Capitolul 34

ARTERELE MEMBRELOR

Sorin M. Dudea

Indicaţiile explorării ultrasonografice are origine în trunchiul arterial brahiocefalic, în timp ce în

a arterelor membrelor
Examinarea ultrasonografică duplex-Doppler şi color a
arterelor membrelor este indicată pentru evaluarea diagnos-
tică a aproape tuturor sindroamelor arteriale: stenoza şi/sau
ocluzia, anevrismul, pseudoanevrismul, disecţia, fistula ar-
terio-venoasă şi furtul arterial. Entităţile etiologice au semne
individualizate, ecografic, fie că este vorba despre ateroscle-
roză, arteriopatii inflamatorii, dismetabolice, traumatice, ia-
trogene sau compresiune extrinsecă a arborelui arterial. Ul-
trasonografia permite formularea unor indicaţii şi ghidarea
unor manevre terapeutice. Tehnicile ultrasonografice joacă
un rol major în diagnosticul pacienţilor cu artere operate,
indiferent de tipul operaţiei. Rolul diagnostic se validează
atât pre-, intra- cât şi postintervenţional.
Anatomie
Arterele membrului superior
Arterele subclavii şi ramurile lor sunt responsabile de
irigarea membrelor superioare. În dreapta, artera subclavie
Unele porţiuni de text şi anumite imagini sunt reproduse din Dudea SM,
Badea RI - Ultrasonografie vasculară, Ed. Medicală, Bucureşti, 2004, cu
permisiunea editurii.
stânga această arteră emerge direct din crosa aortei. La 1-2
cm de la origine, subclavia emite prima sa ramură – arte-
ra vertebrală – orientată cranial. Aproape la acelaşi nivel ia
naştere şi artera mamară internă, orientată caudal. Subcla-
via intră în defileul scalenic, cuprins între prima coastă şi
muşchii scaleni anterior şi mijlociu, deasupra claviculei, şi
emite, la acest nivel, o a doua ramură ascendentă – trunchiul
tirocervical. Aproape la acelaşi nivel ia naştere şi trunchiul
costocervical.
În dreptul marginii laterale a coastei I, artera subclavie
devine arteră axilară. Principalele ramuri emise în axilă
sunt artera dorsală scapulară, artera circumflexă humerală
şi artera subscapulară.
În dreptul marginii laterale a muşchiului pătratul mare,
artera axilară devine arteră brahială. Această arteră are tra-
iect descendent pe faţa medială a braţului şi emite, ca princi-
pală ramură colaterală, artera humerală profundă.
La nivelul plicii cotului, artera humerală se divide în ar-
tera radială şi artera ulnară. Aceasta din urmă, după un
scurt parcurs descendent, emite principala sa colaterală,
artera interosoasă. Tot la nivelul plicii cotului au originea
arterele recurente – radială şi ulnară. Ambele artere ale ante-
braţului se termină, în dreptul carpului, prin arcade palma-
re: artera radială irigă arcada palmară profundă, iar artera
ulnară, arcada palmară superficială. Între cele două arcade
386
există ramuri comunicante, iar din arcada palmară superfici-
ală pornesc arterele metacarpiene, care, prin diviziune, dau
naştere arterelor digitale interne şi externe [1] (fig.34.1).
Vasele membrelor
După Nomina Anatomica, ramurile terminale ale AP
sunt ATA şi ATP, iar APer este o ramură colaterală a ATP [2].
ATA se orientează spre anterior, având traiect descendent pe
faţa anterioară a membranei interosoase, spre mijlocul liniei
intermaleolare. La acest nivel, ATA se continuă cu artera
pedioasă (APD), care trece prin primul spaţiu intermetatar-
sian. ATP urmează traiectul tibiei, devine superficială la ni-
velul şanţului retromaleolar intern şi se ramifică în arterele
plantare, medială şi laterală. APR urmăreşte traiectul fibulei
până în şanţul retromaleolar lateral, unde emite o ramură
terminală calcaneană. Arcada plantară provine din unirea
arterei plantare laterale cu o ramură a arterei pedioase şi dă
naştere arterelor metatarsiene sau digitale comune şi artere-
lor digitale sau digitale proprii, care se proiectează la nivelul
feţelor medială şi laterală ale degetelor (fig.34.2).

a b
Fig.34.1. Reprezentare schematică a arborelui arterial al membru-
lui superior: a) imagine globală; b) detaliu al vascularizaţiei mâinii.

Arterele membrului inferior

Arterele iliace comună (AIC) şi externă (AIE) se pro-
iectează de-a lungul liniei care uneşte ombilicul cu mijlocul
arcadei inghinale. La acest nivel, AIE se continuă cu ar-
tera femurală, frecvent denumită artera femurală comună
(AFC), care are o lungime de 3-4 cm şi din care iau naştere
arterele femurale superficială (AFS) şi profundă (AFP). Pri-
ma continuă traiectul AFC, proiectându-se de-a lungul liniei
care uneşte jumătatea ligamentului inghinal cu epicondilul
femural medial. Artera femurală profundă are traiect orien-
tat distal şi dorsal. Conform Nomina Anatomica, există o
singură arteră femurală, care se întinde între arcada inghi-
nală şi inelul celui de-al treilea adductor şi a cărei ramură
colaterală este AFP [2].
Artera poplitee (AP) se întinde între inelul celui de-al
treilea adductor, cranial, şi de arcada muşchiului solear, a b
caudal. Ea se proiectează pe linia mediană a spaţiului po-
Fig.34.2. Reprezentare schematică a arborelui arterial al membru-
pliteu. Din AP iau naştere artera tibială anterioară (ATA)
lui inferior: a) vedere anterioară; b) vedere posterioară
şi trunchiul tibioperonier (TTP). Acesta din urmă se bifurcă,
la rândul său, în arterele tibială posterioară (ATP) şi pero-
nieră (APer).
Arterele membrelor 387

Tehnica examinării ultrasonografice După emergenţă, arterele radială şi ulnară au un traiect

profund, fiind acoperite de muşchii flexori ai antebraţului.
a arterelor membrelor Ele devin superficiale în vecinătatea gâtului mâinii, artera
radială fiind uşor identificată în şanţul pulsului.
Arterele membrului superior La nivelul palmei pot fi vizualizate arcadele profundă şi
Originea arterelor subclavii poate fi evaluată prin abord superficială precum şi arterele metacarpiene şi, uneori, chiar
supraclavicular, infraclavicular sau la nivelul manubriului arterele digitale.
sternal. Adesea este necesară utilizarea unor transductoare În tabelul 34.1 este prezentată o sinteză asupra repere-
de 3,5-5 MHz, sectoriale sau convexe cu suprafaţa mică, lor anatomice şi a aspectului normal al arterelor membrelor
pentru a pătrunde în regiunea cervico-mediastinală. Exami- superioare.
narea arterei subclavii reprezintă partea cea mai dificilă a
evaluării ecografice a vascularizaţiei membrului superior, Tabel 34.1. Repere anatomice şi aspect normal al arterelor mem-
atât datorită traseului mascat de claviculă, cât şi datorită brelor superioare (adaptat după [4]).
schimbărilor majore ale raporturilor anatomice în momentul
efectuării unor manevre de provocare [3]. Cale de Diametru
Artera Repere anatomice
Celelalte trunchiuri arteriale ale membrelor superioare explorare (mm)
pot fi examinate cu multă uşurinţă, folosind transductoare Subclavie Supra-subclavi- Clavicula şi vena subclavie 6
lineare de 7,5-10 MHz şi perne de apă/silicon sau strat abun- culară sunt situate anterior
dent de ecogel. Calea de abord este întotdeauna anterioară. Axilară axila Marginea anterioară a pec- 5
Artera axilară poate fi evaluată prin abord anterior, fo- toralului mare
losind ca fereastră muşchii pectorali, sau prin abord axilar Brahială Şanţul bicipital Humerusul şi marginea in- 4
ternă a bicepsului
(lateral). În acest ultim caz, artera este situată profund, în
paniculul adipos al axilei. Artera axilară are traiect descen- Radială Şanţul pulsului Epifiza distală a radiusului 3
dent spre suprafaţă, pe faţa medială a braţului şi se transfor- Ulnară Canalul ulnar Anterior de osul pisiform 3
mă în arteră humerală la încrucişarea cu muşchiul pătratul
mare (fig.34.3).
Artera brahială este localizată în şanţul dintre muşchii Arterele membrelor inferioare
biceps şi triceps, pe faţa medială a braţului, relativ superfi- Ecografia duplex şi color a arterelor membrelor infe-
cial. În porţiunea inferioară, la nivelul plicii cotului, artera rioare este orientată asupra unor zone critice (aorta abdo-
devine superficială, având traiect orientat dinspre înăuntru minală, artera femurală comună, artera poplitee) şi trebuie
spre în afară. să răspundă unor întrebări specifice indicate de rezultatele

