Conceptul de psihoz la

nceputul celui de-al doilea

deceniu al secolului XXI

Perspectiva spectrului psihiatric

Profesor Mircea Lzrescu

Clinica Psihiatric Eduard Pamfil Timioara
Curs
Iai - Octombrie 2012
Planul prezentrii
Conceptul de psihoz nainte de DSM III
Conceptul de psihoz n DSM III (1980)
Dezvoltarea psihopatologiei clinice n marginea
conceptului de psihoz dup 1980
Ideea spectrelor maladive; spectrul psihotic;
Ideea primului episod de psihoz (early psychosis), a prodromului i
cursului longitudinal al vieii psihoticului
Reactualizarea n marginea psihozei, a conceptului de tulburri
formale de ctre cognitivismul contemporan
Un prim curs se va centra pe tema spectrelor maladive i a
spectrului psihotic.

Conceptul de psihoz nainte de DSM III
(1980)

Conceptul de psihoz a fost peste un veac noiunea
principal a psihiatriei ca ramur a medicinei.
Misterul nebuniei, predat spre studiu i gestionare
medicinei psihiatrice, avea i are n centrul ei tulburtoarele
boli ale schizofreniei i tulburrile maniaco-depresive, pe
care Kraepelin le-a polarizat la nceputul sec. XX ca principale
psihoze endogene.
Alte astfel de psihoze, dar plasate mai marginal, erau i
psihozele delirante sistematizate i cele scurte i trectoare,
pe care francezii le numesc Bouff delirante.



Termenul de psihoz a fost introdus de austriacul
Ernst von Feutersleben n 1825 cu intenia de a crea un
concept semiotic pentru tulburrile psihice care erau
plasate pe atunci mpreun cu cele neurologice sub
conceptul generic de nevroze introdus n 1769 de ctre
Cullen, n ideea c toate i au o baz n perturbarea
sistemului nervos.
Iniiativa lui Feutersleben a fost bine receptat,
aprnd apoi termeni ca psihastenie (Janet),
neurastenie (Beard) sau expresia de psihopatie
(Schneider).
n psihiatrie termenul de nevroz s-a pstrat n cursul
sec. XX, cu neles de psihonevroz, polarizndu-se cu
cel de psihoz.
n sec. XX, pn la DSM III (1980) conceptul de psihoz s-a
utilizat n psihiatrie n primul rnd cu nelesul unei tulbutri psihice
grave n care subiectul i pierde contiina boli (insight-ul) fapt ce o
deosebete de nevroze.
Psihoticul nu mai poate evalua corect realitatea uman ambiental,
devine perturbator pentru sine i pentru alii i trebuie internat pentru
tratament.
Simptomatic, n prim plan se situeaz delirul, halucinaiile,
dezorganizarea, depersonalizarea, autismul deficitar, apatia, catatonia cu
negativism. Psihoza se difereniaz de delirium, de nedezvoltarea
psihismului (deficiene mentale, autism) sau de deteriorarea cognitiv
organic (demena).
Etiopatogenic s-au evideniat trei clase de cauze:
factorii organici cerebrali i general somatici (infecii, intoxicaii) care pot
determina o reacie exogen psihic (Bnhoffer);
factori reactivi psihosociali inteni (Bimell; coala scandinav);
factori necunoscui, intervenind probabil ca o perturbare genetic-cerebrala i
constituional, ce se cere descifrat = psihoze endogene. Schizofrenia i
tulburrile bipolare fac parte din acest ultim clas; ntre ele se plaseaz
psihozele schizo-afective, paranoia (delirul persistent) i psihozele scurte.
Sinteza rspndirii psihozei ntre diverse clase nosologice e
sistematizat ntr-o recent carte.
Psihoze
Endogen
(Funcional)
Organic
Reactiv
Determinism
Psihoze reactive
Trans
Deprivare senzorial
Psihoze scurte i
tranzitorii
Tulburri afective recurente
Depresie
Manie
Psihoze delirante
persistente
Schizofrenia
Tumor

Traumatism

Infecii

Epilepsie

Alcoolism

Intoxicaii

Boala
Alzhaimer
Autism
Deficien
mental
Spre deosebire de psihoz, prin nevroz se nelegea
o tulburare psihic medie sau uoar, n care perceperea i
nelegerea realitii nu este grav tulburat (nu avem o
distorsiune a realitii); subiectul sufer, e nemulumit de
sine, contientizeaz ca e bolnav i solicit tratament i
protecie; psihoterapia este eficient.
Etiopatogenic intervin predominant factori
psihosociali inclusiv conflictul intrapsihic i o
vulnerabilitate a persoanei.
Simptomatologia este din domeniul patologiei:
anxios-fobice, obsesiv-compulsive, depresive i
impulsive, a tulburrilor somatoforme conversiei i a
strilor disociative de contiin.
Unul din aspectele iritante pentru tiina psihiatric a fost
dificultatea de a gsi o explicaie cauzal pentru psihozele
endogene ca schizofrenia i boala maniaco-depresiv.
Acest fapt diferenia psihiatria de alte ramuri ale
medicinei n care etiopatogenia joac un rol esenial n
circumscrierea bolilor.
n acest sens, proiectul DSM III (1980) s-a strduit s
circumscrie tulburrile psihice, inclusiv psihozele funcionale,
ntr-un mod n care diagnosticul s fie ct mai reproductibil
(reliability).
S-a sperat ca acest lucru s favorizeze cercetrile care s
clarifice disfunciile cerebrale ce stau la baza acestor tulburri.

