Sunteți pe pagina 1din 142

150

IV.BOLILE APARATULUI URO-GENITAL A. Bolile rinichilor Bolile rinichilor sunt frecvente n practica medical dar decesele cauzate de ele reprezint mai putin de o zecime din cele de cauz cardio-vascular. Pentru recunoaterea lor exact i tratarea lor corect este ns necesar o bun cunoatere a unor particulariti structurale i funcionale ale acestor organe cu repercursiuni asupra patologiei. n cazul bolilor de rinichi, a nefropatiilor, cu excepia malformaiilor i tumorilor, de multe ori este dificil s se precizeze caracterul predominant inflamator, de nefrit a bolii, n contrast cu cel distrofic, de nefroz: ambele categorii de leziuni intereseaz parenchimul renal. Este mai bine s se clasifice aceste boli n funcie de structurile renale care sunt interesate preferenial n boli glomerulare, tubulare, interstiiale i vasculare. Aceasta clasificare reproduce n bun msura primele observaii consistente asupra modificrilor patologice ale rinichilor fcute de Richard Bright n 1827. Dup acest autor la bolnavi cu albuminurie i edeme se puteau ntlni 4 aspecte patologice: rinichi mare rou, rinichi mare alb, rinichi mare pestri i rinichi mic scleros. La nceputul secolului nostru Franz Volhardt a artat c aceste aspecte diferite sunt urmarea interesrii predilecte a glomerulilor, tubilor i vaselor din rinichi. n ultimii ani s-au obinut progrese importante n individualizarea i precizarea diferitelor boli renale prin confruntarea simptomatologiei clinice cu leziunile microscopice care stau la baza lor. Un rol important i-a revenit punciei renale care a permis examinarea acestor leziuni n timpul vieii i urmrirea evoluiei lor. Metode perfecionate ale anatomiei patologice, n special microscopia electronic i imunomicroscopia au permis descifrarea n mare msur a complicatei patologii renale. Poate n nici un domeniu al patologiei nelegerea diferitelor boli nu este att de strns legat de studiul leziunilor microscopice. 1. Bolile glomerulare Probleme actuale de structur a glomerulului Glomerulul sau corpusculul renal al lui Malpighi este o formaiune sferic cu diametru de 150 - 250 microni constituit dintr-o reea capilar dispus ntre 2 arteriole (sistem port arterial) i acoperit cu o capsul epitelial cu perei dubli, capsula lui Bowman. Fiecare corpuscul prezint un pol vascular prin care ptrunde artera aferent i iese artera eferent i un pol urinar care reprezint continuarea capsulei lui Bowman cu poriunea tubular a nefronului. Artera aferent ptrunde n corpusculi i se divide n 5 - 8 ramuri care apoi formeaz tot atia lobuli de capilare anastomozate ntre ele. Existena acestor lobuli explic posibilitatea lezrii pariale sau n focar a glomerulului, ntlnit n unele boli. Aceste capilare se continu apoi, prin intermediul unor ramuri mai mari cu artera eferent. Capilarele sunt delimitate de un rnd de celule endoteliale a cror citoplasm este prevzut cu pori sau fenestraii cu diametrul de 1000 A. Aceste celule sunt dispuse pe o

151

membran bazal care apare ca o lam continu n ntregul ghem vascular, formnd cute care delimiteaz capilarele trecnd de la unul la altul fr s le ncercuiasc complet. Zona ngust de perete capilar lipsit de membran bazal este format numai de celula endotelial ntrit de rare celule mezangiale, celule din fragilul esut conjunctiv intraglomerular. Membrana bazal este constituit din 3 straturi omogene, unul central, mai dens, lamina dens, dispus ntre dou straturi mai puin dense, lamina rar intern i extern. Are o structur glicoproteic i se presupune c permeabilitatea ei pentru macromolecule este determinat de gradul de polimerizare a acestor substane, ntruct nu s-au putut pune n eviden pori, nici chiar n cazul unor boli caracterizate prin proteinurie marcat. Peste membrana bazal se aplic foia visceral a capsulei lui Bowman format din celule epiteliale cu aspect particular numite podocite sau celule cu picioare, ntruct vin n contact cu membrana bazal prin intermediul unor prelungiri n form de piciorue sau procese. Aceste procese delimiteaz ntre ele nite spaii de filtrare acoperite de o membran subire numit membran de filtrare. Rezult c exist locuri n care coincidena porului endotelial cu un spaiu de filtrare face din membrana bazal singura barier ntre spaiul vascular i cel capsular. ntre capilare, n special n poriunea central a lobulului, exist un redus esut conjunctiv, mezangiul, format dintr-o substan fundamental spongioas i celule mezangiale asemntoare pericitelor din adventiia vaselor. Aceste celule completeaz uneori peretele lipsit de membran bazal al capilarelor i sunt dotate cu proprieti fagocitare, ca i cu capacitatea de a forma fibre colagene. Ca i membrana bazal, substana fundamental a mezangiului este PAS - pozitiv, ceea ce permite punerea n eviden a ambelor structuri la microscopul optic. Formaiunile descrise sunt de multe ori modificate n cursul diferitelor boli ale glomerulului, ceea ce permite recunoaterea unei anumite boli i o mai bun nelegere a mecanismului su de producere. Leziuni elementare ale glomerulului Glomerulul a fost numit solistul baletului renal, ntruct toate celelalte structuri se nvrt n jurul structurii i funciei sale. Lezarea sa este urmat de tulburri importante ale funciei renale i de leziuni ale celorlalte elemente, tubi urinari, vase, esut interstiial. Glomerulii pot fi interesai de urmtoarele leziuni: Infiltraia leucocitar se ntlnete n fazele timpurii ale inflamaiilor acute ale glomerulilor sub forma apariiei leucocitelor polinucleare i monocitelor n cadrul unei reacii exudative. Proliferarea celular apare sub forma creterii numrului celulelor endoteliale, mezangiale i epiteliale. De cele mai multe ori se ntlnete proliferarea celulelor endoteliale, trecerea spre cronicitate a unor leziuni se traduce prin proliferarea epitelial. ngroarea membranei bazale, caracteristic unor boli renale, apare la microscopul obinuit ca o ngroare a pereilor capilari. Prin coloraia PAS devine evident ngroarea membranei bazale. La microscopul electronic se observ ns cum fenomenul este fie rezultatul unei intumescene a membranei bazale nsi, fie urmarea depunerii pe suprafaa sa endotelial sau epitelial a unui material format din imunoglobuline, complexe imune sau fibrin.

152

Hialinizarea ntlnit n formele cronice ale bolilor glomerulare const n ngroarea peretelui capilarelor pn la obliterare n urma depunerii de hialin, ceea ce pn la urm transform ntregul glomerul ntr-un bloc lipsit de structur. n unele cazuri hialinizarea apare urmarea unei ngrori excesive a membranei bazale. Ea exprim o leziune ireversibil funcional i structural a glomerulului. De multe ori, n producerea leziunilor glomerulare s-au pus n eviden, n special prin metode de imunomicroscopie, mecanisme imune, care au putut fi reproduse i experimental. Exist 2 categorii de leziuni glomerulare produse prin mecanisme imune, ducnd la apariia de boli prin complexe imune i boli prin anticorpi anti - membran bazal glomerular. Leziunile prin complexe imune sunt urmarea depunerii pe suprafaa membranei bazale a unor complexe de antigen - anticorp, n care antigenul nu prezint asemnare sau identitate structural cu aceast membran iar anticorpul nu are specificitate pentru ea. Depunerea acestor complexe pe membrana glomerular este urmarea unor proprieti particulare: astfel de complexe imune iau natere n special n cazul unor reacii imune mai reduse, n urma crui fapt antigenele se gsesc n exces i complexele lor cu anticorpii sunt mai solubile i mai mici. Datorit acestui fapt ele nu sunt reinute de macrofage pe msura formrii lor, aa cum se ntmpl cu complexele imune mari, insolubile, rezultate n urma reaciei imune mai energice. Ele ajung la nivelul membranei bazale a glomerulilor pe msur ce plasma se filtreaz. O permeabilitate vascular crescut favorizeaz depunerea, ntruct administrarea de antihistaminice poate preveni producerea leziunilor. Pentru apariia leziunilor este necesar fixarea complementului pe complexul imun, n special a fraciunii C3. Acest fenomen este urmat de eliberarea unor factori chemotactici care determin afluxul leucocitelor neutrofile. Leziunile sunt de fapt urmarea aciunii enzimelor lizozomale secretate de aceste celule. Prin imunofluorescen sau microscopie electronic, complexele imune apar ca depozite granulare sau mici bulgri dispui de obicei ntre membrana bazal i celulele endoteliale, mai rar ntre membran i celulele epiteliale. n ce privete antigenele care determin formarea complexelor imune responsabile de leziunile glomerulare, uneori ele sunt de natur exogen, cum se ntmpl n boala serului sau n nefritele consecutive unor infecii cu streptococi hemolitici sau endogen, ca de exemplu n lupus eritematos. Glomerulonefrita prin complexe imune poate fi reprodus experimental prin injectarea repetat la animale a unor substane antigenice, cum ar fi proteine strine. Leziunile prin anticorpi anti-membran glomerular sunt rezultatul aciunii unor anticorpi (autoanticorpii) cu specificitate pentru membrana bazal a glomerulilor. Aceast situaie se ntlnete n sindromul Goodpasture, ca i n cele mai multe cazuri de glomerulonefrit cu evoluie rapid. Spre deosebire de glomerulitele prin complexe imune, n aceste cazuri imunofluorescena pune n eviden depunerea anticorpilor pe membrana bazal sub forma unei linii nentrerupte. La microscopul electronic se observ depunerea unui strat subire , linear, pufos, ntre endoteliu i membrana bazal. Acest tip de glomerulit imun a fost reprodus experimental nc din 1934 de ctre Masugi prin administrare la obolan de ser anti - rinichi obinut prin inocularea la iepuri de extract de rinichi de obolan (nefrita nefrotoxic Massugi). Aciunii nocive a enzimelor leucocitare i se adaug probabil i alte mecanisme. n orice caz, activarea

153

mecanismelor de coagulare duce la apariia n capilarele glomerulare a unor trombi de fibrin, depozite fibrinoase putnd apare i n capsula Bowman, unde au rol n stimularea proliferrii epiteliale caracteristice unor glomerulonefrite, n special formelor cu evoluie rapid. Un model experimental similar a fost realizat mai recent de Heyman pe obolan prin inocularea de extras de epiteliu renal tubular proximal (celule cu margine n perie). Se realizeaz o leziune glomerular n care anticorpii se depun n forma granular pe poriunea epitelial a membranei. De asemenea s-a putut demonstra c uneori astfel de anticorpi se produc fa de anumite antigene care se implementeaz n glomerul, cum ar fi structuri microbiene sau derivai medicamentoi. S-a observat i aciunea direct a unor anticorpi citotoxici asupra unor structuri glomenulare fr depunerea lor. Aa se explic unele leziuni ale celulelor mezangiale, determinnd proliferarea lor ulterioar sau asupra celulelor epiteliale sau endoteliale. i alte substane solubile aprute n cursul reaciei imune pot aciona asupra glomerulului. Dintre acetia n special unele citokine, interleukina 1 sau substanele asemntoare ar fi responsabile de leziunile discrete ale podocitelor care genereaz glomerulonefroza cu leziuni minime. Ali ageni ar fi unii componeni complementari sau factori de coagulare. Clasificarea bolilor glomerulare Bolile n care interesarea glomerular este primar i esenial pot fi clasificate n glomerulonefrite n care leziunile au un caracter inflamator i, clinic, se traduce printrun sindrom nefritic i glomerulonefroze, n care leziunile distrofice ale glomerulului sunt cauz apariiei unui sindrom nefrotic. Ambele categorii de afeciuni pot s fie primare, cnd lezarea glomerulilor i a rinichilor reprezint manifestarea primitiv i preferenial a procesului patologic i secundare, cnd interesarea rinichiului este urmarea unei alte boli cu manifestri pluriorganice. Boli glomerulare cu sindrom nefritic Sindromul nefritic este caracteristic leziunilor inflamatoare acute ale rinichiului i se traduce prin hematurie, proteinurie, edeme, hipertensiune arterial i azotemie; proteinuria i edemele sunt mai puin exprimate ca n cazul sindromului nefrotic. De cele mai multe ori sindromul nefrotic dispare odat cu regresiunea fenomenelor inflamatoare, dar exist i cazuri n care n urma cronicizrii inflamaiei se ajunge la scleroz renal cu insuficiena organului, ceea ce duce la permanentizarea lui. n bolile cu sindrom nefrotic predomin leziunile glomerulare de tip exudativ sau proliferativ, putnd duce la hialinizarea glomerulilor. n unele forme, prezena leziunilor de membran determin i apariia sindromului nefrotic. Unele din aceste boli sunt primitive, altele sunt secundare.

154

Glomerulonefrita acut difuz Este una din principalele boli de rinichi, ntlnindu-se mai ale la copii sau aduli tineri, fr ca vreo vrst s fie cruat. Este mai frecvent la sexul masculin. n majoritatea cazurilor apare la 2 - 3 sptmni dup o infecie faringian cu streptococi hemolitici din grupul A (n special tipurile 1, 2, 4), inclusiv n cadrul scarlatinei (glomerulonefrit poststreptococic). Streptococii hemolitici pot fi pui de multe ori n eviden n faringele bolnavului, n timp ce titrul anticorpilor serici fa de aceti germeni, n special al antistreptolizinelor 0, este n mod caracteristic crescut. n schimb microbii nu pot fi pui n eviden n urin sau esutul renal lezat, demonstrnd mecanismul imun de producere a bolii. Prin imunofluorescen se pun n eviden pe suprafaa epitelial a membranei bazale granulaii sau mici bulgri formai din imunoglobuline, complement i fibrin, identici celor ntlnii n glomerulonefrita ce apare uneori n boala serului. Boala apare ca urmarea depunerii n glomeruli a unor complexe imune rezultate din combinarea dintre antigenele streptococice i anticorpii respectivi, la care se fixeaz complementul. ntruct astfel de leziuni n-au putut fi reproduse prin inocularea la animale de streptococi vii sau extracte microbiene, exist cercettori care continu s presupun existena unei asemnri structurale, antigenice, ntre streptococi i membrana bazal glomerular, ca o cauz a acestei reacii imune. mpotriva acestei ipoteze pledeaz ns caracterul granular al depozitelor. n cazuri mai rare boala poate surveni n cursul unor infecii nestreptococice, bacteriene (stafilococi, pneumococi, bacili tifici, ricketsii, leptospire) sau virale (oreion, pojar, varicel, hepatit), putndu-se vorbi i de o glomerulonefrit acut nestreptococic. Foarte rar nu se poate pune n eviden existena unei infecii. S-a amintit posibilitatea apariiei unor leziuni identice n anumite forme de boal a serului. Anatomo - patologic, n fazele timpurii ale bolii ambii rinichi apar uor mrii n volum, atingnd o greutate de aproximativ 180 g. prezint o suprafa brun, ceva mai rocat, pe care se pot pune n eviden mici puncte hemoragice asemntoare picturilor de purice reprezentnd glomeruli congestionai i hemoragici. Pe suprafaa de seciune, corticala edemaiat apare ngroat, glomerulii congestionai sau hemoragici fiind bine evideni. Dup cteva zile, congestia glomerulilor dispare iar corticala devine palid. Microscopic se constat aspectul unei glomerulite difuze exudative - proliferative, determinnd leziuni mai mult sau mai puin exprimate i n celelalte structuri renale. Dup o scurt faz de congestie, consecutiv depunerii complexelor imune i asociat cu fenomene de tromboz i necroz a capilarelor glomerulare putnd duce la hemoragii n spaiul capsular, apare aspectul caracteristic al bolii; glomerulii sunt mrii n volum, hipercelulari i ischemici. Hipercelularitatea evident prin nmulirea considerabil a numrului nucleilor este urmarea fenomenelor exudative i proliferative. Exudatul se traduce printr-o infiltraie cu polinucleare i monocite, mai important n primele zile i la copii, cu depunere de fibrin n spaiul mezangial. Mai important este ns proliferarea i intumescena celulelor endoteliale i mezangiale, mai puin a celor epiteliale, diminund lumenul capilarelor i golindu-le de snge. n funcie de predominana uneia sau alteia din aceste modificri se vorbete de glomerulonefrit acut exudativ sau proliferativ. Ischemia glomerular determin o secreie crescut de renin i apariia hipertensiunii, dup cum pierderea de proteine duce la apariia edemului, filtrarea

155

diminuat este responsabil de creterea azotului sanguin. Proliferarea celulelor epiteliale ale ambelor foie ale capsulei se produce mai rar, cnd exist necroze importante ale capilarelor glomerulare (glomerulonefrit acut necrotic) cu depozite importante de fibrin care stimuleaz aceast proliferare. Se traduce prin apariia de formaiuni semilunare care tind s umple spaiul capsular producnd aderena foielor. Aceste modificri n esutul renal obinut prin puncie exprim un prognostic defavorabil i tendina de trecere n cronicitate a nefritei (glomerulonefrit extracapilar). Concomitent, epiteliul tubilor apare intumescent, coninnd picturi hialine de proteine resorbite, n lumen se gsesc cilindrii hialini sau hematici, formai din proteine i hematii. esutul interstiial apare edemaiat, uneori infiltrat cu celule inflamatoare, explicnd uoara cretere n volum a organului. Microscopul electronic demonstreaz prezena granulaiilor pe suprafaa membranei glomerulare, imunofluorescena artnd c ele sunt formate din imunoglobuline i complement. Se observ bine proliferarea celulelor endoteliale i mezangiale, ca i infiltraia leucocitar sau leziunile capilare. Proliferarea celulelor epiteliale se observ mai rar; n unele cazuri turtirea proceselor acestor celule duce la aezarea lor direct pe membrana bazal, ceea ce se traduce prin proteinurie important i apariia sindromului nefrotic. n majoritatea cazurilor, modificrile descrise ncep s regreseze dup 4 - 6 sptmni. Persistena lor sugereaz trecerea bolii n cronicitate, n mod insidios sau n urma unor reacii acute repetate. n general, evoluia clinic a bolii variaz cu vrsta, la copii debutul fiind acut i caracteristic (febr, grea, alterarea strii generale, oligurie cu hematurie i proteinurie moderat, edemele, hipertensiunea i azotemia fiind mai puin exprimate sau putnd lipsi). La aduli debutul este mai insidios i mai puin caracteristic, cu febr i dureri n lombe, sindromul urinar mai puin evident, dar hipertensiunea mai important. La ambele categorii de vrst, n majoritatea cazurilor, titrul antistreptolizinelor 0 este crescut n mod caracteristic, complementul este sczut (revenirea lui la normal semnaleaz nceputul convalescenei). Marea majoritate (95%) a copiilor se vindec dup 4 - 6 sptmni. n rare cazuri poate surveni moartea prin insuficien renal sau cardiac sau boala poate s treac mai rapid sau mai lent n cronicitate. Evoluia spre cronicitate este demonstrat de persistena hipercelularitii glomerulare i a ngrorii mezanginului, dar mai ales de apariia semilunelor capsulare n esutul renal obinut prin puncie. La aduli aproape 40% din bolnavi mor n cursul fazei acute a bolii sau evolueaz spre cronicitate. Evoluia glomerulonefritelor de alt etiologie dect streptococic este de obicei cu ceva mai grav. Glomerulonefrita cu evoluie rapid Este o form de boal renal n care leziunile glomerulare produc o alterare funcional rapid i progresiv cu instalarea n cteva luni sau chiar sptmni a unei insuficiene renale. Microscopic, este caracteristic proliferarea sub form de semilun a epiteliului capsulei lui Bowman. Survine n legtur cu 3 circumstane principale: (1) n urma unei glomerulonefrite postinfecioase, mai frecvent poststreptococic; (2) sub forma interesrii

156

rinichiului n cazul unor boli cu leziuni mutiple; (3) ca o boal primitiv a rinichiului. n lipsa condiiilor precedente, n cele mai multe cazuri este evident o patogenez imun. Dintre bolile cu lezuini multiple, aceast form de glomerulonefrit apare n special n legtur cu vasculite imune (lupus eritematos, poliarterit nodoas, granulomatoz Wegener, purpur Henoch-Schnlein, crioglobulinemie). O form particular este sindromul Goodpasture, caracterizat printr-o dubl autoagresiune pulmonar i renal. La 95% din aceti bolnavi pot fi pui n eviden autoanticorpi fa de membranele bazale ale epiteliului alveolar sau glomerular, determinnd hemoragii pulmonare i insuficien renal. Ei apar, prin metode imunomicroscopice, sub form de depozite lineare de IgG, uneori i complement, pe structurile menionate. Procesul autoimun pare determinat de o infecie viral sau de aciunea unor substane chimice (colorani, solveni organici) i este evident favorizat de fumat (cei mai muli bolnavi sunt fumtori). Exist i o predispoziie genetic legat de anumite antigene de histocompatibilitate (DRW 15/DQN 6). Jumtate din cazuri se ncadreaz n glomerulonefrita cu evoluie rapid primitiv. ntr-o ptrime din aceste cazuri se pun n eviden depozite lineare pe membrana glomerular, ca nsindromul Goodpasture, n alt ptrime depozitele sunt granulare ca n glomerulonefrita postinfecioas. n restul cazurilor, depozitele sunt discrete sau lipsesc (forme pauciimune); se observ mai ales structuri ANCA (anticorpi anti-citoplasma neutrofilelor). Deci, n funcie de mprejurri, mecanismul patogenetic este diferit. Macroscopic, rinichii sunt mrii i palizi, cu striaii hemoragice corticale. Microscopic, glomerulii sunt interesai de necroze n focar sau difuze, asociate cu proliferare endotelial i mezangial, dar n special cu proliferarea epiteliului capsular ducnd la formare de semilune care pot umple spaiul capsular i produce hialinizarea glomerulilor. Depozite de fibrin, rezultate din ruperea capilarelor, par s aibe un rol esenial n stimularea proliferrii epiteliale. n ultimul timp s-au obinut remisiuni prin aplicare de plasmaferez sau tratament cu cortizon i citostatice, mai ales n cazuri cu sindrom Goodpasture, dar de cele mai multe ori este necesar efectuarea unui transplant renal. Glomerulonerita cronic Este stadiul final al diferitelor boli glomerulare (glomerulonefrite acute, poststreptococice sau asemntoare, n special la aduli, glomerulonefrite cu evoluie rapid, unele boli glomerulare cu sindrom nefrotic cum este glomerulonefrita membranoproliferativ). Alturi de pielonefrita cronic, constituie cea mai frecvent cauz a insuficienei renale. n aproape jumtate din cazuri leziunile se constituie insidios n lipsa unor antecedente acute, permind s se vorbeasc de o glomerulonefrit cu evoluie cronic, a crei cauz nu se cunoate. Rinichii apar micorai n volum, cntrind n jur de 100 g, de culoare roiebrun-cenuie (rinichiul mic scleros), cu suprafaa granulat. Aspectul este asemntor sclerozei renale produse de hipertensiunea arterial, cnd rinichii sunt mai palizi i mai mici sau pielonefritei cronice, cnd organele sunt foarte deformate i contractate. Se decapsuleaz cu greutate iar pe suprafaa de seciune corticala apare subiat cu limite terse.

157

Microscopic, numeroi glomeruli sunt complet hialinizai, transformai n sfere de hialin. Cnd unii glomeruli sunt mai puin afectai, din hipercelularitatea lor sau din ngroarea membranelor bazale se pot recunoate glomerulonefrita proliferativ sau membranoas ca i cauz a bolii. Obstrucia capilarelor are urmri asupra celorlalte structuri renale, esutul conjunctiv interstiial este proliferat, existnd infiltrate inflamatoare cronice, n timp ce tubii renali sufer un proces de atrofie chistic. Cnd evolueaz latent, boala este descoperit n urma tulburrilor produse de hipertensiune sau de apariia insuficienei renale (inapeten, grea, vrsturi, astenie). Evoluia poate fi grbit de intercalarea unor episoade acute. Glomerulonefrita n focare n contrast cu leziunile renale difuze discutate anterior, n glomerulonefrita n focare leziunile afecteaz numai anumii glomeruli sau poriuni din aceste structuri. Consecutiv, hematuria i proteinuria nu sunt nsoite de obicei de hipertensiune i azotemie i de multe ori se vindec fr urmri. Boala apare n diferite condiii. Se ntlnete de exemplu n infecii bacteriene, n special n endocardit lent. Prezena trombozelor i necrozelor a sugerat n trecut prerea c leziunile sunt urmarea unor embolii microbiene, ns numai rar s-au putut izola microbi. Se crede astzi c este vorba mai degrab de un mecanism imun i, de fapt, pe biopsii renale s-au putut pune n eviden complexe imune pe membranele bazale ale glomerulilor afectai. Se ntlnete de asemenea ntr-o serie de boli cu patogenez imun. Cea mai interesant este boala lui Berger sau glomerulonefrita cu imunoglobuline A, boal primitiv a rinichiului, n care la persoane prezentnd episoade repetate de hematurie i proteinurie se pun n eviden n puncia renal rare leziuni glomerulare sub form de focare de tromboz i necroz, hipercelularitate i scleroz nodular; n mezangiu se ntlnesc depozite evidente de IgA i urme de IgG. De obicei boala are o evoluie benign. Leziuni mai grave se observ n lupus eritematos, periarterit nodoas, granulomatoz Wegener, purpur alergic Henoch - Schnlein, boala serului. n sfrit, leziuni n focar pot fi ntlnite i n nefrita ereditar sau sindromul Alport, ntlnit n anumite familii, asociat cu tulburri auditive i vizuale. Intereseaz ambele sexe dar evolueaz spre scleroz renal numai la brbai. Microscopic se constat glomerulonefrit n focare cu tendin la expansiune. Se vd grmezi de celule spumoase att n glomeruli ct i n esutul interstiial. Se presupune o infecie viral cu evoluie lent sau un defect enzimatic ereditar ducnd la acumularea n rinichi a unor substane nocive. n toate aceste glomerulonefrite rinichii prezint un aspect puin modificat, dar pe suprafaa lor, ca i pe seciune se observ mici hemoragii cu aspect de picturi de purice. Microscopic, unii glomeruli sunt parial interesai de proliferri ale endoteliului i mezanginului din vecintatea focarelor de necroz i tromboz capilar. Pot apare i proliferri epiteliale semilunare. Ulterior, poriunile afectate de glomeruli se fibrozeaz. Boli glomerulare cu sindrom nefrotic Sindromul nefrotic se caracterizeaz prin proteinurie masiv ducnd la hipoproteinemie i edem exprimat, la care se adaug hiperlipidemie i

158

hipercolesterolemie. Apariia sindromului este legat de leziuni ale membranei bazale glomerulare fiind caracteristic unor boli n care aceast modificare este leziunea primitiv (glomerulonefrit membranoas, nefroz lipoidic) dar putnd apare i pe parcursul unor boli care ncep cu sindrom nefritic. n aceste cazuri, membrana bazal apare ngroat, fr s se poat pune n eviden defecte care s-i ntrerup continuitatea (cel puin cu metodele actuale de studiu) aa c aceast ngroare apare ca expresia morfologic a unei creteri a permeabilitii, permind trecerea proteinelor. Pierderea masiv de proteine duce la scderea presiunii coloidosmotice a sngelui, cu apariia edemului, care poate deveni generalizat i s fie nsoit de revrsri n cavitile seroase. n ce privete hiperlipidemia, ea ar fi relativ, expresie a pierderii mai abundente de proteine, ntruct exist i un anumit grad de lipidurie. Bolnavii cu sindrom nefrotic prezint un risc crescut de ateromatoz, n special coronarian. Ei sunt mai susceptibili la infecii, urmare a pierderii de imunoglobuline n cadrul proteinuriei. Dintre bolile cu sindrom nefrotic unele apar ca boli primitive, n timp ce altele cu leziuni renale similare sunt urmarea altor boli. Glomerulonefrita membranoas Este cauza principal a sindromului nefrotic la aduli, aprnd ns ocazional i la copii. Are un debut insidios cu proteinurie i instalarea sindromului nefrotic, duce n majoritatea cazurilor, n mod lent, n decurs de 5-10 ani, la scleroz i insuficien renal, n ciuda tratamentului cu corticoizi. Concomitent cu semnele clinice, rinichii apar mrii n volum i palizi, cu o cortical ngroat. La microscop, glomerulii sunt mrii n volum, membrana bazal este constant dar neregulat ngroat sub form de proeminene cu aspect de spini. Exist i o anumit intumescen a celulelor endoteliale, mezangiale i chiar epiteliale. Microscopul electronic arat depunerea pe suprafaa epitelial a membranei bazale a unor granulaii neregulate (nefropatie epimembranoas). Cu timpul, aceste depozite pe care imunofluorescena le demonstreaz a fi complexe imune(imunoglobuline i complement) sunt nglobate n membrana bazal ngroat n mod neregulat pn la de 5-10 ori grosimea normal. nglobarea complexelor confer membranei un aspect de stof mncat de molii. Podocitele i pierd procesele, fenomen considerat a fi o adaptare la pierderea de proteine prin membrana bazal cu porozitate crescut. Proliferarea endoteliului i mezangiului duce la strmtarea i apoi la obstruarea lumenului capilarelor, cu fibroz i hialinoz progresiv a glomerulilor. Epiteliul tubular se ncarc cu lipide i proteine, mai trziu apare atrofia sa, precum i fibroz interstiial, cu aspectul caracteristic al sclerozei renale. Exist puine informaii asupra factorilor care determin geneza anticorpilor patogeni. n unele cazuri apariia bolii este legat de anumite infecii (hepatita B, sifilis, schistosomiaz, malarie), de efectuarea unor tratamente cu sruri de aur, penicilin. Boala poate fi asociat i cu tumori maligne ( cancer bronhopulmonar, intestinal, tiroidian), diabet, lupus. n 80% din cazuri nu exist ns o cauz evident.

159

Glomerulonefroza cu leziuni minime Este principala cauz a sindromului nefrotic la copii, ntlnindu-se mai rar la aduli. Const n depunerea n epiteliul tubular a unor mari cantiti de grsime i proteine n urma unor leziuni discrete ale membranei bazale glomerulare, rinichii crescnd n volum, de culoarea palid cu nuan glbuie, de unde numele vechi al bolii (nefroza lipoidic). Boala debuteaz insidios cu apariia de edeme i proteinurie masiv. Microscopul optic pune n eviden ncrcarea tubilor renali proximali cu picturi de grsime i de hialin pe lng glomeruli aparent normali. La microscopul electronic se observ ns dispariia uniform i difuz a proceselor podocitare care sunt nlocuite cu o band de citoplasm vacuolat neted sau prezentnd mici prelungiri viloase. Membrana bazal prezint un aspect normal i nu se observ depozite care s sugereze depunerea de anticorpi. De aici numele actual al bolii de glomerulonefroz cu leziuni minime sau boala proceselor podocitare. Este interesant ca aceast modificare discret se ntlnete alturi de alte leziuni i n alte boli caracterizate prin proteinurie cum ar fi glomerulonefroza membranoas sau diabetic. Microscopul electronic n relief a demonstrat c ea este urmarea turtirii proceselor, ceea ce explic i reversibilitatea ei. ntr-adevr, tratat cu corticosteroizi, la copii, boala se vindec n majoritatea cazurilor. Pot apare uneori recidive care impun repetarea tratamentului. La aduli vindecarea se produce mai ncet i pot persista focare de scleroz glomerular vizibil la microscopul optic care foarte rar pot duce la scleroza renal. Natura imun a bolii este sugerat, n afara eficienei corticoterapiei, de faptul c apare de multe ori dup infecii respiratorii sau vaccinri, alteori n asociaie cu boli alergice (eczema, rinita), fiind mai frecvent la purttorii unor antigene de histocompatibilitate sau la cei cu limfom Hodkgin. Posibilatea reproducerii experimentale a leziunilor prin inoculare de plasm sau supernatant al culturilor de limfocite de la bolnavi sugereaz rolul patogen al unor factori solubili eliberai n cursul reaciilor imune, n special al limfokinelor. Glomerulonefroza membronoproliferativ Include un grup de boli n care leziunile membranei bazale coexist cu proliferri ale celulelor glomerulare constituind 10-15% din cazurile de sindrom nefrotic, fiind caracteristic copiilor i rar la aduli. Formele primare imbrac dou tipuri microscopice similare la microscopul optic. Glomerulii apar mriti n volum i hipercelulari n urma proliferrii semilunare a celulelor epiteliale. Membrana bazal a glomerulilor apare constant dar inegal ingroat. Pereii capilarelor glomerulului prezint adesea o dedublare sau un aspect de ine de cale ferat n impregnaia argentic; este expresia insinurii prelungirii celulelor mezangiale inmulite ntre membrana bazal i celulele endoteliale (interpozitie mezangial). Diferena dintre cele dou tipuri de boal apare la microscopul electronic i la examinri imunomicroscopice. Tipul I se caracterizeaz prin prezena de depozite electronodense subepiteliale mai rar mezangiale. Punerea n eviden a fraciunii C3 a complementului i a imunoglobinelor G sugereaz complexe imune. n tipul II, lamina dens a membranei bazale glomerulare se transform ntr-o panglic de grosime inegal datorit depunerii

160

unui material dens de natur necunoscut, de unde i numele de boala depozitelor dense. Se gsesc i depozite granulare de C3 pe ambele pari ale membranei bazale, dar nu n structurile dense; nu se constat imunoblobuline. Tipul I apare deci expresia unei boli prin complexe imune a crei cauz nu se cunoate. n ce privete tipul II, depunerea C3 n glomeruli i scderea sa n ser, ca i prezena n serul a numeroi bolnavi a unui factor nefritic de natur imunoglobulinic sugereaz natura autoimun a acestui tip de boal. Datorit leziunilor mixte, proliferative i membranoase boala poate ncepe sub forma unei nefrite acute dup care se instaleaz sindromul nefrotic dar poate ncepe i insidios sub forma unei proteinurii care crete progresiv: peste 50% din cazuri ajung n 10 ani la insuficien renal n ciuda tratamentului cu steroizi. Tocmai rezistenta la acest tratament la un copil cu sindrom nefrotic sugereaz prezena acestei boli. Glomeruloscleroza segmentar n focare A fost recunoscut n ultimi ani n urma practicrii pe scara larg a punciei renale. Se caracterizeaz prin sclerozarea unor segmente de glomeruli din unii glomeruli. Din acest cauz nu se regsesc totdeauna leziunile caracteristice pe materialul obinut prin puncie i acesta trebuie repetat. Microscopic, poriuni circumscrise din ansele capilare glomerulare apar hialinizate n urma unei ngroari a mezangiului. O anumit ngroare a mezangiului se poate observa i n poriunile aparent indemne ale glomerulului, n timp ce electronooptic pot fi vzute turtiri ale proceselor podocitare i chiar zone de denudare ale mebranei bazale. Imunomicroscopic, n mezangiul ngroat se pun n eviden depozite de imunoglobuline M i C3. Cu timpul scleroza glomerular devine global, fiind interesai din ce n ce mai muli glomeruli, 25-50% din bolnavi ajungnd la insuficiena renal n timp scurt (scleroza n focare malign), n ciuda corticoterapiei. 5-10% din bolnavii cu SIDA dar i cei care utilizeaz heroina sau cu un rinichi lips prezint aceasta form de glomerulonefroz. Alteori ar putea reprezenta forma timpurie a altor leziuni renale. Sindromul nefrotic poate fi ntlnit i n caz de tromboz a venei renale, tulburare de asemenea asociat cu ngroarea membranei bazale i dispariia proceselor podocitare; nu se poate preciza dac aceste modificri sunt urmarea sau cauza trombozei. Leziunile sunt revesibile. Leziuni renale secundare cu sindrom nefrotic. n aproximativ 40 % din cazurile cu sindrom nefrotic, n special la aduli, acesta este urmarea unor leziuni renale secundare altor boli. Glomerulonefrita lupic se ntlnete la majoritatea acestor bolnavi. Leziunile glomerulare variaz, observndu-se ngrori ale membranei bazale glomerulare fr prezena de complexe imune, ngroarea acestei membrane n urma depunerii subepiteliale a acestor complexe ca n glomerulonefrita membranoas, glomerulonefrit proliferativ asemntoare celei poststreptococice cu depozite subendoteliale i, n sfrit, glomerulonefrit n focar. Indiferent de form, leziunile duc cu timpul la ngroarea pereilor capilari care iau un aspect de anse de srm. Microscopia electronic arat c depozitele de complexe imune (anticorpi anti-ADN i ARN) au la nceput o dispoziie

161

subendotelial, apoi i subepitelial. Se ntlnesc i zone de necroz fibrinoid a peretelui capilar i corpusculi hematoxilinofili provenind din distrugerea nucleilor. Pn la urm se produce scleroza difuz a glomerulilor, bolnavii decednd prin insuficien renal. Glomeruloscleroza diabetic este o complicaie frecvent a bolii, rinichii fiind n mod curent cele mai lezate organe. Leziunile glomerulare au la nceput un caracter exudativ, sub forma scufiei de fibrin (fibrin cap), un depozit omogen eozinofil de form semilunar pe suprafaa endotelial sau epitelial a membranei bazale, reprezentnd o depunere de proteine plasmatice trecute prin membrana bazal mai permeabil. Concomitent se ntlnete pictura capsular (capsular drop), o ngroare nodular a membranei bazale a foiei parietale a capsulei Bowman care proemin n spaiul capsular; PAS - pozitiv i sudanofil caracteristic diabetului. Ulterior apare glomeruloscleroza nodular sau intercapilar (leziunea Kimmelstiel - Wilson) sub form de mase hialine ovoide sau sferice, uneori cu structur lamelar, dispuse n spaiul mezangial al poriunii periferice a anselor capilare. Diferii glomeruli prezint una sau mai multe leziuni. Nodulii sunt PAS - pozitivi. Cu timpul, masa de hialin cuprinde ntregul glomerul, din ce n ce mai muli glomeruli fiind afectai (glomeruloscleroza difuz) i se ajunge la scleroz renal asemntoare celei ntlnite la bolnavii cu hipertensiune, dar mai pronunat. Este caracteristic pentru diabet ngroarea deosebit a membranei bazale i a spaiului mezangial. n afar de leziunile glomerulare, diabetul favorizeaz ateroscleroza i arterioloscleroza renal, pielonefrita, necroza papilar, pe lng acumularea glicogenului (nefroza Armanni - Ebstein). Glomeruloscleroza amiloidic se ntlnete n cele mai multe cazuri de amioidoz secundar i reprezint o proporie important a leziunilor din amiloidoza primar. Depozitele de amiloid apar n mezangiu, interesnd ulterior faa capilar i apoi epitelial a membranei bazale cu dispariia proceselor podocitelor. Pn la urm capilarele se obstrueaz. Leziunile glomerulare coexist cu depunerea amiloidului n pereii vaselor i n interstiiul renal. Sindromul nefrotic aprut n urma acestor leziuni poate duce la insuficien renal. Nefropatia gravidic survine n al treilea trimestru al sarcinii, mai ales la prima sarcin, manifestndu-se prin proteinurie, edem i hipertensiune, n special la femei care sufereau deja de hipertensiune, glomerulonefrit cronic sau alte boli de rinichi. Din aceast cauz se impune examenul repetat al urinii i tensiunii arteriale a gravidei nc din primele luni. Poate duce la forma grav, eclampsie, cu vrsturi, convulsii, com. n astfel de cazuri, glomerulii apar mrii i ischemici datorit intumescenei endoteliului capilar, fr s existe semne nete de proliferare (fr celularitate crescut). Mezangiul este i el edematos. ntre endoteliu i membrana bazal, ca i n mezangiu, se observ depuneri de fibrin. n cazurile grave se gsesc trombi de fibrin n capilarele glomerulare i alte capilare din cortical ducnd la apariia de microinfarcte, rar la necroz difuz a corticalei. Depunerea de fibrin este urmarea microtrombozei vasculare declanate probabil de un proces imun (agresiune mam contra ft sau ali factori). Dup natere de obicei simptomele dispar rapid, putnd persista uneori hipertensiunea. O nou graviditate poate readuce boala.

162

2.Bolile tubilor Bolile tubilor urinari sunt cunoscute sub numele de nefroze, termen care trebuie deosebit de glomerulonefroze, boli n care leziunile glomerulare duc la modificri tubulare secundare tubulare; existena nefrozei nu implic sindromul nefrotic. Dup evoluia lor, nefrozele se mpart n acute i cronice. Nefrozele acute Nefrozele acute sunt boli n care leziunile epiteliului tubular mergnd pn la necroz (necroz tubular acut) duc de multe ori la insuficien renal. n general, sunt produse de tulburri ischemice sau de aciunea unor factori toxici. Nefrozele ischemice reprezint complicaia grav a ocului, mai ales a celui care survine n cursul unor infecii grave sau dup arsuri mari, traumatisme (cu striviri importante ale esuturilor), intervenii chirurgicale sau obstetricale, transfuzii incompatibile, mai puin dup hemoragii. Modificrile renale produc aspectul caracteristic al rinichiului de oc. Rinichii apar uor mrii n volum, mai palizi, cu o cortical ngroat care contrasteaz cu piramidele congestionate. Epiteliul tubular, inclusiv n segmentul distal, apare intumescent i sufer un proces de necroz (tubulorexie). Lumenul tubilor este plin cu cilindrii formai de resturi de celule epiteliale, celule sanguine i proteine; membranele bazale apar rupte. Interesarea difuz a tubilor renali, inclusiv a poriunii distale a acestora mai puin afectat n cursul nefrozelor toxice a sugerat termenul de nefroz a nefronului distal, caracteristic ocului din sindromul de strivire. Cnd bolnavul supravieuiete, aproximativ din ziua a cincea ncepe regenerarea progresiv a epiteliului tubular ducnd n 1 - 2 sptmni la refacerea aproape complect i reluarea funciei renale. Fa de aceste leziuni tubulare grave, structurile vasculare ale rinichiului, inclusiv glomerulii, se menin intacte, cu excepia ocului complicat cu microtromboz. Dup cum s-a menionat n legtur cu ocul, leziunile renale sunt urmarea ischemiei care se produce n prima faz i sunt o cauz important a decompensrii care poate surveni n aceast tulburare grav de circulaie. Nefrozele toxice sunt urmarea aciunii unor substane toxice, sruri ale metalelor grele (mercur, plumb, aur, bismut, crom), unii solveni organici (tetraclorur de carbon, cloroformul, alcoolul metilic), fenolii, dar i a unor substane antibacteriene (sulfamide, neomicin, polimixin), pesticide, ciuperci. Se produce necroza epiteliului tubular, de aceast dat mai pronunat n poriunea proximal a nefronului. n intoxicaia cu sublimat, celulele epiteliale, dup ce sau ncrcat cu picturi de hialin, ca urmare a proteinuriei, se necrozeaz i n resturile lor se depun sruri de calciu. Tetraclorura de carbon produce mai ales distrofie gras a epiteliului tubular. Ulterior apare regenerarea epiteliului necrotic, ca n nefrozele ischemice, de care nefrozele toxice se deosebesc i prin meninerea intact a membranelor bazale. Indiferent de natura nefrozei acute, leziunile descrise produc de obicei insuficien renal acut, uneori reversibil, a crei apariie este semnalat de oligurie cu proteinurie mergnd pn la anurie i azotemie important. Cu un tratament adecvat hidromineral, inclusiv aplicarea dializei, bolnavul poate fi meninut n via 1 - 2

163

sptmni, pn cnd rinichiul i reia funcia, ceea ce se traduce prin apariia poliuriei, la nceput urina fiind diluat dar concentrndu-se pe parcurs. Mortalitatea variaz n funcie de natura ocului sau a toxicului, de care depinde i starea celorlalte organe. Sfritul fatal poate fi ntlnit n aproape jumtate din cazurile de necroz tubular acut, de multe ori datorit i insuficienei altor organe. Nefrozele cronice Nefrozele cronice sunt leziuni tubulare aprute n urma unor tulburri metabolice trectoare sau permanente putnd produce alterri de obicei trectoare i fr gravitate ale funciei renale. Nefroza vacuolar se caracterizeaz printr-o distrofie vacuolar, celulele fiind umplute cu spaii clare de diferite dimensiuni, ceea ce produce proeminarea citoplasmei n lumen, n timp ce nucleul este mpins la polul bazal. Rar exist fenomene de necroz i calcificare. Modificarea, care nu produce tulburri importante ale funciei renale cu excepia unei scderi ocazionale i reversibile a capacitii de concentraie, se ntlnete n mai multe condiii legate de tulburarea echilibrului hidromineral al organismului cu modificri ale presiunii coloidosmotice a sngelui (nefroz osmotic). Este caracteristic strilor de hipopotasemie (nefroz hipokalemic) din boli digestive sau renale cu vrsturi, diaree, dar i dup administrarea unor cantiti mari de sucroz, manit i chiar glucoz. Nefroza glicogenic const n acumularea glicogenului n tubii renali. La diabetici gravi, n ultimele zile de via, se produce o infiltraie glicogenic a epiteliului tubular constituind nefroza glicogenic Armanni - Ebstein, fr semnificaie clinic important. n glicogenoze, n special n varianta hepatorenal (boala lui von Gierke) se produce infiltraia glicogenic a rinichilor ducnd la creterea lor n volum, fr ca, i n acest caz, infiltraia glicogenic s determine tulburri importante ale funciei renale. Nefroza biliar se ntlnete la bolnavii cu icter, n special mecanic. Rinichiul apare mai mult sau mai puin icteric. Microscopic, poriunea proximal a nefronului i ansa lui Henle conin depozite granulare de pigment biliar de culoare brun - verzuie, n lumen ntlnindu-se cilindri cu acelai aspect. Mai rar se ntlnesc fenomene de necroz tubular, urmare, probabil, a aciunii srurilor biliare sau a aminoacizilor (cistin, arginin, histidin, triptofan, trirozin) care se elimin prin urin n cantitate mare n hepatitele grave. Aceste leziuni altereaz numai rar funcia renal, cu creterea azotomiei, spre deosebire de insuficiena renal care apare n legtur cu insuficiena hepatic constituind sindromul hepato - renal. Nefroza globulinic este urmarea eliminrii prin urin a unor mari cantiti de globuline patologice n cursul plasmocitomului (mielom multiplu), boal malign n care plasmocitele patologice produc cantiti uriae de astfel de globuline, numite proteine M, pe lng proteine Bence - Jones cu greutate molecular mic. Aceste substane se elimin prin membrana glomerular intact. Cantitatea mare de proteine din tubi apare sub form de cilindri hialini care comprim epiteliul producnd necroza acestuia i reacii inflamatoare interstiiale urmate de procese de fibroz i calcificare. Pn la urm se poate ajunge la scleroz renal. Nefroza uric apare n cazul eliminrii unor mari cantiti de urai, aa cum se ntmpl n gut, boli hemolitice sau tumori maligne. Uraii n exces se depun la vrful

164

piramidelor renale sub form de ncrustaii aurii, strlucitoare, numite impropriu infarcte urice. Fr importan la nceput, depunerea repetat a srurilor poate genera procese de fibroz. Necroza din sindromul Fanconi apare n cadrul acestei afeciuni rare caracterizate printr-o excreie exagerat de fosfai, aminoacizi i glucoz n urma unui defect congenital al capacitii de reabsorie tubular. Apar leziuni osoase (rahitism i osteomalacie rezistente la tratamentul cu vitamin D), acidoz, deshidratare. De cele mai multe ori boala este de natur ereditar, tubul contort proximal prezentnd o strmtoare caracteristic care i confer un aspect de gt de lebd; poate fi i urmarea unor leziuni tubulare produse de metale grele, n special de plumb i cadmiu. 3.Bolile interstiiului renal esutul interstiial al rinichiului poate fi interesat de procese inflamatoare, de obicei de natur microbian. ntruct de cele mai multe ori infecia se transmite ascendent de la cile urinare, n ultima instan de la bazinet, aceste nefrite interstiiale se numesc i pielonefrite. Exist ns i situaii n care nefrita interstiial este urmarea unei infecii venite pe cale hematogen. Dei procesul inflamator ncepe la nivelul interstiiului, de cele mai multe ori se produc i leziuni ale tubilor i glomerulilor, dup cum leziunile glomerulare i tubulare intereseaz n mod secundar i esutul interstiial. Dup evoluie, nefritele interstiiale sunt acute i cronice. ntre cele cronice, o form particular este constituit de tuberculoza renal. Pielonefrita acut. Este un proces inflamator acut, de cele mai multe ori supurat al rinichiului i bazinetului. Infecia se produce de cele mai multe ori ascendent, de la cile urinare, mai rar pe cale hematogen sau limfogen. Tulburrile de scurgere a urinei, mai ales n urma litiazei, au un rol important, dar i cateterismul practicat n condiii necorespunztoare. Boala este mai frecvent la femei, uretra scurt favoriznd infecia; dup 50 ani apariia frecvent a hipertrofiei de prostat modific raportul n favoarea brbailor. Sarcina, vrsta naintat, unele boli, n special diabetul predispun la infecie urinar. Se ntlnesc germeni puin patogeni, n general saprofii ai organismului, ca bacilul coli, bacilul piocianic, bacilul proteu, dar i stafilococi, enterococi, bacili Friendlander, de cele mai multe ori rezisteni la antibioticele uzuale. Unul sau cei doi rinichi sunt interesai de un proces inflamator ducnd la constituirea de mici abcese, care n cazurile grave pot conflua producnd zone extinse de supuraie cu importante distrugeri ale parenchimului. Acestea pot fi vizibile pe suprafaa organului, care este uor mrit n volum i mai rou: apar ca formaiuni rotunde, uor ridicate, fluctuente, de culoare glbuie - verzuie, nconjurate de un lizereu congestiv. Capsula se ndeprteaz cu uurin, putnd prezenta zone de necroz. Abcesele se regsesc pe suprafaa de seciune, n special la nivelul corticalei. Mucoasa bazinetului apare congestionat sau chiar supurat. Confluena mai multor abcese pe suprafaa rinichiului realizeaz aspectul de carbuncul renal n timp ce extinderea supuraiei n esutul adipos perirenal poate duce la constituirea unui abces sau flegmon perirenal.

165

Microscopic, se observ o inflamaie supurat interstiial ducnd la constituirea de abcese. Supuraia intereseaz progresiv tubii renali, ai cror lumene se umplu cu puroi care formeaz cilindri granulocitari. Glomerulii sunt un timp respectai de procesul supurativ necrotic. La diabetici, ca i la cei cu tulburri de curgere a urinei se poate ntlni, ca o complicaie a pielonefritei acute, papilita necrotic, necroza vrfului a uneia sau mai multor piramide din unul sau ambii rinichi. Apare pe suprafaa de seciune ca zone de culoare albicioas - glbuie, de form triunghiular cu vrful la calice, asemntoare infarctelor, fiind delimitate la periferie de o zon ngust congestiv - hemoragic. Microscopic, aspectul este acela al unui infarct, inflamaia supurat, cu tormboze vasculare, observndu-se numai la limita cu restul esutului renal. Cnd puroiul este abundent la nivelul bazinetului se poate acumula dilatnd cavitatea i producnd pionefroz. n funcie de intensitatea i extensiunea procesului, pielonefrita acut prezint o simptomatologie variabil. Debuteaz cu dureri n unghiul costovertebral, febr, frison, fr sau cu interesarea funciei renale (hipertensiune, azotemie). Urina este bogat n microbi. Papilita necrotic nrutete mult prognosticul, putnd duce la moarte prin septicemie sau insuficien renal. Pielonefrita cronic Este, alturi de glomerulonefrita cronic, principala boal renal productoare de moarte. De cele mai multe ori este urmarea unei tulburri de scurgere a urinei care favorizeaz infecia microbian prelungit; este mai frecvent la femei. ntr-un numr redus de cazuri nu exist fenomene de staz urinar i nici infecie microbian; n astfel de cazuri se utilizeaz termenul de nefrit interstiial cronic, presupunndu-se uneori i alte cauze dect cele infecioase. Boala produce o scleroz renal asemntoare celei ntlnite n glomerulonefrita cronic sau hipertensiunea arterial. n general, rinichii sunt mai mici i mai deformai dect n bolile amintite, atrofia lor este mai puin simetric. Microscopic, este evident procesul inflamator cronic interstiial, sub form de infiltrate limfohistiocitare, uneori lund amploarea unor adevrai foliculi limfatici, dar se ntlnesc i granulocite. Procesul inflamator este mai exprimat n apropierea calicelor, ca i procesul de fibroz. n infeciile cu bacili protei se ntlnesc noduli inflamatori bogai n histiocite cu caracter xantomatos (pielonefrit xantogranulomatoas). n ce privete interesarea nefronului, sunt n special afectai tubii urinari, care sunt dilatai chistic i delimitai de un epiteliu turtit, atrofic; n tubi se gsete un material omogen care seamn cu coloidul tiroidian (tiroidizare) sau un exudat purulent. Constituirea unei scleroze importante duce la apariia hipertensiunii arteriale i pn la urm a insuficienei renale. n nefritele interstiiale cronice, scleroza renal nu este urmarea unei inflamaii supurative aprut n legtur cu infecia cilor urinare, ci a unor infecii nesupuraive, cum sunt cele produse de unii streptococi, de bacili difterici, leptospire sau anaerobi. O infecie cu forme microbiene L este suspect atunci cnd nu pot fi pui n eviden ali factori inflamatori. Leziunile pot fi i urmarea unor reacii de hipersensibilitate fa de diferite medicamente (sulfamid, antibiotice), fenomen caracterizat microscopic prin

166

important infiltraie cu eozinofile. Se ntrebuineaz termenul de nefrit prin abuz de analgezice pentru nefrita interstiial cronic complicat uneori cu necroz papilar care se ntlnete la cei ce iau mari cantiti de analgezice (aspirin, fenacetin). Nefrita balcanic este o nefrit interstiial cronic care se poate complica cu necroz papilar. Se ntlnete pe malurile Dunrii la frontiera dintre Romnia, Iugoslavia i Bulgaria. Nu se cunoate cauza bolii, incriminndu-se diveri factori (ciuperci, rezidii industriale toxice din ap, microbi, predispoziie genetic). Tuberculoza renal Este de cele mai multe ori urmarea infectrii rinichiului pe cale hematogen de la un focar pulmonar, mai rar intestinal. Uneori apare n cadrul unei granulii, cnd ambii rinichi sunt interesai de prezena tuberculilor miliari care se extind de la vrful papilelor i de pe suprafaa mucoasei bazinetului. Mai des se ntlnete forma nodular i cavitar, cnd n rinichi apar noduli mai mari se cazeific i se excaveaz, dnd natere unor caverne. Cnd infecia nu se rspndete la alte organe, clinic fiind evidente numai leziunile renale, se vorbete de tuberculoz renal izolat. Confluena nodulilor poate duce la dimensiuni importante ale leziunilor permind s se vorbeasc de tuberculoame renale. Impregnarea zonelor cazeoase cu sruri de calciu le confer o culoare alb strlucitoare, aspectul de rinichi mastic. Leziunile ncep de obicei la nivelul polului unui rinichi cuprinznd progresiv parenchimul i extinzndu-se i la cellalt organ. Interesarea papilelor duce la rspndirea infeciei la cile urinare, n special la vezic, ale crei leziuni sunt importante prin simptomatologia mai exprimat care atrage atenia asupra infeciei tuberculoase a aparatului urinar. Excavarea leziunilor cazeoase duce la apariia unei pionefroze tuberculoase, rinichiul transformndu-se ntr-o pung cu puroi albicios. Uneori eliminarea acestui material este urmat de fibroza rinichiului rmas i sterilizarea infeciei, fenomen numit autonefrectomie. Tuberculoza renal este confirmat de izolarea bacililor tuberculoi din urin. n cazurile bilaterale grave se poate produce insuficien renal. Bolile vaselor renale Fa de leziunile vasculare care se ntlnesc constant ca un simptom al diferitelor boli renale, n special glomerulare, exist i boli n care leziunile vasculare reprezint cauza primar i principal a bolii renale. Aa se ntmpl n hipertensiune arterial, arterioscleroz renal, infarct renal i necroz cortical acut a rinichiului. Rinichiul n hipertensiune arterial. Hipertensiunea arterial afecteaz n mod predilect rinichii, producnd scleroza lor sau nefroscleroz. n funcie de caracterul benign sau malign al bolii care imprim aspecte ntructva diferite macroscopic i microscopic, se vorbete de nefroscleroz

167

benign sau malign. Se reamintete faptul c leziunile din diferite boli renale constituie o cauz important a hipertensiunii arteriale secundare. Nefroscleroza benign se ntlnete la majoritatea bolnavilor cu hipertensiune arterial, fiind frecvent dup vrsta de 50 ani, n special la brbai. Apare i la indivizi mai tineri care sufer de diferite boli (diabet, feocromocitom). Cnd este ntlnit la persoane care nu au suferit de hipertensiune evident, se presupune existena unor episoade hipertensive trectoare inaparente. Cnd nu este aparent la indivizi hipertensivi nseamn c evoluia scurt a bolii nu a ajuns s produc leziuni renale importante. n decurs de ani de zile apare scleroza lent i simetric a rinichilor care scad n dimensiuni, ajungnd s cntreasc 110 - 130 g i capt o culoare mai palid, suprafaa fiind uor granulat. Se decapsuleaz cu dificultate i dup seciune cortical apare ngustat, limita dintre ea i medular fiind imprecis. La un examen atent pot fi observai pereii ngroai ai unor artere mici. Se ntlnesc i chisturi provenite din dilatarea unor nefroni cu traiect obstruat. Microscopic se constat o important ngustare a lumenului arterelor mici, a arteriolelor i capilarelor pe seama unui proces de fibroz i hialinoz a pereilor (arterioloscleroz). Acest proces este urmarea unei ngrori sau dedublri a membranei bazale a intimei la nivelul creia se depune hialinul provenit din vase n urma creterii permeabilitii peretelui sub aciunea tensiunii crescute. Arterele aferente sunt interesate preferenial, n timp ce la nivelul capilarelor glomerulare se produce aceeai ngroare a membranei bazale cu depunere de hialin ducnd la hialinizarea progresiv a glomerulilor. Ischemia determinat de aceste modificri duce la atrofie tubular i scleroz lent dar progresiv a rinichilor. Nefroscleroza benign, prin evoluia sa lent, duce numai rareori la insuficien renal, bolnavii fiind mai degrab victimele unor accidente cerebrale sau cardiace. Nefroscleroza malign se ntlnete la bolnavii cu hipertensiune malign, instalndu-se pe rinichi sntoi sau modificai deja de o nefroscleroz benign. Apare la indivizi mai tineri, n general sub 45 ani i are o evoluie rapid. n formele aprute pe rinichi sntoi, modificrile macroscopice sunt destul de discrete. Rinichii apar uor mrii n volum, cu un aspect pestri datorit prezenei pe suprafaa lor a unor mici focare hemoragice, care pot ns lipsi. Evoluia rapid a bolii mpiedic constituirea sclerozei i a atrofiei renale avansate. n schimb exist leziuni microscopice caracteristice sub forma ngrorii peretelui arterelor mici i arteriolelor pe seama proliferrii fibrelor musculare i a esutului conjunctiv din medie, ceea ce le confer un aspect de bulb de ceap. Se observ i fenomene de necroz fibrinoid a peretelui arterial, cu reacie inflamatoare, tromboze sau chiar ruperea peretelui i hemoragii. Interesarea capilarelor glomerulare de ctre procesul de necroz fibrinoid duce la nceput de atrofie tubular i scleroz interstiial. n fenomenele de hipertensiune malign aprute pe fondul unei hipertensiuni benigne, se regsesc ambele categorii de leziuni arteriale. Evoluia rapid a leziunilor duce de obicei n cteva luni la apariia insuficienei renale. Rinichiul arteriosclerotic Arterele renale reprezint una din localizrile predilecte ale ateromatozei. Leziunile ramurilor principale ale acestor artere produc tulburri ischemice i scleroza

168

atrofic consecutiv a rinichilor. Cnd este interesat i artera renal principal se produce scleroza simetric a ntregului rinichi care seamn cu cea din nefroscleroz fr s fie att de avansat. Cnd sunt interesate numai ramuri arteriale se produc zone circumscrise de atrofie, corespunznd teritoriului irigat de aceste ramuri, care apar ca depresiuni limitate pe suprafaa rinichiului, la nivelul crora capsula ngroat este aderent de corticala mult subiat. Pentru arterioscleroz este caracteristic aspectul brzdat al rinichiului. Microscopic, poriunea atrofiat se caracterizeaz prin fibroza glomerulului, cu atrofia chistic a tubilor renali i hiperplazia esutului conjunctiv interstiial n care se pot ntlni mici infiltrate inflamatoare. Tromboza unor ramuri arteriale interesate de ateromatoz poate duce la infarct. Scond din funcie numai anumite zone din rinichi, arteroscleroza ntlnit la oameni n vrst nu duce, n lipsa altor leziuni, la insuficien renal. Infarctul renal Rinichiul este un sediu favorit al infarctelor, fiind un organ cu circulaie de tip terminal. De cele mai multe ori infarctul este urmarea unei embolii plecate din inima stng (tromboz atrial sau ventricular, endocardit infecioas), de la nivelul unei tromboze ateromatoase aortice, mai rar din inima dreapt prin intermediul unei comunicri anormale. Tromboza arterelor mici renale este o cauz mai rar. Se produce un infarct anemic, de culoare alb, de form triunghiular, cu vrful spre hil i baza la suprafaa organului, delimitat de zona congestiv - hemoragic caracteristic. Se vindec prin fibroz, producnd cicatrici retractile pe suprafaa organului, care nu totdeauna pot fi difereniate de urmrile arteriosclerozei. Prezena unor astfel de cicatrici multiple denot embolii repetate. Uneori, un infarct masiv unilateral poate produce prin ischemie reflex n partea opus instalarea unei insuficiene renale acute (rinichi Goldblatt). Necroza cortical difuz Este o tulburare grav i rar a circulaiei renale ducnd la insuficien renal acut. Se ntlnete n mai multe condiii care produc ischemia organului, cum sunt ocul, complicaiile naterii (eclampsie, dezlipire prematur a placentei), arsuri, intoxicaii, infecii grave, purpur trombic trombocitopenic, care toate sunt n legtur cu producerea unei microtromboze vasculare generalizate. Se discut mult i ipoteza lui Trueta c n stri de oc prin deschiderea unor anastomoze vasculare arteriovenoase la limita dintre medular i cortical cea mai mare parte a corticalei este exclus din circulaia sngelui. Pe suprafaa rinichiului apar zone ntinse palide, avnd un contur policiclic i fiind delimitate, asemeni infarctului, de bariere nguste congestive-hemoragice. Pe seciune, aceste zone de necroz ischemic se limiteaz destul de net la cortical. Microscopic se observ aspectul timpuriu al infarctului renal, fr s se ajung la constituirea leziunilor avansate, ntruct aceast tulburare de circulaie de multe ori este incompatibil cu o supravieuire mai ndelungat. La limita cu esuturile indemne se observ congestie i hemoragii, cu numeroase tromboze i important infiltraie leucocitar.