a b
Fig.34.3. Aspectul ecografic normal al arterei axilare. a) secţiune longitudinală; b) secţiune transversală prin axilă. a. axil = artera axilară;
v. axil = vena axilară; v. cef. = vena cefalică.
388 Vasele membrelor
examinării Doppler continuu: confirmarea şi descrierea unei
stenoze, vizualizarea cauzei unei obstrucţii totale, etc. [4].
Pacientul se află în decubit dorsal şi în repaus complet.
Este preferabil ca pacientul să nu se alimenteze cu 6 ore îna-
intea examinării, pentru a reduce gazele intestinale şi a fa-
cilita astfel abordarea vaselor abdominale şi pelviene. Frec-
venţa transductorului utilizat depinde de regiunea specifică
de examinat. Sunt utilizate transductoare de 3,5-5 MHz
sectoriale sau convexe pentru evaluarea aortei abdominale
pe secţiuni transversale şi longitudinale. Transductoarele cu
frecvenţa de 5-7,5-10 MHz, convexe sau lineare, sunt utili-
zate pentru arterele iliacă comună, femurală şi ramurile din
aval [4]. Frecvenţa de transmisie Doppler este de 5 MHz.
Se realizează secţiuni transversale şi longitudinale la fiecare
nivel de explorare vascular. Patul arterial poate fi urmărit de
la nivelul aortei abdominale şi până la nivelul micilor artere Fig.34.4. Evidenţierea unei artere periferice (săgeţi), folosind teh-
ale piciorului (pedioasă, tibială posterioară şi peronieră)[5]. nica Doppler color şi punga cu apa.
Examinarea duplex-Doppler începe prin studiul bidi-
mensional al vaselor pe secţiuni transversale. Se comprimă
Evaluarea traseului Doppler spectral se realizează la
uşor zona explorată, pentru a colaba vena şi a permite iden-
anumite nivele de referinţă:
tificarea uşoară a arterei [4].
În al doilea timp se roteşte transductorul cu 900 şi se ob- • artera femurală comună;
ţine o secţiune longitudinală prin arteră. În acest moment se • artera femurală (superficială)
poate trece la explorarea Doppler pulsat: eşantionul este • proximal
plasat în mijlocul lumenului arterial, cu unghiul de abord în- • mijlociu
totdeauna mai mic de 600 [5]. Deoarece la nivelul membre- • distal;
lor inferioare, în mod frecvent, arterele au traseu paralel cu • artera femurală profundă proximal
suprafaţa tegumentară (deci fluxul este perpendicular pe fas- • artera poplitee
ciculul de ultrasunete), se poate folosi o pungă cu apă pentru • proximal
a obţine un unghi de abord convenabil în vederea examinării • distal
Doppler. Punga cu apă poate fi comprimată excentric şi se Datorită lungimii arterelor, examinarea duplex-Dop-
poate obţine, astfel, emisia oblică a US (fig.34.4). Alterna- pler a arterelor membrelor inferioare, mai ales dacă se
tiv, înclinarea unghiului poate fi obţinută prin emisia oblică urmăreşte şi depistarea exactă a locului stenozei şi caracte-
a ultrasunetelor [6]. rizarea severităţii stenozei pe baza criteriilor velocimetrice,
Se urmăreşte traseul arterial în aval, de la nivelul liga- poate dura mai mult de 1 oră! [7].
mentului inghinal, pe secţiuni longitudinale şi se evaluează Se poate obţine o orientare diagnostică rapidă dacă se
semnalul Doppler la nivele multiple. Se explorează cu aten- începe examinarea prin evaluarea arterelor în dreptul arti-
ţie bifurcaţiile arteriale [5]. culaţiei tibio-tarsiene. Dacă două din cele trei artere de la
Porţiunea cel mai greu de evidenţiat a arterei femurale acest nivel (pedioasă, tibială posterioară şi peronieră) pre-
superficiale este cea localizată în canalul adductorilor (Hun- zintă flux trifazic, există foarte puţine şanse ca în amonte să
ter). Aceasta este una dintre localizările predilecte ale atero- existe o stenoză semnificativă.
sclerozei şi stenozelor focale. Artera poplitee se examinează
cu pacientul în decubit ventral [5]. Artera tibială posterioa- Anatomia ultrasonografică şi aspectul
ră şi artera peronieră se examinează prin abord sagital sau
frontal cu transductorul plasat pe faţa posterioară sau me- Doppler normal al arterelor membrelor
dială a gambei. Artera tibială anterioară se examinează prin
abord parasagital anterior, cu pacientul în decubit dorsal şi Aspectul ecografic bidimensional
gamba rotată uşor intern. Calea de abord trece printre tibie Peretele arterial are, în condiţii normale, indiferent de
şi peroneu. Frecvent, pe această imagine pot fi identificate şi nivelul examinat, o grosime sub 0,5 mm. Apare ca şi o struc-
vasele peroniere situate profund [6]. tură liniară, ecogenă, mai evidentă odată cu progresiunea
Arterele membrelor
în vârstă a pacientului. Intima este, de regulă, hipoecogenă
fiind dificil de pus în evidenţă în mod direct. Tunica medie
este ceva mai ecogenă, iar adventicia este intens ecogenă,
greu de deosebit de structurile fibro – conjunctivale din ve-
cinătate. Sunt identificate trei straturi:
• ecoul fin intern - “intimal” - produs de către interfaţa
dintre sânge/intima şi intima/ lamina elastica internă;
• stratul mijlociu, fin, hipoecogen, reprezentând media;
• stratul extern, ecogen - “adventiţial” - gros, produs de
către lamina elastica externă şi adventiţie (fig.34.5).
Fig.34.5. Aspectul normal, stratificat, al peretelui arterei femurale.
Traiectul arterial este liniar, îndeosebi la tineri, în timp
ce la vârstnici poate să fie sinuos. Există o pulsatilitate ac-
centuată a vasului care se poate deduce atât din „expansiu-
nea” intermitentă, în relaţie cu bătăile cardiace, cât şi prin
palparea cu transductorul. Spre deosebire de vene, arterele
nu se colabează la compresiunea gradată.
Aspectul Doppler normal
Arterele membrelor superioare. Curba Doppler are, la
nivelul arterelor membrelor superioare, aspect trifazic tip re-
zistenţă înaltă, indiferent de segmentul examinat. Este demn
de reţinut faptul că fluxul din arterele membrelor superioa-
re este extrem de sensibil la modificările de tonus vascular.
Efortul sau încălzirea membrului sunt urmate de vasodilata-
ţie, tradusă iniţial prin curbă Doppler monofazică, iar ulteri-
or prin flux tip rezistenţă joasă. La răcirea membrului scade
viteza maximă a fluxului dar aspectul trifazic rămâne nemo-
dificat. Valorile vitezei fluxului în arterele membrelor superi-
oare, la temperatura camerei, sunt prezentate în tabelul 34.2.
Arterele membrelor inferioare prezintă un semnal tipic,
multifazic, compus din [4]:
389
Tabel 34.2. Viteza fluxului în arterele membrelor superioare - după[8]
Segment Domeniu de viteze (cm/sec)
Subclavie 80 – 120
Humerală 50 – 80
Radială 40 – 60
• accelerare sistolică bruscă;
• decelerare bruscă, cu nod dicrotic mai mult sau mai
puţin exprimat;
• reflux postsistolic clar, profund, în protodiastolă. Com-
ponenta de reflux este expresia rezistenţei periferice mari.
Ea poate fi abolită în caz de stenoză semnificativă, vasodila-
taţie datorată efortului sau hiperemiei reactive;
• unda de flux antegradă în mezodiastolă, determinată
de către elasticitatea peretelui arterial. Componenta aceasta
lipseşte în cazul în care peretele arterial este noncompliant,
aterosclerotic [5];
• oscilaţii mici, telediastolice, corespunzătoare unor vi-
teze telediastolice reduse. De regulă, aceste oscilaţii traduc
un flux antegrad diastolic foarte redus [7] (fig.34.6).
Fig.34.6. Aspect tipic al semnalului Doppler tip rezistenţă înaltă,
înregistrat în arterele membrelor inferioare.
Aspectul curbei Doppler variază în funcţie de segmentul
arterial studiat. Aorta abdominală superioară prezintă flux
monofazic sau cu componentă bifazică redusă dar cu ferea-
stră sistolică clară, care denotă curgere laminară. În aorta
abdominală inferioară, sub nivelul de emergenţă al arterelor
renale, fluxul are aspect trifazic normal [5].Arterele iliace co-
390
mune şi externe au flux cu aspect trifazic. În arterele femurală,
poplitee, tibială anterioară şi posterioară, şi peronieră fluxul
are, de asemenea, aspect trifazic. Inversarea protodiastoli-
că se reduce mult în ramurile mici, inferioare [7] (fig.34.7).
a Femurală comună
b roşu în artera femurală şi albastru în artera femurală pro-
1 2 3
Fig.34.7. Variaţii ale aspectului traseului Doppler în funcţie de
segmentul examinat: a) aspectul caracteristic al fluxului tip rezis-
tenţă înaltă, întâlnit în arterele femurale; b) variaţii în funcţie de
segment: 1 – aorta abdominală; 2 – artera poplitee; 3 – arterele
tibiale, inclusiv pedioasă.
Indicele de pulsatilitate în artera femurală are, în mod
normal, valori mai mari de 4,0 şi reflectă tonusul arterial
din membrul aflat în repaus [6]. Rezistenţa fluxului în artera
femurală profundă este, în mod normal, ceva mai scăzută
comparativ cu femurala [7]. În condiţii normale, există o
scădere a vitezei maxime sistolice cu 10-15 cm/sec între
artera femurală comună şi treimea medie/distală a arterei
femurale superficiale, precum şi o scădere similara între ar-
terele femurală şi poplitee [6].
Vitezele normale ale fluxului sanguin în arterele mem-
brelor inferioare sunt prezentate în tabelul 34.3.
Ecografia Doppler color
Tehnica Doppler color uşurează mult studiul bifurcaţiilor
şi detectarea colateralelor, mai ales atunci când există vase cu
traiect aproape paralel cu fasciculul de US, care nu pot fi exa-
minate în mod satisfăcător prin ecografie bidimensională [4].
Arterele membrelor inferioare sunt caracterizate prin
umplerea fazică, cu culoare a lumenului arterial, alternativ
Vasele membrelor
Tabel 34.3. Viteze normale ale fluxului sanguin în arterele mem-
brelor inferioare (după [7]).
Viteze maxime instantanee (Doppler pulsat)
(m/sec)
VmaxS VtD
0,9 - 1,4 (medie = 1,1) 0,3 - 0,5
Femurală 0,7 - 1,1 (medie = 0,9) 0,25 - 0,45
superficială
Poplitee 0,5 - 0,8 (medie = 0,7) 0,2 - 0,4
Tibiale şi peronieră 0,4 - 0,5 -
roşu şi albastru, în funcţie de direcţia fluxului. La nivelul
bifurcaţiei arterei femurale comune normale se poate evi-
denţia flux cu culori diferite în cele două ramuri, de exemplu
fundă. Fluxul antegrad discret din ultima parte a diastolei,
care poate fi identificat la examinarea Doppler pulsat, este
detectat mai greu prin tehnica Doppler color deoarece are
viteze foarte mici [6].
Semiologie arterială
Calcularea unor parametri şi indici care carac-
terizează fluxul în artere
Definirea aspectului curbei Doppler se face în relaţie cu
rezistenţa pe care o întâmpină fluxul la înaintarea sa în patul
arterial. Fluxul este definit ca având o anumită “rezistenţă”,
“pulsatilitate” sau “impedanţă”. La examinarea Doppler cu
emisie pulsată, fluxul din artere poate îmbrăca unul din cele
două aspecte extreme: flux de tip rezistenţă înaltă sau flux
de tip rezistenţă joasă [9]:
Fluxul tip rezistenţă înaltă este caracterizat prin:
• accelerare sistolică bruscă
• viteză maximă sistolică mare
• decelerare bruscă la sfârşitul sistolei
• unda de recul (flux inversat) protodiastolică
• unda antegradă puţin amplă în mezodiastolă
