CAPITOLUL 12 Evaluarea Pacientului: Examenul Fizic Detaliat

(Modulul 3-5)

163

OBIECTIVELE LEGENDA OBIECTIVELOR C=Cognitiv P=Practice A=Afectiv 1 = Nivelul cunotinelor 2 = Nivelul aplicrii 3 = Nivelul rezolvrii situaiilor de caz OBIECTIVELE COGNITIVE La sfritul acestei lecii, studentul lucrtor al asistenei medicale prespitaliceti de urgen va fi capabil s: 3-5.1 3-5.2 3-5.3 3.5.4 Discute componentele examenului fizic detaliat. (C-1) Identifice regiunile corpului pentru efectuarea evalurii n timpul examenului fizic detaliat . (C-1) Explice asistena medical care trebuie asigurat n timpul examenului fizic detaliat. (C-1) Diferenieze efectuarea examenului fizic detaliat la pacienii somatici i traumatizai. (C-3)

OBIECTIVELE AFECTIVE La sfritul acestei lecii, studentul lucrtor al asistenei medicale prespitaliceti de urgen va fi capabil s: 3-5.5 Explice raiunea sentimentelor pe care aceti pacieni le pot ncerca. (A-3)

OBIECTIVELE PRACTICE La sfritul acestei lecii, studentul lucrtor al asistenei medicale prespitaliceti de urgen va fi capabil s: 3-5.6 (P-1,2) Demonstreze aptitudinile implicate n efectuarea unui examen fizic detaliat.

164

Examenul Fizic Detaliat Introducere Examenul fizic detaliat este o etap important n procesul determinrii cauzei i severitii traumei sau bolii pacientului. Scopul primar al examinrii fizice este de a descoperi patologiile neprimejdioase pentru via astfel nct acestea s fie corect asistate. Dei nu e necesar de efectuat examenul detaliat n toate situaiile, el poate oferi informaie ce nu poate fi obinut printr-o oricare alt cale. Spre exemplu, un pacient cu leziuni a esuturilor moi a degetului, fr un mecanism semnificativ al traumatizrii, nu necesit un examen fizic complet. Examenul poate fi limitat la extremitatea afectat. ns dac, leziunea a survenit n timpul unui accident de autovehicule la o vitez nalt, lucrtorul asistenei medicale urgente trebuie suspecteze traume ce pot fi mai severe ns mai puin evidente. n ultimul caz o examinare fizic complet este obligatoriu necesar. Examenul fizic este vital pentru orice pacient cu un nivel al contiinei alterat, traume majore, un mecanism al traumatismului prezent sau cnd natura bolii sau traumei este necunoscut. Conform prioritii, examinarea fizic urmeaz dup examenul primar, n cadrul cruia sunt verificate cile respiratorii, respiraia, circulaia, i nivelul contiinei. Examenul detaliat trebuie s fie amnat pn cnd toate patologiile primejdioase pentru via descoperite n examinarea primar sunt corijate. Aceste situaii pot include obstrucia cilor respiratorii, stopul respirator, stopul cardiac, hemoragiile sau alte patologii grave care pot fi critice pentru via. Unele traumatisme, cum sunt fracturile extremitilor, sunt dramatice n aspect i au potenialul de sustragere a ateniei lucrtorului asistenei medicale urgente de la efectuarea unei examinri primare adecvate. Trecerea la examinarea fizic detaliat anterior efecturii examinrii primare poate avea consecine mortale. Reinei, cile respiratorii sunt pe primul loc, respiraia pe al doilea, circulaia pe al treilea. Orice alt traum este neimportant pn cnd examenul primar nu a fost efectuat i toate strile cu risc potenial pentru viaa pacientului au fost corectate. corectate. Timpul este critic pentru pacienii grav traumatizai. Dup cum o s fie studiat n urmtoarele capitole, pacienii cu traume majore pot compensa aceste traume doar pentru o perioad limitat de timp. Acestor pacieni lucrtorul asistenei medicale urgente trebuie s efectueze o evaluare detaliat n ambulan pe drum spre spital. ntrzierea transportrii n folosul completrii unui examen fizic sau a oricrei alte proceduri ne necesare pentru meninerea funciilor vitale ale pacientului, nu este n interesul pacientului. Determinarea necesitii efecturii unui examen fizic cu efectuarea altor prioriti nu este ntotdeauna uoar. Lucrtorul asistenei medicale urgente trebuie s-i pun urmtoarele ntrebri pentru a facilita determinarea cnd i dac examenul detaliat trebuie s fie efectuat. Am efectuat examenul primar? Am corectat orice stare grav pentru via gsit n examenul primar? Este pacientul stabil? Am suficient timp pentru efectuarea examenului i pentru reevaluarea cilor respiratorii, respiraiei, i circulaiei? Am suficient timp pentru a efectua examenul i nc s monitorizez semnele vitale de baz?

