Sunteți pe pagina 1din 24

Capitolul 7

Problemele somatice
De Paul M.Salkovskis
Tratametul unor probleme somatice reprezintă una dintre
cele mai vechi aplicaţii ale psihoterapiei.De la Galen şi apoi prin
medicina psihosomatică mereu s-a pus problema unei abordări
psihologice a bolilor somatice,a unor manifestări
psihofiziologice.
Abordarea problematicilor somatice
Înţelegerea abordării psihologice în problemele somatice a
fost influenţată de tendinţa că metodele psihologice reprezintă
un ultim resort,acest lucru mai ales ca rezultat al creşterii
problematicilor psihologice în cadrul populaţiei generale.Dacă
tratamentul somatic eşuiază,boala devine cronică motiv pentru
care din această cauză apar multe probleme psihologice.Din
acest motiv trimiterile la psihiatru au devenit tot mai frecvente
(uneori fenomenul apărând după ani de tratament medical
eşuat).Acest lucru s-a adăugat şi din cauza credinţei a numeroşi
cercetători şi clinicieni care tind a acredita ideia că
ipohondria,cefaleea,tulburările de somn ar fiind secundare unor
sindroame clinice,cel mai frecvent depresiei.
În cadrul behavior-terapiei s-au evidenţiat 2 arii:prima
consideră că răspunsul psihologic poate fi descris în termenii
unui deficit în răspunsul subiectiv,comportamental şi
fiziologic(deficit de limbaj adecvat existenţial), intervenţia
cognitivă sau acomportamentală poate avea efect asupra
fiziologiei, deschizând un larg teren de lucru pentru medicina
behavioristă; în al doilea rând este vorba de fenomenul de
biofeed-back,adică de o învăţare voluntară de a controla
fenomene fiziologice,pacientul având ocazia să schimbe aceste
fenomene fiziologice.De fapt promisiunile acestora nus-au
realizat.
NATURA PROBLEMELOR
Abordarea psihologică a problematiucilor somatice cuprinde
3 categorii de probleme:
a.Problemele legate de observarea şi identificarea
tulburărilor funcţiei somatice;
b.Problema dacă tulburările psihologice sunt primare sau
percepute ca simptome sau reacţie excesivă a unor probleme
somatice;
c.Aspecte mixte;

1
Problemele sunt notate în tabelul 7.1 de mai jos:
7.1-Prezentarea problemelor somatice majore,care au o
importantă semnificaţie psihologică,sau unde există proba unei
posibilităţi de răspuns printr-o intervenţie cognitiv-behavioristă
1.Probleme în care există o tulburare observabilă şi
identificabilă a funcţiei somatice,cu componentă psihologică:
-sindromul colonului iritabil (dureri abdominale,modificări
ale regimului defecării inclusiv de tipul constipaţie-diaree)
-HTA
-ticuri şi spasme
-astmă
-insomnie-percepută ca dificultăţi actuale de somn,asociat
cu astenie la sculare,insomnie de adormire sau trezire,somn
nesatisfăcător.
-tulburări de somn-coşmaruri,sculatul în cursul
somnului,enurezisul,probleme cu mişcarea prin somn de tipul
bruxismului,frecatului picioarelor.
-vomă psihologică
-dificultăţi de înghiţire şi mâncare
-probleme ale pielii:leziuni,iritaţii,erupţii,adesea exacerbate
de scărpinare (eczemă, psoriazis)
2.Probleme în care tulburarea este primară ca percepere a
simptomului,sensitivitate sau reacţie excesivă la sensaţiile
normale ale corpului.
-ipohondria:preocupări de starea de sănătate sau că ar
avea o boală importantă,rezistentă la terapie,inclusiv fobia de
boală.
-Tulburări constând în somatizare:plângeri minore
fizice,caracterizate catastofic de către pacient.
-Dureri ideopatice:preocuparea faţă de aceste dureri
-Conversiune isterică:pierderea sau alterarea funcţiilor
fizice care pot sugera o boală fizică
-Dismorfofobia:preocuparea de imaginea fizică pe care o
vede cu mari defecţiuni.
3.Probleme legate de simptome cu cauză variabilă sau
incertă
-Cefaleea:durere în regiunea capului (inclusiv în zona
facială),ca o deviere între migrenă sau durere de cap
tensională,probabil datorată disfuncţiilor funcţiilor funcţionale
ale contracţiei muşchilor,a perturbărilor cerebro-vasculare
cerebrale.

2
-Respiraţia disproporţională,nevrotică:durere în regiunea
cardiacă,mimând boli ale inimii.
-Simptome vestibulare:ameţeli,tinitus.
-Dureri cronice:inclusiv de coloană
În realitate există multe stări intermediare ale acestor
categorii (ex.un ipohondru reacţionează frecvent cu simptome
minore cum ar fi cefaleea sau pruritul.Cu toate acestea gradul
de extindere a fenomenelor fizice poate avea un efect privind
modalitatea intervenţiei sau a ţintelor tratamentului.
Între cele mai frecvente probleme care apar în practica
generalistului şi a psihiatrului,cele mai frecvente sunt
insomnia,cefaleea,pruritul,colonul iritabil, ipohondria având
cauză o varietate de factori cauzali şi de menţinere.
Capitolul de faţă se centrează pe principiile generale de
tratament pentru aceste aspecte somatice şi doar îşi propune a
ilustra aplicarea unor principii generale pentru situaţiile
prezentate în tabelul de mai sus.Se vada atenţie factorilor care
contribue la frica de boală (anxietatea legată de starea de
sănătate-numită şi ipohondrie,atunci când fenomenul este
foarte sever),secţiuni speciale acordându-se pentru
cefalee,insomnie sau colon iritabil.
Frica de sănătate(Ipohondria) se va trata mai pe larg din
cauza importanţei ei în practica medicală,fiind o sursă de
distres în diferite condiţii somatice,în care anxietatea este sau
nu implicată în menţinerea ei.
Un important principiu în abordarea cognitiv-behavioristă
din cadrul problemelor somatice este acela că problemele
pacientului trebues formulate în termeni psihologici şi în
manieră pozitivă,chiar dacă condiţia fizică actuală este
rea.Acest lucru înseamnă că acela care conduce tratamentul
psihologic nu trebuie să transmită o manieră practică
nesatisfăcătoare,o diagnosticare a problemelor psihologice în
mod exclusiv.Cea mai sofisticată şi directă abordare psihologică
este necesară a fi aplicată în mod particular,când factorii
fiziologici joacă un rol major în cadrul problemei.În astfel de
cazuri nu este bine a evidenţia orice condiţie fizică,înainte de a
fi procedat la terapia psihologică,din cauză că „dacă nu este
fizic,trebuie să fie psihologic”.
Totuşi este necesar a obţine o descriere realistă a stării
pacientului,evoluţiei oricărei condiţii fizice şi ori ce imitaţie
fizică care poate afecta tratamentul psihologic.Acest lucru
aduce un solid context pentru ipotezele muncii cognitiv-

