4 PRACTICA MEDICAL

REFERATE GENERALE

Boala arterial periferic paii necesari

pentru a ne pstra picioarele
Peripheral artery disease necessary steps for keeping us walking

ef Lucr. Dr. Camelia DIACONU1,2, Dr. Irina CRMARU2, Dr. Giorgiana DEDIU1,
ef Lucr. Dr. Alice BLCEANU1,3
1
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
2
Clinica de Medicin Intern, Spitalul Clinic de Urgen, Bucureti
3
Clinica de Medicin Intern, Spitalul Clinic de Urgen Sf. Ioan, Bucureti

REZUMAT
Boala arterial periferic (BAP) este consecina aterosclerozei arterelor mari situate distal de arcul aortic.
Cel mai frecvent simptom este claudicaia intermitent. Cel mai folosit instrument de screening al BAP n
medicina primar este determinarea indicelui glezn-bra (IGB), recomandat n special pentru pacienii cu
vrsta peste 70 de ani sau ntre 50-69 de ani, dac sunt diabetici ori fumtori. Managementul BAP include
renunarea la fumat, exerciii fizice, tratament cu statine, terapie antiagregant plachetar cu aspirin sau
clopidogrel, eventual cilostazol la bolnavii fr insuficien cardiac. Tratamentul chirurgical se recomand
pacienilor care nu rspund la tratamentul medicamentos.

Cuvinte cheie: boala arterial periferic, claudicaie

ABSTRACT
Peripheral arterial disease (PAD) is a consequence of the atherosclerosis of large arteries located distal to
aortic arch. The most common symptom is intermittent claudication. The most commonly used screening
tool of BAP in primary care is the ankle-brachial index (ABI), especially recommended for patients older
than 70 years or between 50-69 years, if they are diabetics or smokers. Management of PAD include smoking
cessation, exercise, treatment with statins, antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel, possibly cilo-
stazol in patients without heart failure. Surgery is recommended for patients who do not respond to drug
therapy.

Keywords: peripheral artery disease, claudication

Adres de coresponden:
ef Lucr. Dr. Camelia Diaconu, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Clinica de Medicin Intern, Spitalul Clinic de Urgen,
Calea Floreasca nr. 8, sector 1, Bucureti
E-mail: drcameliadiaconu@gmail.com