165

Dac rspunsul este nu la oricare din aceste ntrebri, examenul fizic detailat trebuie s fie amnat. Reevaluarea cilor respiratorii, respiraiei, i circulaiei, monitorizarea semnelor vitale, necesitatea transportrii pacienilor instabil preiau prioritatea fa de examenul fizic complet. Dac este incert cnd trebuie efectuat examenul, el se va efectua n drum spre spital. Tehnica de Efectuare a Examenului Fizic Concepiile de baz Inspecia, palpaia, i auscultaia sunt pietrele de temelie a examinrii fizice pentru lucrtorul asistenei medicale urgente. Lucrtorul asistenei medicale urgente va inspecta vizual zona ce trebuie examinat cutnd deformri, contuzii, abraziuni, penetraii, arsuri, plgi lacerate, edeme, i alte neregulariti. Lucrtorul asistenei medicale urgente trebuie s observe culoarea pielii a fiecrei pri examinate a corpului. Este roz, sau normal pentru ras i tipul pielii? Este pal sau cianotic? Sunt prezente semne de traum ca deformri, contuzii, abraziuni, penetraii, arsuri, edem, sau plgi lacerate? Este prezent un eritem, erupie sau eliminri? Orice constatare din acestea trebuie s fie observate. La palparea pacientului, observai temperatura pielii. Este pielea cald sau rece la atingere? Este prezent o crepitare, instabilitate, sau durere observat. Lucrtorul asistenei medicale urgente trebuie s nceap examenul fizic de la regiunea capului i s se deplaseze spre membrele inferioare. Este important ca lucrtorul asistenei medicale urgente s memorizeze succesiune efecturii acestei proceduri n aceeai ordine, i ea s fie efectuat la fel pentru fiecare pacient. Prin efectuarea acestui lucru, examinatorul reduce ansa omiterii examinrii unei pri a corpului. Examinarea Capului ncepei prin inspectarea capului cutnd orice deformare, contuzii, abraziuni, penetraii, arsuri, plgi lacerate, sau edeme. Palpai scalpul pentru a simi sensibilitatea sau crepitarea oaselor. Palpai osul frontal urmat de oasele temporale pe ambele pri ale capului. Continuai n spate palpnd ambele oase parietale. Finisai prin palparea osului occipital. Utilizai o presiune gentil cu palma mini pentru a efectua examenul. Presiunea se efectueaz atent pentru a evita presarea fragmentelor instabile osoase n encefal. Dac lucrtorul asistenei medicale urgente simte o modificare a scalpului sub minile sale, atunci examinarea trebuie ntrerupt. Dac pacientul are aplicat colierul cervical, nu-l nlturai pentru a efectua examinarea. Stabilizarea regiunii cervicale a coloanei vertebrale este mai important dect examinarea detailat.