Conceptul de psihoz n DSM III (1980)

DSM III a adus importante schimbri n aceast stare de lucru din
nosologia psihiatric. Acest manual:
a) nlocuiete termenul de boal psihic prin expresia tulburare psihic i
comportamental;
b) Elimin termenul de nevroz;
c) Exclude tulburrile dispoziionale (monopolare i bipolare) din categoria psihozelor,
acceptnd c unele episoade particulare pot fi cu elemente psihotice;
d) Concentreaz conceptul de psihoz pe schizofrenie pe care o caracterizeaz la fel ca pe
toate categoriile nosologice operaional, printr-o sum de simptome (sindroame) ce au o
anumit intensitate i durat.
Calificativul de psihotic este folosit n DSM III-V n primul rnd
pentru schizofren i tulburri schizofreniforme. El mai e aplicat totui cu
privire la:
Psihozele delirante persistente
Psihozele scurte (cu durat sub o lun)
Scurte episoade psihotice de peste 1 ora dar sub 1 zi ce apar la tulburri de personalitate
Se accept psihoza schizo-afectiv
n cursul consumului de alcool i droguri
n cursul tulburrilor psihice din diverse condiii medicale generale i suferine somatice.
Dar ce este psihoza n DSM IV TR?

DSM-III
Definiia restrns a psihozei se refer, n DSM III, la prezena unor
simptome,mai precis, a delirului i a halucinaiilor accentuate, fr insight.
O definiie mai relaxat accept halucinaiile proeminente dar criticate.O
definiie larg include alte simptome pozitive ale schizofreniei (s.n.)
(vorbire dezorganizat, comportament serios dezorganizat sau cataton). Se
menioneaz n continuare n manual ca spre deosebire de aceste definiii
bazate pe simptome, n DSM-II i ICD-9 accentul era pus pe gravitate i
dezadaptare.
Termenul a mai fost definit conceptual ca i pierdere a limitelor eului
i grav alterare a testrii realitii. Diferite tulburri din DSM-IV
subliniaz diferite aspecte ale variatelor definiii a ceea ce e psihotic.
Scris altfel, caracterizarea adjectivului psihotic n
DSM IV-TR se prezint astfel :
A
Deliruri si halucinatii accentuate
(halucinatii criticate?)



Delir halucinator


B
Alte simptome ale schizofreniei
pozitive accentuate
Vorbire dezorganizat,
comportament grav dezorganizat
sau cataton


Dezorganizare



pierderea limitelor eului?
alterarea testrii realitii?
Definiia din DSM-IV-TR
Comentarii
Definiia din DSM-IV-TR e simptomatic i nu conceptual;
Ea face trimitere explicit la schizofrenia pozitiv pe care o sugereaz ca
referenial de baz;
In definirea (obiectivant a) termenului nu exist nici o referire la diferena
ntre funcional (endogen) versus organic (sau psihogen);
Episodul maniacal i depresiv, chiar n formele lor grave, nu sunt considerate
ca psihotice prin ele nsele; i deci nici Tulburarea Bipolar (I) sau cea Monopolar
Depresiv. Episoadele afective sunt considerate ca putnd avea variante cu aspecte
psihotice.
O parte a schizofreniei (cea cu simptome predominent negative) este exclus
din aria psihozei.
Prin concepia strict categorial a DSM-IV-TR nu e posibil analiza
continuumului ntre psihoz i strile prepsihotice. De exemplu n cazul delirului
monotematic (senzitiv relaional, de gelozie, dismorfofob etc.) e dificil diferena
ntre faza prevalenial i cea delirant . La fel, n cazul prodromului din
schizofrenie. Deoarece definitia psihozei in DSM-IV-TR se bazeaza pe
simptomatologie, e necesara analiza mai detaliata a semiologiei psihozei.
Conceptul de psihoz dup DSM III (1980)
Ideea de spectru maladiv
spectru afectiv (bipolar/monopolar depresiv)
spectru delirant (neschizofren)
Exist psihoz afectiv nedelirant?
De la publicarea DSM III (1980) i pn n prezent, cunoaterea
tiinific i cea doctrinar au progresat mult n psihiatrie. Faptul face ca n
vederea redactrii i publicrii DSM V s se in seama de noile date
tiinifice i puncte de vedere. Principalele teme ce s-au impus, privitoare la
regndirea psihozei sunt:
a) Dublarea abordrii categoriale de cea dimensional. Perspectiva dimensional
subliniaz continuitatea ntre tulburrile psihice grave, cele uoare i normalitate;
precum i continuitatea, tranziie prin cazuri intermediare, ntre unele sindroame
sau stri psihopatologice (e.g. manie - depresie);
b) Atenie crescut acordat abordrii longitudinale a tulburrii psihice, a succesiunii
lor cu diverse forme i intensiti - de-a lungul vieii;
c) Interes crescut pentru teren, pentru fundamentul personalistic pe care se manifest
tulburrile: temperament, personalitate, familie, ncrctur genetic.
Aceste orientri au condus la studierea spectrelor maladive, i a
dinamicii primului episod de psihoz, precedat de prodrom i
vulnerabilitate crescut.
Privitor la tema psihozei, ample echipe se ocup de ani de zile de
studierea deconstruciei i reconstruciei acestor concepte.
Conceptul de spectru maladiv
DSM III IV definete n majoritatea cazurilor episoade maladive separate.
Doar n unele cazuri cum ar fi schizofrenia i tulburrile dispoziionale se
au n vedere episoadele succesive ce condiioneaz o tulburare psihic.
Dezvoltarea dup 1980 a psihopatologiei developmentale a demonstrat c,
dei se urmrete cursul vieii din copilrie la vrsta adult i apoi la vrsta a treia,
se constituie deseori o echifinalitate: adic, diversele tulburri din copilrie conduc
la aceste tulburri psihice la vrsta adult. Iar pe de alt parte, prezena unei
anumite tulburri la vrsta infantil poate s participe la diverse tulburri ale
adultului.
Din perspectiva psihopatologiei developmentale s-a acordat o atenie tot mai
mare stadiilor subclinice, terenului i familiei, markerilor, vulnerabilitii i
rezilianei.
Studierea detailat a rudelor de gradul I a demonstrat c deseori acestia
prezint manifestri subclinice ale bolii pacientului.
S-a ajuns astfel la ideea de spectru maladiv.

