Ischemia acută periferică.

Embolia,
tromboza. Sindrom de
compartiment. Sindrom de
reperfuzie.

Realizat: Russu Dumitru, M1518

Ischemia arterială periferică acută
Urgență chirurgicală, apărută în urma
obstrucției bruște a fluxului arterial, care
poate fi totală sau parțială. Severitatea
manifestărilor clinice și a consecințelor
depinde de sediul obstacolului și
dezvoltarea vaselor colaterale
 Etiologie
Cauze intrinseci:
-embolia arterială
-tromboza arterială
Cauze extrinseci:
-traumatismul arterială
-sindroame de compresiune
 Patogenie
1.Obstrucție

2. Scăderea fluxului de sânge sub

nivelul obstacolului

3.Hipoperfuzie tisulară

4.Ischemie tisulară

5.Necroza tisulară
Noțiuni fiziopatologice
Cele mai sensibile țesuturi:
fibrele musculare și fibrele nervoase
Intervalul de timp în care leziunile ischemice sunt
reversibile:
4-6 ore
La nivel local se instalează metabolism anaerob cu
epuizarea energiei celulare, ce afectează în special
funcția celulară de barieră și transport. Rezultat:
EDEM INTRACELULAR. După,creșterea
permiabilității pentru apă, ioni și enzime cu
instalarea EDEMULUI INTERSTIȚIAL.
 Tablou clinic
Anamneza: furnizează informație despre
momentul debutului, intensitate,
localizare.
Antecedente și comorbidități: prezența
anevrismelor, chirurgie cardiacă,
coagulopatii (trombofilii), afecțiuni
cardiace (infarct, fibrilații atriale) ,
caludicația intermitentă, etc.
 Cei 5 ”P”
Semne cardinale ale ischemiei acute;
Durere (debutul, localizarea, intensitatea,
daca s-a schimbat caracterul durerii);
Absența pulsului (poate orienta cu referire
la sediul – ultimul loc unde pulsul e
perceput și primul unde pulsul nu se
percepe);
Paloarea (sub nivelul obstrucției, în caz
de leziuni ireversibile poate apărea
cianoza sau leziunile tegumentare;
Parestezii (diferență netă între atingerea
ușoară și cea grosieră);
Paralizia ( inițial rezultat al ischemiei
nervilor motori, iar ulterior se suprapune și
ischemia datorită ischemiei musculare).
Elemente ce sugerează o ischemie veche:

Rigiditatea musculară;
Paralizia;
Leziunile
tegumentare (ulcerații);
Semne de tromboză venoasă.
 Diagnostic
Ultrasonografia (Doppler): indicată în
cazurile complicate cu tromboză venoasă
profundă, politraumatismelor, după
repermeabilizarea arterială; vizualizează
fluxul sangvin (venos și arterial).

Angiografia: ”gold standart” in

diagnosticul unei afectiuni arteriale;
 Diagnostic diferențial
(cu scop de a diferenția caza embolică de cea
trombotică)
 Elemente ce pledează pentru
o cauză embolică:
-simptomatologia instalată brusc;
-istoric embolic;
-sursă cunoscută de embolie;
-inexistența istoricului
aterosclerotic (absența
claudicației intermitente).
-puls prezent la membrul
contralateral;
-imaginea angiografică;
 Elemente ce pledează pentru
o cauză trombotică:
-istoric aterosclerotic (prezența
claudiației intermitente);
-leziunile vasculare pot fi gasite
și în alte teritorii (membru
contralateral, teritoriu cerebral);
-simptomatologie mai puțin
zgomotoasă (datortiă
dezvoltării colateralelor);
-la angiografie:obstrucție cu
caracter neregulat, caracterul
difuz al leziunii aterosclerotice
și colateralele bine dezvoltate;
 Tratament
Obiectivele tratamentului:
- restabilirea circulaţiei şi prevenirea reocluzionării
arteriale;
- prevenirea extensiei procesului trombotic;
- protejarea extremităţii de agenţii externi ( căldură,
rece) care pot agrava ischemia;
- pacientul va fi dirijat spre cel mai apropiat spital în
care , cazul poate fi rezolvat;
- Evaluarea rapidă a pacientului în ceea ce priveşte
funcţia cardiacă şi administrarea de antiaritmice
- Administrarea de antalgice şi antispastice.
 Preoperator
Protecţia patului vascular distal ischemic
va fi realizată prin heparinoterapie.
Tratamentul trebuie început cât mai
repede.
Nu influenţează negativ tratamentul
chirurgical.
Administrarea heparinei în două moduri:
-intravenos
-subcutan
 Embolectomie indirectă cu sondă
Fogarty
Se realizează sub anestezie locală sau loco-regională. Cel mai
simplu loc de abordare a axului arterial îl reprezintă artera femurală
comună sau artera brahială.
După descoperirea arterei şi realizarea controlului

hemostazei se incizează artera longitudinal sau transversal. În

interiorul ei se introduce sonda Fogarty.
!!!Este obligatorie introducerea sondei atât în sens cranial cât şi
caudal!!!
O dezobstrucţie reuşită înseamnă obţinerea de flux

sanguin atât anterograd cât şi retrograd.

