Intervenții cognitiv-comportamentale

pentru Anxietate generalizată

Criteriile de diagnostic

A. Anxietate mai multe zile da decât nu timp de cel puţin 6 luni, în legătură cu un număr de evenimente

B. Persoana constată că este dificil să-şi controleze preocuparea.

C. Anxietatea şi preocuparea sunt asociate cu trei (sau mai multe) dintre următoarele şase simptome.
(1) nelinişte sau sentimentul de stat ca pe ghimpi;
(2) a fi rapid fatigabil;
(3) dificultate în concentrare sau senzaţia de vid mintal;
(4) iritabilitate;
(5) tensiune musculară;
(6) perturbare de somn (dificultate în a adormi sau în a rămâne adormit ori somn neliniştit).

D. Focarul anxietăţii nu este limitat la elementele unei tulburări de pe axa I - anxietatea nu este în legătură cu a avea
un atac de panică (ca în panică), a fi pus în dificultate în public (ca în fobia socială), a fi contaminat (ca în tulburarea
obsesivo-compulsivă), a lua în greutate (ca în anorexia nervoasă), a avea multimple acuze somatice (ca în tulburarea
de somatizare) sau a avea o maladie gravă (ca în hipocondrie).

E. Anxietatea,cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă în domeniul social, profesional , etc.

F. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe ori ale unei condiţii medicale generale
şi nu apare exclusiv în timpul unei tulburări afective, tulburări psihotice ori ale unei tulburări de dezvoltare pervasivă.
Vârsta medie de debut: 30 ani
Raportul femei/bărbați: 2:1
• Griji pervasize, excesive, incontrolabile timp de minim 6 luni
• Iritabilitate, Neliniște, On edge, Dificultăți de concentrare, Probleme cu somnul
• Griji frecvente: relații, sănătate, bani, job, activități cotidiene
• Intensitatea, durata și frecvența grijilor sunt disproporționate
• Grijile nu pot fi controlate
• Grijile sunt focalizate asupra viitorului
• Biasuri cognitive negative
• Arousal fiziologic
• Dificultăți în relațiile personale
• Ineficiență în îndeplinirea sarcinilor
• De regulă debutează în adolescență sau chiar mai devreme
Întotdeauna am fost așa
• Comorbiditatea cu alte afecțiuni este extrem de frecventă
• Prognosticul este mai rezervat decât pentru tulburarea de panică
Modele CBT ale GAD (Behar et al., 2009, J Anx Dis)
• Avoidance Model of Worry and GAD
• (Borkovec, 1994; Borkovec et al., 2004)
• Intolerance of Uncertainty Model
• (Dugas et al., 1995; Freeston et al., 1994)
• Metacognitive Model
• (Wells, 1995)
• Emotion Dysregulation Model
• (Mennin et al., 2002)
• Acceptance-Based Model of Generalized Anxiety Disorder
• (Roemer & Orsillo, 2002, 2005)
• Toate modelele subliniază câteva elemente centrale GAD:
• Evitarea ca mecanism etiopatogenetic – cognitivă, emoțională, comportamentală
• Intoleranță față de incertitudine
• Convingeri negative despre probleme (Robichaud & Dugas, 2005)
• Problemele trebuie evitate cu orice preț
• Îndoieli privind propria abilitate de a rezolva problemele
• Pesimism în legătură cu rezolvarea problemelor
• Convingeri pozitive despre îngrijorare (Francis & Dugas, 2004):
• Sunt utile în găsirea unor soluții la probleme
• Au rol în motivație
• Pot preveni consecințe negative
• Este o trăsătură de personalitate pozitivă
• Grijile sunt întărite deoarece distrag atenția de la emoții negative și mai puternice sau
imagini negative cu potențial anxiogen
“Worry is a chain of catastrophising thoughts that are predominantly
verbal. It consists of the contemplation of potentially dangerous situations
and of personal coping strategies. It is intrusive and controllable although it
is often experienced as uncontrollable. Worrying is associated with a
motivation to prevent or avoid potential danger. Worry itself may be
viewed as a coping strategy but can become the focus of… concern.”