Schema unui spectru maladiv X
X - A
Boala in forma sa tipic - categoriile
Simptomatologie
Intensitate
Durat
X - B
Variante subclinice
atenuate
atipice
X - C
Tulburare de personalitate corelat
specific
Temperamentul specific
Markeri biopsihici
Particulariti ale persoanei
Rude de gradul I
i II
Se ntlnesc corelate A,
B i C ale tulburtii X
BoalaY i spectrul ei
Y - A
Boala X i spectrul ei
Y - B
Y - C
Boala Z i spectrul ei
Z - A
Z - B
Z - C
x, y i z au acelai model evolutiv
aceiai interpretare etiopatogenic
aceiai responden
Tabloul clinic poate fi mixt n cursul aceluiai
episod, sau se pot succede episoade din celelalte
categorii, de diverse intensiti sau sunt comune
alte caracteristici.
Continuitatea cu alte
boli n raport cu care
exist tranziii
simptomatice; sau cu
care exist frecvente
comorbiditi.
Spectrul tulburrii bipolare i ipoteza spectrului monopolar
depresiv
Bipolar I
Coexistena episodului
maniacal i episodului
depresiv major
Bipolar II, III, IV
Ciclotimie
Tulburare de
personalitate
borderline
Temperament
hipertim
ciclotim
Rude de gradul I
Depresie major
recurent
Dubla depresie
Distimia
Depresia anxioas
Tulburare de personalitate
cluster C
Dependent
Evitant
Anankast
Reacie de doliu
Temperament
disforic, distimic
Tipus melancolicus
Tulburri anxioase
anxietate
generalizat, atac de
panic, agorafobie,
fobie social
Tulburri somatiforme
ipohondrie, tulburare de
somatizare, astenie
Cotymie (Tyrer)
M M M
m m d
d
D D D D
Tulburarea bipolar i ipoteza spectrului
monopolar depresiv


Tulburarea monopolar maniacal este considerat o variant a tulburrii
bipolare; episoade exclusiv maniacale se ntlnesc la sub 10% din bipolari;
este de presupus un temperament hipertim.

Strile mixte i cele alterne fac parte din spectrul bipolar mpreun cu alte
modaliti clinice particulare; Cu cicluri rapide, cu temperament hipertim i
ciclotim; e apropiat de spectrul bipolar i t.p. Borderline.

Tyrer a imaginat un spectru monopolar depresiv care cuprinde pe lng
episoadele depresive, tulburrile de personalitate din clusterul C,
temperamentul distimic, tulburri anxioase i somatoforme.
Ideea spectrului bipolar i a celui monopolar depresiv
subliniaz continuitatea cu normalitatea, prin formele
subclinice scurte, prin tulburrile de personalitate, reacii
anormale i temperament.
Ce se poate spune ns despre aspectul psihotic al
episoadelor din TB i TDR?
n primul rnd, poate fi vorba de o intersecie cu spectrul
delirant paranoid, la intensitatea psihotic a acestuia.
Episoade maniacale i bipolare
Stri mixte
Ciclotimie
> 2 ani
Manie /
hipomanie
scurt
Hipomanie
Episod
maniacal
Manie
agitat
euforie / iritare
Cu delir halucinant
congruent ne-congruent
Schizo-
maniacal
Schizo-mixt Mixt
Delir
halucinator
Manie cu
dezorganizare
???
Interferena episoadelor maniacale
i bipolare cu psihoza
Episoade depresive de diverse intensiti
Depresie scurt
( 3 zile)
Stare subdepresiv
insomnie / hipersomnie; inapeten / hiperfagie tristee / inhibiie / iritare
Stare distimic
> 2 ani
Episoade depresive cu aspecte (mixturi)
psihotice
Cu delir halucinant
congruent ne-congruent
Schizo-
depresiv
Depresiv
cataton
Depresiv
melancolic
Un posibil spectru delirant neschizofren
Tulburare delirant persistent neschizofren
+(-) halucinaii (ICD-10)
+(-) s.p.r. S.??
(tematic: persecuie, senzitiv-relaional,
prejudiciu)
Delir monotematic nehalucinator
(somatic, de gelozie, senzitiv-relaional, de
prejudiciu, mistic)
Delir mprtit
Tulburare de personalitate paranoid
Convingeri fanatice ideaie supraevaluat
Reacie senzitiv-relaional scurt
Temperament anxios, senzitiv
Cercetri epidemiologice (van Os) au gsit prezente n populaia general din spectrul
delirant neschizofren, n proporie de 3-17% (cifra de 5% este cea mai des invocat i
plauzibil).
Problema continuumului ntre normalitate
i delir
Convingeri delirante
Convingeri fanatice
Prevalente
Normale
Ideaie supraevaluat
(hipocondrie, gelozie, persecutie)
Nivel de ruptur
Orbita convingerilor
delirante
Nivelul
convingerilor
fanatice

supraevaluate
salt pe un alt
nivel

Delir

(convingeri rigide,
neinfluenabile,
decontextualizate)

