Definitie:

afectarea de orice etiologie a arterelor

membrelor inferioare
Etiopatogenie:
ateroscleroza (ATS) cauza cea mai frecventa,
definita prin formare de placi de aterom si
depozite de calciu in peretele arterial
degenerativa proces progresiv de pierdere a
integritatii structurale (megaartere, anevrisme,
disectie)
displazia fibromusculara (arterele iliace)
vasculita proces complex dominat de
inflamatie, prototipul este trombangiita
obliteranta (boala Buerger)
etiopatogenie:
afectare primara protrombotica:
anomalii primare de coagulare, sindrom
antifosfolipidic
status protrombotic secundar (ex. neoplazii)
afectare tromboembolica: macroembolii/
microembolii
alte cauze: traumatica, chist adventiceal,
sindrom de compartimentare, anomalii
congenitale
fiziopatologic formare de stenoze sau
ocluzii arteriale
clinic si evolutiv:
afectare cronica = ischemie arteriala cronica
afectare acuta = ischemia/ocluzia arteriala
acuta
Definitie
afectiune caracterizata prin ingustarea progresiva a
lumenului vascular si consecutiv a fluxului sanguin la nivelul
arterelor membrelor inferioare
Terminologie
arteriosclerosis obliterans, arteriopatie obliteranta a
membrelor inferioare, boal arteriala periferica ocluziva
Incidenta, prevalenta
dificil de stabilit
3% sub 50 de ani, 6% peste 60 de ani
Fumat
Diabet zaharat
Dislipidemie
HTA
Alti factori de risc:
sexul, varsta
rasa
hiperhomocysteinemia
status proinflamator, procoagulant
insuficienta renala cronica
genetic
progresie local
coexista afectare vasculara in alte
teritorii:
x 6 ori deces in urmatorii 10 ani
x 4 ori infarct miocardic acut fatal
x 2-3 ori AVC
rata ECV combinate 4-5%/an
Afectare cerebral
(ATI, AVC)
Afectare
coronarian
(SCA, moarte subita)
AOMI (claudicaie
intermitent, ischemie critica,
gangren)
Afectare renala
(boala renala cronica)
PLACA
VULNERABILA
STATUS PROTROMBOTIC
MEMBRUL INFERIOR
VULNERABIL
PACIENT
VULNERABIL
Program SHAPE, 2006
Fumatul si diabetul zaharat sunt principalii factori de risc
Asocierea factorilor de risc este echivalenta cu
multiplicarea riscului cardiovascular
Boala arteriala periferica are gravitate majora deoarece
evenimentele cardiovasculare sunt mai frecvente decat
cele ischemice locale indiferent de populatia afectata
Pacientul cu boala arteriala periferica este un pacient
vulnerabil
Arter normal
Perete
arterial
Plac de
aterom
Flux normal
Flux
anormal
Arter
ngustat
Seciune transversal
Arter Plac
ngustat
Stenoza critica oblitereaza peste 50-75% din lumenul arterial
LOCALIZARE
Artere mari
Bifurcatii
AF, poplitee 80-90%
EVOLUTIE
Necomplicata
Complicata
REMODELARE
Stenoza critica
Ischemie la efort
Claudicatie intermitenta
(crampa musculara)
Severitatea, numarul si topografia stenozelor Calitatea circulatiei colaterale
Stadializarea Leriche-Fontaine
stadiul I asimptomatic/simptome
nespecifice
stadiul II claudicatie intermitenta (durere
in molet care apare la efort):
II A claudicatie la peste 200 m de mers
II B claudicatie sub 200 m de mers
stadiul III durere de repaus
stadiul IV durere de repaus + tulburari
trofice
simptomul cardinal
durere sub form de cramp muscular care apare la efort i
dispare la repaus dup aproximativ 10 minute
ca regul general, durerea este sub nivelul leziunii arteriale
sediul cel mai frecvent este n molet
"claudicaie nalt - durere n coaps, regiunea fesier sau