Wells, A. (1999). A cognitive model of generalized anxiety disorder. Behaviour Modification, 23, 526-555.
Intervenții cognitiv-comportamentale (Borkovec, 2006)

• Informare / Psihoeducație / Conceptualizare

• Awareness și auto-monitorizare
• Tehnici de relaxare
• Relaxare progresivă (Bernstein & Borkovec, 1973)
• Relaxare aplicată
• Tehnici cognitive: restructurare cognitivă
• Tehnici comportamentale: expunere
• Mindfulness
Intervenții cognitiv-comportamentale (Wells, 1999)

• Formularea cazului / Conceptualizare

• Modificarea gândurilor negative despre caracterul incontrolabil al
îngrijorării
• Modificarea convingerilor pozitive despre îngrijorare
• Modificarea convingerilor negative despre probleme despre
Intervenții cognitiv-comportamentale (Dugas et al., 2003)

• Expunere în imaginar și ulterior in vivo

• Evaluarea realistă a certitudinii / incertitudinii și creșterea abilităților de a
tolera lipsa de certitudine
• Modificarea convingerilor pozitive despre îngrijorare
• Training pentru rezolvarea de probleme
Tehnici cognitive
• Auto-monitorizare
• Analiză logică, empirică, pragmatică
• Dialog socratic
• Focalizare pe:
• supraestimarea probabilității unor evenimente/rezultate negative
• supraestimarea implicațiilor negative pe care rezultatele le pot avea
• Subestimarea abilității de a face față acestor implicații
• Alocarea unui interval de timp în care se pot îngrijora
• Amânarea îngrijorării pentru mai târziu (ex. sfârșitul zilei), într-o locație bine delimitată, pentru un
interval de timp precis
• Expunere la îngrijorare
• Este ca și expunerea la un film de groază de multe ori 
• Mindfulness
• Focalizare atentă, intenționată și non-evaluativă în prezent
• GAD tinde să se asocieze cu o capacitate redusă de mindfulness
• Contribuie la o mai bună autoreglare emoțională deoarece adresează ruminațiile și evitarea
• Exersarea “normal thinking”
Tehnici de relaxare

• Reduc tensiunea generală și anxietatea

• Facilitează conștientizarea modului în care funcționează anxietatea și
clarifică impactul pe care anxietatea îl poate avea
• Pacienții simt diferența între tensiune și relaxare
• Exerciții cu diverse grupe de mușchi
• Crește auto-eficacitatea
RATIONAL EMOTIVE BEHAVIOR THERAPY (REBT) PROTOCOL FOR GAD

• Brief Update and Mood Check

• Bridge from Previous Session
• Set Agenda
• Review Homework
• Potential supporting exercises (see below)
• Summary
• Assign Homework
• Feedback
First session should be structured to include:

•Setting the agenda (and providing a rationale for doing so);

•Doing a mood check, including objective scores;
•Briefly reviewing the presenting problems and obtaining an update;
•Identifying problems and setting goals;
•Educating the patient about psychotherapy;
•Educating the patient about the REBT model;
•Eliciting and adjusting the patients’ expectations for therapy;
•Educating the patient about GAD;
•Setting the homework;
•Providing a summary;
•Giving and eliciting feedback.
Sessions two and beyond should be structured to include:

•Brief update and mood check;

•Bridge from previous session;
•Reviewing homework;
•Setting agenda;
•Working on particular problems on the agenda;
•Assign homework;
•Providing a summary;
•Giving and eliciting feedback.
Sessions 1-2

• Clinical diagnosis and assessment;

• Commencing the construction of the therapeutic relationship;
• Education for psychotherapy and REBT (emphasizing the importance of
homework and taking responsibility for change);
• Adjusting treatment expectations;
• Elaborating the problem list;
• General conceptualization of GAD.
• Homework suggestions:
• self-monitoring of anxiety symptoms;
• monitoring of previous coping strategies with anxiety.
Sessions 2-8

• Working on each problem from the list, based on the ABCDE model of REBT;
• Working toward strengthening the patients’ rational beliefs and weakening the
irrational beliefs;
• Encouraging the patients to see the links between problems, particularly those
which are characterized by common irrational beliefs.
• Homework suggestions:
• emotion control by cognitive restructuring when prone to phobic avoidance;
• self-monitoring while using cognitive restructuring techniques in imagined situations;
• self-monitoring while using cognitive restructuring techniques in real life situations;
• rehearsal of relaxation exercises.
Sessions 9-16

• Working toward strengthening the patients’ adaptive beliefs and weakening

the maladaptive beliefs
• Encourage the patients to see the links between problems, particularly those
which are characterized by common irrational beliefs
• Homework suggestions:
• use the cognitive conceptualization to deal with negative emotions related to
dependency;
• use the cognitive conceptualization to deal with negative emotions related to
temporary relapse.
• use mindfulness
Sessions 17-20

• Prepare patients for the task of becoming his/her own future therapist;
• Discuss dependency problems and relapse prevention..
• Homework suggestions:
• continuous use of the self-control techniques in real-life situations.