166

Examinarea Ochilor Inspectai ochii pentru depistarea deformrilor, contuziilor, penetraiilor, arsurilor, plgilor lacerate, sau a edemelor. Observai dac pacientul poart ochelari sau lentile de contact. nlturai ochelarii pentru a completa examinarea. Lentilele de contact corect poziionate pot fi lsate. Ochiul normal are o scler alb i o pupil perfect rotund. nglbenirea sclerei, numit icter, poate fi un semn al unei boli hepatice. Trauma ochiului poate cauza o colecie de snge n camera anterioar a ochiului, numit hifem. Un corp strin sau ali iritani pot cauza un aspect general nroit al ochiului. Aa patologii ca: glaucomul i neurosifilisul sau areflexie pupilar (sindromul Argyll-Robertson) poate cauza o form iregulat, asimetric a pupilei. Supradozaj cu substane narcotice (derivate din opium, cum este sulfatul de morfin, hidrocodonul, i meperidine) pot fi cauza unei pupile ngustate. Pupilele dilatate, uni sau bilateral, pot fi cauzate de un traumatism sau o patologie grav a Sistemului Nervos Central n special o cretere a presiunii intracerebrale. Midriaza survine n cazul unui stop cardiac. Dup inspectarea ochilor lucrtorul asistenei medicale urgente trebuie s verifice acuitatea vizual a pacientului, ca pacientului s citeasc ecusonul lucrtorului asistenei medicale urgente sau orice alt text de mrime similar. Ulterior se va evalua reacia pupilelor la lumin. Pentru aceast procedur lucrtorul asistenei medicale urgente va avea nevoie de un dispozitiv de iluminat de mrimea unui pix i o camer moderat ntunecoas. Se va utiliza o surs luminoas de intensitate moderat. Pupila normal se va contracta atunci cnd e expus la lumin. Iluminarea unui singur ochi trebuie s declaneze reflexul involuntar. Acest reflex va cauza i ngustarea pupilei opuse la luminarea ochiului celuilalt. Rspunsul pupilei la lumin trebuie s fie rapid. Areactivitatea sau reacia ncetinit trebuie s fie considerate anormale. n final, lucrtorul asistenei medicale urgente trebuie s testeze micrile globilor oculari. Normal ei se mic concomitent n toate direciile. ncepei examenul prin plasarea degetului la 10-15cm n faa pacientului. Micai degetul n jos i n sus,la dreapta i la stnga, i n final ntrun cerc. Este necesar de a reexamina micrile coordinatorii ale ochilor i dac un ochi se mic iar altul rmne pe loc sau se mic n alt direcie atunci se va suspecta o afeciune neurologic sau un traumatism a orbitei. O micare a globilor oculari la privirea lateral se numete nistagm. Acest semn apare n intoxicaiile cu alcool sau sedative. Se va reine c un examen normal al ochiului relev o pupil regulat, rotund, ce e reactiv la lumin, i micri a globilor oculari adecvate.

167

Examinarea Feei Examinarea feei poate facilita lucrtorului asistenei medicale urgente n determinarea traumatismelor oculte cu risc pentru viaa pacientului. Inspectai ntreaga fa pentru determinarea deformaiilor, contuziilor, abraziunilor, penetraiilor, plgilor lacerate, sau a edemelor. Palpai pentru depistarea durerii , instabilitii, i a crepitrilor. Examinai maxilarul superior, mandibula, i ambele oase zigomatice. Se va utiliza presiunea uoar pentru a evita destabilizarea fracturilor de oase posibile. Fracturile oaselor faciale pot provoca dereglri n permeabilitatea cilor respiratorii, hemoragie abundent, i tumefiere rapid. Arsurile feei pot fi asociate cu arsurile cilor respiratorii. Se va monitoriza orice pacient cu arsuri ale feei ca arsuri ce compromit i cile respiratorii . Examinarea Urechilor Se va inspecta urechea pentru prezena de eliminri, plgi lacerate, arsuri, hemoragii, sau abraziuni. Hemoragia din conductul auditiv extern poate indica o fractur la baza craniului. Inspectai zona n spatele urechii pentru depistarea hematoamelor cunoscute ca semnele de lupt. Semnele de Lupt sunt un indice care asociaz fractura la baza craniului. n anumite cazuri de traum a capului se poate determina scurgerea din ureche a lichidului cerebrospinal. n aa situaii se aplic un pansament n regiunea pavilionului urechii. Tamponarea conductului auditiv este contraindicat. Dac o facei aceasta poate duce la creterea tensiunii intracraniene. Pentru determinarea prezenei lichidului cerebrospinal ntr-o scurgere din ureche este picurarea acestuia pe un pansament de tifon 4x4. Peste 5 minute se va evalua pansamentul pentru a observa dac apare un inel seros n jurul picturii de snge de pe pansament. Prezena unui asemenea inel este numit Semnul Halou i indic prezena lichidului cerebrospinal n eliminrile hemoragice. Examinarea Nasului Hemoragia n caile respiratorii este principalul risc care apare n traumele nasului. Examinarea se va ncepe prin inspectarea nasului pentru depistarea deformaiilor, contuziilor, abraziunilor, penetraiilor, plgilor lacerate, arsurilor i edemelor. Arsurile din jurul nrilor pot indica o arsur sever a cilor respiratorii. Ca i n cazul urechilor, prin nas se poate scurge lichid cerebrospinal, dac pacientul a suferit o fractur la baza craniului. n final se va inspecta septul nazal, care este