169

Bilateralitatea i extensiunea leziunilor duce de cele mai multe ori la moarte prin insuficien renal acut. n ultimul timp s-au obinut unele rezultate printr-un tratament prudent anticoagulant, ceea ce subliniaz importana microtrombozei vasculare n apariia acestei tulburri de circulaie.

Tumorile renale Tumori benigne Adenomul renal, numit i cortical datorit localizrii sale predilecte se prezint sub forma de noduli rotunzi, bine delimitai, de culoare glbui-cenuie, unici sau multipli, n general sub 2 cm diametru. Microscopic prezint o structur solid sau chistic papilifer fr s existe atipii. Cnd celulele prezint vacoule lipidice seamn cu carcinomul renal. Aceste cazuri cu dimensiuni mai mari de 3cm se consider susceptibile de a fi de natur malign i a produce metastaze i trebuie tratate n acest sens. Se mai ntlnesc fibroame, hamartoame, angiomiolipoame fr importan practic deosebit. Tumori maligne Carcinomul cu celule renale numit nc nefrocorcinom sau tumoarea Gravitz constituie 85-90% din cancerele renale ale adultului. Apare dup 50 de ani, mai frecvent la brbai n special la fumtori. Are un aspect macroscopic caracteristic, aparnd de obicei la polul superior al rinichiului sub forma unui nodul rotund de culoare galben (tumoare de sulf) care crete progresiv comprimnd esutul renal nconjurtor. Aparent tumoarea este nconjurat de o capsul conjunctiv. Mai rar poate fi multiplu i bilateral. Pe fondul galben al tumorii apar striaii ruginii de hemoragie i cenuii de necroz, conferindu-i uneori un aspect chistic. Invadeaza hilul renal i vasele respective: s-au descris cazuri n care proliferarea tumoral s-a extins prin vena renal i vena cav inferioar n atriul drept sub forma unui tromb neoplazic. Microscopic, forma caracteristic const din placarde de celule clare (carcinoame cu celule clare) cu citoplasma vacuolar ncarcat cu grsimi i glicogen, cu nuclei mici, rotunzi, fr atipii imprimate. Asemnarea acestor celule cu cele din stratul fasciculat al corticosuprarenalei a sugerat o posibil origine de aceast natur i numele de hipernefrom. Ulterior s-a demonstrat n mod cert originea tumorii din epiteliul tubilor renali; 70% din cazuri mbrac aceast form. Mai rar se intlnesc i forme papilare, constituite din celule clare sau granulate (carcinom cu celule granulate) sau sarcomatoide, formate din grmezi de celule atipice, de multe ori gigante, multinucleate, cu mitoze atipice. n funcie de atipii se recunosc 4 grade microscopice de malignitate care condiioneaz comportarea; cele mai multe tumori mbrac gradul I sau II. Tumoarea are o evoluie capricioas. Uneori metastazeaz trziu, mai des prezena metastazelor este primul simptom al bolii. Sediile preferate sunt plmnii, vasele, nodulii limfatici, ficatul, glandele suprarenale, creierul dar i cellalt rinichi. Nici un organ nu este cruat, inclusiv

170

ochiul sau hipofiza. Originea metastazelor se recunoate dup caracterul clar al celulelor. Uneori diseminri metastatice extinse sunt urmate de perioade ndelungate de aparent stagnare. Unele recidive s-au produs dup 20 de ani. Exist i cazuri care s-au vindecat spontan sau n urma unui tratament paleativ, sugernd antigenicitatea tumorii i importana unei reacii imune. Produce multiple manifestri paraneoplazice, policitemie, hipercalcemie, hipertensiune, sindrom Cushing, reacie leucemoid, amiloidoz. Supravieuirea la 5 ani este n jur de 45%; n cazurile operate nainte de metastaz de 70%. Nefroblastomul sau tumoarea Wilms este tumoarea malign a rinichiului caracteristic copiilor ntre doi i cinci ani. Dup limfom i neuroblastom este cea mai frecvent tumoare malign a copiilor . Apare mai frecvent la purttorii unor malformaii complexe cum e sindromul WAGR (tumoare Wilms, aniridie, malformaii genitale, retardare mintal), sindromul Denys-Drash (disgenezia gonadelor, nefropatie) sau sindromul Beckwiter-Wiedemann (hipertrofia general a organelor cu displazie renal i suprarenal). n alte cazuri, apariia tumorii este precedat de nefroblastomatoz, prezena de focare multiple de esut renal imatur. Apare ca o mas crnoas, voluminoas, putnd produce dispariia rinichiului i proeminena abdomenului. n 10% din cazuri este bilateral. Microscopic se recunosc diferite esuturi mezodermice dar i diferite faze din formarea rinichiului esut conjunctiv mucos, adipos, fibre musculare netede sau striate, uneori cartilaginos i osos, dar i elemente epiteliale sub forma de caricaturi de glomeruli i tubi. Structura microscopic o amintete pe cea a tumorilor mezodermice mixte ntlnite pe tractul genital al femeilor. Tumoarea, numit i carcinosarcom renal metastazeaz timpuriu, n primul rnd n plmni, apoi n ficat, oase i creier ceea ce-i confer deosebit gravitate. n ultimul timp, ns, prin aplicarea unui tratament combinat chirurgical, radiologic i medicamentos s-au obinut remisiuni indelungate i chiar vindecri. Sarcoamele renale (fibrosarcom, liposarcom, leiomiosarcoame) sunt tumori rare ale cror diagnostic nu trebuie stabilit nainte de excluderea prin examinri imunohistochimice a formelor sarcomatoase de carcinom sau a nefroblastomului. 6. Malformaiile aparatului urinar Malformaiile aparatului urinar, n special ale rinichilor sunt responsabile de 20% din cazurile de insuficien renal cronic la copii i de 10% din astfel de cazuri la aduli. Agenezia bilateral a rinichilor este incompatibil cu viaa. Agenezia unilateral, dei rar se ntlnete n practica medical; rinichiul unic este hipertrofiat. Existena acestei malformaii trebuie totdeauna exclus nainte de a se proceda la ndeprtarea chirurgical a unui rinichi. Hipoplazia, dezvoltarea structural insuficient a unui sau a ambilor rinichi preteaz la complicaii infecioase i litiazice. Cnd este unilateral, cellalt rinichi este de obicei hipertrofiat. Cnd acest fenomen lipsete, probabil c este vorba mai degrab de o atrofie i nu o hipoplazie. Ectopia renal se produce prin alunecarea rinichilor spre pelvis sau n pelvis, unde pot fi confundai cu o tumoare. Rinichiul ectopic este de dimensiuni normale sau hipoplazic. Poziia anormal poate duce la tulburri n scurgerea urinei cu tendin la hidronefroz i infecii.

171

Rinichiul n potcoav const n fuziunea celor doi rinichi la nivelul polului superior sau inferior, ultima eventualitate fiind mai frecvent. Malformaia predispune la o inciden ceva mai crescut a calculilor. Boala chistic a rinichiului include un grup complex i heterogen de leziuni caracterizat prin formarea n rinichi de chisturi multiple putnd duce la insuficiena organului. Displazia chistic renal este o malformaie constnd n persistena n rinichi de structuri anormale, esut mezenchimatos, i tubi renali nedifereniati, esut cartilaginos, dispoziie lobar anormal, asociat cu malformaii ale cilor urinare. Nu are caracter familial. Este uni- sau bilateral. Cnd este unilateral permite supravieuirea, formele bilaterale duc la insuficien renal. Rinichiul polichistic este o boal cu caracter erdeditar cu transmitere recesiv care poate duce la tranformarea chistic a ambilor rinichi i la insuficien renal. ntr-o treime a cazurilor malformaia se manifest nc din copilrie, uneori chiar din viaa intrauterin, ducnd n scurt timp la moarte. Ambii rinichi, mrii n volum cu suprafaa neted prezint pe seciuni numeroase chisturi care intereseaz att corticala ct i medulara care le confer un aspect spongios. De cele mai multe ori este asociat cu leziuni polichistice hepatice, uneori numai cu o form congenital de fibroz hepatic. Fa de acest rinichi polichistic infantil, rinichiul polichistic de tip adult, de asemenea erditar dar cu transmitere dominant este mai frecvent, ntlnindu-se un caz la 1000 de pesoane i constituie 10% din cazurile ce necesit transplant renal. Defectele structurale se manifest uneori dup 20-30 de ani, ducnd la apariia n ambii rinichi, mai rar ntr-un singur organ, a multiple chisturi rotunde cu diametrul n jur de 1 cm care fac ca rinichiul, dei i menine forma, s semene cu un strugure (coninutul chisturilor de multe ori cu caracter hemoragic i confer aspectul unui strugure negru pe cale de coacere). Un timp parenchimul renal indemn se hipertrofiaz corespunztor dar curnd aceast reacie este depait i cnd leziunea este bilateral apare insuficiena renal. Cnd boala se manifest prin compresiune dureri i hematurie se vorbete de forma chirurgical spre deosebire de cea medical care se manifest prin hipertensiune arterial i insuficien renal. Chisturile renale sunt asociate de multe ori cu chisturi multiple hepatice dar i pancreatice sau pulmonare i mai rar cu anevrismele congenitale ale arterelor cerebrale. Diagnosticul formelor bilaterale impun transplantul renal. Fa de aceste forme frecvente de rinchi polichistic. mai rar se ntlnesc alte malformaii chistice cum sunt rinichiul spongios medular, boala adulilor cu chisturi multiple nodulare, nefroftizia anemic n care chisturile medulare sunt asociate cu o important fibroz interstiial. Se pot ntlni i chisturi congenitale unice sau multiple sub form de caviti rotunde cu diametrul de 2-5 cm, excepional 10cm, de obicei cu localizare cortical i proeminnd la suprafaa organului. Chisturile multiple se pot ntlni i la bolnavi care au fost supui mult timp dializei pentru insuficien renal ( boal chistic de dializ) sau la cei prezentnd malformaia numit scleroz tuberoas cerebral. Malformaiile cilor urinare. Malformaiile cilor urinare constau din dedublri ale bazinetului i ureterului uni - sau bilaterale. De multe ori dedublarea ureteral nu merge pn la vezic, ultima poriune fiind comun i ureterul realiznd o

172

figur n Y. Se ntlnesc i artere renale supranumerare, dintre care unele ncrucind anterior ureterul; pot predispune la hidronefroz. Prezena de valve anormale, stenoze sau diverticuli pe traiectul ureterelor nc pot produce tulburri n scurgerea urinei i predispune la hidroureter i hidronefroz. Vezica urinar poate fi de asemenea interesat de anomalii cum sunt diverticulii, deficiene ale stratului muscular (diverticulii pot fi i dobndii cnd exist obstacole n scurgerea urinei). Extrofia vezicii este fisura larg a peretelui anterior prin care cavitatea comunic cu exteriorul la nivelul unui defect concomitent al simfizei pubiene i al peretelui abdominal; dac nu se corecteaz chirurgical predispune la grave complicaii infecioase. Rareori persistena uracei formeaz un traiect anormal de la vezic spre ombilic, susceptibil unor complicaii infecioase. Foarte rar vezica poate lipsi sau s fie hipoplazic, s prezinte fistule congenitale vezicovaginale sau s fie strangulat n form de ceasornic de nisip. B BOLILE CILOR URINARE 1.Litiaza urinar. Litiaza urinar, prezena de calculi pe cile urinare, este o boal destul de frecvent, interesnd pn la 1:1000 din populaie. Survine mai des dup 30 ani, fiind mai frecvent la brbai. Exist o anumit predispoziie familial. Ca i n cazul litiazei biliare, apariia bolii este favorizat de modificarea compoziiei urinei cu creterea excesiv a concentraiei anumitor substane, de obstacole n scurgerea urinei i de inflamaii ale cilor urinare. Creterea excesiv a concentraiei de sruri se produce n stri de deshidratare n care volumul urinei este mult diminuat (la soldaii care au luptat n regiunile tropicale, litiaza renal a bntuit sub form de mici epidemii). Acelai fenomen poate fi urmarea excreiei crescute a diferitelor substane, cum sunt srurile de calciu n boli caracterizate prin resorbie osoas (hiperparatiroidism, metastaze canceroase osoase, mielom multiplu, sindrom Fanconi, imobilizare prelungit, osteoparoz), uraii la cei suferind de gut, dar i n tumori maligne i leucemii, oxalaii la cei care consum un regim vegetarian exagerat. Este important i modificarea pH urinar, devierea alcalin favoriznd precipitarea srurilor de calciu i a fosfailor amoniaco magnezieni, devierea acid a urailor i cistinei. Inflamaia favorizeaz precipitarea srurilor prin modificri de pH, ca i prin prezena n exudat a substanelor mucoproteice i a celulelor epiteliale descuamate care constituie suportul pentru precipitarea srurilor. Staza permite reabsoria parial a apei, concentrarea i precipitarea srurilor. Calculii de urai sunt mai mici, de culoare crmizie, calculii de oxalai sunt de culoare cenuie, cu suprafaa granulat muriform, foarte duri. Fosfaii de calciu, cu aspect de cret, muleaz de multe ori forma bazinetului i calicelor avnd un aspect coraliform. Calculii de cistin i xantin sunt mici i glbui. Calculii de urai se prezint de multe ori ca o pulbere crmizie formnd nisipul urinar. n majoritatea cazurilor unilaterali, calculii se formeaz n special n bazinet i calice, rar n vezic. Pot leza mucoasa n special a bazinetului i ureterelor, producnd

173

contracia spastic a musculaturii i crize dureroase (colice renale). Se poate produce de asemenea obstrucia ureterului, cu acumularea urinei i apariia hidronefrozei. Prezena lor predispune la infecii ale cilor urinare. Hidronefroza este dilatarea bazinetului i a calicelor pe seama atrofiei parenchimului renal n urma acumulrii urinei a crei scurgere este mpiedicat de obstacole aprute pe cile urinare. n funcie de momentul apariiei, exist forme congenitale i dobndite. Forma congenital este urmarea prezenei unor valve anormale pe traiectul ureterului sau uretrei, a unor artere renale aberante care ncrucieaz i comprim ureterul, a unor torsiuni congenitale ale acestui canal, ca i a unor stenoze congenitale ale jonciunii pieloureterale sau ale uretrei posterioare. Forma dobndit este de cele mai multe ori urmarea unei hipertrofii sau tumori de prostat, a litiazei renale, a stricturilor uretrale inflamatoare, a unor compresiuni exterioare pe cile urinare prin procese inflamatoare i tumorale sau de ctre uterul gravid. La nceput se produce dilatarea bazinetului i a calicelor care duce la atrofia progresiv a rinichiului i transformarea lui ntr-o pung cu urin delimitat de un perete subire de parenchim pe cale de fibroz. Interesarea concomitent a ureterului constituie hidroureterul. Microscopic, n rinichi se observ dilatarea i atrofia tubilor cu fibroz interstiial. Glomerulii persist un timp, dup care se atrofiaz i se hialinizeaz, rinichiul respectiv fiind scos din funcie. De multe ori colecia de urin se suprainfecteaz i se transform n puroi, aprnd pionefroza i pioureterul. n aceste cazuri distrugerea parenchimului renal este mai rapid i, cnd tratamentul medical este ineficace, apare necesitatea ndeprtrii rinichiului care a devenit o periculoas surs de infecie. Rinichiul contralateral prezint de multe ori un proces de hipertrofie compensatoare. 2. Infamaii ale cilor urinare Ureterita Ureteritele acute se produc n legtur cu inflamaii vezicale sau ale bazinetului i rinichiului. Infecia vine pe calea urinei, fiind cauzat de aceeai germeni i n aceleai condiii discutate n legtur cu pielonefrita. Rar se produc infecii pe cale limfogen sau hematogen. Simptomatologia suferinei ureterale este discret, spre deosebire de simptomatologia mai exprimat a pielonefritei i mai ales a cistitei. Inflamaia mbrac forme congestiv - ulcerate sau supurate. Ureteritele cronice sunt urmarea unor ureterite acute repetate. mbrac o form granular sau folicular cnd pe suprafaa mucoasei se observ mici granulaii, expresie a unor noduli de inflamaie cronic. Exist i forme ulcerate, uneori ulceraiile avnd tendin la extensie (ureterit gangrenoas ulcerativ). n unele cazuri, de cele mai multe ori asociate cu pielonefrit cronic, inflamaia determin apariia pe suprafaa mucoasei a numeroase mici chisturi (ureterit chistic). Modificarea este urmarea inclavrii n esutul conjunctiv a unor mici fragmente epiteliale care ulterior se transform chistic.

174

n tuberculoza renal, mucoasa ureterului este de cele mai multe ori interesat de leziuni foliculare tuberculoase (ureterit tuberculoas); suferinele produse de aceste leziuni sunt ns complet mascate de simptomatologia renal. Inflamaiile cronice ale ureterului pot duce la apariia de stricturi sau formarea de diverticuli. Cistita Este cea mai frecvent boal a vezicii urinare. Survine de cele mai multe ori n urma infeciei microbiene, n ciuda unei importante rezistene a mucoasei. n mod normal mucoasa vezical, ca i urina, sunt sterile, dei uretra este infectat. Acest lucru pare s se datoreze splrii continue a cavitii de ctre fluxul urinar dar i unor fenomene speciale de rezisten bazate pe fagocitoz, producerea local de IgA i posibil, ali factori. nsmnarea cu microbi a vezicii normale la om i la animale este de obicei lipsit de urmri patologice. Pot surveni ns o serie de mprejurri care favorizeaz infecia, cum sunt tulburri n scurgerea urinei, determinate n special de stenozele uretrale, leziuni ale vezicii (calculi, diverticuli, fistule, extrofie, tumori, tulburri de inervaie), alte infecii ale cilor urinare (pielonefrite, uretrite). Infecia este favorizat i de cateterisme vezicale repetate, de excese sexuale, de sarcin i de unele boli debilitante (n special diabet). Frigul are un incontestabil rol favorizant. Pn la 50 ani cistita este mult mai frecvent la femei datorit particularitilor anatomice (uretr scurt), efectului debilitant al raporturilor sexuale prea frecvente (cistita femeilor cstorite recent) i sarcinei. Dup aceast vrst, brbaii trec pe primul loc al frecvenei infeciilor vezicale, graie apariiei hiperplaziei nodulare de prostat care devine din ce n ce mai frecvent. n etiologia acestor infecii se pun n eviden de multe ori, ca i n etiologia infeciilor urinare n general, germeni saprofii ai organismului dar cu potenial patogen, bacili coli, bacili protei, bacili piocianici, caracterizai prin producerea de infecii persistente i rezistente la tratamentul cu antibiotice obinuite. Se ntlnesc enterococi, bacili Friedlander, streptococi, stafilococi, ca i ciuperci sau chiar parazii (Trichomonas, Schistosoma). Dac de cele mai multe ori cistita prezint punctul de plecare al infeciei pentru restul cilor urinare i rinichi, exist i situaia invers cnd infecia poate descinde de la un proces pielonefritic. Infeciile pot veni i pe cale limfogen de la organele din jur (uter i anexe, rect), mai rar pe cale hematogen. Cistitele acute se prezint sub mai multe forme. Cea mai simpl, congestiv, const n hiperemia i edemul mucoasei, cu senzaia de arsur i tulburri de miciune. Pe msur ce procesul inflamator progreseaz, mucoasa congestionat devine friabil i se produc mici ulceraii i hemoragii, aprnd forma hemoragic, des ntlnit la bolnavii cu retenie acut de urin n urma hiperplaziei de prostat i caracterizat prin hematurie macroscopic. Cnd ulceraiile devin extinse i predomin tabloul macroscopic se constituie o cistit ulceroas. Depunerea de false membrane de fibrin pe suprafaa ulcerat a mucoasei vezicale produce aspectul de cistit fibrinoas sau difteroid. Exist i cistite supurate cnd exudatul este purulent i cistite gangrenoase cnd mucoasa vezical este interesat de un proces extins de necroz care ptrunde n profunzime, existnd pericolul unei perforaii a peretelui, cu formare de abcese perivezicale i chiar peritonit.

175

Cistitele cronice sunt urmarea unor cistite acute repetate sau incomplet vindecate. Persistena infeciei duce la ngroarea mucoasei cu apariia aspectelor ntlnite n formele cronice de ureterite, cistite granulare sau chistice. Se ntlnesc ns i forme speciale de cistit cronic. Astfel, precipitarea srurilor, n special a fosfailor, poate ncrusta mucoasa ngroat ducnd la apariia de plci albicioase rigide, de consisten de coaj de ou ( cistit incrustat). Alteori, edemul pronunat din stratul conjunctiv la mucoasei duce la formarea unor bule voluminoase subepiteliale care apar pe suprafaa mucoasei ca nite ciorchine de struguri ( cistit buloas). Cnd corionul mucoasei este foarte ngroat se vorbete de cistit interstiial; pe suprafaa mucoasei ngroate apar ulceraii, ulcerele lui Hunner, care prezint particularitatea c respect suprafaa trigonului vezical. Malacoplachia sau cistita cu plci moi este o form de cistit cronic n care pe suprafaa mucoasei vezicale inflamate apar formaiuni polipoide turtite, de consisten moale, de culoare galben - cenuie. Microscopic sunt formate din grmezi de histiocite hipertrofiate, printre care exist limfocite, plasmocite i celule gigante multinucleate. n citoplasma histiocitelor i a celulelor gigante se observ corpusculi rotunzi cu structur lamelar concentric, corpusculii lui Michaelis - Gutmann, amintind corpusculii Schaumann din sarcoidoz, fr ca legtura acestei forme de cistit cu sarcoidoza s poat fi demonstrat. Cistita de iradiere se ntlnete din ce n ce mai des n urma aplicrii frecvente a radioterapiei n tratamentul tumorilor, n special de col uterin. mbrac succesiv o form congestiv, hemoragic, ulcerativ, putnd duce la apariia de fistule vezicovaginale. Cistite specifice se ntlnesc sub forma cistitei tuberculoase, de cele mai multe ori complicaie a unei tuberculoze renale asupra creia atrage atenia prin simptomatologia mult mai zgomotoas (disurie). Pe suprafaa ntregii mucoase vezicale, la nceput pe trigon, se observ foliculi tuberculoi albicioi ducnd la constituirea de ulceraii de form neregulat, cu margini subminate, cu fond cazeos. Leziunile vezicale sifilitice sunt rare. La bolnavii debilitai pot fi observate cistite micotice, n special cu candida, mucoasa acoperindu-se cu depozite albicioase, smntnoase. n rile tropicale o cauz frecvent a cistitei este infestaia cu Schistosoma, important pentru probabila aciune carcinogen pe care o exercit inflamaia generat de acest parazit. Uretritele Uretritele acute pot apare n diferite condiii, cum sunt traumatismele, cateterismul, calculii, raporturile sexuale excesive, masturbaie, ca i n alte infecii cu anumii germeni (stafilococi, streptococi, bacili coli, gonococi, chlamidii). Produc inflamaii de tip congestiv - cataral sau purulent. O meniune special merit uretrita gonococic sau blenoragia, manifestarea caracteristic a infeciei gonococice la brbai i una din cele 4 boli venerice clasice. Se prezint ca o uretrit purulent, frotiurile executate din puroiul albicios, lptos, coninnd numeroi diplococi n boab de cafea Gram - negativi cu dispoziie intracelular. Intereseaz cu predilecie uretra anterioar, dar se poate extinde la ntreaga uretr, apoi la veziculele seminale, prostat, canale deferente i epididim. Cazurile incorect tratate pot trece n cronicitate, cnd exudatul foarte redus se poate limita la o pictur seroas sau seropurulent prezent dimineaa pe meatul urinar (pictur matinal). n aceste cazuri microbul se pune n eviden n frotiuri

176

cu dificultate. Excepional, infecia gonococic poate produce septicemii sau septicopiemii (se citeaz endocardite ulcerovegetante gonococice). n blenoragia cu incluzii infecia cu o chlamidie nrudit cu agentul etiologic al limfogranulomului venerian sau trahomului, produce o uretrit cataral, n celulele exudatului punndu-se n eviden incluzii citoplasmatice. Transmiterea infeciei prin apa bazinelor de not poate determina inflamaia conjunctival asemntoare, conjunctivita cu incluzii. Sub numele de sindrom Reiter, constnd din uretrit, conjunctivit i artrit se desemneaz o afeciune benign, uneori recidivant, aprut probabil n legtur cu infecia cu astfel de germeni. 3. Tumori ale cilor urinare Tumorile cilor urinare prezint o manifestare particular a fenomenului de neoplazie. Ele au n marea majoritate a cazurilor o comportare malign fiind carcinoame cu celule tranziionale i intereseaz preferenial vezica urinar dar i alte segmente ale cilor urinare: 5-10% din tumorile rinichilor sunt carcinoame plecate din bazinet. Uneori pot fi multiple. Unele din tumorile pelviene sunt asociate cu tumori vezicale sugernd o predispoziie pentru leziuni maligne a ntregului uroteliu. Aceast predispoziie este fie de natur genetic, n special mutaii ale genei supresoare p53, fie urmarea expunerii la anumite substane n special colorani industriali, componeni ai fumului de igar, infestaia cu shistosoma, utilizarea ndelungat a analgezicelor dar i a ciclofosfamidei. Se presupune i o aciune favorizant a consumului de cafea, zaharin, ciclamat i alcool. Asemenea carcinomului bronhopulmonar, carcinomul vezical este mai frecvent la brbai dect la femei (3:1) constituind la primul sex 9% din leziunile maligne n contrast cu 4% la femei. Este mai frecvent n rile industrializate. Peste 80% din cazuri se ntlnesc la persoane trecute de 50 de ani. Tumoarea se prezint ca leziuni unice sau multiple, papilare sau turtite, interesnd orice zon a mucoasei dar prezentnd predilecie pentru suprafaa trigonului sau regiunea din jurul orificiilor ureterale, frecvent ulcerate. Microscopic n jur de 90% din carcinoame sunt forme cu celule tranziionale, papilare sau turtite, neinvazive sau invazive. Evoluia clinic este determinat de gradul de difereniere. Tumorile de gradul I sunt bine difereniate, asemnatoare uroteliului normal, prezentnd numai rare atipii i mitoze. Caracterul malign al leziunii este exprimat de un numr mai mare de 6 straturi de celule. n tumorile de gradul II se mai recunoate caracterul tranziional al celulelor, dar numrul straturilor este mai mare de zece, mitozele sunt mai numeroase, polaritatea celulelor pierdut, exist variaii de dimensiuni i colorabilitate nucleocitoplasmatice, uneori tendina de metaplazie pavimentoas. Toate aceste caractere sunt mult mai exprimate n tumorile de gradul III, cu pierderea stratificrii i apariia, uneori, de celule monstruoase; se pot ntlni focare de metaplazie pavimentoas i glandular. Aproximativ jumtate din aceste carcinoame sunt forme agresive, puin difereniate. Formele de gradul I sunt aproape ntotdeauna papilare, cele de gradul II predominant de tip papilar. n ce privete tumorile de gradul III dac unele din ele ii mai menin caracterul papilar, majoritatea lor repezint ngrori plate ale mucoasei, de multe ori ulcerate. Concomitent, n alte zone ale mucoasei se observ modificri displazice sau chiar aspecte de carcinom intraepitelial. Acesta se recunoate prin ngroarea

177

circumscris a uroteliului cu prezena de atipii mergnd pn la cele de gradul III, cu meninerea intact a membranei bazale. Astfel de leziuni pot fi observate n 5-10% din bolnavi, n lipsa unui carcinom invaziv n alte zone ale mucoasei. Mai rar se intlnesc carcinoame spinocelulare mai mult sau mai puin difereniate, adenocarcinoame dintre care formele cu celule n inel cu pecete sunt foarte agresive, dup cum i forme nedifereniate. n ce privete evoluia, ea este n cea mai mare parte determinat de extensia tumorii n momentul diagnosticului. n acest sens se utilizeaz stadializarea lui Marshall, n conformitate cu care carcinoamele vezicale se clasific n forme neinvazive (O), sau invazive cu interesarea corionului (A), a musculaturii superficiale (B1) sau profunde (B2) a capsulei i esuturilor perivezicale (C) sau cu metastaze, n nodulii limfatici regionali (D1) sau alte organe (D2). Este important diagnosticul ntr-un stadiu ct mai timpuriu. Sau obinut bune rezultate prin examenul citologic al sedimentului urinar; eficient n carcinoamele tranziionale de gradul II sau III, inclusiv n forme intraepiteliale, ca i n cele spinocelulare, acest examen este mai puin concludent n tumorile de gradul I n care atipiile sunt discrete. Pe lnga tumori mezonchimatoase benigne cum sunt leiomioamele, pe cile urinare se ntlnesc rar tumori sarcomatoase sau tumori embrionare maligne, (tumori mezodermice mixte). La copii s-au observat rabdomiosarcoame embrionare. Vezica poate fi sediul unor metastaze plecate din vecintate (uter, rect, prostat) sau de la o tumoare sacral sau a altui segment al cailor urinare, nsamnarea putndu-se face n aceste cazuri prin urin. S-au observat i metastaze hematogene plecate din cancere gastrice, bronho-pulmonare sau mamare. Tumorile uretrei sunt rare, aparnd sub forma de papiloame i carcinoame epidermoide. O leziune caracteristic este carcinomul uretral care apare ca o mic excrescen roie de multe ori hemoragic pe meatul uretral al uretrei feminine. Microscopic const dintr-o proliferare vascular asociat cu fenomene inflamatoare, acoperit de o mucoas intact sau ulcerat. Excizia chirurgical este constant curativ. C.ORGANELE GENITALE FEMININE 1.Malformaii Foarte rar se ntlnesc agenezii ale organelor genitale feminine sau lipsa complet sau parial de permeabilitate a tractului genital (ginatrezie). Mai frecvent, lipsa de resorbie a septului rezultat din fuziunea celor dou canale Muller duce la mprirea orificiului vulvar, a vaginului sau chiar a cavitii uterine n dou compartimente (cnd orificiul extern al canalului cervical este dublu se vorbete de biforie). Lipsa de fuziune la nivelul uterului poate duce la apariia unui uter dublu pe toat ntinderea sa (uter didelf) sau numai la nivelul corpului (uter bicorn unicol); cnd defectul apare numai ca un an la nivelul fundului uterin se vorbete de uter arcuat. Cnd lipsete jumtate din uter anomalia poart numele de uter unicorn. Malformaiile aparatului genital feminin sunt o cauz a lipsei de fertilitate.

178

Se mai poate ntlni imperforarea himenului care devine evident odat cu apariia ciclurilor menstruale, cnd sngele se acumuleaz n vagin, cavitatea uterin, tromp, putnd curge n peritoneu. Din resturile canalelor Wolff pot apare diferite formaiuni chistice. Astfel, lateral de uter i vagin se ntlnesc chisturile Gartner, care pot atinge dimensiuni de 5 -6 cm. Din paraovar sau organul lui Rosenmuller, rest de canal Wolff corespunznd epididimului, pot apare n jurul ovarului chisturi parovariene; din segmentul extrem al canalului iau natere chisturile numite hidatidele lui Morgagni. Mult mai interesante sunt anomaliile legate de aberaii ale cromosomilor sexuali sau disgenezia gonadic care se caracterizeaz prin infantilism sexual, ovare fibroase n care nu se pot pune n eviden foliculi, statur mic i diferite malformaii. ntruct cariotipul este de 45 XO, lipsind un cromozom X, cromatina sexual este absent. Exist i variante ale bolii n care n organism se ntlnesc celule diferite n ce privete cariotipul (mozaicism): 45 XO / 46 XX, 45 XO / 46 XX / 47 XXX i la care se poate pune n eviden n unele celule cromatina sexual n ciuda existenei sindromului Turner. Foarte rar, sindromul se ntlnete pe lng un cariotip normal (46 XX), presupunndu-se existena unor deleii cromozomiale. n contrast, se ntlnesc suprafemele, posesoare a unor cariotipuri 47 XXX, 48 XXXX sau 49 XXXXX, care prezint unele tulburri menstruale sau chiar amenoree, ca i menopauz precoce; pe msur ce numrul cromozomilor X crete, se accentuiaz fenomenele de retardare intelectual. Cromatina sexual apare multipl n aceste cazuri. n ce privete hermafrodiii, persoane care posed ambele glande sexuale, cei mai muli prezint un cariotip 46 XX, existnd ns i cazuri de monaicism 46 XX / 46 XY sau 46 XX / 47 XXY. n cazul pseudohermafroditelor femele, cu tot cariotipul 46 XX, ovarele sunt hipoplazice i organele sexuale ambigue n urma unei hipersecreii de androgeni de ctre corticosuprarenal. 2.Patologia vulvei Vulva, organ expus infeciei microbiene favorizate de umiditatea mediului, prezint o patologie complex. Se ntlnesc vulvite nespecifice, catarale, supurate sau ulceroase atunci cnd rezistena organismului la infecia microbian este sczut cum se ntmpl n boli de snge, uremie, diabet, stri de denutriie, hipovitaminoze (pruritul vulvar determinat de procesul inflamator poate fi uneori simptomul revelator al unui diabet), ca i n cursul erisipelului, eczemei sau a dermatitelor alergice. Bolile venerice intereseaz de asemenea organul. ntruct gonococul nu iubete epiteliul pavimentos, la femei blenoragia intereseaz glandele perivulvare ale lui Bartholin sau Skene care prezint un proces inflamator supurativ; vulvovaginite supurate gonococice se ntlnesc numai la fetie. Pe poriunea cutanat sau mucoas a vulvei se ntlnesc leziunile primare din sifilis, ancru moale (ulceraie cu form neregulat i margini decolate moi) i limfogranulom venerian (mic vezicul sau ulceraie de multe ori neobservat); se reamintete faptul c n ultima boal hipertrofia ganglionilor perirectali poate simula un cancer al acestui organ. La fetie, n difterie se poate ntlni uneori vulvovaginit pseudomembranoas, dup cum vulva este un sediu preferat al erupiilor herpetice, uneori legate de ciclul

179

menstrual. Tuberculoza vulvar este excepional, mai des se ntlnesc vulvite sau vulvovaginite micotice. La femei mai n vrst, n special dup menopauz, apar diferite forme de vulvit cronic, asociate uneori cu modificri particulare displazice, n special apariia de plci leucoplazice. A fost numit crauroz vulvar, vulvita cronic atrofic caracterizat prin atrofie pergamentoas a labiilor cu strmtorarea vaginului. Microscopic se observ subierea epidermului cu dispariia crestelor epiteliale i fibroza corionului, asociate cu hipercheratoz uneori marcat i infiltrate de inflamaie cronic. Leziunile progreseaz lent, predispunnd la infecii repetate, dar transformarea malign este foarte rar (1-4%). S-a pus pe seama unor reacii autoimune sau a unor tulburri hormonale. Alteori se observ hiperplazia important a epiteliului, asociat cu hipercheratoz i activitate mitotic crescut pe fondul unui proces inflamator dermic, leziune numit hiperplazie pavimentoas; prezint de asemenea o tendin redus de malignizare. Tumorile reprezint cea mai important parte a patologiei vulvare. Se intlnesc fibroame, neurofibroame, angioame, adenoame sebacee sau sudoripare, dintre care adenomul papilar seamn cu leziuni ale glandei mamare. Caracteristice sunt condiloamele acuminate, leziuni venerice ascuite, cheratinizate de obicei multiple, putndu-se extinde pe suprafaa perineului, pn la anus. Microscopic apar ca papiloame acantozice hipercheratozice. Caracteristic este prezena unor celule cu vacuole perinucleare, koilocite, modificare datorit faptului c leziunea este urmarea infeciei cu tipurile 6 i 11 de virus papiloma. Apariia leziunilor este condiionat de lipsa de igien local i de o stare de imunodeficien i e evident transmiterea venerian a infeciei. Nu exist ns tendin de transformare malign, n contrast cu unele leziuni produse de alte tipuri de virus din grupul papiloma. Tumoarea malign caracteristic vulvei este carcinomul spinocelular, aprut de multe ori pe fondul unei leucoplazii, sub forma vegetant sau ulcerat. Poate fi surprins intr-un stadiu intraepitelial (boala lui Bowen). Se intlnesc constant koilocite i n 90% din cazuri se izoleaz tipurile 16 i 18 de virus papiloma. Apare mai frecvent la persoanele imunodeprimate, uneori concomitent cu leziuni similare n vagin sau colul uterin i uneori involueaz spontan. Forme mai rare, fr legatur cu infecia viral, pot apare pe fondul unei crauroze sau hiperplazii pavimentoase. S-au observat i carcinoame bazocelulare, carcinoame verucoase, adenocarcinoame de glande sebacee sau sudoripare sau chiar carcinoame similare celor din glanda mamar. Vulva este de asemenea un loc prefenial de apariie a bolii Paget. Aceasta este un carcinom plecat de pe canalele glandulare principale care intercepteaz i ulcereaz epidermul supraiacent, n cazul glandei mamare, mamelonul. n cazul vulvei, un carcinom plecat din glande sebacee sau sudoripare invadeaz epiteliul supraiacent sub forma unor grmezi de celule mari, cu citoplasma clar. n sfrit, vulva este i un loc de apariie a melanomului malign. 3.Bolile vaginului. Vaginitele sau colpitele sunt de multe ori complicaii ale vulvitelor, prezentnd n general acelai aspect (vulvovaginite purulente gnococice, vulvovaginite pseudomembranoase difterice la fetie). O afeciune frecvent este vaginita acut sau

180

cronic cu Trichomonas vaginalis, parazit flagelat n form de frunz uor de pus n eviden n preparatul nativ de secreie vaginal datorit mobilitii sale. Mucoasa vaginal este congestionat, roie, granulat, cu aspect de frag, acoperit de o secreie mucoas spumoas. Infecia se poate transmite la uretr sau chiar la vezic. S-au menionat vaginitele micotice. Se numete vaginit senil, atrofia mucoasei dup menopauz, complicat cu inflamaie datorit susceptibilitii la infecii. Tumorile benigne ale vaginului se prezint sub form de papiloame, fibroame, leiomioame, hemangioame, ca i focare de endometrioz sau polipi deciduali. Tumorile maligne sunt rare. Carcinoamele mbrac de obicei forma pavimentoas, dar se ntlnesc i adenocarcinoame. La nivelul vaginului, ca i n alte segmente ale tractului genital feminin, se ntlnete tumoarea mezodermic mixt sau sarcomul botrioid. Apare la orice vrst sub forma unor mase gelatinoase cu aspect de ciorchine de strugure care de multe ori proemin n vulv. Microscopic se ntlnesc diferite esuturi mezodermice, conjunctiv, mucos, muscular neted i striat, cartilaginos, osos, precum i formaii glandulare. Este extrem de malign, invadnd esuturile nvecinate i producnd metastaze la distan. 4.Patologia uterului. Inflamaii i displazii Inflamaiile uterului se numesc cervicite cnd intereseaz colul uterin i endometrite cnd intereseaz cavitatea. Cervicitele sunt afeciuni frecvente, urmare a infeciilor i infestaiilor favorizate de igien deficient, excese sexuale, manopere ginecologice, dar i de tulburri hormonale, n special de hipersecreia de foliculin. n funcie de interesarea predominant a suprafeei exterioare a colului sau a canalului cervical se difereniaz n exocervicite i endocervicite. Cervicitele acute sunt mai rare, ntlnindu-se dup nateri sau avorturi i n cazul unor infecii streptococice, stafilococice, gonococice; pot fi produse i de infestaia cu Trichomonas. Se caracterizeaz prin exudat mucopurulent sau purulent. Din cnd n cnd la nivelul colului se ntlnesc leziuni veziculoase produse de virusul herpetic; au o evoluie benign, importana lor datorndu-se cercetrilor care atribuie virusului herpetic un rol n geneza cancerului cervical. Cervicitele cronice sunt mai frecvente, urmare a aciunii repetate a factorilor menionai. Sunt importante tulburrile hormonale care pot determina extinderea mucoasei glandulare a canalului cervical pe suprafaa colului, fenomen numit ectropion sau eversie. Mai puin rezistent dect mucoasa pavimentoas a exocolului, mucoasa endocervical se ulcereaz frecvent constituind eroziunea colului uterin care ntreine procesul inflamator (cervicite cronice erozive). Mucoasa cervical apare ngroat, mai roie, acoperit de o cantitate variabil de secreie mucoas, poate prezenta ulceraii sau granulaii (cervicit folicular), expresie a unor infiltrate inflamatoare nodulare. n mod curent glandele cervicale obstruate se dilat ducnd la apariia chisturilor Naboth, care constituie o surs constant de ulceraii (cervicit cronic chistic eroziv).

181

n cursul proceselor de reparaie a acestor ulceraii, nu rar regenerarea epiteliilor se face greit sau displazic, constituindu-se displaziile cervicale. Acestea constau n transformarea unui tip de epiteliu n altul sau ntr-o metaplazie, epiteliul cilindric glandular al canalului cervical transformndu-se n epiteliu pavimentos. Alteori, fr s se modifice tipul de epiteliu, regenerarea decurge totui patologic; epiteliul pavimentos sufer un proces de cheratinizare care l face s semene cu epidermul, de unde denumirea de epidermizare care se d acestui proces. De cele mai multe ori cheratinizarea este excesiv i anormal, putndu-se vorbi de hipercheratoz, paracheratoz sau discheratoz. Zonele de cheratinizare pot fi puse n eviden prin badijonarea suprafeei colului cu soluie Lugol; dispariia stratului superficial normal, coninnd glicogen, care se coloreaz n brun cu Lugol, se traduce prin apariia de pete albicioase (proba Schiller). Cnd stratul de cheratin este mai gros apar pe suprafaa colului pete albe de leucoplazie. Examinnd la microscop mucoasa displazic, n cele mai multe cazuri nu se constat modificri care s aminteasc esutul canceros, esutul displazic semnnd cu esutul normal. n aceste cazuri se vorbete de displazie simpl sau benign. n cazuri mai rare, displazia prezint unele modificri care amintesc cancerul (mitoze mai numeroase, inegalitate nucleo - citoplasmatic, tendina la pierdere a stratificrii celulare, fr s fie ns vorba de o leziune canceroas constituit). n aceste cazuri se vorbete de displazie atipic sau agravat. ntruct s-a constatt c cele mai multe din displaziile agravate se transform dup un anumit timp n cancer, diagnosticul acestor leziuni impune supraveghere atent i un tratament eficient. Endometritele acute sunt rare, n afara complicaiilor infecioase aprute dup natere sau ntreruperea sarcinii. mbrac o form supurat sau gangrenoas, complicndu-se cu peritonit i septicemie (febr puerperal sau postabortiv). Retenia unor resturi placentare, pe lng lipsa asepsiei riguroase, favorizeaz aceste inflamaii grave. Uterul apare mrit n volum, cavitatea putnd fi umplut cu secreie fibrinopurulent (piometrie). n forma gangrenoas, necroza peretelui poate duce la comunicri cu cavitatea peritoneal. Endometrita cronic este urmarea unor ntreruperi repetate de sarcin sau a propagrii unor infecii de vecintate (tromp). De obicei mbrac form hipertrofic, mucoasa prezentnd excrescene polipoase. Este o cauz important a sterilitii. n menopauz se ntlnesc mai ales forme atrofice, urmare a susceptibilitii mucoasei subiate la infecie microbian. Tuberculoza salpingelui este de multe ori nsoit de leziuni tuberculoase ale endometrului. Transmiterea infeciei la miometru constituie miometrita, dup cum interesarea peritoneului care tapeteaz corpul uterului constituie perimetrita. Hiperplazia chistic a endometrului constituie 15-29 % din bolile ginecologice. Se datoreaz unei tulburri a echilibrului hormonal, putnd surveni un exces de estrogeni sau o secreie insuficient de progesteron. Se ntlnete mai ales la femei n apropierea menopauzei, cnd aceste tulburri sunt mai importante, dar i la o vrst mai tnr. Dezechilibrul hormonal poate fi i urmarea unor condiii patologice speciale cum sunt lipsa ruperii foliculilor ovarieni n sindromul Stein - Leventhal, tumori ovariene secretoare de estrogeni, hiperfuncie cortico - suprarenal, tratamente prelungite cu estrogeni. Endometrul apare ngroat putndu-se uneori distinge structuri chistice cu ochiul liber. Microscopic, glandele endometriale apar hiperplaziate i dilatate chistic conferind

182

esutului endometrial un aspect de cacaval elveian. Celulele care formeaz aceste glande au aspectul caracteristic primei faze, proliferative, a ciclului menstrual, indicnd solicitare excesiv estrogenic. Corionul prezint o densitate celular mare avnd un aspect ntunecat; se observ o proliferare de vase dilatate, sinusoide, care sunt responsabile de constantele hemoragii, uneori foarte importante care nsoesc rupturile fragilei mucoase hiperplaziate. Din aceast cauz, boala a fost numit metropatie hemoragic. Faa de aceast hiperplazie chistic simpl, intensitatea proliferrii glandulare confer uneori endometrului un caracter edematos, formndu-se excrescene polipoase i putndu-se vorbi de hiperplazii adenomatoase i polipoase ale endometrului. Cnd hiperplazia glandular este foarte intens nct stroma devine redus, celulele glandulare i pierd aranjamentul normal i devin pluristratificate, mitozele sunt mai numeroase, este justificat termenul de hiperplazie atipic. Aceast modificare atrage atenia asupra posibilitii transformrii hiperplaziei endometriale ntr-un adenocarcinom. ntr-adevr , 25 % din hiperplaziile endometriale se transform cu timpul, dac nu sunt tratate, ntr-un adenocarcinom, tumoarea malign caracteristic endometrului. La unele din femeile n menopauz, n locul obinuitei atrofii a endometrului, se ntlnesc glande dilatate chistic realiznd acelai aspect de cacaval elveian ( atrofie senil chistic a endometrului). Leziunea este responsabil de unele metroragii dup menopauz i poate fi ntlnit i la femei mai tinere cu disfuncii hipofizo - ovariene. Endometrioza este prezena unor insule de endometru n regiuni anormale. n endometrioza intern, numit i adenomioz, insule de endometru constituite din placarde de strom se gsesc situate profund n grosimea miometrului, producnd uneori mrirea n volum a corpului uterin. Fenomenul este destul de rspndit i apare ca urmarea unei ptrunderi a endometrului printre fasciculele musculare (de multe ori, prin seciuni seriate se pune n eviden legtura dintre insulele de endometrioz i restul mucoasei). Exist ns i prerea c focarele de endometrioz ar aprea n urma hiperplaziei unor celule mezodermice nedifereniate care formeaz att glande i strom endometrial, ct i noi fibre musculare. Cnd insulele de endometru sunt formate numai din strom se vorbete de endometrioz stromal. De cele mai multe ori endometrioza intern nu prezint importan clinic, uneori poate fi sediul unor hemoragii n grosimea miometrului. Endometrioza extern se ntlnete n afara uterului, n special n ovare, ligamentele largi, septul rectovaginal, peritoneul pelvian, ombilic sau pe traectul unor cicatrice operatoare abdominale. Mai rar, insule de endometru pot fi ntlnite n vulv, vagin, apendice i chiar n mucoasa nazal. Afeciunea intereseaz femei tinere i este mai frecvent la cele puin fertile, aprnd oarecum ca rezultatul unei solicitri insuficiente cu progesteron. Fenomenul ar fi urmarea implantrii unor insule de endometru desprinse n cursul menstruaiei i expulzate prin tromp n cavitatea abdominal, mai ales dac exist stenoze ale canalului cervical (ipoteza implantrii). ntruct nu se explic prezena endometriozei extraabdominale, se presupune i existena unor insule heterotopice de mezoderm care sub aciunea unor stimuli hormonali se difereniaz n sens endometrial (ipoteza metaplaziei). Insulele de endometru prezint modificri n funcie de ciclul menstrual i din cauza hemoragiilor prezint o culoare roie - albstruie. Cnd hemoragia este abundent pot apare chisturi mai mari cu coninut

183

sanguinolent (chisturi de ciocolat); cnd dimensiunea endometriozei sugereaz o formaiune tumoral, se vorbete de endometriom. Examenul microscopic precizeaz ns natura leziunii. De multe ori asimptomatic, endometrioza poate ns produce dureri n urma hemoragiilor care apar cu ocazia menstruaiei i s determine fibroza regiunii respective, n special fibroz ovarian. Prezena endometriozei este nsoit de tulburri ale menstruaiei (autorii mai vechi numeau menstruaie vicariant sngerarea nazal din focare de endometrioz la femei cu menstruaie srccioas). n unele cazuri, mai ales n ovar, din focarele de endometrioz se pot dezvolta adenocarcinoame, mai rar sarcoame stromale. Hipertrofia miometrului este ngroarea stratului muscular cu creterea n volum a uterului pe seama unei hipertrofii difuze a fibrelor musculare nsoit de o moderat fibroz interstiial. Poate coexista cu hiperplazia endometrului i este asociat cu menstruaii abundente. Nu se cunoate cauza acestei modificri, se presupune o involuie incomplet a hipertrofiei fibrelor miometriale dup sarcin sau menstruaie (sub involuie uterin). Modificri ale mucoasei uterine sub aciunea anticoncepionalelor . Administrarea cronic a substanelor anticoncepionale, n general combinaii n proporii diferite de estrogeni i progesteron, produce modificri ale mucoasei uterine. Astfel n endometru stroma sufer o transformare asemntoare celei deciduale, pe seama hipertrofiei i hiperplaziei celulelor componente, n contrast ns cu atrofia glandelor, ceea ce permite diferenierea microscopic a aspectului endometrului n sarcina timpurie. ntreruperea administrrii duce la revenirea endometrului la un aspect normal. La nivelul colului, n zona de trecere dintre epiteliul pavimentos i glandular, ultimul prolifereaz sub form de mici excrescene formate din glande hiperplaziate i chistice, uneori sugernd o transformare malign; i n acest caz, ntreruperea tratamentului duce la revenirea mucoasei endocervicale la un aspect normal. Nu exist pn acum dovezi incontestabile n sensul unei aciuni carcinogene a anticoncepionalelor. Tumorile uterine Tumori benigne Polipii se ntlnesc frecvent att la nivelul colului, ct i al cavitii uterine, la femei ntre 30 - 50 ani. Polipii cervicali sunt de multe ori asociai cu cervicit cronic, de obicei unici, dar i multipli, plecnd din canalul cervical sau de pe mucoasa endocervical ectropionat. Se prezint sub form de proeminene rotunde pediculate de 2 -3 cm, avnd microscopic structur glandular, uneori chistic. Au o evoluie benign, malignizndu-se cu totul excepional. Acelai aspect i comportare le au i polipii endometriali. Cnd sunt multipli se difereniaz dificil de o hiperplazie glandular polipoas a endometrului. Pot suferi transformri caracteristice endometrului de sarcin (polipi deciduali). Polipul stromal este o excrescen ntlnit pe suprafaa colului, uneori i a vulvei sau vaginului, format din esut conjunctiv lax, amestecat cu vase i esut adipos, acoperit de epiteliul pavimentos; rareori se observ celule gigante. Se ntlnete la femei

184

tinere, de multe ori n cursul sarcinii i nu trebuie confundat cu sarcomul botrioid, cu care are unele asemnri microscopice. Papilomul cervical este o leziune extrem de rar care n ciuda caracterului macroscopic i microscopic benign poate avea o comportare malign. Apare ca o excrescen vegetant care cnd prezint tendin la extensie pe suprafaa colului i recidiveaz, trebuie tratat radical. Spre deosebire de aceast leziune, n cursul sarcinii pot apare hiperplazii papilomatoase ale mucoasei exocervicale, care involuiaz dup natere. Pe colul uterin se pot ntlni i condiloame acuminate. Leiomiofibromul este cea mai frecvent tumoare a femeii, interesnd una din patru, n special ntre 20 - 40 ani, dar putndu-se ntlni i la fetie sau dup menopauz. Apariia n perioada de activitate sexual i involuia curent dup menopauz sugereaz importana unei secreii exagerate de hormoni ovarieni, n primul rnd estrogeni. Apare sub form de noduli rotunzi bine delimitai, unici sau multipli, de diferite dimensiuni, ajungnd pn la cea a unui cap de adult. Se localizeaz mai ales la corp, mai rar la col, uneori n grosimea ligamentelor largi. Poate avea o dispoziie intramural, n grosimea miometrului, subseroas sau submucoas, ultimele 2 variante putnd lua un aspect pediculat. Cnd pediculul este foarte larg i tumoarea ajunge la mare distan de uter n cavitatea abdominal sau descinde n vagin se numete leiomiofibrom cltor sau migrator. Aderena de alte organe, n special de peritoneu, care i furnizeaz o nou vascularizaie, cu ruperea legturilor cu uterul l transform n leiomiofibrom parazit. Cnd sunt multipli, uterul poate fi complet deformat i dispare printre nodulii tumorali. Pe suprafaa de seciune apare format din zone de culoare roz asemntoare miometrului, separate de travee conjunctive albicioase, avnd o dispoziie n vrtejuri. Sufer diferite modificri degenerative: necrobioz sau degenerescen crnoas sub form de material moale brun - glbui, lichefiere, hialinizare sau, dup menopauz, calcificare. La microscop apare format din fascicule de fibre musculare netede tipice dispuse n vrtejuri, separate de esut conjunctiv care este mai abundent la femeile n vrst. De multe ori asimptomatic, cnd are o anumit dimensiune poate produce metroragii i tulbura funcia organelor nvecinate (vezic, rect), necesitnd ndeprtarea chirurgical. n cursul sarcinii poate crete rapid, la microscop aprnd hipertrofii celulare i mitoze numeroase, care dispar dup natere. Se malignizeaz foarte rar. Tumori maligne Carcinomul este tumoarea malign caracteristic uterului. El se prezint sub dou forme diferite ca inciden, etiopatogenez, vrsta de apariie, form microscopic i evoluie: carcinomul cervical i carcinomul endometrial. Carcinomul cervical este una din cele mai frecvente forme de cancer la femeie, n ri subdezvoltate, aa cum a fost pn curnd n ara noastr. n ultimul timp s-au obinut ns succese importante n controlul i vindecarea bolii, n primul rnd n urma posibilitii diagnosticului timpuriu, chiar n stadiul intraepitelial cu ajutorul examenului citologic al secretiei vaginale imaginat de Babe i Papanicolau. Boala apare ntre 40-50 de ani dar i mai timpuriu sub 40 de ani i chiar sub 30 de ani i este excepional sub 20 de ani. Apariia ei este favorizat de o igien deficitar a

185

vieii sexuale fiind mai frecvent la femeile care ntrein raporturi sexuale timpuriu i excesiv i schimb frecvent partenerul sexual. Cancerul cervical este des observat la prostituate i excepional la calugrie. Este important i igiena partenerului, ntruct este rar n cazul unor parteneri practicnd o igiena riguroas sau circumcii la care nu se acumuleaz depozite de smegm. Naterile multiple mai ales incorect asistate ca i cervicitele cronice prezint un incontestabil rol favorizant. Importana promiscuitii vietii sexuale a sugerat existena unui factor infecios i cele mai multe observaii incrimineaz n acest sens anumite tipuri de virus papiloma. n 85% din cazurile de carcinom cervical se pun n eviden structuri ale tipurilor 16,18,31 i 36 de virus papiloma; aceste virusuri sunt capabile s produc tranformarea malign a unor culturi de celule epiteliale, prin integrarea n genomul unor celule i inactivarea unor gene supresoare ale transformrii tumorale. Faptul c n 15% din cazuri nu se pune n eviden infecia arat c virusul papiloma, dei important, nu este singurul factor cauzator al carcinomului cervical. Dup cum s-a menionat exist o evident legatur ntre displaziile cervicale n special cele atipice i cancer. Posibilitatea supravegherii leziunilor cervicale prin examinri repetate citologice i histologice a pus n eviden n numeroase cazuri precedena formelor invazive de forme intraepiteliale de carcinom n care mucoasa prezint toate semnele microscopice ale unui cancer, cu excepia ruperii membranei bazale i a infiltraiei esutului conjunctiv subiacent. Unele leziuni se menin n acest stadiu luni de zile, ceea ce permite aplicarea unor prompte intervenii curative prin indeprtarea chirurgical a mucoasei bolnave (conizaie) cu conservarea uterului. Depistarea mai frecvent a carcinomului intraepitelial la femei gravide sau infestate cu trichomonas a sugerat c leziuni similare ar aprea i n astfel de condiii. Studii foarte riguroase au artat ns c de fapt este vorba i n aceste condiii de leziuni neoplazice la femei care sunt supuse mai frecvent unor examinri ginecologice. n cazuri foarte rare astfel de forme intraepiteliale pot regresa dup cum exist i posibilitatea ca biopsia s fi excizat intreaga leziune, s fi fost curativ. ntruct uneori este foarte dificil s se stabileasc un diagnostic diferenial ntre o displazie grava i un carcinom intraepitelial, Rickart a propus ca totalitatea modificrilor displazice care evolueaz spre constituirea ultimei leziuni s fie incluse sub termenul de neoplazie intraepitelial cervical , care n funcie de importana modificrilor microscopice s se gradeze de la I la III, n gradul III incluzndu-se att formele grave, marcate de displazie ct i carcinomul intraepitelial, avnd n vedere c se aplic o terapie identic (conizaia). Piesa obinut prin aceast intervenie este foarte atent examinat la microscop n seciuni multiple pentru a se confirma c este vorba de fapt de un carcinom intraepitelial. n caz contrar, cnd se observ ruperea membranei bazale i semne de invazie a esutului conjunctiv indicnd c este vorba de un carcinom microinvaziv, se practic histerectomia cu ndeprtarea parametrelor ntruct nu mai exist sigurana c embolii metastatici nu au difuzat pn la acest nivel. Carcinomul cervical apare de cele mai multe ori n apropierea orificiului extern al canalului cervical, unde se face trecerea de la mucoasa glandular la cea pavimentoas. Un rol important n geneza leziunii l au celulele de rezerv de pe membrana bazal, celulele mici, cubice, cu mare capacitate proliferativ; rolul lor este repararea leziunilor care apar la acest nivel, ns cu timpul proliferarea lor poate imbrca un caracter displazic i apoi unul neoplazic.