old (obstruciil deasupra arterei femurale)
afectarea arterelor gambei - dureri cu sediu distal, plantar
doar 1 din 10 pacieni au claudicaie tipic
claudicaie atipic: simptome nespecifice (parestezii,
amoreli, senzaie de "picior greu", rceal a membrului
inferior etc)
Afectare vasculara periferica (>50 ani)
Prezentare clinica initiala
Asimptomatica
20%-50%
Durere atipica
40%-50%
Claudicatie
10%-35%
Ischemie critica
1%-2%
Afectare functionala
periferica
Prognostic la 1 an
1/2 membre viabile
50%
Amputatie
25%
Mortalitate CV
25%
Prognostic la 5 ani
Hirsch AT, et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation, 2006
TASC II. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007
Definitie: durere de repaus care asociaza sau nu tulburari
trofice (stadiul III + IV)
Conditi pentru diagnostic
etiologie certa ATS
evolutie simptome >14 zile
se coreleaza cu IGB < 0,5
Evolutia naturala spre ischemie critica: 1-2% din pacienti
Riscul = pierdere tisulara locala si amputatie
examenul general inventar vascular complet
(semne/afectare ATS, examen complet
cardiovascular)
examenul arterelor periferice palpare +
ascultatie:
0 puls absent
1 puls diminuat
2 puls normal
3 puls amplu, perceptibil pe o suprafata mare
examenul local al tegumentelor :
palide sau marmorate, temperatura locala scazuta
tulburari trofice cutanate: pilozitate redusa, unghii friabile,
ingroate, petesii, ulcere ischemice, gangrena
uscata/umeda, atrofie musculara, edeme de staza
1. inventarul factorilor de risc
2. diagnostic clinic
3. diagnostic diferential
4. diagnostic paraclinic
PROFILUL PACIENTULUI CU RISC
Varsta< 50 ani - DZ si un factor de risc aditional (fumat, HTA, HLP etc)
Varsta 50-69 ani - istoric de DZ sau fumat
Varsta 70 ani
istoric de claudicatie/durere de repaus, modificari de puls arterial
Boala ATS renala, coronariana, carotidiana cunoscuta
INVENTAR FACTORI DE RISC
Simptome clinice la efort (sugestive pentru claudicatie) sau durere de
repaus chestionar Edinburgh
Palparea pulsului arterial periferic + inventar vascular complet
DIAGNOSTIC CLINIC
Efectueaza indice glezna-brat!
Hirsch AT et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation, 2006.
American Diabetes Association. Diabetes Care, 2003
Regensteiner JG et al. PARTNERS Study, Circulation, 2000
Claudicatia de alte etiologii (venoasa,
compresiune nervi periferici)
Durerea de repaus: afeciuni articulare
(artrite, artroze), neuro-musculare
Ulcere de alte etiologii: trofice venoase,
neurotrofice, mecanismimun
Claudicatia de alte etiologii (venoasa,
compresiune nervi periferici)
Durerea de repaus: afeciuni articulare
(artrite, artroze), neuro-musculare
Ulcere de alte etiologii: trofice venoase,
neurotrofice, mecanismimun
Claudicaie
intermitent
Claudicaie
venoas
Claudicaie
neurogen
Tipul durerii Crampe Arsur" Asemntoare
ocului electric
Caracteristici Gradual, intens Gradual, poate fi
imediat
Poate fi imediat,
mai puin intens
Ameliorat de REPAUS Ridicarea piciorului
MERS
N FUNCTIE DE
POZITIE
Localizare Grupe musculare
(gamba, coaps,
fes
Intreg piciorul Imprecis localizat,
poate afecta ntreg
piciorul
Picioare
afectate
De obicei unul De obicei unul Deseori ambele
Plan de explorari:
metode noninvazive curente
metode imagistice
noninvazive
angiografia cu substanta de contrast
evaluarea factorilor de risc si afectarii