168

poziionat pe linia median. Devierea septului poate obstruciona pasajul nazal i face imposibil trecerea unei pipe nazofaringiene n caz de urgen. Palpai nasul pentru a simi crepitaiile, durerea, instabilitatea osoas. Examinarea Cavitii bucale Dinii rupi, hemoragiile din plgile lacerate, i voma pot obstruciona caile respiratorii. Cavitatea bucal trebuie s fie examinat n examenul primar pentru detectarea i nlturarea oricrui obiect ce poate obstruciona caile respiratorii. n examinarea detaliat sarcina principal este de a inspecta global cavitatea bucal pentru asigurarea libertii cilor respiratorii. Este util de a folosi o lantern pentru a asista lucrtorul asistenei medicale urgente n efectuarea acestei examinri. Anterior de efectuarea examenului cavitii bucale este necesar de a opri aspiraia din cavitatea bucal a sngelui sau maselor vomitive, i nlturai dinii rupi. Inspectai gura pentru depistarea arsurilor, plgilor lacerate, edemelor, dinilor rupi, lichidelor, i deformaiilor mandibulei.

La aceast etap, lucrtorul asistenii medicale urgente trebuie s atrag o atenie particular culorii mucoasei. Mucoasele palide sunt un indice c pacientul este n oc (perfuzia sczut a esuturilor). Mucoasele cianotice indic c pacientul e n hipoxie. La orice pacient cu arsuri n jurul cavitii bucale (arsuri periorale) trebuie de suspectat arsuri ale cilor respiratorii. Aceti pacieni vor fi supravegheai n dinamic, cu monitorizarea continu la prezena simptomelor de afectare a sistemului respirator i spitalizare de urgen.

169

Examinarea Gtului Gtul necesit o examinare minuioas. Inspecia se ncepe cu suprafaa anterioar a gtului. Se va atrage atenia la deformaii, contuzii, abraziuni, plgi lacerate, arsuri sau edeme. Observai prezena la pacient a unui tub de traheostomie. Dac el este prezent, asigurai-v ca acesta este liber de orice obstrucii, inclusiv snge sau mucus. Este prezent o hemoragie major? n prezena plgilor lacerate se va atrage atenia la leziunea vaselor mari, deoarece n lumenul lor poate nimeri aer i provoca embolie gazoas. Laceraiile gtului trebuie s fie asistate imediat prin plasarea unui pansament ocluziv n regiunea plgii. Se va atrage atenia la poziia traheii. Devierea traheii este un semn agravant. Aceast simptomatic indic c pacientul a suferit un pneumotorax sufocant. Pneumotorax sufocant apare atunci cnd aerul ptrunde n cavitatea pleural i creaz o presiune asupra organelor toracice. Pacienii cu deviere traheei necesit transportare de urgen la cel mai aproape departament de urgen. Reinei c traheea va devia nspre partea sntoas. Se va atrage atenia la turgescena venelor jugulare. Venele jugulare n mod normal sunt pline atunci cnd pacientul este culcat. Venele jugulare colabate n poziia culcat pe spate poate indica prezena hipovolemiei cauzat de deshidratare sau hemoragie. Aezarea pacientului sub un unghi de 45 grade va permite o evaluare mai corect a venelor jugularei. n aceast poziie venele jugulare trebuie s fie colabate. Nu nlturai imobilizarea cervical la aezarea pacientului sub un unghi de 45 grade. Este mai important meninerea imobilizrii cervicale, dect executarea acestui examen de ctre lucrtorul asistenei medicale urgente. Venele dilatate ale gtului pot fi un semn al insuficienei cardiace congestive, i pneumotoraxului sufocant la fel ca i n multe alte traumatisme grave. Dilatarea venoas jugular la un pacient aezat sub un unghi de 45 grade trebuie s fie considerat ca un indice grav. Urmeaz palparea gtului. Scopul este de a palpa n regiunea gtului a emfizemului subcutanat. Aerul subcutanat produce o senzaie de crepitaie la palpare. Aceast situaie rezult atunci cnd aerul nimerete sub piele din cauza unei rupturi a traheii, broniilor sau esofagului. Ulterior se va palpa poriunea posterioar a gtului. Dac e prezent corsetul cervical, nu-l nlturai pentru a continua examinarea. Dac nu e prezent un corset cervical palpai uor de la baza craniului n jos spre poriunea cervical a coloanei vertebrale determinnd orice durere, instabilitate sau crepitaie. Se va nota orice deformare sau aberaie la nivel de coloan vertebral. Fii ateni, evitai micarea fragmentelor instabile de oase.

