PSIHIATRIE-MATERIAL EXAMEN iunie 2019

Prof. Camelia Boancă

Materialul cuprinde cele 12 Slide-uri puse de Dna Boancă pe Blackboard.

La examen pune accent pe:

diferenta dintre nevroza, psihoza, psihopatie; -Curs 1, pag.5-(diferenta nu este din cursul
ei ci din alt material)

situatii speciale de interviu-Curs 3, pag.9-10

interviul psihiatric initial (inclusiv examenul starii mentale) -Curs 2, pag.5-8

diferenta dintre schizoida si schizotipala-Curs 9-10 pag.24-26 ( se va realiza individual)

CURS 1 -I. Introducere și scurt istoric.

Definire
Psihiatria înregistrează schimbări profunde în ultimul timp datorită frecvenței crescânde a
bolilor mentale dar și datorită progreselor terapeutice.
Ocupă un loc din ce în ce mai important în cadrul științelor medicale și științelor
psihologice.
Etimologic cuvântul psihiatrie înseamnă tratamentul (vindecarea) sufletului.
Psyche = suflet
Iatrea = vindecare
Psihiatria modernă privește boala psihică și "sufletul" în general într-o unitate indisolubilă
cu organismul. Termenul cu care a fost denumită aceasta specialitate corespunde conținutului
actual chiar dacă în trecut exprima doar funcția "de vindecare a sufletului".
PSIHIATRIA reprezintă specialitatea medicală care studiază tulburările mentale, etiologia și
patogeneza lor, organizează și stabilește măsurile profilactice, terapeutice și de recuperare a
bolnavilor cu afecțiuni psihice
PSIHIATRIA deține un LOC SPECIAL în cadrul științelor medicale: deși are în comun cu
ele studiul organismului uman bolnav, care ii impune asimilarea tuturor disciplinelor
biologice, spre deosebire de ele, psihiatria se ocupă de tulburarea funcțiilor psihice al căror
determinism depășește explicația biologică pe care o poate furniza studiul creierului prin
metodele științelor naturii.
INTELEGEREA acestui determinism este legată de asimilarea disciplinelor care
demonstrează ce este omul din punct de vedere social, care este rolul societății în formarea
conștiinței, caracterului și personalității umane pentru a putea descifra dimensiunea factorilor
sociali în determinarea stărilor psihopatologice, în evoluția lor și apoi în reinserarea în
societate a suferindului psihic.
Scurt istoric
1. Perioada prehipocratică a psihiatriei (Caracteristici)
Ignoranță și superstiții;
Accesele de licantropie – convingerea delirantă de se fi transformat în lup (Nabucodonosor);
La egipteni se vorbește de un templu al lui Saturn care era dedicat purificării bolnavilor
psihici;
În Grecia antică înaintea perioadei hipocratice dominau ideile in care oamenii erau posedați
de către spirite bune sau rele. Tot în Grecia preoții –medici, slujitori ai templului lui Esculap
(asclepiazi) tratau bolnavii psihici prin ceremonii religioase, uneori însoțite și de măsuri de
igienă mentală și psihoterapie, kineziterapie (spectacole, distracții, muzică, plimbări în aer

1
 liber, gimnastică). Acești preoți au fost denunțați de Hipocrate, care arătă că scopul principal
al asclepiazilor era acela de a primi ofrande pentru a liniști spiritele revoltate ale zeilor.
2. Perioada antică propriu-zisă a psihiatriei (Caracteristici)
Începe pentru medicină și psihiatrie era hipocratică. Hipocrate, deși provenea dintr-o familie
de preoți asclepiazi, se ridică împotriva monopolului terapeutic al acestora și consideră că
bolile psihice sunt boli ale creierului și ca urmare bolnavi psihici pot fi tratați de medici și nu
de preoți.
3. Evul Mediu și Renașterea (Caracteristici)
În Europa occidentală bolnavii psihici au avut mult de suferit datorită bisericii catolice. Se
considera, în perioadele primitive ale psihiatriei că bolile psihice ar fi provocate de duhuri
rele. Epilepsia, crizele de isterie se credea ca erau provocate de diavol (demonomanie). Dacă
tratamentul care consta în rugăciuni nu se dovedea eficient se proceda la bătăi și schingiuirea
bolnavilor până la arderea lor pe rug.
În timpul Renașterii cu tot progresul concepției despre bolile mentale situația bolnavilor a
rămas deplorabilă; închiși în închisori, mânăstiri, case de refugiu, saloanele de spital arătau
ca niște instituții de ispășire a pedepselor decât instituție medicală.
4. Sfârșitul secolului XVIII-lea (Caracteristici)
Cercetările medicale iau avânt, se conturează idei progresiste care ies din ignoranță și
superstițiile Evului Mediu și dau o speranța descătușării spiritului uman.
În USA se înființează primul spital de psihiatrie in1773 la Williamsburg, în Virginia.
Benjamin Rush(1745-1813) este autorul primului manual de psihiatrie american (1812) –
precursorul DSM-ului.
În Europa încă se mai înregistrează "vindecări" în mânăstiri, dar din ce în ce mai rare.
Romania
Alexandru Suțu(1837-1919) – întemeietorul scolii romanești de psihiatrie.
Alexandru Obregia (1860-1937) - (a studiat la clinica condusa de Charcot), a introdus
metoda anatomo-clinică și metode experimentale în domeniul psihiatriei.
Orientări și Concepții din Psihiatria Clasică și Modernă
A. Ipoteza organogenetică
Este valabilă în cazul demențelor, oligofreniilor, traumatismelor etc dar nu și în cazul
nevrozelor, psihopatiilor.
B. Ipoteza psihogenetică
Boala psihică este o reacție la dificultățile existenței. La prima ipoteză psihiatria este o
disciplină strict medicală care studia boala psihică asemănător oricărei discipline medicale.
Complexitatea relației psihogenetice a impus folosirea altei metodei adecvată studiului
științelor sociale și anume metoda înțelegerii adică a empatiei.
C. Organodinamismul
Organismul și funcția psihică constituie un edificiu unitar, dinamic, ierarhizat rezultat din
evoluția, maturizarea și integrarea structurilor funcțiilor nervoase, conștiinței și persoanei.
Boala mentală reprezintă o organizare a vieții psihice la un nivel inferior de integrare și în
același timp o psihodinamică generată de degradarea organică
Psihanaliza
Doctrina psihanalitică se bazează pe postulatul conform căruia psihicul uman este determinat
de anumite forte de motivație inconștientă.
Noțiunea de inconștient este formulată de Edward von Hart în 1869.
Freud (neurolog) (1856-1939) este primul care susține ca esența inconștientului o constituie
instinctul sexual, libidoul( 1905). Acesta ar fi după el izvorul energiei psihice și
factorul motivațional de baza în jurul căruia s-ar centra comportamentul uman. (metoda
asociației libere, interpretarea reductiva a viselor).

2
 Carl Gustav Jung (1975-1961) psihiatru elvețian neagă rolul determinant al sexualității în
viată psihică și susține prezența inconștientului colectiv.
Inconștientul după Jung nu reprezintă numai acea parte reprimată a psihicului ci și modelul
originar aprioric care se relevă progresiv neputând deveni decât parțial conștient și care este
relevat prin simboluri imagini și vise.
În concepția lui Jung visele și imaginația activă, simbolurile reprezintă o sursa vitală
indispensabilă de informare și ghidare el negându-le apartenența la un nivel primitiv,
regresiv sau anormal.
Pornind de la conceptul său de inconștient colectiv Jung ajunge la concluzia că psihicul este
predeterminat obiectiv și aprioric, că omul nu se naște "tabula rasa" din punct de vedere
psihic și că fiecare vine cu moștenirea acelui inconștient colectiv capabil să ii imprime
anumite predispoziții.
Nevroza – „suferința sufletului care nu si-a găsit sensul”.
Somatizarea – denumirea pe care au dat-o psihanaliștii procesului prin care stările
emoționale se exprimă fizic. Întâlnim des ca somatizare să fie confundată cu simularea
bolii, trăirea somatică în moduri neverbalizate, a stării emoționale dificile nu este echivalentă
cu a pretinde că ești bolnav.
Exemplu....... psihic? Soma?
II. De ce trebuie să învățăm Psihiatrie ?!
De ce este nevoie de diagnostic ?!
Ne dezvoltăm capacitatea de a depista condițiile mintale din câteva motive:
 Pentru a formula diagnostice exacte (G. IONESCU) ,
 Pentru a prescrie tratamente eficiente,
 Pentru a oferi prognostice viabile,
 Pentru a analiza problemele psihice într-un mod cât mai complet,
 Pentru a comunica fluent și corect cu alți clinicieni (relația medic – psiholog).
Psihologul este necesar sa devină expert în limbajul psihiatriei, trebuie să învețe să
recunoască și să definească semnele și simptomele comportamentale și emoționale (ar putea
efectua o observare riguroasă și o descriere logică a fenomenelor psihice).
MULTE DIN SEMNELE și SIMPTOMELE PSIHIATRICE ISI AU RĂDĂCINILE ÎN
COMPORTAMENTUL UMAN NORMAL și POT SA FIE INȚELESE CA PUNCTE
DIFERITE CARE SE DESFAȘOARĂ DE LA NORMAL LA PATOLOGIC.
SEMNE = observații și constatări clinice efective (ton emoțional neadecvat cu ideea,
inhibiție psihomotorie a pacientului, postură catatonică -asumarea voluntară a unei
posturi nepotrivite (exemplu din cabinet). ex: „La belle indifference” literal înseamnă
„frumoasa indiferență”, adică atitudine nepotrivită de calm sau lipsă de preocupare în
legătură cu dizabilitatea proprie. Se poate întâlni la pacienții cu tulburare conversivă (isterie).
SIMPTOM = trăirile subiective descrise de bolnav (dispoziție depresiv, lipsa de energie)
SINDROM = grup de semne simptoame care formează împreună o condiție ce poate fi
recunoscută (sindromul poate fi mai echivoc – care poate fi interpretat în mai multe feluri,
ambiguu uneori - decât o boala sau o tulburare)
III. Diagnostic și clasificare în psihiatrie
Cele două clasificări psihiatrice se găsesc în:
DSM - Manual Diagnostic și Statistic al Tulburărilor Mintale (SUA)
ICD/CIM – Clasificarea Internațională Statistică a bolilor și Problemelor de Sănătate
(Europa)
Definirea tulburării mintale = o boală cu manifestări psihologice sau comportamentale
care se asociază cu suferință semnificativă și cu afectarea funcționarii, cauzată de o
perturbare biologică, socială, psihologică, genetică, fizică sau chimică.

