Seminar 5 Abordarea multifaetat a bolii din perspectiva Psihologiei Medicale Conceptualizarea bolii: modele (biomedical, psihologic, biopsiho-social); Aspecte

sociale i culturale ale bolii. Rolul suportului social; Tulburri i boli psihosomatice: asemnri i deosebiri; Modele explicative variate ale patogenezei bolilor psihosomatice Diferite condiii cronice i contribuia etiopatogenic a factorilor psihologici n ulcer, astm, boli cardiovasculare, tuberculoz. Apariia unor noi cmpuri interdisciplinare (psihoneuroimunologie, psihoneuroalergologie, psihooncologie).

Sntate i boal
n definirea sntii i a bolii se iau n considerare factori sau criterii variate:
Biologici ( capacitatea de a-i pstra contantele biologice n limite normale dar i capacitatea de a le aduce la normal n cazul n care au fost modificate Psihici (sntatea presupune ca toate componentle vieii psihice s coexite n armonie, astfel nct individul s poat s desfoare n mod optim activitiile sale, s fie contient de emoiile sale, s gseasc soluii ct mai eficiente pentru a face fa problemelor sale, s nu apeleze la comportamnete nocive, s se adapteze flexibil la diferite situaii i schimbri, s se accepte pe el i pe ceilali, s doreasc s se firme i s se realizeze. Sociali (sntatea presupune caapcitatea individului de a-i ndeplini corect i eficiednt rolurile sociale, adic acele comportament pe care alii le ateapt de la individul respectiv.

Parametrii sntii
Fizici: cei care se refer la capacitatea de a realiza activiti fizice variate Psihici: cei care se refer la caapcitatea de adaptare psihic flexibil i optimal la cerinele mediului Sociali: cei care se refer la capacitatea de a ndeplini optim anumite roluri prescrise social. Prin raportare la aceti parametri, boala poate fi definit, fie la nivelfizic, psihic sau social, ca o abesn a sntii, sau ca o deviere de la normalitate.

Definiia bolii
Boala reprezint ansamblul deviaiilor statistic semnificative a parametrilor biomorfologici, fucnionali, psihici, deviaii caracterizate prin:
Modificri latente sau manifeste, sesizabile sau ignorate Care sunt capabile s genereze o stare de disconfort sau o limitare a aciunilor somatice i / sau psihice i care sunt resimite n prezent sau anticipate n perspectiv.

Boala poate fi privit ca o afecatre temporar sau definitiv a strii de sntate, evideniat n plan subiectiv (acuzele resimite de bolnav /simptome) i/sau n plan obiectiv (modificrile observate/msurate de ctre medic/semne). Asoceirea coerent de semne i simptome poart numele de sindrom.

Variabile socio-psihologice capabile de a genera/menine starea de boal

Personalitatea: nu se poate spune cu certitudine dac un anumit tip de personalitate predispune spre mbolnvire sau dac boala este cea care predispune ctre o anumit personalitate, dar se tie deja faptul c anumite tipuri de personalitate au un risc mai mare de a dezvolta anumite boli sau c persoanele optimiste sunt mai sntoase i triesc mai mult i mai bine. Sistemul de convingeri, credinele oamenilor despre ei nii i despre ceilali infleuneaz comportamentele sanogenetice Mediul social i mai ales suportul social reprezentat de familie, prieteni, colegi are rol important n meninerea sntii i n recuperarea dup boal Variabilele socio-culturale, gradul de cunoatere i cultur, apartenena la un grup etnic, nivelul socio-economic, influeneaz starea de sntate prin: adresabilitatea la medic, accesul la investigaii i tratament, adoptarea unor comportamente patogenetice.

Modele explicative ale bolii

Pun accentul fie pe factorii de ordin biologic (vrst, sex, factori de ordin genetic), fie pe cei psioholoigici (tip d personalitate, trsturi imunogene i disimunogene, mecanisme de coping) i/sau pe cei sociali (comportamente de grup, suportul social) Modelul medical este centrat strcit pe individ, se caracterizeaz prin procese patologice clar definite, diagnosticul este precis delimitat, etiologia este predominant unifactorial, tratamentul este unic, de regul, medicamentos Modelul psiho-social este centrat att pe individ, ct i pe relaiile interumane ale acestuia; se caracterizeaz prin tulburarea vieii normale a grupului, diagnosticul este intricat, etiologia plurifactorial iar terapiile sunt multiple( medicamentoase, psihoterapii) Modelul bio-psiho-social al bolii (Engel) evideniaz raporturile dintre factorii biologici, psiholoigici i sociali. Boala reprezint perturbarea parametrilor fizici (morfologici/funcionali), psihici ( dezechilibru sufletesc pe termen scurt sau lung), i sociali (perturbri la nivelul funcionrii n cadrul familiei/comunitii). Acest model a fost completat de Ikemi cu factorii ecologici- existenaili i de Poldinger cu factorii de ordin spiritual (religie, credin).

