca răspuns la limitările
teoriilor anterioare, în special a modelului transteoretic.
Teoria PRIME consideră adicţia de nicotină drept tulburare
motivaţională şi are ca scop să ajute persoanele care implementează
intervenţia terapeutică să înţeleagă ce pot face pentru a-şi sprijini
pacienţii în procesul renunţării la fumat (West, 2009). Metodele utili-
zate se referă la o conceptualizare concretă a planurilor, a răspunsu-
rilor, a impulsurilor, a motivelor şi a evaluărilor fumătorilor. Din
perspectiva acestei teorii, adicţia este definită în funcţie de două ele-
mente: intensitatea motivaţiei şi capacitatea de abţinere. Astfel,
oamenii resimt adesea o motivaţie puternică pentru a se angaja în
143
comportamente ne-adaptative care subminează motivaţia de a-şi

exercita capacitatea de abţinere.
Din această perspectivă, gravitatea adicţiei poate fi măsurată
prin indicatori ai dominanţei motivaţionale: raportări subiective sau
intensitate, persistenţă şi / sau frecvenţă a nevoii de a fuma, precum şi
observarea priorităţii conferite acestui comportament de către
fumător. Conceptul de motivaţie, în teoria PRIME, nu se referă la un
cumul de motive, ci la procese cerebrale care energizează şi direcţio-
nează comportamentele, precum impulsuri, instincte, dorinţe, nevoi,
scopuri, alegeri, intenţii. Motivaţia face parte din sistemul psihic de
generare de răspunsuri, care coexistă alături de sistemul de achiziţie a
informaţiilor (via senzaţii), alături de sistemul de reprezentare mentală
(via cogniţie) şi de sistemul de control al răspunsurilor (via abilităţi şi
deprinderi). Aceste sisteme pot funcţiona izolat unele de altele, dar se
influenţează puternic reciproc. Pentru a înţelege comportamentul,
autorii prezintă, iniţial, o serie de postulate. Acestea sunt: oamenii
acţionează pe baza impulsurilor (de exemplu, când persoanele săvâr-
şesc o acţiune fără să se gândească la consecinţe); oamenii îşi doresc
sau au nevoie de ceva în permanenţă (indivizii se află mereu în
căutarea unei surse de plăcere, satisfacţie sau uşurare a unei tensiuni);
oamenii cred că acţiunile lor sunt corecte sau că servesc unui scop
precis (oamenii săvârşesc anumite acţiuni deoarece cred că acestea
sunt cele mai bune în momentul respectiv); şi oamenii urmează un
anumit plan (de obicei, acţiunile sunt săvârşite în urma unei intenţii
preexistente). Motivaţia pentru un anumit tip de comportament, aşa
cum este descrisă ea în postulatele de mai sus, este mai puternică
decât orice altă motivaţie pentru un alt curs de acţiune. De exemplu,
în situaţia în care un individ vede o persoană care pare a fi un hoţ
fugind către el pe stradă, impulsul său este să evite contactul fizic;
poate exista o anticipare a satisfacţiei de a prinde un răufăcător, poate
exista o anticipare a pericolului personal care poate surveni în urma
unui atac, poate exista o credinţă personală, conform căreia individul
în cauză trebuie să fie un cetăţean bun, şi poate exista o intenţie
generalizată de a lupta împotriva delincvenţei cu orice ocazie. Un
conflict între aceste tipuri de motivaţie diferite va determina ce curs
144
de acţiune individul va lua în momentul respectiv. Astfel, West (2009)

propune o structură a sistemului motivaţional în cinci nivele:
1. Planuri: reprezentări mentale ale unor acţiuni viitoare aso-
ciate cu diferite grade de angajament personal (intenţii şi reguli).
2. Răspunsuri: începerea, încetarea sau modificarea acţiunilor.
3. Impulsuri versus inhibiţii: activarea circuitelor sistemului
nervos central care corespund acţiunilor şi activarea unor circuite care
le inhibă pe cele dintâi (instincte).
4. Motive: reprezentări mentale ale modurilor în care va exista
lumea înconjurătoare viitoare asociate unor sentimente de plăcere sau
de satisfacţie anticipative (dorinţe) sau de uşurare (nevoi).
5. Valori: credinţe cu privire la utilitatea sau potenţialul dău-
nător al acţiunii (credinţe funcţionale), corectitudinea acţiunii (credinţe
morale) şi atractivitatea acţiunii (credinţe estetice).
Aceste cinci subsisteme interacţionează unele cu altele, furni-
zând individului nivele diferite de flexibilitate psihică şi necesitând
resurse mentale şi temporale variate. Conform teoriei PRIME, ceea ce
oamenii ştiu că trebuie să facă nu va conduce la comportamentul
corespunzător decât dacă aceste acţiuni, pe care oamenii nu-şi doresc
sau nu simt nevoia să le facă, dar pe care le evaluează pozitiv, pot
interacţiona cu identitatea persoanei pentru a da naştere la dorinţe sau
nevoi. Implicaţiile acestei teorii sunt multiple. În primul rând, toate
comportamentele direcţionate spre un scop sunt „filtrate” prin cana-
lele motivelor (dorinţe şi nevoi), care operează aici şi acum. Aceste
motive nu se referă la intenţii sau cogniţii propriu-zise, iar evaluările
şi intenţiile nu pot influenţa comportamentul decât dacă sunt capabile
de a genera motive în momentul potrivit. În consecinţă, cel mai bun
predictor al comportamentului orientat spre scop şi punctul de plecare
optim în a înţelege acest comportament sunt motivele individului.
Autorii acestei teorii recomandă o redirecţionare a practicienilor de la
măsurarea credinţelor şi a intenţiilor, aşa cum este practicată ea astăzi,
în momentul începerii terapiei, spre prezicerea dorinţelor şi a nevoilor
viitoare, aşa cum sunt ele resimţite şi conceptualizate de pacient.
O altă componentă importantă a acestei teorii se referă la
dispoziţiile individuale şi maniera în care acestea se schimbă. Dispozi-
ţiile se referă la caracteristicile sistemului motivaţional care-i
145
guvernează funcţionarea şi care pot varia în funcţie de gradul lor de

stabilitate, fiind sensibile la context. Dispoziţiile se pot schimba prin
maturizare, prin învăţare (habituare şi sensibilizare, învăţare asocia-
tivă, memorie explicită), prin analiză şi prin reformulare. Procesul de
schimbare a dispoziţiilor poate fi descris ca fiind haotic, în sensul că el
implică stări semi-stabile, care pot suferi mutaţii bruşte în perioade de
instabilitate, dar şi ca fiind dialectic, deoarece antrenează dinamici ale
unor elemente aflate în interacţiune reciprocă. Astfel, schimbarea
comportamentală nu poate opera, după cum susţin celelalte teorii
(cum ar fi modelul transteoretic), în manieră liniară, prin diverse
stadii, deoarece schimbarea de la o dispoziţie majoră la alta se poate
petrece în absenţa intenţiei individului, se poate petrece într-un singur
episod, poate trece prin perioade de instabilitate de durată variabilă şi
poate apărea ca răspuns la stimuli aparent nesemnificativi.
Identitatea se referă la dispoziţia individuală de a forma repre-

zentări mentale cu privire la noi înşine şi la sentimentele pe care le
asociem acestor reprezentări mentale. Ea este o sursă importantă de
motive, jucând un rol esenţial în autoreglare şi în stabilizarea / stabi-
litatea comportamentului. Elementele care o alcătuiesc sunt: etichetele
(cum ar fi „nefumător”), atributele (cum ar fi „atent la sănătate”) şi
regulile (cum ar fi „eu nu fumez”). Renunţarea deliberată la anumite
pattern-uri comportamentale, adică oprirea conştientă a executării
anumitor obiceiuri, implică una dintre următoarele două componente:
a alcătui o regulă (un plan) pentru a nu executa respectivul comporta-
ment sau a alcătui o regulă (un plan) de a „încerca” să nu se angajeze
în respectivul comportament. În momentul în care individul se regă-
seşte într-o situaţie critică şi reuşeşte să aplice una dintre cele două
reguli, faptul că nu a efectuat comportamentul dorit generează o
dorinţă sau o nevoie să nu efectueze respectivul comportament pe
viitor, dorinţă sau nevoie care se adaugă la cele care au stat la baza
alcătuirii regulii. Se poate observa că autorii au reconceptualizat teoria
învăţării comportamentale pe baza sistemului motivaţional.
În continuare, autocontrolul în teoria PRIME se referă la
aplicarea conştientă a unui plan sau a unei reguli, în momentul în care
individul resimte nevoi, dorinţe sau impulsuri pentru a urma un curs
146
de acţiune diferit de cel prescris de regula în discuţie. Acest proces

este solicitant, deoarece necesită şi utilizează resurse psihice energe-
tice în aşa măsură încât individul ajunge să trăiască o stare de conflict
intrapsihic între dorinţele şi nevoile proprii. Pentru ca acest conflict să
se reducă, individul trebuie să parcurgă o schimbare profundă la nive-
lul identităţii, care implică schimbarea etichetelor şi a atributelor, pre-
cum şi dezvoltarea unui sistem de reguli cu graniţe clare, o identitate
de sine puternică, coerentă şi adânc înrădăcinată, care este capabilă de
a trasa graniţe clare în jurul unei anumite categorii de comportament
şi care poate anticipa obstacole viitoare, furnizând stabilitate compor-
tamentului respectiv şi constituind o măsură predictivă puternică.
Dezvoltarea unei astfel de identităţi în jurul unui pattern comporta-
mental nou este un scop important pentru intervenţiile de schimbare
comportamentală.
Aplicarea teoriei PRIME la adicţia de nicotină
Primul pas pentru aplicarea acestei teorii la tratarea adicţiei de
nicotină este înţelegerea comportamentului de fumat şi a motivaţiei
indivizilor de a desfăşura acest comportament (West, 2009). Astfel,
motivaţiile lor pot fi:
- îşi aprind ţigara şi trag din ea pe baza impulsului, deoarece
indivizii fumează adesea din obicei, fără să se gândească la acest lucru;
- îşi doresc sau au nevoie să fumeze (indivizii se aşteaptă să se
simtă bine fumând, deoarece ei resimt un „apetit” pentru o ţigaretă,
după o perioadă în care nu au fumat);
- cred că fumatul serveşte unui scop, pentru că se aşteaptă să-i
ajute cu concentrarea, stresul, controlul greutăţii etc.;
- îşi fac planuri să fumeze: indivizii plănuiesc să fumeze în
timpul pauzelor de cafea, după masă etc.
Aceste motivaţii sunt mai puternice în momentul în care un
individ decide să fumeze, în comparaţie cu celelalte motivaţii resimţite,
inclusiv în comparaţie cu planul său de-a se lăsa de fumat. Pentru a
explica la nivel fiziologic componentele de impuls, plăcere şi satisfacţie,
nevoie etc., autorii fac apel la modificările fiziologice de la nivel cere-
bral, existente la persoanele dependente de nicotină, aşa cum au fost
ele descrise în altă secţiune a acestui capitol.
147
Procesul de renunţare la fumat implică o serie de evenimente:

1. încercarea de a renunţa la fumat: indivizii iniţiază o regulă
conform căreia fumatul nu le mai este permis în momentul în care
dorinţa de-a se opri din fumat este mai mare decât dorinţa de a conti-
nua acest obicei;
2. căderea: indivizii fumează o ţigaretă, păstrându-şi sau suspen-
dându-şi temporar regula de-a nu fuma, în momentul în care dorinţa
de a fuma este mai mare decât dorina de a nu fuma;
3. recăderea: indivizii abandonează regula de-a nu fuma când
dorinţa de a abandona această regulă este mai mare decât dorinţa de a
o păstra.
Procesul de renunţare la fumat este dificil din cauza a cinci
factori:
1. Impulsul de a fuma: mulţi fumători resimt impulsuri puter-
nice de a fuma când se confruntă cu stimuli care au fost asociaţi, în
trecut, acestui comportament.
2. Dorinţa de a fuma: mulţi fumători obţin plăcere şi satisfacţie
din fumat.
3. Nevoia de a fuma: indivizii fumează pentru a evita efectele
negative ale sevrajului.
4. Credinţe pozitive cu privire la fumat: mulţi indivizi cred că
fumatul reduce starea de distres şi că îi ajută să se concentreze mai
bine, să-şi controleze greutatea etc.
5. Rutina fumatului: fumătorii au, în general, planuri puter-
nice, supraînvăţate şi preexistente de a fuma în anumite momente şi-n
anumite situaţii.
Pentru a putea facilita procesul renunţării la fumat, individul
trebuie sprijinit în reducerea motivaţiei sale de a fuma şi în creşterea
motivaţiei sale de a nu fuma. Astfel, impulsul către această acţiune
poate fi diminuat prin utilizarea unor medicamente menite să spargă
ciclul fumat-recompensă, precum şi prin reducerea expunerii sale la
stimuli asociaţi fumatului. De asemenea, o altă tehnică la acest nivel,
este generarea de impulsuri opuse celui de fumat, care poate fi concre-
tizată prin alcătuirea şi implementarea unor răspunsuri habituale noi
la stimulii asociaţi comportamentului de fumat.
148
Pentru a reduce dorinţa şi nevoia de a fuma, se recomandă

utilizarea medicaţiei în timpul ultimei perioade de fumat, precum şi în
timpul abstinenţei, pentru ca fumatul să-i aducă mai puţină satisfacţie
şi pentru ca craving-urile şi simptomele de sevraj să fie şi ele dimi-
nuate. Tot în scopul reducerii dorinţei şi a nevoii de fumat, individul
poate fi expus, în maniere controlate, la stimulii care îi eliminădorinţa
şi nevoia de o ţigaretă, iar, apoi, desensibilizat sistematic la acestea.
Pentru a creşte motivaţia de a nu fuma, nevoia şi dorinţa de a nu fuma
trebuie şi ele augmentate. Tehnicile prin care practicianul poate spri-
jini pacientul sunt utilizarea unui sistem de recompense şi pedepse,
cum ar fi aprobarea sau dezaprobarea socială, menţinerea sentimente-
lor negative faţă de fumat (dezgust, anxietate) sau stimularea dezvol-
tării sistemului de compensare intrinsecă (sentimente de reuşită,
succes).
Pentru schimbarea credinţelor sale, fumătorul trebuie convins
că fumatul nu îi poate oferi beneficiile aşteptate. În ceea ce priveşte
creşterea motivaţiei de a nu fuma, individul trebuie încurajat să între-
ţină credinţe negative cu privire la fumat şi credinţe pozitive cu pri-
vire la identitatea sa de nefumător.
În sfârşit, individul trebuie să primească sprijin în schimbarea
planurilor personale, şi anume în schimbarea rutinelor care includ
fumatul. În scopul potenţării motivaţiei de a nu fuma, fumătorul tre-
buie ajutat să-şi stabilească planuri ferme şi coerente, prin desemnarea
unei reguli clare „niciun fum”, ca parte din noua sa identitate, şi prin
stabilirea unui set de reguli de tipul „dacă ... atunci ...”, în scopul de a
minimaliza intensitatea dorinţelor, a nevoilor şi a instictului de a
fuma.
Pentru ca persoana care desfăşoară intervenţia să poată pre-
zice reuşita pacientului de a renunţa la fumat, poate utiliza următorul
set de întrebări:
1. Predicţie pe termen mediu a încercărilor de renunţare la
fumat:
- Gândindu-ne la ultimele săptămâni, cam cât timp ai simţit că
vrei să te opreşti din fumat?
- Cât de puternică a fost această dorinţă?
2. Predicţia unei recăderi timpurii:
149
- Cât timp dintr-un total de [perioadă de timp relevantă pentru

intervenţia respectivă] ai simţit impulsul să fumezi?
- Cât de puternice au fost aceste impulsuri?
3. Predicţia unei recăderi ulterioare, în cazul succesului pe
termen scurt:
- Te gândeşti acum la tine ca fiind un nefumător pentru care
fumatul nu este nici măcar ceva ce ai putea face?
Pentru intervenţiile de succes, alte instrucţiuni pentru per-
soana care pune în practică intervenţia sunt:
1. Pentru ajutarea fumătorilor care nu-şi doresc să renunţe la
acest obicei:
- concentrarea pe declanşarea acţiunilor mai mult decât pe
schimbarea credinţelor;
- promovarea utilizării unor adjuvante eficiente în renunţarea
la fumat a tuturor fumătorilor, fără ca aceştia să fie întrebaţi dacă sunt
sau nu interesaţi să renunţe la acest obicei.
2. Pentru ajutarea fumătorilor care-şi doresc să renunţe la acest
obicei:
- concentrarea pe dezvoltarea unei noi identităţi;
- promovarea unei schimbări graduale şi nu bruşte;
- crearea unor graniţe clare („niciun fum”);
- reevaluarea locului ocupat de fumat în relaţie cu celelalte
identităţi centrale ale individului.
Bibliografie
Aberger, K., Chitravanshi, V. C. & Sapru, H. N. (2001). Cardiovascular responses
to microinjections of nicotine into the caudal ventrolateral medulla
of the rat. Brain research, 892(1), 138-146.
Abroms, L. C., Ahuja, M., Kodl, Y., Thaweethai, L., Sims, J., Winickoff, J. P. &
Windsor, R. A. (2012). Text2Quit: results from a pilot test of a
personalized, interactive mobile health smoking cessation program.
Journal of health communication, 17(1), 44-53.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of
mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric
Publishing.
150
Aveyard, P., Begh, R., Parsons, A. & West, R. (2012). Brief opportunistic smoking
cessation interventions: a systematic review and metaanalysis to
compare advice to quit and offer of assistance. Addiction, 107(6),
1066-1073.
Balfour, D. J. (2004). The neurobiology of tobacco dependence: a preclinical
perspective on the role of the dopamine projections to the nucleus.
Nicotine & Tobacco Research, 6(6), 899-912.
Becker, G. (1974). A theory of social interactions. The Journal of Political
Economy, 82(6), 1063-1093.
Benowitz, N. L. (1992). The genetics of drug dependence: Tobacco addiction.
National English Journal of Medicine, 327, 881-883.
Benowitz, N. L. (2010). Nicotine addiction. The New England journal of
medicine, 362(24), 2295.
Benowitz, N. L., Lessov-Schlaggar, C. N., Swan, G. E. & Jacob, P. (2006). Female
sex and oral contraceptive use accelerate nicotine metabolism*.
Clinical Pharmacology & Therapeutics, 79(5), 480-488.
Bierut, L. J., Stitzel, J. A., Wang, J. C., Hinrichs, A. L., Grucza, R. A., Xuei, X.,
Saccone, N. L., Saccone, S. F., Bertelsen, S., Cloninger, R., Dick, M. D.,
Foroud, T., Hatsukami, D., Hesselbrock, V., Johnson, E. O., Kramer,
J., Kuperman, S., Pomerleau, O., Porjesz, B., Reyes, B., Reyes, O.,
Schuckit, M., Swan, G., Tischfield, J. A., Edenberg, H. J., Rice, J. P. &
Goate, A. M. (2008). Variants in nicotinic receptors and risk for
nicotine dependence. American Journal of Psychiatry, 165, 1163-1171.
Bobak, A. Very brief advice on smoking. Presented at: UK National Smoking
Cessation Conference; June 18–19, 2012; Birmingham, UK.
Brody, A. L., Mandelkern, M. A., London, E. D., Olmstead, R. E., Farahi, J.,
Scheibal, D., Jou, J., Allen, V., Tiongson, E., Chefer, S. I., Koren, A. O.
& Mukhin, A. G. (2006). Cigarette smoking saturates brain alpha 4
beta 2 nicotinic acetylcholine receptors. Archives of General Psychiatry,
63, 907-915.
Brody, A. L. (2006). Functional brain imaging of tobacco use and dependence.
Journal of Psychiatric Research, 40, 404–418.
Casella, G., Caponnetto, P. & Polosa, R. (2010). Therapeutic advances in the
treatment of nicotine addiction: present and future. Therapeutic
advances in chronic disease, 1(3), 95-106.
Cryan, J. F., Bruijnzeel, A. W., Skjei, K. L. & Markou, A. (2003). Bupropion
enhances brain reward function and reverses the affective and somatic
aspects of nicotine withdrawal in the rat. Psychopharmacology, 168(3),
347-358.
151
Curry, S. J. (1993). Self-help interventions for smoking cessation. Journal of

Consulting and Clinical Psychology, 61(5), 790.
Dajas-Bailador, F. & Wonnacott, S. (2004). Nicotinic acetylcholine receptors
and the regulation of neuronal signalling. Trends in pharmacological
sciences, 25(6), 317-324.
Dani, J. A., De Biasi, M. (2001). Cellular mechanisms of nicotine addiction.
Pharmacology Biochemistry Behaviour, 70, 439–746.
Dani, J. A. & Harris, R. A. (2005). Nicotine addiction and comorbidity with alcohol
abuse and mental illness. Nature neuroscience, 8(11), 1465-1470.
Dani, J. A. & Heinemann, S. (1996). Molecular and cellular aspects of nicotine
abuse. Neuron, 16(5), 905-908.
Dwyer, J. B., McQuown, S. C. & Leslie, F. M. (2009). The dynamic effects of
nicotine on the developing brain. Pharmacology & therapeutics,
122(2), 125-139.
Fiore, M. C., Jaen, C. R., Baker, T. B., Bailey, W. C., Benowitz, N., Curry, S. J.
(2008). Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical
Practice Guideline. Rockville MD: US Department of Health and
Human Services, Public Health Service.
Free, C., Knight, R., Robertson, S., Whittaker, R., Edwards, P., Zhou, W., ... &
Roberts, I. (2011). Smoking cessation support delivered via mobile
phone text messaging (txt2stop): a single-blind, randomised trial.
The Lancet, 378(9785), 49-55.
Foulds, J., Burke, M., Steinberg, M., Williams, J. M. & Ziedonis, D. M. (2004).
Advances in pharmacotherapy for tobacco dependence. Expert
Opinion on Emerging Drugs, 9(1), 39-53.
George, O., Ghozland, S., Azar, M. R., Cottone, P., Zorrilla, E. P., Parsons, L.
H., O'Dell, L. E., Richardson, H. N. & Koob, G. F. (2007). CRF–CRF1
system activation mediates withdrawal-induced increases in nicotine
self-administration in nicotine-dependent rats. Proceedings of the
National Academy of Sciences, 104(43), 17198-17203.
Govind, A. P., Vezina, P. & Green, W. N. (2009). Nicotine-induced upregulation
of nicotinic receptors: underlying mechanisms and relevance to
nicotine addiction. Biochemical pharmacology, 78(7), 756-765.
Gourlay, S. G. & Benowitz, N. L. (1995). Is clonidine an effective smoking
cessation therapy?. Drugs, 50(2), 197-207.
Gowing, L., Farrell, M., Ali, R. & White, J. (2003). α2 Adrenergic agonists for
the management of opioid withdrawal. Cochrane Database Systematic
Reveview 2, CD002024.
152
Hall, S. M., Humfleet, G. L., Reus, V. I., Muñoz, R. F. & Cullen, J. (2004).
Extended nortriptyline and psychological treatment for cigarette
smoking. American Journal of Psychiatry, 161(11), 2100-2107.
Henningfield, J. E., Benowitz, N. L., Connolly, G. N., Davis, R. M., Gray, N.,
Myers, M. L. & Zeller, M. (2004). Reducing tobacco addiction through
tobacco product regulation. Tobacco Control, 13(2), 132-135.
Henningfield, J. E., Stapleton, J. M., Benowitz, N. L., Grayson, R. F. & London,
E. D. (1993). Higher levels of nicotine in arterial than in venous blood
after cigarette smoking. Drug and alcohol dependence, 33(1), 23-29.
Hughes, J. R. (2006). Clinical significance of tobacco withdrawal. Nicotine
Tobacco Research, 8, 153–156.
Hughes, J. R. & Hatsukami, D. (1986). Signs and symptoms of tobacco
withdrawal. Archives of general psychiatry, 43(3), 289-294.
Hukkanen, J., Jacob, P. & Benowitz, N. L. (2005). Metabolism and disposition
kinetics of nicotine. Pharmacological reviews, 57(1), 79-115.
Johnston, L. D., O’Malley, P. M., Bachman, J. G. & Schulenberg, J. E. (2007).
Overall, illicit drug use by American teens continues gradual decline in
2007. Ann Arbor, MI: University of Michigan News and Information
Services.
Kaleta, D., Usidame, B., Dziankowska-Zaborszczyk, E. & Makowiec-Dąbrowska,
T. (2014). Correlates of Cessation Success among Romanian Adults.
BioMed Research International, 2014. doi: 10.1155/2014/675496.
Kauer, J. A. & Malenka, R. C. (2007). Synaptic plasticity and addiction. Nature
reviews neuroscience, 8(11), 844-858.
Kenny, P. J. & Markou, A. (2005). Nicotine self-administration acutely activates
brain reward systems and induces a long-lasting increase in reward
sensitivity. Neuropsychopharmacology, 31(6), 1203-1211.
Kerr, S., Woods, C., Knussen, C., Watson, H. & Hunter, R. (2013). Breaking the
habit: a qualitative exploration of barriers and facilitators to smoking
cessation in people with enduring mental health problems. BMC
public health, 13(1), 221.
Knott, V. J., Millar, A. M., McIntosh, J. F., Shah, D. K., Fisher, D. J., Blais, C.
M., Ilivitsky, V. & Horn, E. (2011). Separate and combined effects of
low dose ketamine and nicotine on behavioural and neural correlates
of sustained attention. Biological psychology, 88(1), 83-93.
Koob, G. F., LeMoal, M. (1997). Drug abuse: hedonic homeostatic dysregulation.
Science, 278(5335), 52-58.
Lai, D. T., Cahill, K., Qin, Y. & Tang, J. L. (2010). Motivational interviewing
for smoking cessation. Cochrane Database Systematic Review, 1.
153
Lancaster, T., & Stead, L. F. (2005). Individual behavioural counselling for

smoking cessation. Cochrane Database Systematic Review, 2.
Lancaster, T., Stead, L., Silagy, C. & Sowden, A. (2000). Regular review:
Effectiveness of interventions to help people stop smoking: findings
from the Cochrane Library. BMJ: British Medical Journal, 321(7257), 355.
Le Moal, M. & Koob, G. F. (2007). Drug addiction: pathways to the disease
and pathophysiological perspectives. European Neuropsychopharma-
cology, 17(6), 377-393.
Lerman, C., Tyndale, R., Patterson, F., Wileyto, E. P., Shields, P. G., Pinto, A.
& Benowitz, N. (2006). Nicotine metabolite ratio predicts efficacy of
transdermal nicotine for smoking cessation*. Clinical Pharmacology
& Therapeutics, 79(6), 600-608.
Lewis, A., Miller, J. H. & Lea, R. A. (2007). Monoamine oxidase and tobacco
dependence. Neurotoxicology, 28(1), 182-195.
Lessov-Schlaggar, C. N., Pergadia, M. L., Khroyan, T. V. & Swan, G. E. (2008).
Genetics of nicotine dependence and pharmacotherapy. Biochemical
pharmacology, 75(1), 178-195.
Lynch, B. S. & Bonnie, R. J. (Eds.). (1994). Growing Up Tobacco Free:: Preventing
Nicotine Addiction in Children and Youths. National Academies Press.
Malaiyandi, V., Sellers, E. M. & Tyndale, R. F. (2005). Implications of CYP2A6
Genetic Variation for Smoking Behaviors and Nicotine Dependence*.
Clinical Pharmacology & Therapeutics, 77(3), 145-158.
Mansvelder, H. D. & McGehee, D. S. (2002). Cellular and synaptic mechanisms
of nicotine addiction. Journal of neurobiology, 53(4), 606-617.
Martin, L. F. & Freedman, R. (2007). Schizophrenia and the alpha7 nicotinic
acetylcholine receptor. International Review of Neurobiology, 78, 225-246.
Michie, S., Churchill, S. & West, R. (2011). Identifying evidence-based
competences required to deliver behavioural support for smoking
cessation. Annals of Behavioral Medicine, 41(1), 59-70.
Michie, S., Hyder, N., Walia, A. & West, R. (2011). Development of a taxonomy
of behaviour change techniques used in individual behavioural
support for smoking cessation. Addictive behaviors, 36(4), 315-319.
Miller, W. R. & Rollnick, S. (2002). Motivational Interviewing: Preparing people
To Change Addictive Behaviour. New York, NY: Guildford Press.
Mineur, Y. S. & Picciotto, M. R. (2008). Genetics of nicotinic acetylcholine
receptors: relevance to nicotine addiction. Biochemical pharmacology,
75(1), 323-333.
154
Naqvi, N. H., Rudrauf, D., Damasio, H. & Bechara, A. (2007). Damage to the
insula disrupts addiction to cigarette smoking. Science, 315(5811),
531-534.
Nestler, E. J. (2005). Is there a common molecular pathway for addiction?
Natural Neuroscience, 8, 1445–1449.
Olausson, P., Jentsch, J. D. & Taylor, J. R. (2004). Nicotine enhances responding
with conditioned reinforcement. Psychopharmacology, 171(2), 173-178.
Orleans, C. T. & Fishman, J. I. (2000). Tailored communications for smoking
cessation. Introduction.Tobacco Control, 9(1), 149-167.
Perkins, K. A., Jacobs, L., Sanders, M., Caggiula, A. R. (2002). Sex differences
in the subjective and reinforcing effects of cigarette nicotine dose.
Psychopharmacology (Berlin), 163, 194–201.
Perkins, K. A. & Scott, J. (2008). Sex differences in long-term smoking
cessation rates due to nicotine patch. Nicotine & Tobacco Research,
10(7), 1245-1251.
Placzek, A. N., Zhang, T. A. & Dani, J. A. (2009). Nicotinic mechanisms
influencing synaptic plasticity in the hippocampus. Acta
Pharmacologica Sinica, 30(6), 752-760.
Prochaska, J. O., DiClemente, C. C. (1992). In search of how people change:
Applications to addictive behaviors. American psychologist, 47(9),
1102.
Roberts, N. J., Kerr, S. M. & Smith, S. M. S. (2013). Behavioral Interventions
Associated with Smoking Cessation in the Treatment of Tobacco
Use. Health Services Insights, 6, 79-85.
Rollema, H., Chambers, L. K., Coe, J. W., Glowa, J., Hurst, R. S., Lebel, L. A.,
Lu, Y., Mansbach, R. S., Rovetti, C. C., Sands, S. B., Schaeffer, E., Schulz,
D. W., Tingley, F. D. & Williams, K. E. (2007). Pharmacological profile of
the alpha-4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist
varenicline, an effective smoking cessation aid. Neuropharmacology,
52, 985–94.
Romania Ministry of Health. (2011): Global Adult Tobacco Survey, Ministry of
Health Romania, 2011. Retrieved from http://www.ms.gov.ro/
documente/Global%20Adult%20Tobacco%20Survey%20Romania%202
011_9425_7779.pdf
Rose, J. E., Behm, F. M. & Levin, E. D. (1993). Role of nicotine dose and
sensory cues in the regulation of smoke intake. Pharmacology
Biochemistry and Behavior, 44(4), 891-900.
155
Rose, J. E., Behm, F. M., Westman, E. C. & Johnson, M. (2000). Dissociating

nicotine and nonnicotine components of cigarette smoking.
Pharmacology Biochemistry and Behavior, 67(1), 71-81.
Rubinstein, M. L., Benowitz, N. L., Auerback, G. M. & Moscicki, A. B. (2008).
Rate of nicotine metabolism and withdrawal symptoms in adolescent
light smokers. Pediatrics, 122(3), e643-e647.
Shiffman, S. (2009). Light and intermittent smokers: background and perspective.
Nicotine tobacco research, 11(2), 122-125.
Simon, J. A., Carmody, T. P., Hudes, E. S., Snyder, E. & Murray, J. (2003).
Intensive smoking cessation counseling versus minimal counseling
among hospitalized smokers treated with transdermal nicotine
replacement: a randomized trial. The American Journal of Medicine,
114(7), 555-562.
Stead, L. F., Lancaster, T. (2005). Group behaviour therapy programmes for
smoking cessation. Cochrane Database Systematic Review, 2.
Stead, L. F., Perera, R., Bullen, C., Mant, D. & Lancaster, T. (2008). Nicotine
replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst.
Rev., 1(1).
Stead, L. F., Perera, R. & Lancaster, T. (2006). Telephone counselling for
smoking cessation. Cochrane Database Syst. Rev., 3.
Tapper, A. R., McKinney, S. L., Nashmi, R., Schwarz, J., Deshpande, P.,
Labarca, C., Whiteaker, P., Marks, M. J., Collins, A. C. & Lester, H. A.
(2004). Nicotine activation of alpha4* receptors: sufficient for
reward, tolerance, and sensitization. Science, 306, 1029-1032.
Taylor, T., Lader, D., Bryant A., Keyse L. & Joloza, M. T. (2005). Smoking-
related Behaviours And Attitudes 2005. London, United Kingdom:
Office for National Statistics.
Uhl, G. R., Liu, Q. R., Drgon, T., Johnson, C., Walther, D. & Rose, J. E. (2007).
Molecular genetics of nicotine dependence and abstinence: whole
genome association using 520,000 SNPs. BMC genetics, 8(1), 10.
Wang, H. & Sun, X. (2005). Desensitized nicotinic receptors in brain. Brain
Research: Brain Research Review, 48, 420-437.
West, R. (2009). The multiple facets of cigarette addiction and what they
mean for encouraging and helping smokers to stop. The Journal of
Chronic Obstructive Disease, 6, 277-283.
West, R., McNeill, A. & Raw, M. (2000). Smoking cessation guidelines for health
professionals: an update. Thorax, 55(12), 987-999.
West, R. & Brown, J. (2013).Theory of addiction. John Wiley & Sons.
156
Whittaker, R., McRobbie, H., Bullen, C., Borland, R., Rodgers, A. & Gu, Y.
(2012). Mobile phone-based interventions for smoking cessation.
Cochrane Database Syst. Rev., 11.
Xian, H., Scherrer, J. F., Madden, P. A., Lyons, M. J., Tsuang, M., True, W. R. &
Eisen, S. A. (2005). Latent class typology of nicotine withdrawal:
genetic contributions and association with failed smoking cessation
and psychiatric disorders. Psychological medicine, 35(03), 409-419.
Zhu, S. H., Anderson, C. M., Tedeschi, G. J., Rosbrook, B., Johnson, C. E.,
Byrd, M. & Gutiérrez-Terrell, E. (2002). Evidence of real-world
effectiveness of a telephone quitline for smokers. New England
Journal of Medicine, 347(14), 1087-1093.
Ziedonis, D., Hitsman, B., Beckham, J. C., Zvolensky, M., Adler, L. E.,
Audrain-McGovern, J., Breslau, N., Brown, R. A., George, T. P.,
Williams, J. & Riley, W. T. (2008). Tobacco use and cessation in
psychiatric disorders: National Institute of Mental Health Report.
Nicotine & Tobacco Research, 10(12), 1691-1715.
157
Aspecte psihologice în cazul bolii renale cronice
Daniela Muntele Hendreș 1 și Ion Dafinoiu 1
Caracteristicile insuficienţei renale cronice; Corelatele psihologice

ale bolii; Adaptarea psihologică la boală pentru pacienţii cu IRC;
„Aderenţa” la tratament a bolnavilor de IRC
1. Caracteristicile insuficienţei renale cronice

Insuficienţa renală cronică (IRC) este o afecţiune a rinichilor
în care aceştia din urmă nu reuşesc să-şi mai îndeplinească funcţia de
înlăturare a fluidelor şi a substanţelor chimice nefolositoare din corp
sau funcţia de menţinere a nivelului optim de substanţe chimice în
sânge. Independent de etiologia sa (care poate fi de natură genetică
sau o consecinţă a altor afecţiuni), evoluţia bolii este mereu aceeaşi.
Astfel, rinichii, supranumiţi „sistemul de filtrare natural al corpului”,
devin incapabili să elimine excesul de lichide şi de reziduuri (ureea)
din sânge. Mai mult decât atât, rinichii nu mai pot echilibra cantităţile
de substanţe chimice din fluxul sangvin şi ajung să elimine proteine în
urină. Insuficienţa renală cronică este incurabilă şi duce, treptat, la
insuficienţă renală cronică terminală, care, în absenţa unor intervenţii
medicale de înlăturare a reziduurilor şi a fluidelor din sânge, este
fatală.
1.1. Cauze, semne şi simptome

Insuficienţa renală poate fi rezultatul complicaţiei unei alte
boli sau poate fi ereditară. În majoritatea cazurilor, ambii rinichi sunt

1
159
afectaţi. Cele mai prevalente cauze ale IRC sunt, conform Olendorf,
Teryan & Boyden, 1999, diabetul, glomerulonefrita, polichistoza renală.
Dintre alte potenţiale cauze ale IRC enumerăm: cancerul la
rinichi, litiaza renală, pielonefrita, nefropatia de reflux etc.
Evoluţia iniţială a bolii este lentă, ceea ce se traduce în faptul
că majoritatea pacienţilor cu insuficienţa renală uşoară spre moderată
au foarte puţine simptome, cele mai des întâlnite fiind urinarea
nocturnă frecventă şi hipertensiunea. Cele mai multe simptome nu se
instalează până când IRC nu ajunge în stadiile sale grave – adesea
prea târziu pentru ca pacientul să poată beneficia de dializă. O altă
dificultate în depistarea timpurie a acestei afecţiuni este faptul că
simptomele sale sunt adesea non-specifice, deşi anumite semne clinice
pot fi identificate relativ timpuriu în istoricul bolii de rinichi. Din
păcate, atât semnele, cât şi simptomele acestei afecţiuni apar şi sunt
recunoscute destul de târziu. Dintre semnele şi simptomele cele mai
prevalente, conform Olendorf et al., 1999, enumerăm anemia, halena
(respiraţia urât mirositoare), probleme cu oasele și articulaţiile, edeme,
urinare frecventă, urină spumoasă sau prezenţa sângelui în urină,
dureri de cap, hipertensiune, senzaţia permanentă de oboseală, urtica-
rie, dureri în partea inferioară a spatelui, greaţă, pierderea apetitului,
vomă, edeme pulmonare, lichid pleural etc.
1.3. Tratament
Insuficienţa renală cronică este o boală incurabilă. Pacienţii
care primesc acest diagnostic necesită terapie de suplinire a funcţiei
renale, care constă în hemodializă, dializă peritoneală sau transplant
de rinichi. Aceste forme de terapie trebuie urmate în paralel cu o dietă
alimentară strictă şi cu alte tratamente simptomatice, cum ar fi
medicamente pentru anemie şi pentru hipertensiune.
2. Corelatele psihologice ale bolii

În ultimele două decenii şi jumătate, comunitatea medicală a
înregistrat progrese extraordinare în înţelegerea şi tratarea insufici-
enţei renale cronice (IRC). Aceste progrese au fost centrate pe desco-
160
Aspecte psihologice in cazul bolii renale cronice
perirea unor factori comuni tuturor pacienţilor, factori rigizi de natură

exclusiv medicală. Există, însă, numeroase diferenţe interindividuale
între starea de sănătate a unor pacienţi cu aceleaşi caracteristici ale
bolii (stadiul în care se află aceasta, tipul de tratament urmat de paci-
ent etc.) şi cu aceleaşi caracteristici socio-demografice (vârstă, gen
etc.). Încercând să explice aceste diferenţe, o serie de cercetări recente
au identificat efectele pe care îl are contextul psiho-social al bolnavilor
de IRC asupra evoluţiei acestei afecţiuni (de exemplu, Kimmel, 2002).
Astfel, s-a observat o influenţă deosebită a modului în care afecţiunea
este percepută şi tratată de către contextul social al pacientului,
alcătuit din medici, familie apropiată şi familie îndepărtată (Cukor,
Cohen, Peterson & Kimmel, 2007). În consecinţă, comunitatea ştiin-
ţifică a început să investigheze interacţiunea dintre factorii psihologici
şi eficienţa metodelor terapeutice aplicate în IRC; această interacţiune
a fost studiată în contextul noţiunii de „stres” (Cukor et al., 2007).
Conceptul de stres, introdus iniţial de Hans Selye (Selye, 1956),
este actualmente definit ca o perturbarea a unui anumit organism din
punct de vedere al funcţionării sale fizice, a mediului său concret în
care există sau a mediului psihosocial în care vieţuieşte. Operaţionali-
zarea conceptului de stres s-a efectuat prin noţiunea de mediatori ai
stresului – o serie de hormoni (cortizol, catecolamine) produşi de siste-
mul nervos central sau de axa hipotalamus – pituitară – supra-renală,
care afectează în sens pozitiv şi / sau negativ funcţionarea întregului
organism. Mai recent, conceptul de stres a fost definit pentru a
cuprinde allostaza – „stabilirea oscilatorie ce asigură adaptarea la
variate stări ale organismului” (Derevenco, 2009, p. 6). Practic,
allostaza descrie factorii fiziologici care influenţează morbiditatea şi
mortalitatea şi care nu ţin de statutul socio-economic sau de stilul de
viaţă al pacienţilor. Allostaza susţine că singurul mod prin care un
organism poate atinge homeostazia este prin variaţiuni şi ajustări
constante ale parametrilor fiziologici, în funcţie de stimuli interni şi
externi. Încărcătura allostatică reprezintă consecinţele cumulative ale
adaptărilor repetate la stres, consecinţe care predispun organismele
biologice la boală. Adaptarea la dezechilibre neuro-chimice sau corec-
tarea lor (allostază) necesită anumite resurse energetice. În momentul
în care aceste dezechilibre sunt frecvente şi în momentul în care
161
organismul se află într-o stare de allostază prelungită, costul alocării

de resurse energetice pentru allostază devine prea mare, acest proces
devenind o sursă de consecinţe negative pentru individ. Aceste conse-
cinţe negative constituie încărcătura allostatică. În cazul persoanelor
care suferă de IRC, încărcătura allostatică este problematică, deoarece
boala cronică de rinichi creează un mediu intern, în care organismul
se află într-o stare perpetuă de stres cronic. Adaptarea continuă la
această stare vine cu anumite costuri, care se reflectă în funcţionarea
deficitară fiziologică şi psihologică a individului. Rezumând, pacienţii
cu IRC se află într-o stare fizică de stres continuă şi acest lucru le
afectează multidimensional nivelul general de funcţionare.
Factori precum tip de personalitate, dispoziţie afectivă, obice-
iuri şi comportamente cu risc crescut pentru sănătate (dietă alimen-
tară, exerciţiu fizic, fumat, consum de alcool şi de droguri, spirituali-
tate şi religiozitate) pot influenţa încărcătura allostatică, deoarece pot
adăuga / diminua nivelul de stres resimţit (şi, implicit, numărul ciclu-
rilor de adaptare prin care trece un individ). Variabilitatea interindivi-
duală în reprezentările psihologice ale stresului este deci foarte
importantă pentru pacienţii cu IRC, în special datorită seriilor de
schimbări prin care trec aceştia după îmbolnăvire. Mai precis, statutul
social al unui pacient care primeşte terapie de suplinire a funcţiei
renale se schimbă atât în contextul relaţiei de cuplu şi al familiei, cât şi
în contextul ocupaţional şi societal. În funcţie de tipul de persona-
litate, de nivelul de funcţionare psihologică, de resursele personale şi
de sistemul de credinţe al individului, acesta îşi formează o anumită
reprezentare a capacităţii sale de a răspunde optim la schimbările din
mediul extern. De aceea, auto-eficienţa percepută în gestionarea IRC
trebuie investigată în profunzime pentru a identifica interacţiunea
dintre factorii biologici şi psihologici (Figura 1) cu acurateţe, în scopul
stabilirii unui prognostic şi al unui curs de terapie.
162
Fig. 1: Caracteristici ale pacientului din hemodializă care îi pot afecta nivelul
de stres perceput. Adaptat după „Psychosocial Aspects of Chronic Disease:
ESRD as a Paradigmatic Ilness”, de Cukor et al., 2007,
publicat în Journal of the American Society of Nephrology, 18(12), p. 3043.
Copyright © 2007 Societatea Americană de Nefrologie.
Modelul biopsihosocial descris de Engel (1977) a fost rafinat de

Anderson şi Armstead (1995), care au adăugat mai mulţi factori ce pot
interacţiona în influenţarea stării de sănătate, cum ar fi:
- date demografice (gen, etnie, vârstă);
- măsuri fiziologice (cum ar fi indicele masei corporale, patolo-
gii sau factori de risc cardiovasculari şi imunologici);
- factori psihologici şi comportamentali (nivel de stres, factori
de personalitate, reprezentări personale ale stresului, dispoziţie
afectivă, starea de bine, obiceiuri pro-sănătate, comportamente cu risc
crescut pentru sănătate);
- factori sociali şi factori de mediu (satisfacţie maritală, obligaţii
legate de locul de muncă, nivelul de suport social, complianţa la
regimul de dializă, gradul de acces la facilităţi medicale, cantitatea şi
calitatea interacţiunilor cu personalul medical, gradul de satisfacţie
resimţită faţă de îngrijirea medicală primită, factori relaţionaţi la
regiunea de reşedinţă a pacientului).
163
În ceea ce priveşte bolile cronice, în general, parametrii psiho-

sociali care pot influenţa starea de sănătate a pacienţilor sunt: factori
psihologici, care ţin de individ (psihopatologie, personalitate, repre-
zentarea bolii), factori ce ţin de complianţa la regimul terapeutic
(nutriţie, exerciţiu fizic, somn, medicaţie, participare la şedinţe de tra-
tament) şi factori sociali (suport social, familie / diadă, religie, ocu-
paţie, domiciliu, etnie, statut socio-economic. Mai exact, în cazul
pacienţilor cu IRC, este important să conştientizăm faptul că ei există
şi funcţionează în centrul unei reţele care cuprinde (deşi nu se reduce
la) familia lor, medicii şi personalul medical, spitalele şi companiile de
asigurări medicale (Figura 2).
Figura 2: Parametri psiho-sociali: sfere de influenţă. Adaptat după

„Psychosocial Aspects of Chronic Disease: ESRD as a Paradigmatic Ilness”, de
Cukor et al., 2007, publicat în Journal of the American Society of Nephrology,
18(12), p. 3044. Copyright © 2007 Societatea Americană de Nefrologie
164
2.1. Psihopatologie
Se ştie că bolile cronice cauzează, adesea, disfuncţii de natură
psihologică, deoarece, prin natura lor, ele durează foarte mult şi nu
pot fi vindecate complet niciodată. Persoanele care suferă de astfel de
boli trebuie pur şi simplu să se acomodeze la cerinţele afecţiunii lor,
precum şi la măsurile de tratament recomandate de medici. În
România, un studiu efectuat în 2009 de Dumitrescu, Gârneaţă şi
Guzun arată că dintr-un eşantion de 161 de adulţi care urmau un
regim de hemodializă, 85,1% prezentau simptome de anxietate, 60,9%
simptome de stres şi 61,5% simptome depresive.
Cele mai prevalente tulburări psihiatrice în rândul populaţiei
de bolnavi de IRC sunt, în ordine, depresia şi tulburările afective
(anxietatea), schizofrenia şi alte psihoze, urmate fiind de abuzul de
droguri şi alcoolism (Schmidt, Holley, Silver & Solomon, 2010). Dintre
acestea, cea mai intens studiată este depresia, anxietatea primind
foarte puţină atenţie din partea cercetătorilor, care o consideră adesea
un simplu corelat al depresiei (Cukor, Ver Halen & Fruchter, 2013).
2.2. Depresia în IRC

Bolile cronice sunt însoţite, deseori, de prezenţa unei simpto-
matologii depresive. Cu toate acestea, diagnosticarea propriu-zisă a
depresiei la aceşti pacienţi este greu de efectuat, deoarece multe din
simptomele depresiei se suprapun cu cele ale afecţiunii cronice. Pier-
derile multiple suferite de pacienţii cu IRC - pierderea funcţiei renale,
a rolului din familie şi a celui de la serviciu, pierderea funcţionării
sexuale, a timpului şi a mobilităţii (Kimmel, Weihs & Peterson, 1993;
Kimmel, 2001; Kimmel, 2002) – conduc, deseori, la depresie, cea mai
întâlnită formă de psihopatologie în rândul acestor pacienţi (Kimmel
& Peterson, 2006). IRC are un puternic impact negativ asupra mobili-
tăţii şi a autonomiei pacientului, aspecte care modifică, în timp,
imaginea de sine, modul în care persoana funcţionează în mediul său
de viaţă, precum şi manierele sale de relaţionare la ceilalţi. Depresia
afectează rezultatele terapiei medicamentoase în IRC, prin modificarea
răspunsurilor la stres ale sistemului imunitar, prin impactul său
asupra nutriţiei pacientului şi / sau prin efectele sale asupra
165
complianţei la terapia de suplinire a funcţiei renale şi la celelalte

regimuri medicamentoase (Finkelstein & Finkelstein, 2000). Persoanele
cu IRC, care nu sunt sprijinite sau ajutate de către apropiaţi, manifestă
adesea tendinţe către suicid şi pot alege să nu continue dializa. Mulţi
dintre pacienţii cu IRC aleg să nu continue această formă de suplinire
a funcţiei renale din cauza manifestărilor depresive.
Un studiu din 2010, efectuat pe o populaţie europeană, şi
anume olandeză, a arătat că pacienţii cu IRC care urmează terapie de
suplinire a funcţiei renale prezintă o multitudine de simptome depre-
sive (Riezebos, Nauta, Honig, Dekker & Siegert, 2010). Comparând
bolnavii de IRC diagnosticaţi cu depresie cu bolnavii cu IRC, care nu
sufereau de depresie, dar prezentau aceleaşi simptome somatice,
indivizii depresivi aveau o rată mai ridicată a mortalităţii, conform
Riezebos et al., 2010, care au identificat drept potenţială cauză a
mortalităţii o incidenţă ridicată a infecţiilor la pacienţii cu IRC care
sufereau de depresie. Aceste rezultate vin în sprijinul ipotezei care
susţine că depresia modifică răspunsurile la stres ale sistemului
imunitar (Frasure-Smith, Lesperance, Irwin, Sauve, Lesperance &
Theroux, 2007). Autorii adaugă, însă, că această rată a mortalităţii la
bolnavii de IRC depresivi poate fi explicată şi indirect, prin inter-
mediul consecinţelor psihosociale şi comportamentale ale depresiei.
Astfel, depresia corelează cu un număr ridicat de comportamente cu
risc pentru sănătate, cu strategii de coping disfuncţionale, cu izolare
socială şi cu stres cronic (O'Connor, Gurbel & Serebrunany, 2000).
Asocierea dintre depresie şi rata mortalităţii ridicată ar putea fi,
aşadar, generată de consecinţele comportamentale ale simptomelor
enumerate, cum ar fi consumul de ţigarete, alcool şi / sau droguri,
absenţa exerciţiului fizic, nerespectarea regimului alimentar şi a
restricţiilor în consumul de fluide (Rozanski, Blumenthal & Kaplan,
1999; DiMatteo, Lepper & Croghan, 2000; Zielgelstein, Fauerbach,
Stevens, Romanelii, Richter & Bush, 2000).
Deocamdată, interesul clinic pentru tratarea depresiei la paci-
enţii cu IRC este surprinzător de scăzut; acest lucru poate fi datorat
faptului că nu există studii clinice randomizate, care să documenteze
creşterea ratei de supravieţuire a pacienţilor cronici care beneficiază
de terapie pentru depresie (Riezebos et al., 2010). Motivaţia pentru
166
tratarea depresiei trebuie să rezide însă şi în îmbunătăţirea calităţii

vieţii la bolnavii cronici, în general, şi la cei cu IRC – în particular.
2.3. Diagnosticarea depresiei la pacienţii cu IRC

În general, pentru diagnosticarea corectă a depresiei, se
impune diferenţierea netă între episoadele majore depresive şi simpto-
matologiile depresive (Kimmel & Peterson, 2005). Această diferenţiere
se va realiza pe baza criteriilor stabilite în Manualul de diagnostic şi
statistică a tulburărilor mentale, care, în ultima sa versiune (DSM V,
APA, 2013), distinge între tulburarea depresivă majoră, tulburarea
depresivă persistentă (distimia), tulburarea depresivă cauzată de o altă
condiţie medicală şi tulburări depresive specifice sau nonspecifice. Un
diagnostic definitiv se va efectua pe baza unui interviu clinic struc-
turat, construit conform criteriilor de diagnostic din DSM (Cohen,
Norris, Acquaviva, Peterson & Kimmel, 2007). Când depresia apare în
comorbiditate cu o altă tulburare medicală, fie ea de natură somatică
sau psihică, este, de regulă, mai dificil de diagnosticat şi de tratat
(Kimmel & Peterson, 2005). La bolnavii de IRC, obstacolele din calea
diagnosticării depresiei pot ţine de caracteristici ale pacientului, de
caracteristici ale personalului medical sau de probleme legate de
delimitarea simptomatologiei IRC de cea depresivă.
În ceea ce priveşte caracteristicile pacientului, Wuerth,
Finkelstein & Finkelstein, în 2005, arată că pacienţii cu IRC au tendinţa
de a-şi minimaliza simptomele depresive prin negarea bolii, o
atitudine refractară faţă de medicaţia anti-depresivă, precum şi prin
teama de a nu fi stigmatizaţi social, din cauza etichetei psihiatrice. Cu
toate acestea, aceiaşi autori susţin că există anumite semne care pot
indica prezenţa unui sindrom depresiv la bolnavii de IRC. Un prim
indiciu ar fi prezenţa unor schimbări comportamentale, cum ar fi refu-
zul pacientului de a urma tratamentul şi regimul de viaţă prescris de
medicul nefrolog. Un alt semn al depresiei poate fi schimbarea dispo-
ziţiei afective, raportată de către membrii familiei sau de persoanele
apropiate pacientului. În sfârşit, Wuerth et al., în 2005, mai menţio-
nează şi agravarea simptomelor fizice, care nu poate fi explicată prin
progresia somatică a IRC. Astfel, clinicianul se poate folosi de aceste
167
modificări în starea pacientului pentru a recomanda o evaluare

psihologică, în scopul depistării prezenţei simptomatologiei depresive.
Un alt obstacol în calea diagnosticării depresiei ţine de carac-
teristicile personalului medical. Cercetătorii au observat o reticenţă la
medicii nefrologi în a discuta cu pacientul despre apariţia unor
schimbări în dispoziţia sau comportamentul acestuia de natură depre-
sivă (Cohen et al., 2007), care poate fi explicată prin absenţa resurselor
temporale necesare pentru a trata fiecare caz în parte cu atenţia
cuvenită. O altă problemă semnalată de aceşti autori este lipsa de
pregătire a personalului medical, care cel mai adesea nu este informat
cu privire la posibilitatea ridicată de apariţie a depresiei la pacienţii cu
sindroame cronice, în general, şi cu IRC, în particular.
În ultimul rând, delimitarea simptomatologiei depresive de cea
a IRC este adesea problematică, întrucât simptomele depresive se
suprapun cu unele complicaţii ale uremiei. Aceasta din urmă este o
stare toxică generată de acumularea excesivă a ureei şi a altor toxine
în sânge, care apare adesea în IRC, din cauza dificultăţilor rinichilor de
a filtra corespunzător aceste reziduuri. Pentru diagnosticarea corectă a
depresiei, clinicianul trebuie să efectueze iniţial o baterie de teste
fiziologice exhaustive, care să excludă pe cât posibil cauza somatică.
2.4. Tratarea depresiei la pacienţii cu IRC

Bolnavii de IRC care suferă de depresie au la dispoziţie mai
multe opţiuni de tratare a acestei afecţiuni: psihoterapie, terapie
farmacologică, terapie electroconvulsivă sau o combinaţie între
acestea (Duarte et al., 2009). În ceea ce priveşte terapia farmacologică,
aceasta are adesea efecte negative asupra stării de sănătate a bolna-
vilor cu IRC (Cohen et al., 2007), aşa că sunt recomandate abordările
non-farmacologice (Hedayati et al., 2011). Dintre acestea, cel mai bine
documentate sunt: modificarea regimului de dializă (Chertow et al.,
2010; Jaber et al., 2010), terapia prin exerciţiu fizic (Levendoğlu et al.,
2004; Ouzoni et al., 2009) şi terapia cognitiv-comportamentală (Duarte
et al., 2009). În ceea ce priveşte modificarea regimului de dializă, cele
două studii citate arată că sporirea numărului săptămânal de şedinţe
de hemodializă duce la creşterea calităţii vieţii, în aspectele în care
168
aceasta este influenţată de IRC, şi la scăderea intensităţii simptomelor

depresive.
Terapia prin exerciţiu fizic este menită să adreseze deficitele în
funcţionare fizică a pacienţilor cu IRC. După cum au raportat
Levendoğlu et al., 2004, şi Ouzoni et al., 2009, programele de exerciţiu
fizic au ameliorat atât funcţionarea fizică a bolnavilor, cât şi simpto-
mele cardio-vasculare, de oboseală şi depresive. Terapia cognitiv-
comportamentală a constat în şedinţe săptămânale de grup pentru o
perioadă de 12 săptămâni, urmate de şedinţe lunare de menţinere timp
de 9 luni (Duarte et al., 2009). Toate şedinţele au fost efectuate sub
îndrumarea unui psiholog acreditat în această formă de terapie. Efec-
tele au constat în diminuarea semnificativă a simptomatologiei depre-
sive, precum şi în ameliorarea considerabilă a calităţii vieţii. Alte
studii atestă eficienţa abordării cognitiv-comportamentale în tratarea
depresiei la pacienţii cu IRC, chiar şi în condiţiile în care terapia nu
este realizată de către o persoană avizată (Steidl et al., 1980; Weiner et
al., 2010).
Există şi alte maniere de abordare a simptomatologiei depre-
sive la pacienţii cu IRC, abordări motivate de anumite dificultăţi, care
se asociază adesea gestionării acestei afecţiuni. Astfel, stresul bolii
generează frecvent dificultăţi în funcţionarea cuplului şi a familiei,
axate cel mai adesea pe comunicarea deficitară dintre membrii aces-
teia. Pentru bolnavul de IRC, problemele familiale se traduc în afecte
depresive, care, în această situaţie, pot fi tratate cu ajutorul terapiei
sistemice (de cuplu şi familie). În alte situaţii, aceşti pacienţi pot
întâmpina dificultăţi de funcţionare socială şi în afara familiei, care au
fost rezolvate eficient prin creşterea gradului de interacţiune cu
membrii comunităţii şi cu organizaţiile religioase (Cohen et al., 2007).
Alte cercetări, cum ar fi cea condusă de Gayomali et al., (2008), arată
că dificultăţile de relaţionare ale acestor pacienţi pot fi atenuate prin
consilierea celorlalţi membri ai familiei, în special a persoanelor care
le oferă cel mai mult ajutor instrumental. Rolul intervenţiei psiho-
logice calificate este semnalat și în legătură cu motivele pacientului de
a se gândi la moarte și a se teme de ea. Este necesar deopotrivă tact
profesional și o bună cunoaștere a pacientului, a stării lui medicale, a
169
motivaţiei pentru a face dializă, a relaţiilor cu cei mai importanţi

membrii ai familiei (Dafinoiu, 1992).
O altă soluţie ar fi aplicarea unor metode terapeutice care s-au
dovedit a fi eficiente în ameliorarea simptomelor depresive în alte
afecţiuni cronice, cum ar fi terapia prin muzică şi art-terapia
(Gallagher et al., 2006). Gradul de aderenţă la acest tip de terapie este,
în general, foarte ridicat (Maratos et al., 2008). Mai mult decât atât,
pacienţii cu IRC ar beneficia de astfel de şedinţe de terapie în timpul
dializei, ceea ce ar diminua atenţia acordată efectuării tratamentului
medicamentos.
Analizând dificultăţile date de persistenţa factorilor de stres și
a stimulilor anxiogeni la pacienţii incluși în programele de dializă,
Dafinoiu (1997) arată că orice formă de psihoterapie ar trebui să vizeze
cel puţin unul dintre următoarele aspecte: 1) echilibrarea psihică a bol-
navului, în raport cu factorii de stres și problemele emoţionale ale
hemodializei; 2) crearea unor relaţii stabile, armonioase între echipa
medicală și bolnav; 3) influenţarea pozitivă a dinamicii relaţiilor
intrafamiliale.
2.5. Legătura dintre depresie şi reprezentarea bolii