3
 Tulburarea mintală se măsoară în termenii deviației de la un anumit concept
normativ.( DSM V)
Fiecare boală are semne și simptome caracteristice.
Alături de clasificările din DSM folosim și următorii termeni în descrierea bolilor
mintale:
Psihotic – pierderea testării realității, cu deliruri și halucinații (schizofrenia),
Nevrotic – testarea realității nu se pierde, se bazează pe conflicte in special intra psihice,
evenimente de viată anxiogene,
Funcțional – absența unor leziuni structurale cunoscute sau a unei cauze biologice distincte
care sa explice afectarea funcționării,
Organic (boală cauzată de un agent specific, care produce modificări structurale ale
creierului; se asociază cu afectări cognitive, delirium sau demență.
Scopul interviului diagnostic = culegerea de informații care il ajută pe
psihiatru/psiholog sa formuleze diagnosticul.
Diagnosticul psihiatric se bazează pe fenomenologia descriptivă: semne, simptome,
evoluție clinică
Examinarea psihiatrică/psihologie clinică are două parți:
Istoricul – descrie evoluția bolilor trecute și prezente, furnizează informații
despre familie și alte informații personale
Examenul stării mentale care constituie evaluarea formală a gândirii, dispoziției
și comportamentului curent al pacientului
(Cursul următor: istoricul psihiatric {identificare, motivul consultației, istoricul bolii
prezente, antecedente psihiatrice personale, antecedente medicale personale, istoric familial,
istoric personal} și examenul stării mentale {prezentare, vorbire, expresie emoțională,
gândire, percepție, sensorium (examinări pt sensorium: alertă, orientare, concentrare,
memorie, calcul, fondul de cunoștințe, judecare abstracta mar, portocala, etc}
IV. CONSEMNAREA REZULTATELOR ISTORICULUI și ALE EXAMINĂRII STĂRII
MENTALE
Diagnostic diferențial.
Examinarea psihiatrică se face cu scopul de a stabili un diagnostic. Dacă nu se poate stabili
un diagnostic cert, se vor prezenta toate posibilitățile, toate diagnosticele care ar putea sa
explice semnele și simptomele pacientului.
Puncte decizionale majore.
Dacă lipsește un diagnostic unic la sfârșitul evaluării, examinatorul trebuie sa știe
următoarele:
Bolnavul este psihotic? (prezintă simptome psihotice – halucinații, delir., tulburări
majore ale gândirii și comportamentului)
Condiția pacientului ar putea fi rezultatul unei probleme subiacente medicale sau
legate de droguri?
Pacientul își poate face rău sau poate face rău altora?
Exemplu pacientul din cabinet.
V. SEVERITATEA TULBURĂRII
În funcție de tabloul clinic:
Prezența, absența, intensitatea semnelor, simptomelor avem:
 Ușoară
 Moderat
 Sever
 Remisiune parțială
 Remisiune completă

4
  Diagnostic multiplu

DIFERENȚA dintre PSIHOZĂ – PSIHOPATIE - NEVROZĂ

Psihoze – forme mai severe de afecŃiuni mintale (ex. schizofrenie, tulburări afective,
tulburări mintale organice) -pierderea testării realității, cu deliruri și halucinații.
Nevroze– tulburări mintale mai puŃin severe decât psihozele şi se caracterizează prin
simptome mai apropiate de experienŃa normală şi deci mai des întâlnite .Testarea realității
nu se pierde, se bazează pe conflicte in special intra psihic, evenimente de viată
anxiogene(tulburări anxioase).
Psihopatie-tulburare de personalitate

CURS 2 -ISTORICUL PSIHIATRIC

„Străduința de a găsi un sens in viată sau confruntarea cu întrebarea dacă există un sens al
vieții nu este un fenomen patologic in sine”
1. Identificarea: vârsta, sexul, ocupația, statutul marital, (dacă este cazul originea etnică),
2. Acuza principală,
3. Istoricul bolii prezente (debut, factori precipitanți)
4. Boli antecedente (psihice, medicale, familiale) ( exemplu: )
5. Istoricul personal (anamneza)
• Prenatal și perinatal
• Copilăria mică, pana la 3 ani
• Copilăria medie (3 -11 ani)
• Pubertate
• Adolescența
 (Nașterea și copilăria - uzul de droguri de către mamă, complicații
perinatale, temperament, mers și vorbit;
 Copilăria - controlul sfincterian, toleranța față de separare, prietenii,
școlarizare, activități extrașcolare;

5
  Adolescență – debutul pubertății, relațiile cu cei de aceeași vârstă,
întâlniri și activitate sexuala, uz de droguri, dezvoltarea intențiilor
profesionale, învățământ, muncă, activități extrașcolare).
• Viată adultă
 istoric ocupațional,
 istoric marital și relațional,
 istoric militar,
 istoric educațional,
 religie,
 activitate socială
 situație locativă,
 uz de droguri și alcool,
 istoric legal
(Adesea este util ca pacientul să-și descrie activitățile dintr-o zi obișnuită).
6. Istoricul familial
 Membri familiei, vârstă, sex
 Membri ai familiei cu tulburări și simptome psihice etc.
EXAMENUL STARII MENTALE
1. Prezentare. Îmbrăcăminte și igienă, atitudine și comportament, semne somatice (de ex.
tremor, ataxie a mersului); trebuie acordată atenție deosebită anormalităților și
excentricităților.
2. Vorbire. Producerea fizică a vorbirii (nu conținutul). Volum, viteză, articulare,
vocabular.
3. Expresie emoțională.
a. Subiectivă - descrierea de către pacient a stării sale emoționale interne (de ex. ….
"Mă simt trist").
b. Obiectivă - emoțiile comunicate prin expresia facială, postura corpului și tonul
vocii.
c. "Afectul" se folosește frecvent pentru a descrie următoarele:
i. Componenta obiectivă, observată a emoției.
ii. Variabilitatea emoției odată cu schimbarea gândurilor. (Spre deosebire de
afect, dispoziția descrie tonul emoțional predominant de fond)
4. Gândire.
 Forma gândirii – modul în care ideile se leagă între ele.
Sunt logice și orientate către un scop? Dacă nu, este posibil ca persoana să aibă o
tulburare a formei gândirii, o "tulburare formală de gândire".
 Conținutul gândirii. Anormalitățile includ următoarele:
• Deliruri - credințe fixe, false, care nu sunt împărtășite de alții.
• Idei de referință - evenimente sau întâmplări obișnuite de fiecare zi, care
au semnificație personală unică (de ex. un trecător care îți suflă nasul
semnifică un pericol iminent).
• Obsesii – gânduri nedorite, intruzive (care deranjează) adesea de natură
neplăcută (de ex. gânduri despre activitatea sexuală dezgustătoare, de
comportarea în moduri nepotrivite din punct de vedere social) și despre
care se consideră, de regulă, ca sunt dincolo de capacitatea pacientului de
a le controla (ego - distonice).
• Preocupări - gânduri predominante și recurente, care nu sunt considerate
simptomatice sau nedorite (ego - sintonice).

6
 • Inserția gândurilor - gânduri care sunt implantate de către forțe
extraterestre.
• Furtul (extragerea) gândurilor - gândurile sunt îndepărtate din mintea
persoanei de către alții.
5. Percepție
• Halucinații - percepții senzoriale generate în interiorul sistemului nervos central
și care nu sunt declanșate de stimuli externi. Halucinațiile pot să se manifeste în
orice modalitate în orice modalitate senzorială, iar modalitatea nu are semnificație
diagnostică.
• Iluzii - percepții senzoriale declanșate de un stimul extern care este prelucrat sau
interpretat în mod greșit (de ex. pacientul vede monștrii amenințători atunci când
se uită la niște umbre care se mișcă pe perete).
6. Sensorium
Această secțiune include evaluarea câtorva funcții cognitive care descriu integritatea generală a
sistemului nervos, fiecare funcție referindu-se la o regiune diferită a creierului.
Anormalitățile sensoriumului se întâlnesc în delirum și în demență și trezesc suspiciunea unei
cauze sub adiacente medicale sau legate de droguri a simptomelor.
Multe din informațiile despre sensorium pot fi culese prin observarea pacientului în cursul
interviului general.
Pentru descrierea mai precisă a deficiențelor constate se pot folosii teste specifice ale funcțiilor
cognitive.
 Alertă - intensitatea stării de veghe, constantă sau fluctuantă.
 Orientarea la persoana - (dacă pacientul știe cine este, dacă recunoaște
examinatorul, dacă își dă seama de natura interacțiunii cu examinatorul) în
spațiu și timp.(auto-psihic=capacitatea pacientului de a-si recunoaște propria
persoana și alo-psihic= capacitatea pacientului de a recunoaște alte persoane
(orientat allopsihic) sau la incapacitatea de a realiza acest act (dezorientat
allopsihic). Tulburări de orientare apar în stări de confuzii, intoxicații,
epilepsie, demențe etc. Dacă pacientul este dezorientat, se va descrie
amploarea (întinderea) dezorientării; pacientul știe luna dar nu și ziua și
săptămâna; Numele orașului dar nu și pe cel al spitalului.
Pentru descrierea mai precisă a deficiențelor constate se pot folosii teste specifice ale funcțiilor
cognitive.
 Concentrare - capacitatea de a-și focaliza și menține atenția.
 Memorie - evocare îndepărtată, recentă și imediată.
 Calcul mintal - pacientul poate să facă în minte operații aritmetice simple.
 Fond de cunoștințe - înregistrează bolnavul evenimentele din lumea exterioară
cărora le este expus?
 Judecată abstractă - capacitatea de a trece de la un concept general la altul și
înapoi, cu exemple specifice (de ex. fruct - măr).
Teste ale funcției cognitive folosite pentru examinarea stării mentale la secțiunea sensorium
Funcția Întrebări/Comentarii

1. Alertă (veghe) 1. Observați gradul de prezență în mediu al pacientului și

modificările nivelului de activare.

7
2. Orientare 2. "Știți unde vă aflați? Ce este clădirea aceasta? În ce oraș suntem?
Cine sunt eu? De ce am această discuție cu dumneavoastră? În ce
dată suntem azi? Luna, anul, anotimpul? În ce perioadă a zilei ne
aflăm? Este dimineață sau seară? ( pentru toți pacienți inclusiv copii
)

3. Concentrare 3. "Spuneți pe litere cuvântul scaun. Acum spuneți-l pe litere de la

coadă la cap. Numărați de la 100 înapoi din 7 în 7. Spuneți lunile
anului de la Decembrie înapoi."

4. Memorie 4. Imediată: "Repetați după mine numerele următoare: 7, 3, 1, 8, 6."

Recentă: " Vă rog să țineți minte următoarele trei lucruri: câine
pekinez, creion roșu și frigider. După câteva minute am să va rog să
le repetați." "Ce ați mâncat ieri seară? Ce ați mâncat azi
dimineață?"
Pe termen lung: "La ce adresă ați locuit când erați la școala
elementară? Cum îl cheamă pe învățătorul pe care l-ați avut în clasa
a 4-a?"
Indicație: Dacă veți întreba despre lucruri super hiper - învățate
cum ar fii data nașterii sau CNP-ul sau numărul de telefon, nu veți
testa cu acuratețe memoria pe termen lung.

5. Calcul mintal 5. "Dacă o pâine costă ……… lei cu o hârtie de ……… lei
(bancnotă/monedă imediat superioară) cât trebuie să primiți rest?
Cât fac 19 și 13? Cât fac 23 fără 15?
Indicație: întrebările trebuie sa testeze numai câte o singură funcție,
dacă folosim scăderile de șapte seriate pentru testarea concentrării
nu vom mai folosii aceeași serie și pentru calculul mintal.

Funcția Întrebări/Comentarii

6. Fondul de 6. "Care este capitala României? Care este capitala Franței? Dar a
cunoștințe S.U.A.? Care au fost ultimii patru președinți ai României? Cine este
prim-ministrul României? Cine este președintele S.U.A.? Ce mai
este pe la știri zilele astea?
Întrebările trebuie formulate ținând seama de vârsta, nivelul
educațional și interesele pacientului.

7. Judecata abstractă 7. "Care este asemănarea dintre un măr și o portocală? Ce vor să

spună oamenii atunci când când zic 'Să nu dai vrabia din mână pe
cea de pe gard?' Am să vă spun trei cuvinte: piatră, copac, pasăre."