• flux absent sau ondulaţii necaracteristice în telediastolă.
Fluxul tip rezistenţă joasă este caracterizat prin:
• accelerare sistolică mai lentă
• viteză maximă sistolică mai mică (decât în cazul tipu-
lui rezistenţă înaltă)
• decelerare lentă la sfârşitul diastolei
• persistenţa fluxului antegrad (spre periferic) de-a lun-
gul întregii diastole
• trecere imprecisă între sistolă şi diastolă, curba Dop-
pler având aspectul de “pantă de schi” (fig.34.8).
Arterele membrelor
a b
Fig.34.8. Principalele tipuri de semnal Doppler care caracterizează
fluxul arterial (detalii în text): a) flux arterial tip rezistenţă înaltă;
b) flux arterial tip rezistenţă joasă.
Detalii privind aspectul normal al fluxului arterial au
fost prezentate, pe larg, într-o altă lucrare [10].
Trecerea dintr-un tip de flux în altul are semnificaţie pa-
tologică şi se caracterizează prin aspecte intermediare ale
curbei Doppler, greu de cuantificat prin simpla observare
a traseului. Cuantificarea se realizează prin calcularea unor
parametri şi indici numerici.
Parametrii cel mai frecvent folosiţi sunt:
• viteza maximă sistolică (VmaxS) reprezintă cea mai
mare viteză atinsă de fluxul sanguin în sistolă. Se măsoară
întotdeauna cu corecţia unghiului de abord.
• viteza (tele)diastolică (VtD) este cea mai mică viteză
atinsă de flux în timpul diastolei. Pentru fluxurile tip rezis-
tenţă joasă, VtD se măsoară la sfârşitul diastolei şi are va-
loare pozitivă (tele-diastolică). Pentru fluxurile tip rezistenţă
înaltă, viteza diastolică minimă se întâlneşte în protodiastolă
şi are valoarea negativă.
• raportul sistolico-diastolic (RSD) se calculează prin
formula: VmaxS
RSD =
VtD
• indicele de rezistenţă (Pourcelot) (IR) se calculează
prin formula: VmaxS-VtD
IR =
VmaxS
• indicele de pulsatilitate se calculează prin formula:
VmaxS-VtD
IP =
Vmed
unde Vmed este viteza medie a fluxului pe durata unei revo-
luţii cardiace şi se calculează prin formula:
t
∑ Vi
Vmed = i=0
t este reumplut prin circulaţie colaterală, dezvoltată conse-
391
În această formulă t este durata unei revoluţii cardia-
ce, iar Vi reprezintă vitezele individuale în fiecare moment
al intervalului t. Practic, pentru calcularea sumei, aparatul
măsoară suprafaţa cuprinsă între linia timpului şi anvelopa
curbei Doppler [11] (fig.34.9).
Fig.34.9. Repere utilizate în calcularea parametrilor Doppler : S
= viteza maxima sistolică; D = viteza diastolică; pentru calcula-
rea vitezei medii a fluxului (implicit a indicelui de pulsatilitate)
se trasează conturul extern al curbei Doppler, între cele două linii
verticale albe.
Modificări elementare ale traseului Doppler
Fluxul arterial poate prezenta modificări multiple, de-
terminate în permanenţă atât de starea patului vascular în
amonte de locul examinării, cât şi de modificările vasculare
din aval de locul examinat. Semnele întâlnite pot fi grupa-
te în: absenţa fluxului, schimbarea caracterului fiziologic al
acestuia, inversarea sensului de curgere a sângelui, lărgirea
spectrală, modificarea valorilor vitezei maxime sistolice
(VmaxS) şi a vitezei telediastolice (VtD), precum şi modifi-
carea aspectului morfologic al componentei sistolice sau di-
astolice a curbei Doppler. Indicii de pulsatilitate şi rezistenţă
pot creşte sau scădea în mod anormal. Detalii cu privire la
semiologia elementară a modificărilor fluxului în artere au
fost prezentate pe larg într-o altă lucrare [12]
Absenţa semnalului Doppler într-o arteră este caracte-
ristică pentru ocluzia arterială. Ea poate fi generată şi de
către factori tehnici (fasciculul de US perpendicular pe di-
recţia fluxului, reglarea aparatului la sensibilitate prea mică
sau explorarea unui flux prea lent pentru a putea fi detectat
de către aparatul corect reglat).
Schimbarea caracterului semnalului Doppler defineşte
situaţiile în care, la examinarea Doppler a unei artere, este
identificat flux de alt tip decât cel fiziologic, întâlnit în mod
normal în artera dată.
Schimbarea caracterului din flux de tip rezistenţă în-
altă în flux de tip rezistenţă joasă poate fi observată la ni-
velul arterelor periferice, de transport. Acest aspect apare în
caz de vasodilataţie,în segmentul poststenotic al unor artere
afectate de stenoză severă, în cazul în care vasul examinat
392
cutiv unei stenoze strânse sau ocluzii în amonte de locul
examinării sau la pacienţii care prezintă o fistulă arterio-
venoasă în aval de locul examinării.
Schimbarea caracterului din flux de tip rezistenţă joasă
în flux de tip rezistenţă înaltă poate fi observată la nivelul
arterelor viscerale. Cauzele acestei modificări constau din
vasoconstricţia în teritoriul arterial din aval de locul exami-
nării, prezenţa unei stenoze strânse în aval de locul exami-
nării, prezenţa unei FAV în amonte de locul examinării şi în
insuficienţa aortică severă.
Inversarea sensului de curgere a fluxului sanguin poate
fi întâlnită în buclele arteriale sau în ocluzia sau stenoza
arterială foarte strânsă, cu dezvoltarea circulaţiei colate-
rale şi reumplerea retrogradă a patului arterial din aval de
obstacol.
Lărgirea spectrală a semnalului Doppler arterial este
determinată, în marea majoritate a cazurilor, de către turbu-
lenţa fluxului. Lărgirea spectrală mai apare şi în caz de creş-
tere a vitezei globale a fluxului sanguin printr-un vas cu pe-
reţii normali sau în caz de alegere a unui eşantion Doppler
cu dimensiuni prea mari. Transductoarele liniare prezintă
fenomenul de lărgire spectrală intrinsecă, datorat particula-
rităţilor de construcţie a acestora precum şi modului de înre-
gistrare a informaţiei ultrasonografice specifice (fig.34.10).
Modificarea vitezelor caracteristice fluxului sanguin
poate interesa VmaxS sau VtD.
Creşterea VmaxS este întâlnită în segmentul intra- şi ime-
diat poststenotic al stenozelor arteriale semnificative hemo-
dinamic sau la creşterea debitului printr-o arteră normală.
Scăderea VmaxS apare în stenozele foarte severe, în
stadiul preocluziv, la nivelul segmentului intra- şi postste-
notic precum şi în caz de scădere a debitului arterial.
Fig.34.10. Lărgire spectrală a semnalului Doppler.
Vasele membrelor
Creşterea VtD este observată la nivelul segmentului in-
trastenotic, în caz de stenoze foarte severe sau în caz de
scădere a rezistenţei periferice în aval de locul examinării.
Scăderea VtD este observată în toate situaţiile care de-
termină creşterea pulsatilităţii fluxului sanguin, respectiv
schimbarea caracterului din rezistenţă joasă în rezistenţă
înaltă. Cauzele mai frecvente sunt reprezentate de stenoza
severă în aval de locul examinării precum şi de creşterea
rezistenţei periferice în aval de locul explorat, consecinţă a
vasoconstricţiei, edemului, fibrozei interstiţiale etc., precum
şi la pacienţii cu insuficienţă aortică.
Bradicardia este, de asemenea, urmată de scăderea VtD.
Turtirea şi aplatizarea curbei Doppler, consecinţă a
accelerării şi decelerării lente a fluxului precum şi a valo-
rii relativ mici a VmaxS – aşa numitul flux “tardus et par-
vus” – este observată atunci când există o stenoză severă în
amonte de locul examinării. Stenoza aortică severă induce
aspect de aplatizare bilaterală, simetrica şi generalizată a
curbei Doppler (fig.34.11).
Fig.34.11. Turtirea şi aplatizarea curbei Doppler (aspect “tardus-
parvus”).
Modificările indicilor de impedanţă arterială (indice de re-
zistenţă, indice de pulsatilitate, raport sistolico-diastolic) con-
stau din creşterea sau scăderea anormală a valorilor acestora.
Creşterea anormală a valorilor indicilor de impedanţă
arterială este produsă de toate situaţiile care induc schim-
barea caracterului din flux de tip rezistenţă joasă în flux de
tip rezistenţă înaltă sau produc creşterea VmaxS, scăderea
VtD, ascuţirea curbei Doppler, reducerea amplitudinii sau
inversarea componentei diastolice a curbei Doppler. Printre
cauzele creşterii indicilor de impedanţă se regăsesc:
Arterele membrelor 393
• creşterea rezistenţei periferice în aval de locul exami-
nării datorată vasoconstricţiei, fibrozei interstiţiale, edemu-
lui endotelial;
• stenoza strânsă în aval de locul examinării;
• examinarea unei stenoze arteriale la nivelul segmentu-
lui intra- sau poststenotic;
• prezenţa unei FAV în amonte de locul examinării;
• insuficienţa aortică severă;
• creşterea peste o anumită limită a debitului arterial;
• bradicardia marcată.
Scăderea anormală a valorilor indicilor de impedanţă
arterială este produsă de toate situaţiile care induc schimba-
rea caracterului din flux de tip rezistenţă înaltă în flux de tip
rezistenţă joasă sau produc scăderea VmaxS, creşterea VtD,
turtirea curbei Doppler sau creşterea amplitudinii compo-
nentei diastolice a curbei Doppler. Printre cauzele scăderii Fig.34.12. Plăci ateromatoase calcificate
indicilor de impedanţă se regăsesc:
• scăderea rezistenţei periferice în aval de locul exami-
Omogenitatea texturii plăcii orientează asupra prezenţei
nării datorată vasodilataţiei apărută după efort, indusă me-
unor eventuale complicaţii:
dicamentos sau postischemic;
• omogenă - placă necomplicată;
• stenoza strânsă în amonte de locul examinării;
• heterogenă cu arii hipoecogene - posibilă hemoragie în
• examinarea unui pat arterial reumplut prin circulaţie
placă, necroză sau exulcerarea plăcii [4].
colaterală;
Forma şi suprafaţa plăcii pot fi descrise prin termenii:
• examinarea unei stenoze foarte severe, aflată în stadiul
netedă, regulată sau neregulată, rugoasă etc. Plăcile neomo-
preocluziv;
gene, cu componentă hipoecogenă şi suprafaţă neregulată
• prezenţa unei FAV în aval de locul examinării;
trebuiesc urmărite cu atenţie deoarece prezintă, în mod sta-
• stenoza aortică severă;
tistic, risc crescut de microembolie şi ulceraţie [4].
• scăderea peste o anumită limită a debitului arterial;
Poate fi realizată o reprezentare schematică globală a di-
• tahicardia marcată;
stribuţiei leziunilor ateromatoase. Trebuie reţinut faptul că
• şocul.
ecografia bidimensională nu permite aprecierea severităţii
Pentru corectarea efectului determinat de frecvenţa cardi-
stenozelor! [12]
acă, în cazul indicelui de rezistenţă, poate fi utilizată formula:
Ecografia Doppler cu emisie pulsată şi reprezentare
IRc = IR – 0,0026 (80 – FC) [7, 11] spectrală furnizează atât elemente calitative, cât şi posibi-
unde: IRc = indice de rezistenţă corectat; IR = indice de litatea de cuantificare a stenozelor arteriale.
rezistenţă; FC = frecvenţa cardiacă. Elemente de diagnostic calitativ:
• la nivel prestenotic se constată creşterea impedanţei
Principalele sindroame întâlnite în ultrasono- fluxului, tradusă prin creşterea VmaxS, scăderea vitezei
grafia arterială diastolice, ascuţirea curbei Doppler şi creşterea indicilor de
Sindromul de stenoză arterială este caracterizat prin as- impedanţă;