Conceptul de reprezentare a bolii este esenţial pentru înţele-
gerea influenţei exercitate de depresie în IRC, întrucât acest concept
este un predictor semnificativ al comportamentului, fiind puternic
asociat cu complianţa la tratament, recuperarea funcţională şi calitatea
vieţii. Modul în care pacienţii îşi conceptualizează boala a fost inves-
tigat empiric în contextul teoretic al modelului lui Leventhal et al.,
1997 – modelul autoreglării răspunsurilor la boală. Această teorie
descrie schimbările din reprezentările pacientului cu privire la boala
sa; astfel, pe măsură ce simptomele se agravează sau se multiplică, de
la un stadiu la altul al unei anumite afecţiuni, şi pe măsură ce reacţiile
la tratament se modifică şi ele, reprezentarea asupra bolii se schimbă.
Aceste modificări, în reprezentarea pacientului asupra bolii, coincid cu
modificările survenite la nivel cognitiv şi emoţional cu privire la
simptomele şi evoluţia bolii. De exemplu, în cazul unui pacient cu IRC,
căruia i se recomandă creşterea numărului de şedinţe de dializă săptă-
170
mânale, din cauza evoluţiei negative a bolii, cogniţiile sale asupra

controlabilităţii bolii se pot schimba, în sensul că el poate crede că
boala este mai puţin controlabilă, întrucât nu a răspuns la tratamentul
iniţial. Această modificare a credinţelor va duce la o modificare a
reprezentării asupra bolii, care va fi percepută ca fiind mai gravă decât
fusese percepută anterior intensificării tratamentului. De asemenea,
conform modelului autoreglării răspunsurilor la boală, pacientul va
răspunde şi emoţional la această tranziţie, în sensul că va fi, probabil,
mai speriat şi mai descurajat de modificarea reprezentării asupra bolii
din „mai puţin gravă” în „mai gravă”. În momentul în care modificările
în reprezentarea pe care o are pacientul asupra bolii sale sunt majore
şi de natură negativă, cogniţiile şi afectele asociate pot fi de natură
depresivă. De aceea, se recomandă să se evalueze în profunzime repre-
zentarea pacienţilor cu IRC asupra acestei afecţiuni, pentru a înţelege
gradul de probabilitate ca aceştia să sufere de depresie şi / sau gravita-
tea acesteia.
Reprezentarea pacienţilor asupra unei boli cronice, în general,
şi a IRC, în particular, este influenţată semnificativ de credinţele, abili-
tăţile, cunoştinţele, experienţele anterioare şi mediul de provenienţă al
pacientului – atât cel social, cât şi cel cultural. Când reprezentarea
pacientului asupra IRC este exclusiv negativă, definiţia cognitivă a
pacientului asupra bolii este catastrofală, deoarece descrie o pierdere
completă a libertăţii individuale şi se asociază cu afecte de pierdere,
suferinţă şi declin. Toate aceste afecte şi cogniţii devin disfuncţionale
prin intensitate şi duc la depresie.
Reprezentarea bolii este pozitivă în momentul în care paci-
entul o priveşte ca fiind dependentă de un anumit context. Deşi bolile
cronice perturbă funcţionarea psihologică, studiile arată că nivelul de
depresie resimţit se corelează semnificativ cu reprezentarea asupra
bolii (Ibrahim et al., 2011). Un număr de 183 de pacienţi au completat
Chestionarul percepţiei bolii revizuit (IPQ-R: Revised Illness
Perception Questionnaire), pentru a evalua reprezentarea asupra bolii,
şi Inventarul de Depresie Beck – ediţia a doua (BDI II), pentru a evalua
nivelul depresiei. Rezultatele au arătat că 8% dintre pacienţi sufereau
de depresie majoră. Cele 8 componente ale percepţiei bolii investigate
de IPQ-R au fost: identitatea, ciclicitatea, consecinţele, controlul perso-
171
nal, controlul asupra tratamentului, coerenţa bolii, răspunsurile

emoţionale şi etiologia - toate acestea se corelează semnificativ cu
depresia. Mai exact, o reprezentare pozitivă asupra IRC constă în: a.)
identitate a bolii redusă – cu cât pacienţii percep IRC ca având mai
puţine simptome, cu atât sunt mai puţin depresivi; b.) ciclicitatea bolii
- cu cât pacienţii percep episoadele de IRC ca fiind mai rare, cu atât
sunt mai puţin depresivi; c.) consecinţele patologiei - cu cât pacienţii
percep IRC ca având mai puţine consecinţe asupra vieţii lor, cu atât
sunt mai puţin depresivi; d.) auto-control - cu cât pacienţii percep că
pot gestiona IRC printr-o serie de acţiuni pe care le pot săvârşi ei
înşişi (de exemplu, dietă, exerciţiu fizic etc.), cu atât sunt mai puţin
depresivi; e.) control medicamentos / terapeutic: cu cât pacienţii per-
cep că pot gestiona IRC printr-o serie de măsuri implementate de
personalul medical (de exemplu, tratament medicamentos, dializă etc.),
cu atât sunt mai puţin depresivi; f.) coerenţa bolii – cu cât pacienţii
cunosc şi înţeleg mai bine boala, cu atât sunt mai puţin depresivi; g.)
răspunsuri emoţionale – acesta a fost cel mai puternic predictor al
depresiei din studiul citat şi se referă la faptul că pacienţii sunt mai
puţin depresivi când răspunsurile lor emoţionale faţă de IRC sunt mai
puţine la număr şi mai reduse ca intensitate; h.) etiologie - cu cât
reprezentarea pacienţilor cu privire la IRC conţine mai multe infor-
maţii cu privire la cauzele percepute ale bolii, cu atât au un nivel de
depresie mai ridicat.
2.6. Depresia şi complianţa la tratamentul medical

recomandat în IRC
Non-complianţa la tratament se referă la o serie de comporta-
mente pe care pacientul le efectuează sau omite să le efectueze,
contrar recomandărilor medicului. Aceste comportamente pot include
faptul că pacienţii nu-şi iau medicamentele în forma prescrisă de
medic, că uită sau nu doresc să adere la regimul alimentar şi / sau la
regimul de exerciţii fizice recomandat, că nu se prezintă la medic
conform programărilor stabilite de acesta sau la faptul că nu renunţă
la comportamentele cu risc crescut pentru sănătate (cum ar fi fumatul,
consumul excesiv de băuturi alcoolice, consumul excesiv de sare sau
172
grăsimi etc.). Consecinţele non-aderenţei la recomandările terapeutice

sunt multiple şi, de obicei, se referă la agravarea bolii, diagnosticare
eronată şi eşecul anumitor tratamente medicale. Motivele pentru care
pacienţii aleg să nu urmeze recomandările medicale sunt şi ele variate,
incluzând neîncrederea în eficienţa tratamentului prescris, reacţiile
adverse ale terapiei, dificultăţi de natură materială, lipsa unei reţele
adecvate de suport şi sprijin familial. Un alt factor care poate rezulta
în non-complianţa pacienţilor este prezenţa unei tulburări, precum
anxietatea sau depresia, deoarece ele afectează negativ capacitatea de
concentrare a atenţiei, nivelul de activism, tonusul general, precum şi
nivelul de motivaţie a pacientului, care, la rândul lor, afectează
disponibilitatea pacientului de a se conforma tratamentului prescris.
În consecinţă, evaluarea nivelului de anxietate şi depresie al
pacienţilor, înainte de prescrierea unui regim terapeutic, este un prim
pas esenţial în abordarea unei afecţiuni cronice precum IRC, în care
complianţa la recomandările medicale este de o importanţă majoră.
Depistarea unei astfel de psihopatologii are efecte pozitive şi asupra
relaţiei medic-pacient, întrucât creşte probabilitatea ca medicul să fie
mai responsiv la rezistenţele pacientului în urmarea tratamentului
prescris. De asemenea, diagnosticarea timpurie a unei tulburări depre-
sive sau anxioase aduce cu sine monitorizarea mai atentă a paci-
entului, precum şi creşterea nivelului de suport acordat acestuia de
către personalul medical – pentru a spori şansele ca individul cu IRC
să respecte recomandările medicale.
Pe de altă parte, non-aderenţa la tratament ar trebui privită ca
un indicator pentru depresie. Astfel, când un pacient cu IRC nu res-
pectă prescripţiile medicale, medicul nefrolog ar trebui să recomande
o evaluare psihologică pentru a stabili dacă depresia este cauza non-
complianţei la tratament. În cazul în care această suspiciune este
confirmată de rezultatele testării psihologice, tratamentul psihotera-
peutic al depresiei trebuie să includă şi o componentă dedicată creş-
terii aderenţei pacientului la tratamentul specific pentru IRC. Deşi o
legătură cauzală certă între depresie şi non-complianţă la tratament în
IRC nu a fost stabilită empiric în acest moment, specialiştii recomandă
recunoaşterea depresiei ca un factor de risc semnificativ pentru non-
aderenţă la terapie.
173
2.7. Cum anume ar putea depresia să crească non-

complianţa la tratament?
Aderenţa la tratament este influenţată semnificativ de expec-
tanţele şi credinţele pozitive ale pacientului cu privire la eficienţa
recomandărilor medicale. Aşteptările şi credinţele pozitive sunt cir-
cumscrise unei atitutidini optimiste cu privire la iniţiative compor-
tamentale viitoare; acest tip de atitudine este cel puţin deficitară la
pacienţii cu depresie, care simt o lipsă accentuată a speranţei. În plus,
aderenţa la tratament se corelează pozitiv cu suportul social şi fami-
lial, care lipsesc cel mai adesea în depresie din cauza tendinţei depresi-
vilor de a se izola de indivizii care le-ar putea acorda sprijin emoţional
şi ajutor instrumental (Cukor et al., 2007a). Mai mult decât atât,
persoanele depresive au demonstrat deficite cognitive în aria memo-
riei (Cukor et al., 2007b), ceea ce ar putea explica de ce persoanele
non-compliante care suferă de depresie uită să-şi ia medicamentele
sau să urmeze recomandările alimentare ale medicului, spre exemplu.
Toate aceste potenţiale explicaţii ale unei relaţii etiologice între depre-
sie şi non-complianţa la tratament a bolnavilor cu IRC necesită o
fundamentare empirică riguroasă, care este absentă, în prezent, din
literatura ştiinţifică de specialitate. Cu toate acestea, trebuie să ne
amintim că există o corelaţie negativă semnificativă între depresie şi
non-complianţă la tratamentul din IRC (Cukor et al., 2007b) şi trebuie
să folosim această informaţie în tratarea acestei afecţiuni medicale.
2.8. Anxietate şi panică în IRC

Dializa şi complicaţiile medicale ce survin adesea la pacienţii
cu IRC sunt frecvent surse de aprehensiune pentru această categorie
de bolnavi. Alte surse de anxietate, conform unui studiu realizat pe o
populaţie din Germania, în 2013, sunt modificările în greutate şi
„gradul de funcţionare” la locul de muncă (Reckert et al., 2012). Când
pacienţii urmează un regim de hemodializă, stilul lor de viaţă se
modifică radical. Restricţiile temporale şi alimentare, cheltuielile
financiare, sentimentul de pierdere a libertăţii din cauza dependenţei
de aparatul de dializă, deteriorările din aria psiho-motrică şi per-
ceptivă, sentimentul de inutilitate funcţională şi salienţa morţii sunt
174
doar câteva din consecinţele urmării regimului de hemodializă, care

afectează normalitatea percepută asupra vieţii şi stilurile de coping ale
bolnavilor. Toţi aceşti factori de natură psiho-socială, împreună cu
simptomatologia proprie IRC, generează sentimente de anxietate, care
contribuie la o calitate a vieţii şi o stare de bine reduse. Un studiu din
2008 arată că 44% dintre pacienţii cu IRC, care urmau un regim de
hemodializă, aveau simptome de anxietate, dintre care 33% au pre-
zentat aceste simptome timp de 16 luni; mai mult decât atât, aceeaşi
cercetare raportează o corelaţie pozitivă semnificativă între simpto-
mele depresive şi cele de anxietate (Cukor et al., 2008).
Nivelul de anxietate resimţit de bolnavii de IRC este influenţat
însă şi de gradul în care ei posedă anxietatea ca trăsătură (Kohli et al.,
2011). De aceea, este importantă evaluarea nivelului de anxietate ca
trăsătură înainte de începerea terapiei de suplinire a funcţiei renale, în
scopul introducerii unor măsuri terapeutice pentru scăderea nivelului
de anxietate. Aceste măsuri ar consta în exerciţii de relaxare, care au
valoare profilactică şi curativă, precum şi în tehnici de terapie
cognitiv-comportamentală (Cukor et al., 2007b).
Se ştie, însă, că anxietatea este mediată de „locul controlului”
(Dunn et al., 2007), care se referă la credinţele personale cu privire la
responsabilitatea percepută pentru comportamentul propriu. Persoa-
nele care se consideră responsabile într-o mai mare măsură pentru
ceea ce li se întâmplă (internaliştii) suferă de mai puţină anxietate, în
comparaţie cu indivizii care plasează responsabilitatea în exteriorul lor
(externaliştii). Pacienţii cu IRC tind să se deplaseze spre polul extern al
locului controlului, când încep regimul de hemodializă (Kohli et al.,
2011), ceea ce îi predispune la o creştere a simptomatologiei anxioase.
Acest fenomen poate fi explicat în două moduri. În primul rând, odată
cu începerea acestui regim, pacienţii devin complet dependenţi de cei
din jur (membrii familiei, medici, personalul medical responsabil de
efectuarea dializei), precum şi de aparatul de dializă propriu-zis, ceea
ce creează un sentiment de pierdere a calităţii de agent în mediul de
viaţă şi facilitează instalarea sentimentului de receptor pasiv. În al
doilea rând, unul din principalele mecanisme de coping fizic şi
psihosocial la bolnavii cu IRC este de natură spirituală şi religioasă
(Burns, 2004). Copingul spiritual sau religios se referă la expectanţele
175
personale de ajutor extern, ceea ce determină o lipsă de responsabi-

litate a pacientului şi o pierdere a calităţii de agent competent a aces-
tuia în mediul său de viaţă. Studiile arată că pacienţii care urmează
hemodializa şi reuşesc să îşi menţină un loc al controlului prepon-
derent intern se adaptează mai bine, în comparaţie cu cei care devin
mai externalişti în ceea ce priveşte complianţa la regimul alimentar,
acceptarea reducerii statutului funcţional, schimbările din statutul
profesional şi implementarea unor strategii de rezolvare a problemelor
eficiente (Poll & DeNour, 1980).
2.9. Tratamentul anxietăţii la bolnavii cu IRC

Temerile şi îngrijorările pacienţilor cu IRC se traduc în
simptome de anxietate, dintre care amintim: palpitaţii, transpiraţie
excesivă, dureri în piept, senzaţia de asfixiere şi teama de moarte. În
cazul prezenţei acestor simptome, se recomandă, în primă fază, trata-
ment medicamentos cu benzodiazepine şi tratarea concomitentă a
insomniei, care este asociată frecvent cu simptomele de anxietate.
Ulterior, se recomandă utilizarea terapiei cognitiv-comportamentale în
paralel cu medicaţia, care se va desfăşura în aceeaşi manieră ca la
populaţia generală (Cukor et al., 2007b).
Medicii şi personalul medical care se ocupă de dializă pot
contribui la diminuarea anxietăţii bolnavului, prin a explica detaliat
toate procedurile şi tratamentele la care acesta este supus, permi-
ţându-i acestuia să pună întrebări pentru a înţelege mai bine rolul şi
importanţa tratamentelor urmate. Această tehnică are efecte pozitive
în diminuarea anxietăţii, deoarece ea apare adesea ca răspuns la o
situaţie nefamiliară, în care individul se simte ameninţat. Când bolna-
vul înţelege progresia bolii şi modul în care diferite tipuri de tratament
ameliorează simptomatologia IRC, contextul de tratament devine mai
familiar şi mai puţin ameninţător, ceea ce duce la scăderea anxietăţii
(Janiszewska et al., 2012).
176
2.10. Anxietatea şi complianţa la tratamentul medical

recomandat în IRC
Dacă despre depresie este cunoscut faptul că se asociază cu
non-complianţa la tratament, despre anxietate nu se poate afirma cu
certitudine existenţa unei astfel de legături. Acest lucru este cauzat de
lipsa unei rafinări conceptuale adecvate a anxietăţii, care actualmente
este un construct eterogen. Astfel, când se manifestă sub forma
panicii, anxietatea ar putea să nu aibă un efect direct asupra compli-
anţei la tratament, însă atunci când se manifestă ca tulburare obsesiv-
compulsivă şi anxietate generalizată faţă de starea de sănătate, ar
putea creşte complianţa la tratament (DiMatteo et al., 2000). De ase-
menea, comorbiditatea dintre anxietate şi depresie este foarte ridicată,
probabil din cauza gradului ridicat de lipsă de speranţă şi de incontro-
labilitate percepută asupra bolii specifice IRC (Mineka et al., 1998).
2.11. Alte afecţiuni mintale asociate IRC

Dezechilibrele electrolitice, consecinţe ale dializei sau ale unor
complicaţii survenite în urma unor tratamente medicamentoase sau
proceduri chirurgicale, pot fi responsabile pentru apariţia delirului la
pacienţii cu IRC (Levy et al.,1990). Cauzele proximale pot fi uremia,
anemia şi hiperparatiroidismul. În orice populaţie de bolnavi IRC cu
vârstă înaintată, care suferă de diabet şi urmează un regim de dializă,
pot apărea demenţe vasculare, demenţe de tip Alzheimer şi sindromul
demenţei de dializă – o boală care progresează rapid şi este adeseori
fatală. Pentru aceste afecţiuni, cazurile sunt tratate individual, din
cauza istoricului medical unic al pacientului. De asemenea, diagnosti-
carea timpurie este esenţială, pentru a evita complicaţiile survenite
din efectele de interacţiune dintre aceste afecţiuni. Printre medica-
mentele recomandate în aceste cazuri se numără anti-psihoticele,
lorazepamul şi neurotropicele (De Sousa, 2008).
177
3. Adaptarea psihologică la boală pentru pacienţii

cu IRC
Pacienţii cu IRC şi familiile lor trebuie să se adapteze la efec-
tele bolii cronice şi ale tratamentului acesteia asupra vieţii lor din
punct de vedere cognitiv, emoţional şi comportamental (Sensky, 1993).
Perioada de acomodare poate dura între câteva săptămâni şi câteva
luni, prezentând numeroase similarităţi cu doliul, din cauza apariţiei
simptomatologiei depresive (Phipps & Turkington, 2001).
Cel mai des întrebuinţat mecanism de apărare este negarea
rolului de bolnav cronic, aplicat în special de persoanele cu o toleranţă
scăzută la frustrare. Acest mecanism implică minimalizarea problemei
de sănătate şi refuzul tratamentului medicamentos. Negarea şi adap-
tarea psihologică la pacienţii cu IRC a fost studiată de Fricchione et al.
(1992), care au arătat că pacienţii cu IRC care folosesc negarea sunt
mai bine adaptaţi în multe privinţe, în comparaţie cu cei care nu fac uz
de negare atât de des. Astfel, cei care au scoruri mici la negare sunt
mai sensibili, în contextul interacţiunilor interpersonale, suferind de
mai multe tulburări afective şi de tulburări de somn. Autorii explică
aceste rezultate paradoxale prin faptul că negarea ar putea avea o
funcţie adaptativă, prin împiedicarea ruminaţiei asupra bolii. Persoa-
nele care nu folosesc des acest mecanism au mai multe gânduri auto-
mate centrate pe pierderea controlului şi a independenţei, gânduri
negative aşadar, care duc la dezvoltarea tulburărilor afective şi la un
grad mai scăzut de adaptare la boală. Negarea întrerupe cercul vicios
al gândurilor automate negative, permiţându-i pacientului să se adap-
teze treptat, în ritmul său, la noile schimbări impuse de boala cronică.
În cazul pacienţilor cu IRC, adaptarea psihologică la boală
presupune căutarea sensului, depunerea de eforturi pentru a gestiona
simptomatologia dintr-o postură agentică şi încercarea de a percepe
potenţiale beneficii ale situaţiei curente (Phipps & Turkington, 2001).
Scopul adaptării este restabilirea nivelului de funcţionare de dinaintea
aflării diagnosticului. Dintre indicatorii adaptării psihologice, dimensi-
unile de control asupra vieţii (inclusiv controlul perceput asupra bolii)
au cel mai mare impact asupra adaptării psihologice (Bremer et al., 1995).
178
3.1. Strategii de coping şi IRC

Strategiile individuale de coping reprezintă seria de comporta-
mente utilizate de individ în scopul adaptării optime la un anumit
stresor intern şi / sau extern. Funcţiile îndeplinite de aceste comporta-
mente ţin de rezolvarea dificultăţilor personale şi interpersonale,
gestionarea circumstanţelor de viaţă percepute ca fiind nefavorabile,
precum şi reducerea sau eliminarea nivelului general de distres.
Strategiile de coping utilizate de pacienţii cu IRC care urmează un
regim de dializă pot determina gradul în care pacientul se va adapta la
schimbările de viaţă presupuse de gestionarea bolii sale cronice.
Pentru o calitate a vieţii bună, este importantă adaptarea la dializă şi la
celelalte forme de tratament, prin eforturi comportamentale şi cogniţii
pozitive (Logan et al., 2006).
Cercetările iniţiale pe tema coping-ului la pacienţii cu IRC au
avut ca obiectiv investigarea modului în care aceşti indivizi gestio-
nează stresul asociat bolii şi tratamentului de suplinire a funcţiei
renale, împreună cu modificările în stilul de viaţă. Cele mai comune
strategii de coping identificate au fost menţinerea speranţei şi a con-
trolului asupra mediului, credinţa într-o entitate divină, comprehensi-
unea obiectivă a bolii, acceptarea condiţiei de bolnav cronic şi cău-
tarea activă de soluţii proprii la noile dificultăţi cotidiene (Powers et
al., 1982). O stare de bine superioară şi o funcţionare fiziologică
optimă au fost identificate la pacienţii care urmau un regim de
hemodializă când aceştia foloseau exerciţiul fizic pentru a combate
stresul, când căutau activ suport emoţional la cei din jur, când se
informau sistematic şi minuţios cu privire la progresia bolii şi când
adoptau o serie de soluţii variate şi personalizate (Oberley et al., 2000).
O rată de supravieţuire mai ridicată a fost identificată la pacienţii cu
tendinţe accentuate spre autonomie şi independenţă (Levy, 1979),
precum şi la indivizii care făceau eforturi active de a-şi combate
simptomatologia depresivă şi anxioasă (Burton et al., 1986). Concluzia
acestei serii de cercetări a fost că strategiile individuale de coping cu
boala au un impact deosebit în gestionarea stresului asociat cu IRC.
O altă direcţie în cercetarea adaptării psihologice la IRC a
examinat efectele strategiilor de coping centrate pe problemă şi ale
179
celor centrate pe emoţii asupra adaptării la consecinţele regimului de

dializă. La începutul dializei, pacienţii tind să folosească strategii cen-
trate pe emoţii, ca apoi să utilizeze mai multe strategii centrate pe
problemă (Powers et al., 1982). În ceea ce priveşte eficienţa acestor
tipuri de coping în ameliorarea simptomatologiei asociate cu IRC, s-a
arătat că ea depinde de măsura în care pacientul percepe că poate
controla boala. Astfel, copingul centrat pe problemă a generat rezul-
tate optime, când simptomele pacientului puteau fi gestionate prin
acţiunile sale, în vreme ce coping-ul centrat pe emoţii a generat rezul-
tate mai bune decât cel centrat pe problemă, când soluţiile aplicate de
pacient nu au ameliorat simptomatologia (Pucheu et al., 2004).
Sentimentele de anxietate şi depresie trăite de bolnavi se
corelează pozitiv cu strategiile de coping centrate pe emoţii şi negativ
cu auto-eficienţa percepută (Takaki et al., 2003). Cu cât pacienţii sunt
mai înaintaţi în vârstă şi întrebuinţează mai multe strategii de coping
centrat pe emoţii, respectiv mai puţine strategii de coping centrat pe
problemă sau de coping centrat pe evitare, cu atât sunt mai depresivi
(Takaki et al., 2005). Nivelurile ridicate de anxietate apar, în general, la
femei, la persoane mai tinere şi mai puţin instruite, care utilizează
strategii de coping centrat pe emoţii (Takaki et al., 2005), în vreme ce
calitatea vieţii este mai bună la pacienţii care folosesc strategii de
coping axate pe rezolvarea de probleme (Lok, 1996). Pacienţii care
utilizează frecvent mecanisme de coping emoţionale, evitante sau
paleative nu reuşesc să-şi gestioneze boala în mod eficient. Un stil de
coping optimist este cel mai eficient în gestionarea stresului asociat
hemodializei (Lindqvist et al., 1998).
3.2. Terapia psihologică pentru adaptarea la IRC

Există puţine date empirice despre eficienţa intervenţiilor
psihologice în facilitarea adaptării psihologice la tratamentul prin
dializă. Ariile de intervenţie la aceşti bolnavi au fost documentate încă
din 1970 de către De-Nour, care a identificat cele patru dimensiuni pe
care pacienţii cu IRC întâmpină dificultăţi în adaptare: 1. ameninţarea
cu pierderea / pierderea percepută a unei părţi a corpului / funcţii
corporale vitale; 2. dependenţa percepută faţă de personalul medical şi
180
de aparatul de dializă; 3. ameninţarea percepută a morţii şi incapaci-

tatea de a efectua planuri de viitor pe termen-lung; 4. manifestări
disfuncţionale ale furiei. Acelaşi autor recomandă efectuarea unor
şedinţe de psihoterapie săptămânale cu pacienţii care încep regimul de
dializă. Aceste şedinţe ar trebui să se centreze pe augmentarea senti-
mentului de autonomie, pe managementul furiei şi pe discutarea
gândurilor despre moarţe. Dificultăţile pe care le-a întâmpinat el în
demersurile sale terapeutice au fost formarea relaţiei terapeutice şi
combaterea stresului asociat tratamentului de dializă. Una din reco-
mandările sale a fost ca terapeutul să depună eforturi iniţiale deosebite
pentru formarea unei alianţe terapeutice optime.
Astăzi, cea mai întrebuinţată manieră de intervenţie psiholo-
gică în IRC este terapia cognitiv-comportamentală, care, aşa cum am
precizat anterior, şi-a dovedit eficienţa în tratarea simptomelor depre-
sive şi anxioase, foarte prevalente la această categorie de bolnavi.
Motivele pentru care această abordare terapeutică are efecte pozitive
şi pentru adaptarea la boală ţin de distorsiunile cognitive şi de gân-
durile automate negative, pe care aceşti pacienţi le resimt deseori şi
care sunt obiectivul intervenţiilor cognitiv-comportamentale. Un
exemplu de distorsiune cognitivă la pacienţii cu IRC este faptul că
aceştia cred, adesea, că nu pot controla progresia bolii, ceea ce gene-
rează simptomele depresive. În terapia cognitiv-comportamentală,
terapeutul caută să înţeleagă percepţia pacientului asupra bolii sale şi
a implicaţiilor acesteia pentru viaţa sa de zi cu zi. Treptat, terapeutul
evaluează atribuirile pe care le face pacientul cu privire la boala sa şi
raportează credinţele disfuncţionale la simptomele reale ale pacien-
tului, la emoţiile şi comportamentele sale. Acest demers restaurează
sentimentul de controlabilitate a mediului înconjurător şi a stării lor
fiziologice, prin eliminarea gândirii catastrofale (care duce la afecte
negative disfuncţionale), învăţând pacienţii să aplice o serie de tehnici
care să-i ajute în gestionarea problemelor viitoare.
4. Aderenţa la tratament a bolnavilor de IRC

După cum am amintit la secţiunea dedicată legăturii dintre
depresie şi non-complianţa la tratament, aderenţa la tratament este
181
esenţială în IRC, deoarece tratamentul este complex şi multi-dimen-

sional, după cum s-a detaliat în prima secţiune a acestui capitol. Paci-
enţii cărora li s-a efectuat un transplant renal au mai puţine restricţii
alimentare şi de lichide în comparaţie cu cei care urmează un regim de
dializă, însă trebuie să urmeze şi ei un anumit regim terapeutic. Acesta
constă în medicaţie imunosupresivă, în controale medicale periodice şi
acordarea de atenţie sporită modificărilor fiziologice, care ar putea
indica respingerea organului sau apariţia unei infecţii. Non-complianţa
faţă de acest regim (adică nerespectarea sa) contribuie semnificativ la
respingerea rinichiului transplantat şi la insuficienţă renală (De Geest
et al., 1995).
4.1. Factori care influenţează complianţa la tratament a

bolnavilor cu IRC
Suport social. Disponibilitatea şi calitatea suportului social
perceput se corelează pozitiv cu aderenţa pacientului la regim.
Factori cognitivi. Autoeficacitatea percepută se corelează cu
respectarea restricţiilor în consumul de lichide şi cu urmarea trata-
mentului medical la pacienţii care urmează un regim de dializă şi cu
urmarea tratamentului imunosupresiv la cei cu transplant renal.
Factori de personalitate. Factorul conştiinciozităţii se referă la
un grad înalt de auto-control, auto-disciplinare şi orientare spre
obiective. Non-complianţa poate ţine de un auto-control scăzut, deoa-
rece unii din pacienţii cu IRC care nu urmează prescripţiile medicale
au toleranţă scăzută la frustrare, preferă gratificaţia imediată şi sunt
mai pasibili să se revolte. Acest lucru i-a determinat pe cercetători să
investigheze relaţia dintre conştiinciozitate şi aderenţă la tratament,
însă rezultatele au fost contradictorii (Kamran, 2013).
Factori psihosociali. De multe ori, pacienţii cu IRC nu urmează
tratamentul de suplinire a funcţiei renale din cauza unor probleme de
natură concretă, cum ar fi deteriorarea statutului financiar, odată cu
pierderea slujbei, dificultăţi în a găsi un mijloc de transport disponibil,
conflicte cu persoanele care se ocupă de îngriirea lor sau preluarea
unor atribuţii casnice care îi împiedică de a acorda atenţia cuvenită
tratamentului.
182
Evenimente de viaţă negative. Uneori, pacienţii cu IRC trec prin

diverse evenimente din viaţa personală care le pot afecta abilităţile de
coping şi de adaptare pe anumite perioade mai lungi sau mai scurte de
timp. Dintre acestea, enumerăm: un deces în familie, separarea de soţ /
soţie sau divorţul, conflicte cu legea, schimbarea reşedinţei, internări
pentru alte afecţiuni, pierderea persoanei care îi transporta la dializă,
sarcină, pierderea sau schimbarea locului de muncă etc.
4.2. Intervenţii pentru creşterea complianţei la

tratament a bolnavilor cu IRC
În continuare, vom prezenta un model de intervenţie adaptat
după cel publicat de ESRD Network of Texas, Inc., Medical Review
Board, Executive Committee and Patient Advisory Committee (2013).
Conform acestui model, se recomandă ca intervenţiile pentru creşte-
rea complianţei la tratament a bolnavilor cu IRC să fie iniţiate de către
personalul medical, care se ocupă de terapia de suplinire a funcţiei
renale, deoarece bolnavul este deja familiarizat cu membrii echipei
respective. Intervenţiile încep, de obicei, cu investigarea potenţialelor
cauze pentru non-complianţa pacientului. În primă fază, se alcătuieşte
un istoric psiho-social al pacientului şi, în cazul în care o astfel de pro-
blemă este responsabilă de non-complianţă, se vor căuta maniere practice
de soluţionare. De exemplu, dacă pacientul prezintă conflicte maritale,
se va recomanda terapie de cuplu şi familie. Dacă pacientul are proble-
me cu transportul, se va discuta posibilitatea efectuării dializei la un
centru mai accesibil pentru bolnav sau eventual la domiciliul acestuia.
În cazul în care dificultăţile psiho-sociale nu cauzează non-
complianţa, se trece la evaluarea evenimentelor de viaţă recente care
ar putea reprezenta obstacole concrete sau percepute ca atare, în calea
urmării regimului prescris. În funcţie de natura evenimentelor de viaţă
problematice identificate, pacientului i se vor recomanda diverse for-
me de terapie. De exemplu, pentru evenimente traumatice, precum un
deces în familie, pacientului i se va recomanda terapie individuală sau
de grup centrată pe problemă; pentru evenimente care diminuează
suportul social al bolnavului, se va recomanda participarea la
183
intervenţii pentru augmentarea suportului social, care au fost descrise

în secţiunea anterioară.
Dacă pacientul nu se confruntă cu evenimente de viaţă pro-
blematice, se investighează dacă dializa are efecte adverse pe care
bolnavul doreşte să le evite. Se vor verifica următoarele aspecte: exis-
tenţa unor conflicte cu personalul medical responsabil de dializă,
prezenţa unor dureri fizice, prezenţa unor stări fiziologice neplăcute
care însoţesc dializa (foamea – în special pentru diabetici, nevoia de a
fuma, nevoia de a folosi toaleta etc.). Aceste tipuri de probleme se tra-
tează prin intervenţii individualizate şi specifice fiecărui caz în parte.
În sfârşit, dacă procesul de până acum nu a dus la identificarea
motivelor pentru care pacientul este non-compliant, responsabilă ar
putea fi lipsa conştientizării importanţei urmării regimului terapeutic
prescris. În consecinţă, se va apela, de preferinţă, la un psiholog spe-
cializat în psihologia sănătăţii, care să înceapă un demers terapeutic
pentru sporirea conştientizării importanţei de a urma regimul şi pen-
tru achiziţionarea şi menţinerea comportamentelor compliante. Iniţial,
se recomandă ca psihologul să încerce, în cadrul unei singure şedinţe,
să informeze pacientul (de preferinţă însoţit de familia sa) cu privire la
consecinţele nerespectării regimului prescris, deoarece s-ar putea ca
nefrologul să nu fi explicat în detaliu unele aspecte. După această
şedinţă, se monitorizează progresul pacientului vreme de 2-3 săptă-
mâni. În cazul în care nu există modificări pozitive în comportamentul
pacientului, se va recurge la o terapie cognitiv-comportamentală,
axată pe întăriri sociale şi pe restructurare cognitivă sau pe intervenţii
spirituale, în cazul în care pacientul este religios. Aceste demersuri
terapeutice vor fi efectuate de persoane acreditate în aceste forme de
terapie.
Bibliografie
Anderson, N. B. & Armstead, C. A. (1995). Toward understanding the association
of socioeconomic status and health: a new challenge for the
biopsychosocial approach. Psychosomatic Medicine, 57(3), 213-225.
Bremer, B. A., Haffly, D., Foxx, R. M. & Weaver, A. (1995). Patients' perceived
control over their health care: An outcome assessment of their
184
psychological adjustment to renal failure. American Journal of Medical

Quality,10(3), 149-154.
Burns, D. (2004). Physical and psychosocial adaptation of blacks on
hemodialysis. Applied Nursing Research, 17(2), 116-124.
Burton, H. J., Kline, S. A., Lindsay, R. M. & Heidenheim, A. P. (1986). The
relationship of depression to survival in chronic renal failure.
Psychosomatic Medicine, 48(3), 261-269.
Chertow, G. M., Levin, N. W., Beck, G. J., Depner, T. A., Eggers, P. W.,
Gassman, J. J., Gorodetskaya, I., Greene, T., James, S., Larive, B.,
Lindsay, R. M., Mehta, R.L., Miller, B., Ornt, D. B., Rajagopalan, S.,
Rastogi, A., Rocco, M. V., Schiller, B., Sergeyeva, O., Schulman, G.,
Ting, G. O., Unruh, M. L., Star, R. A. & Kliger, A. S. (2010). In-center
hemodialysis six times per week versus three times per week. The
New England journal of medicine, 363(24), 2287.
Cohen, S. D., Perkins, V. & Kimmel, P. L. (2007). Psychosocial issues in ESRD
patients. Handbook of Dialysis, 4, 455-461.
Cohen, S. D., Sharma, T., Acquaviva, K., Peterson, R. A., Patel, S. S. & Kimmel,
P. L. (2007). Social support and chronic kidney disease: an update.
Advances in chronic kidney disease, 14(4), 335-344.
Cukor, D., Cohen, S. D., Peterson, R. A. & Kimmel, P. L. (2007a). Psychosocial
aspects of chronic disease: ESRD as a paradigmatic illness. Journal of
the American Society of Nephrology, 18(12), 3042-3055.
Cukor, D., Coplan, J., Brown, C., Friedman, S., Cromwell-Smith, A., Peterson,
R. A. & Kimmel, P. L. (2007b). Depression and anxiety in urban
hemodialysis patients. Clinical Journal of the American Society of
Nephrology, 2(3), 484-490.
Cukor, D., Coplan, J., Brown, C., Peterson, R. A. & Kimmel, P. L. (2008).
Course of depression and anxiety diagnosis in patients treated with
hemodialysis: a 16-month follow-up. Clinical Journal of the American
Society of Nephrology, 3(6), 1752-1758.
Cukor, D., Ver Halen, N. & Fruchter, Y. (2013, February). Can we Improve
Quality of Life in Hemodialysis Patients?. În Seminars in dialysis.
Blackwell Publishing Ltd.
Dafinoiu, I. (1992). Rinichiul artificial: consideraţii psihologice (II). Psihologia
4, 6-7.
Dafinoiu, I. (1997). Aspecte psihologice. În N. Ursea, Rinichiul artificial, pp.
1185-1209, Fundaţia română a rinichiului.
De Geest, S., Borgermans, L., Gemoets, H., Abraham, I., Vlaminck, H., Evers,
G. & Vanrenterghem, Y. (1995). Incidence, determinants, and
185
consequences of subclinical noncompliance with immunosuppressive

therapy in renal transplant recipients. Transplantation, 59(3), 340-346.
De-Nour, A. K. (1970). Psychotherapy with patients on chronic
haemodialysis. The British Journal of Psychiatry, 116(531), 207-215.
De Sousa, A. (2008). Psychiatric issues in renal failure and dialysis. Indian
journal of nephrology, 18(2), 47.
DiMatteo, M. R., Lepper, H. S. & Croghan, T. W. (2000). Depression is a risk
factor for noncompliance with medical treatmentmeta-analysis of
the effects of anxiety and depression on patient adherence. Archives
of internal medicine, 160(14), 2101-2107.
Duarte, P. S., Miyazaki, M. C., Blay, S. L. & Sesso, R. (2009). Cognitive–behavioral
group therapy is an effective treatment for major depression in
hemodialysis patients. Kidney international, 76(4), 414-421.
Dumitrescu, A. L., Gârneaţă, L., Guzun, O. (2009). Anxiety, stress, depression,
oral health status and behaviours in Romanian hemodialysis
patients. Romanian Journal of Internal Medicine. 47(2):161-168.
Dunn, K., Elsom, S. & Cross, W. (2007). Self-efficacy and locus of control
affect management of aggression by mental health nurses. Issues in
mental health nursing, 28(2), 201-217.
Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for
biomedicine. Science, 196(4286), 129-136.
ESRD Network of Texas, Inc., Medical Review Board, Executive Committee
and Patient Advisory Committee. (n.d.). Patient-Provider Conflict. In
Intensive Intervention with the Non-Adherent Patient. Retrieved
January 13, 2014, from www.esrdnetwork.org/assets/pdf/patient-
conflict/Intensive_Intervention_REVISED_01_04_2013.pdf
Finkelstein, F. O. & Finkelstein, S. H. (2000). Depression in chronic dialysis
patients: assessment and treatment. Nephrology Dialysis
Transplantation, 15(12), 1911-1913.
Frasure-Smith N., Lesperance F., Irwin M. R., Sauve C., Lesperance J.,
Theroux P. (2007): Depression, C-reactive protein and two-year
major adverse cardiac events in men after acute coronary
syndromes. Biological Psychiatry 62: 302-308.
Fricchione, G. L., Howanitz, E., Jandorf, L., Kroessler, D., Zervas, I. &
Woznicki, R. M. (1992). Psychological adjustment to end-stage renal
disease and the implications of denial. Psychosomatics, 33(1), 85-91.
Gallagher, L. M., Lagman, R., Walsh, D., Davis, M. P. & LeGrand, S. B. (2006).
The clinical effects of music therapy in palliative medicine. în
Supportive care in cancer, 14(8), 859-866.
186
Gayomali, C., Sutherland, S. & Finkelstein, F. O. (2008). The challenge for the
caregiver of the patient with chronic kidney disease. Nephrology
Dialysis Transplantation, 23(12), 3749-3751.
Hedayati, S. S., Yalamanchili, V. & Finkelstein, F. O. (2011). A practical
approach to the treatment of depression in patients with chronic
kidney disease and end-stage renal disease. Kidney international,
81(3), 247-255.
Ibrahim, N., Desa, A., Chiew-Tong, N. K., Ismail, R. & Zainah, A. Z. (2011).
Social support and religious coping strategies in health-related
quality of life of end-stage renal disease patients. Pertanika Journal
of Social Sciences and Humanities. 19 (S) 91-97.
Jaber, B. L., Lee, Y., Collins, A. J., Hull, A. R., Kraus, M. A., McCarthy, J., ... &
Finkelstein, F. O. (2010). Effect of daily hemodialysis on depressive
symptoms and postdialysis recovery time: interim report from the
FREEDOM (Following Rehabilitation, Economics and Everyday-
Dialysis Outcome Measurements) Study. American Journal of Kidney
Diseases, 56(3), 531-539.
Janiszewska, J., Lichodziejewska-Niemierko, M., Gołębiewska, J., Majkowicz,
M. & Rutkowski, B. (2012). Determinants of anxiety in patients with
advanced somatic disease: differences and similarities between
patients undergoing renal replacement therapies and patients
suffering from cancer. International urology and nephrology, 1-9.
Kamran, F. (2013). Does conscientiousness increase quality of life among
renal transplant recipients?. International Journal of Research Studies
in Psychology, 3(2).
Kimmel, P. L. (2001). Psychosocial factors in dialysis patients. Kidney
international, 59(4), 1599-1613.
Kimmel, P. L. (2002). Depression in patients with chronic renal disease: what
we know and what we need to know. Journal of psychosomatic
research, 53(4), 951-956.
Kimmel, P. L. & Peterson, R. A. (2005). Depression in end-stage renal disease
patients treated with hemodialysis: tools, correlates, outcomes, and
needs. Semin Dialysis, 18, 91-97.
Kimmel, P. L. & Peterson, R. A. (2006). Depression in patients with end-stage
renal disease treated with dialysis: Has the time to treat arrived?.
Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 1(3), 349-352.
Kimmel, P. L., Weihs, K., & Peterson, R. A. (1993). Survival in hemodialysis
patients: the role of depression. Journal of the American Society of
Nephrology,4(1), 12-27.
187
Kohli, S., Batra, P. & Aggarwal, H. K. (2011). Anxiety, locus of control, and
coping strategies among end-stage renal disease patients undergoing
maintenance hemodialysis. Indian journal of nephrology, 21(3), 177.
Levendoğlu, F., Altintepe, L., Okudan, N., Uğurlu, H., Gökbel, H., Tonbul, Z.,
Guney, I. & Türk, S. (2003). A twelve week exercise program
improves the psychological status, quality of life and work capacity
in hemodialysis patients. Journal of nephrology, 17(6), 826-832.
Leventhal, H., Benyamini, Y., Brownlee, S., Diefenbach, M., Leventhal, E.A.,
Patrick-Miller, L. & Robitaille, C.(1997). Illness representations:
Theoretical foundations. În K. J. Petrie & J. Weinman (Eds.), Perceptions
of health and illness (pp. 19-46). Amsterdam: Harwood Academic Press.
Levy, N. B. (1979). The sexual rehabilitation of the hemodialysis patient.
Sexuality and Disability, 2, 60.
Levy, D., Garrison, R. J., Savage, D. D., Kannel, W. B. & Castelli, W. P. (1990).
Prognostic implications of echocardiographically determined left
ventricular mass in the Framingham Heart Study. New England
Journal of Medicine, 322(22), 1561-1566.
Lindqvist, R., Carlsson, M. & Sjödén, P. O. (1998). Coping strategies and quality of
life among patients on hemodialysis and continuous ambulatory
peritoneal dialysis. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 12(4),
223-230.
Logan, S. M., Pelletier-Hibbert, M. & Hodgins, M. (2006). Stressors and coping
of in hospital haemodialysis patients aged 65 years and over. Journal
of advanced nursing, 56(4), 382-391.
Lok, P. (1996). Stressors, coping mechanisms and quality of life among dialysis
patients in Australia. Journal of advanced nursing, 23(5), 873-881.
Maratos, A., Gold, C., Wang, X. & Crawford, M. (2008). Music therapy for
depression. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1, CD004517.
Mineka, S., Watson, D. & Clark, L. A. (1998). Comorbidity of anxiety and unipolar
mood disorders. Annual review of psychology, 49(1), 377-412.
O’Connor, C. M., Gurbel, P. A., & Serebrunany, V. L. (2000). Depression and
ischemic heart disease. American Heart Journal (140), 63–69.
Oberley, E. T., Sadler, J. H. & Alt, P. S. (2000). Renal rehabilitation: obstacles,
progress, and prospects for the future. American journal of kidney
diseases, 35(4), S141-S147.
Olendorf, D., Teryan, C, & Boyden, K. (1999). The gale encyclopedia of medicine
(Vol. 2). Detroit: Gale.
188
Ouzouni, S., Kouidi, E., Sioulis, A., Grekas, D. & Deligiannis, A. (2009). Effects
of intradialytic exercise training on health-related quality of life
indices in haemodialysis patients. Clinical Rehabilitation, 23(1), 53-63.
Phipps, A. & Turkington, D. (2001). Psychiatry in the renal unit. Advances in
psychiatric treatment, 7(6), 426-432.
Poll, I. B. & De-Nour, A. K. (1980). Locus of control and adjustment to chronic
haemodialysis. Psychological medicine, 10(01), 153-157.
Powers, M. J., Baldree, K. S. & Murphy, S. P. (1982). Stress identification and
coping patterns in patients on hemodialysis. Nursing Research, 31(2),
107-112.
Pucheu, S., Consoli, S. M., D'Auzac, C., Français, P. & Issad, B. (2004). Do
health causal attributions and coping strategies act as moderators of
quality of life in peritoneal dialysis patients?. Journal of
psychosomatic Research, 56(3), 317-322.
Reckert, A., Hinrichs, J., Pavenstädt, H., Frye, B. & Heuft, G. (2012).
[Prevalence and correlates of anxiety and depression in patients
with end-stage renal disease (ESRD).]. Zeitschrift fur
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, 59(2), 170-188.
Riezebos, R. K., Nauta, K. J., Honig, A., Dekker, F. W. & Siegert, C. E. (2010).
The association of depressive symptoms with survival in a Dutch
cohort of patients with end-stage renal disease. Nephrology Dialysis
Transplantation, 25(1), 231-236.
Rozanski, A., Blumenthal, J. A. & Kaplan, J. (1999). Impact of psychological
factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and
implications for therapy. Circulation, 99(16), 2192-2217.
Schmidt, R. J., Holley, J. L., Silver, J. M., & Solomon, D. (2010). Psychiatric
illness in dialysis patients. Retrieved from http://www.uptodate.com/
contents/psychiatric-illness-in-dialysis-patients
Selye, H. (1956). The stress of life. New York, NY: McGrawHill.
Sensky, T. (1993). Psychosomatic aspects of end-stage renal failure.
Psychotherapy and psychosomatics, 59(2), 56-68.
Steidl, J. H., Finkelstein, F. O., Wexler, J. P., Feigenbaum, H., Kitsen, J., Kliger,
A. S. & Quinlan, D. M. (1980). Medical condition, adherence to
treatment regimens, and family functioning: Their interactions in
patients receiving long-term dialysis treatment. Archives of General
Psychiatry, 37(9), 1025.
Takaki, J., Nishi, T., Nangaku, M., Shimoyama, H., Inada, T., Matsuyama, N.,
Kumano, H. & Kuboki, T. (2003). Clinical and psychological aspects
189
of restless legs syndrome in uremic patients on hemodialysis.

American journal of kidney diseases, 41(4), 833-839.
Takaki, J., Nishi, T., Shimoyama, H., Inada, T., Matsuyama, N., Kumano, H. &
Kuboki, T. (2005). Possible interactive effects of demographic factors
and stress coping mechanisms on depression and anxiety in
maintenance hemodialysis patients. Journal of psychosomatic research,
58(3), 217-223.
Weiner, S., Kutner, N. G., Bowles, T. & Johnstone, S. (2010). Improving
psychosocial health in hemodialysis patients after a disaster. Social
Work in Health Care, 49(6), 513-525.
Wuerth, D., Finkelstein, S. H., & Finkelstein, F. O. (2005). Psychosocial Factors
in Patients with Chronic Kidney Disease: The Identification and
Treatment of Depression in Patients Maintained on Dialysis. În
Seminars in dialysis (Vol. 18, No. 2, pp. 142-146). Blackwell Science
Inc.
Ziegelstein, R. C., Fauerbach, J. A., Stevens, S. S., Romanelli, J., Richter, D. P.
& Bush, D. E. (2000). Patients with depression are less likely to
follow recommendations to reduce cardiac risk during recovery from
a myocardial infarction. Archives of internal medicine, 160(12), 1818.
190
Irina Crumpei-Tanasă 1
Tipuri de stres prezente la cadrele medicale; Rezilienţă și risc în

cariera medicală; Strategii de prevenţie și management pentru
stresul cadrelor medicale
„Alina, o fată de 27 de ani. Am văzut-o pentru ultima dată cu o

zi înainte de a muri. Avea părul roșcat, faţă albă și ochii mari, albaștri
cât toată faţa. Era senină, dar spunea că o doare tot corpul. Fusese
diagnosticată cu un cancer de ovar. După prima cură de chimioterapie
s-a simţit foarte rău și nu a vrut să continue tratamentul. Am încercat
toţi să o convingem, dar nu îi puteam garanta rezultate sigure. Cine
știe cum ar fi reacţionat oricare dintre noi în situaţia ei. Părinţii au fost
distruși. Era singurul lor copil. Au mai trecut pe la spital mai târziu.
Mi-au adus un goblen. Și acum îmi dau lacrimile când îmi amintesc de
Alina.”
Dezvoltarea tehnologică rapidă, optimizarea comunicării

internaţionale și globalizarea economiei sunt câteva dintre privilegiile
lumii contemporane. Beneficiem de mobilitate, diversitate a serviciilor,
acces generalizat la informaţie. Schimbările resimţite la nivel socio-
economic sunt însoţite însă și de consecinţe negative. Stresul ocupa-
ţional se numără printre neajunsurile cu impact puternic la nivel
social și individual. Tehnologia în continuă schimbare, economiile
bazate pe servicii, deplasările valorice contribuie la un mediu de
muncă tot mai solicitant (Cascio, 1995). Aglomerarea de sarcini,

1
„Alexandru Ioan Cuza” din Iași, România
191
imperativul orelor suplimentare, ritmul rapid, presiunea crescută

asupra angajaţilor, sistemul competitiv sunt câteva dintre caracteristi-
cile spaţiului organizaţional modern (Kendall și colab., 2000; Townley,
2000; Winefield și colab., 2002). Contractele de muncă pe o perioadă
determinată s-au generalizat (Winefield și colab., 2002), adăugând
instabilitate traseului profesional.
Dincolo de schimbările globale, nivelul și calitatea stresului
variază între diferitele categorii profesionale. Cadrele medicale se
situează între profesioniștii cu cel mai înalt nivel de stres, păstrând un
loc fruntaș de-a lungul timpului (Williams și colab., 1998). În Franţa,
aproape jumătate din personalul medical din secţiile de terapie
intensivă raporta un nivel ridicat de burnout (Embriaco și colab., 2007).
În Marea Britanie, un studiu naţional similar identifică un procent de
30% dintre cadrele medicale ca fiind afectate de distres emoţional, 12%
manifestând simptome depresive (Coomber și colab., 2002). Cariera
medicală impune câteva provocări specifice, prin responsabilitatea
crescută, importanţa deciziilor luate, nevoia de a fi mereu la curent cu
noile informaţii știinţifice, interacţiunea constantă cu pacienţi aflaţi în
suferinţă. Aceste aspecte se numără printre principalele surse de stres
raportate de cadrele medicale (Coomber și colab., 2002). Sarcinile
distribuite ineficient, cantitatea crescută de muncă, orele suplimen-
tare, soluţiile de compromis când lipsesc resursele necesare sunt alte
surse de stres menţionate (Coomber și colab., 2002). Aceste neajunsuri
sunt cu atât mai frecvente și mai actuale în România, unde sistemul de
sănătate se află încă în tranziţie, salariile sunt incomparabil mai mici
faţă de cele din vest, iar cadrele medicale pleacă masiv către alte ţări.
În acest context, personalul medical devine insuficient pentru numărul
mare de pacienţi. De aici derivă aglomerarea de sarcini pentru cadrele
medicale rămase, asociată cu frustrarea crescândă a pacienţilor și cu
relaţii tensionate cu aceștia. Salariile mici impun nevoia muncii în
sistemul privat, crescând alarmant numărul orelor de lucru din fiecare
zi. Lipsa medicamentelor și a celorlalte resurse necesare actului medi-
cal optim obligă aplicarea de soluţii de compromis și asumarea unor
consecinţe cu importanţă vitală. Toţi acești factori cresc riscul tulbu-
rărilor cauzate de stresul ocupaţional, în rândul personalului medical.
192
1. Tipuri de stres prezente la cadrele medicale

În ultimele decenii, conceptul general de stres a primit nume-
roase descrieri, care au fost separate de-a lungul timpului în subcate-
gorii ale sale. Eforturile de teoretizare sunt adeseori anevoioase, pen-
tru că etichetele didactice numesc trăiri învecinate care, în realitate,
pot surveni concomitent. Autori diferiţi au abordat perspective teore-
tice distincte pentru a caracteriza fenomenul stresului profesional în
rândul specialiștilor din domeniul sănătăţii. Asemănările, suprapu-
nerile și deosebirile dintre aceste concepte sunt menite să ilustreze
complexitatea deosebită a stărilor trăite de cei afectaţi.
1.1. Burnout
Clarificarea conceptului
Burnoutul descrie o reacţie psihologică negativă, survenită cu
precădere în profesiile care necesită interacţiuni sociale sistematice,
caracterizată prin epuizare fizică și emoţională. Malasch & Jackson
(1981) detaliază tabloul clinic observând reacţiile cu impact esenţial în
activitatea cadrelor medicale. Profesioniștii afectaţi își dezumanizează
pacienţii, încercând să se protejeze de suferinţa cauzată de experien-
ţele acestora. Ca urmare, satisfacţia ajutorului dat și senzaţia de împli-
nire personală nu mai apar. În afară de solicitările interpersonale,
surplusul de muncă, orele peste program, sarcinile care depășesc
competenţele participă la epuizarea individului. Se construiesc, astfel,
premisele unui cerc vicios, în care persoana extenuată emoţional
muncește tot mai mult pentru a compensa deficitul și pentru a realiza
tot mai puţin ca urmare a lipsei de randament. Veniga și Spradley
(1981) sistematizează consecinţele burnoutului în patru categorii. La
nivel individual descriu: epuizarea rezervelor de energie, scăderea
imunităţii, nemulţumire și pesimism. A patra categorie se referă la
consecinţele de la nivel organizaţional, grupând lipsa randamentului
în muncă și absenteismul ridicat. Aceeași autori identifică cinci etape
în care stresul de zi cu zi se transformă în burnout.
193
1. Stadiul satisfacţiei profesionale se caracterizează prin

muncă susţinută și investiţie continuă de energie asociate cu o stare
de mulţumire și împlinire profesională.
2. Stadiul „deficitului de combustibil” descrie plastic pri-
mul semnal de alarmă. Oboseala, insomniile, lipsa de randament sunt
primele semne ale energiei scăzute. Treptat, munca se transformă din
plăcere în corvoadă și sarcinile nu mai sunt împlinite cu entuziasm.
3. Stadiul simptomelor cronice marchează etapa epuizării
consacrate. Se caracterizează prin apariţia și înmulţirea simptomelor
somatice. Greaţa, migrenele, durerile musculare se adaugă senzaţiei
tot mai frecvente și persistente de epuizare. Ca urmare a insomniilor
și a oboselii apar irascibilitatea și dificultăţile de concentrare.
4. Stadiul crizei se asociază cu preocupări constante legate
de locul de muncă însoţite de contemplarea evadării prin părăsirea
locului de muncă sau chiar prin suicid.
5. Stadiul prăbușirii finale se manifestă prin simptome
depresive, deteriorare semnificativă fizică și psihică, „evadarea” în
droguri sau alcool.
Kahill (1988) realizează o sinteză a datelor pe această temă
completând tabloul simptomatic propus de Veniga și Spradley (1981).
Identifică cinci grupe de simptome: simptome fizice (insomnii, imun-
itate scăzută, epuizare, tulburări gastrointestinale, dureri), simptome
emoţionale (irascibilitate, culpabilitate, anxietate, depresie), simptome
comportamentale (agresivitate, pesimism și abuz de substanţe), difi-
cultăţi interpersonale (comunicare dificilă, izolare, dezumanizarea),
simptome la locul de muncă (întârzieri, absenteism, demisie).
Istoric și teoretizări
Termenul de burnout a fost folosit, iniţial, pentru a descrie
stresul poliţiștilor (Bradley, 1969). Detalierea și consacrarea sa în spa-
ţiul clinic s-a realizat cinci ani mai târziu, când psihiatrul Freudenberger
și-a propus aprofundarea conceptului. El a observat reacţiile volunta-
rilor care lucrau cu pacienţii toxicomani din spitalul său. De-a lungul
unui an entuziasmul și energia lor scădea pe măsură ce se instala sta-
rea de epuizare. Acuzau tulburări de somn, simptome somatice, izo-
lare, irascibilitate, pesimism. El a considerat că interacţiunea cu
194
pacienţii a stat la baza acestei deteriorări psihice treptate. Genera-

lizând, a concluzionat că burnoutul apare cu precădere în profesiile
care presupun solicitări interpersonale și sarcini de asistenţă și ajutor.
Freudenberger a justificat diferenţele interindividuale în dezvoltarea
simptomelor printr-o imagine de sine idealizată a celor afectaţi.
În anii următori, fenomenul de burnout a fost intens studiat.
Conceptul a dat un nume necesar unui set de simptome tot mai adesea
întâlnite în rândul anumitor categorii profesionale. Modelele teoretice
menite să lămurească mecanismele din spatele acestor reacţii nu au
întârziat să apară.
Modelul procesual
În 1980, Cherniss a dezvoltat modelul procesual al burnout-
ului. A descris instalarea simptomelor într-o manieră graduală și a
surprins complexitatea fenomenului identificând câţiva dintre factorii
care contribuie la uzura profesioniștilor afectaţi. Un mediu profesional
stresant, cu responsabilităţi importante și sarcini numeroase, asociat
cu obligaţii personale complicate pot reprezenta o provocare pentru
orice individ. Strategiile de coping mobilizate și factorii de persona-
litate vor face diferenţa în felul în care aceste provocări vor fi recep-
tate. Modelul descrie burnoutul într-o formă dinamică, dependent de
interacţiunea specifică a mai multe variabile, astfel încât devine mai
mult un proces, decât o simplă reacţie. Pentru realizarea acestui
model, Cherniss (1980) a intervievat, în mai multe rânduri, 28 de tineri
profesioniști. Printre aceștia s-au numărat și cadre medicale. Etapele
pe care le-a descris pentru a ilustra procesul de instalare a burnoutului
se potrivesc reacţiilor profesioniștilor din sănătate.
1. Perceperea stresului este prima etapă. Stresul apare ca
urmare a discrepanţei dintre sarcinile de împlinit și resursele indi-
vidului. Sarcinile pot fi profesionale, dar împlinirea lor depinde și de
echilibrul din spaţiul personal, iar gestiunea tuturor acestor elemente
se face în funcţie de caracteristicile personale. Numărul mare de paci-
enţi, cadrele medicale insuficiente, infrastructura deficitară, cazurile
grave, responsabilitatea crescută și lipsa de încredere sunt câţiva
dintre factorii care definesc spaţiul profesional al cadrelor medicale
din România. Salariile mici îi obligă, de cele mai multe ori, să lucreze
195
și în particular, adăugând ore importante de muncă. Cherniss a inter-

vievat exclusiv cadre medicale aflate la început de carieră care cu atât
mai mult aveau o viziune idealizată despre profesia aleasă. Nepotrivi-
rea dintre așteptările ridicate și realitatea dificilă declanșează procesul.
2. Răspunsul emoţional se caracterizează prin frustrare, anxie-
tate, irascibilitate în relaţiile cu ceilalţi, lipsă de energie, oboseală etc.
3. Schimbările de atitudini și comportamente reprezintă etapa
finală în modelul descris de Cherniss (1980). Nevoia generală de a
restabili echilibrul psihologic va fi împlinită în maniere diferite de
fiecare persoană. Soluţia pozitivă ar fi adaptarea așteptărilor și asuma-
rea treptată a realităţii imperfecte. Cu toate acestea, inerţia caracte-
rială, tumultul copleșitor al sarcinilor de zi cu zi, lipsa reperelor și a
resurselor interioare pot conduce la soluţii pentru a face faţă mai
disfuncţionale, cum ar fi detașare, dezangajare, cinism. Aceste reacţii
sunt deosebit de nocive în cazul cadrelor medicale, afectând nu doar
persoana surmenată, ci și relaţia cu pacienţii pe care îi are în grijă.
Cherniss remarcă utilizarea frecventă a strategiilor de coping negative.
Deși modelul procesual surprinde caracterul dinamic și
complex al burnoutului, validitatea sa este pusă la îndoială de numărul
limitat de profesioniști intervievaţi. În plus, urmărirea lor s-a făcut pe
o perioadă restrânsă de timp și toţi se aflau la începutul carierei.
Concluziile nu pot fi generalizate pentru întreg parcursul profesional.
Modelul tridimensional
Modelul cel mai frecvent folosit în teoretizarea conceptului de
burnout este modelul tridimensional propus de Maslach și Jackson, în
1981. Calitatea dinamică este surprinsă și aici, dar cu o mai bună fun-
damentare teoretică și metodologică. În plus, acest model surprinde
structura fenomenului, numindu-i componentele. Autorii identifică
trei dimensiuni: epuizarea emoţională, depersonalizarea și realizarea
personală redusă.
1. Epuizarea emoţională reprezintă indicatorul de bază,
definitoriu al burnoutului și, în același timp, componenta individuală.
Celelalte dimensiuni devin consecinţe ale sale. Se manifestă prin lipsă
de energie, afect plat, oboseală, anxietate, îndeplinirea cu dificultate a
sarcinilor.
196
2. Depersonalizarea în cazul cadrelor medicale se va manifesta

prin detașarea emoţională de situaţia pacienţilor, respingerea sau
stigmatizarea lor. Deși depersonalizarea apare ca strategie de coping
în faţa epuizării, interacţiunea săracă și detașată cu pacienţii va adânci
senzaţia de lipsă de sens și vid, deschizând un cerc vicios. În timp ce
epuizarea emoţională reprezintă o caracteristica individuală, deperso-
nalizarea e legată de latura interpersonală.
3. Realizarea personală redusă este dimensiunea de auto-eva-
luare care închide reflexiv cercul vicios al burnoutului. Pe de o parte,
epuizarea determină o scădere a randamentului și a performanţei,
justificând apariţia neîncrederii în sine și a unei stime de sine în scă-
dere, și, pe de altă parte, senzaţia de autoeficienţă scăzută și neîncre-
derea sporesc starea de neputinţă și randamentul scăzut. Munca este
văzută tot mai mult ca o povară, iar calea de ieșire devine tot mai greu
de găsit.
Tocmai această înlănţuire complicată a dimensiunilor a gene-
rat controverse în literatura de specialitate. Iniţial, componentele au
fost teoretizate liniar cu depersonalizarea situată ca moderator între
epuizare și scăderea sentimentului de realizare personală. Leiter (1992)
a motivat determinismul multiplu, complex din cadrul conceptului.
Modelul fazic
Modelul fazic a fost dezvoltat de Golembiewski și colaboratorii
săi (1983) ca o completare a modelului tridimensional. Procesul de
instalare a simptomelor este detaliat prin împărţirea în opt faze de
intensitate diferită. Parcurgerea lor adâncește persoana afectată în
suita de stări negative. Deși epuizarea rămâne caracteristica de bază a
procesului, cursul fazelor descrise pornește de la depersonalizare.
Autorii consideră că un anumit nivel de detașare este firesc și reco-
mandat în profesiile cu solicitări interpersonale. Cadrele medicale
trebuie să se poată delimita de suferinţa pacienţilor, pentru a privi
obiectiv situaţia lor. Dificultăţile apar atunci când detașarea devine
strategie de coping menită să regleze dezechilibrul dintre presiunea
solicitărilor neîmplinite și resursele insuficiente ale cadrelor medicale.
În aceste situaţii detașarea ia forma depersonalizării, declanșând
procesul reacţiilor costisitoare emoţional. Implicarea minimă conduce
197
la o scădere a performanţei și a satisfacţiei profesionale, care moti-

vează diminuarea stimei de sine și a sentimentului de realizare per-
sonală. Dimensiunea esenţială a epuizării reprezintă etapa finală din
acest parcurs. De la depersonalizare la epuizare, fazele sporesc ca
intensitate într-un ritm nu neapărat consecutiv.
Modelul fazic completează eforturile de teoretizare, adăugând
intensitatea ca element necesar în descrierea conceptului. Totuși, au
existat critici legate de numărul nejustificat de mare al fazelor. De
asemenea, plasarea epuizării emoţionale deasupra celorlalte dimen-
siuni nu a fost susţinută în unanimitate.
Studiul de caz nr. 1 – Burnout
Doamna dr. V. este medic de familie. A ales această specializare dorind să
aibă autonomie în organizarea programului și pentru a se putea dedica
prioritar vieţii de familie. Este pasionată și ambiţioasă, dar are doi copii și
soţul nu o prea ajută în treburile casnice. A fost surprinsă de realităţile
pragmatice ale profesiei alese. Abia la câţiva ani după rezidenţiat a reușit
să aibă cabinetul și pacienţii săi într-un sat aflat la mai bine de o oră de
mers cu mașina de orașul în care locuiește. Raportările către Casa de asigu-
rări de sănătate, contabilitatea cabinetului și restul sarcinilor de adminis-
trare îi ocupă foarte mult timp. Simte că nu se pricepe la munca de birou și
verifică fiecare document de mai multe ori pentru a nu greși. În ultimul
timp, a trebuit să aducă tot mai des documente de completat acasă. Deși s-
a apropiat repede de pacienţii săi și îi consulta cu dăruire, de câteva luni se
simte tot mai detașată. Simte că îi tratează ca pe obiecte. Mereu grăbită
între orele de navetă, munca de birou și grijile casnice, uneori vorbele lor
trec pe lângă ea. A început să aibă migrene tot mai dese și palpitaţii. Se
concentrează greu, a pierdut în greutate și este mereu tristă. Se simte
ineficientă și acasă și la serviciu și nu mai are încredere în ea.
Studiul de caz nr. 2 – Burnout
Domnul dr. I. este medic radiolog în secţia de primire urgenţe. Multe
dintre cazurile care se prezintă în secţia de urgenţă trec pe la el. Iniţial îi
făcea plăcere să lucreze în prima linie, simţind că munca sa este încărcată
de sens. De la o vreme însă se simte exploatat și copleșit. Deservește
singur întreg serviciul de urgenţă și numărul de pacienţi este foarte mare.
Cazuistica este foarte variată și cazurile grave alternează cu pacienţii
închipuiţi. Face cinci gărzi pe lună și de cele mai multe ori nu are timp să
198
adoarmă nici un sfert de oră. Nu mai reușește să se recupereze de la o

gardă la alta și oboseala se acumulează. Îi este teamă că în succesiunea
rapidă de pacienţi poate face oricând o greșeală. Responsabilitatea sa este
mare, pentru că în funcţie de diagnosticul său pacienţii sunt trimiși acasă,
internaţi sau trimiși direct în operaţie. Soţia sa spune că de câteva luni are
o atitudine detașată, absentă faţă de ea și copii. Deși este mai tot timpul
obosit, doarme agitat noaptea și se trezește foarte devreme dimineaţa, fără
să poată adormi la loc. Prietenii și familia au încercat să îi ofere ajutor, dar
refuză să discute cu ei. S-a reapucat de fumat după ani de zile și a început
să bea foarte mult. S-a gândit să renunţe la gărzi, dar venitul nu ar mai fi
suficient pentru plata ratelor la apartament. I s-a întâmplat deja de câteva
ori să meargă beat la serviciu și în gărzi.
1.2. Stresul traumatic secundar

