Sunteți pe pagina 1din 105

UNIVERSITATEA BABE-BOLYAI CLUJ-NAPOCA FACULTATEA DE PSIHOLOGIE I TIINELE EDUCAIEI SECIA PSIHOLOGIE NVMNT LA DISTAN

PSIHOLOGIA SNTII AN II

CURS - SEMESTRUL II -

Prof. Dr. Adriana Bban

2013

MODUL 1 Noiuni introductive n Psihologia Sntii Scopul modulului: Familiarizarea studentului cu conceptele i modelele fundamentale din Psihologia Sntii Obiectivele modulului: la finalul acestui modul, cursanii trebuie: S delimiteze domeniul de studiu al psihologiei sntii S explice caracterul multidisciplinar al psihologiei sntii S indice dimensiunile, componentele i gradele procesului de sntate S explice relaia dintre sntate i boal S prezinte comparativ modelele explicative i aplicative ale sntii i bolii

Acest modul trece n revist principalele concepte cu care opereaz Psihologia Sntii precum i modelele sntii i bolii, de la modelul biomedical pn la modelul biopsihosocial. 1. Repere istorice Nevoia de a nelege apariia unor simptome n lipsa unei tulburri organice a condus la dezvoltarea unei noi discipline, medicina psihosomatic, care i-a propus la sfritul anilor 30 stabilirea relaiei dintre procesele emoionale i procesele somatice. Datorit faptului c paradigma psihanalitic a dominat aceast disciplin, astzi termenul este tot mai puin utilizat. Influena major de la nceputul anilor 70 a paradigmei behavioriste a determinat considerarea impactului nvrii prin condiionare clasic, respectiv operant asupra strii de sntate. Astfel, s-a conturat disciplina medicinei comportamentale ale crei asumpii teoretice s-au concretizat n tehnica terapeutic a biofeedback-ului, tehnic folosit i astzi. n demersul de includere al factorilor psihologici n modelul explicativ al sntii i bolii, psihologia sntii este cea mai recent dezvoltat disciplin. O caracteristic esenial al psihologiei sntii este, aa cum o arat i numele disciplinei, focalizarea pe sntate. Psihologia sntii se numr printre primele discipline care propune comutarea ateniei de la boal la sntate. Reconceptualizarea noiunii de sntate i boal prin prisma noilor abordri reprezint dup unii autori o a doua revoluie medical (Yanovitz, 1992). Astfel, obiectivul primordial al psihologiei sntii este promovarea sntii i prevenirea mbolnvirilor. Atenie! Psihologia medical este un termen care acoperea pn acum trei decenii o bun parte din domeniul psihologiei sntii. Termenul este ns tot mai puin utilizat n ultimii ani datorit caracterului su restrictiv, psihologia medical focalizndu-se preponderent pe relaia medic pacient i pe adaptarea bolnavului la mediul spitalicesc i la starea de boal.

2. Definirea Psihologiei Sntii Psihologia Sntii este definit ca ramur teoretic i aplicativ a psihologiei care contribuie la: promovarea i meninerea sntii, prevenirea i tratarea mbolnvirilor, identificarea factorilor psihologici cu rol n etiologia bolilor i la mbuntirea sistemului de sntate i a politicilor de sntate (Matarazzo, 1982). Psihologia Sntii este considerat a fi o disciplin hibrid, care combin perspectiva tiinelor socio-umane (psihologie, sociologie, antropologie) cu cea a tiinelor naturale (medicin clinic, sntate public). Sintetic, putem defini Psihologia Sntii ca fiind domeniul interdisciplinar ce aplic cunotinele i tehnicile psihologice n domeniul sntii i bolii. 3. Obiectivele Psihologiei Sntii Promovarea sntii Meninerea sntii Prevenirea mbolnvirilor Tratearea mbolnvirilor Identificarea factorilor (cognitivi, emoionali, comportamentali i sociali) cu rol n etiologia i evoluia bolilor acute i cronice mbuntirea sistemului de sntate i a politicilor de sntate (Matarazzo, 1982) Educarea pentru sntatenelegerea experienei subiective a bolii Asistarea bolnavului pentru o mai bun adaptare la boal, tratament i proceduri medicale 4. Relaia Psihologiei Sntii cu alte discipline O nelegere aprofundat a Psihologiei Sntii necesit cunotine cu privire la contextul n care sntatea i boala exist. n acest sens sunt relevante urmtoarele domenii de studiu: Epidemiologia studiaz frecvena i distribuia bolilor n populaie Sntatea public studiaz sntatea la nivel de comunitate i nu de individ Sociologia studiaz societatea, interaciunile sociale i individul ca membru al unui grup, comuniti, instituii o Sociologia medical studiaz impactul societii, a interaciunilor sociale i a comportamentelor individului n cadrul grupului, comunitii i instituiei asupra sntii i bolii Antropologia studiaz originea speciei umane, istoria i cultura acesteia o Antropologia medical studiaz reprezentrile sntii i bolii i practicile asociate acestora Pe de alt parte, Psihologia Sntii este considerat a fi un domeniu interdisciplinar, utiliznd i punnd la dispoziie cunotine i tehnici din/pentru mai multe ramuri ale psihologiei: Psihologia social studiaz modul n care indivizii i grupurile interacioneaz

Psihologia dezvoltrii studiaz impactul proceselor maturaionale i a experienei asupra comportamentului individului Psihologia pozitiv studiaz resursele personale ale individului (ex. nelepciune, curaj, optimism, originalitate, talent, responsabilitate, moderaie, toleran) ce faciliteaz funcionarea sa optim Psihologia clinic studiaz mecanismele psihologice implicate n patologie o psihologia clinic vizeaz mai ales tulburrile mentale, n timp ce psihologia sntii se focalizeaz pe starea global de sntate, pe rolul factorilor psihosociali n etiologia bolii somatice (ex. cancer), pe reacia, adaptarea i recuperarea din boala somatic acut (ex. infarct miocardic) sau cronic (ex. colon iritabil) o conceptele i teoriile dezvoltate de psihologia clinic (diagnosticul clinic, teoriile anxietii, depresiei, tulburrilor de personalitate) sunt deosebit de relevante pentru psihologia sntii Psihoterapia i Consilierea presupun intervenie psihologic n scopul ameliorrii tabloului clinic (psihoterapie) sau n scopul optimizrii, preveniei i remiterii problemelor emoionale, cognitive i de comportament (consiliere) o cunotinele i tehnicile de lucru cu pacienii, cum sunt cele privitoare la relaionarea psiholog-pacient sau cele referitoare la modalitile de modificare a cogniiilor iraionale sunt deosebit de relevante pentru psihologia sntii

Tem de reflecie nr. 1 Explicai modul n care cunotinele din domeniul psihologiei sociale sau dezvoltrii pot fi utilizate n psihologia sntii.

5. Concepte fundamentale n Psihologia Sntii 5.1. Sntatea Cercetrile realizate de Blaxter (1990) i Staiton-Rogers (1991) pe loturi populaionale largi, au identificat urmtoarele percepii laice (de sim comun) asupra sntii: Sntatea ca un dat natural Sntatea ca o valoare Sntatea ca dar divin Sntatea ca responsabilitate individual Sntatea ca voin Sntatea ca drept fundamental Sntatea ca lips a bolii Sntatea ca resurs (de a muncii, de a te bucura de via) Sntatea ca produs Cauza acestor percepii laice contrastante percepiei specialitilor n sntate rezid n nivelul sczut al alfabetizrii cu privire la sntate. Acest concept face referire 4

la capacitatea de a lua decizii informate cu privire la propria sntate. Persoanele cu un nivel sczut al alfabetizrii cu privire la sntate nu apeleaz la servicii de sntate dect n ultimele stadii ale bolii. Mai mult, lipsa informaiilor cu privire la tratament conduce la o scdere a aderenei la prescripiile specialitilor n sntate. Un nivel crescut al alfabetizrii cu privire la sntate ar conduce la creterea speranei de via la nivelul populaiei i la eficientizarea furnizrii de servicii de asisten medical. mbuntirea alfabetizrii cu privire la sntate presupune intervenia la nivelul culturii i societii, la nivelul sistemului de sntate i cu precdere la nivelul sistemului educaional. Organizaia Mondial a Sntii (OMS) definite sntatea ca integritate anatomic i funcional, capacitate de confruntare cu stresul fizic, biologic, psihic i social, capacitate de protecie mpotriva mbolnvirilor i morii premature, comfort fizic, psihic, social i spiritual, ca stare de bine. Aa cum reiese din definiia OMS, modelul de abordare a sntaii este unul holistic, ecologic, care are n vedere att dimensiunile sale multiple ct i determinismul complex. Factorii care influeneaz starea de sntate pot fi grupai n patru mari categori: factori de mediu (ap, aer, sol, fizici, chimici, biologici, sociali) stilul de via (comportament alimentar, sexual, abuz de substane, exerciiu fizic) factori psihici (cogniii, emoii, percepia i rspunsul la stres) factori sociali (resurse socio-economice, organizarea sistemului de ngrijire medical i politicile sanitare) factori biologici (imunologici, genetici, biochimici) Sntatea este perceput de mule ori doar prin prisma uneia din aceste dimensiuni: Sntatea ca absen a bolii i dizabilitii (Negativ) VS. Sntatea ca stare de bine fizic, psihic i social (Pozitiv) Sntatea ca adaptare i rezultat al unor procese de reglare optim (Funcional) VS. Sntatea ca msur n care individul este capabil, pe de o parte s i realizeze aspiraiile i nevoile proprii, iar pe de alt parte s rspund adecvat mediului social, fizic i biologic (Experienial) n fapt, sntatea este o: stare complex i multidimensional stare relativ i variabil stare procesual-dinamic Complexitatea strii de sntate este dat de dimensiunile, componentele i gradele diferite pe care le presupune. 5.1.1. Dimensiunile sntii biologic (anatomic, fiziologic i biochimic) psihologic (cognitiv, emoional, comportamental) socio-profesional (roluri, relaii, aspiraii) spiritual (valori, religie, experiene non-cotidiene) 5.1.2. Componentele sntii

absena bolii, disfunciei i dizabilitii rezisten fizic i fiziologic atitudinea pozitiv fa de via (a percepe sensul i semnificaia vieii) asumarea controlului propriei vieii acceptarea de sine relaionare social pozitiv stare subiectiv de bine

5.1.3. Grade ale sntii sntate optim sntate sntate aparent sntate precar sntate foarte precar 5.2. Boal Boala, ca i sntatea, este definit n mai multe moduri, n funcie de perspectiva din care este privit: form particular de existen a materiei vii consecin a unor ageni patogeni sau traumatici semne, simptome, disfuncii abatere de la norm manifestarea eecului n adaptare Termenul de boal (ca i condiie obiectivat i diagnosticat de medic) se relaioneaz cu alte concepte: Deficien: orice pierdere sau deviaie datorat unei boli sau traume n funcionarea fizic i psihic optim a individului Dizabilitate: orice restricie n ndeplinirea sarcinilor cotidiene i n abilitile de auto-ngrijire Handicap: orice dezavantaj social indus de deficien i dizabilitate Suferin: experiena subiectiv a simptomelor Boala presupune nu doar tratament medical dar i ngrijire uman, datorit faptului c boala (stare obiectiv) este acompaniat de cele mai multe ori i de suferin personal (stare subiectiv). La nivelul simului comun, boala este conceptualizat fie prin 1) prezena unor simptome subiective, fie prin 2) prezena unor semne obiective. Conceptele de sntate i boal se afl ns pe un continuum n care la un pol se situeaz sntatea optim, respectiv starea de bine iar la cellat dizabilitatea, respectiv moartea prematur (Sarafino, 2002) (figura 2.1).

Figura 2.1. Relaia de continuum sntate-boal 5.3. Stare de bine n ultimii ani se pune un accent tot mai mare pe aspectele calitative ale strii de sntate. Atenia acordat unor concepte precum starea de bine sau calitatea vieii nu are ca rezultat diminuarea rolului integritii somatice i fiziologice a organismului ci sublinierea faptului c sntatea nu se reduce la integritate somatic i fiziologic. n literatura de specialitate se face distincia ntre stare de bine subiectiv (ex. satisfacie, fericire) i stare de bine psihologic (ex. scop, semnificaie) respectiv stare de bine global i stare de bine specific unui anumit domeniu de funcionare (ex. carier). Unul dintre progresele importante fcute n acest domeniu de studiu l constituie identificarea unor factori ce explic variabilitatea strii de bine, constituind predictori ai acesteia: Factori de personalitate : dispoziia afectiv Factori cognitivi : autoeficacitatea, percepia progresului n atingerea obiectivelor trasate Factori comportamentali : participarea la activiti valorificate Factori contextuali : suport social Starea de bine presupune : Acceptare de sine Relaii pozitive cu ceilali Autonomie Control asupra propriei viei Sens i scop n via Dezvoltare personal 5.4. Calitatea vieii Calitatea vieii este definit de Organizaia Mondial a Sntii ca percepia subiectiv a poziiei n lume n relaie cu standardele i ateptrile personale, standarde i ateptri care pot s reflecte diverse domenii de funcionare (ecologic, economic, cultural, fizic, psihic, social). Noiunea de calitate a vieii este ns una complex i multidimensional motiv pentru care n literatura de specialitate nu s-a ajuns la un consens cu privirea la definirea acesteia (vezi cadrul conceptual propus de Browne, 1997 i cadrul conceptual propus de Muldoon, 1998). Lipsa unui consens n definirea calitii vieii a condus la diferite modaliti de operaionalizare a conceptului. Astfel, s-a propus msurarea unidimensional a calitii vieii (msurarea unui singur aspect relaionat cu starea de sntate), msurarea multidimensional a calitii vieii (msurarea global a strii de sntate) i msurarea individual (msurarea subiectiv a strii de sntate). Dimensiunile calitii vieii relevante pentru starea de sntate sau boal sunt :

fizic (mobilitate, ngrijire personal, controlul reflexelor, absena durerii, vitalitate, energie) psihic ( reacii emoionale, funcionare cognitiv) social (relaii interpersonale, comunicare, roluri) comportamental (somn, alimentaie, recreere, hobby-uri) economic (financiar) independent (sexualitate)

Tem de reflecie nr 2. Explicai de ce definirea i operaionalizarea conceptelor de stare de bine i calitate a vieii este att de dificil

5.5. Mortalitate Mortalitatea este o msur a strii de sntate care se obine prin raportarea numrului de decese dintr-un an la numrul de decese din anii precedeni. O cretere a ratei mortalitii este un indice al scderii strii de sntate iar o scdere a ratei mortalitii este un indice al creterii strii de sntate. Pentru a putea compara mortalitatea a dou sau mai multe populaii diferite, ratele mortalitii sunt corectate funcie de variabilele ce caracterizeaz aceste populaii (ex. mrime, vrst i sex). S presupunem c rata mortalitii n judeul Cluj este mai mare dect n judeul Maramure. n lipsa coreciilor menionate anterior, acest rezultat nu este informativ ct timp diferena poate fi explicat de faptul c populaia judeului Cluj este mai mare , de faptul c populaia judeului cluj are o medie de vrst de 65 de ani sau are un procent mai mare de brbai dect de femei. Mai mult, rata mortalitii poate fi raportat la vrst (ex. rata mortalitii infantile) sau la cauz (ex. rata mortalitii datorate suicidului). 5.6. Morbiditate Morbiditatea este tot o msur a strii de sntate care se obine fie prin calcularea prevalenei, unde prevalena se refer la numrul total al indivizilor din populaie care sufer de o anumit boal, fie prin calcularea incidenei, unde incidena se refer la numrul de cazuri noi dintr-o anumit boal. 5.7. Speran de via Cu toate c produsul intern brut per capita al unei ri este un predictor foarte bun al speranei de via, exist excepii ce au fost supuse unor discuii intense n lumea tiinific. n acest sens, ilustrativ este cazul Statelor Unite care, dei are unul dintre cele mai ridicate produse interne per capita din lume, nregistreaz o speran de via n rndul brbailor similar cu Cuba, iar n rndul femeilor similar cu Chile. Dei contraintuitiv, studiile arat faptul c sperana de via poate nregistra modificri semnificative ntr-o perioad scurt de timp, modificri explicate prin factorii macro, fie ei de natur social sau fizic. Astfel, din 1960 pn n 1990, sperana de via a femeilor din Japonia a crescut cu 12 ani (Evans, 1994). Se presupune ca explicaia const n poziia ierarhic pe care Japonia o ocup n clasamentul global, poziie care s-a

modificat n decursul a 30 de ani. Un alt exemplu al sensitivitii speranei de via la modificrile de la nivel macro l constituie rile din fosta Uniune Sovietic care au suferit o tranziie rapid de la socialism la capitalism. n Rusia, ca urmare a modificrilor sociale i economice nregistrate, mai specific a scderii venitului media per capita cu dou treimi i a creterii procentului familiilor care au trit n srcie de la 2% la 38 %, ntre 1990 i 1994 sperana de via a sczut de la 63.8 la 57.7 n cazul brbailor, i de la 74.4 la 71.2 n cazul femeilor. 6. Modele ale sntii i bolii Modelele sntii i bolii adoptate de societate pot avea consecine serioase. De exemplu, n primul rzboi mondial, soldaii care semnalau prezena unor simptome ca urmare a stresului intens de pe cmpul de lupt erau mpucai pe baza convingerii c acetia simuleaz. 6.1. Modelul Biomedical Asumpiile modelului: Boala este cauzat exclusiv de modificri la nivel biologic Pacientul este o victim, neavnd nici o responsabilitate pentru instalarea bolii Pacientul este un recipient pasiv al tratamentului, responsabilitatea eliminrii tabloului clinic revenindu-i personalului medical Sntatea se reduce la lipsa bolii, iar boala la lipsa sntii Somaticul i psihicul reprezint entiti ce funcioneaz independent una de cealalt Boala poate avea consecine psihologice dar nu cauze psihologice Critici aduse modelului: Natura dualistic (separarea somaticului de psihic) Natura reducionist (orice fenomen care nu poate fi explicat prin procese biologice este ignorat) Dimensiunea uman a pacientului, respectiv a personalului medical este ignorat Model cauzal de tip linear (bacil boal) Accent pe boal i ignorarea sntii Tem de reflecie nr. 3 Descriei comportamentul unui medic care i abordeaz pacienii exclusiv din perspectiva modelului biomedical i impactul pe care l-ar putea avea aceast abordare asupra strii de sntate a pacientului 6.2. Modelul Biopsihosocial Modelul biopsihosocial s-a dezvoltat ca reacie la cel biomedical, incorpornd att achiziiile medicinei biologice, ct i variabilele psihocomportamentale, sociale, culturale i ecologice ca factori importani n etiologia i evoluia bolilor. Asumpiile modelului biopsihosocial: Boala are o cauzalitate multifactorial Dat fiind importana comportementelor n instalarea bolii, pacientul este responsabil pentru starea sa de sntate 9

Pacientul nu este o victim ci este parial responsabil pentru eliminarea tabloului clinic Sntatea i boala se afl pe un continuum Boala poate avea consecine psihologice dar poate avea i cauze psihologice Accent att pe boal ct i pe sntate Accent att pe tratament ct i pe prevenie Aspecte pozitive: Model dinamic Model sistemic Model cauzal de tip circular Critici aduse modelului: Natura dualistic (dei este recunoscut influena pe care psihicul o exercit asupra somaticului i viceversa, cele dou sunt n continuare conceptualizate ca fiind entiti separate) Nu rspunde unor ntrebri de natur practic Biologic Virusuri Bacterii Leziuni Psihologic Comportament Convingeri Coping Stres Durere Social

Clas Grup Munc Etnicitate Religie

Figura 2.2. Modelul bio-psiho-social al sntii i bolii (adaptat dup Engel, 1977) Odat cu apariia modelului biopsihosocial s-au petrecut transformri n accentele puse pe diverse aspecte ale sntii i bolii: De la boal la sntate De la boal acut la boal cronic De la abordarea curativ la abordarea preventiv De la intervenie la monitorizare De la ngrijirea n spital la ngrijirea n comunitate De la pacient la persoan 6.3. Model Alternativ Asumpiile modelului propus de Wade i Halligan (2004) vor fi exemplificate pe cazul unui brbat de 54 de ani care a suferit un accident vascular cerebral: Disfunciile indivizilor se pot manifesta la dou nivele o La nivel somatic patologie Descrierea medical obiectiv: accident vascular cerebral uor datorat hipertensiunii, cu artrita oldului drept Descrierea subiectiv a pacientului: accident vascular cerebral sever o La nivel global deterioarea domeniilor de funcionare

10

Descriere medical obiectiv: uoar nendemnare a minii stngi, uoar slbiciune a piciorului stng cu o uoar durere a oldului drept Descrierea subiectiv a pacientului: mna stng i piciorul stng sunt disfuncionale Indivizii sunt influenai de dou categorii de factori o Contextul personal credine, atitudini, ateptri, valori Descriere: pacientul se ateapt la o recuperare total; pacientul este ngrijorat de posibilitatea unui al doilea accident cerebral vascular n situaii de stres; orice activitate este perceput ca fiind stresant o Liberul arbitru Indivizii interacioneaz cu dou tipuri de contexte o Contextul fizic Descriere: pacientul poate accesa toate zonele casei sale, poate purta i folosi toate obiectele din cas o Contextul social sau cultural Descriere: familia i prietenii i ofer sprijinul n toate activitile pacientului i l ncurajeaz s obin ajutor social; angajatorii ateapt ca pacientul s se ntoarc la serviciu cu norm ntreag Interaciunile sunt analizate la dou niveluri o Activiti orientate spre scop Descrierea medical obiectiv: o bun recuperare a funcionalitii n activiti specifice Descrierea subiectiv a pacientului: sentimentul incapacitii de a grdinri, pescui, face cumprturi etc. de unul singur o Participare social Descrierea medical obiectiv: reluarea rolurilor de tat, so, prieten Descrierea subiectiv a pacientului: rol de pacient Implicaiile modelului: Boala se poate instala i n lipsa unei patologii clare Efectele bolii variaz funcie de caracteristicile celorlalte componente ale sistemului Parte din resursele interveniei trebuie alocate n vederea alterrii factorilor contextuali (personali, fizici, sociali)

6.4. Modele de sanogenez i patogenez Modelele de sanogenez i patogenez trateaz componentele sntii i bolii, n cazul de fa variabilele de risc. Variabilele de risc pot fi clasificate dup dou criterii:

11

criteriul distanei dintre risc i mbolnvire Proximali (ex. fumatul, consumul de alcool) Distali (ex. factori macro-sociali) Intermediari (ex. ocupaie, familie, sistem medical) criteriul rolului variabilelor de risc n relaia cu patologia Predispozani (ex. convingeri, fumatul) De precipitare (ex. eveniment stresant) De meninere (ex. convingeri, fumatul) Prezena variabilelor de risc formeaz vulnerabilitatea individului pentru o boal sau alta: Condiii de risc Grupuri de risc Comportament de risc Factori de risc

12

Relaia dintre risc i boli (adaptat dup Naidoo i Wills, 1998)

Condiii de risc: Srcie Discriminare social Inegaliti sociale Locuine precare Munc stresant Mediu poluat Comportamente de risc: Consum de droguri Abuz de alcool Fumat Sex neprotejat Sedentarism Diet nesntoas

Grupuri de risc: omeri Imigrani Minoriti etnice Homosexuali Printe unic nsingurai

Creterea ratei bolilor ce pot fi prevenite: Boli cardiovasculare Artrite Cancer Astm Diabet Boli infecioase Status de HIV pozitiv

Factori de risc: Hipertensiune arterial Hipercolesterolemie Obezitate Stim de sine sczut Control redus Pesimism

Figura 2.3.. Relaia dintre factorii de risc i vulnerabilitatea pentru boli

6.5. Modele generale i specifice Modelele generale fac referire la comportamentele protectoare i de risc care sunt relaionate cu starea de sntate n general. n acest sens, un studiu corelaional a identificat 7 astfel de comportamente (Breslow & Enstrom, 1980): Regimul de somn (recomandat: 7-8 ore de somn pe zi) Comportamentul alimentar (recomandat: mic dejun n fiecare zi) Comportamentul alimentar (recomandat: fr gustri ntre mese)

13

Fumatul (recomandat: a nu se fuma) Greutate (recomandat: greutate normal) Consumul de alcool (recomandat: a se conuma n cantiti moderate) Activitate fizic (recomandat: exerciii fizice regulate) Eantionul a fost urmrit ntr-un studiu prospectiv la 5 ani i la 10 ani i s-a artat faptul c cele 7 comportamente au fost relaionate cu mortalitatea. Mai mult, autorii au sugerat faptul c starea de sntate a indivizilor de peste 75 de ani care aveau un stil de via caracterizat prin toate recomandrile menionate anterior era comparabil cu a indivizilor de 35-44 de ani a cror stil de via era caracterizat de mai puin de trei din recomandrile de mai sus. n acest sens, comportamentele de risc par s prezic mortalitatea i longevitatea. n condiiile n care comportamentele de risc explic peste 50% din cazurile de mortalitate i morbiditate se cere identificarea factorilor predictori ai comportamentelor de risc. Leventhal i colab. (1985) au descris o serie de astfel de factori, sugernd faptul c o combinare a acestora ar putea prezice i promova comportamentele relaionate cu starea de sntate. Factori genetici (ex. baz genetic pentru uzul de alcool) Factori sociali (ex. nvarea vicariant, ntririle primite din mediu, modelarea, normele sociale) Factori emoionali (ex. anxietatea, stresul, frica, tensiunea) Simptomele percepute (ex. durerea, oboseala) citate de protecie mpotriva mbolnvirilor i morii premature, comfort fizic, psihic, social i spiritual, ca stare de bine Stare de bine = presupune acceptare de sine, relaii pozitive cu ceilali, autonomie, control asupra propriei viei, sens i scop n via, dezvoltare personal

14

MODUL 2 Rolul factorilor cognitivi n sntate Scopul modului: Cunoaterea factorilor cognitivi care influeneaz sntatea i a mecanismelor prin care acetia acioneaz pentru a influena sntatea i stilul de via. Obiectivele modului: la finalul acestui modul, studenii trebuie s poat: S explice rolul convingerilor despre sine, lume i viitor n sanogenez i patogenez S defineasc autoeficacitatea perceput i s explice cum influeneaz acesta meninerea sntii S defineasc stima de sine i s explice cum influeneaz aceasta meninerea sntii S defineasc controlul perceput i s explice cum influeneaz acesta meninerea sntii S defineasc robusteea i s explice cum influeneaz aceasta meninerea sntii S defineasc sentimentul de coeren i s explice cum influeneaz acesta meninerea sntii S defineasc optimismul i s explice cum influeneaz acesta meninerea sntii S numeasc ce alte forme de control relevante n meninerea sntii S explice legtura dintre cogniii i stil de via S descrie principalele modele social-cognitive

Coninutul modulului doi pornete de la teoria social-cognitiv a personalitii, respectiv a rolului cogniiilor despre sine, lume i viitor n medierea relaiei dintre personalitate i riscul pentru mbolnviri. Sunt prezentate cogniiile care au rol de sanogenez, adic de protecie pentru sntate, cum sunt optimismul, stima de sine, controlul perceput, autoeficacitatea, sentimentul de coeren i robusteea. Sunt puse n discuie mecanismele prin care cogniiile au efecte benefice asupra strii de sntate. Este exemplificat legtura dintre cognitii si modificarea stilului de viat prin prezentarea a trei modele social-cognitive relevante pentru explicarea si modificarea comportamentelor de sntate. 2.1 Rolul teoriei social-cognitive a personalitii n psihologia sntii n ncercarea de a depi controversele privind rolul factorilor interni sau externi n nelegerea personalitii, teoria social-cognitiv sugereaz c personalitatea este ntotdeauna un produs al interaciunii dintre organism i mediu. Teoria social-cognitiv furnizeaz cadrul necesar pentru studierea relevanei personalitii n contextul vulnerabilitii i rezistenei la stres i boal.

15

Teoria social-cognitiv respinge taxonomii i evaluri globale ale personalitii tipice teoriei trsturilor i ncearc s ofere informaii explicative despre mecanismele psihologice ce pot determina comportamentul uman. Variabilele personale sunt derivate din nelegerea mecanismelor i proceselor cognitive care influeneaz funcionarea individului n toate aspectele sale: motivaional, emoional, comportamental. Conform teoriei social-cognitive comportamentul manifest rezult din interaciunea mecanismelor psihologice cu factorii de mediu, deci comportamentul este n mare msur discriminativ i dependent de context. Aceasta nu nseamn negarea consistenei personalitii i a diferenelor individuale de ctre teoria social-cognitiv. Stabilitatea personalitii trebuie cutat la nivelul mecanismelor psihologice i ale evenimentelor care le activeaz iar specificitatea i discriminarea la nivelul comportamentului manifest. Diferite comportamente pot s exprime acelai mecanism. Opoziia dintre consistena personalitii n situaii diverse de via, susinut de modelul trsturilor i specificitatea comportamentului, susinut de modelul situaionist dispare prin paradigma teoriei social-cognitive. Variabilele personale sunt conceptualizate att ca produs (al nvrii cognitiv-sociale) ct i ca proces (structuri care funcioneaz aici i acum). Adoptnd acest punct de vedere, se recunoate i se subliniaz flexibilitatea adaptrii i rspunsului uman. Prin studierea modului n care persoana selecteaz, evoc, structureaz cognitiv informaia despre lume se creaz un cadru valid de nelegere a interaciunii persoan-mediu. Contextele i situaiile specifice nu pot afecta comportamentul dect prin intermediul mecanismelor cognitive. Omul este vzut mai mult ca o fiin proactiv dect ca un organism reactiv la mediu. Premisa central a teoriei social-cognitive este c omul i regleaz comportamentul pe baza expectanelor, a planificrii i prediciei, a anticiprii situaiilor i consecinelor aciunilor ntreprinse. Rotter (1966) i Bandura (1986) se numr printe primii autori care au subliniat rolul nvrii sociale n dezvoltarea gradual i sistematic a personalitii. Autorii subliniaz c facultatea de a gndi este la om un proces modelat social, c ideile sunt internalizri ale practicilor sociale. Cogniiile trebuie vzute nu numai ca proces ci i ca produs al factorilor sociali cum sunt rolul, poziia, identitatea social, comparaiile cu indivizii din grupul de referin. Se propune termenul de sociocogniie pentru a descrie aceste influene. Un termen relaionat cu cel de sociocogniie este cel de reprezentare social propus de Moscovici (1986). Reprezentrile sociale sunt definite ca imagini mentale prin care oamenii fac atribuiri i explicaii cauzale; acestea sunt sociale deoarece i au originea n interaciunea i comunicarea uman, facilitnd comunicarea indivizilor care aparin acelorai grupuri sociale, totodat furniznd i un mijloc de a distinge diversele grupuri sociale. Deseori se utilizeaz i ali termeni, precum convingeri, reprezentri mentale, scheme mentale sau cogniie. Teoria social-cognitiv a personalitii plaseaz pe scara intereselor sale pe primul loc cogniiile referitoare la sine, lume i viitor. Ele sunt cele care se interpun i mediaz relaia dintre stocul de cunotiine i aciune. Capacitatea de a produce i stoca reprezentri despre sine i lume are importante consecine nu numai asupra nvrii, ci i asupra proceselor motivaionale prin includerea perspectivei viitorului. Reprezentrile despre sine n aciuni viitoare pot s ajute sau s inhibe persoana n comportamentele sale. Pe aceast constatare se bazeaz diversele forme de terapie prin imagerie. De exemplu, n desensibilizarea sistematic clienii anxioi sunt pui s i imagineze reuite graduale n confruntarea cu situaia anxiogen.

16

Aa cum am artat mai sus, oamenii nu numai c reacioneaz la mediu, dar mai ales acioneaz asupra lui lund n considerare semnificaiile i consecinele evenimentelor. Oamenii au o nevoie fundamental de semnificaii. Kreitler i Kreitler (1992) propun teoria orientrii cognitive a personalitii n care elementul major este acordarea de semnificaii. Aceasta nu se produce ca un proces cognitiv raional i voluntar n care se cntresc beneficiile i pierderile ci ca un proces dinamic n care convingerile i motivaiile orienteaz semnificaia i deci declanarea comportamentului. Atribuirea de semnificaii implic procesri ale informaiei despre stimul. Aceasta nu nseamn c procesarea se realizeaz ntotdeauna cu acuratee. Discriminarea i integrarea informaiei poate fi impietat de diveri factori, cum sunt presiunea timpului, ateptri prea mari sau nevoi prea stringente. Prin procesri informaionale de tip subiectiv se ajunge de la stimuli obiectivi la constructe personale, termen preluat de la Kelly, prin care lumea este perceput. Un astfel de construct personal este conceptul de sine (self-schema, self concept). Conceptul de sine lansat de teoria social-cognitiv a strnit un real interes n rndul cercettorilor de diverse orientri teoretice. Psihologia social-cognitiv admite c funcionarea persoanei n lume implic, pe lng reprezentri cognitive, procese motivaionale, comportamente sociale nvate i mecanisme fiziologice i biochimice. Aceti factori contribuie, alturi de cei situaionali i de procesele cognitive i motivaionale, la un anumit tip de interaciune individ-mediu. Factorii constituionali pot intensifica rspunsul fiziologic i emoiile negative rezultate din perceperea stimulului ca ostil sau amenintor, dup cum pot influena i procesele cognitive de evaluare. Paradigma social-cognitiv integreaz tipurile de interaciune genotip-mediu descrise de Plomin. Prezentm n continuare principalele dimensiuni cognitive ale personalitii studiate n psihologia sntii.

Tem de reflecie nr.1 Pornind de la asumpiile teoriei social-cognitive explicai care este rolul cogniiilor despre sine, lume i viitor n mentinerea sntii i prevenirea mbolnvirii? Dar n cazul apariiei bolii?

