Fiziopatologie Curs V 5.11.

2013

Fiziopatologia hemostazei primare

Hemostaza primara poate fi perturbata prin mai multe circumstante:

Vasculopatii (diferite afectiuni vasculare care altereaza rolul vasului in cadrul

hemostazei primare si determina astfel sindroame hemoragice)
Trombopatii (aalterari calitative ale functiilor tromobictelor, dar cu persistenta
unui normal de trombocite in sangele periferic)
Trombocitopenie (numar scazut de trombocite in sangele periferic, dar
acestea functioneaza normal)

Indiferent de cauza, sindroamele hemoragipare se manifesta la nivel cutanat prin

purpura, petesii sau echimoze, iar la nivelul mucoaselor prin epistaxis, hematemeza
sau hematurie.
Aceste afectiuni pot aparea fie spontan, fie in contextul unor leziuni vasculare, caz in
care manifestarile sunt mai intense si mai prelungite in comparatie cu cele ale unei
persoane sanatoase.
Datorita fortei mecanice a fluxului sangvin in sectorul arterial, unde presiunea
sangvina este mare, si in zonele de bifurcatie, unde fluxul este turbulent (apar forte
de forfecare), in mod fiziologic apar in permanentaleziuni endoteliale, iar acestea
sunt intotdeauna afectate de microtrombi.

Vasculopatiile
Pot fi dobandite sau ereditare.

Vasculopatiile dobandite
Purpura anafilactica sau reumatoida sau sindromul HenochSchnlein
Este o afectiune care poate aparea in special la copii si adolescenti, cu ocazia unei
infectii streptococice. Se caracterizeaza printr o eruptie purpurica, dureri articulare,
dureri abdominale (colicative) si uneori, in formele mai severe, prin insuficienta
renala. Boala are la baza un mecanism imun, fiind o afectiune care face parte din
categoria hipersensibilitatii imunologice de tip III (generata prin complexe immune
circulante). Este vorba de complexe Ag-Ac formate intre antigenele streptococice si
anticorpii produsi de catre organism impotriva acestor antigene. Daca in anumite
circumstante (infectii mai puternice) aceste complexe se vor constitui in numar
mare in prezenta unui exces de antigen, ele vor precipita, cu diverse consecinte.
Spre exemplu, la nivelul capilarelor glomerulare, sinoviale sau din peretii intestinali,
care prezinta foarte multe curburi, aceste complexe imune de talie mica pot
extravaza in aceste zone si se pot depune perivascular, activand astfel sistemul
complement si determinand o reactie inflamatorie a peretilor vasculari (angeita). La
nivel glomerural, cand leziunile de endoteliu vor fi importante, se poate forma un
1

Fiziopatologie Curs V 5.11.2013

trombus plachetar, ce poate bloca capilarele, si se poate ajunge astfel pana la
stadiul de insuficienta renala acuta (oprirea functiei de filtrare a rinichiului).
Scorbutul sau avitaminoza C Este afectata sinteza colagenului, inclusiv a celui
vascular. Absenta vitaminei C determina, in timp, alterarea structurii colagenului si
cresterea friabilitatii vaselor, astfel incat pot aparea leziuni si sangerari.
Purpura simplex Este o purpura ce poate aparea la femeile cu un exces de
estrogen. Excesul acestui hormon fragilizeaza structura de collagen a vasului.
Purpura mecanica Este o purpura ce apare in conditii de ortostatism prelungit la
nivelul membrelor inferioare la persoane care au din nastere o fragilitate vasculara
ceva mai mare (predispozitie genetica). Sub actiunea mecanica a stazei, pot aparea
microleziuni sangerande la nivelul membrelor inferioare, care determina acest
sindrom purpuric.
Purpura hormonala Poate aparea la persoane ce sufera de hipercorticism sau
hipertiroidism, deoarece in exces de hormoni corticosuprarenalieni sau tiroidieni,
scad in general sintezele proteice la nivel tisular, inclusiv a celei de colagen.
Purpura hiperglobulinemica Poate aparea in contextul unor boli autoimmune cu
niveluri ridicate de complexe imune care, daca sunt de talie mica, provoaca
fenomene angeita similare celor de la purpura anafilactica.
Purpura senila Cu varsta se altereaza semnificativ si structura peretelui vascular,
acesta devenind mai fragil.