Cariera medicală presupune expunerea repetată la suferinţa
umană. În funcţie de specialitate, medicii și asistentele medicale au un
rol esenţial în lupta cu marile deznădejdi ale oamenilor. Literatura de
specialitate a documentat consecinţele asistării sistematice la traumele
altora și a găsit reacţii specifice. Stresul traumatic secundar reprezintă
unul dintre conceptele dezvoltate pentru a descrie reacţiile complexe
trăite de profesioniștii care lucrează și ajută persoane care au trecut
prin situaţii traumatice. Zimering și colaboratorii (2003) scriau că
stresul traumatic secundar apare când o persoană este expusă indirect
la traumă, prin intermediul unei descrieri personale sau prin poves-
tirea unei experienţe traumatice.
Manualul de diagnostic și statistică a tulburărilor mentale a
lărgit în ediţia a patra descrierea sindromului de stres posttraumatic.
S-a recunoscut, prin modificarea criteriului iniţial, că nu doar
victimele direct expuse evenimentului traumatic pot reacţiona prin
stres traumatic, ci și martorii la eveniment și chiar persoanele apro-
piate victimelor, care află despre ce au păţit cei dragi: „a afla despre
moartea violentă sau inopinată, despre vătămarea serioasă, ori
despre ameninţarea cu moartea ori vătămarea suferită de un
membru al familiei sau de un alt asociat apropiat (criteriul
A)” (DSM –IV TR, APA 2000). Deja această definiţie include ideea de
199
traumatizare secundară. Cu toate acestea, stresul traumatic secundar

reprezintă mai mult de atât, pentru că poate apărea la persoane care
nu cunosc decât superficial victima, în circumstanţe care presupun
împărtășirea experienţei traumatice. Bineînţeles, anumite categorii
profesionale prezintă un risc crescut de a dezvolta această tulburare,
pentru că prin specificul activităţii profesionale intră sistematic în
contact cu victime ale evenimentelor traumatice: specialiștii din ser-
viciile de urgenţă, cadrele medicale, psihoterapeuţii, pompierii și
poliţiștii sunt doar câţiva dintre profesioniștii din grupurile de risc
(Figley, 1995).
Simptomele caracteristice stresului traumatic secundar sunt
similare celor din sindromul de stres posttraumatic, cu singura excep-
ţie că vor fi legate de o situaţie trăită de o altă persoană. Cei afectaţi
pot resimţi simptome de evitare, intruziune, hiperexcitaţie și detresă.
Cadrele medicale vor avea tendinţa de a evita locurile care le amintesc
de trauma pacientului. Evitarea se poate extinde și la pacienţii cu o
problematică similară. Gândurile intruzive, coșmarurile vor aduce
repetitiv în prim-plan imagini ale traumei trăite de pacient.
Victimizarea secundară a fost observată și descrisă de autori
diferiţi, pornind de la teorii variate, astfel încât există concepte diferite
care descriu același fenomen. În ciuda suprapunerilor inevitabile, ele
se diferenţiază prin fundamentele de la care pornesc și prin structura
pe care o propun. Sindromul de stres posttraumatic este unul dintre
exemplele de acest fel. Prin lărgirea criteriilor de diagnostic, Asociaţia
Psihiatrică Americană a surprins ideea de contagiune traumatică. Per-
soanele apropiate victimei pot dezvolta simptomele stresului posttrau-
matic. Figley (1988) a folosit termenul de „victimizare secundară” toc-
mai pentru a descrie reacţiile familiei victimelor afectate de suferinţa
celor dragi. În același an, autori diferiţi descriau procesul prin care
psihoterapeuţii se „infectează” cu deznădejdea clienţilor (Mollica,
1988) sau cum suferă de „victimizare de contact” (Courtois, 1988). Inte-
resul acordat acestui proces a continuat în anii următori. În 1992,
Joinson scria despre epuizarea compasiunii, într-un articol despre
stresul resimţit de asistentele medicale. Figley aprofundează conceptul
200
de „epuizare a compasiunii”, pe care îl consideră echivalent cu stresul

traumatic secundar (Figley, 1995). El consemnează că persoanele care
vor să ajute pe cei aflaţi în suferinţă arată spontan disponibilitate
empatică și receptează experienţa traumatică a victimei într-o manieră
deschisă, devenind vulnerabili la simptomatologia traumatică. Identi-
fică patru factori de risc ai stresului traumatic secundar: răspunsul
empatic, istoricul traumatic personal, reactualizarea problemelor
personale nerezolvate prin expunerea la experienţa traumatică a celui-
lalt, contactul sistematic cu populaţii vulnerabile (Figley, 1995).
Stresul traumatic secundar este fundamentat în mare parte pe
teoriile care explică mecanismele sindromului de stres posttraumatic.
Tocmai de aceea există numeroase similarităţi între modelele expli-
cative pentru cele două patologii.
Modelul neurobiologic
Din punct de vedere neurobiologic, suntem programaţi ca în
faţa unui pericol să ne mobilizăm cu întreg organismul pentru „luptă
sau fugă”, pentru a ne asigura supravieţuirea. Principala sarcină a
creierului uman este garantarea conservării de sine (Perry, 1999). Din
păcate, reacţia atât de utilă în faţa unui pericol real apare la fel de
intensă fiziologic și în faţa unui pericol imaginat. Cadrele medicale,
care evaluează situaţia pacienţilor ascultând frânturi din biografia lor
întreruptă de drama bolii, intră spontan în modulul de alertă în care
creierul estimează riscurile ameninţării pentru propria persoană.
Amintirile cu încărcătură emoţională sunt mai bine reţinute și mai
ușor accesate atunci când apar situaţii similare. În urma expunerii
zilnice la povești despre traumă și boală, cadrele medicale devin tot
mai vulnerabile la ameninţări similare, care instalează o stare de tensi-
une prelungită. În afara reacţiilor psihologice, intervin și simptome
fizice importante determinate de scăderea imunităţii (Miller, Cohen &
Ritchey, 2002).
Modelul transmiterii traumei
Nu toate cadrele medicale care vin în contact cu pacienţi trau-
matizaţi vor dezvolta stres traumatic secundar. Identificarea factorilor
de protecţie și de risc și elucidarea mecanismelor care justifică
201
variabilitatea reacţiilor interindividuale s-au constituit, adesea, ca

subiecte de cercetare. Conform modelului propus de Figley (1995,
2002), elementul central în transmiterea traumei este empatia. Comu-
nicarea eficientă dintre cadrele medicale și pacienţi necesită înţelege-
rea punctului de vedere al pacientului. În acest proces, cadrele
medicale se expun riscului stresului traumatic secundar, identificându-
se cu suferinţa pacientului. Limita dintre înţelegerea cognitivă a
dificultăţilor victimei și implicarea afectivă este adeseori dificil de
respectat. Mobilizarea emoţiilor și identificarea cu pacientul duc la
dezvoltarea unei detrese psihologice similare cu a acestuia. Modelul a
fost structurat în două etape. Prima etapă descrie apariţia stresului
compasiunii ca reacţie firească la implicarea empatică. A doua etapă
explică degenerarea stresului în epuizare și apariţia simptomelor
traumatice.
Contagiune emoţională Detașare Alte responsabilităţi

Expunere prelungită
Abilitate Răspuns Stresul Epuizarea

empatică empatic compas compasiunii/
iunii STS
Amintiri
Grijă empatică Sentiment de traumatice
autorealizare
Fig. 1: Modelul „transmiterii traumei” (Figley, 1995; 2002)
Principalul ingredient în modelul propus de Figley este

empatia. Răspunsul empatic, atât de necesar unei comunicări optime
între pacient și cadrele medicale, este în același timp principalul factor
de risc în mecanismul stresului traumatic secundar. Pentru apariţia
răspunsului empatic sunt necesare trei componente. În primul rând,
persoana trebuie să dispună de abilitate empatică. Cadrul medical
implicat în interacţiune trebuie să fie capabil să recunoască și să înţe-
leagă reacţiile emoţionale și comportamentale ale pacientului. Această
capacitate nu va fi însă mobilizată în absenţa dorinţei active de a ajuta
pacientul și de a-i arăta înţelegere și suport. Grija empatică repre-
zintă tocmai acest element activ care orientează și provoacă individul
la acţiune. Al treilea factor prin care Figley (2002) operaţionalizează
202
răspunsul empatic este contagiunea emoţională. În conceptuali-

zarea sa, reacţia empatică autentică presupune identificarea cu sufe-
rinţa pacientului. Înţelegerea traumei sale nu este suficientă. Impli-
carea afectivă completează mecanismul empatic și mediază apariţia
stresului compasiunii. Prin urmare, răspunsul empatic presupune
abilitatea de a înţelege perspectiva pacientului, mobilizarea acestei
abilităţi motivată de grija pentru bunăstarea sa și identificarea afectivă
cu suferinţa pacientului, ca urmare a contagiunii emoţionale. Reacţia
astfel construită se poate transforma în stres. Intensitatea stresului
resimţit depinde însă și de alţi factori. Dacă individul reușește să se
dezangajeze adoptând o atitudine obiectivă și plasând din nou în
exterior emoţiile negative ale pacientului, stresul resimţit va fi dimi-
nuat. De asemenea, sentimentul de autorealizare, satisfacţia resim-
ţită din munca depusă, „încarcă” de sens efortul cadrelor medicale și
acţionează ca factor de protecţie.
A doua etapă în transmiterea traumei amintește alţi factori de
risc, care mijlocesc transformarea stresului empatic în stres traumatic.
Astfel, degradarea stării cadrelor medicale expuse la trauma pacien-
ţilor depinde de nivelul stresului empatic resimţit, de numărul de
ore petrecute în preajma pacienţilor și de vechimea în muncă,
de istoricul traumatic personal și de problemele cotidiene pe care
le au de înfruntat în viaţa personală (Figley, 2002). Expunerea prelun-
gită la traumele pacienţilor se poate produce prin numărul mare de
ore pe săptămână, dar și cumulativ, de-a lungul anilor petrecuţi în slu-
jba pacienţilor. Chiar și un singur caz dramatic este suficient pentru a
declanșa simptomatologia stresului traumatic secundar, iar numărul
mare de cazuri grave consultate reprezintă un factor de risc. Actuali-
zarea emoţiilor negative se face mai ușor și strategiile de coping se pot
dovedi ineficiente. Istoricul traumatic personal acţionează într-o
manieră similară. Expunerea la material traumatic pe un fond deja
fragil, marcat de experienţe dificile, reprezintă un context vulnerabil,
înlesnind instalarea simptomelor traumatice. Un alt factor de risc sunt
responsabilităţile și presiunile din viaţa personală. O persoană epui-
zată și copleșită de griji va fi mai vulnerabilă și va reacţiona mai
puternic la situaţia dificilă a pacienţilor. Pentru cadrele medicale din
România, dificultăţile financiare impun realizarea de ore suplimentare
203
în sistem privat și creează îngrijorări suplimentare legate de proiectele

familiale și de viitor. Riscul dezvoltării unui stres traumatic secundar
crește în aceste condiţii.
Modelul ecologic al traumei
Modelul propus de Dutton și Rubinstein, în 1995, completează
și sintetizează modelul discutat anterior. Autorii reușesc să surprindă
mai complet variabilitatea interpersonală, subliniind diferenţele în
intensitatea și tipul factorilor de risc. Ei identifică patru predictori ai
stresului traumatic secundar: expunerea la traumă, strategiile de
coping mobilizate de persoana expusă, reacţiile persoanei, factorii
personali și de mediu (Dutton & Rubinstein, 1995). Fiecare dintre
aceste componente are o contribuţie variabilă în instalarea simpto-
melor. Impactul lor combinat explică experienţa unică a expunerii
pentru fiecare individ în parte.
Reacţii Factori
posttraumatice personali
Expunerea
la traumă Factori Stres traumatic
mediatori secundar
Strategii Factori de
de coping mediu
Fig. 2: Modelul ecologic al traumei (Dutton & Rubinstein, 1995)
Expunerea la traumă este cel mai important factor care

determină începutul procesului de contagiune traumatică. Importanţa
expunerii variază în funcţie de mai multe elemente. În primul rând,
intensitatea și gravitatea traumei trăite de pacient va media impactul
secundar. În același timp, reacţiile victimei primare, gradul de
adaptare la traumă sau suferinţa sa determină modul de receptare a
materialului traumatic. Un pacient echilibrat, cu un sistem de coping
204
eficient, va prezenta trauma trăită într-o manieră mult mai inofensivă

decât o persoană doborâtă de suferinţă. În sistemul medical românesc,
pacienţii pot întâmpina numeroase piedici în tratarea și îngrijirea
bolilor de care suferă. Infrastructura deficitară, lipsa mijloacelor finan-
ciare fac ca, uneori, cadrele medicale și pacienţii să se simtă neputin-
cioși deopotrivă. Acest proces poate provoca revictimizarea pacienţi-
lor, iar impactul asupra cadrelor medicale, care se regăsesc în postura
de martori neputincioși, poate deveni cu atât mai puternic nociv.
Dutton și Rubinstein (1995) amintesc, printre factorii care
moderează expunerea la traumă, și discrepanţa dintre tipul de traumă
și credinţele cadrelor medicale expuse. Riscul stresului traumatic
secundar este cu atât mai mare cu cât credinţele victimelor secundare
sunt mai puternic contrazise de evenimentul traumatic.
Al doilea element al modelului ecologic sunt strategiile de
coping. Atunci când solicitările interne și externe depășesc resursele
individului, sunt necesare eforturi suplimentare pentru a face faţă.
Strategiile cognitive și comportamentale mobilizate pot face diferenţa
dintre rezilienţă și degradare. Dutton și Rubinstein descriu două tipuri
de strategii de coping: personale și profesionale. Pentru cadrele medi-
cale din România, strategiile de coping profesionale sunt adeseori
absente. Discuţiile între specialiști, supervizarea constructivă, consili-
erea sau grupurile de suport sunt rareori prezente în contextul spita-
lelor naţionale.
Factorii individuali și de mediu sunt amintiţi într-o manieră
mai generală decât în modelul lui Figley, permiţând o perspectivă mai
cuprinzătoare. Factorii individuali se referă la stima de sine și la satis-
facţia vieţii personale și profesionale, la istoricul traumatic personal și
la experienţa profesională etc. Factorii de mediu sunt reprezentaţi de
contextul socio-economic în care cadrele medicale își desfășoară acti-
vitatea, de suportul social, de sistemul familial etc.
Dutton și Rubinstein (1995) realizează și un inventar al reac-
ţiilor caracteristice stresului traumatic secundar, pe care le împart în
trei categorii: distres psihologic, schimbări ale sistemului de credinţe
și degradări în interacţiunea socială și în sistemul de relaţii. Categoria
distresului psihologic reunește simptomele cunoscute ale stresului
posttraumatic: surescitare sau amorţire psihologică, imagerie
205
intruzivă, evitare, acuze somatice, emoţii negative. Modificările

credinţelor de bază reprezintă o categorie de simptome prezentă și în
traumatizarea vicariantă (McCann & Pearlman, 1990). Planurile pe
termen mediu și lung necesită un set de credinţe care să permită
persoanei să proiecteze un viitor, cu încredere în propria persoană, în
cei din jur și în șansele sale. Contactul cu trauma poate afecta credinţe
fundamentale, aducând persoana în derivă și stârnind îndoieli și
neliniști profunde. Afectarea schemelor cognitive are consecinţe
importante, fiind legată de stări depresive și anxioase și având un rol
important în declanșarea și întreţinerea simptomelor posttraumatice
(Janoff-Bulman, 1992).
Degradarea interacţiunilor sociale se referă atât la relaţiile
personale, cât și la cele profesionale. În cazul cadrelor medicale,
impactul traumei va altera nu doar viaţa personală, ci și relaţia cu
pacienţii. Dezangajarea și evitarea, folosite ca strategii de coping, pot
duce la neglijarea nevoilor de comunicare ale pacienţilor și la erodarea
empatiei.
Atât Figley, cât și Dutton și Rubenstein nu oferă suficiente
date care să permită o susţinere empirică a modelelor propuse. Nu este
clar de ce modelul ecologic al traumei propune ideea de mediatori
pentru a explica procesul, fără să identifice posibili moderatori. În
plus, relaţiile dintre componentele identificate nu sunt foarte bine
clarificate. Cu toate acestea, modelele amintite reușesc o clarificare a
conceptului de stres traumatic secundar, detaliind mecanismul apari-
ţiei sale, simptomele și factorii de protecţie și de risc.
Studiul de caz nr. 3 – Stresul traumatic secundar
Doamna dr. T. este medic anestezist de peste douăzeci de ani. A asistat
lupta între viaţă și moarte a sute de pacienţi. De trei săptămâni urmărește
starea unei paciente de douăzeci de ani, care a fost victima unui accident
de mașină. Și ea are o fiică de aceeași vârstă. I-a fost deosebit de dificil să
discute cu familia fetei despre starea ei critică. Mama pacientei petrece
zilele și nopţile în spital, lângă fiica ei, refuzând să plece acasă. Doamna dr.
T. este tot mai afectată de întâlnirile zilnice cu mama pacientei, care o
așteaptă desfigurată de oboseală și jale, sperând la o veste mai bună.
Cunoaște bine acum întreaga poveste de viaţă a fetei. A început să aibă
coșmaruri recurente despre mama îndurerată, despre moartea copilei și
206
despre accidentul de mașină, pe care îl poate descrie în detaliu. Are somnul

agitat și se simte extenuată. De o săptămână își sună fiica mult mai des
când nu e acasă și nu a lăsat-o să plece din oraș la sfârșit de săptămână.
S-au certat des în ultimele zile și doamna T. se simte irascibilă și tensio-
nată. Atunci când conduce se surprinde gândindu-se la accidentul de
mașină al pacientei și îi vin în minte imagini cu mașina roșie rostogolindu-
se peste parapet. A început să evite pe cât posibil întâlnirile cu mama paci-
entei, ocolind salonul respectiv, chiar și atunci când știe că ar fi nevoie de
ea acolo.
1.3. Traumatizarea vicariantă

Traumatizarea vicariantă reprezintă alterarea atitudinilor și a
credinţelor persoanelor, care interacţionează empatic cu victime ale
evenimentelor traumatice (Saakvitne & Pearlman, 1996). Există nume-
roase suprapuneri cu stresul traumatic secundar. Traumatismul
vicariant prezintă aceeași simptomatologie, dar mecanismele explica-
tive, teoriile care stau la bază sa și descrierea principalelor consecinţe
se face din perspectiva modificărilor de la nivelul credinţelor și a valo-
rilor. Pearlman și Saakvinte (1995) susţineau că cele două concepte
diferă prin focalizare și emfază. Traumatizarea vicariantă ar fi un
proces larg, care înglobează burnoutul, contratransferul și stresul trau-
matic secundar. Toate sunt consecinţe ale solicitărilor sociale, dar se
referă la aspecte particulare ale interacţiunilor. Burnoutul apare din
interacţiunile repetate cu pacienţi dificili, contratransferul se dato-
rează conflictelor interioare nerezolvate ale cadrelor medicale, iar stre-
sul traumatic secundar descrie un proces foarte asemănător traumati-
zării vicariante, centrându-se însă asupra simptomelor și folosind
modele explicative derivate din conceptualizarea stresului posttrau-
matic.
McCann și Pearlman (1990) au descris pentru prima dată
conceptul de traumatism vicariat. Ei observau că reacţiile traumatice
pot varia ca intensitate la specialiștii afectaţi. Cadrele medicale ar
putea dezvolta simptome specifice pe termen scurt, imediat după
207
interacţiunea care i-a marcat, sau pot suferi schimbări profunde ale
credinţelor de bază care să dureze, transformându-le structura cog-
nitivă. Se conturează, astfel, caracteristica de bază a acestei tulburări,
care o separă de restul afecţiunilor cu aparenţă similară. Traumati-
zarea vicariantă plasează central răsturnările schemelor cognitive,
care cedează sub presiunea exemplelor negative care le contrazic.
Fiecare pacient aduce cu sine informaţii puternic încărcate afectiv des-
pre întreruperi neașteptate ale ritmului firesc al vieţii, despre sufe-
rinţă, nedreptate, dezamăgiri și moarte. În aceste condiţii, credinţa
într-o lume dreaptă și plină de sens, încrederea în oameni, sentimentul
de control sunt puternic zdruncinate de mulţimea evidenţelor
contrarii.
Simptomele specifice sindromului de stres posttraumatic (evi-
tare, imagerie intruzivă, detresă, surescitare) fac parte și din conse-
cinţele traumatizării vicariante (Pearlman & Mac Ian, 1995). Există,
însă, o serie de simptome care diferenţiază această tulburare de stresul
traumatic secundar. Accentul în traumatizarea vicariantă cade pe
transformările profunde provocate de expunerea la materialul trau-
matic. Cadrele medicale ar putea resimţi schimbări în modul de per-
cepţie a lumii, pierderea încrederii în oameni, în sine, dificultăţi în
stabilirea de relaţii noi, modificări identitare și răsturnări ale sche-
melor cognitive. Ideile despre sensul vieţii și credinţa în divinitate
sunt provocate sistematic de suferinţele nedrepte ale pacienţilor.
Impactul transformărilor suferite va depinde și de importanţa dome-
niilor afectate în ierarhia individului (McCann & Pearlman, 1990).
Istoricul traumatic personal este considerat principalul factor de risc
în traumatizarea vicariantă (McCann & Pearlman, 1990; Kassam
Adams, 1995).
Modelul dezvoltării constructiviste
Traumatizarea vicariantă se deosebește de stresul traumatic
secundar și prin paradigma teoretică de la care pornește. Saakvinte și
Pearlman (1996) descriu procesul degradării traumatice prin interac-
ţiunea dinamică pe care individul o are cu mediul său. Amănuntele
șocante ale traumelor „atacă” structura sinelui și pot transforma radi-
cal unele dintre elementele sale constitutive. Principiile profesionale,
208
convingerile spirituale, credinţele despre sine, lume și ceilalţi alcă-

tuiesc identitatea individuală. Materialul traumatic poate pune sub
semnul întrebării fiecare dintre aceste niveluri. Dacă sinele se creează
sub acţiunea experienţelor vieţii, întâmplările traumatice vor avea un
impact marcant între acestea (McCann & Pearlman, 1990; Steed &
Bicknell, 2001).
Un studiu realizat de Alexander și colaboratorii săi, în 1989,
arată că poveștile care ne construiesc nu necesită neapărat comuni-
care directă. Trauma vicariantă poate fi transmisă prin citirea descri-
erii evenimentelor traumatice, fără a intra în contact cu victimele.
Autorii au evaluat un eșantion de asistente medicale care au petrecut
câteva luni pentru a sintetiza și a organiza informaţiile despre agresiu-
nile sexuale centralizate din mai multe instituţii. S-au observat simptome
variate în plan profesional și personal: anxietate, frică pentru sigu-
ranţa personală și a celor dragi, detresă, furie, labilitate emoţională,
somatizări, dezangajare și absenteism la locul de muncă.
Teoria constructivistă justifică o altă diferenţiere între trauma-
tizarea vicariantă și stresul traumatic secundar. Cel din urmă poate
apărea și din cauza unei experienţe unice marcante (Figley, 1995), în
timp ce traumatismul vicariant este, adesea, o consecinţă a expunerii
cumulative (Pearlman & Saakvitne, 1995). Fiind definit prin modificări
profunde ale identităţii, transformările sunt descrise într-o dinamică
mai amplă.
Studiul de caz nr. 4 – Traumatizarea vicariantă
Domnul dr. V. este medic oncolog. De mic și-a dorit să urmeze această
carieră, pentru a lupta cu boala care i-a ucis tatăl când avea doar 11 ani. Își
amintește prea bine săptămânile de agonie, cu miros de spital, suferinţa
neconsolată a mamei și vorbele de multe ori fără sens ale tatălui său, care
într-una din zile nici nu l-a mai recunoscut. A revăzut de nenumărate ori
același scenariu la pacienţii săi și la familiile lor. Domnul dr. V. obișnuia să
fie un tip jovial și comunicativ. Își făcea profesia cu dăruire și cu o dorinţă
autentică de a ajuta și de a susţine familiile îndurerate. Soţia l-ar fi descris
ca fiind romantic, atent, familist. Totuși, toate acestea s-au schimbat
treptat în ultimii doi ani. Domnul dr. V. trăiește puternic senzaţia că pierde
lupta cu boala care i-a ucis tatăl. Are impresia că prea mulţi pacienţi mor,
că prea mulţi revin cu recidive, că munca sa e în zadar. Discută tot mai
209
lacunar cu familiile pacienţilor, evitând pe cât posibil aceste întâlniri.

Obișnuia, pe vremuri, să îi încurajeze, pentru a le da speranţă și putere de
luptă, dar acum simte că îi minte. Mergea aproape săptămânal la biserică,
dar a renunţat. Este posac, evită întâlnirile cu ceilalţi colegi și ajunge
mereu după raportul de dimineaţă la serviciu. De asemenea, pleacă mai
mereu înainte de încheierea programului. Și acasă este absent și detașat.
Nu mai găsește satisfacţii în muncă sau în pasiunile de altă dată, simţind că
totul este zădărnicie și nimic nu are rost cu adevărat.
2. Rezilienţă și risc în cariera medicală

Stresorii specifici profesiilor medicale variază mult în funcţie
de nivel și de specializare: cantitatea de muncă, rolurile multiple,
presiunea timpului, suferinţa pacienţilor, responsabilitatea deciziilor,
actualizarea continuă a informaţiei și a tehnologiei (McCann și col.,
2013). McManus (2007) remarcă variabilitatea interindividuală în
vulnerabilitatea la stres a cadrelor medicale. El susţine că, în ciuda
tendinţei intuitive de a stabili condiţiile profesionale ca fiind cauze
principale ale stresului, cercetările sistematice raportează corelaţii
foarte slabe sau inexistente între aceste variabile și stres sau burnout.
Aceste rezultate contradictorii ar putea fi explicate prin impactul
variabilelor intraindividuale. Unele persoane sunt mai vulnerabile la
stresul organizaţional, în timp ce altele vor fi reziliente chiar dacă se
confruntă cu aceleaşi condiţii de muncă.
Factori demografici
Este dificil de stabilit un impact uniform și unanim acceptat al
factorilor demografici asupra stresului profesional la cadrele medicale.
Rezultatele variază în funcţie de factorii demografici evaluaţi, de tipul
de stres profesional, precum și de contextul socio-economic și cultural.
Astfel, numeroase studii raportează o sensibilitate mai mare a cadrelor
medicale de gen feminin, care înregistrează scoruri mai ridicate la
anxietate, depresie şi o rată crescută de suicid, comparativ cu bărbaţii
(Whitley și colab., 1989; Gallery și colab., 1991, Erdur şi col, 2006,
Embriaco și colab., 2007). Dificultăţile în jonglarea rolurilor sociale,
responsabilităţile familiale mai mari, riscul de discriminare la locul de
muncă reprezintă câteva dintre argumentele posibile ale vulnera-
210
bilităţii femeilor. De asemenea, căsătoria pare a avea un rol protectiv,

cadrele medicale căsătorite raportând scoruri mai scăzute la varia-
bilele care operaţionalizează distresul. Sarcinile parentale ar putea
ajuta relativizarea situaţiei de la locul de muncă sau copiii mobilizează
sens și motivaţie în universul părinţilor, pentru că cercetările indică
niveluri mai scăzute ale distresului la cadrele medicale care au copii
(Whitley și colab., 1989; Gallery și colab., 1991, Erdur şi colab., 2006).
În general, angajaţii mai tineri sunt mai vulnerabili. Totuși, datele
demografice rămân predictori controversaţi ai distresului raportat de
cadrele medicale. Cercetări realizate în ţări în curs de dezvoltare
descriu, uneori, rezultate diferite. Un studiu realizat pe 192 de medici
turci arată ca 15% dintre aceştia sufereau de anxietate şi depresie
(Erdur şi colab., 2006). Dincolo de scorurile generale care sunt în acord
cu rezultatele cercetărilor anterioare, Erdur şi colaboratorii săi observă
şi câteva discrepanţe. Ei nu au obţinut diferenţe în distresul raportat al
medicilor, în funcţie de gen, stare civilă sau numărul de copii. Autorii
au evaluat şi rolul vârstei în sănătatea mentală a medicilor, găsind o
relaţie în formă de U, în care specialiştii tineri şi cei mai în vârstă
înregistrau scorurile cele mai ridicate. Vârsta de mijloc era cea prote-
jată. Studiile anterioare au identificat vulnerabilitatea crescută a
specialiştilor tineri, fără a confirma, însă, revenirea simptomelor la cei
mai în vârstă. Aproape jumătate dintre cadrele medicale, care au luat
parte la o cercetare în Serbia, raportau un nivel mediu al stresului
(Tomasevic și colab., 2000). Nici în cazul lor, însă, nu s-au înregistrat
diferenţe în funcţie de gen. Indiferent de profesie, vârstă sau specia-
lizare, stresul perceput înregistra cote similare.
Aceleași controverse sunt semnalate și în studiile care s-au
centrat asupra stresului traumatic secundar sau a traumatizării
vicariante. Majoritatea au fost realizate asupra specialiștilor din dome-
niul sănătăţii mentale: psihiatri, psihoterapeuţi, psihologi clinicieni,
astfel încât rezultatele trebuie generalizate cu precauţie. Totuși, ele
oferă o imagine de ansamblu asupra caracterului complex și eterogen
al reacţiilor la stres. Vârsta este asociată negativ cu trauma secundară
în majoritatea studiilor (Ghahramanlou & Brodbeck, 2000; Nelson-
Gardell & Harris, 2003). Cadrele tinere se identifică mai puternic cu
pacienţii traumatizaţi, resimţind furie și frustrare faţă de nedreptatea
211
situaţiilor de viaţă prin care trec (Ghahramanlou & Brodbeck, 2000).

Lipsa de experienţă îi face să se simtă neputincioși și vulnerabili,
resimţind o scădere a stimei de sine. Vârsta vine cu privilegiul unei
poziţii superioare, permiţând în unele condiţii selectarea cazurilor și
reducerea cantităţii de muncă, oferind eventual o expunere diminuată.
De asemenea, experienţa permite alegerea mai facilă a strategiilor de
coping potrivite pentru rezolvarea distresului resimţit. Nelson-Gardell
și Harris (2003) remarcă și posibilitatea unei selecţii pe care timpul o
face în rândul angajaţilor stresaţi. Cadrele care se simt sistematic
depășite de situaţia de la locul de muncă vor renunţa pe parcurs,
lăsând în urmă pe cei mai rezilienţi dintre specialiști. Există însă și
studii care nu au găsit un rol al vârstei în impactul stresului traumatic
(Pearlman & Mac Ian, 1995; Birck, 2001; Kassam-Adams, 1995).
Genul înregistrează aceleași rezultate controversate, unele stu-
dii remarcând vulnerabilitatea femeilor (Kassam-Adams, 1995; Cornille &
Meyers, 1999), iar altele raportând rezultate comparabile pentru
bărbaţi și femei (Nelson-Gardell & Harris, 2003). Cornille & Meyers
(1999) descriu diferenţe în manifestarea distresului la femeile și la
bărbaţii angajaţi în servicul de protecţie a copilului. În timp ce femeile
reacţionau prin somatizare, simptome intruzive și compulsii, bărbaţii
raportau anxietate fobică, suspiciune și dificultăţi în socializare.
Istoricul traumatic personal este o variabilă adesea evaluată în
relaţie cu stresul traumatic sau cu traumatizarea vicariantă. Modelele
teoretice susţin că specialiștii care au trăit experienţe traumatice se
vor identifica mai rapid și mai profund cu suferinţa pacienţilor. Emo-
ţiile negative trăite ca urmare a traumei personale vor fi actualizate și
vor determina retraumatizarea. Studiile empirice susţin aceste ipoteze
teoretice (Pearlman & Mac Ian, 1995; Ghahramanlou & Brodbeck,
2000; Kassam-Adams, 1995; Nelson-Gardell & Harris, 2003). Impactul
cel mai puternic negativ îl au traumele timpurii, din copilărie
(Kassam-Adams, 1995). Incapacitatea de a procesa complex suferinţa și
de a înţelege semnificaţia evenimentelor menţin emoţiile într-o formă
brută. Expunerea secundară le readuce în prim-plan, păstrând carac-
terul absurd, lipsa de sens, senzaţia de neputinţă și lipsă de control.
Traumele care implică abuz și neglijare emoţională sunt cele mai
nocive (Nelson-Gardell & Harris, 2003). Traumatizarea repetată și
212
asocierea unor tipuri variate de traumă au, în mod firesc, impactul cel
mai puternic. Există și studii care nu au găsit o relaţie între istoricul
traumatic personal și traumatizarea secundară (Schauben & Frazier,
1995). Având în vedere numărul redus al studiilor care au evaluat
această relaţie la cadrele medicale, rolul istoricului traumatic în expli-
carea stresului angajaţilor din sănătate rămâne, deocamdată, neclar.
Factori profesionali
Experienţa se situează la graniţa dintre factorii demografici și
factorii profesionali. Uneori, este identificată cu vechimea în muncă și
este puternic asociată cu vârsta. Consensul este mai puternic cu
privire la asocierea experienţei cu stresul profesional, indicând rolul
protectiv al acesteia. De altfel, vârsta tânără este mai vulnerabilă la
toate tipurile de stres profesional și ca urmare a lipsei de experienţă.
În timp, majoritatea specialiștilor învaţă strategiile potrivite pentru a
se proteja. Cei care ajung să adune o experienţă mai vastă sunt tocmai
profesioniștii, care fac faţă mai bine presiunilor slujbei și practică
aceeași profesie de mai mult timp. Studiile făcute în cadrul profesiilor
care se centrează asupra victimelor experienţelor traumatice indica
niveluri mai scăzute alte stresului traumatic la angajaţii cu mai multă
experienţă (Cunningham, 1997; Pearlman & Mac Ian, 1995). Rezultate
contrarii sunt raportate doar atunci când specialiștii implicaţi au un
istoric traumatic personal (Baird & Jenkins, 2003).
Un factor asociat cu vechimea și experienţa, adesea studiat în
legătură cu stresul traumatic secundar și victimizarea vicariantă, este
gradul de expunere la materialul traumatic al pacienţilor. Specialităţile
diferă din acest punct de vedere. În timp ce cadrele medicale din sec-
ţiile de urgenţă pot intra adesea în contact cu victimele experienţelor
traumatice, medicii anatomopatologi interacţionează rareori cu
pacienţii. Tipul expunerii diferă, de asemenea, între medici, asistenţi și
infirmieri.
Expunerea a fost descrisă în variate feluri și se poate referi la
numărul de pacienţi traumatizaţi îngrijiţi într-o zi, la numărul de ore
petrecute în compania pacienţilor, la procentajul pacienţilor traumati-
zaţi etc. În cazul terapeuţilor, expunerea ridicată la material traumatic
se asocia cu simptome de evitare, disociere și intruziune, anxietate și
213
modificări comportamentale în consecinţă. Alte consecinţe raportate

sunt reducerea comportamentelor cu potenţial riscant, protejarea
excesivă a propriei familii prin interzicerea unor activităţi zilnice,
surescitare și vigilenţă crescută la semne ale unui potenţial pericol
(Chrestman, 1995). Paradoxal, Chrestman observă că profesioniștii mai
afectaţi dedicau mai mult timp evenimentelor profesionale și mai
puţin familiei și prietenilor, perpetuând cercul vicios al expunerii. În
timp, expunerea se asociază cu schimbări profunde ale credinţelor și
ale atitudinilor despre lume și despre propria persoană (Schauben &
Frazier, 1995).
Unii cercetători au diferenţiat expunerea curentă, descrisă mai
sus, de expunerea cumulativă. Expunerea cumulativă este foarte
similară vechimii în muncă fiind operaţionalizată prin numărul de ore,
luni sau ani petrecuţi îngrijind pacienţi traumatizaţi de-a lungul
carierei profesionale. Cadrele medicale pot petrece mai mult sau mai
puţin timp discutând cu pacienţii și familiile lor. În funcţie de specia-
litate, de locul de muncă, dar și de caracteristicile personale, vor exista
variaţii mari atât în gradul de expunere curentă, cât și cumulativă.
Brady și colab. (1999) raportează o legătură pozitivă între ambele
tipuri de expunere și stres traumatic secundar și lipsa unei legături cu
traumatizarea vicariantă.
O cercetare în rândul angajaţilor din cadrul serviciilor de
protecţie a copilului a evaluat gradul de expunere măsurând vechimea,
numărul de ore lucrate pe săptămână, numărul de cazuri adresate în
fiecare lună (Meyers & Cornille, 2002). Vechimea mai mare de cinci
ani și orele peste program erau asociate cu simptome traumatice,
irascibilitate, insomnii. Numărul cazurilor adresate nu era însă asociat
cu distresul angajaţilor.
În afara responsabilităţilor și a presiunilor profesionale,
cadrele medicale au parte și de satisfacţii deosebite, ca urmare a mun-
cii depuse. Satisfacţia profesională este asociată negativ cu nivelul de
burnout (Shanafelt și colab., 2002; Coomber și colab., 2002). Reacţiile
sunt, bineînţeles, conectate în sistemul complex al determinismului.
Medicii care raportau simptome de burnout prezentau un risc dublu
de a oferi îngrijire deficitară pacienţilor îngrijiţi. Având în vedere că,
în studiul citat, 75% dintre medicii rezidenţi evaluaţi prezentau
214
simptome, implicaţiile sunt cu atât mai serioase (Shanafelt și colab.,

2002). Oferind o îngrijire pe care o recunosc ca fiind insuficientă este
firesc să nu resimtă satisfacţii profesionale deosebite. Mai curând,
conștiinţa performanţei scăzute poate adânci stările emoţionale nega-
tive, lipsa încrederii în sine și stresul profesional.
O cercetare realizată în Elveţia a abordat satisfacţia profe-
sională dintr-o perspectivă mai pragmatică. Bovier și colaboratorii
(2009) au asociat nivelul de burnout cu satisfacţia faţă de venitul obţi-
nut, prestigiul social și relaţiile profesionale. Medicii mai satisfăcuţi
raportau scoruri scăzute la burnout și alte variabile ale sănătăţii
mentale. Din acest punct de vedere, cadrele medicale din România pot
fi mai vulnerabile, având în vedere salariile mici asociate adeseori cu o
cantitate de muncă mai mare și condiţii mai precare decât în Occident.
Totuși, satisfacţia profesională depășește de cele mai multe ori
pragmatismul material. În cercetările care evaluează traumatizarea
secundară este menţionată adesea satisfacţia compasiunii. Empatia
mobilizată pentru înţelegerea și îngrijirea optimă a pacienţilor facili-
tează reacţiile emoţionale ale cadrelor medicale în ambele sensuri. Pe
de o parte, crește riscul identificării cu suferinţa pacienţilor, pe de altă
parte, permite împliniri mai mari în urma ajutorului oferit. Studiile
realizate pe specialiști din sănătatea mentală sunt consecvente în
raportarea relaţiei inverse dintre satisfacţia compasiunii și stresul
traumatic secundar (Schauben & Frazier, 1995; Brady și colab., 1999;
Ghahramanlou & Brodbeck; 2000). A asista procesul de recuperare, a
participa la ameliorarea stării victimelor, a constata puterea de rezili-
enţă și de refacere a spiritului uman sunt câteva dintre aspectele pozi-
tive asociate îngrijirii victimelor evenimentelor traumatice raportate
de 45% dintre clinicienii intervievaţi (Schauben & Frazier, 1995). Mulţi
dintre pacienţii care primesc un diagnostic grav sau suferă fizic, în
urma unui accident sau abuz, pot fi ajutaţi, recuperaţi, salvaţi. Aceste
reușite pot echilibra balanţa, ajutând cadrele medicale să depășească
stresul profesional. Implicându-se activ în misiunea de a lupta cu răul
și de a restabili balanţa binelui, cadrele medicale pot obţine satisfacţii
deosebite. Acest proces ar putea explica rezultatele care indică o
relaţie pozitivă între numărul de clienţi abuzaţi și descrierea unei vieţi
împlinite (Brady și colab., 1999). Expunerea la un număr mare de
215
cazuri încetează să fie riscantă pentru cadrele medicale care obţin

satisfacţii din munca lor.
Există și alţi factori organizaţionali asociaţi cu stresul profe-
sional. Cantitatea de muncă, relaţiile conflictuale cu ceilalţi colegi,
responsabilitatea mare, luarea deciziilor importante de unul singur,
informaţiile mereu în schimbare, distribuirea inegală a sarcinilor și
impactul stresului asupra vieţii personale sunt câteva dintre sursele de
stres care trebuie abordate (Embriaco și colab., 2007; Coomber și
colab., 2002).
Factori personali
Stresorii profesionali nu au același impact asupra tuturor indi-
vizilor. Caracteristicile personale ale fiecărui angajat acţionează ca
moderatori, devenind agenţi ai rezilienţei sau factori de risc
(McManus, 2007).
McCann și colaboratorii (2013) au realizat o sinteză a cercetă-
rilor care investighează rezilienţa personalului din domeniul sănătăţii.
Explorând strategiile de coping folosite de asistentele medicale din
diferite ţări, autorii constată strategii similare mobilizate la locul de
muncă. Evitarea exprimată prin consumul de substanţe psiho-active,
somn excesiv sau absenteism, detașarea prin încercări de a minimaliza
situaţiile deranjante și autocontrolul înţeles ca închidere în sine și
diminuarea comunicării sunt strategiile cel mai adesea asociate cu
sănătatea mentală, prezentând o relaţie negativă. Asistentele care
folosesc copingul centrat pe rezolvarea de probleme au o sănătate
mentală mai bună. Momentele de satisfacţie personală erau legate de
activităţile din timpul liber, de timpul petrecut cu prietenii și familia și
de venitul suficient pentru a realiza activităţile dorite. Cercetările care
evaluează strategiile de coping folosite de medici sunt mai puţin
numeroase (McCann și colab., 2013). Ei citează patru studii pe această
temă. După decesul unui pacient, majoritatea medicilor își regăsesc
echilibrul discutând, socializând sau petrecând timp singuri. Psihiatrii
folosesc adesea grupurile de suport sau consilierea pentru a face faţă
stresului. Femeile medic apelează adesea la suportul social, iar
suportul colegilor este un predictor mai important al stresului în cazul
lor. Umorul este o strategie de coping adesea raportată de cadrele
216
medicale. Paramedicii evaluaţi într-un studiu realizat de Rosenberg

(1991) situau umorul înaintea altor strategii de coping, cum ar fi
discuţiile cu prietenii și familia, practicarea activităţilor preferate,
relaxarea sau ieșirile în oraș. Cel mai adesea umorul descris era cen-
trat pe situaţiile profesionale și avea un ton sarcastic, morbid, greu de
asimilat pentru cei din afara sistemului. Glumele de acest fel le sunt
necesare pentru a depăși suferinţa pacienţilor și pentru a recâștiga
echilibrul detașat necesar unei bune comunicări. Nivelul optim al
detașării este, însă, dificil de stabilit și riscul de a depersonaliza paci-
enţii și a-i trata nepotrivit este un pericol constant.
Copingul activ, susţinerea emoţională și instrumentală, plani-
ficarea și umorul sunt strategiile asociate cu un nivel scăzut de stres
traumatic secundar (Schauben și Frazier, 1995). Afectarea credinţelor
de bază despre sine și lume, emoţiile negative, simptomele traumatice
și burnoutul erau mai rar semnalizate la specialiștii care foloseau
planificarea sau coping-ul activ. Suportul social exprimat prin susţi-
nere emoţională sau instrumentală este amintit, adeseori, în literatura
de specialitate, ca element de protecţie în faţa stresorilor. Mai impor-
tant decât numărul propriu-zis de persoane și de disponibilitatea lor
este suportul perceput. Poate fi suficientă impresia că avem la cine
apela în caz de nevoie și că putem conta pe ajutorul celor apropiaţi. În
acest caz, suportul perceput va depinde și de personalitatea fiecăruia.
În timp ce unii se pot simţi însinguraţi și fără susţinere, în ciuda
atenţiei primite, alţii vor depăși momentele dificile fără efort, convinși
că cei dragi le sunt aproape.
Specialiștii din sănătatea mentală folosesc adesea strategiile de
coping adaptate, asociate unui nivel de stres mai scăzut (Schauben și
Frazier, 1995), și apelează mai ușor la grupuri de suport și la consiliere
atunci când resimt nevoia (McCann și colab., 2013). Formarea în consi-
liere sau psihoterapie, specificul muncii lor, programele de dezvoltare
personală, care sunt adesea obligatorii, ar putea explica o pregătire
mai bună pentru a face faţă stresului profesional. În România, for-
marea medicală oferă prea puţine informaţii și strategii pentru a face
faţă stresului profesional. Cadrele medicale sunt, de cele mai multe
ori, luate pe nepregătite și reacţionează intuitiv la provocările ridicate
de profesia lor.
217
Un alt model teoretic relevant în identificarea factorilor perso-

nali responsabili pentru variabilitatea tulburărilor legate de stresul
profesional este modelul care diferenţiază între comportamentul de tip
A și cel de tip B. Personalitatea de tip A ar fi definită prin competi-
tivitate, perseverenţă și ambiţie, impulsivitate, agresivitate, stare de
urgenţă și tensiune. Ca urmare a acestor însușiri, indivizii cu un
comportament de tip A vor valoriza devenirea profesională. Ambiţioși
și perseverenţi, adesea, vor reuși să își împlinească obiectivele fixate
(Jenkins, 1971). Nu trebuie, însă, pierdut din vedere că teoretizarea
acestei tipologii a fost realizată pornind de la caracteristicile paci-
enţilor cu patologii coronariene (Rosenman, 1978). Caracterul agitat și
stilul de viaţă alert pot deveni o combinaţie nocivă, care favorizează
stresul și tulburările asociate. Există și puncte de vedere divergente,
care susţin că profesiile solicitante cu un ritm alert și sarcini excesive
sunt cele care pot transforma o persoană relaxată într-o structură de
tip A (Rosenman, 1978). Indiferent de sensul devenirii, dacă indivizii
cu un comportament de tip A aleg profesii solicitante sau dacă pro-
fesiile transformă angajaţii prin ritmul impus, se formează un cerc
vicios în care modelul comportamental este perpetuat și „invită” la
obiective tot mai ambiţioase și mai copleșitoare.
Cadrele medicale se identifică adesea cu acest model compor-
tamental (Rees și Cooper, 1992). O cercetare realizată pe 1176 de anga-
jaţi din serviciile de sănătate din Marea Britanie a constatat că medicii
înregistrează cele mai mari scoruri la personalitatea de tip A după
managerii generali. Ambiţioși, presaţi de timp și de responsabilitatea
deciziilor, ei se încadrează bine în această categorie. Pe de altă parte,
asistenţii medicali raportau cel mai înalt grad de presiune profesională
dintre angajaţii evaluaţi. De-a lungul timpului, personalitatea de tip A,
a fost contestată ca structură de sine stătătoare. S-a propus o analiză a
impactului caracteristicilor ei asupra stării de sănătate și a tulburărilor
legate de stres. La sfârșitul anilor ’80, două meta-analize au conclu-
zionat că studiile empirice realizate până atunci erau inconsistente și
că legătura predictivă dintre personalitatea de tip A și patologiile
coronariene era slabă. Cercetările ulterioare s-au focalizat asupra
ostilităţii și a altor componente ale tipului A ca predictori, decât
asupra structurii închegate (Shaw & Dimsdale, 2007). Un studiu longi-
218
tudinal a evaluat personalitatea a 225 de studenţi la medicină, folosind

instrumentul MMPI, care include o scală de ostilitate. Dupa 30 de ani,
autorii au evaluat starea de sănătate a acestor medici, constatând că
incidenţa de patologii cardiace era de aproape 5 ori mai mare în cazul
celor având un scor al ostilităţii deasupra medianei. De asemenea,
mortalitatea era de 6,4 ori mai mare la medicii ostili, comparativ cu cei
având scoruri sub mediană (Barefoot și colab., 1983).
Dacă personalitatea de tip A și caracteristicile ei se constituie
ca factori de risc, un alt model structural care explică variabilitatea
reacţiilor la stres este personalitatea rezilientă. Kobasa (1979)
descria personalitatea rezilientă prin trei caracteristici: angajament,
control și provocare. Angajamentul definește gradul de asumare a
propriului destin și implicarea în devenirea vieţii personale. Persoa-
nele reziliente sunt puternic implicate în toate aspectele existenţei lor.
Găsesc sens în activitatea profesională și lucrează cu dăruire. Con-
trolul reprezintă credinţa în puterea individului de a influenţa mediul
în care trăiește și de a determina evenimentele prin care trece. Provo-
carea reprezintă deschidere la schimbare, căutarea oportunităţilor și o
atitudine proactivă. Garossa și colaboratorii (2008) identificau două
mecanisme prin care aceste caracteristici protejau asistenţii medicali
împotriva stresului. Evenimentele sunt percepute într-o manieră
pozitivă, iar strategiile de coping folosite sunt mai adecvate. Studiul
lor identifica cei trei factori ai rezilienţei ca predictori importanţi
pentru nivelul de burnout al asistenţilor medicali. Ei concluzionau că
intervenţiile ar trebui să se centreze, mai curând, asupra educării și a
întăririi factorilor rezilienţei, decât asupra variabilelor organizaţionale.
Și alte cercetări au confirmat rolul trăsăturilor rezilienţei în creșterea
rezistenţei la stres a cadrelor medicale (Lambert & Lambert, 1987; Fain
& Schreier, 1989). În aceste condiţii, au existat chiar sugestii de a
selecta studenţii facultăţii de medicină și în funcţie de factorul de
rezilienţă a personalităţii (Fain & Schreier, 1989).
Înainte chiar de a se introduce conceptul de personalitate rezi-
lientă, Rotter (1966) a descris locul controlului. Între factorii care
explică variabilitatea interpersonală în reacţiile la stres, locul
controlului este un predictor esenţial (Cohen & Edwards, 1989). Indi-
vizii care consideră că au puterea de a controla mediul înconjurător
219
vor căuta să gestioneze sursele de stres abordând strategii de coping

activ, centrate pe rezolvarea de probleme. Chiar și căutarea suportului
social la nevoie presupune credinţa că persoanele apropiate pot fi
chemate în ajutor. Un loc al controlului extern se asociază cu o atitu-
dine pasivă, în care evenimentele se petrec fără a putea fi gestionate.
Impactul lor perceput va fi copleșitor, stresant, cu implicaţii negative
pentru sănătate. O cercetare care a evaluat stresul personal și profe-
sional a 300 de asistenţi medicali din Statele Unite a constatat un nivel
mai ridicat de stres la această categorie profesională, comparativ cu
grupul de control (Jennings, 1990). Între factorii explicativi cu rol de
protecţie, locul controlului intern și suportul social perceput erau cei
mai importanţi. Rezultate similare s-au obţinut pe un eșantion de asis-
tenţi medicali din Germania (Schmitz și colab., 2000). Autorii oferă,
însă, o explicaţie alternativă pentru legătura dintre stresul ridicat și
locul controlului extern. Ei pun sub semnul întrebării sensul legăturii
cauzale, considerând că una dintre consecinţele stresului ar putea fi
externalizarea controlului. Epuizarea, lipsa încrederii în sine și a satis-
facţiilor profesionale, distresul pot fi asociate cu senzaţia de neputinţă
și pierderea controlului. Indiferent de sensul determinismului, inter-
venţiile care vizează stresul profesional la cadrele medicale trebuie să
aibă în vedere creșterea autoeficienţei personale și internalizarea con-
trolului.
Empatia reprezintă o caracteristică personală, cu rol esenţial
în activitatea medicală și cu statut controversat în explicarea vulnera-
bilităţii la stres. Empatia este, adesea, operaţionlizată prin grijă empa-
tică (preocupare pentru binele pacientului), contagiune emoţională (a
simţi ce simte pacientul) și comunicare eficientă (capacitatea de a
comunica această grijă către pacienţi). Rezultatele obţinute în rândul
personalului medical dintr-un spital psihiatric arată că în timp ce grija
empatică stimulează eficienţa comunicării și disponibilitatea de a
împărtăși pacientului preocuparea faţă de acesta, contagiunea emoţio-
nală are un rol invers (Miller și colab., 1988). Simţind suferinţa pacien-
ţilor și identificându-se cu ea, cadrele medicale nu mai reușesc să
comunice optim. De altfel, eficienţa comunicării este un bun predictor
pentru toate cele trei dimensiuni ale burnoutului propuse de Maslach:
depersonalizare, reducerea împlinirii personale și epuizare emoţională.
220
Eficienţa comunicării cadrelor medicale este asociată și cu angaja-

mentul profesional (Miller și colab., 1988). Rolul factorilor empatiei în
explicarea burnoutului asistenţilor medicali a fost evaluat și în
cercetarea lui Omdahl și O’Donnell (1999). Rezultatele au nuanţat și
mai mult relaţia dintre cele două variabile. Depersonalizarea este
asociată cu absenţa grijii empatice și cu dificultăţi în comunicarea cu
pacienţii. Empatia scăzută, caracterizată prin scoruri mici la toate cele
trei componente ale sale, se corelează cu un sentiment redus de reali-
zare personală. Asistenţii capabili de contagiune emoţională rapor-
tează scoruri crescute la scala de epuizare emoţională a burnoutului și
prezintă un nivel scăzut al angajamentului profesional.
Femeile înregistrează, în general, scoruri mai ridicate la empa-
tie (Hojat și colab., 2002). Există diferenţe în empatia cadrelor medicale
și în funcţie de specialitatea aleasă. Psihiatrii au cele mai mari scoruri,
urmaţi de medicii din medicina internă, de pediatri generaliști, de cei
din medicina de urgenţă și din medicina de familie. Mediile cele mai
scăzute au fost obţinute de medicii anesteziști, chirurgi ortopezi,
neurochirurgi, radiologi și chirurgi cardiovasculari. Ginecologii și
chirurgii generaliști au avut scoruri intermediare. Sensul cauzalităţii e
greu de stabilit. Fie capacităţile empatice determină alegerea speciali-
zării medicale, fie profesia reglează nivelul empatiei de-a lungul
timpului.
În ciuda interesului crescut pentru tema stresului și a tulbură-
rilor asociate, există încă date contradictorii cu privire la factorii de
rezilienţă și risc. Lămurirea acestora este necesară pentru eforturile de
intervenţie și prevenţie. Identificarea timpurie a personalului medical
vulnerabil și construirea de strategii potrivite au la bază tocmai aceste
aspecte.
3. Strategii de prevenţie și management

pentru stresul cadrelor medicale
Stresul este asociat cu numeroase tulburări psihice și somatice.
În cazul cadrelor medicale, consecinţele stresului ocupaţional se
situează și la nivelul relaţiei cu pacienţii, iar afectarea procesului pro-
fesional poate avea implicaţii dramatice. Sursele de stres sunt adeseori
221
mai variate și mai apăsătoare decât în alte profesii. Eforturile de

prevenţie și intervenţie trebuie să ţină cont de factorii de risc și de
protecţie, pentru a identifica grupurile vulnerabile. Soluţiile se
situează atât la nivel individual, cât și la nivel organizaţional.
3.1. Soluţii la nivel individual

Relaxarea și exerciţiile respiratorii
Relaxarea este o metodă comportamentală esenţială, utilă în
terapia mai multor probleme psihologice: insomnii, agresivitate, tulbu-
rări anxioase, stres. Organismul uman este pregătit ca în situaţii
periculoase să își mobilizeze eficient toate resursele pentru a garanta
supravieţuirea. Schimbările fiziologice includ: creșterea ritmului
cardiac și pulmonar, încetinirea sistemului digestiv, scăderea auzului
și a vederii periferice pentru o focalizare a atenţiei asupra pericolului,
creșterea tonusului muscular etc. În felul acesta, persoana aflată în
pericol poate lupta sau fugi din faţa ameninţării. Societatea modernă a
reușit să ne pună la adăpost de multe dintre ameninţările reale ce ne-
ar putea afecta imediat integritatea fizică. S-a constatat, în schimb, o
multiplicare fără precedent a ameninţărilor simbolice, care determină
în organism aceeași mobilizarea masivă. Prin fugă sau prin luptă,
strămoșii noștri își descărcau eficient tensiunea adunată. Confruntarea
cu traumele pacienţilor, cu responsabilitatea unui diagnostic dificil sau
cu aglomerarea de sarcini, nu permite o astfel de descărcare.
Hipertonia musculară nu mai este adaptativă și are consecinţe grave
asupra sănătăţii individului: oboseală cronică, dureri musculare,
tensiune arterială, tulburări cardiovasculare și gastro-intestinale etc.
Tonusul muscular crescut se înscrie în cercul vicios care determină
creșterea stării de anxietare și stres care întreţine și potenţează
încordarea organismului.
Învăţarea relaxării are menirea de a combate acest sistem
disfuncţional. Deși relaxarea vizează direct tonusul muscular și ritmul
cardio-respirator, impactul pe termen lung se extinde asupra tuturor
elementelor implicate. Cercetările pe această temă raportează scăderi
ale tensiunii arteriale și ale riscului de infarct, fără efecte secundare și
cu o calitate a vieţii sporită (Patel & Marmot, 1988).
222
Câteva dintre cele mai folosite tehnici de relaxare sunt

„relaxarea musculară progresivă” propusă de fiziologul Edmond
Jacobson (1976) și „antrenamentul autogen” (Schultz & Luthe, 1959).
Exerciţiile de respiraţie abdominală pot fi, de asemenea, deosebit de
utile pentru creșterea oxigenării și crearea senzaţiei de relaxare fizică
și psihică.
Relaxarea musculară progresivă (după Jacobson, 1976)
Începeţi prin a va găsi o poziţie confortabilă. Puteţi schimba poziţia în
orice moment, pentru a vă simţi mai bine la nevoie. Păstraţi tălpile spriji-
nite pe podea, genunchii alăturaţi iar braţele puneţi-le după plac în poală
sau de-a lungul corpului.
Concentraţi-vă atenţia asupra aerului care vă pătrunde prin nări către plă-
mâni când respiraţi și asupra aerului ușor mai cald pe care îl eliberaţi
expirând. Observaţi cum pieptul și abdomenul se ridică atunci când plă-
mânii se umplu de aer și cum se coboară atunci când se golesc. Inspiraţi
profund și păstraţi câteva momente aerul în plămâni (…). Expiraţi încet,
permiţând tuturor tensiunilor din corp să se desprindă cu aerul eliberat.
Continuaţi să respiraţi astfel, observând cum ritmul calm al respiraţiei vă
relaxează încet întreg corpul.
În continuare, veţi putea relaxa și mai mult mușchii întregului corp. Con-
centraţi-vă asupra mâinii drepte. Strângeţi pumnul drept și încordaţi mâna
ridicând antebraţul către umăr. Încordaţi mâna, antebraţul și braţul drept,
păstrând tensiunea. Strângeţi pumnul, contractaţi tot mai mult și observaţi
cum mușchii vor să elibereze această tensiune. Încordaţi încă puţin… Apoi
relaxaţi. Lăsaţi tensiunea să dispară. Observaţi mușchii braţului drept
devenind moi si relaxaţi, eliberaţi de orice tensiune. Observaţi diferenţa
plăcuta dintre starea de contractare și starea de relaxare.
Se continuă contractarea urmată de relaxare a 13 grupuri musculare: s-a
început cu mâna dominantă şi antebraţ, braţ dominant, cealaltă mână şi
antebraţ, celălalt braţ, gambă şi picior dominante, cealaltă gambă şi celălalt
picior, stomac, umeri şi partea de sus a spatelui, ceafa şi partea din spate a
capului, gât, gură şi obraji, ochi şi pleoape, frunte.
Alte strategii comportamentale
Exerciții fizice și un stil de viață sănătos: Principiile discutate
pentru a explica felul în care funcţionează relaxarea sunt la fel de utile
pentru clarificarea beneficiilor exerciţiilor fizice. Hipertonia
223
musculară, cauzată de ameninţările simbolice, poate fi eliberată prin

activităţi fizice. Somnul regulat, o dietă sănătoasă, evitarea exceselor
întăresc imunitatea, menţin un organism sănătos și protejează
împotriva stresului.
Managementul eficient al timpului: Dacă stresul este produs de
aglomerarea de sarcini și de orele suplimentare de muncă, o strategie
eficientă poate include soluţii pentru gestionarea optimă a timpului.
Ferner (1980) definea managementul timpului ca utilizarea eficientă a
resurselor de timp pentru împlinirea cu succes a obiectivelor perso-
nale esenţiale. Strategiile în acest sens implică o evaluare a distribuirii
timpului, stabilirea priorităţilor și a obiectivelor și redistribuirea
ameliorată a resurselor de timp.
Antrenamentul asertiv: Gestionarea eficientă a timpului este în
strânsă legătură cu asertivitatea. Pentru a avea putere asupra pro-
priului timp, cadrele medicale trebuie să poată refuza cererile abuzive,
să poată elimina întreruperile nedorite și să știe să își impună punctul
de vedere. Un comportament asertiv este foarte eficient și pentru o
interacţiune funcţională cu pacienţii și cu ceilalţi colegi.
Jurnalul stresului: Cunoașterea surselor de stres este primul
pas în eliminarea și gestionarea lor. În acest sens, a ţine un jurnal al
stresului se poate dovedi deosebit de util. În tumultul zilelor de lucru,
stresul poate deveni un concept foarte abstract. Jurnalul are rolul de
a-i da o formă precisă, mai ușor de combătut. Jurnalul presupune înre-
gistrarea evenimentelor stresante, în momentul în care ele apar sau
curând după. Analiza lor se poate face la sfârșit de zi sau de săptă-
mână. În urma acestei analize se pot izola sursele primare ale stre-
sului. Simpla conștientizare va avea un rol terapeutic prin creșterea
senzaţiei de control. Pasul următor e diminuarea, eliminarea sau
acceptarea stresorilor, după caz. Este evident că unele surse de stres,
cum este suferinţa pacienţilor, nu pot fi înlăturate. Ele pot fi însă
acceptate și abordate cu alte soluţii, pentru a scădea impactul negativ.
Desensibilizarea sistematică: În cazul în care cadrele medicale
apelează la evitare pentru a face faţă stresului profesional, desensi-
bilizarea este soluţia potrivită. Această metodă, folosită cu precădere
în terapia fobiilor, are menirea de a inversa procesul asociativ dintre
situaţia evitată și reacţia emoţională. Prima etapă presupune învăţarea
224
temeinică a unei strategii de relaxare. În al doilea rând, se realizează

ierarhia situaţiilor stresante. A treia etapă presupune expunerea
graduală, în stare de relaxare, la situaţiile din listă. Asocierea
sistematică dintre situaţia stresantă și starea de relaxare va slăbi
reacţia emoţională negativă.
Strategii cognitive
Restructurarea cognitivă: Așa cum am subliniat mai sus, există
stresori care nu pot fi eliminaţi. În cazul lor, este necesară acceptarea
și schimbarea perspectivei cognitive asupra situaţiei. Gândurile
negative asociate acestor factori pot fi înlocuite cu altele mai adaptate.
Teoria cognitivă (Beck, 1976; Ellis, 1962) are la bază observaţia siste-
mului vicios, în care gândurile iraţionale determină emoţiile negative
care alimentează gândurile iniţiale întărind reacţiile emoţionale.
Gândurile iraţionale sunt determinate de scheme cognitive care fac
parte din structura profundă a persoanei. Restructurarea cognitivă
poate acţiona la mai multe niveluri, modificând sistematic gândurile,
dar provocând, în același timp, și reevaluări ale schemei profunde.
Umorul: Simţul umorului este recunoscut ca un bun factor de
protecţie în faţa stresului profesional (Yassen, 1995). Este în strânsă
legătură cu restructurarea cognitivă, pentru că înlesnește schimbarea
de perspectivă și relativizarea situaţiilor dificile.
3.2. Soluţii la nivel organizaţional