2.2. Autoeficacitatea n teoria social-cognitiv a personalitii, autoeficacitatea perceput reprezint o variabil central n mecanismele de autoreglare a organismului la cerinele mediului. Conceptul de autoeficacitate (AE), propus de Bandura (1982) reprezint un construct relevant pentru nelegerea factorilor protectori la stres i boal. Conform definiiei lui Bandura, autoeficacitatea se refer la "convingerea unei persoane n capacitile sale de a-i mobiliza resursele cognitive i motivaionale necesare pentru ndeplinirea cu succes a sarcinilor date" (1988, p. 1). AE perceput mai poate fi definit ca o anticipare a rezultatelor pozitive n aciunile ntreprinse datorit cunotinelor i abilitilor posedate. Percepia propriei competene modific i percepia eecului sau a performanei reduse; n aceste cazuri, insuccesul tinde s fie atribuit efortului redus investit n sarcin i n mai mic msur lipsei competenei necesare ndeplinirii sarcinii. Altfel spus, autoeficacitatea crescut se asociaz cu atribuii autoprotectoare ale eecului sau succesului.

17

AE ca proces cognitiv genereaz opiuni, motivaii, emoii, idei i comportamente. Persoana nu numai c i evalueaz abilitile n lumina succeselor sau eecurilor trecute, dar i opteaz pentru anumite sarcini, i dozeaz efortul, i monitorizeaz progresele n funcie de experiena anterioar. Aa cum Bandura sugereaz, evalurile optimiste ale autoeficacitii pot fi considerate un imbold suplimentar pentru inteniile de aciune i pentru persistena n depirea obstacolelor. Cu ct AE este mai accentuat cu att nivelul de aspiraie viznd atingerea scopurilor propuse este mai nalt. Convingerile despre AE afecteaz i procesele gndirii i cele atenionale n direcia potenrii sau reducerii eficienei lor. Persoanele cu AE perceput i focalizeaz atenia nspre analiza i gsirea de soluii la problemele cu care se confrunt. Cei ce au ndoieli asupra AE i ndreapt atenia spre propria persoan, fiind preocupate de inabilitatea lor de a face fa situaiei; aceste gnduri intruzive interfereaz cu folosirea eficient a potenialului intelectual, recanalizndu-l de la cerinele sarcinii la teama de insucces. Anticiparea succesului sau eecului declaneaz emoii pozitive sau negative, care la rndul lor vor influena cogniiile i calitatea aciunii ntreprinse. Anxietatea este indus de cele mai multe ori nu de stimulul sau situaia n sine ci de perceperea ineficienei resurselor de coping. Cercetrile au demonstrat c cei ce au convingerea c nu pot face fa situaiei experieneaz un nivel nalt de distres (Barlow, 1991). Percepia copingului deficitar poate fi acompaniat i de percepia inabilitii de a controla anxietatea. Putem afirma c este vorba de o reacie de "fric la fric" care poate culmina cu atacul de panic. Dac percepia propriei ineficaciti n relaie cu situaiile amenintoare duce la anxietate, percepia inabilitii de a atinge scopurile propuse duce la depresie (Pervin, 1993). Considerm c percepia ineficacitii personale este doar o component a depresiei. Alte cauze ale reaciei de tip depresiv rezid n tendina acestor persoane de ai impune standarde nalte, scopuri stringente, dublate de un autocriticism excesiv. Persoanele care se consider pe sine ineficace tind s i limiteze comportamentele de iniiere i implicare n sarcini; dificultile sarcinii sunt apreciate ca insurmontabile. n contrast cu acestea, persoanele confidente n competena lor vor cuta ci diferite de a exercita control asupra mediului i de a obine performanele dorite. Relaia semnificativ dintre cele dou variabile (eficacitate i comportament) este ilustrat de cercetrile care demonstreaz c terapia focalizat pe creterea AE ajut persoanele fobice s-i depeasc frica i s adopte comportamente adecvate (Bandura, 1982). AE s-a dovedit a corela semnificativ i cu succesul renunrii la fumat sau cu tolerana durerii fizice (Karoly, 1993). Foarte recent interesul lui Bandura i a colaboratorilor si s-a ndreptat spre investigarea relaiei dintre AE i funcionarea sistemului imun. Astzi exist dovezi certe c stresul excesiv deterioreaz capacitatea de aprare a organismului (Glaser i KielcoltGlaser, 1994). Cercetrile lui Bandura i colab. (O'Leary, Bandura, Brown, 1990) demonstreaz c AE perceput are un important rol de "tampon" ntre stres i impactul lui asupra sistemului imun. Creterea nivelului celulelor T (cunoscute ca avnd rol n distrugerea celulelor canceroase i a viruilor) a fost demonstrat pe subiecii cu fobie de erpi implicai n antrenamentul de dobndire a sentimentului de AE (O'Leary, 1990 b). Percepia ineficacitii proprii n controlul stresorilor activeaz de asemenea i sistemul

18

endogen opioid care s-a dovedit a fi un mediator al competenei sistemului imun (Bandura, Cioffi i Taylor, 1988). Evaluarea acurat sau nu a AE se bazeaz, conform teoriei lui Bandura (1986) pe patru surse majore de informaii: performanele anterioare; experiena dobndit prin nvarea vicariant; persuasiunea verbal i starea fiziologic din momentul anticiprii i desfurrii sarcinii. Bandura sugereaz existena i a altor surse pentru conturarea convingerii de AE. Aa este grupul de apartenen, clasa social; percepia colectiv a AE influeneaz ntr-o oarecare msur AE individual. Nu fr de critici, considerm conceptul de AE ca fiind unul major n categoria convingerilor despre sine cu rol n meninerea sntii.

Tem de reflectie nr. 2 Sugerati patru modalitti de crestere a auto-eficacittii n cazul unei persoane care doreste s se lase de fumat, dar nu crede c va reusi s fac acest lucru.

2.3. Stima de sine Stima de sine (SS) este o component a schemei cognitive referitoare la sine i este definit n multiple moduri. Unii autori vd SS ca reprezentnd o evaluare global a propriei persoane (Rosenberg, 1965); ali cercettori sugereaz c SS este determinat de combinaia dintre evaluarea propriei valori i abilitile de a atinge scopurile dorite cu sentimentele rezultate din procesele de evaluare. n opinia noastr stima de sine ncorporeaz ambele aspecte; fiind o atitudine care descrie gradul n care persoana are tendina de a se autoevalua pozitiv i de a respinge atributele negative, stima de sine are att componente cognitive ct i afective (ca de altfel toate atitudinile). Stima de sine nu decurge din procesri informaionale "la rece" despre sine. Omul nu poate gndi despre sine detaat, neimplicat afectiv. El se simte bine sau ru n funcie de termenii favorabili sau negativi prin care se judec pe sine. SS este considerat a fi un concept-cheie n diverse discipline ale psihologiei: social, clinic, a sntii, a personalitii, a dezvoltrii. Ideea c oamenii au o nevoie fundamental de stim de sine nu este nou n psihologie. Acum un secol Wiliam Janes (1890) nota: "stima de sine este o dotare elementar a condiiei umane". Ali autori apreciau c stima de sine este un factor de protecie mpotriva angoasei existeniale, atunci cnd omul este confruntat cu propria fragilitate i cu condiia sa de muritor. Dispoziia de a se autoevalua este nvat n procesul socializrii cnd persoana devine contient de valoarea proprie prin raportrile la ceilali. Caracteristicile cogniiilor i sentimentelor despre sine sunt un rezultat al experienelor anterioare n care succesul sau eecul ndeplinirii scopurilor i sarcinilor propuse au un rol determinant. Cogniiile i sentimentele despre sine stimuleaz persoana s se comporte n maniera n care i permite s i ntreasc imaginea de sine. De aceea SS este conceptualizat ca o caracteristic cognitiv de autoprotecie i autontrire (Kaplan, 1996).

19

Persoanele cu tendine de autoevaluare negativ, datorit anticiprii eecului, tind s experieneze afecte negative de genul depresiei, anxietii, mniei. SS este considerat a fi o caracteristic esenial n sntatea mental. Este dificil ns de identificat dac stima de sine este un predictor sau un indicator al sntii mentale i strii de bine. Aron Beck relev rolul major al SS sczute asociat cu evenimente de via negative n declanarea i meninerea depresiei. Dei confirmat asocierea stimei de sine sczute cu depresia, natura relaiei este controversat. Exist teorii care explic depresia prin prezena SS redus ca trstur general, relativ stabil. Ali autori conceptualizeaz SS ca o consecin a activrii difereniate: persoanele cu SS crescut sunt activate de afecte pozitive iar persoanele cu SS redus de afectele negative. Al treilea punct de vedere, de origine psihanalitic, consider sursele sentimentului de autoevaluare i autoapreciere ca fiind externe, n sentimentele de iubire i aprobare furnizate de ceilali. Dac depresia este o expresie a cogniiilor negative despre sine, n acelai timp poate fi considerat i un mecanism defensiv pentru contracararea acelor cogniii negative. Adoptarea unei imagini de sine negative ofer persoanei posibilitatea de a se elibera de ncercri viitoare de a aciona n direcia meninerii stimei de sine. Cu alte cuvinte, convingerile negative referitoare la sine previn dezamgiri viitoare i minimalizeaz impactul eecurilor. Stima de sine crescut se asociaz cu expectane pentru succes, cu optimismul privind performanele viitoare, cu lupta pentru atingerea scopului i persistena n depirea obstacolelor. SS este interpretat ca o variabil individual relevant n procesul stresului i bolii. Se asum c SS influeneaz evaluarea stimulilor, a resurselor de coping i modereaz efectele confruntrii cu circumstanele stresante.
Tem de reflectie nr. 3 Analizati comparativ conceptele de stim de sine si de autoeficacitate. Care sunt diferentele si asemnrile importante dintre aceste dou concepte?

2.4. Locus de control Conceptul de locus de control (LOC) este introdus de Rotter (1966). Autorul argumenteaz c atitudinile i convingerile privind relaia cauzal dintre comportament i efect se contureaz ca o caracteristic de personalitate global i relativ stabil. Conceptul i are originea n teoria nvrii sociale i definete modul n care o persoan i explic succesul sau eecul prin cauze de tip intern sau extern, controlabile sau necontrolabile. Locusul de control intern implic convingerea c puterea i controlul personal pot influena evenimentele, c succesele proprii se datoreaz aptitudinilor i muncii depuse. Locusul de control extern se refer la convingerea c puterea personal are un efect minim asupra evenimentelor, acestea fiind cauzate de destin, ans sau puterea altora. Rotter relaioneaz conceptul de LOC cu alte variabile din psihologia personalitii cum sunt: alienarea, competena, autonomia, nevoia de succes, atribuirea .a. Diferenele individuale n control se manifest la trei nivele distincte:

20

cognitiv, convingerea privind posibilitatea de a exercita control asupra evenimentelor; b) preferina i nevoia controlului; i c) comportamental - efortul depus pentru a obine controlul. Rotter (1975) consider c dezvoltarea unei tendine interne sau externe a LOC depinde de situaiile obiective i de tipul de cultur i societate. Pentru dezvoltarea internalitii, situaiile obiective cu un nivel minim de libertate i opiuni sunt o condiie sine qua non. Cnd un cadru social interpersonal este controlat de o putere ostil sau arbitrar, ca n cazul societilor dictatoriale, persoanele vor avea tendina s-i interiorizeze convingerea controlului extern. n acest sens exist o strns relaie ntre LOC i conceptul lui Seligman (1975) de neajutorare nvat. Studii interculturale confirm diferenele n LOC ntre societile tradiionale (musulmane sau hindu) i cele occidentale. Societatea tradiional nu numai c nu sprijin prin normele i valorile sale internalitatea, dar uneori chiar o reprim sau blameaz. Societatea vestic valorizeaz controlul intern iar persoanele din aa numita categorie "self-made man" se bucur de apreciere din partea semenilor i a instituiilor sociale. Diferene n LOC s-au constatat i n grupuri etnice diferite n cadrul aceleai societi, dar cu statut socio-economic difereniat. Astfel copiii evrei din Israel au dovedit internalitate mai accentuat dect cei arabi din aceai ar; copiii chinezi din SUA s-au dovedit mai externi dect cei americani, la fel ca i copii negri din Africa de Sud fa de cei albi. Formarea internalitii la copii se asociaz i cu atitudini parentale consecvente, clare i lipsite de confuzie, educativ-constructive, ce acord ncredere, autonomie i ntriri pozitive. Dei internalitatea nu este o expresie a unor capaciti intelectuale superior dezvoltate, ea are un rol motivaional pozitiv pentru aciune i performan. n prezent exist conceptualizri diferite a LOC. Rotter descrie LOC ca o trstur unidimensional, privind controlul personal asupra unei arii largi de domenii ale vieii. Alte studii, utiliznd analiza factorial interpreteaz LOC ca fiind o trstur bidimensional: o dimensiune referindu-se la controlul asupra scopurilor i succeselor personale, iar a doua - la controlul asupra sistemului socio-economic i politic. Studii recente susin modelul bidimensional, fcnd totodat distincia ntre controlul n situaii specifice i controlul generalizat. Totodat, se arat c oamenii tind s adopte, o dat cu naintarea n vrst sau prin confruntarea cu anumite experiene negative de via (ex. omajul), o orientare predominant extern. Exist opinii care interpreteaz LOC ca un continuum, aceiai persoan putnd manifesta orientare extern sau intern n funcie de situaie sau de rolul profesional. Cercetri experimentale subliniaz importana includerii LOC n studiul stresului, sugerndu-se rolul de factor protector al LOC intern. Mecanismul ipotetic prin care LOC extern devine o form maladaptativ n condiiile de stres se refer la modificrile de la nivel biologic, subiectiv i comportamental pe care perceperea incapacitii de control le poate induce. Se apreciaz c persoana cu orientare intern este: (a) receptiv la informaiile utile furnizate de mediu; (b) preocupat de aptitudinile sale n succes i eec; (c) rezistent la ncercrile externe de a fi influenat i (d) va lua iniiativa n a-i mbunti condiiile de mediu. Prin aceste caracteristici devine o persoan rezistent la stres. Exist cercettori care consider c n anumite circumstane un nivel nalt de internalitate devine

a)

21

contraproductiv i c doar o internalitate moderat determin ajustri eficiente la stres. Antonovski (1991) interpreteaz contradiciile rezultatelor privind efectul LOC n stres prin distincia pe care o consider necesar ntre tipurile de LOC. Externalitatea poate fi defensiv (cnd persoana atribuie eecul factorilor externi, protejndu-se astfel pe sine) i pasiv (care este expresia percepiei lipsei de control, cu efecte negative). Internalitatea, de asemenea se poate manifesta n dou moduri: responsabil (exprimnd dorina de a-i asuma controlul i responsabilitatea pentru succes i eec) i culpabilizant (subiectul autoblamndu-se pentru eecuri dar n acelai timp neacordnd suficient importan succeselor). Autorul sugereaz c doar internalitatea responsabil este o surs de sanogenez. Unul dintre conceptele cognitive relaionate cu comportamentele sanogene este Locusul de Control al Sntii, elaborat de ctre Wallston et al. (1978). Controlul intern se refer la convingerea c propriile aciuni i decizii influeneaz sntatea i recuperarea din boal. Controlul extern este grupat de autori n: (1) controlul personalului medical, care implic convingerea c aciunile doctorilor/asistentelor influeneaz starea de sntate prin intermediul recomadrilor, ngrijirii medicale i a tratamentelor pe care le furnizeaz; (2) controlul datorat ansei presupune convingerea c sntatea i boala sunt determinate de destin.
Tem de reflectie nr. 4 Exemplificai cum ai integra conceptul de locus de control ntr-un program de control al stresului. Pornind de la conceptul de locus de control, ce obiective ai propune pentru a reduce stresul? Care ar fi modalitile prin care o persoan ar putea dezvolta un locus de control care s ajute la controlul stresului?

2.5. Robusteea Conceptul de robustee (hardiness) a fost introdus de Kobasa (1979) ca fiind o variabil individual cu semnificaie n rezistena la stres. Robusteea a fost definit ca o dispoziie de personalitate, manifest la nivel cognitiv, emoional i comportamental. Trstura rezult din percepia controlului personal, al valorii i semnificaiei implicrii i din percepia evenimentelor i schimbrilor de via ca stimulante. Conform autoarei, robusteea implic urmtoarele trei caracteristici: control angajare provocare/stimulare. Controlul exprim convingerea c evenimentele pot fi controlate i influenate; aceast convingere nu implic expectaii naive privind un control total al evenimentelor ci mai degrab perceperea abilitilor proprii de a se raporta activ la mediu, de a-i asuma cu responsabilitate propria soart. Angajarea exprim tendina implicrii i persistenei n scopul propus, convingerea c evenimentele au sens i semnificaie. Altfel spus, angajarea se refer la abilitatea de a crede n importana aciunilor ntreprinse, de a avea un interes real pentru diversele domenii ale vieii: profesie, familie, relaii interpersonale, instituii sociale. Provocarea este o caracteristic a robusteii ce deriv din percepia schimbrilor ca un aspect normal al vieii care pot oferi anse de dezvoltare personal; datorit flexibilitii

22

cognitive i toleranei ambiguitii experienele noi sunt cutate i interpretate ca situaii stimulante i benefice. Provocarea se exprim i prin tendina orientrii spre viitor. Constructul de robustee a fost elaborat pe baza rezultatelor unui studiu prospectiv ce a urmrit timp de apte ani peste 900 de subieci din punctul de vedere al relaiei dintre nivelul stresului i incidena bolilor. Datele cercetrii susin c anumii subieci rmn sntoi n ciuda stresului intens la care sunt supui datorit unor particulariti de personalitate descrise de autori sub numele de robustee. Robusteea este o caracteristic ce se structureaz prin experienele bogate, variate i recompensatorii avute n copilrie, adolescen i tineree. Fundamentul teoretic al conceptului se bazeaz, dup afirmaia autorilor, pe teoria psihologiei existeniale a lui E. Fromm i pe principiile psihologiei lui G. Allport. Astzi conceptul este inclus n categoria factorilor cognitivi ce exprim atitudini i convingeri fa de lume i a generat n ultimul deceniu un considerabil interes i un numr apreciabil de cercetri.
Tem de reflectie nr. 5 Pornind de la componentele robustetii, propuneti trei modalitti de dezvoltare a acesteia n cadrul unui program de promovoare a snttii la adolescenti.

2.6. Sentimentul de coeren Experiene de via concrete i dramatice ale unor semeni au influenat n mod covritor activitatea de sociolog i cercettor a lui Antonovski. n urma interviurilor cu supravieuitorii lagrelor de concentrare, absolventul eminent n sociologie a universitii Harvard este impresionat de atitudinea pozitiv fa de via i de echilibrul emoional a unora dintre acetia. Ce determin situarea unor supravieuitori ai holocaustului spre polul de bunstare psihic i fizic a continuumului sntate-boal? Care este secretul nu doar al rezistenei psihice i fizice evenimentului traumatic, dar i al recuperrii din experiene ce au anihilat psihic i/sau fizic attea mii de oameni? Dup trei decenii de cercetri n sociologia medical, Antonovski, devenit unul dintre cei mai prodigioi cercettori ai domeniului, consider c poate aproxima rspunsul. "Misterul" meninerii sntii n ciuda unor adversiti uneori extreme, poart numele n opinia autorului de sentiment de coeren (sense of coherence). Relaia dintre stres, coping i sntate este nti schiat de Antonovski n cartea Health, Stress and Coping nc din 1979 cnd, prea puini psihologi i ndreptau atenia spre aceast asociere. "Dezvluirea" secretului sntii este fcut de autor n celebra sa carte Unraveling the Mistery of Health (1987); iar parcursul tiinific al autorului, de la observaii empirice la formulri riguroase ale modelului de sanogenez, este redat n Personal Odyssey in Studying the Stress Process (1990). Sentimentul de coeren (SC) este definit de autor ca o orientare cognitiv global ce exprim gradul n care persoana are convingerea c: (a) stimulii externi i/sau interni ntlnii pe parcursul viei sunt explicabili i predictibili; (b) are resurse de a face fa stimulilor; (c) solicitrile au sens i scop, deci implicarea i investiia de efort este justificat. SC nu este conceptualizat de autor ca o trstur de personalitate n sensul clasic al conceptului de trstur. n ciuda numelui, sentimentul de coeren nu se refer nici la un

23

aspect emoional al personalitii. SC este "o caracteristic esenialmente cognitiv ce exprim modul persoanei de a percepe, judeca i interpreta lumea i pe sine". Indiferent c i spunem sentiment, convingere sau imagine coerent despre lume i sine, coerena deriv din sinteza celor trei caracteristici descrise n definiie: comprehensiune control scop Comprehensiunea se refer la gradul n care persoana poate nelege situaia prin care trece, i poate atribui un sens. Informaia generat de situaie este decodificat la nivel cognitiv ca fiind clar, structurat, consistent i nu haotic, redundant, accidental sau inexplicabil. O persoan cu SC anticipeaz evenimentele din viitor datorit caracterului lor previzibil. Chiar atunci cnd evenimentele se deruleaz intempestiv ele pot fi explicate i ordonate. Comprehensiunea nu are de-a face cu dezirabilitatea situaiei. Moartea, rzboiul, eecul pot avea loc, dar persoana le poate gsi explicaii. Controlul este definit ca i capacitatea persoanei de a percepe existena unor resurse disponibile n vedera confruntrii cu evenimentele stresante. "Resursele disponibile" nu se refer doar la capacitile personale de a face fa situaiei; n aceast categorie se includ toate resursele la care persoana poate apela n caz de nevoie: so/soie, prieteni, colegi, divinitate, medic, organizaie etc. n msura n care persoana percepe resursele personale i sociale, ea nu se va simi victima destinului chiar dac evenimentele trite au semnificaii personale negative. Scopul se refer la percepia unei finaliti necesare sau dorite. Scopul subliniaz importana implicrii individului n procesul de decizie i modelare a situaiilor de zi cu zi, sau a celor care determin destinul personal. Evenimentele care se includ n categoria celor cu scop perceput tind s fie vzute ca incitante i demne de implicare. Aceasta nu nseamn c a pierde pe cineva apropiat, a fi concediat sau a te supune unei intervenii chirurgicale sunt evenimente percepute de o persoan cu SC ca fiind incitante. O astfel de persoan va considera important mobilizarea efortului pentru a face fa situaiei nedorite i pentru a o depi. Dac primele dou componente vizeaz mai ales caracteristici cognitive ale SC, cea din urm reprezint elementul motivaional al SC. Aa cum am artat, SC este definit ca o orientare general de a vedea lumea, i pe sine n raport cu ea. Definirea constructului ridic problema "graniei" acestei lumi. Ce reprezint lumea pentru un individ? Cu siguran, n lumea personal nu au relevan direct evenimentele de pe ntregul mapamond. Este clar c fiecare dintre noi ne stabilim graniele propriei lumi. Considerm c este mai puin important dac persoana nelege, controleaz, percepe finalitatea sau nu a evenimentelor care au loc n afara acestor granie. Diferenele individuale se manifest nu numai n gradul SC dar i n ceea ce percepe persoana ca fiind lumea sa. Pentru unii aceast lume este mai ngust, pentru alii mai larg. Conform lui Antonovski, orict de ngust ar fi lumea unei persoane ea include n mod obligatoriu patru sfere: lumea interioar (a propriilor gnduri i sentimente), sfera relaiilor interpersonale (familie, prieteni, colegi), activitatea definitorie pentru individ (ex. profesie) i probleme existeniale (ex. eec, conflicte, izolare, decese). A nelege, a avea control i a percepe rostul acestor patru sfere (cel puin, am aduga noi) reprezint coninutul sentimentului de coeren. n opinia personal, a nega importana uneia din aceste patru sfere implic de asemenea SC redus.

24

Conform lui Antonovski (1987), SC se formeaz n perioada copilriei i a adolescenei i se stabilizeaz n jurul vrstei de 30 de ani, ca o caracteristic cognitivmotivaional relativ stabil. Care sunt sursele formrii SC? Antonovski (1991) citeaz trei surse majore care conduc la SC: consistena experienelor dificultatea sarcinilor participarea la decizie. Consistena experienelor reflect nevoia uman de stabilitate. Dac persoana se confrunt constant cu mesaje diferite, haotice, uneori chiar contradictorii i va fi dificil s neleag lumea sa, s-i neleag propriile gnduri, sentimente sau comportamente. Evident, consistena nu implic rigiditatea sau identitatea situaiilor; totui, chiar ntr-o lume n continu schimbare sunt necesare anumite reguli, repere, criterii pentru stabilirea prioritilor. Fr o anumit continuitate ntre trecut, prezent i viitor, fr un minim grad de integrare i armonie, ajungerea la un neles (comprehensiune) asupra lumii i propriei persoane este periclitat. Echilibrul dintre dificultatea sarcinilor i resurse determin conturarea controlabilitii. Dificultile ce exced sau subestimeaz capacitile de a face fa sunt nebenefice pentru formarea controlabilitii. Din nou se scoate n eviden efectul negativ nu doar al suprancrcrii ci i al subsolicitrii. Participarea la decizii i la hotrrea efectelor furnizeaz cadrul necesar nelegerii scopului aciunii. Cnd altcineva decide n locul unei persoane, aceasta este transformat n obiect. Chiar dac nu ntotdeauna se poate vorbi de decizii proprii (ex. n acest sens sunt copiii care nu pot lua n calcul datele problemei pentru a lua o decizie) important este participarea i nelegerea motivului pentru o opiune sau alta. Nu pot fi omise nici originile culturale, sociale sau etnice ale SC. Mai multe cercetri au explorat relaia dintre SC i starea de sntate n condiii de stres. n general, datele converg spre concluzia c persoanele cu SC puternic tind s i menin sntatea chiar n condiii de stres acut, n timp ce persoanele cu SC slab sunt mai vulnerabile la stres i la boal. Se presupune c intervin urmtoarele mecanisme ce relaioneaz SC cu starea de sntate: prin evaluri cognitive mai puin amenintoare a factorilor de stres reactivitatea emoional i fiziologic este mai redus; prin adoptarea unor forme de coping adecvate situaiei problema stresant este soluionat, redus sau tolerat; prin practicarea unor comportamente sntoase (alimentaie, exerciiu fizic, consum redus de alcool etc.) starea de sntate este ntrit.
Tem de reflecie nr. 6 Analizai comparativ sentimentul de coeren i robustee. Care sunt asemnnrile i deosebirile relevante dintre aceste dou concepte?

2.7. Optimismul Publicarea crii Helplessness: on Depression, Development and Death de ctre Seligman i colab. (1975), unde prin contrast cu aspectul cercetat autorul pomenete de "optimism nvat", poate fi considerat momentul care iniiaz studiile asupra optimismului. De altfel, 16 ani mai trziu Seligman public o carte intitulat Learned Optimism, carte care indic noua orientare din Psihologia Sntii.

25

Scheier i Carver (1992) definesc dispoziia spre optimism ca tendin general, relativ stabil, de a avea o concepie pozitiv asupra viitorului i experienelor vieii. Conceptul este derivat din teoria autoreglrii comportamentului n funcie de anticiparea efectelor. n acest sens, optimismul mai este definit ca o structur cognitiv-motivaional caracterizat prin reprezentri mentale i expectane pozitive privind atingerea scopurilor propuse. Persoanele care privesc viaa cu optimism - evalueaz pozitiv mediul social i fizic, investesc mai mult efort pentru a preveni problemele sau pentru a le transforma, savureaz mai mult viaa, se ajusteaz mai eficient la stres i boal. n contrast cu optimismul este descris stilul pesimist - caracterizat prin expectaii negative privind efectul aciunilor ntreprinse. Pesimitii reacioneaz la situaii problematice i dezamgiri prin renunare, evitare i negare. Repercusiunile stilului pesimist sunt agravate de asocierea cu un stil atribuional intern, stabil i global. Pesimismul din perioada de tineree s-a dovedit a corela cu deteriorarea strii de sntate la adultul de vrst medie i naintat prin mecanisme imunologice. Optimismul este interpretat ca o "trstur magic" n predicia sntii i a strii de bine, a emoiilor pozitive i a recuperrii din boal. n studiile lui Scheier i Carver (1986) efectuate pe un lot de paciente cu cancer mamar i pe un grup de pacieni supui unei intervenii chirurgicale cardiace, optimismul a aprut a fi un bun predictor n recuperarea post-chirurgical i rata de supravieuire. Prezena optimismului la studeni la nceput de semestru a corelat semnificativ cu un numr redus de simptome somatice la sfritul semestrului i a sesiunii de examene (Scheier i Carver, 1989). S-au pus n eviden mai multe ci prin care optimismul influeneaz sntatea fizic i psihic. n primul rnd se sugereaz c optimismul influeneaz efortul oamenilor de a evita bolile prin atenia acordat informaiilor despre factorii de risc; n al doilea rnd se afirm c optimismul este un predictor pentru copingul activ n situaiile de stres i pentru utilizarea redus a formelor de coping evitativ, prin negare i retragere; de asemenea, optimismul poate influena starea de sntate i prin tendina de a-i menine dispoziia afectiv pozitiv chiar n situaii de stres acut. Exist i autori care ncearc s dovedeasc c nu att prezena optimismului are efect benefic asupra sntii, ct absena pesimismului, cu efectul su imunosupresiv. Din argumentele aduse, rezult c optimismul este o caracteristic care are ntotdeauna efecte benefice. n ciuda unor rezultate ncurajatoare, au aprut o serie de ntrebri privind efectul optimismului, n special n cazul aa-numitului optimism nerealist sau naiv. Autorii dovedesc c optimismul poate corela cu efecte negative n cel puin dou situaii: cnd optimismul determin un comportament pasiv iar efectul pozitiv este ateptat de la ans, divinitate sau ajutorul unui prieten; sau n situaiile care dei sunt netransformabile, optimistul persist cu tenacitate n schimbarea lor.
Tem de reflecie nr. 7 Exemplificai cum se comport o persoan optimist i una care manifest optimism nerealist ntr-o situaie stresant de pierdere a locului de munc.

2.8. Alte forme de control Conceptul de control, operaionalizat n nelegere, predictibilitate, decizie, aciune, schimbare, nvare, are o relevan semnificativ n abordarea sntii i bolii.

26

Conform modelului lui Karasek i Theorell (1992) nivelul crescut de control, neutralizeaz efectul stresant al unor situaii cu cerine multiple, transformand-o n activare, cu efecte benefice pentru sntate. n schimb, atunci cand suntem obligai s ne confruntm cu un numr mare de cerine n condiiile unui nivel redus de control, suntem expui stresului. n activitile de promovare a sntii, de prevenire a mbolnvirilor sau de recuperare din boal, urmtoarele forme de control sunt importante a fi oferite: informaional (ex. cunotine) cognitiv (convingeri raionale) emoional (reducerea anxietii, depresiei) comportamental (renunarea la fumat) fiziologic (biofeedback) decisional (a lua decizii potrivite situaie) retrospectiv (a nelege de ce s-a intimplat) Persoanele pot s difere ntre ele i n funcie de: nevoia de control (persoane senzitive-cu nevoie de a nelege i controla vs. persoane represive (care i reprim aceast nevoie). percepia controlului (unii au o tendin de a percepe c dein controlul, chiar n absena acestuia, care duce la iluzie a controlului, care pn la un punct poate avea un efect benefic asupra sntii mentale.
Tem de reflecie nr. 8 Pornind de la formele de control, exemplificai cum ar putea fi utilizat fiecare dintre acestea n promovarea sntii.

2.9. Rolul cogniiilor n modificarea comportamentelor Cogniiile influeneaz sntatea deoarece determin asumarea unui anumit stil de via sanogen sau patogen care la rndul su are efecte vizibile la nivelul sntii unei persoane. Factorii cognitivi amintii n paragrafele de mai sus au fost integrai n mai multe modele care i-au propus s explice modul n care apar comportamentele de sntate i de risc i cum poate fi modificat stilul de via pentru a promova sntatea. Cele mai cunoscute modele cognitive sunt modelul nvrii sociale (Bandura, 1977, 1986), modelul convingerilor despre sntate (Rosenstock & Becker, 1974, 1984) i modelul comportamentului planificat (Ajzen, Fishbein, 1985, 1988). 2.9.1. Modelul nvrii sociale (Bandura, 1977, 1986) este un model explicativ care ne arat c, comportamentele sunt nvate prin imitare, datorit persuasiuni sociale sau prin ntririle primite de la grupul de apartenen, prieteni. n acest sens un rol covritor l are mass media i mesajele publicitare. Componentele principale din modelul elaborat de Bandura sunt: determinismul reciproc (comportamente rezultate din interaciuni sociale) cunotine (informaii relevante care pot schimba comportamentele de risc) expectaii (convingeri privind probabilitatea consecinei unui comportament) auto-eficacitatea (ncrederea n abilitatea de a desfura aciuni cu succes) nvarea vicariant (observarea comportamentelor altora i a consecinelor acestora)

27

ntriri (recompense pentru anumite comportamente) O modalitate de aplicare a acestor principii este utilizarea diverselor forme de mass-media. Unul dintre primele programe care a utilizat o astfel de intervenie a fost programul de prevenie a BCV Stanford Three Towns. Acesta a inclus intervenii educaionale realizate prin intermediul mai multor canale media (TV, radio, brouri). De exemplu, s-au prezentat persoane care modelau comportamente sanogene: participau la exerciii fizice, gteau sntos etc. Programul a obinut rezultate foarte bune n ceea ce privete modificare comportamentelor de risc pentru dezvoltarea BCV n cadrul comunitilor unde s-a desfurat (Benett et al., 2004). 2.9.2. Modelul convingerilor despre sntate (Rosenstock, Becker, 1974, 1985): conform acestui model (figura 4.1.) persoana adopt sau nu un comportament de risc n funcie de: percepia ameninrii bolii sau comportamentului de risc; a vulnerabilitii personale fa de accea boal; severitatea bolii care poate fi declanat de acel comportament ; autoeficacitatea,adic capacitatea sa de a renuna la comportamentul de risc ; i avantajele i dezavantajele (costurile i beneficiile) practicrii acelui comportament (sntos sau de risc). Toate aceste percepii vor determina intenia care declaneaz comportamentul sanogen sau patogen. Alfel spus, percepia ameninrii este influenat de informaiile pe care un tnr le are despre acel comportament sau boal i este influenat de trei factori: a) valorile generale privind sntatea (Sunt preocupat de sntatea mea); b) convingerile privind vulnerabilitatea la o anumit boal (Mama mea este supraponderal aa c i eu voi fi supraponderal); c) convingerile despre consecinele bolilor (Voi muri dac voi avea cancer pulmonar). Ali factori care sunt relevani n percepia ameninrii: variabilele demografice (vrst, sex, ras, etnie), variabile psihosociale (caracteristici de personalitate, norme sociale, presiunea grupului), variabile structurale (cunotinele despre o boal). Evaluarea costurilor i beneficiilor adoptrii unor comportamente este un alt factor important n formarea atitudinii fa de comportamentele protectoare i de risc i are un rol important n luarea unei decizii adecvate pentru adoptarea unui stil de via sntos. Aceste costuri sau consecine pot fi materiale (Nu am bani s merg la o sal de sport) sau psihologice ( Nu voi mai avea att de mult timp s stau cu prietenii mei dac merg la sport.). Persoanele trebuie nvate s evalueze aceste costuri i consecine n adoptarea unui comportament. Pe lng aceste variabile care influeneaz adoptarea comportamentului sanogen, a fost descris existena unor amorse care declaneaz aciunea. De exemplu, dac o persoan sufer un infarct miocardic, va fi mai motivat s adere la tratament sau la un stil de via sanogen, n comparaie cu o persoan care nu a avut aceast experien.