186

Formele timpurii ale tumorii se prezint ca o ngroare a mucoasei care ulterior devine crnoas, vegetant i se ulcereaz. Netratat, se extinde spre cavitatea uterin i spre fundurile de sac vaginal, n acest timp producndu-se metastaze n nodulii limfatici din parametre. n formele neglijate poate apare invazia vezicii urinare sau a rectului sau producerea de metastaze la distan (ficat, plamni,oase). n marea majoritate a cazurilor (95%) prezinta aspectul microscopic al unui carcinom pavimentos puin difereniat (cu celule mici), moderat difereniat (fr fenomene de cheratinizare) sau bine difereniat (cu cheratinizare i formare de perle epiteliale). Formele puin difereniate apar mai des la femei tinere. Se pot observa i adenocarcinoame de tip endometrial sau cu celule clare, ultimele la femei mai tinere ale caror mame au fost tratate n timpul sarcinii cu preparate de hormoni ovarieni. Se ntlnesc i adenoacantoame i rar carcinoame nediferentiate, cu celule mici n boaba de ovz. Exist tendina ca formele putin difereniate s creasc mai rapid i s metasteze mai timpuriu dar pentru prognostic i tratament este important stabilirea extensiunii procesului neoplazic. n funcie de acesta carcinoamele cervicale se clasifica n stadiul O (forme intraepiteliale), stadiul I (limitate la nivelul colului), stadiul II (cu interesarea nodulilor limfatici din parametre), stadiul III (cu invazia vaginului sau a cavitii uterine), stadiul IV (cu invazia vezicii, a rectului sau cu metastaze n organe extrapelviene). n condiiile unui diagnostic timpuriu i a resurselor terapeutice se vindec n proporie de 80-90% i prin depistarea citologic preventiv se va ajunge la situaia prevazut inc acum 30 de ani de Chiricu ca s nu mai moar de aceast boal dect femeile foarte neglijente sau care au fost tratate de un medic incompetent. Carcinomul endometrial este mai rar dect cel cervical (1:4), apare la o vrst mai naintat, n general dup 50 de ani, se prezint microscopic ca un adenocarcinom i are o evoluie mai putin agresiv. n contrast cu ultimul aspect, ntruct aceast form de cancer uterin este mai puin susceptibil unui diagnostic citologic timpuriu, n ultimul timp este mai dificil de recunoscut la timp i de tratat eficient dect carcinomul cervical. De cele mai multe ori apariia tumorii este legat de o secreie crescut de estrogeni. Cancerul endometrial nu se ntlneste la femei cu hipoplazie ovarian sau castrate, poate coincide cu prezena unor tumori ovariene secretate de estrogeni sau dup terapie cu astfel de hormoni, uneori n asociaie cu cancerul mamar. n 20-25% din cazuri este precedat de o evident hiperplazie glandulo-chistic a endometrului. Poate apare ca o mas polipoid care umple cavitatea uterina i produce metroragii, putnd produce hipertrofia uneori asimetric a uterului, dar i ca o ngroare difuza a intregului endometru. Invadeaz miometrul, se rspndete n parametre, interesnd nodulii limfatici, apoi pe cale hematogen n plmni, ficat, oase sau alte organe. Cele mai multe cazuri (85%) mbrac forme de adenocarcinoame mai mult sau mai puin difereniate, dup cum reuete s se reproduc mai mult sau puin similar glandele endometriale. n acest sens se recunosc trei grade de malignitate (I-III) care condiioneaz de fapt evoluia. n formele de gradul III structurile glandulare sunt rare predominnd poriuni solide de esut neoplazic. Se ntlnesc i forme asociate cu metaplazie pavimentoas (adenoacantoame) sau n care asocierea cu poriuni de

187

carcinom spinocelular justific denumirea de carcinoame pavimentoase. Nu rar, la femei n vrst se observ o form de adenocarcinom papilar fr legatur cu o stare de hiperestrinism sau o hiperplazie glandulochistic i care are o comportare agresiv indiferent de gradul de difereniere microscopic. Aceeai comportare agresiv o au formele de adenocarcinom cu celule clare, de origine mezonefrial, ntlnite mai des la femei tinere. n ce privete stadializarea tumorii, stadiul I include tumorile limitate la corpul uterin, stadiul II cele care invadeaz colul, stadiul III cele care se extind la organele din bazin, stadiul IV tumorile care se extind n afara bazinului sau intereseaz mucoasa vezical sau rectal. Sarcoamele uterine sunt rare constituind cel mult 5% din tumorile maligne ale acestui organ. Se prezint sub trei forme caracteristice. Leiomiosarcomul se consider a proveni din transformarea malign a miometrului sau a corionului endometrial; nu exist certitudinea originii sale din transformarea malign a leiomiomului. Apare dup menopauz sub forma unor noduli crnoi n grosime miometrului, putnd produce proeminene n cavitatea uterin. n funcie de gradul de difereniere poate prezenta atipii evidente, numeroase celule cu aspect epiteloid, dar criteriul principal de malignitate este prezena mitozelor, care lipsesc sau sunt rare n leiomioame cu excepia celor care apar la femei foarte tinere sau gravide. Tumoarea invadeaz cavitatea abdominal dar produce i metastaze hematogene n special n plmni, oase i creier. Sarcomul stromal endometrial provine din transformarea malign a endometrului, uneori a unor insule de endometrioz, mai ales ovarian. Uneori proliferarea de celule stromale se face sub forma de noduli lipsii de agresivitate (noduli stromali benigni). Comportarea malign ncepe s se exprime prin tendina de invazie a canalelor limfatice (proliferarea stromal endolimfatic) sau sarcom stromal cu malignitate joas. Adevratele sarcoame stromale endometriale se caracterizeaz prin prezena de atipii microscopice evidente, inclusiv celule gigante i mitoze numeroase. Invadeaz bazinul i produce metastaze hematogene; uneori involueaz n urma castrrii. Aproximativ 50% din cazuri supravieuiesc peste 5 ani. Tumoarea mezodermic mixt, dup cum s-a menionat, poate apare n orice segment al tractului genital feminin sub forma unor mase gelatinoase cu aspect de ciorchine de struguri, de unde i denumirea de botriosarcom. n uter apare mai des dup menopauz. Prezint un aspect microscopic complex, structuri adenocarcinomatoase coexistnd cu componente sarcomatoase conjunctive, mixoide, musculare, cartilaginoase i chiar osteoide. Are o evoluie deosebit de malign, metastaznd de timpuriu n special n plmn. 5.Patologia sarcinii. Toxemia de sarcin Se ntlnete la aproximativ 6% din femeile gravide, mai ales n ultimul trimestru de sarcin. Se manifest prin edeme, proteinurie i hipertensiune, fiind mai frecvent la primipare. Uneori, nainte de natere sau n cursul naterii se instaleaz o stare de somnolen ducnd la com i convulsii numit eclampsie, care este de multe ori fatal.

188

n explicarea patogenezei se acord importan hipertensiunii, fenomenului de coagulare intravascular diseminat i a unei reacii imune a mamei mpotriva ftului. n ce privete hipertensiunea, gravida normal prezint rezisten la efectele vasoconstrictive i hipertensive ale angiotensinei, datorita prostaglandinei E produs de patul vascular uteroplacentar. Aceasta secreie apare redus la gravidele cu toxemie. Cauza acestei deficiene ar fi ischemia placentar determinat de leziuni ale arterelor spiralate uterine sub form de necroz fibrinoid i acumulare de macrofage spumoase, aa numita ateroza acut. ntruct aceste leziuni sunt similare celor ntlnite n arterele unor organe transplantate interesate de o reacie de respingere, ele sunt foarte probabil urmarea unei reacii imune mam contra ft, responsabil i de leziunile glomerulare manifestate prin proteinurie i edeme. n ce privete declanarea fenomenului de coagulare intravascular diseminat care determin apariia eclampsiei, pe lng alte cauze (deslipirea prematur de placent, secreie crescut, substane tromboplastice) poate s joace rol i accentuarea reaciei imune mam contra ft. n ce privete modificrile anatomo-patologice ele predomin n rinichi: n glomeruli, celulele endoteliale apar intumescente i se observ depozite amorfe dense pe partea endotelial a membranei bazale, ca i o hiperplazie a celulelor mezangiale ca n glomerulonefrozele membranoproliferative. n formele grave se constat trombi de fibrin n capilarele glomerulare i corticale putnd duce uneori la necroz difuz bilaterala a corticalei. n ficat se observ tromboze ale capilarelor sinusoide asociate cu focare hemoragice. n creier trombozele capilare determin multiple focare de necroz hemoragic. Astel de focare se ntlnesc i n miocard sau n hipofiz, putnd duce n ultimul organ la necroz hemoragic masiv tip Sheehan. Placenta prezint un proces de mbtrnire precoce: atrofia epiteliului vilozitatilor coriale, moderat n ultimul trimestru al sarcinii normale este foarte extins n toxemie ducnd la aspectul de viloziti golae lipsite parial de epiteliu. Fibroza structurilor vasculare este de asemenea mai pronunat cu prezena de tromboz i infarcte extinse ale placentei. Diagnosticul timpuriu al toxemiei de sarcin este o obligaie major a medicului practician, aplicarea unui tratament igienodietetic i medicamentos putnd preveni complicaiile grave din timpul naterii. Bolile placentei Inflamaiile placentei, placentitele i ale membranelor fetale, corioamnionitele, pot fi urmarea unor infecii ascendente pe cale vaginal sau a unei diseminri hematogene. Lichidul amniotic poate deveni tulbure sau purulent, vilozitile coriale sunt congestionate, putnd prezenta fenomene de supuraie, tromboz i necroz care duc la avort. Aceste infecii sunt produse n special de stafilococi, streptococi, bacili coli, bacili piocianici, uneori anaerobi. Listeria monocitogenes, mic bacil Gram - pozitiv difteromorf poate produce o placentit grav caracterizat prin apariia de numeroase microabcese cu polinucleare i monocite. Noul nscut prezint de asemenea microabcese n ficat, plmni, suprarenale, splin (granulomatoz septic infantil). Placentita este urmarea unei endometrite cronice asimptomatice cu acest microb. Alteori, infecia placentar este de natur viral, parazitar (toxoplasm) sau cu micoplasme. Aceste organisme pot fi puse n eviden cnd se caut cu atenie n placenta inflamat n cazuri de avort fr cauz bine definit.

189

Rar se ntlnesc placente tuberculoase, cu aspect miliar sau sifilitice, mult mai frecvente nainte. Anomaliile structurale i de implantare ale placentei sunt multiple. Prezena unei formaiuni inelare hialinizate ntre periferia placentei i inseria cordonului constituie placenta circumvalat sau marginat, de multe ori fr semnificaie patologic, uneori cauz a mici hemoragii. O placent subire expus rupturilor i hemoragiilor se numete placent membranoas, n aceste cazuri vilozitile persistnd de obicei pe ntreaga suprafa a membranelor fetale. Inseria placentei n grosimea miometrului superficial (placent accreta), n miometrul profund (placent increta) sau traversarea peretelui uterin pn la seroas (placent percreta) face imposibil desprinderea placentei la natere i impune intervenia chirurgului. Inseria placentei pe suprafaa orificiului intern al canalului cervical constituie placenta praevia. Placenta poate fi multipl n cazul sarcinilor gemelare, inclusiv uneori n cazul monozigoilor. Avortul spontan Avortul spontan este eliminarea produsului de concepie n primele 6 luni de sarcin, de obicei n primele 3 luni, n urma unor deficiene ale organismului embrionar sau fetal. Moartea embrionului poate fi produs de defecte genetice ( de multe ori se ntlnesc anomalii cromozomiale). Pot exista i deficiene materne cum sunt leziunile inflamatoare ale endometrului care nu permit o bun cuibrire a oului, anomalii structurale ale uterului, eventual intervenia unui traumatism. Uneori produsul de concepie mort rmne n uter (avort reinut) putndu-se calcifica (litopedion) sau dimpotriv atrofiindu-se (ft papiraceu). n alte cazuri ftul sufer o liz total n timp ce placenta este interesat de un proces de degenerescen hidropic care o transform ntr-o mas de vezicule pline cu lichid, semnnd cu un ciorchine de struguri (mol hidatiform). Sarcina ectopic Sarcina ectopic sau extrauterin este implantarea oului n afara cavitii uterine. Fenomenul se ntlnete la 100 - 150 sarcini normale. n marea majoritate a cazurilor (85%), acest lucru se ntmpl n trompe, n special n poriunea ampular, dar i n pavilion, poriunea istmic sau chiar n poriunea uterin sau interstiial a trompei (sarcin interstiial). Lipsa de migrare a oului n uter i cuibrirea sa ectopic se datorete de cele mai multe ori unor procese inflamatoare cronice ale mucoasei tubare, mai rar prezenei unei tumori uterine (leiomiofibrom). Destinderea trompei prin progresul sarcinii duce la ruperea sa cu hemosalpinge i, uneori, expulzarea embrionului n cavitatea abdominal (avort tubar). Ruperea trompei i hemoragia consecutiv este urmat de cele mai multe ori de oc i necesit intervenie chirurgical de urgen. n alte cazuri embrionul moare i sufer diferite procese degenerative. ntruct n aproape jumtate din cazuri endometrul prezint modificri n sens decidual, examenul microscopic al unei biopsii endometriale poate confirma suspiciunea de sarcin tubar. Mai rar, oul se poate cuibri n ovare, cavitatea abdominal sau n ligamentele largi. Se presupune c cel pui unele sarcini ovariene ar fi urmarea fertilizrii ovulului n folicul imediat dup ruptura acestuia. Sarcina abdominal este mai rar primar, cnd oul

190

se cuibrete de la nceput n abdomen i mai frecvent secundar, urmare a unui avort tubar. Cuibrirea n ligamentele largi este de asemenea secundar unui avort tubar. Ca i n tromp, n aceste localizri neobinuite, oul i continu un timp dezvoltarea, formndu-i nveliurile i chiar placenta. Dup un timp apar o serie de tulburri circulatoare care duc la moarte. Tumorile placentei Din structurile placentei pot pleca proliferri semnnd cu tumorile sau chiar chiar adevrate tumori maligne. Importana lor const n frecvena lor, mola hidatiforma survenind la 1000-2000 de nateri sau chiar mai des, dupa cum o supraveghere atent poate depista persistena leziunilor care chiar dac sunt maligne se vindec n majoritatea cazurilor prin chimioterapie. Mola hidatiform const n intumescena edematoas a vilozitilor coriale insoit uneori de hiperplazia epiteliului trofoblastic. Modificarea se produce mai frecvent n lunile a IV-a sau a V-a, mai des peste 40 de ani i este de 10 ori mai frecvent n unele ri din Extremul Orient. Se traduc prin metroragii i prezena unui uter mai voluminos dect vrsta sarcinii. Uneori se elimin veziculele. Se prezint sub dou forme. n forma complet cele mai multe viloziti sunt transformate hidropic i se ntlnete curent hiperplazia trofoblastului dar nu se pun n eviden esuturi embrionare. Boala apare ca urmare a fertilizrii unor ovule care i-au pierdut proprii cromozomi. Cele mai multe viloziti se transform n vezicule care realizeaz aspectul caracteristic de ciorchine de struguri. Uneori ambele straturi de la suprafaa veziculelor sunt hiperplaziate. Nu exist ns un raport strict ntre acest fenomen i evoluia ulterioar spre malignizare. n forma parial distrofia hidropic intereseaz numai o parte din viloziti; hiperplazia trofoblastica este minim sau lipsete i se pun n eviden esuturi. De data acesta s-a produs fertilizarea ovulului de ctre spermatozoizi i embrionul se dezvolt n timp de cteva sptmni. Importana diferenierii celor dou forme const n faptul c n ultima evoluie spre transformare malign este excepional. 10% din mole evolueaz spre o form invaziv n timp ce 2.5% pot genera un coriocarcinom. Mola invaziv sau corioadenomul destructiv penetreaz, distruge i chiar traverseaz miometrul invadnd cavitatea peritoneal dar nu produce metastaze vizibile (se pot produce diseminri pulmonare i chiar cerebrale care ns involueaz). Microscopic este greu de difereniat att de mola obinuit (trofoblastul este de obicei mai exuberant), ct i de coriocarcinom, aa c este indicat ndeprtarea uterului. O leziune ntructva asemntoare este endometrita sinciial n care n grosimea endometrului se pun n eviden fragmente de trofoblast n jurul crora se produce o reacie inflamatorie. Se ntlnete n materialul obinut printr-un raclaj al cavitii uterine dup un avort sau o mol hidatiform. n general nu prezint tendina de evoluie malign. Coriocarcinomul, tumoarea malign cu structur trofoblastic apare n jumatate din cazuri n legtur cu o mol hidratiform, ntr-o ptrime dup un avort i numai n restul cazurilor dup o sarcin normal; excepional poate s apar i n lipsa unei

191

sarcini. n general se ntlnete un caz la 20000-30000 de nateri, dar ca i mola, este mai frecvent n unele ri asiatice. Cavitatea uterin este umplut de o mas crnoas, roiatic-glbuie interesat de zone de necroz i infiltraii hemoragice. Microscopic este constituit din structurile epiteliale ale vilozitilor, citotrofoblast i sinciiotrofoblast, prezentnd evidente atipii i mitoze numeroase ca i aspecte de invazie limfatic i vascular. Apar rapid metastaze pulmonare, vaginale cerebrale, hepatice, renale. Prezena i natura tumorii este confirmat printr-un nivel ridicat al gonadotrofinelor n urin. n unele cazuri, n urma unui proces extins de necroz, tumoarea poate disprea complet din cavitatea uterin, continundu-i ns evoluia la nivelul metastazelor. Alteori, ndeprtarea tumorii primitive duce la dispariia metastazelor. Exist i cazuri rare dar reale cnd dispare i tumoarea primitiv i metastazele. Fenomenul este pus pe seama unei reacii imune energice a organismului bolnav mpotriva tumorii maligne care provenind dintr-un alt organism, cel al ftului prezint importante deosebiri antigenice. Aceast reacie imun contribuie de asemenea la rezultatele bune care se obin n majoritatea cazurilor printr-un tratament cu citostatice. 6.Patologia trompei Inflamaiile trompei. Salpingitele acute sunt catarale sau purulente, urmare a infeciei cu germeni ca stafilococi, streptococi, gonococi, bacili coli. Infecia se transmite de obicei de la cavitatea uterin, infectat n urma unui avort sau a unei nateri incorect asistat. nainte multe din salpingitele supurate erau de natura gonococic; dup o perioada de scdere important a incidenei acestei infecii, se constat astzi n toate rile lumii o recrudescen a salpingitelor gonococice, n urma tratamentului neglijent al blenoragiei, care permite apariia complicaiilor. Salpingitele supurate se pot transmite mai departe la ovare, producndu-se salpingo-ooforite sau anexite. Acumularea puroiului n salpinge cu transformarea sa ntr-o pung de puroi n forma de retort poart numele de piosalpinge. Cnd i ovarul este nglobat n acest proces, dei este mai putin interesat, se vorbeste de abces-tuboovarian. Se ntlnete i infiltraia flegmonoas a trompelor. Infecia se transmite la peritoneul pelvian aprnd aa numita boala inflamatoare pelvian sau pelviperitonita; de obicei se constat o supuraie limitat cu acumularea exudatului n fundul de sac al lui Douglas. Resorbia puroiului i nlocuirea sa cu o secreie seromucoas duce la aspectul numit hidrosalpinge, care poate fi i urmarea unei salpingite mai uoare catarale. Salpingitele adevrate nu trebuie confundate cu micile infiltrate inflamatoare i edemul observat n peretele trompei n legatura cu ciclul menstrual, pentru care unii folosesc termenul impropriu de salpingit fiziologic. Salpingitele cronice, urmare a celor acute, se traduc prin ngroarea peretelui trompei care este infiltrat cu noduli i interesat de un proces de fibroz. n formele hipertrofice, salpingele apare deformat de o serie de nodoziti (salpingita nodular); obstrucia canalului duce la apariia de caviti chistice pline de mucus sau puroi (salpingita chistic). n alte cazuri organul capt un caracter atrofic. Salpingitele cronice sunt o cauz important a sterilitatii, sarcinii ectopice, pelviperitonitelor.

192

Trompa reprezint localizarea predilect a tuberculozei n organele genitale feminine. Infecia vine pe cale hematogen de la un alt focar din organism i de aici se poate rspndi la endometru sau ovare. Tumorile trompei sunt rare. Dintre cele benigne, se ntlnesc tumori adenomatoide, noduli de esut conjunctiv continnd insule epiteliale, uneori formnd caviti chistice; sunt resturi ale canalelor Wolff. Se observ i leiomiofibroame. Tumoarea malign, carcinomul este att de rar nct diagnosticul sau se face numai prin cutarea atent i excluderea punctului de plecare a unor metastaze. Prezint structur microscopic adenocarcinomatoas, uneori aspectul clar al celulelor sugernd o origine mezonefrial. Bolile ovarului Patologia ovarian este dominat de problema chisturilor i tumorilor Chisturile ovariene Sunt caviti dilatate prezentnd aspecte macroscopice i microscopice diferite n funcie de natura structurii interesate. Cele mai frecvente sunt chisturile foliculare care provin din foliculii ovarieni maturi care nu s-au rupt sau al cror perete rupt s-a nchis imediat dup ovulaie. Pot fi unice, dar mai des sunt multiple, cu dimensiuni de 1 - 1,5 cm diametru, coninnd un lichid clar seros i fiind delimitate de o membran neted, lucioas, cenuie. De cele mai multe ori sunt situate la suprafaa ovarului, n zona cortical. La microscop, n peretele chistului se poate recunoate structura celulelor din stratul granulos al foliculului, care cu timpul se atrofiaz sub presiunea lichidului care se acumuleaza n cavitatea chistic. Cnd atrofia este complet, nu se mai produce lichid i creterea n volum a chistului nceteaz. n ovarele bolnavilor cu hiperplazie chistic a endometrului se ntlnesc de obicei chisturi foliculare multiple. Chisturile luteinice apar de asemenea n urma nchiderii foliculului rupt naintea eliminarii lichidului folicular. Corpul galben nu mai sufer obinuita involuie fibroas i apar caviti rotunde de 2 - 3 cm diametru delimitate de celule caracteristice acestei structuri. Sunt mai rare dect chisturile foliculare. Chisturile de epiteliu superficial provin din incluzii ale epiteliului superficial (incluziile lui Walthard), sunt mici superficiale, delimitate de un epiteliu cubic. Nu trebuie confundate cu metastaze de adenocarcinom. Pot genera tumori. Chisturile endometriale provin din insule de endometrioz formate din glande dilatate chistic; se recunoate caracterul glandelor endometriale i prezena stromei. Ovarul Stein - Leventhal se ntlnete la adolescente i femei tinere cu semne de insuficien ovarian (obezitate, hirsutism, tulburri menstruale mergnd pn la amenoree, fertilitate redus sau sterilitate). Ovarele, de obicei mrite n volum, conin numeroase chisturi foliculare evidente sub capsula ovarian ngroat de unde i numele bolii de ovar mare alb sau fibroza cortical a ovarului. S-a pus pe seama acestei ngrori a stratului extern al corticalei ovariene imposibilitatea ruperii foliculilor i a ovulaiei. Boala se ntlnete ns i n lipsa acestei ngroari, uneori producndu-se ovulaia. De aici concluzia c este vorba de o deficien ereditar n maturarea hormonilor ovarieni, avnd uneori expresie cromosomial.

193

Tumorile ovarului Importana tumorilor ovariene const n faptul c dei cancerele ovariene sunt mai puin frecvente dect cele uterine (4% din tumorile maligne ale femeii), dificultatea recunoaterii lor ntr-o faz terapeutic util detemin faptul c ele produc mai multe decese dect cancerele uterine. n majoritatea lor (80%), tumorile ovariene sunt ns benigne i apar la femei ntre 20 i 45 de ani , n timp ce cele maligne apar peste aceast vrst. Factorii predispozani sunt mai puin evideni dect n alte localizari. Tumorile ovariene apar ns mai frecvent la nulipare sau femei cu puini copii i exist o evident predispoziie familial, legat de multe ori de prezena genei BRCA1, care predispune i pentru cancer mamar. n 50% din tumorile ovariene este alterat gena de supresie tumoral p53. Clasificarea tumorilor ovariene este o problem complex i dificil din cauza numeroaselor forme de trecere ntre tumorile benigne i maligne, ntre cele chistice i solide, ntre cele epiteliale, mezenchimatoase sau cu structur complex. Din acest motiv cea mai practic clasificare se face n funcie de structurile ovariene din care provin diferitele tumori: epiteliul superficial, tecile foliculului, celulele germinale i stroma ovarului. Tumorile epiteliului superficial reprezint pn la 80% din tumorile ovariene. Predominana tumorilor cu aceast origine pare urmarea faptului c acest epiteliu este inclus frecvent n stroma ovarian, sub form de incluzii sau chisturi, cu ocazia ruperii foliculilor ovarieni. n majoritatea lor, peste 50% sunt tumori chistice, benigne, maligne sau intermediare, cu coninut seros sau mucinos. Tumorile seroase reprezint peste 40% din tumorile ovariene, se caracterizeaz prin caracterul chistic i coninutul seros. n funcie de aspectul microscopic i comportarea lor se mpart n forme benigne sau chistadenoame seroase (60%) i maligne sau chistadenocarcinoame seroase (25%). Restul cazurilor (15%) se situeaz la limita dintre benignitate i malignitate fiind susceptibile de recidiv i transformare malign. Prin aceasta inciden ele constituie 40% din tumorile maligne ale ovarului. Survin ntre 20-65 de ani. Apar ca nite formaiuni sferice sau ovale, nu rar bilaterale (25-65%) cu structura chistic multilocular i coninut seros. Cele benigne prezint o capsul neted, lucioas, cele maligne pot prezenta pe suprafaa capsulei noduli i vegetaii indicnd invazia. Microscopic, n formele benigne, cavitile chistice sunt delimitate de un epiteliu cilindric de multe ori ciliat, asemntor celui tubar; nucleii se gsesc n poriunea mijlocie a celulelor, care sunt dispuse pe un singur strat dar pot forma prelungiri papilare. n esutul conjunctiv apar corpusculii calcari. n formele de trecere cilii ncep s dispar, epiteliul se stratific, apar mitoze numeroase. n formele maligne apar placarde de celule atipice care invadeaz esutul conjunctiv nconjurator; n funcie de importana atipiilor se descriu 3 grade de malignitate histologic. Metastazele se produc n primul rnd pe suprafaa ovarului fiind asociate cu ascita i evoluia lor este condiionat de aspectul microscopic. Formele de malignitate exprimat sunt foarte invazive, produc mase tumorale voluminoase; formele mai puin maligne cresc mai ncet i prezint perioade de stagnare. Sunt frecvente interesrile pleurale pe cale limfatic.

194

Tumorile mucinoase sunt mai rare (10% din cele ovariene) i sunt mai rar maligne (10%), existnd i n aceste cazuri forme de trecere (10%). Apar la vrsta mijlocie find rare la femei tinere sau dup menopauz. Seamn microscopic cu tumorile seroase dar sunt mai mari i mai rar bilaterale (5-20%), invazia capsulei fiind de asemenea rar. n cazuri neglijate pot ajunge la greuti de pn la 25 de kg. Pe seciune multiple caviti sunt pline cu secreie mucoas, filant, uneori colorat n brun de producerea hemoragiilor. Microscopic, formele benigne, chistadenoamele mucoase sunt constituite din caviti delimitate de celule nalte, cilindrice, cu nuclei bazali continnd mucin. n formele maligne chistadenocarcinoame mucoase, apar atipiile. S-a menionat c exist i forme de trecere. Formele maligne sau de trecere se nsmneaz pe suprafaa peritoneului producnd apariia de mase gelatinoase voluminoase denumite pseudomixom peritoneal. Au n general o evoluie mai putin agresiv dect tumorile seroase. Mai rar se intlnesc ns i tumori mixte seromucinoase. nrudit cu aceste tumori este adenofibromul chistic n care proliferarea epitelial chistic, seroas sau mucinoas, este asociat cu o important proliferare de esut conjunctiv. De cele mai multe ori tumoarea are o comportare benign. Uneori secret estrogeni. Tumorile endometriale, constituind 20% din cancerele ovariene sunt n majoritatea lor maligne, adenocarcinoame endometriale. Uneori provin evident din insule de endometrioz. n o treime din cazuri sunt bilaterale. Prezint aspectul microscopic al adenocarcinoamele endometriale cu diferite grade de difereniere. Formele cu celule clare sunt mai agresive. Uneori sunt asociate cu aspecte de sarcom endometrial sau chiar de tumoare mezodermica mixt, dup cum pot s fie concomitente unor adenocarcinoame de endometru. Tumorile cu celule clare(6% din tumorile ovariene) se prezint sub forma de carcinom cu celule clare, asemntor carcinomului renal, ale crui metastaze le poate sugera. A fost numit i mezonefrom. Prezint o evoluie deosebit de agresiv. Tumoarea Brenner, este o tumoare rar (2%) dar foarte caracteristic, avnd structura solid i fiind format din esut conjunctiv i insule de epiteliu asemntor celui din cile urinare. Se ntlnete la orice vrst, incidena maxim fiind ntre 40-70 de ani. De cele mai multe ori unilateral i de mici dimensiuni 2-3 cm, rar mai mare, uneori are activitate hormonal. Are comportare n general benign, excepional malign. Carcinoamele nedifereniate, n majoritatea lor bilaterale, constituind 10% din tumorile ovariene; se caracterizeaz de asemenea prin comportarea lor agresiv. Tumorile cordoanelor sexuale Sunt tumori mai rare, cam 5% din tumorile ovariene, dar cu proprieti foarte particulare: plecnd din tecile foliculului ovarian, de multe ori secret hormoni sexuali feminini dar i masculini sau de ambele tipuri, n funcie de diferenierea celulelor neoplazice. Tumorile cu celule granuloase sau tecale sunt constituite din structuri similare celor ce formeaz inveliurile folicului ovarian (membran granuloas, teac fibroas).

195

Sunt de obicei unilaterale, pot apare la orice vrst dar sunt mai frecvente dup menopauz. Apar ca noduli de 10-20 cm diametru. Tumoarea cu celule granuloase este format din celule cubice sau poligonale formnd placarde sau cordoane care uneori delimiteaz spaii rotunde caracteristice amintind foliculul, numite spaii Call-Exner. Alteori are o structur difuz. Teratoamele sunt formate din celule conjunctive asemntoare celor din teaca extern a foliculului, cu o citoplasm mai umflat, n care se pun n eviden lipide. Uneori celulele tumorale prezint evidente fenomene de luteinizare, avnd o citoplasma vacuolat, clar (tecoame luteinizate). n multe cazuri ambele tipuri de celule se intric n proporii variate. Importana acestor tumori este dubl. Secretnd hormoni estrogeni pot fi cauza unei puberti precoce la fetie, a unor mastoze sau hiperplazii glandulochistice ale endometrului, a unor cancere mamare sau endometriale. Dup menopauz apariia unor astfel de tumori poate detemina hemoragii uterine cu aspect de menstruaie. 5-25% din aceste tumori pot avea o comportare malign. Formele cu predominana celulelor tecale se malignizeaz excepional. n schimb, peste 40% din ele cnd depesc un diametru de 6 cm produc ascit, asociat uneori cu hidrotorace, realiznd sindromul Meigs. Tumorile ce celule Sertoli-Leydig (androblastoame sau arrhenoblastoame) sunt tumori rare aprute pe seama proliferrii unor celule asemntoare celor din tubii seminiferi sau glanda interstiial a testiculului. Survin la orice vrst, mai frecvent ntre 10-30 de ani. De obicei produc masculinizare sau cel putin defeminizare; mai rar au un efect estrogenic. Probabil provin din devierea masculin a unor insule de cordoane sexuale n condiiile unui dezechilibru hormonal. De cele mai multe ori unilaterale seamn macroscopic cu tumorile analoage feminizante. Histologic prezint forme difereniate cu aspect de adenom tubular sau de celule interstiiale, forme cu grad intermediar de difereniere i forme nedifereniate cu aspect sarcomatos. Peste 5% din aceste tumori pot prezenta o evoluie malign. Ginadroblastomul este o tumoare foarte rar, compus microscopic din structuri de tumoare de granuloas ct i de androblastom. Tumorile cu celule germinale Tumorile cu celule germinale constituie 15-20% din tumorile ovariene i sunt n majoritatea lor benigne. Cele maligne apar cu predilecie la copii i femei tinere. Se clasific n teratoame mature sau benigne i imature sau maligne, existnd i forme speciale. Teratoamele mature reprezint marea majoritate a acestor tumori i se prezint sub forma chisturilor dermoide care apar la femei n perioada de activitate sexuala, n 10-15% din cazuri fiind bilaterale. Apar ca i chisturi de obicei uniloculare umplute cu un material cremos ce conine fire de pr. Microscopic sunt delimitate de structuri epidermice cu glande anexe i folicului piloi dar i alte structuri, n special dini, esut cartilaginos, osos sau tiroidian. n 1% din cazuri se poate produce transformarea malign, de obicei un carcinom spinocelular, mai rar carcinom tiroidian sau melanom. Mai rar exist forme benigne solide constituite din dierite esuturi difereniate, cum ar fi cel tiroidian (gue ovarian) i ridicnd probleme de diagnostic diferenial cu teratomul imatur.

196

Teratoamele imature sunt constituite din structuri similare esuturilor fetale sau embrionare. Sunt tumori voluminoase, cu suprafaa neted, dar pe seciune se observ zone de necroz i hemoragii, uneori prezentnd consisten cartilaginoas sau chiar osoas. Microscopic se observ diferite variante de esuturi incomplet difereniate, inclusiv structuri nervoase. Se pot stabili trei grade de difereniere care condiioneaz evoluia. Formele speciale sunt tumori rare, aprnd fie sub forma guei ovariene, uneori asociat cu fenomene de hipertiroidism, fie sub forma de carcinoid, asociat cu sindromul respectiv; cele dou tumori pot apare concomitent. Disgerminomul, reperezint 1 % din tumorile ovariene, este considerat, ca i corespondentul su testicular, seminomul, ca provenind din celule germinale primordiale. Apare la orice vrst, cu frecven maxim ntre 10 - 30 ani. n marea majoritate a cazurilor unilateral, mai frecvent n ovarul stng, este o tumoare solid, de multe ori de dimensiuni importante, prezentnd pe seciune un aspect crnos i o culoare glbuie-cenuie. Microscopic const din placarde de celule mari, rotunde, cu citoplasma clar i nuclei rotunzi, separate prin travee conjunctive bogat infiltrate cu limfocite. Are o comportare malign dar este foarte radiosensibil. Coriocarcinomul, identic ca aspect cu cel din cavitatea uterin, difer prin sensibilitatea mai redus la citostatice i lipsa tendinei la involuie spontan. Uneori poate fi combinat cu disgerminomul. Tumoarea de sac vitelin apare la fetie i femei tinere avnd o evoluie malign. Microscopic este caracteristic prezena de structuri glomerulare constituite din vase tapetate de celule germinale (corpusculi Schiller-Duval) ca i prezena de picturi hialine PAS pozitive reprezentnd alpha-fetoprotein. Alt dat se ntlnete carcinomul embrionar, constituit din esuturi epiteliale embrionare, atipice, poliembriomul, format din corpusculi embrioizi, structuri amintind fazele primitive ale embrionului i tumoarea mezodermic mixt care poate apare i n ovar. Cnd tumoarea este constituit dintr-un amestec de structuri de origine germinal (disgerminom) i de cordoane sexuale (celulele Sertoli sau granuloas imatur) se numete gonadoblastom. n ciuda caracterului nedifereniat, exereza chirurgical timpurie duce la vindecare. Alte tumori ovariene Din esutul conjunctiv al ovarului mai pot pleca fibroame sau fibrosarcoame, care formeaz cam 10% din tumorile ovarului. Fibromul ovarian poate produce sindrom Meigs (tumoare ovarian, ascita, hidrotorace). Tot din stroma ovarian pleac tumoarea cu celule lipidice, de culoare galben, format din celule mari cu citoplasma clar asemntoare celulelor din hilul ovarului sau celulelor Sertoli; are evolutie benign, exceptional malign, producnd uneori virilizare. Tumori secundare. Ovarul este frecvent sediul unor metastaze venite pe cale limfatic din organele pelviene sau de la tubul digestiv. Sub numele de tumoare Krukenberg se descrie o

197

tumoare voluminoas de obicei bilateral a ovarului format de cele mai multe ori de celule mucoase n inel cu pecete reprezentnd metastaza unui carcinom gastric sau intestinal. Ovarele pot fi interesate i de limfoame maligne sau leucemii. Alte leziuni ovariene. Inflamaiile ovarului, ooforitele sau ovaritele sunt urmarea transmiterii infeciei de la trompe, inclusiv a infeciei tuberculoase. n cazurile de secreie crescut de estrogeni se constat de multe ori n poriunea cortical a ovarului o nmulire a celulelor conjunctive care apar mai umflate i conin picturi de grasime. Aceasta hiperplazie stromal cortical ar fi expresia hiperplaziei unor celule secretoare de hormoni. Edemul masiv al ovarului ntlnit uneori la femei tinere nsoit de dureri abdominale i semne de masculinizare ar fi urmarea unei torsiuni incomplete a organului. 8.Bolile glandei mamare Deosebita importan a patologiei mamare este subliniat de faptul c un mare numr de femei nu sunt contiente c sufer de existena unor tulburri care duc la constituirea mastozei fibrochistice, cea mai frecvent boal a acestui organ. De asemenea, ntr-un numr important de cazuri, mastoza fibrochistic poate duce la apariia carcinomului mamar, cea mai frecvent form de tumoare malign a sexului feminin. Din aceste cauze, leziunile mamare trebuie bine cunoscute pentru a se putea preveni sau recunoate aceast boal grav ntr-un stadiu ct mai timpuriu. Malformaii congenitale Glande mamare i mameloane supranumerare pot s apar uneori ca urmare a involuiei incomplete a crestelor mamare care la embrion se ntind de la rdcina membrelor superioare la cea a membrelor inferioare i pe linia crora se dezvolt una sau mai multe perechi de mamele. Mai frecvent se ntlnesc una sau dou perechi de glande supranumerare, de obicei cu localizare abdominal (polimastie). Dezvoltarea unor mameloane supranumerare se numete politelie. esutul mamar accesor se ntlnete mai ales n axil. ntruct poate suferi modificri chistice sau hipertrofii legate de graviditate sau lactaie, poate sugera hipertrofia ganglionilor axilari. Natura leziunii se lmurete prin examen microscopic. Retracia sau inversiunea mamelonului se ntlnete n cazul unor sni mari, pendulani. Nu trebuie confundat cu retracia produs de un proces tumoral. Inflamaii Inflamaiile acute ale glandei mamare, mastitele acute, sunt de multe ori legate de alptare. Se ntlnesc forme seroase, cu tumefacia glandei i nroirea tegumentelor. Formele supurate, de obicei abcedate (abces mamar), mai rar flegmonoase. Sunt produse de stafilococi sau streptococi; cedeaz la tratamentul cu antibiotice dar necesit uneori intervenie chirurgical.

198

n ce privete mastitele cronice, uneori transmiterea infeciei tuberculoase de la plmni la glanda mamar, prin intermediul unei carii costale, poate s simuleze cancerul, dar natura bolii este elucidat de examenul microscopic intraoperator. Foarte rar se mai ntlnete azi sifilisul, care nainte producea leziuni n toate trei fazele sale (era caracteristic sifilomul primar pe mamelonul unei doici care alpta un nou nscut sifilitic). Lipogranulomul mamar este de obicei urmarea unui traumatism cu necroza esutului adipos, urmat de constituirea unui focar lipogranulomatos cu celule gigante care evolueaz spre fibroz. Poate simula o leziune canceroas. Displaziile mamare Reprezint o parte important a patologiei mamare ntruct se ntlnesc frecvent i trebuie difereniate de cancerul mamar. Hipertrofia glandelor mamare poate apare la diferite vrste ca urmare a faptului ca esutul mamar este excesiv de sensibil la cantiti normale de hormoni sau aceti hormoni sunt secretai n cantiti excesive. O expresie a acestei hipertrofii sub aciune hormonal este hipertrofia esutului glandular asociat cu fenomene de secreie care se poate ntlni la nou nscui de ambele sexe sub aciunea hormonilor materni, fenomen fr semnificaie patologic. Hipertrofia snilor nainte de pubertate poate fi expresia unei tumori ovariene secretante (tumoare de granuloas, coriocarcinom), dar i de hipofiz sau glanda suprarenal. La adolescente, dezvoltarea snilor poate fi urmat de hipertrofia, uneori foarte important, a uneia sau a ambelor glande mamare, datorit probabil unei suprasolicitari hormonale sau unei sensibiliti exagerate care poate interesa uneori un singur sn. Nu prezint inconveniente patologice, cu excepia considerentelor estetice, care impun uneori corectare chirurgical. Ectazia canalelor galactofore se ntlnete ntre 35 - 50 ani, caracterizndu-se prin hiperplazia i dilatarea canalelor de la nivelul unui segment sau al mai multor segmente ale glandei. n poriunile dilatate se acumuleaz secreie lactescent (mastoz secretant) putnd duce la formarea de caviti chistice sub presiune ( galactocel). Ruperea pereilor chisturilor determin reacii inflamatoare cu caracter lipogranulomatos, datorit coninutului bogat n lipide al secreiei. Cu timpul leziunile devin bogate n plasmocite, realizndu-se aspectul unei mastite plasmocitare. Dac ectazia iniial apare la palpare ca noduli bine determinai, reacia inflamatoare confer leziunii un caracter mai difuz i o anumit duritate, ridicnd suspiciunea unei leziuni neoplazice i necesitnd ndepartarea chirurgical i examen microscopic intraoperator. Cauza bolii ar fi tulburarile de secreie a hormonilor ovarieni. Adenoza sau hiperplazia epitelial benign se ntlnete ntre 35 - 45 ani, fiind de multe ori unilateral i interesnd sectoare limitate ale glandei. Apare frecvent n legatur cu o solicitare hormonal exagerat. Se produce o hiperplazie circumscris sau mai difuz a glandelor asociat cu dilatarea lor chistic i hiperplazia papilar a epiteliului, dar i o hiperplazie de esut conjunctiv interstiial care pn la urm comprim glandele, turtindu-le, dndu-le un aspect trabecular i producnd forma numit adenoz sclerozant. Boala este important n special pentru diagnosticul diferenial cu carcinomul: bilateralitatea leziunii, prezena chisturilor i o anumit sensibilitate permite un diagnostic clinic, dar n cazurile unilaterale, limitate, cu apariia unor placarde dure

199

diagnosticul corect nu este asigurat dect de examenul microscopic, care i el este foarte dificil intraoperator n unele cazuri. Nu rar, carcinomul poate apare ntr-un sn cu adenoz. Mastoza fibrochistic Este cea mai frecvent boal a snilor fiind responsabil de mai mult de jumtate de interveniile chirugicale executate pe aceste glande: cel puin 10% din femei prezint semnele clinice evidente ale bolii, modificri microscopice caracteristice ntlnindu-se la alte 30% din femeile care nu se plng de simptomele bolii. Boala apare ntre 20 i 40 de ani, incidena crescnd semnificativ nainte sau n timpul menopauzei; apare rar dup acest eveniment. Este urmarea unei tulburri hormonale: un exces de estrogeni, cum se ntmpl uneori i n cazul unor tumori ovariene funconale sau o deficien n progesteron, cum se ntmpl de exemplu la femei cu cicluri anovulatorii. Utilizarea contraceptivelor diminueaz riscul bolii fibrochistice, prin administrarea unei cantiti echilibrate de hormoni. Hiperlazia i dilatarea canalelor galactofore din prima perioad a ciclului nu mai sufer regresiunea obinuit din cea de a doua perioad. Se produce o proliferare progresiv a canalelor galactofore, care se dilat chistic, determinnd n jurul lor o proliferare de esut conjunctiv. Aceste modificri confer bolii caracterul su fibrochistic. Leziunile au tendin s intereseze ambii sni, putnd fi mai pronunate ntr-o parte, sunt multiple, imprecis delimitate, cresc progresiv n dimensiuni. Nu au duritatea leziunilor canceroase, dar diagnosticul corect, n cazuri dificile, se poate face numai cu ajutorul unei radiografii mamare performante sau chiar numai prin examen microscopic. Sunt caracteristice chisturile cu diametru mai mare de 3mm, cele mai mici putndu-se ntlni i n structura unui sn normal. Microscopic, n formele simple de boal, chisturile sunt delimitate de celule cubice, cu tendin de a deveni cilindrice, uneori multistratificate. n chisturile mari epiteliile pot apare turtite sau chiar atrofice. Este caracteristic prezena de celule nalte, cu citoplasma granular, eozinofil i nuclei mici, hipercromi, bazali, constituind metaplazia hidrosadenoid sau apocrin,. Aceste zone pot prezenta proiecii papilare. n esutul conjunctiv din jur se pot ntlni frecvent infiltrate de inflamaie cronic, uneori urmarea evident a ruperii unor chisturi i revrsrii coninutului n acest esut. Fa de aceste forme simple, prezena unei evidente hiperplazii epiteliale atrage atenia asupra posibilitii apariiei unui carcinom. Dei existena acestui fenomen nu implic evoluia inexorabil a leziunilor spre transformare malign, specialistul trebuie s aprecieze importana acestui risc: cu ct este mai pronunat i mai atipic aceast hiperplazie, cu att este mai mare riscul de apariie al cancerului. Aceast hiperplazie epitelial poate duce la apariia unei papilomatoze ductale multiple. n diferite zone, epiteliul canalelor hiperplaziate se dedubleaz i prezint proeminene papilare care pot obstrua parial lumenul dilatat, producnd un aspect multilocular sau fenestrat. Cnd aceast modificare este extins, este denumit papilomatoz florid. Cnd apar atipii celulare n lumenul parial sau complet obliterat

200

de hiperplazia epitelial, ea este denumit hiperplazie atipic i atrage atenia asupra iminenei unui carcinom. O form particular este hiperplazia lobular atipic care se produce pe seama canalelor galactofore terminale producnd modificri asemntoare carcinomului lobular n situ i care prezint i ea un risc crescut de transformare n carcinom. i n cazul mastozei fibrochistice pot apare zone de adenoz sclerozant, conferind esutului mamar o densitate caracteristic leziunilor maligne. Microscopic, aranjamentul lobular al structurilor glandulare comprimate de esutul conjunctiv permite de cele mai multe ori diferenierea acestei leziuni de carcinom. Dei mult timp a fost considerat o leziune constant benign, n ultimul timp s-a demonstrat c prezint un risc crescut de transformare malign. Exist i forme de mastoz n care pe poriuni extinse predomin formele de fibroz. n unele cazuri se realizeaz o proliferare ductal sau o cicatrice radiar n care importanta scleroz din jurul canalelor hiperplaziate produce impresia unei cicatrici i preteaz uneori la confuzia cu carcinomul. Rezult c anumite forme de mastoz fibrochistic prezint un risc crescut de transformare malign. Dac leziunile chistice, fibroza, metaplazia apocrin sau hiperplaziile epiteliale uoare nu indic acest risc, acesta este de 2 ori crescut n cazul adenozei sclerozante, n cazul unei hiperplazii epiteliale moderate sau floride sau a unei papilomatoze multiple. Riscul este de 5 ori crescut n hiperplaziile ductale sau lobulare atipice. Prezena altor cazuri de carcinom mamar n familie crete de 10 ori riscul bolii la bolnavi cu hiperplazie atipic. n concluzie, incidena cancerului n mastoza fibrochistic este proporional cu intensitatea i atipia hiperplaziei epiteliale. Tumorile glandei mamare Dei mai rare dect leziunile displazice, tumorile mamare domin prin importana lor patologia mamar, din cauza frecvenei i agresivitii formelor maligne, a carcinoamelor mamare. Ca n orice organ, i n glanda mamar tumorile sunt benigne i maligne. Tumori benigne Fibroadenomul este cea mai frecvent tumoare mamar, fiind caracteristic femeii tinere, ntre 25-40 ani. Probabil este de asemenea urmarea unei tulburri hormonale. Se prezint ca un nodul rotund, bine delimitat, elastic, ajungnd la dimensiuni de 2-5 cm; mai rar este multiplu. Alteori, leziuni microscopice caracteristice fibroadenomului au o dispozitie difuz, constituind fibroadenomatoza ntlnit nu rar n asociaie cu mastoza fibrochistic sau adenoza sclerozant. Microscopic, se observ proliferarea de canale galactofore cu lumene mai dilatate, chiar chistice, asociat cu proliferare de esut conjunctiv cu structura mai lax, caracteristic lobulilor mamari. Fa de acest aspect de fibroadenom pericanalicular, mai frecvent se ntlnete situaia cnd esutul conjunctiv ptrunde n lumenul glandular, turtindu-l i conferind componentei epiteliale aspectul unor cordoane ramificate amintind

201

coarnele de cerb (fibroadenom intracanalicular). De cele mai multe ori ambele aspecte coexist i evoluia este identic. Exist i forme n care proliferarea conjunctiv este foarte discret, n aceste cazuri putndu-se vorbi de adenoame, ntlnite mai des n cursul alptarii cnd prezint fenomene de secreie (adenom secretant). Fibroadenoamele nu se malignizeaz dar dimensiunile lor impun de multe ori ndeprtarea chirurgical. Mai rar, n glanda mamar a femeilor nc tinere pot apare tumori bine delimitate, asemntoare fibroadenoamelor obinuite, dar care cresc rapid ajungnd la dimensiuni de 10 - 15 cm sau mai mari, numite fibroadenoame gigante. Examenul microscopic pune n eviden aspectul unui fibroadenom cu componenta conjunctiv foarte bogat i glande dilatate chistic n care esutul conjunctiv ptrunde ca nite fire de unde i numele de fibroadenom filod atribuit acestor tumori, n majoritatea lor benigne. ntr-un numr mai redus de cazuri, esutul conjunctiv poate suferi o transformare sarcomatoas cnd se vorbete de chistosarcom filod. n ciuda transformrii maligne, metastazele axilare se produc mai trziu, aa c ndeprtarea glandei mamare este urmat de multe ori de vindecarea bolnavei. Papilomul este cealalt tumoare benign caracteristic glandei mamare ntlnit n lumenul unor canale galactofore dilatate chistic (papilom intracanalicular). Const dintr-o proliferare a epiteliului sub forma de prelungiri care dau natere unor mici excrescene vegetante care rar depesc diametrul de 1 cm, formate dintr-un dublu strat de celule cubice, regulate. Cnd este solitar are tendina redus la transformare malign. n cazul papilomatozei multiple, aceasta tendin este mai exprimat, un astfel de papilom intracanalicular putndu-se transforma ntr-un carcinom papilar. De multe ori prezena papilomului se traduce prin scurgere la nivelul mamelonului a unei secreii (mamela secretant). n aceste cazuri natura leziunii trebuie precizat prin examen microscopic. Uneori, la nivelul mamelonului, proliferarea epitelial sub forma de glande sau papile (adenom al mamelonului, papilom subareolar) poate produce eroziuni (adenoz eroziv) i preta la confuzie cu cancerul mamelonului (boala Paget). Rar, n glanda mamar pot fi ntlnite lipoame, angioame, fibroame, mioame. Un aspect particular l prezint mioblastomul granular care poate simula clinic un carcinom. Tumori maligne Carcinomul, tumoarea malign caracteristic glandei mamare, este n multe ri, inclusiv ara noastr, cea mai frecvent form de cancer la femeie i, de asemenea o important cauz de deces. n Statele Unite este responsabil de 32% din mbolnviri i de 18% din decesele prin cancer de unde i denumirea de cancer frunta. Fa de cancerul de col uterin, prezint nc dificulti n ce privete stabilirea unui diagnostic timpuriu, premiz a unui tratament eficace. ncepe s apar dup 25 ani (este excepional nainte), incidena maxim fiind nainte i dup instalarea menopauzei, ntre 45 i 55 ani, dup care devine mai rar. Exist i anumit predispoziie familial, pe lng ali factori care favorizeaz n mod evident apariia tumorii. Ea apare de cele mai multe ori legat de prezena unei gene numite BRCA1, care predispune i la cancer ovarian.