pecte tipice întâlnite în cursul examinării în modul bidimen- • la nivel intrastenotic, îngustarea lumenului arterial de-
sional, Doppler pulsat sau color. termină pierderea caracterului laminar al fluxului, ceea ce
Ecografia bidimensională permite detectarea prezenţei duce la apariţia lărgirii spectrale. Umplerea ferestrei spec-
plăcii ateromatoase. Placa poate fi caracterizată din punct trale denotă spectrul mai mare şi mai neuniform de viteze
de vedere al prezenţei, localizării, grosimii şi extinderii în prezente în zona stenotică. Creşterea vitezei maxime sisto-
sens longitudinal. Ecogenitatea plăcii poate orienta asupra lice, întâlnită la stenoze mai strânse, este semnul cel mai
structurii probabile a acesteia : important al stenozei arteriale. Fluxul sanguin este accelerat
• hipoecogenă - plăci lipidice fără fibroză; la trecerea printr-o zonă îngustată. La coletul (partea cea
• ecogenă - plăci fibroase; mai îngustă a) stenozei, toate hematiile circulă cu aceeaşi
• asociată cu con de umbră - plăci calcificate[4](fig.34.12). viteză crescută, ceea ce duce la aspectul Doppler de spectru
394
îngust. Dacă stenoza este foarte severă, creşte şi viteza tele-
diastolică.
• la nivel poststenotic, distal de locul de stenoză maxi-
mă, apare fenomenul de jet, cu lărgirea spectrală marcată
a semnalului Doppler. Jetul poststenotic poate fi înregistrat
la stenozele mai strânse de 50%. Tot distal de stenoză apa-
re şi vârtejul alcătuit din flux inversat, situat excentric faţă
de axa jetului (parajetul). Lărgirea spectrală poststenotică
este maximă distal de zona de parajet.. Stenozele extrem de
strânse sunt caracterizate prin flux lent, monofazic, sistolico-
diastolic. Impedanţa fluxului poststenotic este mult redusă,
tradusă prin scăderea VmaxS, creşterea VtD, turtirea curbei
Doppler (flux tardus-parvus) şi scăderea indicilor de impe-
danţă [13] (fig.34.13).
Fig.34.13. Modificări ale fluxului arterial induse de către o ste-
noză semnificativă: în amonte de stenoză (prestenotic) fluxul are
impedanţă mare; la nivelul stenozei (intrastenotic) fluxul are viteză
mare şi impedanţă redusă; în aval de stenoză (poststenotic) fluxul
are impedanţă redusă, viteza mai mică dar turbulenţă accentuată.
Diagnosticul cantitativ, al severităţii stenozei, se reali-
zează prin compararea vitezei fluxului din momentele ex-
treme ale revoluţiei cardiace (VmaxS si VtD) fie cu valori
de referinţă (a se vedea arterele carotide, capitolul 9), fie cu
valori înregistrate în segmentele arteriale adiacente, consi-
derate sănătoase.
Ecografia Doppler color permite cuplarea informaţiei
anatomice, bidimensionale, cu cea hemodinamică, furnizată
de către tehnica Doppler. Este posibilă aprecierea rapidă a
traiectului anatomic al vasului, al patenţei acestuia, a pre-
zenţei trombilor intralumenali (chiar dacă sunt hipoecoge-
ni, cu aspectul de “lacună în flux”), precum şi localizarea
exactă a stenozei, a vitezei maxime a fluxului şi a orientării
jetului. Principalul avantaj al metodei este acela de a creşte
mult viteza de examinare.
Sindromul de ocluzie arterială este caracterizat prin sem-
ne specifice fiecărei tehnici de examinare ultrasonografică.
Vasele membrelor
Ecografia bidimensională relevă semne directe sau
indirecte.
Semnul direct de ocluzie arterială constă din prezenţa
unui material ecogen care umple lumenul arterial [4]. Anu-
mite aspecte particulare ale imaginii ecografice bidimensio-
nale pot furniza informaţii utile în legătură cu cauza ocluzi-
ei. Ocluzia prin tromboza unui aterom preexistent determină
apariţia de ecouri mixte, unele puternice cu con de umbră,
alternând cu altele izo- sau hipoecogene. Este imposibil de
făcut diferenţierea între tromb şi aterom pe imaginea bidi-
mensională. De obicei, lumenul patent al vasului se termină
în mod efilat spre zona oclusă. Ocluzia prin embol determi-
nă o imagine relativ omogenă, ecogenă, care întrerupe brusc
continuitatea lumenului şi care prezintă discretă deplasare
sistolică [4]. Extremitatea proximală a embolului poate avea
aspect rotunjit (fig.34.14).
Fig.34.14. Ocluzie a arterei femurale: lumenul arterial este umplut
cu material hipoecogen (vârfuri de săgeată). Examinarea Doppler
color nu relevă semnal intraarterial. Calibrul arterei este normal.
Semnele indirecte de ocluzie arterială, depistate în cur-
sul examinării ecografice bidimensionale, sunt:
• creşterea pulsatilităţii longitudinale în amonte de ob-
strucţie, în timp ce pulsaţiile normale, transversale, sunt re-
duse sau absente;
• ecogenitate spontană a fluxului sanguin în amonte de
obstrucţie (semn observat mai rar).
Ecografia Doppler pulsat relevă, de asemenea, semne
directe şi indirecte de ocluzie arterială.
Semnele directe constau din:
• absenţa oricărui semnal Doppler la nivelul segmentului
obstruat;
Arterele membrelor
• aspectul de complianţă: amplasarea eşantionului Dop-
pler imediat în amonte de obstrucţie, atunci când există un
scurt segment permeabil (mai frecvent în caz de embolie) duce
la înregistrarea unui semnal Doppler compus dintr-o compo-
nentă scurtă sistolică, urmată de perioada scurtă de “repaus”
- viteza zero - şi apoi o componentă scurtă inversată, repre-
zentând inversarea undei pulsului la nivelul obstrucţiei. Când
obstrucţia este proaspătă (tromb recent, elastic, sau embol
recent), la extremitatea proximală a obstrucţiei poate fi înre-
gistrată o componentă sistolică de energie mare şi frecvenţă
joasă reflectând impactul sistolic al undei pulsului asupra
unui material elastic [14]. Aspectul de complianţă este simi-
lar cu cel înregistrat în caz de ocluzie carotidiană (fig.34.15).
Fig.34.15. Aspectul de complianţă (flux “du-te-vino”) în segmen-
tul permeabil aflat în amonte de o ocluzie arterială.
Semnele indirecte de ocluzie arterială, întâlnite în cursul
explorării vasculare duplex-Doppler, sunt:
• în amonte de ocluzie se înregistrează semnal cu rezis-
tenţă mare şi indice de pulsatilitate crescut,
• în aval de ocluzie se observă semnal cu amplitudine re-
dusă şi aspect turtit, mai ales dacă circulaţia colaterală este
insuficientă.
Ecografia Doppler color confirmă absenţa semnalului în
lumen, în caz de ocluzie completă, sau identifică lumenul
restant, în caz de stenoză foarte severă. Prin aceasta tehnică
sunt uşor localizate ramurile colaterale şi poate fi apreciată
morfologia şi funcţionalitate circulaţiei colaterale.
Sindromul de anevrism arterial este diagnosticat şi ca-
racterizat prin tehnicile bidimensională şi color.
Ecografia bidimensională relevă dilatarea focală a lume-
nului arterial cu mai mult de 20% faţă de segmentul supra-
jacent. Adesea, sunt vizualizaţi trombii murali.
395
Ultrasonografia Doppler color permite delimitarea lu-
menului permeabil.
Combinate, cele două tehnici permit formularea unor
observaţii importante care se referă la diagnosticul de seve-
ritate al anevrismului şi care privesc diametrul anevrismului
(risc mare de ruptură la diametru mai mare de 5 cm), exten-
sia trombozei murale şi emergenţele afectate de trombi pre-
cum şi eventuala efracţie la nivelul pereţilor anevrismului
(fig.34.16).
Fig.34.16. Anevrism arterial. Examinarea Doppler color în mai
multe momente ale revoluţiei cardiace relevă lumenul patent şi di-
mensiunea trombului mural.
Sindromul de pseudoanevrism arterial diferă de ane-
vrism prin contextul de apariţie (posttraumatic sau iatrogen,
rar spontan) şi prin absenţa unui perete endotelial al dilatării.
Ecografic, aspectul este similar cu cel al unui anevrism
sacular excentric. Tehnica Doppler color sau spectral relevă
fluxul cu aspect “du-te-vino” sistolico-diastolic la colectul
pseudoanevrismului. Metoda bidimensională cuplată cu teh-
nica Doppler color pot fi utile în ghidarea terapiei compresive.
Sindromul de disecţie arterială este caracterizat prin
prezenţa, în lumenul arterei, a unui fald intimal.
Ecografia bidimensională evidenţiază faldul ecogen in-
tralumenal, paralel cu peretele vasului.
Ecografia Doppler (pulsat au color) permite aprecierea
patenţei celor două canale, a orientării fluxului în falsul lu-
men şi a delimitării lumenului real (fig.34.17).
Sindromul de furt arterial poate fi diagnosticat doar
prin tehnicile Doppler şi este caracterizat prin inversarea
temporară sau permanentă a direcţiei de curgere a sângelui
în vasul prin care se produce furtul.
396
Fig.34.17. Disecţie arterială. Secţiunea transversală prin aorta abdo-
minală evidenţiază faldul intimal dispus sagital în lumenul arterei.
Sindromul de fistulă arterio-venoasă poate fi diagnos-
ticat doar prin tehnicile Doppler. Fistulele arterio-venoase
sunt definite drept comunicări directe între o arteră şi o venă
învecinată. Ele pot apare spontan – congenital sau traumatic
– sau pot fi induse iatrogenic.
O fistulă arterio-venoasă are, schematic, forma literei
“H” culcat, fiind alcătuită din doua braţe – arterial şi venos
– unite între ele prin traiectul propriu-zis al fistulei. Fiecare
dintre cele două braţe are un segment situat în amonte de
FAV şi un altul situat în aval de aceasta. Într-o FAV, sângele
se scurge în mod constant dinspre patul arterial înspre cel ve-
nos, în virtutea gradientului presional care se manifestă atât
în timpul sistolei, cât şi în diastolă. Aspectul curbei Doppler
înregistrată în vasele care participă la formarea FAV depinde
de segmentul vascular analizat [9, 15 ] (fig.34.18).
În braţul arterial, în amonte de FAV, se înregistrează flux
arterial tip rezistenţă joasă, indiferent de caracterul fluxului
(rezistenţă înaltă sau joasă) întâlnit în acea arteră în mod
normal. Explicaţia acestui fenomen constă în faptul că FAV,
situată în aval de locul examinării, permite scurgerea sânge-
lui dinspre arteră spre venă atât în sistolă cât şi în diastolă,
în virtutea gradientului de presiune dintre cele două teritorii.
În consecinţă, în amote de FAV se va înregistra flux diastolic
antegrad continuu.
În braţul arterial, în aval de FAV, se înregistrează flux
arterial tip rezistenţă înaltă, indiferent de caracterul fluxului
(rezistenţă înaltă sau joasă) întâlnit în acea artera în mod nor-
mal. În timpul sistolei, sângele înaintează în direcţia normală
de curgere, sub influenţa presiunii sistolice. În timpul dias-
tolei, prezenţa FAV în amonte de locul examinării este aso-
Vasele membrelor
Fig.34.18. Schema generală a modificărilor de flux care apar în
fistulele arteriovenoase. În braţul arterial, în amonte de fistulă, se
observă flux antegrad sistolico-diastolic (tip rezistenţă joasă) in-
diferent de tipul arterei examinate. În aval de fistulă, pe versantul
arterial, se înregistrează flux bidirecţional (tip rezistenţă înaltă), in-
diferent de tipul arterei examinate. La nivelul fistulei propriu-zise,
