PROTEZE VALVULARE

CURS DE
ECOCARDIOGRAFIE
PROTEZE VALVULARE

 Tipuri de proteze
 Funcţia normală
 Managementul protezelor
 Disfuncţii de proteză
 Rolul ETE
 Rezultate postop
 Dificultăţi de evaluare

– artefactele acustice:
con de umbră posterior
reverberaţii
ecourile de la nivelul inelului de sutură
– varietatea mare de tipuri de proteze
Þ dificultăţi de generalizare / standardizare

 utilizarea combinată a ETT + ETE

 Dificultăţi de evaluare

Zoghbi, Recommendation for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and Doppler ultrasound. JASE 2009, 22: 975-1014.
TIPURI DE PROTEZE
 Proteze mecanice

cu bilă monodisc cu 2 aripioare

Proteze - mod de funcţionare
 Proteze mecanice

Avantaje:

- durată lungă
 Proteze mecanice

Dezavantaje:

anticoagulare permanentă eficientă

 Proteze mecanice

Cu proteză
vasculară
Proteze mecanice
 Clasificare

 Autograft
 Autolog (autogen)
 Homograft
Operaţia(alograft)
Ross: Valvă pulmonară → poziţie aortică
 Heterograft (xenograft) – stented / stentless
Valvă de porc
Valvă din pericard bovin, etc.
 Heterograft
stented / stentless

Valvă de porc
- Hancock I şi II
- Carpentier-Edwards
- Intact

Valvă de porc fără stenturi

- Toronto SPV
- Freestyle
Valvă din pericard bovin
- Carpentier-Edwards
- Ionescu-Shiley
 Avantaje bioproteze

 Nu tratament anticoagulant
 Gradient presional redus (comparativ cu proteza mecanică)
 Flux central
 ↓ rata de deteriorare la proteza în poziţie Ao, >65 ani
 Femei care doresc sarcină
 Autograft pulmonar, homograft - durabilitate? (20 ani)
 Copii, adolescenţi - homograft: posibilitate de creştere odată
cu tânărul
 Valva de preferat pentru poziţia tricuspidiană sau pulmonară
 Dezavantaje bioproteze

 Rată ↑ de deteriorare → reoperaţie

 Dezavantaje bioproteze

Rată de deteriorare:
 pacienţi < 65 ani > pacienţi >65 ani
(<50 ani)
 B. valvă de porc > B. pericard bovin
 B în poziţie mitrală > B. în poziţie aortică
 Adolescent în creştere (calcificare)
 Vârstnic + ↑colesterol

 Deteriorare rapidă: IRC, hemodializă, hipercalcemie.

 Indicatii proteze mecanice
A mechanical prosthesis is recommended according to the desire of the informed IC
patient and if there are no contraindications for long-term anticoagulation.

A mechanical prosthesis is recommended in patients at risk of accelerated structural valve IC

deterioration.

A mechanical prosthesis should be considered in patients already on anticoagulation because IIa C

of a mechanical prosthesis in another valve position.

A mechanical prosthesis should be considered in patients aged <60 years for IIa C
prostheses in the aortic position and <65 years for prostheses in the mitral position.

A mechanical prosthesis should be considered in patients with a reasonable IIa C

life expectancy, for whom future redo valve surgery would be at high risk.

A mechanical prosthesis may be considered in patients already on long-term IIb C

anticoagulation due to high risk of thromboembolism
ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease. Bax et al, Europ Heart J 2017, 38, 2739 – 2791.
 Indicatii proteze biologice
A bioprosthesis is recommended according to the desire of the informed patient IC

A bioprosthesis is recommended when good quality anticoagulation is unlikely IC

(compliance problems; not readily available) or contraindicated because of high bleeding
risk (previous major bleed; comorbidities; unwillingness; compliance problems; lifestyle;
occupation).

A bioprosthesis is recommended for reoperation for mechanical valve thrombosis IC

despite good long-term anticoagulant control.

A bioprosthesis should be considered in patients for whom there is alow likelihood and/or
a low operative risk of future redo valve surgery IIa C

A bioprosthesis should be considered in young women contemplating pregnancy. IIa C

A bioprosthesis should be considered in patients aged >65 years for prosthesis in IIa c
aortic position or >70 years in mitral position, or those with life expectancyc lower than the
presumed durability of the bioprosthesis

ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease. Bax et al, Europ Heart J 2017, 38, 2739 – 2791.
 Indicatii proteze mecanice

In patients aged 60–65 years who should receive an aortic prosthesis

and those 65–70 years in the case of mitral prosthesis,
both valves are acceptable and the choice requires careful analysis
of factors other than age.

ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease. Bax et al, Europ Heart J 2017, 38, 2739 – 2791.
FUNCŢIA NORMALĂ
Funcţie normală - proteze biologice

Evaluare ecocardiografică

Proteze biologice ~ Valve native

Funcţie normală - proteze biologice

I. Aspecte morfologice (eco 2D, modul M):

grosime cuspe (< 3mm)(calcificări, trombi, vegetaţii)
+ mobilitate cuspe
II. Evaluare Doppler (ca la valvele native)
Proteza biologica mitrala
Proteza biologica mitrala
Proteza biologica mitrala - ETE
 Proteza biologica mitrala - caracteristici
 Vmax (< 2,5 m/s)
 Pmax
 Pmed (< 10 mm Hg)
 Aria efectivă (> 1,8 cm2):
formula continuităţii
metoda PHT (PHT < 180 ms)

 Regurgitare:
PISA
E > 2,5 m/s + PHT normal (< 150 ms) = RM semnific.
ITVTEVS / ITVRM ≤ 0,4 = RM semnificativă

Zoghbi, Recommendation for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and Doppler ultrasound. JASE 2009, 22: 975-1014.
Proteza biologica aortica
Proteza biologica aortica
 Proteza biologica aortica - caracteristici

 Vmax
 Pmax (< 45 mm Hg la bioproteză Ao > 21mm)
 Pmed (< 25 mm Hg)
 Aria efectivă (> 1 cm2): formula continuităţii
 Vmax t.ej. / Vmax ao. – N: >0,15

 Regurgitare?

Zoghbi, Recommendation for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and Doppler ultrasound. JASE 2009, 22: 975-1014.
Proteza biologica tricuspidiana
Proteza biologica tricuspidiana
Proteza biologica tricuspidiana - caracteristici
 Vmax
 Pmax
 Pmed
 Variaţii respiratorii → media valorilor
 Aria efectivă (> 1 cm2): formula continuitatii
metoda PHT (PHT < 160 ms)
 RT?
 Metoda PISA pentru evaluarea severităţii RT

Zoghbi, Recommendation for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and Doppler ultrasound. JASE 2009, 22: 975-1014.
 Proteza biologica pulmonara - caracteristici

 Vmax < 2,5 m/s

 Pmax
 Pmed
 Aria efectivă: formula continuităţii
 RP?

Zoghbi, Recommendation for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and Doppler ultrasound. JASE 2009, 22: 975-1014.
Funcţie normală - proteze mecanice

 Analiza morfologică – 2D
analiza excursiei elementului mobil (eco M)
nu are voie sa se deplaseze “in bloc”!
Funcţie normală - proteze mecanice

 Evaluare Doppler
Proteza cu bila – cursor lateral
Proteza cu disc / 2 discuri – cursor la nivelul
orificiului mai mare
Masuratori
Funcţie normală - proteze mecanice
aspecte eco Doppler

 Toate protezele - uşor stenotice

– tipul / dimensiunea protezei

 Tabele - valori normale pentru diferitele

tipuri + dimensiuni de proteze
Funcţie normală - proteze mecanice
aspecte eco Doppler

Măsurare Vmax, V med, Pmax, Pmed

Gradient mediu
urmărire în evoluţie
urmărire în dinamică (probă de efort)
Aria calculată prin ecuația de continuitate
Funcţie normală - proteze mecanice
aspecte eco Doppler

Regurgitări:
!!! când proteza mecanică - între
transducer şi jetul regurgitant 
– reflexie
– reverberaţii
ex: proteza mecanică mitrală, incidenţe apicale
 Funcţie normală - proteze mecanice
aspecte eco Doppler

 Regurgitarea “fiziologică”
scurtă în timp, flamă, scurtă în dimensiune, fără
turbulenţă, identică cu ea înseşi
– proteze cu disc, cu 2 discuri
– locuri de regurgitare:
 locul de închidere disc - inel
 jeturi de spălare la pivoţi
 Funcţie normală - proteza mecanica mitrala