28

Comportament de risc Vulnerabilitate personal Severitatea bolii

Intenie

Comportament sntos

Autoeficacitate

Cost / beneficii comportament sntos Figura 1. Modelul convingerilor despre sntate (Rosenstock, 1985; Becker, 1974) 2.9.3. Teoria comportamentului planificat -TCP (Ajzen, Fishbein, 1985, 1988) face parte din categoria teoriilor social-cognitive de explicare i predicie a comportamentelor de sntate (figura 1). TCP subliniaz rolul central pe care l au convingerile i atitudinile n practicarea anumitor comportamente sanogene, respectiv patogene. Aceste convingeri iau forma unor norme subiective, care pot fi norme descriptive, adic ce crede o persoan despre modul n care anturajul apropiat se comport (ex. prietenii mei fumeaz; colegii mei fac sport; prietenii mei folosesc ntotdeauna centura de siguran cnd sunt n main; fraii mei i fac regulat controlu medical); sau norme injunctive, adic modul n care persoana percepe ncurajrile celor apropiai de a practica sau nu anumite comportamente (ex. prietenii mei doresc ca i eu s ncep s consum alcool ; sau prietenii mei doresc s renun la btuturile alcoolice ; sau persoanele apropiate mie ar aproba daca eu a ncepe s slbesc). Aceste norme subiective creaz presiune asupra persoanei de a practica sau de a stopa practicarea anumitor comportamente. Totodat ele se reflect n atitudini pro sau contra unor comportamente (ex. este amuzant s merg pe jos zilnic 10 km ; sau este plictisitor s am grij ce mnnc ; este nelept s nu mai mnnc atat de mult ciocolat ; este o prostie s m las de fumat ). Alte dou componente eseniale ale modelului TCP, alturi de norme i atitudini sunt : controlul comportamental perceput (ex. pot s m las de fumat ; tiu unde trebuie s merg pentru testul Papanicolau ; tiu cum s fac fa obstacolelor n a nu m lsa tentat de consumul excesiv de alcool) ; respectiv intenia de a practica comportamentul (intenionez ca n urmtoarele 2 luni s merg pentru un control general la medic). Normele subiective, atitudinea i perceperea controlului comportamental sunt cei mai buni predictori pentru intenia de a practica un anume comportament, iar intenia la rndul ei este un bun predictor pentru comportament.

29

Conform TPB cel mai bun predictor al comportamentului este intenia unei persoane de a adopta acel comportament ( de ex. Intenionez s fac exerciii fizice regulat). Intenia reflect motivaia unei persoane de a adopta comportamentul, precum i timpul i efortul pe care persoana este dornic s l depun n acest scop (Ajzen, 1991). Intenia este la rndul su determinat de atitudini, norme subiective i percepia controlului comportamental. Prin urmare, pentru schimbarea unor comportamente de risc, este necesar intervenia la nivel atitudinal, al convingerilor normative i a celor asociate cu percepia propriului control asupra acelor comportamente de risc, i al formulrii intenteniei de practicare cotidian a comportamentelor sntoase. Multe cercetri empirice susin validitatea acestui model, care nu este scutit nici de critici. Figura 2. Teoria planificrii comportamentale

Atitudinile specifice fa de comportament convingerile despre consecinele unui comportament Dac voi face aerobic m voi simi mai atractiv evaluarea consecinelor comportamentului Este important pentru mine s m simt atractiv Normele subiective fa de comportament convingerile normative Prietenii mei fac sport. motivaia de acceptare a convingerilor celorlali Vreau s fac sport pentru c i prietenii mei fac sport.

INTENIA de a realiza un comportament

Intenionez s merg la o sal de sport regulat s fac aerobic.

COMPORTAMENT Fac aerobic de trei ori pe sptmn.

Percepia controlului comportamental Voi fi n stare s fac aerobic regulat. (control intern) Voi avea acces la o sal de sport. (control extern)

2.9.4. Modelul HAPA (Schwarzer, 1992), adic Health Action Process Approach este tot un model cognitiv de schimbare comportamentala. Schwarzer (1992) critica Modelul coportamentului planificat deoarece considera ca acesta omite elementul temporal in modificarea comportamentului si nu descrie ordinea in care se dezvolta diferitele convingeri sau directia cauzalitatii. Prin urmare, in cadrul modelului HAPA autorul sustine includerea elementului temporal pentru a intelege mai bine modul in care cognitiile influenteaza comportamentele de sanatate. In cadrul acestui model exista o

30

distnctie clara intre o faza motivationala de luare a deciziei de modificare a comportamentului si o faza volitionala in care are loc adoptarea propriu-zisa a acestuia. In etapa motivationala sunt incluse urmatoarele componente: auto-eficacitatea (cred ca pot sa incep sa fac exercitii fizice), expectantele cu privire la rezultate (daca fac sport am sa ma simt mai bine) si perceptia riscului (stiu ca sunt predispus riscului de a dezvolta boala cardiovasculara). In etapa volitionala se asociaza factori cognitivi cu cei situationali si comportamentali. Un anumit comportament de sanatate (ex. Exercitiul fizic) este initiat si mentinut printr-un proces de auto-reglare a conduitei. Factorul cognitiv este reprezentat de formularea unui plan de actiune (am sa alerg in fiecare seara o jumatate de ora in parc) si a auto-eficacitatii fata de mentinerea comportamentului (cred ca pot sa alerg in fiecare seara in parc, chiar daca este frig afara sau ploua). Factorul situational este reprezentat de suportul social primit (de ex existenta unor prieteni cu care pot alerga in parc) si de absenta barierelor situationale (de ex. exista un parc in aporpierea locuintei mele unde pot sa alerg). Schwarzer sustine ca ceea ce aducce nou acest model este faptul ca face legatura intre intentie si comportament, deoarece modelele anterioare sustineau doar ca intentia determina adoptarea comportamentului. Numeroase studii au aratat insa ca bunele intentii nu sunt suficiente pentru modificarea comportamentului ci este necesar sa dezvoltam planuri de implementare a acestora in practica. De asemenea, autorul modelului HAPA imparte auto-eficacitatea in cea legata de initierea comportamentului si cea asociata mentinerii acestuia, demonstrand in cadrul mai multor studii ca acestea sunt cognitii diferite, utile in adoptarea comportamentelor de sanatate cum ar fi adoptarea exercitiului fizic, screening-ul pentru preventia cancerului de san sau reducerea fumatului. Modelul a fost criticat pentru faptul ca ignora rolul jucat de componente mai putin rationale, cum ar fi emotiile, precum si importanta factorilor sociali si de mediu in modficarea comportamentelor de sanatate.
Tem de reflecie nr. 9 Realizai o analiz comparativ ntre modelele social-cognitive. Care sunt principalele asemnri i deosebiri dintre aceste modele? Ce critic ai putea adresa acestor modele?

Rezumat: Modulul doi pornete de la teoria social-cognitiv a personalitii, respectiv a rolului cogniiilor despre sine, lume i viitor si discut modul n care acestea mediaz relaia dintre personalitate i riscul pentru mbolnviri. Sunt prezentate cogniiile care joac un rol important n sanogenez, adic sunt protectoare pentru sntate. Autoeficacitatea, stima de sine, robustetea, sentimentul de coerent, optimismul si controlul perceput sunt descrise, iar mecanismele prin care aceste cogniii au efecte benefice asupra strii de sntate sunt analizate si puse n discutie. De asemenea, este discutat modul n care cognitiile influenteaz stilul de viat sntos si de risc. n acest context sunt prezentate principalele modele social-cognitive de modificare a comportamentului.

31

Lucrare de evaluare nr.2: 1. M.A. are 56 de ani si n ultima vreme s-a simi foarte ru. I s-au fcut numeroase analize, dar de fiecare dat cnd se intereseaz n privina rezultatelor, medicul i familia evit s rspund sau ofer informaii foarte evazive. Comentai posibilele efecte din perspectiva afirmaiei: Oamenii au o nevoie fundamental de semnificaii. 2. Doi prieteni ncearc s renune la consumul de alcool. Unul dintre ei are un locus de control preponderent intern, iar cellalt - preponderent extern. Descriei influena acestui factor asupra hotrrii luate. 3. Ilustrai, pe marginea unui exemplu efectele negative pe care le poate avea optimismul nerealist. 4. Considerai autoeficacitatea ca fiind o trstura global sau una specifica, dependenta de domenii de activitate? Argumentai rspunsul. 5. Alegeti un model social-cognitiv si propuneti obiective si activitti relevante pentru realizarea unui program de preventie a fumatului.

Bibliografie Bibliografie Bban, A., (2001). Consiliere educaional, p 115-132, Cluj: Imprimeria Ardealul. Conner, M., Norman, P., (1995), Predicting health behavior, Buckingham, Open University Press. Sarafino, E. (1990) Health Psychology: Biopsychosocial interactions. New York: Wiley. Kaplan, R., Sallis, J. and Patterson, T. (1993) Health and Human Behavior. New York: McGraw-Hill. Taylor, S. (1991) Health Psychology. New York: McGraw-Hill. Glosar Auto-eficacitatea = reprezint convingerea unei persoane c deine capacitile sale de ai mobiliza resursele cognitive i motivaionale necesare pentru ndeplinirea cu succes a sarcinilor date Stima de sine = reprezint o atitudine care descrie gradul n care persoana are tendina de a se autoevalua pozitiv i de a respinge atributele negative

32

Robustee = este definit ca o dispoziie de personalitate, manifest la nivel cognitiv, emoional i comportamental. Are urmtoarele componente: control, angajare i provocare/stimulare Sentimentul de coeren = este definit ca o orientare cognitiv global ce exprim gradul n care o persoan are convingerea c: stimulii externi i/sau interni ntlnii pe parcursul viei sunt explicabili i predictibili; are resurse de a face fa stimulilor; solicitrile au sens i scop, deci implicarea i investiia de efort este justificat. Sentimentul de coeren are trei componente principale: control, comprehensiune i scop Optimism = este definit drept o tendin general, relativ stabil, de a avea o concepie pozitiv asupra viitorului i experienelor vieii Locus de control = se refer la modul n care o persoan i explic succesul sau eecul prin cauze de tip intern sau extern, controlabile sau necontrolabile

33

MODULUL 3 Emoii i sntate

Scopul modului: familiarizarea cursantilor cu emotiile care sunt importante pentru promovarea si mentinerea snttii si cu mecanismele prin care emotiile influenteaz sntatea si mbolnvirile. Obiectivele modului: la finalul acestui modul, studentii trebuie s S defineasc emotiile S diferentieze ntre afectivitatea pozitiv si cea negativ S explice relatia dintre cognitii si emotii S cunoasc principalele teorii care subliniaz rolul emoiilor n autoreglare S discute explicaiile referitoare la rolul pozitiv al emoiilor n sntate S explice rolul emotiilor n sntate S explice relatia dintre personalitate, emotii si sntate

Prezentul modul porneste de la definirea emotiilor si diferentierea ntre afectivitatea pozitiv si negativ si continu cu explicarea legturilor care exist ntre emotii si cognitii. Pornind de la relationarea emotilor cu cogitiile se exploreaz legtura emotiilor cu sntatea si a mecanismelor prin care emotiile pot duce la mbolnviri. n acest context se detaliaz si modul n care diferite tipuri de personalitate se asociaz preponderent cu emotii specifice care determin sntatea sau boala. Se descriu principalele teorii (cibernetic i a eecului n autoreglare) care postuleaz existena unei relaii strnse ntre tipurile de emoie experieniate i scopurile (de sntate) ale individului, i se analizeaz mecanismele prin care emoiile pot fie facilita, fie inhiba urmrirea acestor scopuri. 3.1. Emoiile 3.1.1 Definiie i clasificri Emotiile reprezinta factori interni care ne motiveaza, ne directioneaza si ne mentin comportamentele (Rubin, & McNeil, 1983). Inca de la inceputurile dezvoltarii psihologiei ca stiinta, cercetatorii au incercat sa defineasca si sa masoare emotiile. Wundt (1896) considera ca in urma experientei introspective emotiile pot fi descrise in functie de trei dimensiuni: placut/neplacut, calm/agitat si relaxare/tensiune. Aproape un secol mai tarziu, Osgood (1966) continua sa vorveasca despre placut/neplacut ca o dimensiune a exeperientei emotionale, dar adauga componentele de control si activare. Alti autori au incercat sa defineasca emotiile pornind de la manifestarea acestora, respectiv au realizat cercetari in care aratau participantilor poze care infatisau diferite expresii faciale. Pe baza acestor fotografii, Eckman si Friesen (1972) au identificat sase emotii primare: frica, dezgustul, furia, surpriza, bucuria si tristetea. Aceste tipuri de emotii sunt considerate universale si innascute, deoarece pe baza expresiilor faciale care le caracterizeaza au putut fi recunoscute si numite de catre reprezentanti ai diferitelor culturi. In 1980,

34

Plutchnik a propus un alt model, repectiv o roata a emotiilor. Acesta este compusa din opt emotii primare care sunt reprezentate in interiorul cercului in patru perechi de opusi (de ex. Bucurie/tristete, furie/acceptare) si opt emotii complexe care sunt reprezentate in exteriorul cercului (de ex. Iubire, regret, dispret). Orice emotie se poate caracteriza prin trei componente. componenta subiectiva (de ex furie, tristete, bucurie) componenta fiziologica care implica functionarea sistemului nervos autonom si a sistemului endocrin. Asupra acestei componente avem un grad mai mic de control chiar atunci cand recunoastem efectele cum ar fi roseata, paloarea sau transpiratia in exces si senzatia de nod in gat. componenta comportamentala care reflecta ceea ce se vede, de exemplu plansul, zambetul sau incruntarea. 3.1.2. Teorii ale emoiilor Publicarea cartii lui Darwin (1872) The Expression of Emotion in Man and Animal marca prima incercare formala de studiu stiintific asupra emotiilor. Autorul sustinea ca modul de exprimare al emotiilor a evoluat deoarece detinea o functie adaptativa. De exemplu, animalele care utilizau eficient exprimarea emotiilor nu mai erau nevoite sa se implice efectiv in lupta. La fel, in cazul oamenilor, cei care putea sa comunice intentia de agresiune in mod eficient, reuseau sa-si inspaimante opozantii fara a fi nevoiti sa lupte efectiv. Prin urmare, oamenii au dezvoltat modalitati complexe de a-si arata emotiile. James (1890) si Lange au dezvoltat o teorie asupra emotiilor in care emotiile apar ca rezultat al perceptiei unor modificari fiziologice in corpul nostru. Perceptia unui anumit stimul inspaimantator determina declansarea unor modificari la nivel corporal (de exemplu tremur), iar acestea sun interpretate la nivelul cortextului si primesc o eticheta emotionala (de exemplu teama). Cea mai importanta componenta a teoriei lui James si Lange este aceasta etichetare, respectiv faptul ca inferam cum ne simtim pornind de la modificarile fiziologice percepute, de exemplu tremur, deci inseamna ca imi este teama. Pe baza acestei teorii, pentru a ne modifica emotiile, trebuie doar sa ne modificam comportamentul. Pentru a nu mai fi tristi, este necesar doar sa zambim. Aceasta teorie a fost criticata de catre Cannon (1929) care considera ca James si Lange greseau in presupunera lor ca pentru fiecare emotie exista un set distinct de modificari fiziologice pe baza carora noi am putea sa ne identificam emotia experientiata la un moment dat. Chiar daca acest fapt ar fi confirmat in realitate, Cannon sustine ca starea de activare fiziologica nu este neaparat necesara si nici suficienta pentru aparitia emotiilor. Rapiditatea cu care experientiem emotiile uneori depaseste reactivitatea fiziologica, deci cum ar putea acesta sa preceada emotiile? Teoria lui Cannon si Bard sustine ca sistemul nervos autonom raspunde la fel in cazul tuturor emotiilor, respectiv organismul se pregateste prin reactia de fuga sau lupta si apar modificari cum ar fi cresterea presiunii sangvine, dilatarea pupilelor, intensificarea fluxului sangvin muscular, cresterea secretiei de adrenalina si noradrenalina etc. In cadrul acestei teorii, in urma perceptiei unui stimul activator, apar doua reactii paralele si distincte. Talamusul trimite impulsuri la cortex si apare experientierea si numirea emotiei, iar in acelasi timp talamusul trimite impulsuri si la hipotalamus si determina modificarile fiziologice.

35

Schachter (1964) a elaborat o teorie cognitiva pentru a explica cum apar emotiile. Acest autor i-a criticat atat pe James si Lange, care in opinia sa afirmau gresit ca modificarile fiziologice determina emotiile, cat si pe Cannon si Bard pentru ca sustineau ca modificarile fiziologice si experientierea emotiilor sunt procese independente. Teoria cognitiva a emotiilor considera ca experientierea unei anumite emotii depinde de modificarile fiziologice, dar si de interpretarea acestor modificari aparute. Schachter si Singer (1962) au demonstrat aceasta teorie printr-un experiment in care aratau ca desi starea de arausal fiziologic este necesara, natura arausalului nu este importanta ci ceea ce este relevant este eticheta pe care o atribuim acestei stari. Experimentul presupunea ca participantii primeau o injectie cu adrenalina. Cei din primul grup (A) erau informati cu privire la efectele fiziologice secundare (tremor, palpitatii, transpiratii), cei din grupul al doilea (B) erau dezinformati cu privire la efecte (li se spunea ca vor avea dureri de cap si mancarimi), cei din al treilea grup (C) nu primeau nici un fel de informatii, iar cei din al patrulea grup (D) primeau o injectie cu apa sarata si nu erau informati cu privire la efectele secundare. Toti participantii trebuiau apoi sa astepte intr-o sala de asteptare impreuna cu un alt participant, de fapt un complice al cercetatorilor. Acesta din urma mima fie o emotie de bucurie fie una de furie. Emotiile traite de participantii la studiu erau masurate prin chestionare de auto-evaluare si prin observarea gradului in care acestia imitau comportamentul colegului. Rezultatele studiului au aratat ca cei din grupul B si cei din grupul C au preluat comportamentul si emotia manifestat de cealalta persoana, respectiv au devenit fie bucurosi fie furiosi. Experimentul confirma teoria lui Schachter care spune ca starea de activare este similara in cazul mai multor emotii, si ca ceea ce este important in definirea emotiei experientiate este modul in care noi interpretam starea de activare fiziologica. Aspectul cantitativ al emotiei, respectiv intensitatea acesteia se poate manifesta in absenta medierii cognitive (pot percepe o stare de activare emotionala), dar aspectul calitativ al emotiei necesita existenta unei cognitii. Prin urmare, conform acestei teorii, emotia este post-cognitiva.
Tema de reflectie nr. 1 Pornind de la exemplul unei emotii, incercati sa o explicati pe rand din perspectiva celor trei teorii: James-Lange, Cannon-Bard si teoria cognitiva.

3.2. Relaia dintre cogniii si emoii Aceast relaie a fost studiat i descris de A.Ellis i A. Beck (vezi terapia raionalemotiv i cea cognitiv). n psihologia sntii vorbim mai ales despre: Afectivitate pozitiva (propensiunea de a experienia regulat, in situaii diverse prin emoii plcute i de a avea frecvent o dispoziie stenic). Afectivitate negativa (tendina de a reaciona regulat, in situaii diverse prin emoii de gen furie, depresie, fric, i de a avea frecvent o dispoziie disforic). Atat afectivitatea negativa, precum si cea pozitiva pot fi masurate ca stare (pe moment ma simt) si ca trasatura (in general ma simt.). In acest sens, scala PANAS, elaborata de Watson (1988) masoara afecivitatea pozitiva si negativa ca trasaturi stabile. POMPS sau Profile of Mood States scale (McNair, Lorr, & Droppleman, 1971) reprezinta un alt instrument de masurare a afectivitatii positive si negative care caracterizeaza in general o anumita persoana.

36

James W. Pennebaker (1992, 1995, 2003) cerceteaz i demonstreaz importana pentru mentinerea sntii i recuperrii din traum a exprimrii emoionale prin diverse forme: verbalizare, scris, dans, pictur, etc. Un alt concept relevant, este cel introdus de Sifneos (1972, 1988), i anume: alexitimia. Etimologic cuvntul de alexitimie are nelesul de analfabetism emoional sau lipsa cuvintelor pentru emoii. Cercetri recente demonstreaz c alexitimia nu se rezum la dificultatea de a pune n vorbe emoiile, ci implic un deficit de procesare a informaiei emoionale, cu dificulti de recunoatere i etichetare a emoiei (Lane i colab., 1997). Prin urmare, alexitimia este definit ca un construct de personalitate, avnd caracteristici cognitive i afective care reflect un deficit n procesarea i reglarea cognitiv a emoiilor. Alexitimia include urmtoarele cinci caracteristici fundamentale: srcia i platitudinea tririlor emoionale i afective; dificulti n identificarea i diferenierea emoiilor; dificulti n verbalizarea i descrierea emoiilor i sentimentelor; fantezie srac i nerelaionat cu viaa afectiv; i stil cognitiv orientat spre exterior, cu preocupri excesive pentru detalii, aspecte concrete i utilitare ale situaiilor (Sifneos, 1996). Alte caracteristici care pot fi tipice persoanelor cu alexitimie sunt: dificulti n discriminarea strii emoionale de senzaiile corporale care acompaniaz activarea emoional, tendina de a aciona fr a verbaliza emoiile, mimic i expresie facial srac, capacitate diminuat de introspecie, de empatie, de reamintire a viselor, conformism social accentuat (Taylor, 1997). Alexitimia s-a dovedit a fi relaionat cu riscul pentru apariia simptomelor somatice fr substratat organic. Un instrument care masoara alexitimia a fost dezvoltat de Taylor (1985), respectiv Toronto Alexitimia Scale, TAS. Alexitimia ca i concept ce desemneaz un deficit emoional este strns relaionat de un alt construct psihologic, inteligena emoional, formulat recent de Salovey i Mayer (1990, 1993). Inteligena emoionnal se refer la un tip de procesare a informaiilor emoionale care include abilitatea de a monitoriza emoiile proprii i ale altora, de a discrimina emoiile ntre ele i de a utiliza aceste informaii n ghidarea gndurilor i comportamnetelor. Conceptul de inteligen emoional, ca i cel de alexitimie, sugereaz existena unor diferene individuale din punctul de vedere al abilitilor cognitive de auto-reglare emoional. Alte dou constructe asociate cu alexitimia i implicit cu sntatea mental i fizic, sunt inhibiia i stilul coping represiv (Vaillant, 1992). Unii cercettorii au mers mai departe, identificnd alexitimia cu un mecanism defensiv complex ce implic negarea, represia, proiecia, comutarea i formarea reaciei contrare (Hogan, 1995).
Tema de reflectie nr. 2 Pornind de la definitia conceptului de alexitimie, aratati care este relatia dintre alexitimie si sanatatea fizica si mentala.

3.3. Rolul emotiilor negative si pozitive in sanatate Majoritatea persoanelor au probleme de sanatate mentala sau emotionala la un moment dat in viata. Cu totii suntem predispusi sa suferim datorita stresului, a

37

singuratatii, a incertitudinii sau a sentimentului de lipsa a controlului, iar aceste afecte ne influenteaza la randul lor sanatatea fizica. Pe de alta parte, faptul ca oamenii au uneori probleme de sanatate mentala si emotionala nu reprezinta automat un semn de boala psihica. Iar sanatatea mentala nu inseamna sa experientierea unei stari de fericire perpetue. In multe situatii de viata este adaptativ sa ne simtim tristi, furiosi, sau confuzi. Este important sa constientizam aceste emotii si sa actionam asupra lor pentru a ne rezolva problemele, modul de rezolvare al acestora constituind o modalitate de promovare a sanatatii mentale spre deosebire de reprimarea si negarea emotiilor negative. Relatia dintre sanatatea mentala si cea emotionala este una bidirectionala. Boala mentala poate influenta emotiile (de ex. anxietatea sau depresia) precum si modul de functionare al intelectului (de ex psihozele). Pe de alta parte, dezvoltarea abilitatilor emotionale si intelectuale este necesara pentru a determina sanatatea mentala. De asemenea, prezenta emotiilor pozitive si a convingerilor pozitive despre sine nu este suficienta pentru a garanta starea de bine a unei persoane, ci este nevoie si de invatarea anumitor abilitati pentru ca oamenii sa poata adopta comportamente sanogene. Experientele pozitive de viata care se acumuleaza ca urmare a practicarii comportamentelor sanogene au rolul de a contribui la dezvoltarea afectivitatii si convingerilor pozitive. Prezenta afectivitatii negative, cat si a celei pozitive influenteaza sntatea mentala si fizica a persoanelor. Prin afectivitate negativa intelegem experientierea unor emotii cum ar fi anxietatea, furia sau depresia. In cadrul psihologiei sanatatii, una dintre cele mai studiate emotii negative este depresia. Studiile au demonstrat existenta unei relatii intre depresie si cancer, precum si intre depresie si dezvoltarea bolii cardiovasculare (BCV). De exemplu, depresia determina adoptarea unui stil de viata nesanatos care la randul sau influenteaza aparitia cancerului (Dalton et al, 2002). Persoanele depresive au de asemenea tendinta de a se izola social, fapt ce determina inlaturarea suportului social cu rol protector in mentinerea sanatatii. Depresia ca stare cronica a fost asociata cu riscul pentru mortalitatea datorata cancerului, mai degraba decat episoadele depresive trecatoare (Irwin, 2007). Prezenta depresiei diagnosticate, influenteaza si evolutia bolii. Intr-un studiu realizat pe 101 de pacienti cu cancer hepatobiliar, Steell si colaboratorii sai (2007) au aratat ca bolnavii care sufereau de depresie aveau o rata semnificativ redusa de supravieturie comparativ cu cei care nu erau depresivi. Depresia influenteaza evolutia rapida a tumorilor canceroase prin suprimarea activitatii celuleor NK (natural killer), respectiv reducerea activitatii sistemului imun (Thaker, & Kamat, 2006). De asemenea, la nivel comportamental, depresia determina scaderea aderentei la tratament, deoarece persoanele depresive considera ca nu are nici un rost sa continue tratamentul medicamentos. Aceste convingeri negative au un impact negativ asupra evolutiei bolii, atat in cazul BCV cat si a cancerului. Pe langa depresie, boala cardiovasculara a fost asociata cu prezenta furiei (componenta emotionala), a ostilitatii (componenta cognitiva) si a agresivitatii (componenta comportmaentala). Se considera ca printre factorii preponderenti de rsic pentru BCV se numara in primul rand un stil de viata sedentar, fumatul, un nivel ridicat de colesterol sau hipertensiunea. Rezultatele studiilor arata insa ca 50% dintre cazurile de infarct miocardic apar la persoane care nu manifesta alti factori de risc. Prin urmare, este necesar sa se exploreze existenta unor alti factori care pot determina prezenta bolii cardiovasculare si a inflamatiei care o precede (Suarez, 2004). Aparitia BCV este

38

determinata de alti factori psihologici cum ar fi ostilitatea si experientierea recurenta a starilor de furie. Acestea activeaza procesele inflamatorii care contribuie la evolutia BCV. Ostilitatea si furia determina cresterea presiunii sangvine care la randul sau reprezinta un factor de risc pentru boala cardiovasculara. Pe langa hipertensiunea care se asociaza cu starea de furie cronica, studiile arata ca de exemplu barbatii care sunt ostili sunt predispusi sa experientieze stari frecvente de furie si depresie care le afecteaza functionarea sistemului imunitar si ii predispun sa dezvolte BCV si diabet de tip 2. Un alt studiu asupra factorilor psihologici implicati in etiologia BCV a aratat ca modul de exprimare al furiei se asociaza cu prezenta acestei boli la barbatii luati in studiu (McDemott, Ramsay, si Bray, 2001). ngrijorarea a fost definit ca o repetare constant a unui deznodmnt negativ/amenintor, care poate periclita rezolvarea cu succes a problemelor individului. (Mathews, 1990). Este interesant c aceast definiie include o consecin a procesului de ngrijorare, i anume afectarea capacitii de luare a deciziilor. Davey, Tallis i Capuzzo (1996) insist asupra ideii c ngrijorarea poate att inhiba ct i facilita rezolvarea de probleme. Astfel, ngrijorarea poate s interfereze cu performana eficient, s exagereze magnitudinea unei probleme i s creeze disconfort emoional ns tot ea poate servi ca o strategie de coping focalizat pe emoie (vezi modulul V) i poate promova cutarea de informaii i monitorizarea strategiilor coping, toate acestea fiind adaptative. Astfel c, atunci cnd se elimin influena anxietii, ngrijorarea coreleaz cu factori psihologici de rezilien precum coping focalizat pe problem i cutarea de informaii Afectivitatea negativa a fost studiata preponderent in relatie cu sanatatea fizica si mentala. Interesul pentru psihologia pozitiva a stimulat focalizarea cercetatorilor pe emotiile pozitive si rolul lor benefic in sanatate (Seligman, & Csikszentmihalyi, 2000). Studiile arata ca afectivitatea pozitiva ca stare se asociaza cu o morbiditate redusa, in timp ce emotiile pozitive ca trasatura se relationeaza cu o simptomatologie somatica si durere redusa. Pe de alta parte, inducerea emotiilor pozitive se poate asocia si cu o stare de activare fiziologica, potential negativa pentru sanatate cum ar fi functionarea sistemului imun, cardiovascular sau pulmonar (Pressman, & Cohen, 2005).
Tema de reflectie nr. 3 Dai exemple de moduri prin care afectivitatea negativ poate influena dezvoltarea unor tulburri somatice (ex. Diabet, boli cardiovasculare).