Intersecia dintre spectrul dispoziional afectiv i spectrul delirant
neschizofren = rezult episoade afective delirante neschizofrene
Bipolar I
Bipolar II, III, IV
Ciclotimie
Tulburare de
personalitate
Borderline
Temperament
hipertim
ciclotim
Rude de gradul I
Depresie major
recurent
Dubla depresie
Distimia
Depresia anxioas
Tulburare de personalitate
cluster C
Dependent
Evitant
Anankast
Reacie de doliu
Temperament
disforic, distimic
Tipus melancolicus
M M M
m m d
d
D D D D
Delir persistent
neschizofren
Delir monotematic
nehalucinator
Tulburare de personalitate
paranoid
Temperament anxios, senzitiv
= episod afectiv (maniacal, depresiv) psihotic cu delir
incongruent dar nu episod schizo-afectiv
Intersecia dintre spectrul dispoziional afectiv i spectrul delirant
neschizofren = episoade afective delirante paranoide care nu sunt
episoade schizo-afective
DSM III-IV comenteaz faptul c episoadele maniacale i depresive, din
cadrul tulburrii bipolare i monopolar depresive, se pot manifesta cu
simptome delirante. n cazul unui delir necongruent poate fi adus n
discuie intersecia cu spectrul delirant neschizofren.
Aceste episoade sunt evaluate n DSM IV TR (i n ICD-10) ca distincte de
episoadele schizo-afective.
Cazuistica afectiv cu episoade (psihotice) delirante pot fi studiat distinct
de patologia schizo-afectiv.
Intersecia dintre cele dou spectre se poate face i n sensul unei pozitive
predominri n tablou clinic al delirului persistent (paranoid), patologia
bipolar fiind la nivelul ciclotimiei sau depresiei de intensitate medie.
Mai ales patologia depresiv-paranoid poate fi considerat ca avnd o
individualitate clinic.
Specificul psihotic al episoadelor maniacale i depresive
n alt variant dect cea a actualelor episoade schizo-afective i
afective delirante
Delirul este o tulburare psihopatologic considerat ca reprezentativ pentru
patologia psihotic. Dar, dei exist o definiie clasic caracterizarea sa
psihopatologic structural e n curs de elaborare. Astfel, preocuparea megaloman
a maniacalului i cea microman (autodepreciativ i de vinovie) a depresivului,
nu sunt delirante, dect dac ndeplinesc anumite condiii. De exemplu un delir
megaloman maniacal trebuie s prezinte:
O intensitate a convingerii exagerat, anormal.
O formulare discursiv verbal a tematicii, ce e comunicat altora; i nu doar o convingere intim
neformulabil tematic.
Un comportament corelat convingerii
O neglijare a altor preocupri n afara tematicii delirante.
Psihismul delirant e simplificat i decontextualizat, aezat pe o orbit inferioar de
funcionare; faptul e n egal msur valabil pentru tematica megaloman,
microman sau paranoid.
Mania i depresia au ns i alte modaliti dect cea delirant prin care se pot
manifesta psihotic:
Prin dezorganizare psihic dat de tahipsihie;
Prin depersonalizarea melancolicului i prin inhibiia sa stoporoas.

Manifertri psihotice n episoadele depresive i maniacale
Depresia melancolic se poate manifesta psihotic prin:
Anhedonia depersonalizant: subiectul resimte un gol afectiv, simte ca nu mai are
sentimente, c e golit sufletete, nu l mai impresioneaz nimic, nu poate suferi sau
plnge. Acest anhedonie depersonalizant se poate manifesta i cnd avem o
declanare reactiv a psihozei depresive (e.g. doliu) i se poate continua cu o
tematic delirant de negaie de tip Cotard: nu mai am organe, nu mai exist.
Stupor melancolic, cu nemicare, opoziionism, mutism.
Not: anhedonia i stuporul ca modele de trire i manifestare psihopatologic
ce se ntlnesc i n psihoza schizofren.
Mania se poate manifesta printr-o agitaie psihomotorie cu elemente stereotipe
i printr-o fug de idei n care asociaiile pot deveni bizare, apropiindu-se de
dezorganizarea ideo-verbal semantic, din schizofrenie.
n schizofrenie, dezorganizarea ideo-verbal este ns nu doar lipsit de
tahipsihie, ci i orientat spre abstracii depersonalizante.
Depresia psihotic fr delir
Mania psihotic fr delir
Anhedonie
Depersonalizare
Gol interior
Lips de sentimente
Stupor
Nemicare
Negativism
Fug de idei cu
asociaii bizare i
jocuri de cuvinte
Agitaie psihomotorie
cu stereotipii
Pentru comentarea episoadelor schizo-afective ntr-o
modalitatenou mai nuanat dect o face n prezent sistemul
DSM IV TR, e necesar s se treac n revist problematica
spectrului schizofren.
Episodul schizo-afectiv poate fi comentat la intersecia
dintre spectrul afectiv i spectrul schizofren.
Spectrul schizofren i tema continuumului
psihotic
Caracterizarea actual simptomatologic a
schizofreniei
Schizofrenia e caracterizat n prezent din punct de vedere
al simptomatologiei prin coexistena unor simptome din trei
grupe:
Schizo + = halucinaii i deliruri bizare;
Schizo-dezorganizante = dezorganizare ideo-verbale i
comportamental (manifestri bizare).
Schizo = deficit de atenie, alogie, anafectivitate,anhedonie,
asociabilitate, abulie;
Simptome

