Psihiatria transculturală (etno psihiatria)

Capitol din Psihiatria Sociala vol.I,dr.Ioan C.Cucu

Psihiatria transculturală este o ramură a psihiatriei sociale,ramură

care pune în evidenţă şi în discuţie în acelaşi timp problema
relativismului cultural al fenomenului psihopatologic.În acest fel
psihiatria transculturală pune problema reconsiderării bolii şi a
bolnavului psihic în realitatea sa istorică,realitate constituită în primul
rând de mediul său cultural specific.
Psihiatria clasică a tratat boala psihică,frecvenţa,natura şi evoluţia
sa în limitele unei unităţi culturale (a sferei franco-germane în
special),pentru ca apoi să extindă aceasta la toate culturile.Psihiatria
clasică afirma în primul rând formula că boala psihică este universală
ca fenomen şi ea se datoreşte doar factorilor biologici care în linii
mari sunt identici la oamenii aparţinând culturilor şi raselor diferite.De
altfel,încorsetată în cadrul modelului medical de boală psihică,ea nu-
şi poate propunea o viziune istorică asupra bolii,aceasta,aşa cum
vom vedea,în ciuda unor constatări făcute de însăşi întemeietorii
sistemului clinico-nosologic (Kraepelin de exemplu) şi care au
constatat variaţii psihopatologice la indivizii aparţinând altor culturi.
Psihiatria transculturală începe prin Ruth Benedict (Anthropology
and Abnormal), pentru ca de la acest început să se ajungă la
conceptul clar al evienţierii importanţei culturilor şi subculturilor în
cadrul psihopatologiei.Acest lucru a redat de fapt dimensiunile
etnocentrismului psihiatric.
În prezent psihiatria transculturală cuprinde un vast ansamblu de
cercetări care pun în evidenţă diferenţele privind manifestările
psihopatologice în funcţie de diferitele culturi.
În studiul său,psihiatria transculturală ţine cont de psihopatologia
clasică de la care de fapt porneşte,dar acest lucru este considerat ca
fiind specific unui anumit mediu geografic.În funcţie de psihopatologia
clasică psihiatria transculturală evidenţiază manifestările originale şi
specifice diferitelor culturi pe care le compară şi le studiază în ceea
ce au ele specific.Pentru aceasta este necesară încă o cercetare
aprofundată a trecutului şi prezentului cultural,pentru ca trecând prin
diferenţele specifice să demonstreze totuşi,cum subliniază Ammar şi
Ledjiri unitatea funciară şi diversitatea bolilor psihice.Dar pentru
aceasta,psihiatria transculturală trebuie să cunoască cât mai exact
fondul cultural,istoric,magic,lingvistic al grupelor în cauză şi mai ales
structura familială în cadrul colectivităţii interesate.
Schimbarea concepţiei clasice privind bolile psihice şi importanţa
studiilor interdisciplinare,au mers mână în mână,acest lucru
datorându-se după Coleman şi Broen următorii factori:
1.Declinul modelului medical s-a produs progresiv şi chiar în
cazul PGP (boala care corespunde perfect modelului medical),s-a
văzut că aceleaşi leziuni anatomice nu duc la manifestări psihiatrice
identice.Modelul medical a fost atacat din toate poziţiile fără a se
pune în discuţie descoperirile biologice care l-au făcut posibil.Criticile
au vizat în special utilizarea modelului ca un cadru conceptual
general de boală.Acest criticism,susţin autorii,ţinteşte 3 puncte:
-Numeroase entităţi psihopatologice nu presupun leziuni
organice,încât denumirea de "boală" mintală,în înţelesul clasic este
profund greşit.În acest sens Szasz introduce termenul de "mit al bolii
mintale" arătând că ceea ce psihiatrii numesc boală,de fapt nu este şi
că aceste comportamente anormale nu sunt legate de leziuni ale
creierului,cât mai ales de probleme ale vieţii.
-Clasificarea rigidă şi etichetarea comportamentului anormal este
necorespunzătoare şi adesea arbitrară,aceste comportamente
depinzând mai ales de normele sociale şi punctul de vedere a
persoanei care etichetează;
-"Rolul de bolnav" somatic încurajează în acest cadru
comportamentul maladaptativ,iar "bolnavii" tind a renunţa uşor la
responsabilitate,refuză a înfrunta situaţiile dificile din viaţă.În loc să
lupte cu problemele vieţii, individul se retrage în boală şi fuge de
răspunderi sociale;
2.Creşterea influenţei modelelor psihosociale apare ca o reacţie
a declinului modelului medical.Astfel,subliniază Coleman şi
Broen,modelul psihanalitic introduce conceptul de anxietate şi de
apărare contra anxietăţii,modelul behaviorist aplică principiile
învăţării,iar modelul existenţial acreditează problema
libertăţii,curajului realizării de sine.Aşa cum am mai arătat,în ultima
vreme se discută foarte mult problema alienării.
3.Desvoltarea unor concepţii noi de tratament şi în special a
unor tehnici psiho-socioterapeutice.Toate aceste schimbări în
domeniile fundamentale teoretice şi practice au impus nu numai
abandonarea a numeroase concepte din psihiatria clasică dar şi o
schimbare fundamentală a modalităţilor de abordare a vieţii psihice.În
acest sens putem spune că psihiatria transculturală reprezintă pentru
psihiatria clasică o criză dar nici singura şi nici ultima.Punând
problema relativismului cultural,psihiatria transculturală a
sfărâmat,astfel,mitul universalităţii bolilor psihice,legând astfel boala
de contextul ei social şi cultural în care apare.