3.3 Relaia dintre emoii i urmrirea unor scopuri de sntate Este aproape unanim acceptat ideea c autoreglarea se constituie, n primul rnd ntr-un sistem motivaional dinamic de stabilire a unor scopuri, de evaluare a progresului i ajustare a obiectivelor i strategiilor n funcie de context. Potrivit lui Mischel, Cantor i Feldman (1996), putem considera un model teoretic ca fiind unul al autoreglrii n msura n care are o referire explicit la scopuri, presoana e un agent activ n modificarea propriului comportament i sunt evideniate aspectele voliionale n urmrirea comportamentului. Analiza autoreglrii n sntate nu trebuie s cad n capcana omiterii faptului evident c pentru a fi atins, un scop de sntate trebuie s devin suficient de salient pentru individ nct s aib ntietate n faa altor scopuri concurente i s-i menin

39

acest atribut pe parcursul aciunilor de atingere a scopului n cauz (DeRidder & Kuijer, 2006). Emoiile prioritizeaz anumite scopuri n detrimentul altora, i constituie fora mobilizatoare care alimenteaz i orienteaz comportamentul (Frijda, 1988). Analiza impactului emoiilor n contextul autoreglrii este important, n msura n care acestea sunt surs de feedback relevant referitor la comportament deoarece (Tice): Furnizeaz un mesaj cu rol de evaluare referitor la comportament Amplific rolul de recompens sau pedeaps a consecinelor Stimuleaz refleciile cognitive vis-a-vis de eveniment Exist din ce n ce mai multe voci care pun problema msurii n care oamenii pot face manangementul frustrrilor odat un comportament sanogen iniiat i a diferenelor ntre cei care autoregleaz cu succes un comportament sanogen i cei care eueaz n aceast tentativ (ex. Rabiau, Knauper, & Miquelon, 2006). n acest context, integrarea conceptelor emoionale/motivaionale n contextul autoreglrii este demn de analiz n msura n care indivizii trebuie s fac un manangement eficient al distresului i s rmn, n acelai timp angajai n scopul de sntate. Tem de reflecie nr. 4 Dai exemple de contexte n care emoiile pot influena diferite comportamente preventive 3.3.1 Teorii majore Rolul emoiilor n autoreglare, a fost subliniat n mod explicit de ctre Carver i Sheier (1990) n Teoria Controlului (sau Cibernetic), una din primele teorii ale autoreglrii. Autorii susin c mecanismul de baz al autoreglrii este feedback-ul negativ (negative feedback loop), denumit negativ deoarece are rolul de a reduce discrepanele dintre starea actual i o valoare luat drept standard i rezult ntr-un comportament de abordare (approaching) (ex creterea consumului de fructe i legume). Un feedback pozitiv corespunde unor aciuni de evitare (discrepancy enlarging), cum ar fi evitarea excesului de alcool. Scopurile difer ca i grad de ierarhizare, nivelele inferioare reprezentnd mijloace ctre scopuri supraordonate. O poziie ierarhic nalt corespunde unui scop relevant pentru individ i conectat cu stri afective care implic prioritizarea. Emoiile cu valen pozitiv, rezultate din urmrirea scopului ar ncetini aciunea n direcia scopului (innd cont c scopul sistemului de feedback e sa reduc discrepanele) n vreme ce emoiile cu valen negativ promoveaz efortul susinut, de reducere a discrepanelor, putnd ns aprea i dezangajarea fa de scopurile de sntate (DeRidder & De Witt, 2006). O perspectiv diferit asupra rolului emoiilor n procesul autoreglrii este ns cea a lui Baumeister i Heatherton(1996) care susin ideea conform creia datorit concurenei diferitelor scopuri pentru utilizarea acelorai resurse limitate, autoreglarea unor emoii negative solicit rezervele necesare atingerii scopului de sntate. Astfel, emoia se leag de autocontrol n dou modaliti: 1. Exercitarea autocontrolului (a nu fuma o igar) duce la o dispoziie afectiv negativ 2. Strile emoionale negative predispun la eecuri n autoreglare (cedare n faa tentaiei)

40

Autocontrolul sau voina (willpower) joac un rol central n autoreglare, fiind decisive pentru rezistena individului n faa tentaiilor de moment i conservarea scopului de sntate, cu impact pe termen lung. Multe forme de autocontrol implic negarea impulsurilor sau forarea sinelui pentru realizarea unei aciuni contrare tendinei hedonice, dnd natere la emoii cu valen negativ (Tice & Bratslavsky, 2000). Cu toate c nu sunt cunoscute cu exactitate mecanismele posibile prin care emoiile cu valen negativ sau pozitiv influeneaz autoreglarea comportamentelor sanogene, Baumeister, Zell i Tice (2007) propun cteva explicaii alternative: Reconsiderarea prioritilor. Trirea unor stri emoionale negative determin indivizii s-i re-prioritizeze scopurile pentru a obine plcerea imediat, astfel nct, tentaiile pe termen scurt (dei costisitoare) par mai atrgtoare dect scopurile pe termen lung. Unele dovezi experimentale pentru aceast explicaie provin dinspre paradigma conservrii dispoziiei afective (mood freeze manipulation),care implic inducerea unei stri afective, dup care participanilor li se spune c tentativele lor de ameliorare a respectivei dispoziii nu vor fi eficiente. Ulterior aceste manipulri se constat c indivizii crora li s-a indus o stare emoional negativ i li s-a indus mood freeze manipulation consum semnificativ mai puine aperitive uscate (prajituri cu ciocolata, chipsuri, srele) comparativ cu cei care nu au fost supui unui mood freeze manipulation dar crora li s-a indus o stare emoional negati sau pozitiv (Tice& Bratslavsky, 2000). Ignorarea informaiilor relevante Insensibilitatea emoiilor la consecine probabiliste are ca rezultat incapacitatea reglrii nivelului de arousal (ex: probabilitatea sczut/crescut de a primi un oc electric nu schimb nivelul de arousal). Astfel, distresul duce la asumarea unor riscuri personale i evaluarea, mai ales a magnitudinii evenimentului i mai puin a probabilitii sale de apariie (ex: este foarte grav s te imbolnveti de cancer, ns ansa e mic). Evadarea din contiin Distresul emoional poate fi legat de o autocontientizare negativ, motivnd indivizii s reduc aceast contientizare de sine negativ. Aceast strategie are efecte paradoxale, astfel c, efortul de a stopa atenia ctre sine poate duce la efectul opus, ducnd astfel la comportamente defensive i eec n autoreglare. Ruderman (1985) arat c persoanele care in diet tind s mnnce mai mult dup ce stima de sine le-a fost ameninat (eecul n rezolvarea unor probleme de matematic). O analiz atent a celor dou abordri (cea propus de Carver i Sheier pe de-o parte i cea a lui Baumeister, pe de alt parte, precum i a experimentelor ntreprinse de Tice i Bratslavski (2000) relev perspective oarecum diferite n abordarea emoiilor n contextul autoreglrii. n vreme ce Carver i Sheier relev rolul adaptativ al emoiilor innd cont de rolul lor de a semnala ameninarea la adresa scopului (deci emoia se leag de un scop specific), experimentele lui Tice & co. examineaz mai degrab rolul unei dispoziii afective generale, nerelaionate cu scopul de sntate asupra acestuia. Acelai fenomen este semnalat i n cazul emoiilor pozitive. Aspinwall (apud De Ridder & De Wit, 2007 propune integrarea conceptului de coping n modelele de autoreglare innd cont de faptul c modalitatea n care indivizii fac fa bolilor i aversitii pot furniza o perspectiv valoroas asupra

41

autoreglrii, pe care studiul proceselor deliberative i de planificare eueaz s o cuprind. Ceea ce n mod tradiional este denumit coping centrat pe emoie face i obiectul abordrii lui Meltcafe i Mischel (1999). Acesta invoc dou tipuri de sisteme implicate n autoreglare: unul hot implicat n restrngerea impusurilor i comportamentelor nedorite(ex. rezistena n faa tentaiei de a fuma), i unul cool, implicat n urmrirea obiectivelor individului i n planificare (urmrirea scopului de sntate). Mischel subliniaz utilizarea unor strategii de linitire (cooling down) precum distragerea i distanarea pentru a atenua activitatea sistemului hot (care este emoional, simplu, reflexiv, rapid, accentuat n condiii de stres i dependent de stimulii din mediu) i pentru a permite urmrirea scopului propus. Acelai lucru este subliniat i de Fisbach, Friedman i Kruglanski (2003) care sugereaz c o confruntare imediat cu posibilii distractori sau ameninri la adresa scopului stabilit poate, n fapt, s-i aminteasc individului de obiectivul propus, avnd o valoare adaptativ. Astfel, ideea contraintuitiv potrivit creia n condiii de stres managementul nevoilor imediate (i a emoiilor aferente) este n beneficiul scopului pe termen lung devine plauzibil. Tem de reflecie nr. 5
Schiai design-ul unei cercetri a crei scop vizeaz testarea ipotezei potrivit creia reconsiderarea prioritilor personale mediaz relaia dintre afectivitatea negativ i alimentaia nesntoas

3.3.2. Teoria motivaiei pentru protecie (James, Rogers, 1985) discut rolul activrii emoiilor negative (ex. anxietate) fa de comportamentele de risc. Este o teorie care integreaz factorii descrii de modelul convingerilor despre sntate, dar include i un alt factor i anume cel emoional, (ex. frica, anxietatea) care faciliteaz sau inhib practicarea comportamentului. Teama de repercursiuni negative se transform ntr-un factor motivaional de protecie. O critic a acestei teoria const n dificultatea de a cuantifica nivelul optim al emoiei negative care poate fi manipulat de informaiile oferite publicului sau pacienilor cu scopul de a stopa/reduce comportamentele de risc. 3.3.3 Rolul emoiilor pozitive n autoreglare i sntate Afectivitatea pozitiv poate facilita procesarea cognitiv eficient, constituind un factor de rezilien relevant. Totui, influena benefic a afectivitii pozitive poate aprea ca fiind surprinztoare, n parte fiindc acest tip de afectivitate pre att de simpl i frecvent nct e greu de imaginat faptul c are un impact att de puternic i consecine att de serioase. Totodat, e relevant i faptul c n mod tipic, psihologia abordeaz probleme ce in de patologie, dileme ce trebuie rezolvate (Isen, 2002) Interesul psihologilor asupra punctelor tari ale personalitii umane merit ncurajat m msura n care poate constitui un model explicativ alternativ i viabil asupra funcionrii umane, i, n cazul de fa, asupra abordrii comportamentelor cu rol n sntate. Printre explicaiile asupra rolului pozitiv al emoiilor n autoreglarea comportamentelor de sntate, amintim: Rencrcarea sistemului cognitiv

42

Angajarea n autocontrol (n accepiunea lui Baumeister) duce la epuizarea rapid a resurselor din sistem i la slbirea autocontrolului cu efecte n autoreglarea comportamentelor sanogene (Baumeister, Bratslavsky, Muraven, & Tice, 1998). Intr-o sere de experimente (Baumeister, Zell, & Tice, 2007 apud Baumeister, Shamueli, & Muraven) se constat c indivizii epuizai (depleted), prin sarcini precum supresia gndurilor, nvarea unui obicei i stoparea lui uterior au fost mai puin capabili s exercite autocontrol dac nu au fost expui la emoii pozitie, ns au dat dovada de tot atta autocontrol ca i indivizii din grupul de control atunci cnd au fost expui unor manipulri menite s induc emoii pozitive. Facilitarea accesrii informaiilor relevante Afectivitatea pozitiv tinde s faciliteze autoreglarea prin acreterea accesului ctre informaiile relevante, chiar atunci cnd informaiile sunt negative i prin mbuntirea capacitii de luare a deciziilor Semnalarea discrepanelor Higgins (1987) postuleaz ideea conform creia emoiile semnaleaz discrepanele ntre strile actuale i standardele impuse, motivnd indivizii s acioneze n direcia atingerii lor. Facilitarea flexibilitii cognitive Persoanele care experieniaz o stare afectiv stenic (uoar) tind s aib o abordare focalizat pe rezolvarea problemei (mai degrab dect s apere ntr-o manier rigid propria viziune), s raioneze constructiv i s ating soluia optim ntr-o anumit situaie.. De easemenea, afectivitatea pozitiv i optimismul pot constitui o surs de autocontrol i o resurs de coping n situaii dificile (Aspinwall, 1998). Tem de reflecie nr. 6
Propuneti modalitati de dezvoltare a afectivitatii pozitive la adolescenti in cadrul unui program de promovare a sanatatii mentale si de preventie a bolii cardiovasculare Argumentati care ar fi rolul jucat de emotiile pozitive in cadrul acestui program de preventie.

3.4. Relatia dintre personalitate, emotii si sntate Cercetatorii au explorat posibilitatea ca personalitatea este asociata cu starea noastra de sanatate. Literatura de specialitate ofera acum un cadru argumentativ bogat in favoarea ideii ca personalitatea joaca un rol cauzal in aparitia si evolutia diferitelor boli sau a starii de sanatate (Wiebe, & Fortenberry, 2006). Printre tipologiile caracterizate prin emoii negative cu impact semnificativ asupra sntii se numara: tipul A, tipul C si tipul D de personalitate. Tipul A (Friedman, Rosenman & Jenkins, 1978, 1986) se caracterizeaza prin: Sentimentul de presiune a timpului Competitivitate Implicare in munca Sindromul AHA (anger, hostility, aggression/ furie, ostilitate, agresivitate) Tipul A de personalitate prezinta un risc crescut pentru patologia cardiovasculara. Daca initial studiile s-au centrat mai ales pe tipul A de personalitate si relatia acestuia cu aparitia bolii cardiovasculare, cercetarile recente s-au focalizat mai ales pe componenta

43

cognitiva de ostilitate si au identificat-o ca fiind un factor de risc important pentru dezvoltarea bolii cardiovasculare (Myrtek, 2001). Ostilitatea este definita drept un set de convingeri si atribuiri negative cu privire la ceilalti si la lume. Persoanele ostile se remarca prin cinism si neincredere in ceilalti. Deoarece viata lor este caracterizata de multiple conflicte interpersonale si de faptul ca sunt predispuse sa raspunda cu o reactivitate fiziologica accentuata in situatii conflictuale, aceste persoane sunt susceptibile sa dezvolte patologie cardiovasculara. De asemenea, ostilitatea se asociaza cu o retea de suport social redusa si reprezinta un predictor pentru comportamente de risc cum ar fi fumatul si consumul excesiv de alcool. Prin urmare, ostilitatea influenteaza atat situatiile de viata cu care persoanele se confrunta precum si modul cum reactioneaza si fac fata acestor situatii, determinand vulnerabilitatea lor pentru boala (Smith, 2003). Datorita rolului jucat de catre ostilitate in riscul pentru imbolnaviri, este important sa elaboram programe de preventie care includ reducerea ostilitatii. Un astfel de program eficient este cel propus de Williams si Williams (1993) si care propune urmatoarele trei elemente cheie pentru interventie: 1. realizarea de activitati de grup deoarece acestea sunt mai eficiente decat cele individuale, ele oferiind ocazia participantilor sa isi impartaseasca experientele si sa isi dezvolt reteaua de suport social (deficitara in cazul persoanelor ostile). 2. utilizarea strategiilor cognitiv-comportamentale alaturi de tehnici de imbunatatire a abilitatilor sociale si de control al emotiilor negative. Aici trebuiesc incluse metode de constientizare si identificare a emotiilor, evaluarea gandurilor si emotiilor, dezvoltarea de strategii de comunicare si rezolvare se probleme, dezvoltarea empatiei si a ascultarii active. 3. tratamentul sa fie limitat la un numar de 6-8 sedinte in cadrul carora fiecare abilitate sa fie exersata pe exemple de situatii practice cu care participantii se confrunta la locul de munca, acasa sau in timpul liber. Tipul C (Temoshok, 1990) asociat de unii cercettorii cu riscul pentru cancer: Reprimare emotionala Depresie Lipsa de speranta Neajutorare Tipul C de personalitate a fost descris in literatra de specialitate ca fiind un pattern de comportamente, o modalitate de a face fata situatiilor care constituie un factor predispozant pentru cancer. Persoanele cu acest tip de personalitate sunt stoice, gata sa se sacrifice pentru ceilalti, sunt extreme de cooperante si compliante cu cerintele autoritatilor. Deobicei, aceste persoane sunt incapabile sa spuna nu, sunt rabdatoare si isi reprima emotiile negative. In general evita situatiile conflictuale, dar si cand sunt expuse acestora se comporta mai degraba pasiv decat asertiv. Suprimarea emotiilor negative si modalitatile neadecavte de coping in situatii stresante au fost asociate cu instalarea patologiei cancerigene si evolutia negativa a bolii. Pe de alta parte, s-a aratat ca interventiile psihologice care actioneaza asupra componentelor tipului C de prsonalitate reduc probabilitatea de aparitie a cancerului si cresc sansele de supravietuire a pacientilor care sufera de aceasta boala (Fernandez-Ballesteros, et al., 1997).

44

Tipul D (Denollet, 2000) de personalitate este implicat n riscul pentru distress, i in consecin pentru imbolnviri frecvente. Acesta se caracterizeaz prin: Afectivitate negativa Inhibitie sociala Rezultatele studiilor au demonstrat ca o combinatie intre afectivitate negativa cescuta si inhibitie sociala constituie factori de risc pentru boala cardiovasculara. Persoanele cu tipul D de personalitate se caracterizeaza prin stari de tensiune si disforie, precum si de reticenta care le predispun la hipertensiune si experientierea unor emotii negative precum depresia, factori ce contribuie la cresterea riscului pentru BCV. Prin urmare, este important sa se intervina si asupra acestor doua dimensiuni pentru a reduce probabilitatea de a aparitie a patologiei cardiovasculare.
Tema de reflectie nr. 7 Propuneti un program de interventie pentru reducerea sindromului AHA. Formulati obiective pentru fiecare componenta a sindromului AHA si sugerati metode de interventie. Propuneti modalitati de dezvoltare a afectivitatii pozitive in cadrul unui program de preventie a bolii cardiovasculare (grup tinta la alegere). Argumentati care ar fi rolul jucat de emotiile pozitive in cadrul acestui program de preventie.

Bibliografie Aspinwall, L.G. (1998). Rethinking the role of positive affect and self-regulation. Motivation and Emotion, 23, 1-32 Baumeister, R.F., Bratslavsky, E., Muraven, M.&Tice, D.M. (1998). Ego depletion: Is the active self a limited resource? Journal of Personality and Social Psychology, 74, 12521265 Baumeister, R.F., & Heatherton, T.F. (1996). Self-regulation failure: An overview. Psychological Inquiry, 7, 115. Baumeister, R.F, Zell, A.L, Tice, D.M (2007). How emotions facilitate and impair selfregulation. In J.J Gross (Ed.), Handbook of emotion regulation (pp.408-429). The Guilford Press. New York: London Carver, C. S., & Scheier, M. F. (1990). Origins and functions of positive and negative affect: A control process view. Psychological Review, 97, 1935

45

Frijda, N. (1988). The laws of emotion. American Psychologist, 43, 349358. Dalton, S.O., Mellemkjaer, L., Olsen, J., Mortensen, P.B., Johansen, C. (2002). Depression and cancer risk: a register-based study of patients hospitalized with affective disorders, Denmark, 1969-1993, American Journal of Epidemiology, 12, 1088-1094. Davey, G. C. L., Tallis, F., and Capuzzo, N. (1996). Beliefs about the consequences of worrying. Cognitive Therapy and Research, 20, 499520 Denolett, J. (2000). Type D personality. A potential risk factor refined, Journal of Psychosomatic Medicine 49 (4), 255-266. De Ridder, D.T.D,& Kruiger, R.G. (2006). Managing immediate needs in the pursuit of health goals: The role of coping in self-regulation. In D.T.D de Ridder & J.B.F de Wit (Eds), Self-regulation in Health Behaviors (pp1-25).Chichester: John Wiley & Sons De Ridder, D.T.D,& De Wit, J.B.F. (2006). Self-regulation in health behavior: Concepts, theories and central issues. In D.T.D de Ridder & J.B.F de Wit (Eds), Self-regulation in Health Behaviors (pp1-25). Chichester : John Wiley & Sons. Fernndez-Ballesteros, R, Zamarrn, M D, Ruiz, M A, Sebastin, J and Spielberger, C D, (1997). Assessing emotional expression. Personality and Individual Differences, 22, pp. 719 729. Heatherton, T. F., Herman, C. P., & Polivy, J. (1991). Effects of physical threat and ego threat on eating. Journal of Personality and Social Psychology, 60, 138143 Higgins, E. T. (1987). Self-discrepancy: A theory relating self and affect. Psychological Review, 94, 319-340. Irwin, M., (2007). Depression and risk of cancer progression: an elusive link. Journal of Clinical Oncology, 17, 2343-2344. Isen, A. (2002). Positive affect as a source of human strenght. In L.G. Aspinwall & U.M. Staudinger (eds.). A psychology of human strenghts. Fundamental questions and future directions for a positive psychology, (pag.179-197), Washington: APA. Mathews, A. (1990). Why worry? The cognitive structure of anxiety. Behaviour Research and Therapy, 28, 45568. Meltcalfe, J. & Mischel,W. (1999). A hot/cool system analysis of delay of gratification: Dynamics of willpower. Psychological Review, 106, 319

46

McDemott, M., Ramsay, J., Bray, C., (2001). Components of the Anger-hostility Complex as Risk Factors for Coronary Artery Disease Severity: A Multi-measure Study, Journal of Health Psychology,3, 309-319. McNair, D.M., Lorr, M., and Droppleman, L.F. (1971). Profile of Mood States manual. San Diego, CA: Educational and Industrial testing Service. Mischel,W., Cantor, N. & Feldman, S. (1996). Principles of self-regulation: The nature of willpowerand self-control. In E.T. Higgins & A.W. Kruglanski (Eds), Social Psychology: Handbook of basic principles (pp. 329360). New York: Guilford Myrtek, M., (2001). Meta-analyses of prospective studies on coronary heart disease, type A personality, and hostility, International Journal of Cardiology, 79, 245-251. Pressman, S., Cohen, S., (2005). Does positive affect influence health? Psychological Bulletin, 131, 925-971. Rabiau, M., Knauper, B., & Miquelon, P., (2006). The eternal quest for optimal balance between maximizing pleasure and minimizing harm: The Compensatory Health Belief Model, British Journal of Health Psychology, 11, 139-153 Ruderman, A.J. (1985). Disphoric mood and overeating: a test of restraint theorzs disinhibition hypothesis. Journal of Abnormal Psychology, 94, 78-85 Seligman, M.E., & Csikszentmihalyi, M. (2000). Positive psychology: An introduction. American Psychologist, 55, 5-14. Smith, T. , Glazer, K., Ruiz, J., Gallo, L. (2007). Hostility, Anger, Aggressiveness, and Coronary Heart Disease: An Interpersonal Perspective on Personality, Emotion, and Health, Journal of Personality, 72, 1217-1270. Smith, T., (2003). Hostility and health: current status and psychosomatic hypotheses. In P. Salovey, & A.J. Rothman (eds), Social psychology of health: Key readings, pp 139172, NY: Psychology Press. Steel, J.L., Geller, D.A., Gamblin, T.C., et al., (2007). Depression, immunity, and survival in patients with hepatobiliary carcinoma. Journal of Clinical Oncology, 25, 2397-2405. Tice, D. (anul?). How emotions affect self-regulation : retrieved 20 august from http://www.sydneysymposium.unsw.edu.au/2008/Chapters/TiceSSSP08.pdf Temoshok, L, (1990). On attempting to articulate the biopsychosocial model: Psychologicalpsychophysiological homeostasis. In H Friedman (Ed), (1990). Personality and Disease New York: Wiley.

47

Tice, D. M., & Bratslavsky, E. (2000). Giving in to feel good: The place of emotion regulation in the context of general self-control. Psychological Inquiry, 11, 149159 Thaker, P.H., Kamat, A.A., (2006). Chronic stress promotes tumor growth and angiogenesis in a mouse model of ovarian carcinoma. Nat Med, 12, 939-944. Trope, Y., & Fishbach, A. (2000). Counteractive self-control in overcoming temptation. Journal of Personality and Social Psychology, 79, 493506 Watson, D., (1988). The vicissitudes of mood measurement: Effects of varying descriptions, time frames, and response formats on measures of positive and negative affect. Journal of Personality and Social Psychology, 55, 128-141. Wiebe, D., Fortenburry, K., (2006). Mechanisms relating personality to health, in Margarette E. Vollrath (ed), Handbook of personality and health, John Wiley & Sons. Williams, R.B., Williams, V.P., (1993). Anger Kills: seventeen strategies for controlling the hostility that can harm your health. New York: Times Books, Trade paperback edition published by Harper Collins, Spring, 1994. Glosar Alexitimie = sau analfabetismul emotional, este definita ca un construct de personalitate, avnd caracteristici cognitive i afective care reflect un deficit n procesarea i reglare cognitiv a emoiilor Alfabetism emoional = abilitatea de a recunoate, nelege i exprima adecvat emoiile Autoreglare= se refer, n sens larg, la eforturile indivizilor de a-i modifica gndurile, sentimentele, dorinele i aciunile cu scopul de a atinge anumite scopuri relevante Inteligenta emotionala = capacitatea de a gndi despre emoii i capacitatea emoiilor de ameliora funcionarea gndirii Personalitatea de tip A = tip de personalitate care se caracterizeaza prin sentimentul de presiune a timpului, competitivitate si implicare excesiva in munca Sindromul AHA= sindrom caracterizat prin furie, ostilitate si agresivitate Ostilitate = componenta cognitiva a sindromului AHA, reprezinta un set de convingeri si atribuiri negative cu privire la lume si la ceilalti Personalitatea de tip C = tip de personalitate caracterizat prin reprimarea emotiilor, depresie, lipsa de speranta si neajutorare, este predispus riscului de a dezvolta cancer

48

Personalitatea de tip D = tip de personalitate caracterizat prin afectivitate negativa si inhibitie sociala, predispus distressul-ui si imbolnavirii Rezilien = capacitatea adaptativ a indivizilor de a se confrunta, ntr-o manier eficient cu stresul i catastrofele

49

MODUL IV Rolul comportamentului n sntate Scopul modulului: Cunoaterea rolului comportamentelor individuale n adoptarea unui stil de via sanogen Obiectivele modulului: La finalul acestui modul, studeni trebuie s poat:

S descrie ce este stilul de via i s discute impactul acestuia asupra sntii S enumere factorii comportamentali ai stilului de via S descrie modelele explicative i de intervenie ale factorilor care influeneaz modificarea stilului de via S discute principiile promovrii sntii i dificultile pe care acestea le comport S descrie modelele explicative ale dependenei de substane S discute factorii care influeneaz abuzul de substane (fumat, alcool, droguri) S enumere componentele programelor de prevenie a abuzului de substane (fumat, alcool, droguri) S discute scopurile educaiei sexuale S denumeasc i s analizeze obiectivele fundamentale ale educaiei pentru sntate S descrie tematica educaiei sexuale prin prisma celor ase componente de baz S enumere componenetele programelor de prevenie ale transmiterii virusului HIV

Modulul 4 trece n revist,n prima parte, specificul i componentele stilului de via precum i impactul acestuia asupra sntii. Sunt enumerai factorii comportamentali ai stilului de via (uzul de substane, comportament alimentar, activitate fizic, echilibrul somn/relaxare, alte comportamente). Se descriu modelele explicative i de intervenie n promovarea sntiisi se discut principalii factori care influeneaz abuzul de substane. Consumul de tutun, alcool i droguri sunt analizate prin prisma efectelor pe care le au asupra organismulu, a convingerilor i miturilor referitoare la aceste comportamente i a principiilor de care trebuie s se in cont n proiectarea programelor de prevenie a acestor comportamente. Sunt descrise apoi obiectivele

50

fundamentale ale educaiei pentru sntate i ale educaiei sexualem, precum i componentele unui program de prevenie a transmiterii virusului HIV 4.1. Conceptul de stil de via Prevalena i natura bolilor s-a modificat semnificativ de-a lungul secolului XX. Dac la nceputul secolului prezent cele trei cauze majore de mortalitate erau pneumonia, tuberculoza i gastroenteritele, ncepnd cu deceniul al cincilea asistm la o modificare radical a cauzelor de deces. Bolile cardiovasculare, cancerul, accidentele iau locul bolilor microbiene i infecioase. Schimbarea se datoreaz pe de o parte succeselor medicinei moderne n combaterea bolilor infecioase, iar pe de alt parte schimbrilor n stilul de viat. Modificrile sociale rapide rezultate din dezvoltarea economic, industrializare i urbanizare, destructurarea tradiiilor i coeziunii familiale, bombardarea informaional, caracterul intempestiv i imprevizibil al multor evenimente, au erodat rezistena individului la multiplele solicitri psihosociale la care este supus. Totodat s-a impus un nou stil de via n care sedentarismul, supraalimentaia, fumatul, munca hectic, consumul de alcool, devin comportamente comune. Astfel, omul modern devine vulnerabil la o nou categorie de boli, cu etiologie plurifactorial, n care stilul de via joac un rol proeminent. Acest fapt le-a conferit bolilor cardiovasculare, cancerului, diabetului, sindromului imuno-deficient achiziionat, numele de boli ale civilizaiei. Conceptul de stil de via definete totalitatea deciziilor i aciunilor voluntare care afecteaz starea de sntate. Factorii comportamentali ai stilului de via se pot constitui n: factori de risc pentru mbolnviri, rniri i mori premature (ex: fumat, conducerea autovehiculelor cu vitez excesiv i/sau fr centuri de siguran, relaii sexuale neprotejate etc.); factori protectori ai strii de sntate (ex: practicarea regulat a exerciiilor fizice, alimentaie raional, suport social etc.). Datorit efectului stilului de via asupra sntii, prima categorie de factori comportamentali poart denumirea de stil de via patogen sau negativ, iar cea de a doua categorie constituie stilul de via imunogen sau pozitiv. Din punctul de vedere al frecvenei i intensitii, comportamentele stilului de via nesntos pot fi n exces (fumat, consum de alcool, de carne roie etc.) sau n deficit (exerciiu fizic, somn, relaxare etc.). Se vehiculeaz i clasificarea - comportament nesntos minim, moderat, sever i letal, clasificare care nu se dovedete operant, deoarece graniele ntre categoriile enumerate sunt dificil de trasat, diferenele individuale fiind deosebit de mari.

Tem de reflecie nr. 1 Ce modificri ale stilului de via ar trebui s fac un bolnav cu boal cardiovascular?. Dai exemple de comportamente n exces i n deficit care au putut favoriza boala cardiovascular

51

4.1.2 Componentele stilului de via Rolul factorilor comportamentali n etiologia, evoluia i recuperarea din boal este astzi tot mai clar precizat i neles. Peste 50% din cauzele de mortalitate din rile dezvoltate (inclusiv Europa central i de est) se datoreaz factorilor comportamentali (vezi tabelul 4.1) Tabel 4.1 Cauzele de mortalitate din rile dezvoltate Cauz Procent din total Stil de via 50 Factori biologici 25 Factori de mediu 15 Sistem medical 10 Surs: Organizaia Mondial a Sntii (OMS), 1993 Importana factorilor comportamentali asupra strii de sntate s-a confirmat prin acumularea unor studii epidemiologice i prospective relevante. De exemplu, studiul Alameda California, care a luat n observaie 7.000 de subieci urmrii longitudinal timp de 8 ani, a identificat apte caracteristici comportamentale care reduc semnificativ riscul pentru mbolnviri: 1. a nu fuma (i a nu fi fost fumtor) 2. activitate fizic regulat 3. meninerea greutii potrivite 4. evitarea gustrilor ntre mese (cu excepia fructelor) 5. mic dejun regulat 6. 7-8 ore somn pe noapte 7. consum moderat de alcool. Studiul a estimat c o persoan n vrst de 45 ani care practic ase-apte comportamente drept obinuine, va avea o speran de via cu 11 ani mai mare dect cea care practic doar unul-trei comportamente. Organizaia Mondial a Sntii estimeaz c procentul de 50% din totalul deceselor datorare stilului de via, ar putea fi evitat prin modificarea stilului de via. Astfel, doar evitarea fumatului ar reduce cu 25% mortalitatea prin cancer, iar o reducere de 10% a greutii unui brbat de 35-55 ani ar determina o scdere a bolilor cardiovasculare cu 20%, avnd un impact pozitiv i asupra frecvenei artritei degenerative, cancerului gastro-intestinal, diabetului i a accidentelor cerebrale. Contientizarea mai profund, att la nivel individual ct i la cel populaional, a semnificaiei pozitive sau negative a fiecrui comportament sumarizat n tabelul 4.2, ar produce o reducere important a morbiditii i mortalitii prin maladiile civilizaiei. Tabel 4.2. Factorii comportamentali ai stilului de via 1. Uzul de substane nicotina (fumat activ, pasiv, orice tip de igaret, pip) consum de alcool (depirea consumului ocazional) medicamente, droguri (non-aderena, automedicaia, autoinjectarea drogurilor) 2. Comportament alimentar

52

balan caloric(aport-necesitate) balana dietei (proteine, glucide, lipide, vitamine, minerale) regularitatea meselor (3 mese/zi) preferine culinare (carne alb vs. roie, vegetale, fructe vs. dulciuri, condimente) metode de preparare i conservare (fierbere vs. prjire, ngheare vs. proaspete) 3. Activitate fizic tip de micare aerobic (flexibilitate, vigoare) frecvena (3-5/sptmn) intensitate (60-90% din capacitatea cardiac maxim) durat (20-60 minute) 4. Somn, relaxare 7-8 ore de somn zilnic hobiuri exerciii de relaxare, meditaie echilibru munc/recreaie 5. Alte comportamente preventive imunizri/vaccinri verificri medicale periodice autoexaminri (ex: palparea snilor, testiculelor) comportament sexual (evitarea sarcinilor nedorite, a avorturilor septice, a bolilor cu transmisie sexual prin utilizarea prezervativelor sau partener stabil) comportament la volan (utilizarea centurilor de siguran, vitez redus, etc.) evitarea expunerii excesive i neprotejate a pielii la soare evitarea accidentelor domestice i ocupaionale Factorii comportamentali de risc au un rol important n etiologia i evoluia bolilor; de exemplu, peste 25% din bolile cardiovasculare ar putea fi evitate prin modificarea unui singur comportament de risc fumatul. Comportamentele de risc care sunt n relaie cu cele mai importante cauze de deces sunt: a) fumatul, sedentarismul, alimentaia necorespunztoare, stresul - n tulburrile cardiovasculare; b) fumatul, consumul de alcool, alimentaia neechilibrat, expunerea la soare neprotejat - n cancer; c) alimentaia neechilibrat, stresul, sedentarismul - n accidentele vasculare cerebrale; d) consumul de alcool, droguri, conducerea fr utilizarea centurilor de siguran, stresul - n accidente (inclusiv accidentele de main).

53

Caracteristicile comportamentelor relaionate cu sntatea: a) Comportamentele relaionate cu sntatea sunt determinate de factori diferii. De exemplu, fumatul poate avea o funcie de rezolvare a situaiilor de stres, n timp ce activitatea fizic poate fi relaionat cu accesul la o sal de sport. b) Factori diferii pot controla acelai comportament n mod diferit la persoane diferite. De exemplu, fumatul poate fi determinat de inabilitatea adolescentului de a-i face prieteni, de abiliti sczute de management al situaiilor de stres sau de nevoia de acceptare ntr-un grup de colegi. c) Factorii care controleaz comportamentul se schimb n timp. De exemplu, un tnr fumeaz la nceput pentru a se identifica cu normele grupului su de prieteni, pentru ca mai trziu fumatul s aib o funcie de control al situaiilor de stres. Un alt exemplu este cel legat de exerciiu fizic. Elevii fac sport prin natura programei colare, ns dup ce i finalizeaz studiile renun la exerciiul fizic. d) Comportamentele relaionate cu sntatea i factorii care i controleaz difer de la individ la individ. Un tnr poate ncepe s consume alcool din motive sociale, dup care alcoolul s aib o funcie de rezolvare a problemelor emoionale; pentru un alt tnr etapele pot fi diferite. Funciile comportamentelor de risc pentru tineri (Nutbeam,1994, Booth& Waters, 1994): (a) exprimarea opoziiei fa de autoritatea adultului i normele convenionale ale societii ex. consumul de droguri; (b) o modalitate de a se identifica cu grupul i de a fi acceptat de grup ex. fumatul; (c) exprimarea i confirmarea valorilor identitii personale ex. consumul de alcool; (d) un semn de maturitate prin adoptarea unor comportamente adulte ex. consumul de alcool, fumatul; (e) mecanism de coping, de adaptare la situaiile de stres, frustrare, inadecvare, eec sau la situaiile anticipate ca fiind de eec ex. consum de alcool, droguri, fumat; (f) o funcie de recreere, amuzament, experiene inedite sau pentru a rupe rutina ex. consumul de droguri. Studiile n domeniu arat c n general comportamentele de risc nu apar izolate ci ntr-un set comportamental. Relaia dintre fumat, consumul de alcool i consumul de droguri ca i ntre consumul de alcool sau droguri i actele sexuale neprotejate sunt cele mai semnificative. S-a evideniat o relaie invers ntre fumat i exerciiu fizic, tinerii care sunt activi din punct de vedere al activitii fizice fumeaz ntr-o proporie semnificativ mai mic dect cei care sunt inactivi sportiv. Tem de reflecie nr. 2 Alegei un comportament de risc, gidndu-v dup tabelul 4.2. Care sunt factorii care l pot influena? Ce funcie poate avea, n economia comportamental a individului, respectivul comportament?