cardiovasculare
Test diagnostic simplu, neinvaziv, reproductibil
IGB <0.9 indica AOMI, scaderea cu 0,15 progresia AOMI
Test screening cu valoare prognostica
LIMITE
valorile fals supraunitare > 1,30-1,40 n caz de artere rigide,
calcificate, greu compresibile chiar la presiuni mari de 300
mmHg: diabetici, vrstnici, dializai
valori normale n caz de leziuni nalte (ilio-femurale) care
dau posibilitatea dezvoltrii unei circulaii colaterale
eficiente
Tehnici alternative
indicele haluce-bra 0,7 este considerat diagnostic
testul de efort pe covor rulant
TEST EFORT - indice claudicatie
PLAN EXPLORARI IMAGISTICE
ANGIO-CT/ANGIO-RMN
ANGIOGRAFIA CU SUBSTRACTIE DIGITALA
ECOGRAFIA VASCULARA
ROLUL ANGIOGRAFIEI CU SUBSTRACTIE DIGITALA
Abord femural retrograd
Tehnica cross-osver abordul unei leziuni la M.I. controlateral
abord brahial/radial
Puls arterial absent
LOCURI DE ELECTIE
PENTRU AFECTARE ATS
Artere femurala si poplitee:
80-90%
Artere tibiale si peroniere:
40-50%
Aorta si artere iliace: 30%
Abdominal Aorta
Common Iliac
Internal Iliac
Common Femoral
Deep Femoral
Superficial Femoral
Popliteal
Posterior Tibial
Anterior Tibial
Peroneal
Dorsalis Pedis
ROLUL ANGIOGRAFIEI CU SUBSTRACTIE DIGITALA
nu mai este considerata standardul de aur!
rezervata cazurilor adresate procedurilor
endovasculare - revascularizatie interventionala
poate ghida revascularizatia endovasculara:
APTL cu balon plasare de stent
tehnici imagistice suplimentare (ecografie intravasculara,
angioscopie, tomografie de coerenta optica etc)
furnizeaza informatii anatomo-functionale multiple
Dezavantaje:
caracter invaziv
complicatii legate de substanta de contrast: alergie, nefropatie de
contrast
identificarea cu dificultate a arterelor subpopliteale
ASPECT NORMAL ANGIOGRAFIC AL
AORTEI SI ARTERELOR ILIACE
ASPECT NORMAL ANGIOGRAFIC AL ARTERELOR
MEMBRULUI INFERIOR
ASPECT ATEROMATOS AORTA ABDOMINALA SI
ARTERE ILIACE PRIMITIVE
OCLUZIE AFS STANGA
STENOZA AFS STANGA
STENOZE ETAJATE AFS STANGA
STENOZE MULTIPLE AX VASCULAR STANG
ANGIO-CT (MDCT)
Standardul evaluarii BAP
Imagini cu rezolutie nalta
Optima pentru evaluarea leziunilor aorto-iliace
Inferioara angiografiei pentru leziunile infrainghinale (in special
subpopliteale)
Avantaje:
metoda neinvaziva
vizualizare calcificri, stenturi, grafturi
Dezavantaje:
supraestimare leziuni
grad iradiere
complicatii legate de substanta de contrast
ANGIO-CT
ANGIO-RMN
performanta asemntoare angiografiei la tehnica cu
contrast (gadolinium)
avantaj:
metoda neinvaziva
vizualizare leziuni distale (outflow vessels)
utilizare n caz de C.I. la angio-CT
dezavantaje:
limitarea utilizarii la purtatorii de dispozitive metalice, n
BCR severa
vizualizarea calcificrilor
ANGIO-RMN
Conventional Angio
Thrombosed aorta
MR-Angio
demonstrating
femoral run-off
ECOGRAFIA VASCULARA
Metoda neinvaziva, considerata adjuvanta
Informaii morfo-functionale:
topografie leziuni (2D + Doppler color)
severitate (Doppler spectral)
Optima pentru urmarirea evolutiei dup revascularizatie cu graft
venos/APTL
Dezavantaje:
nu ofera imagini de ansamblu (road-map)
vizualizare artere iliace
US duplex asistata
color
ULTRASONOGRAFIE DUPLEX ASISTATA COLOR
Boala arteriala periferica are evolutie progresiva, stadiala
Elementul central de anamneza - claudicatia intermitenta
Cheia diagnosticului - examenul arterelor membrelor