Istoric
Etnopsihiatria îşi are rădăcinile încă din antichitatea
greacă.Hipocrate în "Tratat asupra aerului,apei şi locurilor" descrie
aşa numita "boală a sciţilor",care se manifesta prin aceea că unii
bărbaţi deveneau impotenţi,adoptau modelul de viaţă şi maniera de a
fi a femeilor.Hipocrate considera că această modificare a
personalităţii se datora climei şi modului de viaţă a acestor persoane.
Abia în secolul al XIX-lea,medicii colonişti încep să manifeste
interes pentru manifestările psihiatrice "exotice".În 1889,de
exemplu,Obersteiner consacră un studiu diferitelor boli mintale
apărute în triburi sau la alte persoane primitive.
Deşi ar părea neverosimil,întemeietor al etnopsihiatriei este
considerat a fi Kraepelin, fondatorul concepţiei clinico-
nosologice,autorul care a introdus modelul medical în cadrul clinicii
de psihiatrie.Kraepelin studiază la începutul acestui secol în Jawa şi
Singapore o serie de forme psihotice care aminteau PMD sau
schizofrenia şi care în limbaj local se numeau "amok şi letah".În
cadrul unui articol intitulat "Vergleichende Psychiatrie" el publică în
1904 o serie de rezultate ale unor anchete efectuate.Din păcate
aceste preocupări ale lui Kraepelin nu vor fi valorificate de urmaşii săi
şi în general ele vor fi ignorate.Kraepelin a fost deci primul care a
subliniat că simptomele psihopatologice diferă adesea de la popor la
popor şi subliniază adevărul că descrierea bolilor psihice clasice se
bazează pe studiul bolnavilor psihici din Europa Occidentală.
La scurt timp de la studiile lui Kraepelin şi,în mare parte
concomitent,Freud va studia etnologia,pentru a găsi în ea puncte de
sprijin care să-i fundamenteze teoria psihanalitică (teoria
animismului,a tabuurilor,onirismului etc).Astfel,subliniază
Freud,studiile unor populaţii primitive se pot detaşa de baza lor
culturală pentru a înţelege mai bine pe omul din Europa,care a trecut
demult de aceste faze.
O desvoltare mare a studiilor de psihiatrie transculturală a avut loc
după primul război mondial (Herscovitz în antropologie,Kardiner
privind personalitatea de bază).Şcoala de antropologie culturală
americană se va desvolta în mare măsură sub influenţa studiilor
freudiene (Kardiner,Linton,Ruth Benedict,Margaret Mead etc).Se vor
studia,astfel,bazele culturale ale personalităţii şi corelaţia acestei
personalităţi de bază cu maniera de educare a copiilor,legătura dintre
aceşti factori,forma şi frecvcenţa nevrozelor şi psihozelor în cadrul
unei anumite populaţii.La aceasta se va adăuga şcoala psihanalitică-
culturalistă (Karen Horney,Fromm)care se va grefa cu teza esenţială
a lui Sullivan care consideră că "traumatismul situaţiei" este mai
important decât gândirea fantasmatică.
După magistrala lucrare a lui Ruth Benedict,"Pattern of
Cultur",teza relativismului cultural s-a îmbogăţit cu fapte şi argumente
care vor deveni clasice în cadrul psihiatriei transculturale.
Pe de altă parte,aşa cum arăta Ammar,psihiatria socială
penetrează astăzi tot mai mult gândirea psihiatrică
tradiţională.Bolnavul psihic,subliniază autorul numai este privit ca un
individ izolat,afectat de perturbări intrapsihice,bazate pe
ereditate,constituţie sau biochimie,şi este nevoie din contra de a
cunoaşte contextul cultural în care boala se desvoltă,context care
merge de la ambianţa familială,la statutul social şi mediul cultural.
Importanţa culturii în studiul antropologic
Una dintre problemele fundamentale ale înţelegerii omului atât
în condiţiile de sănătate cât şi de boală o constituie studiul sistemului
de relaţie dintre om,cultură şi societate.Problema care se pune este
doar până la ce nivel personalitate omului este un produs social.
În deceniile 3-4 ale acestui secol o serie de cercetători ca
Margaret Mead,Minkowski, Farris etc,precum şi o întreagă şcoală de
antropologie psihologică şi-a axat cercetările asupra analizei
influenţei culturii asupra omului şi a rolului ei modelator.Din acest
moment societăţile zise "primitive" au devenit un vast câmp de
cercetare.
Interdependenţa individ-cultură-societate a făcut posibilă apariţia
antropologiei ca ştiinţă de sinteză a cunoştinţelor
psihologice,sociologice,antropologice la care biologia
s-a adăugat în mod natural (Linton).
Observaţia că societăţile diferă în ceea ce priveşte nivelul şi
varietatea culturală este foarte veche şi tot atât de veche este şi
presupunerea că aceşti factori structurează personalitatea umană în
mod diferit.Personalitatea umană apare aşa cum vom vedea ulterior
ca foarte maleabilă,reflectând în mare parte condiţiile sociale în care
se desvoltă,instituţiile sale,tradiţiile,valorile,ideile şi tehnologie,precum
şi relaţiile familiale sau alte realaţii interpersonale (Coleman şi
Broen).Între condiţiile socio-culturale şi tulburările psihice există o
mare legătură.