Cursuri de formare
În România, cadrele medicale sunt insuficient informate
despre riscul stresului profesional. În formarea de bază nu există
cursuri despre acest subiect care să descrise stresorii și strategiile de
coping potrivite. Angajaţii tineri sunt cei mai vulnerabili din cauza
lipsei experienţei și trebuie să găsească singuri posibile soluţii pentru
distresul resimţit. Evitarea, dezangajarea, ironia sunt strategii adesea
folosite care pun în pericol întreg procesul medical, pacienţii și, pe
termen lung, cadrele medicale. Meyers și Cornille (2002) recomandau
introducerea noţiunilor despre stresul traumatic secundar în training-
225
ul angajaţilor expuși acestui risc. Se asigură, astfel, prevenirea

instalării simptomelor, recunoașterea și normalizarea lor dacă apar.
Supervizare și intervizare – grupurile Balint
Lipsa de experienţă, conflictele între colegi și un mediu de
muncă tensionat sunt factori de risc în rândul cadrelor medicale.
Comunicarea eficientă poate avea un rol terapeutic important, prin
împărtășirea emoţiilor resimţite cu ceilalţi (Spickard, Gabbe,
Christensen, 2002). O soluţie cu tradiţie pentru rezolvarea acestor
posibile dificultăţi o reprezintă grupurile Balint. Iniţiate în 1949 de
Michael Balint, grupurile aveau, la început, o abordare psihanalitică și
își propuneau reunirea medicilor pentru a discuta despre pacienţii lor
și reacţiile emoţionale trezite de aceștia. Societatea Americană Balint
(2014) definește aceste grupuri ca reuniuni ale medicilor sau a unor
alţi clinicieni, care se întâlnesc regulat pentru a înţelege mai bine rela-
ţia pacient-client. Obiectivul central este creșterea abilităţilor clini-
cianului de a oferi comunicare și îngrijire la un nivel optim. Grupurile
au doi moderatori, de obicei un medic și un psiholog, psihiatru sau
consilier. Elementele esenţiale pentru succesul grupurilor sunt onesti-
tatea membrilor, respectul reciproc și toleranţa faţă de opiniile diver-
gente. Discuţiile din cadrul grupurilor sunt confidenţiale. Bineînţeles,
întâlnirile pot avea efecte dincolo de acest obiectiv îngust. Discuţiile
despre dificultăţile de relaţionare cu pacienţii pot conduce la norma-
lizarea anumitor reacţii, la conștientizarea aspectelor disfuncţionale, la
identificarea de soluţii și alternative. Un studiu calitativ din 2008 a
cercetat impactul pe care l-au avut aceste grupuri asupra a nouă
medici de familie, care au participat între 3 și 15 ani la astfel de întâl-
niri. Între temele frecvent amintite de medici ca rezultate pozitive ale
participării la grupuri se numărau competenţa, întărirea identităţii
profesionale și creșterea simţului securităţii. Grupurile consolidau,
astfel, rezilienţa și satisfacţia profesională, ajutându-i să redescopere
plăcerea carierei medicale. Medicii raportau o ușurinţă mai mare în a
identifica emoţiile resimţite, precum și sursele lor. Simţeau, astfel, că
se cunoșteau pe sine mai bine și că aveau un control mai ridicat al
interacţiunilor cu pacienţii. Atunci când consultaţiile nu decurgeau
ideal, puteau identifica erorile în comunicare și remedia mai ușor
226
neajunsurile. O consecinţă general raportată a fost consolidarea

abordării centrate pe pacient (Kjeldmand & Holmstrom, 2008). Cataldo
și colab. (2005) au realizat un studiu pe 182 de medici de familie. Au
constatat că, deși nu au identificat o legătură între participarea la
grupuri Balint și empatie sau satisfacţie profesională, medicii care luau
parte la întâlniri erau mai mulţumiţi de specializarea aleasă.
Grupurile de supervizare și intervizare pot aborda subiecte
care depășesc simpla interacţiune cu pacientul: informaţii despre
stresul traumatic secundar și burnout, riscurile expunerii empatice la
suferinţa pacienţilor, interacţiunea cu familia îndurerată și măsuri de a
face faţă ca specialist decesului pacienţilor aflaţi în grijă (Dominguez-
Gomez & Rutledge, 2009). Debriefing-ul formal și informal este foarte
important. Tehnica debriefing-ului pentru stresul cauzat de un
incident critic a fost folosită cu succes pentru a preveni stresul
traumatic secundar în diferite clinici (Pickett, Brennan, Greenberg,
Licht & Worrell, 1994).
Cadrele medicale se numără printre categoriile profesionale

puternic expuse stresului la locul de muncă. Confruntarea cu suferinţa
și moartea pacienţilor, cu drama familiilor îndurerate, aleatoriul
îmbolnăvirilor, responsabilitatea diagnosticului și a deciziilor, toate
acestea se constituie ca stresori specifici. Consecinţele stresului sunt,
de asemenea, aparte prin implicaţiile lor. Cadrele medicale surmenate,
dezangajate pot avea o prestaţie profesională deficitară, punând în
pericol viaţa pacienţilor. Sistemul medical românesc adaugă factori de
risc acestui tablou, prin personalul insuficient, salariile mici, infra-
structura deficitară. În timp ce unele schimbări necesită timp și o
reformare profundă, există soluţii ușor de implementat. Introducerea
cursurilor despre stresul profesional în formarea de bază, constituirea
de grupuri de suport și oferirea de consiliere și psihoterapie pentru
angajaţi în cadrul spitalelor sunt câteva dintre acestea.
227
Bibliografie
Alexander, J. G., de Chasney, M., Marshall, E., Campbell, A. R., Johnson, S. &
Wright, R. (1989). Research note: Parallel reactions in rape victims
and rape researchers. Violence and Victims, 4, 57-62.
American Psychiatric Association (2003). Manual de diagnostic și statistica tul-
burărilor mentale, editia a patra revizuita, 2000, Bucuresti: Asociatia
psihiatrilor liberi din Romania.
Baird, S. & Jenkins, S. R. (2003). Vicarious traumatization, secondary traumatic
stress, and burnout in sexual assault and domestic violence agency
staff. Violence and Victims, 18(1), 71-86.
Barefoot, J. C., Dahlstrom, G. and Williams, R. B. (1983). Hostility, CHD
Incidence and Total Mortality: A 25 Year Follow-up Study of 255
Physicians. Psychosomatic Medicine 45: 59-63.
Beck, A. T. (1976) Cognitive Therapy and Emotional Disorders. International
Universities Press, New York, 1976.
Birck, A. (2002). Secondary traumatization and burnout in professionals
working with torture survivors. Traumatology, 32: 85-90.
Bovier, P. A., Arigoni, F., Schneider, M., Gallacchi, M. B. (2009). Relationships
between work satisfaction, emotional exhaustion and mental health
among Swiss primary care physicians. European Journal of Public
Health, 1-7.
Bradley, H. (1969), Community-based treatment for young adult offenders.
Crime and Delinquency, 15 (3): 359-70.
Brady, J., Guy, J., Poelstra, P. & Brokaw, B. (1999). Vicarious Traumatisation,
spirituality, and the treatment of sexual abuse survivors: a national
survey of woman psychotherapists. Professional Psychology: Research
and Practice, 30(4): 386-393.
Cascio, W. F. (1995). Whither industrial and organizational psychology in a
changing world of work? American Psychologist, 50: 928-939.
Cataldo, P. K, Peeden, K., Geesey, M., Dickerson, L. (2005). Association between
Balint training and physician empathy and work satisfaction, Family
medicine. 37(5): 328-331.
Cherniss, C. (1980). Professional burnout in human service organizations. New
York: Praeger.
Chrestrnan, K. (1995). Secondary exposure to trauma and self-reported
distress among therapists. În B. H. Stamrn (Ed.), Secondary traumatic
stress: self care issues for clinicians. researchers, and educators (pp. 29-36).
Lutherville, MD: Sidran Press.
228
Cohen, S., Edwards, J. R. (1989). Personality characteristics as moderators of

the relationship between stress and disorder. În R. W. J. Neufeld
(Ed.), Advances in the investigation of psychological stress. (pp. 235-
283) New York: Wiley.
Coomber, S., Todd, C., Park, G., Baxter, P., Firth-Cozens, J., Shore, S. (2002).
Stress in UK intensive care unit doctors. British Journal of
Anaesthesia, 89 (6): 873-81.
Cornille, T. A. & Meyers, T. W. (1999). Secondary traumatic stress among
child protective service workers: Prevalence, severity, and predictive
factors. Traumatology, 5(l).
Courtois, C. A. (1988). Healing the incest wound: Adult survivors in therapy.
New York: Basic Books.
Cunningham, M. (1997). Vicarious traumatization: Impact of trauma work on
the clinician. Dissertation Abstracts International, 57(09), 4130.
Dominguez-Gomez, E., Rutledge, D. N. (2009): Prevalence of secondary
traumatic stress among emergency nurses. Journal of Emergency
Nursing. 353: 199-204
Dutton, M. & Rubinstein, F. (1995). Working with people with PTSD:
Research implications. în C. Figley (Ed.), Compassion fatigue: Coping
with secondary traumatic disorder in those who treat traumatized (pp.
82–100). New York: Brunner/Mazel.
Jacobson, E. (1976). You Must Relax. Souvenir Press, London,
Ellis, A. (1962). The Basic Clinical Theory of Rational-Emotive Therapy. În A.
Ellis and R. Grieger (Eds), Handbook of Rational-Emotive Therapy.
Springer, New York.
Embriaco N., Azoulay E., Barrau K., Kentish N., Pochard F., Loundou A.,
Papazian L. (2007). High level of burnout in intensivists: prevalence
and associated factors. American Journal of Respiratory Critical Care
Medicine; 175:686–692.
Erdur, B., Ergin, A., Turkcuer, I., Parlak, I., Ergin, N., Boz, B. (2006). A study
of depression and anxiety among doctors working in emergency
units in Denizli, Turkey. Emergency Medicine Journal 23:759-763.
Fain, R. M. și Schreier, R. A. Disaster (1989). Stress and the Doctor. Medical
Education. 23, 91-96.
Ferner, J. D. (1980) Successsful Time Menagement. Wiley, New York.
Figley, C. R. (1988). A five-phase treatment of post-traumatic stress disorder
in families. Journal of Traumatic Stress, 1, 127–141.
Figley, C. R. (1995). Compassion fatigue as secondary stress disorder: An
Overview. În C. R. Figley (Ed.) Compassion fatigue: Coping with
229
Secondary Traumatic Stress Disorder in Those Who Treat the

Traumatised (1-20). New York: Brunner – Routledge.
Figley, C. R. (2002). Theory-driven and research-informed brief treatments. În
C. R. Figley (Ed.), Brief Treatments for the traumatized (pp. 3–28).
Westport, CT: Greenwood Press.
Freudenberger, H. (1974). Staff burnout. Journal of Social Issues, 30, 159-164.
Gallery, W. E., Whitley, T. W., Klonis, L. K. et al. (1992). A study of
occupational stress and depression among emergency physicians.
Annals of Emergency Medicine; 21:58–64.
Garrosa E., Moreno-Jiménez B., Liang Y., Gonzalez J. L. (2008). The
relationship between socio-demographic variables, job stressors,
burnout, and hardy personality in nurses: an exploratory study.
International Journal of Nursing Studyes. 45(3):418-427.
Ghahramanlou, J. & Brodbeck, C. (2000). Predictors of secondary trauma in
sexual assault trauma counselors. International Journal of Emergency
Mental Health, 2(4), 229-240.
Golembiewski, R. T., Munzenrider, R. & Carter, D. (1983). Phases of progressive
burnout and their work-site covariants. Journal of Applied Behavioral
Science, 13,461-482.
Hojat M., Gonnella J. S., Nasca T. J., Mangione S., Vergare M., Magee M. (2002).
Physician empathy: definition, components, measurement, and
relationship to gender and specialty. American Journal of Psychiatry;
159: 1563-1569.
Janoff-Bulman, R. & Frieze, I. H. (1983). A theoretical perspective for under-
standing reactions to victimization. Journal of Social Issues, 39, 1-17.
Jenkins, D. (1971). Psychological and Social Precursors of Coronary Disease.
New England Journal of Medicine.; 284 (6): 307-317.
Jennings, B. M. (1990). Stress, locus of control, social support, and
psychological symptoms among head nurses. Research in Nursing &
Health, 13(6), 393-401.
Joinson, C. (1992). Coping with compassion fatigue. Nursing, 22, 116-121.
Kahill, S. (1988). Symptoms of professional burnout: A review of the
empirical evidence. Canadian Psychology, 29, 284-297.
Kassam-Adams, N. (1995). The risks of treating sexual trauma: Stress and
secondary trauma in psychotherapists. În B. H. Stamm (Ed.),
Secondary traumatic stress: Self-care issues for clinicians, researchers,
and educators (pp. 37–50). Lutherville, MD: Sidran Press.
Kendall, E., Murphy, P., O’Neill, V. și Bursnall, S. ( 2000). Occupational stress:
Factors that contribute to its occurrence and effective management.
230
Centre for Human Services, Griffith University.

Kjeldman, D., Holmstrom, I. (2008) Balint groups as a means to increase job
satisfaction and prevent burnout among young practitioners. Annals
of family medicine. 6(2): 138-145.
Kobasa, S. C., 1979. Stressful life events, personality, and health: an inquiry
into hardiness. Journal Personality and Social Psychology 37, 1-11.
Lambert, C. E., Jr. și Lambert, V. A. (1987). Hardiness: Its Development and
Relevance to Nursing. Image, 19: 92-95.
Leiter, M. P. (1992). Burnout as a crisis in self-efficacy: Conceptual and
practical implications. Work & Stress. 6, 107-115.
Maslach, C. & Jackson, S. (1981). The measurement of experienced burnout.
Journal of Occupational Behavior. 2, 99-115.
McCann, I. L. & Pearlman, L. A. (1990). Vicarious traumatization: A
framework for understanding the psychological effects of working
with victims. Journal of Traumatic Stress, 3(1), 131-149.
McCann, C. M., Beddoe, E., McCormick, K., Huggard, P., Kedge, S., Adamson,
C., Huggard, J. (2013). Resilience in the health professions: A review
of recent literature. International Journal of Wellbeing, 3(1): 60-81.
McManus, I. C. (2007). Stress in health professionals. În S. Ayers, A. Baum, I.
C. McManus, S. Newman, K. Wallston, J. Weinman, & R. West
(Eds.), Cambridge Handbook of Psychology, Health and Medicine (2nd
ed.) (pp. 500-505). Cambridge: Cambridge University Press.
Meyers, T. W. & Cornille, T. A. (2002). The trauma of working with
traumatized children. În C. F. Figley (ed.), Treating compassion
fatigue (pp. 39-56). New York, NY: Brunner-Routledge.
Miller, K. I., Stiff, J. B. & Ellis, B. H. (1988). Communication and empathy as
precursors to burnout among human service workers. Communication
Monographs, 55, 250-265.
Miller, G. E., Cohen, S. & Ritchey, K. E. (2002). Chronic psychological stress
and the regulation of pro-inflammatory cytokines: A glucocorticoid-
resistance model. Health Psychology, 21(6), 53 1-541.
Mollica, R. F. (1988). The Trauma History: The Psychiatric Care of Refugee
Survivors of Violence and Torture. În Ochberg, F.M. (ed.). Post
Traumatic Therapy and Victims of Violence, New York: Brunner / Mazel.
Nelson-Gardell, D., Harris, D. (2003). Childhood abuse history, secondary
traumatic stress, and child welfare workers. Child Welfare, 82(1): 5-26.
Omdahl, B. L. & O'Donnell, C. (1999). Emotional contagion, empathic concern
and communicative responsiveness as variables affecting nurses'
231
stress and occupational commitment. Journal of Advanced Nursing,

29(6), 1351-1359.
Patel, C., Marmot M. G.(1988). Can General Practitioners use Training in
Relaxation and Management of Stress to Reduce Mild
Hypertension?. British Medical Journal. 296: 21-24.
Pearlman, L. A. & MacIan, P. S. (1995). Vicarious traumatization: An
empirical study of the effects of trauma work on trauma therapists.
Professional Psychology: Research and Practice, 26, 558-565.
Pearlman, L. A. & Saakvitne, K. W. (1995). Treating therapists with vicarious
traumatization and secondary traumatic stress disorders. În C. R.
Figley (Ed.), Compassion fatigue: Coping with secondary traumatic
stress disorder in those who treat the traumatized (pp. 150-177). New
York: Brunner/Mazel.
Perry, B. D. (1999). Memories of fear: How the brain stores and retrieves
physiologic states, feelings, behaviors, and thoughts from traumatic
events. În J. Goodwin și R. Attias (Eds.), Splintered reflections: Images
of the body in trauma. New York: Basic Books.
Pickett, M., Brennan, A. M., Greenberg, H. S., Licht, L. & Worrell, J. D. (1994).
Use of debriefing techniques to prevent compassion fatigue in
research teams. Nursing Research, 43, 250-252.
Rees, D., Cooper, C. L (1992). Occupational Stress in Health Service Workers
in the UK. Stress Medicine. 8: 79-90.
Rosenberg, L. (1991). A qualitative investigation of the use of humour by
emergency personnel as a strategy for coping with stress. Journal of
Emergency Nursing, 17(4), 1-10.
Rosenman, R. H. (1978). The Interview Method of Assessment of the
Coronary-prone Behaviour Pattern. În T. M. Dembroski, S. Weiss, J.
Shelds, S. G. Haynes, M. Feinleib (Eds), Coronary-prone Behaviour.
55-69. New York: Springer-Verlag.
Rotter, J. B. (1966). Generalised Expectations for Internal versus External
Control of Reinforcement, Psychological Monographs; 80(1): 1-28.
Saakvitne, K. W. & Pearlman, L. A. (1996). Transforming the pain: A workbook
on vicarious traumatization. New York: Norton.
Schauben, L. & Frazier, P. (1995). Vicarious trauma: The effects on female
counsellors of working with sexual violence survivors. Psychology of
Women Quarterly, 19, 49-64.
Schmitz, N., Neumann, W., & Oppermann, R. (2000). Stress, burnout and locus
of control in German nurses. International Journal of Nursing Studies,
37(2), 95-99.
232
Schultz, J., Luthe, W. (1959). Autogenic Training. A Psychophysiologic

Approach to Psychotherapy. Grune and Stratton, New York.
Shanafelt T. D., Bradley K. A., Wipf J. E., Back A. L. (2002). Burnout and Self-
Reported Patient Care in an Internal Medicine Residency Program.
Annals of Internal Medicine 136(5): 358-367.
Shaw, W. S. & J. E. Dimsdale (2007). Type A Personality, Type B Personality.
În George Fink (Ed.), Encyclopedia of Stress (pp. 782-786 ). CA:
Academic Press.
Spickard, A. Jr., Gabbe, S. G, Christensen, J. F. (2002). Mid-career burnout in
generalist and specialist physicians. Journal of the American Medical
Association. 288(12): 1447-1450.
Steed, L. & Bicknell, J. (2001). Trauma and the therapist: The experience of
therapists working with the perpetrators of sexual abuse. Australian
Journal of Disaster and Trauma Studies, 1-10.
The American Balint Society (2014) http://americanbalintsociety.org
/content.aspx?page_id=22&club_id=445043&module_id=123029
Accesat în 10.11.2014
Tomasevic, Z., Jelic, S., Radosavljevic, D., Jezdic, S. (2000). Burnout syndrome
among medical staff in the Institute for Oncology and Radiology of
Serbia. Archive of oncology, 2000; 8 (1): 5-6.
Townley, G. (2000). Long hours culture causing economy to suffer.
Management Accounting, 78: 3–5.
Veniga, R. L., Spradley, J. P. (1981). The Work/Stress Connection. Boston:
Little, Brown.
Whitley T. W., Gallery M. E., Allison E. J., Revicki D. A. (1989). Factors
associated with stress among emergency medicine residents. Annals
of Emergency Mededicine; 18: 1157-1161.
Williams, S., Mitchie, S. Pattani, S. (1988). The Nuffield Trust Study:
Improving The Health of the NHS Workforce. The Nuffield Trust.
Winefield, A. H., Montgomery, B., Gault, U., Muller, J., O’Gorman, J., Reser, J.,
Roland, D. (2002). The psychology of work and unemployment in
Australia today: An Australian Psychological Society Discussion
Paper. Australian Psychologist, 37: 1-9.
Yassen, J. (1995). Preventing secondary traumatic stress disorder. În C. R.
Figley (ed.), Compassion Fatigue: Coping with secondary traumatic
stress in those who treat the traumatized. New York: BrunnerMazel.
Zimering, R., Munroe, J. & Gulliver, S. B. (2003). Secondary traumatization in
mental health care providers. Psychiatric Times, 20(4), 43-47.
233
1 1
Diana Sînziana Duca și Maria Nicoleta Turliuc
Prevalenţa bolii cronice și a îngrijirii bolnavilor cronici; Familia și

membrii familiei în situaţia îngrijirii unui bolnav cronic; Îngriji-
torii bolnavilor cronici și efectele îngrijirii asupra sănătăţii lor
fizice și psihice; Impactul tulburării psihice cronice asupra familiei
1. Prevalenţa bolii cronice și a îngrijirii bolnavilor

cronici
Întreaga lume, inclusiv România, se confruntă în ultimele
decenii cu o creștere a numărului de bolnavi cronici, bolile cronice
netransmisibile reprezeentând principala cauză de mortalitate din
lume. La nivel global, în anul 2008, se înregistrau aproximativ 36 de
milioane de decese din cauza bolilor cronice netransmisibile.
Având în vedere ponderea bolilor cronice în structura mortalităţii,
România se află pe primul loc printre ţările din UE cu valori foarte
mari ale mortalităţii din cauza bolilor cronice (2274 de decese la
1000000 loc., în 2007), aproape dublu faţă de media UE (122,4 decese la
100000 loc., în 2007), conform Raportului stării de sănătate din
România, din 2010. Datele statistice indică faptul că în România trăiesc
3,5 milioane de bolnavi cronici (dintre care 1,7 milioane suferă de
hepatita B sau C, 1 milion suferă de diabet și 400.000 suferă de cancer).
Cele mai frecvente boli cronice sunt: bolile cardiovasculare, cancerul,
tulburările neurodegenerative (de exemplu, demenţa, tulburarea
Alzheimer), epilepsia, tulburările mintale (depresie, schizofrenie),
tulburările din spectru autist, afecţiunile musculo-scheletale, bolile

1
235
metabolice (de exemplu, diabetul, obezitatea), astm / bronhopneumo-

patie obstructivă cronică, hipertensiune, boli renale, tulburări de
vedere, tulburări de auz, boli legate de îmbătrânire, boli profesionale
etc. Bolile cronice netransmisibile au consecinţe economice devasta-
toare pretutindeni în lume. Spre deosebire de bolile acute, a căror
evoluţie este, de regulă, limitată și de scurtă durată, bolile cronice au o
evoluţie lentă, simptomele instalându-se treptat, iar, în final, aceste
boli au consecinţe puternic distructive. Dar, implicaţiile în plan econo-
mic nu sunt și singurele. În 2004, se estima că aproximativ 44 de
milioane de americani cu vârsta peste 18 ani îngrijesc persoane în
vârstă sau cu boli cronice, care locuiesc cu propria familie sau trăiesc
în comunitate lor. În cazul ţării noastre, un sondaj IMAS, realizat în
2008, arată că 20,7% din populaţie (aproximativ 4,3 milioane de
persoane) s-a confruntat si se confruntă cu problema îngrijirii unui
bolnav cronic, în stadii avansate sau terminale. Dintre aceștia, 76% din
cazuri au primit îngrijire exclusivă din partea familiei, 11,8% au primit
servicii de îngijire de la medicii de familie, iar 1,2% din partea
serviciilor specializate pentru bolnavii cu boli cronice. Având în
vedere aceste date, dar și alte evidenţe care arată că cei mai mulţi
îngrijitori ai persoanelor cu boli cronice nu sunt suficient de pregătiţi
pentru rolul lor de a oferi suport și îngrijire, dar, totuși, mai mult de o
treime dintre aceștia continuă să o facă, deși propria sănatate fizică și
psihică este în pericol (Family Caregiver Alliance, 2006), putem să
considerăm că impactul îngrijirii unui bolnav cu o boală cronică este
un subiect important pentru societatea contemporană.
2. Familia și membrii familiei în situaţia îngrijirii

unui bolnav cronic
Pentru orice familie boala, dizabilitatea și moartea sunt
experienţe nedorite. Orice persoană care se confruntă cu astfel de
situaţii are parte de cele mai mari provocări ale vieţii. Impactul
diagnosticului pentru boala cronică, cum ar fi cancerul, se resimte în
întregul sistem al familiei. Calitatea vieţii de familie poate să sufere
degradări profunde la nivelul tuturor membrilor (Rolland, 2004, p. 89).
Există și situaţii în care unele familii care trec prin evenimente
236
stresante, precum cele provocate de apariţia unei boli cronice la un

membru al familiei, reușesc să facă faţă cu succes acestei experienţe și
chiar să resimtă o creștere a rezilienţei, a rezistenţei, adaptându-se
provocărilor impuse de o astfel de experienţă (Bayat, 2007).
O familie dezvoltă o dinamică normală de funcţionare, o
rutină care este întreruptă în momentul în care un membru dezvoltă o
boală cronică. Astfel, bolile cronice schimbă rolurile membrilor
familiei, schimbă responsabilităţile, graniţele și perturbă stima de sine,
ceea duce la un viitor incert și imprevizibil. În același timp, se declan-
șează emoţii stresante, sentimente de neajutorare, anxietate, depresie,
resentimente, precum și schimbări în ceea ce privește aspectul fizic
sau funcţionalitatea organismului. Modul în care o familie răspunde la
boala cronică depinde de vârsta și stadiul de dezvoltarea a individului
bolnav, de puterea mecanismelor de apărare ale familiei, precum și de
stadiul în care se află familia. Există diferite moduri în care boala
cronică afectează familia. Persoana care este bolnavă poate resimţi
sentimente de vinovăţie faţă de ceilalţi membrii, din cauza nevoilor pe
care le are. Bolnavului poate să-i displacă schimbările în privinţa
responsabilităţilor și a rolurilor cauzate de limitările pe care le impune
boala și trebuie să facă faţă situaţiei în care autonomia sa este în
pericol, iar îndeplinirea nevoilor sale depinde de membrii sănătoși ai
familiei (Lawrence, 2012).
În 2007, Los Angeles County Health Survey (LACHS) a
realizat un sondaj în rândul populaţiei americane și a constatat că
80,5% din îngrijitorii persoanelor cu boli cronice au raportat că au
relaţii de familie cu persoanele pe care le îngrijesc. Același sondaj
arată că 33,5 % dintre îngrijitori oferă suport și sprijin pentru mamă,
13,3% pentru tată, 10,5% pentru bunici, 5,2% pentru fraţi, 4,1% pentru
fii sau fiice, 4,1% pentru alte rude, 13,7% pentru un prieten sau vecin,
5,7% pentru alte persoane care nu sunt rude cu îngrijitorul (fig. 1).
237

Fig. 1. Relaţia bolnavului cu îngrijitorul (LACHS, 2010)
2.1. Partenerul în situaţia îngrijirii bolnavului cronic

Partenerul unei persoane cu boala cronică se confruntă cu o
provocare dublă. Acesta este pus în situaţia de a oferi sprijin parte-
nerului bolnav, dar, în același timp, este membru al unei familii care
are nevoie de suport pentru a face faţă bolii. Astfel, greutăţile cu care
se confruntă îngrijitorul sunt tot mai mari. Acesta se poate simţi prins
între încercarea de echilibrare a dependenţei și autonomiei membrului
bolnav cu nevoile sale. Îngrijitorul se poate simţi obosit sau extenuat
din punct de vedere emoţional, din cauza bolii de lungă durată și a
volumului de efort depus. De asemenea, în momentele în care bol-
navul suferă și resimte durere, îngrijitorul este apăsat de sentimente
de neputinţă, ceea ce amplifică mai mult presiunea emoţională. În
același timp, îngrijitorul care, de cele mai multe ori, este partenerul de
viaţă al bolnavului poate avea temeri legate de consecinţele bolii
asupra întregii familii, inclusiv a copiilor. Tot lui îi revine sarcina de a
restructura rolurile și responsabilităţile familiei, în cazul în care boala
progresează sau apar noi provocări (Lawrence, 2012). Rees, O’Boyle și
MacDonagh (2001) enumeră câteva probleme pe care partenerii
bolnavilor cronici le resimt:
- teama de viitor;
- depresie și / sau anxietate;
238
- deteriorarea relaţiei de cuplu și / sau a vieţii sexuale –

descreșterea interesului și a bucuriei;
- îngrijorare faţă de suferinţa partenerului;
- implicaţii ale îngrijirii asupra propriei sănătăţi (mai ales
pentru cei mai în vârstă);
- oboseală /privare de somn;
- ruperea de viaţa socială;
- dificultăţi financiare.
2.2. Părinţii în calitate de îngrijitori ai copilului bolnav

cronic
Faptul de a avea un copil cu o boală cronică afectează părinţii
într-o manieră cu totul deosebită. Pe lângă sentimentele de pierdere a
controlului, de neputinţă, de neliniște, părinţii au de acceptat diagnos-
ticul și de realizat doliul copilului sănătos. De asemenea, părinţii
resimt și o starea intensă de culpabilitate, mai ales în cazul bolilor a
căror etiologie are o componentă ereditară (artrită, diabet etc.) sau are
legătură cu mediul familial (astmul copilului unor părinţi fumători, de
exemplu) (Jourdan-Ionescu, Ionescu, Bouteyre, Roth, Methot & Vasile,
2013, p. 191). Toate acestea antrenează un puternic dezechilibru emo-
ţional pentru fiecare părinte în parte. În același timp, confruntările cu
experienţa și obligaţiile legate de boala copilului (spitalizare, consul-
taţii medicale, tratament la domiciliu, relaţiile cu școala, reorganizarea
timpului de lucru, a timpului acordat celorlalţi copii etc.) și cu emoţiile
simţite, cuplul parental este puternic zguduit (Jourdan-Ionescu și
colab., 2013, p. 192). Woznick și Goodheart (2002) vorbesc de un ade-
vărat test pentru cuplu. Unele cupluri care trăiesc astfel de experienţe
ajung să aibă din ce în ce mai multe neînţelegeri conjugale, culminând
cu separarea sau divorţul.
2.3. Impactul bolnavului cronic asupra fraţilor

Prezenţa unui copil care suferă de o boală cronică afectează nu
doar părinţii, ca îngrijitori direcţi ai acestuia, ci și pe fraţii și surorile
lui. Milman (2007, p. 452) vorbește despre agresiunea și impactul bolii
unui copil asupra fraţilor și a surorilor, considerând că, în această
239
situaţie, efectele diferă în funcţie de vârsta celorlalţi copii și de relaţiile

lor anterioare cu copilul bolnav. Având în vedere că maladia gene-
rează o destabilizare a rutinei familiale, fraţii și surorile vor resimţi,
oricum, un dezechilibru. Părinţii au tendinţa de a-și neglija ceilalţi
copii, din cauza „suprainvestiţiei” de timp și de energie necesare
pentru a face faţă diagnosticului și pentru administrarea tratamentelor
copilului bolnav. Atunci, fraţii sau surorile pot deveni geloși sau pot
manifesta comportamente de căutare a atenţiei. De asemenea, părinţii
trebuie să evite „supraresponsabilizarea” copilului sănătos, care, prin
empatie și o sensibilitate ridicată faţă de situaţia familială, ar putea
dori să își asume anumite responsabilităţi parentale pentru a fi de
ajutor (îngrijirea copilului bolnav, sarcini gorpodărești etc.), riscând,
astfel, să fie parentificat. Fenomelul de parentificare îi permite copi-
lului să satisfacă anumite nevoi ale familiei, dar constituie, pentru el,
un factor de risc (Jourdan-Ionescu și colab., 2013, p. 193).
2.4. Efectele bolii cronice a părintelui asupra copilului

În situaţia în care un părinte suferă de o boală fizică sau
mentală sau are o dizabilitate, cercetările sugerează faptul că este mai
probabil ca anumite aspecte, precum simptome de anxietate, depresie,
teamă, devieri sociale și de comportament, dar și riscul de a se
transmite în mod particular elemente din condiţia părintelui bolnav,
să fie resimţite de copil (Aldridge și Becker, 1999). Astfel, în literatură
sunt descrise patru nivele de impact ale bolii părintelui asupra
copilului – achiziţional, social, emoţional și comportamental (Feldman,
Case, Towns și Betel, 1985). Nivelul achiziţional se referă la asimilarea
de către copil a atitudinilor și a comportamentelor anormale sau
creșterea riscului pentru boală, simptomatologie sau psihopatologie,
de exemplu pentru copiii ai căror părinţi au schizofrenie (Mednick,
Mura, Schulsinger și Mednick, 1982). Impactul la nivel social se referă
mai ales la efectele de stigmatizare ale bolii părintelui asupra copilului
(Sargent, 1985). Romano afirmă: „copilul este adesea destinatarul
remarcilor necugetate sau de compătimire venite din partea colegilor,
profesorilor, străinilor sau vecinilor; aceste remarci pot iniţial să
provoace mult distres pentru copilul care are un părinte cu handicap”
240
(Roman, 1976). Impactul emoţional sau psihologic al bolii sau al

dizabilităţii părintelui asupra copilului este considerat ca fiind cel mai
puternic. De exemplu, Sturges (1977) consideră că stresul cauzat de
prezenţa bolilor psihice în familie provoacă vulnerabilitate pentru
copil, ducând, în final, la tulburări emoţionale. Consecinţele comporta-
mentale ale bolii parentale asupra copilului au fost studiate în profun-
zime de Sturges, care a descris moduri adaptative și neadaptative, prin
care copilul reacţionează la stres. Astfel, Struges a definit diferite
roluri pe care copilul le poate avea, precum rolul de îngrijitor, rolul de
copil, de pacient, de bocitoare, de pustnic, de evadat, de copil bun sau
copil rău.
Buck și Hohmann (1983) realizează un review al literaturii de
specialitate și identifică mai mulţi autori care și-au îndreptat atenţia
pe schimbarea rolurile în cadrul familiilor unde boala sau dizabilitatea
este prezentă, mai ales în situaţia în care se modifică rolul copilului
care preia responsabilităţile casei. Romano (1976) sugerează că mai
ales copilul mai mare poate să resimtă dizabilitatea parentală ca pe o
criză și, de aceea, simte nevoia să preia rolul de „stăpân al casei”.
O’Neill (1985) se referă la copiii care devin „mâna dreaptă a părintelui”
și, în mod neobișnuit pentru această perioadă, aceștia îndeplinesc
responsabilităţile de adult. Unii autori consideră că apar anumite
efecte pe temen lung, ca urmare a rolului de îngrijitor adoptat
prematur de copil. De exemplu, O’Neill (1985) a sugerat că acest rol
poate afecta participarea copilului la școală. Arnaud (1959) consideră
că această experienţă prin care trece copilul duce la pierderea
spontaneietăţii emoţionale, în timp ce Struges (1977) crede că acest rol
adoptat pentru scurt timp poate avea si un efect benefic, care oferă
copilului securitate și ameliorează potenţialele sentimente de
vinovăţie ale copilului.
3. Îngrijitorii bolnavilor cronici și efectele îngrijirii

asupra sănătăţii lor fizice și psihice
Observaţiile clinice și cercetările empirice arată că asumarea
rolului de îngrijitor al unui bolnav cronic reprezintă o experienţă
stresantă, împovărătoare, ce poate provoca stres cronic pentru
241
îngrijitor, dat fiind faptul că este de lungă durată, imprevizibilă și de

necontrolat. Această experienţă provoacă stres pe mai multe
planuri ale vieţii, cum ar fi la muncă sau în relaţiile de familie,
având pentru îngrijitori diferite efecte negative în planul
sănătăţii (Vitaliano, Echeverria, Yi, Phillips, Young și Siegler, 2005).
Dovezile privind efectele asupra sănătăţii îngrijitorului s-au
adunat în ultimele două decenii și au ajutat în a convinge factorii de
decizie politică că acest femonem reprezintă o problemă majoră de
sănătate publică. Astfel, un grup de profesioniști, inclusiv asistente
medicale și asistenţi sociali, au avut un rol esenţial în creșterea
gradului de conștientizare a acestei probleme (Schulz și Sherwood,
2008). Modelul conceptual dominant legat de îngrijirea bolnavilor
cronici susţine ideea potrivit căreia debutul și progresarea bolii
cronice sunt elemente stresante atât pentru bolnav, cât și pentru
îngrijitor. Astfel, în cadrul acestui model sunt incluși factori stresori
care ţin de dizbilităţile fizice ale pacientului, tulburările cognitive,
problemele de comportament, precum și eficienţa serviciilor medicale
furnizate. Pentru îngrijitori acești factori stresori provoacă stres
psihologic și probleme de sănătate care duc la la boli și chiar la deces.
Efectele asupra sănătăţii îngrijitorului sunt moderate de diferenţe
individuale legate de resurse și vulnerabilităţi, cum ar fi statutul socio-
economic, starea de sănătate anterioară și nivelul de suport social
(Schulz și Sherwood, 2008). În tabelele 1 și 2, sunt rezumate efectele
fizice și psihice raportate de îngrijitor și prezentate de literatura din
ultimele decenii.
Tab. 1. Măsurători ale efectelor asupra sănătăţii fizice raportate de îngrijitorii

bolnavilor cronici (Schulz și Sherwood, 2008)
Tip de măsurare Indicatori specifici
Măsurări ale sănatăţii Auto-raportările sănătăţii:
globale - starea de sănătatea prezentă;
- starea de sănătatea prin comparaţie cu sănătatea
altor persoane de aceeași vârstă și același sex;
-schimbări ale stării de sănătate.
Condiţii cronice
Simptome fizice
242

Medicamente:
- tipul;
- cantitatea.
Servicii medicale utilizate:
- vizite la medic;
- zile de spitalizare;
- controale clinice.
Mortalitate
Măsurări fiziologice Măsurători ale anticorpilor și ale funcţionării
imunităţii:
- nivelul de imunoglobuline;
- prezenţa virusului Epstein-Barr;
- proliferarea celulelor T;
- răspunsul la mitogeni;
- răspunsul la stimularea cu citokine;
- numărul de limfocite.
Măsurători ale hormonilor și neurotransmiţătorilor:
- hormonul adrenocoticotropic (HATC);
- epinefrina;
- norepinefrina;
- cortizol;
- prolactina.
Măsuratori cardiovasculare:
- tensiunea arterială;
- ritmul cardiac.
Măsurători metabolice:
- greutatea și masa musculară;
- colesterolul;
- insulina,
- glucoza,
- transferina.
Viteza de vindecare a rănilor
Obiceiuri ale sănatăţii Auto-raportări ale activităţilor de rutină:
auto-raportate - somn;
- dietă;
- exerciţii fizice.
Auto-raportări legate de îngrijirea sănătăţii:
- auto-îngrijire;
243

- complianţă faţă de medicaţie.
Tab. 2. Măsurători ale efectelor asupra sănătăţii mentale raportate de

îngrijitorii bolnavilor cronici (Schulz și Sherwood, 2008)
Măsurători Indicatori specifici
Depresie Diagnostic clinic
Simptome
Medicaţie antidepresivă utilizată
Anxietate Diagnostic clinic
Simptome
Medicaţie anxiolitică utilizată
Stres Sentimentul de împovărare
Starea subiectivă de bine Auto-evaluarea stării generale de bine
Evaluarea globală a calităţii vieţii
Aspectele pozitive ale îngrijirii Auto-evaluări
Sentimente de auto-eficienţă Auto-evaluări
O gamă largă de măsurători au fost examinate, investigaţiile
realizându-se la nivel celular, fiziologic, psihologic, prin evaluarea
anumitor indicatori și prin auto-raportări despre obiceiuri legate de
sănătate. Rezultatele obţinute au fost relaţionate cu factorii de stres
principali, cum ar fi durata și tipul de îngrijire care sunt oferite bolna-
vului cronic, dizabilităţile funcţionale și cognitive ale acestuia, dar și
cu stresori secundari, precum situaţia financiară și conflictele de
familie. Ca o consecinţă a acestor stresori, îngrijitorul poate expe-
rimenta efecte precum distres psihologic, simptome fiziologice, boli
psihiatrice, chiar și deces (Pinquart și Sorensen 2007).
3.1. Probleme de sănătate mentală ale îngrijitorilor

bolnavilor cronici
Studiile arată că îngrijitorii persoanelor cu boli cronice
au un nivel mai ridicat al depresiei comparativ cu cei care nu
sunt îngrijitori. În plus, estimările arată că între 40% și 70 % dintre
îngrijitori au simptome clinice semnificative specifice depresiei și
aproximativ un sfert, până la o jumătate dintre aceștia, îndeplinesc
244
criteriile pentru diagnosticul de depresie majoră (Schulz și Sherwood,

2008). Depresia și povara experienţei ca îngrijitor cresc pe măsură ce
funcţionalitatea persoanei care necesită îngrijire scade. Astfel, se
remarcă faptul că cele mai mari nivele ale simptomelor clinice depre-
sive le au îngrijitorii bolnavilor cu demenţă. Studiile arată că între 30%
și 40% dintre persoanele care au în grijă persoane cu demenţă suferă
de depresie și de stres emoţional (Alzheimer’s Association & National
Alliance for Caregiving, 2004). Depresia și tulburările de anxietate la
îngrijitorii bolnavilor cronici persistă și pot să se înrăutăţească chiar
dacă pacientul este instituţionalizat într-un azil. Mulţi îngrijitori care
i-au instituţionalizat pe cei pe care îi îngrijeau au raportat simptome
de depresie și anxietate la fel de mari ca în situaţia când bolnavii locu-
iau acasă. Depresia îngrijitorilor se asociază mai ales cu tulburările de
anxietate, abuzul sau dependenţa de substanţe și cu bolile cronice.
Depresia este una din condiţiile cel mai des asociate cu tentativa de
suicid (Schulz, Belle, Czaja, McGinnis, Stevens și Zhang, 2004).
Îngrijitorii au nivele mai înalte de stres decât persoanele care
nu îngrijesc bolnavi cronici. Ei se descriu ca având sentimente de
frustrare, furie, vinovăţie sau neajutorare, ca rezultat al faptului că
oferă îngrijire (Center on Aging Society, 2005). 16% dintre îngrijitori
simt tensiune emoţională, iar 26% spun că a avea grijă de o persoana
cu o boală cronică reprezintă pentru ei un efort emoţional consi-
derabil. În plus, 13% dintre îngrijitori se simt frustraţi din cauza lipsei
de progres în ceea ce privește situaţia persoanei pe care o îngrijesc.
Îngrijitorii resimt, de asemenea, pierderea identităţii de sine și un
nivel mai scăzut al stimei de sine, dar și sentimente permanente de
preocupare și incertitudine legată de îngrijire (Center on Aging
Society, 2005). Mai mult decât atât, îngrijitorii au nivele mai scăzute de
auto-acceptare și auto-eficienţă, în ceea ce privește controlul faţă de
propria viaţă, comparativ cu cei care nu îngrijesc persoane cu boli
cronice. Aproximativ 22% dintre îngrijitori se simt epuizaţi atunci
când o zi se termină și au senzaţia că nu pot face faţă tuturor respon-
sabilităţilor care le revin, din cauza rolului de îngrijitor pe care îl au
(Center on Aging Society, 2005). Îngrijitorii care se confruntă cu
stresul cronic riscă un declin din punct de vedere cognitiv, riscă să își
245
piardă pe termen scurt memoria, atenţia și vorbirea (Vitaliano,

Echeverria, Yi, Phillips, Young și Siegler, 2005).
Mai multe cercetări au constatat că femeile care îngrijesc
persoane cu boli cronice resimt într-un mod mai puternic efectele
acestei experienţe. Așadar, sunt studii care arată că persoanele de sex
feminin care sunt îngrijitori ai bolnavilor cronici raportează simptome
mai puternice de depresie si anxietate și nivele mai scăzute pentru
starea subiectivă de bine, pentru satisfacţia faţă de viaţă și faţa de
sănănătatea fizică, în comparaţie cu îngrijitorii de gen masculin
(Pinquart & Sorensen, 2007). Potrivit unui studiu, există o creștere
dramatică a riscului pentru boli mentale în cazul femeilor care îngri-
jesc proprii parteneri mai mult de 36 de ore pe săptămână (Cannuscio,
Jones, Kawachi, Colditz, Berkman și Rimm, 2002).
Situaţiile stresante pe care le trăiesc îngrijitorii pot duce la
manifestarea unor comportamente nocive. De exemplu, unele studii
arată că persoanele care îngrijesc bolnavi cronici prezintă și o rată
crescută în ceea ce privește consumul de alcool și alte substanţe, cum
ar fi medicamentele psihotrope, faţă de cei care nu sunt îngrijitori
(National Alliance for Caregiving & Evercare, 2006). În plus, cei care
îngrijesc bolnavi cronici în propria familie riscă să manifeste un nivel
mai crescut de ostilitate, comparativ cu cei care nu trec prin astfel de
experienţă (Marks, Lambert & Choi, 2002). Un alt studiu arată că
îngrijitorii propriilor parteneri de viaţă riscă să sufere de depresie
clinică, iar în situaţia în care aceștia trebuie să îngrijească un soţ sau o
soţie cu tulburări cognitive și fizice semnificative ei sunt susceptibili a
manifesta comportamente negative și dăunătoare chiar faţă de
partener (Beach, Schulz, Williamson, Miller, Weiner & Lance, 2005).
3.2. Probleme de sănătate fizică ale îngrijitorilor

bolnavilor cronici
Ratele ridicate de simptome depresive și probleme de sănătate
mentală în rândul îngijitorilor bolnavilor cronici, la care se adaugă și
efortul fizic depus pentru efectuarea anumitor activităţi de zi cu zi,
cum ar fi îmbăierea, îmbrăcarea și alte activităţi de îngrijire personală
pentru cei care suferă de boli cronice, contribuie la amplificarea
246
riscului îngrijitorului de a avea o sănătate precară. Unele studii au

scos în evidenţă ideea potrivit căreia îngtijitorii bolnavilor cronici au o
sănatate precară, iar datele arată că;
- aproximativ unul din zece (11%) dintre îngrijitori rapor-
tează că din cauza acestei experinţe starea lor de sănătate s-a înrău-
tăţit (Center on Aging Society, 2005);
- de două ori mai mulţi îngrijitori raportează probleme
cronice de sănătate, precum boli de inimă, cancer, diabet și artrite, faţă
de persoanele care nu îngrijesc bolnavi cronici (raportul fiind 45% vs.
24%) (Ho, Collins, Davis și Doty, 2005);
- în rândul îngrijitorilor, se observă o rată crescută a proble-
melor fizice, precum reflux gastric, dureri de cap, obezitate (National
Alliance for Caregiving and Evercare, 2006);
- îngrijitorii au un sistem imunitar deficitar, ceea ce duce
adesea la infecții și la creșterea riscului de cancer (Glaser și Kiecolt-
Glaser, 1997);
- în situaţia în care bolnavul cronic este nedeplasabil, iar
efortul depus de îngrijitor de a-l transporta pe pacient este mare,
dificultăţile fizice în cazul îngrijitorului nu întârzie să apară. În acest
sens, un studiu arată că 10% dintre îngrijitori susţin că se simt
tensionaţi din punct de vedere fizic (Center on Aging Society, 2005).
În condiţii de stres, îngrijitorii manifestă răspunsuri cardio-
vasculare amplificate, ceea ce îi expune la un mare risc, comparativ cu
non-îngrijitorii, iar acest risc se traduce prin dezvoltarea sindroamelor
cardiovasculare, cum ar fi hipertensiunea arterială sau alte boli de
inimă. Femeile care oferă îngrijire soţului bolnav au mai multe șanse
de a avea hipertensiune arterială, diabet zaharat și niveluri mai
ridicate de colesterol (Lee, Colditz, Berkman & Kawachi, 2003).
3.3. Factori care influenţează starea fizică și mentală a

îngrijitorului bolnavului cronic
Având în vedere că experienţa ca îngrijitor are anumite
efecte negative asupra sănătăţii fizice și psihice, este necesară
trecerea în revistă a aspectelor care provoacă astfel de conse-
cinţe (Schulz și Sherwood, 2008). Factorii care au legătură cu situaţia
247
fizică a îngrijitorului includ diverse dificultăţi, care provin din partea

bolnavului cronic, cum ar fi: probleme de comportament, tulburări
cognitive, dizabilităţi funcţionale, necesitatea de a fi mereu suprave-
gheat (de exemplu, în cazul persoanelor care suferă de Alzheimer este
nevoie de o supraveghere permanentă pentru a preveni acţiunile
bolnavului de auto-vătămare). De asemenea, alţi factori importanţi
sunt reprezentaţi de durata și de costul serviciilor medicale furnizate,
dar și de recunoștinţa bolnavului exprimată faţă de îngrijitor și de
efortul pe care acesta îl depune (Vitaliano et al., 2005; Pinquart &
Sorensen, 2007). A îngriji un bolnav cu demenţă este mai stresant și
mai solicitant decât îngrijirea unui bolnav cu deficienţe fizice, deoa-
rece pacienţii cu demenţă necesită mai multă atenţie și supraveghere
și sunt mai puţin capabili să își arate recunoștinţa pentru ajutorul pe
care îl primesc din partea îngrijitorului. Toţi acești factori au cu efecte
negative asupra îngrijitorului (Pinquart și Sorensen, 2007). În ceea ce
privește sănătatea mentală a îngijitorului, o serie de cercetători con-
stată faptul că diverși factori se asociază cu starea de bine a acestuia,
iar printre aceștia se numără: problemele de comportament, proble-
mele cognitive și dizabilităţile funcţionale ale bolnavului, durata și
costul serviciilor medicale primite, vârsta îngrijitorului, deoarece cu
cât acesta este mai înaintat în vârstă cu atât este mai afectat, relaţia
dintre îngrijitor și bolnav (de exemplu, în cazul cuplurilor efectele
sunt mai puternice pentru îngrijitor), sexul îngrijitorului (în calitate de
îngrijitor, femeile sunt mai afectate) (Vitaliano et al., 2005).
4. Impactul tulburării psihice cronice

asupra familiei
A avea o boală psihica gravă și de lungă durată reprezintă o
catastrofă, atât pentru persoanele suferinde, cât și pentru membrii
familiilor lor. Anthony (1993) vorbește, la rândul său, despre persoane
care își revin în urma „catastrofei psihologice” pe care o reprezintă
boala psihică. În cazul familiilor, este adesea evocată povara bolii
psihice a unuia din membrii lor. Hoenig și Hamilton (1966) fac deose-
bire între povara subiectivă - care se concretizează prin reacţii emo-
ţionale - și povara obiectivă, reprezentată de consecinţele financiare și
248
organizaţionale. În anumite familii, tulburarea psihică, prezentă la

unul din membri, generează o adevărată criză, iar Goving (1994)
numește experienţa familiei în care un membru suferă de schizofrenie
„Cernobîl la domiciliu”.
4.1. Efectele schizofreniei asupra familiei

Impactul schizofreniei asupra familiilor este perturbator și
dureros. Primele semne legate de acest diagnostic se referă la modifi-
cări comportamentale bizare ale persoanei bolnave. În cazul în care
adolescentul este afectat de această boală, părinţii presupun ca primele
semne ale bolii sunt aspecte normale, specifice comportamentului
adolescentin, însă, pe măsură ce starea se agravează, se amplifică stre-
sul și confuzia la nivelul familiei. După aflarea diagnosticului, con-
fruntarea cu simptomele schizofreniei devine din ce în ce mai dificilă
pentru membrii familiei, care își amintesc de persoana care a fost
înainte de a deveni bolnavă și compară situaţia prezentă cu trecutul.
Impactul acestui diagnostic asupra familiei este și mai grav în cazul
acestei boli psihice, deoarece pacientul are tendinţa de a nega exis-
tenţa problemei și respinge, uneori chiar violent, orice ajutor din
partea membrilor familiei, interpretând acţiunile celor din jur ca fiind
niște piedici pentru el. Această interpretare este susţinută, de multe
ori, în mintea bolnavului, care are iluzia de persecuţie sau are idei
grandioase despre destinul său. Șomajul, abuzul de droguri și alcool,
lipsa unui adăpost, degradarea fizică, actele criminale și pedeapsa cu
închisoarea sunt unele din consecinţele schizofreniei netratate. În
astfel de situaţii, unele familii rup contactul cu persoana bolnavă, iar
acest fapt se concretizează mai ales în cazul în care cei din jur, părinţii
și fraţii, caută un motiv pentru care boala a apărut în familia lor, le
este rușine și se simt stigmatizaţi, neacceptând faptul că nimeni nu
este vinovat pentru experienţa prin care cu toţii trec (Schizophrenia
Research Institute, 2013).
249
4.2. Consecinţele tulburării mentale a părintelui

(cu exemplificare pentru schizofrenie)
asupra vieţii copilului
Există și situaţii în care în unele familii părinţii sunt cei care
suferă de diferite boli psihice. Astfel, se considera că în Uniunea
Europeană aproximativ trei milioane de copii și adolescenţi – ceea ce
reprezintă circa 3% din populaţia totală a acestei tranșe de vârstă –
locuiesc cu un părinte diagnosticat cu o tulburare psihică (Pretis și
Dimova, 2003). În Australia, estimările bazate pe date epidemiologice
și pe numărul de părinţi care se adresează serviciilor de sănătate
mentală indică faptul că cel puţin un milion de copii au un părinte cu
tulburări psihice (Maybery, Reupert, Patrick, Goodyear și Crase, 2005).
Deși există un consens în ceea ce privește efectul potenţial
negativ al acestei situaţii asupra sănătăţii mentale a copiilor expuși
bolii psihice a unui părinte, conform publicaţiilor disponibile, copiii
care au un părinte luat în evidenţă cu tulburări psihice nu atrag în
mod sistematic atenţia serviciilor sociale sau psihiatrice. Această
„lipsă de vizibilitate” a copilului este ilustrată de Manderson și
McCune (2004). Ei realizează un studiu în care examinează dosarele
femeilor internate la psihiatrie. Rezultatele arată că informaţiile legate
de bunăstarea materială nu figurează decât pentru 15 din 62 de copii
minori ai acestor femei, iar echipa medicală nu a cules decât pentru
trei din acești 15 copii informaţii despre măsura în care cunosc și
înţeleg tulburările psihice materne. Dacă patru alţi tineri au necesitat
intervenţia unui asistent social, în dosarele celorlalţi 43 de copii nu a
fost găsită nicio astfel de menţiune (apud Jourdan-Ionescu și colab.,
2013, p. 225).
Copiii au tendinţa de nu povesti ceea ce li se întâmplă și caută
chiar să ascundă ce se petrece de obicei în viaţa lor, ceea ce explică
vizibilitatea redusă a fenomenului. Copiii care au un părinte cu tulbu-
rări psihice conștientizează, în general, stigmatizarea pe care o produc
astfel de afecţiuni și învaţă foarte devreme să respecte legea tăcerii în
această privinţă. Puţine sunt persoanele cărora li se pot confesa și
numai câţiva prieteni pot juca acest rol. Tăcerea protejează familia de
250
judecata exterioară, dar întărește izolarea și sentimentul de singură-

tate (Jourdan-Ionescu și colab., 2013, p. 225).
Pretis și Dimova (2008) consideră că incapacitatea copiilor de a
înţelege simptomele prezentate de părintele lor generează un senti-
ment de neputinţă faţă de situaţia trăită, dezorientare, culpabilitate și
teamă. Spitalizările repetate ale părintelui provoacă anxietate de sepa-
rare și o puternică neliniște. Copilul poate, de asemenea, să perceapă o
distanţă între lumea sa și lumea părintelui său bolnav și să încerce, în
acest context, să-și asume un rol parental. Considerată un factor de
risc, parentificarea oferă imaginea unor copii care se maturizează mai
devreme, dovedind o suferinţă empatică, asumându-și un rol de adult,
cu riscul de a nu putea profita de copilărie (Jourdan-Ionescu și colab.,
2013, p. 226).
Dezvoltarea unui atașament securizant este foarte ameninţată
atunci când părinţii prezintă tulburări psihiatrice. La aceasta
contribuie modificarea tiparelor de comunicare părinte-copil, compor-
tamentul imprevizibil al părintelui și spitalizările sale repetate. Aceste
perioade de spitalizare oferă, uneori, un răgaz copilului, care poate,
totuși, să-i alimenteze culpabilitatea (Jourdan-Ionescu și colab., 2013,
p. 226). Pretis și Dimova (2008) observă că numai 25% dintre copiii cu
vârstă cuprinsă între 6 si 10 ani sunt informaţi despre tulburarea
psihică a părintelui lor, deși aceasta informaţie este capitală, întrucât
ea permite copilului să anticipeze comportamentul părintelui, să
recunoască existenţa unei explicaţii exterioare a acestui comporta-
ment și să înţeleagă că tulburarea nu a apărut din vina sa.
În 2007, Gutjahr realizează o analiză a unor studii de speciali-
tate și extrage factorii de risc care apar atunci când părintele suferă de
o boală psihică, ce se reflectă asupra practicilor parentale. Acești fac-
tori de risc constau în: afectarea proceselor de atașament, reducerea
sensibilităţii faţă de modalităţile de exprimare a emoţiilor folosite de
copii, diminuarea capacităţii de reglare emoţională, diminuarea
competenţelor educaţionale, reducerea susţinerii oferite copilului,
existenţa unei tonalităţi negative a interacţiunii părinte-copil, redu-
cerea siguranţei părinţilor în interacţiune cu proprii copii, prezenţa
unor dificultăţi în ceea ce privește înţelegerea părinţilor faţă de
schimbările antrenate de etapele de dezvoltare ale copiilor și adaptarea
251
lor la aceste schimbări. Consecinţele acestor numeroși factori de risc

sunt foarte diverse. Pornind de la experinţa sa de 20 de ani cu copii ai
căror părinţi sunt diagnosticaţi cu schizofrenie, Bleuler (1974) observă
ca dacă anumiţi copii fuseseră victimele abuzului, un număr mare de
copii fuseseră neglijaţi. Dacă puţini copii dezvoltaseră tulburări psiho-
tice, un număr mare sufereau, pe parcursul copilăriei, de anxietate și
de tulburări de comunicare. Numeroși copii au dezvoltat, ulterior,
depresie și tulburări de comportament, dar acestea scădeau în inten-
sitate dacă respectivii copii erau bine îngrijiţi. Pretis și Dimova (2008)
completează acest tablou, semnalând dificultăţile de concentrare,
dispoziţia oscilantă, scăderea rezultatelor școlare.
Unii autori au observat că prezenţa unui părinte suferind de
tulburări psihice, chiar dacă reprezintă „o situaţie de risc”, nu duce
mereu la dezvoltarea de tulburări psihice. În acest context, unul dintre
studiile cele mai citate este cel elaborat de Rutter și Quinton (1984),
care au ţinut sub observaţie, pe parcursul a patru ani, copii ai căror
părinţi prezentau tulburări psihice. Concluziile studiului arată că o
treime dintre copiii urmăriţi a dezvoltat o tulburare persistentă, o altă
treime a dezvoltat tulburări temporare, iar ultima treime nu a dezvol-
tat nici un fel de tulburare din punct de vedere emoţional și comporta-
mental. Așadar, având în vedere evoluţia favorabilă a unor copii, deși
au în prezenţa lor un părinte cu o boală psihică, cercetărorii discută
despre factorii de protecţie care pot explica acest tip de evoluţie. În
1979, Kauffman, Grunebaum, Cohler și Gamer au realizat un studiu de
monitorizare a copiilor cu mame psihotice. Acești cercetători s-au
interesat, mai ales, de un grup restrâns de copii, care erau deosebit de
rezilienţi și de competenţi chiar și atunci când erau comparaţi cu un
grup de control normal. Cei doi factori de protecţie care-i deosebeau
pe acești copii de ceilalţi erau prezenţa unui prieten bun și relaţia
apropiată cu un adult susţinător din afara familiei. În plus, mamele
acestor copii percepeau în mod pozitiv relaţiile cu copiii lor și se
consacraseră mai mult timp acestora. Crearea atașamentului faţă de
un adult cu o bună sănatate psihică, care face parte din familie sau
aparţine sectorului social, educativ sau medical, precum și deţinerea
de informaţii despre tulburarea psihică de care suferă părintele bolnav
252
reprezintă doi factori de protecţie esenţiali pentru copil (Pretis și