240 PRACTICA MEDICAL VOL. 10, NR. 3(40), AN 2015


Boala arterial periferic (BAP) este conse-
cina aterosclerozei arterelor mari situate distal
de arcul aortic. n ciuda percepiei cvasigenerale
c termenul de boal arterial periferic se re-
fer numai la arterele membrelor inferioare,
acesta face referin de fapt i la ateroscleroza
arterelor membrelor superioare, care este mai
rar, ca i la celelalte artere periferice (noncoro-
nare). ngustarea progresiv a vaselor arteriale
conduce la instalarea stenozelor, cu scderea
fluxului sanguin i apariia fenomenelor de clau-
dicaie intermitent. Numai aproximativ 10%
dintre pacienii cu BAP prezint claudicaie in-
termitent clasic. Aproximativ jumtate dintre
pacieni au durere atipic la nivelul membrelor
inferioare, iar n jur de 40% sunt asimptomatici
(1). Frecvena BAP a membrelor inferioare este
corelat puternic cu vrsta, fiind rar naintea
vrstei de 50 de ani i crescnd paralel cu vrsta.
Un studiu desfurat n Germania a gsit la
brbaii cu vrsta ntre 45-49 de ani o prevalen
a BAP simptomatice sau asimptomatice a mem-
brelor inferioare de 3,0%, iar la cei cu vrsta
ntre 70-75 ani de 18,2% (1). La femeile ntre 45-
49 de ani, acelai studiu a gsit o prevalen de
2,7%, iar la cele ntre 70-75 ani de 10,8% (1).
Factorii de risc pentru BAP sunt vrsta nain-
tat (peste 70 de ani), fumatul, diabetul zaharat,
hipertensiunea arterial, dislipidemia, insufi-
ciena renal (rata filtrrii glomerulare < 60 ml/
min/1,73 m2) (2-4). Dintre acetia, fumatul i
diabetul se asociaz cu cel mai mare risc relativ
de BAP a membrelor inferioare.
CLINICA BOLII ARTERIALE PERIFERICE
Pacienii cu boal arterial periferic sunt
adesea asimptomatici. Cnd aportul de snge
nu reuete s asigure necesarul metabolic ti-
sular, ca rezultat al stenozei arteriale, bolnavii
devin simptomatici, severitatea simptomelor
depinznd de gradul stenozei, numrul arterelor
afectate, gradul de activitate fizic al pacienilor.
Boala arterial periferic se poate prezenta cu
durere la nivelul uneia sau mai multor grupe
musculare n timpul mersului (claudicaie), du-
rere atipic, durere de repaus, ulceraii sau chiar
gangren. Anamneza i examenul obiectiv pot
sugera diagnosticul de boal arterial periferic,
n special la pacienii cu mai muli factori de risc
sau cu claudicaie intermitent. Claudicaia in-
termitent trebuie ns difereniat de pseudo-
claudicaie (durerea iradiat din coloana verte-
bral), de durerea din neuropatiile periferice,
PRACTICA MEDICAL VOL. 10, NR. 3(40), AN 2015
bolile musculoscheletale i traumatisme, ca i
de tromboza venoas profund. Diagnosticul
diferenial al claudicaiei:
1. Etiologie neurologic:
Compresia rdcinilor nervoase (radiculo-
patie, hernie de disc etc): durere cu origi-
nea n coloana vertebral care iradiaz
posterior, se modific n funcie de poziie
i se amelioreaz cu extensia lombar;
posibil modificri motorii sau de sensibi-
litate, parestezii sau senzaie de arsur.
Neuropatie periferic (la diabetici, alcoo-
lici): durere distal, slbiciune muscular,
senzaie de picior amorit.
Stenoza de canal spinal (pseudoclaudi-
caie): durere lombar joas iradiat bila-
teral pe ambele membre inferioare, cu
parestezii, slbiciune muscular, fatiga-
bilitate, ameliorat de aplecarea nainte
sau de odihn.
2. Etiologie musculoscheletal:
Artrita de glezn, genunchi, old: durere
la efortul fizic sau la cratul greutilor.
ntindere muscular: antecedente de trau-
matism sau suprasolicitare, echimoze,
durere provocat de utilizarea grupului
muscular afectat.
Chist Baker simptomatic: edem al genun-
chiului sau gambei care poate fi provocat
de micri, posibil limitarea micrilor.
3. Etiologie vascular:
Tromboza venoas profund: poate fi uni-
lateral, adesea asociat cu edem sau
sensibilitate, istoric de imobilizare sau ali
factori de risc.
Vasculite: posibil modificri cutanate sau
alte simptome sistemice, antecedente fa-
miliale sau personale de boli inflamatorii
sau autoimune.
Insuficiena venoas: edem.
Entrapment al arterei poplitee: durere
provocat de micare, mai frecvent la
brbai, tineri, activi.
Anevrism arterial: artera poplitee este
cea mai frecvent localizare a unui ane-
vrism arterial periferic care poate induce
simptome de ischemie periferic, dato-
rat trombozei anevrismale (5).
Embolism: plcile ateromatoase proxi-
male pot emboliza distal i pot determina
ischemie acut periferic.
Trombangeita obliterant (boala Buerger):
este o boal inflamatorie nonateroscle-
rotic, segmental, care afecteaz cel mai
adesea arterele mici i medii i venele
241
PRACTICA MEDICAL VOL. 10, NR. 3(40), AN 2015
extremitilor. Pacienii sunt mai tineri
dect cei afectai de obicei de boala ar-
terial aterosclerotic, mari fumtori, i
se prezint cu ischemia degetelor.
La examenul obiectiv se pot constata tegu-
mente reci, lucioase, lipsa pilozitii n zonele
afectate (gambe cel mai frecvent), absena pul-
sului la arterele distale, eventuale sufluri pe ar-
terele iliace, femurale sau poplitee, paloarea
extremitilor la ridicarea acestora. Un numr
mic de bolnavi cu BAP se prezint cu leziuni de
gangren, durere cronic de repaus, pierdere de
esut, elemente care sugereaz ischemia critic
i care trebuie s direcioneze bolnavul fr n- cienii cu boal arterial periferic relev de
trziere spre consult de chirurgie. Ischemia cro-
nic a membrelor inferioare care poate ame-
nina viabilitatea acestora este adesea rezultatul
stenozelor arteriale sau ocluziilor care afecteaz
mai mult de un nivel al arborelui arterial. Boala
izolat la nivelul vaselor tibiale poate pune n
pericol viabilitatea membrelor inferioare la pa-
cienii diabetici, vrstnici. Stenozele arteriale
multiple se asociaz cu ischemie sever prin re-
ducerea eficienei circulaiei colaterale i sc-
derea presiunilor sistolice distale care asigur
perfuzia tisular.
Localizarea durerii poate orienta asupra lo-
calizrii anatomice a stenozelor arteriale:
claudicaie la nivelul fesei sau oldului:
boala aorto-iliac. Boala aorto-iliac bi-
lateral suficient de sever pentru a de-
termina simptome la nivelul gambelor in-
duce adesea disfuncie erectil la brbai.
Sindromul Leriche este o triad de clau-
dicaie, absena sau diminuarea pulsurilor
femurale i disfuncie erectil.
claudicaie la nivelul coapsei: ocluzia ate-
rosclerotic a arterei femurale comune
poate determina claudicaie n coaps,
gamb sau ambele.
claudicaie la nivelul gambei: este simp-
tomul cel mai frecvent, descris de obicei
ca durere care apare n timpul mersului i
se amelioreaz sau dispare la repaus. Du-
rerea care apare n cele 2/3 superioare
ale gambei se datoreaz stenozei arterei
femurale superficiale, n timp ce durerea
n 1/3 inferioar a gambei se datoreaz
stenozelor arterei poplitee.
claudicaie la nivelul piciorului: se nso-
ete de obicei de boala ocluziv a vaselor
tibiale sau peroniere. Claudicaia izolat a
piciorului este mai puin obinuit n
boala arterial periferic.
242
n cadrul examenului obiectiv este important
s se determine temperatura bolnavului. Pre-
zena febrei poate sugera existena unui ulcer
infectat, iar prezena tahicardiei i tahipneei
poate sugera diagnosticul de infecie a piciorului,
neaparent uneori la examenul obiectiv. Exa-
menul vascular se efectueaz cu pacientul n
decubit i numai dup repaus de cel puin 15
minute. Examenul trebuie s includ inspecia
tegumentelor extremitilor, examinarea abdo-
menului, palparea tuturor pulsurilor periferice,
auscultaia eventualelor sufluri, ca i examenul
neurologic periferic. Examenul vascular la pa-
obicei diminuarea sau absena pulsurilor distal
de stenozele arteriale, sufluri la locul stenozelor,
lipsa cicatrizrii eventualelor ulceraii n zonele
cu perfuzie diminuat. Examenul neurologic al
membrelor inferioare este important i trebuie
s includ testarea sensibilitii i motricitii.
La pacientul cu ischemie acut periferic, pier-
derea sensibilitii i pierderea progresiv a
funciei motorii sunt semne care indic necesi-
tatea unei intervenii prompte. Pacienii cu
tromboz acut arterial suprapus pe o ische-
mie cronic pot avea o toleran mai bun, n
funcie de eficiena vaselor colaterale. Ischemia
cronic poate determina pattern-uri variabile de
pierdere de sensibilitate, care progreseaz din-
spre distal spre proximal pe msur ce severi-
tatea ischemiei se accentueaz. Bolnavii diabe-
tici pot avea neuropatie senzitiv asociat, cu
reducerea sensibilitii vibratorii.
INVESTIGAII PARACLINICE
Investigaiile paraclinice utile pentru diag-
nostic sunt angiografia computer tomografic,
angiografia cu rezonan magnetic nuclear,
angiografia cu substan de contrast. n general,
aceste metode sunt rezervate pentru pacienii
la care se ia n consideraie intervenia chirur-
gical, situaie n care este necesar localizarea
exact a stenozei i cuantificarea ei. Cea mai
simpl metod de screening n cabinetul me-
dicului de familie este msurarea indicelui
glezn-bra (IGB), care se obine fcnd raportul
dintre tensiunea arterial la nivelul gleznei i
cea mai mare valoare a tensiunii arteriale sis-
tolice la nivelul braului. IGB este o metod cu
sensibilitate mare, de 90%, i specificitate de
98%. Tensiunea arterial la nivelul gleznei se
obine prin umflarea manetei tensiometrului
deasupra gleznei i detectarea puslului arterei
dorsale a piciorului sau arterei tibiale posterioare