3
behavioriste care sunt formulate prin identificarea factorilor
care menţin problemele pacientului şi distresul pe care îl
experimentează.Tratamentul este atunci desemnat a testa
aceste ipoteze care sunt modificate atât cât este necesar pe
baza progresului obţinut.Această abordare poate fi,de
asemenea,aplicată cu succes când simptomele somatice
coexistă cu alte probleme psihologice
(ex.insomnia,cefaleea,colonul iritabil care adesea sunt asociate
cu anxietatea) şi pentru pacientul care prezintă tulburări
somatice apărute şi din alte cauze psihiatrice
(depresie,pierderea apetitului,atacuri de panică,simptome
cardiace).În fiecare situaţie conceptualizarea psihologică este
crucială.
Conceptualizarea generală a problemelor somatice cu
componentă psihologică în psihologia medicală şi medicina
behavioristă,câteva modele teoretice sunt acum aplicate
pentru eficienţa lor în cadrul tratamentului psihologic.Există 2
maniere de abordare în principal:
1.Adoptarea cadrului medical de diagnostic,la care apoi se
aplică principiile psihologice,în acest caz presupunându-se că
diferiţi factori operează în cadrul a diferite diagnostice;
2.Adoptând o conceptualizare de la început
psihologică,aplicând principiile psihologice la pacienţii cu
diagnostice specifice,cu atenţie asupra grupului de diagnostice
specifice ca o considerare secundară;
A doua opinie este mai consistentă pentru abordarea
cognitiv-behavioristă şi ea a fost adoptată în cadrul acestui
capitol.Deşi nu este singura conceptualizare,ea ţine cont de
problemele legate de experienţa pacientului, existând câteva
concepţii comune ale tratamentului psihologic a celor mai
multe probleme somatice şi acestea sunt rezumate mai jos:
1.Pacienţii în mod obişnuit cred că problemele lor au doar
cauze şi manifestări fizice.Acest lucru poate fi adecvat exagerat
sau complet inadecvat. Totuşi,când pacientul are convingeri
distorsionate sau nerealiste,privind deteriorarea funcţiilor
somatice,aceste convingeri devin surse de dificultăţi şi
anxietate.
2.Pacienţii sunt aşa de convinşi de ideile lor încât nu se mai
îndoiesc deloc de această falsă realitate.Aici poate fi vorba de
simptome sau de semne fals interpretate,care ar putea
semnaliza perturbări ale funcţiilor corporale,problemele
apărând de la maniera de îmţelegere ale pacientului sau

4
neînţelegerile lui,bazate adesea pe mesaje ale medicilor sau
ale altor persoane.Apare astfel ideia că simptome sau credinţe
privind anumite funcţii corporale nu sunt normale sau că ele
apar ca probe ale unor serioase perturbări.
3.Problemele somatice ale pacientului devin ameninţătoare
în două modalităţi,în ambele fiind vorba de o scădere a abilităţii
de a putea trăi viaţa din plin:
a.Gradul handicapului sau a disabilităţii apărute ca rezultat
al acestei probleme;
b.Reacţia emoţională la problemă,în mod particular
anxietatea legată de cauzele potenţiale şi consecinţele
respective (inervare,depresie);
Fiecare în parte sau ambii factori pot conduce pacientul la
căutarea ajutorului.
4.Reacţia la perceperea tulburărilor poate include schimbări
ale dispoziţiei, cunoaşterii,comportamentului,funcţiilor
fiziologice.Aceste schimbări pot menţine problema
dispoziţiei,cunoaşterii,comportamentului,funcţiilor
fiziologice.Aceste schimbări pot menţine problema însăşi (în
cadrul tulburărilor fără o bază organică sau prezenţa acesteia în
mică măsură),creşte gradul de handicap care apare pe o bază
somatică identificabilă şi creşte reacţia emoţională la
perceperea scăderii funcţiilor.Tratamentul psihologic este
direcţionat pentru a schimba factorii care menţin distresul şi
handicapul.
5.Problemele care au o cauzalitate fizică pot ulterior să fie
menţinute de diferiţi factori psihologici.

Ipohondria(frica privind starea sănătăţii)


Ipohondria reprezintă o teamă nejustificată pentru
sănătatea proprie,frica că are o anumită boală sau că ceea ce
prezintă el este o problemă foarte serioasă.
Una dintre primele sarcini ale terapiei cognitiv-behavioriste
în orice situaţie somatică este aceea de a stabili până la ce
nivel anxietatea,frica de sănătate contribuie direct sau indirect
la suferinţa pacientului şi la maniera în care el îşi prezintă
situaţia.Aceasta nu înseamnă că ipohondria este totdeauna
implicată în menţinerea oricărui tip de problemă somatică,dar
problema este totdeauna deschisă pentru o abordare
psihologică.
Stabilirea problemei somatice specifice poate evidenţia şi
alţi factori de menţinere şi de coexistenţă cu anxietatea legată

5
de problemele sănătăţii,adesea fiind de ajutor de a interveni în
ambele arii.Obţinând o anumită reducere a anxietăţii privind
sănătatea,în tratamentul de la început al problemelor somatice
este adesea un scop care poate fi realizat rapid,uşurând
eficacitatea altor intervenţii,în mod particular când există un
grad semnificativ de anxietate privind starea de sănătate,care
cel puţin iniţial este intensă.O importantă ilustrare a acestui
lucru este efectul credinţelor privind complianţa cu regim
medical.
Factorii care menţin preocuparea şi îngrijorarea
legată de sănătate
Fig.7 ilustrează căile principale în care factorii psihologici
operează pentru menţinerea anxietăţii şi a preocupărilor de
sănătate.Este important de amintit că la mulţi pacienţi aceşti
factori somatici şi psihologici interacţionează şi cu alte
mecanisme care influenţează modificările
somatice,interacţionând cu factorii descrişi aici,mai degrabă
decât cu depăşirea lor.
Fig.7.1(pg.241)
Creşterea tensiunii psihologice
Acest lucru porneşte de la perceperea ameninţării şi
conduce la creşterea sensaţiilor mediate autonom.Aceste
sensaţii sunt adesea interpretate de către pacient ca probe
certe ale existenţei bolii.De exemplu un pacient notează o
creşetre a gradului de transpiraţie şi crede că acest lucru este
determinat de o dereglare hormonală.Când acest gând îi apare
gradul de a transpira creşte ca intensitate,care la rândul său
întăreşte mai mult intensitatea ideii că acest lucru este o probă
a existenţei „bolii”.Alt pacient cu colon iritabil notează o stare
de disconfort abdominal,devenind anxios în legătură cu
pierderea controlului colonului,care i-ar face stomahul lui „ca o
bute”.În acel moment disconfortul şi durerea cresc,alimentând
ideile de teamă privind incontenenţa.
Concentrarea atenţiei
Normal,diferitele variaţii ale funcţiilor somatice(care pot da
diferite sensaţii corporale),sau alte aspecte pot intra în atenţia
pacienţilor,care le vor percepe ca fenomene
patologice.Pacientul poate trage concluzia că aceste percepţii
schimbate reprezintă o îndepărtare patologică de la normal.De
exemplu,un pacient este atenţionat de paloarea unghiilor
sale,pe care o interpretează ca semnul unor probleme
hormonale.El crede că aceste observaţii sunt foarte