8. Critica bolii - capacitatea de a-și recunoaște și înțelege propriile

simptome.

9. Judecata - capacitatea de a lua hotărâri bune în legătură cu sine,

de a se comporta în moduri acceptate social și de a coopera la
tratament.

8
CURS 3 –SITUAłII SPECIALE DE INTERVIU
Pacienți psihotici
A. Întrebările scurte, concrete, sunt mai bune decât întrebările lungi, abstracte.
(exemplu din cabinet)
B. Tăcerile prelungite, întrebările cu final deschis și întrebările ipotetice pot avea
efecte dezorganizatoare.
C. Întrebați despre fenomenologia halucinațiilor, dacă acestea sunt prezente (de
ex. modalitatea senzorială, claritatea, contextul, răspunsul pacientului).
D. Atunci când puneți întrebări despre deliruri, încercați să nu se vadă dacă
credeți sau nu în ceea ce susține pacientul.
E. Delirurile nu trebuie contrazise direct, dar se poate investiga tăria cu care sunt
susținute: "V-ați pus vreodată problema că lucrurile acestea s-ar putea să nu
fie adevărate?????".
Pacienți depresivi.
a. Poate să fie necesar ca examinatorul să fie cât mai directiv și mai activ (mai
energic) ca de obicei; poate fi necesar ca întrebările să fie repetate.
b. Trebuie investigată prezența simptomelor psihotice.
c. Trebuie puse întrebări despre ideația și planurile de sinucidere (acest lucru este
valabil pentru toți bolnavii, nu numai pentru cei care sunt depresivi)exemplu
pacient
i. Exemplele de întrebări care să deschidă acest subiect includ: "Vi s-a părut
vreodată ca viața nu merită trăită?", "V-ați gândit vreodată să vă faceți
rău?".
ii. Atunci când pacientul are idei de sinucidere, întrebați despre intenție,
planuri, mijloace și despre consecințele pe care se gândește că le va avea
sinuciderea sa.
Pacienți agitați și potențial violenți.
 Majoritatea violențelor nepremeditate sunt precedate de un prodrom de 30
pana la 60 de minute de agitație psihomotorie din ce în ce mai mare: mers
încoace și încolo, lovituri cu pumnul în obiecte/ziduri, limbaj zgomotos și
abuziv.
 Interviul trebuie să se desfășoare într-un mediu liniștit, nestimulant.
 Asigurați-vă că atât pacientul cât și examinatorul au acces facil la ieșirea din
locul respectiv.
 Evitați comportamentele care ar putea fi interpretate ca amenințătoare: să vă
ridicați în picioare deasupra pacientului, să îl priviți fix; sa îl atingeți.
 Nu vă târguiți cu bolnavul.
 Întrebați despre arme (inclusiv arme albe - cuțite etc.) dar nu le luați
dumneavoastră; dați dispoziții să fie depozitate într-un loc sigur.
 Dacă agitația bolnavului continuă sau se accentuează încetați interviul dacă
este posibil. Dacă nu, luați în considerare contenția fizică sau chimică.
Bolnavii din culturi și medii diferite
 Utilizarea DSM - V nu a fost validată în toate țările.

9
  Simptomele relative (de ex. retragerea socială) pot să fie mai greu de evaluat
decât simptomele absolute (de ex. halucinațiile) de către un psihiatru care nu
cunoaște cultura respectivă.
 Vocabularul folosit la descrierea suferinței emoționale diferă de la o țară la
alta.
 Atunci când este nevoie de interpreți aceștia trebuie să fie parți dezinteresate,
și nu membrii ai familiei sau prieteni ai pacientului. Interpreții cu pregătire de
specialitate sunt superiori celor fără pregătire; tuturor trebuie să li se ceară să
traducă cuvânt cu cuvânt chiar dacă ceea ce spune pacientul nu are înțeles.
 Uneori redarea prin traducere a unei tulburări formale este imposibilă.
Pacienții seducători.
 Comportamentul seductiv are semnificații diferite la diferiți pacienți. De
exemplu poate să constituie o defensă față de complexele de inferioritate, o
modalitate habituală de relație cu alții sau un mod inconștient de a păstra
controlul într-o situație anxiogenă. (Exemplu pacient :texte lungi, mesaje
așteaptă același lucru, nu sunam pacienții narcisici)
 Comportamentul seductiv poate să includă mai mult decât flirtul sexual, de
exemplu, poate să fie o ofertă de informații de afaceri (investiții) accesibilă
numai celor care lucrează în domeniul respectiv sau propunerea de a face
cunoștință cu o persoană bine cunoscută, o celebritate.
 Câștigul material sau beneficiul social obținut de la pacient în afara plății
legale a serviciilor medicale este întotdeauna neetic.
 Examinatorul trebuie să precizeze în mod clar ca ofertele seducătoare nu vor
fi acceptate, dar într-un mod care să nu afecteze relația cu pacientul și care să
nu agresioneze în mod necesar stima de sine a bolnavului. ( Exemplu:
pacienta ... vânzări)
Bolnavii care mint
 Bolnavul poate să mintă pentru un câștig (beneficiu) primar (de ex. ca să
obțină droguri sau să fie scutit de ceva - serviciul militar, serviciul ca jurat în
instanță) sau pentru un beneficiu secundar (de ex. pentru acel beneficiu
psihologic care decurge din asumarea rolului de bolnav).
 În lipsa unor markeri biologici poate să fie imposibil de dovedit că bolnavul
minte. Totuși pot să trezească suspiciune discrepanțele subtile din relatările
bolnavului lipsa de logică internă a relatărilor sau simptomele suspect de
atipice.
 Scopul consultului psihiatric nu trebuie să fie acela de a evita cu orice preț să
fim înșelați de bolnav. Suspiciozitatea exagerată a examinatorului care este
decis să nu se lase niciodată păcălit de vreun pacient nu face decât sa
perturbeze relația cu bolnavul și să facă imposibil travaliul terapeutic. Ținem
cont de adevărul pacientului.
 Nu toate neadevărurile spuse de bolnavi sunt minciuni conștiente. Atunci când
descrie o anumită realitate emoțională, bolnavul poate să devieze fără să vrea
de la realitatea istorică. Pacienții cu simptoame somatoforme își raportează
onest simptoamele așa cum le simt ei la nivel conștient.
Zece aspecte importante ale DSM - 5
1. DSM - 5 este reorganizat într-o nouă serie de capitole care fie reflectă trăsături clinice
comune, fie par să fie cuprinse în același spectru.
2. Sistemul multiaxial introdus în DSM-III a fost eliminat. Nu mai există Axa II:
tulburările de personalitate sunt privite acum ca și celelalte categorii.

10
 3. Odată cu eliminarea Axei V, nivelurile de funcționare pot fi evaluate utilizând scoruri
de severitate sau dizabilitate.
4. Criteriile pentru câteva categorii, în special anxietatea generalizata și deficitul de
atenție și hiperactivitate, au fost extinse, ceea ce va duce, probabil, la o diagnosticare
mai frecventă.
5. Excluderea doliului din diagnosticul depresiei majore a fost eliminată.
6. Tulburările uzului de substanțe sunt descrise utilizând termenul adicție și nu mai fac
diferența dintre dependență și abuz.
7. Agresivitatea infantilă excesivă poate fi diagnosticată acum ca tulburare de reglare a
afectului disruptiv (TRAD). Are aplicare la pacienți cu vârste cuprinse intre 7 și 18
ani cu iritabilitate cronica și accese de furie severe și recurente disproporționate prin
durata și intensitate fata de situația de fapt. Acest diagnostic a fost dezvoltat ca
răspuns la supra-diagnosticarea referitoare la tulburarea bipolara la copii și
adolescenți.
8. Tulburările din spectrul autist cuprind acum atât autismul clasic, cât și sindromul
Asperger.
9. Demențele sunt clasificate acum drept tulburări neurocognitive, ordonate în funcție
de severitate.
10. Tulburările cu simptome somatice înlocuiesc tulburările somatoforme și sunt
clasificate ușor diferit.
CURS 4 –TULBURĂRI DE NEURODEZVOLTARE
Sunt afecțiuni care se manifestă devreme în cursul vieții înainte de intrarea la școală în
perioada de dezvoltare.
 Caracteristici ale tulburărilor de neurodezvoltare:
 Deficite de dezvoltare care produc afectări funcționale în sfera personală socială, școlară,
profesională:
• limitări în învățarea și controlul funcțiilor executive
• afectarea abilitaților sociale
• afectarea inteligentei
Tulburările de neurodezvoltare apar în comorbiditate.
Exemplu:
1. Pacienții cu tulburări din spectrul autismului prezintă dizabilități intelectuale (tulburare
de dezvoltare intelectuală).
2. Copiii cu tulburare cu deficit de atenție/hiperactivitate (ADHD) prezinta și un deficit
specific de învățare.
3. Un tablou clinic poate cuprinde atât manifestări ale exceselor cat și ale deficitelor dar și
simptome care arată întârzieri în atingerea unor praguri anticipate.
4. Pacienții cu diagnosticul de tulburare din spectrul autismului se stabilește doar atunci
când deficitele privind comunicarea socială se însoțesc de comportamente repetitive.
Tulburarea de dezvoltare intelectuală
Caracteristici:
1. Deficite ale funcțiilor intelectuale :
2. Raționamentul
3. Rezolvarea problemelor
4. Planificarea
5. Gândirea abstractă
6. Judecata
7. Învățarea în mediul școlar
8. Învățarea din experiență

11
 9. Deficite ale funcționarii adaptative cum ar fi eșecurile individuale în atingerea
standardelor de independență personală și de responsabilitate socială în viața cotidiană,
inclusiv în ceea ce privește comunicarea, participarea socială, funcționarea în scoală,
ocupațional și independenta personal acasă sau în comunitate.
10. Debutul deficitelor intelectuale și adaptative are loc în perioada de dezvoltare.

Specificatori
Nivelurile de severitate sunt definite pe baza funcției adaptative și nu a scorului IQ deoarece
funcția adaptativă este cea care determină nivelul de susținere necesar.
Tulburări de neurodezvoltare (cont.) –nu se văd informaŃiile
Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
Tulburări de neurodezvoltare (cont.)
Tulburări de neurodezvoltare (cont.)