202

n multe cazuri de cancer mamar s-a constatat existena unor tulburri hormonale, n special a unui exces de estrogeni. Stimularea continu, nentrerupt de perioade de sarcin sau alptare, a structurilor glandulare mamare are un rol evident n apariia tumorii. Ea este mai frecvent la femeile care nu au nscut sau nu i-au alptat copiii. Sarcina i alptarea, mai ales repetate i la vrst tnr are un rol protector (cancerul mamar este rar la femeile eschimose care alpteaz mult timp). De asemenea tumoarea este mai frecvent n stri asociate cu secreie crescut de foliculin cum sunt tumorile ovariene secretante sau hiperfunciile ovariene; s-a subliniat raportul dintre mastoza fibrochistic i cancerul mamar. Nu s-a putut demonstra un efect favorizant al anticoncepionalelor. Boala nu se ntlnete la femeile castrate n tineree. Lipsa dependenei unor carcinoame mamare de stimularea hormonal poate fi demonstrat prin determinarea receptorilor hormonali de pe suprafaa celulelor tumorale. Existena unor carcinoame produse de virus la oareci a determinat riguroase cercetri n acest sens n societile umane cu inciden crescut a bolii, cum sunt colectivitile parse din Bombay, fr a se obine rezultate concludente. Boala este mai frecvent la femeile obeze. Anatomopatologic, carinomul mamar apare cu maxim frecven n cadranul superoextern, apoi n cel superointern, mai rar n cadranele inferioare ale glandei mamare. Este ceva mai frecvent n partea stng i cel puin n 4% din cazuri este bilateral. Se prezint ca un nodul dur, imprecis delimitat, aderent de esuturile nconjurtoare, de dimensiuni variabile (ar trebui recunoscut nainte de a depi un diametru de 2 cm). Pe suprafaa de seciune de cele mai multe ori prezint un aspect rugos de par pietroas, de culoare glbuie-cenuie i este caracteristic conturul imprecis sub form de prelungiri care ptrund n esutul adipos sau glandular nconjurtor. Exist i aspecte diferite n funcie de structura histologic a tumorii. Microscopic, majoritatea carcinoamelor mamare pleac din canalele sau ductele interlobulare (carcinoame ductale) mai rar din canalele intralobulare (carcinoame lobulare). n stadiul actual al posibilitilor diagnostice, ele sunt surprinse ntr-un stadiu invaziv (infiltrativ), dar din ce n ce mai frecvent i ntr-un stadiu intraductal sau in situ. Pe lng cele 2 variante principale exist i alte forme particulare de carcinom mamar, a cror structur determin ntr-o anumit msur evoluia. Carcinoamele ductale constituie, dup cum s-a menionat, forma frecvent de tumoare malign mamar, pn la 50% din cazuri, n alte 20% putnd fi asociat cu alte forme microscopice, dar determinnd n general evoluia tumorii. Ea realizeaz aspectul macroscopic descris anterior i, cnd proliferarea de esut conjunciv este important apar formele schiroase de cancer mamar putnd duce la scderea n volum a glandei cu retracia mamelonului. Microscopic, const din cordoane, alveole sau lumene glandulare atipice ntr-o strom conjunctiv mai mult sau mai puin abundent. Celulele sunt predominant mici, cu nuclei hipercromi, dar se ntlnesc i celule mai mari. Exist aspecte de invazie vascular sangvin sau limfatic. n funcie de tendina esutului tumoral de a diferenia lumene, de numrul mitozelor i de importana atipiilor se disting 3 grade de malignitate microscopic (forme bine, moderat sau puin difereniate). n ultimul timp, ameliorarea metodelor imagistice de diagnostic a permis surprinderea acestor forme de carcinom intr-un stadiu intraductal ntr-o proporie de 2030%, ceea ce amelioreaz esenial prognosticul. Prezint mai multe aspecte

203

microscopice. Cea mai caracteristic este comedocarcinomul n care umplerea lumenului ductal cu celule tumorale este de multe ori asociat cu necroz central care se exprim pe suprafaa de seciune sub forma unui material cremos amintind de cel provenit din chisturile de glande sebacee. Alteori se ntlnete tipul cribriform (constituit din lumene atipice) i tipul papilar sau micropapilar. Ele reprezint precursorii formelor invazive. n multe cazuri, carcinomul intraductal poate fi asociat cu interesarea mamelonului, producnd simptomele bolii Paget. Carcinomul lobular este o form mai rar (10% din cazuri), uneori combinat cu cea ductal. Pleac din canalele terminale i este mai puin agresiv. De multe ori este surprins n stadiu intraepitelial sau in situ: canalele terminale sunt umplute cu celule tumorale puin atipice. ntruct uneori, dup menopauz prezint involuie spontan, unii specialiti numesc aceast form neoplazie lobular, denumire mai puin decisiv. ntruct este de multe ori multicentric i poate interesa concomitent sau succesiv i cellalt sn, bolnava trebuie atent supravegheat, n continuare, cci poate apare forma invaziv: un carcinom infiltrativ cu celule mici, constnd din iruri de celule tumorale mici, uniforme, dispuse n ir indian ntr-o strom fibroas. Poate produce metastaze. Carcinomul medular este de asemenea o variant mai rar (cam 5% din cazuri), ntlnit i la femei tinere, sub 40 ani sub forma unei mase voluminoase putnd avea un diametru de 5-10 cm, bine delimitat, uneori chiar printr-o capsul fibroas. Microscopic este format din placarde de celule tumorale mari, de multe ori cu caracter sinciial, prezentnd frecvente mitoze, evidente atipii i zone de necroz. n esutul interstiial redus exist o exprimat reacie limfoplasmocitar. n contrast cu atipia esutului neoplazic, tumoarea are o evoluie mai puin agresiv, metastazeaz mai trziu i mai rar, ceea ce ar fi rezultatul unei reacii imune active a organismului, exprimat prin infiltratul limfoplasmocitar. Carcinomul mucos sau coloid, ntlnit mai des la femei n vrst, prezint de asemenea o evoluie mai puin malign. Apare ca o leziune gelatinoas, n care, microscopic, placarde de celule tumorale noat ntr-o mas abundent de mucus. Fa de acest form extracelular, cnd distrofia mucoas apare sub forma celulelor n inel cu pecete, carcinomul mamar nu mai are acceai evoluie favorabil. O evoluie mai puin agresiv prezint i formele tubulare (forme glandulare foarte bine difereniate), adenoide chistice (lumene glandulare dilatate) sau papilare de carcinom mamar. Boala Paget este o form particular plecat din canalele galactofore principale care invadeaz mamelonul producnd ulceraii. La microscop, infiltraia epidermului de ctre celule canceroase mari, cu citoplasma clar, produce un aspect caracteristic. Apare la femei mai n vrst, de obicei dup menopauz i poate avea evoluia agresiv a formelor obinuite. n majoritatea cazurilor, carcinomul mamar are o evoluie agresiv i metastazeaz de timpuriu n nodulii limfatici axilari, uneori n cei mamari interni. n cazurile neglijate poate infiltra pielea n form de coaje de portocal i produce retracia mamelonului. Nu se mai ntlnesc dect excepional ulceraii cutanate sau infiltraia neoplazic sub form de platoe a peretelui toracic. n cazuri rare, probabil n urma unui stimul hormonal, tumoarea invadeaz intr-un stadiu timpuriu limfaticele cutanate producnd semnele unei inflamaii acute (roeaa i tumefierea snului). Astfel de cazuri

204

de carcinom inflamator sau mastit carcinomatoas evolueaz foarte malign, intervenia chirurgical fiind urmat de diseminri extinse n ntreg organismul. Metastazele se produc n pleur i plmn, n oase, n special n coloana vertebral, n creier, ficat, ovare, suprarenale, dar i n piele, hipofiz sau ochi. Evoluia bolii depinde n primul rnd de stadiul n care este surprins: stadiul I tumoarea este sub 2 cm diametru limitat la nivelul glandei; stadiul II tumoarea sub 5 cm cu metastaze m nodulii limfatici; stadiul III tumoare care infiltreaz pielea, muchii pectorali sau peretele toracic; stadiul IV metastaze n diferite organe. Un prognostic mai bun ese sugerat i de aspectul microscopic al tumorii, inclusiv de gradul de difereniere a carcinoamelor ductale, ca i de existena unei reacii limfohistiocitare importante n nodulii axilari (histiocitoza sinusala, hhipertrofia zonei paracoticale). Un semn prognostic infaust este semnalat i de un grad important de angiogenez, ca i de prezena unor enzime (catepsina D sau stromalizina) care favorizeaz invazia i metastazarea . n funcie de stadiu, cancerul mamar este supus unui tratament complex, chirurgical, radiologic, medicamentos, hormonal. n aplicarea tratamentului hormonal este esenial determinarea prezenei i densitii receptorilor hormonali pe suprafaa celulelor neoplazice, care se execut cu metode imunohistochimice. Alte tumori maligne n afar de sarcomul filod, n glanda mamar se pot ntlni mai rar i alte tumori sarcomatoase (fibrosarcoame, liposarcoame, mixosarcoame, condrosarcoame, osteosarcoame) sau limfoame maligne. La femei n vrst se poate ntlni un carcinosarcom, similar celui care se observ frecvent la cele i pisici. Nu trebuie uitat, n legtur cu cancerul mamar, c ndeprtarea chirurgical a snului i radioterapia pot fi urmate de grave tulburri de circulaie limfatic, ducnd la apariia braului gros, pe care poate apare o forma particular de tumoare malign, limfangiosarcomul StewartTreeves. Probleme practice de diagnostic al leziunilor mamare Orice leziune mamar sub forma de placard sau nodul trebuie suspectat ca putnd fi malign i atent studiat, dac este cazul prin examen microscopic. Sub 35 ani astfel de leziuni sunt produse frecvente de mastoza fibrochistic (placarde multiple uni sau bilaterale, mai rar unice), fibroadenom (noduli solitari rotunzi, bine delimitai, elastici), mastite (asociate cu semne de inflamaie), lipogranuloame (noduli unici, duri, imprecis delimitai). ntre 35-50 ani, mastoza fibrochistic, carcinom, fibroadenom, lipogranulom, mastita, papilom (mamela secretant). Dup 50 ani, carcinom, mastoza fibrochistic, lipogranulom, boala Paget, mastita, papilom (Robbins). n special, dup 35 ani, orice leziune a crei natura nu este clarificat prin examen clinic, radiologic (mamografie) sau citologic (puncie aspirativ) trebuie ndeprtat chirurgical sub forma unui sector de glanda mamar, examenul histologic intraoperator urmnd s stabileasc natura sa i consecutiv conduita terapeutic.

205

Bolile glandei mamare la brbat Ginecomastia este hipertrofia uni- sau bilateral a canalelor galactofore de obicei atrofice la barbat. Apare sub forma de noduli areolari consisteni, duri dar elastici, la microscop observndu-se canale dilatate nconjurate de esut conjunctiv. Este expresia unei tulburri glandulare (hipersecreie de estrogeni suprarenali, insuficien testicular, sindrom Klinefelter, ciroz hepatic). Carcinomul mamar este o leziune foarte rar la barbat, aprnd sub forma unei induraii care se ulcereaz rapid i producnd metastaze n ganglionii regionali sau n alte organe, deci avnd comportarea formelor agresive de cancer mamar feminin. D.ORGANELE GENITALE MASCULINE 1.Testiculul i epididimul Malformaii i distrofii Criptorhidia sau lipsa de descindere a testiculilor n scrot, ntlnit la 4% din biei, este principala malformaie a testiculilor. Poate fi uni sau bilateral, fiind mai frecvent n dreapta. Testiculul se poate opri oriunde pe traiectul de coborre (abdomen, bazin, canal inghinal, poriunea superioar a scrotului). Pn la pubertate nu sufer modificri, dar apoi se produce atrofie cu fibroz progresiv. Microscopic se observ ngroarea hialin a membranelor bazale, cu atrofia tubilor i nlocuirea parenchimului cu esut conjunctiv; uneori celule Leydig apar hiperplaziate. Nu se cunoate cauza malformaiei, presupunndu-se o predispoziie ereditar, o insuficien endocrin, dar mai ales anumite anomalii structurale congenitale (cordon spermatic scurt, stenoze ale canalului inghinal, aderene fibroase). Malformaia este asimptomatic ns cnd este bilateral este cauza sterilitatii i tumorile maligne ar fi mai frecvente. Mult mai rar se ntlnesc lipsa congenital a testiculelor ( anorhdie), testicul unic (monorhidie), sau fuziunea lor (sinorhidie), ca i prezena de chisturi congenitale. Sindromul Klinefelter sau disgenezia testicular, ca i alte leziuni testiculare legate de aberaii ale cromosomilor sexuali a fost discutat n partea general. Atrofia testiculilor poate apare ca urmare a arteriosclerozei la persoane n vrst, n stri de denutriie i hipovitaminoze, n tulburri hormonale (insuficien hipofizar, administrare prelungit de hormoni estrogeni), n inflamaii cronice, dup iradiere. Duce la modificari identice celor din criptorhidie. Torsionarea testiculului este un accident care survine n urma unor micri violente sau a unor traumatisme, mai ales pe testiculi incomplet coborti. Produce necroza hemoragic a organului.

206

Inflamaii Orhitele, inflamaiile testiculului, sunt de multe ori asociate cu epididimitele, inflamaiile epididimului. Infecia care genereaz procesul inflamator vine de multe ori pe cale ascendent de la uretr, vezica urinar, canalul deferent, dar i pe cale limfatic sau sanguin. Orhita acut, caracterizat printr-un testicul mrit n volum, de consisten ferm i dureros se ntlnete ca o complicaie a bolilor infecioase (febra tifoid, tifos exantermic, bruceloz, morv, grip, variol) dar n special n oreion. mbrac o form seroas sau supurat. Pe cale ascendent se produc infecii de pe cile urogenitale cu bacili coli, stafilococi, streptococi. Este caracteristic orhiepididimita blenoragic ducnd la abcedare i necroz extins a testiculelor, fiind cauz a sterilitii. Orhitele cronice sunt urmarea celor acute i duc la fibroza testiculului. O forma particular este orhita granulomatoas care apare unilateral i este caracterizat de prezena de granuloame asemntoare celor tuberculoase dar mai bogate n plasmocite i cu zone de supuraie. Este considerat urmarea ptrunderii spermatozoizilor n esutul interstiial cu declanarea unei reacii inflamatoare posibil de natur autoimun. n mod analog, n epididim se produce granulomul spermatic. Periorhita cronic proliferativ este inflamaia granulomatoas a vaginalei, uneori generat de traumatisme, simulnd fibroame multiple (pseudofibromatoza vaginal). Epididimul este organul preferat al tuberculozei n cadrul aparatului genital masculin. Infecia este secundar unui focar pulmonar, dar poate fi i urmarea raspndirii infeciei de la un rinichi tuberculos pe calea prostatei i a canalului deferent. Apar leziuni cazeoase nodulare care se extind la testicul i se pot complica cu exudat seros n cavitatea vaginal. Testiculul poate fi interesat i de sifilis (gom) sau lepr. Revrsrile de lichid n cavitatea vaginal a testiculului poart numele de hidrocel, colecia de snge hematocel, revarsarea de limf la cei cu elefantiaz chilocel. Inflamaiile canalului deferent se numesc deferentite, ale cordoanelor spermatice funiculite, ale veziculelor seminale spermatocistite. Pe traiectul cordonului spermatic pot fi ntlnite formaiuni chistice cu coninut de sperm constituind spermatocelul, n timp ce dilataia varicoas a venelor funiculare se numeste varicocel, indicnd de obicei o hernie inghinal. Tumori Tumorile testiculare sunt rare dar mai multe proprieti le subliniaz importana: de cele mai multe ori au o comportare malign i ntre 15 i 35 ani, sunt responsabile de 10% din decesele prin cancer. Alturi de carcinomul bronhopulmonar i de limfoame, cancerele de testicul au crescut progresiv n inciden n ultimul timp. Ele apar mai frecvent la persoane cu anomalii de dezvoltare, n special cu criptorhidie (10% sunt asociate cu aceast anomalie) dar i cu sindrom Klinefelter; n 90% din cazuri exist i o anomalie pe braul scurt al cromozomului 12. Sunt extrem de rare la persoane de ras neagr. Se clasific n tumori provenite din celule germinale i tumori provenite din cordoanele sexuale sau strom. Primele reprezint 95% din tumorile testiculului i prezint n general o evoluie malign; ultimele au o comportare benign.

207

Tumorile germinale pot prezenta o strucutr microscopic uniform sau, mai frecvent, s fie constituite din mai multe astfel de structuri. Principalele forme pure de tumori germinale sunt: Seminomul, ntlnit n 30%din cazurii, este cea mai frecvent tumoare malign a brbailor tineri i nu apare dect excepional n copilrie. Testiculul crete simetric, dublndu-i sau triplndu-i diemensiunea. Pe seciune se observ o mas crnoas, glbuie, care de obicei respect albugineea, dar i epididimul i cordonul spermatic pot fi interesate. n majoritatea cazurilor (85%) prezint o form tipic, caracterizat microscopic prin grmezi de celule rotunde sau poligonale, cu nucleii mari nucleolai cu citoplasma abundent i clar, similar spermatogoniilor; se ntlnesc uneori i celule gigante multinucleate. Celulele sunt separate de perei conjunctivi mai delicai sau mai deni infiltrai cu limfocite, n special T. Rar se ntlnesc forme anaplastice de seminom coninnd numeroase celule gigante i mitoze mai numeroase. La persoane mai n vrst se ntlnete seminomul spermatocitic cu cretere lent i prezentnd microscopic tendin de difereniere spermatocitar. Tumoarea produce metastaze n nodulii limfatici abdominali, dup care difuzeaz mai departe. Este ns foarte radiosensibil aa nct ndepartarea chirurgical urmat de radioterapie adecvat duce la vindecare n 90% din cazuri dac au existat metastaze i chiar la 98% n forme nemetastazante. Carcinomul embrionar, constituind 15-29% din tumorile maligne ale testiculului, produce de obicei deformarea asimetric a organului, cu interesarea albugineei. Pe suprafaa de seciune prezint constant zone de necroz i hemoragii. Microscopic const din structuri alveolare, glandulare sau papilare, cu nucleii hipercromi, numeroase mitoze i celule gigante sau sinciiale. De multe ori, imunomicroscopic pot fi puse n eviden gonadotrofine i alpha-fetoprotein. Metastazeaz de timpuriu i est radiorezistent, aa c rezultatele terapeutice prin aplicarea unei chimioterapii agresive sunt mai puin eficiente (80-85% remisiuni). Prin contrast, carcinomul embrionar infantil sau tumoarea de sac vitelin ntlnit la copii are un prognostic mai favorabil. Se recunoate prin aspectul gelatinos, alb-glbui al tumorii i prezena microscopic de structuri amintind glomerulii, ca i a unor corpusculi de alpha-fetoprotein. Teratomul include un grup complex de tumori ntlnite att la copii ct i la aduli, nu rar n combinaie cu alte forme de tumori germinale. La copii se ntlnesc mai frecvent teratoame pure, n timp ce la aduli, teratomul apare de multe ori n combinaie cu carcinomul embrionar, cnd se numete teratocarcinom. De cele mai multe ori tumoarea crete rapid i prezint pe seciune un aspect inomogen: zone chistice alterneaz cu zone compacte, uneori cu structur cartilaginoas, striate de hemoragii i necroze. Microscopic, se recunoate o form matur, n care ntr-o strom conjunctiv sau mixoid se observ esut nervos, muscular, cartilaginos, tiroidian, respirator sau digestiv bine difereniat. Foarte rar apare sub forma chistului dermoid. Formele mature se ntlnesc la copii, n timp ce la aduli existena unor zone imature trebuie exclus prin numeroase seciuni. Forma imatur este caracterizat de prezena unor atipii mai mult sau mai puin evidente a esuturilor menionate. Cnd atipia este foarte evident se vorbete de teratom cu transformare malign. n general, teratoamele imature prezint o comportare intermediar ntre seminoame i carcinomul embrionar.

208

Coriocarcinomul, identic structural celui uterin sau ovarian se ntlnete rar n forma sa pur n 1% din tumorile maligne. Are o comportare similar celui ovarian n sensul c nu involueaz spontan, din aceleai motive. Punerea n eviden a gonadotrofinelor n urin permite un diagnostic de precizie. n 60% din cazuri, tumorile germinale prezint o structur complex, mai frecvent un amestec de teratom, carcinom embrionar, tumoare de sac vitelin i celule trofoblastice (14% dn cazuri). Alteori exist combinaia de seminom i carcinom embrionar ce nrutete prognosticul. n ce privete metastazele, ele pot reproduce una sau mai multe componente ale acestor tumori mixte. n acest sens, n vederea formulrii prognosticului i a stabilirii terapiei, tumorile maligne ale testiculului se mpart n tumori seminomatoase i tumori neseminomatoase, n primul grup prognosticul fiind net mai favorabil i tratamentul mai puin agresiv. Pe lng tipul microscopic, evuluia tumorii este condiionat de stadiul n care a fost surprins: stadiul I tumoarea interesnd testiculul, stadiul II metastaze n noduli limfatici retroperitoneali subdiafragmatici, stadiul III metastaze n afara nodulilor limfatici subdiafragmatici. ntre tumorile maligne, trebuie menionat i limfomul, care, n ciuda originii diferite, constituie 5% din aceste tumori i este cea mai frecvent form de cancer testicular la brbatul trecut de 60 de ani. De obicei se ntlnesc forme difuze cu celule mari i evoluie agresiv. Tumorile benigne sunt foarte rare i pleac din esuturile componente ale cordoanelor sexuale. Tumoarea cu celule interstiiale apare la brbai ntre 40 - 60 ani, ca un nodul care rar depete 1 cm diametru, de culoare galbuie, fiind format microscopic din cuiburi de celule Leydig. De obicei secret hormoni masculini, ceea ce nu produce tulburri, mai rar poate secreta estrogeni, ducnd la feminizare, n special ginecomastie. Exceptional se comport malign producnd metastaze. Tumoarea cu celule Sertoli sau adenomul tubular reproduce tubii seminali, fiind similar androblastomului ovarian sau ginadroblastomului, cnd secret ambele categorii de hormoni i produce feminizare. Tumorile adenomatoide sunt tumori benigne cu cretere lent, ntlnite n epididim i canalul deferent. Sunt formate din celule epiteliale tipice cu tendin la difereniere de lumene. Provin probabil din incluzii de canale Mller sau mezonefros. 2.Prostata Patologia prostatei este reprezentat de procese inflamatoare, de hiperplazia nodular benign i de tumori. Dintre acestea, hiperplazia nodular benign este att de frecvent la brbatul n vrst nct aproape c apare ca i expresie normal a mbtrnirii. Cancerul de prostat, de asemenea, este cea mai frecvent form de tumoare malign la brbai.

209

Inflamaii Procesele inflamatoare, prostatitele, prezint o importan mai redus. Ele se clasific n prostatite acute i cronice. Prostatitele acute sunt procese inflamatoare aprute de cele mai multe ori prin transmiterea direct a infeciei de la uretra posterioar sau de la vezica urinar; mai rar infecia se face pe cale limfatic sau sanguin. n etiologia lor se ntlnesc stafilococii, bacilul coli, gonococii (nainte de introducerea terapiei cu antibiotice, majoritatea prostatitelot acute erau de natur gonococic, consecin a uretritei). Inflamaia mbrac un caracter nodular sau difuz, seros sau, mai des, supurativ, producnd creterea n volum a glandei i apariia de abcese. La majoritatea brbailor trecui de 50 de ani n prostat se ntlnete o discret reacie inflamatoare, care nu ar avea o semnificaie deosebit dect cnd este asociat cu prezena unui important numr de leucocite n urina obinut dup un masaj al glandei. n funcie de rezultatul nsmnrilor bacteriologice, aceste prostatite cronice se clasific n bacteriene i nebacteriene. Cele bacteriene sunt caracterizate prin infectia prostatei cu microbi provenii de pe cile urinare, n special bacili coli, bacili proteus, bacili piocianici, stafilococi sau enterococi, rezistente la tratamentul cu antibiotice. n cele abacteriene, care sunt mai frecvente dar prezint simptomatologie atenuat, se presupune o infecie cu chlamidii sau micoplasme. Se ntlnete i o form de prostatit granulomatoas, cu formare de granuloame gigantocelulare, care ar fi urmarea ptrunderii lichidului prostatic n esutul interstiial. Nu trebuie confundat cu tuberculoza care apare de obicei ca o complicaie a tuberculozei vezicale. (foarte rar prostata poate s reprezinte singura interesare genital a bolii, n aceste cazuri infecia fcndu-se pe cale hematogen); n prostatita granulomatoas nu exist necroz cazeoas i nu se pot izola bacili tuberculoi. Hiperplazia nodular benign Este o leziune observat din ce n ce mai frecvent n prostata brbailor trecui de 50 de ani. Apar noduli multiplii n regiunea periuretral a glandei care cresc lent dar progresiv putnd produce tulburri de miciune i chiar obstrucia complet a uretrei i retenie de urin. Incidena n populaia masculin crete de la 70% n jurul vrstei de 60 ani la 90% dup 80 ani, necesitnd nu rar intervenia chirurgical: rezecia transuretral a esutului hiperplazic este a doua intervenie, ca frecven la brbai trecui de 65 ani. Considerat mult timp urmarea proceselor inflamatoare din tineree, n special a complicaiei blenoragice, aceast ipotez a fost infirmat de meninerea incidenei ridicate a bolii n ciuda scderii critice a infeciei blenoragice. Legtura cu scderea activitii testiculelor este de asemeanea infirmat de faptul c nu apare la eunuci sau castrai. Se pare c este vorba de funcia defectuoas a testiculului cu conversiunea testosteronului n dihidrotestosteron care se fixeaz pe receptorii nucleari determinnd hiperplazia esutului prostatic. Aceast transformare se face sub aciunea enzimei 5 alpha-reductaz, a crei inhibiie medicamentoas are un efect benefic. Creterea secreiei de estradiol la brbatul n vrst ar favoriza aciunea stimulant a dihidrotestosteronului.

210

Hiperplazia nodular a esutului prostatei se produce n poriunea periuretral a organului din lobii median i laterali. Nodulii duc la creterea greutii pn la 100-200g (fa de greutatea normal de 30-40g). n funcie de componenta lor predominant glandular sau fibromuscular, ei prezint pe seiune o culoare galben-roz i o consisten moale sau cenuie i ferm; dei nu au capsul, pot fi enucleai cu destul uurin. La microscop se constat hiperplazia glandelor, fibrelor musculare i a esutului conjunctiv cu preponderena uneia din cele 3 structuri. Glandele hiperplaziate prezint structur chistic, delimitate de un epiteliu bistratificat cu proeminene papilare, fiind inconjurate de o hiperplazie de fibre musculare i esut conjunctiv, de unde i denumirea veche de adenoleiomiofibrom chistic papilifer. n lumene se observ simpexioni, n interstiii infiltrate de inflamaie cronic determinate probabil de ptrunderea lichidului prostatic. Se ntlnesc i zone de metaplazie pavimentoas, care nu trebuie confundate cu un carcinom spinocelular, precum i zone de necroz consecutiv unor infarcte. Hiperplazia nodular nu are tendin de transormare malign, ns tulburrile de miciune favorizeaz infeciile cilor urinare i hidronefroza, determinnd n multe cazuri necesitatea interveniei chirurgicale. Tumorile Carcinomul de prostat este cea mai frecvent cauz de mbolnvire prin cancer la brbai n rile occidentale unde media de via tinde spre 80 de ani i a doua cauz de mortalitate. Apare dup 50 ani cu o inciden progresiv care ajunge pn la 60% la brbai trecui de 80 de ani; de multe ori se prezint sub forma de mici focare latente descoperite cu ocazia ndeprtrii unei hiperplazii sau a necropsiei. Este foarte rar la asiatici (chinezi i japonezi) i foarte frecvent la negri din America. Influena factorilor hormonali n producere acestei forme de cancer este sugerat de lipsa lui la eunuci sau castrai, de efectul benefic al orhiectomiei i al administrrii de hormoni feminini. Nu s-au putut pune n eviden modificri semnificative ale testosteronului la bolnavi: se presupune c hormonul stimuleaz proliferarea celulelor epiteliale prostatice transformate neoplazic de ali factori. Se incrimineaz, fr probe incontestabile, consumul crescut de lipide cu interferen n metabolismul testosteronului i eventuala aciune a unui virus papiloma. n marea majoritate a cazurilor, carcinomul apare n zona periferic posterioar a glandei, putnd fi pus n eviden prin tueul rectal. n astfel de cazuri, executarea unei puncii favorizeaz o informaie deosebit de preioas asupra existenei i a gradului de malignitate a tumorii. Pe seciune esutul neoplazic apare grunzos i ferm, nct se identific mai uor prin palpare dect vizual. El invadeaz veziculele seminale dar i colul vezical i disemineaz pe cale limfatic i sanguin n special n oase (coloana lombar, femur, pelvis, coloana dorsal, coaste) i mai rar n viscere. Se produc i metastaze n nodulii limfatici obturatori, hipogastrici, iliaci, presacrai i paraaortici. Microscopic apare sub forma unui adenocarcinom mai mult sau mai puin difereniat, gradul de difereniere condiionnd agresivitatea tumorii i tratamentul. n acest sens se aplic n special sistemul lui Gleason, cu 5 grade de difereniere de la aspectul de glande mici, aparent bine difereniate, dar delimitate de un singur rnd de celule pn la cel de carcinom nedifereniat cu celule mici sau aspectul de

211

comedocarcinom. n stabilirea diagnosticului de malignitate este imortant evidenierea invaziei capsulei, a vaselor sanguine sau limfatice, ca i extensiunea periuretral a tumorii. Exist o strict corelaie ntre gradul de difereniere al tumorii i agresivitatea sa. De multe ori glandele prostatice pot prezenta modificri displazice exprimate care au fost denumite neoplazie intraepitelial prostatic. Se observ glande dilatate n care ptrund proeminene celulare papilare prezentnd atipii, ns stratul celular bazal este conservat i membrana bazal intact. Intruct aceste leziuni preced sau coexist cu carcinomul, astfel de cazuri trebuie atent examinate i supravegheate. n confirmarea diagnosticului de carcinom, de mare ajutor este punerea n eviden n serul sanguin n cantitai crescute a antigenului specific de prostat, o protein secretat de epiteliul normal al glandei, dar care crete semnificativ n cazul transformrii maligne. n formele invazive i metastazante se constat de asemenea o cretere important n ser a fosfatazei acide produse de asemenea de esutul prostatic. Dup stabilirea diagnosticului i a gradului de malignitate, care se face foarte exact pe materialul obinut prin puncie, trebuie stabilit extensia tumorii, stadializarea ei anatomoclinic: stadiul I tumoare nepalpabil clinic, stadiul II tumoare palpabil limitat la prostat, stadiul III tumoare cu extensie extracapsular, stadiul IV metastaze limfonodulare sau n alte organe. Ct de important este aceast stadializare rezult din faptul c peste 90% din bolnavii surprini n primele 2 stadi au o speran de via de peste 15 ani, n special prin aplicarea unui tratament hormonal (orhiectomie i administrare de estrogeni) : uneori se selecioneaz clone de celule tumorale insensibile la acest tratament, ceea ce explic unele insuccese terapeutice. Foarte rar n prostat se pot ntlni tumori sarcomatoase (fibrosarcoame, hemangiosarcoame), la copii rabdomiosarcoame. 3.Penisul Anomalii structurale Rareori, penisul poate s lipseasc (agenezie) sau s fie hipotrofic, alteori se ntlnete hipertrofia sau dedublarea organului. Uretra se poate deschide uneori pe faa dorsal (epispadias) sau ventral (hipospadias) a penisului, anomalii de multe ori asociate cu criptorhidie sau malformaii ale vezicii urinare. Aceste defecte pot fi cauza sterilitii i predispun la infecii ale cilor urinare. Fimoza const n strmtarea orificiului prepuului care nu permite descoperirea glandului. mpiedica igiena riguroas a penisului, favoriznd acumularea de secreii i predispunnd la inflamaii i producerea de concreiuni de smegm. Retracia prepuului fimotic n spatele anului balanoprepuial i blocarea la acest nivel cu producerea unei constricii constituie parafimoza, urmat de complicaii inflamatoare (necroza, compresiuni uretrale cu retenie de urin).

212

Inflamaiile Inflamaiile glandului, balanitele, ca i ale prepuului, postitele, se asociaz ducnd la balanopostite. Sunt produse de infecii cu stafilococi, streptococi, bacili coli, uneori gonococi. Sunt favorizate de igiena defectuoas, excesele sexuale inclusiv masturbaia, de existena fimozei. mbrac forme catarale sau supurate, cu edemul marcat al prepuului. Neglijate, pot trece n cronicitate. Se ntlnete i localizarea herpesului pe gland i prepu. La acest nivel se ntlnesc de asemenea de cele mai multe ori leziunile de inoculare ale sifilisului (ancrul dur), ale ancrului moale (ulceraie de form neregulat, cu margini moi, decolate) sau ale limfogranulomului inghinal (vezicula sau ulceraie discret, complicat cu hipertrofia i supuraia ganglionilor inghinali). Leziuni asemntoare att peniene (mici ulceraii pe suprafaa glandului i prepuului) ct i ganglionare (hipertrofia i supuraia ganglionilor inghinali) produse de cocobacilul lui Donovan, un microb cu infeciozitate redus poart numele de asemenea de granulom inghinal (n macrofagele din leziune se pun n eviden microbii sub forma corpusculilor Donovan). Dintre inflamaiile specifice se ntlnete mai rar tuberculoza. Tumori Tumorile penisului sunt rare. Dintre cele benigne, condilomul acuminat, ntlnit la persoane cu via sexual dezordonat dar i igien neglijat, este produs de infecia cu tipurile 6 i 11 de virus papiloma. Semnul microscopic al infeciei este apariia de celule vacuolizate sau koilocite, n care prezena virusului poate fi demonstrat prin metode imunohistochimice. Spre deosebire de formele obinuite de condiloame acuminate, care nu prezint tendina de transformare malign, mai rar se ntlnete condilomul gigant, produs de acelai tipuri de virus papiloma, dar prezentnd tendina de invazie local i recidiv, excepional de metastazare, de unde i denumirea de carcinom verucos. i n aceast leziune se ntlnesc koilocite, ns n straturile profunde apar celule i mitoze atipice. Tumoarea malign caracteristic este ns carcinomul epidermoid sau spinocelular, care apare mai rar la indivizii circumcii. Se prezint sub form vegetant sau ulcerat i produce metastaze n nodulii limfatici inghinali, mai rar n alte organe. Apariia tumorii este uneori precedat de forme de carcinom care se menine mmult timp ntr-un stadiu neinvaziv i uneori chiar involueaz. Eritroplazia Queyrat apare pe gland sau pe prepu, ca o ngroare circumscris de culoare roie, pe seama unei hipercheratoze cu displazie uneori marcat i inflamaiei n esutul conjunctiv subiacent, care i confer culoarea roie. i aceast leziune se poate maligniza. Boala lui Bowen, care apare peste 35 ani, se traduce prntr-o plac ngroat, cenuie, unic, n care microscopic se pun n eviden atipiile carcinomului n prezena unei membrane bazale intacte (carcinom intraepitelial). Dup 10-20 ani leziunea poate deveni invaziv, transformndu-se ntr-un carcinom adevrat. Cnd leziuni similare cu boala Bowen sunt multiple i apar la brbai mai tineri se vorbete de papuloz Bowen. Microscopic se ntlnete acelai aspect. n ambele leziuni s-a demonstrat prezena

213

tipului 16 de virus papiloma. Faptul c acest virus determin, n funcie de tipul infectant, proliferri papilomatoase sau carcinomatoase se pare c depinde de proprietatea tipului respectiv de a nu se integra sau de a se integra n genomul celulelor infectate.

214

V.BOLILE SNGELUI I ALE ORGANELOR HEMATOPOIETICE

De cele mai multe ori bolile sngelui sunt urmarea scderii sau creterii numului celulelor din aceast umoare, care, la rndul lor, sunt urmarea unor tulburri funcionale sau a unor leziuni ale organelor care genereaz aceste celule, ale organelor hematopoietice (mduva hematogen i diferitele esuturi limfatice). Stabilirea diagnosticului se bazeaz pe determinaea numrului acestor celule, pe examenul citologic al frotiurilor sanguine i a celor executate prin puncia organelor hematopoietice. Relaii preioase se obin i prin examenul histologic al materialului extras din organele respective, prin puncii osteomedulare, splenice sau limfoganglionare. Cea mai pactic metod de studiu este umrirea succesiv a tulburrilor care intereseaz eritrocitele, leucocitele i trombocitele, de multe ori mai multe categorii din aceste celule putnd fi interesate concomitent. A.PATOLOGIA ERITROCITELOR n majoritatea cazurilor oamenii sufer din cauza scderii numrului erittrocitelor sau a coninutului n fier, din diverse cauze. Mult mai rar se mbolnvesc n urma creterii lor. Anemiile Anemiile sunt boli caracterizate prin scderea numrului eritrocitelor sau a coninutului lor n hemoglobin. Din aceast cauz, n diagnosticul anemiilor este esenial examinarea sngelui: determinarea numrului eritrocitelor, a coninutului lor n hemoglobin, a masei eritrocitare, a procentului de reticulocite (eritrocite tinere care mai conin nc urme de cromatin nuclear), ca i punerea n eviden n sngele periferic a unor eritrocite de dimensiuni i forme anormale sau a unor eritrocite incomplet difereniate, nucleate (eritroblati). Date complementare preioase se obin prin executarea unei puncii a mduvei hematogene (din stern sau creasta iliac) materialul obinut putnd fi studiat sub forma de frotiuri sau seciuni histologice (biopsie osteomedular). Leziunile care caracterizeaz anemiile variaz n limite largi n funcie de importana scderii numrului eritrocitelor sau a coninutului lor n fier, ca i n funcie de modul de apariie i de durata bolii. n acest sens, anemiile pot fi clasificate n uoare, mijlocii sau grave. Diferitele leziuni sunt urmarea tulburrilor produse de oxigenarea insuficient a esuturilor. Pe lng o paloare generalizat evident mai ales la piele i mucoase, se ntlnesc leziuni distrofice. Pielea apare subire i uscat, datorit concomitentei atrofii a epidermului i anexelor sale; unghiile devin friabile, si pierd convexitatea i prezint pe suprafaa lor depresiuni (coilonichie) cptnd un aspect de linguri. n miocard apar zone de distrofie gras, conferindu-i un aspect tigrat, dup cum n ficat distrofia gras intereseaz cu predilecie zona central a lobulilor. Leziuni distrofice pot fi ntlnite i n tubii renali, n special n poriunea proximal, ca i n neuronii corticali sau din nucleii bazali.

215

Urmarea acestor leziuni distrofice este starea de astenie, cu dispnee, palpitaii, uneori chiar insuficien cardiac, cefalee, tendin la lipotimie, activitate cerebral diminuat. Caracteristice anemiei i sunt rezultatele examinrilor sngelui periferic i ale mduvei hematogene. n funcie de natura anemiei, n sngele periferic se constat scaderea mai mult sau mai putin important a numrului globulelor roii (eritropenie), asociat cu scderea coninutului lor n hemoglobina (hipocromie). n funcie de scderea mai important a numrului eritrocitelor sau a coninutului lor n fier, anemiile pot fi clasificate n hipercrome, cnd scderea foarte marcat a numrului celulelor face ca valoarea globular (raportul ntre numrul eritrocitelor i coninutul lor n hemoglobin) s fie peste 1, normocrome, n jurul acestei cifre i hipocrome, cum sunt majoritatea anemiilor, n care este sczut mai ales coninutul n hemoglobin al globulelor roii. Constant se ntlnesc variaii de dimensiuni (anizocitoz), existnd eritrocite mai mici (microcitoz) dar i mai mari (macrocitoz) dect cele normale; uneori apar chiar celule de dimensiunile eritrocitelor fetale (megalocitoz). Exista i variaii de form (poichilocitoz), putnd apare celule ovale sau de alte forme, inclusiv rachet de tenis sau secer. n formele grave, pot apare n sngele periferic eritrocite nucleate sau eritroblati, uneori chiar megaloblati. n funcie de natura anemiei, se ntlnesc mai frecvent sau mai rar dect incidena normal de 1% eritrocite tinere continnd urme de cromatina nuclear, reticulocite, evideniabile prin coloraie vital cu albastru cresil. Se pot ntlni i eritrocite continnd corpusculi rotunzi de cromatin (corpusculi Jolly) sau resturi de membran nuclear (inele Cabot), ca i eritrocite cu citoplasma policromatofil sau bazofil, toate semne ale unui proces de maturaie accelerat. Puncia mduvei hematogene procur totdeauna informaii preioase asupra naturii anemiei: n funcie de cauz, celulele din seria eritrocitar din mduva pot apare hiperplaziate sau, dimpotriv, diminuate ca numr, uneori chiar absente. Se ntlnesc i alte aspecte patologice, mai ales apariia seriei megalocitare. Anemiile pot fi clasificate n 2 mari grupe: anemii prin pierderea sau distrugerea exagerat de eritrocite (anemii hemoragice sau hemolitice) i anemii prin producere insuficient de eritrocite. Anemii posthemoragice Sunt urmarea hemoragiilor i n funcie de caracterul acestei tulburri de circulaei sunt acute i cronice. Anemiile posthemoragice acute apar n urma unor pierderi importante de snge, nsoite deseori de oc i putnd avea o evoluie fatal. Cnd bolnavul supravieuiete, hiperplazia mduvei poate duce progresiv, n decurs de mai multe sptmni la compensarea deficitului de globule roii. Cnd pierderile de snge sunt mici i repetate, anemia este mai puin pronunat la nceput dar se accentueaz progresiv, putnd deveni grav; n aceste cazuri se vorbete de anemie posthemoragic cronic. n general, anemiile posthemoragice sunt hipocrome i microcitare cu o mduv hiperregenerativ.

216

Anemii hemolitice n aceste boli scderea numrului eritrocitelor este urmarea unei hemolize exagerate. Cauza acestui fenomen poate s fie reprezentat de defecte intrinseci ale globulelor roii sau de existena unor factori hemolitici eextrinseci; se ntlnete i asocierea factorilor intrinseci i extrinseci ducnd la un proces de hemoliz exagerat. Este caracteristic hiperplazia histiocitelor din splin, mduva hematogen i alte organe hematopoietice, aceste celule coninnd depozite mari de fier. Mduva este hiperplazic. Hemoliza exagerat este nsoit de apariia icterului i eliminarea crescut de pigmeni biliari. Uneori poate apare hemoglobinurie cu nefroz acut. Anemii hemolitice prin defecte intrinseci Fragilitatea eritrocitelor, ducnd la hemoliz cu scurtarea timpului normal de via a acestor celule este urmaea unor defecte stucturale sau enzimatice ereditare, din care cauz anemia i icterul nsoitor se manifest de obicei din copilrie. Anemia hemolitic congenital sau sferocitar, caracteristic regiunilor geografice temperate, este urmarea unui defect ereditar n stuctura membranei eritrocitare, care ine de spectrin, una din proteinele din acreast membran. Din aceast cauz, eritrocitele sunt mai puin turtite, sferocite, fiind sensibile la scderea presiunii osmotice (rezistena globular sczut) i mai susceptibile la captarea lor de ctre macrofagele din splin. Boala se manifest imediat dup natere sau ma trziu sub form de crize hemolitice nsoite de icter, putnd duce la scderea numrului eritrocitelor spre 1.000.000/mmc, sau chiar mai puin. Sferocitele se recunosc pe frotiuri prin lipsa depresiunii centrale caracteristice hematiilor normale. Splina apare hipertrofiat, n medie peste 1000 g, pe seama unei hiperplazii de histiocite ncrcate cu hemosiderin rezultat din fagocitarea hematiilor hemolizate. n acelai timp, mduva hematogen este hiperplazic, aprnd chiar fenomene de resorbie osoas, pe baza acestei hiperplazii; foarte rar poate apare o atrofie de epuizare a organului. Evoluia este cronic, bolnavii putnd ajunge la vrst naintat. n cazurile grave se poate obine o evident ameliorare prin splenectomie. Mult mai rar, simptome asemntoare sunt umarea unui defect n sinteza lipidelor din hematii, cu acumularea n membran de lecitin. n alte cazuri, hemoliza cescut este urmarea unui defect n sinteza hemoglobinei. Anemia cu drepanocite este de asemenea o boal ereditar caracterizat prin modificarea structurii normale a lanului de polipeptide din structura hemoglobinei. Fa de hemoglobina normal, hemoglobina A, valina este nlocuit cu acid glutamic, rezultnd o hemoglobin patologic, hemoglobina S, cu dispoziie filamentoas. La microscopul electronic hemoglobina S apare sub forma de cabluri sau tuburi, dar i la microscopul optic n lumina polarizant se poate constat aspectul filamentos. Aceast hemoglobin confer membranei eritrocitare tendina de a lua o form de secer sau drepanocit. Cnd bolnavul este homozigot, posednd numai hemoglobina S, forma anormal a eritrocitelor este evident n orice condiii; cnd este heterozigot, avnd i hemoglobina A, anomalia este mai puin exprimat, devenind ns evident prin pstrarea eritrocitelor ntr-un mediu hipooxigenat. Proporia drepanocitelor variaz ntre 10 - 30% din totalul eritrocitelor. Mai rar, boala este urmarea prezenei unor hemoglobine patologice diferite, hemoglobina C, D sau alt structur, care pot fi deosebite de

217

hemoglobina S numai prin determinri electroforetice sau biochimice. ntruct boala este frecvent n regiunile tropicale, se presupune c apariia anomaliei ar fi n legtura cu endemia paludic, reprezentnd chiar o adaptare, ntruct purttorii anomaliei ar fi mai rezisteni la aciunea hemolitic a parazitului. Boala se traduce printr-o hemoliz crescut cu anemie i formare masiv de hemoglobin i bilirubin. Drepanocitele prezint tendin la aglutinare genernd microtromboze. n frotiuri, mai ales fixate cu formol,se pot pune n eviden drepanocite. Splina apare mrit, peste 500g, pe seama depunerii masive de hemosiderin n histiocitele hiperplaziate; consecutiv apare fibroz i chiar noduli fibroi cu depozite de hemosiderin, hematoidin i calciu, corpusculii lui Gandy - Gamna. Cu timpul se poate fibroza complet (autosplenectomie). Mai rar se ntlnete ciroza hepatic. Mduva hematogen apare hiperplazic, producnd uneori resorbie osoas i se pot ntlni focare de eritropoieza n ficat i splin. Evoluia este n general grav, majoritatea bolnavilor decednd n primele 3 decade de vrst, n special prin complicaii trombotice. n ultimul timp s-au obinut rezultate prin aplicarea unei terapii care mpiedic deformarea eritrocitelor, cu glucoz uree. Anemia mediteranean sau talasemia este de asemenea o anemie hemilitic datorit fragilitii eritocitelor prezentnd anomalii structurale ale hemoglobinei, printre care i persistena hemoglobinei fetale (hemoglobina F). Se ntlnete mai ales pe malurile Mrii Mediterane, dar i n alte regiuni. n funcie de extensiunea deefctelor structurale se descriu forme grave (talasemie major sau boala Cooley), uoar (talasemie minor) i inaparente (talasemie minim). Forma major apare din copilrie cu anemie grav, sub 1.000.000, hipocrom, n frotiul de snge periferic observndu-se anizocitoz, poikilocitoz i eritrocite n form de pictur de lacrim. Mduva hematogen apare hiperplaziat, hipertrofia splinei ajunge la 1.000-1.500 g. Apar leziuni hemosiderotice hepatice i chiar miocardice. Aceast form nu supravieuiete pn la vrsta adult. n forme minore, exist doar o uoar anemie hipocrom microcitar cu splenomegalie discret. Boala hemoglobinei H se ntlnete cu predilecie n Asia. Prezena hemoglobinei patologice de tip H (lipsesc 3 din cele 4 alpha-globine) este responsabil de o anemie moderat. Hemoglobinuria paroxistic nocturn este o boal rar n care n aproximativ 25% din cazuri hemoliza se produce sub form de crize n timpul somnului urmat de hemoglobinurie. Este urmarea unei mutaii interesnd att eritrocitele ct i ganulocitele i trombocitele. Lipsa unor proteine din membrana celulelor sanguine cu rol n controlul activrii complementului, permite activarea acestuia, n anumite condiii, cu lezarea celulelor respective. Fenomenul apare mai frecvent, dar nu exclusiv, n timpul somnului, cnd pH scade. Pe lng anemie, de cele mai multe ori cu evoluie benign, boala poate produce uneori accidente mortale prin blocaj renal (nefroz acut hemoglobinic), favorizat de infeciile consecutive leucopeniei. Pot apare i tromboze venoase hepatice, renale sau cerebale, uneori leucemie acut.

218

Anemii hemolitice prin factori extrinseci Anemiile hemolitice autoimune sunt urmarea apariiei unor autoanticorpi fa de eritrocite. n unele cazuri anemia apare ca o boala primitiv, fr o cauz aparent, n alte cazuri constituie un simptom n alte boli (leucemii, limfoame maligne, lupus, sarcoidoz, infecii virale). S-au pus n eviden 3 tipuri de anticorpi care determin 3 tipuri de anemie hemolitic. Anticorpii la cald, IgG cu aciune optim de 37, se fixeaz pe suprafaa eritrocitelor fr a le aglutina sau hemoliza, dar determin fagocitarea i hemoliza lor de catre histiocitele din splin ceea ce explic hipertrofia important a acestui organ n aceast form de boal. Anticorpii la rece (crioanticorpi) sunt IgM care acioneaz optim ntre 0-4C, mai putin la alte temperaturi, n prezena complementului. Criohemolizinele sunt IgG care se leag de eritrocite la 0C fixnd complementul; hemoliza se produce ns numai dup ce temperatura esuturilor crete peste 30C, determinnd aa-numita hemoglobinurie paroxistic la frig. Determinarea tipului de anticorpi responsabili de hemoliz se face cu ajutorul testului antiglobulinic al lui Coombs care este pozitiv la cald sau la rece n funcie de natura acestor anticorpi. Anemia hemolitic autoimun poate fi expresia unei modificri structurale antigenice a eritrocitelor, produs de diferite cauze, n special infecii virale, dar i a unei dereglri funcionale a imunocitelor, ntruct se ntlnete n leucemii, limfoame maligne sau lupus, boli caracterizate prin dereglri profunde ale funciei imune a organismului. Anemia hemolitic a nou nscutului este urmarea incompatibilitii de grup sanguin dintre mam i ft, n cazul cnd mama este Rh negativ sau din grupa 0. Tulburrile apar n al treilea trimestru al sarcinii sau imediat dup natere, cnd a existat posibilitatea amestecului sngelui fetal cu cel matern, n urma atrofiei epiteliului de pe suprafaa vilozitilor. n formele cu gravitate medie, boala apare ca o anemie hemolitic a nou nscutului (eritroblastoza fetal) n care pe lng anemie se constat hiperregenerare medular a seriei eritrocitare i prezena de focare de eritropoiez extramedular n ficat, splin, ganglioni, plmni. Cnd hemoliza este intens, apare icterul grav care poate produce leziuni ale neuronilor din nucleii bazali, hipotalamus i cerebel (icter nuclear). n formele foarte grave se produce un edem exprimat al ftului i placentei (anasarc fetoplacentar sau hidrops fetal). Anemia hemolitic microangiopatic este consecina distrugerii eritrocitelor sub aciunea unor factori mecanici innd de multe ori de leziuni ale pereilor vasculari. Se ntlnete ntr-o serie de condiii cum sunt microtromboza vascular generalizat, purpura trombotic trombocitopenic, uremia, hipertensiunea malign, necroza corticalei renale, lupusul eritematos, metastazele carcinomatoase, protezele cadiace defectuoase. n microtromboza generalizat sau purpura trombotic cauza este reprezentat de antrenarea eritrocitelor n procesul de coagulare. n hipertensiunea malign i lupus leziunile pereilor vasculari par s fie responsabile, pe lng microtromboz.

219

Anemii hemolitice prin factori intrinseci-extrinseci Lipsa ereditar a unor enzime (glucoz-6-fosfat-dehidrogenaza, glutation sintetaza, piruvat-kinaza, hexokinaza) face eritrocitele sensibile la aciunea unor factori n special de natur chimic, explicnd sensibilitatea deosebit a unor persoane la unele medicamente, dar i la metale grele (plumb), toxine bacteriene, radiaii ionizante sau calorice. n boala numit favism lipsa glucozo-6-fosfatdehidrogenazei face eritrocitele sensibile la contactul cu sulfamidele, derivaii de anilin i boabele plantei Vicia fava, care declaneaz crize hemolitice. Alteori, factorii respectivi se fixeaz pe suprafaa eirtrocitelor, funcionnd ca haptene i inducnd o reacie imun. i n aceste cazuri se ntlnesc modificrile caracteristice anemiilor hemolitice (hiperregenerare medular, hipertrofia splinei). Anemii prin producere insuficient de eritrocite Avnd n vedere faptul c aproape 1%din eritrocitele organismului se distrug n fiecare zi, ele trebuie nlocuite printr-o eritropoiez concomitent. Cnd acest proces prezint deficiene, eritrocitele nu mai sunt nlocuite n msura distrugerii lor i numrul lor ncepe s scad; apare anemia prin producere insuficient de eritrocite. Cauzele ei sunt multiple. Uneori organismului i lipsesc cantitile suficiente de fier necesare producerii de eritrocite cu un coninut normal de hemoglobin; n aceste cazuri se vorbete de anemii prin deficien de fier sau feriprive. Alte ori lipsesc cantiti suficiente din anumii factori necesari procesului de maturare a eritrocitelor, n special vitamina B 12 i acidul folic, constituind cauza anemiilor prin deficiena factorilor de maturare. n sfrit exist cazuri cnd mduva hematogen lezat este incapabil s produc cantiti suficiente de eritrocite, aprnd anemii prin insuficien medular; n aceste cazuri de obicei este alterat i producia de granulocite i trombocite. Anemii prin deficien de fier. Sunt urmarea unei tulburri a metabolismului fierului, n urma crui fapt acest metal nu se gsete n organism n cantiti suficiente asigurrii unei eritropoieze normale. Scderea fierului poate apare n greeli de regim alimentar, dar i n tulburri ale absoriei intestinale. Unele pierderi fiziologice de fier, cu ocazia ciclurilor menstruale sau a naterii pot fi de asemenea cauza anemiei, care poate repercuta i asupra nou nscuilor care se hrnesc cu laptele srac n fier al mamelor anemice. Hemoragiile mici i repetate legate de leziuni cronice sunt de asemenea responsabile de spolierea n fier a organismului. Anemiile feriprive pot fi ntlnite la orice vrst i la orice sex, dar uneori apar ca forme particulare. De exemplu, la fetele tinere, frecvent n trecut, rar astzi, se poate ntlni anemia feripriv numita cloroz, datorit culorii palide, uneori cu nuan uor verzuie a bolnavelor. Este urmarea scderii rezervelor de fier ale organismului datorit

220

unor cicluri menstruale mai abundente, dar i a unui regim alimentar defectuos, srac n fier. Ultimul factor poate fi cauza anemiei hipocrome a persoanelor n vrst . n aceste cazuri atrofia mucoasei digestive duce la apariia sindromului Plummer - Winson sau a disfagiei sideropenice (anemie feripriv, aclorhidrie, arsuri linguale, disfagie). Studiul sngelui arat o anemie hipocrom microcitar, numrul eritrocitelor fiind moderat sczut, rar sub 3 000 000, dar ncrctura cu hemoglobin este mult sczuta. Administrarea de fier, mai ales n injectii, duce de cele mai multe ori la vindecarea prompt a acestor anemii. Anemii prin deficiene ale factorilor de maturaie Anemiile prin deficiena de vitamin B12 apar ntr-o serie de condiii n care organismul nu dispune de cantiti suficiente din aceasta vitamin necesar sintezei ADN n toate esuturile n multiplicare, dar n special n mduva hematogen i mucoasa digestiv. Se caracterizeaz prin eritropoez de tip megaloblastic (revenirea la tipul fetal de eritrocite), ceea ce duce la anemie hipercrom macrocitar, asociat cu hemoliz i uor icter. Exist i o alterare a genezei leucocitelor i trombocitelor, precum i constante leziuni ale mucoasei digestive. Anemia pernicioas sau boala Addison-Biermer este cea mai important, caracterizndu-se prin simptome hematologice, digestive i nervoase. Este urmarea unui defect n elaborarea de ctre stomac a factorului intrinsec Castle necesar absoriei vitaminei B12. Rareori defectul apare ereditar, n lipsa altor leziuni ale mucoasei gastrice i n aceste cazuri boala apare din copilarie. De cele mai multe ori, anemia pernicioas este consecina unei gastrite cronice atrofice aprute la persoane mai n vrst n legtur cu o reacie autoimun fa de mucoasa gastric, n special fa de celule parietale. De multe ori aceast reacie apare n cadrul unei diateze autoimune, a unei reacii complexe fa de esuturi variate (n special i fa de tiroid). Hematologic, apare o anemie hipercrom macrocitar grav, de cele mai multe ori sub 2.000.000 eritrocite/mmc, cu apariia n sngele periferic a unor eritroicte nucleate. Se constat i leucopenie i trombocitopenie mai moderate. n mduv apare aspectul caracteristic al unei hiperplazii cu megaloblati, eritrocite tinere de tip fetal, deosebite de cele normale (normoblati) prin dimensiunile mari dar mai ales prin incapacitatea de a-i condensa cromatina nuclear care apare sub forma unei reele fine, prin forme bizare, neregulate ale nucleilor i intensitatea bazofiliei citoplasmatice. Dispunerea n grmezi sau cuiburi a acestor celule mari cu citoplasma bazofil confer mduvei o nuan albastr, n frotiuri colorate cu Giemsa. Concomitent, nucleii seriei granulocitare apar mai mari, aceste celule fiind mai voluminoase (macropolinucleare). Simptomele digestive se traduc prin atrofia mucoasei aparatului respectiv. Se ntlnete glosita atrofica Hunter, limba avnd papilele terse i un aspect neted, lucios. Gastrita atrofic se caracterizeaz prin atrofia mucoasei cu dispariia celulelor parietale din glandele fundice; apar n schimb numeroase celule mucoase conferind asemnare cu glandele colonului i constituind metaplazia intestinal sau intestinalizarea mucoasei gastrice, modificare pe care apare mai frecvent cancerul gastric (de fapt incidena tumorii este semnificativ crescut la aceti bolnavi). Prezena unor nuclei voluminoi, de dimensiuni duble celor normali n celule epiteliale din cavitatea bucal ajut la stabilirea diagnosticului bolii.