6
îngrijorătoare şi nu poate crede că de fapt şi în trecut situaţia
era aceiaşi şi evaluiază fenomenul ca pe ceva nou apărut.
Concentrarea atenţiei poate conduce,de asemenea,la
schimbări actuale în sistemul fiziologic,fiind incriminat atât
controlul voluntar cât şi cel involuntar.De exemplu,un pacient
poate raporta dificultăţi de deglutiţie la alimentele uscate,şi
interpretează acest lucru ca pe un semn de cancer.
Comportamente de evitare
Ca şi în cadrul bolnavilor fobici,pacienţii cu ipohondrie sunt
în mod primar anxioşi,lucru legat de ameninţarea unor stimuli
sau situaţii interne (sensaţii corporale de disconfort,dureri
stomacale etc).Totuşi atenţia poate fi dirijată spre aceşti factori
interni de către factorii din afară (lecturi despre boli,lucruri
auzite etc).Pacienţii sunt rar conştienţi de fenomenul evitării
stimulilor provocatori de anxietate,aşa că ei recurg la
presupuse remedii pentru a diminua disconfortul corporal,fac
diferite manevre fiind convinşi că astfel vor preveni dezastrul.
Unii pacienţi cred că pericolul „i-a avertizat”,lucru care le
susţine credinţele. Alţi pacienţi anxioşi-ipohondrici prezintă un
comportament de permanentă cercetare a corpului,încercând
astfel de a se asigura,ceea ce pentru un timp chiar le poate
scădea anxietatea şi preocupările patologice.Ei caută a atrage
atenţia celor din jur asupra stării lor somatice,imediat ce cred
că au depistat o mică anormalitate..
În fapt,mereu cercetând şi asigurându-se,atenţia se va
focaliza pe frica lor, ceea ce va duce la provocarea mai intensă
a anxietăţii.Alteori un distres persistent le scade
comportamentul normal,crescând frecvenţa consultaţiilor,
investigaţiilor şi pot insista până determină pe medic să facă
chiar intervenţii drastice (chirurgie,medicamente puternice
etc),pe care apoi pacienţii le prezintă ca pe o confirmare a
fricilor lor,a faptului că situaţia lor se înrăuităţeşte,uneori
adăugând simptome iatrogene la cele care deja există
(ex.acţiunea negativă a medicamentelor).
Unele comportamente au un efect fizic direct asupra
simptomelor pacientului.De exemplu,un pacient observă o
slăbire persistentă a activităţii, motiv pentru care nu va mai
face sport,nu se va mai plimba.După câteva luni el va nota că a
slăbit şi chiar mai mult,că nici nu mai poate merge,ceea ce îi
confirmă ideia iniţială că sufere de scleroză multiplă.Durere
reduce cantitatea de exerciţii făcute şi va adopta o anumită
postură pentru a-şi putea reduce durerea. Ca rezultat al acestui

7
comportament,durerea (care original era de origine musculară)
se va înrăutăţi şi pacientul începe a avea dureri şi la nivelul
altor mase musculare.Dacă îl dor testicolele mereu le presează
pentru a vedea dacă mai dor,uneori chiar timp de 15
minute,pentru a constata apoi că durerea a crescut. Un alt
comportament comun este uzul exagerat de medicamente
(prescrise sau nu),corsete,bastoane etc.
Credinţele şi misinterpretările simptomelor,semnelor şi a
comunicărilor medicale.Pacienţii misinterpretează anumite
modificări corporale,spusele medicilor sau ale prietenilor,cele
din mass media.Ei vor interpreta pe toate acestea ca probe
evidente că suferă de ceva serios.Ei exagerează credinţa
privind natura simptomelor sau ale bolii,reţinând doar
informaţiile negative.Dacă i se vorbeşte despre o legătură între
cefalee şi tumoră imediat ce va avea o dată cefalee va susţine
că are tumoră.Dacă este combătut de medici el va interpreta că
aceştia îi ascund ceva grav,pentru a-l proteja.
În majoritatea condiţiilor somatice aspectele acestor factori
pot contribui direct la menţinerea problemei şi odată cu
aceasta a anxietăţii legate de starea de sănătate.Relativa
importanţă a acestor factori şi a perturbărilor de dispoziţie (în
particular depresia) în menţinerea problemelor somatice
comune este rezumată în tabelul 7.3
Tabelul 7.2-Implicarea componentelor cognitive,fiziologice şi
comportamentale în menţinerea problemelor somatice comune.

Scopul problemei
Importanţa diferitelor aspecte somatice este
diferită.Cefaleea şi insomnia singure sau împreună pot apare la
90% din populaţie dar doar 30-80% vin la medicul de familie
dacă simptomele nu sunt legate de ceva fizic.Numai
problemele grele sau complicate ajung la psihiatru.
Evaluarea

8
Introducând şi urmând evaluarea
Introducerea aprecierii şi scopurile ei sunt importante
pentru pacientul care nu crede în terapia psihologică,pentru că
au convingerea că problema lor este de natură somatică şi de
aceea cere un tratament fizic.Aceste credinţe fac să fie foarte
dificil interviul iniţial,deoarece el vrea să convingă medicul că el
nu este un bolnav psihologic.
Una dintre sarcinile terapeutului,la început este să
descopere atitudinea pacientului faţă de trimiterea lui la
psihiatru,gândurile privind implicarea sa.Va fi întrebat:”ce
credeţi dumnevoastră de această trimitere?” iar el va răspunde
“dv.credeţi că problema mea este imaginară sau că sunt
nebun?”
O cale pentru a face pacientul cooperant este să-i explici că
tu,ca psihiatru, eşti confruntat cu multe boli somatice dar care
prezintă şi o componentă psihologică (ulcer,cefalee,migrenă).
Tactica în continuare este de a spune pacientului că acuma
tu ştii puţin despre problemele lui,dar după interviu vei
cunoaşte mult mai mult.Poate că tratamentul psihologic este
bun sau nu,tu ca pacient vei decide în acest stagiu. Acum este
faza în care trebuie să discutăm doar problemele,ulterior vom
vedea.Uneori este nevoie de 10-20minute de discuţii de acest
tip.Scopul terapeutului este de a angaja suficient pacientul
pentru a aprecia problema colaborării.Angajarea pacientului în
tratament este un scop pentru mai târziu şi nu este necesar a fi
actual în acest stadiu.
Nici un tratament nu trebuie oferit până când terapeutul nu
ajunge la o apreciere,o formulare psihologică pozitivă faţă de
problemele pacientului.Sunt puţini pacienţi care nu vor discuta
problema simptomelor fizice,care treptat vor fi eliminate.
Evaluarea generală
Se foloseşte linia discuţiei ca în cap.II şi se subliniază
credinţele lui privind starea sa fizică (vezi tabel 7.3 care
sumarizează principalele puncte ale evaluării).
__________________________________________________
Tabel 7.3:sumarul principalelor arii ale evaluării
Interviul
Atitudinea pacientului to referal şi asupra problemei
Detaliile
problemei:cognitive,fiziologice,comportamentale,afective,istoric
ul tratamentelor anteriopare
Ce îl face să fie mai bine sau mai rău