! La orice pacient cu risc diagnosticul trebuie confirmat prin
indicele glezna-brat
Angiografia cu substanta de contrast metoda utila pentru
realizarea revascularizatiei
Angio-CT: metoda imagistica neinvaziva preferata pentru
diagnostic
PRINCIPII DE TRATAMENT
Obiective
1. ameliorarea subiectiva + incetinirea
progresiei/stabilizarea afectarii arteriale locale
2. controlul factorilor de risc cardiovascular +
tratamentul coafectarii vasculare in alte teritorii
arteriale
PRINCIPII DE TRATAMENT
Directii de tratament
I. tratament de preventie indiferent de stadiul Leriche
preventie secundara factori risc
depistare activa BAP (2/3 asimptomatici)
II. tratament medical (nefarmacologic, farmacologic)
I + II in toate stadiile
III. tratament de revascularizare (interventionala, chirurgicala)
in ischemia critic si individualizat in stadiul II
IV. directii viitoare de tratament
PRINCIPII DE TRATAMENT
I. Controlul factorilor de risc + tratament antiplachetar (Aspirina,
Clopidogrel)
I. Tratament medical
1. De prima intentie in stadiile I si IIA
2. Completeaza tratamentul de revascularizare stadiile IIB, III-IV
Linii de tratament
Reabilitare prin exercitiu fizic
Ameliorarea simptomelor:
Cilostazol, Naftidrofuryl, Pentoxifilin, Carnitina
Ischemie critica: PG vasodilatatoare (PGE-1, Illoprost,
Ciprostene, Vasaprostan) + tratament simptomatic durere
Compresiune pneumatica intermitenta (device portabil)
PRINCIPII DE TRATAMENT
II. Tratament de revascularizare:
stadiul IIB (persoane active, beneficiu > risc,
esec medicatie)
stadii III si IV
Linii de tratament
1. interventional:
APTL stent
2. chirurgical (by-pass, trombendarterectomie,
amputatie)
3. tehnici hibride
PROCEDURI ENDOVASCULARE
APTL cu balon
Stentare:
metalice, eventual autoexpandabile
drug-eluting (discutabil)
stenturi acoperite (stent graft)
PRINCIPII GENERALE ACTUALE
Intodeauna reprezinta prima optiune terapeutic
Indicatii liberalizate pentru tipul de procedura
Adaptate anatomiei locale, pacientului, expertizei tehnice a
laboratorului
Obligatorie in ischemia critic, individualizata n stadiul II
Pima optiune in leziunile aorto-iliace indiferent de stadiu
Ramane problema patentei pe termen lung
PRINCIPII GENERALE ACTUALE
Stentarea recomandata in leziuni aorto-iliace si femurale
(stenturi autoexpandabile nitinol), poplitee (?)
Stentare recomandata dup restenoza sau complicatii ale APTL
cu balon
Stentare nerecomandata in leziuni infrapopliteale,
intersegmentar, zonele potentiale pentru by-pass
Drug-eluting stents?
STENTURI PENTRU ARTERELE ILIACE (nitinol) si STENT
GRAFT (ANEVRISM DE AORTA)
STENTURI autoexapndabile de nitinol cu flexibilitate
crescuta
ASPECT PRE SI POST APTL CU BALON
APTL CU STENT ARTERA ILIACA EXTERNA STANGA
APTL CU STENT AF PROFUNDA DREAPTA
Celule musculare
netede
Endoteliu
Membrana
bazala
Proteaze
Stimul angiogenic
VEGF
Nastere muguri
vasculari
VEGF
Celule musculare
netede
Endoteliu
Membrana
bazal
VEGF
Celule musculare
netede
Endoteliu
Membrana
bazal
Cresterea mugurilor
vasculari
VEGF
Formare
lumen nou
Celule musculare
netede
Endoteliu
Membrana
bazala
Maturarea vasculara
VEGF
Distrugere vasculara
(apoptoza?)
SMC,
Recrutarea
pericitelor Celule musculare
netede
Endoteliu
Membrana
bazala
VEGF
Jonctiuni inter
celule endoteliale
Feedback
negativ
Celule musculare
netede
Endoteliu
Membrana
bazala