221

Leziunile nervoase sunt urmarea tulburrilor grave de hematoz produse de anemie. Apare degenerescena mielinic n cordoanele posterioare i laterale ale mduvei, mai rar n creier. Se asociaz de asemenea distrofie gras miocardic (inima tigrat), hepatic i renal. Un grad moderat de hemoliz determin creterea depunerii de hemosiderin n splin i ficat i culoarea galben - lmie a pielii. Cu evoluie grav nainte de descoperirea patogenezei i tratamentului adecvat, anemia pernicioas se vindec astzi prin administrarea factorilor antipernicioi. Trebuie avut ns n vedere incidena crescut a cancerului gastric. Anemii de tip pernicios pot apare i n alte condiii n care se tulbur metabolismul vitaminei B12. Aceasta necesit, pentru a fi absorbit, prezena factorului intrinsec Castle produs de mucoasa gastric, de care ea se leag pe msura eliberrii sale n cursul digestiei i mpreun cu care ajunge n poriunea distal a ileonului unde este absorbit. Factorul intrinsec are un rol important n protejarea vitaminei B12 de a fi digerat de ctre flora microbian intestinal. Orice tulburare n desfurarea acestui proces poate provoca absorbia insuficient a vitaminei i alterarea consecutiv a sintezei ADN. De exemplu, anemii de tip pernicios pot apare ca urmare a unui aport alimentar insuficient de vitamina B12 (regim deficient n proteine animale), n gastrite grave sau rezecii gastrice totale, tulburri ale absorbiei intestinale (sindroame de malabsorbie, parazii intestinali n special botriocefali i anchilostome, diverticulite cu nmulirea florei microbiene, ileite grave, rezecii intestinale extinse). n toate aceste condiii este tulburat absorbia intestinala a vitaminei B12, dac nu procurarea i prelucrarea ei prealabil. Acelai simptome se pot ntlni la unele gravide, la care necesitile crescute n substan nu sunt satisfcute de regimul alimentar sau la bolnavii cu ciroz hepatic la care depozitarea vitaminei n ficat nu decurge normal. Foarte rar, cnd anemia de tip pernicios apare urmarea unei incapaciti a esuturilor de a utiliza factorul antipernicios se vorbete de anemie acrestic. Anemia prin deficit de acid folic este o boal asemntoare anemiilor produse prin deficiena vitaminei B12. Apare n urma unui regim alimentar srac n aceast substan, boala fiind caracteristic rilor subdezvoltate, dar i la alcoolici, alcoolul scznd sensibilitatea mduvei la aciunea acidului folic, pe lng faptul c aceste persoane i beau caloriile. Se mai ntlnete la gravide cu regim alimentar inadecvat, la bolnavii cu tulburri de absorbie intestinal sau cu alte boli digestive. O aciune antagonist au i unele medicamente, n special citostatice (metotrexat, mercaptopurina), fluouracilul, anticonvulsivantele, anticoncepionalele. Avnd aceeai aciune de stimulare a sintezei ADN, tulburrile sunt identice celor produse de carena vitaminei B12 (leziunilor nervoase li s-ar aduga mai frecvent tulburri psihice). Diagnosticul diferenial se stabilete pe baza dozrii acidului folic din snge. Anemii prin insuficien medular. n aceste cazuri, anemia este urmarea incapacitii mduvei de a forma eritrocite n urma unei atrofii a esutului hematogen, de unde i numele de anemii aplastice. Sunt n totdeauna nsoite de o anumit scdere a numrului granulocitelor i trombocitelor. Cnd exist o important alterare a capacitii mduvei de a produce cele 3 serii mieloide se vorbete de panmielopatie sau insuficien medular global.

222

n unele cazuri, insuficiena medular apare ca urmare a leziunilor produse de iradiere, boala ntlnindu-se la cei care au fost iradiai terapeutic sau accidental. Se cunosc de asemenea o serie de substane chimice medicamentoase (citostatice, ca azotiperita sau uretanul, dar i piramidonul, sulfamidele, cloramfenicolul, fenilbutazona, srurile de aur) sau industriale (benzen, diferii solveni organici, insecticide). n alte cazuri mduva hematogen este distrus sau nlocuit de diferite leziuni (anemie prin mieloftizie). Aa se ntmpl n cazul unor matastaze osoase ale cancerului, n special n cancer pulmonar, mamar, tiroidian, prostatic, n mielom multiplu, leucemii, limfoame, fibroze medulare, osteopetroze (boala Albers - Schnberg). Insuficiena medular cu predominaia net a anemiei, uneori numai cu anemie, se ntlnete n boli hepatice, n special n ciroze, n boli renale acute i cronice, boli endocrine (mixedem, boala lui Addison, insuficiena hipofiziei anterioare), reumatism cronic i alte infecii cronice, tumori timice. Cnd nu se poate pune n eviden a anumit cauz a insuficienei medulare se presupune un proces de autoagresiune, dei anticorpii nu au putut fi pui n eviden dect ntr-un numr redus de cazuri i au produs mai degrab hemoliz dect atrofie medular. Mduva, studiat prin puncii, este srac n precursorii eritrocitelor sau i ai celorlalte celule sanguine, meritnd uneori termenul de mduv deart. esutul hematogen poate fi aproape complet nlocuit cu esut conjunctiv sau adipos, constatnduse un numr apreciabil de limfocite i plasmocite. Cnd mduva a fost nlocuit de alte procese (metastaze, osteopetroz), pot apare focare de hematopoiez n ficat i splin cu hipertrofia acestor organe. n funcie de gravitatea leziunilor, se pot ntlni modificri distrofice i n alte organe. Evoluia acestor anemii sau insuficiene medulare globale este capricioas. Cnd se cunoate i se nltur cauza, se pot obine vindecri. Formele cu cauz necunoscut au un prognostic ndoielnic, dei uneori se produc remisiuni aparent spontane. n ultimul timp s-au obinut succese prin medicamente care stimuleaz proliferarea celulelor hematopoetice, uneori chiar prin transfuzii de mduv histocompatibil. 2.Eritrocitozele i policitemiile Creterea numrului eritrocitelor n sngele periferic poate s fie relativ, n funcie de o concentrare a umorii respective (eritrocitoza) sau absolut (policitemie). n ultima eventualitate, tulburarea hematologic poate fi primitiv ( policitemie primar) sau urmarea unor boli sau a aciunii factorilor cu mediu (policitemii secundare). Eritrocitozele se ntlnesc n strile de deshidratare legate de lipsa de apa, pierderea masiv de lichid prin vrsturi, diaree, tulburri endocrine, arsuri, boli febrile. Numrul eritrocitelor revine la normal de ndat ce se asigur hidratarea normal a organismului. Policitemia primar (eritremia Vaquez) este o boal cronic ntlnit la persoane de obicei trecute de 40 ani, mai frecvent la brbai. Se produce creterea important a numrului eritrocitelor, pn la dublul valorii normale, ca i a hemoglobulinei, pe lng o cretere moderat a numrului granulocitelor i trombocitelor. Eritrocitele din sngele periferic apar ca celule difereniate din seria normocitar, rar nucleate.

223

Creterea excesiv a globulelor roii ar fi urmarea unei mutaii care genereaz o clon eritrocitar care nu se mai supune mecanismelor de control a regenerrii acestor celule. O hipoxie medular prelungit sau o secreie crescut de eritropoetin ar putea sta la baza acestei tulburri. Mduva apare hiperplaziat, poriuni de mduv grsoas transformndu-se n esut hematogen. Este nmulit n special seria roie, dar i cele 2 serii apar hiperplaziate, ceea ce coincide cu creterea concomitent a numrului granulocitelor i trombocitelor n sngele periferic. Splina apare moderat mrit, congestionat, putnd conine focare de eritropoez. Toate organele i esuturile apar congestionate, bolnavii au o culoare roie i un aspect pletoric. Numrul crescut de eritrocite i trombocite predispune la tomboze vasculare multiple urmate de infarcte n miocard, creier, splin, rinichi, ca i la hemoragii cerebrale sau digestive, care produc moartea a jumtate din bolnavi. ntr-un numr mai redus de cazuri, dup ctiva ani poate apare o fibroz a mduvei cu insuficien a organului sau chiar o leucemie de obicei granulocitar. Policitemiile secundare se ntlnesc la cei cu tulburri de oxigenare, cum sunt persoanele care triesc permanent la mari nalimi, dar i bolnavi cu tulburri de hematoz (insuficien cardiac, scleroz pulmonar). O producere crescut de eritropoetin pare s fie cauza policitemiei ntlnite la bolnavii cu leziuni renale (adenom, cancer, tuberculoz, rinichi polichistic), dar i cu carcinom bronhopulmonar sau hepatic, tumori ovariene, fibroame uterine, feocromocitoame, tumori cerebeloase. ndeprtarea tumorii respective duce de obicei la dispariia policitemiei, care este mai moderat dect n forma primitiv i nu este nsoit de creterea concomitent a numrului granulocitelor i trombocitelor. 3.Leucemii eritrocitare Foarte rar, n cursul unor boli numite leucemii eritrocitare sau mieloze eritremice proliferarea eritrocitar ia un caracter asemntor celei din procesele leucemice. Mduva hematogen este complet inundat de o proliferare de eritroblati fr tendin de difereniere, care trec n numr mare n sngele periferic i infiltreaz celelalte organe. Se ntlnete o form acut, boala di Guglielmo ducnd la moarte n cteva luni i o forma cronic, boala Heilmeyer - Schoner, cu evoluie mai lent.

B.PATOLOGIA LEUCOCITELOR 1.Leucopeniile n funcie de natura leucocitelor care prezint diminuarea numrului, leucopeniile se mpart n granulocitopenii i limfopenii. Granulocitopenia sau agranulocitoza este corespondenta anemiei aplastice i se ntlnete n aceleai condiii, n urma iradierii sau aciunii unor substane chimice, de multe ori medicamentoase. n cazul piramidonului,

224

agranulocitoza marcat i rapid ce survine n unele cazuri sugereaz o reacie de hipersensibilitate. Se constat scderea important a granulocitelor n sngele periferic (uneori leucocitele scad sub 1.000/mmc fiind reprezentate numai de limfocite i monocite). n mduva, seria granulocitar apare diminuat, de cele mai multe ori disprnd mielocitele, mai rar dispar formele tinere mieloblastice. La aceti bolnavi este caracteristic prezena de leziuni mucoase ulceronecrotice, urmare a scderii rezistenei organismului la infecia microbian. Leziunile intereseaz cu predilecie mucoasa cavitii bucale i a faringelui, dar ulcerati acoperite de depozite fibrinoase se ntlnesc i n restul tubului digestiv, n vagin, cile respiratoare sau urinare i chiar pe piele. Cnd infeciile mucocutanate se complic cu leziuni pulmonare, bronhopneumonii, boala poate sa fie fatal. Descoperirea i ndeprtarea factorilor care au produs-o poate duce la recuperarea lent a funciei granulocitopoetice a mduvei. Cnd distrugerea excesiv a granulocitelor neutrofile apare urmarea unei hiperfuncii a splinei se vorbete de neutropenie splenic n care vindecarea se obine prin splenectomie. Sub numele de neutropenie ciclic se nelege o tulburare curioas a genezei granulocitelor neutrofile, cnd periodic aceste leucocite dispar din sngele periferic consecutiv unei blocri a diferenierii medulare a crei cauz nu se cunoate. Limfopenia este un simptom caracteristic imunodeficienelor. n funcie de natura celular, umoral sau combinat a acestor boli, scad limfocitele T, limfocitele B sau amndou categoriile celulare, ceea ce duce la susceptibilitate crescut fa de anumite tipuri de infecii sau infestaii. S-a menionat particularitatea limfopeniei din infecia cu virusul imunodeficienei umane, cnd scad cu predilecie limfocitele T inductoareauxiliare (CD-4). 2.Leucocitozele Leucocitoza, creterea trectoare a numrului leucocitelor n snge se ntlnete n numeroase situaii legate de un proces inflamator, n special acut. O ntlnim n cursul bolilor infecioase dar i n cazul reaciei inflamatoare generate de prezena unui infarct. Creterea numrului leucocitelor este moderat, pn la 10 - 20.000 celule/mmc i numrul lor revine la normal dup ce cauza care a generat leucocitoza a disprut. n funcie de natura agentului patogen i caracterul reaciei inflamatoare, crete proporia unui anumit tip de leucocite. Predominana leucocitelor neutrofile, neutrofilia, se ntlnete mai ales n inflamaii acute cu caracter supurat, eozinofilia este caracteristic inflamaiilor alergice (infestaii, astm bronic), limfomonocitoza este caracteristic infeciilor virale i proceselor inflamatoare cronice, legate de constituirea unor reacii imune. Un aspect particular l prezint mononucleoza infecioas, boala produs la adolesceni, n rile temperate, de infecia cu herpesvirusul Epstein - Barr. Se caracterizeaz prin febr, angin, hipertrofia ganglionilor cervicali, ca i a splinei i ficatului, uneori cu exantem morbiliform. n snge se constat o leucocitoz de 12 20.000, pn la 90% din leucocite fiind celule mononucleate mari, cu nucleu veziculos i vacuole citoplasmatice, de natur limfoid. Uneori serul bolnavului aglutineaz eritrocitele de oaie (reacia Paul - Bunnell). n ganglioni, hiperplazia celular are tendina s tearg structura organelor, putnd simula un limfom malign. n ciuda acestor fenomene, ct i a faptului ca n rile tropicale infecia cu virusul Epstein - Barr produce

225

un limfom malign, limfomul Burkitt, boala are o evoluie benign, cu excepia unor cazuri care au murit prin ruptur de splin sau complicaii pulmonare i meningeale. La copii se poate ntlni rareori aa-numita limfocitoz infecioas, o stare n care, n lipsa oricror simptome clinice, inclusiv a febrei sau hipertrofiei ganglionare i splenice, n snge apare o leucocitoz pn la 100.000/mmc, 90% din leucocite fiind limfocite mici bine difereniate. Aceste modificri hematologice dispar dup vreo 2 sptmni. Nu se cunoate cauza lor, presupunndu-se o infecie viral. Leucemiile. Leucemiile sau leucozele sunt boli caracterizate prin proliferare neoplazic a esuturilor hematopoetice cu apariia n snge a numeroase celule incomplet difereniate i infiltrarea de ctre aceste celule a diferitelor organe. Au o evoluie malign. Sunt numite i hematosarcoame. Produc 4% din decesele prin neoplazii maligne. Incidena a crescut n mod considerabil dup al doilea rzboi mondial, posibil n legtura cu exploziile atomice sau alte radiaii. n ce privete etiopatogeneza, exist observaii incontestabile asupra rolului unor factori n producerea leucemiilor. Radiaiile ionizante au o net aciune leucemogen dup cum reiese din faptul ca pn de curnd boala prezenta o frecven dubl printre medici i personalul ajuttor din secii de radiologie n comparaie cu restul populaiei (printre radiologi era de 6-9 ori mai frecvent, fenomen rezolvat azi prin msuri eficiente de protecie). Foarte sugestiv n acest sens este faptul c incidena leucemiei printre supravieuitorii exploziilor atomice de la Hiroshima i Nagasaki a fost de 7 - 15 ori mai mare dect la restul populaiei. O serie de substane chimice, n special benzenul, se recunosc mai frecvent n antecedentele bolnavilor. La animale, att la mamifere (oareci, pisici, bovine, maimue), ct i la psri, s-au pus n eviden virusuri n etiologia leucemiilor. La om, n unele regiuni geografice (Japonia, Marea Caraibelor, Africa), s-a pus n eviden o form de leucemie cu limfocite T produs de un virus ARN nrudit celui din SIDA. O serie de observaii subliniaz importana factorilor genetici. Leucemiile sunt mai frecvente n anumite familii i nu rar intereseaz gemeni. Incidena leucemiei acute este semnificativ crescut la copii cu idioie mongoloid (trisomie 21). Leucemia granulocitar cronic este aproape totdeauna nsoita de o anomalie cromosomiala caracteristic, scurtarea unui cromozom din perechea 22, cromozomul Philadelphia; anomalia se ntlnete att la celulele din seria granulocitar, ct i la cele din seria eritrocitar i megacariocitar. Anomalii cromozomiale fr s realizeze un tip caracteristic se ntlnesc n 50% din leucemiile acute limfatice sau granulocitare. Leucemiile pot fi clasificate n funcie de natura celulelor care prolifereaz n granulocitare sau mielogene, limfocitare, monocitare i nedifereniate. Dup evoluia bolii, se mpart n acute i cronice. n funcie de interesarea sanguin exist leucemii leucemice n care n snge se gsete un numr mare de celule patologice incomplet difereniate, leucemii subleucemice n care trecerea n snge a elementelor patologice este moderat i numrul leucocitelor din snge moderat crescut i leucemii aleucemice, numire paradoxal care exprim situaia cnd celulele patologice nu ptrund n sngele periferic n care numrul leucocitelor este normal sau chiar sczut (leucemii leucopenice). Intereseaz orice vrsta i ambele sexe, existnd o uoar predilecie pentru sexul

226

masculin. Formele acute, mai ales cele limfocitare, sunt mai frecvente la copii, la aduli ntlnindu-se de obicei forme cronice, dar i forme acute mielogene. Ca inciden, leucemia limfatic cronic reprezinta cam 28% din cazuri, leucemia mielogen cronic 26%, leucemia limfatic acut 20%, leucemia acut 17%, leucemia monocitar acut 8%; leucemia monocitar cronic se prezint de cele mai multe ori ca o forma mixt mielomonocitar. Morfopatologia leucemiilor se traduce printr-o serie de leziuni caracteristice tuturor formelor de boal, existnd ns unele particulariti legate de natura celulelor proliferate i de forma acut sau cronic a procesului. Exist leziuni primare, care sunt urmarea ptrunderii n snge a celulelor leucemice sau a infiltrrii de ctre ele a diferitelor organe. n formele leucemice, este n primul rnd caracteristic creterea, uneori enorm, a numrului leucocitelor n sngele periferic. Aceasta cretere este n special marcat n leucemia granulocitar cronic, depind totdeauna 100.000 celule/mmc i ajungnd n unele cazuri netratate pn la 1.000.000/mmc, justificnd denumirea bolii de snge alb, sngele de fapt primind o nuan cenuie - albicioas. n aceste cazuri se ntlnesc forme incomplet difereniate de granulocite, n special mielocite i metamielocite, mai rar promielocite sau mieloblaste. Celelalte leucocite, bine difereniate, sunt mai rare, ca i eritrocitele care pot scdea pn la 1.000.000/mmc sau trombocitele (exist ns i cazuri cnd trombocitele sunt crescute n numr i apar n sngele periferic megacariocite). n leucemia limfatic cronic, creterea numrului leucocitelor n sngele periferic este mai moderat, ntre 50.000 100.000 celule/mmc, peste 90% din ele fiind celule limfoide, n general forme adulte, numai rare celule tinere. n leucemiile acute, numrul leucocitelor este moderat crescut (30.000-50.00/mmc) ns este caracteristic faptul c se ntlnesc mai ales celule puin difereniate i celule mature, lipsind formele cu difereniere intermediar, ceea ce constituie un simptom hematologic caracteristic, hiatul leucemic. n citoplasma celulelor leucemice se ntlnesc incluzii azurofile numite bastonaele lui Auer. De multe ori este dificil diferenierea ntre mieloblati i limfoblati, n cazul leucemiilor acute, fiind necesare tehnicii histochimice i histoenzimologice, mai ales ca unele leucemii acute se produc cu celule hematopoetice nedifereniate. n celulele seriei granulocitare pot fi puse n eviden peroxidaze, care lipsesc n celulele limfoide, care prezint n schimb granule PAS-pozitive. Cnd celulele leucemice sunt foarte nedifereniate, aceste reacii sunt mai puin caracteristice. n aceste cazuri se poate recunoate ns o anumit tendin de difereniere n sens granulocitar sau limfoid care ajut la stabilirea diagnosticului. Metode imunomicroscpice i de biologie molecular permit ns azi identificarea cu mult acuratee a tipului celular proliferat. Mduva hematogen apare hiperplazic, de culoare cenuie i de multe ori nlocuiete mduva gras din epifizele oaselor lungi. Microscopic se constat infiltraia i distrugerea esutului hematopoetic normal de ctre celulele neoplazice, n funcie de natura procesului leucemic. Aceasta modificare se observ n special n stern, coaste, vertebre, coxal. n unele forme de leucemie granulocitar se pot ntlni, n special la nivelul craniului mase tumorale de esut leucemic de culoare verzuie numite cloroame; culoarea dispare rapid n urma oxidrii, dar poate fi restabilit prin aplicare de ageni reductori (nu se cunoate natura pigmenilor). Ganglionii limfatici sunt n general mrii n volum, n special n leucemiile limfatice cronice, mai puin n cele granulocitare cronice. n cele monocitare sau n cele

227

acute, hipertrofia ganglionar este mai moderat sau chiar discret. Microscopic, mai ales n formele cronice, se observ tergerea parial sau complet a structurii organului de ctre proliferarea de celule leucemice. Este caracteristic faptul c, spre deosebire de proliferrile inflamatoare, celulele hiperplaziate au tendina s infiltreze i s depaeasc capsula. Splina este de asemenea mrit, enorm n leucemia mielogen cronic, cnd pot ajunge pn la 5.000 - 10.000 g, fiind interesat de multiple infarcte. n leucemiile limfatice ajunge la 2500g, n cele monocitare rareori depaete 1.000g. Microscopic se observ aceeai tendin de tergere a structurii organului. Ficatul este n general mrit n volum, pn la 2500 g, mai ales n formele limfatice. Microscopic, n spaiile porte se observ infiltrate voluminoase de celule leucemice, care uneori pot fi vizibile i cu ochiul liber sub forma unor pete albicioase. Exist o anumit tendin ca aceste infiltrate s fie mai difuze, ptrunznd printre trabeculele de celule hepatice n interiorul lobulului, n cazul leucemiilor mielogene; n leucemiile limfoide ramn mai degrab limitate la spaiile porte. Astfel de infiltrate se gsesc i n alte organe, n special n rinichi, miocard, tiroida, suprarenale, dar orice organ poate fi interesat, prezena lor producnd distrofii i necroze. Ele nu au ns caracterul tumoral i destructiv al metastazelor. La nivelul pielii aceste infiltrate determin apariia unor plci mpstate, palide sau roze, leucemidele, la nivelul gingiilor produc hipertrofia hemoragic i ulcerat a acestor structuri. Leziunile secundare reprezint urmarea infiltraiei diferitelor esuturi i organe. Dislocarea i atrofia celorlalte celule hematopoetice din mduva duce la anemie, ca i la trombocitopenie cu sindrom hemoragipar. Lipsa de difereniere a leucocitelor leucemice le face improprii pentru funcia lor de aprare a organismului mpotriva infeciei microbiene. Din aceasta cauz la leucemici sunt caracteristice diferite complicatii infecioase. n special n formele acute, pe mucoase, la nivelul cavitii bucale, apar leziuni ulceronecrotice ducnd la simptomatologia unei boli infecioase acute (febr, alterarea strii generale, anemie, sindrom hemoragipar, complicaii infecioase). Bronhopneumonia este o circumstana obinuit de deces n leucemii, inclusiv n formele cronice. Se produc leziuni i n organele parenchimatoase (miocard, ficat, rinichi), dar n general nu sunt att de extinse nct s duc la insuficiena lor (uneori hiperplazia din spaiile porte poate produce icter mecanic). Forme rare de leucemie Leucemia cu celule hematopoetice nedifereniate (stem cells) este o forma rar de leucemie acut n care prolifereaz celulele lipsite de orice difereniere n sensul unei serii de celule sanguine. Are o evoluie deosebit de malign. Leucemia granulocitar eozinofil este de asemenea o forma rar de leucemie n care majoritatea celulelor patologice prezint granulaii eozinofile. Fiind o form difereniat, evolueaz cronic, asemntor leucemiei granulocitare obinuite. Leucemia monocitar se prezint sub dou forme. Exist o form mielomonocitar (tip Naegeli) n care celulele leucemice au nuclei plicaturai, cu cromatina fin, asemntori celor ai monocitelor, dar conin n citoplasm granulaii pozitive pentru oxidaze, ca i granulocitele; existena unor astfel de celule hibride este

228

plauzibil, cunoscndu-se originea mieloid comun a monocitelor i granulocitelor. Evolueaz acut ducnd n 2 - 3 luni la moarte. Cealalt form, histiocitar (tip Schilling) se caracterizeaz prin prezena n snge de celule asemntoare histiocitelor care nu conin n citoplasm granulaii de oxidaz. Poate reprezenta diseminarea leucemic a unui limfom histiocitar,dup cum exist forme aleucemice caracterizate printr-o proliferare difuz de histiocite atipice, numite histiocitoze maligne. mbrac de asemenea un caracter acut. Leucemia plasmocitar const dintr-o proliferare de plasmocite aparut uneori n legtur cu un mielom multiplu i prezentnd aceleai modificri sanguine (cantiti mari de imunoglobuline, proteine patologice M). Uneori, leziunile tumorale osoase lipsesc. Se ntlnete la persoane n vrsta i are o evoluie cronic de 2 -3 ani. ntruct plasmocitele provin din diferenierea limfocitelor B, boala este de fapt o variant a leucemiilor limfatice cronice. Leucemia cu mastocite, cea mai rar forma de astfel de boal, se caracterizeaz printr-o proliferare de mastocite care secretnd histamina i alte substane vasotrope produc roea, palpitaii, vrsturi, diaree. Are o evoluie acut. Mastocitele hiperplaziate pot da natere unor formatiuni tumorale numite mastocitoame. Pot reperezenta complicaia urticariei pigmentare, boala n care hiperplazia exagerat a mastocitelor din piele produce purit, determinnd gratajul i apariia de cicatrici pigmentare. Reacia leucemoid este nmulirea exagerat a leucocitelor, n special a granulocitelor, ajungndu-se la valori de 50.000, mai rar chiar de 100.000/mmc i pretnd la confuzie cu leucemia. Se ntlnesc n infecii acute i cronice, inclusiv n tuberculoz, ca i n cazul unor metastaze tumorale n mduva oaselor. Spre deosebire de o leucemie adevarat, n reacia leucemoid devierea spre stnga a formulei leucocitare este mai puin pronunat, granulocitele bazofile nu apar crescute, fosfataza alcalin din granulocite apare crescut, spre deosebire de leucemiile veritabile n care este mult sczut. Nu se ntlnesc modificri extinse n mduva, nici infiltrate portale n ficat. Uneori ns diagnosticul diferenial este tranat numai de urmrirea evoluiei bolnavului. Evoluia leucemiilor depinde n primul rnd de forma bolii . Leucemiile acute ncep brusc cu un complex de simptome asemntoare celui ntlnit n boli infecioase grave: febr, alterarea important a strii generale, anemie, sindrom hemoragipar, ulceraii mucoase multiple. Hipertrofia ganglionilor, splinei i ficatului sunt moderate. Netratat, boala duce la moarte n 6 - 8 sptmni. Nu exist deosebiri eseniale ntre diferitele forme de leucemie acut. Leucemiile cronice se instaleaz insidios caracterizndu-se prin slbire progresiv n fore fizice i greutate, anemie, tendin la hemoragii, apoi hipertrofii progresive i importante ale ganglionilor, splinei i ficatului. Pe fondul acesta cronic pot apare crize acute, n care simptoamele se accentueaza. Boala evolueaza timp de mai multi ani, mai ales n cazul formelor limfoide ntlnite la persoane n vrst. Bolnavii mor prin complicaii infecioase, n special bronhopulmonare, survenite de cele mai multe ori n cursul unor crize acute, numite i crize blastice, din cauza numrului mare de celule nedifereniate ce apar n snge. n ultimii ani s-au obtinut succese importante prin tratamentul complex al leucemiilor (citostatice, radioterapie, corticoterapie, imunoterapie), paradoxal, mai ales n cazul leucemiilor acute ale copiilor, unde se citeaz i cazuri aparent vindecate.

229

C.PATOLOGIA TROMBOCITELOR I SINDROMUL HEMORAGIPAR Sindromul hemoragipar este tendina de producere a hemoragiilor, spontan sau dup traumatisme minime. Este urmarea unor deficiene trombocitare, a unei fragiliti vasculare sau a unei tulburri a mecanismelor de coagulare. 1.Patologia trombocitelor Hemoragiile datorate deficienelor trombocitare se caracterizeaz printr-o prelungire a timpului de sngerare, pe lng un timp de coagulare normal; proba laului este pozitiv. Boli trombocitare primare Trombocitopenia primar Wehrlhoff sau purpura trombocitopenic este cea mai caracteristic boal hemoragipar prin deficiene ale trombocitelor. Se ntlnete mai ales la copii i tineri. De obicei este urmarea distrugerii crescute a trombocitelor pe care s-au fixat anticorpi. ntruct distrugerea trombocitelor se produce n special n splina, splenectomia are un efect favorabil. Mai rar apare n legtur cu o hipoplazie medular. Sindromul hemoragipar se traduce prin hemoragii cutanate, numeroase hemoragii pe mucoase i seroase (mai ales subepicardice), dar i pulmonare, urinare, gastrointestinale, articulare i chiar cerebrale. n formele imune, mduva are un aspect normal, megacariociii ntlnindu-se constant sau fiind chiar mai numeroi. n schimb splina este hipertrofiat pe seama unei hiperplazii histiocitare difuze. n majoritatea cazurilor, acest fapt explic efectul favorabil al splenectomiei. Trombastenia hemoragic Glanzmann se caracterizeaz printr-un numr normal de trombocite care sunt ns incapabile s se conglutineze datorita unui defect enzimatic ereditar. Timpul de sngerare este normal dar nu se produce retracia cheagului. n boala Willebrand trombastenia este asociat cu deficiena factorului VIII de coagulare, aa ca att timpul de sngerare ct i cel de coagulare sunt prelungite, ceea ce crete gravitatea hemoragiilor. n anomalia May-Hegglin pe lng prezena de incluzii bazofile n citoplasma granulocitelor i monocitelor (corpusculi Dohle), exist o trombocitopenie responsabil de sindromul hemoragipar.

Trombocitopeniile secundare. Sunt urmarea unor insuficiene medulare produse de aciunea a diferii factori (radiaii, substane chimice industriale, medicamente, estrogeni) dar i de carene (fier, vitamina B12, acid folic) sau de distrugerea mduvei de ctre procese leucemice, metastaze tumorale, fibroz medular, condensarea oaselor spongioase. Alteori se produce o distrugere crescut de trombocite, cum se ntmpl dup administrarea unor

230

medicamente sau n contact cu diferite substane alimentare sau industriale care induc reacii autoimune, ca i n unele boli de colagen, mai ales n lupus eritematos, n limfoame i carcinoame, n stari de hipersplenism, dar i n unele infecii (rubeol, varicel, oreion). O form particular a trombocitopeniei a fost descris sub numele de purpur trombotic trombocitopenic Moschowitz, fiind caracterizat prin trombocitopenie cu hemoragii, anemie hemolitic i tulburri renale sau nervoase. ntruct boala apare ca urmare a unei tromboze ce intereseaz arteriolele, capilarele i venulele, ea este considerat astazi o forma de microtromboz generalizat care apare mai frecvent la femei trecute de 40 ani. La apariia boli pot contribui leziuni ale peretelui vascular produse de virusuri sau unele bacterii (bartonella), ca i intervenia unor factori imunoalergici. Consumarea trombocitelor cu ocazia formrii trombilor duce la apariia hemoragiilor. n legtura cu patologia trombocitelor trebuie menionate i cazuri foarte rare de mieloze megacariocitare n cursul crora, n cadrul unei simptomatologii de leucemie acut, hiperplazia megacariocitelor din mduva duce la apariia n snge a unui numr mare (2-4.000.000) de trombocite sau chiar a megacariocitelor ( trombocitemie primar, leucemie cu megacariocite). 2.Sindroame hemoragipare prin fragilitate vascular Hemoragii prin fragilitate vascular se ntlnesc n cursul bolilor infecioase (scarlatin, endocardit microbian, febr tifoid, tifos exantematic i alte rickettsioze, meningite, variol, malarie), sub aciunea unor medicamente (aspirin, bismut, arsen, fosfor, mercur) sau substane toxice (venin de arpe); hemoragiile prin fragilitate vascular sunt caracteristice i hipovitaminozei C. n unele cazuri se presupune un mecanism imunoalergic de producere a leziunilor vasculare. Aa se ntmpl mai ales n cazul purpurei Henoch - Schonlein, boala hemoragipar asociat cu dureri articulare ntlnit mai des la copii, suspect de o natur reumatic. La nivelul focarelor hemoragice se constat infiltrate perivasculare limfohistiocitare i tromboze, cum se observ la animale n urma administrrii unui ser anti-endoteliu vascular. n toate aceste boli, pe lng un numr normal de trombocite i un timp de sngerare, ca i de coagulare, normale, proba laului este pozitiv.

3.Sindroame coagulare

hemoragipare

prin

deficiene

ale

factorilor

de

De cele mai multe ori sunt boli cu caracter ereditar. Hemofilia A este urmarea lipsei ereditare a factorului VIII de coagulare (globulina antihemolific), anomalie recesiv legat de cromozomul X, din care cauz boala se poate transmite numai prin femei, la care este inaparent, celalalt cromozom X compensnd deficiena, i apare la brbai. Foarte rar se ntlnete i la femei homozigote. De asemenea, n cazuri rare, apare la brbai la care factorul VIII exista dar este lipsit de competena funcional (hemofilie A(+), spre deosebire de hemofilia A() obinuit). Este caracteristic apariia de hemoragii persistente subcutanate, submucoase,

231

retroperitoneale, articulare, dup cele mai mici traumatisme, pe lng un timp de sngerare normal i un semn al laului negativ; timpul de coagulare este ns mult prelungit. n lipsa unor transfuzii repetate de factor VIII, majoritatea bolnavilor mor nainte de a ajunge la vrsta de 5 ani. Eficacitatea acestui tratament permitnd supravieuirea la vrst adult a dus n ultimul timp la nmulirea cazurilor de hemofilie. Hemofilia B sau deficiena factorului IX (tromboplastina plasmatic Christmas) apare ca o form mai uoar de hemofilie. Dimpotriv, boala von Willebrand apare ca o form mai grav, deficienei factorului VIII asociindu-se deficiena trombocitar. Hipoprotrombinemia poate fi o alta cauz a sindromului hemoragipar. Apare n urma carenei de vitamina K. De cele mai multe ori se ntlnete n boli hepatice (n special n icter mecanic care nu permite prezena intestinal a srurilor biliare necesare absorbiei vitaminei K), dar i n sindroame de malabsorbie, alterri ale ecologiei microbiene intestinale dup administrare ndelungat de antibiotice cu spectru larg sau n carene alimentare de vitamina K. Mai rar se datoreaz unor defecte ereditare n producerea factorilor de coagulare pentru geneza crora este important prezena vitaminei K: II (protrombina), V (accelerina), VII (convertina), X (factor Stuart). n toate aceste stri, timpul de protrombin este crescut. Hipo- sau afibrinogenemia este urmarea unei deficiene ereditare n sinteza de ctre ficat a fibrinogenului sau urmarea unor boli hepatice i carene alimentare. n alte boli, cum sunt carcinoamele cu metastaze osoase, leucemiile sau unele infecii se produce o distrugere crescut a fibrinogenului prin exaltarea mecanismelor de fibrinoliz.

D.SINDROMUL MIELOPROLIFERATIV Sindromul mieloproliferativ este, dup Dameshek, complexul patologic rezultat n urma proliferrii concomitente sau succesive a celor 4 serii de celule din mduva hematogen sub aciunea a diferii stimuli, de multe ori necunoscui. Cele 4 populaii medulare sunt reprezentate de seria eritrocitar, granulocitar, megacariocitar i de esutul reticular de susinere. Fiecare poate s prolifereze n limite moderate sau excesive. Seria eritrocitar prolifereaz moderat sub forma de policitemie sau excesiv sub forma eritroleucemiei, ambele boli putnd fi uneori asociate, alteori terminndu-se cu proliferri concomitente ale celorlalte serii, n special proliferri granulocitare, posibil leucemice. Seria granulocitar poate da natere leucemiilor granulocitare cronice i acute. Seria trombocitara produce trombocitemia primar i leucemia megacariocitar. Chiar i esutul reticular al mduvei poate prolifera ducnd la mielofibroza, uneori asociat cu mielopoieza extramedular, formare de eritrocite, granulocite sau trombocite n special n splin, care se hipertrofiaz; astfel de mielofibroze pot s duc pn la urma la leucemii, prin proliferarea celorlalte serii mieloide, n special a seriei granulocitare. Concepia sindromului mieloproliferativ atrage atenia asupra variatelor posibiliti evolutive i a complexitii fenomenelor patologice care pot fi ntlnite la bolnavi cu leziuni primare ale mduvei hematotgene.

232

E.PATOLOGIA ESUTURILOR LIMFATICE 1.Inflamaii Limfadenitele, inflamaii ale ganglionilor limfatici, se ntlnesc frecvent n diferite condiii patologice, fiind acute i cronice. Limfadenitele acute se caracterizeaz prin creterea rapid n volum a unor ganglioni, care ajung la dimensiunile unor boabe de mazre, alune sau nuci, avnd o consisten suculent, chiar fluctuent, mai rar ferm i prezentnd sensibilitate. Apar n legtur cu procese inflamatoare de obicei infecioase de vecintate. n funcie de natura procesului inflamator se disting forme nesupurate i supurate. Limfadenitele nesupurate apar n legtur cu infecii cu germeni nepiogeni cum sunt virusurile, ricketsiile, spirochetele. n ganglionii hipertrofiai se observ microscopic o hiperplazie difuz de histiocite, n special n sinusuri, unde aceste celule hipertrofiate umplu i destind spaiile vasculare respective (histiocioz sinusal), dar i n cortical unde produc un aspect de cer nstelat. n histiocitele hipeplaziate se observ constant resturi celulare fagocitate de microbi. Se ntlnesc rare leucocite polinucleare, mai ales n sinusuri, mai rar n cordoane; vasele din capsul i septuri apar congestionate. Limfadenitele supurate apar n legtur cu infecii cu germeni piogeni. Prezint microscopic, pe lng hiperplazia histiocitar i congestia vascular, o infiltraie important cu leucocite neutrofile ducnd la apariia de mici abcese n cortical dar i n restul esutului ganglionar. Se ntlnesc n ganglionii regionali n legtur cu supuraii cutanate, abcese dentare, amigdalite supurate, apendicite etc. n unele forme mai grave se poate produce perforarea capsulei ganglionului cu formare de fistule. Limfadenitele cronice, aprute n legtur cu procese inflamatoare cronice, se traduce prin creterea lent n volum a ganglionilor care au o consisten mai ferm. Microscopic, hiperplazia histiocitar difuz se nsoete de o hiperplazie a centrilor germinali din foliculi pe seama proliferrii de celule limfoide blastice, ca i de o nmulire a limfocitelor din zona paracortical i apariia de numeroase plasmocite pironinofile n cordoanele medulare. Aceste modificri arat c hiperplazia histiolimfocitar din limfadenitele cronice nespecifice este expresia unei reacii imune. Cnd aceast hiperplazie este foarte exprimat, structura normal a ganglionilor tinde s se tearg, punnd problema apariiei unui limfom malign. De fapt, n anumite condiii se poate observa cum reacii inflamatoare prelungite din ganglioni duc la apaiia leziunilor neoplazice. n continuare se poate produce o fibroz a ganglionilor. n cazul limfadenitelor specifice, ntlnite n cursul unor procese inflamatoare specifice (tuberculoz, sifilis), reacia particular a esutului limfatic fa de agenii patogeni respectivi duce la modificri microscopice de tip caracteristic permind recunoaterea infeciei respective. O form particular este limfadenita lipomelanic Pautrier care se ntlnete la persoane cu boli de piele pruriginoase la care scrpinatul determin leziuni cutanate din

233

care dreneaz detritus celular producnd hipertrofia ganglionilor regionali. Microscopic se constat o hiperplazie de histiocite mari spumoase ncrcate cu grsimi, dar i cu melanin sau hemosiderin, substane provenite din leziuni cutanate. Splenitele, inflamaii ale splinei, apar de asemenea n cadrul bolilor infecioase, mbrcnd forme acute sau cronice. Se ntlnesc frecvent i leziuni specifice. Uneori hipertrofia splinei n cadrul unor stri septicemice este att de rapid nct se vorbete de o tumoare acut a splinei. Hipertrofia splinei pe baza hiperplaziei limfohistiocitarer i a congestiei vasculare se ntlnete ntr-un mare numr de boli, diagnosticul fiind asigurat de dimensiunile i consistena organului i de cadrul simptomatic n care apare hipertrofia.

LIMFOAMELE MALIGNE Limfoamele sunt tumori maligne ale esuturilor limfatice, formate pe seama proliferrii componentelor celulare caracteristice acestor esuturi, limfocitele, mai rar histiocitele. Ele intereseaz cu predilecie aceste esuturi (noduli limfatici, splin, timus, structuri limfatice ataate diferitelor mucoase, n special celei digestive). ntruct, ns, limfocite i histiocite se ntlnesc n orice esut, n aproape o treime din cazuri limfoamele pot s plece i din alte esuturi sau organe, inclusiv din sistemul nervos central. Dei nu constituie, mpreun cu leucemiile dect 7-10% din totalul tumorilor maligne, att ca inciden ct i ca mortalitate, importana lor deosebit n patologie este subliniat de 3 aspecte: (1) incidena lor a crescut progresiv n ultimii ani, (2) intereseaz constant pesoane tinere i copii i (3) recunoscute ntr-un stadiu timpuriu i apreciate microscopic corect beneficiaz de un control terapeutic ndelungat i de multe ori pot fi vindecate. Ca i leucemiile, limfoamele se ntlnesc mai frecvent la persoane care au fost supuse aciunii radiaiilor sau a unor substane toxice industriale. De asemenea survin mai frecvent la cei cu infecii repetate sau prelungite cum sunt persoanele cu imunodeficiene congenitale sau ctigate (dup radio- sau chimioterapie, la cei cu transplante de organe sau boli maligne), ca i la cei cu anumite boli autoimune. Din aceast cauz s-a sugerat i apoi s-a demonstrat pe baza unor observaii anatomo-clinice sau experimentale c limfoamele sunt urmarea unor reacii imune repetate sau prelungite i transformate neoplazic ntr-un anumit stadiu de desurare a lor. n apariia limfoamelor se interfereaz dou din cele mai interesante fenomene din biologie i medicin, reacia imun cu transformarea neoplazic. Aceast concepie a fost formulat printre primii n lume de Rubin Popa i confirmat de numeroi specialiti, n special de Lukes. Paralel cu faptul c la mai multe specii animale, inclusiv la maimue, apariia de limfoame sau leucemii este legat de infecia cu anumite virusuri, i la om exist cel puin dou forme de limfom de origine foarte pobabil viral. Astfel, n limfoamul Burkitt se ntlnete constant herpesvirusul Epstein-Barr, dup cum ntr-o form particular de limfom cu celule T se ntlnete un virus ARN, similar dar nu identic cu cel care produce SIDA. Aciunea limfomatogen a acestor virusuri pare condiionat de capacitatea de reacie imun. Astfel este semnificativ faptul c virusul Epstein-Barr produce limfom

234

numai la persoane cu imunitate deprimat, n timp ce la persoanele cu imunitate normal sau uor depimat infecia rmne fr urmri sau produce mononucleoz infecioas. Limfoamele pot apare la orice vrst dar sunt mai frecvente dup 50 de ani. Datorit ns incidenei sczute a majoritii tumorilor maligne nainte de 40-50 de ani, limfoamele reprezint una din formele frecvente de tumori maligne la tineri i copii (cea mai frecvent form de tumoare malign intraabdominal la copii). n funcie de diferitele lor forme, pezint predilecie mai mult sau mai puin accentuat pentru sexul masculin. Anatomia patologic i clasificarea limfoamelor n majoritatea cazurilor limfoamele se manifest prin creterea n dimensiuni a unor noduli limfatici. De cele mai multe ori sunt afectai nodulii limfatici cervicali, uni- sau bilateral, apoi cei mediastinali, axilari, inghinali, retroperitoneali. Ei pot ajunge la dimensiuni de 10cm, sunt insensibili, de consisten ferm; la nceput nu sunt adereni dar, cu timpul, depirea capsulei de ctre proliferarea tumoral, poate produce aderene. Pe suprafaa de seciune prezint un aspect sarcomatos, de carne de pete, hemoragiile i necrozele sunt rare. Acelai aspect este prezentat de peretele ngroat al tubului digestiv. Splina sau alte organe interesate pot prezenta o suprafa neted sau nodular, pe suprafaa de seciune se observ de obicei noduli albicioi cu aspect de metastaze. Dup stabilirea diagnosticului microscopic de limfom, este foarte important ca prin metode clinice, imagistice i anatomo-patologice s se precizeze extensiunea procesului neoplazic, stadiul anatomo-clinic al limfomului, criteriu decare depinde n mare parte prognosticul i tratamentul. Stadiul I se refer la interesarea unei singure grupe limfonodulare sau a unui singur organ. Stadiul II include interesarea mai multor grupe limfonodulare sau a mai multor ogane de aceeai part a diafragmului. n stadiul III interesarea s-a produs de ambele pi ale diafragmului. n stadiul IV exist multiple interesri extalimfatice (ficat, mduv hematogen, creier) n prezena sau n lipsa interesrilor limfatice. Ca i leucemiile, care se pot complica cu manifestri tumorale, de tip limfomatos, cu hipertofie important a unor noduli limfatici sau a altor organe, n cazul limfoamelor, de asemenea, pot apare diseminri sanguine, de tip leucemic, ale procesului limfomatos. n funcie de anumite particulariti clinice i anatomopatologice, limfoamele se clasific n dou grupuri principale, limfoame Hodgkin i limfoame nehodgkiniene sau comune. Ele se ntlnesc n proporii aproximativ egale, existnd predominana unuia sau a celuilalt tip n funcie de zone geografice. n cadrul lor se observ importante variaii de comportament clinic, ct i de structur sugernd c fiecare grup reprezint un complex de procese patologice similare dar nu identice. n acest sens, limfomul Hodgkin apare mai omogen. Cazuri rare n care la acelai bolnav se ntlnesc n organe diferite sau chiar n acelai nodul limfatic modificri microscopice caracteristice ambelor grupuri constituie limfoamele compuse. Se observ i apariia celuilalt tip de limfom dup aparenta vindecare terapeutic a unui limfom, n special a limfomului Hodgkin. Limfomul Hodgkin Limfomul Hodgkin se caracterizeaz prin contrastul dintre aspectul microscopic al leziunilor, de cele mai multe ori de tip inflamator i comportarea malign similar

235

celorlalte limfoame, de unde i denumirea mai veche de limfogranulomatoz malign. Pentru acest tip de limfom este caracteristic prezena unei celule cu aspect particular, celula Reed-Sternberg, ca i existena unor semne generale de boal, n special a febrei, frecvent de tip recurent. Are o predilecie mai marcat pentu pesoane tinere, existnd un vrf al incidenei bolii ntre 20-30 de ani, dup care aceast inciden scade pn la 45 de ani, dup care ncepe s creasc uor; 15-20% din cazuri intereseaz copiii. Este net mai frecvent la brbai, cu excepia tipului de scleroz nodular care este frecvent la femei i intereseaz n special nodulii limfatici mediastinali. Aspectul microscopic al leziunilor a sugerat mult timp natura infecioas a bolii, dup Titu Vasiliu i Goia, citai de Roussy, urmarea unei infecii cu o form particular de bacil tuberculos, ipotez infirmat. Se presupune i o reacie de hipersensibilitate, transformat n prolifarare neoplazic, fa de anumite virusuri sau alte structuri. Frecvena mrit a bolii la persoane cu situaie social precar ar fi urmarea expunerii mai frecvente la astfel de ageni etiologici. Punerea n eviden n esuturile bolnave, n majoritatea cazurilor a virusului Epstein-Barr, uneori i a herpesviusului uman 6 pare urmarea strii de imunodeficien a acestor bolnavi i nu pare s aib o semnificaie etiologic. Importana reaciei imune n producerea bolii este subliniat i de faptul c ea este semnificativ mai frecvent la cei vaccinai antivariolic sau care au fost amigdalectomizai n copilrie. Celula Reed-Sternberg, caracteristic acestui tip de limfom, este o celul mare cu diametrul de 15-50 microni, coninnd 2 sau mai muli nuclei de dimensiuni mari. Prezena frecvent a 2 nuclei similari ca form i dimensiuni realizeaz aspectul de nuclei n oglind. n mod de asemenea caracteristic, aceti nuclei conin nucleoli mari, acidofili sau amfofili care le confer un aspect de ochi de bufni. Nucleii sunt nconjurai de o citoplasm abundent amfofil. Fa de aceste forme caracteristice, n diferitele tipuri microscopice pe care le realizeaz boala, apar forme deosebite de celule Reed-Sternberg, forme lacunare cu citoplasma palid, forme anaplazice cu nuclei bizari, forme mumificate, cu nuclei degenerai, hipercromi, forme n floricele de porumb, cu nuclei polilobai, i nucleoli mai mici. Cnd astfel de celule mari conin un singur nucleu, cu nucleol mare, se numesc celule Hodgkin. Ele sunt probabil precursoarele celulelor Reed-Sternberg: simpla lor prezen nu permite stabilirea diagnosticului dar impune cutarea insistent a primelor. n ce privete natura acestor celule, studii imunomicroscopice i moleculare au demonstrat c, n funcie de mprejurri, ele provin fie din limfocite B, fie din limfocite T i c sunt de natur neoplazic. Celule similare se pot ntlni i n alte mpejurri, n mononucleoz infecioas, n reacii postvaccinale, n toxoplasmoz. n astfel de cazuri, diagnosticul se stabilete n funcie de celelelte modificri micoscopice. Conform aspectului microscopic, exist 4 tipuri de leziuni care expim dispariia progresiv a limfocitelor concomitent cu hiperplazia progresiv a celulelor Reed-Stenberg i a esutului conjunctiv. Evoluia bolii este n mare parte condiionat de tipul pus n eviden. Predominana limfocitar const dintr-o hiperplazie nodular sau difuz de limfocite adulte, asociat uneori cu histiocite i pezena de rare celule Reed-Stenberg, de multe ori de tipul floricelelor de porumb, mai frecvent celule Hodgkin. n scleroza nodular, esutul limfatic este mprit n noduli de tracturi de esut conjunctiv. Nodulii sunt constituii din limfocite i celule Reed-Stenberg de tip lacunar, avnd de multe ori un singur nucleu ntr-o citoplasm foarte palid, aparent goal (pe piese fixate n formol).

236

Celularitatea mixt se caracterizeaz pin prezena de noduli formai dintr-o populaie celular polimorf, alturi de limfocite ntlnindu-se plasmocite, histiocite, polinucleare, de multe ori eozinofile, ca i numeroase celule Reed-Sternberg. Depleia limfocitar reprezint un stadiu avansat de boal n care limfocitele au disprut aproape complet fiind nlocuite cu un material fibrilar ( fibroz difuz), n care se ntlnesc celule Reed-Sternberg. Mai rar se ntlnete o form reticular, bogat n celule cu aspect neoplazic, n special celule Reed-Sternberg anaplazice; n trecut era numit sarcom Hodgkin. Importana stabilirii tipului microscopic const n faptul c primele dou reprezint forme timpurii de boal, ntlnite n cazuri puin extinse i foarte sensibile la tratament. n contrast, ultimele 2 forme se ntlnesc predominant la bolnavi n stadiul III i IV i au un pognostic infaust. n timp ce formele cu predominana limfocitar se transform frecvent n celularitate mixt sau depleie limfocitar, acest fenomen nu se observ dect excepional la cei cu scleroz nodular, ca i cum ar fi o form distinct de boal. Limfoamele nehodgkiniene sau comune Limfoamele nehodgkiniene constituie un grup heterogen de tumori avnd ca trstur comun faptul c sunt constituite din celule limfoide transformate neoplazic, foarte rar i din histiocite. Evoluia lor diferit este condiionat de natura celulelor constituente, de gradul de difereniere i, n multe cazuri, de stadiul mai timpuriu sau avansat n care a fost recunoscut tumoarea, exprimat de caracterul nodular sau difuz al proliferrii. n acest sens, n ultimii ani s-au conceput mai multe clasificri microscopice care ncearc, pe baza criteriilor menionate, s aprecieze malignitatea acestor leziuni, fapt deosebit de important pentru fomularea unui prognostic ct mai verosimil i pentru alegerea celui mai potrivit tatament. Dintre aceste clasificri, 2 s-au impus practicii medicale: formularea de lucru de la Bethesda din 1984 care are avantajul c poate fi aplicat n laboratoarele uzuale de anatomie patologic i sistemul REAL (clasificarea european-american revizuit a neoplasmelor limfoide) din 1994, care utiliznd metode subtile imunomicroscopice (receptori sau imunoglobuline), citogenetice (modificri cromosomiale) sau moleculare (rearanjamente genetice) permite un diagnosic foarte exact. n funcie de aceste clasificri majoritatea limfoamelor apar de natur limfocitar, excepional histiocitar. Cam 85% din ele sunt constituite din proliferarea limfocitelor B de la nivelul centrului folicular, dar i din mantaua de limfocite sau din zona marginal a foliculului. n rest sunt constituite din limfocite T, uneori din celulele NK. n funcie de gradul de difereniere, unele sunt formate din celule nedifereniate, precursoare, din limfoblaste, ntlnindu-se cu predilecie la copii. Sunt nsoite nu rar manifestri de leeucemie, au evoluie foarte agresiv dar sunt foarte sensibile la un tratament adecvat. Celelalte sunt constituite din celule mai mult sau mai puin difereniate, caracter care se recunoate dup dimensiunile celulelor i dup receptorii de pe suprafaa lor: ceele bine difereniate sunt mici, cu nuclei hipercromi, cele mai puin difereniate sunt din ce n ce mai mari, cu nuclei mari prezentnd nucleoli i citoplasm din ce n ce mai bazofil. n funcie de stadiul n care sunt surprinse limfoamele plecate din centrul folicular, care sunt cele mai numeroase, pot avea fie un caracter folicular sau nodular, fie intereseaz n mod difuz esutul limfatic exprimnd o faz mai avansat a bolii. Aceste criterii permit clasificarea limoamelor n forme cu malignitate joas, intermediar sau

237

ridicat. Printre cele cu malignitate joas se includ limfoamele cu celule mici, similare leucemiei limfatice cronice, cele nodulare cu celule mici sau cu celule mici i mari precum i cele ale zonei marginale inclusiv cele plecate din stucturile anexate mucoaselor, n special celei digestive i numite maltoame. De asemenea, micoza fungoid, un limfom cutanat avnd uneori diseminare leucemic (sindromul Szary), limfomul cu celule T produs n unele ri de infecia cu un virus ARN i leucemia cu celule proase, o form particular de limfom cu celule B prezentnd prelungiri filiforme, cu interesare splenic i medular. Categoria malignitii intermediare cuprinde limfoamele nodulare cu celule mari, toate varietile de limfoame plecate din centrul folicular (cu celule mici, celule mici i mari, cu celule mari), sau din mantaua acestuia i plasmocitomul sau mielomul multiplu, o tumoare format din plasmocite secretoare de imunoglobuline patologice (lanuri uoare) caracterizat prin multiple focare osoase. Aici intr i limfoamele T cu celule mari, care mpreun cu corespondentele lor cu celule B se mai numesc i limfoame sau sarcoame imunoblastice i se ntlnesc la persoane n vrst suferind de mult timp de tulburri imunologice. n sfrit, n categoria limfoamelor cu malignitate ridicat intr limfoamele cu celule nedifereniate, limfoblastice B i T, asociate de multe ori cu leucemie. Limfomul Burkitt este cea mai frecvent tumoare malign a copiilor din rile calde, n special din Africa, dar mai rar se ntlnete i n regiunile temperate. Intereseaz cu predilecie oasele, n special maxilarele, dar i organele interne, n timp ce leziunile limfonodulare sunt mai rare. n fazele avanste ale bolii se produce diseminare leucemic. Evoluia este foarte rapid dar un tratament cu citostatice intr-un stadiu timpuriu poate duce la vindecare definitiv. Aspectul microscopic este foarte caracteristic: printre celule limfoide puin difereniate, cu citoplasm bazofil coninnd vacuole i nuclei mari, nucleolai, cu mitoze numeoase, se ntlnesc constant macrofage hipertrofiate, cu citoplasma clar, conferind cmpului micoscopic un aspect de cer nstelat. S-a menionat rolul virusului Epstein-Barr i condiiile n car acesta produce acest limfom cu celule B. Forme asemntoare dar nu identice de leziuni au fost numite limfoame similare Burkitt. n aceast categorie intr i leucemiile cu plasmocite, precum i unele forme de limfoame i leucemii cu celule T. n ce privete limfoamele histiocitare, ele sunt rare atunci cnd se aplic metode imunohistochimice de recunoatere. n cadrul lor trebuie menionat histiocitoza malign, boal caracterizat printr-o hiperplazie difuz de histiocite n esuturile hematopoietice, ca i n alte esuturi, cu evoluie malign, acut sau subacut. Se poate complica cu diseminare leucemic: leucemia histiocitar. n funcie de poprietile structurale ale celulelor neoplazice exist o form histiocitar pur (Schilling) i una mielomonocitar (Naegeli), ultima reflectnd originea comun a histiocitelor i granulocitelor n cusul genezei lor. Dac tratamentul aplicat este condiionat de caracterul microscopic al leziunii, un aspect interesant este faptul c, n stadiul actual al posibilitilor terapeuetice, se obin vindecri definitive mai degrab n formele grave de boal, n timp ce n limfoamele puin agresive se obin remisiuni ndelungate, dar mai rar vindecri definitive. De asemenea trebuie luat n considerare faptul c o form mai difereniat de limfom se poate transforma int-o form mai puin difereniat (un limfom cu celule mici se tansform n unul cu celule mari) cnd se vorbete de sindrom Richter.