9
Gradul handicapului:social/ocupaţional/distracţie
Credinţele privind originea,cauza şi cursul bolii
Credinţele generale despre natura şi semnificaţia
simptomelor
Automonitorizarea
Jurnalul ţintelor problemei,gânduri
asociate,dispoziţie,comportament,uzul medicaţiei,consecinţele
problemei
Chestionarele
De anxietate,depresie,probleme specificice
Măsurarea unor fenomene fiziologice
Măsuri specifice de măsură
Depistarea variabilităţii unor funcţii corporale

Interviul
Atitudinea pacientului faţă de trimiterea la psihiatru şi faţă
de problemă.
Detalii ale
problemei:cognitive,fiziologice,comportamentale,afective,istoric
ul terapiilor anterioare.
Ce s-a făcut în bine şi în rău
Gradul handicapului:social/ocupaţional/relaxare
Credinţa despre cauza şi semnificaţia simptomelor
Selfmonitorizarea
Jurnalul cu problemele ţintă,gândurile asociate,dispoziţia,
comportamentul, uzul medicaţiei,consecinţele problemei.
Chestionarele
-de anxietate,depresie,chestionare specifice
Măsurători fiziologice
-criteriu specific al măsurătorilor cât mai corespunzător
-definirea şi perceperea variaţiilor funcţiilor corporale

Atenţia este atrasă de orice


eveniment,ideie,imagine,sentiment sau comportament care
precede sau acompaniază problema.De ex.cefaleea dacă
apare,ne interesăm la ce ore,zile,ce îi trece prin cap în acel
moment,ce crede că s-ar putea întâmpla cel mai rău.
Pacienţii anxioşi sunt adesea preocupaţi cu gândul la ceea
ce se poate întâmpla cu ei,gânduri care sunt greu de evitat.În
acest tip de evitare cognitivă încercările de a suprima gândurile
de dezastru (uneori prin asigurarea cercetării simptomelor
trăite) poate duce la gânduri neplăcute,terifiante sau imgini.

10
Efectu acestei evitări cognitive este prin urmare o creştere
paradoxală a preocupărilor despre o vagă frică de rău.Ex.un
pacient notează că el devine foarte tensionat atunci când se
inervează.Medicul îl sfătuieşte să se tensioneze voluntar până
la starea de rigiditate,până nu mai poate respira.Pacientul va
interpreta că aşa se întâmplă cu el şi vede în aceasta o soluţie
medicală,crezând şi că este semnul unei boli serioase.O
alternativă este şi de a întreba:”Care crezi că este cauza
problemelor tale?”,terapeutul trebuie să informeze despre
imaginile vizuale legate de problemă.De ex.un pacient se
plânge de dureri de picioare şi care a putut identifica o imagine
vizuală a picioarelor lui amputate,imagine asociată cu creşterea
anxietăţii şi a durerii.
Credinţele disfuncţionale exagerate despre sănătate şi
boală ce îl conving pe pacient că este bolnav,trebuesc
evaluate.Ex.”Semnele fizice sunt totdeauna indicatori că ceva
este rău în trupul său”,”Este posibil a şti cert că tu nu eşti
bolnav"”
Altă problemă frecventă apare la pacienţii care cred
profesional în boală şi fac greşeli de diagnostic cu consecinţe
serioase.Astfel de credinţe pot apare ca rezultat al unor
experienţe personale sau din cauza exemplelor citate de către
presă.Stabilirea acestor credinţe ca parte importantă a
aprecierii;mai apoi în tratament se pot face abordări ca în cap.3
şi 6.
Pag.247……………………………………………………………………
……….
Comportamentele care cauzează simptomele sau
anxietatea pacientului sunt evaluate în detaliu.Acest lucru
include ce face acuma pacientul (merge acasă, doarme,stă la
masă) dar şi alte acţiuni voluntare (cu centrare pe
corp,distracţie, cereri de asigurare din partea altora,citirea de
cărţi medicale).Tot ceea ce face sau gândeşte pacientul este de
interes pentru medic.Pacientul este întrebat:”Când începe
problema este ceva care vrei să faci din această cauză?”,”Ce
faci când începe problema?”
Stabilirea trebuie să includă de asemenea problema evitării
care anticipează simptomele şi anxietatea şi ori care alt gând
asociat.Ex.pacientul raportează că el evită în mod particular
activitatea deşi nu poate identifica o ideie asociată. Terapeutul
poate întreba:”Dacă nu poţi evita această activitate ce se
poate întâmpla atunci rău?” Pacientul cu dureri

11
ipohondrice,colon iritabil,cefalee are adesea un comportament
anticipator de acest tip şi raportează imediat gândurile
negative. Evitarea se face în acelaşi fel ca în anxietatea fobică
(cap.4) şi este abordabilă în aceiaşi manieră.Odată problema
evaluată,o descriere detailată a recentelor episoade este
evitată.
………pg.248…………………………………………………………
Selfmonitorizarea
O formulare completă este rar posibilă imediat,după prima
şedinţă de apreciere.Mai departe evaluarea include perioade de
selfmonitorizare (utilă ca bază pentru măsurarea tratamentului)
şi completarea chestionarului de autoraport.
Când selfmonitorizarea a început,pacientul,pacientul este
rugat a ţine un jurnal cu variabelele relevante(probleme
cheie,gânduri asociate episoadelor, dispoziţia generală şi
comportamentul) în maniera descrisă la cap.2.
Terapeurul trebuie să accentuieze în această fază asupra
faptului că pacientul trebuie să-şi descrie gândurile şi
comportamentele asociate cu problema,mai degrabă decât să
încerce a stabili vreo legătură între ele.
Cel puţin o şedinţă trebuie destinată unei examinări
medicale şi psihologice. Apoi intervine o perioadă de timp
pentru monitorizarea de date,care vor fi adunate şi
discutate.Aspecte ale istoricului pacientului care cresc gradul
de distres se vor lua în consideraţie De exemplu un alergător
profesionist desvoltă o durere cronică şi obezitate după o
cădere în care s-a lovit la picior şi nu a mai putut concura.Cînd
apărea durerea el gândea “Viaţa nu mai este de trăit dacă eu
nu mai pot din nou alerga,nimic nu va mai fi bine de acuma”.
Medicii şi alţi profesionişti implicaţi în tratarea pacientului
anterior trebuie să li se ciară părerea şi să indice considerentele
terapeutice.Este important a stabili şi a fi de acord cu limitele
medicale impuse de terapie.Terapeutul adesea include şi
reducerea medicaţiei,programe de exerciţii etc.Acest lucru
trebue condus în cooperare cu medicul implicat.În a doua
şedinţă rezultatele selfmonitorizării sunt examinate şi procesul
angajării pacientului în cadrul terapiei trebuie pornit.
Self-monitorizarea poate fi individualizată sau
standardizată,un exemplu de standardizare reiese din fig.7.2 Un
exemplu de completarea a unui jurnal la un pacient cu
cefalee,arătând:a.the rating as given on the front of
booklet;b.secţia de înreghistrare a locaţiei cefaleei şi a

