36.

Cancerul pielii
-

epidemiologie
istorie naturala
clasificare TNM si histopatologica,
simptomatologie,
diagnostic
evoluie
indicaie terapeutic
principalele asocieri de chimioterapie.

Pielea este cel mai mare organ al corpului uman. Embriologic, pielea deriv din
neuroectoderm i mezoderm, i este format din 3 straturi: epiderm, derm i hipoderm.
Cancerele pielii (CP) pot proveni din diverse tipuri celulare i structuri ale acestor straturi.
Expunerea pielii la factorii de mediu prezint o importan particular deoarece o mare
varietate de carcinogeni interfer direct cu componentele genetice ale structurilor pielii,
conducnd la un numr crescut de cancere cutanate.
CP se clasific n neoplazii cutanate non-melanice (NCNM) i melanoame (MMC) [1].
Neoplaziile cutanate non-melanice
EPIDEMIOLOGIE
Cancerele pielii (CP) reprezint cele mai frecvente neoplazii umane (9-13%), frecvena i
prognosticul depinznd de forma histologic.
Incidena acestora se afl n cretere constant, dar decesele prin CP reprezint < 0,1% din
totalitatea deceselor prin cancer. NCNM reprezint 96% din CP (restul de 4% fiind
reprezentate de MMC), dar numai 25% din decesele prin CP [2].
ETIOLOGIE
Factorii de risc pentru apariia NCNM sunt:
expunere la radiaii solare, arsenic (boala Bowen)
iradiere terapeutic (pentru acnee sau hirsutism)
imunosupresie
infecii: virusul papiloma uman (HPV)

tipurile 5 i 8 carcinoame spinocelulare (CSC) cutanate in situ i invazive

tipurile 16 i 18 (transmitere sexual) CSC genitale i anale

inflamaii cronice

fistule, dermatit de staz, cicatrici cheloide/ postvaccinare, leziuni atrofice

factori ereditari: xeroderma pigmentosum, sindromul nevilor bazali (CBC nevoid)

oncogene amplificate i mutate: H-ras, K-ras, M-ras, C-myc etc.; gene supresoare: p53 (50100%) [3].
DIAGNOSTIC
Diagnosticul este clinic, implic examinarea pielii n totalitate, inclusiv a:
scalpului, urechilor palmelor, plantelor, pielii interdigitale
leziunilor solare, cicatricilor, zonelor de eritem cronic, telangiectaziilor

Biopsia cutanat a leziunilor suspecte este obligatorie:

excizional (tumori mici)
incizional (tumori mari)

Biopsia superficial (scalpel) se poate utiliza n leziuni ulcero-nodulare, chistice.

Caracteristici generale

diagnostic precoce (clinic) posibil, examen histologic simplu

aspect clinic: papul sau placard neregulat, nodul cutanat, polip sau papilom.
ulceraie i hemoragie posibil
frecvent n ariile de expunere solar cronic
evoluie lent, progresiv, cu simptomatologie absent sau modest
metastazare: rar n formele bazocelulare (CBC), mai frecvent n cele spinocelulare (CSC) [4].

Exist dou tipuri principale de NCNM:

carcinoamele bazocelulare (CBC)
80% din totalul CP

carcinoamele spinocelulare (CSC)

16% din totalul CP

Carcinoamele bazo-celulare
tumora malign cea mai frecvent a pielii (75-84%)
la vrstele avansate, cu istoric de expunere solar, la radiaii, arsenic, ulcer cronic,
osteomielit; pot surveni i la tineri.
n faza iniial: mic papul translucid, aparent denivelat, cu telangiectazii fine, cu
cretere lent i progresiv
n fazele avansate se pot distinge unele subtipuri clinice [5]:
forma nodular-ulcerat (45%)

uzual localizat n aria capului i gtului

piele lucioas, de culoare roz, papul translucid cu margini perlate rotunjite, telangiectazii; unele leziuni sunt pigmentate ca
melanoamele
invadeaz n suprafa i profunzime osul i cartilajul; ulceraie frecvent (ulcus rodens)
varianta nodular: nodozitate deprimat central i cu margini rotunjite, sngernde

forma infiltrativ (8-10%)

forma superficial (35%)

uneori multifocal, afecteaz frecvent trunchiul

leziuni solzoase cu arii de culoare maronie/neagr, eventual cu noduli tumorali
se extinde n suprafa i plan cicatricial tip pagetoid sau bowenoid

forma morfeic sau sclerodermiform (9%)

obinuit afecteaz faa

mimeaz aspectul cicatricial (pete glbui, infiltrative, cu margini ivorii, ru delimitate)
histologic: arii de fibroz dens morphea-like
prezint rata de recidiv cea mai crescut dup tratament

alte forme:

tipul keratozic (cap, gt), sesil (trunchi inferior), exofitic (uneori gigant), chistic (nodul de culoare albastr-verzuie localizat pe
fa)