Tulburările de comunicare includ:

1. Tulburare de limbaj
2. Tulburarea de pronunție,
3. Tulburarea de comunicarea socială (pragmatică)
4. Tulburarea de ritm și fluență a vorbirii cu debut în copilărie (balbismul).
1, 2, 3 – are deficite în dezvoltarea și folosirea limbajului, vorbirii, comunicare sociale.
4 – are anomalii ale fluentei și producerii motorii a vorbirii, incluzând aici sunete sau silabe
repetitive, prelungirea consoanelor sau vocalelor, fragmentarea cuvintelor, bloca ori cuvintele
pronunțate cu exces de tensiune fizică.
1. Tulburarea de limbaj
Criterii de diagnostic:
a) Dificultăți persistente în achiziția și folosirea limbajului sub diferite forme (vorbit, scris,
limbajul semnelor)
• vocabular redus
• anomalii ale discursului
• structura frazeologica limitata.
b) Abilitățile privind limbajul sunt substanțial și cuantificabil reduse față de cele anticipate
pentru vârsta respectivă. Acest lucru duce la disfuncție în comunicarea eficientă,
participarea socială, achiziții școlare, performanță profesională.
c) Debutul simptomelor are loc în perioada de dezvoltare timpurie.
d) Dificultățile nu pot fi atribuite unor tulburări auditive sau altei afecțiuni medicale.
DEBUT (tulburarea de limbaj diagnosticata începând cu 4 ani sa rămână în timp)
2. Tulburarea de pronunție
Criterii de diagnostic:
a) Dificultate persistentă de emitere corectă a vorbirii, care afectează caracterul inteligibil al
vorbirii sau împiedică comunicarea mesajelor verbale.
b) Tulburarea determina limitări în comunicarea eficienta ceea ce afectează participarea
socială, achizițiile școlare sau performanta profesionala.
c) Debutul simptomelor are loc timpuriu în perioada de dezvoltare.
d) Dificultățile nu pot fi atribuite afecțiunilor congenitale sau dobândite cum ar fi paralizia
cerebrala, surditatea, traumatismul cerebral sau alte afecțiuni medicale, neurologice.
DEBUT – PANĂ LA 7 ANI SUNETELE TREBUIESC EMISE CU CLARITATE
3. Tulburarea de comunicarea socială (pragmatică)
Criterii de diagnostic:

12
 a) Dificultăți persistente în folosirea socială a comunicării verbale și nonverbale care se
manifestă în criteriile următoare;
 deficite în folosirea comunicării pentru scopuri sociale (salut, transmitere de informații)
 afectarea abilitații de a adapta modul de comunicare astfel să corespundă nevoilor
ascultătorului sau contextului. Exemplu; vorbirea în clasă -diferită de cea de la locul de
joacă, etc.
 dificultăți în respectarea regulilor conversație și povestire cum ar fi vorbirea pe rând în
timpul unei conversații etc.
 dificultăți în înțelegerea aspectelor care nu sunt menționate explicit (a face deducții,
umor, metafore, sensuri multiple care depind de context).
a) Deficitele provoacă limitări în comunicarea eficientă ,participarea socială, relații,
activitatea școlară, performanțe profesionale.
b) Debutul simptomatologiei are loc în perioada de dezvoltare timpurie
c) Simptomele nu pot fi atribuite altei afecțiuni medicale
DEBUT – DUPĂ 4 ANI
4. Tulburarea de ritm și fluenta a vorbirii cu debut în copilărie (balbismul).
Criterii de diagnostic:
a) Tulburări în fluență și ritmul vorbirii care nu corespunde vârstei și abilitaților de limbaj
ale individului, care persistă în timp și sunt caracterizate prin apariția frecventă și cu
intensitate semnificativă a uneia sau mai multe din următoarele:
a. repetiții de sunete și silabe
b. prelungiri ale consoanelor, precum și ale vocalelor
c. fragmentarea cuvântului,
d. pauze pline sau pauze goale în vorbire
e. cuvinte exprimate cu un exces de tensiune fizica,
f. repetiții de cuvinte întregi monosilabice( îmi, îmi e foame….)
g. circumlocuțiuni (înlocuirea cuvintelor problematice)
b) Debutul simptomelor are loc în perioada dezvoltare timpurie
c) Tulburarea provoacă anxietate asociata procesului vorbirii sau limitări în comunicarea
eficientă, participarea socială, sau performanta școlară sau profesională.
d) Tulburarea nu poate fi atribuita unui deficit al componente motorii a vorbirii, unui deficit
senzorial sau leziune neurologica.
DEBUT – Apare până la vârsta de 6 ani (80-90%). Vârsta de debut variază intre 2-6 ani. Debutul
poate fi brusc sau insidios.
5. Tulburarea din spectrul autismului
Caracteristici:
1. Deficite privind comunicarea și interacțiunea sociala
2. Comportamente comunicative nonverbale
3. Modele restrictive și repetitive de comportament, interese, activități
4. Simptomele se pot modifica în cursul dezvoltării și pot fi mascate prin mecanisme
compensatorii
5. Tabloul clinic al momentului prezentării pacientului trebuie sa fie cel care
cauzează deteriorarea semnificativă
6. Criterii de diagnostic pot fi descoperite folosind istoricul pacientului
7. Simptomele sunt recunoscute în cel de al doilea an de viață 12-24 luni
8. Tulburarea din spectrul autismului nu este o afecțiune degenerativă iar învățarea
și compensarea continuă pe toată durata vieții.
Criterii de diagnostic
1. Carențțe persistente in comunicarea și interacțțiunea sociala care survin în numeroase
contexte și care se manifestă la momentul actual ori in antecedente prin următoarele:

13
 a. Carențe în reciprocitatea socio-emoțțională, care variază de la abordare socială
anormală și eșec în susținerea unui dialog; la nivel redus de împărtășire a
intereselor, emoțiilor sau afectelor; până la eșecul de a iniția sau a răspunde
interacțiunilor sociale
b. Carențe în comportamentele de comunicare nonverbale utilizate în
interacțiunile sociale care variază de la comunicare verbală și nonverbală slab
integrată; la anomalii ale contactului vizual și limbajul corporal sau carențe de
înțelegere și de folosire a gesturilor până la o totală absență a expresiei faciale și a
comunicării nonverbale.
c. Carențe în dezvoltarea, mențținerea și înțțelegerea relațțiilor, care variază de la
dificultăți de ajustare a comportamentului pentru a corespunde diferitelor contexte
sociale; la dificultăți de a împărtăși jocul imaginativ sau de a-și face prieteni;
până la absența interesului față de colegi
2. Modele restrictive, repetative de comportament, de interese sau activitățți, care se
manifestă prin cel puțin două din următoarele, la momentul actual ori in antecedente
(exemple ilustrative nu exhaustive):
a. Activități motorii, utilizarea obiectelor și vorbirea – toate cu caracter stereotip și
repetativ (stereotipii motorii simple, alinierea sau aruncarea jucăriilor, fluturarea
obiectelor, ecolalia, frazele idiosincrazice)
b. Insistența pentru uniformitate, aderența inflexibilă la rutină, sau ritualizarea
modelelor de comportament verbal și nonverbal (disconfort major la schimbări
minore, dificultăți de adaptare, modele de gândire rigide, ritualuri de salut, nevoia
de a parcurge același traseu, sau de a consuma aceleași alimente in fiecare zi).
c. Interese foarte restrictive și fixate care au intensitate anormală (atașament
puternic sau preocupare excesivă pentru obiecte neobișnuite, interese extrem de
limitate sau de perseverente).
d. Hiper sau hiporeactivitate la stimuli senzoriali sau de interes neobișnuit față de
elementele senzoriale ale mediului înconjurător (indiferența aparente față de
durere/temperatură, reacția adversă față de anumite sunete sau materiale,
mirosirea sau atingerea excesivă a obiectelor, fascinație vizuală pentru lumină sau
mișcare).
Severitatea este determinată de gradul de afectare a comunicării sociale și de modelele
restrictive, repetative de comportament.
3. Simptomele trebuie să fie prezente în perioada timpurie de dezvoltare (dar pot deveni
complet manifeste doar atunci când solicitările sociale depășesc capacitățile limitate, iar
mai târziu pot fi mascate prin strategii de învățare).
4. Simptomele provoacă afectarea clinică semnificativă în domeniile social, profesional sau
în alte domenii importante de funcționare la momentul actual.
5. Aceste perturbări nu pot fi explicate mai bine prin prezența dizabilităților intelectuale
(tulburare de dezvoltare intelectuală) sau prin întârzierea dezvoltării globale. Dizabilitatea
intelectuală și tulburarea din spectrul autismului este adesea comorbide, pentru a stabili
ambele diagnostice, de tulburare din spectrul autismului și tulburare de dizabilitate
intelectuală este nevoie ca nivelul de comunicare sociale să fie interior celui așteptat
pentru nivelul general de dezvoltare.
Notă: Indivizii cu un diagnostic stabilit conform criteriile DSM de tulburare autistă, tulburare
Asperger sau tulburare pervazivă de dezvoltare nespecificata în altă parte, trebuie sa primească
diagnosticul de tulburare din spectrul autismului. Indivizii care au carențe marcate de
comunicare socială, dar ale căror simptome nu întrunesc criteriile de tulburare din spectrul
autismului ar trebui evaluați pentru tulburare de comunicare socială (pragmatică).
A se specifica dacă:

14
  Cu sau fără afectare intelectuală asociată
 Cu sau fără afectare de limbaj asociată
 Asociată cu o afecțiune medicală sau genetică sau cu un factor de mediu
 Asociată cu o altă tulburare de neurodezvoltare, mintală sau de comportament
 Cu catatonie (catatonie asociată altor tulburări mintale)

CURS 5 -TULBURĂRILE DEPRESIVE

Miriapodul a fost întrebat de ”dușmanul sau”În ce ordine își pune in mișcare picioarele?
Miriapodul a început a dea atenție întrebării, a căutat răspunsul și în final a fost incapabil să își
mai miște picioarele. Se spune ca a murit de foame. Hiperreflecția i-a fost fatală!
“Este secretul pacientului, piatra de care el se sparge. Dacă aș știi povestea sa secretă, aș
avea cheia tratamentului”.
“Partea esențială este povestea, pentru că aceasta arată istoricul și suferința umană, și doar
la acel punct poate terapia să înceapă să funcționeze.”
I. TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ
II. TULBURAREA DEPRESIVĂ PERSISITENTĂ - DISTIMIA

I. TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ

Informații obținute din istoric:
 Dispoziție depresivă - sentiment subiectiv de tristețe pentru o perioada prelungită de
timp, vid interior, lipsa speranței.
 Ahedonia - incapacitatea de a resimți plăcere.
 Retragere socială.
 Lipsa motivației, toleranța la frustrare redusă.
 Semne vegetative (pierdere libidou, scădere în greutate și anorexie, creștere în
greutate, fatigabilitate, tulburări menstruale, insomnie sau hipersomnie, trezire
matinală, simptome intense dimineața).
Elementul principal al unui episod depresiv major îl constituie o perioadă de cel puțin 2
săptămâni în cursul căreia fie există dispoziție depresivă fie pierderea interesului pentru toate
activitățile.
CRITERII DE DIAGNOSTIC (indicate de pacient sau alte persoane)
A.Cinci din următoarele simptome pe perioada a 2 săptămâni și cel puțin 1 sau 2 sa existe în
tabloul clinic:
1. dispoziție depresivă, la copii și adolescenți dispoziția poate fi iritabilă.
2. diminuarea marcată a interesului pentru toate aproape toate activitățile în cea
mai mare parte a zilei sau aproape în fiecare zi.
3. Scăderea ponderală sau creșterea în greutate,
4. Insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi,
5. Agitație sau lentoare psihomotorie aproape în fiecare zi,
6. Fatigabilitate sau lipsă de energie aproape în fiecare zi,
7. Sentimente de inutilitate sau de vinovăție excesivă,
8. Diminuarea capacității de gândire sau concentrare ori indecizie aproape în
fiecare zi,
9. Gânduri recurente de moarte, ideația suicidal recurentă fără plan anume.
B.Simptomele cauzează suferință în domeniul social și profesional.
C.Episodul nu poate fi atribuit efectelor fiziologice sau unei substanțe sau sau unei alte afecțiuni
medicale.
A+B+C = episod depresiv major.

15
D.Apariția episodului depresiv major nu poate exista ca urmare a unei tulburări schizoafective,
schizofrenie, tulburare delirantă sau alte tulburări psihotice.
E.Nu a existat niciun episod maniacal.
Simptomele din criteriile pentru tulburarea depresiva majoră trebuie sa fie prezente aproape
în fiecare zi cu excepția:
 modificării corporale
 ideație suicidal.
Elementul esențial al unui episod depresiv major = o perioada de cel puțin 2 săptămâni în
care există criteriul A.