• Vmax < 1,9m/s

• Pmed N ≤ 5 mmHg
• suprafaţa funcţională valvulară   (uşor)
• formula continuităţii !!!
• Suprafaţa ≥ 2 cm2
• PHT < 130 m
• VTIprotreza Mi / VTILVOT < 2,2

Zoghbi, Recommendation for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and Doppler ultrasound. JASE 2009, 22: 975-1014.
 Funcţie normală - proteza mecanica aortica

• Vmax < 3 m/s, VTI  

• Pmed < 20 mmHg
• suprafaţa funcţională valvulară   (uşor)
• ecuaţia de continuitate;
• Suprafaţa > 1,2 cm2
• Vmax TEVS / Vmax Ao ≥ 0,30
• Timp de accelerare < 80 ms
• Unda fluxului triunghiulara, cu varf protosistolic

Zoghbi, Recommendation for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and Doppler ultrasound. JASE 2009, 22: 975-1014.
 Funcţie normală - proteza mecanica
tricuspidiana

• Vmax <1,7 m/s

• Pmed < 6 mmHg
• suprafaţa funcţională valvulară   (uşor)
• PHT < 230 ms

Medie pe 5 cicluri cardiace (variatii respiratorii!)

Zoghbi, Recommendation for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and Doppler ultrasound. JASE 2009, 22: 975-1014.
Proteza mecanica mitrala cu bila

Incidenta apical 4C
 Proteza mecanica mitrala cu bila

Doppler continuu flux mitral, Incidenta apical 4C

 Proteza mecanica mitrala cu disc inclinat

ETT, Incidenta apical 4C ETE

Proteza mecanica mitrala cu disc inclinat
ETT: reverberaţii - dificultăţi de evaluare in caz de suspiciune RM
Proteza mecanica mitrala cu disc inclinat

Suspiciune RM - ETE
Proteza mecanica mitrala cu 2 discuri +
Proteza mecanica aortica cu 2 discuri

ETT, Incidenta parasternal ax lung

Proteza mecanica aortica cu 2 discuri

ETT, Incidenta parasternal ax scurt

Proteza mecanica mitrala cu 2 discuri
Proteza mecanica mitrala cu 2 discuri - ETE
Evaluare proteza mecanica aortica
Proteza mecanica aortica cu 2 discuri - ETE
Funcţie normală - proteze mecanice
aspecte eco M
 Funcţie normală - proteze mecanice
aspecte eco M

!!! Proteză mitrală cu disc înclinat

punctulE
con de umbră posterior
 MANAGEMENTUL
PROTEZELOR VALVULARE
 Evaluare eco

1 săptămână postoperator:
–funcţionalitate proteză
–lichid pericardic
 Evaluare eco
I evaluare completa: la 3-4 săptămâni postoperator
Anamneză
Examen obiectiv
ECG
Radiografie torace
Eco 2-D şi Doppler
Hemogramă completă, uree/creatinină,
electroliţi, LDH şi INR

Pacient asimptomatic, fără complicaţii: anual

Disfuncţii de proteză: la 3 sau 6 luni
I evaluare ecocardiografică postoperatorie

la 3-4 săptămâni postoperator

Gradient transvalvular; NU stenoză
Regurgitare? - NU / jet mic, central
Poziţie transducer
TA, FC, funcţia sistolică şi diastolică VS

ecocardiografia “bazală” pentru evaluările ulterioare

Evaluare ecocardiografică periodica

1. Evaluarea protezei valvulare

1. Morfologia protezei (aspect morfologic, mobilitate, poziţie)
2. Normofuncţia protezei
2. Evaluarea valvulopatiilor asociate
Vmax, Pmax, Vmed, Pmed
3. Evaluarea hipertensiunii pulmonare
arie efectivă (funcţională)
4. Evaluarea funcţiei VS (sistolice + diastolice)
3. Cinetica protezei (+Rx)
5. Dimensiunile camerelor stângi şi drepte
- cinetica SIV
(+ grosime pereţi)
4. Disfuncţie de proteză
6. Revărsat pericardic / pericard îngroşat
stenoză ?
regurgitare ?
Evaluare ecocardiografică periodica

Proteze valvulare mecanice recomandări

Postoperator I an La 1, 3, 6, 12 luni
Clinic normal la 1 an

Mismatch pacient - proteză la 1 an (6 luni)