54

4.2. Modele ale factorilor care influeneaz stilul de via Cercettorii din domeniul psihologiei sntii au dezvoltat mai multe modele explicative (de ce se practic sau nu anumite comportamente), predictive (factori, caracteristici care pot s anticipeze practicarea unor comportamente specifice) sau de intervenie (pentru modificarea comportamentelor de risc sau ntrirea a celor de protecie). Pentru a asigura eficiena interveniilor psihologice, Michie i Abraham (2004) recomand elaborarea de intervenii bazate pe teorie i date empirice. Prin urmare, i n cazul preveniei primare i secundare a bolilor, trebuie identificate acele modele i teorii care s-au dovedit eficiente n reducerea riscului de apariiei sau evoluie nefavorabil a bolii. Cele mai utilizate modele de schimbare a comportamentelor de risc i neadecvate sunt: Modelul nvrii sociale (Bandura, 1977, 1986) Modelul Convingerilor despre Sntate (Rosenstock, 1974) Teoria Comportamentului Planificat (Fishbein & Ajzen, 1975) Modelul Stadiilor Schimbrii (Prochaska i DiClemente, 1984, 1986). Primele trei modele sunt detaliate n cadrul Modulului II (Rolul factorilor cognitivi n sntate) Modelul stadiilor schimbrii (Prochaska i DiClemente, 1984, 1986) a fost elaborat iniial pentru a nelege schimbarea comportamentului de a fuma (figura 4.1.) Ulterior a devenit unul dintre cele mai populare modele de modificare comportamental, utilizat cu succes n cazul tratamentului pentru adicii i probleme comportamentale, cum ar fi: controlul greutii, exerciiul fizic, consumul de droguri i abuzul de alcool. Asumpia din spatele acestui model este aceea c modificarea unui comportament se realizeaz treptat i presupune parcurgerea unui numr de stadii, caracterizate de atitudini, credine i valori diferite. Prin urmare, conceptul cheie n cadrul acestui model este acela de stadiu. Modificarea comportamental presupune parcurgerea a ase stadii: (1) pre-contemplare: nu exist dorina de schimbare i/sau problema (comportamentul de risc) nu este contientizat ca problem; (2) contemplare: apare intenia de a schimba comportamentul de risc n urmtoarele 3-6 luni, dar fr realizarea unui plan concret n acest sens, fr a nva modaliti de a iniia modificri comportamentale; (3) pregtire pentru aciune: apare intenia de a trece la aciune n urmtoarea lun, intenie care de multe ori este declarat explicit, i se exploreaz modalitile n care schimbarea poate fi realizat; (4) aciunea n vederea realizrii schimbrilor scontate (de ex. scderea n greutate sau renunarea la fumat); se nva modaliti specifice de modificare sau diminuare a comportamentelor de risc, se pun n aplicare aceste modaliti i se nregistreaz progresele obinute); (5) meninerea comportamentelor noi dezirabile) achiziionate n urma procesului de schimbare; (6) evitarea recidivelor, adic a comportamentelor de risc. Parcurgerea acestor etape pot implica i perioade de recderi n stadiile anterioare, dar acestea nu sunt considerate un eec, ci o oportunitate de nvare.

55

Progresul de-a lungul stadiilor este atins prin diferite procese de schimbare, respectiv prin ceea ce face o persoan pentru a-i modifica comportamentele, emoiile i gndurile i a avansa la o etap urmtoare. Modelul stadiilor schimbrii este considerat n literatura de specialitate ca fiind util pentru elaborarea interveniilor de modificare comportamental. Identificarea stadiului n care se afl o persoan la un moment dat permite adaptarea interveniei astfel nct aceasta s rspund nevoilor specifice de schimbare. Scopul interveniei psihologice este acela de a ajuta persoana s progreseze de-a lungul stadiilor schimbrii comportamentului int. Prochaska (1994) descrie stadiile schimbrii ca fiind integrate ntr-un continuum cognitiv-comportamental. Primele dou stadii (pre-contemplarea i contemplarea) sunt cognitive deoarece persoanele aflate n aceste stadii se gndesc doar la modificarea comportamental, evalund costurile i beneficiile implicate. Prin urmare, Prochaska (1994) recomand ca interveniile psihologice care vizeaz persoanele din aceste stadii s se focalizeze pe aspectele cognitive (de ex convingeri despre boal i consecinele acesteia, convingeri despre tratament). Dup ce persoana n cauz a formulat o intenie de schimbare comportamental, interveniile psihologice se vor focaliza pe aspectele comportamentale i vor utiliza strategii n acest sens: controlul recompenselor, controlul stimulilor, contra-condiionarea. Dac persoana se afl n stadiul de pre-contemplare, aceasta implic faptul c aceasta nu se va gndi la schimbarea stiului de via, nu va contientiza consecinele negative ale comportamentelor de risc, nu va considera c aceste consecine se aplic i propriei persoane sau va simi c nu deine controlul asupra modificrii comportamentelor. n acest stadiu trebuie utilizate strategii pentru a convinge persoana de beneficiile adoptrii unui stil de via sanogen sau a aderenei la tratament. n acest scop pot fi utilizate: strategii de relaionare interpersonal, personalizarea factorilor de risc i oferirea de informaii despre beneficiile adoptrii comportamentelor sanogene. Stadiul de contemplare se caracterizeaz printr-o ambivalen cu privire la dorina de schimbare. Perspectiva schimbrii stilului de via determin o supra-apreciere a costurilor schimbrii (ex. timp, efort, costuri financiare, psihologice, etc). Prin urmare, interveniile psihologice adresate persoanelor din acest stadiu i propun drept obiectiv analiza barierelor i beneficiilor percepute n legtur cu schimbarea comportamental. De asemenea, se vor cuta soluii pentru depirea barierelor percepute. Persoanele ajunse n stadiul de pregtire pentru aciune au luat decizia s i modifice comportamentul. De exemplu, o persoan care a decis s i schimbe dieta nesntoas, poate s nceap deja n acest stadiu s reduc consumul de sare. Interveniile psihologice se vor focaliza pe planificarea modificriilor comportamentale i recompensarea eforturilor de schimbare. n acest scop pot fi utilizate tehnici cognitivcomportamentale. Stadiul aciunii presupune modificarea efectiv a comportamentului. Interveniile psihologice vor cuprinde n acest stadiu tehnici comportamentale cum ar fi: recompensarea, controlul stimulilor, auto-monitorizarea (ex. tehnica jurnalului), planificarea i utilizarea suportului social disponibil. De asemenea pot fi utilizate i tehnici cognitive precum refraiming-ul care ajut la perceperea dificultilor ntmpinate ca pe o surs de informaie pentru perfecionarea strategiilor de schimbare i nu ca pe o barier n calea acesteia.

56

Meninerea comportamentului i prevenirea recderilor constituie stadiile finale n cadrul procesului de modificare comportamental. Pentru persoanele aflate n aceste stadii se vor analiza strategiile care s-au dovedit cele mai eficiente (de ex. Persoana va fi ntrebat ai reuit s nu fumezi timp de ase sptmni. Ce crezi c te-a ajutat n acest sens?) i vor fi recompensate modificrile comportamentale realizate. De asemenea, se va sublinia ideea c schimbarea comportamentului este un proces i prin urmare, recidivele sunt posibile i normale, fiind totodat i oportuniti de nvare. Consilierul va ncuraja pacientul n eforturile sale de a modificare comportamental i l va ajuta s se focalizeze pe progresele nregistrate, mai degrab dect pe eec.

meninere aciune pregtire

contemplare precontemplare

Fig. 4.1 Modelul stadiilor schimbrii Tem de reflecie nr. 3 Care sunt avantajele dar i punctele slabe ale modelului stadiilor schimbrii? Schiai un program de promovare a exerciiului fizic n care s descriei activiti specifice pentru fiecare stadiu Modelul stadiilor schimbrii poate constitui un cadru util pentru proiectarea unor programe de prevenie a comportamentelor de risc. Mai mult, acesta a fost preluat i utilizat de ctre Miller i Rollnick (1991) n conceperea unei strategii de pregtire a persoanelor pentru schimbarea comportamentelor de risc, strategie pe care au denumit-o interviu motivaional. Interviul motivaional (IM) este o metod particular de a-i ajuta pe oameni s recunoasc faptul c se confrunt cu o problem i s acioneze pentru rezolvarea problemelor prezente i viitoare. Scopul acestuia este s reduc ambivalena referitoare la comportamentul n cauz i s motiveze persoanele pentru a aciona n direcia schimbrii. Strategiile interviului motivaional sunt mai degrab persuasive dect coercitive, mai mult suportive dect argumentative. Consilierul evalueaz, ntr-o prim 57

etap, disponibilitatea pentru schimbare a clientului, utiliznd, preponderent modelul stadiile schimbrii propus de autorii sus-menionai. n continuare IM, urmrete cinci principii de baz, i anume: 1. Exprimarea empatiei. Consilierul empatic urmrete s adreseze preocuprile clientului, pornind de la premisa c acestea sunt justificabile, comprehenisbile i (din perspectiva pacientului) valide. 2. Dezvoltarea discrepanei. Miller (1983) a descris aceast ca i disonan cognitiv, mprumutnd conceptul lui Festinger. Acest lucru se poate realiza contientiznd clientul referitor la costurile comportamentului su. Un alt aspect important implic clarificarea scopurilor importante pentru client i explorarea consecinelor comportamentului prezent, care intr n conflict cu scopurile sale. 3. Evitarea argumentrii.Acest principiu se bazeaz pe ideea conform creia argumentarea direct tinde s dea natere la rezisten din partea oamenilor. Aprarea rigid a unei poziii are drept consecin activarea unui comportament opus i defensiv din partea celuilalt. 4. Managementul rezistenei. Un scop important al MI este evitarea consolidrii sau activrii rezistenei clientului. Consilierul utilizeaz afirmaiile clientului, pe care le pune ntr-o nou perspectiv, astfel nct s creeze nc o premis pentru schimbare (ex: Clientul: Nu beau chiar att de mult, Consilierul:Consideri c testul nu a fost efectuat corect, sau nu s-a calculat bine) 5. Dezvoltarea autoeficacitii. Se recunoate faptul c insuflarea ncrederii i a speranei este un factor de motivare puternic. Clientul este responsabil pentru alegerea i nfptuirea schimbrii i c exist mai multe abordri alternative care l pot ajuta s-i ndeplineasc scopurile propuse. Teoria difuzrii informaiei i comunicrii (Rogers, 1983). Modelul descrie opt condiii prin care mesajele despre sntate devin eficiente. Modelul mai poart i numele Modelul celor 8P de la descrierea modului n care informaiile trebuie s fie transmise ctre public: Pervaziv Popular Personal Participativ Pasionant Practic Persuasiv Profitabil

Tem de reflecie nr. 4.

Formulai n dou fraze un mesaj de sntate care s respecte ct mai mult dintre principiile cuprinse n modelul celor 8P (identificai componentele atinse).

58

Formulai n dou fraze un mesaj de sntate care s respecte ct mai mult dintre principiile cuprinse n modelul celor 8P (identificai componentele atinse). Un model integralist de interventie si promovare a sanatatii este modelul Diagnosticheaz-Actioneaz, elaborat de Green si Kreuter in 1991 (vezi figura de mai jos). Modelul Diagnosticheaz/Acioneaz.Modelul lui Green& Kreuter (1997) este un cadru de referin pentru evaluarea i dezvoltarea sistematic a programelor de educaie pentru sntate. Are ca principiu fundamental ideea c schimbrile comportamentale de durat, n domeniul sntii, sunt de factur voluntar. Astfel, schimbarea n cunotine i practici de sntate e direct relaionat cu participarea activ a individului. Educaia adecvat n domeniul sntii e considerat a fi tratament pentru o problem diagnosticat corespunztor n populaia int. Faza Precede (Diagnosticheaz) implica 5 tipuri de diagnostic: 1. Diagnostic social. Acest tip de diagnostic vizeaz mai ales identificarea i evaluarea problemelor sociale (ex. nivel de saracie; discriminare si excludere sociala, etc) cu impact asupra unei populaii int. Aceasta necesit o nelegere n detaliu a problemelor sociale care afecteaz viaa pacientului, consumatorului, elevului sau comunitii care pot constitui grupul int a unui proiect de prevenie/ intervenie. 2. Diagnostic epidemiologic. Ofer date despre incidenta si prevalenta boli/bolilor si despre cauzele majore de mortalitate i morbiditate. Aceste date (care de multe ori exista la nivel unor institutiii abilitate sa le colecteze) pot facilita evidenierea unor legturi ntre problemele de sntate public i calitatea vieii i duc la stabilirea unor prioriti de sntate care s se constituie n repere ale dezvoltrii programelor de sntate i fac posibli delimitarea responsabilitii ntre profesionitii implicai i organizaii. 3. Diagnosticul comportamental i de mediu are drept scop identificarea sistematic a practicilor de sntate (ex. fumat, sedentarism, abuz de alcool, etc.) i a altor factori care pot avea legtur cu probleme de sntate (ex: factori climaterici, sistem medical). O component important este i stabilirea msurii n care fiecare comportament poate fi schimbat precum i a importanei sale relative. Aceasta permite alegerea unor comportamente care vor deveni inta unor intervenii educaionale specifice. 4. Diagnosticul educaional/organizational evalueaz cauzele comportamentelor identificate n etapa nr 3 (adic n ce msur au existat/exist campanii de informare-educare, seminare de educaie pentru sntate, discuii publice de contientizare a populaiei) la nivelul organizatiilor. Se identific astfel factori precum cei predispozani, favorizani i de meninere din care vor fi selectai acei factori care urmeaz s fie supui modificrii i care vor rezulta n schimbri comportamentale. 5. Diagnosticul politicilor publice relevante pentru sntate se focalizeaz pe identificarea dimensiunii legislative, administrative i de reglementare a unor comportamente/factori/situatii de risc sau de protectie (ex. interzicerea alimentelor fast-food in scoli; oferirea de abonamente gratuite la baze sportive pentru tineri, etc..) care exist i care eventual trebuie adresate nainte de implementarea propriu-zis a programului. Faza Procede (Acioneaz) implic, la rndul su nc 4 etape. Acestea vizeaz intervenii manageriale i economice, necesare crerii unor medii sociale care s faciliteze stiluri de via sntoase. 6. Implementarea programului

59

7. Evaluarea procesului 8. Evaluarea impactului 9. Evaluarea resurselor n practic, fazele Diagnosticheaz i Acioneaz funcioneaz ntr-o ciclicitate permanent. Informaiile adunate n faza de diagnostic ghideaz intervenia n etapa aciunii propriu-zise. Aceleai informaii furnizeaz criterii de evaluare a succesului interveniei desfurate n cea de-a doua etap, precum i modul n care interveniile trebuie modificate pentru a-i atinge scopurile i obiectivele propuse.

Fig. 4.3 Modelul Diagnosticheaz/Acioneaz

Tem de reflecie nr. 5 Dai exemple de contexte i de actori care pot dezvolta programe dup modelul propus de Green i Kreuter. Particularizai la cazul consumului de alcool. Principii i tipuri de prevenie ale comportamentelor de risc Programele de promovare a sntii vor viza reducerea comportamentelor de risc, respectiv a fumatului, consumului de alcool i droguri, a comportamentului alimentar i sexual deficitar i vor ncuraja practicarea comportamentelor protective (exerciiul fizic, relaxare, etc). Tabelul de mai jos sintetizeaz principalele aspecte care trebuie avute n vedere atunci cnd realizm programe de promovare a sntii:

60

Tabelul 1. Principii ale promovrii sntii (Odgen, 2007): Principiu Descrierea principiului 1. Schimbarea comportamental are Schimbarea comportamentului este un loc n etape proces dinamic caracterizat de cel puin 3 etape: decizia, iniierea, meninerea i generalizarea noului comportament. Este nevoie de intervenii particularizate pentru fiecare etap. 2. Gsirea cadrului adecvat Programele de schimbare comportamental ar trebui s fie accesibile tuturor categoriilor de populaie. 3. Stabilirea unor scopuri realiste i Schimbrile mici au mai mari anse de a modelarea procesului schimbrii fi eficiente. Scopul interveniei ar trebui s fie apropiat de comportamentul actual ns permite accesul la celelalte etape ale schimbrii. 4. Valoare intrinsec Exist o probabiltate mai mare ca indivizii s persiste n activiti pe care le consider plcute i interesante. Programele trebuie s fie atractive, s integreze activiti care contracareaz scderea strii de bine care nsoete schimbarea. 5. Informaii clare i valide Mesajele de sntate trebuie s fie specifice i s informeze referitor la unde, cum i cnd s acioneze 6. Varietate Oferirea mai multor alternative de schimbare comportamental are mai multe anse de reuit. 7. Niveluri multiple Schimbarea comportamental va trebui susinut de modificri n mediul de via proximal i distal al individului, inclusiv al legislaiei i regulamentelor 8. Utilizarea reelelor sociale Reelele sociale existente au rol major n stilul de via al indivizilor. Schimbrile comportamentale individuale ar trebui secondate de

61

9. Alegere i scopuri personale

10. Independen

11. Sustenabilitatea interveniilor

schimbri sociale i aciuni comunitare Indivizii care ajung singuri la concluzia c este dezirabil s-i schimbe comportamentul, persist n schimbare. Astfel, interveniile ar trebui s porneasc de la scopurile individului sau s descrie un proces de adoptare a unor scopuri personale. Dependena de un loc particular sau de o anumit persoan reduce capacitatea individului de a continua comportamentul sanogen. Beneficiarii ar trebui implicai n dezvoltarea, implementarea i diseminarea programului. Meninerea schimbrii comportamentale necesit intervenii continue. Astfel, intervenia nu ar trebui implementat la un singur moment, ci ar trebui conceput pe un continuum

Programele de prevenie trebuie s respecte anumite principii care, totodat vor fi adaptate n funcie de nivelul i tipul programului de prevenie. n proiectarea programelor de prevenie trebuie s inem cont de cteva aspecte 1. Tulburrile clinice sunt determinate de relaii complexe cu factorii de risc 2. Expunerea la mai muli factori are efecte cumulative i interactive 3. Boli/disfuncii diferite au factori de risc similari 4. Importana factorilor de risc difer n funcie de stadiul de dezvoltare a persoanei 5. Promovarea factorilor de protecie diminueaz efectul factorilor de risc 6. Prevenia eficient solicit intervenii coordonate n domenii diferite 7. Aciunile de combatere a factorilor de risc trebuie s fie iniiate naintea instalrii disfunciilor/bolii 8. Programele de prevenie trebuie s ncorporeze datele cercetrilor din domeniu 9. Programele de prevenie trebuie s vizeze n aceeai msura efectele de scurt durat ct i cele de lung durat 10. Programele de prevenie trebuie adaptate la tipul i nivelul de intervenie. Nivele de realizare a programelor de prevenie: Guvernamental (msuri legislative i politici sanitare) Comunitar (msuri la nivelul unui jude, ora, cartier) Organizaional (msuri la nivelul instituiilor, colilor, organizaiilor profesionale) Grup (adolesceni, soldai, prizonieri, abuzatori) Individual

62

Tipuri de programe de prevenie: Primar (vizeaz intervenii la nivel populaional, nainte ca orice disfuncie sau tulburare s se manifeste). Secundar (urmrete identificarea grupurilor, situaiilor de risc i acionarea asupra lor n scopul reducerii riscului de apariiei a bolii). Teriar (se realizeaz de obicei n mediul clinic, prin abordarea factorilor de risc la persoanele bolnav, n scopul preveni recderilor i cronicizrii bolii i a unei recuperri mai rapide. Sintetizand, putem afirma c educaia pentru sntate implic mai multe etape : 1. Contientizare (a faptului c anumite comportamente reprezint un risc pentru sntate) 2. Cunotine (oferirea de informaii despre comportamentele de risc) 3. Atitudine (schimbarea atitudini de acceptare a comportamentelor de risc) 4. Persuasiune (informaii i mesaje pe diferite canale i n momente diferite pentru a menine atitudinea de respingere a comportamentelor de risc i de adoptare a msurilor de schimbare de comportament) 5. Comportament (practicarea comportamentelor sanogene) 6. Meninere (a comportamentelor sanogene) 7. Prozelitism (convingerea altor persoane de beneficiile adoptrii comportamentelor sanagene). n concluzie v prezentm cteva dintre cele mai importante dificulti ale programelor de educaie a unui stil de via sntos (Sarafino, 1998; Taylor, 1999): a) Consecinele pozitive ale comportamentelor sntoase apar dup intervale de timp mari. De exemplu, practicarea sportului are ca i consecine pe termen lung mbuntirea strii de bine fizice i psihice, iar consecinele nepracticrii exerciiului fizic starea fizic i psihic nrutit nu se materializeaz dect foarte trziu. Acest lucru face mai dificil focalizarea pe aceste consecine de lung durat. b) Comportamentele de risc sunt foarte greu de schimbat. Adiciile, cum ar fi fumatul sau consumul de alcool i droguri sunt foarte greu de modificat i solicit din partea persoanei i a familiei foarte mult efort consecvent n timp. Procesul de modificare a unui comportament de risc (chiar dac nu este o adicie) este un proces ndelungat, datorit factorilor care menin comportamentul i necesit realizarea unui plan de modificare de lung durat. c) Multe dintre comportamentele de risc au mai multe consecine pozitive imediate dect comportamentele sntoase. Ca urmare, multe persoane opteaz pentru comportamentul care i ofer recompensa pozitiv imediat, fr a lua n considerare consecinele negative pe termen lung. Contientizarea elevilor privind consecinele complexe ale comportamentelor i evitarea moralizrii i etichetrii lor este esenial n procesul de formare a unor atitudini pozitive fa de un stil de via sntos.

63

Tem de reflecie nr. 6 Alegei un exemplu de program de prevenie promovat pe unul din canalele media (TV, radio, ziare, internet etc). Descriei programul pe scurt i menionai: Nivelul la care se desfoar, Tipul de program, Principiile promovrii sntii pe care le respect i cele pe care le ncalc, Aspectele de care s-a inut cont n proiectarea programului 4.3 Dependena de substane. Considerente generale Adoptarea unor comportamente de risc poate duce uneori la dependen. Rolul preveniei n acest caz este esenial. Dependena de substane se refer la o utilizare repetitiv a unor substane psihoactive, n scopul producerii plcerii sau evitrii disconfortului fizic i emoional. Dependena de substane comport trei aspecte importante: 1) substana controleaz comportamentul consumatorului prin nevoia de autoadministrare n mod repetat; 2) substana afecteaz sistemul nervos central prin modificarea funcionrii normale a creierului. Aceste modificri au ca i efecte schimbri ale strilor emoionale, gndirii i percepiei; 3) acioneaz ca o ntrire (ca un stimul recompens) ce susine dorina persoanei de a continua s consume substana. n consecin, dependena de substane se caracterizeaz prin modificri negative comportamentale, afective, mentale i de sntate. Dependena este de mai multe tipuri: dependena de nicotin dependena de alcool dependena de droguri dependena de medicamente (ex. tranchilizante, somnifere) Toate aceste categorii enunate formeaz aa numita dependen de substane. Exist ns i alte tipuri de dependen, cum ar fi de exemplu: dependena de internet dependena de jocuri de noroc dependena de relaii interpersonale nesntoase Dependena de tutun, alcool sau droguri parcurge mai multe etape pn se produce ca atare. Este important de specificat faptul c la fel ca i adulii, adolescenii i tinerii pot deveni dependeni att de nicotin ct i de alcool i droguri. Etapele consumului de substane sunt: consumul experimental, n care elevul consum substana din curiozitate (ex. la o petrecere); consum regulat, n care elevul consum substana la diversele ntlniri cu colegii, prietenii; consum devenit preocupare, n care elevul obinuiete s consume alcool, droguri, tutun n multe situaii i cutarea acestor situaii devine n sine un scop; dependena, este faza n care ntregul comportament este controlat de nevoia organismului de a fuma sau consuma alcool sau droguri. Persoana nu mai este liber, este controlat de substan

64

Majoritatea modelelor i teoriilor au fost dezvoltate pentru a explica fenomenul dependenei de substane, ncepnd cu modelele morale care consider dependena un rezultat al slbiciunii individului i a lipsei de sentiment moral, modele biomedicale, care consider adicia o boal i modele ale nvrii sociale, care pronesc de la considerentul c orice comportament adictiv este achiziionat potrivit regulilor nvrii sociale. Multitudinea termenilor care exist i care sunt utilizai referitor la comportamente precum fumatul sau consumul de alcool sunt o expresie a acestei diversiti de perspective teoretice diferite, ba mai mult, ilustreaz natura tautologic a acestor definiii. De exemplu: dependentul: persoan care nu are control asupra propriului comportament, are un sim moral slab, utilizeaz mecanisme de coping dezadaptative, are un comportament adictiv are toleran crescut la drog i simptome de sevraj adicia: nevoie de drog, utilizarea unor substane care dau dependen fiziologic i psihologic, dependena: simptome psihologice i fiziologice de sevraj drog: substan adictiv, substan care cauzeaz dependen, orice substan de tip medical Aceste definiii sunt indicative pentru relaia dintre terminologie i teorie. De exemplu, concepte precum control, sevraj i toleran sunt ilustrative pentru modelul biomedical al dependenei. Concepte precum slbiciune moral, sugereaz un model moral, iar mecanisme de coping dezadaptative sunt ilustrative pentru perspectiva nvrii sociale. Totodat, ele dovedesc dificultatea explicrii unor concepte n absena apelului la concepte nrudite i fr a risca o definire tautologic a acestora. Principalele ntrebri care au fost ridicate n ceea ce privete comportamentele adictive, le includ i pe urmtoarele: Care sunt factorii care determin iniierea fumatului? Cum ajunge s fie consumul de alcool o problem? De ce unii indivizi pot s fumeze doar ocazional, n vreme ce alii simt nevoia s fumeze dimineaa la prima or? E posibil ca un alcoolic s revin la but ocazional? Sunt motenite adiciile? La aceste ntrebri au ncercat s rspund principalele teorii ale comportamentului adictiv. Prezentm, n continuare, ideile fundamentale ale acestor teorii: Modelul moral: Abuzul i adicia sunt consecine ale deciziilor proprii, individul avnd ntreaga responsabilitate pentru ele Dependea e un comportament ce trebuie pedepsit (asumarea responsabilitii individuale) i nu tratat (negarea responsabilitii) Modelul biomedical: Dependena este o entitate distinct (fie eti dependent, fie nu) Dependena este o boal Focalizarea pe individ ca surs a problemei Dependena este ireversibil Se pune accentul pe procesul de tratament

65

Abistinena total este principala form de tratament Perspectiva nvrii sociale: Comportamentele adictive sunt obiceiuri dobndite potrivit regulilor nvrii sociale (condiionare clasic, operant, nvare vicariant) Dependena este reversibil Comportamentele adictive se situeaz pe un continuum i nu sunt cateogriale Tratamentul const n abstinena total i n renvarea unor pattern-uri comportamentale dezirabile care s le nlocuiasc pe cele adictive Un model integrativ de explicare i intervenie n cazul comportamentelor adictive este ilustrat n figura de mai jos (dup Odgen, 2007):
INTERVENII CLINICE: Perspectiva biomedical Perspectiva nvrii sociale

CREDINE: Vulnerabilitate Gravitate Costuri Beneficii expectane

INIIERE

MNEINERE

RENUNAREA CA PROCES: Precontemplare Contemplare Aciune Meninere

RECDERE

FACTORI SOCIALI: Comportament parental Credine parentale Presiunea anturajului

INTERVENII DE SELF-HELP SNTATE PUBLIC: Sfatul medicului Intervenii la locul de munc Abordri comunitare Politici guvernamentale

PREVENIREA RECDERII: Coping Expectane Atribuiri

Figura 1. Stadiile consumului de substane Tem de reflecie nr. 7 Cum influeneaz cele trei perspective (moral, biomedical, social) abordarea dependenei?. Dai exemple de tipuri de intervenii posibile pentru fiecare.

66

4.2.1. Fumatul i dependena de nicotin Fumatul este unul dintre cele mai controversate comportamente nesntoase. Mult vreme s-a considerat c decizia de a fuma reprezint o alegere n cunotin de cauz; c oamenii sunt bine informai n momentul n care ncep s fumeze i, implicit, i asum responsabilitatea acestui comportament i a consecinelor lui. Totui, studiile arat c 95% dintre fumtori ncep s fumeze naintea vrstei de 20 de ani. ntrebarea care se impune este n ce msur aceti tineri dein informaii pertinente i suficiente referitoare la comportamentul de fumtor i la riscurile pe care le implic. Un studiu realizat pe un numr de 895 de adolesceni referitor la atitudinile i convingerile despre fumat a subliniat insuficienta informare despre prevalena i riscurile acestui comportament. Astfel, adolescenii: au supraestimat numrul adulilor i al adolescenilor care fumeaz; au subestimat ponderea persoanelor care au atitudini negative fa de fumat; au considerat c sunt mai puin expui riscurilor la bolile asociate fumatului. Prevalena acestor convingeri eronate era mult mai mare la adolescenii: (a) care ncepuser deja s fumeze; (b) la cei care aveau prieteni sau membri ai familiei care fumau; i (c) la cei care intenionau s nceap s fumeze n viitorul apropiat. Fumatul ncepe de obicei la o vrst timpurie. Multe sondaje relev faptul c mai mult de 15% dintre adolescenii cu vrsta cuprins ntre 12-18 ani fumeaz regulat i se consider fumtori. Fumatul este un comportament care se dezvolt treptat, de la faza de experimentare la faza de dependen i de formare a unei atitudini pozitive fa de fumat. Efectele fumatului asupra organismului Fumul de igar este duntor tuturor celor care l inspir, inclusiv nefumtorilor (fumatul pasiv). Acesta conine aproximativ 4000 de substane chimice, dintre care 40 sunt cancerigene. Una din substanele inhalate odat cu fumul de igar este nicotina. Nicotina este un drog care se afl n tutun i care are multe efecte negative asupra organismului, influeneaz sistemul nervos ntr-un mod negativ i produce grave probleme de sntate, incluznd dependena. Fumatul determin dependena de nicotin aa cum poi fi dependent de alcool sau alte droguri. Efectele nicotinei asupra organismului: creterea ratei pulsului i a respiraiei; ncetinirea activitii musculare i a reflexelor; foreaz organismul s consume mai mult oxigen, ceea ce face mai dificil funcionarea inimii; crete probabilitatea de a se forma dopuri n snge ceea ce poate duce la infarct miocardic. Efectele asupra creierului: tulburri atenionale; dificulti de nvare; modificri ale dispoziiei afective; ncetinirea reaciilor. Cnd o persoan fumeaz, nicotina ajunge rapid n snge prin plmni; ajunge la creier n 7 secunde de la inhalare; 67

ajunge n alte organe rinichi, pancreas, ficat. Fumatul, prin substanele pe care le conine fumul de igar, afecteaz sntatea n diverse moduri, cauznd: cancer (al plmnilor, buzelor, pancreasului, rinichilor sau creierului), boli cardiovasculare, boli pulmonare, infarct miocardic, probleme cu sarcina (femeile care fumeaz au un risc crescut de a avea copii bolnavi) (pentru identificarea efectelor fumatului asupra organismului, vezi fia 24 din anexe). Factorii care influeneaz fumatul Grupul de apartenen joac un rol important n formarea unor norme pozitive fa de fumat. Fumatul este un comportament complex manifestat cu predilecie n situaii sociale i astfel poate avea rolul unui cod semiotic prin care grupul se difereniaz de alte grupuri sociale. Interveniile anti-fumat trebuie s descurajeze funcia social a fumatului i s ncurajeze formarea altor norme sociale. Dintre factorii de ordin social asociai cu fumatul, cel mai semnificativ este imaginea celui care fumeaz. Industria tutunului, prin reclamele i campaniile publicitare realizate, promoveaz imaginea fumtorului rebel, liber, matur i puternic. Adolescenii ajung s considere fumatul un comportament ce corespunde acestei imagini. Modificarea acestei imagini este obiectivul fundamental al campaniilor anti-fumat, att la nivelul colii ct i la nivelul societii. Unul dintre cele mai importante mesaje pe care trebuie s le transmit campaniile anti-fumat este cel legat de valoarea unui stil de via sntos fr fumat care are ca i consecine atractivitatea fizic, sociabilitatea i persuasiunea - norme importante pentru tineri. Convingeri eronate ale adolescenilor despre fumat Exist o serie de erori de gndire ale adolescenilor relative la fumat. Aceste erori funcioneaz frecvent asemenea unor scheme cognitive dezadaptative, ce conserv i ntresc comportamentul de fumtor (pentru evaluarea convingerilor elevilor despre fumat, vezi i fia 21 de la anexe). Menionm cteva din ele: Fumatul te face atractiv. Fumatul te face independent i mai matur. Fumatul te face s te simi bine. Tutunul nu este un drog, nu-i face nici un ru. Una dintre cele mai frecvente greeli ale programelor de prevenie tradiionale ale fumatului este focalizarea unidirecional pe evidenierea consecinelor de lung durat ale fumatului, cum ar fi aspectele legate de sntate i boal. Studiile arat c mesajul Fumatul duneaz grav sntii nu are eficacitatea pe care i-o doreau iniial cei care au dezvoltat acest mod de prevenie. Unul dintre principiile formrii unui comportament este cel legat de funcia imediat a ntririlor. Pentru ca un comportament s se formeze este important s fie ntrit la intervale scurte de timp. Astfel c evidenierea consecinelor de lung durat asupra sntii a fumatului nu este suficient de relevant pentru formarea unui comportament alternativ acestuia. n consecin, este mai eficient s focalizm prevenia i formarea comportamentelor pozitive pentru sntate prin analiza i contientizarea elevilor asupra consecinelor imediate ale fumatului. Un exemplu este evidenierea beneficiilor renunrii la fumat relevante pentru elevi. Aceste mesaje pot fi: Vei dobndi o form fizic mai bun, prin creterea rezistenei organismului. Respiraia, prul, hainele tale nu vor mai emana mirosul neplcut de tutun. Dantura i degetele tale nu vor mai fi nglbenite. Vei economisi zilnic o sum important de bani pe care poi s-i foloseti n alte

68

scopuri. Evii riscul contractrii unor boli grave, adesea incurabile, precum i sensibilitatea la bolile infecioase. i vei prelungi durata de via.