12
activităţilor evitate (heads are the key for location);c.harta
cefaleei cu medicaţia
a.Rating scale(0-5)
0:fără cefalee
1:nivel foarte scăzut,uneori o percepe
2.nivelul durerii poate fi ignorat uneori
3:durere,dar poate continua munca
4:severitatea durerii face concentrarea dificilă
5:durere intensă,îl face incapabil de muncă
Ora…..
Ora culcării…..

b.
Timpul zilei Activităţile evitate Loaţia
etc
a.m
p.m
c.medicaţia

Self-monitorizarea în mod obişnuit se face pe baza


jurnalului zilnic.Aceasta include variabile discutate în stabilirea
iniţială,care le sugerează importanţa.Deşi criteriul măsurătorilor
(ex.intensitatea cefaleei) este constant,alte detalii ale
înregistrării (ex.ideia de tumoră cerebrală) pot varia odată cu
progresul tratamentului şi reformularea poate fi nedefinită.Mai
apoi în terapie,îndemânarea şi eficienţa de a folosi tehnicile
învăţate în terapie pot fi de asemenea înregistrate..
De exemplu …………………………………………………… un
pacient cu durere cronică care şi-a restricţionat activitatea va
avea în pat numeroase idei dureroase iar jurnalul va arăta că
după masă,seara va sta în pat într-o anumită poziţie.El va fi
rugat să prezinte în jurnal aceste idie,gânduri.Se va discuta
apoi rolul pasivităţii şi GAN şi căile pentru a-şi îmbunătăţi
această situaţie.
Uzul medicaţiei trebuie inclus în self-monitorizare şi poate fi
privit ca un comportament de boală care concentrează
preocupările,uneori din cauza complicaţiilor.
………………………………………………………………..
Chestionarele
Deşi sunt multe tipuri de chestionare pentru problemele
somatice,puţine s-au dovedit în practică utile.Măsurarea

13
depresiei şi anxietăţii în schimb constituie probleme speciale şi
sunt mult mai adecvate.
Măsurătorile fiziologice
Pentru pacienţii cu modificări fiziologice identificabile o
măsurătoare discretă este de folos pentru evaluarea
progresului,dând terapeutului şi pacientului feed-back-ul privind
eficienţa terapiei (ex.monitorizarea TA,a ariei zonelor
inflamate).
Tratamentul
Principiile tratamentului
Deşi abordarea tratamentului tulburărilor specifice este
diversă,principiile generale sunt arătate în tabelul 7.4 şi sunt
similare pentru toate felurile de diagnostic.Acest principiu
trebuie să ghideze aplicarea tehnicilor specifice de tratament.
Tabelul 7.4-principiile generale ale terapiei cognitiv-
behavioriste în problemele somatice……………………………
……………………….
Ţinta este de a ajuta pacientul să-şi identifice ce probleme
are şi nu ce probleme nu are;
Cunoaşterea că simptomele există real şi că tratamentul va
aduce o explicaţie satisfăcătoare pentru simptome;
Distincţia dintre informaţiile relevante în opoziţie cu cele
irelevante sau repetitive;
Şedinţele de tratament nu trebuie să devină niciodată
combative, colaborarea cu pacientul este stilul terapiei cognitiv-
behavioriste;
Credinţele pacienţilor se bazează pe probe de care ei sunt
convinşi.Decât să-i contrazicem este mai bine a descoperi acele
credinţe şi a lucra colaborativ cu pacienţii,pe această bază;
Să faci un contract pe o limită de timp pentru îndeplinirea
scopurilor terapiei,pentru a respecta necazurile pacientului;
Atenţia selectivă şi sugestibilitatea tipică a multor pacienţi
va trebui folosită pentru a demonstra felul în care anxietatea
apare de la circumstanţe necunoscute, simptome şi informaţii
diverse;
Ce au înţeles pacienţii din ceea ce li s-a spus în cursul
şedinţei trebuie cercetat totdeauna,punând pacienţii să rezume
ce s-a spus şi ce implicaţii are pentru ei;
Ţinta este de a ajuta pacientul să identifice ce probleme
are,nu ce probleme nu sunt.
Angajarea în tratament

14
Pacienţii care credeau iniţial că suferă de o boală fizică se
vor angaja mai greu în terapie,necrezând că terapia psihologică
este corespunzătoare.Această credinţă dacă nu poate fi
sdruncinată va conduce la non-complianţă.Pe baza
conceptualizării preliminare a problemei,terapeutul va rezuma
ceea ce a spus pacientul,accentuând rolul
simptomelor,sentimentelor,ideilor,credinţelor şi
comportamentului pacientului,prezentând conceptualizarea în
cadrul acestor termeni.Acceptarea conceptualizării este
discutată cu pacientul.Înaintea terapiei se va începe cu acest
stagiu,terapeutul şi pacientul tebuind a fi de acord cu scopurile
terapiei.
Mulţi pacienţi acceptă psihoterapia dar au diferite scopuri şi
cereri de la terapeut,dar se va încerca a se ajunge numai la
formularea psihologică a terapiei privind problemele
pacientului.Pacientul,pe de altă parte,priveşte terapeutul ca pe
un potenţial aliat în încercarea lui de a exterioriza boala fizică
dar pot avea şi propriile credinţe despre baza medicală a
problemelor lor,pe care le consideră ca reale.Ei au tendinţa de
a proba medicului că nu sunt „nebuni”,privind pe terapeut ca o
nouă sursă de expert,care asigură.Totuşi terapeutul nu trebuie
să aştepte ca pacientul să admită ideea că problemele lui ţin
doar de „anxietate”,în timp ce pacientul crede că este vorba de
probleme nediagnosticabile ale unei boli fizice sau chiar că este
ceva mai sever sau handicapat de cât a fost recunoscut până în
prezent.Acest impas se poate rezolva printr-o discuţie atentă
care niciodată nu va avea tendinţa de a rejeta credinţele
pacientului,dar nici nu le va aduce alte argumente.Terapia
trebuie să accepte punctul de vedere al pacientului, cu
experienţa sa în privinţa simptomelor fizice şi credinţele lui în
boala fizică. Terapeutul va putea explica faptul că oamenii,în
general,au aceste convingeri,dar că este normal să fie admise
şi alternative,ceea ce de fapt el şi intenţionează să facă.În
continuare se stabileşte forma evaluării şi terapia,ceea ce
presupune examinarea probelor sau a posibilelor explicaţii şi
include şi utilizarea sarcinilor specifice desemnate a testa
explicaţii alternative.Pacientul este explicit informat despre
această nouă abordare a problemelor,testele fizice şi
controalele repetate nu vor face parte din cadrul terapiei şi nici
asigurările şi lungile discuţii despre simptome nu pot fi de folos.
Înainte ca pacientul să decidă această nouă manieră de
abordare a problemei,utilitatea a două căi alternative (cea nouă