Carcinoamele spino-celulare (epidermoid, scuamocelular)

mai frecvent la vrstnici
leziuni precursoare:

keratoz solar
keratoz arsenical
radiodermit cronic
leziuni papulare premaligne viral-induse (HPV)

sedii frecvent afectate: spatele, faa, gtul; leziuni unice / multiple

faza iniial: leziune papuloas / nodular de culoare roie-roz, ferm, neregulat, cu
margini ridicate, keratoz superficial, uneori ulcerat; aspect de nodul cutanat ferm,
indurat sau infiltrativ
fazele avansate: placard sau nodul de diametru variabil, frecvent neregulat, cu crust
keratozic sau ulcerat, asociat cu adenopatii regionale
boala Bowen este o form de CSC care const din placarde mici eczematoide (histologic:
carcinoame in situ) [6].

STADIALIZARE
Stadiul bolii la prezentare reprezint un element important de prognostic.
Clasificarea clinic TNM AJCC/UICC 2002 (ediia a VI-a) a cancerelor cutanate nu a suferit
modificri fa de ediia a V-a (1997) [7].
TABEL 1. Clasificarea stadial TNM AJCC/UICC 2002 a NCNM
T (tumora primar)
Tx
tumora primar nu poate fi determinat
Tis
carcinom preinvaziv (carcinom in situ)
To
fr existena tumorii primare
T1
tumor 2cm n diametrul maxim
T2
tumor > 2 cm dar < 5 cm n dimensiunile maxime
T3
tumor > 5 cm n dimensiunile maxime
T4
tumor ce invadeaz structurile profunde (cartilaj, schelet, muchi, os)
N (adenopatiile loco-regionale)
Nx
interesarea ganglionilor regionali nu poate fi evideniat
No
fr prezena invaziei ganglionare regionale
N1
metastaze n ganglionii limfatici regionali
pTNM Clasificarea patologic
Categoriile pT, pN i pM corespund categoriilor T, N i M
No - Examinarea histologic trebuie s includ minim 6 ganglioni.
Gruparea pe stadii
Stadiu 0
Tis
Stadiu I
T1
Stadiu II
T4
Stadiu III
Orice T
Stadiu IV
Orice T

No
No
No
N1
Orice N

Mo
Mo
Mo
Mo
M1

PROGNOSTIC
Carcinoamele cutanate sunt neoplaziile cu prognosticul cel mai bun, datorit evoluiei lente i
posibilitilor precoce de diagnostic.
n leziunile limitate, primul tratament poate obine vindecarea definitiv n 80-90% din cazuri;
tratarea recidivelor determin un nivel de vindecare de 92-96%.
Pentru formele avansate supravieuirea la 5 ani este de 55-60%, nu numai datorit recidivelor
locale, dar i prin metastaze regionale [8].
PRINCIPII DE TRATAMENT
Scopul tratamentului este eliminarea complet a tumorii, cu consecine funcionale i
cosmetice ct mai reduse posibil.
Chirurgia reprezint principala modalitate terapeutic, att pentru CBC, ct i pentru CSC in
situ / invazive.
Tratamentul loco-regional: Chirurgia

Excizia chirurgical (sub anestezie local) ofer anse crescute de vindecare att pentru
CBC ct i pentru CSC (potenial metastatic mai mare!), asigurnd margini de excizie
adecvate i obinerea de prelevate ce pot fi analizate histologic complet.
Majoritatea NCNM pot fi excizate conservator cu limite de siguran mai nguste dect
melanoamele maligne; margini de excizie de 0,5-1 cm n esut sntos sunt suficiente n
majoritatea cazurilor pentru a reduce nivelul recidivei locale sub 5%.
Chirurgia plastic poate fi necesar pentru a acoperi defectul postoperator.
Trebuie examinai ganglionii de drenaj regional; limfadenectomia se va practica cnd sunt
identificate adenopatii.
Cnd exist dovada unei excizii largi (cu margini de rezecie probate ca histologicnegative) se recomand supravegherea periodic riguroas, fr tratament adjuvant.