Prevenia fumatului activ i pasiv are ca i componente: informaii privind consecine sociale i de sntate, de scurt durat i de lung durat ale fumatului; formarea unor valori i atitudini pozitive fa de un stil de via sntos; discutarea i analizarea rolului influenei grupului, a familiei i a mass-mediei n formarea i meninerea atitudinilor fa de fumat; dezvoltarea deprinderilor de comunicare, asertivitate i de a face fa presiunii grupului (deprinderea de a spune NU, Nu mulumesc, nu fumez.); dezvoltarea abilitilor de luare a deciziilor, de gndire critic i de management al stresului; dezvoltarea unor comportamente alternative. Fumatul este un comportament care are o anumit funcie. 4.2.2 Alcoolul i dependena de alcool Dei alcoolul a aprut iniial din motive practice (nlocuirea apei de but impure, oficierea unor ceremonii religioase etc.) utilizarea lui s-a schimbat ulterior. Oamenii au nceput s produc diferite tipuri de alcool, iar consumul de alcool a devenit parte din cultura european. Utilizarea lui a dus ns adesea la abuz. Indiferent dac este sub form de bere, vin sau lichior, buturile alcoolice sunt substane chimice care afecteaz activitatea mental, emoional i comportamental. Alcoolul este un drog puternic. Deoarece buturile alcoolice sunt att de comune i accesibile n cultura noastr, uitm c alcoolul este un drog cu efecte similare drogurilor interzise. Iniierea comportamentului de a consuma alcool se realizeaz prin nvare social copiii i adolescenii nva, privind la cei maturi, c a consuma alcool este ceva plcut, oamenii care beau sunt veseli, rd i se simt bine. Curiozitatea i dorina de a imita adulii i determin pe muli copii s ncerce s consume la rndul lor alcool. Alcoolul devine astfel un risc din ce n ce mai mare pentru c poate fi acceptat i ncurajat de ctre cei din anturaj i cel puin temporar i poate face s par i s se simt mai mari. Consumul de alcool devine deci un comportament format pe baza nvrii sociale. nvarea social a consumului de alcool presupune urmtoarele dimensiuni: nvarea acestui comportament se realizeaz prin observarea comportamentelor unor persoane importante pentru copil sau adolescent, cum ar fi membrii familiei, prietenii, celebriti, modele personale. (A bea este ceva interesant, te face s te simi bine, s fii vesel) nvarea social presupune i formarea unor atitudini pozitive fa de efectele alcoolului; adolescenii nva astfel c a consuma alcool face parte dintr-un proces natural n urma cruia devii mai sociabil i mai matur". Adolescenii continu s consume alcool mai ales datorit influenei grupului. n aceast etap se consolideaz comportamentul lor de consum de alcool. Ca i consecine ale acestora, adolescenii tind s considere c relaiile sociale sunt facilitate i favorizate de acest comportament prin faptul c alcoolul i determin s devin mai volubili i mai lipsii de inhibiii. Un alt mecanism al consumului 69

de alcool este utilizarea acestuia pentru rezolvarea situaiilor de criz pentru care tnrul nu i-a dezvoltat abilitile necesare. Efectele alcoolului Exist dou tipuri de efecte ale consumului de buturi alcoolice: efectele de scurt durat i efectele pe termen lung. Efectele imediate ale consumului de alcool sunt o uoar relaxare, inhibiii mai reduse i reacii mai lente. Cu ct este consumat mai mult alcool, cu att acesta va produce mai multe modificri la nivel cognitiv, emoional i comportamental. Consumul de alcool n cantiti mari i pe o perioad ndelungat poate duce la tulburri somatice i psihologice grave. Alcoolul este o substan toxic, care are ca i consecine: ciroza, boli cardiace, ulcer, cancer, boli psihice, afeciuni fatale ale creierului (pentru identificarea de ctre elevi a efectelor alcoolului asupra organismului, utilizai fia 24 din anexe). Una dintre cele mai grave consecine ale consumului de alcool este alcoolismul. Organizaia Mondial a Sntii consider alcoolismul o boal. Este o boal cronic, progresiv i potenial fatal prin consumul necontrolat de alcool. Alcoolismul nu este o problem de imoralitate sau de caracter slab. Alcoolicii sunt persoane bolnave care au nevoie de sprijin i tratament. Exist o serie de instituii i asociaii care au ca obiectiv recuperarea tinerilor i adulilor dependeni de alcool. Unul dintre programele cu eficien ridicat n recuperare dezvoltat i n ara noastr este cel al Asociaiei Alcoolicilor Anonimi (AA) ce ofer materiale informative i servicii de consiliere i terapie pentru persoanele dependente (adolesceni i aduli) i pentru familiile acestora. Efectele consumului de alcool asupra tinerilor 1. Abuzul de alcool este cauza celor mai multe accidente de main n care sunt implicai tinerii. O treime din accidentele mortale sunt legate de consumul de alcool. n plus, mii de persoane sunt rnite grav n fiecare an. n 85% din cazuri, conductorii implicai n accidente au consumat ocazional alcool. 2. Consumul de alcool, chiar i n cantiti moderate crete foarte mult riscul de a avea raporturi sexuale neprotejate. Mesajul transmis tinerilor trebuie s fie: Un singur raport sexual neprotejat te poate contamina cu virusul HIV (SIDA) sau cu alte boli cu transmitere sexual. 3. Consumul de alcool duce la violen i agresivitate. Sub influena consumului de alcool poi interpreta greit o remarc sau un gest, ceea ce poate duce la comportamente agresive i violen. Prevenia consumului de alcool are ca i componente: informaii privind consecinele sociale i de sntate de scurt i de lung durat ale consumului de alcool; formarea unor valori i atitudini pozitive fa de un stil de via sntos; discutarea i analizarea rolului influenei grupului, a familiei i a mass-mediei n formarea i meninerea atitudinilor fa de alcool; discutarea modului n care alcoolul poate diminua performanele colare, profesionale etc. dezvoltarea deprinderilor de asertivitate i de a face fa presiunii grupului (deprinderea de a spune NU); dezvoltarea abilitilor de luare a deciziilor, de gndire critic i de management al stresului.

70

desfurarea de activiti de recreere sntoase, cum sunt: sportul, muzica, artele plastice, activiti de club, voluntariatul.

4.2.3 Drogurile i dependena de droguri Drogul este o substan a crei utilizare creeaz dependen fizic i psihic i tulburri grave ale activitii mentale, percepiei i comportamentului. Consumul de droguri este deja o problem major a nvmntului romnesc. Prevenia consumului de droguri este un proces complex la care trebuie s participe ntreaga societate, familia, coala, elevii, organizaiile nonguvernamentale i cele guvernamentale. coala are un rol esenial n activitatea de prevenie, prin obiectivul ei de formare a unor elevi care pot lua decizii responsabile i sntoase. Elevii sunt din ce n ce mai expui consumului de droguri, de aceea au nevoie de informaii corecte despre droguri i de formarea unor atitudini adecvate fa de consumul de droguri. Tipurile de droguri droguri de stimulare (cannabis, amfetamine, cocaina) accelereaz funcionarea sistemului nervos central, producnd alert i excitabilitate. Tinerii consum aceste droguri din nevoia de senzaii tari, iar ca efect principal este deformarea imaginii realitii i scderea percepiei riscului. droguri de relaxare (tranchilizante, barbiturice, sedative) cunoscute i sub numele de sedative, ncetinesc activitatea sistemului nervos central, produc o stare de relaxare i induc somnul. Tinerii care consum aceste droguri simt nevoia de a se proteja de solicitrile i stimulrile din mediu, de a evita confruntarea cu problemele, din sentimentul de neputin n a face fa solicitrilor. Efectele posibile sunt: vorbire neclar, dezorientare, comportament specific strii de ebrietate. droguri halucinogene sau psihedelice (L.S.D., ecstasy, mescalina) - produc tulburri ale funcionrii intelectuale, inducnd o stare pseudopsihotic cu iluzii i halucinaii. Efectele posibile sunt: o percepie alterat a timpului i distanei, euforie i comportament dezorientat. Cei mai importani factori care duc la formarea unor atitudini pozitive fa de droguri sunt: curiozitatea - muli tineri cred c dac consum droguri o singur dat nu vor deveni dependeni, dar n realitate este greu s te opreti; anumite droguri dau dependen dup o singur doz; rezolvarea problemelor - este important ca tnrul s neleag c primul pas n rezolvarea problemelor este recunoaterea lor i nu evitarea acestora prin consumul unor substane; formarea unei imagini sociale - un tnr care consum droguri crede c poate ctiga aprecierea i respectul celorlali, dar de cele mai multe ori este izolat de colegi i prieteni i crete riscul de a se afla n situaii ridicole; presiunea grupului - s fie la fel ca ceilali din grup; unii tineri consum droguri pentru c prietenii lor consum i ei droguri; o stim de sine sczut - un tnr cu o stim de sine sczut poate consuma droguri pentru a se simi mai curajos, mai valoros sau mai interesant; n realitate ns, consumul de droguri te controleaz i manipuleaz i duce la pierderea libertii de decizie; un rspuns la singurtate - unii tineri pot consuma droguri datorit problemelor pe 71

care le au, a dificultilor de relaionare i comunicare. Oamenii pot avea convingeri total eronate fat de riscul implicrii lor n consumul de substane, ca de ex.:Consumul unui drog o singur dat nu are efecte negative. Eu nu pot deveni dependeni. Este uor s te opreti dac doreti. Consumul de alcool sau droguri i rezolv problemele. Drogul te face s comunici mai uor. Drogul te face s te simi liber! Numai indivizii slabi ajung dependeni de droguri! Drogurile sunt oferite numai de strini! Mesajele transmise in programele de preventie a consumului de droguri, trebuie s pun n eviden efectele grave ale consumului de droguri: Profesorii-consilieri au responsabilitatea de a semnala comportamentele directe i indirecte ale consumului de droguri i a solicita ajutorul prinilor i a specialitilor n abordarea elevului care consum droguri. Comportamentele indirecte nu nseamn n mod obligatoriu consum de droguri dar pot s constituie semne de alarm. Pot fi observate mai multe astfel de comportamente, cele mai cunoscute fiind:

schimbarea brusc a comportamentului, elevul nu mai este aa cum era nainte; trece fr motiv de la veselie la tristee; devine agresiv fr motiv; i pierde apetitul chiar i pentru alimentele favorite; i pierde interesul fa de coal, activitile preferate (film, muzic, art, sport, lecturi); este somnolent i apatic fr motiv; are probleme financiare i i dispar lucruri de valoare (ceas, casetofon, biciclet); i-a schimbat grupul de prieteni; i ascunde noii prieteni i nu vorbete despre preocuprile lor; este n compania unor persoane care consum alcool sau droguri; prezint modificri afective i comportamentale: este mai agresiv sau mai ostil, devine izolat, retras sau deprimat; are probleme acas datorit consumului de alcool sau droguri; consum alcool sau droguri n cantiti mari;

devine iritat i necomunicativ cnd cineva i pune ntrebri despre consumul de alcool sau droguri, neag c ar avea o problem; utilizeaz alcool sau droguri cu regularitate i n anumite perioade ale zilei (n fiecare sear sau n fiecare diminea nainte de a merge la coal); continu s consume alcool chiar i cnd ceilali nu mai consum (de exemplu, la o petrecere); are probleme de memorie uit evenimente care s-au petrecut n timpul consumului de alcool sau droguri; este beat sau ameit la coal; pleac de la coal pentru a consuma alcool sau droguri; rmne corigent sau repetent; are probleme la coal datorit consumului de alcool sau droguri; i asum riscuri n timpul consumului de alcool sau droguri, cum ar fi sexul neprotejat; ncalc legea cnd este sub influena alcoolului sau drogurilor; conduce maina sub influena alcoolului sau drogurilor; 72

este implicat n accidente de main cauzate de consumul de alcool sau droguri.

Prevenia consumului de droguri are ca i componente: informaii despre consecinele de sntate i sociale ale consumului de droguri; formarea unor valori i atitudini pozitive fa de un stil de via sntos; discutarea i analizarea rolului influenei grupului n consumul de droguri; dezvoltarea deprinderilor de management al situaiilor de criz prin nvarea unor strategii de coping adaptative; dezvoltarea deprinderilor de management al conflictelor i luare de decizii responsabile; discutarea modului n care drogurile i controleaz modul n care gndeti, simi i te compori; desfurarea de activiti de recreere sntoase, cum ar fi participarea la aciuni de voluntariat (ex. programe de prevenie a consumului de droguri). Tabelul de mai jos sintetizeaz exemple de comportamente alternative fumatului, consumului de alcool i a consumului de droguri: Nivel al experienei Comportamente alternative Fizic: stare de Exerciii de relaxare Dans i antrenament al micrilor bine Recreere fizic, sport Masaj Social: identificare Implicarea n aciuni comunitare, care pot oferi i implicare social satisfacie Implicarea n activiti de ajutorare social Activiti de voluntariat Hobbiuri, lectur, antrenamente mnezice Intelectual Practicarea muzicii, picturii, artei fotografice Creativ Discuii de grup, participarea la activiti de grup, Interpersonal relaionarea cu alte persoane Dezvoltarea abilitilor de comunicare Consiliere orientat pe clarificarea valorilor Filozofic, Studiul filosofiei, literaturii universale, istoriei, spiritual literaturii spirituale i a diferitelor sisteme de credine Meditaie, contemplare

73

Tem de reflecie nr. 8 Alegei un comportament din cele trei expuse n seciunea 4.2 (consum de tutun, alcool, droguri). Specificai i descriei ce tipuri de informaii ai introduce ntr-o brour pe care ai distribui-o ntr-un liceu, unor tineri cu vrste ntre 14-18 ani. Argumentai opiunile

4.3 Comportamentul sexual Sexualitatea - dimensiune complex a fiinei umane Sexualitatea este o component esenial a vieii oricrei persoane. Aspectele sale psihologice, biologice i sociale sunt ntr-o relaie de interdependen, conferindu-i astfel un caracter complex. n procesul de formare al adolescentului, rolul sexualitii este pregnant, contribuind la conturarea identitii de sine i a celei sociale. Dezvoltarea unei sexualiti armonioase la copii i adolesceni contribuie la formarea unei personaliti armonioase i n relaie echilibrat cu sine i ceilali. Este fals echivalarea sexualitii cu relaia sexual. Sntatea sexual nseamn sntatea ntregului corp i a universului psihic al individului. n ultimul deceniu, dreptul la educaie sexual a copiilor i tinerilor este vzut ca un drept uman fundamental care trebuie respectat de orice societate democratic. Scopul educaiei sexuale Scopul fundamental al educaiei psihosexuale este promovarea sntii sexuale i implicit a sntii psihice, fizice, emoionale, sociale i spirituale, cu alte cuvinte, a strii generale de bine. Organizaia Mondial a Sntii definete sntatea sexual ca integrarea aspectelor fizice, emoionale, cognitive i sociale n procesul dezvoltrii pozitive a personalitii, n care fiecare persoan are dreptul la informaii adecvate i relaii sexuale responsabile. Programele tradiionale de educaie pentru sntate sexual erau focalizate pe oferirea de informaii despre reproducerea uman, anatomia i fiziologia uman, metode de contracepie, boli cu transmitere sexual. Educaia sexual era oferit doar adolescenilor (12-18 ani), ignorndu-se astfel c despre ea se poate vorbi de la o vrst foarte mic. De asemenea, ea avea ca scop doar prevenirea unor dezastre (ex. sarcina nedorit, bolile cu transmitere sexual, violul) prin ntreinerea fricii i a sentimentului de culpabilitate. Aspectele pozitive ale sexualitii erau ignorate. Discuiile despre masturbare, homosexualitate, avort, meninerea rolurilor tradiionale ale femeilor i brbailor erau evitate. Cercetrile n domeniu au artat ns c aceste programe au o eficien redus, iar uneori efecte negative sau contrare. Un alt aspect limitativ al programelor tradiionale este faptul c interveniile nu erau integrate ntr-un proces de dezvoltare a sntii emoionale, cognitive, sociale i comportamentale (Hyde, 1994). Astzi, fiecare adult, coal, instituie, comunitate, societate, trebuie s accepte c sexualitatea este un aspect natural i firesc al vieii fiecrui copil, adolescent, adult, vrstnic i c ignorarea acestui adevr reprezint o nclcare a unui drept uman fundamental, dreptul la sntate, armonie i calitatea vieii. Educaia pentru sntate sexual este un proces continuu ce se realizeaz pe parcursul ntregii dezvoltri, cu elemente specifice fiecrei vrste i nivelului de dezvoltare intelectual i emoional. nc de la vrste foarte mici copiii devin interesai

74

de subiectele privind sexualitatea. Din nefericire, copiii i nsuesc de cele mai multe ori aceste informaii de la colegii de joac, prieteni, reviste de diverse facturi. Exist riscul ca informaiile s fie eronate i astfel se perpetueaz -atitudini care conduc la comportamente sexuale de risc (nceperea prematur a vieii sexuale, neutilizarea mijloacelor de contraceptie i protecie). Deseori prinii evit discutarea acestor teme cu copiii lor. Tocmai de aceea colii i revine un rol fundamental n oferirea unei percepii adecvate asupra sexualitii, n asigurarea cadrului n care elevii pot s discute liber despre sexualitate. Totodat, abordarea sexualitii doar la vrsta adolescenei i focalizat doar pe reproducere i contracepie are ca rezultat meninerea convingerii c sexualitatea este similar cu relaia sexual. n acest mod nu se percepe aria larg pe care o implic sexualitatea, ncepnd cu acceptarea propriei corporaliti i terminnd cu deciziile responsabile pe care le implic. Programele de educaie pentru sntate sexual trebuie realizate adecvat vrstei i nivelului de dezvoltare intelectual i emoional a elevului. Pe lng faptul c psihosexualitatea este o component esenial a procesului de dezvoltare a unei personaliti armonioase, mai exist o serie de motive pentru care abordarea acesteia este esenial: scderea vrstei la care adolescenii devin activi sexual; creterea incidenei contaminrii HIV - SIDA; creterea incidenei contaminrii cu alte boli cu transmitere sexual; creterea numrului de sarcini nedorite n rndul adolescentelor; creterea numrului de abuzuri sexuale viol, hruire sexual, incest; numrul crescut de avorturi. Este nefondat convingerea prinilor i a profesorilor c a educa sexual copiii i tinerii presupune transmiterea de informaii tehnice despre biologia i fiziologia actului sexual. Probabil din aceast convingere inadecvat apare eludarea sarcinii de educator sexual, att a profesorilor ct i a prinilor. Responsabilitatea ei este delegat ctre aa numitele persoane de specialitate (medic, asistent medical, psiholog). Printr-o astfel de delegare se medicalizeaz un aspect natural al vieii oricrui adolescent. Nu are aa mare relevan cantitatea de informaii despre sexualitate, ct mesajul c coala este i trebuie s fie un loc n care elevii vorbesc deschis, onest i fr inhibiii, mpreun cu profesorul, despre una dintre componentele personalitii lor. Copiii i adolescenii nu vor mai echivala sexualitatea cu un subiect tabu, care nu poate fi discutat mpreun cu adulii. Elementul esenial al procesului de educaie pentru sntatea sexual este promovarea unor valori adecvate privind sexualitatea proprie i a celorlali. Valorile sexualitii: Sexualitatea este o component sntoas i natural a vieii. Toate persoanele sunt sexuale. Sexualitatea include dimensiuni fizice, etice, spirituale, psihologice i emoionale. Toate persoanele au dreptul i obligaia s ia decizii sexuale responsabile. Toate deciziile sexuale au consecine emoionale, comportamentale sau de sntate. Indivizii i societatea beneficiaz cnd copii discut despre sexualitate ca de un proces natural n atingerea maturitii psihice. Implicarea prematur n comportamente sexuale presupune riscuri. Tinerii au dreptul la acces la informaie despre serviciile de planificare familial i ngrijire medical. 75

Persoanele i exprim sexualitatea n moduri diferite. Oamenii trebuie s respecte i s accepte diversitatea valorilor i credinelor despre sexualitate care exist n comunitatea respectiv. Abstinena sexual este cea mai eficient metod de a preveni sarcina nedorit i infecia HIV/SIDA. Educaia pentru sntatea sexual este un proces de formare de atitudini, convingeri i valori despre identitate de sine, imagine corporal, relaii interpersonale, intimitate i iubire, comunicare, decizie i responsabilitate. Educaia sexual se adreseaz componentelor psihologice (cognitiv, emoional, comportamental) sociale, spirituale i biologice ale sntii. Programele eficiente de educaie psihosexual se focalizeaz pe atingerea a 4 obiective fundamentale: formarea de convingeri, valori i atitudini despre sine i ceilali - oferirea unui cadru adecvat n care adolescenii s aib posibilitatea de a-i explora propria persoan i evalua atitudinile sexuale cu scopul dezvoltrii propriilor valori. Formarea acestor valori are ca i suport dezvoltarea stimei de sine i a responsabilitii fa de sine i fa de ceilali n manifestarea sexualitii; a capacitii de a face distincia dintre iubire i atracie sexual, iubire i camaraderie; a nelegerii consecinelor comportamentului sexual activ; a meninerii unui echilibru ntre nevoia de independen i rolul de fiu/fiic, elev, frate/sor; a capacitii de a spune NU, respectiv de a accepta un refuz; perceperea efectelor streotipiilor de gen social asupra propriei persoane (ex. pentru c sunt fat/biat trebuie s.) i nelegerea faptului c bieii i fetele au drepturi i responsabiliti egale; dezvoltarea deprinderilor de relaionare interpersonal - oferirea unui cadru adecvat pentru dezvoltarea deprinderilor de comunicare i relaionare pozitiv cu persoane de sex opus, cu cele adulte; de exprimare a afectivitii, iubirii i intimitii conform propriilor valori; de a face fa presiunii grupului, partenerului i mass-mediei; de a se opune relaiilor de manipulare i exploatare; de management al situaiilor de conflict dintr-o relaie; de negociere i stabilire de limite; dezvoltarea responsabilitii fa de sine i ceilali - formarea de atitudini i comportamente responsabile fa de propria sexualitate i cea a partenerului; perceperea faptului c exprimarea iubirii romantice poate lua i alte forme, i fr exprimri sexuale; difereniere ntre comportamentele sexuale cu risc crescut fa de cele cu risc redus; perceperea beneficiilor ntrzierii debutului de via sexual i a abstinenei de la sex n situaii de risc; ncurajarea utilizrii metodelor contraceptive i a metodelor de protejare a sntii sexuale; respectarea deciziei celuilalt, respectarea confidenialitii; decizii responsabile privind viaa de cuplu i viaa de familie; trasarea unor scopuri de durat medie i a unor planuri de viitor. Programele de educaie sexual se focalizeaz i asupra dezvoltrii abilitilor de evitare a relaiilor de abuz fizic, emoional sau sexual. O component central a promovrii educaiei sexuale este dezvoltarea implicrii adolescenilor n participarea la activiti de voluntariat pentru educarea celorlali tineri din coal i comunitate. informarea - oferirea unor cunotine despre cretere i dezvoltare, anatomia i fiziologia reproducerii, comportament sexual, sarcin, avort, metode

76

contraceptive, abuz sexual, boli cu transmitere sexual (BTS), HIV/SIDA, servicii medicale, sociale i psihologice, instituii i organizaii din comunitate care asist dezvoltarea copiilor i tinerilor n acest domeniu. Tem de reflecie nr. 9 Dai exemple de activiti specifice care s ating fiecare din cele patru obiective fundamentale ale educaiei psihosexuale Tematica educaiei sexuale Integrarea sexualitii n dezvoltarea psihologic presupune luarea n considerare n programele de educaie a celor 6 componente de baz: dezvoltare uman, relaii interpersonale, deprinderi personale, comportament sexual, sntate sexual, societate i cultur. Toate aceste componente se abordeaz la toate vrstele ntr-un proces de complementaritate, esenial pentru o dezvoltare armonioas. Prezentm n continuare succint cteva repere generale pentru educaia psihosexual. 1. Dezvoltarea uman Acceptarea i aprecierea propriului corp Formarea unei imagini corporale realiste Cutarea de informaii despre dezvoltarea sexual Acceptarea dezvoltrii sexuale ca o component a dezvoltrii umane Interaciunea cu ambele sexe ntr-un mod potrivit i respectuos Acceptarea diferenelor de gen Respectarea orientrii sexuale a celorlali 2. Relaiile interpersonale Dezvoltarea deprinderilor de relaionare pozitiv Exprimarea dragostei i intimitii n moduri diferite i responsabile Dezvoltarea i meninerea relaiilor semnificative Evitarea relaiilor de exploatare i de manipulare Formarea unor atitudini pozitive fa de relaiile de prietenie Luarea de decizii privind stilul de via sntos 3. Deprinderi personale A tri potrivit propriilor valori Asumarea responsabilitii pentru propriul corp Luarea de decizii responsabile Dezvoltarea asertivitii Comunicarea eficace cu familia, colegii i prietenii Abilitatea de a face fa presiunii grupului 4. Comportament sexual Trirea unor sentimente sexuale fr a le exprima printr-un act sexual Cutarea de noi informaii pentru dezvoltarea sexualitii Implicarea n relaii sexuale caracterizate prin responsabilitate, onestitate i ncredere Exprimarea propriei sexualiti respectnd drepturile altora

77

Exprimarea sexualitii potrivit propriilor valori 5. Sntate sexual Cunoaterea i utilizarea metodelor de contracepie pentru a evita sarcinile nedorite Evitarea contactrii sau transmiterii bolilor cu transmitere sexual Informare privind modalitile de prevenire a infectrii cu virusul HIV Informare privind SIDA Prevenirea abuzului sexual 6. Societate i cultur Evaluarea impactului familiei, culturii, religiei, mass-mediei asupra convingerilor, valorilor i comportamentelor legate de sexualitate Respingerea abordrii vulgare i de tip pornografic a sexualitii i valorilor sexuale Atitudine critic fa de percepia social a femeii ca obiect sexual Implicarea n programele educative de educaie pentru sntate sexual Demonstrarea toleranei fa de cei cu stiluri de via i valori sexuale diferite Atitudinile eronate fa de sexualitate sunt generate de aa numitele mituri. Acestea sunt convingeri iraionale, neadevruri, larg rspndite ntr-o anumit cultur sau societate, astfel nct sunt considerate naturale i reale. Miturile furnizeaz rspunsuri gata confecionate la ntrebrile general umane despre noi nine, despre alii (brbaifemei), despre relaiile noastre i mediul n care trim i, dac nu sunt identificate, pot s influeneze negativ comportamentul, mai ales al tinerilor, dar nu numai. Elevii pot fi nvai s identifice miturile i s le combat att atitudinal ct i comportamental. Fiecare din miturile prezentate mai jos pot constitui punctul de plecare a unor discuii de tip dezbatere, sau a unor exerciii prin care elevii ajung s neleag consecinele grave (uneori fatale -ex. contaminare HIV) a acestor mituri acceptate i puse n practic de ei. Deseori miturile despre sexualitate decurg din meninerea unei imagini tradiionale, de tip patriarhal, a rolurilor de sex. Aceste roluri poart numele de gen social (gender). Conceptul de gen social a fost lansat ca rspuns la nevoia de a face distincie ntre caracteristicile biologice ale brbatului i femeii i cele construite social i cultural. Noiunea de gen social are ca scop depirea perspectivei reducioniste referitoare la biologia ca i destin. Cu alte cuvinte, conceptele de sex i gender (gen social) sunt utile n scopul contrastrii setului de fapte biologice celor culturale. Cu alte cuvinte, masculinitatea i feminitate exist doar n mintea celui care percepe. Biologia determin dac suntem biat sau fat. Cultura determin ceea ce nseamn s fii brbat sau femeie i ce tipuri de comportament sau trsturi de personalitate sunt dezirabile pentru fiecare. Altfel spus, feminitatea i masculinitatea reprezint ceea ce ateapt alii de la femei i brbai. Deci, feminitatea i masculinitatea nu sunt altceva dect construcii sociale. Prin intermediul miturilor, ca forme de comunicare cultural, semnificaia noiunilor de femeie i brbat este naturalizat i biologizat, i astfel deghizat cu consecine negative att pentru femei ct i pentru brbai. colii i revine un rol important n combaterea meninerii rolurilor sociale tradiionale. Miturile adolescenilor despre sexualitate: Este inacceptabil pentru un brbat s fie virgin. Doar fcnd dragoste ne vom dovedi unul altuia ct de mult ne iubim. 78

Brbaii trebuie s-i manifeste masculinitatea: fizic i sexual. Impulsurile sexuale sunt mai puternice la brbai. Brbaii trebuie s aib relaii sexuale cu ct mai multe fete pentru a dobndi experien. Fetelor le face plcere la fel de mult ca i bieilor s fac SEX, dar ele trebuie s spun NU pentru a-i menine reputaia. Cnd fetele spun NU este de fapt POATE sau DA. Brbaii nu vorbesc despre SEX, ei l practic. Dac nu fac dragoste cu el am s l pierd. Fetelor le face plcere s fie convinse mai mult timp (chiar i lacrimile fac parte din ritualul firesc). Bieii trebuie s fie iniiatorii actului sexual. Fetelor le plac bieii care dein controlul. Dup ce un biat se excit, el nu se mai poate controla. O fat nu poate rmne gravid dup primul act sexual. Poate am noroc i nu rmn gravid. Dac o fat folosete metode contraceptive probabil nu este prea cuminte. Iubirea ntre doi tineri nseamn ntotdeauna i relaii sexuale. Contactul fizic trebuie ntotdeauna s duc la sex. Brbaii trebuie s fie performan n domeniul sexual. O femeie modern trebuie s aib relaii sexuale premaritale. Brbatul trebuie s aib controlul n relaiile sexuale. Femeia trebuie s rspund ntotdeauna iniiativelor sexuale ale brbatului. Brbaii doresc ntotdeauna s fac sex. Este prea jenant s vorbesc cu prietena/prietenul meu despre prezervative. Prezervativele diminueaz spontaneitatea i plcerea actului sexual. Cei mai muli adolesceni i-au nceput viaa sexual. Viaa sexual este o cale de a deveni adult. Riscul pentru HIV/SIDA Astzi, cnd boala SIDA a ajuns s fie denumit flagel mondial i riscul contaminrii cu virusul HIV pandemie (vitez i arie de contaminare mai mare dect n cazul unei epidemii), educaia sexual nu poate ignora aceast realitate postmodern: pe mapamond, n fiecare zi, aproximativ 16.000 de persoane se infecteaz cu HIV; n lume exist aproximativ 40 milioane de persoane infectate cu HIV; de la declanarea epidemiei au murit 18,8 milioane de oameni; numai n anul 1999, 620.000 de copiii sub 15 ani au fost infectai cu virsul HIV; Centrul de Statistic al Statelor Unite estimeaz c dac prevenia nu este intensificat, n anul 2010, SIDA va produce o cretere a mortalitii infantile cu pan la 75%; Romnia se situeaz pe primul loc n Europa n ceea ce privete numrul de copii bolnavi de SIDA;

79

n ultimii ani a crescut ngrijortor de mult numrul tinerilor din Romnia infectai cu HIV. nu exist tratament sau vaccin pentru SIDA. simptomatologia bolii poate fi ameliorat sau ntrziat, dar SIDA este o boal letal. Prevenirea transmiterii infectrii cu HIV pe cale sexual se realizeaz prin utilizarea obligatorie a prezervativului, prin efectuarea testului HIV de ctre ambii parteneri, prin pstrarea fidelitii n cuplu. Singura cale perfect sigur de a evita infectarea cu HIV este abstinena sexual. Formarea unei reprezentri sau percepii corecte a bolii are un rol semnificativ n adoptarea unui stil de via sanogen i n adoptarea unor comportamente de protecie. Ca i la toate celelalte tematici despre sexualitate elevii i nsuesc multe informaii greite de la colegi sau din alte surse neadecvate de informare. Un model complet de reprezentare a bolii presupune informaii corecte despre boal, despre cauze, evoluie n timp, consecine, controlabilitate. Evaluarea miturilor despre HIV/SIDA trebuie s cuprind toate cele 5 aspecte ale unei reprezentri complete. Identificarea mecanismelor defensive fa de riscul HIV/SIDA este un alt element esenial n procesul de prevenie. Multe persoane recurg frecvent la mecanisme de aprare fa de ceva despre care nu au informaii suficiente. Ca i consecin a utilizrii acestor mecanisme defensive este implicarea n comportamente de risc (actul sexual neprotejat). Identificarea i modificarea acestor atitudini este foarte important n procesul de dezvoltare a comportamentelor de protecie. Cele mai frecvent utilizate mecanisme defensive fa de riscul contaminrii HIV sunt: negarea Eu nu m pot mbolnvi de SIDA!; proiecia Numai prostituatele i homosexualii pot s se infecteze cu virusul HIV.; raionalizarea Nici prietenii mei nu folosesc prezervativ i nu s-au mbolnvit!; represia De ce s ne gndim la ce poate fi mai ru? Dac este s se ntmple, oricum nu poi face nimic!. Prevenia transmiterii virusului HIV trebuie s cuprind: informaii corecte despre ce este HIV/SIDA, identificarea mecanismelor de aprare i a modalitilor de percepere, reprezentare a bolii, responsabilizarea individului privind propria sntate, formarea unei reprezentrii corecte a bolii, distincia dintre un seropozitiv i a fi bolnav de SIDA, combaterea miturilor (ex. SIDA se ia prin strngere de mn, numai prostituatele i homosexualii fac SIDA), modalitile de transmitere, modalitile de protecie, testul HIV, unde se poate face, cine ar trebui s l fac i formarea unor atitudini adecvate privind persoanele cu SIDA (eliminarea stereotipurilor fa de persoanele cu SIDA). Informarea corect a tinerilor despre SIDA i va ajuta s separe realitatea de ficiune i s anuleze riscul de mbolnvire. Mai mult dect att, elevii trebuie s fie ncurajai s devin voluntari n programele de reducere a riscului de transmitere a virusului HIV, prin informarea altor tineri, combaterea miturilor i prejudecilor privind SIDA. Studiile de evaluare a programelor de educaie sexual au dovedit c n urma programelor de educaie sexual elevii: a) sunt mai bine i mai corect informai privind comportamentul sexual, metodele de contracepie, modalitile de prevenire a abuzului sexual;

80

b) i-au format un set de valori sntoase despre sexualitate; c) tiu s caute i s evalueze mai corect diferitele surse de informaii despre sexualitate; d) iau decizii mai responsabile n ceea ce privete nceperea vieii sexuale; e) scade numrul de elevi activi sexual; f) reduce numrul de sarcini nedorite; g) reduce incidena bolilor cu transmitere sexual; h) crete calitatea relaiilor de cuplu i calitatea vieii. Obstacole n realizarea educaiei sexuale Studiile de evaluare a eficienei educaiei sexuale au identificat o serie de obstacole care pot s interfereze cu o activitate de formare pozitiv: a) Teama adulilor c discutarea subiectelor legate de sexualitate i va determina pe elevi s experimenteze viaa sexual i, n consecin, este mai bine ca aceste subiecte s nu fie abordate. Cercetrile arat c decizia adolescenilor privind nceperea vieii sexuale este rezultatul sistemului lor de valori i atitudini format pe parcursul ntregii dezvoltri. Cu ct aceste valori i atitudini sunt mai bine consolidate (ncrederea n sine, luarea de decizii responsabile, comunicare interpersonal armonioas), cu att adolescentul i va ntrzia debutul de via sexual. Lipsa informaiilor i nediscutarea subiectelor de interes pentru adolesceni nu duce dect la implicarea acestora n comportamente sexuale de risc i formarea unei percepii greite despre sexualitate. b) Uneori profesorii i prinii pot s nu fie de acord cu anumite atitudini i comportamente. Profesorul nu trebuie s transmit elevilor - i cu att mai puin s impun - valorile sale personale, legate de sexualitate; profesorul consilier este un facilitator care ncurajeaz dezbaterile de opinii despre valorile sexuale. Important este ca elevii s fie nvai exerciiul argumentrii, s motiveze de ce ader sau de ce resping acele atitudini sau comportamente. Nu spiritul critic sau cel de culpabilizare trebuie s domine aceste dezbateri, ci dorina de a asculta i a nelege argumentaia adolescentului/colegului. c) Un alt obstacol este generat de teama profesorilor c nu vor ti s dea rspunsuri corecte la ntrebrile adolescentului. Ora de consiliere are ca i obiective formarea unor atitudini i valori adecvate i nvarea elevilor s evalueze diferitele surse de informaii despre sexualitate. Profesorul poate sugera elevilor parcurgerea unor materiale de specialitate i s modereze discuia despre tema citit. d) Un impediment major n realizarea unei educaii sexuale corecte este dezvoltarea la copii i adolesceni a sentimentului de jen sau de vinovie. Unii aduli abordeaz aceste teme sub umbrela moralitii, respectiv a imoralitii, sugernd mesajul c interesul sexual al adolescenilor se afl la grania ntre moral i imoral. Sexualitatea adolescentului nu trebuie expediat de ctre adult n sfera interdiciei, vulgarului sau imoralului. Studiile au artat c adulii care au avut o educaie sexual rigid, dominat de prejudeci, bazat pe nvinovire i considerarea sexului ca un lucru ruinos, au manifestat la vrsta adult disfuncii sexuale i o via de cuplu nesatisfctoare. e) Neadecvarea discuiilor cu nivelul de dezvoltare mental i emoional al elevilor (aceast neadecvare poate fi n ambele sensuri: fie depete nivelul de dezvoltare, fie acesta este subevaluat).