15
şi cea veche) a discutării problemei trebuie să fie luată în
comsideraţie.Cât de mult va încerca pacientul să rezolve
problemele lui şi să recurgă exclusiv la măsuri medicale ? Cât
de eficiente au fost aceste măsuri ? Oare nu ar dori a testa şi
alternative psihologice sugerate de către terapeut ? I se va
propune ca pacientul să lucreze în această nouă cale timp de 4
luni,specificându-se şi data exactă.Dacă poate face lucrurile cu
care se înţelege cu terapeutul şi dacă problema nu se
îmbunătăţeşte la sfârşitul perioadei convenite,va fi rezonabil să
revină la calea lui iniţială,iar terapeutul îşi va reconsidera
problema,în perspectiva bolii fizice.Pe această cale,pacientului
nu i se cere să-şi abandoneze viziunea sa ci doar să ia în
discuţie pentru a testa o alternativă,pentru o perioadă limitată
de timp.Aceasta este o alternativă atrăgătoare chiar şi pentru
cei mai conservatori pacienţi care cred doar în boala fizică.
Urmează transcrierea unei discuţii cu o femeie de 57 ani,în
şedinţa 2-a ……………………………………………………………………
Schimbările medicaţiei,dietei,stilului de
viaţă,ajutorul fizic
Se pot obţine considerabile schimbări ale tulburărilor
somatice
Medicaţia şi ajutorul fizic
Mulţi pacienţi consumă medicamente pentru a se ajuta în
problema pe care o prezintă dar constată mereu eşecului
acestora.Se va scădea doza terapeutică,în colaborare cu
somaticianul,dar în manieră treptată,uneori pentru acest lucru
fiind necesar chiar internarea pacientului în spital.Este mai greu
când este vorba de medicamente foarte
active(somnifere,antiastmatice).Medicaţia întreruptă poate
creşte gradul de anxietate,dar uneori se poate utiliza şi o
medicaţie placebo.
La fel se va proceda şi cu ajutoarele fizice (corset,cărucior
care pot duce la slăbirea muşchilor).
Medicamentele şi ajutoarele fizice pentru o perioadă
lungă,din cauza anumitor acuze,poate,paradoxal avea efect pe
3 căi:
1.direct-ex.hipnoticele,sedativele;
2.efecte prin acreditarea judecăţii de anormalitate şi slăbire
(constipaţia necesită laxative,insomnia pilule);
3.efectul se face evident prin acreditarea credinţei că aici
este vorba de ceva foarte serios;
Dieta şi factorii legaţi de stilul de viaţă

16
Rolul dietei,mai ales când este vorba de fatori alergici este
foarte mare.Pacientul trebuie să monitorizeze care substanţă
produce efectul.Această substanţă se va reintroduce în manieră
gradată,pacientul nefiind informat,când acest lucru se
produce.Uneori tulburările sunt puse pe seama unor substanţe
cu care pacientul vine în contact.
Alte probleme apar din cauza alcoolului
(cefalee,insomnie,alte probleme fizice).Pacientul poate să nu
conştientizeze că un consum excesiv este de vină (se va
elimina alcoolul şi se va vedea).
Consumul de ţigări produce probleme cum ar fi o circulaţie
proastă,tulburări respiratorii.Leşinurile pot apare la acei cu
puţină mişcare fizică,care pot avea şi dureri musculare sau
probleme de somn.Exerciţiile vor avea adesea un efect benefic
şi asupra scaunului.Alţii serves doar cartofi prăjiţi şi
hamburgeri.
Schimbarea credinţelor faţă de natura şi
consecinţele problemei
Anxietatea legată de starea de sănătate presupune o
interpretare a sensaţiilor corporale,a modificărilor fizice sau a
comunicărilor medicale (care par mai importante decât par).
În particular,desvoltarea viitoare a condiţiilor medicale
(reale sau imaginare) pot fi percepute ca fiind mai
ameninţătoare decât sunt în realitate,în cazul respectiv.În
problemele cu o substanţială înclinare spre anxietate,terapeutul
va presupune declanşarea unor schimbări în maniera în care
pacientul evaluează înţelesul simptomelor.
Schimbarea credinţele iniţiale,acest lucru presupune
identificarea gândurilor negative şi probele pe care acestea se
bazează.Un exemplu… ……………………………………………………
……….
Această combinaţie a discutării bazei credinţelor
negative,self-monitorizarea şi experimentul comportamental
sunt aplicabile la orice problemă somatică care presupune
anxietate sau depresie.Notele acordate,arată pacientului şi
terapeutului cât succes a avut în modificarea credinţelor.Se
poate nota ideia negativă şi însăşi intensitatea
simptomelor,care adesea ele pot fi diferite ca intensitate.
Experimentul comportamental este o cale foarte puternică
pentru schimbarea credinţelor pacientului despre originea şi
natura simptomelor.În experimentul comportamental,ţinta este

17
de a demonstra pacienţilor că simptomele lor pot fi influenţate
de mai mulţi factori decât cred ei că sunt implicaţi.
…………………………………………………………………….
Schimbarea comportamentului
Majoritatea comportamentelor bolnavilor cu probleme
somatice sunt percepute de pacient ca având o funcţie de
prevenire şi prin urmare este dificil de a le modifica,fără a ţine
cont de credinţele subliniate.
Comportamentele legate direct de problemă
Când comportamentele morbide sunt
proeminente,strategia terapeutică alege şi demonstrează rolul
comportamentului în menţinerea anxietăţii, preocupărilor şi
tulburărilor psihologice.Utilizarea chestionarelor,ca parte a unui
ghid de descoperire poate fi util.Demonstrarea
directă,convingătoare,când schimbarea comportamentului
poate fi evidenţiată are un mare efect asupra
simptomelor.Pacientul şi terapeutul fac experimentul pentru:
1.Să testeze credinţa pacientului că învăţarea unui
comportament se face pentru a „păstra” în siguranţă tulburări
serioase;
2.Pentru a vedea dacă comportamentul în care pacientul
crede este legat de simptom;
Un ex…………………………………………………………………
În multe situaţii comportamentul de evitare menţine
preocupările pacientului de boală,prevenind accesul la
informaţie a pacientului atunci când este contrazisă
interpretarea negativă a simptomelor.
Ex………………………………………………………….
Reasigurarea
Pacienţii ipohondrici au o mulţime de comportamente care
au acelaşi efect ca şi cercetarea obsesivă.Această cercetare
poate reduce pentru scurt timp anxietatea dar creşte,pe
termen lung gradul de preocupare sau alte aspecte ale
problemei.Astfel de comportamente pot include cereri pentru
alte analize şi teste,examinări fizice,discuţii lungi şi detailate
despre simptome,pentru a putea evidenţia cât mai bine
boala.Răspunsul ipohondricilor este însă diferit decât a altor
bolnavi la aceste fenomene,toate asigurările care li se dau
devin contraproductive,ei misinterpretând aceste asigurări.
Ex…………………………………………….
Familia sau alte persoane semnificative pentru pacient pot
fi incluse în discuţie şi sfătuite cum să trateze cererile de