238

3.Tumori secundare Nodulii limfatici reprezint un sediu favorit i caracteristic al metastazelor, n special carcinomatoase. Primii emboli tumorali se ntlnesc n sinusul cortical, de unde invadeaz progresiv cea mai mare parte a nodulului. Apariia metastazelor este precedat de o important hiperplazie a histiocitelor, n special n sinusurile medulare, constituind histiocitoza sinusal. ntruct aceast modificare este expresia unei rezistene active a organismului mpotiva diseminrii tumorale, o histiocitoz sinusal exprimat, n lipsa metastazelor, uneori chiar n prezena unor mici diseminri, sugereaz un prognostic favorabil. n acelai sens pledeaz hipertrofia zonei paracorticale, precum i o nmulire a mastocitelor. Interesarea masiv a limfonodulilor de catre metastaze poate duce la dispariia complet sau aproape complet a esutului limfatic, cu ruperea capsulei i invazia esuturilor nconjurtoare, semn prognostic deosebit de defavorabil.

F. PATOLOGIA SPLINEI Interesarea splinei n cadrul a diferite boli constituie un aspect frecvent ntlnit n practica medical. Foarte rar se poate ntlni lipsa complet a splinei, uneori asociat cu alte malformaii cum ar fi situs inversus. Hipoplazia splinei este caracteristic imunodeficienelor congenitale, asociat cu hipoplazia altor esuturi limfatice. Mai frecvent, pn la un sfert din persoanele sntoase se gsesc la intervenii chirurgicale sau la necropsie spline accesorii sau splenicule sub aspectul unor formaiuni rotunde, cu culoare i strucur identic splinei, situate la coada pancreasului sau n ligamentul gastrosplenic, uneori i n grsimea mezenterului sau spaiul retroperitoneal. Reacioneaz mpreun cu splina veritabil. Curent, n practica medical survine ruptura splinei, n urma unor traumatisme, asociat cu hemoragie grav care impune splenectomia. Mai rar, ruptura se poduce n lipsa traumatismului, ruptura spontan, care ns totdeauna presupune o cauz patologic. Se ntlnete n mononucleoz infecioas, febr tifoid, malarie, leucemii. Mai frecvent, medicul se gsete n faa unei hipertrofii a splinei, a unei splenomegalii, a crei cauz trebuie determinat n vederea stabilirii diagnosticului. Cauza poate fi o boal primitiv a organului, mai frecvent reacia secundar la alte boli. Ea se ntlnete n primul rnd n cazul bolilor infecioase i parazitare de cea mai variat natur i poate fi discret i trectoare sau voluminoas i persistent. Se observ n special n mononucleoza infecioas sau infecii cu virus citomegalic, n stri septicemice, febr tifoid, tuberculoz, sifilis, histoplasmoz. Splenomegalii volumimoase i persistente sunt caracteristice bolilor parazitare, malarie, toxoplasmoz, tripanosomiaz; poate fi i expresia unui chist hidatic. Alteori, este urmarea unor boli cu substrat imun, reumatism cronic, mai ales sindromul Felty sau lupus eritematos sau a unor tulburri de metabolism, mai ales n boala lui Gaucher i Niemann-Pick sau n glicogenoze i mucopolizaharidoze, dar i n amiloidoz.

239

Foarte importante pentru stabilirea diagnosticului sunt splenomegaliile caracteristice bolilor hematolimfatice. Ele apar n limfoame comune i Hodgkin, n histiocitoze, mielom multiplu, sindroame mieloproliferative (leucemii granulocitare, eritrocitare, trombocitare) dar i n leucemii limfoblastice, anemii hemolitice sau purpur trombocitopenic. Examanul microscopic al esutului splenic, pe materialul de puncie sau pies operatoare, este foarte important n stabilirea diagnosticului. Hipertrofia splinei poate fi i urmarea unor tumori primitive, de obicei limfoame, mai rar limfangioame sau hemangioame, sau a unor chisturi, inclusiv chisturi posthemoragice. n sfrit, splenomegalii importante i persistente se ntlnesc i n legtur cu tulburrile de circulaie, staza splenic, aprut n legtur cu ciroza hepatic, insuficiena cronic a inimii drepte, tromboza venei splenice. Hipersplenismul Hipersplenismul este o stare patologic caracterizat prin splenomegalie fibrocongestiv asociat cu anemie, leucopenie i trombocitopenie, simptome care dispar n urma splenectomiei. n hipersplenismul primar se presupune c hipertrofia splinei ar fi cauza sindromului, putnd duce uneori la hipertensiune portal i ciroz. Aa se ntmpl aparent n boala Banti n care hipertrofia splinei pe baza unui proces de congestie i fibroz de cauz necunoscut duce la hiperfuncia splinei cu scderea numrului elementelor figurate ale sngelui dar i la ciroz hepatic. Pentru aceast presupunere pledeaz faptul c hipertrofia splinei precede apariia cirozei hepatice iar splenomegalia poate duce la oprirea evoluiei bolii. Nu se poate exclude n aceste cazuri existena unei ciroze inaparente care declaneaz de fapt procesul patologic. n hipersplenismul secundar, hipertrofia splinei i simptomele consecutive apar n urma unor boli cum sunt leucemiile, limfoamele maligne, diferite boli infecioase, boli producnd hipertensiune portal, n primul rnd ciroza hepatic. n aceast situaie, pe lng o congestie i fibroz a organului se produce o hiperplazie histiocitar n splin, responsabil de exagerarea activitii hemolitice, leucolitice i trombocitolitice. Se presupune i producerea de ctre histiocitele hiperplaziate a unor factori inhibitori ai activitii mduvei sau producerea de ctre limfocitele din splin a unor anticorpi. n orice caz ndeprtarea organului produce de cele mai multe ori o important ameliorare sau chiar vindecarea bolii. G.PATOLOGIA TIMUSULUI Rolul esenial al timusului n apariia imunitii organismului i confer aspecte particulare n cadrul patologiei organelor limfatice. n funcie de condiiile patologice, timusul apare mai mic, hipoplazic sau atrofiat, dup cum apare hipertrofiat n urma unor procese reactive sau tumorale. n ce privete hipoplaziile, element caracteristic imunodeficienelor congenitale combinate sau de tip celular (sindrom di George, sindrom Nezeloff), sunt congenitale, fiind nsoite de hipoplazii mai mult sau mai puin evidente ale celorlalte organe limfoide.

240

Alteori, n decursul vieii, scderi ale volumului timusului mai accentuate dect involuia fiziologic pe care o sufer organul dup pubertate se ntlnesc n legtur cu stri repetate de stress, inclusiv cel produs de boli infecioase sau tumori maligne i par resonsabile de o diminuare important a capacitii de reacie imun a organismului; strile de oc sunt nsoite de o important diminuare, prin limfoliz, a numrului limfocitelor din timus. Dimpotriv, n strile de insuficien a glandelor suprarenale, secreia sczut de hormoni glicocorticoizi cu rol n controlul proliferrii celulelor limfoide, duce la hipertrofia timusului, ca i a celorlalte esuturi limfoide, condiie cunoscut sub numele de status timicolimfatic. Insuficiena catecolaminelor n strile de oc duce la importante tulburri de acomodare n diverse condiii patologice (oc traumatic, boli infecioase), explicnd incidena frecvent a morii subite n astfel de cazuri. Hipertrofia timusului pe seama unei hiperplazii limfatice se ntlnete i n unele boli autoimune sau presupuse autoimune, cum sunt tiroidita Hashimoto, lupusul eritematos, dermatomiozita, sclerodermia, unele cazuri de anemie pernicioas. n timusul hipertrofiat se observ formarea de foliculi limfoizi, de unde denumirea de hiperplazie folicular. Fenomenul este deosebit de evident n boala numit miastenie grav, fiind prezent pn la 75% din cazuri. El este considerat expresia une reacii autoimune fa de esutul timic, probabil fa de celulele mioide prezente n acest esut: concomitent se formeaz i anticorpi fa de receptorii pentru acetilcolin de la nivelul plcilor motoare ale muchilor scheletici ceea ce explic blocarea transmisiei nervoase i apariia bolii. Creterea n volum a timusului poate fi i expresia unor tumori, care cnd pleac din esutul timic, mai precis din componenta sa epitelial, se numesc timoame. Ele constituie pn la 30% din tumorile mediastinului anterior, apar mai ales la aduli, fiind rare la copii i se clasific n forme benigne i maligne. Timoamele benigne, constituind 50% din aceste tumori, n funcie de importana persistenei componentei limfoide normale a organului sunt numite limfocitare, limfoepiteliale i epiteliale; ultimele pot mbrca forme fusiforme sau n rozet. Se caracterizeaz prin lipsa atipiilor sau a invaziei capsulei i prin comportarea benign. Timoamele maligne se prezint sub dou tipuri. Tipul I, constituind cam 25% din tumorile timice i manifest malignitatea doar prin invazia mai mult sau mai puin important a capsulei i a esuturilor din jur. n funcie de importana acestor fenomene se pot face aprecieri prognostice. Tipul II sau carcinomul timic prezint evident malignitate microscopic, mai frecvent sub forma carcinomului spinocelular, a carcinomului nedifereniat cu celule mici sau a unui carcinom fusiform sarcomatoid; o form particular este carcinomul nedifereniat limfoepitelial, amintindu-l pe cel faringian i care, de asemenea, apare legat de infecia cu virusul Epstein-Barr. n 50% din cazuri apar simptome de miastenie grav, mai rar hipertiroidism, anemie pernicioas, dermatomiozit sau sindrom Cushing. n timus pot apare i diferite chisturi, tumori lipomatoase, timolipoame i tumori embrionare, n special seminoame. De asemenea timusul poate fi interesat primar sau secundar de limfoame Hodgkin sau comune. O form particular este limfomul timic cu celule mari aprnd la persoane tinere, mai fecvetne de sex feminin i avnd o evoluie deosebit de agresiv.

241

VI. BOLILE SITEMULUI NERVOS A.Malformaii Malformaile sistemului nervos sunt urmarea unor factori multipli, boli infecioase (n special infecii virale cum este rubeola n primele 3 luni de sarcin), substane chimice, deficiene alimentare, stri de hipoxie, traumatisme. Unele defecte ereditare sunt n mod incontestabil responsabile de malformaii nervoase cu caracter familial. Din punct de vedere structural apar ca urmarea unor defecte de fuziune ntre diferitele segmente ale sistemului nervos ducnd la apariia unor fisuri i a unor defecte de migraie, cnd anumite esuturi nu se deplaseaz n zonele caracteristice. 1.Malformaii prin defecte de fuziune n afara de malfomaiile menionate la partea general ( cranioschizis, meningoencefalocel, meningo-mielocel, rachischizis sau spin bifid), mai pot fi ntlnite i alte defecte exprimnd lipsa de fuziune a unor segmente ale sistemului nervos. Diplomielia const n lipsa de fuziune pe o anumit lungime a celor 2 jumti ale mduvei spinrii. O form mai atenuat este diastematomielia cnd fuziunea dintre cele 2 jumti este incomplet n urma unei dilatri anormale a canalului ependimar. Cnd mduva herniaz n interstiiul dintre corpii vertebrali incomplet sudai se vorbete de spin bifid ventral. Malformaia Arnold-Chiari cuprinde un grup de defecte structurale interesnd cerebelul, bulbul i mduva, asociate cu meningo-mielocel. Lipsa de fuziune sau absena primelor arcuri vertebrale cervicale permite hernierea bulbului i a unei pri din cerebel spre partea superioar a canalului rahidian producndu-se hidrocefalie, tulburri n funcia cerebelului sau a unor nervi cranieni i semne de compresiune bulbar sau medular. Aceste tulburri pot fi evidente la natere sau apar mai trziu. Stenoza congenital a canalului Sylvius poate fi ntlnit n cadrul malformaiei Arnold-Chiari sau ca o leziune independent. Este uneori urmarea unei strmtri congenitale a canalului, dar de cele mai multe ori apare n urma proliferrii gliale pericanaliculare consecutive unor infecii cerebrale intrauterine. Produce hidrocefalie. Arhiencefalia este malformaia complex a poriunii anterioare a creierului, cnd nu exist fisur interhemisferic i ventriculi laterali sunt dubli; lipsesc de asemenea bulbii i tracturile olfactive i exist un singur ochi n mijlocul frunii (ciclopie); defectele sunt urmarea lipsei de dedublare a poriunii anterioare a veziculei cerebrale. 2.Malformaii prin defecte de migrare Constau n prezena de neuroni sau substan cenuie n zone neobinuite ale creierului sau mduvei (heterotopii) sau n prezena de esut nevos caracteristic unui segment n alt segment al sistemului nervos central: esut cerebelos n emisferele cerebrale (ectopie). n aceast categorie de malfomaii se ncadeaz starea verucoas (status verucosus) a scoarei cerebrale, cnd repartizarea dezordonat a neuronilor produce un aspect neregulat, verucos al suprafeei

242

creierului. n pachigirie circumvoluiunile apar lrgite, n lisencefalie absena anurilor confer scoarei un aspect neted. n microgirie dezvoltarea insuficient a circumvoluiunilor le confer un aspect vermicular. Leziunile menionate sunt de multe ori asociate cu alte anomalii i cu importante deficiene nevoase i intelectuale. Scleroza tuberoas sau boala Bourneville este o afeciune cu caracter ereditar n care se constat pezena pe suprafaa scoaei cerebrale a unor noduli de scleroz glial; se asociaz malformaiei nervoase prezena de adenoame sebacee multiple i tumori viscerale (rabdomiom cardiac). Se nsoete de debilitate mintal i alte tulburri nervoase (paralizii, epilepsie). Astfel de boli congenitale caracterizate prin prezena de multiple leziuni displazice sau tumorale n sistemul nevos sau n alte organe poart numele de facomatoze (phakos, gr.=linte). n afar de boala Bourneville, n aceast categorie mai intr boala Lindau-von Hippel caracterizat prin hemangioame multiple oculare i cerebeloase sau boala von Recklinghausen (neurofibromatoza generalizat). 3.Hidrocefalia Este creterea cantitii de lichid cefalorahidian. Poate apare n cursul vieii intrauterine sau dup natere. Formele congenitale sunt de multe ori urmarea unor stenoze sau atrezii ale cilor i orificiilor prin care cicul lichidul (canalul lui Sylvius, gurile lui Magendie sau Luschka) dar i a unei malformaii Arnold-Chiari sau a unui sindrom Dandy-Walker-Togart (chistul ventriculului IV cu hipoplazia cerebelului i vermisului prin atrezia gurilor Magendie i Luschka). Formele dobndite, aprnd de cele mai multe ori n copilrie, sunt urmarea unor procese infecioase ca meningitele supurate sau tuberculoase, meningoencefalite toxoplasmice, abcese i tumori cerebrale, hemoragii. Acumularea lichidului cefalorahidian duce la dilatarea progresiv a cavitilor intracerebrale, a ventriculilor i canalelor comunicante, cu atrofia progresiv a substanei nevoase constituind hidrocefalia intern. Dup cum lichidul poate sau nu poate s ajung n spaiile arahnoidiene, fapt ce poate fi pus n eviden prin injectarea de colorant n ventriculi, se vorbete de hidrocefalie comunicant sau necomunicant. Cnd se constat numai o acumulare excesiv de lichid cefalorahidian n spaiile subarahnoidiene datorit unei resorbii insuficiente, eventualitate foarte rar de altfel, se vorbete de hidrocefalie extern. Cnd leziunile apar naintea osificrii suturilor craniene, creterea n volum a creierului produce dilatarea consecutiv a craniului, uneori monstruoas. n acest stadiu atrofia substanei este mai moderat Cnd cavitatea cranian a devenit inextensibil i creierul nu se mai poate dilata, substana nervoas prezint un grad pronunat de atrofie, uneori subiindu-se ca o foaie de pergament. n ciuda acestui fapt neuronii se pot menine intaci i uneori nu exist tulburri intelectuale, spre deosebire de leziuni importante ale fibelor din capsula intern responsabile de paralizii ale membrelor inferioare, mai puin ale braelor sau al eextremitii cefalice. Acumularea lichidului cefalorahidian n canalul ependimar al mduvei, care apare dilatat, constituie hidromielia. Ea trebuie difeniat de siringomielie, n care n mduv, n special n segmentul cervical, uneori n bulb (siringobulbie) apar caviti chistice nconjurate de zone de proliferare glial, care i confer un aspect de trestie. Ar fi urmarea unor procese inlamatoaredegenerative, inclusiv a poliomielitei.

243

Cnd lichidul cefalorahidian se acumuleaz n cavitile rezultate din resorbia unor zone de ramolisment sau n spaiile subarahnoidiene lrgite prin atrofia creierului, se vorbete de hidrocefalie ex vacuo. Pe msur ce atrofia cerebral progreseaz, tulburrile nervoase se accentueaz, apar tulburri psihice, apoi organovegetative i bolnavul, n lipsa unei intervenii chirurgicale eficiente, moare. Se obin rezultate prin executarea unei comunicri ntre ventriculi i venele jugulare. B.BOALA VASCULAR CEREBRAL Numeroasele tulburri de circulaie ntlnite la nivelul creierului constituie boala vascular cerebral, cauz important de mortalitate la persoanele n vrst. Importana tulburrilor de circulaie la nivelul creierului rezult din necesitile mari de oxigen ale substanei nervoase: creierul care reprezint numai 2,5 din masa corporal, consum 20% din oxigenul din organism. 1.Encefalopatia hipoxic Este o stare patologic caracterizat prin scderea oxigenrii encefalului fiind urmarea unei hipotensiuni arteriale, a insuficienei cardiace, a insuficienei respiratoare determinate de leziuni pulmonare sau paralizia muchilor respiratori, a scderii oxihemoglobinei din sngele arterial n cazuri de anemie sau intoxicaii. Leziunile cerebrale depind de intensitatea i durata hipoxiei, ca i de durata supravieuirii organismului dup acest accident. Cnd moartea se produce n primele minute sau ore, nu se pot pune n eviden modificri caracteristice chiar n cele mai grave forme de hipoxie, realiznd o adevrat anoxie cerebral. Dup 12-24 ore, unii neuroni apar intumesceni, n special n hipocamp, n scoara cerebeloas (celulele Pukinje), n timp ce ariile senzitive i motoare corticale sunt mai puin interesate. n fomele grave se observ aglomerri de astfel de celule lezate, cu colorabilitatea diminuat sau chiar disprut. Consecutiv, aceste celule dispar i sunt nlocuite cu zone de scleroz glial, care ntrerup structura normal a scoarei sub forma de lame multiple (scleroza lamelar). Extensiunea procesului de scleroz glial exprim de obicei intensitatea hipoxiei. Formele uoare se traduc prin agitaie, somnolen, apatie, constituind la persoanele ajunse n locuri cu aer rarefiat (munte, avion) aa-numitul ru de nlime. n forme mai grave poate apare pierderea cunotinei i convulsii, aprnd semnele decorticrii (retracia capului, flexiunea braelor, extensia rigid a membrelor inferioare). Progresul leziunilor n substana alb subcortical i n nucleii de la baz (n special necroze simetrice n talamus) duce la semne de decerebrare. Supravieuitorii pot prezenta importante deficiene nervoase (contracii spastice, crize de convulsii) sau psihice mergnd pn la pierderea capacitii de recunoatere a obiectelor (agnozie vizual) i chiar demen. Hipoxia cerebral este un accident de temut n cursul unor intervenii chirurgicale prelungite, ca i n strile de oc sau intoxicaii cu diferite substane.

244

2.Infarctul cerebral Este urmarea suprimrii circulaiei sanguine pe un anumit teritoriu cerebral i reprezint cea mai frecvent leziune a creierului fiind caracteristic persoanelor n vrst. Principala cauz a infarctului cerebral este ateroscleroza care produce modificri ale arterelor cerebrale similare celor studiate pe arterele coronare. Apariia ateroamelor pe intima arterelor cerebrale determin tromboze, care sunt favorizate i de ncetinirea circulaiei sngelui prin poriunile ngustate, mai ales la nivelul ramificaiilor. n cazul cnd, asemenea miocardului, se observ infarct cerebral n lipsa unei trombozri complete evidente, se presupun tulburri de circulaie complementare, dintre care hipotensiunea pare s fie important. La necropsie, tromboza arterelor cerebrale poate fi evident la nivelul poligonului lui Willis sau mai distal. n alte cazuri, incluznd i persoane mai tinere, infarctul cerebral este urmarea unor embolii ale vaselor cerebrale. Embolii vin de obicei din atriul stng n cazuri de leziuni mitrale cu insuficien cardiac, din ventriculul stng cnd infarctul se asociaz cu tromboz ventricular, de pe vegetaiile endocardice, mai ales n formele infecioase de endocardite. Mai rar emboliile cerebrale se produc pin trombi pornii din leziunile operatoare sau din cavitatea uterin dup avort sau natere, putnd fi formai i din materialul desprins de pe plci ateromatoase, de picturi de grsime, bule de aer, picturi de lichid amniotic i alte materiale. i arteritele pot fi cauz de tromboz a arterelor cereebrale, cum sunt cele ntlnite n cursul meningitelor supurate sau tuberculoase, n grip, n lupus eritematos, poliarterit nodoas, arterit temporal, arterite imunoalergice. Leziuni ale arterelor cerebrale urmate de tromboz i infarct pot fi ntlnite i n sarcoidoz. Infarctul cerebral este de obicei anemic. n primele 6 ore nu se observ modificri macroscopice, dar consecutiv zona respectiv devine mai palid, substana cenuie apare mai inomogen, pierzndu-i delimitarea net de substana alb. n zilele urmtoare, dup o perioad trectoare de intumescen, zona de necroz se nmoaie ( encefalomalacie, ramolisment cerebral) i cu timpul se resoarbe fiind nlocuit cu o cavitate chistic traversat uneori de ramuri vasculare fibrozate. Cnd infarctele se repet, la persoane n vrst cu ateroscleroz avansat, creierul prezint multiple caviti (porencefalie). Cnd infarctul a fost urmarea unei embolii, deplasarea ulterioar a embolului permite uneori invadarea cu snge a zonei de necroz producndu-se un aspect de infarct hemoragic. De obicei, mici infiltaii hemoragice apar numai la periferia zonei de necroz. Microscopic, din primele ore se observ intumescena neuronilor, cu topirea substanei tigrate citoplasmatice i dezintegrarea nucleilor. Exist i aspecte de atrofie, cu picnoz nuclear i degenerescen eozinofil a citoplasmei. Concomitent apar fenomene de degenerescen a tecilor de mielin. Dup 48 ore, zona de infarct este infiltrat de leucocite polinucleare, uneori att de numeroase nct pot simula o supuraie, dar n urmtoarele zile ncep s predomine macrofagele. Astrocitele de la periferia leziunii ncep s prolifereze delimitnd zona de infarct pe cale de resorbie cu o band de scleroz glial. Dimensiunile i extensiunea zonelor de infarct variaz n limite largi. n funcie de simptomatologia clinic se poate presupune sediul trombozei arteriale, descriindu-se mai multe variante (sindrom de arter carotid intern, de arter cerebral anterioar, mijlocie, posterioar, sindrom de sistem vertebral-bazilar, sindrom de arter cerebeloas).

245

3.Hemoragia cerebral Este o tulburare de circulaie cu fatalitate net superioar infarctului, fiind principala cauz de moarte prin tulburri ale circulaiei cerebrale. Cea mai frecvent cauz este hipertensiunea arterial asociat sau nu cu arterioscleroz. Rupturile vasculare ducnd la hemoragie se ntlnesc n plin substan cerebral. De obicei sunt urmarea unor eforturi fizice, de multe ori moderate, hemoragia cerebral n timpul somnului sau a odihnei este excepional. S-a presupus existena prealabil a unor leziuni anevrismale ale peretelui vascular care preced ruptura sau necroza peretelui. n marea majoritate a cazurilor, hemoragia cerebral se produce n emisferele creierului, mai rar n trunchiul cerebral sau cerebel. Nucleii cenuii de la baz constituie un sediu preferat, producndu-se inundarea ventriculilor laterali, mai rar a celui mijlociu. n general se produc hemoragii masive distrugnd o parte a emisferei cerebrale respective (apoplexie cerebral); n trunchi i cerebel hemoragiile au o extensiune mai redus. La secionarea creierului, o parte important a substanei nervoase este nlocuit de o mas roie-negricioas de snge coagulat, care deformeaz regiunea, invadnd i destinznd ventriculii; poate apare i n spaiile subarahnoidiene nvecinate. n orele urmtoare se instaleaz i un edem meningoencefalic. Microscopic, se constat dispariia substanei nervoase i nlocuirea ei cu snge coagulat. La periferia zonei hemoragice, n primele zile prolifereaz macrofagele, multe din ele provenite din mobilizarea microgliei. Hipertrofia i ncrcarea lor cu hemosiderin duce la apariia unor structuri microscopice caracteristice hemoragiilor cerebrale mai vechi, corpii granuloi. Consecutiv, n jurul unor focare mai mici permind supravieuirea bolnavului se produce o hiperplazie glial i o proliferare de vase de neoformaie. Concomitent, n arteriolele din creier se regsesc aspectele microscopice caracteristice hipertensiunii arteriale sau amprentele ateromatozei pe ramurile poligonului Willis. Hemoragia cerebral masiv din hipertensiunea arterial duce de cele mai multe ori la moartea bolnavului. Supravieuitorii prezint importante sechele n urma distrugerii unor zone eseniale de substan nervoas. Hemoragii cerebrale de mai mic extensiune pot fi urmarea unor rupturi de anevrism, de multe ori cu caracter congenital (anevrism n boab, angiomatoz encefalotrigeminal SturgeWeber), sau a unor boli infecioase (hemoragii multiple prin diapedez). Ele pot fi urmarea unor traumatisme cerebrale. n funcie de localizarea hemoragiei, n aceste cazuri se vorbete de hematom epidural, subdural sau subarahnoidian, cnd importana simptomelor depinde de cantitatea sngelui i importana compresiunii exercitate asupra creierului. Hemoragiile cerebrale propriu-zise sunt n aceste cazuri urmarea unei laceraii sau nteruperi a continuitii substanei cerebrale; este un accident grav, de multe ori mortal. n traumatisme mai uoare se poate produce numai o contuzie n care se menine continuitatea substanei cerebrale dar se produc mici hemoragii pin rupturi vasculare rezultate din lovirea unei poriuni a creierului de craniu. n cazul comoiei sau concusiei, dei se produce o lovire a creierului nu se produc leziuni vasculare i hemoragii, tulburrile fiind trectoare. 4.Edemul cerebral Este creterea cantitii de lichid din creeier, ntlnit n urma diferitelor tulburri de circulaie (infarcte, edeme), dar i dup traumatisme, n infecii sau tumori cereebrale. Creierul apare simetric mrit n volum, cu circumvoluiunile turtite, anurile terse, cavitile ventriculare

246

diminuate. Pe seciune, zonele cu substan alb apar lrgite. Microscopic, spaiile VirchowRobin apar de asemenea lrgite, tecile de mielin intumescente, separate de spaii libere. Celulele gliale apar i ele intumescente. Un edem cerebral acut se poate instala n cursul hipertesiunii arteriale, constituind encefalopatia hipertensiv caracterizat prin ceefalee, stupoare, convulsii, com, putnd duce la moarte. Edemul cerebral, ca i alte condiii care determimin creterea presiunii intracerebrale (hemoragii, tumori), poate produce hernii cerebrale, deplasarea unor segmente din masa creierului dintr-un compartiment i angajarea lor n poziii anormale. Produc tulburri grave, de multe ori mortale. Se ntlnete mai ales angajarea lobului temporal intumescent ntre cortul cerebelului i trunchiul cerebral pe care l comprim, ca i a amigdalelor cerebeloase ntre gaura occipital i bulb n strile de edem cerebral sau de cretere a presiunii intracraniene apare un edem caracteristic al papilelor optice, edemul papilar. C.INFLAMAII Inflamaiile sistemului nervos sunt n marea lor majoritate de natur infecioas, fiind de obicei complicaii ale unor infecii din alte regiuni ale organismului care reuesc s depesc bariera hemato-encefalic. Mai des infecia progreseaz pe cale hematogen, prin intermediul arterelor (emboli infecioi plecai din focare pneumonice sau endocardice), dar i pe calea unor vene emisare, care unesc cele dou suprafee ale cavitii craniene sau prin anastomozele venoase paravertebrale. Extensiunea direct se ntlnete la nivelul urechii mijlocii i al celulelor mastoidiene, al sinusurilor paranasale i al vertebrelor; contaminarea poate fi produs i de plgi penetrante n cavitatea cranian sau n canalul rahidian. Cea mai interesant cale este ns cea utilizat de unele virusuri neurotrope, care urmeaz traiectul fibrelor nervoase (septiconevrit) spre a ajunge n sistemul nervos central; aa se ntmpl n turbare i probabil i n alte infecii virale. Este nc nelmurit mecanismul prin care microbii reuesc s depeasc bariera hematoencefalic, explicndu-se de ce numai unele pneumonii se complic cu meningite. n anumite cazuri de tuberculoz cu leziuni generalizate meningele este respectat, n timp ce n alte cazuri cu leziuni minime exist important interesare meningeal. Aceste aspecte aparent paradoxale reflect particulariti ale reaciei imune a organismului, care sunt subliniate n special de bolile sistemului nervos produse de unele virusuri cu evoluie lent, care nu determin leziuni dect la persoane cu imunitate deprimat. 1.Meningitele Sunt inflamaiile meningelui, care dup felul cum intereseaz meningele moale sau dur se numesc leptomeningite sau pachimeningite. Leptomeningitele n funcie de natura procesului inflamator, care condiioneaz aspectul lichidului cefalorahidian care poate fi obinut prin puncie, exist meningite seroase i purulente.

247

Meningitele seroase au de obicei o evoluie benign i se caracterizeaz printr-un lichid clar, prezena celulelor inflamatoare n sediment (limfocite, macrofage), ca i unele modificri biochimice (cantiti crescute de proteine), semnalnd ns existena inflamaiei meningeale. n unele cazuri inflamaia meningelui este urmarea unor traumatisme sau tulburri de circulaie (ramolisment, hemoragie), vorbindu-se de meningite aseptice. Cnd reprezint reacia meningelui n legtur cu un proces inflamator de vecintate se vorbete de meningit simpatic. n alte cazuri este vorba de infecii virale. Coriomeningita limfocitar este rezultatul infeciei cu virusul Armstrong cu afinitate special pentru meningele moale, al crui rezervor natural este oarecele. Produce o boal benign, rar ntlnit, cu simptomele unei infecii gripale, uneori cu interesare parotidian sau testicular simulnd oreionul. Sedimentul lichidului cefaloraidian conine numeroare limfocite. Leptomeningite seroase pot fi produse i de alte virusuri aprnd ca boli independente (meningite cu virusuri Coxsackie sau ECHO) sau ca o complicaie n oreion, herpes, boala cu incluzii citomegalice, rujeol, diferite encefalite virale. Meningitele purulente sunt urmarea infeciei cu germeni piogeni. Pot apare ca boli independente produse de infecia cu meningococ, lund uneori un caracter epidemic ( meningit cerebrospinal epidemic), urmare a unei nazofaringite meningococice. Se poate complica cu septicemii n cursul crora capacitatea microbului de a invada i rupe pereii vaselor mici duce la hemoragii meningoencefalice sau la necroza hemoragic a glandelor suprarenale, pe lng hemoragii cutanate i mucoase (sindrom Watterhouse-Friederichsen), conferind malignitate bolii. Aceast form de meningit se ntlnete astzi rar. De cele mai multe ori, meningitele purulente, n special la copii, sunt produse de pneumococi, bacili Friedlnder, bacili Pfeiffer, aprnd ca o complicaie a bronhopneumonilor. Formele streptococice sau stafilococice sunt urmarea propagrii intracraniene a unor infecii de vecintate (otite, sinusite, amigdalite, complicaii dentare). Se ntlnesc i meningite cu bacilul antrax,bacili coli, gonococi, bacili piocianici. Lichidul cefalorahidian, n toate aceste cazuri devine purulent, tulbure, coninnd o mare cantitate de leucocite polinucleare n care se pot pune n eviden microbi, n special meningococi i pneumococi. Leptomeningele apare congestionat, edemaiat, puroiul acumulndu-se n anuri, de-a lungul vaselor ca i n cisternele subarahnoidiene. Este interesat cu predilecie convexitatea cerebral, mai ales regiunea frontal, de unde i denumirea de meningit n apc. Leziunile cerebrale asociate pot duce la apariia unui edem, existnd pericolul unor fenomene de angajare. Microscopic, pe lng caracterul purulent al exudatului, este caracteristic prezena de necroze ale peretilor vasculari cu tromboze. Cnd aceste leziuni se extind n substana cerebral, se complic cu necroze care agraveaz evoluia bolii. nainte de tratamentul cu antibiotice, boala era mortal n majoritatea cazurilor. Dintre complicaii trebuie menionate tromboflebita sinusurilor venoase ale durei mater i abcesul cerebral. Printre sechele este caracteristic arahnoidita fibroas, leziune care poate fi i urmarea altor meningite, n special tuberculoase; se caracterizeaz prin ngoarea difuz sau circumscris, pe convexitate sau la baza creierului, a meningelui moale, care apare albicios, opac, de consisten ferm. Traveele fibroase pot determina apariia de multiple caviti care se transform n chisturi n care se acumuleaz lichid cefalorahidian (arahnoidit chistic). Toate aceste modificri produc tulburri n circulaia lichidului cefalorahidian ducnd la apariia hidrocefaliei. Compresiunile asupra nervilor cranieni produc paralizii. Meningitele cronice pot mbrca un caracter specific. Meningita tuberculoas apare ca o boal cu evoluie mai puin acut dar mai grav ducnd n lipsa tratamentului adecvat la moarte

248

n 6 sptmni. Meningele ngroat, att cerebral ct i rahidian, devine opac, albicios, cazeos, putndu-se observa i mici tuberculi cenuii-albicioi. Interesarea este de obicei maxim la nivelul bazei creierului (meningit bazilar). Microscopic se constat predominant leziuni exudative, dar i foliculi tuberculoi. S-a menionat meningita sifilitic (sifilisul meningovascular), una din formele de manifestare ale sifilisului nervos. Meningitele micotice, aprute n cursul histoplasmozei, mucormicozei i a altor micoze se traduc printr-o inflamaie seroas sau purulent, n lichidul rahidian putndu-se pune n eviden agentul etiologic. Sunt mai frecvente la bolnavi cu limfoame maligne sau SIDA. Pachimeningitele Inflamaiile meningelui dur reprezint de cele mai multe ori urmarea transmiterii infeciei de la un proces de vecintate, interesnd esuturile pericraniene sau coloana vertebral. Dup cum intereseaz faa exterioar sau interioar a parenchimului, se vorbete de pachimeningite externe sau interne. Pachimeningitele externe sau epiduritele se ntlnesc mai frecvent la nivelul segmentului rahidian reprezentnd transmiterea infeciei de la o leziune vertebral osteomielitic supurat sau tuberculoas (este caracteristic granulomul tuberculos epidural). n grsimea epidural se produc de obicei i alte granuloame, mai rar abcese epidurale, care pot comprima mduva genernd tulburri nervoase. Pachimeningitele interne sau subduritele apar mai degrab n segmentul cranian n legtur cu otitele medii sau sinusite supurate i se traduc prin constituirea de abcese sau empieme subdurale, care pot poduce moartea, complicndu-se cu tromboflebite ale sinusurilor venoase sau cu abcese cerebrale. Pachimeningita intern hemoragic este o form particular de leziune a meningelui dur caracterizat prin depunerea pe faa intern a membranei a mici chiaguri care cresc progresiv n volum ajungnd s formeze un hematom subdural care comprim suprafaa creierului. Apare la nivelul convexitii, mai rar la baz sau n poriunea rahidian. n unele cazuri hematomul se poate ramoli i resorbi, leziunea tranformndu-se ntr-un chist (higrom dural), alteori se suprainfecteaz i se transform n abces subdural. Se presupune c leziunea este urmarea unor traumatisme mici i repetate (se ntlnete i la copii mici, umare a traumatismului obstetrical), dar i a unor leziuni vasculare, a bolilor hemoragice, a alcoolismului. 2.Encefalitele i mielitele Inflamaiile encefalului i mduvei spinrii reprezint o problem actual, complex i important de patologie. Procesul inflamator poate interesa separat cele 2 segmente ( encefalite, mielite) dar i concomitent (encefalomielite). Uneori nteaga structur nervoas este afectat (panencefalomielite), alteori predominant sau exclusiv substana cenuie (polioencefalite, poliomielite) sau substana alb (leucoencefalite, leucomielite). Caracterul leziunilor poate fi difuz sau circumscris, uneori cu evident localizare perivascular. n ce privete natura factorului inflamator, se recunosc infeciile microbiene (virusuri, ricketsii, bacterii, ciuperci) sau infestaiile parazitare, dar i mecanisme imunoalergice. n alte cazuri, intoxicaiile sau tulburrile de metabolism produc leziuni inflamatoare-distrofice.

249

Encefalomielite virale Exist un numr considerabil de virusuri prezentnd un neurotropism caracteristic i producnd inflamaii primitive sau secundare ale sistemului nervos. n funcie de natura virusului, se observ afinitate pentru creier, ca n encefalita letargic, pentru mduv ca n poliomielita acut anterioar sau pentru meningele moale , ca n coriomeningita limfocitar amintit anterior. n general, ns, interesarea nevraxului este totdeauna asociat cu un anumit grad de inflamaie a meningelui moale, a crui expresie apare n lichidul cefalorahidian. De obicei virusurile prezint afinitate pentru substana ceenuie, pentru neuroni, producnd leziuni care merg de la distrofii reversibile la necroz. Acestea sunt nsoite de o reacie inflamatoare cu macrofage (multe reprezentnd microglia mobilizat) i limfocite; leucocitele polinucleare sunt rare, ca i n alte infecii virale de altfel. Exist i excepii n sensul unor infecii virale producnd predominant leziuni ale substanei albe i exudate inflamatoare bogate n polinucleare. Un aspect particular l prezint unele virusuri care produc leziuni numai dup o perioad lung de incubaie, de obicei la persoane cu imunitate sczut. Encefalita letargic sau boala von Economo este reprezentanta tipic a encefalitelor virale n ciuda faptului c agenttul etiologic n-a putut fi izolat. Apare sub form de epiedemii, caracterizndu-se prin febr ridicat, iritaie meningian, com, paralizii i mortalitate ridicat. Produce de multe ori sechele grave (sindrom extrapiramidal, demen), imediat sau dup un anumit timp de la mbolnvire. Creierul apare congestionat i edemaiat, observndu-se uneori mici focare hemoragice. Microscopic, o reacie inflamatoare perivascular cu limfocite i histiocite, rar neutrofile, este urmat de apariia de leziuni distrofice ale neuronilor mergnd pn la necroz i reacie microglial i astrocitar. Leziunile intereseaz cu predilecie nucleii cenuii de la baza creierului (ncrcarea microgliei mobilizate i hipertrofiate cu melanin povenit din neuronii dezintegrai din locus niger constituie un aspect caracteristic al bolii). n leptomeninge se observ congestie cu infiltrat limfocitar. Encefalitele cu arbovirusuri (arthropod-borne viruses=virusuri transmise prin artropode) sunt boli asemntoare encefalitei letargice n ce privete natura leziunilor i simptomatologia clinic, dar prezentnd diferene n ce privete gravitatea bolii i natura transmiterii prin insecte (nari, cpue). Principalele forme sunt encefalita japonez (numit i encefalita B, considerndu-se encefalita letargic forma A), encefalita ecvin rsritean sau apusean din Statele Unite, encefalita ecvin de Venezuela, encefalita de St.Louis, encefalita de cpue, care se ntlnete n pdurile siberiene i n rsritul Europei, inclusiv n ara noast. Poliomielita acut anterioar sau boala Heine-Medin este o boal infecioas epidemic n care virusul produce leziuni predilecte n coarnele anterioare ale mduvei spinrii producnd paralizii ale membrelor, mai rar ale muchilor respiratori. nainte de descoperirea vaccinului survenea n epidemii ce interesau n primul rnd copiii (paralizie infantil). Infecia se face pe cale nazofaringian sau digestiv. Creierul i mduva apar congestionate i edemaiate; foarte rar se pot ntlni mici caviti n mduv. Microscopic n substana nervoas i meninge apar mici infiltrate cu limfocite i histiocite cu dispoziie perivascular. Caracteristice sunt ns leziunile neuronilor, intumescena i distrofia acestor celule mergnd pn la necroz. Sunt afectai n primul rnd neuronii din coarnele anterioare ale mduvei, dar i din nucleii de origine ai nervilor cranieni sau ai nervilor

250

organovegetativ din bulb sau protuberan, producnd moartea prin insuficen respiratoare sau cardiovascular de natur central. Paraliziile caracteristice ale membrelor de obicei trec n cronicitate, fiind nsoite de atrofii importante condiionate de vrsta copilului, atrofii datorate alterrii concomitente a funciei trofice a nervilor respectivi. Turbarea sau rabia este o encefalit de gravitate excepional (nu se cunoate vreun caz de turbare uman incontestabil vindecat) datorit infeciei cu un virus transmis de obicei de muctura unui animal bolnav (cini, pisici, n ultimul timp mai ales animale slbatice, lupi, vulpi, roztoare, lilieci), mai rar prin stopire cu saliv infectat. Incubaia este lung, n medie 13 luni, dar exist i cazuri aprute la civa ani dup infecie, care ajunge la sistemul nervos central pe calea nervilor. Boala ncepe prin tulburri psihice i parestezii la locul mucturii, dup care apare febra i o stare de excitabilitate nervoas cu contracii musculare dureroase la cea mai mic excitaie. Este caracteristic contracia muchilor faringieni, de unde aversiunea bolnavului pentru alimente i chiar pentru ap (hidrofobie). Consecutiv se instaleaz paralizii progresive i tulburri de respiraie ducnd la stupoare, com i moarte. Macroscopic se constat modificri de congestie e edem difuz meningoencefalic, ca i n alte encefalite. Microscopic ns apar mici infiltrate limfoplasmocitare cu dispooziie perivascular i mai ales leziuni caracteristice ale neuronilor sub form de incluzii rotunde citoplasmatice numite corpusculii Babe-Negri. Se pun n evidencu coloraia Mann i se ntlnesc mai ales n neuronii mari din hipocamp sau n celulele lui Purkinje din scoara cerebelului. Hiperplazia microgliei n jurul neuronilor necrotici duce la apariia de noduli celulari, nodulii rabici ai lui Babe. Leziunile similare pot fi ntlnite i n ganglionii spinali sau simpatici. Encefalomielite cu aspect primitiv se pot ntlni i n infecii cu herpesvirusuri sau enterovirusuri (Coxsackie, ECHO), unele infecii cu virus Coxsackie fiind dificil de difereniat de poliomielit. n formele grave de grip, se poate ntlni encefalit cu caracter hemoragic, responsabil de moartea bolnavului. Encefalitele cu virusuri cu evoluie lent. Peste 60% din persoanele infectate cu HIV prezint tulburri nervoase, dup cum leziuni ale sistemului nervos central se ntlnesc la necropsia a 90% din aceti bolnavi. n primele 2 sptmni dup apariia anticorpilor la 10% din cei infectai se pun n eviden o leptomeningit seroas cu prezena de limfocite din lichidul cefalorahidian dar i fenomene de demielinizare n creier. Ulterior se instaleaz o meningoencefalit cu evoluie lent responsabil de tulburri motoare i intelectuale ducnd la starea de demen din ultima faz a bolii. Microscopic , este caracteristic apariia n creier de focare de necroz i noduli microgliali, coninnd de multe ori celule gigante multinucleare (encefalita cu celule gigante). La aceasta se pot aduga alte leziuni cum sunt mielopatia vacuolar, caracterizat prin leziuni vacuolare ale substanei albe din mduv sau inflamaii ale nervilor periferici, nevrite. Encefalita cu virus citomegalic se ntlnete la fei producnd malformaii, mai ales microcefalie i la persoane imunodeficiente, la 20% din bolnavii de SIDA. Infecia are predilecie pentru zonele periventriculare (encefalita ventricular), fiind caracteristice incluziile din nuclei i citoplasma neuronilor i ale celulelor gliale. Encefalita sclerozant subacut sau encefalita cu incluzii este urmarea persistenei virusului rujeolic la unii copii sau tineri. Produce n decurs de civa ani leziuni n substana cenuie i alb asociate cu grave tulburri nervoase i psihice. Este caracteristic prezena n

251

neuronii lezai, dar i n celulele gliale de incluzii intranucleare i intracitoplasmatice, incluziile lui Cowdry. Leucoencefalopatia multifocal progresiv este urmarea infeciei cu virusul JC din grupul papova care are predilecie pentru oligodendrocite, celulele productoare ale tecii de mielin. Fomele active de boal se ntlnesc la persoane imunodeficiente, cum sunt cei cu limfoame maligne, leucemii, cei supui unei terapii imunosupresive i n special cei cu SIDA. n substana alb se produc focare multiple de demielinizare n special n emisferele cerebrale i cerebel, cu consecutive manifestri clinice de gravitate progresiv. Alte encefalite Encefalite infecioase. n diferite infecii bacteriene cu caracter septicemic cu streptococi, stafilococi, pneumococi, bacili coli, bacili Friedllnder se poate ntlni encefalit cu tendin la supuraie i constituirea de abcese cerebrale. Astfel de leziuni pot apare i n urma unor traumatisme ale cavitii craniene sau prin extensiunea unui proces supurat pericranian. Embolii septici plecai de la nivelul altor focare supurate (abcese pulmonare, endocardite infecioase, alte supuraii), pot produce pe cale hematogen abcese cerebrale multiple. Meningitele supurate se complic de asemenea cu abcese cerebrale. n rickettsioze, n special n tifos exantematic i n febra ptat din Munii Stncoi ai Statelor Unite, mai puin n febra tsutsugamushi (febra fluvial japonez) se ntlnesc n creier leziuni ale substanei cenuii sub form de mici focare hemoragice complicate cu apariia de noduli limfohistiocitari i gliali, numii noduli tifici; pot exista i leziuni degenerative ale neuronilor. Aceste leziuni sunt responsabile de starea de stupoare care caracterizeaz aceste boli. Tuberculoza produce uneori leziuni nodulare solitare sub form de tuberculoame cerebrale sau medulare simulnd prin dimensiunile lor o tumoare; s-a observat i oprirea n evoluie cu calcificare acestor leziuni. Neurosifilisul reprezint un aspect caracteristic la unii bolnavi n perioada teriar, fiind numit de unii sifilis cuaternar. Pe lng forma meningovascular menionat, se ntlnete paralizia general progresiv i tabesul dorsal. Micozele cerebrale nsoesc leziunile meningeale: meningoencefalite cu histoplasma, mucor, criptococus,uneori cu apariia de mici chisturi vizibile cu ochiul liber n substana nervoas. Leziunile parazitare ale encefalului se prezint n special sub forma encefalitei toxoplasmice ntlnite la nou-nscut i responsabil de convulsii i tulburri de vedere. Este urmarea contaminrii de la mam cu forma inaparent de boal. Mai rar se ntlnete i la copii mai mari. Se observ leziuni granuloamatoase n leptomeninge, pe ependim, n creier i ochi, cu tendin la calcificare (leziunile pot fi vizibile radiologic); se ascociaz fenomene de hidrocefalie. Tulburrile nervoase pot duce la moarte n cteva sptmni sau luni. Microscopic, n substana nervoas se pun n eviden caviti pseudochistice pline cu parazii. n rile calde se ntlnete encefalita din tripanosomiaz productoare de letargie (boala somnului) sau encefalite amibiene cu entamoeba histolitica. n sfrit, unele mori subite pot fi datorite chistului hidatic cerebral. Leziuni cereebrale pot fi produse i de cisticercoz sau trichineloz.

252

Encefalite imunoalergice Sunt boli n care leziunile esutului nervos sunt urmarea unor reacii imune care produc leziuni ale neuronilor i ale fibrelor nervoase, ultimele sub form de procese de demielinizare. Din aceast cauz, multe din aceste encefalite sau encefalomielite intr n categoria bolilor demielinizante. Encefalomielite postinfecioase apar n cursul sau dup unele boli infecioase ca rujeola, rubeola, varicela, variola, fiind caracterizate prin tulburri grave megnd pn la paralizii i putnd provoca moartea; de cele mai multe ori se vindec complet. Par s fie expresia unei reacii autoimune determinat de infecia viral, microscopic obsevndu-se infiltrate limfoplasmocitare perivasculare n substana alb, asociate cu fenomene de demielinizare (leziuni asemntoare pot fi obinute experimental prin injecii repetate de suspensie de esut nervos). Aceleai simptome pot fi ntlnite uneori dup vaccinri antirabice, mai rar antivariolice, presupunnd acelai mecanism (encefalite postvaccinale). Scleroza multipl sau scleroza n plci este o boal caracterizat prin producrea de focare multiple de demielinizare i scleroz n substana alb a creierului i mduvei. Evolueaz progresiv, n puseuri ntrerupte de perioade de remisiune, putnd duce pn la urm la tulburri nervoase grave i demen. Apare la persoane tinere, rar la copii i btrni. Leziunile ajungnd la dimensiuni de civa cm se ntlnesc mai ales n zonele periventriculare, trunchiul cerebral, cordoanele posterioare ale mduvei, dar nici un segment nu este cruat; scleroza se extinde uneori n substana cenuie. La nceput de culoare roz i intumescente, leziunile devin cu timpul albicioase i retractate. Microscopic, n jurul unor vene congestionate din substana alb apar infiltrate limfoplasmocitare, n timp ce fibrele nervoase nconjurtoare sufer un proces de demielinizare deteminnd un aflux de macrofage. Scleroza glial consecutiv duce uneori la distrugerea axonilor. Nu se cunoate cauza bolii, care reprezint o repartizare inegal pe glob, fiind frecvent n rile nordice. Aspectul microscopic al leziunilor sugereaz o reacie autoimun; n ultimul timp, observaii asupra faptului c persoane care emigreaz din zone cu frecven joas n cele cu frecven ridicat se mbolnvesc mai des ridic problema unui factor infecios posibil un virus neurotrop cu evoluie lent (se suspecteaz virusul rujeolei sau alte mixovirusuri). Scleroza difuz Schilder seamn cu scleroza multipl n ce privete caracterul microscopic al leziunilor, dar procesul de fibroz este difuz i boala ncepe din copilrie evolund mai rapid spre sfrit fatal. Exist i o form intermediar neuro-oftalmo-mielita Devie) care apare att la copii ct i la aduli. Encefalopatiile spongiforme Encefalopatiile spongiforme reprezint una din cele mai actuale i aparent paradoxale probleme de biologie i medicin: aceea a unor boli grave produse la om i alte specii de particule proteice cu capacitate infecioas asemntoare unor virusuri dar lipsite de acizi nucleici. Aceste proteine infecioase au fost numite prioni. Ele reprezint forma anormal a unei proteine celulare normale codificat de o gen de pe cromozomul 20. Experimental s-a putut transmite boala la alte specii animale posesoare ale genei respecive, prin inoculare experimental, n special intacerebral. n cazurile cnd boala prezint un caracter familial apariia bolii pare urmarea unei mutaii sau a unei succesiuni de mutaii. i n astfel de cazuri

253

boala poate fi transmis. Capacitatea patogen a acestei stucturi ar deriva din poprietatea ei de a modifica integitatea anumitor componente celulare. Cea mai rspndit form de astel de boal la om a fost encefalita de Noua Guinee sau kuru, care exista sub form de focare epidemice n insula respectiv i caracterizat prin contracii musculare, tremurturi i tulburri psihice ducnd la demen i moarte n decurs de 6 luni. Inocularea esutului cerebral n creierul maimuelor ducea la apariia, dup 18 luni, a unei boli fatale cu simptomatologie asemntoare. Infecia la om aprea urmarea consumii creierului de om. Prin contrast, boala Creutzfeld-Jakob, cu o simptomatologie similar, este foarte rar, un caz la un milion de persoane i cu o modalitate de transmimtere obscur. Se presupune o transmitere iatrogen, transplantul de cornee, aplicarea intracerebral de electrozi, administrarea de extracte hipofizare, anumite procedee neurochirurugicale; nu se poate exclude contaminarea prin consumul crnii unor animale infectate (bovine, ovine) ; exist dovezile posibilitii apariiei prionilor n urma unor mutaii. Aceast modalitate de apariie a bolii pare predominant n sindromul Gerstmann-Strssler-Scheinker, n care demena este asociat n special de ataxie, sindrom pseudobulbar i parkinsonism i n foarte rarele cazuri de insomnie familial fatal. Anatomopatologic, n aceste boli, ntr-un creier de dimensiuni nomale sau uor atrofiat apar microscopic leiziunile spongiforme caracteristice, n scoara cerebral i cerebeloas, uneori i n nucleii de la baz, n special cel caudat: neuronii prrezint constant vacuolizarea citoplasmei, putnd duce la necroza lor i proliferarea de astrocite, fr s existe adevrate infiltrate inflamatoare. La bolnavii de kuru sau cu sindrom Gerstmann n scoara cerebeloas se observ plci kuru, corpusculi colorabili cu PAS sau rou de Congo, constituii din agregate de prioni. Posibilitatea interveniei prionilor sau a unor structuri similare a fost presupus, fr s fi putut fi demonstrat, n alte boli cerebrale, cum sunt demena presenil Alzheimer, boala Parkinson i n unele forme de epilepsie. Encefalopatii spongiforme similare se ntlnesc i la bovine sau ovine (scrapie), la catri, pisici, cerbi, antilope, nurci. D.BOLI DEGENERATIVE Bolile degenerative ale sistemului nervos sunt numeroase, putnd fi urmarea unor intoxicaii, tulburri de metabolism sau carene alimentare. n intoxicaia cu oxid de carbon se produc leziuni i simptome asemntoare encefalopatiei hipoxice. n alcoolismul cronic, hipoxia i deficiena n vitamine prin carene alimentare duc la encefalopatia etilic Wernicke caracterizat prin leziuni hemoragice i apariia de ectazii vasculare n jurul ventriculului III, n special n tuberculii mamilari; apar paralizii, somnolen, stupoare, moarte. Leziuni grave ale sistemului nervos se prduc i n intoxicaii cu alcool metilic (orbire, moarte), plumb (encefalopatie saturnin), arsen, mercur. Tulburrile de metabolism produc leziuni nevoase uneori grave, cum se ntmpl n dislipoidoze, n special boala Tay-Sachs, boala Gaucher, dar i n histiocitoza X HandSchuller-Christian, gargoilism sau boala Wilson (degenerescen hepatolenticular), n care depunerea n exces a diferitelor substane produce leziuni importante. Sub numele de encefalopatie hepatic se descriu tulburrile nervoase i psihice megnd pn la com legate de insuficiena hepatic cu alterarea funciei antitoxice a organului i creterea amoniacului n snge; n creier se ntlnete hiperplazia i hipetrofia astrocitelor n nucleii cenuii de la baza emisferelor.

254

Alte boli degenerative. Degenerescena Alzheimer sau demena presenil se caracterizeaz prin apariia, uneori timpurie, dup 50 de ani, a unei atrofii cerebrale asociat cu importante tulburri intelectuale i de comportament ducnd n civa ani la afazie i imobilitate. Incidena bolii a crescut evident n ultimul timp i exist o anumit predilecie familial (n peste 10% din cazuri). Macroscopic, creierul prezint un grad variabil de atrofie cotical cu predilecie frontal, temporal i parietal. Sunt foarte caracteristice modificrile microscopice. Ghemurile neurofibrilare sunt fascicule de filamente n form de flacr sau de glob care nconjoar nucleii neuronilor, persistnd sub form de fantome i dup necroza celulelor respective. Plcile nevritice sunt structuri sferice constituite din neurofibrile distrofice nconjurnd un nucleu central de amiloid. Se asociaz constant o depunere de amiloid n peretele vaselor mici, o angiopatie amiloid, precum i o degenerescen granulomatoas a neuronilor, n vacuolele citoplasmatice ale crora se gsesc granule alungite argirofile, corpusculii lui Hirano. Nu se cunoate cauza bolii, prezena amiloidului a sugerat o posibil analogie cu encefalopatiile spongioase. Mult mai rar se ntlnete atrofia Pick, mai frecvent la femei i avnd un caracter familial mai exprimat, caracterizat printr-o important atrofie a lobilor fontali i temporali. n neuronii intumesceni (celulele Pick) se ntlnesc corpusculi filamentoi (corpusculi Pick) deosebii ns structural i citochimic de leziunile din Alzheimer. Coreea Hungtington este o boal ereditar cu evoluie cronic progresiv constnd din micri involuntare dezordonate (micri coreice) i tulburri psihice; are la baz degenerescene ale neuronilor din nucleii bazali i scoar. Nu trebuie conundat cu coreea acut Sydenham ntlnit la copiii cu reumatism acut. Exist i boli degenerative interesnd cu predilecie cerebelul i mduva ( denerescene spinocerebeloase), uneori fiind afectat n mod primitiv cerebelul (atrofia lamelar a celulelor Purkinje, degenerescena cerebeloas subacut, atrofia olivopontocerebeloas), sau mduva (ataxia Friedreich, boala Charcot-Marie-Tooth). Bolile neuronului motor includ atrofia muscular spinal progresiv, scleroza lateral amiotrofic, paralizia bulbar pogresiv, diferite ntre ele prin topografia leziunilor dar asemntoare prin faptul c leziunea fundamental const n degenerescena cilor corticospinale i corticobulbare, ca i a neuronilor motori din trunchiul cerebral. n sfrit, boala Pakinson sau paralizia agitant este o afeciune destul de frecvent caracterizat pin tremurturi ale capului i membrelor i contracturi spastice. Intereseaz de obicei persoanele n vrst, dar i mai tinere, sub 40, chiar sub 30 ani. Leziunile caracteritice constau ntr-o depigmentare vizibil macroscopic a nucleilor din trunchiul cerebral (substantia nigra, locus coeruleus), uneori o atrofie a nucleilor de la baza emisferelor cerebrale. Microscopic, n substana neagr apar distrofii i necroze ale neuronilor, cu prezena de incluzii rotunde intracitoplasmatice (corpusculii Lewy). Leziuni distrofice i necroze se observ i n ali neuroni. Se pare c multiple cauze pot produce aceste modificri n neuronii pigmentai (neuroni dopaaminoergici), printre care i o eventual infecie cu un virus cu evoluie lent. Producnd impotante tulburri ale capacitii bolnavului de a se alimenta, boala duce la caexie i predispune la infecii intercurente. Bolile degenerative ale sistemului nervos constituie o problem complex i nc insuficient elucidat, n care cauzele i mecanismele de producere sunt de multe ori necunoscute, topografia leziunilor i caracterul lor microscopic permind separarea diferitelor entiti.