Cultura în sens antropologic este suma a ceea ce membrii
individuali ai unei comunităţi au învăţat din experienţa socială a
generaţiilor.Aceasta include obiceiurile ,sarcinile,
gusturile,îndemânările,credinţele,limba şi alte forme de
comportament care fac parte din organizarea vieţii sociale.Orice
schimbare într-un sector al culturii (tehnologia de exemplu) duce la
apariţia de modificări în alte sectoare cum ar fi
familia,religia,credinţele şi valorile.Pentru Linton cultura este
configuraţia comportamentelor înăscute şi rezultatele lor.
Afirmarea relativismului cultural,privind psihologia umană,a dat o
lovitură importantă concepţiilor care se considerau universale şi
considerau şi fenomenele psihopatologice de asemenea
universale.Chiar conceptele de anormalitate sau normalitate au o
mare variabilitate culturală.S-a afirmat atunci că noţiunea de
relativism cultural devine tot mai pregnantă şi apare acuma clar că
societatea şi cultura pot determina comportamente
maladaptative,ceea ce poate chiar duce la ameninţarea supraveţuirii
unor grupe culturale.
Totuşi în fiecare societate,deşi există deosebiri,există şi
caracteristici comune ale speciei umane:copilărie prelungită cu nevoi
fizice şi de contact uman,nevoia acută de securitate,comunicare cu
ajutorul simbolurilor sociale (verbale şi nonverbale).În fiecare
societate există dorinţa de a fi în grup,în compania altora şi în acelaşi
timp limitarea acestei dorinţe (chiar cu reguli de prohibiţie ca în cazul
incestului).
În fond,subliniază Delay şi Pichot ştiinţele sociale şi umane ne
pot învăţa următoarele:
1.Cunoaşterea bolii mai profund,inclusiv cu consecinţele ei
sociale de către bolnav, ceea ce poate determina modificări din
partea atitudinii bolnavului faţă de boală şi sănătate.
2.Recunoaşterea caracteristicilor
sociale,psihopatologice,culturale ale pacientului, ceea ce le afectează
participarea şi accesibilitatea.
3.Acomodarea şi înţelegerea căilor pacientului şi medicului pentru
a înţelege şi a trăi stările de criză sau de stres,pentru a realiza
sarcinile desvoltării,relaţiile semnificative, pentru o mai bună
cunoaştere,fenomene care apar în cursul îngrijirii sănătăţii.
 4.Sporirea conştiinţei medicilor privind valorile lor
particulare,căile de învăţare şi stilul de viaţă ca medic.
5.Oportunitatea luptei cu rezultatele şi problemele puse de
avansul tehnologic al ştiinţelor biologice.
6.Atitudinea etică faţă de problemele legate de sănătatea
individului şi a populaţiei.
7.Înţelegerea mai profundă a factorilor culturali în formarea
relaţiei medic-pacient (tipul de comunicare,paternurile
comportamentelor aşteptate etc).
8.Consideraţii privind identitatea personală a medicului şi rolurile
profesionale în comunitate.Experienţa relaţiilor cu alte persoane şi
echipa de îngrijire,înţelegerea complexei matrici sociale,a sistemelor
şi serviciilor care menţin sănătatea.
9.Explorarea factorilor culturali care determină organizarea
sănătăţii,alocaţiile, edificarea valorilor sociale şi individuale pentru
formarea scopurilor şi priorităţilor în apărarea societăţii.
Importanţa raportului individ-cultură (concepţia lui Linton)
Pentru Linton cultura este un grup organizat de
comportamente,motiv pentru care nici un individ nu poate fi
cunoscătorul întregii culturi a unei societăţi.Participarea individului la
cultură depinde de locul lui în societate şi de educaţia primită.Aceasta
înseamnă că nu se studiază un individ în raporta cu cultura totală a
unei societăţi,ci cu cerinţele culturale specifice pe care societatea le
cere de la el.Individul face parte dintr-o anumită profesia,
grup,sex,încadrare ce îi asigură individului o cantitate de modele de
comportament. Modelele specifice grupei asigură individului eficienţa
chiar dacă individul cu care intră în contact îi este necunoscut,dacă
ştie în ce grupă acesta se încadrează.
În comportamentul uman trebuinţele fiziologice deşi apar primele
par a avea frecvent statut de egalitate cu trebuinţele
psihologice,uneori putând chiar să le depăşească (exemplu,greva
foamei).
Linton enumeră următoarele trebuinţă de natură psiho-socială:
1.Nevoia de răspuns afectiv din partea altora este o cerinţă
psihosocială fundamentală.Aglomeraţia urbană,de exemplu,nu
creiază oportunitatea unor contacte afective autentice,motiv pentru
care aceste relaţii sunt nesatisfăcătoare,experienţa aceasta fiind
chiar frustrantă (chiar mai mult decât solitudinea reală),individul fiind
singur într-o mulţime.Nevoia de răspuns afectiv din partea altuia şi
mai ales a unui răspuns favorabil este stimulul unui comportament
socialmente favorabil şi acceptabil.
2.Nevoia de securitate pe termen lung este o cerinţă
importantă.Omul nu poate fi satisfăcut doar cu ceea ce are în
prezent,dacă viitorul nu-i este asigurat.Aceste trebuinţe de securitate
pe termen lung apar în multe forme psihopatologice ca manieră de
răspuns în faţa stresului.