18
asigurare.Se poate folosi şi jocul teatral în care pacientul cere
asigurarea rudelor şi aceştia răspund (fără un criticism
nonverbal).Ex.o rudă poate răspunde;”Aşa cum am convenit în
clinică nu este ajutor dacă eu te liniştesc în această manieră”.
Alte strategii
O serie de tehnici specifice s-au folosit în terapia bolnavilor
somatici,mai ales tehnici de manipulare a stresului şi
anxietăţii.Mulţi sunt stresaţi şi de alte probleme,în afara bolii
somatice,dar prin acest lucru problemele somatice sunt mai
greu de abordat.Tehnicile din cap.3,4,10,12 se pot aplica şi aici
dacă se dovedeşte că stresul general interesează problemele
pacientului.Relaxarea (cap.3,pg.92) este de ajutor pentru
plângerile pacientului este abordată şi rezumată astfel:
…………………………………………………………………………..
Tulburări specifice:aplicarea tehnicilor generale şi
specifice
În această secţiuni sunt descrise tehnici specifice pentru
probleme particulare.Unele tehnici sunt redate la cap.3,6,12
fiind utilizate pentru stres şi anxietate (relaxare-adaptată
pentru şedinţele de cefalee,de exemplu).
Cefaleea
Cefaleea,tradiţional,s-a divizat într-un număr de grupe de
diagnostic,clinic cel mai comun diagnostic fiind acela de
migrenă şi de tensiune dureroasă (cefalee datorată contracţiei
muşchilor cefei).Terapia cefaleei variază în funcţie de
intensitatea durerii mai degrabă decât în funcţie de alte
criterii.Cercetările au arătat că cel mai eficient tratament
psihologic este o combinaţie între terapia cognitivă,relaxare şi
strategii de schimbare a comportamentului.
Se poate adăuga la aprecierea generală şi părerea
neurochirurgului,dacă cefaleea este asociată cu deficienţe
sensoriale sau motorii (vedere dublă),dacă pacientul are un
istoric anterior privind cancerul,dacă cefaleea este recentă sau
dacă este asociată cu orice fel de traumatism.Alte tulburări
fizice care cauzează cefaleea include probleme
oculare,dentare.Reducerea medicaţiei excesive este importantă
în cefalee (la 40% le scade cefaleea dacă reduc sau opresc
analgezicele).Pilulele contraceptive sunt implicate în
cefalee,anumite aspecte de dietă (cu brânză,cafeină, alcool,mai
ales vinul roşu,fumatul).
……………………………………………………………………

19
Materialul adunat în cursul aprecierii este raţionalizat şi
folosit pentru a ilustra ceea ce vrea să facă
terapeutul.Întrebarea comună ridicată aici este „Dece am eu
cefalee? Sunt persoane mai stresate ca mine care nu au
cefalee”.Dar oamenii reacţionează diferit la un stres (unii
transpiră,alţii se înroşesc,în cazul pacientului manifestarea este
cefaleea).
Raţionamentul specific pentru terapie se poate explica ca
mai jos:
„Stresul este ceva pe care îl accept ca parte a vieţii.Multora
chiar le place un anumit grad de stres în viaţa lor,dar când îl
scapă de sub control este foarte neplăcut.Ţinta terapiei este de
a permite fie să ai mai mult control asupra stresului şi mai ales
asupra efectului lui fizic.Sunt multe căi de a învăţa acest
control.Unul important este efectul gândurilor tale,cum trebuie
să reacţionezi la o situaţie stresantă.dacă găseşti o cale de a
schimba stilul tău de viaţă,va creşte eficienţa cu care îţi
foloseşti timpul şi vei învăţa să te relaxezi”.
În continuare terapeutul discută tehnici specifice,modele de
relaxare (descrise la cap.3,pg.92) şi cu accent pe self-
monitorizare a primelor semne de cefalee.Adesea pacientul
este capabil a identifica o precefalee,chiar cu 2 ore înainte,timp
în care se poate deja aplica relaxarea.Relaxarea este învăţată
de către terapeut în timpul şedinţelor şi o înregistrare a
procedeelor de relaxare din timpul şedinţei este dată
pacientului la sfârşitul şedinţei,pentru a-l ajuta în practica de
acasă.Terapia cognitivă este bazată pe analiza situaţiei
stresurilor şi ideilor asociate cu aceasta,ca în cap.3,4,6.Practica
şi exerciţiile dintre şedinţe sunt importante.
Insomnia
Există o mare variabilitate de paternuri.Tratamentul
insomniei se face pe 2 căi complementare:
1.Când persoana este tensionată nervos (preocupată cu
probleme insolvabile),apare o creştere a tensiunii şi legat de
aceasta apare insomnia (somnul necesar scade tensiunea);
2.Somnul este considerat de mulţi oameni ca fiind esenţial
pentru sănătate, lipsa lui putând duce la necazuri;
O supărare poate fi şi cauza şi efectul tulburărilor de
somn.Pacientul cu probleme de somn se află de regulă într-un
adevărat cerc vicios al necazurilor (percepe tulburările de somn
ca un necaz,care la rândul lui accentuiază necazurile pe care
deja pacientul le are).