PSIHIATRIE PSIHODINAMICĂ

ÎNȚELEGEREA PSIHODINAMICĂ A DEPRESIEI

Psihoterapia psihodinamică înglobează terapiile analitice axate pe explorarea relației
dintre conștient și inconștient. Adepții acestor psihoterapii se bazează in cea mai mare parte pe
teoriile lui Sigmund Freud, Alfred Adler și Carl Jung.
Psihoterapia psihodinamică este similară psihanalizei prin faptul că atribuie problemelor
emoționale unor motivații și conflicte inconștiente, însă, spre deosebire de teoria freudiană,
aceste motivații nu sunt neapărat de natură sexuală.
Abordarea psihanalitică/psihodinamică a depresiei începe cu lucrarea lui FREUD: Doliu și
melancolie.
Pierderile din copilăria timpurie duc la predispoziție la depresie în viața adultă.
Astfel auto deprecierea marcată la pacienții depresivi este rezultatul unei furii îndreptate
spre interior.
Freud spunea că furia este dirijată intern pentru că sinele pacientului s-a identificat cu
obiectul pierdut.
Pacienții depresivi au un Supraeu sever pe care Freud l-a legat de vina lor de a fi arătat
agresiune față de persoanele iubite.
Pacientul depresiv devine o "victimă a Supraeului, la fel de neajutorată și lipsită de putere
ca un copilaș care este torturat de cruda și puternica sa mama”.
ÎNȚELEGEREA PSIHODINAMICĂ A SUICIDULUI
Multe boli psihiatrice pot culmina cu deznodământul tragic al sinuciderii.
Determinanții comportamentul suicidal pot fi atât biologici cât și psihologici.
Aspectele psihodinamice scoase la suprafață de tratamentul psihoterapeutic cu pacienții
suicidali pot fi secundare în raport cu schimbările neurochimice așa că toate modalitățile de
tratament somatic disponibile trebuie să fie folosite în paralel cu psihoterapia.
Salvarea pacienților este mult mai importantă decât puritatea teoretică.
Experiența clinică confirmă frecvent că suicidul este destinat distrugerii vieții
supraviețuitorilor.
Pacienții depresivi simt adesea că sinuciderea este singura răzbunare satisfăcătoare
împotriva părinților. Partenerul unui pacient poate fi ținta sinuciderii!
Primul pas în psihoterapia depresiei este stabilirea unei alianțe terapeutice. Pentru a
construi raportul necesar clinicianul trebuie să asculte și să empatizeze cu punctul de vedere al
pacientului.
Cea mai frecventă greșeală este încercarea de a înveseli pacientul prin prezentarea unor
aspecte pozitive.
"Nu aveți de ce să fiți deprimat aveți atâtea realizări”, etc. Aceste comentarii vin să arate
pacientului că nu ești empatic cu el și îl face să se simtă neînțeles.
Un terapeut ar trebui sa evalueze cu grija stresorul din viața pacientului:

16
  Umilire.
 Pierdere.
 Retrezirea unor traume și pierderi din copilărie.
De asemenea trebuie sa încurajeze pacientul să descrie vise care ar putea arăta ce se
petrece în inconștient.
Atenție la modelele relaționale ale pacientului.
Se va observa tema psihodinamică care este implicată în patogeneza depresiei
pacientului. (s-a întors furia în interior, este o imagine a perfecționismului greu de atins, trăiește
pacientul pentru celălalt "dominant" ca o victima fără să își realizeze propriile dorințe, etc).
Se vor analiza aceste teme din istoria pacientului, terapeutul este atent la transfer și
contratransfer și la fenomenele de rezistență.
Modul cum pacientul se raportează la terapeut și contratransferul evocat în terapeut vor
furniza indicii asupra modelelor familiare de relație.
Rezistența poate reflecta apărarea pacientului și în alte situații de viață.
În concluzie terapeutul alcătuiește o formulare a a dificultăților pacientului care sa
implice atât problemele timpurii de dezvoltare cât și condiția prezentă. Semnificația stresorului
va fi foarte importantă.
II. TULBURAREA DEPRESIVĂ PERSISITENTĂ - DISTIMIA
a) Dispoziție depresivă prezentă cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da decât nu, fie
confirmată prin relatare personală, fie observată de alte persoane, cu durata de cel puțin 2
ani.
b) Prezenta alături de starea depresivă a două (sau mai multe) din următoarele:
a. Apetit scăzut sau fatigabilitate;
b. Insomnie sau hipersomnie;
c. Energie scăzută sau fatigabilitate;
d. Stimă de sine scăzută;
e. Capacitate de concentrare redusa sau dificultăți în luarea deciziilor;
f. Sentimente de lipsa a speranței.
c) În cursul unei perioade de 2 ani (1 an pentru copii și adolescenți) simptomele de la
Criteriile A și B au fost absente mai multe de 2 luni consecutive.
d) Criteriile pentru tulburarea depresivă majoră pot fi prezente continuu timp de 2 ani.
e) Nu a existat niciodată un episod maniacal sau hipomaniacal, iar criteriile pentru
tulburarea ciclotimică nu au fost întrunite niciodată.
f) Perturbarea poate fi atribuită unei tulburări schizoafective persistente, schizofreniei,
tulburării delirante, altor tulburări specificate și nespecificate din spectrul schizofreniei și
altor tulburări psihotice.
g) Simptomele nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei substanțe (drog, medicament)
sau în alte domenii importante de funcționare.
h) Simptomele determină o suferință sau o deteriorare semnificativă clinic în domeniul
social, profesional sau în alte domenii importante de funcționare.
Elemente de diagnostic:
Esențial pentru distimie ca trăsătură este prezența unei dispoziții depresive cea mai mare
parte a zilei, mai multe zile DA decât NU, timp de cel puțin 2 ani.
Depresia majoră poate preceda distimia iar în cursul distimiei pot surveni episoade de
depresie majoră.
Persoanele care prezintă simptomele pentru tulburare depresivă majoră pe perioada de
2 ani trebuie diagnosticați atât cu distimie cât și cu tulburare depresivă majoră.

III. TULBURAREA CU PERTURBARE AFECTIVĂ DE TIP DISRUPTIV

CRITERII DE DIAGNOSTIC:

17
 a) Accese colerice severe și recurente manifestate verbal (e.g, violență verbală) și/sau
comportamental (e.g, agresiune fizică direcționată împotriva unei persoane sau bunuri
materiale) care sunt extrem de disproporționate în intensitate și durată față de situație
sau provocare.
b) Accese colerice necorespunzătoare nivelului de dezvoltare.
c) Accesele colerice apar, în medie, de trei sau mai multe ori pe săptămână.
d) Starea de dispoziție între accesele colerice este în mod persistent irascibilă sau
furioasă cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, și este observabilă de către
alte persoane (e.g, părinți, cadre didactice, colegi).
e) Criteriile A-D sunt prezente de la 12 sau mai multe luni. În acest interval de timp
individul nu a avut o perioadă cu durata de peste 3 luni consecutive fără toate
simptomele specificate la criteriile A-D.
f) Criteriile A și D sunt prezente cel puțin în două din trei circumstanțe (i.e, acasă, la
scoală, cu colegii) și sunt severe în cel puțin una dintre aceste situații.
g) Diagnosticul nu trebuie stabilit pentru prima data înaintea vârstei de 6 ani sau după
vârsta de 18 ani.
h) Stabilirea debutului Criteriilor A-E înaintea vârstei de 10 ani are la bază istoricul și
observația clinică.
i) Nu a existat o perioadă distinctă, cu o perioadă mai mare de o zi, în care toate
criteriile unui episod maniacal sau hipomaniacal, cu excepția duratei, să fi fost
întrunite
j) Comportamentele nu apar exclusiv în timpul unui episod depresiv major și nu pot fi
explicate mai bine de o altă tulburare psihică (e.g, tulburare de spectru autist,
tulburare de stres posttraumatic, tulburare anxioasă de separare, tulburare
depresivă persistentă (distimie).
k) Simptomele nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei substanțe sau ale unei alte
afecțiuni medicale sau neurologice.
CURS 6 -TULBURĂRILE ANXIOASE
"Ceea ce e nevăzut tulbură mintea omeneasca mai mult decât ceea ce se vede."
CE TREBUIE SA CONȚINĂ O FORMULARE DE CAZ ?( lângă criteriile de diagnostic)
ANAMNEZA CLINICĂ MINUȚIOASĂ
FACTORI SOCIALI
FACTORI PSIHOLOGICI
FACTORI BIOLOGICI
Experiența clinică a terapeutului
TULBURĂRILE Anxioase cuprind acele tulburări care au în comun:
1. Frica excesivă = răspunsul emoțional la un pericol iminent, real sau presupus
(Frica este asociată cu stimulări vegetative necesare în luptă sau fugi, și cu un
comportament de salvare).
2. Anxietatea = anticiparea unui pericol (anxietatea se asociază cu tensiune
musculară și vigilentă necesare pregătirii pentru un pericol așteptat, și cu un
comportament precaut și evitant).
3. Gradul de frica sau de anxietate este atenuat printr-un comportament pervaziv de
evitare.
4. Atacurile de panică nu sunt limitate doar la tulburările anxioase ele sunt întâlnite
și la alte tulburări mintale.
5. Perturbări de comportament asociate.
6. Frica și Anxietatea se pot suprapune.

18
 7. Tulburările anxioase se diferențiază unele de altele prin tipurile de obiecte sau situații
care induc frica, anxietatea sau comportamentul evitant precum și prin ideația
asociata
8. Tulburările anxioase diferă de frica și anxietatea normale, specifice etapelor de
dezvoltare, prin faptul ca sunt excesive sau persista după finalizarea etapelor de
dezvoltare.
9. Tulburările anxioase diferă de frica și anxietatea tranzitorie induse de stres prin
caracterul prelungit (6 luni).
I. TULBURAREA ANXIOASĂ DE SEPARARE
Criterii de diagnostic:
A. Frica și anxietatea excesive, inadecvate pentru stadiul de dezvoltare, privind separarea de
persoanele de atașament, evidențiate de cel puțin trei din următoarele:
a. Disconfort excesiv recurent atunci când individul anticipează sau trăiește
despărțirea de casa sau de persoanele cele mai importante pentru el.
b. Preocuparea persistenta și excesiva privind pierderea persoanelor de atașament
sau posibilitatea ca acestea sa sufere prin îmbolnăvire, rânire , dezastru sau deces.
c. Preocuparea persistentă și excesiva că se va întâmpla un eveniment neplăcut (e.g
să se piardă, să fie răpit, sa aibă un accident să se îmbolnăvească) care ar putea
cauza separarea de persoana din atașament.
d. Existarea sau refuzul de a ieși din casă la scoală, la serviciu sau altundeva din
cauza fricii de separare.
e. Frica excesivă și persistentă, sau ezitarea de a rămâne acasă sau în alte locuri
singur sau fără persoanele de atașament.
f. Coșmaruri repetate având ca temă separarea.
g. Acuze repetate de simptome somatice (cefalee, greață, vărsături) atunci când este
separat de persoanele din atașament sau când anticipează acest lucru.
B. Frica, anxietatea sau evitarea este persistentă, cu durată de cel puțin 4 săptămâni la copii
și la adolescenți și în mod caracteristic, peste 6 luni la adulți.
C. Perturbarea cauzează disconfort semnificativ clinic sau deficit in domeniile social,
academic, profesional sau în alte arii importante de funcționare.
D. Perturbarea nu este bine explicată de altă tulburare mintală, cum ar fi:
E. refuzul de a părăsi casa din cauza rezistenței excesive la schimbare din tulburările din
spectrul autist;
a. ideile delirante sau halucinațiile privind separarea din tulburările psihotice;
b. refuzul de a ieși din casă fără să fie însoțit de o persoană de încredere, în cazul
agorafobiei;
c. preocuparea privind îmbolnăvirea sau alte nenorociri care se pot abate asupra
persoanelor apropiate în tulburarea anxioasă generalizată, sau preocuparea de a
avea o boală în tulburarea nosofobică.
II. MUTISMUL SELECTIV
Criterii de diagnostic:
• Incapacitatea constantă de a vorbi în situații sociale in care este așteptat ca persoana
să vorbească (e.g școală), deși în alte situații vorbește.
• Perturbarea influențează rezultatele școlare și profesionale sau comunicarea socială.
• Incapacitatea de a vorbi nu este cauzată de lipsa cunoașterii sau de disconfortul de a
vorbi în limbajul cerut de situația respectivă.
• Perturbarea nu este mai bine explicată de o tulburare de comunicare (e.g tulburare de
fluență verbală cu debut în copilărie) și nu apare exclusiv în cadrul unei tulburări din
spectrul autist, schizofreniei sau altei tulburări psihotice.
Elemente de diagnostic;