3.Noutatea experienţei îşi găseşte expresia în fenomenul
familial al plictiselii. Trebuinţele fiziologice şi psihice,arată Linton,au
rolul de cauze primare.Fără impulsul lor individul ar rămâne în
repaos.Orice individ în raport cu viaţa socială a atins un asemenea
stadiu,încât grupul a înlocuit individul ca unitate funcţională pentru
existenţă.Viaţa socială,arată Linton a devenit tot atât de necesară ca
şi dentiţia sau policele.Deşi un individ,arată autorul,are o mare
importanţă pentru viaţa sau funcţionarea soicietăţii sau culturii de
care aparţine,acesta,trebuinţele şi capacităţile sale stau la baza
fenomenelor sociale şi culturale.
În acest fel,arată Linton,societăţile sunt grupuri organizate de
indivizi,iar culturile sisteme de răspunsuri repetabile,comune
membrilor unei societăţi.De aceia individul va fi punctul de plecare
logic al oricărei cercetări privind o configuraţie mai largă.Trebuinţele
individului care stau la baza comportamentului uman sunt
răspunzătoare şi de faptul că societatea sau cultura sunt
operante.Există o serie de trebuinţe fiziologice care pot fi urmărite
direct prin tensiunile fiziologice,dar aşa cum am văzut există şi
trebuinţe psihice în care nu se poate demonstra clar o legătură cu
acest fel de tensiune.Între societatea omenească şi ceea ce se
întâmplă la animale,arată Linton,există o adevărată prăpastie.La
insecte se remarcă organizarea lor în dauna procesului de învăţare şi
mai ales a capacităţii de invenţie.Evoluţia lor s-a orientat spre
producerea unor "automate vii",minuţios elaborate şi perfect adaptate
la medii fixe (maximum de eficacitate cu minimum de
individualitate).Insecta,spune Linton,are un minim de trebuinţe
individuale,dar niciuna nu poate duce la conflict cu alţi membri ai
colectivităţii,iar dacă nu este menită reproducerii nu are nici impulsuri
sexuale,care se ştie că este o sursă de conflicte.Se pare că insectele
care trăiesc în "societăţi",trăiesc în unităţi standardizate.Ele sunt aşa
de adaptate la funcţiile "sociale" predestinate,încât sunt incapabile de
a se elibera de ele (lupta de clasă este imposibilă într-un
furnicar).Asemenea unităţi sunt materiale de construcţie perfecte
pentru o structură socială omogenă,profund integrată şi absolut
statică (furnica se naşte cu caracteristicile pe care cel mai teribil
dictator le poate pretinde).
Omul,din contra,nu are instincte,în sensul acelora de la insecte,el
trebuie să inventeze aproape totul.Omul este produsul final al unui
proces evolutiv orientat în întregime spre o individualitate
continuă.Posibilităţile de variabilitate ale comportamentului sunt
practic nelimitate iar când mai multe persoane într-o situaţie
reacţionează la fel,aceasta presupune că ele au avut o experienţă
comună.După Linton societatea omenească are o serie de trăsături
comune,cum ar fi:
-Universalitatea,în sensul că peste tot societatea a înlocuit individul
în lupta speciei pentru existenţă;
-Durata,societatea este nemuritoare,individul are o viaţă finită.La
naştere individul găseşte societatea în funcţiune şi i se cere să se
adapteze doar la un anumit tipar de viaţă existent şi cristalizat de
multă vreme;
-Autonomia funcţională,societăţile fiind unităţi funcţionale şi
operative.Deşi compuse din indivizi societăţile lurează ca un
ansamblu.Interesele individului se subordonează societăţii care poate
chiar înlătura un membru al ei,în interesul social.Mai puţin vizibil este
sacrificiul cotidian pe care îl cere societatea individului (a aparţine
societăţii înseamnă a sacrifica ceva din libertatea
individuală).Adeseori indivizii nici nu sunt conştienţi de frustrările
sociale,atât de subtile pot fi ele,dacă societatea l-a format,el nu mai
este conştient de constrângeri.
-Diferenţierea internă,activitatea grupului fiind repartizată pe diferiţi
membri,ceea ce face ca societatea să se transforme dintr-o masă
amorfă într-un organism viu,indivizii fiind tot mai mult dependenţi de
ansamblu.Cultura reprezintă modul de viaţă a societăţii, majoritatea
membrilor unui grup social reacţionând aproxmativ la fel într-o situaţie
dată.Acest consens de comportament reprezintă ceea ce noi numim
model cultural iar cultura,arată Linton,este un conglomerat de astfel
de modele.Dacă un individ va face ceva pentru altul,el va trebui să
aibă siguranţa că va fi răsplătit iar această siguranţă nu i-o poate da
decât modelele culturale.
Configuraţia de modele culturale care alcătuiesc subsistemul social
dă deci individului tehnicile de viaţă în grup şi de interacţiune
socială.Societăţile,spune Linton se perpetuiază învăţând pe indivizii
din fiecare generaţie modelele culturale proprii poziţiilor pe care se
presupune că le vor ocupa.Individul învaţă în copilărie cum trebuie să
se comporte ca soţ,tată etc.Cu toate acestea individul continuă să fie
o unitate distinctă cu capacitate de a gândi,simţi şi acţiona
independent.De aceia îşi păstrează până la un anumit nivel şi propria
individualitatre şi chiar dacă problemele sociale şi culturale i se
înglobează în personalitate,rămâne şi o parte care nu este
inclusă,căci nici cele mai integrate societăţi nu pot fabrica doi indivizi
identici.De fapt rolul individului faţă de societate este dublu.