prin ultrasonografie Doppler, pe msur ce se
dezumfl maneta tensiometrului. Interpretarea
valorilor IGB se face astfel:
IGB 0,90: boal arterial periferic;
0,91-0,99: borderline;
1,00-1,40: valoare normal;
> 1,40: artere necompresibile, calcificate,
pacieni cu diabet zaharat, insuficien
renal cronic.
Determinarea indicelui glezn-bra este in-
dicat la toi pacienii cu pulsuri periferice di-
minuate sau absente, la cei cu vrsta peste 70
de ani sau la cei cu vrsta ntre 50-69 de ani,
dac sunt diabetici sau fumtori.
Exist n general o corelaie bun, dei nu ab-
solut, ntre simptome i localizarea/severitatea
bolii arteriale periferice, severitatea fiind esti-
mat n funcie de valoarea IGB (6-8): claudicaie
IGB 0,4-0,9, durere de repaus IGB 0,2-0,4,
pierdere tisular (ulcer, gangren) IGB 0-0,4.
ntruct boala arterial periferic este o mani-
festare a aterosclerozei sistemice, un IGB mic
este, de asemenea, predictiv pentru un risc
crescut de mortalitate cardiovascular i de
orice cauz (9-11), ca i de dezvoltare a calci-
ficrilor arterelor coronare (12).
Investigaii de laborator: nu exist un bio-
marker specific pentru boala arterial periferic.
Analizele de rutin sunt hemograma, profilul
lipidic i, dac este posibil, homocisteina, lipo-
proteina A i proteina C reactiv.
Clasificarea BAP
Cele mai folosite clasificri ale BAP sunt clasi-
ficarea Fontaine i clasificarea Rutherford.
Clasificarea Fontaine:
Stadiul 1: fr simptome.
Stadiul 2: claudicaie intermitent.
Stadiul 2A: fr durere de repaus, ns cu
claudicaie la o distan de mers > 200 m.
Stadiul 2B: fr durere de repaus, ns cu
claudicaie la distan < 200 m.
Stadiul 3: durere nocturn i/sau de repaus.
Stadiul 4: necroza i/sau gangrena extre-
mitii.
Clasificarea Rutherford:
Stadiul 0: asimptomatic.
Stadiul 1: claudicaie uoar.
Stadiul 2: claudicaie moderat.
Stadiul 3: claudicaie sever.
Stadiul 4: durere de repaus.
Stadiul 5: ulceraie ischemic care nu de-
pete degetele piciorului.
Stadiul 6: ulcere ischemice severe sau gan-
gren.
PRACTICA MEDICAL VOL. 10, NR. 3(40), AN 2015
TRATAMENTUL BAP
Managementul BAP trebuie s includ re-
nunarea la fumat, exerciii fizice, tratament cu
statine pentru a atinge o valoare-int a LDL-co-
lesterolului de 100 mg/dL sau chiar mai puin,
terapie antiagregant plachetar cu 75-325 mg
de aspirin sau 75 mg de clopidogrel zilnic. Bol-
navii cu claudicaie intermitent sever pot
primi cilostazol, dac nu au insuficien cardiac.
Modificarea stilului de via este esenial i
trebuie s includ un program regulat de exer-
ciii fizice i mers pe jos. n majoritatea studiilor,
programul de exerciii fizice a constat n exerciii
ale membrelor inferioare sau mers pe band ru-
lant timp de 30 de minute, de 2-3 ori/sp-
tmn. Un review a gsit c programele de
exerciii fizice supervizate sunt echivalente cu
angioplastia percutan n ameliorarea distanei
de mers i a calitii vieii la pacienii cu clau-
dicaie intermitent (13). Nu exist ns dovezi
c programele de exerciii fizice amelioreaz
valorile IGB sau mortalitatea general (14). Dei
nu exist studii randomizate pentru determi-
narea beneficiului renunrii la fumat n rndul
pacienilor cu BAP, datele observaionale arat
c renunarea la fumat se asociaz cu creterea
timpului de mers la pacienii cu BAP i claudicaie
(15).
Tratamentul cu statine amelioreaz uor
claudicaia, n plus fa de scderea nivelului li-
pidelor serice (16). Un studiu randomizat dublu
orb a comparat 10 mg i 80 mg de atorvastatin
cu placebo (17). Pacienii care au primit 80 mg
de statin au avut cea mai bun ameliorare a
distanei de mers fr durere dup 12 luni de
tratament; cu toate acestea, rezultatele nu au
fost semnificative statistic. BAP trebuie tratat
ca i echivalent de boal coronarian, chiar la
pacienii asimptomatici, care trebuie s pri-
measc tratament hipolipemiant pentru obi-
nerea unui LDL-colesterol de 100 mg/dL sau mai
puin (16).
Dei nici aspirina, nici clopidogrelul nu ame-
lioreaz simptomele claudicaiei, terapia anti-
plachetar este recomandat pentru reducerea
riscului de infarct miocardic, accident vascular
cerebral sau deces de cauz vascular la pacienii
cu BAP simptomatic. Aspirina, n doz de 75-
325 mg zilnic, i clopidogrelul 75 mg/zi sunt
considerate sigure i eficiente (18). ntr-un
studiu randomizat pe pacieni cu ateroscleroz,
dintre care aproximativ 1/3 aveau BAP simpto-
matic, clopidogrelul a demonstrat o reducere a
riscului relativ cu 8,7% n comparaie cu 325 mg
243
PRACTICA MEDICAL VOL. 10, NR. 3(40), AN 2015