81

f) Focalizarea pe situaiile de criz: deseori educaia sexual este redus la prevenia sarcinilor i a bolilor cu transmitere sexual; aa cum am artat pn acum sexualitatea nseamn mult mai mult dect reproducere, sarcin, contracepie, boli, abuz. Este adevrat c acestea pot s devin aspecte negative i problematice pentru un adolescent, dar sexualitatea nseamn n primul rnd asimilarea n identitatea personal a acestei dimensiuni psiho-sociale i biologice complexe a personalitii umane. g) Discutarea despre sexualitate la un nivel abstract, teoretic, tiinific i medicalizat. Nu este suficient s oferim doar informaii, este mai important s formm convingeri, atitudini i comportamente care respect drepturile umane fundamentale i au consecine pozitive asupra vieii individuale. h) Folosirea unor cliee evaluative despre anumite persoane i ridiculizarea sau discriminarea lor. i) Sentimentul de jen n discutarea subiectelor despre sexualitate poate bloca comunicarea elev-adult. Abordarea sexualitii trebuie realizat gradual, n funcie de nivelul procesului de dezvoltare psihic i fizic al elevilor (vezi programa colar). Focalizarea pe aspectele legate de convingeri, atitudini i valori, i mai puin pe subiectele legate de anatomia i fiziologia organelor genitale, reduc sentimentul de disconfort al profesorului i elevilor. Profesorul-consilier, prin cursurile de formare prin care i-a dobndit noua competen, ar trebui s nu mai perceap ca fiind problematic subiectul educaiei sexuale. Totui, n cazul n care acesta simte c nu i poate depi reticenele, este indicat s invite la ora de consiliere psihologul colar sau medicul de planificare familial. n acest mod elevii nu vor fi frustrai de un drept fundamental al lor i anume informarea i discutarea despre una dintre componentele cheie ale identitii lor personale i sociale - sexualitatea. n final, putem sumariza c a face educaie sexual eficient nseamn a vorbi cu elevii notri despre: cunoatere de sine corp, emoii, stare de bine comunicare i relaii interumane valori i modele presiunea grupului, mass-mediei, partenerului ncredere n sine i asertivitate decizie i responsabilitate dragoste i ncredere negociere i stabilire de limite mituri sexuale manipulare i influenare abuz emoional i sexual orientare sexual stereotipii de gen social comportamente sexuale de risc contracepie sarcin

82

avort HIV/SIDA, alte boli cu transmitere sexual planuri de viitor educarea sexual a tinerilor de ctre tineri sntate fizic, psihic, social, emoional, spiritual, sexual.

4.7. Alte comportamente relevante pentru sntate practicarea regulat a exerciiului fizic comportament alimentar raional evitarea expunerii la soare neprotejat verificri medicale regulate, screeninguri evitarea accidentelor rutiere prin utilizarea n autovehicule a centurii de siguran sau a cstii de protecie (biciclete, motociclete) evitarea accidentelor casnice

Tem de reflecie nr. 10 Elaborai obiectivele unui program de prevenire a transmiterii virusului HIV, la un grup de tineri dependeni de heroin. Descriei, pe scurt, obiectivele i activitile pe care plnuii s le ntreprindei.

Rezumat Modulul 4 trece n revist rolul comportamentelor individului n sntate.Este prezentat conceptul de stil de via care poate lua dou forme, innd cont de efectele sale asupra sntii: stil de via sanogen i stil de via patogen.Modelele explicative i de modificare a stilului de via au fost dezvoltate ca urmare a necesitii proiectrii de intervenii fundamentate teoretic i empiric. Modelul stadiilor schimbrii (Prochaska & Diclemente) postuleaz existena a ase stadii pe care individul le parcurge n abordarea unui comportament de sntate, fiecare stadiu fiind caracterizat de atitudini, valori i credine diferite. Modelul Diagnosticheaz/ Acioneaz are ca principiu fundamental ideea c educaia adecvat n domeniul sntii este rezultant a uneo evaluri corespunztoare a populaiei int. Programele de prevenie pot fi primare (la nivel populaional), secundare (la nivelul grupurilor i situaiilor de risc) i teriare (n mediu clinic). Dependena de sunbstane a fost explicat prin apel la mai multe modele i teorii. Perspectiva nvrii sociale constituie un cadru potriviti pentru planificarea i implementarea unor programe de prevenie, deoarece ia n considerare att trsturile individului ct i contextul sociocultural i normele grupului de prvenien. Prevenia fumatului, al consumului de alcool i droguri trebuie s in cont de cteva elemente precum furnizarea unor informaii despre consecinele de sntate ale uyului de substane, atitudini pozitive fa de un stil de via sntos, formarea unor abiliti de via (managementul situaiilor dificile, comunicare asertiv, luare de decizii, rezistena la presiunea grupului). Educaia pentru

83

sntate sexual poate ava drept scop formarea unor convingeri i atitudini personale, dezvoltarea responsabilitii i abilitilor de relaie interpersonal, informare etc.

Bibliografie Bandura, A. (1986). Social Foundations of Thought and Action. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 84, 191-215 Booth RE, Watters JK. How effective are interventions targeting injection drug users? a critical review ofpublished studies. AIDS. 1994;8:1515-1524 Fishbein, M., & Ajzen, I. (1975). Belief, attitude, intention, and behavior : an introduction to theory and research. Reading, Mass.: Addison-Wesley Pub. Co. Green, L. W. & Kreuter, M. W. (1991). Health promotion planning. An educational and environmental approach. Mountain View: Mayfield Michie, S. & Abraham, C. (2004). Interventions to change health behaviours: Evidence based or evidence inspired? Psychology and Health, 19, 29-49. Miller, W.R. (1983). Motivational interviewing with problem drinkers. Behavioral Psychotherapy, 1, 147-172 Miller, W.R.,&Rollnick, S. (1991). Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior. New York: Guilford Press Nutbeam D 1994. Inter-sectoral action for health: making it work. Health Promotion International 9(3):143-144. Odgen, J. (2007). Health Psychology. A textbook (4th Edition). Berkshire:Open Univeristy Press Prochaska, J. O. 1984. Systems of Psychotherapy: A Transtheoretical Analysis, 2nd ed. Homewood, IL: Dorsey Press Prochaska, J. Q, & DiClemente, C. C. (1986). Toward a comprehensivemodel of change. In W. R. Miller & N. Heather (Eds.), Treating addictivebehaviors: Processes of change (pp. 3-27). New \brk: Plenum Press Prochaska, J. O, & DiClemente, C. C. (1985). Common processes ofchange in smoking, weight control, and psychological distress. In S.Shiftman & T. Wills (Eds.), Coping and substance abuse (pp. 345-363). San Diego, CA: Academic Press. Rogers E.M. (1983). Diffusion of Innovations (3rd edition). London: The Free Press Rosenstock, I. M. (1974). Historical origins of the health beliefmodel, Health Education Monographs, 2, 1-8. Sarafino, E.P. (1998) .Health psychology: Biopsychosocial interactions. New York: John Wiley and Sons Taylor, S.E.(1999). Health Psychology (4th ed). New York: McGraw Hill

84

Adrese pagini internet: http://hsc.usf.edu/~kmbrown/hlth_beh_models.htm www.kidource.com/kidsource/content2/teen.pregnancy.html www.epa.gov/iaq/pubs/etsfs.html www.cdc.gov/tobacco/research_data/youth/stspta5.htm eric-web.tc.columbia.edu/guides/pg17.html www.ed.gov/databases/ERIC_Digests/ed408371.html www.valmillscounselling.co.uk/giving_up_smoking.htm alcoholism.about.com/cs/heal/ www.med.unc.edu/alcohol/prevention/welcome.htm http://draonline.org/ http://atkinscenter.com/helpatkins/faqs/faqfood/ www.nimh.nih.gov/publicat/eatingdisordersmenu.cfm www.familyhaven.com/health/indexfood.html www.expat.or.id/medical/stds.html www.cdc.gov/hiv/dhap.htm http://hivinsite.ucsf.edu/InSite.jsp?page=Prevention Glosar: Abuzul de substan - un pattern dezadaptativ de uz de substan. Manifestat prin consecine adverse recurente i semnificative n legtur cu uzul repetat de substane Stil de via - totalitatea deciziilor i aciunilor voluntare care afecteaz starea de sntate Dependena de substane - este considerat a fi o stare patologic, care implic persistena n utilizarea acut a unor substane i dezvoltarea comportamentului de cutare a drogului, vulnerabilitatea la recderi i o abilitate sczut de a rspunde la stimuli naturali cu rol de ntrire.DSM IV descrie trei stadii ale adiciei: preocuparea/anticiparea, intoxicarea/consumul compulsiv, retragerea/afectivitate negativ Interviul motivaional (IM) - este o metod particular de a-i ajuta pe oameni s recunoasc faptul c se confrunt cu o problem i s acioneze pentru rezolvarea problemelor prezente i viitoare Modelul Diagnosticheaz/Acioneaz- este un cadru de referin pentru evaluarea i dezvoltarea sistematic a programelor de educaie pentru sntate. Are ca principiu fundamental ideea c schimbrile comportamentale de durat, n domeniul sntii, sunt de factur voluntar. Astfel, schimbarea n cunotine i practici de sntate e direct relaionat cu participarea activ a individului Modelul stadiilor schimbrii -modificarea unui comportament se realizeaz treptat i presupune parcurgerea unui numr de stadii, caracterizate de atitudini, credine i valori diferite. Prin urmare, conceptul cheie n cadrul acestui model este acela de stadiu

85

Prevenia - activitate de reducere a mortalitii i morbiditii din caza unor boli. Ea poate fi primar, secundar i teriar Promovarea sntii - procesul prin care se faciliteaz creterea controlului i mbuntirea sntii indivizilor (OMS) Sevrajul - reprezint procesul de renunare progresiv la un drog sau la o substan consumat n cantiti extrem

86

MODUL V Stresul i riscul pentru boal Scopul modulului: Cunoaterea rolului stresului in riscul pentru imbolnaviri. Obiectivele modulului: La finalul acestui modul, studentul va:

Descrie semnificaia conceptului de stres; Discuta teoriile i modelele explicative stresului; Enumera componentele procesului de stres; Enunta consecinele stresului Descrie rolul de tampon al suportului social

ale

5.1. Noiuni introductive S-a mplinit o jumtate de secol de la primele formulri experimentale i teoretice ale teoriei stresului de ctre Hans Selye. De la munca de pionierat a lui W. Cannon i H. Selye i pn n prezent s-a acumulat un numr impresionant de date, cercetri, monografii. n ciuda criticilor i impreciziilor, teoria stresului suscit n continuare interes din partea specialitilor din diversele domenii ale tiinelor biologice i sociale. n ncercarea de a ctiga o mai mare rigurozitate, teoria stresului i asimileaz noile achiziii ale neurotiinelor, ale celor cognitive i comportamentale, propunnd abordri multi i interdisciplinare. Utilitatea conceptului este dovedit i de faptul c discipline noi conturate, cum sunt Psihologia Sntii, Medicina Comportamental sau Psihoneuroimunologia includ stresul ca un concept-cheie n modelele explicative ale sntii i bolii. Costurile societii legate de efectele stresului sunt extrem de mari. Organizaia Mondial a Sntii estimeaz c 50% din totalul cauzelor de mortalitate i morbiditate se datoreaz stilului de via, n care stresul are un rol preponderent n adoptarea unor comportamente inadecvate (WHO, 1989). Bolile cardiovasculare, tulburrile mentale, dependena de substane au devenit boli ale civilizaiei. Stresul a fost i rmne unul dintre cele mai disputate concepte din istoria tiinei. Astzi nimeni nu poate nega c definirea stresului difer flagrant n funcie de perspectiva disciplinei tiinifice din care ea este elaborat. Fiziologii i endocrinologii dovedesc experimental c stresul este un rspuns al organismului la stimulrile externe; sociologii ne sugereaz c stresul se datoreaz caracteristicilor mediului n care trim, iar psihologii argumenteaz c stresul rezult din perceperea unei stri de autoineficien. Constatm c diferitele definiii ale stresului au dus i la confuzii terminologice. Nu de puine ori stresul este confundat cu anxietatea. Identificm confuzii frecvente i

87

ntre termenul de stres i activare (arousal). Aceast confuzie a dus la utilizarea termenului de distres ca echivalent a hiperactivrii simpatice. Echivalarea termenului de stres cu cel de activare are semnificaia implicit c un scop major al individului este meninerea homeostaziei (adic un anumit nivel mediu al activrii). Zuckerman (1991) dovedete c exist persoane care caut n permanen meninerea unui nivel ridicat de activare prin cutarea de senzaii. S-au formulat i opiuni de reducere a termenului de stres la cel de coping, considerndu-se c acesta din urm concentreaz esena fenomenului de stres (Lazarus, 1987). Definiiile inoperante ale stresului au determinat asimilarea de ctre unii psihiatri a noiunii de stres cu cea de boal psihic (Bech i colab., 1982). Este adevrat c folosirea termenului de stres ofer avantajul de a evita conotaiile negative ale unui diagnostic de nevroz sau hipomanie. n opinia noastr, distresul nu poate fi echivalat cu psihopatologia. Faptul c o persoan experieniaz anxietate sau instabilitate nu nseamn n mod necesar c ea sufer de o tulburare nevrotic; n acelai timp anxietatea sau depresia nu epuizeaz consecinele stresului. 5.2. Precursori ai teoriei stresului Primele observaii privind adaptarea organismului la mediu dateaz din antichitate. Hippocrate considera c boala nu e numai suferin i leziune (pathos) ci i efortul organismului de a-i restabili echilibrul (ponos). Mult mai recent, cnd progresele tiinei au permis cercetri mai riguroase, biologii i fiziologii secolului al XIX-lea au semnalat naltul grad de organizare a lumii vii care faciliteaz o adaptare activ. C. Bernard (1878) indic capacitatea organismului de a-i menine constant mediul intern n raport cu stimulii externi. Procesul de adaptare activ al organismului la mediu extern n continu schimbare este posibil datorit unor mecanisme dinamice, compensatorii, de neutralizare i corectare a disfunciilor survenite. Termenul de stres, a crui semnificaie originar era de adversitate, dificultate, suferin, poate fi gsit nc din secolul al XIV-lea. Trei secole mai trziu, termenul este folosit mai ales n inginerie, desemnnd acea for sau presiune care deformeaz corpurile. Modificarea structurii sub influena acelei fore este desemnat prin noiunea de strain (Levi, 1985). Persistena acestei interpretri o regsim la autorii contemporani care asimileaz stresul cu cerinele externe care exercit presiuni asupra organismului. De abia n secolul al XIX-lea conceptul de stres este preluat de tiinele biologice. El este utilizat iniial cu sensul de boal mintal. Sir William Osler (cit. n Hinkle, 1973) echivala stresul cu munc mult i cu probleme. La nceputul secolului al XX-lea, fiziologul american Walter Cannon (1929), utilizeaz termenul de stres pentru a demonstra existena unor mecanisme homeostatice specifice de protejare a organismului mpotriva agenilor perturbatori (1929). Aceste mecanisme de natur fiziochimic, enzimatic, endocrin i nervoas, menin temperatura corpului, pH, nivelul sanguin de glucide, lipide, proteine, minerale constante n condiiile modificrii factorilor externi. Cannon (1932) are meritul de a fi dovedit experimental implicarea multipl i complex a sistemului simpato-adrenal i ai mediatorilor medulosuprarenali n adaptarea organismului la stimulii fizici i psihici din mediu. Cannon folosete termenul de stres n legtur cu reacia autonom a organismului, denumit "reacie de urgen", binecunoscut astzi n literatur sub numele de reacie "lupt sau fug" (fight or flight). Datele experimentale obinute de Cannon sunt printre primele dovezi ce indic participarea sistemului endocrin la adaptarea organismului la

88

schimbrile brute ale ambianei. Dei fiziologul american a studiat doar adaptarea de scurt durat la situaii acute i nu a detaliat alte posibile reacii, prin cercetrile sale, W. Cannon este considerat cel mai important precursor al teoriei stresului. Contribuii la problematica adaptrii i indirect a stresului aduce i I. Pavlov prin teoria nvrii bazate pe reflexe condiionate cu funcii anticipative. Teoria lui S. Freud despre nevroz i mecanismele incontiente de aprare abordeaz dintr-un punct de vedere complet nou problematica adaptrii individului la situaii conflictuale. Aproape concomitent cu Selye, fiziologul francez A. Reylly i publica teoria "sindromul de iritare", care descrie importana rspunsului sistemului nervos autonom atunci cnd organismul este expus la diverse noxe. 5.3. Modelul fiziologic i teoria rspunsului Modelul fiziologic, numit i model biologic i are originea n cercetrile lui H. Selye i pune accentul pe rspunsul organismului la stimulii nocivi din mediu. Stresul este definit de Selye ca o stare a organismului manifestat prin reacii nespecifice ca rspuns la agenii perturbani. Stresul biologic, iniial descris sub numele de sindrom general de adaptare (SGA), comport trei faze: reacia de alarm stadiul de rezisten stadiul de epuizare. Investignd mecanismele fiziologice i consecinele SGA, Selye (1968, 1980) demonstreaz c stresul implic att adaptare i stimulare ct i uzura organismului, descris sub numele de strain. Pentru a realiza aceast distincie Selye (1983) introduce termenii de : eustres (stimulare optim, antrenare, adaptare) distres (solicitare intens, prelungit, suprancrcare, efecte de ncordare i tensionare, de dezadaptare). n cadrul modelului fiziologic al stresului constatm completri i dezvoltri ulterioare teoriei lui Selye care nuaneaz nelegerea rspunsului organismului la factorii de stres. Studiile lui Frankenhaeuser (1982) urmresc stabilirea unor relaii ntre patternurile de rspuns endocrin la stres i trsturile psihologice. Astfel, strile afective negative se traduc prin activarea adrenalinei i cortisolului, iar cele pozitive numai prin adrenalin. Frankenhaeuser dovedete specificitatea rspunsului la stres i prin diferenele reaciei endocrine n funcie de sex. Att la brbai ct i la bieii de vrst colar secreia de adrenalin este mai mare dect la persoanele de sex feminin (1986). Aa cum am artat n paginile anterioare, una din limitele abordrii fiziologice este identificarea stresului cu activarea, chiar dac unii cercettori extind termenul i asupra activrii psihologice. Este meritul lui Lundberg (1980) i Ursin (1984) de a demonstra experimental c att supraactivarea ct i subactivarea induc stres exprimat prin modificri n plan fiziologic, psihologic i comportamental cu repercursiuni asupra nivelului performanei umane. Alturi de stresul de suprasolicitare se impune astfel i conceptul de stres de subsolicitare. Modelul de stres oferit de Karasek i Theorell (1990) se distaneaz de asemenea de identificarea activrii cu stresul. Activarea este urmarea pozitiv a unor cerine intense dar n prezena controlului. Conform autorilor citai, stresul se produce doar la intersecia

89

dintre solicitri intense i opiuni de control minime. Apreciem modelul ca avnd valene aplicative deosebite pentru mediul ocupaional. Relevana modelului este susinut i de datele epidemiologice privind relaia dintre caracteristicile psihosociale ale muncii i organizaiei i incidena unor boli cronice, cum este boala coronarian. Meritul de a integra factori sociobiologici n modelul fiziologic de stres revine teoriei propus de Henry i Stephans (1977), chiar dac ea se bazeaz doar pe studii experimentale realizate pe roztoare i maimue. Autorii dovedesc specificitatea rspunsului endocrin la stres n funcie de clasificarea animalelor n tipul dominant/agresiv i tipul subordonat/pasiv. Prima categorie de animale opteaz pentru un rspuns activ de tip "lupt sau fug", nsoit de modificri ale activitii simpatoadrenale, cu descrcri catecolaminice. Animalele subordonate aleg un comportament pasiv, de supunere, caracterizat prin activarea sistemului hipofizo-corticoadrenal i secreia de corticosteroizi, rspuns considerat mai nociv dect primul. Complexitatea modulrii tipului de reacie este dovedit de Henry (1980) i prin includerea factorului situaional: mediu securizant, deprivare matern, ambian nou, lipsa posibilitilor de control. Potenialul de nocivitate asupra organismului a reaciei fiziologice determinat de combinaia dintre perceperea lipsei controlului i atitudinea de pasivitate i supunere este confirmat i de studiile realizate pe subieci umani ci i o multitudine de macanisme neuronale coordonate de sistemul nervos central (SNC). Participarea SNC accentueaz componenta specific a rspunsului organismului i evideniaz capacitatea de nvare i persisten n timp a strategiilor adecvate de ajustare la stres.

5.4. Modelul cauzal i teoria stimulilor Un al doilea punct de vedere, identific stresul cu factorii de stres, numii i stresori, stimuli sau ageni stresani. Potrivit teoriei stimulilor, stresul este o condiie a mediului (Holmes i David, 1989, Dohrenwer, 1986). Spielberger sugereaz c termenul de stres trebuie s se refere la caracteristicile obiective ale situaiei (cit. n Patterson i Neufeld, 1989, p.10). Pearlin (1981, 1989) propune modelul sociologic al stresului, subliniind faptul c structurilor i relaiile sociale sunt principalele surse de stresori. n cadrul modelului sociologic, Rapaport (1978) i Toffler (1973, 1978) acord o importan deosebit factorului cultural n atribuirea de semnificaii stresorilor sociali. Modelul cauzal denumit i model ingineresc, consider persoana, prin analogie cu modelele tehnice, ca avnd o capacitate nnscut (coeficient de toleran) de a face fa unor factori poteniali duntori din mediu, definii drept nivel de ncrcare. Depirea nivelului optim cauzeaz reaciile de stres, respectiv alterri ale funciilor psihofiziologice. Modelul cauzal conceptualizeaz stresul drept o funcie a stimulilor, exprimabil prin formula S=f(s). Relaia dintre stimuli i reacii este una similar din behaviorismul radical, adic unilateral i unidirecional, de tipul S - R. Asumarea ideii, de ctre modelul cauzal, c stresul rezult exclusiv din proprietile stimulilor reprezint o abordare unidimensional i restrictiv. Teoria stimulilor ignor complexitatea relaiei dintre fiina uman cu mediul su i existena diferenelor interindividuale n reaciile la stres. Este adevrat c factorii de stres psihosociali sunt caracteristici inevitabile ale vieii cotidiene. Totui unii oameni percep mai intens i reacioneaz mai acut dect alii la impactul cu factorii de stres social. Cu

90

excepia unor evenimente de via extreme, cum este moartea unei fiine dragi, stimulii psihosociali nu pot avea aceeai semnificaie pentru toi indivizii. A interpreta stresorii n sine ca o cauz de maladaptare reprezint o simplificare pe modelul unui determinism reducionist, mecanicist, poziie de care ne distanm. n acelai timp nu putem omite faptul c modelul cauzal aduce contribuii valoroase la nelegerea i aprofundarea unui segment al procesului de stres, i anume rolul structurilor sociale n generarea de posibili stresori. 5.5. Modelul interacional i teoria tranzacional O dat cu publicarea teoriei lui Lazarus cercetrile asupra stresului ncep s fie comutate din cadrul biologic n cel psihologic, conturnd n final teoria tranzacional a stresului (Lazarus i Folkman, 1984). Analiza noii paradigme de cercetare permite identificarea a patru concepte fundamentale care definesc teoria tranzacional a stresului: (1) interaciunea sau tranzacia; (2) sistemul cognitiv; (3) evaluarea; (4) copingul. De altfel chiar definiia stresului dat de Lazarus i Folkman (1984, p. 19) reflect integrarea conceptelor teoretice enumerate: "stresul este o relaie particular ntre persoan i mediu, n care persoana evalueaz mediu ca impunnd solicitri care exced resursele proprii i amenin starea sa de bine, evaluare ce determin declanarea unor procese de coping, respectiv rspunsuri cognitive, afective i comportamentale la feedbackurile primite". Termenul de tranzacie desemneaz relaia bidirecional dintre persoan i mediu, negocierea activ ntre cerinele i presiunile mediului i ierarhizarea scopurilor individuale. Se subliniaz astfel faptul c ameninarea (termen preferat de Lazarus fa de cel de stresor) nu exist n sine, ca proprietate a uneia din cele dou subsisteme implicate - persoan i mediu - ci numai n relaia dintre ele. Conform definiiei stresului, ameninarea decurge din perceperea unui dezechilibru ntre cerinele impuse i capacitatea de rspuns, din discrepana dintre starea actual i cea dorit de subiect. Natura subiectiv a evalurilor determin o arie larg de stresori. Dac iniial era utilizat termenul de interaciune sau relaie, ulterior a fost preferat cel de tranzacie care indic nu numai unitatea organic dintre cele dou subsisteme, dar elimin i caracterul static al relaiei mediu-persoan. Termenii pot fi utilizai i ca sinonimi. Autorii introduc i conceptul de proces strns legat de cel de tranzacie pentru a sublinia intercondiionrile reciproce dintre variabilele implicate. Abordarea convenional a stresului interpreteaz stresorii ca punct de start iar sntatea mental ca punct final al acestui fenomen. Este adevrat c deteriorarea sntii mentale este una din consecinele stresului dar a limita emoiile negative la variabila de consecin este prea restrictiv; n realitate emoiile negative pot deveni la rndul lor surse de stres care vor influena att evaluarea ct i formele de coping. Sublinierea rolului sistemului cognitiv ca mediator al evalurii, copingului i emoiei este consecina revoluiei cognitive din psihologia deceniului al aselea. Dac psihologia tradiional considera c emoia este cea care modeleaz adaptarea, psihologia cognitiv abordeaz aspectele motivaionale i emoionale ale adaptrii prin prisma proceselor informaionale. Medierea cognitiv este elementul care distinge teoria

91

psihologic a stresului de cea sociologic i fiziologic. Tocmai datorit acestei note specifice, teoria lui Lazarus i colab. era cunoscut iniial sub numele de teoria cognitiv a stresului. Prin prisma teoriei cognitive, stresul nu mai este determinat de nivelul reaciilor sau de o situaie n sine, ci de evaluarea cognitiv a situaiei i a resurselor de a face fa. O prim categorie de cercettori cognitiviti ai stresului se focalizeaz asupra abordrilor de tip normativ ale proceselor i abilitilor cognitive de procesare a informaiei. n acest context distresul este generat de limitarea capacitii de procesare a informaiei datorit fie unor abiliti cognitive neadecvate, fie unui exces sau deficit informaional. Cercetrile de acest gen ignor diferenele individuale de procesare a informaiei, de acordare de semnificaii personale informaiei. Subliniem c stresul nu presupune numai suprastimulare sau substimulare informaional ci i procesarea unei informaii interpretat de subiect ca aversiv, irelevant sau deosebit de important pentru scopul urmrit. Cercettorii ncadrabili n a doua categorie sunt interesai mai mult de stilul i schema cognitiv a persoanei care descriu maniera i preferina n care informaia este stocat, organizat i activat n acordarea de semnificaii personale situaiilor de via (Miclea, 1994). n cadrul teoriei interacionale s-au impus i alte modele, fiecare reliefnd importana unor aspecte ale procesului de stres. Modelul ecologic propus de Levi i Kagan (1981) sugereaz abordarea holistic a persoanei umane n interaciunea dinamic cu ambiana sa fizico-chimic i psihosocial. Conform modelului, stresul psihosocial se datoreaz urmtoarelor cinci mari categorii de factori: 1. discrepana dintre nevoi i posibilitatea satisfacerii lor; 2. discrepana dintre abilitile umane i cerinele mediului; 3. suprastimularea i substimularea; 4. incompatibilitatea dintre rolurile pe care le are persoana i 5. schimbri rapide ce scap controlului individului. Modelul sugereaz i strategiile de reducere i combatere a stresului la nivel individual i social prin identificarea situaiilor, grupurilor i reaciilor cu risc crescut. Pornind de la prezumia c scopul principal al persoanei este de a obine, pstra i proteja resursele, Hobfoll (1988, 1993, 1994) dezvolt unul din cele mai recente i acceptate modele ale stresului, numit "modelul conservrii resurselor". n concepia autorului resursele reprezint ceea ce individul valorizeaz ca important pentru sine, de la valori obiective la caracteristici personale, condiii sau energii. Conform autorului, stresul apare n oricare din cele trei circumstane: ameninarea pierderii resurselor; pierderea lor; sau privarea persoanei de posibilitatea ctigrii unor resurse pentru care se investesc eforturi. Principiul de baza al acestei teorii este ideea ca oamenii tind sa retina, sa protejeze si sa construiasca resurse, sursa majora de stres fiind pierderea potentiala a acestor resurse valorizate (Hobfoll,1989). De aici deriva una dintre ideile majore ale acestei teorii si anume ca pierderea resurselor este mai relevanta pentru indivizi decat acumularea lor (Hobfoll, 1998). Indivizii cu resurse limitate sunt mai inclinati sa nu investeasca in situatii in care castigurile sunt nesigure. Considerm c modelul are relevan pentru adaptarea uman prin surprinderea unor tipuri diverse de relaii individmediu, de la macrosistemele sociale, la structurile organizaionale i relaiile interpersonale.