Obişnuit cu cât este mai perfecţionată condiţionarea şi integrarea
lui socială el contribuie mai mult la buna funcţionare a societăţii şi
este mai sigur recompensat.Dar societatea trăieşte şi există ca o
lume care se schimbă.Această uşurinţă de adaptare şi schimbare se
întemeiază pe rămăşiţa de individualitate care supraveţuieşte în
fiecare,după ce societatea şi cultura a făcut tot ceea ce poate
face.Ca unitate simplă a societăţii individul perpetuiază status quo-ul
dar ca individ contribuie la modificarea lui când există o anumită
nevoie.O societate,spune Linton nu poate supraveţui fără un
inventator ocazional care să fie apt de a găsi soluţii la problemele
noi.Deşi este presat social el este înboldit a inventa de către propriile
lui trebuinţe.
Inovaţiile sociale sunt făcute de cei care au suferit din cauza
condiţiilor existente.Dacă un individ nu a cunoscut o instituţie nu va
dori niciodată să o schimbe şi nici aceia care beneficiază de pe urma
instituţiei nu doresc a o schimba.
Dacăp înţelegem rolul dublu al indivizilor,arată Linton,de individ şi
de unitate socială,vom avea cheia unui mare număr de
probleme.Stereotipurile învăţate (modelele culturale) au mai mult rolul
de a asigura satisfacerea trebuinţelor individuale,dar arată autorul nu
tema dominantă ci armonicile comportamentale sunt semnificative
pentru înţelegerea individului.
Importanţa relativismului cultural în psihiatrie.
Psihiatria transculturală
Aşa cum am mai subliniat,punctul de vedere socio-cultural aduce
o nouă dimensiune în modul de a privi comportamentul
anormal.Astfel,arată Coleman şi Broen,astăzi îşi face tot mai mult loc
conceptul privind patologia socială,în acest sens o serie de factori ca
sărăcia,suprapopulaţia,segregarea de grup având un rol
important.Modelul sănătăţii mintale comunitare,arată autorii,atrage
atenţia asupra motivelor socio-culturale.
 Pentru Smith,de exemplu,modelul de sănătate mintală comunitară
este denumit drept “a treia revoluţie" în sănătatea mintală.În
momentul de faţă arată Woodbury asistăm la joncţiunea a 4 mari
curente în istoria psihiatriei.Astfel Pinel,Esquirol,Tuke,Conolly
introduc conceptul de "tratament moral" al bolilor psihice,concept
reluat în epoca modernă sub denumirea de "comunitate
terapeutică".Psihanaliza a apărut,spune autorul ca o metodă de
investigare profundă a psihicului şi a motivaţiilor psihice inconştiente
ale bolilor psihice.Farmacoterapia şi în special neurolepticile au
condus la apariţia unei terapeutici simptomatice în psihiatrie.În fine un
pas deosebit l-au făcut metodele socioterapice (în special
psihoterapia de grup sau de familie).
Problema relativismului cultural a fost tratată sistematic în
lucrările pe care le-am amintit deja mai sus.Studiile de psihiatrie
transculturală s-au extins apoi la populaţiile primitive.Ellemberger
subliniază importnţa problemelor afecţiunilor psihice care prezintă
specificităţi culturale,apariţia de boli psihice specifice în cadrul unei
anumite culturi. Simptomele,arată Disertori şi Piazza,sunt
modelate de factorii culturali,dar procesele generale ale bolilor
mintale sunt fundamental aceleaşi în toată lumea.
Ellemberger subliniază problema aspectelor şi nuanţelor clinice pe
care bolile mintale le iau în raport cu influenţa
moravurilor,credinţelor,superstiţiilor,atitudinilor anturajului, contra
magiei şi reacţiei individului la aceste atitudini.
Etnopsihiatria va sublinia diferenţa bolilor psihice în interiorul
aceluiaşi grup după sex,mediu urban-rural,grupe marginale sau
izolate,mobilitate geografică,conflicte de cultură,izolate sociale etc.
Importanţa factorilor culturali în maniera de manifestare a bolilor
psihice a apărut ca o observaţie importantă şi fundamentală care a
sguduit stabilitatea psihiatriei clasice.După Ammar influenţele
culturale patogene se pot rezuma astfel:
1.Mobilitatea geografică;
2.Schimburile culturale în cazul aculturaţiei masive şi a unei
desagregări sociale rapide;
3.Conflictele culturale care joacă rol principal;
4.Izolarea individului în raport cu societatea ca rezultat a
factorilor sociologici dinamici;
5.Impactul schimbărilor sociale;
 Familia ,de exemplu,evoluiază spre desintegrare,fenomen care
poate lua două forme:decompoziţia fizică şi evoluţia spre
nuclearizare.
În fond cercetările combinate,organice,psihologice şi
socioculturale au condus la o mai bună înţelegere a psihopatologiei şi
astfel a devenit clar că o singură perspectivă nu este
suficientă.Nocivitatea condiţiilor socio-culturale acţionează în cadrul
bolilor psihice ca un revelator al predispoziţiilor ereditare şi
invers,fragilitateas eredo-constituţională este un mod de a evidenţia
existenţa unor condiţii socio-culturale precare.