Dimova, 2008).
Internetul a devenit, în ultimii ani, un instrument important în
crearea reţelelor de susţinere pentru copiii cu un părinte suferind de
tulburări psihice. În lucrarea Tratat de reziliență asistată, coordonat de
Șerban Ionescu (2013), sunt prezentate o serie de astfel mesaje de
susţinere, redate în caseta de mai jos. Aceste mesaje sunt transmise de
Emmanuelle – a cărei mamă suferă de probleme psihice - către
Magalie, care trăiește o situaţie identică. Emmanuelle își comunică
experienţa pe un forum pentru a veni în ajutorul persoanelor care au
aceeași problemă. Ea amintește, cu aceste ocazii, suferinţele trăite, dar
și factorii de protecţie care au ajutat-o să facă faţă situaţei, să crescă și
să-și înceapă viaţa de adult. Ajutându-i pe alţii, Emmanuelle se ajuta
pe ea însăși (Jourdan-Ionescu și colab., 2013, p. 228-229).
Mesajul Emmanuellei – a cărei mamă suferă de probleme de
sănătate mentală – către Magalie, care trăiește o situaţie identică
Mesajul 1: Nu, nu ești singura care se află în acestă situaţie.
Dacă citești formulările, vei vedea că multe persoane trec prin așa
ceva. Îţi voi spune povestea mea. Acum am 35 de ani, dar și eu am
crescut cu o mamă schizofrenică. Acasă erau mai multe momente
dificile decât bune. Mama mea este paraniocă, se certa cu toată
lumea și deci eram destul de singuri… Am doi fraţi mai mici. Tatăl
nostru și-a luat repede tălpășiţa când starea mamei s-a agravat! Așa
se face că de multe ori a trebuit să ma ocup singură de mama, de
fraţii mei și de mine. Vecinilor le era milă de noi și mă ajutau când
devenea prea violentă, ne luau la ei. Ca și în cazul tău, atitudinea
celorlalţi mi-a făcut mult mai mult rău decât mama. Nu sunt
supărată pe mama, pentru că știu că e bolnavă. Vezi că nu ești
singură, Magalie. Daca vrei sfaturi, nu-ţi pot spune decât să te
protejezi, să te gândești la tine, să-ţi vezi de viaţa ta și, mai ales, să
nu ţii totul în tine.
Mesajul 2: Bună seara, Magalie!
Nu, nu m-am îndepărtat de mama. Momentul în care am
plecat de acasă a fost dificil, mă gândeam că o să înnebunesc și eu…
Îmi spunea că o abandonez, iar eu aveam impresia că îmi abandonez
253
fraţii. Dar toţi anii petrecuţi cu ea au fost atroce, multă singurătate,

atitudinea celorlalţi, așa cum îţi spuneam, puţine mâini întinse,
având în vedere comportamentul bolnavei. Fraţii mei s-au mutat la
tata. Am plecat la 20 de ani și acum nu mai regret, deoarece mă
ocup mai bine de ea așa. Nu am reușit la școală, nu am obţinut
diplome, însă am reușit în plan familial și asta e foarte important
pentru mine. În jurul meu sunt oameni care mă iubesc și, avându-i,
mă simt foarte puternică pentru a o ajuta pe ea. Mă gândesc mai
puţin decât înainte la toate dificultăţile prin care am trecut. Tu ai 25
de ani, cred, și este timpul să îţi trăiești viaţa. Azi-dimineaţă am fost
la mama, îmi spunea chestii bizare, nu sunt sigură dacă ia în mod
regulat medicamentele. Pe scurt, trebuie să iei distanţă. Protejează-
te. Curaj!
Mesajul 3: Dragă Mag!
Mă bucur foarte mult că facem schimb de experienţe, mai
ales dacă îţi este de folos. Nu prea am chef să vorbesc despre
copilărie, păstrez amintirile acelea pentru psihoterapeutul meu
(merg la un psiholog de două luni, îi vorbesc toate acestea, dar nu
știu încă dacă răscolirea trecutului e un lucru bun). Însă a fost cu
adevărat dificil. Mă gândesc mai ales la adolescenţă și foarte mult la
reacţia celorlalţi, așa cum îţi spuneam. Adesea mă simt neputin-
cioasă în faţa delirului ei și ţip pentru a o acoperi, ceea ce e mai rău.
Poate că și tu păţești la fel? Uneori, mă enervează atât de rău, încât
ţip. Este mai puternică decât mine, eu ajung la capătul puterilor și
apoi mă învinovăţesc. La 35 de ani reușește încă să-mi provoace
teamă, este o prostie! Când o văd mă simt încă o fetiţă neputin-
cioasă și terorizată. M-a traumatizat, asta e sigur. Tentativele de
suicid, fantomele din casă… Pe scurt, un coșmar la care nu îmi vine
nici măcar să mă gândesc. Dar acum sunt și eu mamă și am un soţ
genial. Fac tot ce pot pentru a nu mă comporta la fel ca ea cu fiica
mea. Ea este modelul a ceea ce nu vreau să fiu. Soţul meu se
stăpânește mult în relaţia cu ea și lucrurile merg bine. Face multe
eforturi pentru ca fiica noastră să își poată vedea bunica.
Mesajul 4: Bună ziua, Magalie,
Tocmai am citit mesajul tău de săptămâna trecută. Îmi pare
rău că nu ţi-am putut răspunde mai devreme. La această boală, cele
254
mai dificile pentru apropiaţi sunt momentele de criză. Știu cum e, te

simţi neputincioasă. Cel mai greu mi se pare atunci când trebuie s-o
spitalizez cu forţa. Evident, eu trebuia să semnez, mă imploră să nu
semnez. Nu mai știam ce să fac. La început nu voiam, apoi a avut o
tentativă de suicid și mi-am spus că va muri dacă nu va fi suprave-
gheată. Sufeream când o internam, dar privind înapoi nu regret,
deoarece de atunci îi merge mai bine, iar oamenii aceia sunt acolo
pentru a o ajuta. Acum sunt convinsă că data viitoare voi știi cum
să reacţionz. Spune-i psihologului dacă nu se simte bine sau vor-
bește cu medicul ei. E neplăcut, dar altă soluţie nu există. Trebuie să
primești ajutor îţi repet, nu poţi face totul singură. Sunt aici dacă ai
nevoie, nu ezita. Te îmbrăţișez. Ești curajoasă, sunt sigură de asta.
Mesajul 5: Salut Mag,
E bine că ai reușit să găsești ajutor pentru mama ta. Îi va fi
bine, ai să vezi. Tu ai făcut ceea ce trebuia. Nici mama mea nu s-a
înţeles cu soţul meu la început. Va fi o soluţie radicală, dar te
sfătuiesc să pleci cu logodnicul tău fără să-i ceri ei părerea. Mai ales
pentru tine va fi dificil. Mama te va înţelege în cele din urmă. Între
mamă și soţul meu s-au schimbat lucrurile atunci când el a înţeles
că e bolnavă. Mama e atât de egoistă, încât nici nu concepe să fie
părăsită, cred că nici măcar nu-și dă seama. Gândește-te la tine,
Magalie, este singurul sfat pe care ţi-l pot da.
Mesajul 6: Bună ziua, Magalie,
Ai un mic pas dificil de făcut, dar nu-ţi pierde curajul! Vei
reuși. Soluţia nu este să-ţi părăsești prietenul pentru mama ta. Îţi
amintesc că trebuie să te gândești la tine, nu cu ea vei trăi. Nu
suntem mamele mamelor noastre, chiar dacă am avut aceeași
impresie nu mai departe decât azi dimineaţă, când am fost să-mi
beau cafeaua la mama și a trebuit s-o cert pentru că stătea într-o
mizerie cumplită. Cel mai rău e că după ce am ţipat la ea am
regretat, îmi dau seama ca nu e asta soluţia. Dar, pe moment, m-am
simţit ușurată. E nevoie ca prietenul tău să fie înţelegător și să aibă
răbdare, tu trebuie să-i spui asta, să-i explici. El nu a trecut prin ce
ai trecut tu, dar îţi pot spune că iubirea te ajută să înţelegi multe
lucruri. Pe mine m-a salvat faptul ca am plecat și mi-am văzut de
viaţă cu soţul meu. Chiar dacă sunt oameni care m-au ajutat de-a
255
lungul vieţii, soţului meu îi datorez totul. Fii atentă și gândește-te la

tine, Mag. Curaj!
Mesajul 7: Bună ziua, Mag,
Pentru puţin, Mag, pentru asta sunt aici! Nu sta pe gânduri
dacă ai nevoie. Eu am luat-o de la capăt cu mama. Delirează și s-a
încuiat în casă. Nu mai face cumpărături, nu se spală, nu își aruncă
gunoiul. Își petrece viaţa în faţa televizorului, vorbind singură. Dar
nu o voi lăsa așa, i-am anunţat psihoterapeutul, la care nu a mai fost
de trei luni! Îi voi cere ajutorul, pentru că acum chiar nu era
momentul. Aștept un copil și nu am chef să mă stresez cu asta.
Mesajul 8: colectiv
Da, e o surpriză, vom avea al doilea copil și suntem foarte
fericiţi. Vă mulţumesc pentru mesaje. Îmi face foarte bine să vor-
besc cu voi, care trăiţi aceeași situaţie, mă simt mai puţin singură.
Pe curând și mult curaj tuturor.
4.3. Programe de intervenţie

pentru copiii care au un părinte cu tulburări psihice
De-a lungul anilor, au fost concepute numeroase programe de
intervenţie pentru familiile în care unul din părinţi prezintă tulburări
psihice. Beardslee, Hoke, Wheelock, Rothberg, van de Velde și
Swatling (1992) au elaborat, în Statele Unite, un program de interven-
ţie pentru familiile în care părinţii suferă de tulburări afective. Pro-
gramul debuta cu evaluarea tuturor membrilor familiei. Intervenţia
consta în șase până la zece ședinţe cu părinţii sau cu copiii și cel puţin
două ședinţe cu întreaga familie. Terapeuţii se focalizau pe trans-
miterea de informaţii către membrii familiei, referitoare la tulburările
afective și la factorii de risc și de protecţie care ar putea acţiona
asupra copiilor. Ulterior, aceste informaţii erau puse în relaţie cu
experienţele individuale și ale întregii familii. În cele din urmă, terape-
uţii încercau să ofere copiilor o înţelegere mai adecvată a tulburărilor
părinţilor și erau elaborate planuri care să ajute copilul să facă faţă
viitorului. De atunci, acest program a fost evaluat și îmbunătăţit.
Un alt program de intervenţie, care urmărește în mod explicit
dezvoltarea rezilienţei unor copii care au părinţi cu tulburări psihice, a
256
făcut obiectul tezei de doctorat a lui Gutjahr (2007), prezentată la

Facultatea de Psihologie a Universităţii Spalding din Louisville. Acest
program, cu o durata de 30 de săptămâni, urmărește patru obiective și
precizează modalităţile pentru a le atinge.
O înţelegere mai adecvată a bolii psihice:
- prin urmărirea dobândirii unor informaţii exacte despre
simptomele acesteia;
- prin explorarea problemei fricii generate de bolile psihice;
- prin discutarea aspectelor asociate culpabilităţii și rușinii;
- prin explorarea problemei stigmatizării;
- prin respectarea la impactul bolii psihice asupra tuturor
membrilor familiei.
Ameliorarea practicilor parentale:
- prin înmulţirea interacţiunilor pozitive și diminuarea inte-
racţiunilor negative;
- prin întărirea comportamentelor de atașament ameliorate;
- prin favorizarea achiziţiei de informaţii referitoare la dezvol-
tarea copilului;
- prin îmbunătăţirea modalităţilor de rezolvare a conflictelor;
- prin mai buna reglare a afectelor și prin exprimarea emo-
ţiilor;
- prin încurajarea disciplinei;
- prin explorarea impactului bolii psihice asupra practicilor
parentale.
Ameliorarea capacităţii de gestionare a situaţiei:
- prin diminuarea izolării sociale;
- prin ameliorarea relaţiilor interpersonale;
- prin reducerea factorilor de stres;
- prin sporirea numărului ieșirilor din casă și al distracţiilor
adecvate din punct de vedere social;
- prin creșterea stabilităţii financiare.
Construirea rezilienţei:
- prin creșterea susţinerii sociale;
- prin ameliorarea capacităţilor de rezolvare a problemelor;
- prin elaborarea unor proiecte lipsite de risc și a unor
strategii de gestionare a crizelor;
257
- printr-o mai bună înţelegere a propriei persoane;

- prin dezvoltarea gândirii pozitive.
Programul lui Gutjahr se derulează în patru etape, care vizează:
- evaluarea iniţială a impactului bolii psihice a părintelui
asupra familiei;
- informarea familiei referitor la boala psihică, impactul
simptomelor acesteia asupra practicilor parentale și impactul psiho-
logic pe termen scurt și lung asupra copilului;
- discutarea modalităţilor de acţiune a bolii psihice – în plan
emoţional, cognitiv și comportamental – asupra fiecărui membru al
familiei;
- diminuarea numărului de ședinţe familiale și completarea
programului cu componenta terapiei de grup / susţinere de grup, care
se derulează separat pentru părinţi, adolescenţi și copii.
Primele trei etape ocupă șapte-opt ședinţe, în timp ce a patra
nu are o durată prestabilită și poate dura atât timp cât este necesar.
Primele două ședinţe se adresează părinţilor, a treia copiilor, iar urmă-
toarele sunt ședinţe familiale. Acest program este destinat familiilor în
care cel puţin un părinte prezintă tulburări psihice grave, care afec-
tează mai multe sectoare ale vieţii sale. Pentru a profita la maximum
de pe urma acestui program, părinţii trebuie să beneficieze de servicii
de sănătate mentală (cel mai adesea medicaţie, terapie individuală / de
grup, spitalizare dacă este cazul). Trebuie controlată respectarea trata-
mentului medicamentos. În plus, e nevoie ca părinţii să recunoască
faptul că simptomele bolii lor provoacă problemele familiei. Sunt
excluse familiile:
- în care utilizarea substanţelor de abuz reprezintă o cauză
majoră a disfuncţionalităţii familiale;
- în care, din cauza maltratării sau a neglijenţei, copiii a
trebuit să fie plasaţi în familii de plasament;
- în care a fost depistat abuzul sexual al copilului;
- în care părinţii au diagnosticul dublu de tulburare psihică-
retard mental (indiferent dacă acesta din urmă este ușor sau mai grav).
Gutjahr recomandă, de asemenea, un model logic al evaluării,
vizând:
258
- cunoștinţele transmise pe parcursul aplicării programului; în

acest scop, au fost elaborate chestionare separate pentru copii,
adolescenţi, părintele cu tulburări psihice și partenerul acestuia;
- practicile parentale, evaluate cu Adult-Adolescent Parenting
Inventory-2 de Bavolek;
- funcţionarea familială, evaluată cu Family Environment
Scale de Moss și Moss;
- tulburările emoţionale și comportamentale ale copiilor și ale
tinerilor adulţi, evaluate cu Behavior Assessment of Children (ediţia a
doua), de Reynolds și Kamphaus;
- satisfacţia faţă de programul aplicat, măsurată cu forma
pentru adulţi și forma pentru copii / adolescenţi a Child Resilience
Program Satisfaction Survey.
Un alt program, de această dată aplicat în Australia, este
„Koping Adolescent Group Program” sau KAP (Fraser și Pakenham,
2008), aplicat în Queensland. Pune accentul pe susţinerea oferită
tinerilor cu vârste cuprinse între 12 și 18 ani, ai căror părinţi prezintă
tulburări psihice, de către copii aflaţi în acceași situaţie. Obiectivele
KAP sunt îmbunătăţirea informaţiilor despre sănătatea mentală, a
legăturilor cu persoane aflate în situaţii asemănătoare și a strategiilor
de adaptare. Este format din trei ședinţe de grup a câte șase ore, care
au loc o dată la 15 zile. Strategiile utilizate sunt diverse: intervenţie
psiho-educativă, exersarea îmbunătăţirii strategiilor de adaptare,
susţinerea acordată de cei aflaţi în aceeași situaţie, discuţii în grup,
teste de cunoștinţe și alte activităţi precum arta, lucrul manual,
jocurile etc. Grupurile sunt formate din patru până la șase participanţi
și sunt animate de doi clinicieni. Fiecare ședinţă este consacrată unei
anumite teme:
- prima ședinţă, „A comunica și a învăţa”, se focalizează
asupra stabilirii relaţiilor între membrii grupului și a intervenţiei
psiho-educative, pe tema tulburărilor psihice;
- a doua ședinţă, „Stresul în familie”, este dedicată explorării
trăirilor participanţilor referitoare la faptul de a avea un părinte cu
tulburări psihice;
- a treia ședinţa „Viitorul se anunţă bun”, este dedicată explo-
rării strategiilor de adaptare la stres.
259
Evaluarea KAP a fost realizată pe un grup experimental (N =

27) și pe un grup de control (N = 27). Subiecţii aveau vârsta cuprinsă
între 12 și 18 ani. Grupul experimental și cel de control au fost compa-
rate în funcţie de trei serii de variabile corespunzătoare scopurilor
intervenţiei: informaţii referitoare la starea mentală, adaptarea la
situaţia prezentă (prezenţa manifestărilor depresive, a dificultăţilor
emoţionale și comportamentale, comportament prosocial, satisfacţie
faţă de viaţă) și traiul ca îngrijitor al unui părinte suferind de o tulbu-
rare psihică. Comparaţiile intergrupuri nu au scos în evidenţă niște
efecte semnificative ale intervenţiei cu KAP. Fraser și Pakenman
consideră că aceste rezultate atestă necesitatea revizuirii programului
și necesitatea unor noi evaluări. Totuși, în comparaţie cu grupul de
control, analizele aprofundate ale schimbării clinice sugerează că mai
mulţi participanţi la grupul experimental prezintă ameliorări semnifi-
cative în ceea ce privește informaţiile despre problemele de sănătate
publică, nivelul de depresie și de satisfacţie faţă de viaţă. Aceste
câștiguri se menţin la opt săptămâni după tratament. Se consideră ca
satisfacţia pe care KAP o generează participanţilor contribuie la
menţinerea achiziţiilor menţionate.
Este important ca depistarea copiilor care trăiesc în astfel de
situaţii traumatizante să fie realizată cât mai precoce posibil și să se
intervină într-o manieră adecvată. Factorii de protecţie trebuie să fie
implementaţi în cadrul unei intervenţii ecosistemice individualizate, în
care copilul și familia sa sunt consideraţi parteneri ai specialiștilor.
4.4. Consecinţele tulburării de dezvoltare a copilului (cu

exemplificare pentru autism) asupra părinţilor
Tulburările de dezvoltare sunt identificate atunci când un
copil manifestă un slab progres în dobândirea de abilităţi și com-
petenţe sau regresie în abilităţi și competenţe. Exemplele includ defi-
cienţe și întârzieri cognitive, autism și tulburări pervazive de
dezvoltare. În astfel de cazuri problemele apar în mai multe domenii
de funcţionare, precum: fizic, socio-comportamental, emoţional. Copiii
care sunt diagnosticaţi cu una din aceste dizabilităţi prezintă o defici-
enţă severă sau moderată și majoritatea dintre ei necesită o
260
supraveghere permanentă. În același timp, mulţi copii răspund bine la

o varietate de intervenţii, cum ar fi terapii intensive axate pe formarea
deprinderilor de viaţă (Deater-Deckard, 2004, p. 62-63).
Autismul este o tulburare unică între cele ce apar în copilărie,
deoarece este adesea nedetectată şi nediagnosticată, chiar şi după ce
copilul a intrat la grădiniţă (Beauchesne & Kelley, 2004); nu este
identificată o cauză sau un tratament, iar copiii, de obicei, se dezvoltă
normal şi apoi regresează, iar tratamentul este intens şi implică un
angajament serios şi o implicare semnificativă din partea părinţilor
(Pakenham, Samios, & Sfronoff, 2005).
Ionescu, Stieffatre-Nascimento și Goussé (2013, p. 271) preci-
zau că „studiile realizate până la începutul secolului XXI au subliniat,
în general, efectele negative pe care le are asupra familiei prezenţa
unui copil autist. Părinţii copiilor autiști care au fost studiaţi (cel mai
adesea mamele) prezentau, într-adevăr, mai multe probleme sau
probleme mai grave, o stare psihologică de bine mai redusă, mai mult
stres, păreau să fie mai depresivi decât părinţii copiilor cu dezvoltare
tipică, dar și decât părinţii copiilor cu dizabilităţi precum sindromul
Down sau sindromul X fragil” (Sanders & Morgan, 1997; Singer, 2006).
Printre cei mai importanţi factori de stres pentru familiile în care
trăiesc copii cu autism se numără dificultăţi în găsirea unor servicii
educaţionale, medicale și de intervenţie terapeutică potrivite, greutăţi
financiare legate de costurile îngrijirii copilului, precum și aspecte
emoţionale implicate în îngrijirea unui copil cu dizabilităţi (Plant și
Sanders, 2007). Manifestările comportamentale dificile ale copilului
autist contribuie, de cele mai multe ori, la provocarea sentimentului de
izolare al familiei (Woodgate, Ateah, Secco, 2008).
Cu toate acestea, în literatura recentă privind familiile cu
persoane diagnosticate cu autism sau alte boli și dizabilităţi cronice, s-
a constatat că pot să apară și unele implicaţii pozitive (Bayat, 2007).
Aceste elemente pozitive includ o reconectare spirituală puternică, un
sentiment de creștere în plan emoţional, o orientare către un scop, o
puternică reţea în comunitate (Twoy, 2007). Suportul social a fost
menţionat ca fiind un factor ce contribuie la înlăturarea efectelor
negative ale stresului. Suportul social se dezvoltă în relaţiile și în
interacţiunile dintre indivizi, familie, grup de prieteni și sisteme
261
sociale mai răspândite (Boyd, 2002). Sanders și Morgan (1997) constată

că, în ciuda faptului că au o viaţă stresantă, părinţii copiilor autiști nu
sunt diferiţi de părinţii copiilor cu sindrom Down și nici de cei ai
copiilor fără probleme psihice, în ceea ce privește o serie de aspecte
importante: coeziunea familială, conflictele, independenţa, focalizarea
pe scop, controlul sau organizarea familială. Diferenţele care s-au
dovedit a fi semnificative s-au constatat în ceea ce privește implicare
în activităţile recreative și culturale. Absenţa efectului benefic al acti-
vităţilor de recreere constituie un factor cronic de stres, la care
familiile copiilor cu probleme de dezvoltare trebuie să se adapteze,
pentru a menţine un mediu familial sănătos. Așadar, Sanders și
Morgan concluzionează că familiile copiilor cu tulburări de dezvoltare
dau dovadă de rezilienţă, adaptându-se unui astfel de copil.
Pentru a stabili care sunt strategiile de adaptare utilizate de
părinţii copiilor diagnosticaţi cu tulburări din sfera autismului, Twoy,
Connolly și Novak (2007) au utilizat un chestionar alcătuit din 30 de
itemi ai Family Crisis Oriented Persoanl Evaluation Scales (F-COPESs)
elaborat de McCubbin, Thompson și McCubbin (2001). Rezultatele
arată că:
- 68% dintre părinţi caută susţinere socială și încurajări din
partea prietenilor și 58 % împărtășesc membrilor familiei dificultăţile
pe care le întâmpină;
- părinţii utilizează „recadrarea”, care constă în redefinirea
evenimentelor stresante într-o maniera pozitivă, pentru a le gestiona
mai ușor și pentru a nu se descuraja;
- chiar dacă media participanţilor la subscala „căutarea spriji-
nului spiritual” este mai redusă decât norma și sunt numeroși cei care
declară că nu participă la serviciile religioase și nici nu solicită aju-
torul preoţilor, 47% dintre părinţi își afirma credinţa în Dumnezeu;
- familia se mobilizează pentru a căuta și a obţine ajutor, ceea
ce rezultă din faptul că 93% dintre participanţi susţin că au solicitat
informaţii și sfaturi de la membrii altor familii care s-au confruntat cu
probleme similare, 80% au căutat ajutorul serviciilor și programelor
comunitare și 56% dintre participanţi se bazează pe informaţiile și
sfaturile primite de la medic, pentru a-și mobiliza familia să caute și să
accepte ajutorul;
262
- participanţii utilizează, adesea, evitarea pentru a face faţă

problemelor dificile (media lor, de 15,37%, la subscala „estimare
pasivă” este mult mai mare decât norma de 8,55); răspusurile date
arată că 69% privesc la televizor în situaţiile dificile și 87% consideră că
problemele lor vor dispărea dacă trece suficient timp.
Pe baza acestor rezultate, Twoy, Connolly și Novak (2007)
ajung la concluzia că părinţii copiilor diagnosticaţi cu o tulburare din
spectrul autismului dau dovadă de rezilienţă, adaptându-se provo-
cărilor generate de îngrijirea și creșterea unui astfel de copil, iar acest
fapt este cu atât mai remarcabil cu cât stresul acestor familii este
considerabil și cronic.
4.5. Programe de intervenţie

pentru familiile copiilor cu tulburări de dezvoltare
Programul de intervenţie precoce implementat de Facultatea
de Știinţe ale Educaţiei a Universităţii din Alberta (Canada) urmărește
ameliorarea rezilienţei, în familiile în care trăiește un copil cu risc de a
prezenta tulburări de dezvoltare (Kysela, McDonald, Drummond și
Alexander, 1996). Acest program, care nu se adresează în mod specific
copiilor cu tulburări pervazive de dezvoltare, se bazează pe principiul
conform căruia intervenţia familială care permite dezvoltarea
factorilor de protecţie va crește rezilienţa copiilor aflaţi în stare de risc
atunci când, mai târziu, vor fi confruntati cu factori de risc.
Un instrument util în practică este inclus în teza de doctorat a
lui Willis (2006), care prezintă un exemplu de fișă de intervenţie. Este
vorba despre cazul lui Lucas Louis, în vârsta de 6 ani, diagnosticat cu
autism. Pe lângă datele personale (nume, prenume, data nașterii), fișa
precizează cine sunt membrii sistemului familial și comunitar, care
participă la intervenţie, și problemele formulate referitoare la pacient.
În fișă, o parte importantă este consacrată punctelor forte și factorilor
de risc identificaţi. În chenarul de mai jos, sunt prezentate ca exemplu
câteva elemente din această fișă (Jourdan-Ionescu și colab., 2013, p.
277-278):
263
Punctele forte ale lui Lucas: Lucas este un elev bun, care
iubește școala; deţine vaste cunoștinţe despre instrumentele de
măsurare a timpului (pendule, ceasuri); este amabil; se joacă frumos
cu fratele său, Matt; are o bună capacitate de muncă; răspunde bine
la instrucţiuni și respectă regulile deja stabilite; capacităţile sale de
limbaj (atât expresive, cât și receptive) sunt apropiate de obiectivele
vizate pentru copiii de aceeași vârstă.
Factori de risc prezenţi în cazul lui Lucas: are o mare nevoie
de control și structură; este rigid; îi lipsesc cunoștinţele referitoare
la regulile care trebuie respectate în relaţiile sociale și în conver-
saţie; este foarte sensibil la zgomot și la lumină; nu știe să-și regleze
emoţiile într-o manieră adecvată; nu știe să rezolve problemele
sociale.
Punctele forte ale familiei: îl susţine mult pe Lucas, iar
membrii săi se susţin reciproc; familia nucleară și familia lărgită
este implicată în rezolvarea problemelor lui Lucas; membrii familiei
sunt gata să atingă obiectivele fixate în calitate de unitate familială;
credinţa lor îi întărește atunci când se simt stresaţi și întâmpină
probleme; se ocupă bine de Lucas; întreţin relaţii bune cu grădiniţa
pe care o frecventează Lucas și cu profesorul de la școala de dumi-
nică; fratele lui Lucas îi este devotat și are grijă de el.
Factorii de risc ai familiei lui Lucas: programele de lucru ale
părinţilor lui Lucas intră în conflict; Matt, fratele lui Lucas, prezintă
fenomenul de parentificare; Matt prezintă trăsături depresive;
conflictele familiale și problemele referitoare la Lucas nu sunt
tratate într-o manieră consecventă.
Punctele forte ale comunităţii: susţinerea oferită de grădi-
niţă și de profesorul de la școala de duminică; susţinerea comuni-
tăţii parohiale, care manifestă bunăvoinţă și se adaptează trebuin-
ţelor lui Lucas.
Factori de risc comunitari: înţelegerea greșită a compor-
tamentului lui Lucas de către Young Men’s Christian Association
(YMCA) și a manifestărilor de parentificare ale fratelui său în acest
context.
264
Capitolul de faţă prezintă un fragment din realitate, și anume

că boala cronică a unei persoane provoacă consecinţe fizice, mentale,
emoţionale nefaste pentru cel care îngrijește bolnavul sau stă mult
timp în preajma lui (Family Caregiver Alliance, 2006). Îmbunătăţirea
serviciilor de sănatate mentală și de asistenţă medicală pentru
persoanele care îngrijesc bolanvi cronici sunt pași importanţi pentru
sănătatea îngrijitorului.
Deși îngrijirea poate avea efecte negative asupra sănătăţii și
bunăstării celui care o oferă, cercetările arată că efetele acesteia pot fi
atenuate, cel puţin parţial prin luarea unor măsuri, precum: o evaluare
a nevoilor familiei care conduce, întocmirea unui plan de servicii de
sprijin personalizat, realizarea unor programe de educaţie pentru
îngrijitor, oferirea unor momente de pauză în activitatea de îngrijire
pentru a reduce povara resimţită, sprijin financiar pentru a atenua
stresul economic și intervenţii de asistenţă medicală, care se adresează
nevoilor îngrijitorului (Family Caregiver Alliance, 2004).
Trăind alături de o persoană care suferă de o afecţiune cronică
gravă și simţind aproape pericolul morţii, membrii familiei bolnavilor
cronici se confruntă în permanenţă cu temeri legate de pierderea celui
suferind, deși efortul pentru îngrijirea bolnavului este epuizant. Acest
lucru, deși are efecte nefaste asupra confortului fizic și psihic al
membrilor familiei, poate duce, în același timp, și la dezvoltarea apre-
cierii faţă de cei din jur și faţă de viaţă, precum și la crearea unor
relaţii mai puternice. Cei care trec prin astfel de experienţe reușesc să
înveţe să profite de fiecare oportunitate de a fi împreună cu cei
apropiaţi și să evite să amâne trăirea unor experienţe plăcute împre-
ună. Problemele grave de sănătate subliniază fragilitatea și preţiozi-
tatea vieţii și oferă familiilor oportunitatea de a rezolva unele neînţele-
geri dintre membrii familiei, din cauza noii situaţii care cere dezvol-
tarea unor relaţii de ajutor reciproc și comunicare.
Bibliografie
Aldridge, J. și Becker, S. (1999). Children as carers: the impact of parental
illness and disability on children’s caring roles, Journal of Family
Therapy 21: 303–320 0163–4445
265
Alzheimer’s Association și National Alliance for Caregiving. (2004). Families

Care: Alzheimer’s Caregiving in the United States. Chicago, IL:
Alzheimer’s Association and Bethesda, MD: National Alliance for
Caregiving.
Anthony, W.A. (1993). Recovery from mental illness: the guiding vision of
the mental health service system in the 1990s. Psychosocial
Rehabilitation Journal, vol. 16, p. 12-23.
Arnaud, S. H. (1959). Some psychological characteristics of children of
multiple sclerotics. Psychosomatic Medicine, 21: 8-22.
Bayat, M. (2007). Evidence of resilience in families of children with autism.
Journal of Intellectual Disability, 51, 702-714.
Beach, S. R., Schulz, R., Williamson, G.M., Miller, L. S., Weiner, M. F. și Lance,
C. E. (2005). Risk factors for potentially harmful informal caregiver
behavior. Journal of the American Geriatric Society, 53: 255-61.
Beardslee, W. R., Hoke, L., Wheelock, I., Rothberg, P. C., Van de Velde, P. și
Swatling, S. (1992). Initial findings on preventive intervention for
families with parental affective disorder. American Journal of
Psychiatry, vol. 149, nr.1, p. 63-69.
Beauchesne, M. A. și Kelly, B. R. (2004). Evidence to support parental concerns as
an early indicator of autism in children. Pediatric Nursing, 30, 57-67
Bleuler, M. (1974). The offspring of schizophrenisc. Schizophrenia Bulletin,
vol. 8, p. 93-107.
Boyd, B. A. (2002). Examining the relationship between stress and lack of
social support in mother oh children with autism. Focus on Autism
and Other Developmental Disabilities, 17, 208-215.
Buck, F.M., Hohmann, G. W. (1983). Parental disability and children’s adjustment,
în E. L. Pan, T. E. Backer, și C. L. Vash (eds). Annual Review of
Rehabilitation, pp. 203-241. New York: Springer Publishing Co.
Cannuscio, C., Jones, C., Kawachi, I. Colditz, G., Berkman, L. și Rimm, E.
(2002). Reverberations of family illness: A longitudinal assessment of
informal caregiving and mental health status in the nurses’ health
study. American Journal of Public Health, 92(8), 1305-1311.
Center on Aging Society. (2005). How Do Family Caregivers Fare? A Closer
Look at Their Experiences. (Data Profile, Number 3). Washington, DC:
Georgetown University.
Deater-Deckard, K. (2004). Parenting stress. Penguin Group (USA) Inc.
Family Caregiver Alliance. (2004). California Caregiver Resource Centers 2004
Satisfaction Survey. San Francisco, CA: Author.
266
Family Caregiver Alliance (2006). Caregiver Assessment: Principles, Guidelines

and Strategies for Change. Report from a National Consensus
Development Coference (vol. I). San Francisco: Author.
Feldman, M. A., Case, L., Towns, F., Betel, J. (1985). Parental education project
I: development and nurturance of children of mentally retarded
parents. American Journal of Mental Deficiency, 90: 253-258.
Fraser, E. și Pakenham, K .I. (2008). Evaluation of a resilience-based
intervention for chidren of parents with mental illness, Australian
and New Zealand. Journal of Psychiatry, vol. 42, p. 1041-1050.
Glaser, R. & Kiecolt-Glaser, J.K. (1997). Chronic stress modulates the virus-
specific immune response to latent herpes simplex virus Type 1.
Annals of Behavioral Medicine, 19: 78-82.
Goving, S. D. (1994). Soul are made of endurance. Surviving mental illness in
the family, Louisville, Westminster John Knox Press.
Gutjahr, A. R. (2007). Child resilience program. An intervention for children of
chronically mentally ill patients, Teză de doctorat nepublicată,
Louisville, The School of Psychology, Spalding University.
Ho, A., Collins, S., Davis, K. & Doty, M. (2005). A Look at Working-Age
Caregivers Roles, Health Concerns, and Need for Support (Issue Brief).
New York, NY: The Commonwealth Fund.
Hoenig, J. & Hamilton, M. (1966). The schizophrenic patient in the community
and his effect on the household. International Journal of Social
Psychiatry, vol. 12, p. 105-176.
Ionescu, Ș., Stieffatre-Nascimento, M. & Goussé, V. (2013). Reziliența
persoanelor care prezintă tulburări psihice: perspective de intervenție.
Tratat de rezilieță asistată. Editura Trei, București. p. 252-284.
Jourdan-Ionescu, C., Ionescu, Ș., Bouteyre, E., Roth, M., Methot, L. și Vasile,
D. (2013). Rezileinţă asitată și evenimente survenite pe parcursul
copilăriei: maltratare, boală, divorţ, decesul părinţilor și tulburări
psihiatrice ale părinţilor. În Ș. Ionescu (Eds.), Tratat de Reziliență
Asistată (pp. 165-252). Editura Trei, București.
Kauffman, C., Grunebaum, H., Cohler, B. și Gamer, E. (1979). Superkids:
Competent children of psychotic mothers. American Journal of
Psychiatry, vol. 136, nr. 11, p. 1398-1402.
Kysela, G. M., McDonald, L., Drummond, J. și Alexander, J. (1996). The child
and family resiliency research program. The Alberta Journal of
Educational Research, vol. XLII, nr. 4, p. 406-409.
267
Lawrence, E. (2012). The impact of chronic illness on the family. IGLiving.

http://www.igliving.com/Assets/IGL/Articles/IGL_2012-06_AR_The-
Impact-of-Chronic-Illness-on-the-Family.pdf
Lee, S. L., Colditz, G. A., Berkman, L. F., și Kawachi, I. (2003). Caregiving and
risk of coronary heart disease in U.S. women: A prospective
study. American Journal of Preventive Medicine, 24(2), 113-119.
Manderson, J. și McCune, N. (2004). Enquiry about the needs of children
whose mothers are admitted to psychiatric hospitals, Child Care in
Practice, vol. 10, nr. 1, p. 57-62.
Marks, N., Lambert, J. D. și Choi, H. (2002). Transitions to caregiving, gender,
and psychological well-being: A prospective U.S. national study.
Journal of Marriage and Family, 64, 657-667
Maybery, D., Reupert, A., Patrick, K., Goodyear, M. și Crase, L. (2005).
VicHealth Research Report on Children at Risk in Families affected by
Parental Mental Illness, Melbourne. Victorian Health Promotion
Foundation.
Mednick, S. A., Mura, E., Schulsinger, F. și Mednick, B. (1982). Perinatal
conditions and infant development in children with schizophrenic
parents. în Social Biology, 29: 264-275.
Milman, D. (2007). Face au traumatisme de l’enfant sain: des groupes de parole
pour freres et soeurs d’enfants atteints de cancer. La psychiatrie de
l’enfant, vol. 50, nr. 2, p. 434-455.
National Alliance for Caregiving și AARP. (2004). Caregiving in the
U.S. Washington, DC: Author.
National Alliance for Caregiving și Evercare. (2006). Evercare® Study of
Caregivers in Decline: A Close-up Look at the Health Risks of Caring
for a Loved One. Bethesda, MD: National Alliance for Caregiving and
Minnetonka, MN: Evercare.
O’Neill, A. M. (1985). Normal and bright children of mentally retarded
parents: the Huck Finn syndrome. Child Psychiatry and Human
Development, 15: 255-268.
Pakenham, K. L., Samios, C. și Sofronoff, C., (2005). Adjustement in mother of
children with Asperger syndrome: An Application of the double
ABCX model of family adjustment. Autism, 9, 191-212.
Pinquart, M. și Sorensen, S. (2007). Correlates of physical health of informal
caregivers: a met-analysis. Journal of Gerontology. Series B. Psychol
Sciences and Social Sciences ; 62(2): P126-P137.
Pretis, M. & Dimova, A. (2003). Fruhforderung mit Kindern psychish kranker
Eltern, Munchen, Reinhardt.
268
Rees, J., O’Boyle, C. și MacDonagh, R. (2001). Quality of life: impact of chronic

illness on the partner. Journal of the Royal Society of Medicine; 94
(11): 563-566.
Rolland, J. S. (2004). Families and Chronic Illness: An Integrative Model. În D.
R. Catherall (Eds.), Handbook of Stress, Trauma, and the Family (pp.
89-117). New York: Taylor & Francis Books, Inc.
Romano, M. D. (1976). Preparing children for parental disability. Social Work
in Health Care, 1: 309-315.
Rutter, M. și Quinton, D. (1984). Parental psychiatric disorder: Effects on
children. Psychological Medicine, vol. 14, p. 853-880.
Sanders, J. L., și Morgan, S. B. (1997). Family stress and management as
perceived by parents of children with autism or Down syndrome:
Implications for intervention. Child and Family Behavior Therapy, 19,
15-32.
Sargent, K. L. (1985). Helping children cope with parental mental illness
through use of children’s literature. Child Welfare, 64: 617-628.
Schulz, R. și Sherwood, P. R. (2008). Physical and Mental Health Effects of
Family Caregiving. American Journal of Nursing; 108(9 Suppl): 23-27.
Schulz, R., Belle, S., Czaja, S., McGinnis, K., Stevens, A. și Zhang, S. (2004).
Long-term care placement of dementia patients and caregiver health
and well-being. JAMA, 292 (8): 961-967.
Singer, G. H. S și Floyd, F. (2006). Meta-Analysis of Comparative Studies of
Depression in Mothers of Children With and Without
Developmental Disabilities. American Journal on Mental Retardation:
May, vol. 111, No. 3, pp. 155-169.
Sturges, J. S. (1977). Talking with children about mental illness in the family.
Health and Social Work, 2: 88-109.
Twoy, R., Connolly, P. M. și Novak, J. M. (2007). Coping strategies used by
parents of children with autism. Journal of the American Academy of
Nurse Practitioners, 19, 251-260.
Vitaliano, P. P., Echeverria, D., Yi, J., Phillips, P. E. M, Young, H. și Siegler, I.
C. (2005). Psychophysiological mediators of caregiver stress and
differential cognitive decline. Psychology and Aging, 20: 402-411.
Willis, H. N. (2006). An alternate theoretical resilience model for autism
spectrum disorder, Teză de doctorat în psihologie prezentată la
Spalding University, Louisville (Kentucky).
Woodgate, R. L., Ateah, C. și Secco, L. (2008). Living in a world of our own:
The experience of parents who have a child with autism. Qualitative
Health Research, 18, 1075-1083.
269
Bibliografie Web
ANIP și HOSPICE Casa Sperantei (Departamentul de Educaţie și Dezvoltare
Naţională), 2013, http://www.studiipaliative.ro/wp-content/uploads/
2013/09/Propunere-Program-National-IP_31-dec-2013.pdf – accesat
la 15.08. 2014
Raportului stării de sănătate în România, 2010. (2011). Institutul naţional de
sănătate publică, Centrul national de evaluare și promovare a stării
de sănătate, București, http://www.insp.gov.ro/cnepss/wp-
content/themes/PressBlue/pdf/Raport%20stare%20sanatate.%20Indica
tori%20ECHI.pdf
Schizophrenia Research Institute, 2013, http://www.schizophreniaresearch.
org.au/schizophrenia/the-effect-on-families/ – accesat la 17 .08. 2014

270
Strategii organizaţionale de gestionare a stresului
asociat conflictului muncă-familie
Daniela Victoria Zaharia 1
Stresul profesional şi conflictul muncă-familie; Locul politicilor de

personal de suport faţă de familie în managementul organizaţional
al stresului profesional; Aranjamentele flexibile de muncă; Sprijin
material şi financiar oferit de organizatii pentru echilibrarea vieţii
profesionale cu cea de familie
1. Stresul profesional şi conflictul muncă-familie
1.2. Evoluţii recente în dinamica stresului profesional

Interesul practicienilor şi al cercetătorilor pentru problematica
stresului profesional este justificat de consecinţele sale nefaste atât la
nivel individual, cât şi la nivel organizaţional. În ciuda numărului
mare de cercetări derulate în ultimii 50 de ani pe această temă,
consistenţa conceptuală a fenomenului este încă problematică. De-a
lungul timpului, stresul a fost definit fie ca un set de răspunsuri ale
organismului, fie ca un set de stimuli, fie ca o interacţiune între unii
factori de mediu şi unele caracteristici de personalitate ce generează
anumite răspunsuri, fie ca un proces dinamic, în care evaluarea
cognitivă a factorilor stresori şi mecanismele individuale de coping
joacă roluri fundamentale (Cooper, Dewe & O'Driscoll, 2001).
Deoarece o prezentare aprofundată a modelelor teoretice şi a
încercărilor de definire a stresului depăşeşte scopul lucrării de faţă, ne
rezumăm să precizăm că pornim de la premisa că stresul profesional
apare atunci când angajatul nu reuşeşte să răspundă într-o manieră

1
271
eficientă solicitărilor din mediul profesional sau reuşeşte acest lucru

doar cu preţul afectării sănătăţii şi stării sale de bine.
După cum arată mai multe studii, incidenţa fenomenului a
crescut în ultimii ani. De exemplu, în Marea Britanie stresul profe-
sional s-a accentuat mai ales printre femei: numărul angajatelor care
resimt tensiunea locului de muncă s-a triplat de la 8% în 1992, până la
25% în 2006 (Chandola, 2010). La nivel european, 22% dintre angajaţi
raportează că se simt afectaţi de stresul profesional, stresul fiind a
patra cea mai frecventă problemă de sănătate raportată, după dureri
de spate, dureri musculare şi oboseală (Parent-Thirion, Fernández
Macías, Hurley & Vermeylen, 2007). Un raport al Fundaţiei Europene
pentru Îmbunătăţirea Condiţiilor de Muncă şi Viaţă (Broughton, 2010)
arată că stresul profesional este o problemă majoră pentru atât pentru
angajaţii, cât şi pentru angajatorii din ţările Uniunii Europene, nivelul
de stres raportat fiind mai accentuat în noile state membre ale Uniunii.
Creşterea incidenţei fenomenului poate fi conjugată cu o serie
de caracteristici ale contextului socio-economic actual: globalizarea
economiei, accentuarea competiţiei inter-organizaţionale, accelerarea
ritmului de inovare, folosirea la scară largă a noilor tehnologii.
Globalizarea economiei a condus la accentuarea competiţiei
între diverşi agenţi economici. Pe de o parte, organizaţiile locale tre-
buie să fie competitive în faţa corporaţiilor mulţi-naţionale; pe de
cealaltă parte, coloşii mulţi-naţionali sunt nevoiţi să se adapteze
specificului cultural, social şi economic al diverselor regiuni ale globu-
lui. Această realitate a condus la creşterea accentuată a ritmului de
inovare. Dacă o companie intră pe piaţă cu un serviciu sau cu un
produs nou, ea nu reuşeşte sa păstreze foarte mult timp avantajul
competitiv. În scurt timp, ideea inovativă este preluată şi implemen-
tată şi de concurenţă. Prin urmare, pentru a rezista pe piaţă, o firmă
trebuie să apară mereu cu produse şi servicii noi sau îmbunătăţite, să
identifice noi nişe de piaţă şi noi clienţi.
În sectoarele economice foarte competitive, ritmul accentuat
de inovare şi permanenta receptivitate la solicitările clienţilor pot fi
păstrate doar dacă firmele funcţionează după un program aproape
continuu şi dacă au angajaţi puternic dedicaţi muncii lor şi
organizaţiei în care activează (Milliken & Dunn-Jensen, 2004). Prin
272
urmare, dacă sunt interesaţi de păstrarea locului de muncă sau de

promovare, angajaţii simt că este necesar sa fie mereu pregătiţi să
răspundă prompt şi eficient solicitărilor clienţilor și şefilor, indiferent
de momentul zilei, al săptămânii sau de locaţia în care se află. Această
promptitudine este posibilă datorită apariţiei noilor dispozitive tehno-
logice (laptop-uri, telefoane mobile etc.), precum şi accesului facil la
internet.
Noile tehnologii, utilizate în prezent pe scară largă, au extins,
atât spaţial, cât şi temporal, posibilităţile de comunicare cu şefii,
subalternii, colegii sau clienţii. Ele permit realizarea sarcinilor profe-
sionale nu numai în locaţii diverse, ci şi în afara timpului oficial de
lucru. Presiunea de a respecta termene limită din ce în ce mai stricte,
precum şi necesitatea de a fi în permanenţă la dispoziţia şefului sau a
clienţilor au condus la extinderea graniţelor profesionale înspre viaţa
familială, ceea ce creează un potenţial ridicat pentru apariţia unui
conflict între viaţa profesională şi cea de familie (Milliken & Dunn-
Jensen, 2004).
Dincolo de specificul actual al activităţii profesionale, există şi
alte elemente care predispun spre accentuarea nivelului de stres aso-
ciat conflictului dintre muncă şi familie: creşterea numărului de femei
angajate, creşterea importanţei identităţii profesionale pentru femei,
implicarea crescândă a taţilor în responsabilităţile familiale şi domes-
tice, creşterea numărului de cupluri în care ambii parteneri sunt
angajaţi, creşterea numărului de familii cu un singur părinte (Bianchi
& Milkie, 2010; Kossek & Michel 2011).
Petrovai (2006) evidenţiază o serie de statistici destul de îngri-
jorătoare înregistrate la nivel european cu privire la impactul stresor
al relaţiei dintre viaţa personală şi cea profesională:
- cel puţin 33% dintre angajaţi raportează un nivel ridicat al
stresului generat de conflictul dintre muncă şi familie;
- 40% dintre mamele angajate şi 25 % dintre taţii care muncesc
percep un nivel ridicat de stres, din cauza conflictului dintre viaţa
personală şi cea profesională;
- 50% dintre părinţi consideră că au o problemă în a atinge un
echilibru între timpul petrecut la muncă şi cel petrecut cu familia;
273
- 2 din 3 părinţi resimt un stres zilnic destul de ridicat din

cauza conflictelor de rol dintre muncă şi familie.
Toate aceste elemente evidenţiază relevanţa din ce în ce mai
mare a conflictului dintre viaţa de familie şi cea profesională pentru
problematica stresului profesional.
1.2. O privire generică asupra problematicii conflictului

dintre viaţa de familie şi cea profesională
Deşi există o diversitate de abordări teoretice ale conflictului
dintre viaţa profesională şi cea de familie, precum cele care pun accen-
tul pe conflictul de rol (Greenhaus & Beutell, 1985), cele vizând modul
de gestionare a graniţelor dintre domenii (Clark, 2000) sau cele care
adoptă o perspectivă ecologică (Voydanoff, 2005), puţine studii empi-
rice au încercat testări diferenţiate ale acestor teorii (Bianchi & Milkie,
2010).
Frecvent, conflictul muncă-familie este definit ca fiind o formă
de conflict inter-rol în care presiunile de rol din domeniul profesional
şi cel familial sunt incompatibile din anumite privinţe (Greenhaus &
Beutell, 1985). Deşi iniţial a fost considerat ca fiind concept uni-
dimensional, ulterior perspectivele teoretice s-au nuanţat. De
exemplu, Greenhaus şi Beutell (1985) diferenţiau între conflictul
muncă-familie generat de timp, de tensiune şi de comportament. O
altă distincţie se face în funcţie de direcţia din care apare interferenţa.
Astfel, există situaţii în care familia interferează cu munca (şi atunci
vorbim despre conflict dinspre familie înspre muncă), dar şi situaţii în
care munca interferează cu familia (conflict dinspre muncă înspre
familie).
În cele ce urmează, vom prezenta sintetic mai întâi principalii
factori care predispun spre resimţirea conflictului muncă-familie, iar
apoi principalele consecinţe ale acestui fenomen.
Două caracteristici socio-demografice sunt frecvent discutate
ca antecedente ale conflictului muncă-familie: genul angajaţilor şi
statutul lor parental. În general, se pare că femeile resimt mai mult
conflictul dinspre familie înspre muncă, comparativ cu bărbaţii.
Diferenţele de gen în conflictul muncă-familie apar mai ales atunci
274
când se ia în considerare tipul de loc de muncă sau statutul parental

(Bianchi & Milkie, 2010). Meta-analizele arată că există diferenţe de
gen mai ales la nivelul părinţilor, mamele înregistrând nivele mai
ridicate ale conflictului muncă-familie, decât taţii; mai mult, conse-
cinţele acestui tip de conflict sunt mai strâns legate de starea de bine
la mame, decât la taţi (Eby, Casper, Lockwood, Bordeaux & Brinley,
2005). Un alt rezultat des întâlnit în cercetările empirice desfăşurate
este că a avea mai mulţi copii, copii mici sau copii cu dizabilităţi
reprezintă un factor favorizant al conflictului dintre viaţa profesională
şi cea de familie (Bianchi & Milkie, 2010).
Dintre cei mai studiaţi factori organizaţionali cu rol în declan-
şarea conflictului muncă-familie, menţionăm programul de lucru şi
numărul de ore lucrate. Cel mai problematic program se dovedeşte a fi
cel în schimburi, mai ales dacă angajatul are copii mici, sau dacă este
femeie, sau dacă partenerul de viaţă lucrează cu program tradiţional
(interval orar 9-17) (Bianchi & Milkie, 2010). În ceea ce priveşte
numărul de ore lucrate, unele studii arată că numărul ridicat de ore
lucrate este un bun predictor al conflictului muncă-familie (Milliken &
Dunn-Jensen, 2004). Alte studii arată că nu atât numărul de ore lucrate
este important, ci potrivirea propriului program de muncă cu
programul de şcoală al copiilor şi cu programul de lucru al parte-
nerului de viaţă (Bianchi & Milkie, 2010).
Unele premise teoretice (Sutton & Noe, 2005; Michel, Kotrba,
Mitchelson, Clark & Baltes, 2011) susţin faptul că stresorii specifici
locului de muncă sunt predictori ai conflictului dinspre muncă înspre
familie, în timp ce stresorii specifici mediului familial sunt predictori
ai conflictului dinspre familie înspre muncă. Rezultatele cercetărilor
empirice arată că acest model este prea simplist.
Rezultatele amplei meta-analize realizate de Michel şi colab.
(2011) susţin ideea că există atât stresori comuni celor două forme de
conflict (dinspre familie înspre muncă şi dinspre muncă înspre
familie), dar şi stresori specifici. Factorii stresori comuni din mediul
profesional sunt cei specifici rolului profesional (conflictul de rol,
ambiguitatea şi supra-încărcarea de rol), precum şi lipsa suportului
social (atât din partea organizaţiei, în general, cît şi din partea
supervizorilor şi colegilor). Există şi unii stresori specifici mediului
275
familial, care sunt predictori semnificativi ai ambelor forme de con-

flict: stresori specifici rolurilor familiale (conflictul de rol, ambigu-
itatea şi supra-încărcarea de rol), lipsa de suport familial (din partea
partenerului de cuplu, dar şi a familiei în general) şi climatul familial.
În plus, au fost identificate şi două caracteristici de personalitate care
predispun spre resimţirea ambelor forme de conflict: locul extern al
controlului şi neuroticismul.
Michel şi colab. (2011) identifică şi o serie de factori profesio-
nali care predispun doar spre resimţirea unui conflict dinspre muncă
înspre familie (implicarea angajatului în sarcinile profesionale, centra-
litatea muncii pentru angajat, varietatea sarcinilor, autonomia scăzută
în post şi lipsa politicilor de personal de suport faţă de familie), pre-
cum şi unii factori familiali care predispun doar spre resimţirea con-
flictului dinspre familie înspre muncă (timpul necesar îndeplinirii
responsabilităţilor familiale, solicitările specifice rolurilor parentale,
numărul de persoane dependente aflate în îngrijire: copii, bătrâni).
Foarte interesant este faptul că această meta-analiză a identificat
importanţa percepută a familiei ca pe un predictor al conflictului
dinspre muncă înspre familie, şi nu a conflictului dinspre familie
înspre muncă.
În ceea ce priveşte consecinţele conflictului muncă–familie, în
literatura de specialitate cele mai des menţionate sunt tensiunea
psihologică, depresia, anxietatea, satisfacţia scăzută faţă de viaţă,
simptomele somatice şi fiziologice, consumul de substanţe nocive,
epuizarea profesională, insatisfacţia profesională, precum şi scăderea
performanţelor, creşterea absenteismului şi a intenţiilor de părăsire a
locului de muncă (Eby şi colab., 2005).
Dincolo de impactul conflictului muncă–familie măsurat ca un
construct generic, s-a investigat şi impactul celor două forme de con-
flict care iau în considerare direcţia de manifestare a interferenţelor.
Cu privire la conflictul dinspre familie înspre muncă, există
studii empirice care evidenţiază consecinţe relevante în context profe-
sional, precum epuizarea emoţională, scăderea performanţei profesio-
nale, creşterea intenţiilor de părăsire a locului de muncă (Yavas,
Babakus & Karatepe, 2008), precum şi în plan personal: depresie,
276
sănătate fizică precară, hipertensiune arterială (Frone, Russell &

Cooper, 1997).
În ceea ce priveşte conflictul dinspre muncă înspre familie,
consecinţele cel mai solid documentate empiric sunt depresia, iritabili-
tatea, tensiunea psihologică, apariţia unor simptome fizice (lipsa poftei
de mâncare, oboseala), consumul de alcool, epuizarea profesională,
stresul familial, scăderea satisfacţiei în muncă şi a satisfacţiei faţă de
viaţă, diminuarea angajamentului organizaţional afectiv şi accentu-
area intenţiilor de părăsire a locului de muncă (Allen, Herst, Bruck &
Sutton, 2000).
Analiza factorilor favorizanţi ai conflictului dintre viaţa de
familială şi cea profesională, precum şi analiza consecinţelor acestui
fenomen fac evidentă similaritatea cu unele elemente specifice dina-
micii stresului profesional, de unde apare necesitatea clarificării rela-
ţiilor conceptuale dintre cele două fenomene.
1.3. Locul conflictului muncă-familie în dinamica

stresului profesional
Abordarea tradiţională a relaţiei dintre cele două concepte
consideră conflictul muncă-familie ca fiind unul dintre factorii stresori
cu care angajaţii se confruntă. De exemplu, Cooper şi colab. (2001)
includ conflictul muncă–familie în tipologia factorilor stresori, alături
de: 1) factorii intrinseci postului (nivelul de zgomot, de vibraţii sau de
temperatură, substanţele toxice, nivelul de încărcare cu sarcini); 2)
rolurile ocupaţionale (conflictul de roluri, ambiguitatea de rol, supra-
încărcarea de rol); 3) relaţiile de la locul de muncă (conflictul cu
colegii, cu supervizorii, lipsa suportului social); 4) structura şi climatul
organizaţional (nivelul înalt de birocratizare, lipsa participării la luarea
deciziilor); 5) dezvoltarea carierei (probleme de promovare şi de sigu-
ranţă a locului de muncă).
Dincolo de perspectiva clasică a conflictului muncă–familie ca
factor stresor, Peeters, Jonge, Janssen şi Linden (2004) evidenţiază şi
alte posibile relaţii conceptuale între conflictul muncă–famile şi stre-
sul profesional, relaţii postulate de ipoteza medierii, ipoteza derivei
(engl. drift hypothesis) şi ipoteza tensiune-stresor.
277
Ipoteza medierii susţine că unii stresori din contextul profe-

sional generează conflict între muncă şi familie, care, la rândul său,
generează tensiune şi alte consecinţe nedorite. Destul de multe studii
empirice derulate până în prezent susţin această ipoteză. Peters şi
colab. (2004) trec în revistă o parte din ele, evidenţiind, de exemplu, că
a avea copii, un loc de muncă cu normă întreagă şi un superior nesu-
portiv creşte interferenţa dintre muncă şi familie, care, la rândul ei
este asociată anxietăţii profesionale, depresiei, epuizării profesionale şi
problemelor psiho-somatice.
Ipoteza derivei susţine că persoanele cu o sănătate psihologică
precară ajung în posturi cu mai multe solicitări şi mai puţine resurse.
De exemplu, persoanele care resimt mai mult conflictul între muncă şi
familie vor lipsi mai des de la serviciu şi, de aceea, vor pierde locuri de
muncă avantajoase, fiind nevoite să accepte posturi mai prost plătite şi
posturi având condiţii de lucru mai dificile.
Conform ipotezei tensiune-stresor, persoanele care sunt predis-
puse la a resimţi trăiri afective negative vor avea tendinţa să facă
evaluări mai nefavorabile mediului în care trăiesc şi, prin urmare, să îl
perceapă mai stresant. În mod analog, angajaţii care resimt un nivel
înalt al conflictului dintre muncă şi familie ar putea resimţi mai intens
factorii stresori de la locul de muncă.
Pentru a diferenţia valoarea de adevăr a acestor ipoteze teo-
retice, este necesară derularea unor studii longitudinale atent proiec-
tate. Un astfel de studiu a fost realizat de Peters şi colab. (2004) pe un
lot de 383 de angajaţi din domeniul asistenţei medicale. Rezultatele
arată că interferenţa dintre muncă şi familie reprezintă mai degrabă
un efect al stresorilor jobului şi nu invers, dar şi că această interfe-
renţă mediază parţial relaţia dintre stresorii locului de muncă şi epui-
zarea profesională. În concluzie, aceste rezultate vin mai degrabă în
sprijinul ipotezei medierii. Pentru ca ipoteza medierii să fie mai puter-
nic susţinută empiric, ar fi necesară derularea unor studii longitu-
dinale pe populaţii variate, cu metodologii diferite.
Şi dintr-o perspectivă a managementului organizaţional al
stresului asociat conflictului muncă-familie, paradigma medierii ar fi
utilă. Astfel, pe baza factorilor identificaţi ca predispunând spre acest
278
tip de conflict, s-ar putea proiecta strategii particularizate de interven-