Insuficienţă renală cronică la 1 an
Evaluare ecocardiografică periodica

Proteze valvulare biologice recomandări

Bioproteze cu stent
Clinic normal la 2 ani - primii 6 ani
la 1 an - 4 ani
apoi la 6 luni
Mismatch pacient - proteză la 1 an
Insuficienţă renală cronică la 1 an
Bioproteze fără stent şi homografturi
Clinic normal la 2-3 ani
DISFUNCŢII DE PROTEZĂ
 DISFUNCŢII DE PROTEZĂ

I. Proteze mecanice:
1. “Mismatch”
2. Tromboza de proteză
 Panus (fibroza dinspre inel → cuspe)
3. Leak-uri paravalvulare
4. Alte complicaţii

II. Proteze biologice:

degenerescenţă în timp  stenoză / insuficienţă
DISFUNCŢII DE PROTEZĂ
III. Inel valvular:
1. SAM cu obstrucţie dinamică a TEVS a
unui inel mitral
2. dehiscenţă deFactori
inel de risc:
degenerescenţă mixomatoasă
3. stenoză valvulară
TEVS mic
cord hiperkinetic
restricţie excesivă VMP
îngustare excesivă a inelului mitral
isoproterenol
 DISFUNCŢII DE
PROTEZE MECANICE
 Mismatch de proteza

= nepotrivire proteză - structuri

cardiace

proteza normală
probă de efort
 Tromboza de proteza

Tromboza de proteză: acută

cronică

1. Obstructivă = colmatare
2. Nonobstructivă = stenoză + insuficienţă
- risc pentru proteza din poziţie tricuspidiană
Tromboza de proteza

factori de risc ai protezei

factori de risc ai
pacientului
 Tromboza de proteza

factori de risc ai protezei:

1. design-ul protezei
2. poziţia în fluxul sanguin (mitrală, aortică)
Tromboza de proteza
Proteze cu bilă

- trombogenitate   

Proteze cu disc înclinat

- trombogenitate 
 Tromboza de proteza

Proteza valvulară Proteza valvulară

mitrală
 aortică
 Tromboza de proteza
factori de risc ai pacientului:

 fibrilaţia
 fibrilaţia atrială
atrială  boala coronariană

 lărgirea
 lărgirea AS  boala carotidiană

FE 
 FE
   ateromatoza aortică

 istoric
 istoric de
de trombembolism
trombembolism  HTA

 vârsta
 vârsta înaintată
înaintată  DZ
 fumatul
 infecţiile respiratorii - 
fibrinogenului
 Tromboza de proteza

 în primele zile – luni

după inserţia protezei
 Tromboza de proteza

 tromboză la nivelul protezei

 trombi AS; ecocontrast spontan
 eco M: rotunjirea punctului E
 semne indirecte:
AS
SIV, PP ; (VS)
 Tromboza de proteza

rotunjirea punctului E
 Tromboza de proteza
Diagnostic: Doppler!

 Vmax, Pmax ; Vmed, Pmed ; VTI   

– depind de flux !!!
– comparări cu valorile tabelare !

 suprafaţa valvulară   
– PHT, ecuaţia de continuitate.
 Tromboza de proteza
 Proteza aortică → obstrucţie
– Vmax> 4 m/s
– Pmed> 35 mmHg
– Doppler velocity index < 0,25
– aria funcţională < 0,8 cm² (aria funcţională < 1cm² la
proteze > 21mm)
– Timp de acceleratie > 100 ms
– Flux Doppler cu contur simetric
– ↓ ariei funcţionale cu mai mult de 30% faţă de
evaluarea postop

Zoghbi, Recommendation for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and Doppler ultrasound. JASE 2009, 22: 975-1014.
 Tromboza de proteza

 Proteza mitrală → obstrucţie

– Pmed > 10 mmHg
– PHT > 200 ms
– Vmax ≥ 2,5 m/sec
– Aria funcţională < 1 cm²
– VTIprotreza Mi / VTILVOT > 2,5

Zoghbi, Recommendation for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and Doppler ultrasound. JASE 2009, 22: 975-1014.
Tromboza de proteza mitrala
Tromboza de proteza mitrala - ETE
 Tromboza de proteza

 Proteza tricuspida → obstrucţie

– Pmed ≥ 6 mmHg
– PHT ≥ 230 ms
– Vmax ≥ 1,7 m/sec

Zoghbi, Recommendation for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and Doppler ultrasound. JASE 2009, 22: 975-1014.
 Tromboza de proteza