Pentru Ellemberger etnopsihiatria se compune din două părţi:o
parte teoretică şi generală şi una descriptivă şi clinică.Astfel
etnopsihiatria descriptivă şi clinică ar cuprinde boli individuale psihice
şi conduite submorbide anormale sau patologice la unele populaţii
subdesvoltate cultural.Acest lucru,în viziunea autorului ar cuprinde:
1.Forme cerebropate infecţioase şi parazitare legate de unele boli
exotice (boala somnului);
2.Intoxicaţii exagerate provocate de euforizante,stupefiante,luate
în cadrul ritualurilor şi ceremonialurilor;
3.Unele intoxicaţii prin otrăvire;
4.Psihoze confuzionale somatogene acute;
5.Aspecte clinice diverse dar cu frecvenţă mică a psihozelor
cronice,a schizofreniei şi psihozelor endogene la popoarele din stare
tribală,comparativ cu populaţia Europei;
6.Bufee delirante paleofrenice reacţionle la popoarele înapoiate
cultural care vin brusc în contact cu civilizaţia tehnologică;
7.Nevrozele exotice ca amokul,latanul,isteriile demonopate ale
primitivilor,depresii reactive la primitivi (cu manifestări
acute,dramatice,violente) sau caracterizate prin adinamie şi inhibiţii
abulice cu refuzul de hrană,care pot duce la moarte;
8.Unele conduite aberante legate de liberarea răspunsurilor
psihobiologice de alterare a realităţii,cu mijloace de ficţiune
conştientă şi voluntară ca travestitismul, tranxesualismul şi ca
"nebunii sacri" care sunt simulatori din motive religioase;
9.Unele conduite homicidale ale membrilor societăţilor secrete
criminale (legate de rituri religioase sau pseudoreligioase);
10.Morţile psihogene rapide,ca urmare a violărilor
tabuurilor,produse prin vrăji;
Modificări particulare au fost obţinute şi privitor la unele
fenomene psihologice şi psihopatologice legate de mediul
cultural.Astfel,aşa cum am mai arătat,complexul lui Oedip,considerat
ca universal,s-a dovedit a fi produsul unui anumit mediu social
europeean.
Malinowski în 1927 observa în Polinezia că,structura socială este
aşa fel alcătuită,încât fiul nutrea ideea de a se căsători cu sora sa şi
era gelos pe unchiul lui de pe mamă.În Polinesia părintele este fratele
de pe mamă care nu este şi tată natural iar tabu sunt relaţiiile soră-
frate.
S-a observat,de asemenea că şi criza adolescenţei nu există în
anumite culturi.
În ceea ce privesc alte fenomene psihopatologice s-au observat
diferenţe culturale. Astfel, depresia se poate exprima în manieră
psihologică existenţială mai ales în Europa sau America în timp ce în
alte cuturi exprimarea somatică este mai frecventă.Bolnavii pot
percepe sensaţia psihologică ca pe ceva demonic,satanic,ca
pedeapsă,ca un răspuns logic la viaţa grea,bolnavul putându-se
exprima în termeni somatici puri şi să-i lipsească cuvintele.Se pare că
în Malaezia,Borneo,unele culturi africane nu posedă un concept care
să reprezinte depresia ca simptom sau sindrom (Marsella),iar
cuvântul depresie este greu de tradus în chineză (Taeng-Han).Se
pare că chiar dispoziţia tristă este mai des raportată la culturile
europeene şi americane,în schimb în culturile mai primtive apar mai
frecvent ideile de persecuţie.
În nordul Americii,Freedman subliniază că s-a descris o psihoză
denumită Windigo descrisă de indienii vânători.În acest caz individul
este convins că este posedat de un monstru spiritual-
Windingo.Individul devine extrem de agitat şi anxios,este convins că
a fost vrăjit şi posedat de un monstru canibal.Structura acestui
sindrom paranoiac presupune frică şi o stare de apărare împotriva
fricii.
Numeroşi antropologi şi psihiatri arată Freedmanm au sugerat că
fiecărei culturi i se asociază un caracter naţional care este cel mai
adaptat la structura proprie socială,la sistemul de credinţe şi în
acelaşi timp la o anumită vulnerabilitate specifică la stresuri şi
manifestări patologice deosebite.
Sistemul etic european,arată Woodbury,se bazează pe o scindare
la nivelul divinităţii (dumnezeu-diavol,bine -rău),cu conflicte înainte de
creaţie.Acest model,subliniază acelaşi autor preupune
competiţie,violenţă,legea celui mai tare,a recompensei şi a pedepsei.
Spre deosebire de aceasta,etica bantu,de exemplu,se bazează pe un
dumnezeu unic dar îndepărtat.Moralitatea este prezumată în acest
sistem,puterii tuturor oamenilor vii sau morţi,tari sau slabi.Cei tari nu
trebuie să omoare pe cei slabi pentru că aceştia se vor răsbuna pe
altă lume.
Aceste deosebiri în atitudinea etică se vor reflecta,spune autorul,în
cadrul atitudinii faţă de bolnavii mintali.În Europa,prin atitudinea "retro
satanas",bolnavii psihici au fost închişi în azil,deoarece se
presupunea că ei au ales în mod deliberat răul,antisocialul şi de
aceea ei trebuesc excluşi din "teritoriile curate".La bantu,bolnavii
mintali sunt trataţi de către vrăjitori care se bazează pe tehnici sociale
instituţionalizate de separare a bolnavilor de morţi.
Freedman arată că multe societăţi au mijloace tradiţionale pentru
acomodarea lor la episoade de tulburare de comportament.Sarcina
culturii,în acest sens este să instituţionalizeze şi canalizeze
simptomele spre o boală endemică,în aşa fel încât simptomele să nu
tulbure viaţa comunităţii.Există după Freedman şi colab.o serie de
comportamente sociale legate de comportamentul
psihopatologic.Dintre acestea autorul enumeră următoarele:
1.Negarea bolii sau a unor simptome importante,dar mai ales
simptome mici sau episodice (exemplu tulburări menstruale în cadrul
culturii noastre,iar la eschimoşi piblokto,un fel de crize convulsive
isterice care sunt tratate cu indiferenţă).