170

Examinarea Cutiei toracice Se va efectua inspecia pacientului. Prezint pacientul o insuficien respiratorie? Observai frecvena, ritmul, adncimea, i efortul muscular al respiraiei. Utilizarea muchilor auxiliari n actul de respiraie, la fel ca i prezena tirajelor intercostale sau supraclaviculare indic o insuficien respiratorie sever. Administrai pacientului un flux suplimentar de oxigen, dac aceste semne au fost constatate. Inspectai cutia toracic pentru depistarea deformaiilor, contuziilor, abraziunilor, asimetriei, plgilor lacerate, penetraiilor sau arsurilor. Se va atrage atenia la prezena micrii paradoxale a cutiei toracice, determinat de fracturi multiple a coastelor. Peretele toracic patologic mobil trebuie s fie asistat imediat prin plasarea unui pansament compresiv deasupra zonei afectate pentru a stabiliza trauma. Plgile deschise ale cutiei toracice pot cauza dereglri a funciei de respiraie. n acest tip de plgi se va determina prezena bulelor de aer n plag sau sunet de aspiraie a aerului. Aplicai pe plag un pansament ocluziv fixat din trei pri. Palpai cutia toracic cutnd zonele de durere, instabilitate patologic i crepitaie.

Palpai coastele i sternul.

Plasai minile pe cutia toracic a pacientului n aa mod ca degetele mari s fie mpreunate la linia median. Dac pacientul e contient rugai-l s respire profund.

171

Simii orice crepitaie, i observai dac cutia toracic particip simetric n actul de respiraie.

Ulterior utilizai stetoscopul pentru a ausculta sunetele respiratorii. Ascultai deasupra prii anterioare a cutiei toracice pe linia medio-clavicular. Micai-v lateral, ascultnd de-a lungul liniei axilare medii sau dea lungul spaiului V intercostal. Determinai localizarea i calitatea sunetelor respiratorii, n special sunetele anormale cum sunt ralurile sibilante i crepitante. Comparai sunetele respiratorii bilateral. Sunetele respiratorii normale sunt clare, fr raluri, i egale pe ambele pri ale cutiei toracice.

Examinarea Abdomenului Inspectai abdomenul pentru depistarea balonrii, contuziilor, abraziunilor, penetraiilor, arsurilor, plgilor lacerate, traumelor i cicatricelor. Prezena cicatricelor sau striilor poate fi un indice al unei boli precedente, care a dus la dezvoltarea acestei urgene. Prezena unui hematom periombilical indic c pacientul prezint o hemarogie intraperitoneal. Hematoamele situate pe partea lateral a abdomenului pot indica prezena unei hemoragii retroperitoneale. Se va ncepe palparea prin aplicarea unei presiuni uoare deasupra fiecrui cadran al abdomen. Se va atrage atenia la faa pacientului pentru depistarea durerii n timpul palpaiei. Este important s privii faa pacientului i nu propriile mini ale examinatorului. Pacientul poate indica disconfort prin ncordarea abdomenului n timpul examinrii. Este necesar de a documenta corect localizarea precis a