Vasculopatiile ereditare
Sindromul Ehlers-Danlos Este o boala genetica cu transmitere autosomal
dominanta, cu mai multe subtipuri, care au toate in comuno alterare importanta atat
din punct de vedere calitativ cat si cantitativ a sintezei de colagen. In functie de
subtipul sindromului, apar urmatoarele consecinte:

Hipermotilitate articulara (datorata unei hiperlaxitati ligamentare)

Hiperelasticitate tegumentara (formarea unor pliuri lungi la tractionarea pielii)
HHemoragii grave (din cauza alterarii colagenului ce intra in structura
peretilor vasculari)

Astfel, in subtipul IV de sindrom Ehlers-Danos, este afectata sinteza colagenului de

tip III, care intra in structura peretelui aortic dar si in cea a peretelui intestinal. Din
loc in loc, aorta si peretele intestinal vor prezenta zone slabe, iar peretele aortei se
poate anevrisma, rupandu-se apoi foarte usor. Iar in cazul subtipului VI, exista un
defect a unei enzime numita lizil-hidroxilaza, care intervine in formarea hidroxilizinei,
structura receptoare in cadrul colagenului pentru factorul von Willebrand FvW.
Sindromul OslerWeberRendu, boala Rendu-Osler sau telangiectazia
ereditara hemoragica Este o boala genetica cu transmitere
autosomal
2

Fiziopatologie Curs V 5.11.2013

dominanta, care consta intr-un defect de embriogeneza a vaselor de calibru mic, in
special al venulelor, din tot organismul. Concret, defectul consta in absenta din loc
in loc a stratului muscular dar si a structurilor de colagen. In aceste zone de
consistenta scazuta pot aparea mici dilatatii anevrismale, ce se pot rupe, provocand
hemoragii la diferite niveluri.
Hemostaza primara este afectata pe de o parte de lipsa tunicii musculare, fiind
imposibila vasoconstrictia, iar pe de alta parte de catre lipsa structurilor de colagen,
ceea ce face imposibila aderarea FvW si a trombocitelor.

Trombopatiile
Pot fi la randul lor ereditare sau dobandite.

Trombopatiile ereditare
Sindromul Bernard-Soulier sau distrofia hemoragica trombocitara Exista
un deficit congenital de:

GP Ib (receptor pentru FvW)

GP IX (receptor pentru F XI) deficit numeric
Trombostenina implica deficit in contractia citoscheletului, astfel incat nu se
mai emit pseudopode
GP V (receptor pentru trombina) deficit numeric

Pseudoboala von Willebrand Consta intr-un numar exagerat de mare de

receptori pentru FvW (GP Ib), astfel incat FvW circulant va avea o afinitate mare
pentru trombocit.
Trombastenia Glanzmann Reprezinta un deficit major de agregare prin:

Deficit major de trombostenina

Deficit major de receptori trombocitari pentru fibrinogen (GP IIb si GP IIIa)
Deficit al unor enzime ale glicolizei trombocitare, precum piruvat kinaza si
gliceraldehid-3-fosfat dehidrogenaza determina un deficit de ATP, ce
perturba contractia trombosteninei
Deficit al reactiei de eliberare, cu doua variante:
o Granule absente:
Absenta granulelor (granulele clare) Acestea contin factorul 2
plachetar,
care
usureaza
actiunea
trombinei
asupra
fibrinogenului, factorul 3 plachetar, indispensabil in calea
comuna, factorul 4 plachetar cu actiune antiheparinica, depozite
de fibrinogen, mici cantitati de FvW si depozite de GP IIb si GP
IIIa. Astfel, absenta acestor granule perturba ambele etape ale
hemostazei.
Absenta granulelor dense acestea contin Ca2+,TXA2 si
serotonina
3

Fiziopatologie Curs V 5.11.2013

o

Granule prezente dar cu anomalii de sinteza sau eliberare a factorilor

deficit de COX sau tromboxigenaza, care perturba sinteza TXA2, sau
absenta de IP3

Trombopatiile dobandite
Insuficienta renala cronica Din cauza afectarii functiei de filtrare renala, se
acumuleaza in organism o serie de substante toxice, printre care si acidul guanidinsuccinic. Acesta este un agent ce perturba activitatea metabolica celulara, inclusiv
la nivel trombocitar, si astfel afecteaza functiile trombocitare.
Trombocitemiile Reprezinta proliferari maligne ale seriei trombocitare, ce se
manifesta prin cresteri numerice cu peste 1.000.000/mm 3 (DDx cu trombocitozele, in
care cresterile sunt de peste 800.000/mm 3). Este o trombocitemie esentiala, iar
aceste trombocite nu au functie normala. Daca se evidenteaza si o proliferare a
seriei granulocitare, afectiunea se numeste leucemie, iar daca este afectata si seria
rosie, este vorba de policitemia vera.
Boli autoimune In lupusul eritematos, diferiti auto-anticorpi se leaga de diversi
receptori membranari ai trombocitelor, blocandu-i.
Trombopatia din alcoolismul cronic Este alterat metabolismul trombocitar.
Trombopatia medicamentoasa Aspirina inhiba COX si duce la scaderea nivelului
de TXA2.