psihotice
DSM III-IV pune accent pe caracterizrile schizofreniei prin
simptomele pozitive,halucinator delirante, dar fr o precizare clar care s
disting delirul (paranoid) schizofren, de delirul paranoid neschizofren.
Se consider caracteristic pentru schizo + delirul bizar, definit ca
avnd un coninut imposibil pentru comunitatea cultural respectiv.
Pe lng bizarerie, delirul (paranoid) schizofren se mai
ccaracterizeaz prin:
o Expunerea sa neinteligibil datorat dezorganizrii ideo-verbale i deficitului de
comunicare.
o Coninutul marcat de devitalizare depersonalizant, de derealizate i abstracii.
o Prezena simptomelor de prim rang Schnaider (s.p.r. S) pe care tradiia european a
psihopatologiei le plaseaz ca triri aflate n marginea delirului.
Simptomele de prim rang Schnaider s.p.r. S
Spr. S indic o disfuncie a sinelui nuclear actual, care n normalitate asigur rezolvarea situaiilor
problematice, gestonnd iniiativa i autocontrolul n relaionarea intim-public.
simptomatologie
conex
simptomelor
nominalizate
simptome
nominalizate de
K. Schneider Referin
Supraveghere
Urmrire
Control
S. de referin
Dispoziie delirant
Transparen
ghicirea
rspndirea
gndirii

Influen
inseria, retragerea gndirii,
dirijarea aciunilor, emoiilor,
pasivitate somatic.

Delir primar

Halucinaii auditive
comentative

s.p.r. S
Apectul esenial al tulburrii spr. S const n perturbarea arhitectonicii de relaionare la alte
persoane pe diagrama intim-public, n rezolvarea problemelor actuale.
Zona persoanelor
cunoscute
public intim
impersonal
Transparen
Influen
Referin
Rspndirea, citirea, sonorizarea
gndirii
Inseria i retragerea gndirii
Controlul voinei i aciunii
Voci care comenteaz i discut
Percepie delirant
public
impersonal
Disfuncia sinelui nuclear actual se manifest i prin simtomatologie conex, nenominalizat de
K. Schneider, exprim perturbarea raportului interior/exterior.
Zona intimitii personale Zona persoanelor intime Zona persoanelor oficiale
Sentiment de agenie(iniiativa
aparine spontan subiectului)
apartenena (ownership)
(subiectul se simte autorul gndurilor
i actelor sale)
secret personal
(mama, iubit, prieten)
i cunosc reciproc unele secrete
Rezoneaz afectiv la situaii
Au aceleai interese i opinii
Se influeneaz spontan n decizii i
atitudini
Nu au acces la intimitate
Nu pot influena deciziile, gndurile,
opiniile
Spectrul schizofren
Schizofrenia a fost tulburarea n jurul creia au gravitat principalele teme privitoare la
psihoz n secolul XX, inclusiv cea privitoare la spectru i cea privitoare la vulnerabilitate..
Ideea spectrului schizofren a aprut n jurul anilor 70 i anume:
Kety, care a coordonat un timp studiile prospective daneze privitoare la gemeni i
adopie, a constatat o serie de modificri subclinice i neevolutive la rudele de gradul I ale
schizofrenilor, introducnd n 1968 conceptul de spectru schizofren. Simptomatologia sesizat
de echipa lui Kety a stat la baza introducerii de ctre echipa lui Spitzer a conceptului de
(personalitate) schizotipal n DSM III.
Meehl (1962, 1989) a sugerat conceptul de schizotaxie pentru predispoziia genetic
neexprimat pentru schizofrenie. n lipsa factorilor protectori se poate ajunge la schizotipie sau
schizofrenie.
Echipa lui Faraone (2001) a propus termenul de schizotaxie pentru substratul
neurobiologic al vulnerabilitii pentru schizofrenie. Tsuang (1999) a descris criterii de cercetare
pentru schizotaxie bazate pe un nivel moderat al simptomelor negative i deficit
neurodevelopmental al funciilor neurocognitive, ale memoriei, ateniei i funciilor cognitive.
Ideea spectrului schizofren se coreleaz n acest concepie cu doctrine,
vulnerabilitate/stres lansat de Spring (1979) pentru nelegerea etiopatogeniei schizofreniei.

Schizotipia
(personalitatea schizotipal DSM IV TR)
A. Un ansamblu constant de deficiene privind relaiile apropiate cu alii, de
distorsiune percepive i cognitive i excentriciti ale comportamentului, ncepnd
din perioada adultului tnr, care se manifest n variate contexte, exprimnd cel
puin 5 din urmtoarele:
1. Idei de referin (excluznd delirul de referin);
2. Convingeri ciudate sau gndire magic ce influeneaz comportamentul i sunt inconsistente cu
normele subculturale (e.g. superstiii, credina n clarviziune, telepatie sau al aselea sim; la copii i
adolesceni fantezii i preocupri bizare);
3. Experiene perceptuale neobinuite, incluznd iluziile corporale;
4. Gndire i vorbire ciudate (e.g. vagi, aluzive);
5. Suspiciune i ideaie paranoid;
6. Afect neadecvat , incongruent;
7. Comportament i aspect bizar, excentric sau ciudat;
8. Lips de prieteni apropiai sau confideni, alii dect rudele de rangul I;
9. Anxieti sociale excesive care nu diminueaz n prezena unor persoane cu valene protective.
B. S nu apar cu timpul schizofrenie sau alte tulburri psihotice.