fluxul are viteză mare, este rapid, continuu, tip rezistenţă joasă, cu
diferenţe mici între viteza maximă sistolică şi cea diastolică. În
braţul venos, în amonte de fistulă, fluxul nu prezintă modificări.
În aval de fistulă, fluxul are caracter arterial, pulsatil, cu aspect tip
rezistenţă redusă (“arterializarea” fluxului venos).
ciată cu inversarea sensului de propagare a fluxului, datorită
trecerii sângelui din arteră în venă în virtutea gradientului
de presiune. Inversarea sensului de propagare a fluxului în
diastolă este caracteristică pentru fluxul tip rezistenţă înaltă.
La nivelul traiectului FAV se costată flux arterial tip re-
zistenţă redusă, caracterizat prin viteză sistolică foarte mare,
viteză diastolică de asemenea crescută, turbulentă exprima-
tă şi pulsatilitate redusă. Pentru acest segment al FAV este
caracteristică diferenţa redusă între viteza sistolică şi cea
diastolică, în pofida valorilor mari ale velocităţii intravascu-
lare. Pulsatilitatea fluxului este, uneori, atât de redusă încât
curba Doppler ajunge să aibă aspect ondulant, cu variaţii
sistolico-diastolice foarte mici.
În braţul venos, în amonte de FAV, curba Doppler are
aspect tip flux venos periferic. Modulaţiile respiratorii şi/sau
cardiace sunt complet atenuate.
În braţul venos, în aval de FAV, semnalul Doppler este
de tip arterial, cu rezistenţă joasă, pulsaţiile fiind propagate
din artere prin intermediul fistulei. Acest aspect este denu-
mit “arterializarea fluxului venos”.
Arterele membrelor
Aplicaţii ale ultrasonografiei
vasculare în patologia
arterelor membrelor
Arterele membrelor superioare
Sindromul Raynaud defineşte ischemia tranzitorie a
degetelor ca urmare a expunerii la frig sau la stimuli emo-
ţionali. Clinic este descrisă succesiunea paloare – cianoză
– roşeaţă, asociate cu durere şi modificări de sensibilita-
te. Cauzele sindromului sunt multiple: microangiopatie a
membrelor, tulburări vasospastice primare, microembolii
sau ocluzie/stenoză severă a arterelor care irigă membrul
superior. Ultrasonografia Doppler are utilitate limitată în
diagnosticul sindromului propriu-zis, dar îşi găseşte rolul în
evaluarea vaselor mari din amonte de mână, fiind utilă în de-
pistarea leziunilor arteriale stenotice sau ocluzive, precum şi
în detectarea surselor unor emboli [8, 16].
Embolia la nivelul arterelor membrelor superioare are
origine în anevrisme arteriale, trombi intracardiaci sau le-
ziuni valvulare. Uneori, aspectul Doppler color ajută la dife-
renţierea dintre ocluzia arterială acută, consecinţă a progre-
siei aterosclerozei, şi embolie. În tromboza acută, lumenul
se îngustează treptat şi se termină printr-un vârf ascuţit în
timp ce în embolie lumenul se întrerupe brusc şi are aspect
de “suport de ou” întrucât extremitatea proximală, rotunjită,
a embolului bombează spre lumenul vascular (fig.34.19)
Arteriopatia aterosclerotică determină stenoze sau
ocluzii vasculare şi afectează cu precădere originea artere-
Fig.34.19. Embolie arterială. Zona de contact între lumenul per-
meabil şi extremitatea proximală a embolului produce aspectul de
“suport de ou”.
397
lor subclavii sau a trunchiului brahiocefalic. Stenozele ar-
teriale sunt diagnosticate prin identificare unui jet cu viteză
mare asociat cu turbulenţă poststenotică şi cu aplatizarea
traseului Doppler în aval de locul stenozei. Nu există criterii
velocimetrice care să permită estimarea severităţii stenozei
[17]. În ocluziile arteriale, prin metoda Doppler se certifică
absenţa fluxului intravascular. Pot fi identificate vasele co-
laterale, în special dacă se utilizează tehnica Doppler color.
Pentru a evita un diagnostic fals de ocluzie, este utilă încăl-
zirea membrului superior. Aceasta determină vasodilataţie
şi creşterea debitului arterial, făcând ca vasele să fie mai
bine vizibile. De asemenea, este utilă examinarea unei artere
la mai multe niveluri succesive.
Trombangeita obliterantă (boala Burger) afectează
arterele mici ale extremităţilor. Ecografia Doppler nu are rol
direct în diagnostic, principala misiune a metodei fiind ace-
ea de a detecta leziunile vasculare proximale asociate.
Arterita Takayasu determină stenoze lungi ale artere-
lor capului, gâtului şi membrelor. Afecţiunea este sugerată
de examinarea ultrasonografică dacă sunt observate stenoze
lungi, în forma de “tunel”, a arterelor mari ale extremităţi-
lor. Leziunile pot fi bilaterale şi asimetrice. Principalul rol al
ultrasonografiei constă, însă, în urmărirea evoluţiei acestor
pacienţi sub tratament (fig.34.20).
Traumatismele vasculare se pot asocia cu tromboză in-
tralumenală, disecţie, apariţia de anevrisme sau pseudoane-
vrisme. Metodele ecografice sunt deosebit de utile pentru
diagnosticul şi urmărirea evolutivă a acestor pacienţi.
Anevrismele arterelor membrelor superioare pot fi pro-
duse de traumatisme, ateroscleroză, boala Kawasaki etc.
Anevrismele sunt detectate cu ajutorul ecografiei bidimensi-
onale, pentru diagnostic fiind necesar ca, la nivelul zonei de
Fig.34.20. Arterită. Îngroşare concentrică a pereţilor arteriali.
398
interes, diametrul arterei să fie cel puţin de două ori mai mare
decât diametrul arterei sănătoase, în segmentul imediat supra-
jacent. Adesea, anevrismele sunt complicate de evenimente
embolice în aval. Patenţa vasului este dovedită cu ajutorul
metodei Doppler, iar ecografia bidimensională evidenţiază
eventualii trombi laminari de pe pereţi. Artera ulnară este
afectată de anevrisme posttraumatice în special la nivelul la
care pătrunde în palmă, încrucişând cârligul osului cu cârlig.
Sindromul defileului scalenic apare datorită comprimă-
rii vaselor subclavii şi/sau a plexului brahial în spaţiul dintre
coasta I, claviculă şi muşchii scaleni anterior şi mijlociu.
Adesea, la îngustarea acestui spaţiu contribuie şi prezenţa
unei coaste cervicale sau a unor benzi fibroase în regiunea
cervico-mediastinală. Diagnosticul clinic este uşor în ca-
zurile tipice, deoarece pulsul arterial dispare în momentul
în care membrul superior adoptă o poziţie particulară, de
obicei braţul fiind ridicat deasupra capului. Ultrasonografia
Doppler evidenţiază, la aceşti pacienţi, modificări de stenoză
sau dilatări anevrismale. Uneori semnele de stenoză arteria-
lă apar în repaus, alteori pentru depistarea lor este necesară
examinarea Doppler în timpul efectuării unor manopere de
provocare de tipul abducţiei forţate sau a ridicării braţului la
verticală. Deşi, de obicei, se solicită ca pacientul să adopte
poziţia care cauzează simptomatologia clinică, în practică
sunt utilizate şi câteva manevre standardizate [16, 17]:
• manevra Adson studiază defileul interscalenic: palmele
sunt aşezate pe coapse, cu policele înspre afară, capul este rotat
spre partea de examinat şi se efectuează o inspiraţie profundă;
• manevra Eden studiază pensa costo-claviculară: pa-
cientul este în ortostatism, cu spatele drept, umerii coborâţi
şi împinşi înapoi iar braţele, în rotaţie externă, sunt lipite
de corp;
• manevra Wright studiază defileul subpectoral: se ridică
braţele în rotaţie externă şi hiperabducţie. Se poate asocia
inspiraţia profundă.
• manevra Roos este utilă pentru evaluarea clinică globală
a pacienţilor: braţele sunt ridicate deasupra capului, în echer,
iar pacientul deschide şi închide palmele de 100 de ori. În
urma efectuării acestei manevre pot fi depistate cauze neu-
rologice (apariţia de parestezii), arteriale (mâna palidă) sau
venoase (mâna cianotică) a sindromului defileului scalenic.
Toate manevrele descrise mai sus se efectuează conco-
mitent cu explorarea Doppler a porţiunii distale a arterei
subclavii (originea arterei axilare). Testele sunt pozitive
dacă se înregistrează creşterea bruscă a vitezei fluxului, aso-
ciată cu turbulenţă marcată şi urmată de dispariţia bruscă a
semnalului Doppler din vas.
Rolul ultrasonografiei Doppler în diagnosticul sindro-
mului defileului scalenic rămâne unul incert [8].
Vasele membrelor
Prin ultrasonografie Doppler poate fi studiată reactivita-
tea vasculară la diverse produse medicamentoase [18, 19].
Arterele membrelor inferioare
Ocluzia arterială
Diagnosticul ocluziei arteriale periferice prin ecografie
bidimensională se bazează pe semne directe şi indirecte,
prezentate mai sus, în cadrul sindromului de ocluzie.
Semnele indirecte sunt observate mai bine dacă obstruc-
ţia este produsă de către un embol deoarece, de obicei, exis-
tă un scurt segment patent în amonte de obstrucţie, până la
prima bifurcaţie. Prin contrast, obstrucţiile consecutive ate-
rosclerozei oclud un întreg segment vascular, începând de la
nivelul unei bifurcaţii [4]. În ocluzia arteriala recentă, vasul
are calibru normal, în timp ce ocluzia cronică evoluează cu
reducerea importantă a calibrului vascular asociată cu creş-
terea ecogenităţii trombului (fig.34.21).
Ecografia Doppler pulsat permite stabilirea diagnosticu-
lui de ocluzie arterială periferică tot prin semne directe şi indi-
recte (prezentate în cadrul sindromelor), dar mai numeroase.
Semnele indirecte de ocluzie sunt în relaţie cu consecin-
ţele hemodinamice ale acesteia şi nu oferă nici o indicaţie
asupra naturii sau cauzei obstacolului. Ele sunt determinate
de către eficacitatea circulaţiei colaterale precum şi de către
calitatea patului arterial distal. O stenoză rău compensată
poate determina semne indirecte mai marcate decât o oclu-
zie totală bine compensată [4].
Ecografia Doppler color facilitează diagnosticul pozitiv
şi delimitarea extinderii obstrucţiei. Tehnica permite dife-
renţierea între stenoza extrem de severă şi ocluzia totală [4].
Stenoza arterială
Implicaţiile clinice ale stenozei arteriale depind în pri-
mul rând de gradul deficitului de perfuzie determinat de
către stenoză şi abia în al doilea rând de severitatea îngus-
tării lumenului arterial. Cu alte cuvinte, stenoze de acela-
şi grad (acelaşi procent de îngustare a lumenului arterial)
pot evolua cu deficit de perfuzie şi, implicit, simptomato-
logie clinică diferită. Prin urmare, se consideră că stenoza
arterială a membrelor inferioare este un fenomen mai mult
funcţional decât anatomic [4]. În aceste condiţii, principala
tehnică diagnostică ultrasonografică este ecografia Doppler.
Ecografia bidimensională îndeplineşte un rol similar cu
cel jucat în explorarea carotidiană, dar mai puţin bine defi-
nit în cazul arterelor membrelor inferioare. Prezenţa plăcii
ateromatoase este denotată de către îngroşarea peretelui ar-
terial prin arii care proemină spre lumen [4].
Ecografia bidimensională este utilă pentru evaluarea
morfologică a bifurcaţiilor vasculare, mai ales atunci când
ateromul din truchiul principal şi/sau una dintre ramuri ame-
ninţă şi cealaltă ramură.
Arterele membrelor 399