19
 • Copiii cu mutism selectiv vorbesc acasă, în prezența familie dar uneori nu vorbesc
nici măcar în prezența bunicilor. Nu inițiază convorbiri cu adulții sau copii.
• Perturbarea este deseori marcată de o anxietate socială severă, timiditate excesivă,
frica de ridicol etc.
CURS 7 -III. FOBIA SPECIFICĂ
Criterii de diagnostic:
A. Frică sau anxietate marcată privind un obiect sau o situație particulară (e.g zbor, înălțime,
animale, injecție, vederea sângelui).
Notă: La copii frica sau anxietatea poate fi exprimată prin plâns, agitație, accese de furie,
perplexitate sau agățare de părinți).
B. Obiectul sau situația fobică provoacă întotdeauna frică sau anxietate imediată.
C. Obiectul sau situația fobică este evitată conștient sau suportată cu frică sau anxietate
intensă.
D. Frica sau anxietatea este disproporționată față de pericolul real pe care îl implică obiectul
sau situația față de contextul socio-cultural.
E. Frica, anxietatea sau comportamentul de evitare este persistent, având de obicei o durată
de cel puțin 6 luni.
F. Frica, anxietatea sau comportamentul evitant cauzează disconfort semnificativ clinic sau
deficit în domeniile social, profesional ți în alte arii importante de funcționare.
G. Perturbarea nu corespunde mai bine simptomelor altei tulburări mintale cu ar fi: frica,
anxietatea și evitarea situațiilor asociate cu simptome de panică sau cu alte simptome
care provoacă incapacitate (ca în cazul agorafobiei), obiecte sau situații legate de obsesii
(ca în tulburarea obsesiv compulsivă), rememorarea evenimentelor traumatizante (ca în
tulburarea de stres post traumatic), părăsirea casei sau a persoanelor de atașament (ca în
tulburarea anxioasă de separare) sau frica de situații sociale (ca în tulburarea anxioasă
socială).
Elemente de diagnostic:
 Frica și anxietatea limitată la prezența unei situații sau obiect particular = stimul fobic.
 Frica și anxietatea apare aproape întotdeauna când individul vine în contact cu stimulul
fobic.
 Frica și anxietatea apar aproape imediat când se întâlnește stimulul fobic.
 Evitarea activă ( comportamentul de evitare este evident: un individ care se teme de
sânge evită să meargă la medic).
 Unii indivizi își modifică contextul de viață ca sa evite stimulul fobic.
IV. TULBURAREA DE PANICĂ
Criterii de diagnostic:
A. Atacuri de panică imprevizibile, recurente. Un atac de panică reprezintă apariția bruscă a
unei frici intense sau a unui disconfort intens care atinge un punct culminant în decurs de
câteva minute, iar în acest interval se manifestă patru (sau mai multe) din următoarele
simptome:
a. Palpitații, bătăi puternice ale inimii, accelerarea frecvenței cardiace.
b. Transpirație.
c. Tremur sau frisoane.
d. Senzație de asfixie.
e. Senzație de respirație dificilă (dispnee) sau de sufocare.
f. Dureri sau disconfort precordial.
g. Greață sau disconfort abdominal.
h. Senzație de amețeală, instabilitate, cap gol sau lipotimie.
i. Senzație de căldură sau frig.
j. Parestezii (senzații de amorțeală sau furnicături).

20
 k. Derealizare (sentimentul irealității) sau depersonalizare (detașare de sine).
l. Frica de a pierde controlul sau de a „înnebuni”.
m. Frica de moarte.
B. Cel puțin unul din atacurile de panică a fost urmat, timp de cel puțin o lună, de una sau
ambele din următoarele:
 preocuparea sau îngrijorarea persistentă privind apariția unu nou atac de panică
sau a consecințelor acestuia (e.g pierderea controlului, apariția unui infarct,
posibilitatea de a „înnebuni”).
 schimbare semnificativ dezadaptativă a comportamentului provocată de atac (e.g
un comportament menit să evite producerea atacurilor de panică, cum ar fi
evitarea efortului fizic sau a situațiilor necunoscute).
C. Perturbarea nu mai poate fi atribuită efectelor fiziologice ale unei substanțe (e.g abuz de
droguri, un medicament) sau ale unei afecțiuni medicale (e.g hipertiroidism, boli cardio –
pulmonare).Perturbarea nu este mai bine explicată de o altă tulburare mintală (e.g
atacurile de panică nu apar doar ca răspuns la situațiile sociale anxiogene, așa cum se
întâmplă în tulburarea anxioasă socială;
a. ca răspuns la obiecte sau situații fobice particulare, ca în fobia specifică;
b. ca răspuns la obsesii, ca în tulburarea obsesiv – compulsivă;
c. ca răspuns la rememorarea evenimentelor traumatizante, ca în tulburarea de stres
post traumatic;
d. sau ca răspuns la despărțirea de persoanele de atașament, ca în tulburarea
anxioasă de separare.
Elemente de diagnostic:
 Preocupările referitoare la atacul de panică se referă la temeri de natură somatic,
de natură psihologică (teama că înnebunește).
 Atacul de panică nocturn – trezirea din somn într-o panică diferită de panicarea
după trezirea completă de somn.

PSIHIATRIA PSIHODINAMICĂ
1. Anxietatea este un afect cu un rol important în dezvoltarea psihanalizei și a
psihiatriei psihodinamice.
 Anxietatea se poate asocia unei frici conștiente și acceptabile care sa mascheze o
preocupare mai profunda și mai greu de acceptat.
 Pacienții pot prezenta anxietate și nu știu de ce sunt anxioși .
 Clinicianul trebuie sa înțeleagă originile inconștiente ale anxietății.
Psihanaliza a emis ipoteza că fiecare faza din dezvoltarea unui copil ar avea o frică caracteristică
asociată cu faza în sine:
 Anxietatea de supraeu (Nivel matur) sentimente de vinovăție, mustrări de conștiință
legate de incapacitatea de a trai la un anumit standard intern de comportament moral.
 Anxietatea de castrare (Nivel oedipian ) = anxietatea se concentrează asupra potențialei
râniri sau pierderi a organelor genitale cauzate de o figura parentala punitiva. Aceasta
anxietate poate fi exprimata metaforic ca pierdere a unei parți a corpului sau ca o alta
forma de rânire fizica.
 Frica de pierdere a iubirii = anxietatea de a pierde aprobarea cuiva drag, la origine un
părinte
 Anxietatea de separare= posibilitatea pierderii nu numai a iubirii obiectului dar și a
obiectului în sine.
 Anxietatea persecutory = deriva din poziția Kleiniana schizo-paranoidă, teama ca
obiecte persecutorii din afara vor invada și anihila pacientul din interior.
 Anxietatea de dezintegrare = își are originea fie în frica de a-si pierde percepția de sine
sau a limitelor proprii prin fuziunea cu un obiect, fie în teama ca sinele se va fragmenta și
21
 își va pierde integritatea în absența oglindirii sau idealizării răspunsurilor de la ceilalți în
mediu.
Daca anxietatea face parte din tabloul clinic al pacientului clinicianul trebuie sa lucreze cu
pacientul pentru identificarea originilor de dezvoltare a anxietății.
Anxietatea poate fi determinata de probleme care provin din mai multe niveluri de dezvoltare.
SCALA HAMILTON de Anxietate

2. Fobiile
Gândurile interzise cu conținut sexual sau agresiv care pot fi aspru pedepsite amenință să
iasă din inconștient anxietatea de semnal este activată ceea ce duce la dezvoltarea a trei
mecanisme de apărare:
 Deplasare.
 Proiecție.
 Evitare.
Aceste apărări elimină anxietatea prin refularea dorinței interzise. Anxietatea este controlată
cu schimbul creării unei fobii.

CURS 8 -TULBURAREA de PERSONALITATE reprezintă un model persistent de trăiri interioare

și comportament care se îndepărtează semnificativ de la normele specifice mediului cultural din
care provine individul, este pervaziv (generalizat) și rigid, debutează în adolescență sau la vârsta
de adult tânăr, este stabil în timp și conduce la suferință și disfuncție.
TULBURĂRI DE PERSONALITATE
1. Tulburarea de personalitate paranoidă
2. Tulburarea de personalitate schizoidă
3. Tulburarea de personalitate schizotipală
4. Tulburarea de personalitate antisocială
5. Tulburarea de personalitate borderline
6. Tulburarea de personalitate histrionică
7. Tulburarea de personalitate narcisistă
8. Tulburarea de personalitate evitantă
9. Tulburarea de personalitate dependentă
10. Tulburarea de personalitate obsesiv – compulsivă

I. Tulburarea de personalitate paranoidă

1. Criterii de diagnostic:
A.Suspiciune și neîncredere generalizată față de alții, ale căror gesturi motive le interpretează
ca fiind răuvoitoare, care debutează la vârsta de adult tânăr, se manifestă în diverse situații și
îndeplinește patru (sau mai multe) din următoarele criterii:
1. Îi suspectează pe ceilalți, fără a avea suficiente argumente, că îl exploatează,
nedreptățesc sau înșală.
2. Are dubii cu privire la loialitatea sau încrederea pe care o pot acorda
prietenilor sau asociaților.
3. Evită să facă destăinuiri altora de teama nejustificată că aceștia ar putea folosi
informațiile împotriva lor.
4. Interpretează remarcile inocente ale altora ca fiind jigniri mascate, iar
evenimentele inofensive ca fiind amenințări ascunse.
5. Este ranchiunos și poartă pică (nu uită și nu iartă jignirile, nedreptățile sau
tachinările).

