ISCHEMIA ARTERIALĂ

ACUTĂ

ROMANESCU LAURA

AMG IV

SERIA B

GRUPA: 14
 I. Definitie: Ischemia arterială acută este o urgență medico – chirurgicală, care se
caracterizează prin întreruperea bruscă a fluxului sanguin de la nivelul circulaţiei
arteriale. Ischemia arterială acută apare datorită unor obstrucţii arteriale sau prin
întreruperea continuităţii arteriale, fiind urmat de ischemia acută a ţesutului din
teritoriile care sunt vascularizate de artera respectivă.
Localizare ischemiei acute este frecventă la nivelul bifurcaţiilor arteriale. Ischemia arterială
acută apare cu o incidență mai mare între 50 – 80 ani (emboliile sunt mai frecvente la femei, iar
trombozele sunt mai frecvente la bărbaţi).
Datorită instalării bruște, necesită un tratament prompt, energic și eficient, care să restabilească
în timp util circulaţia arterial.

II. Cauzele care pot determina ischemia acută arterial sunt diverse și se împart în:

Cauze structurale  traumatismele arteriale (accidentele de circulaţie, leziunile cu arme

de foc);
 emboliile arteriale (fibrilaţia atrială paroxistică sau
permanentă, infarct miocardic acut, anevrismul
ventricular, anevrism de aortă, endocardita infecţioasă, stenoza
mitrală, plăci de aterom, proteze cardiace; de regulă,
localizarea unul embol este la bifurcaţia unui vas mare: femurală
> iliacă > aortă > poplitee > tibio-peronieră);
 tromboza arterială acută pe un teren cu ateroscleroză: trombangeită
obliterantă, boala Burger, boala Takayasu, arterita cu celule
gigante, după intervenţii arteriale (trombendarterectomii sau
bypassuri);
 disecţii parietale arteriale (anevrisme disecante, după angioplastii
transcutanate), compresiuni externe (hematoame, sindrom de
compartiment, neoplasme, abcese).

Cauze functionale  spasmul arterial: produs de agenţi fizici (degerături) sau chimici
(intoxicaţie cu Ergotonină);
 cauze circulatorii locale: tromboze venoase extensivă, fistule
arterio-venoase;
 cauze circulatorii generale: colaps general;

Gradul ischemiei depinde de :

o sediul leziunii: distal sau proximal (se corelează cu prognostic mai sever);
o circulația colaterală existent la nivelul zonei afectate;
o dimensiunile și extinderea trombului;
o factori secundari: liza, cheagului, tromboza venoasă asociată, spasm arterial, starea
hemodinamică.
 Dacă nu preexistă o circulație colaterală bine dezvoltată, leziuni ireversibile de necroză
ischemică se instalează în aproximativ 6 ore de la debut.Cu cât tratamentul este instituit
mai precoce cu atât recuperarea este mai buna.

Gradul de urgență:

Se admite că la nivelul muşchilor scheletici şi al nervilor periferici apar leziuni ischemice

ireversibile după 4-6 ore de ischemie severă.
Tegumentele şi ţesutul subcutanat, pe de altă parte, supravieţuiesc unor perioade de
ischemie care nu pot fi tolerate de ţesutul muscular sau nervos.

III. Tabloul clinic:

“ Cei 6 P”:
 Pain (durere)
 Pulselessness (puls absent)
 Paralysis (paralizie)
 Paresthesia (tulburări de sensibilitate)
 Pallor (paloare)
 Poikilothermia (scăderea temperaturii cutanate, racirea tegumentelor)

Durere în ischemie arterială acută:

 este violentă (trezește pacientul din somn), progresivă, debut brusc, distal de locul
embolizării, necesită uneori analgezie cu opiacee;
 hipoestezie sau anestezie cutanată (sensibilitate scăzută sau absența la nivel cutanat);
 hiporeflexie sau areflexie osteotendinoasă (diminuarea sau absența reflexelor
osteotendinoase);
 impotență funcțională;
 manifestări generale în fază avansată: tahicardie, hipotensiunea arterială, anxietate,
stare generală altertă;
 durere la palparea axului arterial, la presiunea moletului (parte posterioara a gambei,
formată dintr-un grup de mușchi ce se întind de la partea posterioară a genunchiului
până la calcâi)

Absența pulsului distal de ocluzie:

 este un semn patognomonic, cu condiția existenței sale anterioare, înainte de
procesul ischemic acut;
 poate lipsi anterior ischemiei în bolile arteriale cronice de cauză aterosclerotică;
 examinarea pulsului este dificilă dacă este prezent edemul sau o deformare
traumatică a regiunii
Răcirea tegumentelor:
 se instalează distal și apoi spre progresează proximal, dar ramâne situate sub nivelul
obstacolului;
 limita zonei de temperature scăzută ne oferă indici asupra sediului obstacolului

Paralizia și paresteziile:
 sunt localizate distal de procesul ischemic și apar în mod treptat: scăderea reflexelor
osteotendinoase, impotenței funcționale parțiale, apariția paraliziei și a rigidității
musculare

Paloarea:
 apare inițial și este înlocuită pe parcurs de cianoză (colorație albastră-violacee a
tegumentelor produsă de lipsa oxigenului în sânge), care este inițial localizată, apoi
poate cuprinde întreaga zonă afectată.

