Tratamentul TB:

principii de baz, scheme,

regimuri, preparate
antituberculoase

A.Ustian, d.s.m, confereniar universitar 1

 Scurt istoric
Pn n anul 1943 tuberculoza se trata cu:
remedii populare
metode sanatoriale.

n Germania n 1856-
a fost fondat primul sanatoriu unde erau folosite 3 metode de
tratament:
1.repaus la pat
2.alimentaie consistent
3.aeraie permanent
Astfel de sanatorii au fost fondate i n alte ri, pe litoralul mrilor i n muni.

n anul 1892 n Italia savantul Forlanini au ntrodus n tratamentul bolnavilor de TB

colapsoterapia(pneumotoraxul i pneumoperitoneul artificial).
Mecanizmul aciunii colapsoterapiei:
colabarea plmnilor (repaosul organului afectat)
limfo-hemostaza cu micorarea rspndirii infeciei
aciunea reflectorie asupra baro- i hemoreceptorilor
Din anul 1943 s-a nceput era chimioterapiei cu descoperirea Streptomicinii de
ctre S .Waksman.
n anii 50 ai sec.XX au fost descoperite grupul Izoniazidei i Pas
n anii 70 -Rifampicina ,Pirazinamida, iar pe parcursul celorlante decenii
2
preparatele de linia II.
 Scopurile
tratamentului antituberculos
S vindece bolnavul de TB
S previn
*efectele tardive ale bolii
*sau moartea prin tuberculoz
S previn recidiva
S reduc transmiterea bolii

3
 PRINCIPIILE DE TRATAMENT
nceperea tratamentului rapid dup depistare
tratament strict supravegheat la ambele faze ale
tratamentului
tratamentul complex cu 4-5 preparate conform
categoriei DOTS
la apariia fenomenelor adverse sau a
polirezistenei individualizarea tratamentului

4
 PRINCIPIILE DE TRATAMENT
respectarea duratei tratamentului de 6-8 luni
asigurarea complianei bolnavului la tratament
*direct cu bolnavul,
*cu persoana de contact,
*cu lucrtorul social,
*cu administraia public local,
*metode individuale de conlucrare etc.
tratamentul bolilor asociate,
acordarea ajutorului material
(pentru mbuntirea alimentaiei i condiiilor de trai)
5
 Regimul bolnavului de TB:
I-regim de pat
pentru formele grave de TB
i complicaii-hemoragie pulmonar,pneumotorax spontan.

II-regim limitat
pentru formele evolutive de TB
cu stri satisfctoare ale organizmului.

III-regim general
pentru perioade de stabilizare a procesului.

Dieta bolnavului de TB masa N 11

(regim dietetic consistent)-divers,bogat n proteine i vitamine.
6
 Medicamente de linia 1
Forma medicamentoas
Medicamentele de lin.I Mecanism de
aciune Forma de doza
livrare
Izoniazida(H) bactericid comprimate 100, 300mg

Rifampicina(R) bactericid comprimate, 150, 300 mg

capsule
Pirazinamida(Z) bactericid comprimate 500mg

Pulbere
bactericid pentru 1g
Streptomicina(S) injecii, n
flacoane
Etambutol(E) bacteriostatic comprimate 100, 400mg
7
 Medicamentele antituberculoase
Ele sunt :
De rezerv sau de linia a II-a scumpe,
greu accesibile,
mai puin eficace
greu de tolerat,
indicate n special
Tioamide pentru tratamentul
cazurilor de MDR TB

Aminoglicoside
Fluorochinolone
Cicloserina
PAS

8
 Clasificarea preparatelor antiTB
Grupa 1 Preparate perorale Izoniazida (H)
de linia 1 Rifampicina (R)
Pirazinamida (Z)
Etambutol (E)
Grupa 2 Preparate Kanamycina (Km)
ingectabile Amicacina (Am)
(aminoglicozide) Capreomycina (Cm)
Streptomycina (S)*

9
Grupa 3 Fluorchinolone Levofloxacina (Lfx)
Moxifloxacina (Mfx)
Grupa 4 Preparatele perorale de Etionamida(Eto)
linia II
Protionamida(Pro)
PAS (acid paraminosalicilic)
Cycloserina (Cs)