20
Succesul tratamentelor pentru insomnie se bazează pe
aceste ipoteze,iar tratamentul se imaginează pe această bază:
1.Optimizarea condiţiilor pentru apariţia somnului;
2.Reducerea condiţiilor de stres,altele decât acelea legate
de tulburările de somn;
3.Reducerea supărării legate de problemele somnului;
În cadrul descrierii de mai sus,perceperea tulburărilor de
somn este accentuată,în timp ce raportarea dificultăţilor de
somn se prezintă în mod obişnuit ca plângeri,a căror bază nu
este întotdeauna clară.Există o relaţie săracă între plângerile
privind somnul disturbat şi actuala dfisturbare.Norma privind
somnul este foarte dubioasă,mulţi pacienţi cred că au „8 ore de
somn bun”,dar această credinţă nu este fundamentată.
Doi factori contribuie la desincronizarea între raportul
despre problemele somnului şi înregistrările fiziologice.Unii
pacienţi se plâng de apariţia insomniei dar pot avea,de fapt,un
somn normal.Când se trezesc ei spun că nu au dormit. Scopul
suficient al terapiei este ca pacientul să fie mulţumit de somnul
lui.
Stabilirea (aprecierea)
Aceasta începe normal cu o descriere detailată a
somnului.Pacientul include aici variaţii legate de programul de
lucru.Se va stabili care este programul de somn (orarul).
Ingerarea drogurilor stimulante (cafea),a tabletelor de
somn,alcool,exerciţii fizice trebuie cunoscută.La unii pacienţi
interviul de apreciere relevă o cauză clară pentru anxietatea
legată de somn,frica de a nu putea adormi.Aceşti pacienţi se
plâng adesea de oboseală şi nu îşi desvăluie fricile dacă nu sunt
întrebaţi.
Aprecierea ia în seamă şi ceea ce crede pacientul despre
„un somn normal”, gândurile şi comportamentul atunci când se
află în pat,mediul în care doarme.terapeutul trebuie să aleagă
ideile pacientului din ocaziile recente în care somnul lui a fost
dificil,a grijilor lui.Pacientul este întrebet,”Dacă problema se va
înrăutăţi în următoarea lună,ce crezi că este posibil a se
întâmpla?” Răspunsul la această întrebare trebuie să indice
până unde dificultăţile de somn reprezintă ele însăşi un
necaz.Acest lucru se bazează şi pe educaţia privind
somnul,care de fapt reprezintă primul stagiu de
tratament.Jurnalul ţinut în legătură cu somnul aduce importante
date.Interviul de apreciere este urmat de o perioadă de self-

21
monitorizare a acestor variabile,pe care formularea le arată ca
importante.
Educaţia
Este vorba aici de credinţele pacientului legate de
somn.Terapeutul aduce informaţii de bază privind somnul,şi
pacientul este încurajat să-şi aranjeze somnul pe baza acestor
termeni.Credinţa că scăderea duratei somnului tulbură sau
scade performanţa este discutată,uneori folosind o literatură
accesibilă.Se descriu comportamente care nu induc somnul
(cafea diupă ora 18,alte droguri, somnuleţul de ziua,importanţa
orei fixe de somn etc).
Strategiile cognitive
Intervenţiile cognitive se dirijează pe modificarea GAN
legate de somn,mai ales acele legate de dificultatea de a intra
în somn.Acest lucru presupune identificarea şi provocarea
gândurilor negative,cum a fost descris la cap.2,3,4. Credinţele
legate de efectele negative ale nesomnului sunt în mod
particular frecvente şi contribuie la menţinerea cercului vicios
al tulburărilor psihice legate de insomnie,necazuri care
reverberează din nou spre insomnie (cercul vicios)… ……………
…………………………………………….
Aprecierea trebuie să evidenţieze până la ce punct
problemele somnului sunt legate de necazurile situaţiilor sale
de viaţă,evenimente specifice etc.Dacă are dificultăţi în
rezolvarea problemelor,tehnica este în cap.12.Alte tehnici au
fost descrise mai înainte (p.263)
Relaxarea
Odată educarea şi prelucrarea necazurilor legate de somn
realizate un program de tratament comprehensiv începe dacă
este necesar-incluzând relaxarea (cap.39 cu accent pe
practicarea sa culcat,cu stimuli ritmici.
Controlul stimulilor
Odată relaxarea începută,procedurile cu stimulul de control
se adaugă.Acest lucru este aplicat pacientului astfel:……………
………………… ………… ………………………………
Se identifică factorii care împiedecă somnul
(citit,TV,mâncat,certuri etc).Adesea un jurnal al orei de somn
ajută la punerea la ounct a activităţilor (în afară de somn sau
sex,totul este excus în pat).Terapeutul poate spune:……… ……
……………………………………………………….

22
În final strategiile utilizate în jurul orei de somn sunt
subliniate (exerciţii, gustarea cu o oră înainte de a merge în
pat).
Tehnicile patadoxale
Sunt utile când există o rezistenţă la alte tratamente.I se
spune:”Ar fi de folos să descoperi gândurile care îţi apar chiar
înainte de a adormi.Când mergi la pat,încearcă a nota
gândurile care îţi vin în minte.Încearcă cât poţi de mult,nu
adormi notându-ţi gândurile tale.Dacă nu dormi toată noaptea
va fi de un mare ajutor pentru viitor”.
Acest lucru reduce grija pentru nesomn şi facilitează
somnul.Acest lucru este o demonstraţie,mai ales pentru aceia
care cred că tulburările de somn nu reprezintă doar o supărare
şi că acestea ar reprezenta chiar o boală.
Colonul iritabil
Sindromul colonului iritabil este definit ca un disconfort
abdominal persistent,legat de procesul de defecare,mai
ales.Este adesea o problemă majoră şi apare la 60% dintre
pacienţii cu probleme digestive,reprezentând 14% din cadrul
populaţiei generale.
Relaţiile dintre colonul iritabil şi anxietate sugerează că
factorii cognitivi, behaviorişti şi fiziologici trebuesc luaţi în
seamă.Perceperea tulburărilor gastro-intestinale creşte frica
pacientului şi poate desvolta o serie de comportamente legate
de aceasta,inclusiv fenomenele evitate,modificări în uzul
toaletei,uzul de laxative.Aprecierea relevă de obicei o
interacţiune între preocupare,modificarea comportamentului şi
perceperea alterării funcţiei gastro-intestinale.Factorii de dietă
sunt totdeauna luaţi în consideraţie în problemele gastro-
intestinale (consumul de fibre poate reduce simptomele).
Mulţi pacienţi care se plâng de colon iritabil sunt foarte
severi în cadrul activităţii lor.Este ceva similar agorafobiei.Ei se
tem de o eventuală incontenenţă, mai ales în societate sau de
mici incontenenţe repetate.Mai frecvent pacienţii notează o
serie de sensaţii abdominale şi au impresia că incontenenţa
este inevitabilă dacă nu scapă de situaţie.Pacienţii sunt
conştienţi că anxietatea le înrăutăţeşte simptomele,aşa că au o
anticipare anxioasă,ceea ce devine un obstacol major în
activitatea lor.Evitarea rezultă din interpretarea simptomelor ca
semn al unei frici catastrofice,fiind foarte similară cu atacul de
panică (cap.3). Adesea panica şi colonul iritabil pot coexista……
………… ……………………………………

23
Pacientul constată că în multe situaţii realizate ca „aproape
pierdute” de fapt nu este aşa.Experimentul comportamental a
fost făcut ca el să se abţină 10 secunde înainte de a da drumul
scaunului.Tratamentul progresează printr-o expunere gradată la
situaţiile de frică,accentuând pe punctul când pacientul
testează ideile sale,reducând evitarea………… ……………………
………………………
Consideraţii speciale în alte condiţii
Sunt rezumate în tabelul 7.5
Dificultăţi de tratament
Este importantă atitudinea pacienţilor,eficienţa
tratamentului şi atitudinea altor profesionişti.
Aşteptând efectele tratamentului

24