92

5.6. Modelul patogen i teoria fiziopatologic Studierea consecinelor stresului asupra strii de sntate a dus la formularea unei variante a modelului fiziologic i anume modelul patogen sau fiziopatologic al stresului. Observaiile privind asocierea stresului cu patologia nu au aprut doar odat cu formularea modelului susmenionat. Prima descriere a relaiei dintre stres i boal dateaz din 1910 i aparine lui Sir W. Osler, care consemna c angina pectoral este o boal caracteristic oamenilor de afaceri, intens absorbii de munca lor (cit. n Hinckle, 1973). Relevarea relaiei dintre psihic i somatic a determinat apariia Psihosomaticii, marcat n special de studiile lui Dunbar (1938), Wolf (cit. n Henry i Stephens, 1977) i Alexander (1950). Iniial, modelul oferea o imagine simplist, unilateral, dominat strict de ideile psihanalitice, n care relaia dintre un anumit conflict intrapsihic i o boal specific era considerat ca fiind direct i liniar. Continuatorii colii pavloviene, Bcov i Kurin (1949) demonstreaz experimental unitatea dintre psihic i fiziopatologic i contureaz orientarea corticovisceral. Primele dovezi de laborator ale lui Selye (1956) viznd rolul agenilor perturbatori asupra organismului erau involuia timusului i ulceraiilor gastrointestinale. Ulterior, Selye (1976 b) dezvolt teoria bolilor de adaptare ce cuprind bolile reumatoide, alergice i colagenozele, ca rspunsuri nespecifice la stres. Chiar i cei mai sceptici autori privind teoria stresului, accept rolul conceptului n depirea punctului de vedere unilateral privind specificitatea cauzei bolii. Sub influena descoperirilor lui Virchow i Pasteur, medicina secolului XIX i nceputului de secol XX a fost dominat de un determinism strict biologic. Engel (cit. n Sarafino, 1990), subliniind cauza multifactorial a bolii, n care elementele specifice (biologice) se nlnuie cu cele nespecifice (psihologice i sociale) contureaz modelul biopsihosocial al bolii, considerat mult mai pertinent. Astzi, n cadrul modelului patogen, un numr mare de cercetri ncearc s elucideze rolul predispozant sau precipitator al stresului pentru diverse boli (Brown i Harris, 1989, Kasl i Cooper, 1987, Holmes i David, 1989, Markides i Cooper, 1989, Brown i Harris, 1989, Friedman, 1990, Iamandescu, 1993). Dezvoltarea unei noi ramuri interdisciplinare, i anume Psihoneuroimunologia este relevant n acest sens (Ader, 1982, Whalley i Page, 1989, Bban, 1992). n concluzie, modelul fiziologic, cel patogen, respectiv teoria rspunsului acoper o mare parte din cerectrile asupra stresului. Studii de laborator i n cadrul natural, pe subieci umani i pe animale, ncearc s elucideze o verig esenial n procesualitatea stresului, i anume rspunsul la stres. n msura n care aceste cercetri se limiteaz numai la aspectele de reacie i conceptualizeaz stresul ca o sum a rspunsurilor organismului la stimulii nocivi, abordrile ne apar unilaterale i restrictive. Ignorarea rolului personalitii i situaiei n rspunsul individual face ca demersul de cunoatere s devin incomplet i inadecvat. Se impune necesitatea integrrii reaciei la stres n studiul procesului dinamic rezultat din interaciunea variabilelor personale cu cele situaionale. n acelai timp, focalizarea cercetrilor doar pe tipul de evaluare i confruntare cu situaia stresant, fr a identifica costurile i beneficiile rspunsului, este un demers la fel de unilateral ca i cel anterior menionat. Cnd costul controlrii stresorului este mai ridicat dect beneficiile nregistrate, copingul nu numai c nu reduce distresul, dar l intensific, stare obiectivabil n reaciile de scurt durat i consecinele pe termen lung.

93

n continuare prezentm componentele stresului: I. factorii de stres II. evaluarea III. copingul (ajustare) IV. rspunsul la stres

Tem de reflecie nr. 1

De ce modelul tranzactional al stresului este cel mai larg acceptat model in literatura de specialitate?

5.7. Factorii de stres Stresorii sau factorii de stres sunt evenimente sau condiii ale mediului, suficient de inteni sau frecveni care solicit reacii fiziologice i psihosociale din partea individului (Elliot i Eisdorfer, 1982). Stresorii sunt divizai convenional n trei mari categorii: fizici psihici sociali Clasificarea ne apare a nu fi operaional deoarece, de cele mai multe ori, n mediul ambiental n care oamenii i desfoar activitatea aspectele fizice interacioneaz cu cele sociale i psihice. Propunem o alt clasificare a stresorilor: Evenimente majore de via (deces, boli fizice, divor, emigrare, pensionare) Tracasri cotidiene (suprastimulare, substimulare, izolarea social, aglomerarea social, conflicte de rol, contrarierea nevoii de afirmare, afeciune, afiliere, surse financiare insuficiente) Experiene traumatice i catastrofale (dezastre, calamiti, ameninarea integritii fizice, rzboaie, accidente aviatice, feroviare). Evenimentele critice de via sunt numite factori de stres acut. Primele observaii sistematice privind impactul unor evenimente majore de via asupra sntii dateaz nc de la nceputul secolului al XX-lea i aparin psihiatrului Adolf Meyer. Pentru nelegerea componentelor psihobiologice ale bolilor, Meyer propune alctuirea unei "hri a vieii" pentru fiecare pacient (cit. n Rahe, 1990). Ulterior, cercetrile lui Meyer sunt continuate de H. Wolff, S. Wolff jr. i Hinkle, care simplific relaia dintre harta vieii i sntate, focalizndu-i atenia doar asupra unui singur sistem organic. Holmes i Rahe, care s-au impus prin ncercrile de elaborare a unor metode standardizate de evaluare a evenimentelor de via (Holmes i Rahe, 1967, Rahe, Ryan i Word, 1980) definesc evenimentele de via drept schimbri obiective n structurile i relaiile psihosociale ce determin reoganizri ale circumstanelor uzuale i impun organismului un efort de reajustare psihic i social, perioad n care persoana este mai vulnerabil la stres i boli fizice i mentale. Limitele teoriei lui Holmes i Rahe decurg tocmai din cele dou caracteristici de baz ale sale: (1) asumarea ideii c schimbarea n sine este

94

stresant, indiferent de caracterul negativ sau pozitiv al ei; i (2) impactul subiectiv egal al evenimentelor pentru toate persoanele, indiferent de particularitile individuale. Cercettorii propun discriminarea evenimentelor n funcie de diferite criterii: Dezirabilitatea evenimentului (n ce msur este dorit) Controlabilitatea lui Predictibilitate (este aniticpabil sau nu) Caracterul pozitiv sau negativ Implic ctig sau pierdere Gravitate Dac evenimentele critice de via sunt asimilate cu stresul acut, tracasrile zilnice (daily hassles), numite i nonevenimente, sunt identificate cu stresul cronic (Kessler, Price i Wortman, 1985). Autorii definesc "hruiala zilnic" drept "experiene i condiii ale vieii zilnice care sunt percepute de individ ca frustrante, iritante sau amenintoare pentru starea sa de confort fizic i psihic" (Lazarus i colab., 1984, p. 376). Dei, ca intensitate, tracasrile zilnice sunt considerate stresori minori, prin frecvena i caracterul lor cronic coreleaz mai semnificativ cu simptomatologia somatic i psihic dect evenimentele de via (Weinberger, Hiner i Tierney, 1987). Tracasrile sunt generate de diversele domenii ale vieii cotidiene: profesional (suprancrcare, termene fixe); financiar (insuficiena banilor); familial (certuri); via personal (probleme sexuale, de intimitate); sntate (probleme proprii sau ale membrilor familiei); responsabiliti casnice (gtit); relaii sociale (conflicte, competiie); mediu ambiental (poluare); ntmplri ghinioniste (pierderi, ratri). Experiena rzboaielor, cutremurelor, accidentelor de avion, main sau tren a impus n atenia cercettorilor o nou categorie de stresori denumii traumatici. Cercetri sistematice asupra stresorilor traumatici au fost ntreprinse abia dup terminarea rzboiului americano-vietnamez. Experiena traumatic a multor combatani din acel rzboi a condus la conturarea aa-numitului "sindrom post-Vietnam". Observaii privind rolul factorilor psihotraumatizani asupra strii fizice i psihice fuseser descrise mai demult fie sub titlul de nevroz traumatic sau de "sindromul cordului iritabil" (cit. Taylor, 1989). Similitudini ale reaciei post-rzboi cu cele datorate catastrofelor, cataclismelor sau dezastrelor naturale sau provocate de om au determinat apariia unei noi entiti clinice -sindromul de stres post-traumatic (PTSD). Termenul apare pentru prima dat n 1980 n Manualul de Diagnostice-Statistice ale Bolilor Psihiatrice (DSM III) (1980). PTSD este definit ca un sindrom caracterizat prin dezvoltarea unor simptome psihice, comportamentale i somatice ce apar dup evenimentele traumatizante ieite din rangul experienelor umane considerate normale (Friedman, 1989). Pentru ca un stresor s fie considerat traumatic trebuie ca el s reprezinte: ameninare la viaa proprie sau a celor apropiai; distrugerea brusc a propriei case sau a comunitii; implicarea direct sau ca martor n uciderea sau rnirea grav a altor persoane Natura stresorilor traumatici implic de cele mai multe ori att factori fizici, ct i psihici (ex. n tortur: bti i sentimentul de neputin, anihilare sau anxietate). Experiena traumatizant poate fi trit n grup, cum este cazul accidentelor de avion sau cutremure, sau individual (ex. violul). Din punctul de vedere al intensitii, stresorii traumatici pot fi acui, bruti, inteni, catastrofali, cnd persoana nu are timp s i

95

mobilizeze resursele adaptive (ex. accidente rutiere, feroviare, aviatice, incendii) sau cronici, cnd stresorii sunt extremi, dar permit n timp mobilizarea mecanismelor adaptive (ex. lagrele de prizonieri) (Cohen, 1991). Copiii, persoanele n vrst, persoanele cu antecedente psihiatrice sunt subieci mai vulnerabili la impactul cu stresorii traumatici (Gist i Lubin, 1989). Retrirea repetat a traumei (prin gnduri intruzive, revenirea aceluiai tip de vise, flash-backuri) sau dimpotriv, "anestezia" afectiv, detaarea i nstrinarea de via, reprimarea evenimentului traumatic, sunt modele tipice de reacie la experienele traumatice, ambele necesitnd intervenii psihoterapeutice (Williams, 1987). Cunotinele clinice i practice legate de stresorii traumatici acumulate din experienele nefaste de pn acum au condus la conturarea de ctre psihologi a unor programe de prevenire i intervenie primar a PTSD n situaii limit, cum a fost cazul rzboiului din Golf din 1990 (Hobfoll, Spielberger, Brenitz i colab., 1991). Caracteristicile vieii contemporane determin confruntarea cotidian a omului cu factorii psihosociali de stres, ceea ce explic de ce n mod preponderent cercetrile sunt focalizate asupra acestei categorii de stresori. Levi (1971), n acord cu noiunea de nespecificitate a lui Selye, consider c stimulii din mediu devin stresori doar n funcie de intensitate, n timp ce calitatea emoiei provocate de stimul nu are importan. n opinia noastr calitatea stresorului (anticipabil, controlabil, indezirabil etc.) este cel puin la fel de important ca i intensitatea lui. Noiunea de factor psihosocial de stres implic un concept complex, dificil de definit, cu o multitudine de aspecte. Factorii psihosociali rezult din interaciunea individului cu mediul su socio-economic, profesional i familial. Ca aceast interaciune s se realizeze optim este necesar armonizarea caracteristicilor biologice, psihologice i sociale ale persoanei cu structura ambianei, obiectiv dificil de realizat. Stresorii psihosociali i pot avea originea la nivel individual, familial, profesional, de comunitate i societate. La nivel individual factorii de stres rezid uneori n structura de personalitate, n tipul de reactivitate emoional, n capacitile intelectuale i stilul cognitiv, n caracteristicile atitudinale i comportamentale. Sursele de stres de la nivel familial sunt multiple: apariia unor noi membrii n familie, personaliti i sisteme de valori diferite ntre membrii familiei, conflicte maritale i filiale, divor, comunicare redus, alcoolism, violen intrafamilial, boala, invaliditatea, decesul unui membru al familiei (Shaffer, 1982). Datorit faptului c familia reprezint de cele mai multe ori universul individului, fisurile sau eecurile funcionrii ei se transform n factori de stres acui sau cronici. Profesia ca surs de identitate, scop, apartenen i venituri, reprezint un alt reper existenial pentru individ. Inadecvarea condiiilor profesionale la factorii umaniindividuali se repercuteaz asupra strii de confort fizic i psihic al persoanei genernd stres. Factorii de stres profesionali provin din: ambiana fizic: zgomot, vibraii, temperatur, noxe, iluminat etc.; ambiana social: relaii interpersonale reduse, lipsa cooperrii, atitudini critice sau dictatoriale, nesigurana locului de munc etc; caracterul i organizarea muncii: suprasolicitare/subsolicitare, munc repetitiv, ritm impus, orar prelungit, munca n schimburi, nivel de responsabilitate i decizie, automatizare excesiv, ambiguitatea sarcinii sau a rolului, control redus, perspective de avansare.

96

omajul, care de multe ori implic pierderea resurselor financiare de trai, demoralizarea cauzat de scderea stimei de sine, de schimbarea statusului social, de izolare i inactivitate, reprezint poate cel mai grav factor de stres legat de profesie. Apartenena individului la o microcomunitate, n afara celei familiale i profesionale (cartier, club, biseric, organizaii sociale sau politice) ofer nu numai suport social, dar i posibile surse de stres psihosocial. n cazul n care survin relaii conflictuale, cooperare redus, competiie negativ, restricii inutile, rigiditatea regulilor, criticism exagerat sau sentimentul frustrrii de apreciere, stim, grupul de apartenen devine surs de stres. Caracteristicile societii contemporane au determinat apariia unui spectru larg de factori de stres, dintre care enumerm succint: supraaglomerarea din metropole, birocraia, depersonalizarea instituiilor sociale, suprancrcare informaional, deprivarea de tradiii, srcie, discriminare, violen, izolare, valori n continu schimbare, crize economice i politice (Levi, 1990). Nivelele i structurile individuale i sociale enumerate interfereaz i se intercondiioneaz reciproc genernd alte categorii de stresori psihosociali. Un exemplu al intersectrilor contradictorii dintre aspiraii, nevoi i motive personale pe de o parte i cerinele i organizarea structurilor sociale (familia, munca, societatea) pe de alt parte, sunt conflictele de rol, obiect de studiu mai ales pentru psihologia social (Pearlin, 1983, 1989). 5.8. Evaluarea stresorilor i procesul de coping Evaluarea continu a ceea ce se petrece n mediul nconjurtor este o caracteristic esenial att a fiinei umane ct i a animalelor. Evaluarea presupune un proces continuu de cutare i monitorizare de informaii asupra a ceea ce se ntmpl i atribuirea de semnificaii personale informaiilor obinute. Lazarus distinge dou tipuri de evaluri, cu funcii i surse de informaii diferite: primar secundar Prin evaluarea primar situaia este definit ca avnd sau nu semnificaie pentru confortul persoanei. Evaluarea situaiei ca benign sau pozitiv rezult ntr-o stare emoional neutr sau plcut. Evaluarea primar implic trei tipuri diferite de informaii nsoite de emoii diferite: daun deja produs (informaie asociat cu sentimentul de furie sau depresie); anticiparea unei ameninri viitoare (trit afectiv ca fric sau nelinite); provocare, care rezult din cerine dificile cu care suntem confruntai dar dublate de convingerea n ansa de control, ctig i efecte pozitive (la nivel emoional este trit ca nerbdare, ncredere, bucurie). Prin evaluarea secundar se identific alternativele adaptative pe care subiectul le are la ndemn pentru a face fa situaiei. n evaluarea secundar persoana este angajat ntr-un dialog intern cu sine n vederea lurii unei decizii ca efect al evalurii primare. Evaluarea secundar poate s confirme evaluarea primar a ameninrii, s o intensifice sau s o reduc, n funcie de evaluarea resurselor i opiunilor de coping. Odat cu semnalarea ameninrii activitatea cognitiv nu ia sfrit ci iniiaz un ntreg lan de procese cognitive. Evaluarea primar i secundar nu trebuie nelese ca desfurndu-se secvenial, ci ca un proces continuu, ca o "cascad de evaluri i reevaluri" (Miclea,

97

1995, p.14). n opinia noastr evaluarea secundar uneori poate s o precead pe cea primar. Reevaluarea are loc atunci cnd se obin noi informaii despre schimbri interne sau externe, schimbri provenite deseori ca urmare a eforturilor de coping sau a activitii intrapsihice de tip defensiv. Uneori reevaluarea n sine este folosit ca o strategie coping de neutralizare sau minimalizare a informaiei aversive. Evaluarea nu reprezint o simpl percepie a elementelor unei situaii. Ea este o activitate cognitiv declanat i susinut de factori emoionali i motivaionali. Evaluarea implic judeci, raionamente, deducii, discriminri n vederea integrrii informaiilor ntr-un cadru cognitiv care s faciliteze "diagnosticul" situaiei, cutarea i luarea deciziei. Tolerana la ambiguitate apare ca unul dintre cei mai importani factori n evaluare i coping. Persoanele cu toleran crescut la ambiguitate i incertitudine sunt apte s se implice ntr-o cutare vigilent de informaii, s ia n considerare aspectele multiple ale realitii i deci s adopte comportamente flexibile, adaptate circumstanei; cei cu toleran sczut la ambiguitate vor avea tendina de a reaciona rapid, deseori neglijnd informaii relevante despre situaie. n opinia noastr tolerana la ambiguitate reprezint o caracteristic a maturitii emoionale. Evaluarea este determinat de dou categorii de factori: situaionali i personali. Factorii situaionali se refer la noutatea, severitatea, ambiguitatea, iminena, durata, predictibilitatea stimulilor. Evaluarea situaiei ca amenintoare sau ca situaie -problem este determinat n principiu de ase tipuri de condiii: 1. ameninarea integritii fizice; 2. anticiparea eecului a crui consecine duce la o trire negativ; 3. autodezaprobarea eecului; 4. dezaprobarea din partea celorlali pentru neconfirmarea expectanei; 5. destabilizarea lumii personale, sociale i culturale a persoanei; 6. interferarea aciunii altora cu valorile i convingerile personale. Spre sfritul anilor '70 conceptul de coping (ajustare) devine o variabil central n cercetrile stresului psihologic, n nelegerea efectelor adaptive de scurt i lung durat, a strii subiective de bine, a sntii. Conform teoriei tranzacionale copingul este definit "ca efort cognitiv i comportamental de a reduce, stpni sau tolera solicitrile interne sau externe care depesc resursele personale" (Lazarus i Folkman 1984, p.141). Definiia citat pune n eviden patru caracteristici eseniale ale copingului: (a). rolul proceselor cognitive i al aciunii; (b). copingul este ntotdeauna un proces de tranzacie ntre persoan i mediu, deci implic schimbri calitative i cantitative continue ale acestui raport; presupune de asemenea i intercondiionri reciproce ntre coping, evaluare i emoie; (c). face distincia ntre mecanismele de ajustare i cele nnscute de adaptare, fiind necesar efortul; (d). subliniaz existena formelor eficiente i mai puin eficiente de coping. Copingul parcurge trei etape: 1. anticiparea (avertizarea), cnd situaia poate fi amnat sau prevenit, cnd persoana se poate pregti pentru confruntare, cnd poate evalua "costul" confruntrii; 2. confruntarea (impactul) cnd are loc rspunsul, redefinirea situaiei i reevaluarea; i 3. post confruntarea cnd se analizeaz semnificaia

98

personal a ceea ce s-a ntmplat. De multe ori momentul anticiprii este mai intens n reacii psihofiziologice dect confruntarea. Acest fapt a determinat conturarea aa numitului stres de anticipare. Acolo unde nu exist momentul anticipativ (de ex. n impactul intempestiv cu un anumit stimul) reaciile psihofiziologice pot s se manifeste dup confruntare (Lazarus, 1982). Trecerea n revist a studiilor viznd copingul permite evidenierea mai multor puncte controversate: 1. este copingul un rspuns contient sau incontient la factorii de stres? 2. este copingul o trstur de personalitate sau un proces influenat de situaie ? 3. cte dimensiuni are copingul ? Cea mai utilizat clasificare este cea dihotomizat n: coping focalizat spre problem coping focalizat spre emoie Ajustrile focalizate spre probleme sunt aciuni orientate direct spre rezolvarea, redefinirea sau minimalizarea situaiei stresante; mai poart numele i de ajustare instrumental. Ajustarea focalizat spre emoie, numit i ajustare indirect, este orientat spre persoan, n scopul reducerii sau controlrii rspunsului emoional la stresori. n aceast categorie sunt incluse i aa numitele strategii paleative, cum sunt uzul alcoolului, sedativelor i tranchilizantelor, drogurilor, tehnicilor de relaxare etc. 4. n al patrulea rnd, exist controverse privind efectele copingului. Unii autori identific copingul cu succesul, respectiv controlul asupra situaiei i rspunsului emoional. Mai multe studii aduc argumente c strategiile coping focalizate spre problem sunt asociate pozitiv cu starea de bine iar tendina de a folosi strategii de coping focalizate spre emoie tind s fie asociate cu o sntate mental precar (Folkman i colab., 1986). Astzi se pun sub semnul ntrebrii evidenele c ajustarea direcionat spre probleme este ntotdeauna mai adaptativ dect cea emoional. Exist studii care dovedesc c formele de ajustare activ au un impact mai mare asupra sistemului nervos simpatic, care la rndul lor influeneaz funcionarea sistemului cardiovascular (Obrist, 1981). Multe surse de stres din mediu nu pot fi controlate, dar o form de coping eficient poate permite unei persoane tolerarea sau ignorarea factorului de stres. Considerm c funcionalitatea sau disfuncionalitatea copingului depinde de: cine folosete o anumit strategie, cnd, sub ce circumstane ambientale i psihice i tipul de ameninare. Copingul emoional poate facilita copingul comportamental prin reducerea stresului care altfel ar mpieta eforturile de soluionare a problemei; similar, copingul focalizat spre problem poate determina evaluri mai puin amenintoare, deci va reduce distresul emoional. Mai mult chiar, copingul de succes pe termen scurt poate avea "costuri" fiziologice, psihologice i sociale mari pe termen lung. Deci, a trana copingul n forme de succes i insucces nu este un demers simplu.

Tem de reflecie nr. 2

Care sunt aspectele controversate legat de conceptul de coping?

99

5.9. Rspunsul la stres Astzi, apare ca o certitudine faptul c rspunsul la stres este un proces complex ce include att reacii fiziologice ct i cele cognitive, emoionale i comportamentale. Doar spre sfritul anilor '60, rspunsul fiziologic este abordat interactiv cu cel psihologic. Redm n tabelul 1.3 o sistematizare a reaciilor la stres fr a o considera exhaustiv. Chiar i acum mai exist cercettori care ignor aspectele psihologice de rspuns la stimuli. Cercettorii de orientare biologic apreciaz c se ctig n rigurozitate i obiectivitate focalizndu-se doar asupra reaciilor fiziologice. Considerm c punerea n eviden a unor modificri fiziologice de stres, demers deosebit de util, nu epuizeaz complexitatea fenomenului. Corelri ntre evaluri ale stimulilor i rspunsul fiziologic, ntre tipul de coping i patternul de rspuns hormonal, ntre trsturile de personalitate i tendinele reactive ofer alternative mai pertinente de studiu. De aceea subliniem importana cercetrilor interdisciplinare, n care fiziologii i psihologii s proiecteze mpreun abordri interactive de investigaie. Din pcate, exist puine studii de acest gen n literatur. Prin prisma teoriei rspunsului evaluarea nivelului prezumtiv al stresului se face pe baza caracterului i amplitudinii reaciilor psihofiziologice i comportamentale. 5.10. Consecinele stresului Unii autori includ disfunciile i bolile psihosomatice la reaciile fa de factorii stresani inteni i prelungii, i n acest sens stresul apare ca un efect cumulativ. Apreciem ca eronat aceast poziie i subliniem necesitatea distingerii reaciilor de consecinele stresului. Consecinele apar drept sechele ale reaciilor de lung durat, cronice (Elliot, 1982). Consecinele pot fi globale, afectnd starea de sntate i comfort fizic i psihic n general, sau particulare, afectnd unul dintre nivelele structurale i funcionale ale organismului, de la cel molecular i fiziologic pn la cel psihologic i social. Consecinele nu pot fi efectul confruntrii cu un singur factor de stres ci sunt rezultatul modului n care persoana reuete s fac fa n timp mai multor stresori.

10

Tabelul 1.3. Reacii la stres FIZIOLOGICE Sistem scheleto-muscular: tensiune muscular, ticuri, bruxism, fasciculaii, dispnee, hiperventilaie. Sistem cardiovascular: tahicardie, aritmii, presiune arterial crescut Sistem gastrointestinal: sialoree, uscciune, intensificarea tranzitului gastrointestinal. Sistem neuroendocrin: nivel sczut de CA i CO n snge i urin, betaendorfine, testosteron, prolactin, hormonul creterii, colesterol, acizi grai liberi. Sistem imun: modificri la nivelul imunoglobulinei IgA, IgE, IgG, IgM; celule naturale ucigtoare proliferarea limfocitelor induse de substane mitogene titru de anticorpi la virusul latent Epstein-Barr. Nivel dermal: modicri n conductana electric a pielii, a potenionalului electric, hipertranspiraie. COGNITIVE deteriorri ale memoriei de scurt i lung durat scderea gradului de concentrare creterea ratei de erori i confuzii scderea capacitii de decizie, dezacord; de planificare i organizare cutare redus de informaii evitare sau negare inhibiii i blocaje creativitate redus ideaie obsesiv i iraional toleran redus la criticism EMOIONALE frustrare, ostilitate, anxietate, tensiune, nervozitate, nelinite, depresie, demoralizare, insatisfacie, sentiment de neputin, autoevaluare negativ, labilitate, culpabilitate, alienare.

COMPORTAMENTALE scderea performanei instabilitate i fluctuaie profesional, absenteism; evitare/evadare, pasivitate agresivitate/intoleran/ deteriorarea interpersonale, relaiilor

accidente; rspuns "totul sau nimic",excesul sau pierderea apetitului, insomnii; utilizare crescut de alcool, tutun, cafea, tranchilizante, suicid

Distincia dintre reacii i consecine nu e ntotdeauna uor de realizat, de cele mai multe ori diferenele interindividuale determin grania dintre reacii i consecine.

10

Conceptul de reactivitate (Strelau, 1989) este un concept cheie n nelegerea i explicarea diferenelor interindividuale de intensitate i amplitudine a reaciilor la stres. Reactivitatea, definit ca o variabil plurifactorial ce include att aspecte biologicconstituionale ct i cele de structur psihic, exprim diferenele de activare psihofiziologic dintre starea de repaus i cea de dup expunere la stimulii stresani (Williams, 1986). Dup criteriul reactivitii, persoanele se clasific n: normoreactive hiperreactive Hiperactivitatea, ca trstur individual stabil, reprezint veriga explicativ n mecanismul trecerii de la reacii la procese patologice. Cercetrile recente asupra consecinelor stresului cronic au impus n literatur un nou concept, i anume sindromul de extenuare (burn-out) caracterizat prin: epuizarea emoional epuizare fizic epuizare mental Epuizarea din sindromul de extenuare se exprim n: aplatizare afectiv depersonalizare scderea realizrilor personale Sindromul de extenuare rezult dintr-o implicare de lung durat n activiti profesionale cu oamenii i este n general specific cadrelor didactice, medicale i a celor din domeniul legislativ-juridic. Figura de mai jos red relaia dintre componentele stresului ca fenomen psihosocial

Evaluarea primar: "Este evenimentul stresant pentru mine?"

POTENIALII STRESORI

REACII LA STRES

Evaluarea secundar: "Pot s fac fa acestui eveniment?"

COPING, MECANISME DE ADAPTARE

Figura 12.1. Componentele stresului Teoria stresului nu trebuie interpretat ca un sistem de idei revolut, concepie deschis spre asimilri noi, apte s determine noi orizonturi de Numai prin sumarea i confruntarea unor multipliciti de date, prin interdisciplinare i integrative, teoria stresului va putea atinge criteriile necesare oricrei teorii: coeren, exhaustivitate, simplitate, relevan. ci doar o cercetare. demersuri tiinifice

10

Tem de reflecie nr. 3 Care este diferenta dintre raspunsul la stres si consecintele stresului?

Rolul de tampon al suportului social Relaia dintre singurtate i riscul pentru mbolnviri este astzi cunoscut. n acest context suportul social a devenit o variabil relevant n psihologia sntii prin rolul su protector, de mediere ntre stres i boal. Termenul de suport social descrie o reea de relaii interpersonale care ofer persoanei: sentiment de acceptare i iubire stim de sine i apreciere comunicare i apartenen ajutor mutual Din definirea suportului social se pot desprinde mai multe tipuri de suport: suport emoional (sentiment de a fi iubit, de apartenen, de afeciune i ngrijire, empatie) suport apreciativ (valorizare i recunoatere personal, stim de sine, sentiment de identitate) suport informaional (sfaturi, sugestii, direcii i orientri, ndrumare, consiliere de specialitate) suport instrumental (ajutor material, concret) O distincie important atunci cnd facem referire la suportul social este aceea dintre disponibilitatea acestuia, i compatibilitatea sa. n acest sens vorbim de: suport social perceput (disponibilitatea este concomitent cu compatibilitatea) suport social primit (situaie n care nu ntotdeauna compatibilitatea este perceput, n ciuda faptului c un anumit gen de suport s-a obinut) Alii autori atrag atenia asupra altor caracteristici ale suportului social la fel de importante: stabilitatea sa proximitatea sa fizic (locaie apropriat) sincronizarea dintre accesul la suport i situaiile de criz sau stres. Nu este un acord asupra conceptualizrii suportului social ca: variabil de personalitate ? caracteristic social ? sau dimensiune psiho-social? Se ridic i ntrebarea ce este mai relevant n efectul pozitiv al suportului social asupra sntii: calitatea? (chiar dac numrul persoanelor care ofer suport social este foarte redus?) sau cantitatea ? (care crete ansa stabilitii, proximitii i sincronizrii).

10

Sursele de suport social pot fi diferite: familia rude prieteni colegi i comunitatea profesional vecini i comunitatea de cartier grupuri informale (cluburi, biseric) specialiti (medici, psihologi, centre de informare, etc.) Rolul negativ al lipsei sau deficienelor de suport social au fost larg investigate. Efectul principal al su este acela de amortizare a stresului. Exist i cercettori care atribuie un efect direct, benefic asupra sntii. Indiferent dac mecanismul de protecie al suportului social este direct sau mediat, rolul su pozitiv este atestat. Exist cercetri care dovedesc rolul protector al suportului social n prevenirea mbolnvirilor, n recuperarea din boal, n efectul tratamentului, n reducerea mortalitii, n creterea aderenei la tratament.

Tem de reflecie nr. 4 Care sunt beneficiile suportului social?

Alti factori sociali implicai in sntate i boal Srcia este astzi considerat un factor de risc major pentru sntate. Pentru combaterea ei sunt necesare intervenii macro-economice naionale, internaionale i globale. Tem de reflecie nr. 5 Discutati modul in care saracia poate afecta starea de sanatate.
1.Aduceti trei argumente sttintifice in favoarea afirmatiei modelul tranzactional al stresului este cel mai larg acceptat model in literatura de specialitate? 2.Descrieti cum reactioneaza o persoana cu coping cognitiv dezadaptativ in situatia primirii unui diagnosticare de cancer?

Bibliografie Baban, A. (1998) Stres i personalitate. Cluj: Presa Universitar Clujean. Fontana, D. (1989) Managing Stress. London: BPS. Derevenco, P. & Baban, A. (1991) Stresul in sanatate si boala. Cluj: Dacia. Rezumat Modulul V discut relevana teoriei stresului pentru sntate i vulnerabilitatea la boal. Sunt prezentate primele teorii ale stresului elaborate de Selye (teoria sindromului general 10

de adaptare) ct i modelele actuale (fiziologic, cauzal, interacional i patogen). Este redat clasificarea factorilor de stres n: evenimente majore de via, tracasri cotidiene i experiene catastrofale. Procesul de evaluare i cel de coping, ct i formele lor sunt descrise ca repere fundamentale n adaptarea la stres. Reaciile la stres sunt clasificate n: fiziologice, emoionale, cognitive i comportamentale. Consecinele stresului vizeaz impactul fiziopatologic ct i sindromul de extenuare cronic. Tipurile i formele de suport social sunt prezentate cu funciile sale de mediator-tampon ntre stres i sntate. Bibliografie optionala Sarafino, E. (1990) Health Psychology: Biopsychosocial interactions. New York: Wiley. Taylor, S. (1991) Health Psychology. New York: McGraw-Hill. Kaplan, R., Sallis, J. and Patterson, T. (1993) Health and Human Behavior. New York: McGraw-Hill. Sheridan, C. and Radmacher, S. (1992) Health Psychology:Challenging the Biomedical Model. New York: Wiley Cohen, L., McChargue, D. and Collins, F. (2003) The Health Psychology Handbook: Practical Issues for the Behavioral Medicine Specialist. Thousand Oaks: Sage. Bunton, R. and MacDonald, G. (1992) Health Promotion: Disciplines and Diversity. London: Routledge. Friedman, H. and DiMatteo, M. (1989) Health Psychology. New Jersey: Prentice Hall. Bloom, B. (1988) Health Psychology: a psychosocial perspective. New Jersey: Prentice Hall. Gatchel, R. Et all. (1989) Introduction to health psychology. New York: McGraw-Hill. Pitts, M. and Phillips, K. (1991) The psychology of health. London: Routledge.

10