10
Grupa5 Preparatele TB Bedaquiline
noi; Delamanid
Linezolida (Lzd)

Preparate cu Clofazimina (Cfz)

date limitate Amoxicilina/clavulanate(Amx/Clv)
privitor la
Thioacetazona (Thz)
eficacitatea
Imipenem/cilastatin (Ipm/Cln)
Izoniazida (doza mare 16-20mg/kg/corp/zi)
Claritromycina (Clr)

11
Aciunea diferitor preparate asupra celulei
micobacteriene

INH inhib sinteza

acizilor micolici a
peretelui celular

PZA inhib sinteza

catenelor scurte a
acizilor grai

RMP inhib
transcripia ARN, prin
blocarea i nlocuirea
ARN
 Reaciile adverse
se mpart n : alergice, toxice i mixte.
ele pot fi : minore i majore.

Izoniazida
Afeciuni hepatice (transaminazele cresc de 2-5 ori,ihter)
Spazmarea vaselor coronariene,intracraniene,periferice
(tahicardie,cefalee,parestezii)
Erupii cutanate
Ginecomastia(la brbai)
Neuropatie periferic
(apare datorit analogiei structurale a Izoneazidei cu Piridoxina,
aceasta antagoniznd competitiv piridoxal fosfatul)

13
 Rifampicina

Afeciuni hepatice
(icter,transaminazele cresc de 2-5 ori,
urina e/e ntunecat)
Anemia hemolitic
Trombocitopenie
Bloc hepato-renal(vom,icter,anurie)

14
Pirazinamida

Afeciuni hepatice
Atralgii(cedeaz la analgetice)
Tulburri digestive
(grea,vom,pirozis,diaree)
Hiperuricemie(guta)

15
 Etambutol
Neurit optic
*scade acuitatea vizual,
*scade cmpul visual,
*modificri n percepia culorilor)
NOT
Consultaia oftalmologului
Este contraindicat copiilor
pn la vrsta precolar.

16
 Streptomycina

Dereglari ale aparatului vestibular(greuri,instabilitatea mersului).

Neurotoxicitate (afect.nervul acustic prin scderea auzului,surditate)
Nefrotoxicitate
Erupii cutanate
oc anafilactic

Not
Contraindicat gravidelor!!!

17
 Medicamente de linia a ll-a
Denumirea Preparate Adm. Doza Reacii adverse
grupelor

Tioamide Ethionamid (Et) p.o 15-20mg/kg/z

Prothionamid (Pto) Greaa i voma,
Gastrit, Hepatita

Aminoglicozide Kanamicin (Km) i/m; i/v 15-20mg/kg/zi Pierderea auzului,

Capreomicin (Cm) dereglri vestibulare,
Amikacin (Am) Nefrotoxicitate

18
Denumirea grupelor Preparate Administrare Doza Reacii adverse
mg/kg/zi
p.o Convulsii,
Fluorochinolone
Neuropatie
Levofioxacin (Lfx) 7,5mg/kg/zi periferic,
Hepatita,
Moxifloxacin (Mfc)
Artralgii, sindrom
dispeptic

p.o 15-20mg/kg/zi manifestri

Cicloserin (Cs)
psihotice
(psihoza
cicloserinic-
depresia, suicid)
Altele
p.o 150 mg/kg/zi Hipotirioza,
Acid para-
greaa i voma,
aminosalicilic Gastrit, Hepatita
(PAS)
200-400mg/zi Prelungirea
Preparate Bedaqulina
intervalului QT
Delamanida 200mg/zi
noi
19
Tratament anti-TB este constituit din
2 faze :
Faza intensiv
este prima faz de tratament
dureaz 2-3 luni
administrarea 4-5 preparate antituberculoase n funcie
de regimul de tratament indicat bolnavului.
Tratamentul n condiii de staionar, sau de ambulator.
Scop:
Nimicirea rapid a M.tuberculosis
Prevenirea apariiei rezistenei
Bolnavul devine necontagios

20
 Faza de continuare

este a doua faz de tratament

dureaz 4-5 luni
Se reduce administrarea la 2-3 preparate antiTB
n comparaie cu prima faz, intensiv de tratament
Tratamentul n condiii de ambulator, indiferent de
categoria bolnavului.
Scop:
De a aciona asupra formelor persistente ale M.tuberculosis
Sanarea focarului n organul afectat

21
Monitorizarea tratamentului

bacteriologica
a ridicarii medicamentelor
radiologica
evolutia clinica a pacientului