172

fiecrui semn patologic n dependen de cele patru cadrane a peretelui abdominal anterior. Patologiile cutiei toracice deseori se vor manifesta prin simptome abdominale. Uneori n prezena acuzelor abdominale, este necesar de a efectua examenul cutiei toracice. Dup palparea abdomenului la prezena durerii, lucrtorul asistenei medicale urgente trebuie s efectueze o palpaie profund pentru depistarea semnelor de excitare peritoneal. Semnele de iritare peritoneal sunt prezente atunci cnd peritoneul este iritat datorit hemoragiilor, infeciilor, sau prezenei corpilor strini n cavitatea peritoneal. Avertizai pacientul despre ceea ce dorii s facei, apoi presai uor abdomenul cu mna, urmeaz o pauz scurt, apoi rapid luai mna. Observai faa pacientului pentru depistarea semnelor de durere. Dac durerea se accentueaz atunci cnd este luat mna de pe abdomen, simptomul de iritaie peritoneal se consider pozitiv. n apendicita acut simptomul de iritaie peritoneal este pozitiv i pe partea opus a abdomenului. Trauma grav, apendicita, sarcina extrauterin rupt i multe alte cauze a unui abdomen acut reprezint urgene chirurgicale care nu pot fi asistate la etap de prespital. Transportarea acestor categorii de pacieni va fi de urgen. Examinarea Pelvisului (bazinului) Se va ncepe prin inspectarea pelvisului pentru depistarea deformaiilor, contuziilor, abraziunilor, penetraiilor, arsurilor, plgilor lacerate sau edemelor. Palpai pentru depistarea durerii, instabilitii, sau crepitaiilor. Plasai minile pe cristele iliace i apsai uor n jos i n interior pentru a testa stabilitatea pelvisului. Nu deplasai pelvisul nainte i napoi.

173

Examinarea Extremitilor Aceast etap a examenului lucrtorul asistenei medicale urgente trebuie s-o nceap prin inspectarea extremitilor inferioare. Cutai deformaiile femurului, tibiei i fibulei.

Reinei c oasele tubulare lungi sunt cauza potenial a hemoragiilor grave. Examinai atent pentru a evidenia fracturi deschise, plgi lacerate, arsuri i edeme. Palpai fiecare picior pentru depistarea durerii, instabilitii sau crepitaiilor. Repetai aceast examinare la nivelul extremitilor superioare, concentrndu-v la humerus, radius i uln. Dei aparena unor traume musculoscheletale este complet dramatic, reinei c majoritatea unor asemenea traume nu sunt primejdioase pentru via. Transportarea de urgen a pacienilor critici traumatizai preia controlul asupra imobilizrii. Nu reinei transportarea pentru aplicarea atelelor.

174

n final, efectuai o examinare succint pentru a evalua calitatea circulaiei, funciilor motorii i senzoriale ale extremitilor. ncepei prin evaluarea pulsului i reumplerii capilare. Pentru a testa reumplerea capilar apsai loja unghial a oricrui deget. Eliberai presiunea i observai ct de repede se recoloreaz loja unghial. Unghia trebuie s-i schimba culoarea din palid n roz n mai puin de 2 secunde. Reumplerea capilar mai mult de 2 secunde este un indice a perfuziei tisulare reduse. Testul pentru activitatea motorie necesit ca pacientul s fie contient i capabil s urmeze ordinele. Rugai pacientul s mite degetele minilor i picioarelor. Observai orice deficit al activitii motorii. n final verificai sensibilitatea extremitilor prin atingerea uoar a degetelor pacientului, minii, antebraului, piciorului, gambei, i coapsei cte una pe rnd. ntrebai pacientul contient dac el simte care regiune o atingei.

Uor picai pacientul de toate cele patru extremiti. ntrebai pacientul dac v poate spune de unde provine durerea. Scopul examinrii este testarea sensibilitii la o atingere uoar i durere, i s nu dunai pacientului. La un pacient incontient aplicai stimuli dureroi i observai reacia pacientului, dac e prezent.

175

Examinarea Coloanei Vertebrale i a Toracelui Posterior n timp ce meninei pacientul ntr-o linie ca un tot ntreg, uor rostogolii pacientul pe o parte. Inspectai spatele pentru depistarea oricrei deformaii, contuzii, abraziuni, penetrri, arsuri, plgi lacerate sau edeme. Inspectai partea posterioar a toracelui folosind aceleai criterii. Reinei c plgile regiunii posterioare a toracelui vor trauma aceleai structuri ca i cele ale prii anterioare a toracelui. Palpai regiunea posterioar a cutiei toracice, i dea lungul coloanei vertebrale. Observai orice durere, instabilitate, sau crepitaie.

176