de aspirin (19). Totui, deoarece acest trial nu a
fost conceput pentru a compara clopidogrelul
cu aspirina la pacienii cu BAP, aspirina n doz
de 81 mg pe zi este considerat terapia de prim
linie. Clopidogrelul poate nlocui aspirina la pa-
cienii cu contraindicaii i la cei care prezint
evenimente cardiovasculare n timpul trata-
mentului cu aspirin.
Inhibitorul de colinesteraz cilostazol supri-
m agregarea plachetar i este un vasodilatator
direct arterial. S-a dovedit c amelioreaz clau-
dicaia i crete distana maxim i distana de
mers fr durere la pacienii cu BAP cu cel puin
50%, n comparaie cu placebo i pentoxifilina.
Cilostazolul nu influeneaz mortalitatea ge-
neral la pacienii cu BAP i este contraindicat la
bolnavii cu insuficien cardiac (20,21). Cilos-
tazolul poate fi administrat mpreun cu aspirin
i clopidogrel.
Ramiprilul, un inhibitor al enzimei de con-
versie a angiotensinei, poate fi benefic pentru
pacienii cu BAP. Un studiu randomizat controlat
care a comparat 10 mg de ramipril cu placebo la
pacienii cu claudicaie intermitent a gsit c
acesta crete cu 77% distana de mers fr du-
rere i cu 123% distana maxim de mers n
grupul de pacieni care a primit tratament timp
de 6 luni (22).
Tratamentul chirurgical se ia n consideraie
la bolnavii care nu rspund la exerciii fizice i
tratament farmacologic.
PROGNOSTICUL BAP
Un IGB mic este un predictor independent
pentru evenimente cardiovasculare secundare
(23). Un IGB mai mic de 0,9 se asociaz cu o
cretere de 2-4 ori a riscului relativ pentru
evenimente cardiovasculare i mortalitate de
orice cauz (24).