22
 Regimuri de tratament ale tuberculozei

Schemele de chimioterapie
Caz de Grup de nregistrare TB
pacient
Faza intensiv Faza
continuare

I Tuberculoz pulmonar 2 HRZE(S) 4HR

Caz nou
Tuberculozextrapulmonar 2 HRZE(S) 10HR

23
 Monitorizarea microscopic

Caz de pacient Examenul sputei se va efectua la:

Caz nou sfritul lunii a 2-a

cu microscopie pozitiv (sfritul luni a 3-a ,dac frotiul a fost pozitiv la sfritul lunii a
2-a)
nceputul luni a 5-a
sfritul tratamentului (nceputul luni a 6-a)
 Evaluarea tratamentului antiTB

Vindecat
Bolnavul care a finalizat cura de tratament cu cel puin 2
examene de sput microscopie negative dintre care:
unul la 5 luni
i la ncheierea tratamentului standardizat (luna 6-a)

25
 Tratamentul ncheiat
Bolnavul, care :
a efectuat ntreaga cur de tratament standardizat,
dar care NU a fost examinat microscopic direct la
sfritul tratamentului

26
 Eec terapeutic
Bolnavul, care la examenul direct al sputei
rmne sau devine din nou pozitiv la 5 luni de
tratament sau mai trziu

27
Pierdut din supraveghere
(Abandon)

Bolnavul, care a ntrerupt administrarea

tuberculostaticelor pentru cel puin 2 luni
consecutive din durata tratamentului

28
 Deces
Bolnavul decedat din orice cauz
n cursul tratamentului antituberculos.

29
30
 Tipul bolnavului Faza intensiv Faza de continuare

II
Caz de retratament:
-Recidiv 2HRZES/
-Pierdut din 1HRZE 5HRE
supraveghere
-Eec terapeutic

31
 Monitorizarea microscopic

Caz de pacient Examenul sputei se va efectua la:

RETRATAMENT sfritul luni a 3-a

(sfritul luni a 4-a dac frotiul a fost pozitiv la sfritul luni a
3-a)
sfritul luni a 5-a
sfritul tratamentului (nceputul luni a 8-a)
 Caz de pacient Schema de chimioterapie

III Pentru acest grup sunt sugerate

TB rezistent regimuri standardizate
(TB DR) sau regimuri individuale
de tratament

33
 Rezisten MBT la preparatele antiTB

Rezistena primar
se constat la bolnavii cu TB cazuri noi , care
*n trecut nu au primit n mod sigur un tratament antituberculos
*sau l-au primit nu mai mult de 1 lun.

Rezistena secundar (achiziionat)

apare n procesul tratamentului antiTB,
*de obicei n rezultatul devierilor de la schemele de tratament i
*al greelilor n utilizarea preparatelor;
*ntreruperi n tratament etc.
Rezistena secundar se apreciaz dup o lun de tratament
antiTB la bolnavii cazuri noi sau la bolnavii care au primit
tratament anterior(recidive,reactivri).
34
Tipuri de rezisten la preparatele antiTB

Monorezistena este definit ca rezisten la

un singur preparat antiTB.

Polirezistena este definit ca rezisten

la 2 sau mai multe preparate antiTB
(excluznd combinaia INH+RNP).

Multirezistena MDR este un tip specific de

rezisten la INH+RNP, cu sau fr rezisten la
alte preparate antiTB.

35
 Tipuri de rezisten la preparatele antiTB

XDR-TB
este definit cel puin la rifampicin i izoniazid din cadrul
preparatelor antiTB de linia I (i care are definiia de MDR-
TB)
i adiional rezisten la oricare preparat din seria fluorchinolone
i cel puin unul din trei preparate injectabile din linia II, utilizate
in tratamentul TB (capreomicin, kanamicin, sau
amicacin).

36
 Regimurile de tratament a TB MDR

Standardizat nu este Test la Sensibilitate (TS).

Regim medicamentos standard la toi pacienii

Individual - bazat pe rezultate test sensibilitate la

preparate linia I i II

Empiric fr TS efectuat, regim adaptat pentru

fiecare bolnav

37
 Regimul de tratament TB MDR n RM

Regim standardizat, recomandat de OMS:

Faza intensiv n staionar - 6 luni
Cm, Eth, Z, Lfx, Cs,(PAS)
Faza continuare 18 luni:
Eth, Z, Lfx, Cs,(PAS)
DOT

38