255

E.PATOLOGIA NERVILOR PERIFERICI Nervii periferici pot fi interesai de procese degenerative, inflamatoare i tumorale. Inflamaiile nervilor se numesc nevrite. ntruct de multe ori nu se poate preciza caracterul inflamator sau degenerativ al procesului se ntrebuineaz i termenul de neuropatie. n general, leziunile intereseaz unul sau mai muli nervi, vorbindu-se de mononevrite i polinevrite. Mononevritele pot fi urmarea unor traumatisme care rup sau secioneaz nervii, dar i a unor compesiuni prelungite (nevrita ndrgostiilor), a unor intoxicaii (barbiturice, alcool), a unor infecii sau procese imunoalergice (lepra, reumatism cronic, sarcoidoz, herpes), a unor hemoragii nvecinate sau a aciunii prelungite a frigului (paralizia facialului consecutiv expunerii prelungite la frig). Injectarea greit a unor suspensii de metale grele n apropierea unor ramuri nervoase poate poduce de asemenea leziuni. Polinevritele intereseaz grupe de nervi fiind urmarea aciunii diferiilor factori. n unele cazuri, cauza este nc necunoscut. Sunt caracteristice polinevritele careniale care apar n avitaminoze, n special beri-beri, dar i n pelagr i anemie pernicoas. Polinevritele toxice sunt caracteristice alcoolismului cronic, saturnismului, dar se ntlnesc i n uremie, porfirie, diabet, amiloidoz. Sunt interesante n ce privete patogeneza, polinevritele care apar n macroglobulinemia Waldenstrm, mielom multiplu i n unele forme de cancer, n special cancer bronhopulmonar, constituind nevrite neoplazice. O form particular este polinevrita Guillain-Barr care apare de multe ori dup un sindom febril cu manifestri digestive sau respiratoare, pobabil expresie a unei infecii virale. Ar fi echivalena la nivelul nervilor periferici a encefalitei postinecioase sau postvaccinale. Evolueaz acut sau subacut cu paralizii ale extremitilor i ale facialului; interresarea muchilor respiratori poate duce la moarte. Microscopic, pe traiectul nervilor paralizai se observa o important reacie perivascular cu limfocite i plasmocite, ducnd la demielinizri i degenerescen walerian. Leziuni asemntoare au fost reproduse la animale prin injectare repetat de mielin. Exist i polinevrite cu caracter familial: polinevrita hipertofic Djrine-Sotas n care fibroza perineural produce ngroarea nervilor, polineuropatia radicular sensorial DennyBrown cu hiperestezie, ulcere trofice i surditate, ataxia ereditar polinevritiform Refsum n care polinevrita este asociat cu ichtioz, retinopatie degenerativ, surditate, anosmie. F.TUMORILE SISTEMULUI NERVOS Tumorile primare ale sistemului nervos au fost prezentate n partea general. Tumorile metastatice ale creierului sunt de cele mai multe ori de origine bronhopulmonar sau mamar, dar i melanomul malign, carcinomul embrionar al testiculului sau ovarului, corioepiteliomul, carcinomul renal intereseaz destul de frecvent n mod secundar sistemul nervos central. Carcinomul de prostat sau de col uterin se pot extinde uneori i la creier, dar prefer calota cranian. n general, orice tumoare malign poate produce metastaze i n creier. Metastazele, interesnd meningele moale sau substana cerebral, apar ca noduli multipli, de obicei bine delimitai, prezentnd microscopic aspectul tumorii respective. Rar, metastaze unice, imprecis delimitate, pot simula o tumoare primitiv a creierului. Se ntmpl ca

256

simptomele produse de o metastaz cerebral s fie primele care atrag atenia asupra existenei cancerului. n carcinoame bronhopulmonare nedifereniate semne cerebrale evidente pot apare nainte ca tumoarea s fie evident radiologic. Cnd metastaza este unic se poate ncerca ndeprtarea ei chirurgical.

257

VII.BOLILE GLANDELOR ENDOCRINE

A.TIROIDA Este glanda endocrin pentru care se prezint la medic cel mai mare numr de bolnavi. De multe ori motivul este creterea n volum a glandei, fenomen care poart numele de gu, dar i din cauza unor semne de hiperfuncie sau hipofuncie ale acestui organ. 1.Malformaii Hipoplazia sau aplazia glandei tiroide se poate ntlni ca urmare a unei carene n iod a mamei, la natere; mai trziu poate fi umarea aceleiai deficiene n copilrie. Duce la apariia complexului psihosomatic cunoscut sub numele de cretinism. esutul tiroidian hipoplazic este abundent infiltrat cu esut adipos (lipomatoz tiroidian). Chisturile de canal tiroglos se ntlnesc la adolesceni i aduli pe traiectul canalului respectiv involuat incomplet, pe linia median la nivelul brbiei i gtului; pot ajunge la dimensiuni de 2-3 cm. Au un coninut seros sau mucos, fiind delimitate de epitelii cilindrice sau pavimentoase, nconjurate de multe ori de abundent esut limfoid. Hemoragii ale peretelui pot duce la cretere alor brusc n volum, dup cum infectarea le poate transfoma n abcese complicate cu fistule. Importana lor practic const n disgnosticul diferenial cu alte tumori ale gtului, uneori necesitnd ndeprtarea chirurgical tocmai n acest scop. La microscop seamn foarte bine cu chisturile branchiale, care apar ns n prile laterale ale gtului, fiind rezultatul involuiei incomplete a arcurilor branchiale. Ca i acestea, se malignizeaz excepional. esutul tiroidian aberant se poate ntlni pe linia median la baza limbii (gue lingual), prelaringian i n poriunea anterioar a mediastinului ( gue substernal). Uneori, n astfel de cazuri, tiroida normal poate lipsi i ndeprtarea poriunilor heterotopice poate fi urmat de insuficien tiroidian. Nodulii tiroidieni aberani sunt mici incluzii de esut tiroidian bine difereniat situat n imediata apropiere a glandei, n grosimea unor ganglioni limfatici sau a musculaturii. Nu trebuie confundai cu mase de esut tiroidian, de cele mai multe ori prezentnd fenomene de proliferare papilifer, din ganglionii laterocervicali, care reprezint metastazele unui carcinom tiroidian ocult. La persoane n vrst, ca i la cei cu insuficien hipofizar, glanda tiroid sufer un proces de atrofie fibroas, n cursul creia esutul glandular este nlocuit progresiv cu esut fibros. Tiroida este de asemenea un mediu obinuit de depunere a amiloidului n cursul amilioidozei, ca i a hemosiderinei n cursul hemocromatozei.

258

2.Gua coloid Mrirea n volum a glandei tiroide se numete gu. De mult e ori acest fenomen este urmarea unei hiperplazii a esutului tiroidian cu formare de noi vezicule, fenomen asociat cu acumulare de coloid, fr s existe fenomene de hiperfuncie sau inflamaie. Aceast leziune poart numele de gu coloid. Apare n tulburri ale factorilor care care regleaz coninutul foliculilor tioidieni n coloid, cum sunt deficienele n iod sau strile de stres asociate cu secreia unei cantiti anormale de hormon tireostimulant hipofizar. Se ntlnete n form endemic n anumite regiuni, n special n vile adnci dintre muni, unde solul i apa nu conin cantiti suficiente de iod de unde numele de gu endemic sau distrofie endemic tireopat (Milcu), astfel de regiuni existnd i n ara noastr. S-a pus n eviden i prezena unor factori guogeni, substane capabile s blocheze producerea hormonilor tiroidieni (n special n sfecl sau varz). S-a observat i o predispoziie familial (gu familial), urmare a lipsei unor enzime necesare sintezei hormonilor troidieni (n sindromul Pendred tiroida este incapabil s transforme iodura n iod; acest tip de gu trebuie suspectat cnd leziunea apare la un copil ntr-o regiune neendemic). La fete, n cursul pubertii, ca i la gravide, creteri moderate n volum ale glandei tiroide, ca umare a necesitiilor metabolice crescute ale organismului dar mai ales a deficienei n iod prin cerin crescut n aceste stri fiziologice particulare, de asemenea, pot fi observate. De cele mai multe ori se ntlnete gua difuz n care tiroida este moderat i uniform mrit n volum, nedepind de obicei o greutate de 100 g; prezint pe seciune o culoare brun glbuie i un aspect gelatinos. Uneori veziculele dilatate sunt aparente cu ochiul liber. Microscopic, veziculele tiroidiene apar n general dilatate, uneori cu caracter chistic, delimitate de un epiteliu atrofic, turtit; conin un coloid diluat, apos, de culoare roz deschis. Nu se ntlnesc infiltrate limfocitare importante. Acest tip de gu nu este de obicei nsoit de modificri ale funciei troidiene (gu coloid simpl). n regiunile endemice se poate ntlni i o gu difuz parenchimatoas reprezentnd de obicei un stadiu n dezvoltarea guei coloide difuze. n tiroida mrit n volum se constat hiperplazia veziculelor tiroidiene care sunt mici, de dimensiuni uniforme, delimitate de un epiteliu nalt i avnd un coninut redus de coloid. Gua nodular apare ca un stadiu mai avansat n care n tiroida mrit apar noduli unici sau multipli ducnd la deformarea asimetric i la creterea n greutate peste 1000 g a glandei, care poate atrna naintea gtului (gu plonjant) sau s descind retrosternal. Hemoragiile subcapsulare pot duce la aderene cu organele din jur. Pe suprafaa de seciune aspectul este variat, n contrast cu aspectul guei obinuite, existnd noduli bine delimitai de acelai aspect sau de culoare mai nchis, ca i zone de hemoragie, fibroz, calcificare sau transformare chistic. Microscopic, pe lng aspectul obinuit al distrofiei coloide, care poate interesa i unii noduli, se ntlnesc noduli cu aspect hiperplastic sau chiar adenomatos, pe lng modificrile secundare menionate. Aceast form de gu se ntlnete cu predilecie n regiunile endemice i, pe lng inconvenientele estetice, se poate complica cu fenomene de hiperfuncie (gu basedowificat) sau poate suferi o transformare malign. Uneori, o hemoragie masiv poate produce mrirea brusc i dueroas n volum a tiroidei.

259

3.Inflamaii Tioidite acute se ntlnesc ca o complicaie a bolilor infecioase, n special de natur viral sau ca urmare a transmiterii la tiroid a unor infecii de vecintate. De obicei mbrac o form seroas, glanda fiind trector moderat crescut n volum, sensibil, de consisten mai ferm. Acest aspect poate fi ntlnit n febra tifoid, scarlatin, rujeol, varicel, oreion. Rar se pot ntlni forme supurate, n legtur cu infecii streptococice sau stafilococice. Dintre tiroiditele cronice, trebuie subliniate tiroiditele fibroase consecutive unei iradieri a regiunii gtului, ct i cele specifice de natur tuberculoas sau sarcoidozic. Tiroiditida subacut granulomatoas de Quervain este o form particular de tiroidit caracterizat prin creterea n volum mai rapid sau mai lent a glandei, asociat cu febr (ceea ce sugereaz o infecie, posibil viral, ntruct apare mai des n cursul epidemiilor de oreion). Boala este mai frecvent la femei. Microscopic se constat o reacie inflamatoare interstiial i fenomene de necroz a epiteliului tiroidian cu ptrunderea coloidului n interstiiu, unde genereaz o reacie granulomatoas cu celule gigante multinucleate de corp strin, caracteristic (troidit cu celule gigante). Apariia n snge a unor anticorpi antitiroidieni sugereaz c acest tip de leziune ar fi una din cauzele tiroiditelor autoimune. Tiroidita limfocitar este de asemenea o boal cu evoluie subacut, interesnd pesoane tinere, mai des de sex feminin i asociat constant cu fenomene de hipertiroidism. Glanda, uor mrit n volum, prezint microscopic focare de infiltraie limfocitar, fr fomare de foliculi i fr fenomene de fibroz; leziunile foliculare sunt discrete. De cele mai multe ori aceste fenomene, inclusiv hiperfuncia, regreseaz i dispar dup cteva sptmni.Nu se poate exclude ns c cel puin unele din cazuri s evolueze spre o tiroidit Hashimoto, dei existena unor anticorpi fa de structurile tiroidiene n-a putut fi demonstrat totdeauna. Tiroidita limfocitar Hashimoto este expresia unei reacii autoimune antitiroidiene. Se caracterizeaz printr-o pronunat preferin pentru sexul feminin (1020:1, dup unii specialiti mai exprimat). Tiroida crete lent i uniform n volum, fr s produc aderene de esuturile nvecinate, fiind de 2-3 ori mai mare. Consistena este ferm iar pe suprafaa de seciune are o culoare cenuie-glbuie. Microscopic se constat un abundent infiltrat limfoplasmocitar, care tinde s nlocuiasc asutul tiroidian; este caracteristic apariia de foliculi limfatici cu centri germinali bine evideni. Foliculii tioidieni persisteni prezint un epiteliu atrofic, ntlnindu-se celule mai mari, cu citoplasma granulat, eozinofil, de tipul celulelor Hrtle sau al oncocitelor i reprezentnd probabil forme degenerate. Se constat i un anumit grad de fibroz. Progresul leziunilor se nsoete de instalarea lent a unor semne de insuficien tioidian din ce n ce mai expimat, putnd fi precedat n faza iniial a bolii de semne trectoare de hiperfuncie (hashitoxicoz). La 95% din bolnavi se pun n eviden anticorpi antitiroidieni, n special antimicrosomali, dar i fa de anttitiroglobulin sau precursorii acesteia; exist i anticorpi fa de receptorii pentru TSH de pe suprafaa celulelor tiroidiene. Boala apare nu rar n cadrul unei diateze autoimune. asociat cu lupus, sindrom Sjgren, reumatism cronic, anemie pernicioas, fiind mai frecvent la purttorii antigenului de histocompatibilitate HLA-DR5; se presupune un defect genetic n funcia limfocitelor T

260

supresoare. n ce privete declanarea reciei autoimune, este posibil o infecie viral care prin leziunile produse genereaz complexa manifestare celular i umoral. n unele cazuri boala a aprut la persoane suferind de mai mult timp de hipetiroidism primar (boala Basedow-Graves). Exist o evident tendin de transformare a reaciei autoimune n limfom, mai rar de apariie a unui carcinom. Tiroidita fibroas Riedel este ultima din cele 4 inflamaii paticulare ale glandei. Tiroida apare moderat mrit n volum, de obicei asimetric, de duritate lemnoas i prrezentnd aderene cu organele nvecinate, ceea ce ridic suspiciunea unui cancer. Microscopic, cea mai mare parte a esutului tiroidian este nlocuit cu esut fibros, care depete capsula poducnd aderene n organele nvecinate. Persist insule de esut tiroidian format din vezicule deformate, cu epiteliu atrofic, ca i infiltrate limfocitare i plasmocitare, uneori chiar foliculi limfatici. Ultimul aspect sugereaz c cel puin unele tiroidite Riedel reprezint ultimul stadiu al tiroiditei Hashimoto, uneori transfomarea tiroiditei Hashimoto n forma Riedel putnd fi urmrit prin biopsii repetate. Apariia bolii Riedel la persoane mai tinere i lipsa preferinei de sex sugereaz c i alte cauze pot produce boala, care de cele mai multe ori este nsoit de semne de insuficien tiroidian. Complexul tiroidian autoimun. Particularitile microscopice ale reaciei inflamatoare sugernd o reacie imun (infiltrate limfoplasmocitare) n aceste 4 forme de tiroidite, dar i n cazurile de hipetiroidism primar, subliniaz predilecia glandei tiroide pentru procesul autoimun, n special la sexul feminin i la purttorii anumitor antigene de histocompatibilitate. Susceptibilitatea deosebit a esutului tiroidian pentru pocesul autoimun a fost explicat de Burnet prin faptul c, prin excelen, tiroida face parte dintre organele excluse, coninnd structuri care n timpul vieii intrauterine vin n contatct insuficient cu imunitatea n formare a organismului i nu sunt incluse corect n codul de autorecunoatere imun. 4.Tumori Tumorile benigne sunt reprezentate de adenoame, care apar de multe ori n cadrul guilor nodulare, nodulul tioidian fiind format din foliculi, de unde i numele de adenom folicular. Pentru a se recunoate caracterul tumoral al leziunii, este necesar ca ea s fie nconjurat de o capsul distinct, s prezinte o structur diferit de restul tiroidei i s existe semne de compresiune a esutului tiroidian nconjurtor. Adenoamele apar ca noduli de obicei solitari de 3-4 cm diametru, de consisten mai ferm dect restul tiroidei, prezentnd pe seciune o culoare mai nchis i avnd un caracter turgescent. n funcie de aspectul histologic se descriu adenoame embrionare formate din trabecule de celule cubice care amintesc structura tiroidei embrionare, adenoame fetale n care apar mici foliculi ca n ultimele luni ale sarcinii, adenoame simple care sunt formate din foliculi de dimensiuni normale i adenoame coloide n care acumularea coloidului produce dilatarea chistic a foliculilor. Foarte rar, cnd sunt formate din celule mari, cu citoplasm granulat, acidofil, se vorbete de adenoame cu celule Hrthle. Adenoamele pot avea o activitate exagerat producnd hipertiroidism ( adenoame toxice) i cam 10% din ele se transform malign. Cnd adenoamele foliculare, mai ales cele embrionare prezint semne de invazie vascular sunt numite adenoame angioinvazive sau carcinoame foliculare incipiente.

261

Foarte rar (0,5%), adenoamele tiroidiene pot mbrca un caracter papilar, fiind formate din excrescene papilare bine ncapsulate care nu prezint atipii microscopice. Cnd exist ns semne de invazie capsular, leziunea trebuie considerat carcinom, fiind cea mai frecvent form de cancer tiroidian. Excepional se pot ntlni teratoame fr atipii microscopice dar cu potenial de evoluie malign. Tumorile maligne sunt reprezentate de carcinom, care se ntlnete mai frecvent la persoane care au suferit iradieri ale regiunii gtului sau la care se pune problema unei stimulri exagerate a tiroidei de ctre hipofiz. Este o form mai rar de cancer, de obicei are o evoluie lent i uneori progresul tumorii poate fi controlat prin tratament hormonal. Exist mai multe forme histologice, care condiioneaz evoluia. Carcinomul papilar constituie majoritatea carcinoamelor tiroidiene. Este mai frecvent la femei i apare nu rar sub 40 ani, chiar la copii (constituie 80% din carcinoamele tiroidiene sub 40 ani). Apare sub form de noduli, uneori microscopici (carcinomul papilar localizat sau tumoarea Hazard-Crile) aprnd ca o cicatrice fibroas minuscul, dar putnd ajunge la dimensiuni de 10 cm. Frecvent produce metastaze n ganglionii cervicali nainte ca tiroida s apar deformat. Microscopic se prezint sub form de proliferri papilifere i foliculi tiroidieni prezentnd atipii mai mult sau mai puin exprimate; uneori numai prezena metastazelor ganglionare arat c de fapt este vorba de o tumoare malign, care a fost gsit prin cercetarea atent a lobului tiroidian homolateral ndeprtat consecutiv biopsiei ganglionare care a pus n eviden metastaza. Evoluia este lent i extensiunea extraganglionar, pulmonar de exemplu, excepional. Totui pentru a evita progresul leziunilor se recomand hemitiroidectomia homolateral cnd biopsia ganglionar pozitiv atrage atenia asupra existenei tumorii. n ultimul timp s-au obinut rezultate terapeutice prin administrarea de extracte tiroidiene care inhib solicitarea hipofizar a proliferrii tumorale. Unele forme sunt responsabile de stri de hipertiroidism. Carcinomul folicular apare sub form de noduli similari celor adenomatoi dar i de mase cu aspect malign. Microscopic predomin aspectul folicular cu prezena de atipii evidente, dar de multe ori i bine difereniat microscopic. Stabilirea diagnosticului se poate face numai prin executarea de numeroase seciuni care pun n eviden fenomene de infiltrare a capsulei i de invazie vascular. Astfel de cazuri erau numite nainte gu metastazant. Tendina de invazie vascular determin, spre deosebire de forma papilar, producerea de metastaze pulmonare, osoase (vertebrale) sau n alte organe, carcinomul folicular avnd un prognostic mai sever. Este ns mai rar (20-25% din cazuri) i apare n general dup 45 de ani, de asemenea mai frecvent la femei. Carcinomul medular este o form rar dar foarte interesant de cancer tiroidian. Survine la orice vrst, inclusiv n primii 20 ani, sub forma unui nodul dur bine delimitat, adesea bilateral. Micoscopic este fomat din cuiburi de celule mici cu aspect epitelial, dar i fuziforme, cu aspect sarcomatos, nconjurate n mod caracteristic de o strom conjunctiv abundent n care de obicei se gsesc importante cantitai de amiloid. Provine din poliferarea celulelor tiroidiene parafoliculare, secretoare de calcitonin (celule C). Evolueaz lent i metastazeaz tardiv n ganglionii cervicali bucurndu-se de un prognostic destul de favorabil. Interesant este asocierea carcinomului medular cu alte tumori, n special cu feocromocitoame suprarenaliene i adenoame paratiroidiene n cadrul unui sindrom

262

adenomatos endocrin; se asociaz ns i cu alte leziuni, cu neurofibroame, ganglioneuroame, sindromul Marfan. Poate secreta calcitonin, catecolamine cu apariia sindromului carcinoid, prostaglandin cu diaree sau chiar ACTH cu sindrom Cushing. Celulele C sunt considerate ca fcnd parte din sistemul neuroendocrin APUD (amine precursor uptake ADN decarboxilation) al lui Pearse, format din celule rspndite n organism i caracterizate prin proprietatea lor de a ncorpora precursori aminai i a-i decarboxila. Din astfel de celule ar proveni i carcinomul bronhopulmonar cu celule mici sau unele tumori de pancreas endocrin, caracterizate de asemeanea prin activitate endocrin complex. Carcinomul nedifereniat ntlnit la persoane n vrst este una din cele mai maligne tumori. Crete rapid, invadnd regiunile nvecinate i produce metastaze timpurii, ducnd la moarte n mai puin de un an. Microscopic este format din celule mici destul de uniforme simulnd un sarcom, mai rar din celule mari, uneori gigante i multinucleate, ultimul aspect constituind varianta de carcinom cu celule gigante. Carcinoamele pavimentoase sunt excepionale n tiroid. De asmenea se ntlnesc rar sarcoame. S-a menionat transformarea unor tiroidite Hashimoto n limfom, dar aceste tumori reprezint mpreun cu sarcoamele sau metastazele, mai puin de 1% din leziunile tiroidiene maligne. Metastaze se ntlnesc n urma melanoamelor, dar i a unor cacinoame bronhopulmonare, mamare sau renale. 5.Tulburri funcionale Hipertiroidismul Este boala caracterizat prin hiperfuncia glandei tiroide, ducnd la exagerarea metabolismului i apariia de tulburri predominant cardiovasculare i neuromusculare (slbire n greutate, tahicardie, aritmie pn la fibrilaie, hipertensiune, nervozitate, tremurturi ale extremitilor, uneori exoftalmie). Complexul simptomatic se mai numete i tirotoxicoz. De cele mai multe ori la baza acestor tulburri se ntlnete o hiperplazie primar difuz a glandei tiroide numit i boala Graves-Basedow. Prezena de cele mai multe ori a unei hipertrofii tiroidiene difuze i simetrice i a exoftalmiei i-a conferit i numele de gu exoftalmic. Este de 4 ori mai frecvent la femei, aprnd mai ales ntre 20-40 de ani, n anumite familii. Este urmarea producerii unor categorii particulare de autoanticorpi, de imunogloubline fa de receptorii pentru hormonul hipofizar de stimulare a tiroidei (TSH) de pe suprafaa celulelor tiroidiene sau fa de microsomii i hormonii coninui de aceste celule. Cei mai muli produc stimularea secreiei (imunoglobuline stimulante ale hiperplaziei); urmarea este hiperfuncia i hiperplazia esutului tiroidian cu apariia guei hiperfuncionale. Boala este mai frecvent la purttorii antigenului de histocompatibilitate DR-3 i pare urmarea incompetenei limfocitelor T supresoare de a controla activitatea omonimelor lor auxiliare stimulate de anumite infecii virale sau bacteriene, dar i de alte cauze. Pe seciune, glanda prezint o culoare roie nchis i un aspect crnos de muchi. Microscopic se observ o cretere n nlime a epiteliului foliculilor tiriodieni, care devine cilindric i formeaz proiecii papilare n lumen. Cantitatea de coloid este diminuat, n apropierea epiteliului observndu-se vacuole de resorbie. n interstiiu

263

exist o important infiltraie cu limfocite, ducnd uneori la formare de foliculi limfoizi. Administrarea de medicamente modific acest aspect: iodul produce turtirea epiteliului i acumularea de coloid, tiouracilul accentueaz hiperplazia epitelial, resorbia de coloid i infiltraia interstiial. ntr-o treime din cazuri, asociate cu exoftalmie, esutul lax periocular i muchii sunt edemaiai i infiltrai cu limfocite. Edemul poate interesa i faa anterioar a gambelor i a labelor (mixedem pretibial). Nodulii limfatici i splina sunt hipertrofiai pe seama hiperplaziei limfocitare. n miocard se ntlnete o infiltraie inflamatoare i distrofie, inclusiv grsoas, putnd merge pn la insuficien (cardiopatie tireotoxic). Dup cum s-a menionat, mai rar, la baza hipertiroidismului pot sta o gu coloid, un adenom sau chiar un carcinom cu activitate secretoare. Hiperfuncia trectoare se poate ntlni i n tiroidita Hashimoto, cu care tirotoxicoza primar prezint importante asemnri patogenice (hashitoxicoz). n lipsa tratamentului adecvat, hipertiroidismul poate duce la insuficien cardiac i moarte. Tratamentul medicamentos, cu izotopi radioactivi i, n ultim instan chirurgical, poate ns opri evoluia i obine vindecarea. Hipotiroidismul Insuficiena funcional a glandei tiroide poate produce tulburri a cror gravitate depinde de intensitatea deficitului i de faptul c aceasta apare din copilrie sau la o vrst adult. Cretinismul este insuficiena tiroidian grav aprut de la natere. Este urmarea unei hipoplazii a glandei sau a unor leziuni care determin deficiene enzimatice n metabolismul hormonilor tiroidieni (gu dishormonogen). Lipsa iodului n alimente i ap este cauza cretinismului n regiunile cu gu endemic. Boala se traduce printr-o important ntrziere n dezvoltarea fizic i psihic. Individul rmne mic (nanism tiroidian) prezentnd importante deformri ale scheletului n urma osificrii defectuoase (craniu disproporionat de mare, nas turtit, ochi ndeprtai, gt scurt i gros); se adaug hipertrofia limbii, balonarea abdomenului, piele groas i uscat, pr rar. Intelectul este puin dezvoltat. n funcie de severitatea insuficienei poate apare insuficien cardiac. Dac este recunoscut din timp, boala poate fi tratat prin administrare de extract tiroidian. n regiunile cu gu endemic, administrarea iodului previne apariia bolii. Mixedemul este expresia insuficienei tiroidiene la aduli. Insuficiena tiroidian este urmarea unei tiroidite, n special a tiroiditei Hashimoto sau Riedel, dar i a unei carene de iod ducnd la apariia guii sau a consumului exagerat de alimente coninnd factori guogeni. Poate apare i n legtur cu involuia senil a glandei, dup iradiere sau dup ndeprtarea chirurgical a tiroidei; se ntlnete i n caz de insuficien hipofizar. Forma uoar se traduce prin adinamie i somnolen, cu scderea metabolismului bazal. n formele mai exprimate se produce un edem mucoid al esutului conjunctiv n urma cruia anurile de pe suprafaa pielii, care este ngroat i uscat, se terg iar faa capt un aspect inexpresiv de lun plin. Prul se rrete, musculatura se atrofiaz, bolnavul devine din ce n ce mai adinamic i somnolent, gndete cu ncetineal. Distrofia miocardic poate duce la insuficien cardiac, leziunile din mduva oaselor produc anemie i exist sensibilitate deosebit la infecii i predispoziie la arterioscleroz. Tulburrile se remit prin administare de extract tiroidian.

264

B. PARATIROIDELE 1.Insuficiena paratiroidian De cele mai multe ori este de natur iatrogen, aprnd n urma ndeprtrii chirurgicale a glandelor, cum s-a ntmplat de multe ori mai ales la nceputul secolului. Survine i dup administrarea de doze mari de iod radioactiv n tratamentul leziunilor tiroidiene. Cazurile mai rare n care insuficiena paratiroidian nu are aceast origine i paratiroidele apar atrofice sau chiar lipsesc sunt puse pe seama unei aplazii sau hipoplazii a glandelor sau a unui proces autoimun, mai ales c de multe ori leziunile apar concomitent cu alte boli autoimune, cum sunt boala Adisson, anemia pernicioas sau tiroidita Hashimoto; n aproape jumtate din cazuri se pot pune n eviden anticorpi antiparatiroidieni. Tulburrile de hipocalcemie i hiperfosfatemie caracteristice hipofunciei variaz ca importan. Pot apare simptome uoare ca parestezii, campe musculare, contracturi, spasme, contracia muchilor oculari, nazali i labiali n urma percuiei regiunii laterale a feei (semnul Chwostek). Fomele grave se traduc prin tetanie cu convulsii i pierderea cunotinei putnd duce la moarte pin spasme laringian (tetanie paratireopriv) sau prin crize epileptiforme asociate cu tulburri psihice mergnd pn la demen. n afar de atrofia paratiroidian, bolnavul prezint unghii fragile, piele uscat i cataract. Pseudohipoparatiroidismul Albright se caracterizeaz prin hipocalcemie, hiperfosfatemie i simptome de hipoparatiroidism, hormonul paratiroidian gsindu-se n cantitate normal sau fiind chiar crescut. Se pare c este vorba de o deficien n reacia esuturilor, mai ales osoase i renale fa de hormonul paratiroidian. Bolnavii prezint i alte malformaii ca nanism, obezitate, brahidactilie (degete scurte i groase), ntrziere n dezvoltarea intelectual; se pot ntlni focare subcutanate de calcificare sau chiar osificare. 2.Hiperparatiroidismul O secreie mrit de hormon paratiroidian, ducnd la tulburri ale metabolismului calciului se ntlnete n hiperplaziile, adenoamele i carcinoamele paratiroidiene. Uneori cantiti suplimentare de parathormon sunt produse i de tumori ale altor organe, n special de carcinomul bronhopulmonar sau renal, dar i de unele sarcoame retroperitoneale sau de carcinoame mamare cu metastaze hepatice. n unele din aceste ultime cazuri este vorba de substane cu aciune similar, dar diferite structural de hormonul paratiroidian. Adenoamele paratiroidiene sunt tumori mici i unice, mai rar multiple, aprnd la orice vrst i sex, dar mai frecvent la vrst mijlocie. Uneori pot apare n cadrul unei

265

adenomatoze endocrine multiple. Pleac mai des din glandele paratiroide inferioare sau din paratiroidele aberante i se prezint sub forma unor noduli de consisten mai moale, de culoare glbuie, n contrast cu esutul mai ferm i brun-rocat al glandei tiroide. Microscopic apar formate din celule ntunecate, clare sau oxifile, de multe ori ntlninduse toate trei tipurile cu predominana unuia dintre ele. Nu exist deosebiri clinice semnificative n funcie de aspectul microscopic. Carcinomul paratioidian este mai rar, prezentndu-se de asemenea sub form de noduli mici, de consisten mai ferm. Microscopic se pot observa atipii, hipercromazie i pleomorfism celular, dar unele carcinoame sunt foarte asemntoare adenoamelor i numai matastazele ganglionare sau n alte organe, ca i invazia esuturilor nvecinate i tendina la recidiv indic malignitatea. Unele carcinoame paratiroidiene nu au activitate secretoare i nu produc hiperparatiroidism. Mobilizarea exagerat a calciului din oase produs de hormonul paratiroidian n exces duce la decalcifierea oaselor cu osteomalacie i apariia de chisturi osoase multiple, predispunnd la fracturi dup cele mai mici traumatisme (osteodistrofie fibrochistic generalizat Recklinghausen); depunerea calciului n rinichi produce nefrocalcinoz i litiaz renal. Se adaug tulburri musculare i aritmii cardiace. S-a menionat c hiperparatiroidismul determinat de hipocalcemia aprut n urma elimimnrii exagerate a calciului prin rinichi (osteodistrofie renal) dar i n urma unor sindroame de malabsorbie, rahitism, metastaze osoase sau mielom multitplu se numete hiperparatiroidism secundar. Cnd aceste boli induc apariia unui adenom paratiroidian se vorbete de hiperparatiroidism teriar. C.HIPOFIZA Principala gland endocrin, cu rol esenial n dezvoltarea i funcionarea normal a organismului, se prezint ca o structur rotund n greutate de 0,6-0,8g situat n aua turceasc de pe corpul sfenoidului. Prezint o poriune anterioar, adenohipofiza, de origine endodermic, rezultat al unei invaginri a mucoasei faringiene sub forma pungii lui Rathke i o poriune posterioar, neurohipofiza, prelungire a hipotalamusului. La animale, ntre cele dou poriuni principale se gsete o lam tisular constituind lobul intermediar care la om nu este bine dezvoltat, celulele constituente fiind, aparent, mprtiate n lobul anterior. Adenohipofiza este constituit din celule care pe coloraia cu hematoxilineozin, dar mai ales cu tricrom Mallory apar diferite. Celulele acidofile reprezint cam 40%, fiind de 2 categorii: celulele alfa coninnd granulaii mici i numeroase, orangepozitive i celule epsilon cu granulaii mari i rare eritrozin-potive; primele secret hormonul somatotrop sau de cretere (STH), celelalte prolactina. Celulele bazofile reprezint 10% i conin granulaii uneori cu reacii diferite (aldehid-fuxin-pozitive i negative); secret hormonul tireotrop (TSH), corticotrop (ACTH), ca i hormonii gonadotropi foliculinizant (FSH) i luteinizant (LH). A treia categorie, celulele cromofobe reprezint majoritatea (50%) din celulele hipofizare. Au un caracter heterogen fiind formate din celule cromofile degranulate n urma activitii secretoare, din celulele de rezerv care urmeaz s devin granulate i secretoare, din celule foliculare cu rol de

266

susinere i din celule oncocitare probabil pe cale de degenerare. ntre celulele cromofobe s-ar gsi dispersate i celulele secretoare de hormon melanostimulator. Hipofiza posterioar este format din pituicite, celule mici i foarte ramificate, probabil de natur nevroglic, din fibre nervoase i numeroase lumene vasculare anastomozate. Ea secret hormonul antidiuretic (ADH) i oxitocina (OT). 1.Leziuni vasculare, degenerative, inflamatoare Necroza hemoragic masiv a hipofizei este o tulburare de circulaie ntlnit n cursul strilor de oc, urmare a ischemiei prelungite a glandei. Este caracteristic pentru naterile complicate cu hemoragii masive unde poart numele de necroz post-partum Sheehan. Mai rar necroze asemntoare pot apare, indiferent de sex, n stri de oc legate de arsuri sau infecii constituind sindromul Sheehan. Predilecia necrozei hemoragice a hipofizei pentru strile de oc din preajma naterii este urmarea hipertrofiei n graviditate prin hiperplazia celulelor secretoare de prolactin ceea ce produce o relativ ischemie n foseta inextensibil care conine glanda. Hipofiza apare de consisten moale, zone palide, ischemice alternnd cu cele hemoragice. Ulterior se produce transformarea fibroas a glandei, la microscop nu se mai gsesc dect rare celule hipofizare pe cale de atrofie. n funcie de extensiunea necrozei, cnd bolnavul supravieuiete, se instaleaz mai repede sau mai trziu insuficiena hipofizar. Degenerescena hipofizei se ntlnete n amiloidoz generalizat sau gargoilism (boala Hurler-Hunter). n boala Hand-Schuller-Christian lezarea hipofizei duce la apaiia unui simptom caracteristic al bolii, diabetul insipid, alturi de exoftalmie i leziuni osoase; este urmarea distrugerii hipofizei posterioare de ctre pereii fosetei deformai prin hiperplazia histiocitelor ncrcate cu colesterol din mduva sfenoidului. n unele cazuri se produce eroziunea tbliei compacte a osului i hipofiza, n special lobul posterior, este invadat de histiocite. Inflamaiile acute ale hipofizei sunt rare, putndu-se produce n septicopiemii sau leziuni de vecintate (leptomeningite, sinusite, osteomielite). Inflamaii cronice sunt produse de tuberculoz, sarcoidoz, sifilis, actinomicoz, toxoplasmoz. Uneori se ntlnesc n hipofiz leziuni microscopice cu aspect de sarcoidoz fr s se poat afirma dac este vorba de o leziune solitar a acestei boli sau mai degrab de un proces autoimun. Aceeai natur autoimun este presupus n hipofizita limfocitar. 2.Tumori Adenoamele sunt cele mai frecvente leziuni neoplazice ale glandei, se prezint sub forma unor tumori sferice, de obicei ncapsulate de culoare roie-brun. Cresc lent comprimnd restul hipofizei i erodnd pereii eii turceti, fr s depeasc de obicei limitele fosetei. n unele cazuri ns, tumori cu diametru mai mare de 10cm pot rupe diafragmul hipofizar i comprima baza creierului, n special chiasma optic i diencefalul. Foarte rar, astfel de tumori benigne erodeaz baza craniului pn n faringe. Proliferarea neoplazic poate fi nsoit de o secreie exagerat de hormoni, ducnd la apariia de boli caracteristice hiperfunciei hipofizare. Alteori, tumoarea

267

nesecretant, distrugnd restul glandei duce la insuficien hipofizar. Exist i cazuri n care un adenom hiperfuncional se fibrozeaz progresiv i se instaleaz conscutiv o insuficien hipofizar. n funcie de natura celulelor proliferate exist 3 varieti principale de adenom hipofizar. Adenomul acidofil reprezint cam o treime din adenoamele hipofizare, avnd de obicei dimensiuni moderate. Este format din celule acidofile. n funcie de dubla natur, alfa i epsilon, a acestor celule exist dou forme. Adenomul cu celule acidofile alfa secret de multe ori hormon somatotrop. Produce la copii gigantism, cu creterea exagerat dar proporionat a ntregului corp. La aduli, la care cartilajele de conjugare sunt osificate, apare acromegalia, cu creterea n dimensiuni a craniului i maxilarului inferior, a degetelor de la mini i picioare, a calcaneelor, dar i viscerelor (macrosplahnie). Se asociaz uneori diabet, dismenoree, impoten sexual prin tulburarea secreiei celorlali hormoni hipofizari. Adenomul cu celule acidofile epsilon, prin excesul de prolactin produce la femeie amenoree cu galactoree (sindrom ForbesAlbright); la brbai impotena sexual cu ginecomastie i galactoree. Adenomul bazofil este mai rar. De obicei secret n exces ACTH ducnd la hiperplazia i hiperfuncia corticosuprarenalei cu apariia bolii Cushing caracterizat prin obezitatea trunchiului, hipertensiune, policitemie, hipeglicemie, vergeturi abdominale, osteoporoz, pigmentaie cutanat. Un aspect particular este sindromul Nelson n care simptomatologia bolii Cushing nu este nsoit de modificri radiologice caracteristice tumorii hipofizare; dup ndeprtarea suprarenalelor apar ns semnele existenei tumorii hipofizare, fr s se poat preciza dac aceasta fusese prezent i nainte de operaie sau este consecina acesteia. Adenomul cromofob se ntlnete n majoritatea cazurilor de neoplazie hipofizar benign. Realizeaz cele mai mari dimensiuni, poate avea structur chistic i produce tulburri caracteristice invaziei bazei craniului i creierului. Pe lng simptomele de interesare a diencefalului, se nsoete de insuficien hipofizar. n cazuri rare, un adenom hipofizar poate avea un caracter oncocitar, fiind format din celule mari cu citoplasma acidofil. Uneori, adenoame hipofizare funcionale, mai rar nefuncionale i nsoite de insuficien hipofizar pot fi ntlnite n cadrul adenomatozei endocrine multiple tip I (sindrom Wermer). Craniofaringiomul este o tumoare care pleac din resturi ale canalului craniofaringian, fr s se poat exclude originea pe seama unei metaplazii a celulelor hipofizare. Constituie 1-3% din tumorile intracraniene. Este mai frecvent la copii i tineri, de obicei benign, excepional malign. Apare ca o formaiune rotund, ncapsulat, dar putnd ajunge pn la un diametru de 8-10cm, ceea ce duce la compresiunea i distrugerea bazei creierului i erodarea eii turceti. De multe ori pe seciune are stuctur chistic, coninnd un lichid brun nchis cu particule de colesterol. La microscop prezint un aspect caracteristic foarte asemntor adamantinomului, fiind format din trabecule sau placarde de celule pavimentoase, avnd la periferie aspect de palisad i turtindu-se progresiv spre centru; n acelai timp, celulele sufer o distrofie hidropic, se umfl i se necrozeaz ducnd la apariia de chisturi. Se ntlnesc i depuneri de calciu. Malignizarea se traduce prin prezena de atipii. Apariia craniofaringiomului, distrugnd hipofiza, duce la insuficien.

268

Tumoarea cu celule granulare este o tumoare mic ntlnit n hipofiza posterioar, foarte asemntoare microscopic mioblastomului Abrikosov, de unde i numele de coristom atribuit de unii specialiti. Se pare ns c provine din proliferarea pituicitelor. Tumorile maligne sau carcinoamele hipofizare sunt foarte rare i de obicei dificil de difereniat de adenoame pe baza existenei atipiei microscopice. Invadeaz mai rapid esuturile nvecinate i uneori produc metastaze. De obicei nefuncionale, s-au ntlnit i forme asociate cu boala Cushing. n glanda hipofiz au fost observate i teratoame, uneori cu aspect de seminom. Metastazele tumorale n hipofiz au fost ntlnite rar n caz de carcinoame bronhopulmonare, mamare, tiroidiene, renale. 3.Insuficiena hipofizar Dup cum s-a vzut, diferite leziuni hipofizare, n special necroza hemoragic i tumorile (adenomul cromofob, craniofaringiomul) se nsoesc de semnele unei insuficiene a glandei. Mai rar, acest fenomen este urmarea altor leziuni, cum sunt alte tumori intracraniene, metastazele sau procesele inflamatoare care lezeaz hipofiza. La adult, insuficiena hipofozar duce la apairiia bolii Simmonds, mai frecvent la femei i caracterizat prin semne de insuficien endocrin multipl, datorit lipsei de stimulare a tiroidei, corticosuprarenalei i glandelor sexuale. Aceste glande apar atrofiate, se instaleaz mixedem, atrofie brun a organelor interne, uneori caexie (caexie hipofizar) i mbtrnire precoce (progerie). La copil mbrac 2 aspecte. Nanismul hipofizar Lorain-Levi const dintr-o insuficient dezvoltare somatic a orgenismului. Bolnavul apare ca un pitic simetric, infantil din punct de vedere sexual, ca i n gndire, fr s existe tulburri importante de inteligen. Cu timpul poate prezenta semne de mbtrnire precoce. Distrofia adiposogenital Babinski-Frlich este predominat de lipsa de dezvoltare sexual (organe sexuale infantile, amenoree, impoten), la care se adaug obezitatea rezultat din leziuni concomitente ale diencefalului. Se ntlnete i ntr-o form ereditar, sindromul Laurence-Moon-Biedl, asociat cu polidactilie i tulburri de vedere. Un aspect actual al patologiei hipofizare este hipofizectomia terapeutic executat chirurgical sau prin aplicare de ace de itriu radioactiv care are un efect favorabil n cazurile de cancer mamar metastatic prin atenuarea durerilor produse de leziunile osoase. Efectul apare mai ales n formele de cancer sensibile la aciunea estrogenilor, ceea ce poate fi demonstrat prin punerea n eviden a unor receptori pentru aceti hormoni pe suprafaa celulelor tumorale. Un aspect neateptat al interveniei este reactivarea unor celule din mucoasa rinofaringian care ncep s secrete hormon somatotrop i prolactin, constituindu-se ntr-o hipofiz faringian. D. GLANDELE SUPRARENALE Ca i hipofiza, n contrast cu dimensiunile lor reduse, glandele suprarenale reprezint originea a numeroi hormoni importani pentru funcionarea normal a

269

organismului, din care cauz leziunile acestor glande produc tulburri variate i de multe ori grave. Corticosuprarenala, de origine mezodermic, secret peste 50 hormoni steroizi, care n funcie de aciunea lor i locul de origine pot fi clasiicai n 3 grupe. Mineralocorticoizii, produi n zona glomerular a corticosuprarenalei, regleaz metabolismul hidromineral, favoriznd reinerea sodiului i eliminarea potasiului att la nivelul membranelor celulare ct i al tubilor renali; cel mai activ hormon din acest grup este aldosteronul. Glicocorticoizii sunt secretai n zona fasciculat i intervin n primul rnd metabolismul glucidelor, dar i al lipidelor i al proteinelor, crescnd glicemia printr-o inhibare a glicolizei la nivelul esuturilor, efect antagonist insulinei, dar i concentraia grsimilor i acizilor aminai n snge prin stimularea lipolizei i sintezei proteice; au un efect net de inhibiie a limfocitelor i de scdere a capacitii de reacie imun a organismului. Sunt reprezentai n special de cortizon i hidrocortizon (cortizol). Steroizii sexuali sunt produi n zona reticular prin oxidarea gluco- sau mineralocorticoizilor, fiind de tip masculin (dehidrosteronul, androsteronul i, n cazul leziunilor tumorale, testosteronul) sau feminin (estradiolul). Secreia corticosuprarenalei este reglat de ACTH care stimuleaz n special secreia de glicocorticoizi, dar avnd efect i asupra secreiei de steroizi sexuali i mineralocorticoizi. Hormonul hipofizar este secretat sub aciunea factorului eliberator de ACTH format n hipotalamus n funcie de concentraia glicocorticoizilor n snge. ACTH acioneaz asupra unor receptori de pe membrana celulelor din zona glomerular i fasciculat, stimulnd adenilciclaza i formarea de amonifosfat ciclic. Aceasta acioneaz asupra ARN-mesager care induce sinteza de steroizi, formndu-se cortizol, cortizon i mici cantiti de androgeni i estrogeni. Medulosuprarenala, de origine nervoas, secret catecolamine, substane ciclice cu aciune simpatomimetic, cum sunt adrenalina i noradrenalina. 1.Tulburri de circulaie i inflamaii Hemoragiile se ntlnesc la nou nscui dup nateri dificile i prelungite, cu stri de asfixie i traumatisme, fiind probabil urmarea unor tulburri anoxice. Secreia unei cantiti insuficiente de protrombin pare s favorizeze acest incident. Glandele apar mrite n volum, de consisten ferm sau uor fluctuent, pe seciune se observ chiaguri de snge care produc o necroz extins. Pe lng traumatismul obstetrical i anoxie, insuficiena suprarenalian determinat de aceste hemoragii poate contribui la moartea nou-nscutului. Necroza hemoragic se ntlnete i n unele boli infecioase, n special n formele grave de difterie i n septicemii cu streptococi, pneumococi, dar mai ales cu meningococi, unde mbrac forma sindromului Waterhouse-Friederichsen, responsabil de moartea bolnavilor prin insuficien circulatorie, fiind asociat cu purpur. Necroze n focar ale glandelor suprarenale se ntlnesc n diferite stri de stress, posibil ca urmare a unei suprasolicitri a poriunii corticale. La microscop apar sub form de spaii cu aspect tubular (degenerescena tubular Rich). Inflamaiile (suprarenalite) sunt rare, datorit rolului antiinflamator al hormonilor corticosteroizi. Se ntlnesc n unele viroze, dar i n tuberculoz, sifilis,

270

lepr, unele micoze, putnd duce la distrugeri uneori extinse i la insuficiene acute sau cronice ale glandei. Insuficiena suprarenal acut poate apare n legtur cu leziunile meionate anterior (hemoragii, inflamaii) i se traduce prin hipotensiune i tahicardie, asociate cu vrsturi, diaree, dureri abdominale; poate duce la moarte. Insuficiena suprarenal cronic apare sub forma bolii Addison caracterizat prin astenie, hipotensiune, tulburri digestive (vrsturi, diaree), pigmentaia brun a tegumentelor i mucoaselor (boal bronzat); evolueaz spre caexie progresiv. n majoritatea cazurilor se datorete unei atrofii bilaterale a glandelor suprarenale, urmare a unui tratament prelungit cu corticosteroizi care produce lipsa de solicitare a glandei de ctre hipofiz. n lipsa acestor antecedente, se presupune c atrofia bilateral, adrenalita primar atrofic, ar fi urmarea unui proces autoimun, n majoritatea acestor cazuri punndu-se n eviden anticorpi fa de esutul suprarenalian. n unele cazuri leziunile suprarenaliene coexist cu anemie pernicioas i tiroidit Hashimoto ntr-un complex autoimun numit sindromul Schmidt. n glandele micorate n volum i indurate se observ infiltrate inflamatoare limfohistiocitare care intereseaz cu predilecie corticala producnd o fibroz progresiv. n alte cazuri boala Addison este urmarea unei tuberculoze bilaterale a glandelor suprarenale (n trecut era cea mai frecvent cauz) sa a sifilisului, a amiloidozei, a unor tumori primare sau secundare, a unor hemoragii sau procese inflamatoare ducnd la atrofie fibroas. 2.Hiperplazii i tumori Tumorile benigne, adenoamele i cele maligne, carcinoamele pot fi nsoite de o secreie crescut de hormoni suprarenalieni corticali sau medulari, producnd boli caracteristice; acelai efect l pot avea unele hiperplazii netumorale, dup cum exist adenoame i carcinoame suprarenaliene lipsite de activitatea secretorie. Microscopic, tumorile secretante nu pot fi difereniate de cele nesecretante, dect cu ajutorul metodelor imunomicroscopice. Tumorile corticosuprarenalei Hiperplaziile i tumorile corticosuprarenalei sunt responsabile de producerea a 3 boli datorite secreiei n exces a uneia din cele 3 grupe de hormoni steroizi produi de aceast gland. Aldosteronismul sau boala lui Conn se caracterizeaz clinic prin miastenie intermitent, hipertensiune, polidipsie, poliurie cu urin alcalin i creterea sodiului n snge, n timp ce potasiul este eliminat. n aldosteronismul adevrat sau primar, n snge se pun n eviden cantiti crescute de aldosteron, n timp ce renina este absent, spre deosebire de aldosteronismul secundar, urmare a sclerozei renale sau a unor tumori renale secretoare de renin, n care, paralel cu aldosteronismul, este crescut i secreia de renin. La baza bolii se gsete un adenom solitar, adenoame multiple sau o hiperplazie difuz a corticosuprarenalei. Macroscopic adenoamele apar ca noduli rotunzi, de culoare glbuie, ajungnd pn la 4cm diametru, fiind formate n majoritate, uneori exclusiv, din

271

celule mari, cu citoplasma clar, asemntoare celor din zona fasciculat a corticosuprarenalei. Mai rar, tumoarea este format din celule din zona glomerular sau dintr-un amestec de 2 tipuri. n caz de hiperplazie, zona glomerular apare difuz sau nodular ngroat. Carcinoamele secretante de mineralocorticoizi sunt rare. Hipersecreia de aldosteron produce atrofia celulelor aparatului juxtaglomerular i inhibiia secreiei de renin. La copii se ntlnete rar sindromul Bartter n care hiperplazia celulelor juxtaglomerulare este asociat cu hipersecreie de renin i aldosteron, cu hipokalemie, care duce ulterior la aldosteronism. Sindromul Cushing. O afeciune identic bolii Cushing produs de adenomul bazofil sau hiperplazia celulelor bazofile din hipofiz poate apare i n legtur cu o hiperplazie, un adenom, sau un carcinom al corticosuprarenalei, dar i cu alte tumori secretante de ACTH (carcinom bronhopulmonar cu celule mici, carcinom medular tiroidian), sau dup un tratament mai ndelungat cu ACTH sau glicocorticoizi. Din aceast cauz se obinuiete utilizarea denumirii de boal Cushing n cazul adenomului hipofizar, rezervndu-se pentru celelalte situaii denumirea de sindrom Cushing. n cazul unor leziuni corticosuprarenale generatoare ale sindromului, n majoritatea cazurilor se ntlnete o hiperplazie nodular sau difuz a glandei, ducnd la creterea ei n volum. Microscopic, zona intern reticulat apare ngroat, reprezentnd pn la jumtate din cortical, n timp ce celulele din zona fasciculat apar hipertrofiate i foarte clare. Mai rar se ntlnesc adenoame rotunde de dimensiuni variabile, de consisten crnoas i culoare roie-brun n care poriunea extern a zonei fasciculate apare mai evident prin hipertrofia celuleor clare din aceast regiune. Se ntlnesc i carcinoame putnd ajunge la dimensiuni mari, n care microscopic se observ atipii. n hipofiza bolnavilor apare fenomenul caracteristic de degenerescen hialin a celulelor bazofile descris de Crookes. Leziunile suprarenaliene generatoare de sindrom Cushing sunt mai frecvente la aduli, la copii ntlnindu-se mai des leziuni hipofizare sau tumori de alt natur; n primii doi ani de via se pot ntlni ns i tumori suprarenaliene. Sindromul adrenogenital este urmarea unei hiperplazii sau a unui adenom sau carcinom al corticosuprarenalei, ducnd la o secreie crescut de hormoni androgeni i semne de virilism. n unele cazuri, n funcie de tulburri ale screiei celorlalte 2 grupuri de hormoni corticosuprarenalieni, virilismul poate fi nsoit de tulburri ale metabolismului hidromineral i de hipertensiune. Aceste fenomene apar mai ales n copilrie cnd lipsesc unele enzime necesare formrii cortizonului, ceea ce determin o secreie crescut de ACTH i o secreie excesiv de androgeni. La copii, fetiele prezint pseudohermafroditism cu hipertrofia faloid a clitorisului, n prezena uterului i ovarelor; bieii prezint hipertrofia organelor genitale externe (copii Hercule) sau pubertate precoce. Adesea aceste tulburri sunt nsoite de vrsturi i deshidratare i astfel de copii pot s moar uneori cu simptome de gastroenterit. La femei adulte apare virilizarea precoce cu hirsutism i pilozitate de tip masculin, hipertrofia clitorisului i atrofia snilor, dismenoree sau amenoree. La brbatul adult tulburarea poate fi detectat prin examinri de laborator care arat o excreie crescut de 17-cetosteroizi n urin. Foarte rar astfel de tumori pot avea o aciune feminizant (pubertate precoce la fetie, feminizare la biei). Hiperplazia corticosuprarenal care st la baza sindromului poate fi difuz sau nodular, microscopic observndu-se ngroarea zonei reticulate care ptrund n interiorul zonei fasciculate. Adenoamele apar ca noduli bine delimitai de

272

consisten moale, de aspect crnos, brun-rocat, de dimensiuni variabile; microscopic sunt formate din celule mici, ntunecate, dispuse n alveole printre care pot exista i celule mari cu citoplasma clar. Carcinoamele au dimensiuni mari, putnd atinge greuti de kilograme. Prezint atipii microscopice pe lng zone ntinse de necroz, produc metastaze n ganglionii abdominali, n ficat, n plmn, n creier, uneori dup un timp ndelungat de la apariie. Administrarea de cortizon are de obicei efecte favorabile asupra sindromului adrenogenital prin inhibarea secreiei de ACTH. Tumorile nesecretante ale corticosuprarenalei se ntlnesc mai rar sub form de adenoame sau carcinoame. Primele, cnd sunt bilaterale, pot fi responsabile de insuficien suprarenalian i de unele mori subite. Ultimele au de obicei un prognostic infaust, ntruct lipsite de simptomatologie endocrin, sunt depistate cu ntrziere. Uneori n suprarenal s-au gsit mase de esut hematopoietic ntr-o atmosfer adipoas, fr s se poat preciza dac este vorba de o proliferare neoplazic sau de o metaplazie a esutului corticosuprarenal (mielolipom, metaplazie mieloid a corticosuprarenalei). Tumorile medulosuprarenalei Feocromocitomul. Medulosuprarenala este localizarea obinuit a tumorii cu celule ntunecate, cromafine (paragangliom). Se ntlnete la copii i aduli, mai frecvent n dreapta. Apare ca o formaiune rotund, bine ncapsulat, cu greutate medie de 100g, dar putnd ajunge la cteva kilograme . Pe suprafaa de seciune are o culoare cenuie sau brun-glbuie, cu zone de hemoragie i necroz. Fixarea n bicromat de potasiu i confer o culoare ntunecat. Microscopic este format din alveole de celule cu dimensiuni diferite, cu citoplasma abundent. Prezena de celule mari cu nuclei bizari, a mitozelor mai numeroase i chiar a ptrunderii celulelor tumorale n vase nu reprezint n cazul acestor tumori un criteriu de malignitate, majoritatea lor avnd o comportare benign. Punerea n eviden a granulaiilor cromafine confirm diagnosticul. Tumoarea produce catecolamine fiind responsabil de crize de hipertensiune. Exist i o inciden crescut a tumorilor tiroidiene i paratiroidiene la bolnavii cu feocromocitom, n cadrul unei adenomatoze endocrine multiple. Neuroblastomul se ntlnete de asemenea cu frecven maxim n medulosuprarenal (aproape jumtate din cazuri). De cele mai multe ori (80%) apare la copii, fiind dup limfoame maligne cea mai frecvent tumoare malign a copilului; este rar peste 15 ani. S-au observat i cazuri congenitale. Se prezint ca o tumoare moale, lobulat, de culoare cenuie, cu extinse zone hemoragice, necrotice i calcificate. Microscopic este format din celule mici, cu nucleu rotund, asemntoare limfocitelor, aranjate de multe ori sub form de rozete caracteristice n centru crora prin impregnare cu argint pot fi puse n eviden neurofibrile; se observ i focare de calcificare. Are o evoluie malign, producnd de timpuriu metastaze ganglionare, hepatice, pulmonare i osoase. Tipul Hutchinson de neuroblastom este caracterizat de metastaze osoase multiple, n special craniene i orbitare, cu exoftalmie, tipul Pepper prezint metastaze masive hepatice. n stabilirea diagnosticului este util determinarea catecolaminelor sanguine, unele tumori avnd activitate secretoare. O particularitate evolutiv const n oprirea evoluiei i chiar regresiunea unor neuroblastoame n urma unui proces de difereniere i transformare n varianta benign de tumoare a celulelor nevoase, ganglioneuromul:

273

neuroblastomul este tumoarea malign n care s-a observat cel mai mare numr de vindecri spontane. Melanomul malign poate de asemenea pleca uneori din medulosuprarenal, datorit raportului histogenetic al celulelor pigmentare cu esutul nervos.