Spectrul schizofren
normal schizotaxic schizotipal
schizofrenie
Vulnerabilitate crescut
noxe pre, peri, postnatale
grevare neurodevelopmental
Genetic schizofren
Genetic pentru psihoze
Intersecia spectrului schizofren cu spectrul
afectiv
Episodul schizo-afectiv ntr-un sens precis, poate fi considerat cel care:
A. ntrunete criterii pentru un episod maniacal sau depresiv;
B. ntrunete criterii pentru un episod schizofren;adic n egal msur pentru:
Sx
Sx +
halucinaii, delir
n mod firesc ar trebuii s se accepte ca eventualiti ale episoadelor schizo-afectiv:

Sx dezorganizat
Sd. depresiv + Schizo - Manie sau Depresie + Schizo + Sd. Maniacal + Schizo
dezorganizat
Stare deficitar
Negativ
Catatonia
Stereotipie
Depersonalizare
Anhedonie
Delir halucinator bizar +
s.p.r. S +
Supraveghere
Referin
Dezorganizare
Fug de idei cu dezorganizare semantic
Agitaie psihomotorie
Nu e suficient un delir halucinator (paranoid) simplu; acesta e specific pentru
diagnosticul de Episod afectiv cu delir incongruent.
Interferena ntre spectrele patologiei afective i
spectrele delirant/schizofren
Spectrul bipolar Spectrul monopolar
depresiv
Spectrul delirant
neschizofren
Spectrul Schizofren
Chiar dac se accept apropierea (i tranziia) ntre delirul halucinator neschizofren i
cel schizofren (schizo +), diferena de principiu se cere pstrat.
Acesta deoarece la nivel subclinic, adic ce ne apropie de normalitate, diferenele pot
fi mai mari.
n plus, spectrul schizofren poate evolua aproape i fa de alte spectre dect cel
afectiv.
Spectrul schizofren dup Andreasen (1995)
Schizofrenia nuclear
Psihozele schizofreniforme
Tulburrile schizotipale
Schizofrenia simpl
Tulburare schizo-afectiv
(schizo-maniacal, schizo-depresiv)
Mania i Depresia delirant neschizofrene

Alte episoade afective psihotice


Acest tendin este spre reactivarea ideii de Continuum Psihotic.
Continuum psihotic dup Crow
S+D S-A S+A SA BP UP
Tocire afectiva

Schimbare a dispoziiei
(-)(+)
Simptome nucleare
Delir incongruent afectiv
Elaie
UP - tulburare unipolar; BP - tulburare bipolar; SA tulburare schizo-afectiv i tulburare afectiv cu delir incongruent; S+D
prezena afectului tocit i a strii depresive.
Crow este de prere c tulburrile dispoziionale, bipolare sau unipolar depresive considerate
psihotice prin ele nsele i nu doar prin combinarea cu delirul halucinator i dezorganizare, aa cum susine
DSM III-IV.
Crow a dezvoltat n ultimii 30 de ani o teorie evoluionist a psihozelor, susinnd ca aceste
tulburri sunt un pre pltit de umanitate pentru dezvoltarea rapid a crescendo social, ncepnd cu 150.000
de ani n urm, cnd a nceput dezvoltarea mai rapid a limbajului articulat.
Crow coreleaz psihoza cu cromozomii sexului i cu asimetria i dominana sexual a emisferului
drept.
Psihiatria evoluionist, inclusiv n aria psihozelor, este n prezent n plin dezvoltate (a se vedea
Brune, Burns)
n prezent problema formelor clinice a psihozelor
funcionale se pune n termenii spectrelor maladive i a
interferenei spectrelor, aa cum arat i titlul unor cri
aprute n ultimii ani.
De asemenea se vorbete despre Spectrul psihotic n
general, n efortul de a corela mecanismele cerebrale de care
depinde meninerea acelor aspecte ale sintezei i echilibrului
psihic a crui perturbare conduce la ceea ce noi, psihiatrii, de
aproape 200 de ani, numim psihoz.
Recapitulare a conceptului de spectru n
studierea psihozelor
Conceptul de spectru este extrem de util n nelegerea clinic a psihiatriei i pentru
cercetare. Dar el nu este nc foarte clar i nu are reguli suficient de precise pentru o
utilizare metodologic, euristic.
Problema devine extrem de complex dei rmne intuitiv atunci cnd este
vorba de interferena dintre spectre: e.g. interferena ntre spectrul afectiv i cel
schizofren. n acest ultim caz se cere iniial o clarificare a articulaiilor dintre
spectrul delirant i ipoteticul spectru al unei schizofrenii predominant
dezorganizate.
La fel de complex apare problema n cazul unor generalizri aa cum este n cazul
ideei de spectru psihotic, care continu ideea continuumului psihotic.
Aceste idei sugereaz un nivel de tranziie de salt - pentru unele forme de
patologie ntre o variant nepsihotic i una psihotic.
La acest nivel se reactiveaz vechea idee a tulburrilor formale i a procesului
psihopatologic.
Recapitulare II
Circumscrierea conceptului de psihoz n DSM IV este ambigu deoarece:
- problema intensitii i nivelului tulbutrii e doar sugerat; - este exclus simptomatologia deficitar, depresiv, maniacal grav,
nedelirant psihotic .
dezorganizare grav
cognitiv
halucinaii
necriticate
delir
(bizar?)
Simptomatologia
negativ nu este n
tulburrile
psihotice.
dezorganizarea uoar
este acceptat n
principiu (e.g. starea
schizotipal) dar nu e
considerat psihotic
halucinaiile criticate
sunt problematice
pentru psihoze
Nu e clarificat
problema
s.p.r.S
Nu e comentat
tranziia spre ideaie
supraevaluat
?? nu e psihoz n
DSM IV TR?
Nu e comentat
dezorganizarea
comportamental!
depresie?!
(depersonalizare cu anhedonie?)
manie?!
cu excitaie i ideaie dezorganizat
Psihoza din DSM TR