Modele specifice care explic rolul punctual al unor factori care concur la apariia bolii

Modelul emoiilor CONTRADA

Pierdere Factori constituionali Coping emoional

Depresie

Comportamente nefaste pentru sntate Cortizol crescut

Axul corticotrop Catecolamine n exces

Axul medulosuprarenal

ntrziere n prezentarea la medic

Activitate redus a celulelor NK Cancer

Modelul controlabilitii FISHER

Situaie controlabil
nfruntarea problemei Efort crescut Anxietate Catecolamine, colesterol ncrcare funcional a sistemului cardiovascular i a aparatului digestiv Boli cardiovasculare Ulcer Voin sczut

Situaie necontrolabil
Resemnare

Depresie i anxietate ACTH, cortizol, catecolamine, colesterol

Incompeten imunitar

Boli infecioase

Boli neoplazice

Aspecte sociale i culturale ale bolii. Rolul suportului social

Familia poate fi att o surs de stress, ct i un tampon mpotriva stresului Apartenena la o familie n cadrul creia exist interaciuni pozitive i comunicare este asociat n generl cu nivele sczute de tres, mecanisme mai eficiente de coping, o sntate psihic mai bun, o adaptare activ la boala acut i cronic i nivele crescute de aderen la tratament Persoanele separate sau divorate au risc mai mre de boli acvite sau cronice, chiar n condiiile n care alte variabile sunt controlate Calitatea interacunilor din cadul familiei infleuneaz mecanismele de coping cu boala acut sau cronic. Exprimarea emoiilor negative a fost asociat cu aderena sczut, iar atitudiena critic cu simptomele depresive. n cazul bolilor cronice, impactul familiei este n general mult mai evident dect n cele acute n unele cazuri, boala poate deveni o modalitate prin care familia i poate mbunti funcionalitatea. Simptomele somatice pot asigura o funcie adaptativ i pot fi meninute d etiparele familiale.

Suportul social
Ansamblul relaiilor interpersonale ale unui individ care i procur acestuia o legtur afectiv pozitivi, un ajutor practic i informaii referitoare la situaia amenintoare Tipuri de suport:
Emoional, afectiv * aduce sentimente de afceiune, prietenie, simpatie, dragoste,consolare, neleger, protecie) Material, instrumental (presupune furnizarea de servicii, de ajutor fizic i financiar) Informaional ( se ofer la capacitatea de ao oferi informaii, evaluri, sugestii, utile n procesul de decizie) De respect (care genereaz sentiemnte de valoare, stim d sine, ncredere n persoana care l primete).

Funciile suportului social

Integrarea social, definitorii pentru aceasta fiind mrimea reelei de suport, diversitatea acesteia i posibilitile de reciprocitate pe care le ofer Rolul protectiv mpotriva stresului Diminuarea impactului unor experiene adverse Rol n scderea mortalitii i morbiditii prin meninerea strii de sntate

Ipoteze care explic efectul favorabil al suportului social asupra strii de sntate
Suportul social este benefic prin el nsui iar lipsa sa este un factor generator de distres. Suportul social intermediaz relaia stres-boal, prezena sa reducnd efectele distresului, iar absena sa acionnd ca un agent stresor Suportul social ajut individul s fac fa stresului, avnd rol de a amortiza efectele stresului. Prezena/existena celorlali ajut individul supus unui stres s fie capabil de a selecta/alege cea mai potrivit startegie de coping, prin compararea sa cu ceilali. Experiena celorlai l poate ajuta n aceast alegere.