274

VIII.BOLILE APARATULUI LOCOMOTOR PATOLOGIA OASELOR

Malformaii Se poate ntlni absena congenital a unor oase, cum sunt falangele, unele coaste, clavicula, femurul sau, dimpotriv, prezena unor oase supranumerare, anomalie ntlnit n special la nivelul coastelor i vertebrelor. Fuziunea dintre dou oase apare i la degete; se pot ntlni i degete supranumerare sau polidactilia. S-au menionat anterior malformaiile care intereseaz oasele craniului i coloana vertebral. Osteogeneza imperfect, numit i osteopsatiroz Lobstein, este o boal rar cu caracter familial n care, datorit unor defecte n formarea colagenului, inclusiv a celui care intr n constituia substanei fundamentale a esutului osos, oasele sunt subiri i fragile, prezentnd frecvente deformri i o exprimat tendin la fracturi (oase de sticl). n forma precoce, copilul poate muri imediat dup natere din cauza fracturilor multiple, n forma tardiv, fracturile apar numai dup ce copilul ncepe s umble; la cei care supravieuiesc pn la pubertate, incidena fracturilor se reduce probabil prin atenia crescut i coordonare mai bun a micrilor. Defectul osos poate fi nsoit de decolorarea dinilor, n special a incisivilor inferiori, de articulaii laxe, sclerotice albastre (boala scleroticelor albastre), surditate, toate urmrile ale deficienei substanei colagene. La microscop, celulele osoase apar ngrmdite datorit srciei n substan fundamental. Sindromul Marfan, amintit n legtur cu anevrismul disecant al aortei, este de asemenea o boal ereditar produs de formarea defectuoas a fibrelor elastice. Bolnavii prezint oase lungi i subiri, degete n picioare de paianjen (arahnodactilie), articulaii laxe predispuse la luxaii, tulburri de vedere datorit insuficienei aparatului suspensor al cristalinului; anevrismul disecant al aortei, urmarea distrofiei mediei elastice a arterei, este complicaia cea mai grav putnd duce la moarte. Discondroplazia este malformaia consecutiv a unor proliferri patologice de esut cartilaginos la nivelul oaselor. n exostoza cartilaginoas multipl, n copilrie, pe traiectul oaselor lungi, n special la nivelul metafizelor femurului, tibiei i humerusului apar proliferri cartilaginoase care se osific, producnd jen n regiunile respective. Dup osificarea cartilajelor de conjugare nu mai apar noi leziuni. Exist o tendin ca 1 din 10 bolnavi cu aceast anomalie s prezinte transformarea sarcomatoas a leziunilor. n encondromatoza multipl sau boala Ollier proliferarea cartilaginoas patologic duce la formarea de esut cartilaginos cu aspect de condroame n interiorul oaselor unei jumti a corpului. Cnd encodromatoza este asociat cu hemangioame ale prilor moi se vorbete de sindrom Maffucci. i n aceste cazuri exist o evident tendin de transformare malign a leziunilor osoase. Acondroplazia este o boal ereditar n care se produce osificarea timpurie a cartilajelor de conjugare rezultnd un pitic cu cap i trunchi de dimensiuni normale i membre scurte.

275

Osteopetroza sau boala AlbersSchnberg este o malformaie ereditar rar a oaselor caracterizat prin densificarea excesiv a acestora pn la dispariia poriunii spongioase. Intereseaz n special coloana vertebral, bazinul i coastele, dar orice os poate fi afectat. n contrast cu aceast modificare, oasele devin mai fragile, producnduse frecvent fracturi. Distrugerea mduvei hematogene duce la apariia anemiei. Mucopolizaharidozele, boli datorite unor defecte congenitale ale metabolismului mucopolizaharidelor, se caracterizeaz de multe ori prin leziuni importante ale scheletului. n boala Hurler (mucopolizaharidoz tip I), numit i gargoilism datorit asemnrii copilului bolnav cu montrii care mpodobeau deschiderea jgheaburilor de scurgere a apei la cldirile gotice (gargouilles), deformrile scheletului sunt foarte importante, n urma depunerii mucopolizaharidelor n histiocitele din mduv i n celulele cartilaginoase. Leziuni osoase importante, se ntlnesc i n mucopolizaharidoza IV (boala Morquio) sau VI (boala MaroteauxLamy). Leziunile osoase sunt mai moderate n celelalte tipuri de mucopolizaharidoz (II Hunter, III Sanfilippo). Mucopolizaharidozele se deosebesc ntre ele prin enzima a crei lips duce la acumularea lor. Tulburri de circulaie Necroza ischemic a osului este consecina unor tulburri de circulaie la nivelul esutului osos. Se caracterizeaz prin apariia unor zone de necroz de dimensiuni variabile interesnd diferite segmente osoase, n special capul femural. Cnd intereseaz epifiza proximal a tibiei se vorbete de boala OsgoodSchlatter, n cazul osului navicular, boala Khler. La copii, turtirea capului femural n urma unei astfel de necroze poart numele de boala LeggCalvPerthes. Exist de asemenea la copii o boal Calv sau osteocondrita vertebral n care turtirea corpului unei vertebre simuleaz morbul lui Pott dar n care exist tendin de regenerare spontan. Tulburrile de circulaie care produc aceste necroze pot fi urmarea unor leziuni vasculare determinate de procese inflamatoare, dar i de arterioscleroz sau embolii, n special embolii gazoase. Inflamaii n funcie de structura osoas interesat de procesul inflamator, se vorbete de osteit cnd este interesat cu predilecie esutul osos compact, osteomielit n inflamaia mduvei osoase i periostit pentru afectarea periostului. De cele mai multe ori, datorit proprietilor sale structurale, este interesat mduva oaselor, dar i celelalte componente ale oaselor sunt afectate. O deosebit importan practic prezint osteomielita supurat, tuberculoza i sifilisul. Osteomielita supurat este urmarea infectrii osului i a mduvei cu germeni piogeni. Infecia se poate face pe cale hematogen, prin extensiune direct de la un focar din vecintate (abces dentar, abces n esuturile moi periosoase, artrit supurat) sau prin ptrunderea microbilor n urma unui traumatism (fracturi deschise). De cele mai multe ori este vorba de infecii cu stafilococi hemolitici, mai rar streptococi, pneumococi. Se ntlnete mai des la copii, interesnd n special femurul, tibia, humerusul i radiusul. Se ntlnesc i cazuri de osteomielit supurat n care nu se poate pune n eviden poarta de

276

intrare a infeciei, presupunndu-se n aceste cazuri leziuni discrete dentare, intestinale sau bronice. Inflamaia purulent ncepe ntr-un anumit punct al mduvei i se extinde ntr-o poriune important a cavitii medulare. Curnd perforeaz endostul i ptrunde n compact pe care o traverseaz pe calea canalelor haversiene ajungnd pn la periost. Din loc n loc erodeaz osul compact realiznd traiecte fistuloase prin care se elimin fragmente de os necrozat sau sechestre. Fistulele se prelungesc pn la suprafaa cutanat unde se deschid i prin aceste orificii se elimin att sechestrele ct i puroi. Cartilajele de conjugare prezint o anumit rezisten n calea progresului procesului supurativ, cel puin un timp epifizele i cavitatea articular fiind cruate. n infecii mai grave apare ns i artrit supurat. Exist i cazuri n care focarul supurat din os nu se extinde ci rmne sub forma unui abces delimitat (abces Brodie). Osteomielita cronic este urmarea unei osteomielite acute care evolueaz lent, predominnd fenomenele reparatoare de osteogenez care duc la formarea, n special superiostal, a unor excrescene formate din esut granulativ numite involucre. Accentuarea acestui proces poate duce la o important densificare a esutului osos spongios constituind osteomielita sclerozant Garr, n care zona de supuraie i necroz a esutului osos persist alturi de zone de fibroz i formare de nou esut osos. Osteomielita cu evoluie prelungit reprezint o cauz important a amiloidozei. Tuberculoza osoas este urmarea unei diseminri hematogene din perioada postprimar a tuberculozei; mai rar, n cursul tuberculozei secundare, se produce infecia dintr-un focar pulmonar. Este mai frecvent la copii. A devenit mult mai rar n urma descoperirii tratamentului eficient al tuberculozei. Intereseaz oasele lungi i coloana vertebral, mai rar calota cranian, scheletul minii i al labei piciorului sau coastele. Infecia ncepe n mduva oaselor de unde se extinde n mod lent la poriunea compact a oaselor producnd necroz cazeoas pn la periost, cu formarea de fistule cutanate prin care se elimin puroi albicios provenit din necroza esutului osos i sechestre. La coloana vertebral, osteita tuberculoas produce aspectul caracteristic al morbului lui Pott. Necroza corpului vertebral determin importante deformri ale coloanei (cifoze, scolioze). Materialul necrotic se acumuleaz sub form de puroi albicios pe suprafaa muchilor paravertebrali sau a psoasului constituind abcese reci osifluente. Microscopic, formarea de leziuni cazeoase alterneaz cu procese reparative osteogenetice. Osteitele tuberculoase sunt mai rezistente la tratament dect cele supurate i necesit imobilizare prelungit. Sifilisul osos a devenit de asemenea mult mai rar n ultimul timp. n forma congenital intereseaz n special cartilajele de conjugare determinnd o osteocondrit, care complicndu-se cu fenomene de periostit produce deformri importante ale oaselor (tibie n iatagan, frunte olimpian, nas n a, deformri dentare). n sifilisul dobndit, n perioada teriar, pot apare gome n diferite oase, producnd perforaii ale vomerului sau palatului dur i deformri osoase prin procese de osteomielit i periostit. Distrofii i displazii osoase Sunt boli caracterizate prin modificri degenerative nsoite uneori de formare greit de esut osos, produse de cauze multiple, de multe ori de tulburri de metabolism.

277

Osteoporoza este un proces de rarefiere local sau general a esutului osos. Forma generalizat se ntlnete n legtur cu tulburri endocrine cum sunt hiperparatiroidismul, hipertiroidismul, unele forme de hipercorticism, acromegalia, dar i n unele tumori primitive i secundare ale oaselor, deficiene n vitamina C sau repaus prelungit la pat. La persoanele n vrst apar destul de des fenomene generalizate constituind osteoporoza senil, mai frecvent i mai timpurie la femei (osteoporoz de menopauz). Forme localizate de osteoporoz se ntlnesc n legtur cu procese de osteomielit, artroz, reumatism cronic, imobilizri prelungite ale membrelor fracturate. Osteoporoza predispune la fracturi. Osteomalacia este calcificarea insuficient a esutului osos care rmne sau revine la stadiul de esut osteoid (esut osos necalcificat). Se ntlnete n mod caracteristic la copii sub forma rahitismului i la aduli, mai ales la femei gravide sau muncitori meridionali lucrnd n rile nordice, ca urmare a deficienei de vitamin D2 dar i a lipsei expunerii la soare. Se ntlnete i n cazuri de osteodistrofie renal (pierdere crescut de fosfai i calciu prin rinichi), sindrom Fanconi, hipofosfatemie familial sau la persoane cu deficiene enzimatice ereditare (hipofosfatazie). Apar deformri osoase i fracturi incomplete ale esutului osteoid cu tendin redus la consolidare. n sindromul Milkman se produc fracturi bilaterale incomplete ale omoplatului. n hiperparatiroidism, indiferent dac este primar sau secundar unei osteodistrofii renale, n primele faze ale bolii, mobilizarea excesiv a calciului produce leziuni foarte asemntoare celor din osteomalacie. ntr-un stadiu mai avansat n poriunile spongioase ale oaselor apar chisturi umplute cu esut conjunctiv care dau anumite boli (osteodistrofie fibrochistic generalizat Recklinghausen). Osteita deformant sau boala Paget const n distrugerea esutului osos i nlocuirea lui cu esut osteoid ducnd la deformri importante ale diferitelor oase. Se ntlnete mai ales la persoane trecute de 40 de ani, mai des la brbai. Uneori se prezint sub o form solitar, cu localizare predilect tibial; mai de se ntlnete forma multipl n care leziunile apar mai nti la nivelul oaselor bazinului dar intereseaz ulterior i craniul, femurul, coloana vertebral, tibia, humerusul, omoplatul, mai rar alte oase. n urma resorbiei esutului osos i a nlocuirii sale cu esut osteoid mai voluminos oasele cresc n dimensiuni i prezint deformri importante, n special coloana vertebral i oasele lungi care se ndoaie sub greutatea corpului. Oasele lezate sunt neobinuit de uoare, mai moi i poroase, cu consisten de coaj de pine. Din calota cranian se scurge apa ca dintr-o strecurtoare. Microscopic, se observ o nlocuire a esutului osos resorbit cu esut osteoid, alternana celor dou esuturi conferind osului un aspect de mozaic. Este caracteristic i aspectul radiologic, oasele fiind ngroate, deformate, cu trasnparen crescut. Boala predispune la fracturi multiple i exist o inciden crescut a osteosarcoamelor. Osteoartropatia hipertrofic este o afeciune caracterizat prin ngroarea periostului extremitilor distale ale oaselor lungi i fenomene inflamatoare ale articulaiilor care se umfl i devin sensibile. Concomitent, extremitile degetelor se deformeaz n bee de tob, unghiile n sticl de ceasornic. Se ntlnete la cei suferind de boli pulmonare (carcinom bronhopulmonar, supuraii, bronectazii, mai rar tuberculoz), boli cardiovasculare (malformaii cianogene, endocardit infecioas), boli hepatice (abcese, ciroz), leziuni gastro-intestinale (colit ulceroas, ileit terminal, sindroame de

278

malabsorbie), diferite tumori maligne (leucemii mielogene cronice, tumori de timus, mezotelioame). Cauza ngrorii periostului, a hiperplaziei fibroase a extremitilor degetelor i a fenomenelor articulare ar fi eliberarea de toxine sau hormoni, tulburri neurovegetative cu vasodilataie i anoxie. Tratamentul eficient al bolii primare poate duce la ameliorarea sau chiar vindecarea leziunilor osteoarticulare. Displazia fibroas este o boal n care esutul osos este nlocuit n anumite zone cu esut conjunctiv. Leziunea poate fi solitar sau, mai rar, multipl, interesnd n special coastele, femurul, tibia, maxilarele, calota cranian i producnd deformri. esutul osos este nlocuit de esut conjunctiv bogat n substan fundamental. Prezena la acest nivel a unor trabecule osoase confer leziunii asemnare cu fibromul osificant. De obicei periostul este respectat. Apare n copilrie evolund de obicei lent sau oprindu-se n evoluie. Mai rar evolueaz rapid producnd importante deformri. Asocierea leziunilor osoase cu pete pigmentare cutanate de aceeai parte cu leziunea constituie sindromul Albright (la fetie se asociaz i pubertate precoce). ndeprtarea chirurgical duce la vindecare, recidivele sunt rare. De asemenea, foarte rar (sub 1% din cazuri) se ntlnete transformarea sarcomatoas. n ce privete mecanismul de producere, se presupune o tulburare endocrin cu caracter familial ducnd la deficiene ale regenerrii osoase. Tumorile oaselor Dei nu sunt cele mai frecvente, reprezint o problem important de patologie prin incidena lor la orice vrst, inclusiv la copii i prin dificultile de diagnostic pe care le ridic, inclusiv dificultile de diagnostic histopatologic: acest lucru reiese din faptul c n unele cazuri anatomo-patologul trebuie s in seama de aspectul clinic i radiologic al tumorii pentru a putea interpreta corect aspectul microscopic. n funcie de structura complex a oaselor, tumorile acestor organe pot pleca din esutul osos, dar i din esutul cartilaginos, conjunctivvascular sau din mduva hematogen. Tumori osteogene Calitatea osteogen a acestor tumori presupune att emergena lor n esutul osos ct i capacitatea lor de a produce esut osos. Osteomul este o tumoare benign format din esut osos bine difereniat, matur, cu structura lamelar i cretere lent. Apar destul de rar mai ales la nivelul craniului i maxilarelor; unii specialiti le consider mai degrab hamartoame, numindu-le hiperostoze. Osteomul osteoid este forma particular de osteom ntlnit la copii i adolesceni, rar peste 30 ani, la nivelul diafizei oaselor lungi, n special n femur i tibie. Apare ca o leziune de dimensiuni mici, sub 1 cm, bine delimitat de esut osos densificat i format din esut osteoid sau incomplet calcificat. Poate deforma conturul osului. Leziunea este foarte dureroas i prezint un aspect radiologic caracteristic: zon rotund

279

transparent nconjurat de o capsul de os condensat. ndeprtarea chirurgical a tumorii este urmat de vindecare. Osteoblastomul benign este o tumoare asemntoare histologic, dar mai rar, de dimensiuni mai mari i lipsit de zona de densificare osoas peritumoral. Are o localizare mai puin predilect pe oasele lungi i nu produce dureri intense. Uneori ridic probleme de diagnostic diferenial cu osteosarcomul prin exuberana proliferrii esutului osos. S-a menionat forma particular de osteom fibros (fibrom osificant) ntlnit exclusiv la nivelul maxilarelor. Osteosarcomul sau sarcomul osteogen este cea mai frecvent tumoare malign a oaselor, aprnd mai des ntre 10-20 ani i la sexul masculin; peste 40 ani apare n legtur cu boala Paget. Se ntlnete mai des i pe oase iradiate, pe leziuni de displazie fibroas sau la nivelul unor exostoze sau encodroame. Se caracterizeaz prin apariia n esutul sarcomatos a unor zone de esut osteoid i osos. Intereseaz cu predilecie metafizele oaselor lungi (70% din cazuri apar la extremitatea distal a femurului sau cea proximal a tibiei), la humerus este interesant extremitatea proximal, la cubitus cea distal. Mai rar sunt interesate calota, oasele maxilare, coastele, coloana vertebral, clavicula i oasele scurte. Exist o form sclerozant care determin condensarea esutului osos nconjurtor i care apare ca o mas tumoral de culoare cenuie albicioas invadnd canalul medular i extremitatea osului i depind periostul n esuturile moi nconjurtoare; esutul osos din jurul tumorii apare evident densificat. n forma osteolitic tumoarea crete mai rapid i apare mai voluminoas, avnd un aspect mai crnos i fiind mai frecvent interesat de zone hemoragie, necroz i degenerescen chistic; distrugerea osului normal este mult mai extins, segmente ntregi fiind topite sau suflate de proliferarea tumoral. Se ntlnesc zone reduse de calcificare, dar n general tumoarea apare format din esut moale. Microscopic, n ambele forme se constat un esut sarcomatos prezentnd aspecte variate. Pe ln esut osos i osteoid exist zone de esut cartilaginos, mucos sau conjunctiv, toate prezentnd atipii. Un criteriu preios de difereniere a esutului tumoral este activitatea fosfatazei alcaline n acest esut. Cele mai multe osteosarcoame cresc rapid deformnd i distrugnd osul i putnd produce fracturi. Aspectul radiologic este caracteristic indicnd modificri osteolitice, depirea periostului de ctre proliferarea tumoral n masa creia se constat formarea unei cantiti variabile de esut osos radio-opac. n snge, fosfataza alcalin este crescut. Boala are o evoluie grav, producndu-se curnd metastaze multiple, n special n plmni i alte oase, dar nici un organ nu este cruat. Nu s-au obinut vindecri n cazurile n care tumoarea depise n momentul diagnosticului 6 cm. Osteosarcomul juxtacortical este o form mai rar de osteosarcom plecat de la suprafaa osului i prezentnd o anumit difereniere, ceea ce i imprim o cretere mai lent i o evoluie mai puin malign. Microscopic, atipiile sunt mai puin exprimate, tumoarea punnd uneori probleme de diagnostic diferenial cu miozita osificant. Tumori condrogene Osteocondromul sau exostoza cartilaginoas este o excrescen osoas acoperit la suprafa cu un strat cartilaginos. Apare sub form solitar sau multipl,

280

ultima variant fiind expresia unei boli ereditare, exostoza cartilaginoas multipl menionat anterior n legtur cu discodroplazia. Forma solitar, aprnd de obicei dup 20ani, intereseaz n special metafiza distal a femurului sau cea proximal a tibiei. Osificarea complet a tumorii duce la transformarea ei n osteom. Malignizarea, excepional n forma solitar, este mai frecvent n forma multipl. Condromul este o tumoare benign aprut n grosimea osului (encondrom) interesnd oasele lungi de la mini i picioare, mai rara coastele i membrele propriu zise. Poate fi multiplu n cadrul bolii Ollier sau a sindromului Maffucci. Prezint aspectul microscopic al unui esut cartilaginos hialin mai bogat celular, ceea ce produce uneori dificulti de diagnostic diferenial cu condrosarcomul; n aceste cazuri se ine seama de caracterul clinic i radiologic al tumorii. Pot fi observate focare de calcificare i osificare (condroame calcificante sau osificante). Nu are tendin de malignizare cu excepia unor forme multiple. Condroblastomul benign sau epifizar este o tumoare benign rar ntlnit la copii i tineri la nivelul epifizelor oaselor lungi (femur, tibie, humerus). Este bine delimitat dar prezint dificulti de diagnostic microscopic datorit bogiei celulare i prezena de celule gigante multinucleate. Recidiva este rar, transformarea malign excepional. Fibromul condromixoid se ntlnete la tineri interesnd metafizele oaselor lungi, n special tibia, sub forma unei clarifieri bine delimitate. Microscopic este format din lobuli de celule fuziforme sau stelare dispuse ntr-o substan fundamental abundent cartilaginoas sau mucoas; se ntlnesc i celule gigante multinucleate. Recidiveaz excepional i nu se malignizeaz. Condrosarcomul este o tumoare cu malignitate relativ, aprnd mai ales ntre 30-60 ani i interesnd, spre deosebire de tumorile cartilaginoase benigne, mai degrab oasele bazinului, coastele, centura scapular, mai rar femurul i humerusul. Se prezint ca tumori rotunde plecate de obicei din plin esut osos, uneori de la nivelul unei leziuni preexistente encondromatoase. Crete lent, putnd ajunge la dimensiuni voluminoase, uneori reprezentnd pn la din greutatea organismului, nainte de a produce metastaze. La microscop seamn cu tumorile cartilaginoase benigne celulare, dar prezint atipii constante (celule cartilaginoase umflate, adesea multinucleate, mitoze numeroase). Prezena unor zone de esut osteoid ridic dificulti n ce privete diagnosticul diferenial cu osteosarcomul; n cazuri neclare vrsta matur a bolnavului i evoluia lent dar progresiv a tumrii permite diagnosticul de condrosarcom. ndeprtarea corect a tumorii duce de obicei la vindecare. Recidiva se nsoete de o accelerare a evoluiei i de metastazare. Ca i n cazul osteosarcomului, condrosarcomul plecat din poriunea superficial a osului, condrosarcomul juxtacortical, prezentnd un aspect microscopic mai difereniat, are o evoluie mai lent; este ns o tumoare mai rar dect condrosarcoamele obinuite. Dimpotriv, prezena, pe lng esutul cartilaginos malign, a unor zone de esut sarcomatos vascular individualizeaz varianta de condrosarcom mezenchimatos, cu evoluia mai malign dect a condrosarcomului obinuit. Tumori medulare

281

Tumoarea cu celule gigante se ntlnete la persoane ntre 20-40 ani, aprnd mai ales la extremitatea oaselor lungi (extremitatea inferioar a femurului, extremitatea superioar a tibiei, extremitatea inferioar a radiusului). Crete agresiv producnd distrugerea epifizei respective. La microscop apare format din celule ovoide sau fuziforme i vase, printre care sunt rspndite constante celule gigante multinucleate cu aspect de osteoclaste, de unde i numele de osteoclastom. n unele cazuri nu se observ atipii, n alte cazuri malignitatea este evident microscopic. Lipsa atipiilor nu implic o comportare benign a tumorii, dei mai rar se ntlnesc forme care por evolua de fapt benign. Tumoarea cu celule gigante a osului trebuie difereniat de alte tumori coninnd astfel de celule (condroblastromul benign), dar mai ales de leziuni netumorale cum sunt granuloamele gigantocelulare ntlnite la nivelul maxilarelor sau leziunilor chistico hemoragice din hiperparatiroidism; uneori diferenierea este dificil chiar microscopic, antecedentele i celelalte simptome clinice trebuind luate n considerare pentru stabilirea diagnosticului. Sarcomul Ewing este o tumoare osoas cu caractere particulare dar cu histogenez nc insuficient lmurit. Apare la copii i tineri (ntre 5-25 ani) interesnd diafizele i metafizele oaselor lungi (femur, tibie, humerus, peroneu), dar i oasele bazinului sau orice alt os. Tumoarea pleac din mduv invadnd osul care reacioneaz formndu-se n jurul proliferrii mai multe straturi de esut osos densificat care confer un aspect radiologic de foi de ceap; ulterior aceste structuri sunt strbtute radiar de tumoare. Microscopic, tumoarea este format din grmezi de celule mici, rotunde sau ovale, cu nuclei uniformi ocupnd cea mai mare parte a citoplasmei, care este foarte redus; celulele sunt dispuse n jurul unor structuri vasculare, mitozele sunt numeroase. Citoplasma conine n mod constant glicogen, ceea ce permite diferenierea de metastazele osoase de neuroblastom, foarte asemntoare microscopic; lipsa unei reele intercelulare de reticulin permite diferenierea de limfoamele maligne ale osului, n special de variantele histiocitare. Ewing a considerat c tumoarea pleac din celule hematopoetice nedifereniate, ceea ce ar ncadra-o printre limfoamele maligne. Evolueaz rapid producnd timpuriu metastaze n celelalte oase, ca i n plmni, ficat, ganglioni, creier. ndeprtarea chirurgical a tumorii i radioterapia nu sunt cele mai eficiente n tratamentul tumorii. Recent s-au obinut rezultate mai bune prin asocierea citostaticelor. Sarcomul Ewing rmne ns, alturi de osteosarcom, cea mai malign tumoare a oaselor. Limfoame maligne asemntoare anatomo-clinic celor plecate din esuturile limfatice pot apare i n mduva oaselor, att limfoame limfocitare i histiocitare, ct i limfoame Hodgkin. Au comportare asemntoare corespondentelor din alte organe. Scheletul reprezint originea caracteristic a mielomului sau plasmocitomului multiplu, tumoare rezultat din proliferarea malign a plasmocitelor. Se caracterizeaz prin apariia de leziuni osoase multiple, n special n coloana vertebral, craniu, bazin, oase lungi, asociat cu producerea de mari cantiti de imunoglobuline patologice i proteine Bence Jones. Se poate complica cu leucemii plasmocitare. Se ntlnete la persoane n vrst, n general trecute de 50 ani, fiind mai frecvent la brbai. Microscopic leziunile sunt formate dintr-o proliferare de plasmocite, de obicei bine difereniate, printre care se pot ntlni i forme nedifereniate multinucleate. Are o evoluie malign, moartea survenind de multe

282

ori n urma complicaiilor septice rezultate prin imunodeficiena consecutiv leziunilor medulare. Tumori ale esutului conjunctiv, alte tumori osoase Din esutul conjunctiv al osului, n special de la nivelul periostului, pot pleca diferite tumori conjunctive, fibroame sau fibrosarcoame, hemagioame, limfagioame, tumori glomice, hemangioendotelioame i pericitoame, hemangiosarcoame. La nivelul coloanei vertebrale se ntlnete cordomul, plecat din resturi de coard dorsal. Invadeaz i distruge vertebrele i esuturile nvecinate, avnd exprimat capacitate de recidiv. O curiozitate este adamantinomul tibiei, tumoare plecat din diafiza acestui os, prezentnd o structur microscopic identic adamantinomului odontogen sau craniofaringiomului. Invadeaz i distruge osul nconjurtor. Se presupune existena unor incluzii osoase epiteliale sau faptul c astfel de tumori ar fi de origine sinovial sau vascular. Tumorile secundare ale oaselor Metastazele osoase sunt mai frecvente dect tumorile primare i sunt de obicei multiple. Se ntlnesc n special n carcinomul de prostat, mamar, bronhopulmonar, renal, tiroidian; la copii, neuroblastomul produce metastaze osoase mai ale n craniu. Metastazele apar n special n coloana vertebral, coaste, stern, oasele bazinului, craniu, femur, humerus, mai rar n alte oase. Ele trebuie difereniate de leziunile multiple din plasmocitom.

BOLILE ARTICULAIILOR

Malformaii n 6 % din nou nscui se ntlnesc dislocri traumatice ale articulaiilor (luxaii) datorite manevrelor obstetricale sau diferitelor deformaii articulare consecutive unor anomalii musculare i deficiene ale esutului conjunctiv i elastic care formeaz capsula articular i ligamentele. Artrogripoza multipl este rigiditatea generalizat a articulaiilor de cauz necunoscut. Dimpotriv, n sindromul EhlersDanlos se constat articulaii laxe ducnd la luxaii frecvente, n special coxofemurale; afeciunea are un caracter ereditar, fiind urmarea unei deficiene n metabolismul colagenului. Displazia acetabulului este urmarea unei deficiene n osificarea cavitii cotiloide ducnd la luxaia congenital a capului femural. O predispoziie genetic, compresiunea uterin i diferite deficiene structurale sunt responsabile de poziii anormale ale unor segmente ale membrului inferior care

283

prezint o rotire exagerat n afar (poziie valgus) sau nuntru (varus). Piciorul ecvin este urmarea unei flexiuni plantare exagerate care confer extremitii membrului inferior un aspect de copit; poate fi urmarea unor paralizii musculare (poliomielit), a reumatismului cronic sau a unor traumatisme. Inflamaii Artritele acute pot fi urmarea unor traumatisme cum sunt loviturile sau micrile forate producnd ntinderi sau rupturi de ligamente i leziuni capsulare. n astfel de cazuri se utilizeaz termenul de artrite traumatice, dei fenomenele inflamatoare nu sunt totdeauna cele mai exprimate. mbrac un caracter seros, mai rar hemoragic. Hemoragia abundent duce la constituirea unei colecii articulare de snge ( hemartroz). Aceste leziuni intereseaz cu predilecie articulaia genunchiului i sunt frecvente la sportivi. Artritele acute seroase sau fibrinoase se ntlnesc i la cursul infeciilor virale, n rubeol, oreion, mononucleoz infecioas, variol, hepatit sau n reacii imunoalergice (boala aerului). Artritele supurate sunt urmarea infectrii cavitii articulare pe cale hematogen sau de la un proces infecios din vecintate, n special osteomielitic. Foarte rar astfel de artrite apar n urma lezrii directe a capsulei articulare printr-un traumatism sau sunt urmarea iritaiei produse de diverse substane cum ar fi de exemplu depunerea urailor n gut. Microbii responsabili sunt streptococi, stafilococi, pneumococi; pe vremea blenoragiei, se ntlneau nu rar artrite supurate gonococice. Sunt afectate articulaiile mari, genunchiul, articulaia coxofemural, scapuloumeral, cotul, gtul minii i piciorului, dar i articulaiile sternoclaviculare; de obicei leziunile articulare supurate sunt monoloculare. Capsula este ngroat, sinoviala este congestionat i acoperit de depozite fibrinopurulente. Inflamaia purulent poate produce ulceraii care intereseaz cartilajele articulare, putnd ajunge pn la epifize. n aceste cazuri rmn importante sechele fibroase. Artrita tuberculoas se ntlnete de obicei la copii n legtur cu o infecie pulmonar i leziuni osoase; este monoarticular. Ca i leziunile osoase, intereseaz n special coloana vertebral, articulaia coxofemural, genunchiul, cotul, gtul minii i piciorului. Poate fi urmarea extensiunii tuberculozei osoase la o articulaie nvecinat. Pe sinovial apar foliculi tuberculoi ducnd la ulceraii i exudat serofibrinos bogat n limfocite. Ulceraiile pot distruge cartilajele articulare i interesa suprafeele articulare ale oaselor, producnd importante deformri i anchiloza sau limitarea micrilor articulaiei respective. Tratamentul medicamentos eficient al tuberculozei a ameliorat evoluia artritelor tuberculoase n ultimii ani. Artrita reumatic se ntlnete n cursul reumatismului acut, caracterizndu-se prin interesare multipl i migratoare a articulaiilor mari. Articulaiile sunt umflate i dureroase, sinoviala intumescent, poate apare un exudat coninnd polinucleare, printre care eozinofile i macrofage. Microscopic se pot ntlni sub membran granuloame Aschoff caracteristice, dar prezena lor nu este obligatorie. n esutul lax periarticular pot de asemenea apare noduli reumatici. Crize repetate de reumatism acut pot duce la deformri articulare, n special ale articulaiilor metacarpo-falangiene (sindrom Jacquoud).

284

Artrita reumatoid din reumatismul cronic produce deformri importante ale articulaiilor mici, dar i ale coloanei vertebrale (boala MarieStrumpell). Alte artrite, asemntoare celor reumatice sau reumatoide se ntlnesc n cursul unor boli cu caracter imunoalergic (sindrom Reiter, sindrom Behet, sarcoidoz, psoriaz, leziuni intestinale, boli de colagen). Leziunile articulare, de obicei solitare, care nsoesc anumite boli neurologice sunt desemnate n clinic sub numele de articulaia Charcot. Sinovita vilonodoas este inflamaia membranei sinoviale ntlnit la tineri, mai ales la articulaia genunchiului. Se traduce prin apariia pe suprafaa membranei sinoviale a unor noduli i prelungiri polipoide sau viloase, de culoare brunglbuie. Microscopic, se observ o proliferare subsinovial de esut conjunctiv i infiltrate de macrofage ncrcate cu un pigment de hemosiderin, ca i prezena de celule gigante multinucleate cu aspect de celule de corp strin, care confer leziunii asemnare cu tumoarea cu celule gigante. Afeciunea apare ca o reacie inflamatoare determinat de hemoragii sau iritaii cronice. ntruct leziuni solitare cu structur identic se ntlnesc i la nivelul tecilor tendinoase ale degetelor, sunt numite digitoame. Rar depesc 2 cm diametru i nu se malignizeaz niciodat; transformarea lor fibroas subliniaz caracterul inflamator. Att sinovita vilonodoas ct i digitomul apar ca rezultatul unei reacii inflamatoare produs de cauze diverse, de multe ori hemoragiile ducnd la proliferri considerate de unii tumori cu celule gigante. n legtur cu inflamaiile articulare, sub numele de bursit se nelege inflamaia burselor seroase, prelungiri ale membranelor sinoviale pe care alunec tendoanele musculare. Este urmarea unor traumatisme, inflamaia avnd un caracter seros, serofibrinos sau hemoragic. Inflamaii repetate pot duce la bursite cronice fibroase. Tenosinovitele sunt inflamaii ale tecilor seroase ale tendoanelor. De cele mai multe ori sunt urmarea unor traumatisme, tenosinovite traumatice cu caracter seros sau hemoragic. Se ntlnesc ns i tenosinovite supurate sau tuberculoase cnd formaiunile respective sunt interesate de infecii cu germeni piogeni sau bacili tuberculoi. Nodulii tuberculoi calcificai se pot mobiliza sub form de corpusculi asemntori unor boabe de orez, producnd dureri la micare. Consecina acestor procese inflamatoare poate fi fibroza tecilor respective cu limitarea micrilor. Osteoartrita degenerativ sau artroza este o boal care produce eroziunea i distrugerea cartilajelor articulare cu apariia de excrescene osoase numite pinteni. Apare dup 50 ani, excepional nainte, ca rezultat al unei uzuri funcionale a cartilajelor articulare, proces favorizat de inflamaii repetate; exist o anumit tendin familial. Intereseaz articulaiile mari i coloana vertebral. Cartilajele articulare i nu membrana sinovial ca n reumatism, prezint modificri de fibroz cu deformri, fisuri i eroziuni care merg pn la suprafaa articular a osului, la nivelul creia apar excrescene sub form de pinteni osoi care se pot detaa transformndu-se n oareci articulari. Se produce i o fibroz i chiar o calcificare a capsulei articulare i a ligamentelor. Pintenii osoi care deformeaz articulaiile degetelor poart numele de noduli Heberden. Tumori

285

Sinoviomul este o tumoare rar plecat din membrana sinovial i avnd de obicei o comportare malign (sinoviosarcom). Apare la o vrst mijlocie, interesnd ambele sexe i plecnd nu numai din articulaii ci i din tecile tendinoase i din bursele seroase. Se ntlnete mai ales la extremitile inferioare. Apare ca o mas tumoral vegetant interesat de hemoragii, necroze i transformri chistice. Microscopic, aspectul este destul de variat, asemeni mezotelioamelor: zone de esut conjunctiv conin spaii delimitate de celule cubice cu secreie mucoas sau seroas. Se poate observa tranziia de la celule de tip conjunctiv la cele de tip epitelial. Uneori proliferrile de celule cubice formeaz excrescene viloase amintind pe cele din sinovita viloas. Tumoarea invadeaz esuturile nconjurtoare, distrugnd articulaia i producnd metastaze n ganglionii regionali, apoi n alte organe. Se mai ntlnesc chisturi sinoviale, prelungiri periarticulare dilatate ale membranei sinoviale. Cnd apar n spaiul popliteu n legtur cu articulaia genunchiului se numesc chisturi Baker. La nivelul articulaiilor sau tecilor tendinoase de la gtul minii poart numele de ganglioni.

BOLILE MUCHILOR Atrofii musculare Atrofiile musculare sunt boli caracterizate prin scderea n volum a muchilor striai, care i pierd tonusul i elasticitatea devenind flati sau indurai. La baza acestei modificri se ntlnete o scdere n volum progresiv a fibrelor musculare care se zbrcesc n urma resorbiei sarcoplasmei; striaiile se terg n timp de nucleii pot fi nmulii. Fibrele disprute sunt nlocuite cu esut conjunctiv sau adipos, putnd apare i o discret infiltraie limfocitar. n cursul acestui proces de atrofie, depunerea unor cantiti mai mari de lipofuscin confer muchilor respectivi o culoare brun nchis (atrofie brun). Se ntlnesc n diferite condiii, prezentnd unele variaii n funcie de factorii determinani. Atrofiile senile, consecin a diminurii circulaiei i metabolismului la o vrst naintat, produc o diminuare mai moderat a volumului muscular fr distrugeri importante ale fibrelor musculare; acestea conin cantiti sporite de lipofuscin i apar diminuate n mod uniform. Acelai aspect se ntlnete n atrofiile musculare consecutive unei subalimentri cronice, ca i n caexia hipofizar din insuficiena glandei respective, n hipertiroidism. Ischemia responsabil n mare parte de atrofia generalizat senil, poate produce atrofii limitate n boli caracterizate prin leziuni obliterative ale lumenului arterial (arterite, trombageit). Alte atrofii musculare sunt urmarea unor leziuni nervoase care afecteaz inervaia motoare, astfel de atrofii se ntlnesc n special dup poliomielit, dar i n polinevrite, n special n cele din hipovitaminoas B1 sau diabet, ca i dup leziuni traumatice ale nervilor respectivi. Imobilizarea unei extremiti n urma unei leziuni nervoase centrale sau periferice sau prin aplicarea unui pansament prelungit poate duce de asemenea la atrofie (atrofii dup fracturi ale membrelor).

286

Atrofia muscular nu trebuie confundat cu hipoplazia, dezvoltarea insuficient a muchilor ntlnit de exemplu n boala numit amiotonia congenital. n contrast cu atrofia, muchii pot apare hipertrofiai la cei care muncesc fizic sau la unii sportivi de performan, dar i n unele boli cum sunt miotonia congenital i unele tulburri endocrine (hipotiroidism, gigantism). Distrofii musculare Sunt boli de cele mai multe ori de natur genetic caracterizate prin modificri distrofice ale fibrelor musculare ducnd la tulburri funcionale ale muchilor sau ale unor grupe de muchi. Distrofia muscular Duchenne este o boal genetic cu transmitere recesiv legat de cromosomul X, aprnd la sexul masculin. Foarte rar se ntlnete i la fete, sugernd i posibilitatea unei transmiteri autosomale. Slbiciunea muscular caracteristic bolii nu devine evident dect dup primul an de via, traducndu-se prin ntrzierea umbletului, incapacitatea de a fugi i diferite tulburri de coordonare motoare. Simptomele sunt urmarea incompetenei funcionale a muchilor centurii pelviene. Mai trziu sunt interesai i muchii braului, mai rar chiar muchii capului. Muchii afectai prezint o consisten flasc. n fazele timpurii ale bolii se observ necroze ale unor fibre musculare izolate, interesnd uneori numai segmente ale acestor fibre; interstiial par infiltrate inflamatoare cu neutrofile, limfocite, plasmocite. Leziunile evolueaz spre atrofie, zbrcirea i dispariia unor fibre musculare, n timp ce fibre nvecinate apar nealterate sau chiar hipertrofiate i cu nuclei nmulii. Cu timpul, fibrele musculare dispar progresiv, fiind nlocuite cu esut adipos. Cnd peste 50% din ele au disprut, apar fenomene clinice. Leziuni similare, de mai mic intensitate i extensiune, pot fi observate i n miocard. Progresul leziunilor face ca spre vrsta de 10 ani bolnavul s nu mai poat umbla. Interesarea altor grupe musculare produce deformri ale corpului i limitarea micrilor respiratoare cu predispoziie pentru complicaii infecioase pulmonare. Se asociaz i tulburri cardiace, ca i ntrziere n dezvoltarea intelectual. Cei mai muli bolnavi mor de timpuriu prin infecii pulmonare. Exist o variant mai benign a bolii care dei prezint aceeai modalitate de transmitere, se caracterizeaz prin faptul c incapacitatea de a umbla nu se instaleaz dect mai trziu, n vrsta adult; la aceti bolnavi nu se ntlnesc tulburri intelectuale (distrofie Becker). Distrofia facioscapuloumeral LandouzyDjrine se traduce prin slbiciunea muchilor centurii scapulare sau ai feii, boala transmindu-se autosomal dominant i interesnd deci n egal msur ambele sexe. Apare n adolescen manifestndu-se prin dificultate n nchiderea ochilor sau n fluierat, dup care bolnavul ncepe s nu-i mai poat ridica braele. Atrofia muchilor scapulari produce ieirea n eviden a omoplailor. Cu timpul, astenia muchilor trunchiului i extremitilor inferioare produce dificulti de mers sau de meninere vertical a poziiei. Boala evolueaz lent fr s scurteze semnificativ viaa. Microscopic se regsesc leziunile din distrofia Duchenne. O boal asemntoare prin transmiterea autosomal dominant intereseaz muchii scapulari i peronieri (distrofia scapuloperoneal). n alte distrofii, modul de transmitere este de asemenea autosomal dar recisiv: distrofia centurii muchilor

287

interesnd muchii umrului sau oldului i mbrcnd evoluia grav a distrofiei Duchenne dei apare la vrst adult, distrofia muscular congenital evident nc de la natere. Mai rar se ntlnesc localizri neobinuite ale leziunilor musculare, cum se ntmpl n distrofia muscular distal interesnd cu predilecie muchii extremitii distale a membrelor sau distrofia muscular ocular localizat la muchii motori ai ochiului. Mecanismul transmiterii genetice a acestor ultime boli nu este nc pe deplin lmurit. n alte cazuri distrofia muscular este asociat cu contracia spastic a muchilor (distrofia muscular miotonic). Miopatia nemalin apare ca o boal congenital caracterizat prin astenia muchilor poriunii proximale a membrelor fr tendin de progres; n fibrele musculare lezate se observ prezena unor formaiuni bacilare indicnd existena unui defect structural congenital. Boala poriunii centrale se caracterizeaz prin leziuni ale poriunii centrale a fibrelor, n timp ce miopia centronuclear se recunoate din aglomerarea nucleilor n poriunea central a fibrelor lezate. n miopatiile mitocondriale la baza incompetenei funcionale a muchilor se gsesc leziuni ale mitocondriilor. Sunt boli rare cu etiopatogenez necunoscut. Miozitele Miozitele sunt boli musculare produse de factori infecioi (microbi, parazii) sau substane toxice, n care pe lng leziuni distrofice, se ntlnesc importante fenomene inflamatoare. Se observ n special n infecii cu anaerobi, dar i n febr tifoid, spirochetoz Weil i alte boli infecioase, n infecii cu virus Coxsackie (mialgia epidemic sau febra de Bornholm), infecii micotice, infestaii parazitare, n special cu trichinela, dar i n urma aciunii unor factori mecanici, fizici sau chimici. Astfel de leziuni musculare pot fi vzute i n boli cu caracter imunoalergic (reumatism, poliarterit, lupus, sarcoidoz). Rabdomioliza acut este necroza segmentar a unor fibre musculare striate, nsoit de reduse fenomene inflamatoare (infiltraie cu macrofage) i de regenerare. Se traduce prin crampe musculare i mioglobinurie paroxistic, cu urin de culoare nchis; n cazuri grave poate apare nefroza acut cu insuficien renal. Cnd se repet se pot constitui leziuni musculare permanente cu miastenie. De cele mai multe ori sunt urmarea unui efort fizic excesiv la persoanele neantrenate, dar i a unor traumatisme, infecii virale, consum excesiv de alcool; unele medicamente sau toxine pot produce acelai efect. Miozitele primare sunt boli n care leziunile inflamatoare ale muchilor striai reprezint principalele simptome ale bolii. Polimiozita (dermatomiozita), boal de natur autoimun ntrnd n categoria bolilor difuze ale esutului conjunctiv a fost studiat n legtur cu aceste boli. Miastenia grav este o boal cronic cu patogenez autoimun complex. Se caracterizeaz prin slbiciune muscular progresiv interesnd muchii oculomotori i faciali, dar i faringieni, laringieni i respiratori, n ultima eventualitate putnd duce la moarte prin insuficien respiratoare; mai rar simptomele pot regresa i dispare spontan producndu-se vindecarea. Apare ntre 20-50 ani, n tineree fiind mai frecvent la femei.

288

n 75% din cazuri se ntlnesc leziuni ale timusului, de cele mai multe ori hiperplazii, dar i tumori, n special la bolnavii n vrst. Mistenia este asociat uneori cu boli autoimune, ca reumatismul cronic, anemia pernicioas, lupusul eritematos, polimiozita, dar i cu hipertiroidismul, diabetul zaharat sau tumorile maligne. Primul aspect a sugerat o patonegez autoimun a bolii, ns aceast patogenez apare deosebit de complex. S-au pus n eviden anticorpi fa de fibrele musculare striate, att scheletice ct i cardiace, care reacioneaz concomitent i cu esutul timic, probabil cu unele celule de natur mioid din acest organ. Ar fi vorba deci de un proces de autoagresiune dubl, fa de esutul muscular striat i timus. Pe de alt parte exist indicaii c simptomele bolii sunt rezultatul unor deficiene funcionale ale plcii neuromotoare din muchii afectai. n acest sens s-au pus n eviden anticorpi blocani fa de receptorii pentru acetilcoln de la nivelul plcii neuromusculare. n majoritatea cazurilor n muchii aparent normali macroscopic, mai rar atrofici, se constat un aspect microscopic de asemenea normal. Uneori se observ mici infiltrate interstiiale cu limfocite. n timus, n cazurile fr tumoare, apar centrii germinali, a cror prezen a fost interpretat la un moment dat ca expresia activrii clonei interzise responsabil de procesul autoimun. Ulterior s-a vzut c acest aspect este rezultatul infiltraiei timusului cu limfocite, expresia unei timite autoimune, care poate fi observat i n esutul timic persistent n jurul timoanelor. Cnd este vorba de tumoare timic, aceasta mbrac de cele mai multe ori forma limfoepitelial, dar se poate ntlni orice variant microscopic. ndeprtarea chirurgical a timusului duce de multe ori la ameliorarea sau vindecarea bolii, fr ca aceste rezultat s fie constant. Pentru moment, nu se poate preciza din aspectul leziunilor timice rezultatul interveniei chirurgicale. Miozita osificant este o boal rar, de etiologie necunoscut, interesnd copii i aduli tineri i ducnd la apariia de focare multiple de osificare n muchi, dar i n tendoane, ligamente, fascii i aponevroze. Asocierea leziunilor cu defecte congenitale, cum sunt lipsa unor degete sau a unor dini sugereaz caracterul ereditar al bolii. Leziunile pot interesa orice muchi dar prezint predilecie pentru musculatura capului i gtului; nu respect ns nici diafragmul sau miocardul. Apar umflturi sensibile care devin apoi dure, osificndu-se. Microscopic, modificri de miozit difuz sunt urmate de dispariia fibrelor musculare i nlocuirea lor cu fibre colagene care se transform n esut osos, uneori trecnd printr-un stadiu intermediar cartilaginos. Interesarea progresiv a muchilor respiratori i a miocardului poate s duc la moarte. Aceast form de miozit osificant progresiv nu trebuie confundat cu miozita osificant circumscris care este urmarea unui traumatism cu producere de hemoragie n esutul muscular i formarea consecutiv a unui esut de granulaie care se fibrozeaz i apoi se osific. Se ntlnete n special la brbai supui eforturilor musculare excesive, cum sunt unii muncitori, atlei i militari. Tumorile musculaturii striate Tumorile esutului muscular striat sunt benigne i maligne. Rabdomiomul este o leziune rar, dar, cea mai frecvent tumoare a miocardului, fiind considerat mai degrab o malformaie. Apare de multe ori congenital asociat cu alte malformaii, n special cu scleroz tuberoas, sub form de noduli unici sau multipli, circumscrii dar nu ncapsulai, de culoare cenuie, interesnd orice poriune a inimii i

289

proeminnd uneori n caviti. Microscopic tumoarea este constituit din fibre miocardice mari, intumescente, coninnd vacuole de glicogen, asemntoare celulelor din reeaua Purkinje, cu aspect de paianjen. Se ntlnete n special la copii avnd caracter staionar, chiar regresiv. Mai rar s-au ntlnit randomioame n muchii regiunii orocervicale, n special la nivelul limbii, dar i n regiunea vulvovaginal. Rabdomiosarcomul este o tumoare rar, dar a doua ca frecven printre tumorile maligne ale esuturilor moi. Se prezint sub mai multe forme diferite ca evoluie i aspect microscopic. Rabdomiosarcomul pleomorf adult (10-15%) se ntlnete cu predilecie la aduli ntre 40-50 ani, rar la tineri i copii. Aproximativ n jumtate de cazuri intereseaz membrele inferioare. De dimensiuni variabile, tumoarea apare ca noduli aparent circumscrii dar lipsii de capsul, de consisten ferm. Pe suprafaa de seciune prezint o culoare brunpalid, formele rapid proliferative prezentnd zone de hemoragie i necroz. Microscopic, este caracteristic aspectul pleoform de tumoare profund nedifereniat, cu mari variaii de dimensiuni, forme i colorabilitate a celulelor. Celule mici, ovale sau fuziforme, cu nuclei mici hipercromatici alterneaz cu mase sinciiale mari de form neregulat. Sunt frecvente formele n rachet sau mormoloc. Cu hematoxilin feric Heidenhein se pot pune constant n eviden striaii transversale n citoplasma celulelor tumorale. Evoluia variaz n limite largi de la creterea rapid cu metastaze timpurii i masive, ntlnit mai rar, la creterea mai lent ntlnit n majoritatea cazurilor. Tumoarea recidiveaz local dup excizie, necesitnd intervenii chirurgicale mai radicale, inclusiv amputaia. Nu exist un raport constant ntre aspectul microscopic i comportarea clinic. Rabdomiosarcomul embrionar sau botrioid apare de multe ori la nivelul unor mucoase sub form de mase polipoide cu aspect de ciorchine. Se ntlnete la nivelul tractului urogenital (vagin, uretr, vezic, prostat) la copii de ambe sexe, de obicei sub 5 ani. Tumori asemntoare se ntlnesc i n nazofaringe, mai rar n cile biliare, ca i la nivelul capului, gtului, urechii, orbitei sau n spaiul retroperitoneal. Tumorile au o consten moale i un aspect gelatinos, fiind interesate de hemoragii i necroze. Microscopic sunt constituite din celule mezenchimatoase mici, rotunde, cu nucleu mare i hipercromatic, citoplasma fiind redus; sunt frecvente zonele cu aspect mixomatos. Examenul atent pune n eviden totdeauna diferenierea rabdomuscular sub form de celule mari rotunde sau fuziforme, n form de mormoloc, n care se pot pune n eviden prin coloraie Heidenhein striaii transversale. Are o evoluie deosebit de malign. Rabdomiosarcomul alveolar sau juvenil, asemntor tumorii precedente prin caracterul embrionar al proliferrii, se deosebete prin tendina de a apare i la adolesceni i aduli, prin localizare preferenial la nivelul extremitilor dar i a trunchiului i printr-o dispoziie microscopic alveolar destul de caracteristic. Este mai frecvent n a doua dect n prima decad de via, prezentnd predilecie pentru sexul masculin. Intereseaz muchii coapsei i ai antebraului dar i muchii mici ai minii i piciorului, mai rar ai capului (orbitali i faciali). Se prezint sub form de mici umflturi n masa muscular. La microscop este caracteristic dispoziia alveolar a celulelor tumorale datorit prezenei unor septuri conjunctive subiri care delimiteaz spaii. Celulele au form rotund, oval sau alungit, sunt mononucleate de obicei, dar pot fi ntlnite forme sinciiale. Se pot pune n eviden striaii transversale. Majoritatea bolnavilor decedeaz cu metastaze generalizate n decurs de 2-3 ani.

290

Mioblastomul cu celule granulare Abrikosov se ntlnete n majoritatea cazurilor la nivelul limbii, apoi n buz, plaeu bucal, muchii extremitilor, ca i n ureche, orbit, esofag, stomac, vezic biliar, piele, hipofiz, tiroid, gland mamar. Apare sub form de noduli sferici de culoare cenuieglbuie, de 2-3 cm bine delimitai. La microscop se constat celule rotunde sau poligonale cu citoplasm abundent, granulat i nuclei mici regulai. Tumoarea are o evoluie constant benign. Provine de fapt din structuri nervoase de tipul celulelor Schwann. La nivelul muchilor striai se ntlnesc i alte tumori care fr s fie structural legate de fibrele musculare sunt caracteristice acestor organe. Tumoarea desmoid abdominal sau fibromatoza abdominal este o tumoare conjunctiv cu agresivitate local i tendin la recidiv care se ntlnete la drepii abdominali n special la femei tinere n legtur cu sarcina ceea ce sugereaz cicatrizarea unor rupturi musculare; mai rar se ntlnete i la brbai i copii. Abundena fibrelor colagene, raritatea mitozelor i lipsa metastazelor o difereniaz de fibrosarcom. Exist i o form extraabdominal, fibromatoza extensiv extraabdominal, interesnd n special musculatura centurii scapulare sau pelviene la brbai tineri, uneori n cadrul sindromului Gardner. Pe suprafaa muchilor pot apare de asemenea diferite proliferri fibromatoase a cror difereniere de fibrosarcom necesit uneori mult experien cum sunt fasciita nodular, fibromul aponevrotic juvenil, elastofibronul, fibromatoza congenital generalizat, fibromatozele palmare i plantare, ca i diferite forme de fibrosarcoame. Sarcomul alveolar al prilor moi considerat de unii un mioblastom malign este o tumoare rar ntlnit la nivelul muchilor scheletici i al planurilor musculo-fasciale, la adolesceni i aduli tineri, mai ales de sex feminin. Caracterul alveolar al tumorii preteaz la confuzii cu metastazele canceroase sau cromafinoamele maligne (de ultimele difereniindu-se prin prezena unor granulaii cristaline PASpozitive). Crete lent dar recidiveaz frecvent i produce metastaze n 50% din cazuri.

291