a b
Fig.34.21. Aspecte ecografice bidimensionale întâlnite în ocluzia arterială: a) ocluzie recentă. Artera este hipoecogenă (vârfuri de săgeată)
şi are calibru normal; b) ocluzie veche. Artera are lumen cu ecogenitate crescută (vârfuri de săgeată), iar calibrul arterei este redus.

Ecografia Doppler pulsat

Ultrasonografia Doppler este principala metodă ecogra-
fică de evaluare a arteriopatiilor periferice. Cel mai adesea,
stenoza este detectată şi evaluată prin tehnica Doppler cu
emisie continuă [4]. Tehnica Doppler pulsat are rol în diag-
nosticul pozitiv şi de severitate al arteriopatiilor. Există mul-
tiple surse de eroare, necesar a fi cunoscute pentru stabilirea
corectă a diagnosticului. Ele au fost prezentate pe larg într-o
altă lucrare [20].
Semnele Doppler pulsat de arteriopatie periferică sunt Normal Minimă Medie Severă Foarte
similare cu cele întâlnite în cursul examinării Doppler cu 1 - 19% 20 - 49% > 50% severă
emisie continuă şi pot fi grupate în directe sau indirecte. Fig.34.22. Aspectul curbei Doppler în funcţie de severitatea stenozei.
Aceste semne sunt comune pentru sindromul de stenoză ar-
terială şi au fost descrise odată cu acesta.
Cuantificarea severităţii arteriopatiilor periferice se ba-
zează pe aprecierea formei semnalului Doppler, a lărgirii • Vmax S creşte cu până la 30% faţă de segmentul supra-
spectrale şi pe determinarea gradului de creştere a VmaxS. jacent normal [5].
Pentru calcularea acestui ultim parametru se măsoară viteza Stenoza medie, cu reducerea diametrului vascular între
fluxului la locul stenozei precum şi într-un segment arterial 20-49%, este caracterizată prin:
neafectat, de obicei la 4 cm în amonte de locul stenozei şi, • lărgire spectrală marcată;
prin raportare, se exprimă, în procente, gradul de creştere a • Vmax S creşte cel mult la dublu (cu 100%) faţă de
VmaxS la nivelul stenozei [14]. Prin ultrasonografie Dop- segmentul sănătos din amonte;
pler pulsat, stenozele arterelor periferice pot fi încadrate în •se păstrează componenta inversată a fluxului în diastolă[5].
trei grade de severitate (fig.34.22). Ambele categorii descrise sunt stenoze nonchirurgicale[5].
Stenoza minimă, cu reducerea diametrului vascular de Stenoza severă, cu reducerea diametrului vascular între
1-19%, este caracterizată prin: 50-99%, este definită de către următoarele semne:
• forma curbei Doppler este păstrată; • creşterea Vmax S cu peste 100% faţă de segmentul
• există lărgire spectrală minimă, cu umplere parţială a suprajacent;
ferestrei sistolice; • VmaxS > 200cm/sec;
400
• pierderea componentei de inversare protodiastolică a
fluxului. Curba Doppler are aspect monofazic, cu flux
diastolic antegrad continuu;
• lărgire spectrală marcată [5].
În stenozele foarte severe, fluxul antegrad sistolic are
amplitudine redusă, apare fluxul holodiastolic antegrad iar
VtD are valoarea 30-50% din valoarea VmaxS [7].
Criteriul cel mai util pentru detectarea stenozelor >50%
este creşterea cu >100% a VmaxS faţă de segmentul din
amonte. De asemenea, valoarea mai mare de 1,8 a raportului
dintre VmaxS la nivel intrastenotic şi VmaxS în segmentul
prestenotic este capabilă să definească stenozele arteriale
semnificative hemodinamic [21]. Vitezele diastolice au uti-
litate redusă în aprecierea severităţii stenozelor la nivelul
patului arterial al membrelor inferioare [14].
O clasificare mai nuanţată a modificărilor Doppler în
funcţie de severitatea stenozelor arteriale este prezentată în
tabelul 34.4.
Ecografia Doppler color contribuie la diagnostic prin
semne proprii metodei. Astfel, desaturarea culorii (culoare
cu nuanţe deschise, apropiate de alb) este un semn de vite-
ză crescută la nivelul stenozei [4]. Amestecul de verde cu
culoarea de bază denotă lărgirea spectrală şi se observă mai
ales poststenotic [4, 5]. Schimbarea bruscă a culorii survi-
ne datorită fenomenului de aliasing produs de viteze foarte
mari [5]. Culoarea continuă într-o arteră periferică, asociată
cu amplificare sistolică a culorii, denotă pierderea modulării
sistolico-diastolice [1]. Aspectul apare în aval de o stenoză
semnificativă [5].
Zgomotul tisular, produs de vibraţia ţesuturilor perivas-
culare, se traduce prin colorarea ţesuturilor periarteriale lân-
gă locul stenozei.
Deşi calcificările pot îngreuna evaluarea stenozei, lip-
sa turbulenţei şi a modificărilor de formă a curbei Doppler
precum şi viteza normală în aval de calcificare indică, foarte
probabil, o stenoză nesemnificativă [5].
Tabel 34.4. Clasificarea severităţii stenozelor arteriale periferice în funcţie de aspectul curbei Doppler (după [22]).
Severitatea Aspectul curbei la
Lărgire spectrală
stenozei nivelul stenozei
Minimă, în faza de deceler-
< 25% Trifazic
are sistolică
25 – 50% Trifazic/ bifazic moderată
50 – 75% monofazic exprimată
75 – 99% monofazic masivă
Ocluzie Du-te-vino, bifazic - -
Vasele membrelor
Ecografia Doppler color este utilă în evaluarea extinderii
leziunilor aterosclerotice şi detectarea stenozelor multiple,
etajate [4]. De asemenea, prin această tehnică pot fi eviden-
ţiate mai rapid canalele de circulaţie colaterală.
Ultrasonografia Doppler color poate determina prezenţa
stenozelor arteriale semnificative cu sensibilitate de 87% şi
specificitate de 99% [5].
Medioscleroza
Această afecţiune apare mai frecvent la pacienţii dia-
betici, independent de plăcile ateromatoase. Calcificarea
stratului elastic care înconjoară media din peretele arterial
duce la medioscleroza Mönckeberg. Ca şi localizare, boala
predomină la membrele inferioare.
Ecografia bidimensională evidenţiază puncte şi linii hi-
perecogene de-a lungul peretelui arterial, care determină
umbre acustice multiple, cu aspect de grilă [4]. Datorită rigi-
dităţii arteriale crescute, dispare unda antegradă protodias-
tolică, chiar în absenţa unor stenoze arteriale semnificative.
La pacienţii cu diabet zaharat sunt observate mai frec-
vent calcificări difuze în pereţii arteriali. La această grupă
de pacienţi se constată localizare predilectă a ateroamelor la
nivelul originii arterei femurale profunde.
Anevrismul
La nivelul sistemului arterial al membrelor inferioare, lo-
calizarea anevrismelor în ordinea descrescătoare a frecvenţei
este: aorta abdominală, arterele iliace şi arterele poplitee [5].
Ecografia bidimensională este considerată a fi cea mai
bună metodă pentru diagnosticul anevrismelor [4]. Din
punct de vedere al ecografiei, definiţia anevrismelor im-
plică o creştere localizată a diametrului lumenului arterial
cu peste 20% faţă de valoarea normală sau faţă de artera
contralaterală [7]. Nu există o limită inferioară a diametrului
lumenului lărgit care să fie universal recunoscută ca repre-
zentând un prag diagnostic pentru anevrism [4]. Diametrul
peste 2 cm al anevrismului indică probabilitatea ca acesta să
devină simptomatic şi să producă embolii în aval [7]. Un alt
Creşterea VmaxS Creşterea VtD
faţă de segmentul faţă de VmaxS Semnal poststenotic
prestenotic prestenotic
< 30% - Trifazic
> 30%, < 100% - Trifazic
> 100% < VmaxS Monofazic
> 100% > VmaxS Monofazic atenuat
Monofazic atenuat, depinde
-
de colaterale
Arterele membrelor
criteriu de diagnostic este pierderea paralelismului pereţilor
vasculari [4].
În anevrism pot fi observaţi trombi, care se manifestă
prin îngroşarea ecogenă de tip parenchimatos a peretelui ar-
terial, cu sau fără reducerea lumenului patent. Uneori se ob-
servă ecogenitatea spontană a fluxului sanguin, cu accelera-
re în sistolă [4]. La nivelul aortei abdominale, diametrul mai
mare de 5 cm al anevrismului permite încadrarea pacientu-
lui într-o grupă cu risc crescut de ruptură a anevrismului.
Ecografia Doppler pulsat. În lumenul dilatat se înregi-
strează un semnal complet anormal, grosolan. Viteza axială
a fluxului scade, dar devine evidentă componenta radială a
acestuia [4]. Pe traseul Doppler apare o componentă sistoli-
că scurtă, urmată de către o componentă negativă difazică.
Pot fi observate şi componente de energie mare şi frecvenţă
mică, datorate expansiunii sistolice a peretelui anevrismului.
În caz de tromboză parţială a anevrismului, tehnica Doppler
pulsat este foarte utilă în demonstrarea canalului patent [4].
Ecografia Doppler color delimitează clar lumenul pa-
tent şi permite diferenţierea între lumenul circulant şi zone
de necroză/lichefiere în tromb. În centrul anevrismului
există un jet rapid iar la periferie se observă flux lent, tur-
bulent, orientat în sens opus jetului din centrul vasului [5]
(fig.34.23). În caz de disecţie (foarte rară la arterele mem-
brelor inferioare), tehnica Doppler color evidenţiază canalul
adevărat şi falsul lumen în care, de obicei, direcţia fluxului
este inversată. Pe imaginea bidimensională este identificat şi
faldul flotant determinat de către intima decolată [4].
Pseudoanevrismul
Cea mai frecventă localizare a pseudoanevrismelor este
la nivelul arterei femurale unde aceste formaţiuni apar ca
Fig.34.23. Anevrism sacular al arterei tibiale (săgeata).
401
urmare a puncţiei arteriale (ocazionată de cateterismul car-
diac, arteriografie, traumatisme penetrante etc.). Din punct
de vedere anatomopatologic, lângă locul puncţiei arteriale,
în ţesuturile moi, apare o cavitate netapetată de epiteliu şi
care comunică printr-un colet îngust (locul puncţiei) cu lu-
menul arterial. Pseudoanevrismele pot fi privite, la debut,
ca reprezentând nişte hematoame periarteriale care şi-au pă-
strat legătura cu lumenul arterial şi nu au suferit fenomenul
de coagulare.
Clinic, se constată apariţia bruscă, în relaţie cu momen-
tul traumatic, a unei mase inghinale pulsatile. Pseudoane-
vrismul arterial necesită diferenţiere faţă de fistula arterio-
venoasă sau de un hematom simplu localizat anterior arterei
femurale [5]. Ultrasonografia are rol atât în diagnosticul, cât
şi în tratamentul acestei afecţiuni vasculare.
Ecografia bidimensională pune în evidenţă un aspect de
masă hipoecogenă pulsatilă, caracterizată prin expansiune
sistolică [6].
Tehnicile Doppler şi, în special, Doppler color, permit
depistarea semnelor caracteristice acestei afecţiuni:
• flux turbulent, cu aspect de vârtej, în interiorul forma-
ţiunii [6];
• col cu flux antegrad sistolic şi flux retrograd diastolic
(aspect color şi spectral de “du-te-vino” înregistrat la
nivelul colului)[5, 6];
• jetul intră în pseudoanevrism în timpul sistolei;
• jetul se loveşte de fundul pseudoanevrismului, determi-
nă expansiunea acestuia, apoi se reîntoarce spre colet şi
pătrunde înapoi în arteră în timpul diastolei [5].
Tehnicile Doppler stabilesc în mod cert diagnosticul
diferenţial faţă de un hematom şi contribuie decisiv la de-
tectarea poziţiei coletului, informaţie esenţială pentru pla-
nificarea operaţiei [5]. După puncţie arterială, coletul este
reprezentat de către un traiect subţire, lung de câţiva mm
sau 1-2 cm. În cazul în care pseudoanevrismul se dezvoltă
la nivelul unei grefe vasculare, colul este foarte larg şi nu
poate fi apreciat în mod corect [6] (fig.34.24).
Ghidarea compresiunii terapeutice
Tehnicile Doppler, în special Doppler color, oferă posi-
bilitatea de ghidare a compresiunii terapeutice a pseudoane-
vrismului [5]. Sub control Doppler color, se aplică presiune
suficientă pentru a face să dispară fluxul în pseudoanevrism.
Se menţine presiunea în mod constant timp de 10 minute
apoi se decomprimă şi se apreciază dacă pseudoanevrismul
s-a transformat într-un hematom închis sau dacă mai exista
flux în colet. La nevoie, compresiunea se reia. Tratamentul
are şanse mari de reuşită la pseudoanevrismele recente, în
prima săptămână de la apariţie, unde nu s-a produs încă fe-
nomenul de endotelizare a peretelui [5].
402
Fig.34.24. Pseudoanevrism arterial. Examinare Doppler color. Să-
geţile indică sensul de curgere a fluxului.
Aplicarea ultrasonografiei Doppler color în cazul pseu-
doanevrismelor nu numai că evită repetarea unor angiografii
dar poate duce chiar la evitarea operaţiei [5].
Fistula arterio-venoasă
Fistulele arterio-venoase apar ca urmare a unor malfor-
maţii congenitale, traumatisme penetrante sau iatrogenic.
Clinic, se costată suflu arterial sistolico-diastolic sau claudi-
caţie intermitentă datorită furtului arterial. Dacă prin fistulă
este scurtcircuitat mai mult de 10-15% din debitul cardiac,
pacientul va prezenta fenomene de hipertensiune arterială
hiperdinamică [6].
Ecografia bidimensională poate evidenţia dilatarea vase-
lor proximal de focarul fistulei în cazul în care aceasta are debit
mare. Adesea, aspectul ecografic bidimensional este normal.
Diagnosticul ultrasonografic se bazează pe tehnicile Doppler.
Ecografia Doppler pulsat şi color evidenţiază flux con-
tinuu orientat dinspre arteră înspre venă. Caracteristicile
fluxului în vasele din vecinătatea fistulei sunt prezentate îm-
preună cu sindromul de fistulă arterio-venoasă.
Arterita
Inflamaţiile peretelui arterial sunt caracterizate, anato-
mopatologic şi în cursul examinării ecografice bidimensio-
nale, prin îngroşare circumferenţială, izoecogenă, a perete-
lui arterial, pe segmente lungi. Evocatoare pare a fi afectarea
tipică a vaselor proximale, pe distanţe lungi. Leziuni iliace
şi aortice se asociază cu afectarea arterelor subclavii sau/şi
carotide. Tardiv apar leziuni fibrotice ecogene asociate cu
tromboză şi, uneori, cu calcificare murală, iar aspectul devi-
ne complet nespecific [4].
Vasele membrelor
Utilitate clinică
Ecografia duplex-Doppler are sensibilitate 82% şi speci-
ficitate 92% în diagnosticul stenozelor mai severe de 50%,
localizate la nivelul arterelor membrelor inferioare [6]. Va-
lorile sensibilităţii şi a specificităţii sunt cuprinse între 80-
97% indiferent de segmentul arterial studiat, cifrele mai
mici fiind caracteristice pentru segmentul infragenicular
[22]. Metoda s-a dovedit extrem de utilă (sensibilitate 87-
97%, specificitate 96-100%) în mai multe instanţe clinice:
diferenţierea între normal şi patologic, diagnosticul steno-
zelor unice sau multiple, etajate, diagnosticul ocluziei unice
sau a ocluziilor multisegmentare [23].
Utilitatea maximă a tehnicilor Doppler pulsat şi color
rezidă în posibilitatea de triaj a pacienţilor suspectaţi de ar-
teriopatie periferică. De asemenea, aceste tehnici permit de-
finirea pacienţilor beneficiari ai angioplastiei percutanate cu
specificitate 93% [5]. Utilizarea metodelor ultrasonografice
a determinat reducerea cu 22-62% a cazurilor care necesită
arteriografie diagnostică [14].
S-a constatat că utilizarea vitezelor detectate prin tehnica
Doppler duce adesea la supraestimarea severităţii stenozelor
arteriale, prin comparaţie cu angiografia [14].
Arterele operate
Metodele ultrasonografice sunt deosebit de utile pentru
evaluarea neinvazivă şi urmărirea evoluţiei pacienţilor care
au fost supuşi la intervenţii pentru shunt-uri şi grefe vascu-
lare, stenturi intravasculare, endarterectomie, a pacienţilor
după intervenţii endovasculare de tipul trombolizei sau a
angioplastiei transluminale percutanate, a fistulelor arterio-
venoase pentru hemodializă etc.
Grefele utilizate pentru a suplini o ocluzie arterială sau o
stenoză severă pot fi biologice – venoase, sau artificiale.
Evaluarea grefonului venos prin ultrasonografie se rea-
lizează preoperator, intraoperator, postoperator precoce şi
tardiv.
Evaluarea preoperatorie este necesară mai ales la pacien-
ţii la care există antecedente de tromboză venoasă profundă
sau operaţii venoase. Ea este efectuată cu ajutorul ecografiei
bidimensionale. Scopul principal al evaluării preoperatorii
este demonstrarea patenţei venei şi a calibrului venos mai
mare de 2,5 mm. De asemenea, este utilă localizarea ramu-
rilor venoase, a traseului venos, precum şi a caracterului
serpiginos sau nu al venei, întrucât venele tortuoase nu sunt
potrivite pentru by-pass [7].
Intraoperator se urmăreşte, prin tehnicile Doppler, paten-
ţa imediată a grefonului. În acest scop poate fi utilizată tehni-
ca Doppler color sau spectral. Pot fi depistate fistule arterio-
venoase datorate unor ramuri comunicante profunde precum
şi lipsa de patenţă a grefei datorată retenţiei unei valvule.
Arterele membrelor 403
Viteza mai mică de 0,4 m/sec a fluxului din grefă sugerea-
ză prezenţa unor probleme semnificative cu grefonul [6, 7].
Cauzele de eşec postoperator precoce (în primele două
luni) a grefei venoase, care pot fi detectate ecografic, sunt
prezentate în tabelul 34.5.
De obicei, insuficienţa grefei survenită în primele 6-8
săptămâni postoperator este datorată unor probleme tehnice
apărute în cursul operaţiei. În această categorie intră 25% din
eşecurile de grefă sau 3-5% din toate grefele vasculare [24].