Concepia psihosomatic n medicin

Presupune considerarea bolnavului nu numai din punct de vedere somatic, ci i psihic Aceast atitudine influeneaz att demersul teoretic, diagnostic, ct i pe cel terapeutic i presupune o abordare holistic a individului Presupune remodelarea comportamentelor nocive pentru sntate, generatoare de boli psihosomatice, precum i elaborarea de conduite antistres individuale i colective Implic stabilirea precis a ponderii participrii stresului psihic n geneza i agravarea bolilor, n ritmarea puseelor evolutive ale unei boli deja constituite, iarahizarea participrii sale etiologice n contextul plurifactorial al bolilor psihosomatice i studierea detaliat a corelatelor fiziologice a emoiilor, descifrarea mecanismelor convertirii tulburrilor i conflictelor psihice n procese patologice. Presupune reumanizarea relaiei interpersonale medic-pacient ce implic asigurarea unei bune compliane terapeutice, n msura n care aceasta depinde de aa numitul parteneriat pentru sntate.

 Suferinele n plan psihologic pot s genereze nu numai boli psihice, ci i boli somatice iar, la rndul su, bolile somatice pot antrena tulburri psihice importante.Acest recul somato-psihic este generat de:
Reacia la simptom (disconfortul creat de simptome, ateptarea anxioas a recidivelor sau complicaiilor bolii) Reacia la situaia de bolnav (compromiterea inseriei socio-profesionale i familiale).

 Simptomele psihosomatice trebuie privite ca fiind n mod obiectiv legate de cantitatea i natura hormonilor de stres, dar i de acel loc de mimin reziaten, reprezentat de organele i aparatele la nivelul crora preexist disfuncii bazate pe existena unor slbiciuni structurale, nnscute sau dobndite. Tulburrile i bolile psihosomatice apar mai frecvent la anumite tipuri de personalitate, caracterizate prin:
Reactivitate emoional crescut Susceptibilitate exagerat Rigiditate n derularea proceselor corticale Agresivitate extern blocat.

Trsturi de personalitate frecvent ntlnite la bolnavii psihosomatici

Selectarea particular a unor semnificaii, de regul ameninnd stabilitatea psihic a individului, derivate din excitani, n realitate indifereni Reactivitatea emoional primar foarte intens Agresivitatea deturnat de cele mai multe pori spre sine Tenacitate sau ncpnare Rigiditate, stagnarea proceselor de excitaie i inhibiie cortical Susceptibilitate Orgoliu Tendine egocentrice

Vulnerabilitate psihic i somatic

Implicarea fcatorului psihic n etiologia bolilor psihosomatice presupune considerarea vulnerabilitii psihice a individului generat de:
Existena unor trsturi disimunogene de personalitate Existena unor trsturi psihocomportamentale cu risc de mbolnvire Nemplinirea unor nevoi psihice fundamentale Neajustarea relaiei dintre nivelul de aspiraii i cel de posibiliti Adoptarea unor comportamente nocive pentru sntatea individului.

n concepia psihosomatic o noiune de baz este reprezentat de terenul de organ morfofuncional sau predispoziia de organ, care completeaz vulnerabilitatea psihic i genereaz o tulburare sai boal psihosomatic. Organul fragil constituie o cutie de rezonan pentru stres.

Concepia psihosomatic trsturi de baz

Abordare holistic, integrativ, ce susine unitatea dintre soma i psihic Bazat pe observaii clinice, rezultate experimentale psiho-fiziologice i neuroendocrinologice Includerea influenei mediului social asupra bolii Relieferarea la bolnavii psihosomatici a unei duble vulnerabiliti: psihic i de organ Impunerea stresului psihic ca factor de risc major i/sau sumativ n patogenez.

Tulburri i boli psihosomatice

Tulburrile psihosomatice (TPS) reprezint modificri clinice structurate, ample ca intensitate i durat, care depesc firescul. TPS nu au substrat organic, sunt tulburri funcionale, benigne i reversibile, care par s fie datorate unei simple perturbri a activitii unui organ, fr s existe la acel nivel o leziune decelabil Natura TPS este extrem de variat, de la modificri vegetative, umorale pn la cele biochimice, electrice, etc. Exemple: cefalee, tahicardie, scaune diareice, prurit, diverse algii, tulburri de dinamic sexual, etc. De regul SP transform TPS n boli psihosomatice (BPS), prin organicizarea TPS. Mecanismele prin care TPS se transform n BPS au la baz:
Presistena sau repetarea aciunii unor factori stresani Suprasolicitarea funcional a unor structuri afectate de anumite defecte.