2.Rolul special pentru boală,în multe culturi bolnavul schizofren
fiind încurajat
să-şiasume funcţia specială de vraci,deoarece este considerat a avea
îndemânare în a comunica cu forţele spirituale.
3.Ritualurile pentru bolile episodice (ritualuri religioase care există
aproape în toate societăţile).În multe culturi,arată autorii,ritualul este
catartic(exorcism în societăţile primitive).
4.Ritualuri profilactice care apar ca o psihoterapie şi sunt
efectuate în cele mai primitive societăţi.Asemenea ritualuri se mai pot
face cu ocazia naşterii,pubertăţii, mariajului etc.
Orice tablou psihiatric,arată Ammar,comportă un cadru
indispensabil,acela al structurii şi dinamicii familiale şi sociale,acela al
moravurilor,obiceiurilor şi reprezentărilor colective şi comunităţii în
care apare boala.Pentru Hare boala psihică nu este o afecţiune bine
definită ci deviaţii de la normele locale ale sănătăţii mintale.
Boala psihică apare astfel în raport cu societatea dată iar bolnavul
psihic nu poate fi înţeles în afara mediului şi culturii căreia îi
aparţine.Cu cât o boală este mai psihogenă,arată Ammar,cu atâta are
repercursiuni asupra moralei şi comportamentului pacientului şi cu
atât mai mult va fi colorată de factorii culturali generali sau particulari
specifici societăţii în care individul trăieşte.
Exploararea patrimoniului istoric,magic,lingvistic şi cultural al grupei
studiate va putea astfel evalua ponderea factorilor educativi şi
expresivi,ceea ce va putea fi integrat în cadrul unei "psihiatrii
totale".Pe de altă parte,arată Ammar,în câmpul psihiatriei
transculturale sunt incluse şi comportamentele copilului în curs de
aculturaţie în faţa fenomenului şcolarizării şi desadaptarea care apare
din acest punct de vedere între primul şi al doilea mediu.În acest
cadru,problema educaţiei se pune adesea în termeni de conflicte
între nivelurile culturale intrate în competiţie sau chiar în contradicţie
unul cu altul,într-o colectivitate dată.Există în acest sens o bogată
literatură (Schilder,Strach,
Cazaneuve,Dumar,Bastide,Ellinberg,Kardiner,
Malinowski,R.Benedict,M.Mead, Fromm, Linton,Sullivan etc).
Pentru Pamfil şi Ogodescu psihiatria transculturală este o viziune
antropologică completată şi comentată psihiatric,în sensul şi interesul
persoanei,culturii,societăţii. Întâlnira dintre persoană şi cultură are
vârsta omenirii.Interesul psihiatriei transculturale se manifestă în
viziunea lui Delay şi Pichor în mai multe direcţii şi anumea:
1.În sensul "psihiatriei descriptive" aşa cum au făcut psihiatrii
occidentali, în timp ce în alte ţări aceste descrieri trebuiesc
revizuite.În acest fel psihiatria transculturală îmbogăţeşte şi face
descrierile clasice mai variate,ducând la o cunoaştere mai completă
a bolilor mintale.Etnopsihiatria permite revederea unor constatări
psihiatrice din Europa.Astfel ideea de culpabilitate esenţială pentru
melancolia din Europa lipseşte în mediul musulman iar pierderea
contactului afectiv,considerat ca un simptom fundamental în
schizofrenie lipseşte la alte popoare (exemplu schizofrenia la
hinduşi).
2.Etnopsihiatria clarifică o serie de probleme ale practicii
medicale zilnice,mai ales atunci când psihiatrul trebuie să practice
într-o populaţie diferită de a sa.În acest fel poate evita de a lua
anumite manifestări normale în acea cultură,drept manifestări
psihopatologice.
3.Etnopsihiatria manifestă interes deosebit pentru studiul
etiologiei bolilor mintale prin evaluarea frecvenţei acestor tulburări şi
a diferitor factori patogeni.Acest lucru echivalează cu un adevărat
experiment natural,care permite evaluarea factorilor etnici şi culturali
care stau la baza bolilor psihice.
4.Etnopsihiatria ne arată că simptomele bolilor psihice sunt
modelate pe deoparte de credinţele şi obiceiurile populaţiilor şi pe de
altă parte prin atitudinea societăţii faţă de bolnavii mintali.Aceasta
priveşte rolul impus de mediu,de anturaj,şi un număr de roluri,de tip
boală mintală,aşa cum ar fi după Ellemberg acela de nebun
clasic,nebun sacru,nebun eroic,simularea bolilor mintale de câteva
mari personaje istorice,în anumite circumstanţe.
5.În această perspectivă,contribuţia etnopsihiatriei şi a psihiatriei
transculturale din zilele noastre la psihiatria generală,în măsura în
care aduce elemente concrete permite a revedea sistemul
monografic parţial şi relativ şi mai ales în sfera culturalăa
Occidentului, unde sistemul nosografic clasic a fost elaborat.Deşi în
prezent poziţia transculturală este oficială,trebuie spus că în acest
cadru există o veche tendinţă de îndoială şi repunere în cauză,care
este totdeauna productivă şi fecundă.
Problemele puse de etnopsihiatria teoretică şi practică,spun autorii
este aceea a relativismului cultural,a specificităţii şi diferenţierii bolilor
mintale în interiorul aceluiaşi grup,a problemelor interacţiunii dintre
biologic şi cultură,de unde derivă şi denumirea de psihiatrie culturală
sau transculturală.