Orientarea dimensional spre DSM V
n domeniul psihozelor
Actuala orientare de deconstrucie i reconstrucie a psihozelor accept un model
pentadimensional al psihozelor.
Acesta deriv din concepia dimensional a lui Kay i Lindenmayer.
Kay, elabotnd instrumentul de evaluare PANSS (1989) a imaginat un model piramidal
al psihozelor;
Dimensiuni psihice, spectre, boli, nivele de patologie
Datele cercetrilor actuale efectuate n ideea spectrelor maladive, care combin
psihopatologia categorial cu cea dimensional, arat c ideea identificrii psihozei pe baza
simptomatologiei aa cum indic DSM III-IV nu mai este sustenabil.
Dat fiind continuitatea dintre simptomatologia dintre formele standard, sursa lor n
normalitate i formele grave, se pune problema unui nivel de ruptur, al unui salt sau cdere
pe o orbit inferioar.
delir
manie
depresie
simptome
deficitare
halucinaii
catatonie
dezorganizare
simptome de
supraveghere
referin
transparen
influen
Simptome de prim rang
Schnaider
s.p.r. S
zona
psihotic
nivel de ruptur
nivel de ruptur
Una din ntrebrile de baz, actuale ale
psihopatologiei este:
Ce proces psihopatologic realizeaz
ruptura sau saltul negativ pe o alt orbit
care conduce la episodul psihotic?
n aceast direcie studiile cognitiviste
ncearc, progresiv, s descifreze procesele
implicate.
Problema corelaiei dintre spectrele maladive
generale i problema spectrului psihotic, se
evideniaz pregnant n cadrul unuia dintre cele mai
studiate teme ale psihiatriei actuale:

Primului episod de psihoz i prodromul su.
Psihozele scurte ca legtur ntre spectrul
psihotic delitant schizofren i cel afectiv
Cazurile de psihoz scurt e.p., B.d. prezint att simptome halucinator
delirante ct i simptome afective i motorii variate; pot fi prezente i s.p.r. S,
oscilaii rapide ale simptomatologiei i uneori denivelri ale vigilitii contienei.
Din aceste motive, precum i din motive evolutive, Marneron le consider
intermediare ntre tulburarea afectiv (psihotic) i patologia psihotic centrat de
schizofrenie.
Tulbutri schizo-afective
delirante
Episoade psihotice scurte i
tranzitorii
Tulburarea
afectiv
bipolar
monopolar
depresiv
Schizofrenia
+
Psihoze
delirante
persistente
Psihoza timpurie, prodromul i vulnerabilitatea
de baz
O problem clinic special l ridic ns primul episod de psihoz la ps.
care e precedat de prodrom; acesta a fost studiat mai ales din perspecriva
schizofren.
Tulbutrile bazale
n sensul scos de Bonn i
Copenhaga
(EASE)
Vulnerabilitatea de fond
a sinelui (self-ului)
Prodromul
Perioada cu mare risc
Diverse
modaliti
evolutive:
Schizofrenie
Schizo-afectiv
Afectiv delirant
Bipolar
Prim episod de psihoz la ps.
Simptomatologie polimorf delirant sub 3 luni
O tem amplu dezbtut n psihiatria actual i care preocup intens echipele
de elaborare a DSM V i ICD-11, este
prodromul n primul episod psihotic.
Aceast tem se coreleaz cu cea a psihozelor scurte i tranzitorii a ICD-10 i
cu debutul schizofreniei.
nc din sec. XIX au fost descrise episoade
psihotice scurte, care se remit; i pe care francezii le-
au numit Buff dlirante.
Se consider c acestea apar mai frecvent la
persoane particulare dgeners superieurs i au
caracter repetitiv.
n sec. XX astfel de cazuri au fost descrise ca
psihoze schizofreniforme, psihoze reactive,
psihoze cicloide.
Ele se reflect diferit n DSM-IV-TR i ICD-10.
n DSM IV TR se accept
>1 zi <1 lun >1 lun <6 luni
Durata include prodomul/perioada activ/perioada rezolutiv
- nu e comentat terenul pe care aceste episoade apar!!!
n ICD-10 se accept
Psihoza scurt
Psihoza schizofreniform
>2 zile <3 luni
Psihoze scurte i tranzitorii
<1 lun
Cu simptome schizofreniforme
2 sptmni
Debut rapid 48 ore
Observaiile ultimelor 2 decenii indic c e important:
S se in seama de teren (e.g. Tulburare de personalitate din cluster A,
schizotipie, ncrcare genetic);
S se analizeze cu atenie perioada prodromal, de durata manifestrilor
clinice i subclinice.
teren
prodrom
Prim Episod psihotic
Durata primului episod psihotic devine, n prezent, dificil de evaluat
n condiiile tratamentului neuroleptic precoce.
... dar, simptome de intensitate subclinic sunt prezente deseori cu
sptmni sau luni de zile nainte de internare.
Cazurile cu debut brusc, pe un teren echilibrat, fr prodrom, fac
parte probabil dintr-o categorie clinic aparte, cea a psihozelor scurte (buff
dlirante) a cror evoluie ulterioar e foarte variat.
Debut brusc fr
prodrom
Psihoze scurte
(buff
dlirante)
Episod unic
Evoluie ciclic
Bipolar
Schizofrenie
Schizofreniforme
Psihoze delirante
persistente
Cazurile cu prodrom ndelungat par s fac parte din spectrul
schizofren (prim episod de schizofrenie?).
Se rediscut ideea psihozei unice.
Simptome bazale Prodrom
Psihoz timpurie
(early psychosis)
Spectrul
schizofren
Simptomele prodromale care pot aprea cu multe luni
nainte de episodul clinic.
Nespecifice (psihotic) Specifice (psihotic)
anxietate, nelinite, iritabilitate, depresie,
anhedonie, culp, ideaie suicidar, apatie,
pierdere ireversibil, astenie, atenie sczut,
ruminaii, blocajul gndirii, acuze somatice,
apetit sczut, tulburri de somn.
anormaliti perceptuale, suspiciozitate,
schimbare n reprezentarea de sine, simptome
obsesiv-compulsive, senzitivitate, retragere
social, impulsivitate, bizarerii, deteriorare
funcional
Cu ct prodromul e mai lung, nedepistat i netratat, cu att evoluia
ulterioar este mai problematic, mai deficil.
Prodrom lung
Prodrom scurt
Prodromul cu nalt risc
(McGlashan: Structured Interview for Prodromal Symptoms
New Haven CR 2002)
A B
Simptome psihotice Simptomele A s aib intensitate i importan
Coninut neobinuit al gndirii (conin
simptome de prim rang Schnaider);
Suspiciune, persecuie sau grandoare;
Tulburri de percepie halucinatorii;
Vorbire neinteligibil;
Evoluie pe o durat a 6 zile
Cel puin 1 simptom s apar constant >1h/zi, 4
zile/sptmn de-a lungul unei luni.
Simptomul e serios implicat n dezorganizarea
vieii zilnice
Riscul are 3 categorii:
Simptome clar psihotice dar recente i scurte;
Simptome psihotice atenuate recent;
Simptome + risc genetic + deteriorare social;