Tulburri somato-psihice (TSP)

Reprezint ecoul n sfera psihic a unei boli somatice Tulburrile psihice de cauz somatic sunt rezultatul unui SP secundar bolii iniiale i ele pot s exprime o nou boal. Exist o afectare la toate nivelurile ( cognitiv, afectiv, voliiona,comportamental) mai ales n bolile incurabile precum SIDA i unele forme de neoplasm. TPs sunt reprezentate de simptome psihice generate de o bola somatic, adic reacia n sfera psihic a bolnavului, fa de simptomele cu caracter dezagreabil, de intens suferin generate de boal. Exemple: anxietatea extrem din criza de angin pectoral, halucinaiile sau delirul din unele tumori cerebrale, starea de irascibilitate i agresivitate la bolnavul cu dureri insuportabile, strile de anxietate i depresie la bolnavii de cancer, etc.

Bolile psihosomatice
BPS au de regul o baz organic i un spectru mai larg de ageni etiologici Boli organice survenite la un individ cu un anume tip de personalitate, detrminate de o constelaie de factori etiopatogenici, n rnul crora factorul psihogen joac un rol importnat, uenori decisiv. Ele sunt condiionate obligatoriu de preexistena unui teren de organ vulnerabil la aciunea SP. Dou mecanisme prin care SP poate induce BPS:
Hormonal prin implicarea axei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarelane i descracrae crescut de cortizol Comportamental n msura n care SP poate precipita adoptarea unor comportamente nocive pentru sntate, care constituie ele nsele factori etiologici redutabili n apariia BPS.

Caracteristici generale ale BPS

BPS sunt caracterizate prin:
acuze somatice multiple (obiective i subiective) O simptomatologie psihic mai mult sau mai puin accentuat Reversibilitate morfofucnional i clinic limitat Relativ ineficacitate a medicaiei clasice Evoluie n pusee, discontinu, pe un fond de acalmie clinic i mia puin morfofiziopatologic.

Exemple BPS: ulcerul duodenal, colita ulceroas, dermatita atopic, astmul broic, artrita reumatoid, hipertensiunea arterial, infarctul miocardic, etc.

Modele explicative variate ale patogenezei bolilor psihosomatice

Teoria lui Dunbar (1948) exist un anumit tip de personalitate care predipune la o anumit boal psihosomatic. Infirmat de constatarea c exist mai multe boli psihosomatice la una i aceeai persoan. Teoria conflictelor specifice ( Alexander, 1950) conform creia personaliti diferite fac aceeai boal psihosomatic, n condiiile unui stres psihic asemntor. Aceast teorie se regsete i n teoriile actuale cu privire la patternul hormonal specific diferitelor tipuri de emoii, cu impact somatic specific. Cel mai cunoscut este efectul imunosupresiv exercitat de cortizolul crescut n cursul strilor depresive. Teoria lui Karasek i Theorell (1990) pune accentul pe factorii de stress profesional capabili s favorizeze infarctul miocardic, n condiiile n care aciunea acestora are loc pe un fond de monotonie a sarcinilor de serviciu, de suprancrcare i de control decizional sczut.

Teoria lui Pavlov

Conceptia cortico-viscerala - elaborata de Pavlov si scoala rusa de fiziologie, acorda importanta majora consecinteleor pe care le au dereglarile proceselor fundamentale (excitatie si inhibitie) de la nivelul scoartei cerebrale. Plecnd de la experimente efectuate pe cini si apoi dupa eforturi de transpunere a rezultatelor la om, s-a emis ipoteza conform careia mecanismul patogenic principal ar fi cel nevrotigen. Conform acestei teorii se ntelege ca n conditii de suprasolicitare, brutala sau moderata dar prelungita, a proceselor de excitatie sau inhibitie, se produce o tulburare a raporturilor dinamice dintre aceste doua procese, fapt ce provoaca tulburari ale corelatiei cortico-subcorticale, care se rasfrng asupra metabolismului celular general si a activitatii sistemelor functionale, prin dereglarea mecanismelor de integrare nervos-vegetativ si endocrin. n clinica, asa numitele boli cortico-viscerale (ulcerul gastro-duodenal, HTA, boala Basedow etc.) ar aparea n conditiile de suprasolicitare generate de mediul social neprielnic (suprasolicitari nervoase, emotii negative prelungite, eforturi de adaptare la conditiile sociale n plina evolutie etc) la care trebuie adaugate particularitatile constitutionale nevrotigene. Ca viziune integrativa despre organism, n lumina acestei conceptii se considera ca nu exista boli locale, ci numai boli generale.