După Wittkower,psihiatria transculturală apare ca o ramură a
psihiatriei sociale fiind în relaţie cu etiologia,natura,frecvenţa şi
evoluţia bolii psihice,în limitele unei culturi dominante.
Termenul de psihiatrie transculturală ar fi o extindere a noţiunii de
psihiatrie culturală, şi implică şi perspectiva observatorului.Ea se
întinde de la câmpul unei unităţi culturale asupra altor câmpuri,în timp
ce termenul de "transcultural" se aplică mai ales aspectelor
comparative şi contrastante ale psihiatriei,se referă astfel la o
comparaţie a observaţiilor psihiatrice în două arii culturale cel puţin.În
acest sens ,obiectivele psihiatriei transculturale ar fi următoarele:
1.Studiul asemănărilor şi deosebirilor aspectelor psihopatologice
în funcţie de o anumită cultură;
2.Identificarea factorilor culturali capabili de a determina sau a
predispune la o anumită boală psihică;
3.Influenţa factorilor culturali în creşterea sau diminuarea
frecvenţei uneor boli psihice de origine endogenă de exemplu;
4.Studiul comparativ al atitudinii societăţii faţă de boala psihică şi
bolnavul mintal;
 5.Comparaţia diferitelor forme de tratament,inclusiv a formelor
tradiţionale,în cadrul a diferite culturi;
6.Rolul psihogenezei şi organogenezei în determinarea
îmbolnăvirilor psihice;
7.Importanţa rădăcinilor sociale şi psihologice în tulburările
mintale.
Bastide vorbind şi el despre teza relativismului cultural
subliniază următoarele:
1.Bolile psihice,diferitele tipuri şi forme clinice se distribuie inegal
în funcţie de rasă,civilizaţie (budismul,de exemplu,ar oferi prin
practicile sale ascete,fuga de realitate,protecţie împotriva
schizofreniei);
2.Varietatea de forme culturale la acelaşi tip de boală ia forma
relativităţii simptomelor;
3.Ideea că o cultură poate tolera indivizi pe care alta nu-i poate şi
chiar că poate găsi modele de organizare instituţională care permite
integrarea acestor indivizi în societate;
Poate că nu ne vom elibera niciodată de nosologia proprie
culturii noastre spune Ammar dar va trebui să fim disponibili pentru o
viziune mai universală asupra psihiatriei, care trebuie să considere
omul în realittea sa istorică.
În privinţa bolilor psihosomatice s-a afirmat ipoteza unor factori
ca profesia,clasa socială,vârsta,sexul,migraţia,războiul etc.Warnes şi
Wittkower remarcă de exemplu faptul deosebit de semnificativ al
asemănării în ceea ce priveşte patologia psihosomatică din marile
oraşe,indiferent că este vorba de ţări supraindustrializate sau de ţări
subdesvoltate, în timp ce în alte comparaţii etnice sau geografice
sunt foarte variate.S-au făcut o serie de studii privind importanţa rasei
(HTA şi boala coronariană ar fi mai frecvente la negri din SUA decât
la aceia din Africa).
Culturile în curs de evoluţie arată Le Guerinel sunt în situaţia unor
conflicte de valori,motiv pentru care ele pot fi categorisite ca factori
desadaptativi.Pacientul psihosomatoc,arată autorul,şi-a pierdut cadrul
său de referinţă culturală,de unde incapacitatea de a transforma
"miturile tradiţionale în fantasme".Astfel spune tot Le Guerinel,tăindu-
i-se rădăcinile,individul devine victima propriei sale oglinzi somatice,
intrând astfel într-un conflict de identificare cu cultura şi cu
concetăţenii săi.Prăpastia dintre structura sa socială şi structura sa
psihologică arată Warnes favorizează izolarea sa în raport cu grupul
şi în acelaşi timp proiectarea asupra propriei sale imagini
corporale.Într-o societate primitivă,spune Groen,agresivitatea este
mai puţin inhibată iar conflictele deschise sunt mult mai frecvente.
Referindu-se la culturile africane,Ammar arată că în cadrul lor
posibilitatea descărcării fenomenelor psihosomatice este mai
mare,deoarece stresul psiho-social este mai uşor tradus în
manifestări fizice.Aculturaţia,din contra,aduce cu sine un stres
suplimentar,ceea ce duce la creşterea numerică a sindroamelor
psihosomatice şi a îmbolnăvirilor psihice,în general.Acest lucru este
cu atât mai crescut cu cât aculturaţia este mai mare.
Margaret Mead observă că în perioadele de bulversare culturală
creşte heterogenitatea şi apare o lipsă de forme sociale adecvate
pentru a exprima situaţiile stresante la nivelul individului.În acest caz
individul va fi forţat să recurgă la propriul corp ca instrument de
expresie simbolică.Relaţia organism-sistem cultural determină în
ultimă instanţă tipurile particulare de apărare,caractristica tipurilor de
reacţie,comporamentele morbide, răspunsurile la tratament şi o
anumită sensibilitate la boală.
În ceea ce privesc studiile epidemiologice,în psihiatria
transculturală,acestea sunt foarte greu de executat.În cadrul societăţii
noastre s-au făcut studii privind clasele sociale şi importanţa lor în
apariţia bolilor psihice,s-au studiat de asemenea şi alte categorii.O
serie de cercetări s-au făcut asupra unor popoare mai puţin
desvoltate sau în stare tribală,s-au studiat deosebirile tulburărilor
psihice la bolnavii de pe alte continente.Totuşi un adevărat studiu
epidemiologic nu putem afirma că există,din cauza specificului
cercetării.