22
 6. Este gata să reacționeze cu mânie sau să contraatace ceea ce crede că sunt
atacuri la persoană sau la reputația sa, deși alte persoane nu le percep ca fiind
atacuri.
7. Are suspiciuni repetate, în absența unui indiciu real, cu privire la fidelitatea
soțului/soției sau a partenerului sexual.
B. Aceste manifestări nu apar exclusiv în cadrul schizofreniei, tulburării bipolare sau
depresive cu simptome psihotice și nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei alte
afecțiuni medicale.
2. Elemente asociate de diagnostic:
Indivizii cu TPP prezintă:
 Dificultăți în inițierea relațiilor apropiate.
 Probleme în menținerea relațiilor.
 Caracter argumentativ direct.
 Acuze repetate.
 Atitudine de retragere ostilă.
 Acționează defensiv, ocolit, ascuns.
 Lipsiți de sentimente tandre.
 Afișează un registru labil de emoții în care domină exprimarea ostilității înverșunării
și sarcasmului.
 Nu au încredere în ceilalți și ca atare au nevoie sa fie autonomi.
 Rigizi, critici cu alții, incapabili să colaboreze.
 Frecvent sunt implicați în litigii și dispute.
 Fantezii nerealiste de grandoare, dorința de a obține puterea și un statut social înalt.
 Își formează prejudecați negative față de ceilalți.
 Ca răspuns la stres pot manifesta episoade psihotice cu durată foarte scurtă (minute,
ore).
 Gândirea paranoidă se caracterizează printr-o lipsă de flexibilitate. Argumentul cel
mai convingător nu va avea niciun impact asupra credințelor rigide ale persoanei cu
TPP.
 Gândirea persoanei paranoide diferă de cea a persoanei cu schizofrenie
paranoidă prin faptul că nu e delirantă.
 Au percepții remarcabil de adecvate în legătură cu mediul lor.
 Individul paranoid este frecvent tăcut și suspicios. Testele proiective pot identifica
individul paranoid ca o persoană mai mult sau mai puțin normală dar inhibată.

3. Psihiatria psihodinamică, înțțelegerea psihodinamică

Înțelegerea poziției paranoid – shizoide este esențială pentru înțelegerea pacientului paranoid.
Melanie Klein descrie perioada sugarului din primele luni de viață prin expresia „poziția
paranoid – schizoidă”.
Aceasta poziție se definește prin predominanța pulsiunilor agresive, printr-o relație de obiect
parțial (sânul mamei), prin clivajul obiectului într-unul bun și unul rău prin mecanisme de
introiecție și proiecție.
Pacienții cu TPP abordează fiecare relație cu credința că cealaltă persoană va greși și va
confirma suspiciunile sale.
În modul de existență paranoid – schizoidă, pacientul trăiește într-o stare de anxietate
permanentă pornită dintr-o convingere că lumea este nedemnă de încredere.
Chiar dacă un terapeut este capabil, are experiență și „a fost foarte bun” pentru pacient pentru o
lungă perioadă de timp, o dezamăgire minoră poate să îl facă pe pacient să desconsidere total
terapeutul și să spună că nu merită încredere.

23
 Proiecția și identificarea proiectivă sunt două mecanisme de apărare ale Tulburării de
personalitate paranoide.
Profund, în interior, pacientul paranoid se simte inferior și slab.
Autostima scăzută este în miezul tulburării paranoide.
Considerații terapeutice :
1. În fazele de început ale terapiei cu pacienții paranoizi, în timpul construirii unei
alianțe, terapeutul evită să răspundă defensiv la apărările pacientului (ca să nu
amintească pe cineva din mediul pacientului).
2. Terapeutul nu contrazice șirul evenimentelor pe care le prezintă pacientul. Terapeutul
cere mai multe detalii și empatizează cu percepțiile pacientului.
3. Terapeutul rezistă tendinței contransferențiale de a scăpa de proiecțiile indezirabile
forțând-le să se ducă înapoi în pacient via interpretării premature. Dacă terapeutul
interpretează prematur întărește ce spune pacientul că este „atacat de terapeut”.
4. Terapeutul conține proiecția pacientului și încearcă să înțeleagă cum a apărut ea.
5. Terapeutul poate empatiza cu intenția pacientului de a fi rezervat.
6. Terapeutul permite stare de liniște și inhibiție în loc să pună întrebări intruzive
permițând în acest mod o mai mare deschidere a pacientului.
7. Pacienții paranoizi trebuiesc ajutați să ducă percepția despre originea problemelor lor
dintr-un loc extern într-un loc intern.
8. Pe parcursul procesului terapeutic terapeutul trebuie mai degrabă să conțină
sentimente decât să acționeze pe baza lor. Această conținere ii va aduce pacientului o
nouă relație cu obiectul diferită de cea întâlnită anterior.
Experiența diferită este internalizată în final.
Pacienții își pot permite priviri mai lungi asupra asupra sentimentelor de inferioritate astfel încât
elementele depresive să poată fi elaborate în transfer. Pot începe să se desprindă de atașamente.

CURS 9 -II. Tulburarea de personalitate SCHIZOIDĂ

1. Criterii de diagnostic:
A.Un tipar pervaziv caracterizat printr-o lipsă de interes față de relațiile sociale și un registru
restrâns de exprimare a emoțiilor în relațiile intrapersonale, care debutează la vârsta de adult
tânăr, se manifestă în diverse situații și îndeplinește patru (sau mai multe) din următoarele
criterii:
1. Nu își dorește și nici nu îi fac plăcere relațiile apropiate nici măcar să facă
parte dintr-o familie.
2. Aproape întotdeauna alege activitățile solitare.
3. Are un interes redus sau nu este deloc interesat de experiențe sexuale cu o altă
persoană.
4. Există un număr restrâns de activități sau niciuna.
5. Nu are alți prieteni apropiați sau alți confidenți cu excepția rudelor de gradul
I.
6. Este indiferent la lauda sau la critica altora.
7. Apare ca o persoană rece distanțată emoțional, indiferentă și aplatizată
afectiv.
B. Aceste manifestări nu apar exclusiv în cazul schizofreniei, tulburării bipolare sau
depresive cu simptome psihotice, altei tulburări psihotice, sau tulburărilor din spectrul
autismului și nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei alte afecțiuni medicale.
2. Elemente de diagnostic asociate:
Pacienții cu tulburare de personalitate schizoidă prezintă:
 exprimare dificilă a mâniei chiar și la o provocare directă (lipsiți de emoție).
 Par sa eșueze în atingerea scopurilor.

24
  Reacționează pasiv la situații negative și răspund inadecvat la evenimente de viață
importante.
 Au puțini prieteni, rare întâlniri romantice, nu se căsătoresc în general.
 Lucrează bine în condiții de izolare socială.
III. Tulburarea de personalitate SCHIZOTIPALĂ
1. Criterii de diagnostic:
A. Un tipar pervaziv caracterizat prin relații sociale și interpersonale deficitare, marcate de
disconfort acut și capacitate redusă de a dezvolta relații apropiate, precum și prin distorsiuni
cognitive și perceptive și comportament excentric, care debutează la vârsta de adult tânăr, se
manifestă în diverse situații și îndeplinește cinci (sau mai multe) din următoarele criterii:
1. Idei de referință (exclusiv idei delirante de referință).
2. Credințe bizare sau gândire magică, ce influențează comportamentul și sunt în
dezacord cu normele culturale (e.g. credințe în superstiții, clarviziune,
telepatie, sau al „șaselea simț”; la copii și adolescenți pot exista fantezii și
preocupări ciudate).
3. Experiențe perceptive neobișnuite, inclusiv iluzii corporale.
4. Gândire și limbaj bizare (e.g. vorbire vagă, de circumstanță, metaforică, supra
elaborată sau stereotipă).
5. Caracter suspicios sau ideație paranoidă.
6. Sentimente inadecvate sau limitate.
7. Comportament sau aspect exterior bizar, excentric sau ciudat.
8. Lipsa prietenilor apropiați și a confidenților, cu excepția rudelor de gradul
întâi.
9. Anxietate socială excesivă care nu se reduce prin acomodarea la mediu și are
tendința de a se asocia mai curând cu temeri paranoide decât cu aprecieri
negative despre sine.
Aceste manifestări nu apar exclusiv în cadrul schizofreniei, tulburărilor bipolare sau
depresive cu simptome psihotice sau tulburărilor din spectrul autismului.
2. Elemente asociate care susțin diagnosticul:
Pacienții cu tulburare de personalitate schizotipală prezintă următoarele caracteristici:
 Solicită adesea tratament pentru simptomele asociate de anxietate și depresie și nu
pentru elementele tulburării de personalitate în sine.
 Ca răspuns la stres indivizii cu această tulburare pot prezenta episoade psihotice
tranzitorii (minute, ore) dar sunt insuficiente pentru a stabili un diagnostic
suplimentar de tulburare psihotică scurtă sau tulburare schizofreniformă.
 Jumătate din pacienți au în istoric un episod depresiv major.
 Tulburarea se asociază frecvent cu tulburările de personalitate schizoidă, paranoidă,
evitantă și borderline.
 Pacienții schizoizi și schizotipali pot fi ridiculizați ca stranii, neadaptați cu o
existență solitară.

CURS 10 3. Psihiatria psihodinamică, înțelegerea psihodinamică:

 Izolarea și ahedonia lor ii pot face pe cei de lângă ei să se simtă vinovați, să le pară
rău și să încerce să ajungă la ei.
 Membri familiei sunt cei care trimit ruda schizoidă la tratament.
 Părinții aduc adolescentul la psihiatru, psiholog pentru faptul că nu se bucură de
viață.
 Sunt pacienți schizoizi și schizotipali care cer tratament medicamentos sau psihologic
din cauza singurătății dureroase.
 Lumea interioară a pacientului schizoid poate să difere de aparența lui exterioară.

25
 Aparent detașat, autosuficient, neinteresat, asexual și etic la un mod idiosincratic, iar în interior
este sensibil cu mari nevoi emoționale, vigilent în mod acut, creativ, frecvent pervers și
vulnerabil la corupție. Aceste trăsături, polarizate reprezintă mai degrabă un clivaj sau o
fragmentare a sinelui în reprezentări ale sinelui diferite care rămân neintegrate.
 Psihodinamic schizoidul reflectă acest clivaj al Sinelui.
 Pacienții schizoizi nu știu sigur cine sunt ei și se simt conduși de sentimente, dorințe
și nevoi polarizate. Identitatea lor difuză ii face să aibă relații dificile cu ceilalți.
 Trăsătura cea mai importantă a pacienților schizoizi și schizotipali este aparenta lipsă
de relație cu ceilalți.
 Pacienții au sentimente și dorințe față de alții dar sunt blocați într-un stadiu de
dezvoltare timpuriu (relația cu mama sau figura maternă – eșecul acestor pacienți în
a primi ceea ce aveau nevoie de la mama lor se reflectă în relațiile de mai târziu).
 Balint(1979) spune că acești pacienți au suferit e un deficit fundamental – „o greșeală
de bază", cauzată de inadecvări ale îngrijirii materne față de copil.
 Copilul care își percepe mama ca rejectată poate să se retragă din lume. Nevoia
copilului crește până aceasta poate deveni de nesatisfăcut și atunci copilul crede că o
va devora pe mama sa și va rămâne singur. Fairbairn a numit aceasta teamă
„Fantasma scufiței roșii".
 Pacienții schizoizi trăiesc sub amenințarea abandonului persecuției și dezintegrării.
Iubirea este echivalentă cu fuziunea cu altcineva, pierderea identității proprii și
distrugerea celeilalte persoane.
 Winnicott spune că retragerea din relațiile interpersonale caracteristică pacientului
schizoid poate servi unei funcții de dezvoltare importante. El a spus că izolarea
pacientului schizoid păstrează o autenticitate importantă care este absolut sacră pentru
sine în dezvoltare a pacientului.
 "Există un stadiu intermediar în dezvoltarea sănătoasă în care cea mai importantă
experiență a pacientului în legătură cu obiectul bun sau satisfăcător este refuzul
obiectului”.
 Retragerea schizoidă este o cale de a comunica cu sinele adevărat din interior în loc
sa sacrifice acea autenticitate unor interacțiuni artificiale cu alții care ar duce la un
sine fals.
 Winnicott spune ca noi toți avem acest nucleu necomunicant și că trebuie sa respectul
dreptul
CURS 11 -III. TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDELINE
Criterii de diagnostic:
Un tipar pervaziv caracterizat prin instabilitate în relațiile interpersonale, a imaginii de sine și
afectivității, precum și prin impulsivitate accentuată, care debutează la vârsta de adult tânăr,
se manifestă în diverse situații și îndeplinește cinci (sau mai multe) din următoarele criterii:
1. Eforturi susținute pentru a evita un abandon real sau imaginar. (Notă: Nu va fi inclus
aici comportamentul suicidal sau auto-mutilant cuprins la Criteriul 5)
2. Un tipar de relații interpersonale instabile și intense instabile și intense, caracterizat
prin alternarea între extremele de idealizare și devalorizare.
3. Tulburări de identitate: instabilitatea imaginii de sine sau a sentimentului de sine.
4. Impulsivitate, manifestată în cel puțin două situații potențial autodistructive (ex.
cheltuieli excesive, relații sexuale periculoase, abuz de substanțe, condus imprudent,
alimentație compulsivă). (Notă: Nu va fi inclus aici comportamentul suicidal sau
auto-mutilant cuprins la Criteriul 5).
5. Comportament suicidal recurent, gesturi sau amenințări cu suicidul, sau
comportament auto-mutilant.