Tabel 34.5. Cauze de eşec precoce al grefelor venoase.

comunicări arteriovenoase anastomozare la nivele nepotrivite

influx insuficient datorită stenozei
valvule venoase intacte
arteriale proximal de grefă
falduri intimale venă cu diametru insuficient Fig.34.25. Grefă arterială din Dacron.
venă lezată anterior prin varicozităţi
stenoza anastomozei
sau tromboză venoasă profundă
erori tehnice de sutură mai reduse a grefonului comparativ cu peretele arterial nor-
mal. Există turbulenţă normală la extremitatea proximală a
grefei, indiferent de tipul acesteia [5] (fig.34.26).
Postoperator tardiv, principalele cauze de disfuncţie a Ecografia Doppler color este utilizată pentru identifica-
grefonului sunt reprezentate de către stenoza hiperplazică rea precoce a patenţei grefonului şi a direcţiei fluxului. De
fibrointimală şi progresia aterosclerozei [6]. Hiperplazia in- asemenea, tehnica este capabilă să asigure detectarea rapidă
timei determină disfuncţiile grefelor apărute la 3 luni – 2 a unor stenoze sau anomalii de lumen [4]. Marginea gre-
ani postoperator. În această categorie sunt incluse 12-37% fonului apare, în mod pronunţat, zimţată, datorită texturii
din grefe, respectiv 70-80% din toate grefele insuficiente. materialului.
Progresia aterosclerozei reprezintă principala cauză de dis- Tehnicile ultrasonografice îndeplinesc roluri comple-
funcţie a grefei la mai mult de doi ani de la operaţie [24]. mentare în evaluarea complicaţiilor postoperatorii apărute
Grefele artificiale sunt dificil de evaluat prin ecografie bi- la nivelul grefelor venoase.
dimensională, în special în perioada postoperatorie precoce. Ecografia bidimensională este utilizată pentru examina-
În primele zile sau săptămâni postoperator, peretele grefonu- rea grefei de-a lungul întregului său traseu. Din punct de
lui nu poate fi evaluat în mod satisfăcător datorită microbule-
lor de gaz reţinute în material şi care produc ecouri puternice
şi umbră acustică [4]. Acelaşi aspect este observat şi dacă se
încearcă evaluarea prin ecografie bidimensională a peticelor
carotidiene sau vasculare în primele 1-2 zile postoperator [7].
Aspectul ecografic bidimensional ulterior depinde de
textura grefonului. Peretele grefonului poate apare ca şi o
linie dublă ecogenă, în cazul grefoanelor neţesute, de tipul
celor din politetrafluoroetilen [7]. Grefoanele ţesute, con-
fecţionate din materiale tip Dacron şi care sunt folosite în
grefele aorto-bifemurale, au imaginea ecografică a peretelui
alcătuită din linii oblice punctate, aspectul semănând cu o
lamă de fierăstrău [4, 7] (fig.34.25).
Indiferent de materialul din care este alcătuit grefonul,
prin ecografie bidimensională se măsoară diametrul acestuia
pentru urmărirea ulterioară a evoluţiei pacientului [4].
În cursul examinării Doppler pulsat se constată modula-
re sistolico-diastolică redusă în grefă, datorită complianţei Fig.34.26. Explorare Doppler a unei grefe arteriale.
404
vedere tehnic, se evaluează întâi locurile anastomozelor,
pentru că acolo apar mai frecvent fistule, pseudoanevrisme
sau restenozări [4].
Pseudoanevrismul apare sub forma unei mase hipoeco-
gene situată lângă arteră. Pseudoanevrismele nu au pereţi
bine definiţi şi prezintă conţinut cu ecogenitate mixtă dato-
rită produşilor de tromboză. În mod frecvent, în pseudoa-
nevrisme se observă ecogenitatea spontană a fluxului san-
guin în cursul examinării bidimensionale. La examinarea
Doppler color, în pseudoanevrism apare un aspect tipic de
flux în vârtej. În hematoame sau pseudoanevrisme complet
trombozate nu există flux.
Alte colecţii lichidiene periprotetice sunt determinate de
hematoame, limfocele sau abcese. Limfocelele sunt colec-
ţii relativ voluminoase, transsonice, uneori cu septe fine la
interior (fig.34.27). Hematoamele şi abcesele au conţinut li-
chidian impur sau prezintă aspect solid hipoecogen. În eva-
luarea colecţiilor periprotetice se ţine cont de faptul că, în
caz de anevrism aortic, nu se practică întotdeauna rezecţia
acestuia, iar gerfonul poate fi amplasat în interiorul anevris-
mului sau lângă anevrism.
Proliferarea miointimală apare sub forma unei îngroşări
hipo- sau anecogene a peretelui venos, survenită în primele
6 luni postoperator.
În caz de shuntare venoasă in situ pot fi evidenţiate val-
vule venoase reziduale, care apar sub forma unei îngroşări
ecogene şi neregulate a peretelui grefei [4].
Ecografia Doppler pulsat este utilizată mai ales pentru de-
tectarea stenozelor la locul anastomozei. Cauzele stenozei pot
fi bănuite în funcţie de momentul de instalare al acesteia [4]:
• imediat postoperator – stenoză produsă de probleme
tehnice;
Fig.34.27. Limfocel perigrefon arterial.
Vasele membrelor
• în primele 6 luni postoperator - stenoză produsă de pro-
liferare miointimală;
• după mai multe luni sau ani - stenoză produsă de ate-
rom recurent.
Criteriile utilizate pentru diagnosticul prin tehnica Dop-
pler spectral a stenozelor grefelor venoase se referă la vite-
za fluxului sanguin. Stenoza semnificativă poate fi afirmată
dacă valoarea raportului dintre viteza maximă măsurată la
locul stenozei şi viteza maximă măsurată în porţiunea ne-
stenotică a shuntului, dar nu mai departe de 2 cm de locul
stenozei, depăşeşte 1,5 [4]. De asemenea, dublarea valorii
VmaxS în zona îngustată a grefei comparativ cu viteza din
porţiunea proximală a grefei indică reducerea diametrului în
zona de stenoză cu mai mult de 50% [6].
Pentru diagnosticul stenozelor semnificative la nivelul
grefei sunt utilizate câteva criterii derivate din informaţiile
oferite de curba Doppler spectral. Triplarea vitezei faţă de
segmentul suprajacent este criteriul de diagnostic al unei
stenoze strânse (>75%), având acurateţe ceva mai mare
decât dublarea vitezei. Folosind acest criteriu pot fi elimi-
nate un mare număr de rezultate fals pozitive [7]. Valoarea
VmaxS sub 45 cm/sec la nivelul grefei este indicator de risc
crescut pentru ocluzie în evoluţie [5].
O sinteză a criteriilor de diagnostic pentru stenoza sem-
nificativă la nivelul grefei este prezentată în tabelul 33.6
Metoda Doppler color este utilizată pentru a identifica
punctele de alterare a dinamicii fluxului în interiorul grefo-
nului. Această metodă permite identificarea ariei de stenoză
prin evidenţierea vidului de flux (lacună în flux), element
semiologic extrem de util, în special la pacienţii cu prolife-
rare miointimală, unde îngroşarea hipoecogenă a peretelui
poate fi omisă în cursul explorării bidimensionale [4]. Este
necesară atenţie sporită la evaluarea pseudoanevrismelor
situate perigrefon, deoarece pulsaţiile arteriale pot fi trans-
Tabel 34.6. Criterii duplex - Doppler de diagnostic a stenozei gre-
fei şi a grefelor cu risc (după [24]).
Grad de
Criteriu Valoare
severitate
Măsurarea directă a >50% Moderată
stenozei (prin ecografie
bidimensională) >70% Severă
Valoarea VmaxS >1,5 m/sec 50-70%
>2,5 m/sec >70%
<45 cm/sec Stadiu preocluziv
VtD >0,2 m/sec >70%
Raportul vitezelor sistolice >2,5 >50%
(intra/suprastenotic) >3,5 >70%
Arterele membrelor
mise unui hematom adevărat şi, mai ales în modul color,
ele pot să determine falsă imagine de pseudoanevrism [28].
Ecografia Doppler color are sensibilitate de 95% şi specifi-
citate de 100% în detectarea stenozelor mai severe de 50%
la nivelul grefei [5].
Stenturile intravasculare au aspect ecografic bidi-
mensional tipic, de ecouri intense, punctate, situate în ju-
rul lumenului. Acest aspect tipic este evidenţiat mai ales pe
secţiuni transversale [4]. Este necesară prudenţă crescută
în aprecierea vitezelor din interiorul stenturilor, întrucât, în
mod normal, în stenturi fluxul are viteză mare.
Fistulele arteriovenoase de dializa (FAVD) unesc teri-
toriul arterial radial sau brahial cu vena cefalică sau bazili-
că. Din punct de vedere tehnic, aceste fistule sunt realizate
fie direct, prin anastomozare arterio-venoasă, fie prin inter-
punerea unor proteze vasculare.
Tehnica de examinare. Explorarea FAVD începe în re-
giunea axilară, prin identificarea arterei şi a venei. Artera
este urmărită în aval folosind tehnica Doppler color, până
la nivelul anastomozei. De obicei, la nivelul gurii de anas-
tomoză există flux extrem de rapid, care determină apariţia
unui artefact intens de zgomot tisular. Acest artefact mas-
chează traseul vascular. Pentru a reduce intensitatea acestui
artefact se poate apela la scăderea debitului prin arteră, uti-
lizând compresiunea blândă în amonte de fistulă, fie cu aju-
torul unui manşon de tensiometru, fie prin apăsare directă cu
mâna. Drenajul venos este urmărit în aval, până la nivelul
venei subclavii. Adesea, drenajul este asigurat de mai multe
vene. Este necesar a urmări fiecare venă în parte, utilizând
compresiune cât mai mică posibil, pentru a nu induce false
imagini de stenoză venoasă (fig.34.28).
Anatomia normală a fistulei directe constă din anasto-
mozare terminovenoasă – lateroarterială [6]. La examinarea
Doppler spectral se constată, în mod normal, particulari-
tăţile de flux specifice fistulelor arterio-venoase şi care au
fost prezentate în sectiunea de semiologie a acestui capitol:
flux arterializat în venă, flux trifazic arterial distal de fistulă
etc. Aspectul fistulei în cursul examinării Doppler color este
caracterizat prin flux arterial continuu proximal de fistulă,
asociat cu freamăt şi zgomot tisular la nivelul comunicării
arterio-venoase. Fistulele cu grefă protetică tip Scrivener
sunt uşor de examinat, în special cu metoda Doppler color.
Anatomia acestui tip de fistule este uşor de înţeles deoarece
se examinează shunturi largi, în forma literei “U”, iar fluxul
este uşor de examinat datorită traseului lung al shuntului.
În aceste cazuri se poate determina şi volumul fluxului cu
acurateţe suficientă [6] (fig.34.29).
Clinic, evaluarea Doppler a unei fistule arteriovenoase
de dializă este indicată dacă se constată:
405
Fig.34.28. Fistulă arteriovenoasă de dializă normală, executată la
nivelul membrului inferior, între artera tibială posterioară şi vena
safenă mică.
• dificultate la puncţionarea venoasă (suspiciune de
tromboză);
• flux redus prin fistulă;
• prezenţa unei mase pulsatile (suspiciune de anevrism
focal);
• extremitate distală ischemică (suspiciune de furt arterial);
• edem difuz al extremităţii (suspiciune de stenoză ve-
noasă proximală) [6].
Debitul prin fistulă poate fi evaluat în cursul examinării
versantului arterial al acesteia. Cea mai simplă metodă de
calculare a debitului constă din înmulţirea vitezei medii me-
diate temporal a fluxului cu suprafaţa de secţiune a vasului.
În evaluarea debitului prin fistulă se porneşte de la premiza
că întregul influx arterial este preluat de către FAVD. Dacă
se doreşte calcularea cu mai mare exactitate a debitului se
poate suprima fluxul din artera radială în aval de fistulă
prin comprimarea acesteia cu manşonul unui tensiometru
(fig.34.30).
Debitul prin FAVD nu poate fi calculat la nivelul versan-
tului venos, datorită multiplicităţii venelor de drenaj.
Din punct de vedere al debitului calculat prin tehnica
duplex-Doppler, pacienţii cu FAVD pot fi incluşi în trei ca-
tegorii:
• debitul mai mic de 200 ml/min este insuficient pentru
dializă;
• debitul intre 200 – 800 ml/min este satisfăcător pentru
dializă;
• debitul mai mare de 800 ml/min este prea mare şi se
poate asocia cu insuficienţă cardiacă cu debit crescut
(fig.34.31).
406
a
b ecografie se constată îngustare a lumenului, jet rapid şi tur-
c dacă în antecedentele pacientului există plasarea unei linii
Fig.34.29. Aspect normal al fluxului în FAVD: a) flux tip rezistenţă
joasă în braţul arterial aferent; b) flux pulsatil în braţul venos efe-
rent; c) flux turbulent, cu viteză mare, la nivelul fistulei.
Vasele membrelor
Fig.34.30. Calcularea debitului în braţul arterial al FAVD implică
marcarea diametrului vasului şi trasarea anvelopei cubei Doppler,
în condiţii de corecţie optimă a unghiului de abord.
Principalele complicaţii ale fistulelor, pentru care este
necesară examinarea Doppler, sunt:
• pseudoanevrismul, anevrismul sau stenoza la locul fis-
tulei;
• stenoza sau tromboza venoasă proximal de fistulă;
• furtul arterial secundar unei stenoze arteriale proximal
de locul fistulei [6].
Pseudoanevrismul are aspectul clasic descris în secţiu-
nea de semiologie.
Stenoza la nivelul fistulei determină flux inadecvat. Prin
bulent precum şi dilatare venoasă poststenotică. Criteriile
de diagnostic a stenozei pe versantul arterial nu sunt precis
conturate întrucât viteza fluxului este, în mod normal, foar-
te mare şi variabilă la acest nivel [24]. În caz de stenoză
semnificativă, creşte impedanţa fluxului arterial în amonte
de FAVD (fig.34.32). Stenoza venoasă localizată imediat în
aval de fistulă este greu de identificat şi confirmat prin teh-
nicile Doppler, chiar şi utilizând metoda color. În aceste si-
tuaţii încă se prefera fistulografia [6]. Tromboza versantului
venos al fistulei se traduce prin apariţia unei mase hipoeco-
gene în lumenul dilatat al venei (fig.34.33).
Stenoza venei subclavii asociată cu fistulă distală duce
la apariţia stazei şi edemului, acompaniate de semne de in-
suficienţă venoasă. Vena subclavie se examinează mai ales
de acces venos în subclavie.
Furtul arterial este produs de către stenoza arterei radia-
le proximal de fistulă. În această situaţie se produce furt din
arcada palmară în fistulă, caracterizat prin flux inversat în
Arterele membrelor 407