IV. Investigații paraclinice:

1. Determinarea indexului de presiune gleznă/braț:

- Se definește raportul dintre tensiunea arteriala sistolică la membrul inferior și
tensiunea arterială sistolică la membrul superior;
- Interpretare valori: normal (>1), claudicație intermitentă (0,5-0,9), ischemie
critică (<0,5)

2. Radiografia convențională:
- Permite estimarea traiectoriei unui proiectil, evidenţierea leziunilor osoase
asociate şi a corpilor străini radio-opaci.
- Nu este în general utilă în plăgile înjunghiate
- Traumatismele închise vor fi întotdeauna evaluate radiografic deoarece leziunile
osoase şi articulare pot sugera posibilitatea unor leziuni vasculare.

3. Ecografia Doppler:
- Cea mai utilizată metodă în prezent în diagnosticul ischemiei arteriale;
- Este o metodă comodă, neinvazivă, care detectează variațiile de frecvență
determinate de elementele figurate în mișcare ale sângelui în artere;
- Oferă informații despre nivelul obstrucției

4. Examenul Duplex:
- Este util nu doar pentru diagnosticul leziunilor vasculare, dar şi pentru
monitorizarea pacienţilor la care s-a optat pentru tratamentul conservator.
- Rezultatele depind însă de experienţa medicului care realizează examenul
5. Arteriografia:
- Localizarea obstrucției;
- Extensia obstrucției;
- Natura leziunii: embolie, tromboză;
- Starea circulației colaterale;
- Este mai utilă în cazul diagnosticelor mai incerte;
- În nici un caz, arteriografia nu trebuie să întârzie intervenția chirurgicală de
dezobstrucție

 Angiografia de substracţie digitală prezintă o serie de avantaje faţă de tehnica clasică:

reducerea necesarului de substanţă de contrast, durată mai mică şi confort mai bun pentru
pacient. Dezavantajele constau în necesitatea cooperării foarte bune a pacientului şi
vizualizarea doar a unui teritoriu limitat la o injectare. De asemenea, este inferioară
tehnicii clasice în ceea ce priveşte evidenţierea leziunilor intimei. De aceea metoda nu
este folosită în traumatismele închise şi în cele produse prin proiectile de mare viteză.
 Angiografia intraoperatorie este esenţială pentru evaluarea trombilor distali , restanţi ,
care pot pune în primejdie reconstrucţia arterială. De asemenea, arteriografia este indicată
în cazul în care apar probleme după operaţie (cum ar fi dispariţia pulsului).

6. CT:
- Este utilizată în special pentru evidențierea obstrucțiilor la nivelul vaselor mari
(aorta abdominală, vena cavă superioară)

7. Alte examinari paraclinice necesare sunt:

- Electrocardiograma, ecocardiografia pentru aprecierea stării cordului;
- Examinarile hematologice oferă date asupra valorii elementelor sangvine și a
stării coagularii;
- Examinarile biochimie utile sunt determinarea glicemiei, azotului seric,
creatininei serice, electroliților (în special potasiul)
- Determinarea gazelor sagvine indica gradul acidozei metabolice
 V. Tratamentul:

Diagnosticul precoce este esential !!!

Cu cât tratamentul este instituit mai precoce cu atât recuperarea este mai buna, ideal este
ca tratamentul să fie instituit în primele ore (maxim 6 ore) de la debut !!!
Spitalizare cu urmarirea evoluției locale (sensibilitate, motricitate);
Urmarirea parametrilor hemodinamici și de la laborator;
Antalgice, hidratare corespunzătoare, poziția declivă 15 o;
Tratarea comorbidităților asociate (insuficiența cardiacă, aritmii, ischemia miocardică);
+/- Tratament trombolitic: tromboliza este urmată de angioplastie și stendare/chirurgie
deschisă în funcție de tipul de leziune restantă documentată angiografic;
- tratamentul trombolitic are indicație în emboliile și trombozele arteriale, localizate
pe vasele distale (gambă, antebraț) sau în caz de contraindicație chirurgicală;
- se administrează streptokinaza sau urokinaza în perfuzie timp de 24-72 ore, sub
supravegherea timpului de protrombină și a fibrinogenului;
- administrarea prin cateterizare selective este cea mai eficientă;
- tratamentul trombolitic este mai riscant la bătrâni decât la tineri;
Tratament anticoagulant – tratament cu Heparină: 5000 UI i.v. (intravenos) în bolus
1000 UI pe oră + glucoză 5% sub controlul timpilor de coagulare, ulterior
Acenocumarol p.o. (per os);
Chirurgical:
 Dezobstrucție arterială cu sondă Fogarty
 By-pass arterial post-trombectomie chirurgicală
 Amputarea membrului respective (> 12-24 ore de la debut)
Multe dintre episoadele de ischemie acută periferică pot fi rezolvate eficient sub anestezie locală.
Anestezia generală este necesară în cazul în care se are în vedere o reconstrucţie vasculară de
amploare (by pass –tromboza acuta ).

VI. Evoluția și prognosticul:

Depind de :
- Localizare obstrucției;
- Antecedente personale patologice: DZ, boli cardiovasculare, etc.;
- Promptitudinea tratamentului;
- Vârsta pacientului;

Evoluția spontană spre:

- Gangrene parcelară, totală  insuficiență renală acută  stare septică ;
- Cronicizare;
- Resorbție și repermeabilizare;
- Chirurgie vasculara  85-95%;
- Decesul pacientuluiș
VII. BIBLIOGRAFIE:

1. Cursul I – Chirurgie Vasculară

2. https://newsmed.ro/ischemia-arteriala-acuta-cauze-simptome-tratament
3. https://wikem.org/wiki/Acute_arterial_ischemia
4. https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-
acute-lower-extremity-ischemia