ţie, care să contribuie la diminuarea sau chiar eliminarea problemei.
2. Locul politicilor de personal de suport

faţă de familie în managementul organizaţional
al stresului profesional
2.1. Intervenţii organizaţionale vizând reducerea

stresului profesional
Orice intervenţie organizaţională care îşi propune să prevină
sau să reducă stresul asociat conflictului muncă–familie ar trebui
implementată în urma unui proces sistematic de diagnoză a realităţilor
organizaţionale. Dincolo de identificarea factorilor stresori predomi-
nanţi (atât la nivelul organizaţiei, cât şi al diferitelor departamente sau
categorii de angajaţi), a caracteristicilor angajaţilor care pot modera
acţiunea factorilor stresori, trebuie identificate şi resursele pe care
conducerea organizaţiei este dispusă să le investească pentru redu-
cerea stresului profesional. În funcţie de rezultatele diagnozei, se poate
decide, la nivelul conducerii organizaţiilor, implementarea unor inter-
venţii de o amplitudine mai mare sau mai mică.
Pentru a avea o privire de ansamblu asupra acestor posibile
intervenţii, vom prezenta o tipologie a intervenţiilor organizaţionale
care vizează reducerea stresului profesional. În funcţie de scopul
intervenţiilor şi de presupunerea fundamentală de la care se porneşte,
Cooper şi colab. (2001) disting între intervenţiile primare, cele secun-
dare şi cele terţiare.
În cadrul intervenţiilor primare, accentul cade pe modificarea
mediului de lucru, în scopul îndepărtării factorilor de stres. Acest tip
de intervenţie are cel mai accentuat caracter proactiv şi preventiv.
Premisa de la care se pleacă este ca unele caracteristici ale mediului de
lucru sunt problematice, iar eliminarea lor va conduce la o scădere a
stresului profesional. Scopul este crearea unui mediu de lucru mai
favorabil atât obţinerii performanţelor, cât şi atingerii şi menţinerii
stării de bine a angajaţilor. Acest tip de intervenţie este preferabil în
situaţia în care majoritatea angajaţilor din organizaţie (sau, eventual,
279
dintr-un departament) identifică o caracteristică a mediului de muncă

ca având un impact stresor major.
În funcţie de factorul stresor predominant, pot fi implementate
strategii primare, precum restructurarea departamentelor, stabilirea
unui sistem de retribuire mai echitabil, schimbarea manierei de luare a
deciziilor din cadrul organizaţiei, reproiectarea posturilor astfel încât
să crească autonomia şi controlul angajaţilor, reproiectarea mediului
fizic de muncă, asigurarea unui climat de suport mai mare pentru
echilibrarea relaţiei dintre viaţa profesională şi cea familială, introdu-
cerea programelor de lucru flexibile şi a altor politici de personal de
susţinere faţă de familie.
Intervenţiile secundare se centrează asupra dezvoltării abilităţi-
lor angajaţilor de a face faţă stresului (Cooper şi colab., 2001). Ele
vizează realizarea unor schimbări individuale mai degrabă, decât
organizaţionale. Premisele de la care se pleacă sunt: 1) mediul de lucru
nu este problematic în sine; 2) stresul apare atunci când angajaţii nu
utilizează cele mai eficiente strategii de a face faţă solicitărilor din
contextul profesional. Strategiile secundare de intervenţie pot viza
dezvoltarea a diverse tipuri de strategii de coping (Sutherland, 2005):
- strategii vizând schimbarea perspectivei cognitive şi a pozi-
ţionării motivaţional-afective ale angajatului: planificarea acţiunilor
viitoare, managementul propriei vieţi, conştientizarea de sine, evalu-
area realistă a propriei persoane şi a propriilor aspiraţii;
- strategii vizând starea fizică sau fiziologică a organismului:
regim alimentar, exerciţii fizice, somn, relaxare;
- strategii vizând schimbarea comportamentului: utilizarea
eficientă a tehnicilor de relaxare, reducerea comportamentelor de tip
A, alocarea de timp pentru activităţi de relaxare, dezvoltarea abilită-
ţilor interpersonale de comunicare asertivă, de utilizare eficientă a
timpului, de dezvoltare a unor reţele sociale de suport;
- strategii vizând schimbarea propriului mediu de lucru:
orientarea spre un loc de muncă mai puţin solicitant.
Decizia de a încuraja angajaţii să apeleze la anumite strategii
de coping a stresului ar trebuie să se realizeze în baza unor dovezi
empirice solide. Din nefericire, studiile sistematice care vizează strate-
giile de gestionare a stresului asociat conflictului muncă–familie sunt
280
încă în stadiu incipient. Unul dintre puţinele exemple în acest sens

este reprezentat de studiul calitativ realizat de Becker şi Moen în 1999
(apud Bianchi şi Milkie, 2010) în care s-a investigat modul în care par-
tenerii de cuplu îşi reduc implicarea profesională pentru a se adapta
cerinţelor familiale. Printre strategiile identificate sunt menţionate
limitarea orelor de muncă, favorizarea carierei unui membru în defa-
voarea celuilalt, perioade de alternanţă în care un partener are doar un
loc de muncă, în timp ce celălalt se concentrează asupra carierei sale,
mutarea din zone urbane frenetice în zone mai liniştite. Cercetările în
această direcţie se află abia în faza descriptivă, deşi ar fi utilă evalu-
area eficienţei diverselor strategii de echilibrare a vieţii profesionale
cu cea familială.
Intervenţiile terţiare au ca scop reabilitarea persoanelor care au
avut probleme de sănătate ca urmare a stresului profesional (Cooper şi
colab., 2001). Abordarea este de tip reactiv, de tip tratament: se încearcă
reducerea consecinţelor negative ale stresului prin intervenţii terape-
utice şi prin consiliere psihologică, în scopul reintegrării profesionale
a persoanelor care au suferit în urma unui puternic stres asociat con-
flictului muncă–familie.
Deşi intervenţiile primare pot ţinti cauza problemei şi nu doar

simptomele nedorite, ele sunt destul de rar implementate în cadrul
organizaţiilor din cauza dificultăţilor asociate. Ele presupun schimbări
organizaţionale (majore uneori), pentru a căror reuşită sunt necesare
nu numai o diagnoză riguroasă şi o planificare atentă, ci şi sprijinul şi
implicarea autentică a managementului de vârf.
Intervenţiile secundare sunt frecvent întâlnite, deoarece sunt
uşor de implementat, fără a deranja fluxul muncii din organizaţie,
fiind adecvate mai ales cazurilor în care factorii de stres nu pot fi
modificaţi. Dar eficienţa strategiilor secundare de gestionare a stre-
sului este discutabilă: efectul lor se atenuează odată cu trecerea
timpului (Sutherland, 2005). În plus, ele plasează toată responsa-
bilitatea pe umerii angajaţilor, neluând în considerare şi posibilitatea
de a interveni la nivelul factorilor organizaţionali care determină apa-
riţia situaţiilor stresante. Deşi programele de dezvoltare a abilităţilor
281
de coping sunt necesare, ele nu sunt suficiente: ele vizează doar

simptomele nedorite, şi nu cauzele problemei.
Considerăm că cea mai buna abordare a gestionării stresului,
din punct de vedere organizaţional, ar fi combinarea strategiilor pri-
mare cu cele secundare. De exemplu, dacă se identifică faptul ca rela-
ţia muncă–familie are un puternic impact stresor la nivelul unui
număr mare de angajaţi, se pot concepe politici de personal care să
îmbine strategiile primare (aranjamentele flexibile de muncă, acorda-
rea de sprijin material şi financiar pentru îngrijirea persoanelor
dependente), cu cele secundare (training pentru organizarea mai efi-
cientă a timpului, dezvoltarea de reţele sociale de suport, dezvoltarea
abilităţii de a comunica asertiv cu partenerii profesionali şi de viaţă).
Astfel, se implementează politici de personal care să fie de susţinere
faţă de familie (engl. family – friendly policies).
2.2. Politicile de personal de suport faţă de familie –

premise teoretice ale eficienţei lor
În sens larg, politicile de personal de suport faţă de familie
reprezintă un set formal sau informal de termeni şi condiţii care sunt
proiectate, la nivel organizaţional, pentru a le permite angajaţilor să
combine în mod eficient responsabilităţile familiale cu cele profe-
sionale (Callan, 2007). Aceste politici oferă angajaţilor posibilitatea de
a beneficia de aranjamente flexibile de lucru, de concedii de mater-
nitate, de paternitate, de creştere a copilului, de doliu, dar şi de facili-
tăţi materiale şi financiare pentru familie (creşe, spaţii de joacă pentru
copii, grădiniţe, centre de consiliere familială, forme de economisire
pentru educaţia copiilor etc.).
În sens restrâns, politicile de personal de suport faţă de familie
sunt acele mecanisme prin care organizaţia sprijină echilibrarea vieţii
profesionale cu cea familială, fără însă a presupune costuri pentru
organizaţii (Human Capital Institute, 2013). În această categorie s-ar
încadra, preponderent, aranjamentele flexibile de muncă. Cei care
susţin această modalitate mai îngustă de a defini politicile de personal
de suport faţă de familie folosesc termenul de beneficii muncă–familie
(engl. work-family benefits) pentru a desemna acele facilităţi materiale
282
şi financiare care vin în sprijinul vieţii familiale a angajaţilor şi care

presupun costuri suplimentare pentru organizaţie (Human Capital
Institute, 2013). Cele mai întâlnite exemple în acest sens ar fi creşele şi
grădiniţele pentru copii angajaţilor, concediile plătite acordate în
interes familial, subvenţiile şi reducerile pentru creşterea copiilor,
pentru îngrijirea adulţilor de vârsta a treia sau chiar a animalelor de
companie, împrumuturi pentru taxele şcolare ale copiilor etc.
În lucrarea de faţă vom utiliza semnificaţia mai largă a ter-
menului de politici de personal de suport faţă de familie, ea fiind, cel
puţin deocamdată, mai des întâlnită în literatura de specialitate.
Modul în care aceste politici de personal pot contribui la
diminuarea stresului asociat conflictului dintre muncă şi familie poate
fi explicat prin intermediul a mai multor modele teoretice: teoria
caracteristicilor postului (Hackman & Oldham, 1976), teoria solicitări–
control a stresului profesional (Karasek, 1979), teoria sistemelor
ecologice aplicată la interfaţa muncă-familie (Voydanoff, 2005), teoria
graniţelor muncă–familie (Clark, 2000).
Un prim model teoretic care ar putea fi utilizat pentru a
explica efectele benefice ale politicilor de personal de sprijin faţă de
familie este modelul caracteristicilor postului propus de Hackman şi
Oldman (1976). Acest model teoretic susţine că anumite caracteristici
fundamentale ale locului de muncă (diversitatea aptitudinilor, identi-
tatea şi importanţa sarcinii, autonomia şi feed-back-ul) induc anumite
stări psihologice (importanţa percepută muncii prestate, responsabili-
tatea ridicată pentru rezultatele profesionale, cunoaşterea rezultatelor
reale ale activităţii) care, la rândul lor, conduc spre anumite rezultate,
precum motivaţie intrinsecă pentru muncă, satisfacţie profesională, şi
chiar la nivele crescute ale performanţelor (Baltes, Briggs, Huff,
Wright & Neuman, 1999).
Politicile de personal prietenoase cu familia care presupun
program flexibil de muncă sau posibilitatea de a lucra din diverse
locaţii sau oferă sprijin în îngrijirea persoanelor dependente ar putea
conduce la creşterea autonomiei și a satisfacţiei profesionale.
În binecunoscuta sa teorie a stresului profesional, teoria solici-
tări–control, Karasek (1979) susţine că locurile de muncă cu solicitări
înalte şi cu control redus sunt cele care predispun în cea mai mare
283
măsură la apariţia stresului profesional. Solicitările reprezintă cerin-

ţele, exigenţele, expectanţele cărora individul trebuie să le facă faţă în
context profesional. Controlul este definit ca măsura în care angajatii
pot să ia decizii privind sarcinile profesionale pe care le realizează.
Politicile de personal de suport faţă de familie ar putea contri-
bui la scăderea stresului profesional, prin creşterea controlului
resimţit de angajaţi. Deşi, în mod tradiţional, controlul vizează modul
în care individul îşi duce la îndeplinire sarcinile, recent noţiunea de
„control” s-a extins şi asupra momentelor şi a locurilor în care oamenii
îşi desfăşoară activitatea profesională. Aranjamentele flexibile de
muncă pot să crească controlul resimţit de angajat în ceea ce priveşte
perioada, durata şi locul de desfăşurare a sarcinilor profesionale,
facilitând îmbinarea responsabilităţilor profesionale cu cele familiale
(Kossek & Michel, 2011).
Teoria sistemelor ecologice aplicată la interfaţa muncă-familie
(Voydanoff, 2004) susţine că domeniile vieţii profesionale şi a celei
familiale funcţionează ca micro-sisteme distincte, având anumite
pattern-uri de activităţi, roluri şi relaţii. Aceste micro-sisteme, precum
şi relaţiile dintre ele alcătuiesc ceea ce s-ar putea denumi mezo-
sistemul muncă-familie. Când graniţele dintre aceste micro-sisteme
sunt permeabile, caracteristicile unui domeniu influenţează elemente
aparţinând celuilalt domeniu. Conflictul muncă–familie apare atunci
când participarea în unul dintre domeniile vieţii este îngreunată de
solicitările din celălalt domeniu. Din perspectiva lui Voydanoff (2004),
evaluarea subiectivă a conflictului depinde de raportul dintre resursele
personale şi solicitările mediului. Stresul apare atunci când există
percepţia că resursele personale nu sunt suficiente pentru gestionarea
eficientă a relaţiei dintre muncă şi familie.
Politicile de personal de suportfaţă de familie pot contribui la
îmbogăţirea resurselor angajatului pentru a gestiona interfaţa muncă–
familie, precum şi la scăderea solicitărilor. De exemplu, posibilitatea
de a munci în propria locuinţă poate creşte resursele de timp prin
reducerea duratei deplasărilor. Sau, posibilitatea de a duce copilul la o
creşă sau o grădiniţă a firmei reduce timpul necesar deplasărilor şi
permite o mai bună coordonare a programelor părintelui şi copilului.
284
Potrivit teoriei graniţelor muncă-familie, fiecare persoană

îndeplineşte anumite roluri în diverse domenii ale vieţii sale, iar aceste
domenii sunt separate prin graniţe de natură fizică, temporală sau
psihologică. Oamenii traversează zilnic graniţele dintre domeniul
familial şi cel profesional, încercând să obţină satisfacţii şi perfor-
manţe în ambele domenii, cu un conflict minim de roluri (Clark, 2000).
Teoria pune accent pe modalităţile prin care oamenii administrează
aceste graniţe. Unele persoane preferă o delimitare clară a domeniilor
(preferinţă spre segmentare), în timp ce altele preferă un grad mai
ridicat de integrare a vieţii profesionale cu cea familială, acceptând şi
chiar dorind un nivel mai ridicat de flexibilitate şi de permeabilitate
între cele două domenii.
Politicile de personal de sprijin faţă de familie pot contribui la
dezvoltarea percepţiei angajaţilor că pot controla graniţele dintre viaţa
familială şi cea profesională şi le pot adapta nevoilor proprii de inte-
grare sau segmentare. Prin urmare, pentru implementarea unor
programe şi politici eficiente este important să se cunoască preferinţa
angajaţilor pentru integrare sau, dimpotrivă, pentru segmentare. Con-
gruenţa dintre preferinţa angajatilor pentru segmentare şi caracteris-
ticile politicilor firmelor care încurajează flexibilitatea influenţează
atitudinile angajaţilor faţă de posturile pe care le ocupă (Kossek &
Michel, 2011).
Având conturate aceste perspective teoretice, în capitolul
următor vom discuta eficienţa aranjamentelor flexibile de muncă –
aranjamente care reprezintă cea mai des utilizată formă a politicilor de
personal de suport faţă de familie (Human Capital Institute, 2013;
Kossek & Michel, 2011), cu evidenţierea studiilor empirice care eva-
luează eficienţa lor. Ulterior, vom prezenta câteva informaţii privind
alte strategii prin care organizaţiile sprijină viaţa personală şi familială
a angajaţilor.
285
3. Aranjamentele flexibile de muncă
3.1. Aranjamentele flexibile de muncă – o privire

de ansamblu
Aranjamentele flexibile de muncă sunt definite ca fiind acele
opţiuni alternative de organizare a activităţii profesionale, opţiuni ce
permit ca munca să fie realizată în afara graniţelor spaţiale şi tempo-
rale tradiţionale ale zilei de lucru (Shockley & Allen, 2007). Esenţială
pentru aceste alternative este flexibilitatea resimţită de către angajaţi,
adică abilitatea lor auto-percepută de a lua decizii cu privire la
momentul, durata şi locaţia desfăşurării sarcinilor profesionale (Hill,
Erickson, Holmes & Ferris, 2010).
Creşterea frecvenţei cu care organizaţiile adoptă programe de
lucru alternative este un fenomen global. Mai ales în ţări precum
Statele Unite, Canada, Australia sau ţări ale Uniunii Europene, doar
jumătate dintre angajaţi lucrează opt ore pe zi, cinci zile pe săptămână
(Kossek & Michel, 2011). Atunci când sunt implementate având în
vedere atât interesele angajaţilor, cât şi pe cele ale angajatorilor,
programele flexibile de lucru pot creşte eficienţa, concentrarea în
sarcinile profesionale şi împuternicesc angajaţii să îşi gestioneze
singuri timpul.
Pentru angajatori, aranjamentele flexibile de muncă pot să
contribuie la creşterea puterii de atragere şi de retenţie a forţei de
muncă, la creşterea efortului depus de angajaţi, a satisfacţiei lor profe-
sionale, a implicării în muncă şi a angajamentului lor faţă de organi-
zaţie, la creşterea efortului extra-rol, dar şi la scăderea absenteismului,
a fluctuaţiei de personal, a accidentelor de muncă, a unor costuri de
personal sau de întreţinere a spaţiilor de lucru (Kossek & Michel,
2011).
La nivelul angajaţilor, o primă categorie de potenţiale bene-
ficii ale aranjamentelor flexibile de muncă se asociază cu scăderea
conflictului muncă–familie şi a stresului aferent. O a doua categorie de
efecte benefice cuprinde accentuarea stării de bine, menţinerea unei
stări bune de sănătate, precum şi o creştere a calităţii experienţelor
specifice ambelor tipuri de roluri ocupate: profesional şi familial.
286
Deşi s-a scris mult pe tema aranjamentelor flexibile de muncă,

rezultatele cercetărilor privind relaţia dintre aceste aranjamente şi
conflictul muncă-familie sunt contradictorii (Shockley & Allen, 2007).
Unele studii atestă o relaţie negativă între aranjamentele flexibile de
muncă şi conflictul muncă-familie, în timp ce altele nu regăsesc relaţii
semnificative. Aceste discrepanţe se regăsesc şi la nivelul meta-anali-
zelor. De exemplu, introducând în analiză rezultatele a opt studii dis-
tincte, Byron (2005) găseşte că flexibilitatea orarului de lucru se aso-
ciază în mod semnificativ cu un nivel mai scăzut al conflictului dintre
muncă şi familie, mărimea efectului fiind mai mare pentru interferenţa
dinspre muncă înspre familie, decât dinspre familie înspre muncă. Pe
de altă parte, Mesmer-Magnus şi Viswesvaran (2006), plecând de la
rezultatele a cinci studii empirice, nu au găsit relaţii semnificative
între flexibilitatea locului de muncă (timp şi locaţie) şi conflictul
muncă–familie. Într-un studiu meta-analitic publicat în 2007 şi realizat
plecând de la rezultatele a 19 studii empirice, Gajendran şi Harrison
au arătat că flexibilitatea locului de realizare a sarcinilor profesionale
se asociază cu nivele mai scăzute ale conflictului muncă–familie.
Aceste discrepanţe pot fi explicate prin criteriile diferite de
includere a studiilor în meta-analize. Byron (2005) a luat în conside-
rare doar flexibilitatea timpului de lucru, Gajendran si Harrison (2007)
au analizat doar impactul flexibilităţii locului de realizare a sarcinilor
profesionale, în timp ce Mesmer-Magnus şi Viswesvaran (2006) au
inclus studii care vizau atât flexibilitatea timpului de lucru, cât şi a
locului. O altă explicaţie pentru diferenţele dintre rezultate poate fi
formulată prin prisma faptului unele studii au vizat doar existenţa
formală a unor aranjamente flexibile de muncă, altele au măsurat
perceperea disponibilităţii lor, în timp ce altele au luat în considerare
utilizarea propriu-zisă a acestor aranjamente flexibile de muncă.
Kossek şi Michel (2011) susţin că aranjamentele flexibile de
lucru pot fi grupate în funcţie de patru criterii: 1) flexibilitatea
timpului de lucru (a programului zilnic sau săptămânal); 2) flexi-
bilitatea locului de îndeplinire a responsabilităţilor profesionale;
3) flexibilitatea încărcării cu sarcini profesionale; 4) flexibilitatea în
continuitatea muncii (posibilitatea de a lua pauze pe termen lung sau
scurt în activitatea profesională). Aceste criterii se pot suprapune şi, în
287
practică, sunt folosite în diverse combinaţii pentru a crea aranjamente

de lucru flexibile. În continuare le vom prezenta pe rând, utilizând
diferenţierea prezentată anterior.
3.2. Flexibilitatea timpului de lucru

Cel mai frecvent întâlnite aranjamente care cresc flexibilitatea
timpului de lucru sunt programul flexibil de muncă şi săptămâna de
lucru comprimată.
Atunci când vorbim despre programul flexibil de lucru, ne refe-
rim la acele situaţii în care angajaţii au libertatea de a decide, în
anumiţi parametri stabiliţi de management, care sunt orele la care vin
la muncă şi orele la care pleacă, în funcţie de nevoile lor personale. În
cadrul acestor programe, de obicei, există o perioadă de timp în care
toţi angajaţii trebuie să fie prezenţi la muncă (de exemplu, între 10 şi
14) şi sunt stabilite şi anumite limite orare pentru momentul venirii şi
pentru cel al plecării (de exemplu, angajaţii nu pot să vină mai
devreme de ora 6 şi nu pot să plece mai târziu de ora 18).
Acest tip de program este mai des întâlnit la nivelul manage-
rilor şi al angajaţilor din posturi cu studii superioare, cu un nivel înalt
de responsabilităţi şi de autonomie, şi este foarte rar întâlnit la
angajaţii din sectorul manufacturier (Baltes şi colab., 1999; Kossek &
Michel, 2011).
Principalul avantaj al acestor programe constă în faptul că
permit angajaţilor să îşi coordoneze responsabilităţile profesionale cu
cele familiale (precum realizarea unei vizite la doctor sau participarea
la şedinţele cu părinţii de la şcoală). Dintre dezavantajele acestor
programe, Sutton şi Noe (2005) menţionează nivelul foarte scăzut de
flexibilitate al unora dintre programe (de exemplu, doar o fereastră de
o oră de timp flexibil) şi necesitatea prezenţei fizice la sediul organiza-
ţiei. Principalele riscuri asociate unor astfel de programe sunt nepotri-
virea cu specificul activităţii organizaţiei, dificultăţile de acoperire a
programului de lucru (întâlniri cu clienţi, colegi, colaboratori) şi lipsa
sprijinului managerial autentic.
Rezultatele cercetărilor empirice (Byron, 2005) arată că flexibi-
litatea programului de lucru se asociază negativ mai ales cu conflictul
288
dinspre muncă spre familie (mai puţin cu conflictul dinspre familie

spre muncă), dar şi că aceste relaţii sunt moderate de gen și de statutul
parental (fiind mai puternice în cazul femeilor şi al părinţilor).
Mai mult, aceste programe de lucru au impact şi asupra satis-
facţiei profesionale şi a absenteismului. În studiul meta-analitic pe
care l-au realizat, Baltes şi colab. (1999) au comparat efectele mai
multor programe flexibile de lucru, incluzând rezultatele unor studii
desfăşurate în perioada 1973-1997. Deşi nu este clar dacă studiile
incluse în analiză măsurau accesul formal la programele flexibile sau
utilizarea propriu-zisă a acestora, rezultatele evidenţiază că aceste
programe se asociază cu satisfacţie profesională crescută şi cu
absenteism scăzut. Aceste efecte se regăsesc mai degrabă la angajaţii
care nu au funcţii de conducere şi în situaţiile în care numărul de ore
comune (intervalul orar în care toţi angajaţii trebuie să fie prezenţi
fizic la locul lor de muncă) este mai mare de cinci.
În ceea ce priveşte săptămâna de lucru comprimată, cea mai
frecventă formă a sa presupune prezenţa la muncă timp de 4 zile pe
săptămână, câte 10 ore în fiecare zi (zilele de luni sau vineri fiind, de
obicei, libere). Se mai întâlnesc şi variantele în care se lucrează 3 zile
pe săptămână, câte 12 ore pe zi.
Frecvenţa utilizării acestui tip de program flexibil pare a fi
condiţionată geografic (el este mai des întâlnit pe continentul Nord
American, mai ales în Canada), ocupaţional (frecvent în poliţie şi în
asistenţă medicală), precum şi de poziţia în ierarhia organizaţională
(frecvent apare la angajaţii din posturile plasate mai aproape de baza
ierarhiei) sau de vechimea în organizaţie (frecventă la angajaţii nou
veniţi) (Kossek & Michel, 2011).
Principalul avantaj al acestui tip de program este că angajatul
are la dispoziţie mai mult timp liber în zilele în care alte servicii de
interes sunt disponibile. Principalele dezavantaje ţin de dificultatea de
a asigura îngrijirea persoanelor dependente (copii, bătrâni) în zilele cu
mai multe ore de lucru, precum şi de apariţia oboselii la sfârşitul
zilelor lungi de muncă (Sutton & Noe, 2005).
Meta-analiza realizată de Baltes şi colab. (1999) arată că
programele de lucru de tip săptămână comprimată au efecte pozitive
asupra satisfacţiei profesionale, asupra satisfacţiei faţă de programul
289
de lucru, precum şi asupra evaluării performanţelor profesionale de

către supervizor. Acelaşi studiu arată că nu s-au înregistrat îmbu-
nătăţiri ale productivităţii sau ale absenteismului.
În concluzie, se poate afirma că flexibilitatea timpului de lucru
are efecte benefice atât pentru angajat, cât pentru angajator, mai ales
în acele situaţii în care angajaţii au solicitări familiale mai crescute.
Flexibilitatea orarului determină creşterea satisfacţiei şi scăderea
absenteismului mai ales prin reducerea conflictului muncă-familie şi
prin îmbogăţirea vieţii familiale prin intermediul celei profesionale.
3.3. Flexibilitatea locului de desfăşurare a sarcinilor

profesionale
În literatura de specialitate anglo-saxonă, acea activitate
profesională care se desfăşoară în alte locaţii decât sediul angajato-
rului sau spaţiul în care se regăsesc beneficiarii activităţilor desfăşurate
şi care are loc prin utilizarea noilor tehnologii ce permit transmiterea
de informaţii poartă eticheta generică de telework (Kossek & Michel,
2011). Totuşi, aranjamentele ce permit flexibilitatea locului de muncă
sunt destul de variate, angajaţii având posibilitatea de a-şi îndeplini
responsabilităţile profesionale din locaţii diverse:
- din propria locuinţă (termenul folosit frecvent în literatura
anglo-saxonă este telecommuting);
- din birouri satelit (engl. satellite offices): angajaţii din
aceeaşi organizaţie lucrează în birouri situate în afara sediului central,
dar plasate geografic mai convenabil decât sediul organizaţiei;
- din tele-centrele de cartier (engl. neighborhood work centers):
angajaţi din companii diferite împart spaţiul de birou dintr-o zonă
locală suburbană;
- dintr-un aşa numit „birou mobil de lucru” (engl. mobile
workers): angajaţii lucrează frecvent din locaţii multiple, locaţii care
depind de clientul care este deservit.
Forma frecvent investigată empiric a flexibilităţii locului de

muncă este munca realizată acasă. Pentru angajat, printre principalele
avantaje ale îndeplinirii sarcinilor profesionale în spaţiul propriei
290
locuinţe se pot menţiona: posibilitatea de îngrijire a persoanelor

dependente pentru care angajatul este responsabil şi reducerea costu-
rilor financiare şi de timp asociate transportului spre locul de muncă.
Pentru angajator, realizarea muncii de la distanţă prin intermediul
tehnologiei moderne reduce costurile legate de spaţii, utilitati etc.
Printre dezavantajele şi riscurile unui asemenea aranjament pot fi
menţionate reducerea vizibilităţii şi a integrării angajatului la locul de
muncă, dar şi dificultăţi în programarea întâlnirilor de lucru (Sutton și
Noe, 2005).
Totuşi, rezultatele obţinute de cercetători în ceea ce priveşte
eficienţa aranjamentelor care permit flexibilitatea locului de muncă
sunt destul de variate. Pe de o parte, există studii care arată că reali-
zarea muncii de acasă reduce conflictul dintre viaţa personală şi cea
profesională (Hill, Erickson, Holmes, Ferris, 2010). Pe de cealaltă parte,
Bianchi & Milkie (2010) trec în revistă studii care evidenţiază că biroul
virtual de lucru facilitează succesul professional, dar are impact nega-
tiv asupra echilibrului dintre muncă şi familie. Acest impact negativ
poate fi explicat prin faptul că angajaţii care folosesc laptopuri şi
telefoane mobile în munca lor tind să aibă zile de lucru mai lungi şi
raportează dificultăţi în detaşarea psihologică de muncă. Ei au şi mai
multe tranziţii între rolurile familiale şi cele profesionale, ceea ce
cauzează pierderi de proces din cauza trecerilor multiple dintr-un rol
în celălalt (Kossek & Michel, 2011).
Având în vedere rezultatele contradictorii obţinute, s-a încer-
cat identificarea factorilor care favorizează impactul benefic al flexi-
bilităţii locului de muncă. De exemplu, s-a constatat că satisfacţia faţă
de aranjamentele care permit realizarea muncii de acasă este influ-
enţată de suportul emoţional al supervizorului, dar şi de un număr mai
redus de întreruperi din partea familiei (Eby şi colab., 2005).
În concluzie, deşi cei care lucrează de acasă sau din locaţii
variabile pot resimţi un mai mare nivel de control asupra muncii lor,
avantajul dat de acest control perceput poate fi diminuat de capaci-
tatea lor mai redusă de a separa rolurile profesionale de cele familiale,
precum şi de lipsa de sprijin a şefului direct.
291
3.4. Flexibilitatea încărcării profesionale

Unele aranjamente flexibile permit reducerea orelor de muncă
şi a încărcării cu sarcini. Printre ele se numără locurile de muncă cu
timp de lucru parţial (engl. part time work) şi împărţirea posturilor
(engl. job sharing).
Munca cu timp de lucru parţial este unul dintre cel mai frec-
vent întâlnite programe flexibile de lucru. În Canada, Statele Unite şi
în Uniunea Europeană, în ultimii 20 de ani, numărul persoanelor cu
contracte cu timp de lucru parţial a crescut semnificativ, şi asta mai
ales printre femei. În perioada 1980-2000, femeile au reprezentat mai
mult de 70% dintre angajaţii part–time (Higgins, Duxbury & Johnson,
2000). În România, conform legislaţiei, contractele de muncă cu timp
de lucru parţial presupun sub 40 de ore pe săptămână, dar nu mai
puţin de 10 ore.
Principalul avantaj al unui astfel de aranjament este că face
posibilă angajarea persoanelor cu responsabilităţi familiale consistente
sau cu interese de altă natură. Dintre dezavantaje, mai ales pentru
Statele Unite ale Americii, sunt enumerate nivelul mai redus al salari-
zării, caracterul nesigur al postului şi un nivel mai redus al beneficiilor
materiale asociate (contribuţii la fondul de pensii, la asigurările de
sănătate) (Sutton & Noe, 2005).
Împărţirea postului implică faptul că doi angajaţi distribuie
între ei, în mod voluntar, responsabilităţile aferente unui post. Uneori,
cei doi angajaţi au competenţe similare, făcând acelaşi tip de muncă,
alteori au abilităţi şi responsabilităţi complementare (de exemplu, unul
se ocupă de activităţile de evaluare şi selecţie a personalului, iar
celălalt de sarcinile de natură financiară). Principalul avantaj este că
astfel de posturi permit persoanelor cu un nivel înalt de pregătire să
aibă un serviciu cu un timp de lucru parţial. Din punctul de vedere al
lui Sutton şi Noe (2005), dificultăţile unui astfel de aranjament ţin de
necesitatea unui sprijin adecvat din partea supervizorului, de un nivel
ridicat de încredere şi de coordonare între cei doi angajati şi de un
sistem eficient de evaluare individuală a performanţelor.
Pe de o parte, se consideră că posibilitatea de a munci cu
normă parţială oferă angajaţilor un dublu avantaj: de a avea o carieră
292
şi de a petrece timp suficient cu familia. Pe de altă parte, locurile de

muncă part-time sunt asociate cu un nivel mai scăzut de venituri, cu
sarcini de rutină şi şanse scăzute de promovare, ceea ce face ca anga-
jaţii care ocupă aceste posturi (angajaţi preponderent de gen feminin)
să aibă un status socio-profesional precar. Higgins şi colab. (2000) sus-
ţin faptul că ambele perspective sunt adevărate, pentru că nu toate
locurile de muncă part-time sunt la fel: există locuri de muncă bune
(care solicită un nivel înalt de abilităţi, presupun un nivel crescut de
responsabilitate şi oferă beneficii materiale consistente), dar există şi
locuri de muncă mai problematice (pentru care este suficient un nivel
scăzut de pregătire şi care oferă beneficii materiale și financiare
reduse, implicând un statut socio-economic precar). Se pare că nivelul
de pregătire şi competenţele deţinute sunt niște factorii care fac
diferenţa.
3.5. Flexibilitatea pauzelor în activitatea profesională

Programele care asigură flexibilitate în asumarea de către
angajaţi a unor pauze în activitatea profesională (concedii, vacanţe,
ani sabatici) au primit puţină atenţie din partea cercetătorilor. Aceste
pauze de activitate profesională sunt importante pentru că permit
angajaţilor să îşi dezvolte noi abilităţi profesionale, să călătorească, să
acorde îngrijire persoanelor din familie, să prevină epuizarea profesio-
nală (Kossek & Michel, 2011).
În România, legislaţia muncii prevede anual o durată a con-
cediului de odihnă de cel puţin 20 de zile lucrătoare, la care se adaugă
şi zilele libere acordate cu ocazia sărbătorilor legale. Dincolo de aceste
obligaţii minimale, angajatorul poate să ofere zile suplimentare de
concediu, în funcţie de modul în care sunt negociate contractele
individuale sau colective de muncă. Pentru a maximiza efectul benefic
al acestor pauze, importantă este percepţia unui minim control pe care
angajaţii îl au în planificarea perioadelor de concediu.
Pe lîngă concediul de odihnă (care este întotdeauna plătit),
angajaţii pot beneficia şi de alte tipuri de concedii. Cel mai frecvent
întâlnite în România (pentru că sunt specificate ca drepturi legale ale
angajaţilor) sunt concediile de maternitate (126 zile calendaristice
293
prevăzute de lege), cele de creştere a copiilor (maxim 2 ani sau maxim

3 ani în cazul părinţilor care au copii cu nevoi speciale) şi cele pentru
formare profesională (care pot fi sau nu plătite). Trebuie specificat că,
în ţara noastră, concediul de maternitate se plăteşte, iar în timpul con-
cediului de creştere a copilului, părintele beneficiază de o indemnizaţie
plătită de stat care depinde de veniturile sale din anul anterior, valoa-
rea acestei indemnizatii neputând să fie mai mică de 600 RON lunar.
Spre deosebire de tipurile de concedii menţionate anterior,
concediile sabatice sunt mult mai rar întâlnite (chiar şi în Europa de
Vest sau pe continentul Nord American). Concediile sabatice durează
de obicei un an şi sunt perioade în care angajatul îşi ia un concediu
plătit prelungit, după care revine pe post. Acest tip de aranjament
flexibil este legat în mod tradiţional de universităţi, reprezentând o
metodă de dezvoltare a abilităţilor, de reînnoire după o perioadă
încărcată cu activităţi de predare sau cu activităţi administrative. Este
o practică şi mai rar întâlnită în mediul privat, dar, totuşi, se regăseşte
la unele companii, precum Apple Computers, McDonald’s sau
American Express (Kossek & Michel, 2011).
În ceea ce priveşte beneficiile concediilor sabatice, există mai
degrabă studii calitative. După astfel de concedii, angajaţii se simt mai
bine, se întorc la muncă cu noi puncte de vedere şi cu forţe proaspete,
iar unii dintre ei îşi perfecţionaeză diverse abilităţi. Dacă organizaţiile
implementează astfel de practici, angajând temporar înlocuitori pentru
angajatul plecat în concediu sabatic, ele pot dobândi un avantaj
competitiv serios, atrăgând angajaţi foarte bine pregătiţi şi motivaţi de
dezvoltarea personală şi profesională.
3.6. Moderatori ai eficienţei politicilor flexibile

de personal
Multe din beneficiile programelor flexibile de muncă sunt
moderate de caracteristicile angajaţilor şi ale organizaţiilor. Cel mai
mult beneficiază de programele flexibile acei angajaţi care au nevoie
de astfel de programe, precum şi angajaţii din organizaţiile care spri-
jină în mod autentic politicile oficiale de flexibilitate a muncii.
294
Dintre caracteristicile individuale ale angajaţilor care mode-

rează impactul politicilor flexibile de personal, cel mai des menţionate
sunt genul, statutul de părinte, responsabilitatea familială şi intensita-
tea conflictului muncă–familie resimţit înaintea implementării noilor
politici.
Faptul că programele flexibile de muncă sunt percepute a fi
mai avantajoase de către femei, decât de către bărbaţi, ar putea fi
explicat prin tendinţa femeilor de a prelua mai mult din responsa-
bilităţile familiale (Shockley & Allen, 2007). Faptul că părinţii resimt
mai multe beneficiile programelor flexibile de muncă (Bianchi &
Milkie, 2010) se poate explica tot prin amplificarea responsabilităţilor
familiale.
Există şi studii empirice care atestă faptul că responsabilitatea
familială moderează relaţia dintre aranjamentele flexibile de muncă şi
interferenţa muncă–familie. Shockley şi Allen (2007) arată că aranja-
mentele flexibile de muncă reduc mai puternic interferenţa dinspre
muncă înspre familie, decât pe cea dinspre familie înspre muncă. În
plus, flexibilitatea orarului diminuează, într-o mai mare măsură decât
flexibilitatea locului, interferenţa dinspre muncă înspre familie. Res-
ponsabilitatea familială moderează aceste relaţii, în sensul că relaţiile
menţionate anterior sunt mai puternice printre angajaţii cu respon-
sabilităţi familiale mai mari. Interesant este că aranjamentele flexibile
de muncă cresc interferenţa dinspre familie înspre muncă la femeile
cu responsabilităţi familiale reduse (Shockley & Allen, 2007).
Aranjamentele informale de flexibilitate a muncii sunt folosite
mai mult de către angajaţii care resimt mai mult conflictul dinspre
familie înspre muncă, de cei care caută suport social şi de cei care au
mai mult control asupra programului de lucru. În plus, utilizarea
acestor aranjamente informale diminuează impactul pe care conflictul
dinspre familie înspre muncă îl are asupra stresului profesional
resimţit (Eby şi colab., 2005).
Alte studii arată că auto-eficacitatea muncă–familie (credinţa
unei persoane că este capabilă să echilibreze viaţa profesională cu cea
familială), nevoia înaltă de structurare pe care angajaţii o resimt în
context profesional, precum şi nevoia de separare a rolului profesional
295
de celelalte roluri se corelează negativ cu utilizarea programelor

flexibile de muncă (Shockley, 2007).
Dintre particularităţile organizaţionale care influenţează
eficienţa politicilor flexibile de personal, cel mai frecvent analizate
sunt cultura organizaţională şi sprijinul supervizorului.
Doar simpla prezenţă a unor politici formale care susţin flexi-
bilitatea muncii nu este suficientă. Există culturi organizaţionale în
care, deşi flexibilitatea este oficial permisă, cei care recurg la progra-
mele flexibile sunt stigmatizaţi şi etichetaţi ca fiind mai puţin implicaţi
în muncă. Ei pot resimţi consecinţe negative, precum creşteri mai mici
de salarii, mai puţine promovări, probabilităţi mai ridicate de dispo-
nibilizare (Kossek & Michel, 2011). Deşi multe organizatii au redactat
politici prin care oferă acces la aranjamente flexibile de muncă, aceste
politici instituţionalizează mai ales puterea de decizie a managerilor,
decât să stabilească drepturi clare pentru angajaţi, aranjamentele
flexibile de lucru fiind, astfel, disponibile pentru angajaţii valoroşi
doar atunci când managerii decid acest lucru (Kelly & Kalev, 2006).
Doar o cultură organizaţională care susţine şi în maniera informală
implementarea politicilor flexibile de personal poate contribui cu
adevărat la echilibrarea vieţii profesionale cu cea familială.
Supervizarea directă care este de suport faţă de familie repre-
zintă un alt factor care facilitează o utilizare mai eficientă a pro-
gramelor organizaţionale care susţin nevoile familiale. O astfel de
supervizare contribuie la scăderea conflictului muncă-familie, reduce
tendinţele de părăsire a locului de muncă şi promovează angajamentul
organizaţional (Foley, Linnehan, Greenhaus & Weer, 2006). O poten-
ţială problemă este că supervizorii sunt mai receptivi la nevoile
familiale ale subordonaţilor lor atunci când au acelaşi gen biologic sau
aceeaşi rasă cu aceştia, comparativ cu situaţia în care subordonaţii
sunt diferiţi ca gen sau rasă (Foley şi colab., 2006).
Angajaţii care au manageri mai puţin suportivi în ceea ce
priveşte echilibrarea vieţii familiale cu cea profesională dorm mai
puţin şi au şanse semnificativ mai mari să dezvolte boli cardio-
vasculare, decât angajaţii care au manageri mai creativi în sprijinul pe
care îl acordă în vederea echilibrării celor două domeni ale vieţii
(Berkman, Buxton, Ertel, Okechukwu, 2010). Iar aceste efecte sunt mai
296
puternice la acei angajaţi care lucrează direct cu pacienţii (Berkman şi

colab., 2010).
4. Sprijin material şi financiar

oferit de organizaţii pentru echilibrarea vieţii
profesionale cu cea de familie
În România, acordarea de sprijin pentru persoanele aflate în
îngrijire vizează mai ales creşterea copiilor. Cel mai des întâlnite
măsuri sunt prevăzute de legislaţia în vigoare şi sunt susţinute prin
politici şi programe naţionale: concediile de maternitate, de creştere a
copiilor şi indemnizaţiile aferente, servicii medicale şi educaţionale
gratuite. Totuşi, în ultimii ani, au început să apară şi programe prin
care organizaţiile sprijină în mod direct viaţa familială a angajaţilor:
asigurări medicale, grădiniţe şi centre de îngrijire a copiilor aflate în
spaţiul firmei sau în locaţii foarte apropiate de locul de muncă al
angajaţilor, dar şi evenimente pentru familii (petreceri, ieşiri la iarbă
verde, zile ale „porţilor deschise”).
Pe plan mondial, diversitatea formelor de sprijin pe care orga-
nizaţiile le oferă angajaţilor, în vederea echilibrării vieţii profesionale
cu cea familială, este în creştere. Astfel de forme includ nu numai
înfiinţarea de grădiniţe şi creşe aflate în spaţiul firmei sau în locaţii
foarte apropiate, accesul la programe after-school sau la programe de
asistenţă de urgenţă pentru copii şi bătrâni, ci şi acordarea de concedii
în interes familial (plătite sau neplătite), de subvenţii sau reduceri
pentru îngrijirea copiilor şi a bătrânilor, împrumuturi pentru plata
taxelor de şcolarizare sau facilitarea accesului la programe de men-
ţinere a sănătăţii şi a stării de bine (Human Capital Institute, 2013).
Deşi formele prin care organizaţiile sprijină material şi finan-
ciar viaţa personală şi familială a angajaţilor sunt descrise în prezentă-
rile oficiale ale firmelor şi ale instituţiilor, în rapoartele unor institute
de cercetare, există puţine studii empirice care să evalueze frecvenţa
implementării lor sau impactul pe care aceste forme de sprijin îl au la
nivelul angajaţilor şi al organizaţiilor.
297
Sprijinul acordat de organizaţii pentru cresterea copiilor con-

tribuie la creşterea productivităţii şi a moralului angajaţilor şi la
reducea accidentelor, a absenteismului şi a fluctuaţiei de personal
(Thiede-Thomas & Ganster, 1995). Mai mult, angajaţii care utilizează
serviciile oferite de angajatori pentru îngrijirea şi educarea copiilor
(creşe, grădiniţe, programe after-school etc.) raportează mai puţine
probleme în îngrijirea copiilor şi o mai mare încredere în abilitatea lor
de a gestiona responsabilităţile legate de copii (Eby şi colab., 2005).
Angajaţii, dar şi specialiştii în gestionarea resurselor umane consideră
că astfel de forme de sprijin organizaţional au un efect benefic şi în
procesul de recrutare şi retenţie a angajaţilor (Human Capital
Institute, 2013).
În ceea ce priveşte sprijinul acordat de organizaţii pentru
îngrijirea bătrânilor, studiile sunt şi mai reduse ca număr. Se pare că
acele organizaţii care sunt expuse altor firme şi instituţii atente la
problemele familiale ale angajaţilor raportează că oferă mai mult spri-
jin angajaţilor lor în îngrijirea bătrânilor (Eby şi colab., 2005). Acest
sprijin este mai consistent şi în organizaţiile ai căror angajaţi sunt
preponderent de gen feminin. Acest tip de ajutor este benefic pentru
angajaţi, deoarece reduce tensiunea generată de presiunea rolurilor
multiple (Thiede-Thomas & Ganster 1995).
Dincolo de aceste forme de sprijin material şi financiar pe care
organizaţiile le pot oferi angajaţilor, departamentele de resurse umane
mai încearcă să sprijine informaţional şi emoţional angajaţii în încer-
carea de a-şi echilibra viaţa familială cu cea profesională. În acest sens,
angajaţii pot beneficia de servicii individuale de consiliere, pot parti-
cipa la work-shop-uri pe teme asociate conflictului muncă-familie sau
pot avea acces la reţele sociale şi informaţionale de sprijin (Petrovai,
2006).
Diversitatea politicilor de personal de suport faţă de familie ar
putea sa crească în viitor, mai ales în cadrul organizaţiilor care acti-
vează în medii foarte dinamice şi competitive. Deoarece au nevoie să
atragă şi să reţină angajaţii bine pregătiţi și motivaţi, firmele sunt și
vor fi nevoite să fie creative şi eficiente în sprijinirea angajaţilor în a-
şi echilibra viaţa profesională cu cea familială.
298
Specificul vieţii profesionale moderne (folosirea pe scară largă

a noilor tehnologii, creşterea ritmului de inovare, a insecurităţii locu-
rilor de muncă, a presiunii de a respecta termene limită şi de a răs-
punde prompt solicitărilor clienţilor), dar şi dinamica actuală a vieţii
de familie (creşterea numărului de cupluri în care ambii parteneri
lucrează, a numărului de familii mono-parentale, creşterea importan-
ţei vieţii profesionale pentru femei şi a celei familiale pentru bărbaţi)
au condus la accentuarea stresului resimţit în încercarea de a echilibra
viaţa profesională cu cea familială (Milliken & Dunn-Jensen, 2004;
Petrovai, 2006).
Interferenţele dintre cele două domenii ale vieţii au fost stu-
diate preponderent sub eticheta conceptuală a conflictului muncă–
familie. În declanşarea acestui tip de conflict, roluri importante joacă
atât factorii din mediul profesional (programul de lucru, încărcarea cu
sarcini, responsabilităţile conflictuale sau ambigue, lipsa de suport
social, implicarea ridicată în sarcini, autonomia scăzută la locul de
muncă etc.), cât şi factorii din mediul familial (numărul de persoane
aflate în îngrijire, solicitările specifice rolurilor parentale, lipsa supor-
tului partenerului, roluri familiale conflictuale sau ambigue etc.)
(Bianchi & Milkie, 2010; Michel şi colab., 2011).
Consecinţele pe care conflictul muncă–familie le are atât în
plan individual (tensiune psihologică, depresie, simptome somatice,
epuizare profesională, satisfacţie scăzută faţă de viaţă sau faţă de locul
de muncă etc.), cât şi organizaţional (scăderea performanţelor, creş-
terea absenteismului şi a intenţiilor de părăsire a locului de muncă)
justifică interesul conducerilor organizaţiilor pentru reducerea stre-
sului asociat interferenţei dintre viaţa profesională şi cea familială.
Mecanismele prin care managementul organizaţiilor vizează
sprijinirea angajaţilor în a-şi echilibra viaţa profesională cu cea fami-
lială sunt numite politici de personal de suport faţă de familie. În pre-
zent, strategiile şi programele care se subsumează acestor politici sunt
foarte diverse, variind de la aranjamente care permit flexibilitatea
timpului de lucru sau a locului de îndeplinire a responsabilităţilor
profesionale, până la acordarea de sprijin financiar pentru îngrijirea
copiilor şi a bătrânilor sau până la înfiinţarea unor creşe, grădiniţe,
spaţii de joacă.
299
Există mai multe perspective teoretice asupra mecanismelor

psihologice care explică eficienţa acestor politici, dar cele mai multe
dintre ele accentuează contribuţia lor la creşterea autonomiei anga-
jatului, precum şi a resurselor pe care acesta le are la dispoziţie pentru
a face faţă solicitărilor din plan profesional şi familial.
Dintre diversele categorii de strategii organizaţionale care
vizează reducerea conflictului muncă–familie, cele mai studiate sunt
aranjamentele flexibile de muncă, acele opţiuni alternative de organi-
zare a activităţii profesionale, opţiuni ce permit ca munca să fie reali-
zată în afara graniţelor spaţiale şi temporale tradiţionale ale zilei de
lucru (Shockley & Allen, 2007).
Flexibilitatea timpului de lucru, a „încărcării” cu sarcini şi a
locului de realizare a sarcinilor profesionale au fost cele mai studiate
forme ale aranjamentelor flexibile de muncă. Deşi există unele incon-
sistenţe în rezultatele studiilor empirice (Shockley & Allen, 2007),
rezultatele converg în a susţine efectele benefice ale aranjamentelor
flexibile de lucru. Totuşi, există diferenţe la nivelul impactului acestor
aranjamente, în funcţie de tipul de program și de modul de raportare
la aceste oportunităţi.
În primul rând, flexibilitatea programului de lucru (orar
flexibil sau săptămâna de lucru comprimată) este un predictor mai bun
al scăderii conflictului munca–familie, decat flexibilitatea locului de
muncă (posibilitatea de a lucra de acasă sau din diverse alte locaţii
convenabile) (Bianchi & Milkie, 2010). Cea mai vehiculată explicaţie
ţine de faptul că, în cazul flexibilităţii locului de desfăşurare a sarci-
nilor profesionale, avantajele aduse de controlul crescut pe care îl
deţine angajatul asupra muncii sale sunt diminuate de dificultăţile
acestuia de a separa rolurile profesionale de cele familiale.
În al doilea rând, percepţia flexibilităţii timpului de lucru este
mai importantă în reducerea conflictului muncă–familie, decât utili-
zarea propriu-zisă a acestei flexibilităţi (Hill şi colab., 2010). Una din
explicaţiile posibile ţine de faptul că utilizarea aranjamentelor flexibile
de muncă este diminuată de teama angajaţilor că le-ar putea scădea
salariile sau şansele de promovare.
Celelalte tipuri de aranjamente flexibile (cele care permit
scăderea încărcării cu sarcini sau cele care permit luarea unor pauze în
300
activitatea profesională), dar şi diversele forme de sprijin material şi

financiar pe care organizaţia le oferă angajatului şi familiei sale, sunt
mai puţin studiate empiric, dar oferă perspective optimiste.
Pentru a maximiza efectele benefice ale politicilor de personal,
ar trebui respectate câteva condiţii (Kossek & Michel, 2011; Sutton &
Noe, 2005). În primul rând, cultura organizaţională trebuie să sprijine
majoritatea angajaţilor şi managerilor în a conştientiza disponibili-
tatea acestor programe. În al doilea rând, utilizarea programelor de
suport faţă de familie trebuie să survină în urma iniţiativei angaja-
tului, nu a presiunii managementului. În al treilea rând, utilizarea
programelor trebuie să fie adaptată atât nevoilor angajatului, cât şi
celor ale angajatorului. În al patrulea rând, aceste programe trebuie
proiectate cu atenţie și implementate astfel încât beneficiile să
depăşească costurile.
Dacă aceste condiţii sunt îndeplinite, programele de personal
de suport faţă de familie pot sprijini o bună funcţionare individuală,
familială şi organizaţională. Iar, în viitor, estimăm că acele organizaţii
care vor reuşi implementarea eficientă a unor astfel de politici vor
avea un avantaj competitiv major în atragerea unor angajaţi respon-
sabili, bine pregătiţi şi loiali, chiar şi pe piaţa muncii din România.
Bibliografie
Allen, T. D., Herst, D. E., Bruck, C. S. și Sutton, M. (2000). Consequences
associated with work-family conflict: A review and agenda for future
research. Journal of Occupational Health Psychology, 5(2), 278-308.
Baltes, B. B., Briggs, T. E., Huff, J. W, Wright, J. și Neuman, G. (1999). Flexible
and Compressed Workweek Schedules: A Meta-Analysis of Their
Effects on Work-Related Criteria. Journal of Applied Psychology,
84(4), 496-513.
Berkman, L. F., Buxton O., Ertel, K. & Okechukwu, C. (2010). Managers' practices
related to work-family balance predict employee cardiovascular risk
and sleep duration in extended care settings. Journal of Occupational
Health Psychology. 15(3), 316-329.
Bianchi, S. M., și Milkie, M. A. (2010). Work and Family Research in the First
Decade of the 21st Century. Journal of Marriage and Family, 72, 705-
725.
301
Broughton, A. (2010). Work-Related Stress. Report, European Foundation for the

Improvement of Living and Working Conditions, Dublin,
http://www.eurofound.europa.eu/ewco/studies/tn1004059s/tn100405
9s.htm. Consultat la data de 14.08.2014
Byron, K. (2005). A meta-analytic review of work-family conflict and its
antecedents. Journal of Vocational Behavior, 67, 169-198.
Callan, S. (2007). Implications of family-friendly policies for organizational
culture: findings from two case studies. Work Employment Society,
21(4), 673-691.
Chandola, T. (2010). Stress at work. A Report Prepared For The British
Academy. London: British Academy, http://www.britac.ac.uk/policy/
Stress-at-Work.cfm, Consultat la data de 13.08.2014.
Clark, S. C. (2000). Work-family border theory: A new theory of work-family
balance. Human Relations, 53(6), 747-770.
Cooper, C. L., Dewe, P. J. și O'Driscoll, M. (2001). Organizational Stress: A
review and critique of theory, research and applications. Thousand
Oaks, CA : Sage.
Eby, L. T., Casper, W. J., Lockwood, A., Bordeaux, C. și Brinley, A. (2005).
Work and family research in IO/OB: Content analysis and review of
the literature (1980–2002). Journal of Vocational Behavior, 66, 124-197.
Foley, S., Linnehan F., Greenhaus J. H. și Weer, C. H. (2006). The Impact of
Gender Similarity, Racial Similarity, and Work Culture on Family-
Supportive Supervision. Group & Organization Management, 31(4),
420-441.
Frone, M. R., Russell, M. și Cooper, M. L. (1997). Relation of work–family
conflict to health outcomes: A four year longitudinal study of
employed parents. Journal of Occupational and Organizational
psychology, 70(4), 325-335
Gajendran, R. S. și Harrison, D. A. (2007). The good, the bad, and the unknown
about telecommuting: Meta-analysis of psychological mediators and
individual consequences. Journal of Applied Psychology, 97, 1524-1541.
Greenhaus, J. H. și Beutell, N. J. (1985). Sources of conflict between work and
family roles. Academy of Management Review, 10, 76-88.
Hackman, J. R. și Oldham, G. R. (1976). Motivation through the design of work:
test of a theory. Organization behavior and human performance, 16,
250-279.
Higgins C., Duxbury L. și Johnson, K. L. (2000). Part-time work for women: Does
it really help balance work and family? Human Resource Management,
39(1), 17-32.
302
Hill E. F., Erickson, J. J., Holmes, E. K. și Ferris, M. (2010). Workplace

Flexibility, Work Hours, and Work-Life Conflict: Finding an Extra
Day or Two. Journal of Family Psychology, 24(3), 349-358.
Human Capital Institute (2013). The Family-Friendly Workplace: Integrating
Employees’ Work and Life and the Impact on Talent Attraction and
Retention,
http://www.cclc.com/files/knowledge%20universe%20research%207-
12.pdf, Consultat la data de 15.09. 2014.
Karasek, R. A. (1979). Job demands, job decision latitude and mental strain:
Implications for job redesign. Administrative Science Quarterly, 24,
285-308.
Kelly E. L., Kalev A. (2006). Managing flexible work arrangements in U.S.
organizations: Formalized discretion or ‘a right to ask’. Socio-
Economic Review, 4(3), 379-416.
Kossek, E. E. și Michel, J. S. (2011). Flexible work schedules. În S. Zedeck
(coord.), APA Handbook of Industrial and Organizational Psychology
(Vol. 1, pp. 535-572). Washington, DC: American Psychological
Association.
Mesmer-Magnus, J. R. și Viswesvaran, C. (2006). How family friendly work
environments affect work-family conflict: A meta-analytic examination.
Journal of Labor Research, 4, 555-574.
Milliken, F. J. și Dunn-Jensen, L. (2004). The Changing Time Demands of
Managerial and Professional Work: Implications for Managing the
Work-Life Boundary. În E. E. Kossek & S. J. Lambert (coord.), Work
and Life Integration: Organizational, Cultural, and Individual
Perspectives (pp. 43-61), Mahwah, New Jersey: Lawrence Erlbaum
Associates.
Michel, J. S., Kotrba, L. M., Mitchelson, J. K., Clark, M. A. și Baltes, B. B.
(2011). Antecedents of work-family conflict: A meta-analytic review.
Journal of Organizational Behavior, 32(5), 689-725.
Parent-Thirion, A., Fernández Macías, E., Hurley, J. și Vermeylen, G. (2007).
Fourth European Working Conditions Survey, Luxembourg: Office for
Official Publications of the European Union, www.eurofound.
europa.eu/pubdocs/2006/98/en/2/ef0698en.pdf. Consultat la data de
14.08.2014
Peeters, M. C. W., Jonge, J. de, Janssen, P. P. M. și Linden, S. van der (2004).
Work–Home Interference, Job Stressors, and Employee Health in a
Longitudinal Perspective. International Journal of Stress Management,
11(4), 305-322.
303
Petrovai, D. (2006). Eficienţă în viaţa personală şi cea profesională. Raport al

Centrului de Parteneriat pentru Egalitate. www.cpe.ro/
managementul_diferentelor/ghiduri/eficientasiechilibru.pdf.
Consultat la data de 14.08.2014.
Shockley, K. M. (2007). Uncovering the Missing Link in Flexible Work
Arrangement Utilization: An Individual Difference Perspective.
Graduate School Theses and Dissertations., http://scholarcommons.
usf.edu/etd/3803, consultat la data de 20.08.2014.
Shockley, K. M. și Allen, T. D. (2007). When flexibility helps: Another look at
the availability of flexible work arrangements and work-family
conflict. Journal of Vocational Behavior, 71, 479-493.
Sutherland, V. J. (2005). An organizational approach to stress management. În
A-S, G. Antoniou si G. Cooper (coord). Research Companion to
Organizational Health Psychology (pp. 198-208). Northhamptom: Edward
Elgar Publshing Ltd.
Sutton, K. L. și Noe, R. A. (2005). Family Friendly Programs and Work Family
Integration: More Myth Than Magic. În E. E. Kossek și S. J. Lambert
(coord.) Work and Life Integration. Organizational, Cultural and
Individual Perspectives (pp. 151-169), Mahwah, New Jersey: Lawrence
Erlbaum Associates.
Thiede-Thomas, L. și Ganster, D. C. (1995). Impact of Family-Supportive
Work Variables on Work-Family Conflict and Strain: A Control
Perspective. Journal of Applied Psychology, 80(1), 6-15.
Voydanoff, P. (2005). Toward a conceptualization of perceived work—family
fit and balance: A demands and resources approach. Journal of
Marriage and Family, 67, 822-836.
Yavas, U., Babakus, E. & Karatepe, O. M. (2008). Attitudinal and Behavioral
Consequences of Work-Family Conflict and Family-Work Conflict:
Does Gender Matter? International Journal of Service Industry
Management, 19 (1), 7-31.
304
1
Adina Karner-Huţuleac
Evaluarea calităţii vieţii; Modelul CASIO de evaluare a satisfacţiei

cu privire la domeniile importante de viaţă; Împărtășirea con-
ceptualizărilor de caz cu clienţii
Începând din anii ’90, psihologii au condamnat accentul exclu-

siv pus asupra simptomelor negative psihiatrice, care a dus la negli-
jarea sănătăţii mintale pozitive și a „funcţionării” pacienţilor (Frisch et
al., 1992). Acum, liderii din domeniile teoretice opuse din psihologia
clinică, psihiatrie, psihologia sănătăţii și medicina generală încura-
jează introducerea măsurilor pentru calitatea vieţii (Quality of Life –
QOL), de bunăstare subiectivă (Subjective Well-Being – SWB), de
satisfacţie cu viaţa, „sănătate mentală pozitivă”, toate orientate non-
patologic pentru a le completa pe cele care se concentrează pe simpto-
mele negative (Diener & Seligman, 2004; Keyes, 2005). De exemplu,
unii teoreticieni cognitiv-comportamentali, psihodinamici și umaniști
au convenit că fericirea unui client sau satisfacţia privind viaţa sunt
criterii esenţiale pentru sănătatea mintală și pentru un rezultat pozitiv
în psihoterapie și că fericirea sau satisfacţia privind viaţa ar trebui sa
fie în mod obișnuit evaluată de cercetători și clinicieni (Fava & Ruini,
2003; Seligman, 2002). Kazdin sublinia faptul că „există puţine con-
structe la fel de importante clinic precum calitatea vieţii” și că „măsu-
rile pentru calitatea vieţii adaugă un important domeniu evaluării
(rezultatului) tratamentului psihologic și medical” (1993, p. 296). În
mod asemănător, Strupp susţine că mulţumirea, satisfacţia sau SWB
constituie cele mai importante criterii de „sănătate mentală” și un

1
305
rezultat pozitiv în psihoterapie, din perspectiva unui client: „individul

dorește în primul rând să fie fericit, să fie mulţumit. El definește
sănătatea mentală în termeni de sentimente extrem de subiective de
bunăstare, sentimente care au o validitate proprie incontestabilă”
(1996, p. 1019).
Organizaţia Mondială a Sănătăţii (World Health Organization
- WHO) definește sănătatea ca „o stare totală de bine fizic, mental și
social, nu numai absenţa bolii sau a infirmităţii” (1948). În confor-
mitate cu această definiţie, obiectivul de astăzi al îngrijirilor medicale
nu se mai rezumă doar la obţinerea unei stări fiziologice cât mai apro-
piate de parametrii standard, ci și la îmbunătăţirea QOL clienţilor
(Hyland, 1992).
1. Evaluarea calităţii vieţii (QoL)

În conformitate cu teoria QOL și cu modelul CASIO de satis-
facţie a vieţii (Frisch, 2006), clinicianul ar trebui să aibă în vedere
câteva constructe esenţiale (gradul 1), care se referă la tulburările
psihologice (de intensitate patologică sau subclinică), și condiţiile
medicale sau dizabilităţile care produc clientului suferinţă. De ase-
menea, ar fi necesară evaluarea QOL generală pentru a se stabili dacă
nivelul de satisfacţie (evaluare cognitivă mulţumitoare) sau de fericire
(înţeleasă operaţional ca număr scăzut de emoţii negative – anxietate,
depresie, frică, angoasă – și număr ridicat de emoţii pozitive –
bucurie, speranţă, optimism) se încadrează în standardele non-clinice
sau sunt îngrijorător de scăzute, caz în care este necesară evaluarea
conceptelor de gradul 2.
Evaluarea acestor constructe secundare se realizează doar
atunci când zonele particulare de insatisfacţie sau de satisfacţie scă-
zută (de ex., iubire, muncă, sănătate) sunt punctul central al inter-
venţiei asupra calităţii generale a vieţii. Modelul CASIO (Frisch, 2006)
care va fi detaliat în următorul subcapitol se referă la:
 Circumstanţe obiective specifice ariilor de viaţă nesatisfă-
cătoare.
306
 Constructe cognitive legate de zonele de insatisfacţie:

percepţia și interpretarea circumstanţelor obiective: scopuri și stan-
darde de satisfacţie, valoarea domeniilor de viaţă.
 Competenţe personale sau „abilităţi funcţionale” legate de
zonele de insatisfacţie (de ex., abilităţi sociale, de gestionare a resur-
selor financiare, de management emoţional, de siguranţă personală și
de sănătate).
Evaluarea acestor constructe poate fi realizată prin interviu
clinic sau prin completarea de chestionare (de ex., Inventarul Calității
Vieții, QOLI, Frisch, 2006), însă mult mai practică este utilizarea
observaţiei in-vivo a anumitor abilităţi, în mediul real al clientului sau
în cabinetul terapeutului (abilităţi de comunicare sau de gestionare
emoţională în timpul interviului cu membrii familiei clientului) sau
prin utilizarea jocului de rol.
Dacă se utilizează metoda chestionarului, este important ca
rezultatele obţinute de pacient să poată fi prezentate într-o formă
grafică ușor de înţeles, pentru a facilita atât conceptualizarea cazului,
cât și aderenţa la tratament. O variantă posibilă este prezentată în
figura 1 (Frisch, 2006, p. 50):
Fișă de evaluare
Calitatea Generală a Vieţii
Scor Brut: -0.3
Scorul T: 28
FOARTE SCAZUT SCAZUT MEDIU RIDICAT
307
Profilul satisfacţiei ponderate