 Excizia chirurgical a tumorii primare n CBC determin o rat de recidiv de 4,8% la 5 ani
(2,9% dac dimensiunea leziunii este < 5 mm).
Procedura Mohs este o tehnic chirurgical progresiv ce permite excizia treptat a tumorii
pn ce sunt obinute margini de rezecie negative [9]:

excizia cu margini foarte nguste a tumorii i procesarea prin examene extemporanee la ghea succesive, cu control
teoretic total (100%) asupra marginilor de rezecie
tehnic cu durat mai redus dect chirurgia clasic, dar foarte laborioas
standard actual n SUA pentru leziunile cu risc crescut i recidivele NCNM.

Tratamentul loco-regional: Radioterapia

Radioterapia (RT) este un tratament eficace i relativ uor de suportat al NCNM, care
determin rate de vindecare de peste 90% (apropiate de cele obinute prin intervenia
chirurgical).
Se recomand n leziunile cu risc sczut / mediu, localizate n sedii critice, n care excizia
chirurgical ar determina mutilri i desfigurare.
Se utilizeaz energii variabile, de la ortovoltaj pn la fascicule de electroni.
Modaliti terapeutice:
radioterapia de contact

4-10 edine; puin utilizat actual datorit limitelor tehnice (radiaii puin penetrante)

electrono-radioterapia extern

doze totale (DT) 20-30 Gy fracionate n 6-8 sptmni; penetran >2-5 mm (CBC infiltrative)

curieterapia interstiial cu Iridium192

3-4 edine; n mod special adaptat la grosimea i sensibilitatea esutului iradiat

Pentru leziunile mici, sunt suficiente DT de 40 Gy n 10 fracii. DT i dozele zilnice se

cresc cu 10-15% dac se utilizeaz electroni i se adaug boost pentru electronii cu energii
sczute.
RT profilactic a ariilor ganglionare regionale nu este necesar, datorit riscului redus de
diseminare local. RT postoperatorie este indicat dac sunt afectai mai muli ganglioni
sau dac exist extensie extracapsular / perineural.
Rspunsul nefavorabil dup RT este foarte probabil n leziunile infiltrative ale osului sau
cartilajului.
TABEL 2. Radioterapia n NCNM
Doza i mrimea cmpului
Mrimea tumorii
< 20 mm
20 mm

Margini
5-10 mm
15-20 mm

Doze i fracionare
40-50 Gy, 250-300 cGy/fr
60-66 Gy, 200 cGy/fr

Contraindicaiile RT
genodermatozele care predispun la CP (sindromul de CBC nevoid, xeroderma
pigmentosum)
bolile de colagen (lupus eritematos diseminat, sclerodermia) [10].
Tratamentul loco-regional: Metode dermatologice

Sunt reprezentate n special de electrocoagulare i criochirurgie.

Electrodesicaia i chiuretajul lezional (EDC)

Iniial, se practic chiuretarea larg a leziunii, repetat cu chiurete mari i mici, pentru citoreducia esutului moale, urmat de
electrodesicaia de la baz spre periferie pentru a distruge celulele reziduale. Se aplic 2 pn la 4 cicluri, n funcie de
localizarea i profunzimea leziunii. Rezultatul este vindecarea plgii n al doilea timp, cu cicatrice atrofic hipopigmentat. n
cazul n care chiuretajul trebuie extins spre esutul subcutanat, sau aspectul este sclerotic, se recomand excizia larg a
leziunii. Dezavantajul EDC este absena mostrei chirurgicale care s permit examinarea marginilor i obinerea datelor
privind profunzimea histologic a invaziei. EDC este o metod terapeutic puin documentat; unele studii mici atest rate de
recidiv de 3,7%. Rezultatele acestei tehnici sunt dependente de experiena operatorului. Procedura este uor de practicat i n
ambulatoriu, cu morbiditate minim, dar cu dezavantajele sus menionate.

 EDC este un tratament primar eficient n CBC cu risc sczut, carcinoamele in situ de mici
dimensiuni sau n CSC minim-invazive n localizri de risc redus (tumorile superficiale
[profunzime 3-4 mm]. ale trunchiului) sau n boala Bowen [11].
Criochirurgia

Utilizeaz aplicarea de nitrogen lichid cu dispozitive de spray ce permit atingerea de temperaturi de nghe profund (
195.5C), rezultnd distrucie i necroz tisular, cu vindecare n al doilea timp. Se utilizeaz cicluri de cte 2 aplicaii. Cele
mai frecvente efecte secundare sunt edemul tranzitoriu, durerea i eritemul; pot surveni necroz i condrit. Rezultatele
cosmetice sunt similare cu cele obinute prin EDC.