26
 6. Instabilitate afectivă produsă de reactivitatea dispoziției (ex. disforie episodică
intensă, iritabilitate sau anxietate, care durează de obicei câteva ore și rareori mai
mult de câteva zile).
7. Sentimentul cronic de vid interior.
8. Mânie nemotivată și intensă sau dificultatea de a o controla (ex. crize frecvente de
furie, stare permanentă de iritabilitate, episoade repetate de violență fizică).
9. Ideație paranoidă tranzitorie, sau simptome disociative severe, legate de stres.
Elemente asociate care susțin diagnosticul:
Elementul cheie al TPB (tulburare de personalitate borderline) este prezența unui tipar
pervaziv caracterizat prin instabilitate în relațiile interpersonale și a imaginii de sine,
instabilitate afectivă și impulsivitate accentuată care debutează la vârstă adultă și se
manifestă în diverse situații.
 Indivizii cu TPB depun eforturi constante pentru a evita abandonul real sau imaginar.
 Indivizii cu TPB pot avea un pattern de subminare a propriilor realizări atunci când
sunt aproape de atingerea unui obiectiv (abandon școlar înainte de absolvire….).
 Regresie după reușita unei terapii
 Simptome de tip psihotic (halucinații, distorsiuni ale imaginii corporale, idei de
referință etc)
 Indivizii cu TPB se pot simți în siguranță în prezenta unor obiecte intermediare
(animal de companie, un obiect) decât în relații interpersonale.
 Comportamente suicidale.
 Abuz fizic sau sexual în copilărie, neglijare, pierderea prematură a unui părinte.
Psihiatria psihodinamică înțelegerea psihodinamică:
În perioada cuprinsa aproximativ intre 16 și 24 de luni se poate întâmpla o criza în
dezvoltare.
 În aceasta perioada copilul se agită în legătură cu dispariția mamei și arata o
preocupare pentru localizarea ei!!!!
 Din acest motiv pacienții cu TPB retrăiesc o criză infantilă timpurie în care le este
teamă că încercările de a se separa de mama lor vor avea rezultat dispariția acesteia și
ca urmare abandonul lor.
 Lipsa constanței obiectului ii determină pe pacienți să fie incapabili să integreze
aspectele bune și rele ale altora. Predominanța introiectelor negative este o
componentă a acestui aspect întâlnit în dezvoltare.
 Mamele pacienților borderline au transmis mesajul că dacă ei se separă pierd iubirea,
provocând o depresie de abandon.
 Neglijarea poate fi un factor etiologic și mai semnificativ decât supra implicarea.
 Adler spune că inconsistența unei relații cu mama în copilărie duce la „lipsa unui
obiect intern liniștitor și cu funcție de conținere". De asemenea pacientul borderline
nu are o "memorie de evocare" astfel încât copilul să poată evoca imaginea
liniștitoare a unei figuri materne în absența fizică a mamei.
 Abuzul în timpul copilăriei – factor important în TPB
 Abuzul sexual factor etiologic important în TPB la aproximativ 60% din pacienți.
25% din pacienții TPB au în istoric incest parinte – copil. (Zanarini, 1989, 1997)
individului de a fi necomunicativ.

CURS 12 -IV. TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICA

Criterii de diagnostic:
Un tipar comportamental pervaziv caracterizat prin exprimarea excesivă a emoțiilor și
căutarea captării atenției celor din jur, care debutează la vârsta de adult tânăr, se

27
 manifestă în diversele situații și îndeplinește cinci (sau mai multe) din următoarele
criterii:
 Se simte incomod în situațiile în care nu se află în centrul atenției.
 Interacțiunea individului cu alte persoane este adesea nepotrivită din cauza
comportamentului inadecvat, cu tentă sexuală sau provocatoare.
 Afișează o trecere rapidă de la o emoție la alta și exprimă emoții superficiale.
 Individul se folosește în mod regulat de aspectul său fizic pentru a atrage atenția
asupra sa.
 Are un stil de exprimare verbală prin care urmărește să impresioneze audiența, dar
care este superficial și lipsit de detalii.
 Exprimarea emoțiilor este exagerată, teatrală și dramatică.
 Individul este sugestibil (poate fi ușor influențat de alte persoane sau de
circumstanțe).
 Apreciază greșit relațiile sale cu cei din jur și consideră că aceste relații sunt mult mai
apropiate decât sunt în realitate.
Psihiatria psihodinamică înțelegerea psihodinamică:
 Pacientele cu stiluri de personalitate isterică și histrionică tind să întâmpine dificultăți
în două dintre stadiile psihosexuale clasice ale dezvoltării: ele au experiența unei
relative deprivări materne în timpul stadiului oral și au dificultăți în a rezolva situația
oedipiană și a ieși din ea cu o identitate sexuală clară.
 În cazul pacientei histrionice, lipsa de atenție maternă o face să se orienteze către tatăl
său pentru gratificarea nevoilor de dependență.
 Ea învață curând că tendința de a flirta și expresiile exhibiționiste dramatice ale
emoțiilor sunt necesare pentru a atrage atenția tatălui său.
 Pe măsură ce se maturizează, ea învață că trebuie să-și reprime sexualitatea genitală
pentru a rămâne fetița „tatei”.

V.TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISISTĂ

Criterii de diagnostic:
Un tipar pervaziv caracterizat prin sentimente de grandoare (in fanteziile proprii sau in
comportamentul real), nevoie de admirație și lipsa de empatie fata de ceilalți, care debutează la
vârsta de adult tânăr, se manifeste in diverse situații și îndeplinește cinci din următoarele criterii:

1) Are un sentiment exagerat al importanței de sine (ex. își exagerează realizările și

talentele, se așteaptă să fie recunoscut ca superior fără a avea realizări pe măsură).
2) Este preocupat de fantezii de succese nelimitate, putere strălucire, frumusețe sau
dragoste ideală.
3) Crede că este „special” și unic, că poate fi înțeles numai de persoane speciale sau cu
statut înalt și că poate fi afiliat numai cu persoane sau instituții importante.
4) Are nevoie constantă de admirație excesivă.
5) Are sentimentul că este îndreptățit să obțină anumite favoruri (ex. are așteptări
nejustificate să fie tratat în mod special, sau ca ceilalți să se conformeze automat
regulilor sale.
6) Are tendința de a profita de relațiile interpersonale (ex. exploatează alte persoane
pentru bine personal și pentru a obține avantaje.
7) Este lipsit de empatie: este incapabil să recunoască sau să identifice sentimentele și
nevoile celorlalți.
8) Adesea îi invidiază pe ceilalți sau crede că este invidiat de ei.
9) Are comportament sau atitudine arogantă, de superioritate.
Elemente asociate care susțin diagnosticul:

28
 Indivizii cu TPN sunt foarte sensibili la critică și eșec
 Contraatacă prin dispreț manie sfidare
 Se retrag social și au o atitudine de umilință aparentă care poate masca și proteja
sentimentul de grandoare
 Relațiile interpersonale și viața lor socială sunt afectate din cauza problemelor
derivate din nevoia de admirație și disprețul relativ față de sentimentele celorlalți
 Perioadele prelungite caracterizate prin grandoare se pot asocia cu dispoziție
hipomaniacală.
 Indivizii cu tulburare de personalitate narcisistă pot avea dificultăți în adaptarea la
limitările fizice și ocupaționale inerente procesului de îmbătrânire.
Psihiatria psihodinamică înțelegerea psihodinamică:
Kohut spune ca indivizii narcisici:
 sunt opriți în dezvoltare într-un stadiu care necesită anumite răspunsuri specifice de
la persoanele din anturajul lor pentru a-și putea menține integritatea sinelui. Când
aceste răspunsuri nu se produc se produce o fragmentare a sinelui.
 Kohut a înțeles această stare de lucruri ca rezultat al eșecurilor empatice parentale.
(Părinții nu au reacționat cu admirație și aprobare, nu au oferit copilului modele
demne de idealizare).
 Kohut a vorbit de axa dublă = nevoile narcisice pot coexista cu nevoile legate de
relațiile de obiect la același individ.
 Suntem în căutarea răspunsurilor obiectelor sinelui la oamenii din jurul nostru pe
parcursul vieții. Ii privim pe ceilalți nu ca persoane separate ci ca surse de satisfacere
a sinelui.
 Kohut diferențiază tulburarea de personalitate narcisică de personalitatea borderline.
Personalitatea borderline nu are suficientă coeziune a sinelui pentru a fi
analizat/psihanalizat .
 Pacienții narcisici nu îmbătrânesc bine, procesul de îmbătrânire este foarte dificil și
greu pentru ei. Gratificările narcisice au loc în adolescenta și în maturitatea timpurie ,
triumful este caracteristic vârstei mature, individul narcisic trebuie să facă față bolilor
cronice și acute limitărilor fizice și mintale, separărilor, singurătății etc. Pentru a
dovedi "tinerețe" ei caută legături extraconjugale cu persoane mult mai tinere, pot
alerga la maratoane etc.
 Prevalenta TPN este mai mare la bărbați la care și personalitatea narcisică este mai
frecventă.
 "Cel ce se iubește pe sine nu va avea rivali" Benjamin Franklin. În psihologie și
psihopatologie:
 nu este vorba de iubire cat de supraevaluare;
 nu atât a calităților fizice cât a celor care conferă putere;
 în reala sa concepție, orice iubire implica disponibilități de dăruire, dar iubirea
de sine a narcisicului își afla sorgintea în egoism și este direcționată spre
egocentrism.
 Daca pacientul narcisic capătă un grad de empatie, înlocuiește invidia cu o parte de
admirație și pot să ii accepte pe ceilalți ca indivizi separați cu propriile lor nevoi
atunci pot evita izolarea.
 TPB se distinge de TPN prin instabilitatea ilustrată atât în relațiile interpersonale cât
și în privința imaginii de sine.
 De asemenea în TPB există manifestări impulsive și tendințe autodistructive care
lipsesc la tulburarea narcisică.

29