Sănătate
Stimă de sine INSATISFACȚIE SATISFACȚIE
Obiective și valori
Bani
Muncă
Timp liber
Învățare
Creativitate
Întrajutorare
Iubire
Prieteni
Copii
Rude
Casa
Vecini
Comunitate
Fig. 1. Inventarul Calităţii Vieţii (QOLI, Frisch, 2006)
Din exemplul de mai sus se poate observa realizarea Profilul

satisfacţiei ponderate, care ajută la explicarea nivelului scăzut al
calităţii generale a vieţii unei persoane, prin identificarea zonelor
specifice de satisfacţie și insatisfacţie care contribuie la scorul brut.
Experienţa clinică sugerează că orice evaluare a satisfacţiei ponderate
negative denota o zona a vieţii în care individul poate beneficia de
tratament; evaluările de -6 și -4 sunt cele mai îngrijorătoare și mai
urgente. Motivele specifice de insatisfacţie ar trebui cercetate mai în
detaliu împreună cu pacientul, într-un interviu clinic. Terapeutul ar
trebui să deţină tehnici de tratament pentru îmbunătăţirea satisfacţiei
pacientului în fiecare zonă a vieţii evaluată de QOLI.
Următoarele evaluări ale satisfacţiei ponderate indică zone de
insatisfacţie pentru client (tabelul 1):
Tabelul 1. Evaluarea satisfacţiei ponderate

Zona Evaluarea satisfacţiei ponderate
Stimă de sine -6
Sănătate -4
Prieteni -4
308
Zona Evaluarea satisfacţiei ponderate

Rude -4
Bani -3
Muncă -2
Timp liber -2
Iubire -2
2. Modelul CASIO de evaluare a satisfacţiei cu

privire la domeniile importante de viaţă
(Frisch, 2006)
Modelul propune o variantă cognitiv-comportamentală de
explicare a modului în care ar putea fi decriptat scorul de QOL cu
privire la diverse arii de viaţă (sănătate, familie, prieteni, locuinţă etc.),
fiecare literă a acronimului indicând un aspect ce necesită o evaluare
detaliată.
2.1. „C” din modelul CASIO se referă la caracteristicile

obiective ale ariei de viaţă nesatisfăcătoare
În general, circumstanţele obiective de viaţă sau condiţiile de
viaţă subîntind caracteristicile obiective fizice și sociale ale ariei de
viaţă ale căror efecte asupra satisfacţiei faţă de viaţă și a stării subiec-
tive de bine sunt mediate cognitiv. Conform viziunii lui Michalos
(1991), ecuaţia stării subiective de bine este influenţată, pe jumătate,
de starea obiectivă a unei situaţii, în timp ce cealaltă jumătate este
influenţată de percepţiile și interpretările subiective ale acesteia. De
exemplu, o persoană își poate evalua locul de muncă în funcţie de
anumiţi indicatori care ţin strict de locul de muncă: salariu, număr de
ore de muncă, condiţii fizice de muncă, relaţiile cu egalii, subordonaţii
și șefii, securitatea locului de muncă etc. (Diener et al., 2003). Totuși,
din punct de vedere subiectiv, toate aceste caracteristici sunt mediate
în funcţie de standardele personale, de caracteristicile culturale legate
de statutul profesional, de comparaţiile multiple dintre ceea ce per-
soana realizează și ceea ce ar putea realiza sau dintre remuneraţia
309
primită și ceea ce câștigă alţi colegi de pe scara ierarhică (un aspect

legat de echitate) etc.
Rolul percepţiei în raţionamentul evaluării satisfacţiei explică,
astfel, lipsa corelaţiilor semnificative dintre indicii obiectivi și
subiectivi cu privire la ceea ce o persoană deţine și sentimentul
subiectiv de mulţumire al acesteia cu privire la ceea ce are și, de aceea,
a devenit necesară introducerea indicatorilor de QOL, percepută în
cadrul multiplelor scale de măsurare a satisfacţiei, la nivel naţional
(Social Indicators Movement, Michalos, 1991; Myers & Diener, 1995).
În teoria QOL, caracteristicile obiective variază ca putere de
susţinere a QOL. Este clar ca un nivel rezonabil al mediului de trai, al
statusului profesional etc. sunt o bază necesară pentru împlinirea
personală. În situaţia în care o persoană are o percepţie corectă legată
de un nivel foarte scăzut al condiţiilor obiective de trai (nu are
alimente, apă potabilă, curent electric etc.), atunci devine evident că
prima mișcare ar trebui făcută în aceasta arie și numai apoi se poate
discuta de o eficientizare a metodelor de coping sau de modificarea
schemelor cognitive. Asta nu exclude, însă, susţinerea psihologică a
persoanei, mai ales în ceea ce privește stima de sine și a optimismului,
aspecte care se reflectă în al doilea indicator (A) al modelului CASIO
(Taylor & Brown, 1988).
În anumite situaţii, devine esenţială aplicarea unei strategii de
modificare a circumstanţelor pentru creșterea satisfacţiei într-o
anumită arie de viaţă. De exemplu, este absolut necesar ca un pacient
care a dezvoltat un comportament care nu este sanogen, ci este unul
de supraalimentare, să facă efortul de a nu mai cumpăra alimente
nesănătoase pe care să le stocheze în frigider. Sau, dacă o persoană
este nefericită în relaţia de cuplu, este important să facă apel la
ajutorul specializat al unui psihoterapeut marital pentru găsirea unei
rezolvări. De cele mai multe ori, pentru a organiza cu succes o astfel
de modificare a circumstanţelor este important să dezvoltam anumite
abilităţi generale ale persoanei, cum ar fi:
a. Capacitatea de auto-evaluare a punctelor forte ale pacien-
tului prin exerciţii simple, ca Lista de abilități, care constă într-o listă
lungă de aspecte pozitive (de ex., bun organizator, bun în rezolvarea
de probleme, sociabil, cu o bună capacitate de comunicare, creativ,
310
loial, corect, cu o bună stimă de sine, cu un bun autocontrol, cu abili-

tăţi tehnice, cu grijă faţă de propriul corp etc.) pe care persoana le
poate recunoaște în propria viaţă și le poate utiliza pentru schimbare
(lista poate fi completată cu abilităţi specifice ale fiecărui pacient).
b. Capacitatea de a identifica și de a formula obiective speci-
fice, răspunzând la întrebări ca: Ce anume vreau să schimb?, Cum
anume va arăta schimbarea pe care mi-o doresc?, Cum anume voi ști că
am atins ținta propusă? Când voi atinge acel scop? Cum anume voi face?
etc. Pacientul este învăţat să facă un efort de operaţionalizare a
obiectivelor și de definire corectă a acestora, de exemplu după metoda
SMART. I se poate oferi pacientului o scurtă și clară descriere a
principiilor SMART, după modelul următor:
Pentru setarea obiectivelor este des recomandată folosirea
criterilor date de mnemonica SMART (inteligent): Specific, Măsurabil,
Ambiţios, dar Accesibil, Relevant (merită), Temporalizat (bine definit
în timp). În plus, se poate adăuga Evaluarea și Reevaluarea continuă,
pentru a forma SMARTER (mai inteligent):
1. Un scop Specific înseamnă un scop bine definit, concret,
care să nu fie vag și să nu fie interpretabil. Dacă altcineva decât tine ar
citi scopurile într-o zi, ar trebui să le poată înţelege fără nicio problemă.
2. Măsurabil înseamnă ca obiectivul să fie operaţionalizat,
direct observabil și ușor de evaluat prin diverse unităţi de măsură.
Adică nu formulări de tipul „vreau să ajung bogat”, ci „vreau să am o
avere de 30000 de lei/an”. Nu „voi slăbi”, ci „voi slăbi 7 kg”. Motivul e
simplu: trebuie să îţi poţi da seama ușor când ţi-ai atins scopul, nu să
ai doar o impresie.
3. Ambiţios și accesibil: obiectivul trebuie să fie realist. Să
poată fi atins. Sigur că ideal este să ţintim cât mai sus, dar trebuie,
totuși, să rămânem cu picioarele pe pământ.
4. Relevant: când stabilești un obiectiv trebuie să te asiguri
că acel obiectiv e semnificativ pentru ceea ce faci și orientat către
rezultate.
5. Temporalizarea se refera la faptul că scopul trebuie deli-
mitat în timp. Adică trebuie să îţi dai un termen până la care trebuie
îndeplinit.
311
Sau, se poate utiliza modelul propus de Tracy (1993), ce face

referire la următoarele reguli:
1. Stabileşte cu precizie ce-ţi doreşti.
Se scrie problema / scopul (obligatoriu se lucreaza în scris).
Asta permite vizualizarea şi clarificarea ei (e obligatoriu pentru a se
evita confuzia și imprecizia). Se ia o decizie dacă este rezolvabilă
problema sau este realizabil obiectivul. Regula: Nu faci decât ceea ce
dorești și se află în controlul propriu.
2. Notează-ţi hotărârile.
Decizia pe care ai luat-o.
3. Stabileşte un termen limită pentru obiectivul urmărit.
Fără termenul limită, nu există o „setare” psihică eficientă.
4. Întocmeşte o listă cu toate lucrurile care trebuie să le
faci pentru a realiza obiectivul.
„Gândeşte” în scris paşii (după cum îi vezi, pentru a atinge
obiectivul). Ce fac ca să realizez Obiectivul, stabilind mai multe
activităţi (gândire tactică). Aceasta va spori şansele de realizare ale
obiectivului.
5. Organizează lista sub forma unui plan.
Ai doua criterii – priorităţi şi timing. Gândeşte la ce este
necesar să faci mai întâi, după care, ce anume are impact mai mare.
Când împarţi obiectivul în activităţi mici şi le organizezi şi le ai pe
toate în scris, realizarea lui nu mai pare atât de dificilă, iar tu devii
mult mai productiv şi mai eficient.
6. Pune planul în aplicare imediat.
Pentru o obţine ceva, în general, este nevoie de acţiune.
7. Ia hotărârea să nu treacă o zi fără să faci ceva pentru
realizarea obiectivului.
8. Când te apuci de treabă, acţionează asupra sarcinii
celei mai importante.
De obicei, este acea sarcină pe care nu vrei să o îndeplineşti
decât la sfârșit.
Regulă: Începe întotdeauna cu ce nu-ţi place. Asta te va face să
ai o zi mult mai plăcută, pentru că ceea ce era neplăcut ai făcut
dimineaţă.
312
Se pot propune diverse exerciţii practice, ca Roata vieții, prin

care pacientul să fie ajutat să-și descopere ţintele schimbării:
Roata vieţii
Această secţiune își propune să faciliteze identificarea nivelului de
satisfacţie pe care pacienţii îl resimt în relaţie cu activităţile din
viaţa lor, dacă ceea ce trăiesc este o viaţa echilibrată și mulţu-
mitoare, dacă este momentul unor schimbări pentru ca viaţa lor să
devină mai simplă, mai clară și mai eficientă.
Exerciţiul presupune ca participanţii să enumere și să ierarhizeze
ariile importante din viaţa lor, la momentul prezent. De obicei, per-
soanele includ familia, serviciul, prietenii, nivelul financiar, timpul
liber, relaţia cu propria persoană, aria spiritualităţii etc. Pentru
fiecare arie identificată, pacienţii vor acorda o notă, de la 0 la 10,
care să evidenţieze nivelul de satisfacţie pe care îl trăiesc în acest
moment. De asemenea, fiecare va propune o notă generală, cu pri-
vire la satisfacţia generală resimţită în acest moment. La cele mai
multe persoane se observă că nivelul calităţii vieţii (nota generală)
este semnificativ influenţată de nota la ariile de viaţă considerate
cele mai importante, asupra cărora persoanele ar fi bine să lucreze
cât mai mult. Pentru ariile care pot suferi îmbunătăţiri, persoanele
vor realiza un set de obiective, respectând criteriile enunţate ante-
rior, și vor iniţia un plan de acţiuni concrete pe termen scurt pentru
una dintre aceste arii de viaţă.
În formularea obiectivelor, se va ţinem cont de următorul set de
întrebări:
1. Este formulat în termeni pozitivi?
2. Ţine de mine, ţine de propriul control, resurse, puteri?
3. Este susţinut de proceduri clare?
4. Contextul este bine definit?
5. Sunt clar specificate resursele necesare pentru îndeplinirea acestuia?
6. Am evaluat clar necesitatea și nivelul de motivaţie pentru înde-
plinirea acestuia?
7. Știu ce am de făcut, începând de azi, pentru a mă apropia de
obiectivul propus?
313
În același fel se poate evalua și atitudinea faţă de propria persoană,

pornind de la premisa că problemele persoanelor rezultă dintr-o
discrepanţă între imaginile lor preferate (cum mi-ar plăcea să fiu, să
arăt etc.) și modalităţile în care ele sunt evaluate de alţii sau / și de
ele însele. În momentul în care apare o diferenţă supărător de mare
între cum mă percep eu / alţii și cum m-aș simţi bine să fiu, persoa-
nele aplică soluţii care menţin / întăresc problema sau care duc la
ameliorarea semnificativă a acesteia.
c. Abilităţi de gestionare a timpului. Acest subiect ar putea fi
abordat, iniţial, la nivel general, prin explicarea principiilor de
management al timpului și, apoi, specific, prin realizarea unor planuri
de activităţi zilnice, clar orientate în timp.
Pentru aspectele generale se poate oferi pacientului varianta
scurtă sau mai detaliată a listei principiilor de gestionare a timpului
(Frisch, 2006, p.228):
a. Dublarea timpul. Pentru a diminua stresul pacientului, când se

poate, este important să se prelungească timpul estimat ca fiind
necesar realizării unei activităţi.
b. Delegarea responsabilităţilor. Dacă pacientul realizează cu
dificultate anumite activităţi sau unele activităţi nu sunt absolut
necesare, ar fi de preferat ca pacientul să delege aceste sarcini
membrilor familiei sau cadrelor medicale.
c. A spune „NU” cererilor nerezonabile. Pentru a evita aglomerarea
programului cu activităţi prea dificile, care încalcă nevoile
personale, pacientul este sfătuit să refuze aceste cereri (de ex.,
când copiii doresc ca pacientul, un bunic cu dureri de articulaţii,
să stea un weekand cu nepoţii mici, acesta ar fi bine să înveţe să
spună „NU”).
d. Prioritizarea activităţilor în funcţie de valorile și de nevoile
personale. E important ca pacientul să acorde timp suficient
aspectelor care chiar contează pentru el și să fie flexibil cu acele
sarcini secundare în care ar putea investi mai puţin timp.
e. Realizarea unui plan în care să fie cuprinse atât activităţi mai
314
dificile (care cer efort concentrat), cât și activităţi de relaxare.

f. Structurarea FCS: (1) Familie – alegerea perioadei de timp necesar
întâlnirilor cu membrii familiei (copii, nepoţi, părinţi); (2) Cuplu –
stabilirea timpilor dedicaţi doar partenerului de cuplu; (3) Timpul
petrecut Singur, pentru restabilirea legăturii cu propriul Sine,
odihnă, reîncărcarea bateriilor prin meditaţie, rugăciune etc.
Pentru întocmirea unui plan zilnic de activităţi, se poate

realiza împreună cu pacientul un tabel orientativ (figura 2), pe zile
variate (Frisch, 2006):
Plan de activităţi zilnice (exemplu clinic)
Nume: ……………………………………… Ziua săptămânii: ………………………………

Data: …………………………….
Consemn: Planifică fiecare zi dimineaţa sau cu o seară înainte, notând

nivelul de satisfacţie după fiecare activitate îndeplinită.
Activităţi de făcut Plan de acţiune Activităţi realizate

Evaluați fiecare Realizați Scrieți ce activități ați
activitate programul pentru realizat și cât de
1 = esenţială această zi, asociind satisfăcut(ă) sunteți de
2 = importantă activitățile alese cu acest lucru, pe o scară de la
3 = care mai poate perioadele de timp 1 la 10 (cel mai înalt nivel
aștepta de satisfacție)
1 Pregătirea 7.00 Igiena 7.00 Igiena personală 2
micului dejun personală
1 Igiena personală 8.00 Pregătirea și 8.00 Pregătirea și servirea
servirea micului micului dejun 4
dejun
2 Mersul la piaţă 9.00 Mers la piaţă 9.00 Mers la piaţă 4
1 Gătit pentru 10.30 Gătit pentru 10.30 Gătit pentru propria
propria persoană propria persoană persoană 5
3 Gătit pentru 12.30 TV 12.30 TV 6
copii și nepoţi
315
3 Spălat 13.30 Somn 13.30 Somn 7

3 Călcat 15.00 Vorbit cu 15.00 Vorbit cu copiii la
copiii la telefon telefon 8
2 TV 16.00 Citirea unei
cărţi
2 Ascultat muzică 17.00 Mers la 17.00 Mers la plimbare cu
plimbare cu nepoţelul de 3 ani 6
nepoţelul de 3 ani
1 Vorbit cu copiii 19.00 Ieșire cu prie-
la telefon tenele la un suc
1 Mers la plimbare 21.00 Igiena 21.00 Igiena personală 4
cu nepoţelul de 3 personală
ani
3 Citirea unei cărţi
2 Mers la biserică
3 Ieșire cu
prietenele la un
suc
2 Curăţenie în
grădina copiilor
3 Joc șah
1 Discuţii cu fiica
Fig. 2 – Modelul unui plan zilnic de activităţi
„A” din modelul CASIO se referă la atitudine

Așa cum aminteam și mai sus, satisfacţia persoanei faţă de o
anumită arie din viaţă sa este influenţată atât de caracteristicile
obiective ale ariei, cât și de percepţia subiectivă a acesteia faţă de
aceste caracteristici, interpretându-le într-un mod mai catastrofic sau
mai calm. Este esenţială înţelegerea setului de amintiri ale experien-
ţelor anterioare care se actualizează spontan (de exemplu, în relaţie cu
un diagnostic), modul de judecată a realităţii actuale pe baza credin-
ţelor, a așteptărilor, a expectanţelor persoanei (magnitudinea proble-
mei), modalităţilor de decriptare a sensului bolii și a cauzalităţii aces-
teia (atribuire internă / externă), a modalităţilor de a face faţă
316
reacţiilor emoţionale și comportamentale ale bolii înţeleasă într-un fel

specific (mecanisme de coping, mecanisme de apărare). Unii autori
consideră că printre cei mai importanţi factori care modelează pozitiv
atitudinea faţă de boală sunt stima de sine ridicată, locul controlului
intern și optimismul (Lazarus, 1991).
În anumite situaţii obiective, nu se pot modifica foarte mult,
dar ceea ce se poate schimba este atitudinea. De exemplu, pentru a
deveni conștient de propria atitudine, un pacient este necesar să se
așeze în poziţia de observator, pentru a-și putea identifica gândurile și
emoţiile legate de boală și, apoi, să-și adreseze două întrebări-cheie: a)
Ce se întâmplă, de fapt? (ex: De ce mi-e frică, de fapt?) și b) Ce sens le
acord acestor informaţii?/ La ce repercusiuni mă aștept? Aceste
întrebări ne pot ajuta să explicăm unui pacient faptul că unele sensuri
trăite ca adevăruri nu se bazează pe fapte, ci pe tendinţa de activare a
unor distorsiuni cognitive specifice (suprageneralizare, personalizare,
gândirea dihotomică etc.), care pot afecta pe termen mediu și lung
stima de sine, aderenţa la tratament și starea generală de bine.
Pacienţii pot fi informaţi cu privire la distorsiunile cognitive
mai des întâlnite, pentru a le putea identifica în propria gândire (Beck
et al., 1979) - tabelul 2:
Tabelul 2. Distorsiuni cognitive (Beck et al., 1979)
Nr. crt. Distorsiunea cognitivă

Deducţia arbitrară se referă la procesul tragerii unei concluzii
1. specifice, în absenta dovezilor ce pot sprijini concluzia sau atunci
când dovezile sunt contrare concluziilor.
Abstractizarea selectivă constă în concentrarea pe un detaliu scos
2. din context, ignorând alte elemente mai proeminente ale situatiei
şi conceptualizând întreaga experienţă pe baza acelui element.
Suprageneralizarea se referă la modelul generării unei reguli sau
a unei concluzii generale pe baza unuia sau a mai multor inci-
3.
dente izolate şi aplicarea conceputului peste tot în situaţii simi-
lare sau fără nicio legătură.
Exagerarea şi minimizarea se reflectă în greşeli de evaluare a
4. semnificaţiei sau a magnitudinii unui eveniment într-un grad atât
de mare, încât constituie o distorsiune.
317
Nr. crt. Distorsiunea cognitivă

Personalizarea se referă la tendinţa pacientului de a lega eveni-
5. mentele externe de sine atunci când nu există nici o bază pentru a
face o asemenea legătură.
Gândirea absolutistă, dihotomică, se manifestă prin tendinţa de a
plasa toate experienţele în una sau două categorii opuse; de
6.
exemplu, perfecte sau greşite, imaculate sau murdare, sfânt sau
profan.
De asemenea, pot fi utilizate numeroase strategii de manage-

ment cognitiv:
Strategii de management cognitiv

(Beck et al., 1979; Holdevici, 1999; Andrew et al., 2007; Pattakos,
2009; Vera, 2011):
a. Identificarea gândurilor automate negative: participanţii
învaţă să observe şi să-şi înregistreze gândurile negative automate.
Gândul automat este un gând sau o imagine care vă vine în minte
instantaneu şi care pare plauzibil(ă), însă la verificarea sa, adesea, se
observă că este distorsionat sau nerealist.
Etapa de identificare a gândurilor ajută clienţii să facă conexiuni:
eveniment, gând negativ automat, emoţie sau comportament
inadecvat. Identificarea gândurilor poate avea, de asemenea, un
efect terapeutic, deoarece chiar şi înregistrarea gândurilor negative
poate, uneori, să reducă frecvenţa acestora. Clienţii ar trebui să
încerce să îşi înregistreze gândurile cât de repede posibil după
evenimentul respectiv, când este încă proaspăt în minte.
b. Testarea gândurilor negative automate: atunci când per-
soana a învăţat să identifice gândirea adaptativă greşită, următorul
pas este reprezentat de modul în care se verifică gândurile negative.
Prin intermediul chestionării socratice, persoana poate să îşi
schimbe modul de gândire. Această restructurare cognitivă aduce,
de obicei, o ameliorare semnificativă, însă solicită mai mult timp
pentru practică.
318
Există o serie de metode pe care participanţii le pot folosi pentru

modificarea gândirii negative:
(1) Testarea realităţii: aceasta este, probabil, cea mai comună metodă
de restructurare cognitivă. Persoana învaţă să caute dovezi
pentru gândurile automate.
(2) Căutarea de alternative: persoanele care se află într-o criză emo-
ţională, în special atunci când sunt deprimaţi, cred că este dificil
să-şi examineze opţiunile. Aceştia nu mai întrezăresc perspective
pentru situaţia lor. Căutarea de alternative reprezintă o moda-
litate de a-i ajuta să iasă din modelele fixe de gândire.
(3) Reatribuire: o formă mai specializată a căutării de alternative
implică reatribuirea cauzei sau responsabilităţii unui eveniment.
(4) Decatastrofizare: a fost numită şi tehnica „ce ar fi dacă"
(Freeman, 1987). Clientul este învăţat să se întrebe care ar fi cel
mai rău lucru care se poate întâmpla și cât de grave ar fi
consecinţele în acest caz.
(5) Avantaje şi dezavantaje: aceasta este o tehnică foarte utilă pentru
a ajuta participanţii să vadă lucrurile dintr-o perspectivă mai
clară. Dacă trebuie luată o hotărâre dificilă sau dacă pare dificil
să renunţăm la un comportament uzual de adaptare greşită,
clientul poate face o listă cu avantajele şi dezavantajele pentru
un anumit plan de acţiune.
O formă grafică mai ușor de urmărit în practică (figura 3) ar

putea arăta în felul următor (Frisch, 2006, p. 148):
Managementul cognitiv – fișă de lucru

Consemn: Completează această fișă ori de câte ori ești supărat.
Încearcă să faci completările cât mai repede după ce ai realizat că ai
această stare.
Nume: …………………………………………… Dată și oră: ……………………
Descrierea situaţiei (cine-unde-când-cum-cu cine): ……………………
319
Emoţii trăite (de încercuit): supărare, tristeţe, singurătate, dezamă-

gire, deznădejde, pesimism, oboseală, plictiseală, vinovăţie, rușine,
frustrare, confuzie, iritare, ură de sine etc.
Identificarea Gândurilor nega- Găsirea alternativelor pozitive

tive prin intermediul întrebă- prin intermediul întrebărilor:
rilor:
Am luat în calcul toate datele
Ce mă supără atât de tare? problemei?
Ce s-a întâmplat, de fapt? Unde este eroarea în gândirea mea
Care sunt consecințele, urmările încât sunt, acum, atât de supărat?
acestui eveniment? Ce variante mai bune există de a
privi exact aceleași aspecte? / Cum
altfel aș putea să percep situația?
Ce ar spune cel mai bun prieten al
meu despre această situație?
……………………………………………. ……………………………………………..
……………………………………………. ……………………………………………..
Plan de acţiune: Ar fi necesar să trec la pasul următor, testarea reali-

tăţii? Ce variantă aleg din alternativele găsite? Care sunt noile
comportamente care să mă ajute să depășesc starea sau să mă ajute să
învăţ să trăiesc cu ea, aplicând noua alternativă perceptuală?
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
Fig. 3 – Managementul cognitiv – fișă de lucru
Foarte utilă este utilizarea acestei fișe în situaţii multiple de

viaţă, deoarece se pot observa pattern-uri cognitiv-emoţionale repe-
titive și scheme cognitive, care îl ajută pe pacient în conștientizarea
micilor dușmani cognitivi, care creează stres și nemulţumire.
„S” din modelul CASIO se referă la Standardele personale ale
autoîmplinirii / satisfacţiei
Evaluarea caracteristicilor unei arii de viaţă se referă la
aplicarea standardelor personale la caracteristicile percepute ale ariei
320
respective (de exemplu, un diagnostic). Cu alte cuvinte, caracteristicile

percepute subiectiv de către un pacient sunt judecate în funcţie de
standardele personale ale autoîmplinirii, care denotă o serie de scopuri
și aspiraţii personale (Diener at al., 2003). În mod evident, cu cât o
persoană are standarde mai ridicate și mai inflexibile legate de sănă-
tate, apropiindu-se de polul perfecţionismului patologic, cu atât va fi
mai afectată de apariţia unui diagnostic, fie el și minor. De aceea,
negocierea standardelor personale poate deveni un obiectiv terapeutic
important pentru adaptarea la boli cronice sau pentru creșterea ade-
renţei la tratament, care să evite cele două extreme, cea în care
standardele sunt nesănătos de scăzute, ducând la nepăsare, ignorare,
stagnare sau negare și cea în care apare un standard prea ridicat al
nivelului calitativ al sănătăţii, care antrenează nemulţumirea, anxie-
tatea, atenţia obsesivă legată de simptomele somatice trecătoare, fără
importanţă clinică.
În mod normal, persoanele se simt împlinite atunci când
percep că obiectivele lor sunt atinse la standardele dorite și se simt
nesatisfăcute atunci când nu-și ating ţintele personale sau când le
ating dar la un nivel insuficient de ridicat în comparaţie cu aspiraţiile
(Diener et al., 2003; Schimmack et al., 2002). Standardele personale,
indiferent cum sunt setate, nu sunt de judecat, fiecare având dreptul la
propriul mod de a-și gândi traseul de viaţă. Problema apare când
aceste principii de viaţă încep să împiedice adaptarea la o dificultate
apărută într-o arie de viaţă, care nu se mai poate apropia de stan-
dardele vechi. În astfel de situaţii fie se activează unele procese cog-
nitiv-emoţionale de renegociere a standardelor (ceea ce în literatura
de specialitate se numește Response Schift, conform modelului cu
același nume, Sprangers & Schwartz, 1999), fie persoana rămâne
blocată în standardele vechi, făcând eforturi disperate și inutile pentru
a redeveni ceea ce a fost, activând nemulţumire, disperare, frustrare,
depresie și dificultăţi legate de sensul vieţii (Ahrens, 1987; Bandura,
1986; Rehm, 1988).
Pentru a stabili ștachete realiste se pot adresa întrebări pre-
cum: Ce anume doresc cu adevărat să obţin în această arie a vieţii
mele (căsătorie, sănătate)? Cu ce anume (statut financiar, relaţie
maritală, timp liber etc.) aș putea să trăiesc liniștit? Cât de mult
321
înseamnă suficient pentru mine? Aceste întrebări pot lua o formă mai
structurată, ca, de exemplu, exerciţiul Mai binele e răul binelui.
Clientul este determinat să definească diverse niveluri de standarde
pentru anumite arii de viaţă, subliniind cât mai clar consecinţele fizice,
emoţionale, cognitive și sociale. Se urmărește găsirea unui nivel realist
și satisfăcător al standardelor prin comparaţii multiple raportate la
modul în care persoana își percepe resursele.
De asemenea, se pot aplica exerciţiile În căutarea viziunii de
viață (explicat pe larg în paragraful aferent Modelului ACT) și
Necrologul meu cel mai de temut (Frisch, 2006). Ultima tehnică presu-
pune ca pacientul să scrie varianta cea mai negativă a necrologului
său, adică i se cere să facă o radiografie a întregii vieţi în condiţiile în
care nu va depune niciun efort de modificare a standardelor, a prio-
rităţilor și a scopurilor în viaţă. E important ca persoana să nu omită
credinţele distructive pe care le pune în practică, starea emoţională pe
care o susţine și seria de comportamente auto-distructive pe care
afirmă că nu le poate schimba. Efectele situaţiei actuale sunt proiec-
tate mult în timp, pentru a face vizibil un scenariu dramatic, care ar
putea ajuta la motivarea un pacient. Aceasta tehnică poate continua
cu realizarea unei variante mai bune a Necrologului. Se compară,
astfel, cele două variante, se observă diferenţele dintre cele două cu
privire la realizările obţinute în viaţă și se identifică schimbările care
ar trebui făcute, astfel încât din prezent să înceapă apropierea de
obiectivele valorizate de pacient.
O altă micro-tehnică poate fi Clepsidra (Frisch, 2006), în care
se utilizează o clepsidră care are rolul de a fi un simbol care să aducă
aminte pacientului că timpul este extrem de preţios, că viaţă nu
durează o veșnicie și că este necesar ca acesta să se centreze pe ceea ce
este important, ca și cum ziua de mâine nu ar mai veni. Aceste tehnici
trebuie utilizate cu mult respect și empatie, pentru a nu crea un efect
anti-terapeutic de panică, frică morbidă de moarte etc.
„I” din modelul CASIO: importanţa ariilor de viaţă
Teoria calităţii vieţii consideră că satisfacţia persoanelor este
influenţată și de importanţa pe care acestea o acordă unei anumite arii
de viaţă afectată de boală.
322
De exemplu, în cazul în care apare o problemă genitală care

afectează capacitatea de reproducere, este evident că pentru femeia la
care dorinţa de a deveni mamă este una prioritară acest diagnostic
este trăit mult mai dramatic decât în cazul unei femei care fie are deja
copii, fie pentru care rolul de mamă nu este unul principal. În general,
se constată că ne afectează semnificativ mai mult dificultăţile care
apar în ariile de viaţă pe care le considerăm extrem de valoroase, de
care legăm în mare măsură sentimentul de succes în viaţă. Deci, pe de
o parte, a înţelege modul în care o persoană își ierarhizează ariile de
viaţă (cuplu, copii, muncă, timp liber etc.) ne ajută să descifrăm cu mai
multă claritate sensul unui anumit scor de QOL, iar, pe de altă parte,
ne ajută să propunem, din punct de vedere terapeutic, un proces de
reierarhizare a ariilor de viaţă. De exemplu, dacă pentru un tânăr tată
ierarhia ariilor de viaţă include printre priorităţi munca și timpul liber
(escaladarea culmilor muntoase), atunci acesta are de luat câteva
decizii. Dacă rămâne la ideea că, indiferent de ce se întâmplă în
familie, el trebuie să meargă la locul de muncă și la final de săptămână
să plece la munte pentru a se antrena cu prietenii la alpinism de ama-
tori, atunci, cel mai probabil, acesta își va tensiona relaţiile cu membrii
familiei. Dacă alege să renunţe la căţărări pentru a sta cu familia, fără
o negociere internă prealabilă, acesta se va simţi frustrat, pentru că nu
mai răspunde unei nevoi personale importante (locul doi în ierarhie).
Dacă alege să înveţe să se bucure de o escaladare mult mai simplă, dar
cu fiul în spate din când în când, acest aspect ar presupune ca tânărul
tată să fi reușit o modificare a standardelor pentru timpul liber și o
schimbare în ierarhie, acum familia urcând pe locul doi și timpul liber
pe trei. Același proces are loc în orice arie de viaţă, considerată extrem
de valoroasă pentru viaţa personală a oamenilor (loc de muncă,
familie, sănătate, prieteni, comunitate etc.).
Principalele dificultăţi pe care un practician le poate identifica
la acest nivel sunt:
a. investirea masivă a energiei pacientului în arii de viaţă
neimportante și foarte puţin în activităţi valoroase pentru el însuși;
b. existenţa unor priorităţi conflictuale (nevoia de a se dedica
numai copiilor și cea de a avea o carieră de succes);
c. lipsa de interese prioritare.
323
„O” din modelul CASIO: satisfacţia generală

(Overall Satisfaction)
Deoarece satisfacţia generală este considerată ca sumă a satis-
facţiilor specifice în ariile importante de viaţă pentru fiecare persoană
în parte, ceea ce se poate subînţelege este că aceasta poate fi îmbună-
tăţită fie prin creșterea satisfacţiei în una sau mai multe arii prioritare
(dacă este posibil) sau prin creșterea importanţei altor arii de viaţă
secundare sau terţiare, unde persoana are standardele atinse. Atunci
când utilizăm noţiunea de „sumă”, de fapt simplificam destul de mult
lucrurile, deoarece modul în care fiecare persoană face o ponderare a
satisfacţiei specifice pentru fiecare arie de viaţă rămâne o problemă
complexă. Unele persoane tind să se orienteze mai mult pe ariile de
insatisfacţie sau să maximizeze orice aspect care știrbește mulţumirea
unei arii, aceștia suprapunându-se în mare parte peste ceea ce școala
cognitiv-comportamentală definește ca stil cognitiv pesimist, în timp
ce alţii maximizează cu precădere aspectele pozitive ale vieţii, având
înţelegere și acceptare pentru ceea ce este deficitar.
Aceste aspecte pot fi surprinse pe baza unor exerciţii, ca „Nu
pune toate ouăle într-un singur coș”. Pacientului i se explică că
strategia de a extrage bucuria vieţii doar dintr-o singura arie a vieţii
(ex. relaţia maritală, relaţia cu copiii sau statutul profesional) este
foarte riscantă, deoarece dacă acea arie a vieţii se modifică radical,
apare un mare risc de vid interior, de lipsă de sens și de pierdere a
motivului de a trăi. Este mai sănătos ca persoana să conștientizeze
care sunt sursele de bucurie din toate ariile de viaţă, chiar dacă, la
momentul realizării exerciţiului, unele aspecte par total neimportante.
Cu cât o persoană are mai multe surse de bucurie și satisfacţie, cu atât
este mai flexibilă la schimbările din viaţa sa. Dacă o persoană își
pierde partenerul de viaţă la care a ţinut enorm, dar își păstrează
bucuria care vine prin copii sau prin activităţile profesionale, are mari
șanse să treacă de procesul pierderii mai ușor și mai echilibrat,
deoarece nu și-a pierdut sensul și motivaţia de a continua să trăiască
frumos.
Ca o concluzie, ceea ce propune modelul CASIO pentru creș-
terea QOL se poate sumariza prin doi pași: (1) identificarea ariilor de
324
viaţă de care persoana nu este mulţumită și pe care dorește să le

schimbe; (2) identificarea unor idei / strategii creative care vizează
modificarea circumstanţelor, a atitudinilor, a scopurilor, a standar-
delor și / sau a priorităţilor. Acest model este important să fie explicat
și pacienţilor, pentru a înţelege filosofia care stă la baza acestuia și
pentru a începe implicit și explicit un prim nivel de psiho-educaţie și
de responsabilizare pentru propria sănătate mentală.
3. Împărtășirea conceptualizărilor de caz cu clienţii
3.1. Modelul ACT de conceptualizare a unui caz

Cei trei pași ai modelului ACT (Frisch, 2006), în formularea
cazului din cadrul teoriei QOL, include o etapă complexă de Evaluare
(Assessment), care se referă la stabilirea diagnosticului / simptomelor
prezente cu ajutorul interviului clinic, a observaţiei, a chestionarelor,
etapa de Conceptualizare a problemelor (Conceptualization) și stabi-
lirea priorităţilor intervenţiei terapeutice pe baza unui Plan de trata-
ment detaliat (Treatment).
Modelul ACT al formulării cazului și al planificării tratamen-
tului permite o sistematizare clară a datelor obţinute de la client, pe
baza unor teorii etiologice specifice medicinei și psihologiei, care în
cazul de faţă cuprinde și informaţii din domeniul calităţii vieţii generale.
(a) Primul pas: evaluarea complexă a problemei clientului prin anali-
zarea ariilor de viaţă prin testele de QOL.
Primul pas al modelului ACT se referă la evaluarea complexă a
problemei pe care o acuză pacientul, care are loc la în etapa iniţială a
terapiei, pe parcurs și la finalul intervenţiei, pentru a ști constant dacă
ne apropiem de atingerea obiectivelor specifice dorite (Kazdin, 1993).
În general, se discută despre patru componente ale evaluării
problemei (utilizându-se interviul clinic, observaţia, chestionarul):
simptomele, punctele forte (aptitudini, abilităţi), contextul de viaţă și
indicatorii calităţii vieţii. Aceste patru componente sunt bazate pe
asumpţia că o evaluare riguroasă trebuie făcută pe baza unor modele
psihologice (de ex., psihosomatica, teoria cognitiv-comportamentală,
325
teoria sistemică) și psihopatologice clare, incluzând aspecte legate de

plângerile pe care clienţii nu le împărtășesc de la sine, dar care duc la
o conceptualizare completă și la un tratament eficient, care se
adresează problemelor urgente și cauzelor primordiale mai degrabă,
decât „simptomelor” de suprafaţă. Viziunea terapeutică utilizată de
clinician este foarte important să fie înţeleasă și acceptată în bună
măsură de către client, deoarece numai astfel se poate obţine
motivaţia necesară pentru schimbare și o evaluare fructuoasă a
rezultatelor intervenţiei ce vizează sănătatea psiho-fizică (Strupp &
Hadley, 1977).
Problemele și conceptele bazate pe teorie, precum deficitele
din modelul CASIO descris mai sus, schemele cognitive negative,
mecanismele ineficiente de coping sau factorii de risc și protectivi ai
fericirii pot oferi baza conceptualizării cauzelor dificultăţilor diferite
ale clienţilor.
De exemplu, ar putea deveni important în evaluare faptul că
știm care sunt factorii de risc în relaţie cu starea subiectivă de bine, în
cazul diverselor tipuri de pacienţi cronici (Argyle, 2001; Diener &
Seligman, 2004):
(1) mecanisme de coping inadecvate, în special abilităţile
sociale care afectează arii de viaţă prioritare pentru client;
(2) unele trăsături de personalitate și / sau stiluri cognitive
generalizate ca: neuroticism, stimă de sine scăzută, auto-învinovăţire
și criticism pentru situaţii negative care nu ţin de persoana respectivă,
stil atributiv depresiv și pesimist în interpretarea cauzelor evenimen-
telor negative, scheme cognitive negative, auto-eficacitate scăzută,
introversiune, perfecţionism, tendinţa de fixare a unor standarde
nerealiste ale satisfacţiei în diverse arii de viaţă;
(3) vulnerabilităţi biologice pentru anxietate, depresie, ca, de
exemplu, reacţii neuroendocrine exagerate la stres, mai ales la cel
cronic (Lazarus, 1991);
(4) izolare socială și suport social scăzut, mai ales din partea
persoanelor apropiate;
(5) experienţe timpurii de pierdere, mai ales evenimente
incontrolabile sau impredictibile (Barlow, 2002);
326
(6) experienţe parentale negative de neglijare sau de suprapro-

tecţie (Barlow, 2002) și
(7) frecvenţa scăzută a circumstanţelor plăcute de viaţă.
Aceste concepte devin variabile importante pentru intervenţie,
orientând strategic procesul psihoterapeutic.
(b) Pasul 2: conceptualizarea problemelor
Indiferent de orientarea teoretică, conceptualizarea cazului și
planificarea intervenţiei par să depindă foarte mult de răspunsurile
generate de terapeut la o serie de întrebări.
Cele mai importante întrebări-cheie sunt (Frisch, 2006):
1. Care sunt cele mai importante probleme în ariile de viață ale pacien-
tului?
Aici terapeuţii pot scoate la iveală cele mai urgente probleme,
sub forma unor liste de simptome care pot sau nu să conveargă către
diagnostice psihopatologice clare. Acestea trebuie să fie ușor
relaţionate cu principalele plângeri ale clienţilor și să poată fi tratate
pe timpul spitalizării și în ambulatoriu.
2. Ce factori au cauzat inițial problema? Ce factori contribuie la starea
de bine a pacientului, dar ar putea fi îmbunătățiți?
Aici terapeutul este provocat, din nou, să invoce o orientare teoretică
specifică sau integrativă, care să explice ce a cauzat iniţial acea pro-
blemă particulară a clientului. Chestiunea etiologiei e necesară dezvol-
tării unui plan de tratament care se va adresa efectiv problemelor
prioritare ale clientului (Davison et al., 2004).
De exemplu, cercetările ne sugerează că tulburarea de perso-
nalitate antisocială poate fi rezultatul creșterii într-un mediu familial
cu o disciplină nesistematică și cu modele antisociale, dar și existenţei
unor gene modificate, care determină o sub-excitare cronică. De aceea,
mulţi pacienţi cu diverse psihopatii comit acte antisociale ca o
încercare de căutare a adrenalinei (Davison et al., 2004).
Un mod de a evalua dacă o conceptualizare de caz este adec-
vată sau nu, este de a verifica dacă prin aplicarea planului de
327
tratament etiologic se constată ameliorarea semnificativă a problemei

(Yalom, 1980).
Un alt mod de a testa utilitatea formulării cazului, în genere, și
al conceptualizării cazurilor, în particular, se referă la compararea
unor loturi de pacienţi care sunt trataţi pe baza unor strategii psihote-
rapeutice diferite, cu loturi de participanţi clinic sănătoși. Este impor-
tant de măsurat care este tratamentul cu eficienţa cea mai ridicată și
dacă aceste rezultate pot fi generalizate la un anumit tip de tulburare
sau tratamentul va fi de fiecare dată individualizat, răspunzând
specific unui cumul de factori etiologici (Persons, 1989; Persons &
Bertagnollu,1999).
3. Care factori mențin problema în prezent?
Acest pas este necesar doar în condiţiile în care se identifică
factori etiologici prezenţi, diferiţi de cei iniţiali. De exemplu, consumul
de alcool sau tutun a început în adolescenţă ca un mod de integrare
socială și de afirmare în grupul de prieteni, însă, în prezent, s-ar putea
să vorbim de o adevărată dependenţă psihologică și / sau fiziologică.
Când factorii de menţinere au fost identificaţi, atunci planul de trata-
ment ar trebui să se adreseze acestora și nu cauzelor iniţiale, pentru a
putea ajunge la cheia factorilor etiologici ai tulburării clientului.
De asemenea, este important să înţelegem contextul mai larg
de viaţă al clientului, pentru a ști cum să organizăm strategia terape-
utică. Trebuie, practic, să selectăm din evaluările privind calitatea
vieţii acele domenii care creează insecuritate și insatisfacţie, care, pe
de o parte, facilitează consumul de alcool / tutun și, pe de altă parte,
chiar întăresc consumul (reacţia familiei ca recompensă pentru depen-
denţă, aspect bazat mai ales pe teoria co-dependenţei, Wegscheider,
1981).
4. În ce mod interferează diferitele probleme ale pacientului?
Este important pentru terapeuţi să speculeze cu privire la
relaţiile cauzale între diferite probleme și diagnostic, pentru a putea
veni cu un plan de tratament eficient.
328
De exemplu, dacă terapeutul identifică două probleme legate

de existenţa unor simptome depresive și a unui conflict marital major,
acesta are trei modalităţi de a judeca relaţia dintre ele:
(1) simptomele depresive determină o foarte mare iritare
soţiei, care se simte nesusţinută în treburile casnice, neajutorată în
încercarea de a-l face pe soţ să comunice și să se simtă bine etc.;
(2) distresul marital cauzează depresia, ca reacţie la criticile și
ameninţările soţiei;
(3) un dezechilibru chimic al catecolaminelor poate cauza atât
simptomele depresive, cât și dificultăţile maritale.
Pentru a ști care este realitatea cauzală în fiecare caz în parte,
avem nevoie, pe de o parte, de aplicarea unor modele cauzale și, pe de
altă parte, de toate informaţiile obţinute de la client pe parcursul eva-
luării. De exemplu, modelul lui Beck (1996) subliniază că o tulburare
psihică se manifestă atunci când se asociază doi factori importanţi, o
predispoziţie care poate fi biologică, psihologică sau socială și un
eveniment negativ de viaţă, un stressor puternic (decesul unei per-
soane dragi, pierderea locului de muncă, divorţul etc.).
Pe baza teoriei calităţii vieţii, putem afirma că o tulburare de
sănătate mentală apare atunci când persoana auto-evaluează o mare
insatisfacţie în ariile prioritare de viaţă, ca urmare a unui cumul de
factori specifici modelului CASIO: circumstanţe negative obiective de
viaţă, atitudine negativă faţă de situaţie, standarde nerealist de ridicate
ale satisfacţiei, inflexibilitate în modificarea ariilor prioritare de viaţă
și minimizarea domeniilor de viaţă care merg satisfăcător. Cu alte
cuvinte, reacţia cognitiv-emoţională a unei persoane la un eveniment
stresor depinde mult de existenţa acelui sistem-tampon format din
factori protectivi ai stării subiective de bine sau de exacerbare a facto-
rilor de risc, enumeraţi mai sus. Partea bună în aceste modele explica-
tive este că măcar o parte dintre factorii cauzali pot fi modificaţi prin
psihoterapie.
După realizarea conceptualizării, aceasta va fi adusă la
cunoștinţă clientului și discutată filosofia care stă la baza acestui
model de explicare a relaţiilor dintre evenimentele din viaţa sa și efec-
tele din prezent, astfel încât clientul să înţeleagă sensul propunerilor
terapeutice.
329
Un exemplu de explicare a conceptualizării pentru client ar

putea să fie formulat în felul următor (Frisch, 2006):„ Maria, consider
că depresia din prezent este produsul unei copilării nefericite și al
celor mai recente evenimente stresoare, adică pierderea locului de
muncă și divorţul. Se pare că mama ta, principala figură de atașament,
te-a abuzat emoţional (critică severă constantă, respingere, neglijare),
ceea ce a condus la o predispoziţie de stimă de sine foarte scăzută
(auto-devalorizare marcantă) și stări intense de tristeţe. Pierderea
locului de muncă și divorţul au interacţionat cu stima ta de sine scă-
zută și cu sistemul tău de credinţe, care postulează că tu ești demnă
doar dacă te afli într-o relaţie de iubire sau ai succes la locul de muncă,
producându-ţi depresia de care suferi acum. Mai adaug faptul că tu
crezi că ai încercat sa-ţi tratezi depresia prin consumul de alcool, care
te făcea să uiţi pentru scurtă vreme de suferinţă și parcă te făcea mai
optimistă. Se pare că a fost singurul tău mod de a face faţă (coping)
problemelor din viaţa ta”.
(c) Pasul 3: stabilirea planului de tratament.
Etapa finală a modelului ACT include trei sub-pași:
1. Ordonarea problemelor sau a domeniilor prioritare de viață
care necesită intervenție terapeutică. Această ierarhizare este bine să se
orienteze după următorii factori:
a. Conceptualizarea. Se prioritizează problemele pentru
tratament care par să cauzeze sau să menţină dificultăţile clientului în
prezent. De exemplu, daca se consideră că depresia clientului este
cauzată de conflictul marital, atunci va deveni prioritară terapia de
cuplu, care va ameliora semnificativ și simptomatologia depresivă.
b. Urgenţa problemei. În orice situaţie, ideaţia suicidală este
o urgenţă care trebuie să fie tratată pentru a reduce riscul suicidar,
înainte de orice altă problemă care poate fi abordată în terapie. Același
lucru este valabil în cazul unei situaţii acute (divorţ iminent, șomaj),
care acaparează întreaga conștiinţă a pacientului. De asemenea, non-
aderenţa la tratament trebuie avută în vedere atunci când împiedică
progresul terapeutic.
c. Potenţialul de obţinere imediată a unei ameliorări
rapide în cazul unor probleme mai simple. Atunci când clientul are
330
nevoie de un succes rapid, care să-l determine să își refacă optimismul

și răbdarea, este important să intervenim comportamental cu sugestii
simple, cum ar fi, în cazul igienei somnului, cu interzicerea siestelor
din timpul zilei, realizarea unor activităţi fizice consumatoare de
energie și trezirea dimineaţa la o oră fixă.
d. Prioritatea clientului, în funcţie de ariile ierarhizate de
acesta în timpul evaluării complexe.
2. Definirea unor obiective terapeutice măsurabile și observabile
de către client, terapeut și aparţinători, limitate la durata internării sau
/ și în ambulatoriu, definite în termeni afirmativi, care să fie realiste și
care să facă parte din aria de competenţă a clinicianului.
O variantă care să orienteze terapeutul în stabilirea obiecti-
velor se referă la aplicarea unor exerciţii ca: În căutarea viziunii asupra
vieții sau Necrologul meu cel mai de temut.
Mai jos, oferim o exemplificare a exerciţiului În căutarea
viziunii asupra vieții în unele arii de viaţă din inventarul QOLI (Frisch,
2006) – tabelul 3:
Tabelul 3. Inventarul QOLI (Frisch, 2006)
Arii de viaţă Obiective pe termen lung

(conform QOLI, Frisch,
2006)
Mai mult decât orice, îmi doresc pe cineva cu
Iubire
care să-mi împart viața, dar mi-e teamă.
Aș vrea să-mi găsesc ceva de muncă care să fie
Loc de muncă amuzant și provocator, fără să fie stresant. Nu
am nevoie de mulți bani ca să fiu fericit.
Am nevoie de o modalitate de a face față dispo-
zițiilor mele proaste și vieții mele zilnice, un fel
de rutină care funcționează ... un mod de a-mi
Sănătate
consuma energia fără să mă „intoxic” cu bere
sau făcând lucruri pe care le-aș putea regreta
mai târziu.
Întrajutorarea Vreau să ajut copiii bolnavi făcând voluntariat.
Copiii Nu sunt o prioritate pentru mine.
331
Credința mea chiar contează pentru mine.

Vreau să continui să studiez filosofia și religia
pe ascuns și să găsesc o bisericuță unde să simt
Viaţă spirituală
comuniunea cu oamenii credincioși, pentru a
găsi o viziune spirituală stabilă, care să mă țină
conectat cu Infinitul.
3. Alegerea strategiei terapeutice specifice, adică a tehnicilor și a

metodelor necesare, adaptate trăsăturilor individuale ale fiecărui paci-
ent. În funcţie de formarea clinicianului, acesta va realiza o intervenţie
strategică specifică unei școli terapeutice sau va utiliza un model
integrativ cât mai bine structurat. De evitat ar fi utilizarea haotică a
unor exerciţii sau metode terapeutice diferite, fără o abordare sistema-
tică a cazului, doar din lipsă de informaţie sau din lipsă de creativitate.
3.2. Exemplificarea unei conceptualizări de caz

explicată pacientului
În explicarea profilului QOL unui pacient ipotetic (Frisch,
2006), terapeutul mai întâi îi împărtășește teoria CASIO, care spune că
fericirea generală a unei persoane este făcută din satisfacţia pe care ea
o resimte în toate domeniile vieţii valorizate de către ea. Se discută
apoi despre Profilul QOL obţinut de pacient, în termenii scorului
general, urmat de profilul satisfacţiilor și a insatisfacţiilor din dome-
niile de viaţă valorizate de client. Acesta a înţeles că scorul său de
QOL a fost foarte scăzut în comparaţie cu eșantionul standardizat,
existând, astfel, un risc pentru viitoare probleme de sănătate mentală
(depresia).
Clientului i s-a amintit de abilităţile și punctele sale forte din
profilul QOL, prin trecerea în revistă a domeniilor de satisfacţie,
precum banii sau mediul înconjurător, dar și de dificultăţile sale din
ariile de viaţă nesatisfăcătoare (stimă de sine scăzută, loc de muncă
prea solicitant, lipsa timpului liber petrecut cu prietenii, senzaţia de
implicare a energiei în multe activităţi profesionale care nu au nici o
legătura cu valorile și idealurile proprii și lipsa unei relaţii de cuplu
asociată cu lipsa speranţei că ar mai putea exista o parteneră pe placul
332
său). Apoi i s-a împărtășit conceptualizarea cazului după modelul

ACT: clientul pare să aibă un tip A de comportament, fiind obsedat de
performanţa excepţională în muncă pe care simte că nu o realizează
aproape niciodată, fiind constant obosit, nemulţumit și frustrat de
faptul că nu are timp pentru o relaţie de cuplu și nici timp liber să
petreacă cu prietenii.
Se observă, de asemenea, existenţa unor:
(1) scheme depresogene: auto-depreciere, auto-handicapare,
perfecţionism nesănătos, slabă auto-eficacitate percepută;
(2) mecanisme ineficiente de coping: consum de alcool, supraali-
mentare;
(3) management emoțional ineficient și
(4) mecanisme nesănătoase de gestionare a timpului.
La final, terapeutul a prezentat un plan de intervenţie care l-ar

putea ajuta pe client să-și depășească cele șase probleme majore:
simptomatologia depresivă, stima de sine scăzută, insatisfacţia de la
locul de muncă, insuficienţa și slaba calitate a timpului liber, relaţia
dificilă cu rudele, supraalimentarea și consumul de alcool în exces.
Toate aceste aspecte, odată clarificate, au toate șansele să aibă succes
dacă se grefează pe o relaţie terapeutică de calitate.
Capitolul descrie într-o manieră practică o serie de motive

pentru care este foarte important să fie măsuraţi indicatorii calităţii
vieţii, în cadrul evaluării generale a stării de sănătate a unui pacient
cronic (diagnostic de gradul I).
Numeroase studii au constatat că pragul calităţii vieţii este cel
mai bun predictor pentru evoluţia sănătăţii pacientului cronic, în
ciuda numeroșilor indicatori medicali care pun în evidenţă (dez)echi-
librul biochimic al corpului (Idler & Benyamini, 1997).
Până la urmă, se evidenţiază din ce în ce mai clar faptul că
materia urmează gândirea și că, tocmai de aceea, este esenţial ca
psihologul clinician să constate modul în care pacientul își percepe
boala și propria capacitate de a o gestiona, modul în care boala și
tratamentul medicamentos îi afectează nivelul de satisfacţie pe fiecare
arie importantă de viaţă, abilităţile de formulare a obiectivelor de viaţă
333
în contextul bolii cronice și modul de adaptare a sensului existenţial.

De asemenea, un alt aspect important de determinat se referă la modul
în care pacientul știe sau este dispus să înveţe să accepte tratamentul
medical și pe cel psihologic pentru a atinge un nivel de trai semni-
ficativ mai satisfăcător.
Din nefericire, sunt situaţii în care starea de sănătate nu mai
poate fi fundamental modificată și, tocmai de aceea, intervenţia
psihoterapeutică pe anumiţi factori cognitivi (distorsiuni cognitive,
gânduri disfuncţionale automate) și emoţionali (descărcarea emoţiilor
toxice de frică, furie, frustrare, tristeţe și activarea acceptării prin
învăţarea iertării de sine și de ceilalţi, precum și exprimarea senti-
mentelor pozitive de recunoștinţă, pace interioară și împăcare) poate
duce la modificarea percepţiei subiective a pacientului cu privire la
viaţă și moarte, precum și la instalarea unei liniști interioare profunde
(intervenţia paliativă).
În acest capitol au fost exemplificate metode practice de
dezvoltare a abilităţilor pentru managementul bolii, pentru fiecare
etapă din modelul CASIO, acestea putând fi completate cu alte tehnici
terapeutice specifice diverselor școli de psihoterapie în care specia-
listul este format.
Bibliografie
Ahrens, A. H. (1987). Theories of depression: The role of goals and the self-
evaluation process. Cognitive Therapy and Research, 11, 665-680.
Argyle, M. (2001). The psychology of happiness (2nd ed.). London: Routledge.
Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action: A social-cognitive
theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of
anxiety and panic (2nd ed.). New York: Guilford Press.
Beck, A. T. (1996). Beyond belief: A theory of modes, personality, and
psychopathology. În P. M. Salkovskis (Ed.), Frontiers of cognitive
therapy (pp. 1-25). New York: Guilford Press.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of
depression. New York: Guilford Press.
Davison, G. C., Neale, J. M. & Kring, A. M. (2004). Abnormal psychology (9th
ed.). Hoboken, NJ: Wiley.
334
Diener, E. & Seligman, M. E. P. (2004). Beyond money: Toward an economy

of well-being. În Psychological Science in the Public Interest, 5(1), 1-31.
Diener, E., Diener, M., Tamir, M., Kim-Prieto, C. & Scollon, C. (2003). A time-
sequential model of subjective well-being. Unpublished paper.
Champaign, IL.
Fava, G. A. & Ruini, C. (2003). Development and characteristics of a well-
being enhancing psychotherapeutic strategy: Well-being therapy. În
Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 34, 45-63.
Frisch, M. B., Cornell, J., Villanueva, M. & Retzlaff, P. J. (1992). Clinical
validation of the Quality of Life Inventory: A measure of life
satisfaction for use in treatment planning and outcome assessment.
Psychological Assessment: A Journal of Consulting and Clinical
Frisch, M. B. (2006). Finding happiness with Quality of Life Therapy: A positive
psychology approach. Woodway, TX: Quality of Life Press. E-mail
contact: michael_frisch@baylor.edu.
Hyland, M. E. (1992). A reformulation of quality of life for medical science.
Quality of Life Research, 1, 267-272.
Idler, E. L., Benyamini Y. (1997). Self-rated health and mortality: a review of
twenty-seven community studies. Journal of Health and Social Behavior,
38, 21-37.
Kazdin, A. E. (2003). Research design in clinical psychology (4th ed.). Boston:
Allyn & Bacon.
Kazdin, A. E. (1993b). Treatment of conduct disorder: Progress and directions
in psychotherapy research. Development and Psychopathology, 5, 277-
310.
Keyes, C. L. M. (2005). Mental health and/or mental illness? Investigating
axioms of the complete state model of health. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 73, 539-548.
Lazarus, R. S. (1991). Emotion and adaptation. New York: Oxford University
Press.
Michalos, A. C. (1991). Global report on student well-being: Vol. I. Life satisfaction
and happiness. New York: Springer - Verlag.
Myers, D. G. & Diener, E. (1995). Who is happy? Psychological Science, 6, 10-19.
Persons, J. B. & Bertagnolli, A. (1999). Inter-rater reliability of cognitive-
behavioral case formulations of depression: A replication. Cognitive
Therapy and Research, 23, 271-283.
Persons, J. B. (1989). Cognitive therapy in practice: A case formulation approach.
New York: W. W. Norton & Company.
335
Rehm, L. P. (1988). Self-management and cognitive processes in depression.