Criochirurgia reprezint un tratament relativ eficace n CBC de risc sczut ca i n unele

CSC. Se poate recomanda la pacienii care refuz sau nu sunt candidai la chirurgia clasic
(tumori de mici dimensiuni ale pleoapelor, nasului, spatelui sau n CBC de tip morfeic);
este contraindicat n carcinoamele sclerozante [12].
Tratamentul topic i intralezional
Ocazional, pacienii se prezint cu numeroase cancere cutanate, ce nu pot fi rezecate complet
(particular frecvente la cei imunosupresai).
Chimioterapia topic cu 5-fluorouracil (5-FU) (crem 1% sau 5% x 2/zi, 6-8 sptmni)
poate determina rezultate mai ales n keratozele solare i CBC
Este de dorit a se obine un efect inflamator, iar dac acesta nu survine, concentraia
medicamentului, frecvena aplicrii sau durata tratamentului trebuie crescute. Dezavantajele
terapiei sunt fotosensibilizarea, reacii alergice i risc de cancer cutanat. Permite progresia n
profunzime a leziunii, n timp ce la suprafa aceasta las impresia unei regresii clinice.
Asocierea 5-FU cu 2,4-dinitroclorobenzen se recomand n anumite cazuri de boal Bowen i
de carcinom epidermoid in situ.
Datele actuale (studii puine, numr mic de pacieni) nu susin utilizarea 5-FU topic ca
tratament primar pentru CBC, CSC in situ sau CSC invazive !
Injectarea direct intralezional de interferon- (IFN-) 1,5 U x 3/sptmn a determinat
rezultate bune n CBC, dar determin o rat crescut de recidive precoce (tratamentul
chirurgical este de preferat). Tehnica poate fi util n formele recidivate local dup
chirurgie i/sau RT [13].
Evidenele actuale nu susin utilizarea IFN intralezional ca tratament primar n NCNM!

Terapia cu laser i fotodinamic

Laserul cu dioxid de carbon (CO 2 ) este o metod distructiv, ca i electrodesicaia i
chiuretajul. Terapia fotodinamic implic administrarea unui drog (sistemic sau topic) i
activarea sa ulterioar prin lumin (diode laser i non-laser: lmpi cu halogen, xenon,
fluorescente etc.) pentru a produce radicali liberi de oxigen electronofili care distrug selectiv
celulele int.
Terapia cu laser i fotodinamic se asociaz cu un risc crescut dup orice expunere solar,
mai ales la persoanele care triesc n climate calde. n unele studii se noteaz o rat crescut
de eec comparativ cu chirurgia, criochirurgia i RT.
Datele actuale de eficacitate nu susin utilizarea terapiei fotodinamice n tratamentul CBC sau CSC in situ i
invazive, n absena unor studii suplimentare ! [14].

Tratamentul sistemic: Chimioterapia

Chimioterapia (CHT) adjuvant n CBC i CSC nu are un rol confirmat. Totui, unele
citostatice (cisplatin, 5-fluorouracil, metotrexat, bleomicin) prezint activitate semnificativ;
nu exist ns date din studii clinice mari [15].
Tratamentul bolii metastatice
Metastazele la distan pot apare la circa 2% din pacienii CSC i la 0,1% din pacienii cu
CBC. Nu exist terapii standard eficace n formele metastatice de NCNM, iar studiile din
literatur sunt puine.

 Asocierea C-DDP cu 5-FU/doxorubicin este recomandat n tratamentul NCNM

metastatice, cnd chirurgia nu mai este curativ, cu rate de rspuns >70%. Au fost raportate
unele rezultate n urma asocierii de IFN- sau acid 13-cis-retinoic (isotretinoin) [16].
TABEL 3. Chimioterapia n NCNM metastatice
Cisplatin
75 mg/m
5-Fluorouracil
350 mg/m
Se repet la fiecare 3-4 sptmni

I.V. (perfuzie 1h)

I.V. (perfuzie continu)

ziua 1
zilele 1-4

Cisplatin
75 mg/m
Doxorubicin
50 mg/m
Se repet la fiecare 3 sptmni

I.V. (perfuzie 1h)

I.V.