Încondiţiile în care fluxul retrograde poate fi înşelător singura

modalitate de evaluare sigură a reuşitei este angiografia sau clinic
controlul distal al pulsului.
Tromboza arterială are
mai multe opţiuni:
Chirurgical
- Trombendarterectomia
(îndepărteaza materialul
trombotic împreună cu
endartera) care este
indicată în leziunile înalte
aorto-iliace.
By-pass-ul arterial
reprezintă
modalitatea de
ocolire a unui
obstacol cu ajutorul
unui grefon sintetic
sau autolog (venă)
care este conectat la
arteră deasupra şi
dedesubt de
obstacol.
Trombolitic - fololseşte agenţi trombolitici
administraţi sistemic sau local. În momentul actual
sunt preferate tehnicile de tromboliză locală în care
printrun cateter inserat în interiorul arterei se
administrează soluţia trombolitică local, cateterul
având şi posibilitatea de aspiraţie a materialului
trombotic.
Un avantaj al acestei tehnici îl reprezintă
posibilitatea de inserare în aceeaşi şedinţă terapeutică
a unui stent în cazul existenţei unei stenoze arteriale.
Acest tip de terapie este însoţită de o rată majoră de
complicaţii.
 Embolia
 Un embol este reprezentat de un corp
nedizolvabil în sânge şi care este purtat de
torentul circulator până la impactarea sa
într-un vas de sânge pe care de obicei îl
obliterează.
Embolia arterială poate provoca ocluzie
în orice parte a corpului.
 Clasificarea emboliei
MACROEMBOLI:
Cardiacă (comaprtimentul stîng al inimii
este principala sursă)
 provocată de boala coronariană, infarctul
miocardic insoțite de fibrilație atrială;
 stenoza mitrală.
Noncardiacă
-leziuni aterosclerotice;
-dilatația anevrismală;
-fragmente tumorale;
-embolii criptogene;
MICROEMBOLI
-placile de aterom rupte și detritsurile din anevrismele
aortice (microembolie aterotrombotică ateroarterială).
 Patogenie
Embolul eliberat în circulaţie se fixează în
segemntul arterial în care diametrul embolului este
mai mare decât cel al vasului.
Aceste segmente sunt de obicei situate la locul de
emergenţă a ramurilor principale arteriale (artere
iliace, femurale).
În 70% din situaţii sunt afectate arterele
membrului inferior, iar dintre acestea cea mai
frecvent afectată este artera femurală.
 Embolul se poate opri în orice teritoriu arterial
(membru superior, cerebral, splahnic).
 Tromboza
Orice stare patologica care produce o încetinire de
fluxului sanguin poate genera apariţia trombozei.
Cauze:
-leziunea aterosclerotică stenotică sau obstructivă;
-stări de hipercoagulabilitate;
-grefele folosite în chirurgia reconstructivă;
- afecţiunile inflamatorii arteriale (boala Takayasu,
trombangeita obliterantă);
- trombozele anevrismelor;
- inserţia cateterelor pentru monitorizare sau în scop
terapeutic;
- injecţiile intraarteriale.
Cea mai importantă cauză este leziunea
aterosclerotică preexistentă!!!
 Sindrom de compartiment
Entitate care se datorează edemului masiv
al ţesuturilor moi într-un spaţiu
neextensibil (loja gambieră anterioară
respectiv posterioară).
El poate fi apare posttraumatic sau în
urma intervenţiilor de revascularizare
arterială.
Instalarea acestui sindrom impune
efectuarea fasciotomiei și decompresiune.
 Sindrom de reperfuzie
Un șir de procese patologice apărute în
caz de ischemie periferică acută survenită
și ulterioara reperfuzie a acestui sector.
Sinonime: stress la oxigen,injuria de
reperfuzie, sindrom de revascularizaţie,
edem de revascularizaţie.
Interesează mai frecvent membrul
inferior.
 Fiziopatologie
La nivel local sindromul de ischemie-
reperfuzie duce la apariția edemului
intracelular, ulterior edem extracelular
menținerea stării de ischimei după
revasculare reusită ”no-reflow
phenomenon”;
Ischemia prelungită produce obstrucţii la
nivel microcirculator atât capilar cât şi
venular prin aderarea de leucocite şi
trombocite de endoteliu.
La nivel general sindromul de ischemie-reperfuzie se
caracterizează prin apariţia sindromului mionefropatic
determinat de eliberarea de mioglobină rezultată în urma
ischemiei musculare.

Acest sindrom se asociază cu:

- instabilitate hemodinamică;
- acidoză metabolică;
- hiperpotasemie.
Insuficienţa renală acută apare ca urmare a precipitării
mioglobinei şi a efectului toxic direct asupra tubilor renali.

Mioglobinuria poate persista 2-4 zile după o revascularizare.

Eliberareade potasiu din rezervele celulare în circulaţie poate

produce grave tulburări de ritm cardiac.