BIBLIOGRAFIE
1. Hirsch A.T., Criqui M.H., Treat-Jacobson
D., et al. Peripheral arterial disease
detection, awareness, and treatment in
primary care. JAMA 2001;286(11):1317-
1324.
2. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A., et
al. TASC II Working Group. Intersociety
consensus for the management of
peripheral arterial disease. J Vasc Surg
2007; 45(suppl S):S5-S67.
3. Pasternak R.C., Criqui M.H., Benjamin
E.J., et al. American Heart Association.
Atherosclerotic Vascular Disease
Conference: Writing Group I: epidemiology.
Circulation. 2004; 109(21):2605-2612.
4. Hirsch A.T., Haskal Z.J., Hertzer N.R., et
al. American Association for Vascular
Surgery; Society for Vascular Surgery;
Society for Cardiovascular Angiography
and Interventions; et al. ACC/AHA 2005
guidelines for the management of patients
with peripheral arterial disease (lower
extremity, renal, mesenteric, and abdominal
aortic): executive summary. J Am Coll
Cardiol 2006;47(6):1239-1312.
5. Szilagyi D.E., Schwartz R.L., Reddy D.J.
Popliteal arterial aneurysms. Their natural
history and management. Arch Surg 1981;
116:724.
6. Vierron E., Halimi J.M., Giraudeau B.
Ankle-brachial index and peripheral arterial
disease. N Engl J Med 2010; 362:471.
7. Mah G., Le Faucheur A., Noury-
Desvaux B. Ankle-brachial index and
peripheral arterial disease. N Engl J Med
2010; 362:470.
8. Parmenter B.J., Raymond J., Dinnen P.J.,
et al. Preliminary evidence that low
ankle-brachial index is associated with
reduced bilateral hip extensor strength and
functional mobility in peripheral arterial
disease. J Vasc Surg 2013; 57:963.
9. Ankle Brachial Index Collaboration,
Fowkes F.G., Murray G.D., et al. Ankle
brachial index combined with Framingham
Risk Score to predict cardiovascular events
and mortality: a meta-analysis. JAMA 2008;
300:197.
10. Leng G.C., Fowkes F.G., Lee A.J., et al.
Use of ankle brachial pressure index to
predict cardiovascular events and death: a
cohort study. BMJ 1996; 313:1440.
11. OHare A.M., Katz R., Shlipak M.G., et al.
Mortality and cardiovascular risk across the
ankle-arm index spectrum: results from the
Cardiovascular Health Study. Circulation
2006; 113:388.
12. Allison M.A., Laughlin G.A., Barrett-
Connor E., Langer R. Association between
the ankle-brachial index and future
coronary calcium (the Rancho Bernardo
study). Am J Cardiol 2006; 97:181.
13. Frans F.A., Bipat S., Reekers J.A., et al.
Systematic review of exercise training or
percutaneous transluminal angioplasty for
intermittent claudication. Br J Surg
2012;99(1):16-28.
14. Watson L., Ellis B., Leng G.C. Exercise
for intermittent claudication. Cochrane
Database Syst Rev 2008;8(4):CD000990.
15. Girolami B., Bernardi E., Prins M.H., et
al. Treatment of intermittent claudication
with physical training, smoking cessation,
pentoxifylline, or nafronyl: a meta-analysis.
Arch Intern Med 1999;159(4):337-345.
16. Paraskevas K.I., Wierzbicki A.S.,
Mikhailidis D.P. Statins and noncardiac
vascular disease. Curr Opin Cardiol 2012;
27(4):392-397.
17. Mohler E.R. III, Hiatt W.R., Creager M.A.
Cholesterol reduction with atorvastatin
improves walking distance in patients with
peripheral arterial disease. Circulation
2003; 108(12):1481-1486.
18. 2011 Writing Group members; 2005 Writing
Committee members; ACCF/AHA Task
Force members. 2011 ACCF/AHA focused
update of the guideline for the management
of patients with peripheral artery disease
(updating the 2005 guideline). Circulation
2011; 124(18):2020-2045.
19. CAPRIE Steering Committee. A
randomised, blinded, trial of clopidogrel
versus aspirin in patients at risk of
ischaemic events (CAPRIE). Lancet. 1996;
348(9038):1329-1339.
20. Pande R.L., Hiatt W.R., Zhang P., et al. A
pooled analysis of the durability and
predictors of treatment response of
cilostazol in patients with intermittent