ziua 1
ziua 1

Tratamentul bolii recidivate

n situaia tumorilor recidivate, tratamentul local poate determina vindecri n 80% din cazuri.
Metastazele ganglionare regionale survin la 5% din pacienii cu CSC i la mai puin de 1%
din pacienii cu CBC; sunt mai frecvente n cancerele celulelor Merkel, dar sunt neobinuite
n sarcoamele pielii.
Marea majoritate a NCNM sunt tratate cu succes prin chirurgie sau RT primar, cu mai
puin de 5% recidive locale.
Nu exist un rol esenial pentru disecia ganglionar regional profilactic [17].
URMRIRE
Pacienii cu NCNM necesit o urmrire periodic de lung durat de ctre oncolog.
Msurile de protecie solar (haine, creme-ecran) sunt eficace n prevenirea keratozelor
actinice.
Pacienii trebuie instruii s practice lunar autoexaminarea i s se prezinte la medic n
cazul suspiciunii de recidiv.
Examenul clinic periodic (la 3 luni n primii 2 ani, ulterior la fiecare 6 luni) va include
examinarea ariilor ganglionare regionale.
Recidivele pot apare mai ales n primii 2 ani de la tratament, mai ales pe pielea expus la
soare. Circa 36% dintre pacieni prezint riscul de a dezvolta un al doilea CBC n primii 5
ani de la diagnostic. CSC prezint un potenial clar de metastazare, pacienii trebuind
evaluai periodic, un interval de timp nedefinit.
Tratamentul n stadii precoce determin vindecarea cu morbiditate minim [18].
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Aasi SZ, Leffell DJ. Cancers of the skin. n: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles and practice of oncology.
7th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:1717-1744.
Gloster HM Jr, Brodland DG. The epidemiology of skin cancer. Dermatol Surg 1996; 22:217.
Burmeister BH, Smithers BM, Poulsen MG. Skin and melanoma cancer. n: Pollock RE, ed. UICC Manual of oncology. 7th ed. New
York: Wiley & Sons, 1999:325-340.
Gillard M, Wang TS, Johnson TM. Nonmelanoma cutaneous malignancies. n: Chang AE, Ganz PA, Hayes DF, eds. Oncology - an
evidence based approach. New York: Springer, 2006:1093-1110.
Hegge PU, Gause B. Skin cancers and melanoma. n: Abraham J, Allegra CJ, Gulley J, eds. Bethesda handbook of clinical oncology.
2nd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:283-307.
Marchesi L, Sena P, Berti EF. Carcinomi cutanei. n: Bonadonna G, ed. Oncologia medica. 7ma ed. Milano: Masson, 2003:741-750.
UICC/AJCC Cancerele pielii. n: Robin LH, Wittekind Ch, eds. TNM - clasificarea tumorilor maligne. Ed. a 6-a (2002). Editura
Ministerului Sntii, 2005:123-130.
Milligan KS, Quan WDY Jr. Melanoma and other skin malignancies. In: Skeel RT, ed. Handbook of cancer chemotherapy. Philadelphia:
Wolter Kluwer Lippincott, Williams & Wilkins, 2007: 391-408.
Schweitzer ND. Cancerologie clinique. Paris: Masson, 2003:256-261.
Jensen EH, Margolin KA, Sondak VK. Melanoma and other skin cancers. In: Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ, eds. Cancer
management: a multidisciplinary approach. 10th ed, CMP Medica Oncology 2007:523-554.
Terando A, Sobel MS, Sondak VK. Melanoma: adjuvant therapy and other treatment options. Curr Treat Opt Oncol 2003;4(3):187-199.
Wagner WR Jr, Casciato DA. Skin cancers. n: Casciato DA, ed. Manual of clinical oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams
& Wilkins, 2004:355-358.
Wood GS, Bagberi M, Gbaria M, et al. Nonmelanoma skin cancers: basal cell and squamous carcinomas. n: Abeloff MD, Armitage JO,
Lichter AS, eds. Clinical oncology. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone, 2005:1589-1610.

14. Thissen MR, Neumann MHA, Schouten LJ. A systematic review of treatment modalities for primary basal cell carcinomas. Arch
Dermatol 1999;135:1177.
15. Pfeiffer P, Hansen O, Rose C. Systemic cytotoxic therapy of basal cell carcinoma. A review of the literature. Eur J Cancer 1990;26:73.
16. Wolf DJ, Zitelli JA. Surgical margins for basal cell carcinoma. Arch Dermatol 1987;123:340.
17. Rowe DE, Carroll RJ, Day CL Jr. Mohs surgery is the treatment of choice for recurrent (previously treated) basal cell carcinoma. J
Dermatol Surg Oncol 1989;15:424.
18. Knox JM. Treatment of skin cancer. J Am Acad Dermatol 1985;12:589.