În L. B. Alloy (Ed.), Cognitive processes in depression (143-176). New
York: Guilford Press.
Schimmack, U., Diener, E. & Oishi, S. (2002). Life-satisfaction is a momentary
judgment and a stable personality characteristic: The use of chronically
accessible and stable sources. Journal of Personality, 70, 345-385.
Seligman, M. E. P. (2002). Authentic happiness. New York: Free Press.
Strupp, H. H. & Hadley, S. W. (1977). A tripartite model of mental health and
therapeutic outcomes. American Psychologist, 32, 187-196.
Strupp, H. H. (1996). The tripartite model and the Consumer Reports study.
American Psychologist, 51, 1017-1024.
Taylor, S. E. & Brown, J. D. (1988). Illusion and well-being: A social psychological
perspective on mental health. Psychological Bulletin, 103, 193-210.
Yalom, I. (1980). Existential psychotherapy. New York: Basic books.
336
„Abordări narative” în îngrijirea pacientului cronic
1 2
Ovidiu Gavrilovici și Aliona Dronic
Abordarea narativă; Penetrarea impenetrabilului: formarea

identitară; Suferinţa și narativitatea; Exemple din practica curentă
1. Abordarea narativă
Abordarea narativă în terapia psihologică a debutat cu reacţia
la pozitivism a lui Michael White și David Epston (1989), prin lucrarea
fondatoare „Mijloace narative pentru scopuri terapeutice” (Narrative
means for therapeutic ends). Elementele social-construcţioniste ale
poziţiei narative propuse de co-autori se bazează pe principiul că nu
există un adevăr absolut, fiind în rezonanţă cu pluralismul, relati-
vismul și subiectivismul (Gavrilovici, 2015). Într-o perioadă în care
coexistă preocupări pentru narativitate și povestire (storytelling) în
variate domenii – antropologie, sociologie, critică literară, psihologie
etc. – adoptăm denumirea de „narativă” pentru poziţia „meta” pe care
aceasta o poate lua, în raport cu „povestirea”, conform lui Clandinin și
Connelly (1990), Lieblich, Tuval-Mashiach și Zilber (1998), consi-
derând că profesioniștii, practicienii și cercetătorii se apleacă asupra
aspectelor „narative” ale procesului „povestirii”. Cu alte cuvinte, per-
soanele povestesc, iar terapeuţii și cercetătorii le studiază naraţiunile
(în care, conform poziţiei colaborativ-participative social-construcţio-
niste pe care se situează, co-participă, devin co-autori) (Gavrilovici,
2015).
Abordarea narativă ia în considerare oamenii, povestirile lor
despre viaţă, maniera în care aceștia ajung să dea sens vieţii – prin

1
2
Asociaţia Psiterra, Iași, România.
337
povestirile lor –, efectele identitare ale semnificaţiilor practicate în

conversaţii și interacţiuni și, de asemenea, ia în considerare cum ajung
semnificaţiile să aibă efect asupra alegerilor și asupra acţiunilor
persoanelor, influenţându-le viaţa.
În perspectivă modernistă, structuralist, oamenii sunt descriși,
nominalizaţi, diagnosticaţi: legităţi general-aplicabile sunt invocate
pentru a descrie o persoană și suferinţele acesteia. „Oamenii caută
ajutor atunci când apare o problemă pe care ei nu o pot depăşi; pro-
blema este implicată profund în naraţiunea dominantă şi îi răpeşte
persoanei succesul și sentimentul plenar al vieţii. Sarcina principală a
unei schimbări asistate din perspectivă narativă ar fi să descopere
rezultatele unice – momentele în care problema nu exista sau a fost
dominată de către subiectul problemei, subliniind astfel o poveste
alternativă dezirabilă, de viaţă. Astfel, prin abordarea narativă se
«deconstruiește» o conversaţie purtătoare de descrieri pline de sufe-
rinţă, fără a le nega sau minimaliza, și este permisă recuperarea unor
istorii personale alternative care inspiră și energizează persoana,
completând sensul pierdut în procesul de suferinţă, sub imperiul bolii.
În urma acestui proces de invitare în conversaţie a unor descrieri
alternative ale identităţii persoanei se construiește, treptat, o nouă
capacitate de acţiune (agency)” (O’Connor et al., 2004; Gavrilovici,
2012).
Așadar, principala acţiune terapeutică în regim narativ ar fi
separarea persoanei de problema care îl afectează. Structuralist și
pozitivist se caută problema „din” persoana în suferinţă; cei care
practică abordări sistemice urmăresc problema în relaţiile din sistem,
în vreme ce abordarea narativă investighează sisteme de semnificaţii
și relaţiile dintre persoane, identitatea lor, naraţiunile pe care le
produc și cele care ajung să îi influenţeze, inclusiv marile naraţiuni
dominante cultural. Am putea spune că abordarea narativă nu este
„centrată pe persoană” (în sensul Rogersian), ci este „centrată pe
povestire, pe naraţiune” (Gavrilovici și Cehan, 2013). Michael White a
subliniat elementul central al abordării narative prin sintagma „per-
soana nu este problema, problema este problema!” Așadar, trecerea de
la „persoana–problemă”, la „persoana are o problemă” și, în sfârșit, la
338
Abordari narative in ingrijirea pacientului cronic
„persoana este afectată în relaţia ei cu o problemă” definește traiec-

toria originală a abordării narative.
Focalizarea asupra relaţiei persoanei cu problema care o afec-
tează (și care o aduce, din cauza efectelor indezirabile la terapie) are
un impact și asupra a ceea ce se definește tradiţional în psihoterapii
drept „relaţie terapeutică”. Astfel, terapeutul narativ pornește, din
start, în demersul său, recunoscând expertiza ingenuă a persoanei cu
privire la viaţa sa. Persoana cunoaște toate detaliile inclusiv cu privire
la efectele dezirabile și indezirabile ale istoriei relaţiei cu problema.
Printr-o perspectivă externalizatoare, terapeutul narativ pri-
vește relaţia dintre aspectele problematice invocate, căutând ca
împreună cu persoana să definească problema în termeni cât mai
apropiaţi experienţei și nu utilizând definiţii diagnostice. Demersurile
externalizatoare urmăresc o dezvoltare inspirată din viziunea lui
Vygotsky (White, 2007), aplicând principiul „zonei proximei dezvol-
tări” la seria de întrebări maieutice narative ale terapeutului adresate
persoanei, ghidând-o, astfel, de la nominalizarea problemei, la descri-
erea funcţionării acesteia, exprimarea unor descrieri factuale. Sunt
prezentate comportamente, situaţii, emoţii, interacţiuni etc. în care
persoana este afectată de acţiunile problemei și problema este perso-
nificată. În continuare, terapeutul are în vedere invitarea persoanei să
califice sau să evalueze rezultatele efectelor problemei asupra sa, să „ia
o poziţie” în raport cu aceste efecte (sunt mai degrabă bune pentru tine
sau mai degraba rele?) și, în final, să descrie cum se leagă aceste
aspecte de dezideratele identitare. Mai precis, ce scopuri, vise, orizon-
turi de viitor are ”problema” care afectează viaţa persoanei?
2. Penetrarea impenetrabilului: formarea identitară

O componentă importantă a abordării narative în aplicaţiile
sale terapeutice o reprezintă efectul travaliului sau al angajamentului
narativ în formarea identităţii, a așa-numitei „identităţi narative”.
După ce Brian Richardson amintea că „acum narativitatea este
peste tot”, psihologia narativă a ajuns să fie definită prin aplecarea
spre structura, conţinutul și funcţiile poveștilor pe care și le spun
oamenii unii altora și lor înșiși în interacţiuni sociale; în 1986, Jerome
339
Bruner sublinia diferenţele dintre două modalităţi ale gândirii –

paradigmatice și narative, iar Gergen, Polkinghorne și Sarbin insistau
pe natura central umană a naraţiunii ca mijloc esenţial de a da sens
lumii (Murray, 2003). Ricoeur (1991) propunea, pe marginea centra-
lităţii narativităţii în gândirea, și acţiunea umană: Trăim într-o mare a
timpului (Gavrilovici, 2013). Naraţiunile conferă o „hartă” acelei
„mări”, organizează, pune în ordine haosul. Scenariul este elementul
fundamental central în acest proces, pentru că „derivăm configuraţii
din succesiuni” amintea Murray (2003), indicând faptul că dăm sens
prin naraţiuni și, prin urmare, menţinerea și influenţa identităţii
personale este strâns legată de procesele de povestire.
În fine, McAdams propune două axe descriptiv-explicative ale
personalităţii prin prisma narativă: stabilitate și transformare. Stabi-
litatea identităţii conduce la o ordonare predictibilă longitudinală, de-a
lungul poveștii vieţii, în vreme ce transformarea identităţii este defi-
nită de crize, reformatări, rescrieri ale naraţiunilor autoreferenţiale;
McAdams propune sintagma finală și acută: „identitatea ESTE o
poveste a vieţii” – și corolarul conform căruia influenţarea și modifi-
carea propriilor naraţiuni sunt strâns legate de punerea în legătură a
naraţiunilor sociale personale (Murray, 2003; în Gavrilovici, 2013).
De vreme ce persoanele pot fi descrie multi-faţetar, prin
multiple naraţiuni, colorând alte faţete identitare, White este invocat
pentru propunerea lui de a utiliza metafora „migraţiei identităţii”, în
capitolul „Viaţa ca o călătorie: Migraţiile identitare” (Denborough,
2014). Acest mod de descriere a pasajului prin peisaje de viaţă diferite,
în condiţii drastice de schimbare a cursului vieţii cuiva, poate fi ușor
aplicabil în situaţia persoanelor care au suferit abuzuri fizice sau
sexuale sau a celor care au de confruntat trecerea la o viaţă afectată de
o suferinţă cronică. Din perspectivă identitară, persoana ar putea
istorisi aspecte ale vieţii dinainte de afectarea acuzată; viaţa aceasta de
„dinainte” ar face parte dintr-o etapă sau, mai bine zis, dintr-un
„peisaj” (pentru a rămâne fideli metaforei călătoriei) pre-separare. Este
etapa în care, fiind influenţată de aspectele problematice, persoana are
de întâmpinat toate efectele dureroase ale interferenţei suferinţei cu
exercitarea diminuată a capacităţilor, până de curând, la îndemână:
viața-nu-mai-este-ca-până-acum.
340
Fig. 1. O diagramă a migraţiei identităţii

(adaptat după Denborough, 2014, p. 125)
Apare un moment în care identitatea frustrată de suferinţa

cronică este „lăsată în urmă” („punct al separării”), moment în care
persoana începe explorări alternative, tentative de descrieri identitare
, uneori temporare, contradictorii, ceea ce îi creează ambiguitate,
confuzie, dezorganizare și dezorientare (Denborough, 2014, p. 125).
Este un peisaj dificil în care terapeutul narativ știe că persoana va
avea nevoie de acompaniere și încurajare pentru – cel mai probabil –
câteva luni, până la un an. La un moment dat („punctul reîncorpo-
rării”), acele aspecte identitare care sunt aliniate la valorile profunde,
perene, aplicabile și sustenabile din viaţa persoanei afectată de
suferinţă sunt preferate și sunt puse în acţiuni de consolidare, de
menţinere și de extindere a lor; fluctuaţiile identitare și contradicţiile
acute trăite în peisajul „post-separare și pre-reîncorporare” (peisajul
central al călătoriei vieţii persoanei după afectarea cronică) sunt
marginalizate și înlocuite de noi faţete identitare, care sunt reîncor-
341
porate unei descrieri și practici de sine-în-relaţie cu sine însuși și cu

ceilalţi, de acum înainte. Satisfacţia și bunăstarea cresc, pe axa ver-
ticală, spre final, consolidându-se în arealul înalt pozitiv. Din alte
perspective, s-ar spune „creșterea calităţii vieţii”, însa, din perspectivă
localistă, social-construcţionistă, menţinem descrierea „aproape” de
viaţa persoanei, folosind cât mai mult propriile cuvinte pentru „starea
de bine” sau „satisfacţia” care ajunge să caracterizeze (din nou) viaţa.
Acest mod de imaginare a tranziţiilor identitare eliberează
persoana de sub imperiul problematic care determină suferinţa per-
soanei – cu sau fără durere fizică sau emoţională, suferinţa este dată și
de dificultatea construirii unor noi sensuri ale experienţelor de viaţă
dominante, de neevitat, în cronicitatea lor; însă, fără o perspectivă
narativă, se pot întreprinde puţine lucruri cu privire la alinarea acestei
suferinţe (a generării de noi sensuri); abordarea narativă permite
transformări identitare pentru că ia în considerare o concepţie a
identităţii ca fiind în dezvoltare, influenţată de context și de interac-
ţiunile persoanei cu ceilalţi, o „identitate narativă”. Astfel, prin poves-
tire, prin angajament narativ, persoanele pot să își creioneze identi-
tăţile, să le accentueze, să le revizuiască sau să experimenteze noi
faţete identitare sau „noi configuraţii ale sinelui” (Bell, 1999, citat în
Gray, Fergus și Fitch, 2005).
3. Suferinţa și narativitatea
Jacobi și MacLeod (2011) indicau că „atunci când nu mai este
posibilă vindecarea, alinarea suferindului devine misiunea centrală a
medicinei” (p. 136), iar pierderea cronică poate împiedica reconstru-
irea semnificaţiilor despre viaţă și despre sine. Continuând pe aceeași
temă, „suferinţa este mai mult decât corpul și mai mult decât un răs-
puns psihologic. Implica mai mult decât coping-ul” (Jacobi & MacLeod,
2011, p. 137). În viziunea lor, intervenţiile narative sunt modalităţi
eficiente de a asista pacientul în faţa efortului de a da sens schimbă-
rilor prin care trece.
Simultaneitatea identităţii persoanei de până acum (până la
apariţia bolii) și a celei care trăiește cu limitările aduse de boală asis-
342
tenţa persoanelor cu suferinţă cronică poate să faciliteze procesul tera-

peutic prin care se obţine o nouă persepectivă asupra vieţii și lumii.
McPherson descrie conceptul de „taking charge” – a deveni
responsabili de aspecte ale vieţii lor care erau asumate până de curând
de funcţionarea neconștientizată, automată, sau de alte persoane.
Acest lucru are un efect asupra filosofiei asupra vieţii, accentul tre-
când asupra „a trăi cu efectele suferinţei” de la „a încerca să controlezi
boala”. Responsabil = capacitatea persoanei pacient de a dezvolta și de
a-și asuma o nouă „poveste” identitară: abilitatea de a răspunde crea-
tiv, construind semnificaţii demne, relevante – în relaţie cu princi-
palele valori și principii după care își conduce viaţa.
Carter et al. studiind pacienţi în fază terminală indică faptul că
„este mult mai puţin relevantă pregătirea pentru moarte, cât a trăi
deplin, pe cât posibil, în limitele constrângerilor suferinţei” (în Jacobi
& MacLeod, 2011, p. 138). Suferinţa este văzută dincolo de aspectele
biologice ale bolii, dincolo de ecoul psihologic, incluzând aspectele
spirituale – acestea din urmă fiind considerate fundamental legate de
căutarea sensului vieţii și de semnificaţiei vieţii (ceea ce Speck
numește „semnificaţia existenţială”). (Jacobi & MacLeod, 2011, p. 138).
Murray arăta faptul că, în vreme ce metodologiile de sorginte
calitativă au capacitatea sporită de a ilumina complexităţile acestea,
există încă multe strategii care continuă să fragmenteze lumile celor
studiaţi, aceștia fiind separaţi de mediul și contextul lor social și
temporal (Murray, 1999). În abodarea narativă, se pune accentul pe
păstrarea (nu disocierea de) contextelor în care se spun poveștile,
aducând psihologia sănătăţii mai aproape de vieţile celor suferinzi
(Gray, Fergusși Fitch, 2005). Pentru acești autori, naraţiunile sunt chiar
poveștile pe care le spun oamenii despre viaţa lor.
Într-un studiu autobiografic reflectiv din 2001, Kaethe
Weingarten descrie că „fiind o persoană cu o suferinţă, nu mai pot
opera la nivelul abilităţilor mele de până acum tot timpul” și sugerează
trei axe ale dezvoltării unor scheme narative în istoriile de viaţă
dominate de suferinţă: I. coerenţă, finalizare și interdependenţă, II.
Mărturisire, haos și naraţiuni ale căutărilor; și III. stabilitate, naraţiuni
progresive și regresive. Asemenea scheme narative sunt destăinuite ca
fiind moduri de operare cognitivă habituale pentru cei care au sufe-
343
rinţe cronice. Iar întreţeserea narativă are și alte dimensiuni dinspre

„înafară” spre „înăuntru” (naraţiuni-expert), „dinăuntru” spre „înafară”
(naraţiuni-personale) și interacţiuni simultane „dinăuntru-înafară;
înafară-înăuntru” (în ceea ce ar fi conversaţiile narative, interacţiunile
interpersonale dialogice). Un efect al acestor perspective asupra prac-
ticilor în sistemele de îngrijiri de sănătate și în cercetarea aplicativă
asociată este integrarea perspectivelor medicale (și medicalizate) și
personale.
Abordarea narativă a fost utilizată din ce în ce mai mult,
susţin Gray, Fergus și Fitch (2005), pentru înţelegerea experienţelor
suferinţei, inclusiv a celei cronice. Bury (1982) vede boala ca pe o
„ruptură sau întrerupere biografică”, provocând persoanele care ajung
să sufere de boli cronice să își re-imagineze poveștile lor de viaţă.
Cercetările narative pot ilustra efectul bolii asupra vieţii subiecţilor
acesteia, pot ilustra cum bolile sunt „integrate” vieţii acestora și cum
varii forţe sociale și discursive afectează acest proces (îngreunând sau
ușurând sarcina persoanei de regenerare a poveștii de viaţă, recte, a
identităţii lor reînoite).
În literatură se regăsesc variate tipologii ale naraţiunilor:
Frank (1995) naraţiunea mărturisirii, a haosului, a căutărilor; Ezzy
(2000) vorbește despre naraţiuni lineare de redobândire (a vieţii),
naraţiuni haotice lineare și naraţiuni polifonice.
Jacobi și MacLeod (2011) identifică, în studiul lor asupra
experienţei vieţii afectate de suferinţa determinată de boala cronică
degenerativă, teme precum: memorie, speranţă, semnificaţie și rezul-
tate (memorie: mândrie pentru realizările din timpul vieţii, diagnostic,
viaţa ca o călătorie, acceptare, doliu, frustrări-schimbări-provocări;
speranţa: sprijin – familie, prieteni, biserică; spiritualitate – rolul bise-
ricii și / sau a credinţei personale; semnificaţie: cum se acordă sens;
rezultate: rezilienţă și determinare.). Autorii concluzionează că rezul-
tatele studiului indică că povestirea din partea pacienţilor și circulaţia
povestirii care urmează este generatoarea unui sentiment al speranţei
pentru pacient. Ei îl invocă pe Nowen (1976), care scria despre emoţii
– durere sau tristeţe – și sentimente – de doliu sau de satisfacţie –
care nu sunt doar dependente de evenimentele din viaţă, ci și de
maniera în care ele ajung să fie rememorate. În fine, Jacobi și MacLeod
344
subliniază că „atunci când oamenii sunt încurajaţi să-și spună

poveștile de viaţă, devine posibil pentru ei să își identifice punctele
forte și strategiile de coping pe care altfel nu ar fi realizat că le
posedă” (2011, p. 141).
Treptat, s-a agregat o serie de dovezi de sorginte mai degrabă

calitativă, narativă, care sugerează nevoia de completare sau de
compensare a paradigmei moderniste, pozitiviste, medicale, prevalente
încă în domeniul acordării de îngrijire pentru sănătate. Se vorbește
chiar de o „nouă paradigmă” în îngrijirea sănătăţii (Lateef, 2011), care
pune accentul pe orientarea spre valorile pacientului și descoperirea și
onorarea acestora, în vreme ce alţi promotori ai „noii paradigme”
(Hyman, 2004) descriu schimbările din cunoaștere și tehnologie care
trec de determinisme simple cauzale la explicaţii dinamice hipercom-
plexe în descrierea, explicarea și tratarea suferinţelor.
Abordarea narativă cu aplicaţii în îngrijirile de sănătate face
parte din acest „val al schimbării paradigmatice” în practica medicinei.
Nu mai devreme de 2014 a apărut prima carte de psihiatrie narativă, la
Oxford University Press (SuEllen Hamkins, 2014), după ce creatoarea
termenului de „medicină narativă”, profesoara Rita Charon, de la Univ.
Columbia din New York, a publicat cartea „Narrative medicine”, în
2006. Așadar, aplicaţiile narative în domeniul sănătăţii – inclusiv în
ceea ce privește suferinţele cronice, sunt recente.
Suferinţele cronice pot fi văzute, sugerează Keane (2008), ca
„activităţi radicale, și nu prin rolul pasiv tradiţional al pacientului” (p.
353). Astfel, el arată că: „poveștile (atât ale mele, cât și ale altora) îmi
permit să comunic o semnificaţie care nu este doar simplă informaţie,
ci este reflexivă în abilitatea sa de a asista pe alţii în «a înţelege con-
textul» semnificaţiei mele. O poveste facilitează, de asemenea (pentru
mine și penru alţii), re-intrarea în subtilităţile acelei povești, permi-
ţându-i să se intersecteze mai departe cu o exprienţă și mai complexă”
și continuă spunând că „fără trăirea puternică, vibrantă, omenească
(pentru a informa și a se lega de modelele de viaţă), modelele structuri
fixate, învechite (p. 357).
345
4. Exemple din practica narativă:

Medicina narativă – Șoferul de tir
Rita Charon descrie, în cartea care fundamentează un nou
domeniu, medicina narativă (urmașă a contribuţiilor predecesorilor la
categoria „literatură și medicină”, de înainte de 2006), corpul ca „un
co-autor al poveștii de viaţă trăită în el”, astfel că „boala oferă ocazia
relatării a două povești despre Sine, concomitent, una este spusă de
către «persoana» Sinelui și cealaltă de corpul Sinelui” (p. 87). Charon
descrie „corpul” externalizant, putând astfel să îl pună în relaţie cu
persoana care reflectează: „chiar dacă corpul este material, comuni-
cările sale sunt întotdeauna reprezentări mediate de către senzaţii și
de către semnificaţiile atribuite acestor senzaţii” și „uneori este ca și
cum corpul vorbește o limbă străină, bazându-se pe alţii care sunt
bilingvi pentru a traduce, interpreta, sau pe anumite moduri de a face
transparent ce ar fi vrut să spună” (p. 87).
În această perspectivă, Rita Charon descrie cazul unui pacient

bărbat, care, venind la control, s-a prezentat drept „o persoană puter-
nică și muncitoare care a condus un tir pînă la vârsta de pensionare,
părăsindu-și locul de muncă doar când piciorul său a cedat, dar care
continuă să fie într-o formă fizică destul de bună” (p. 95). Cu toate
acestea, medicul atent la toate aspectele povestite de pacient, care ar
putea fi sugestiv-simptomatice, fără ca acest lucru să fie aparent
pentru pacient, observă detalii involuntare ale unei insuficienţe
cardiace congestive severe. „Deși pacientul nu cunoaște semnificaţia
dispneei sale nocturne și a nevoii de a avea 3 perne pentru un somn
confortabil, doctorul o cunoaște”. Vocea explicită a pecientului („sunt
bine”) este contrazisă de mesajele (indescifrabile pentru bărbatul în
cauză) ale corpului său. Charon caricaturizează din nou externalizator,
„în consecinţă, corpul complotează cu doctorul pentru a nega ceea ce a
spus pacientul”. Astfel, autoarea subliniază că doctorul a fost capabil
să audă vocea corpului, cumva în detrimentul vocii pacientului. În
mod obișnuit, în virtutea pregătirii medicale tradiţionale, doctorul ar
acţiona prin a-l contrazice pe pacient, acţionând în direcţia convin-
gerii pacientului că ar fi mai urgent și mai important ca acesta „să aibă
346
o perspectivă realistă asupra condiţiei sale cardiace compromise. Și,

totuși, în scopul de a-l educa cu privire la probleme sale cardiace și de
a-l motiva să accepte tratamentul pentru acestea, este necesar ca
doctorul să audă, să recunoască, să confirme și să lucreze cu viziunea
pacientului despre el însuși ca despre un muncitor puternic care a
luat-o mai încet pentru că avea probleme cu un picior, nu pentru că
avea probleme cardiace” (p. 95).
Psihiatria narativă – Cazul Elenei
În 2014, SuEllen Hamkins, psihiatru care a fost format și în
terapie narativă din SUA, publică Narrative Psychiatry, prima carte pe
această temă, psihiatrie narativă. Dacă abordarea narativă a apărut și
s-a dezvoltat în perimetrul terapiei sistemice, de cuplu și de familie, la
începutul anilor ’80 ai secolului trecut, mai ales printre asistenţii
sociali, antropologi, psihologi care căutau variante respectuoase,
colaborative, de relaţionare în terapie, iată că, 30 de ani mai târziu,
apare prima carte din aria sănătăţii mintale scrisă de un medic
specialist în psihiatrie.
Unul din pasajele clinice care descrie o abordare terapeutică

care cultivă povești ale puterii și ale semnificaţiilor este povestea
Elenei. Pe Elena autoarea a întâlnit-o pe când lucra la un centru de
sănătate mentală comunitară. Aceasta trăia hărţuită de voci care îi
transmiteau mesaje ameninţătoare și care o judecau permanent cu
asprime – să se spele pe mâini des și insistent, până la sânge, să facă
continuu treburi casnice, că nu merită să mănânce – doar o felie de
pâine prăjită, un fruct și o salată pe zi; în tot acest timp, Elena avea
grijă de mama ei. Situaţia persista de la vârsta de 20 de ani și ea
respecta întocmai vocile.
Efectele acţiunilor vocilor asupra vieţii Elenei au fost drastice.

Și-a pierdut prietenii, familia o putea vedea doar de sărbători, era grav
subponderală, nu avea destulă siguranţă pentru a conduce mașina, se
simţea slăbită, nu își permitea nicio activitate de recreere. SuEllen
Hamkins a început terapia narativă acordându-se emoţional la trăirile
Elenei și au început explorarea eforturilor depuse pentru a rezista
347
cerinţelor imperative ale vocilor. Orice problemă, care este nedorită în

mod explicit de către cineva, ascunde implicit o poveste despre ceea ce
este frustrat sau interzis de către problema care le afectează viaţa.
(„absent, dar implicit” – M. White). În conversaţiile care au urmat, s-
au identificat multiple maniere prin care Elena s-a opus constant, de-a
lungul anilor, ordinelor vocilor, de la continuarea îngrijirii mamei, la
participarea la multe tipuri de terapii, la spitalizările legate de starea
de extremă slăbiciune și până la colaborarea cu asistenţii sociali care
se ocupau de ea.
Povestea nouă, întreţinută și dezvoltată în conversaţie, a creio-

nat o faţetă identitară nerelevată până atunci, care definește o Elena a
rezistenţei, a împotrivirii faţă de efectele nedorite ale problemei sale.
Acest efect benefic a dezlocuit total povestea iniţială a Elenei domi-
nată de problema de la început: ea însăși se considera prea grasă, că
nu merită să mănânce sau să se odihnească – era una cu problema sa!
Un extras din conversaţia din această etapă arată astfel:
S: Deci ai grijă de mama ta?
Elena: Da.
S: Povestește-mi despre lucrurile pe care le faci pentru mama ta.
Elena: Gătesc pentru ea.
S: Ce ai gătit pentru ea ieri?
Elena: I-am făcut ochiuri la micul dejun.
S: Cum trebuie să fie făcute ouăle ca să îi placă?
Elena: Bătute, cu o felie de pâine și gem într-o parte.
S: Să gătești ouăle așa cum îi plac ei, ai spune că este un semn de
grijă?
Elena: Da.
S: Ai spune că valorizezi grija pentru ceilalți?
Elena: Da.
S: Cine din viața ta știe despre modul în care ai grijă de mama
ta?
Elena: Aș putea să spun mătușa mea Carla.
S: Ce vede mătușa Carla, care o informează despre modul în care
tu ai grijă?
348
Elena: Ea știe că eu fac totul pentru mama mea. Ea știe că

datorită mie mama încă poate fi acasă.
S: Mătușa Carla poate vedea că datorită ție mama ta este încă
acasă. Ar putea mătușa Carla să spună că grija ta pentru mama
este un semn că ești o persoană grijulie?
Elena: Nu știu. Vocile îmi spun că nu fac suficient.
S: Vocile te deranjează acum?
Elena: Da.
S: Trebuie să fie foarte obositor.
Elena: Da (Hamkins, 2014, p. 81).
SuEllen Hamkins reiterează o aserţiune a lui Michael White și
explicitează cu un exemplu din terapie – „Evenimentele care se
întâmplă în viaţa noastră care nu au fost observate sau nu li s-a
atribuit o semnificaţie au o capacitate mică de a contribui la
dezvoltarea identităţii noastre. De exemplu, neatribuind un sens
acţiunilor pe care le făcea pentru îngrijirea mamei ei, Elena se simţea
ca cineva care nu face suficient, cînd ea de fapt singură avea grijă de
mama ei non-stop” (p. 82). White spunea, în cadrul workshop-ului
susţinut în 2005 la Iași, că oamenii au un stoc imens de experienţe de
viaţă. De asemenea, oamenii au întotdeauna iniţiative. Și când le este
bine și când nu le merge bine. El spunea că atunci când oamenilor le
merge bine, 97% din iniţiativele lor nu sunt de succes, nu le reușesc,
doar 3% sunt duse la capăt; atunci când oamenilor le merge rău, 98%
din iniţiativele lor nu sunt realizate, nu ajung la îndeplinire; doar 2 %
din iniţiativele lor ajung să se împlinească. Astfel, diferenţa dintre „o
viaţă bună și una rea ar fi doar de 1% diferenţă în ce privește succesul
iniţiativelor luate! Michael dorea să sublinieze acest aspect funda-
mental că toţi oamenii au iniţiative. În terapia narativă, se pune
accentul pe explorarea experienţelor de viaţă, pe căutarea și a celor
care contrazic descrierile încărcate de problemă și identificarea, în
perimetrul tuturor experienţelor de viaţă – problematice sau non-
problematice –, a iniţiativelor realizate de persoane. Interpretarea
acestor iniţiative permite persoanelor să se vadă în (cu totul) altă
lumină și să acorde semnificaţii noi propriilor descrieri– o schimbare
la nivelul identităţii – și să fie pregătiţi în a decide dacă doresc să facă
349
ceva pentru a păstra posibilitea de a avea mai degrabă experienţe

dezirabile, în defavoarea celor afectate de problemă. Ca urmare, per-
soanele devin apte să își imagineze planuri de acţiune, prin care să
multiplice șansele de a trăi experienţe meritorii și să întreprindă
consecutiv acţiuni concrete și sistematice în acestă direcţie.
În explorarea narativă se practică serii de întrebări din ceea ce

Michael White numește „peisajul acţiunii” poveștii de viaţă. Aceste
întrebări se referă la acţiuni concrete, detalii factuale, descrieri ale
relaţiilor semnificative din situaţiile amintite. Ce ai făcut? Când ai
făcut asta ultima dată? Cine era acolo? Cine ar putea să depună măr-
turie despre cum a fost? Ce anume a contribuit la a fi pregătit să
acţionezi așa atunci?
După aceste întrebări, se explorează „peisajul semnificaţiilor”
care pot fi acordate poveștii de viaţă. Cum te definește, ce spune
evenimentul sau ce spun evenimentele menţionate și descrise anterior
despre tine, despre valorile preferate, despre visele și idealurile tale?
SuEllen Hamkins descrie mai departe, în derularea cazului

Elenei, cum a îngroșat, a extins și a detaliat semnificaţiile la care a
ajuns pacienta sa, recrutând o persoană din anturajul Elenei: „Ar
putea mătușa Carla să spună că grija ta pentru mama este un semn că
tu ești o persoană grijulie?” (p. 85). De asemenea, terapeutul a conti-
nuat să clarifice preferinţele și valorile Elenei și să ajungă, prin
întrebări succesive, să indice faptul că Elena poate fi demnă de respect,
prin ceea ce ajunge să facă și prin rezultatele acţiunilor ei, în pofida
negării absolute a vocilor care mereu spuneau că nu este destul.
Terapeutul a folosit și personificarea problemei, precum „Ce

lucruri face Anxietatea ca să îţi atragă atenţia?” sau „Ce intenţii are
Anorexia în legătură cu viaţa ta?” (p. 87).
Pentru că în conversaţii anterioare Elena a descris operaţiunile
vocilor ca și cum i-ar fi adus și beneficii („ele se străduie să mă facă
mai bună. Mă ajută să nu devin prea mare”, p. 88), a continuat prin a
căuta alte tipuri de descrieri ale operaţiilor vocilor, ilegitime, care nu
onorau preferinţele Elenei:
350
S: Ca asistentă medicală, ai spune că este necesar pentru cineva

să își spele mâinile 10 minute cu detergent înainte să gătească?
Elena: Aș spune nu.
S: Ai spune că sfatul pe care ți-l dau vocile despre spălatul
mâinilor este realist dintr-o perspectivă de asistență medicală?
Elena: Aș spune că nu.
S: Din punct de vedere moral, ce crezi despre cineva care dă
sfaturi utile pentru sănătate?
Elena: Nu este corect.
S: Ai spune că vocile au grijă de interesele sănătății tale?
Elena: Nu. Ele spun că da, dar în realitate nu fac acest lucru.
S: Ai spune că vocile prin oferirea unui sfat nociv din punct de
vedere moral greșesc sau că mai degrabă sunt corecte?
Elena: Aș spune că, din punct de vedere moral, ele greșesc (p. 89).
Au trebuit să treacă alte 3 luni până când Elena a putut să
afirme despre voci că sunt „nedorite, rele și deseori oferă sfaturi rele.
Vocile pretind că sunt bune pentru mine, dar ele nu sunt!!” (p. 89).
După 6 luni de rezistenţă activă contra vocilor, ele recapitulau

în terapie micile succese reușite în opoziţia Elenei – de la a asculta
cateva minute un cântec preferat stând jos, la ponderea succesului în a
rezista curăţeniei excesive. „După ce a mâncat pentru prima dată în 10
ani micile prăjituri italiene pe care le gătește pentru fiecare Crăciun,
ea spune despre vocile care încercau să o facă să se simtă vinovată
«Aceasta le-a arătat că ele nu îmi vor conduce viaţa». După câteva
luni a spus «Voi începe să fac plimbări». În fiecare zi ea încerca să facă
lucruri mărunte care îi făceau plăcere, cum ar fi să stea pe terasă și să
admire florile. Despre aceste mici progrese spunea «Îmi dau senzaţia
că sunt demnă de ceva»” (p. 91).
După 3 ani de lucru cu SuEllen, Elena a ajuns să trăiască o

perioadă neîntreruptă de 4 luni în absenţa vocilor, să se implice
moderat în activităţi de curăţenie și să mănânce normal. Imediat după
aceasta, Elenei îi moare câinele, Bandit, și, la scurt timp după aceea,
mătușa cea mai apropiată. Vocile s-au întors cu forţă. SuEllen a
351
acompaniat-o emoţional și au urmat conversaţii care onorau trăirile

de doliu și de pierdere pe care le resimţea. La un moment dat, ulterior,
în terapie, SuEllen descrie: „am zăbovit cu Elena vorbind despre noul
pas pe care îl făcea în a-i spune managerului de caz, Chris, despre cum
se simţea în realitate. Aceste momente pozitive minuscule sunt
seminţe ale puterii care pot fi cultivate. În mijlocul reîntoarcerii
dramatice a vocilor aspre și a senzaţiei Elenei că își pierde minţile,
acest mic pas ar fi putut fi ratat sau ocolit, dar, în psihiatria narativă,
aceste mișcări și intenţii minuscule sunt observate, denumite și
îngrijite, dezvoltate în povești care punctează drumul spre recuperare
și oferă inspiraţie pentru călătorie” (p. 95). Ea indică starea de atenţie
specială a terapeutului narativist, o atitudine de „dublă ascultare”, prin
care îi este dat să sesizeze iniţiative în mod obișnuit mascate, implicite
sau chiar ascunse ale persoanelor a căror poveste de suferinţă
obturează răspunsurile lor de rezistenţă, creativitatea lor.
Identificând iniţiativele onorabile ale persoanelor din terapie,

descriindu-le dens, detaliat, cu ajutorul recrutării experienţelor din
trecutul apropiat și mai îndepărtat, din prezent, se trece la discutarea
viitoarelor iniţiative care ar putea avea loc în viitor, care ar putea fi
programate.
Cazul Elena se încheie cu o reflecţie onorantă a experienţei

din terapie:
Elena a făcut o declarație frumoasă despre experiența relației
noastre:
Simt că pot să îți spun cum mă simt într-adevăr.
Am zăbovit aici un pic, întrebând:
Și ce te face să simți că poți să faci aceasta? astfel încît să se
aprofundeze sensul conexiunii noastre și conștientizarea ei a
cum știe ceea ce știe. Ca răspuns, a continuat povestea conexi-
unii noastre spunând: Pentru că mă accepți așa cum sunt,
indiferent dacă o duc bine sau dacă o duc rău (p. 96).
352
Terapia narativă a anorexiei / bulimiei – Cazul July

David Epston a lucrat mulţi ani la o clinică în care erau
internate persoane cu situaţii extreme de anorexie și bulimie.
Experienţa sa cu terapia narativă cu aceste persoane a ajuns să fie
tezaurizată în forma unor documente împărtășite de cei care trăiesc
aceste vieţi, sub forma unei „Arhive Anti-bulimie / anorexie”. În
descrierea primilor pași de opoziţie faţă de condiţia existentă, David
spune:
Primul pas în eliberarea de bulimie / anorexie începe tipic când o
persoană devine conștientă de costurile fizice, emoționale, spiri-
tuale și relaționale a supunerii față de un stil de viață anorexic /
bulimic. Aceasta realizare a fost adeseori umbrită de către un
sentiment de a pierde controlul peste sau de a fi controlat în
continuare de către anorexie / bulimie. Aceste persoane au
început să realizeze că de fapt problema este mai mare decat
capacitatea persoanei și că anorexia / bulimia le-a uzurpă viețile
și le ocupă mințile. Deseori oamenii afirmă că viața a devenit
aproape de nesuportat. În acest moment, se simt obligați să
aleagă între propria... execuție, prin înfometare până la moarte
sau prin alte metode sau un angajament de renegare și opoziție
față de bulimie / anorexie (p. 150).
Terapeutul narativ descrie primii pași pentru întreruperea
efectului anorexiei / bulimiei:
1. Angajarea persoanei în conversaţii externalizatoare despre
anorexie / bulimie.
2. Asigurarea accesului la Arhivele Ligii Anti-Anorexie / Bulimie.
3. Utilizarea unor descrieri metaforice ale „regimului” anorexic
/ bulimic („lagărul de concentrare”, „condamnarea la moarte” etc.).
4. Încurajarea personificării anorexiei / bulimiei.
În partea a doua a terapiei, se fac demersuri pentru întoar-

cerea contra Anorexiei / Bulimiei.
5. Identificarea componentelor cognitive, afective, interperso-
nale și comportamentale ale A./B.
353
„Accentul este pus pe producerea practicilor conversaţionale

anti–A/B și orice noutate este adăugată precipitat la lexiconul anti
A/B. În terapia anti-A/B persoanele nu sunt un produs al limbajului,
dar în schimb produc ceea ce W. Halliday numește un «anti-limbaj»,
al cărui obiectiv primar este de a submina limbajul medical și de-a
asigura discursul despre anorexie cu un nou vocabular și cu noi forme
de limbaj (Halliday, 1978)” (p. 153).
„Odată ce persoana poate să rupă vraja A/B, devine posibil să

identifice și să sfideze cerinţele A/B. Cerinţele deseori includ:
a. aducerea corpului la epuizare, lucrând între 15-18 ore pe zi;
b. implicarea în ritualuri compulsive, lipsite de raţiune care
deseori presupun curăţare, gătirea meselor etc.;
c. îngrijirea exlcusivă a altora, fără a se gândi la propria per-
soană;
d. respingerea relaţiilor pline de afecţiune, inclusiv a celor cu
membrii familiei în favoarea izolării / exilului sau a relaţiilor care
promovează servitutea și degradarea relaţiilor;
e. refuzul plăcerii și a satisfacerii oricărei dorinţe;
f. măsurarea fiecărui acţiuni în contrast cu „blestemul ideii de
perfecţiune” și cu „a eșua continuu”;
g. supunerea propriei persoane la învinovăţire și la pedepsire
severă, la denigrări ca „urâtă”, „lipsită de valoare”, „inutilă” sau la
auto-mutilare” (p. 154).
În continuare, David Epston menţionează:

Odată ce gândirea și acțiunile A/B au fost identificate, acestea
pot fi constrastate cu omologii lor anti-A/B. Persoana este față în față cu
dilema de a trăi cu două povești alternative:
1. O poveste anorexică / bulimică cu
• scenarii secundare asociate (ura de sine, perfecționsim),
• linii de acțiune (trăirea pentru alții, auto-incriminare, auto-
negare, înfometare, ritualuri lipsite de rațiune, tortura fizică) și
• rezultatul (moartea) sau
354
2. O poveste anti-Anorexică / Bulimică

• cu scenarii secundare asociate (demnitate, apreciere de sine, să
fi o plăcere pentru tine însuți și a-ți permite plăceri),
• linii de acțiune (afirmare, relații mutuale) și
• rezultat (libertate, creativitate, fericire și compasiune) (p. 155).
6. Deconstruind Anorexia / Bulimia. Prin „despachetarea”
comenzilor, a ordinelor sau a așteptărilor imperative date de Anorexie
/ Bulimie, persoana poate ajunge să vadă „goliciunea” bolii. Recu-
perarea istoricului recrutării persoanei în modalităţile influente ale
Anorexiei / Bulimiei îi permite persoanei să identifice strategiile,
tacticile și metodele influente prin care ea este ţinută captivă.
7. Observarea și acceptarea gândurilor, a sentimentelor și a
acţiunilor anti-Anorexie / Bulimie atât cu curiozitate, cât și cu entu-
ziasm.
Fiecare act de rezistenţă, anti-anorexice sau anti-bulimice,
poate fi încadrat între actele tip „rezultate unice” (White și Epston,
1990).
Partea a treia a terapiei narative, în situaţia prezenţei

Anorexiei / Bulimiei, este promovată de David Epston, cu numele de
„Reclamarea Vieţii și a-și face Apariţia în Ea”.
8. Observarea și acceptarea identificării persoanei și a expre-
siei gândurilor și a emoţiilor anterior obturate, care sunt apreciate de
către persoanele în cauză drept descriptori ai subiectivităţii lor (a
persoanei).
9. Căutând temeliile capacităţilor curente anti-Anorexie /
Bulimie în trecutul recent și îndepărtat al persoanei. Acest lucru se
realizează prin recompunerea unor istorii personale, în care persoana
era capabilă, era descrisă de calităţi, atribute și cunoaștere în acord cu
realizările anti-anorexie /bulimie. Astfel, se creează o poveste alterna-
tivă, care poate fi pusă în circulaţie, contracarând poveștile preexistente.
10. A externaliza fricile încurajate de anorexie pe marginea
respingerii interpersonale sau a atacului ca răspuns la auto-exprimare
și afirmare.
355
11. A invita persoana să elaboreze povestea ei de luptă contra

și eliberarea faţă de Anorexie / Bulimie și circularea acestei povești la
o audienţă mai mare.
12. Sărbătorirea ritualică eliberării persoanei de Anorexie /
Bulimie.
Cele trei cazuri succint descrise au în comun aceeași atitudine

și o pratică de onorare a experienţelor și a expertizei celor implicaţi.
De fiecare dată când o persoană indică epuizarea resurselor și exprimă
acest lucru cu regret, se semnalizează existenţa unor deziderate, spe-
ranţe și istorii ale vieţii sub forma unor povești alternativă.
Bibliografie
Alexander, J. A., Hearld, L. R., Mittler, J. N. & Harvey, J. (2012). Patient–Physician
Role Relationships and Patient Activation among Individuals with
Chronic Illness. Health Services Research, 47(3 Pt 1), 1201-1223.
Bury, M. (1998). Chronic illness as biographical disruption. Sociology of
Health and Illness 4(2): 167-182.
Denborough, D. (2014). Retelling the stories of our lives. Everyday narrative
therapy to draw. Inspiration and transform experience. NY: Norton.
Epston, D. (1998). Catching up with David Epston. A collection of narrative
practice-based papers published between 1991 and 1996. Adelaide,
Australia: Dulwich Centre Publications.
Ezzy, D. (2000). Illness narratives: Time, hope and HIV. Social Science and
Medicine 50: 605-617.
Frank, A. W. (1995). The wounded storyteller: Body, illness, and ethics. Chicago:
University of Chicago Press.
Gavrilovici, O. (2014). Identitatea narativă. În Ș. Boncu & I. Dafinoiu (Coord.).
Psihologie socială clinică. (pp. 370-380). Iași: Polirom.
Gavrilovici, O. (2013). Abordarea narativă în educaţie. In Ș. Boncu & C.
Ceobanu (Coord.), Psihosociologie școlară (pp. 361-369). Iași: Polirom.
Gavrilovici, O. (2013). Narrative medicine at a geriatric clinic of Iași, Romania. In
L. Cocarta, S. Chiper & A. Sanduloviciu (Eds.), Language, Culture and
Change. Vol. IV. Intergenerational, Interdisciplinary and Intercultural
Bridges (vol. 4, pp. 30-34). Iași, România: Editura Universităţii
„Alexandru Ioan Cuza” din Iași.
356
Gavrilovici, O. & Cehan, I. D. (2013). Narrative approaches in preschool

counseling. În E. Seghedin & G.-A. Masari (Eds.). Knowledge based
society teaching profession challenges (pp. 265-278). Iași: Institutul
European.
Gavrilovici, O., Oprea, L. & Astărăstoae, V. (2013). Comunicare în relaţia medic
pacient. În L. Oprea, C. Gavrilovici, M.-C. Vicol & V. Astărăstoae
(Eds.), Relația medic pacient (pp. 211-224). Iași: Polirom.
Gavrilovici, O. (2012). Narrative methods in organizational evaluation. În S.
Zaharia și G-M. Cochard (Eds.) Université dans la societé. UNISO 2012.
New qualifications and pathways. (pp. 136-141). București: Editura
SCRIB,.
Gavrilovici, O. (2013). Construction of the medical career and the professional
identity of diabetologists. Studia UBB Philosophia, 58(1), 71-81.
Gray, R. E., Fergus, K. D., and Fitch, M. I. (2005). Two black men with prostate
cancer: A narrative approach. British Journal of Health Psychology 10
(1): 71-84.
Man-kwong, H. (2000). ‘Overcoming craving: The use of narrative practices
in breaking drug habits’. The International Journal of Narrative
Therapy and Community Work, 1.
Hyman, M. (2004). Paradigm shift: The end of „normal science” in medicine.
Understanding function in nutrition, health and disease. Alternative
therapies 10(5): 10-15 și 90-94.
Jacobi, S. și MacLeod, R. (2011). Making sense of chronic illness – a
therapeutic approach. Journal of Primary Health Care 3(2): 136-141.
Keane, J. (2008). Narrative focusing. Discovering the person in chronic illness.
The Folio. The Journal for Focusing and Experiential Therapy 21(1):
345-359.
Lateef, F. (2011). Patient expectations and the paradigm shift of care in
emergency medicine. Journal of Emergencies, Trauma and Shock, 4(2):
163-167.
Morgan, A. (2000). What is narrative therapy? An easy-to-read introduction.
Adelaide, South Australia: Dulwich Centre Publications.
Nouwen HJM. (1976). The living reminder. San Francisco: Harper.
Weingarten, K. (2001). Making sense of illness narratives: Braiding theory,
practice and the embodied life. În D. Denborough (Ed.) Working with
the stories of women's lives (pp. 111-125). Adelaide: Dulwich Centre
Publications.
White, M., & Epston, D. (1990). Narrative means to therapeutic ends (1st ed.).
New York: Norton.
357
Prezentarea autorilor (în ordine alfabetică)
Laura Arhiri este absolventă a Facultăţii de Psihologie și Știinţe ale

Educaţiei de la Universitatea „Alexandru Ioan Cuza” din Iași și a programului
masteral de Psihologie Clinică și Psihoterapie de la aceeași universitate. În
prezent, este doctorandă în psihologie sociala la Universitatea „La Sapienza”
din Roma, Italia. Activitatea sa de cercetare s-a desfășurat pe diverse teme,
printre care domeniul psihologiei moralităţii și al dependenţei de nicotina.
Ştefan Boncu este doctor în psihologie, conferenţiar universitar la
Facultatea de Psihologie şi Ştiinţe ale Educaţiei a Universităţii „Alexandru
Ioan Cuza” din Iaşi. Cursuri de psihologie socială, relaţii interpersonale,
influenţă socială, psihologia negocierii, psihologia mediului. A publicat:
Devianţa tolerată (2000, Editura Universităţii „Alexandru Ioan Cuza” din Iaşi),
Psihologia influenţei sociale (2002, Polirom; carte distinsă cu premiul
„Constantin Rădulescu-Motru” al Academiei Române), Negocierea şi medierea
– perspective psihologice (2006, Institutul European). A editat în colaborare:
Psihosociologia educației (2013, Polirom); Psihologie socială clinică (2014,
Polirom); Emoțiile complexe (2015, Polirom).
Linda Chrosniak, doctor în psihologie, este cadru didactic și cercetător la
Universitatea George Mason din Statele Unite ale Americii. Licenţa în
psihologie a obţinut-o la Universitatea Texas din Dallas, iar doctoratul în
psihologie experimentală la Universitatea George Washington. Ariile de
interes pentru activitatea de cercetare includ memoria implicită și explicită,
îmbătrânirea cognitivă, stresul și sănătatea. Mai recent, studiile sale au
implicat efectele stresului, a proceselor cognitive asupra sănătăţii și asupra
comportamentelor importante pentru sănătate, cum ar fi schimbarea
comportamentală, stresul și sănătatea cardiovasculară la personalul militar.
Irina Crumpei-Tanasă este asistent universitar doctor în cadrul Facultăţii
de Psihologie și Știinţe ale Educaţiei, Universitatea „Alexandru Ioan Cuza”,
cercetător postdoctoral în cadrul Academiei Române și psihoterapeut.
Domeniile sale de interes includ : reacţiile traumatice, psiho-oncologia și
rezilienţa psihologică. Este autoarea lucrării Stresul traumatic secundar.
Efectul advers al empatiei (2014), precum și a altor capitole și studii publicate
în reviste de specialitate și în volume colective.
359
Ion Dafinoiu – profesor doctor la Facultatea de Psihologie și Știinţe ale

Educaţiei din cadrul Universitatii „Al. I. Cuza” din Iasi, președinte al
Asociaţiei Române de Hipnoză Clinică, Relaxare și Terapie Ericksoniana –
este titularul cursurilor Psihodiagnostic clinic, Psihoterapii scurte, Hipnoza
clinică și terapie ericksoniana. A publicat numeroase studii în reviste de
specialitate din ţară și străinătate, dar și cărţi, dintre care menţionăm:
Elemente de psihoterapie integrativă (Polirom, 2000), Personalitatea. Metode
calitative de abordare: observația și interviul (Polirom, 2002), Hipnoza clinică.
Tehnici de inducție. Strategii terapeutice (în colaborare, Polirom, 2003),
Research Methods in the Social Sciences ( Peter Lang, 2003), Psihoterapii scurte
(în colaborare, Polirom, 2005).
Aliona Dronic este psiholog în cadrul Asociaţiei Psiterra, de asemenea, a
fost și este implicată în diverse proiecte ale asociaţiei. Este psiholog clinician,
sub supervizare, și psihoterapeut sistemic de cuplu și de familie, sub
supervizare. A absolvit programul de formare în terapia narativă, organizat
de Asociaţia Psiterra în colaborare cu INT – Institute for Narrative Therapy
(UK), formator Hugh Fox. Aliona este interesată de gerontopsihologie. În
acest sens colaborează la clinica de Geriatrie și Gerontologie a Spitalului
Clinic „Dr. C. I. Parhon”, oferind servicii de consiliere și psihodiagnostic
pentru vârstnici. Din aprilie 2015, este implicată, ca psiholog și coordonator,
în proiectul Refuz să mai suport abuzul în tăcere, care abordează problematica
abuzului asupra persoanelor vârstnice.
Diana-Sînziana Duca, doctorandă în domeniul psihologiei la Facultatea de
Psihologie și Știinţe ale Educaţiei, Universitatea „Alexandru Ioan Cuza”, Iași;
profesor psihopedagog la Centrul Școlar de Educaţie Incluzivă „Sf. Andrei”,
Gura Humorului. Domeniul principal de interes pentru cercetare îl reprezintă
impactul bolilor cronice asupra calităţii vieţii familiei. Subiectul tezei de
doctorat vizează „Stresul familial în contextul tulburării de spectru autist a
copilului”. Este autor și co-autor al unor publicaţii știinţifice, precum Stres și
reziliență în familiile copiilor cu autism (în volumul Dimensiuni ale rezilienței
psihologice. Abordări teoretice și aplicative, coordonat de Autora Hriţuleac și
Ciprian Marius Ceobanu, București, Editura Pro Universitaria, 2015).
Violeta Enea este lector universitar doctor la Facultatea de Psihologie şi
Ştiinţe ale Educaţiei, Universitatea „Al. I. Cuza” din Iaşi. Susţine cursuri de
evaluare psihologică şi psihodiagnostic clinic şi este pasionată de cercetare în
acest domeniu. Are numeroase studii publicate în reviste cu impact la nivel
internaţional, precum şi în volumul Anorexia nervoasă: teorie, evaluare şi
tratament (autori: V. Enea, I. Dafinoiu, Ed. Polirom, 2011).
360
Ovidiu Gavrilovici este conferenţiar universitar dr. la Universitatea

„Alexandru Ioan Cuza” din Iași, Facultatea de Psihologie și știinţe ale
Educaţiei, Departamentul de Psihologie. A introdus cursurile de Consiliere
psihologică, Terapie narativă la facultatea de profil și cursul de Leadership, ca
profesor invitat la Facultatea de Economie și Administrarea Afacerilor de la
UAIC. Conduce, din 2005, Asociaţia Psiterra, o organizaţie nonguverna-
mentală profesională, prin care dezvoltă proiecte și acţiuni de promovare a
psihologiei și a serviciilor psihosociale la nivel local, regional și naţional. A
organizat a 3-a Conferință Europeană de Terapie Narativă la UAIC, în
parteneriat cu Psiterra, în iulie 2014. Psiholog clinician specialist, supervizor
în psihologie clinică și formator în terapie narativă în programe de formare
profesională acreditate la Colegiul Psihologilor din România. Are practică
privată la cabinetul de psihologie clinică în care oferă pe lângă evaluare
psihologică și consiliere. Promotor naţional și european al mișcării narative
în psihologie și al terapiei narative, în special.
Mihaela-Alexandra Gherman este absolventă a Facultăţii de Psihologie și
Știinţe ale Educaţiei de la Universitatea „Alexandru Ioan Cuza” din Iași și a
programului masteral de Psihologie Clinică și Psihoterapie din cadrul
aceleiași universităţi. În prezent, urmează un program doctoral în psihologie
socială la Universitatea „La Sapienza” din Roma, Italia. Activitatea sa în
cercetare s-a desfășurat pe diverse teme, printre care teoria reprezentărilor
sociale și adicţia de nicotină.
Adina Karner-Huţuleac este doctor în Psihologie cu tema „Influenţa
tulburărilor cognitive asupra calităţii vieţii pacienţilor cu diabet zaharat și
hipertensiune arterială”, conferenţiar universitar la Facultatea de Psihologie
și Ştiinte ale Educaţiei, Universitatea „Alexandru Ioan Cuza”. Președintele
Asociaţiei „Human Center” și psihoterapeut-formator în cadrul Asociaţiei de
psihoterapie sistemică de familie și cuplu, Iași și Human Center, Iași. Lucrări:
Quality of life and spirituality, European Journal of Science and Theology, 2012,
Health-related quality of life of diabetic and chronic renal failure patients,
Procedia – Social and Behavioral Sciences, 2012 (ISI Proceedings), Etichal
aspects of research on quality of life of chronical patients, Romanian Magazine
of Bioethics, 2013, Holman, A., Karner-Hutuleac, A., Ioan, B. (nov. 2013),
Factors of the Willingness to Consent to the Donation of a Deceased Family
Member's Organs Among the Romanian Urban Population, Transplantation
Proceedings. A publicat în colaborare (Turliuc, N., Karner-Huţuleac, A.,
Dănilă, O.) Violenţa în familie – teorii, particularităţi şi intervenţii specifice, Ed.
Universităţii „Alexandru Ioan Cuza”, Iaşi, 2009; cu Tobolcea, I., Karner-
361
Huţuleac, A., Terapia logopedica. Implementarea mijloacelor informatice,

Editura Universităţii „Alexandru Ioan Cuza”, Iași, 2010; Karner-Huţuleac, A.,
Calitatea vieții pacienților cronici, Editura Eikon, Cluj-Napoca, 2014; Karner-
Huţuleac, A., Atenția, memoria și funcțiile executive: teorie și practică, Editura
Didactică și Pedagogică, R.A., București, 2015.
James Maddux, doctor în psihologie, profesor universitar, a fost director al
programului doctoral de psihologie clinică de la Universitatea George Mason
din Statele Unite ale Americii și editor al Journal of Social and Clinical
Psychology. Interesele sale de cercetare sunt situate la interfaţa psihologiei
sociale, psihologiei clinice și a psihologiei sănătăţii, mai precis în sfera utili-
zării teoriilor din psihologia socială pentru înţelegerea adaptării psihologice,
a tulburărilor psihologice și a comportamentelor importante pentru sănătate.
O ilustră concretizare a acestor preocupări este cartea coordonată de el
împreună cu J. P. Tangney, Social psychological foundations of clinical
psychology, și publicată în 2010 la Editura New York: Guilford. A fost timp de
10 ani în conducerea asociaţiei care reglementează practica psihologiei în
Statele Unite și în Canada. În septembrie 2013, a devenit membru de onoare
la George Mason University's Center for the Advancement of Well-Being. O
mare parte dintre activităţile lui din ultimii 10 ani au inclus predare, ateliere
de lucru, participări la conferinţe în ţările europene din fostul bloc comunist,
inclusiv în România.
Daniela Muntele Hendreș este cadru didactic la Facultatea de Psihologie și
Știinţe ale Educaţiei, Universitatea „Alexandru Ioan Cuza” din Iași, doctor în
psihologie. Lucrarea sa Starea subiectivă de bine. Consolidarea ei prin acțiuni
psihologice (2009) reprezintă rezultatul cercetărilor realizate în cadrul
programului doctoral. Este autoarea a peste 30 de articole știinţifice și
capitole de cărţi care exprimă preocupările sale știinţifice, educaţionale și
profesionale, legate de abordarea și gestionarea factorilor intrapsihici și
interpersonali, importanţi pentru sănătate.
Maria Nicoleta Turliuc este doctor în psihologie, profesor universitar în
cadrul Facultăţii de Psihologie şi Ştiinţe ale Educaţiei, Universitatea
„Alexandru Ioan Cuza” din Iaşi. Domeniile sale de interes includ: structuri şi
procese diadice / familiale, gender, violenţă familială, reacţii la stres şi
traumă. A publicat opt volume, dintre care menţionăm: Imaginar, identitate şi
reprezentări sociale. Imaginea elementului alogen în mentalul colectiv românesc
(2004), Psihologia cuplului şi a familiei (2004), Psihosociologia comportamen-
tului deviant (2007), Violenţa în familie. Teorii, particularităţi şi intervenţii
specifice (2009) şi Psihologia traumei (Polirom, 2014). A publicat peste 30 de
362
capitole în volume colective şi peste 50 de studii în reviste ştiinţifice, ISI şi

BDI („Journal of Loss and Trauma”, „Procedia – Social and Behavioral
Sciences”, „Revista de cercetare şi intervenţie socială”, „Revista română de
bioetică”, „Psihologia Socială”, „The Journal of International Social Research”,
„Journal of Psychological and Educational Research”, „International Journal
of Education and Psychology in the Community” etc.).
Daniela Victoria Zaharia, doctor în psihologie, lector în cadrul Facultăţii de
Psihologie şi Ştiinţe ale Educaţiei, Universitatea „Alexandru Ioan Cuza” din
Iaşi. Este implicată în activităţi didactice aferente disciplinelor psihologie
organizaţională, psihologia personalului, formarea şi dezvoltarea persona-
lului, publicitate şi relaţii publice. Interesele sale de cercetare includ teme
precum reglarea emoţională în context educaţional şi profesional, conflictul
muncă-familie, motivaţia angajaţilor, comunicarea şi comportamentul etic în
context profesional. Printre publicaţiile sale se numără o carte de autor, peste
10 articole publicate în reviste de specialiatate indexate în baze de date
internaţionale, dar și capitole aparute în volume colective.
363
În aceeaşi colecţie au apărut:
Mihai Curelaru, Reprezentări sociale
Dorin Nastas, Dinamica identităţii sociale în contextul relaţiilor intergrupuri
Ticu Constantin, Memoria evenimentelor sociale controversate
Ruxandra Loredana Gherasim, Neajutorarea învăţată. Concept şi aplicaţii
Ticu Constantin, Determinanţi ai motivaţiei în muncă.

De la teorie la analiza realităţii organizaţionale
Daniela Muntele Hendreş, Starea subiectivă de bine.

Consolidarea ei prin acţiuni psihologice
Adrian Neculau, André Sirota, Indivizi şi societăţi sechestrate.

Abordare psihosociologică
Mihai Curelaru (coord.), Violenţa în şcoală.

Repere pentru analiză şi intervenţie
Andreea Negruţi, De la candidatul ideal la angajatul model.

Valori personale şi performanţe la locul de muncă
Octavian Onici, Psihologia grupurilor sociale.

Fenomenele şi procesele grupului social restrâns
Ticu Constantin, Psihologia gestiunii resurselor umane
View publication stats

Optimizarea

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Optimizarea

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

Optimizarea comportamentului uman in sanatate si in

Book · June 2016

Academic emotion in self-regulated learning View project

The user has requested enhancement of the downloaded file.

Colecţie fondată de Adrian Neculau

Redactor: Tamara Botez

© Editura Universităţii „Alexandru Ioan Cuza”, 2016

I. Muntele-Hendreş, Daniela (coord.)

Norme sociale și comportamente importante pentru sănătate

Prezentarea autorilor..................................................................................... 359

Psihologia sănătăţii sporește înţelegerea relaţiei minte-corp și

studiul „Calitatea vieţii și boala cronică”, dar și despre abordarea psi-

Norme şi influenţă socială; Norme descriptive și norme obligatorii;

Psihologii studiază comportamentele care au impact asupra

riscurilor. De exemplu, din punctul de vedere al celor care au propus

prevenirea osteoporozei, spălatul pe dinţi regulat, efectuarea de

1. Norme şi influenţă socială

combinate în foarte multe modalităţi. Din cauza distorsiunilor cog-

Pe baza teoriei lui Wison și Kelling, la începutul anilor '90, la

important să subliniem că grupurile admit existenţa diferenţelor

în vreme ce formarea acestora a primit numele de normalizare. În

înţelegem că normele fac, în multe situaţii, ca oamenii să adopte

reduse la energie electrică. Cei care au primit mesajul normativ au fost

2. Norme descriptive și norme obligatorii

normă e prea ambiguă și, ca atare, nu se pretează examinării

mentul numai atunci când indivizii se focalizează asupra lor şi că cele

Totuşi, din perspectiva aceleaşi teorii, în contextele carac-

una singură)? Wesley Schultz, Azar Khazian și Adam Zaleski (2008) au

studenţilor din campus) și individuale. De asemenea, intervenţii prin

ar fi putut să facă neclară relaţia dintre norma descriptivă alimentară

fi politicos și grijuliu, când fumezi, aduce, bineînţeles, recunoștinţa și

experimentală, nu s-au înregistrat modificări semnificative ale numă-

Este interesant (şi îngrijorător) că susceptibilitatea la osteoporoză nu

3. Teoria normelor sociale

chiarvalorizează consumul de alcool în exces. În psihologia socială,

Haines și Rice (2005), ca să-l cităm pe cel mai impresionant, au

studenţilor care beau în exces scăzuse cu 32%, iar numărul infracţi-

Mai mult, şi acesta este principalul merit al studiului, ei au putut

4. Teoria acţiunii raţionale

moderator al relaţiei dintre intenţii şi comportamente. Controlul

Martin Fishbein şi de un coleg de-al lui: „Să ne imaginăm o adoles-

normele din teoria comportamentului planificat ar putea prezice, într-

descriptive pregnante pot conduce la adoptarea de către indivizi a

Cialdini, R. B., Reno, R. R. şi Kallgren, C. A. (1990). A focus theory of normative

Mutterperl, J. A. și Sanderson, C. A. (2002). Mind over matter: internalization

Sanderson, C. A., Darley, J. M. şi Messinger, C. S. (2002). "I'm not as thin as

Definirea autoeficacităţii; Autoeficacitatea, sănătatea fizică și

Acest capitol abordează două dintre cele mai bine studiate

a-și regla comportamentele în căutarea acestor scopuri. Cel mai

comportamentele necesare în vederea împlinirii unor scopuri. O

de a măsura autoeficacitatea ca pe o trăsătură, fără a se ţine cont de

2. Autoeficacitatea, sănătatea fizică și starea de bine

3. Autoeficacitatea și comportamentele importante

dorite, o clasificare a comportamentelor importante pentru sănătate ar

Datorită faptului că diferenţa dintre prevenţie și promovare

4. Autoeficacitatea și teorii asupra

Zyzanski & Alemagno, 1991; Uzark, Becker, Dielman & Rocchini,

Evaluarea coping-ului este influenţată, în principal, de eficaci-

cu aceste persoane. Deci, percepţiile cu privire la normele sociale

Schwarzer și colegii propun procese motivaţionale pre-intenţionale,

păstrarea lor, autoeficacitatea va prezice comportamentul. Mai mult,

5. Cercetări asupra autoeficacităţii

Maddux și colab., 1995; Nicholas, 2005; Schwarzer, 1992; Shiffman și