244

claudication. Vasc Med 2010;
15(3):181-188.
21. Thompson P.D., Zimet R., Forbes W.P., et
al. Meta-analysis of results from eight
randomized, placebo-controlled trials on the
effect of cilostazol on patients with
intermittent claudication. Am J Cardiol
2002; 90 (12):1314-1319.
22. Ahimastos A.A., Walker P.J., Askew C.,
et al. Effect of ramipril on walking times and
SOCIETII ACADEMICE DE MEDICIN A FAMILIEI
PRACTICA MEDICAL VOL. 10, NR. 3(40), AN 2015
quality of life among patients with peripheral
artery disease and intermittent claudication:
a randomized controlled trial. JAMA
2013;309(5):453-460.
23. OHare A.M., Katz R., Shlipak M.G., et al.
Mortality and cardiovascular risk across the
ankle-arm index spectrum: results from the
Cardiovascular Health Study. Circulation
2006;113(3):388-393.
Vizitai site-ul
www.samf.ro
24. Criqui M.H., Alberts M.J., Fowkes F.G., et
al. American Heart Association Writing
Group 2. Atherosclerotic Peripheral
Vascular Disease Symposium II: screening
for atherosclerotic vascular diseases:
should nationwide programs be instituted?
[published correction appears in Circulation.
2009;119(25):e604]. Circulation
2008;118(25):2830-2836.
245