a b

c d
Fig.34.31. FAVD cu debit mare: a) se observă comunicare largă termino-laterală între arteră şi venă; b) la nivelul fistulei se înregistrează
flux rapid şi turbulent; c) debitul măsurat în braţul arterial este de aproape 2400 ml/min (săgeată); d) debitul estimat în braţul venos depă-
şeşte 2100 ml/min (săgeată).

artera radială distal de fistulă, asociat cu fenomene ischemi-
ce distale. Furtul poate fi demonstrat prin tehnicile Doppler
şi la pacienţi asimptomatici [6].
Intervenţiile arteriale percutanate cum sunt trombo-
liza, angioplastia sau aterectomia, beneficiază din plin de
aportul tehnicilor diagnostice ultrasonografice.
În caz de tromboliză la nivelul unei grefe arteriale, teh-
nicile ultrasonografice permit localizarea zonei optime pen-
tru accesul percutanat - direct în grefă, în aval sau în amonte
de aceasta - în funcţie de condiţiile morfofuncţionale locale.
Ultrasonografia este, de asemenea, utilizată pentru monito-
rizarea la pat a progresiei trombolizei, în special în primele
24-48 de ore de la instalarea terapiei [6, 7].
La pacienţii supuşi la angioplastie sau aterectomie, ex-
plorarea ultrasonografică vasculară îşi găseşte utilitatea îna-
intea, în timpul şi după operaţie.
Înaintea intervenţiei, ultrasonografia localizează lungi-
mea segmentului oclus şi poate oferi unele informaţii privind
caracteristicile tisulare locale (calcificare, fibroză, etc.) [7].
În timpul intervenţiei, succesul procedeului sau apariţia
unor complicaţii pot fi evaluate foarte rapid prin tehncile
Doppler, fără reinjectarea de substanţă de contrast [7].
După intervenţie, precoce şi tardiv, metodele ultrasono-
grafice sunt extrem de utile pentru detectarea patenţei axului
arterial şi evaluarea complicaţiilor. Creşterea cu 30% a vite-
zei maxime sistolice între două examinări succesive indică
408 Vasele membrelor

a a

b b

c
Fig.34.32. FAVD cu debit mic: a) în braţul arterial, fluxul are pul-
satilitate mare; b) la nivelul fistulei se înregistrează flux pulsatil,
cu viteză relativ mică; c) în braţul venos, fluxul este continuu, fără
pulsaţii.
c
Fig.34.33. Tromboza unei FAVD: a) la nivelul versantului venos
se constată dilatare marcată a lumenului, care este umplut cu ma-
terial hipoecogen. Se remarcă şi calcificări în interiorul trombului;
b) tromboză murală extinsă la nivelul FAVD; c) ecografia Doppler
color permite confirmarea patenţei lumenului.
Arterele membrelor
existenţa unor fenomene evolutive locale de stenoză. Tripla-
rea VmaxS faţă de segmentul suprajacent indică stenoza >
75%. Scăderea VmaxS sub 0,45 m/sec denotă prezenţa unei
stenoze severe [7].
În evaluarea pacienţilor care au fost supuşi la endarte-
rectomie, tehnicile ultrasonografice au rol complementar.
În cursul examinării ecografice bidimensionale se con-
stată dispariţia plăcii aterosclerotice care a produs stenoza.
Peretele arterial restant este subţire, fără stratul ecogen intern
(intimal) care a fost îndepărtat [4]. Limitele superioară şi infe-
rioară a zonei de endarterectomie apar sub forma unei depre-
siuni tipice pe conturul intern al peretelui arterial. Pot fi obser-
vate mici falduri ale intimei în lumen. Faldul intimal mai lung
de 3 mm poate prezenta evoluţie spre ocluzie vasculară [7].
Ecografia Doppler, în modurile continuu sau pulsat, este
utilizată pentru a evalua patenţa vasului [4]. Există şi persis-
tă turbulenţa în lumenul vascular, produsă de către neregu-
larităţile murale [5]. Orice creştere focală a vitezei intravas-
culare peste 1,2 m/sec ridică suspiciunea de restenozare [7].
Concluzii
Tehnicile ultrasonografice au un rol major în diagnosticul
arteriopatiilor periferice. Ele permit diagnosticul pozitiv al
ocluziei arteriale, diagnosticul pozitiv şi de severitate a steno-
zelor arteriale, formularea unor indicaţii terapeutice şi chiar
ghidarea unor manevre terapeutice. Aplicarea pe scară tot mai
largă a tehnicilor de diagnostic ultrasonografic a dus la reduce-
rea importantă a numărului de arteriografii cu scop diagnostic.
Bibliografie
1.Keck GM, Zwiebel WJ. Arterial Anatomy of the Extremities. In:
Zwiebel WJ. Introduction to Vascular Ultrasonography, 4th Ed. WB
Saunders Co., Philadelphia, 2000:211-228.
2.***Nomina Anatomica, 6th Ed., Churchill Livingstone, 1989.
3.Dudea SM. Arterele membrelor superioare. În: Dudea SM, Badea RI
– Ultrasonografie vasculară, Ed. Medicala, Bucuresti, 2004:227-234.
4.Dauzat M, Laroche JP, De Bray JM, Deklunder G, Winsberg F. Du-
plex and Colour-Coded Doppler Examination for the Diagnosis of
Lower Limb Veins and Arteries. In: Labs KH, Jager KA, Fitzgerald
DE, Woodcock JP, Neuerburgheusler D. Diagnostic Vascular Ultra-
sound, Edward Arnold, London, 1992:183-209.
5.Pellerito JS, Taylor KJW. Peripheral Arteries. In: Merritt CRB (ed.) -
Doppler Color Imaging. Churchill Livingstone, New York, 1992:97-112.
6.Foley DW, Mewissen MW. Extremity Arterial Disease. In: Foley
WD. Color Doppler Flow Imaging. Andover Med. Publ. Inc. Boston,
1991:109-127.
409
7.Polak JF - Peripheral Vascular Sonography. A Practical Guide. Wil-
liams and Wilkins, Baltimore, 1992.
8.Edwards JM, Zierler RE. Assessment of Upper Extremity Arteries.
In: Zwiebel WJ. Introduction to Vascular Ultrasonography, 4th Ed.
WB Saunders Co., Philadelphia, 2000:249-262.
9.Dudea SM, Badea R. Manual de ultrasonografie vasculară Doppler.
Principii, indicaţii, tehnică de examinare şi aspecte normale. Editura
Medicală Universitară “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, 2001.
10.Badea RI. Semiologia ecografică normală a vaselor. În: Dudea
SM, Badea RI. Ultrasonografie vasculară, Ed. Medicală, Bucureşti,
2004:95-108.
11.Badea R, Lucan M. Organele abdominale transplantate. În: Badea
RI, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F. Tratat de ultrasonografie
clinică. Volumul I: Principii, abdomen, obstetrică şi ginecologie. Ed.
Medicală, Bucuresti, 2000:503-523.
12.Dudea SM. Noţiuni de semiologie a tehnicilor ultrasonografice Dop-
pler, în condiţii patologice. În: Dudea SM, Badea RI. Ultrasonografie
vasculară, Ed. Medicală, Bucureşi, 2004:109-119.
13.Zierler RE, Zierler BK. Duplex Sonography of Lower Extremity
Arteries. In: Zwiebel WJ. Introduction to Vascular Ultrasonography,
4th Ed. WB Saunders Co, Philadelphia, 2000:263-284.
14.Polak JF. Peripheral Vascular System. In: Mcgahan JP, Goldberg
BB. Diagnostic Ultrasound: a Logical Approach. Lippincott. Raven,
Philadelphia, 1998:987-1007.
15.Dudea SM, Badea R. Ecografie specială. Prelegeri ale cursului pen-
tru examenul de competenţă. Tipografia U.M.F. Cluj-Napoca, 1998.
16.De Bray JM, Decklunder G. Echo-Doppler couleur des vaisseaux
des membres superieurs. In: Plainfosse MCh: L’echo Doppler couleur
en pratique viscerale et peripherique. Ed. Masson, Paris, 1995:77-83.
17.Allan PL. The peripheral arteries. In: Allan PL, Dubbins PA, Poz-
niak MA, McDicken WN. Clinical Doppler Ultrasound. Churchill Liv-
ingstone, London 2000:65-88.
18.Gota M, Dudea S, Sandor V, Knowles P, Latimer RD, Cardan E.
Topical nytroglycerin dilates the radial artery. Brit. J. Anaesthesia,
1996;76;S(1):10.
19.Dudea S, Gota M, Cardan E, Badea R. Effects of topic nitroglycerin
on radial artery diameter and flow: a duplex - doppler study. Eur. J.
Ultrasound, 1996;4(S1):S86.
20.Dudea SM, Badea RI. Ultrasonografie vasculară, Ed. Medicală,
Bucureşti, 2004.
21.Aly S. Peak systolic velocity ratio of 1.8 was found to be able
to identify significant arterial stenosis in lower limb. Clin Radiol
1998;53(11):860.
22.Labs KH, Degischer SE, Jager KH. Duplex Sonography in Periph-
eral Arterial Disease. În: Badea R., Dudea SM. Syllabus of the Euro-
school Vascular Ultrasonography Course, May 25-26 th, 2002, Sibiu,
Romania. Ed. Med. Univ. “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 2002:33-42.
23.Aly S, Jenkins MP, Zaidi FH, Coleridge Smith PD, Bishop
CC. Duplex scanning and effect of multisegmental arterial disease
on its accuracy in lower limb arteries - Eur J Vasc Endovasc Surg
1998;16(4):345-349.
24.Allan PL, Dubbins PA, Pozniak MA, McDicken WN. Clinical Dop-
pler Ultrasound. Churchill Livingstone, London, 2000.