Risc genetic rudele de gradul I cu psihoze
prezena la pacient a caracteristicilor pentru tulburarea schizotipal

Durat perioade prodromale!!!
Pierderea n ultimele luni a 30% din
nivelul de funcionare n ultimul an.
Risc crescut!
Simptome bazale descrise de coala din Bonn
Simptomele bazale se identific prin interviul BSAAPS (a colii
Bonn, Huber, Gross, Klorterktter) i se bazeaz pe simptome subiective;
unele subtile astfel c se cer clarificate cu rbdare.
Simptome bazale Prodrom
Episod psihotic
Preced cu 1-5 ani episodul, dar
nu l prezic cu certitudine
A. deficiene dinamice (extenuare,
scderea iniiativei)
D. - cenestopatii, pierderea
spontaneitii corporale
B. Simptome negative indirecte:
scderea rspunsului la solicitri,
hiperreflexie
E. Tulburri vegetative
C. Tulburri cognitive: de percepie, a
configura prile ntr-un tot
semnificativ.
F. Eforturi contiente de a se controla
i a depi simptomele
Dei simptomele bazale sunt dificil de evaluat cernd mult timp i un
examinator antrenat, i dei ele nu prevestesc sigur psihoza, existena
acestui fenomen a fost recent identificat frecvent la grupele de risc: e.g.
rudele de gradul I a schizofrenilor, chiar n lipsa simptomelor ce ar putea
indica schizotipia.
coala din Copenhaga (Parnas, Raballo) au elaborat o variant
prescurtat a chestionarului Bonn EASEA care evalueaz triri
subiective anormale, subtile, ce indic o slbiciune a eului (self-ului).
Doctrina fenomenologic (Parnas, Sass) consider c psihozele
schizofrene se cer nelese n sensul lui Bleuler , ca avnd la baz o
tulburare fundamental, care configureaz ansamblul simptomelor; iar
acestea constau n:
Slbiciunea self-ului (a ipseitii, a contiinei de sine nucleare) nsoit de
o hiperreflexie.
Subiectul esenei schizofreniei este n prezent n dezbatere
interminabil.
Merit reinut c, n paralel cu psihopatologia clinic cantitativ,
cognitivist comportamentalist pe care a promovat-o DSM III-IV, se
dezvolt, n ultima perioad, ca o reacie, o psihopatologie clinic care ine
seama de: constituia subiectiv a eului, de ipseitate, de structura self-lui.
Continuarea cercetrilor n acest direcie, care se articuleaz
comprehensibil cu neurotiinele, s-ar putea s ne conduc spre o nelegere
mai adnc a fenomenului psihozei.
Ce nseamn psihoza?
Ce nseamn aceast boal a existenei omeneti, care se deosebete
de tulburrile de comportament ale animalelor.
Studierea psihozelor are importan nu doar pentru psihiatie ci i
pentru antropologia general.
V mulumesc pentru
atenie!
Materialul cursului este accesibil pe site-ul:
http://demo.imageright.ro/lazarescu/
Tehnoredactarea cursului: Anca-Livia Popescu