 Proteza pulmonara → obstrucţie

– Pmax > 3 mmHg (>2 mmHg la homograft)
– Alterare functie VD sau  PSVD

Zoghbi, Recommendation for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and Doppler ultrasound. JASE 2009, 22: 975-1014.
 Tromboza de proteza

 considerarea întregului set de date

 evaluarea în dinamică

 evaluare obligatorie postoperatorie

 Panus

- Crestere gradient + scadere arie (f continuitatii)

- Structura ecodensa, fixa in jurul inelului

Mitrala / Tricuspida - tromboza

Aorta – panus
 Regurgitarea pe proteza

 Intravalvulară – “fiziologică”
patologică

“jet fiziologic de regurgitare”:

mici în spaţiu + scurte în timp + fără turbulenţă color

 Paravalvulară - patologică
Regurgitarea pe proteza

 Cauza: endocardita infecţioasă

(de obicei)
 Regurgitarea pe proteza
ECO DOPPLER - principii
 Eco Doppler  rol central

Proteza mitrală – dificil de investigat:

 Regurgitări   fluxuri antegrade 
Proteză aortică
Regurgitări
severitatea regurgitării:
transvalvulare
––Doppler pulsatil - cuantificare prin “mapping”
– paravalvulare (“leak” paraprotetic)
– Doppler color - cuantificare similar RAo
 Regurgitarea pe proteza
Criterii flux de regurgitare „normal“ pe proteză:
 Mitrală (ETE): arie jet < 4 cm², < 20% aria AS
vc < 0,3 cm
VR < 30 ml/bataie, FR < 30%
AOR < 0,20 cm2
 Aortică: arie jet < 1 cm²,
VR < 30 ml/bataie, FR < 30%
 fluxuri convergente

Zoghbi, Recommendation for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and Doppler ultrasound. JASE 2009, 22: 975-1014.
 Regurgitarea pe proteza

 Eco 2D, M: Semne indirecte:

– AS
– VTD / VTS, FE
– Mişcare de basculare a inelului protezei
(> 15 grd) - dezinserţie (>30%)
– scădere a amplitudinii mişcării
elementului mobil
 Regurgitarea pe proteza
 Proteza aortica
– leak paraprotetic – evaluare ETT (mai ales daca e si prot Mi)
 Regurgitarea pe proteza
 Proteza aortica
– leak paraprotetic – evaluare ETT (mai ales daca e si prot Mi)
 Regurgitarea pe proteza Ao
Criterii de severitate flux de
regurgitare pe proteza aortică:

 PHT pe jetul de regurgitare < 200 m/s

 Pattern mitral restrictive
 Flux holodiastolic revers in aorta descendenta
 FR ≥ 50%
 VR ≥ 60 ml/bataie
 Semnal Doppler continuu cu densitate mare

Zoghbi, Recommendation for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and Doppler ultrasound. JASE 2009, 22: 975-1014.
Regurgitarea pe proteza Ao
 Proteza aortica
– leak paraprotetic
 Regurgitarea pe proteza Mi
Criterii de severitate flux de regurgitare
pe proteza mitrală:
 arie jet > 8 cm², > 40% aria AS (jeturi centrale)
 flux diastolic mitral cu Vmax > 2,5 m/s;
 vc ≥ 0,6 cm
 VR ≥ 60 ml, FR ≥ 50%
 Semnal Doppler continuu intens
 Orificiul de regurgitare > 0,50 cm²
 Flux revers sistolic in vena pulmonara
 Arie de izovelocitate mare

Zoghbi, Recommendation for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and Doppler ultrasound. JASE 2009, 22: 975-1014.
Regurgitarea pe proteza Mi
 Proteza mitrala
– leak paraprotetic
Regurgitarea pe proteza Mi
 Proteza mitrala
– leak paraprotetic
 !!!!!!!!!!!!!!!!!

Stenoza si Regurgitare pe proteza →↑Vmax+↑Pmax

VM si VT: stenoză → ↑Vmax+↑Pmax+↑PHT

regurgitare → ↑Vmax+↑Pmax+ PHT N

VAo: stenoză → ↑Vmax +↑Pmax+VmaxLVOT nu creste

regurgitare→↑Vmax+↑Pmax+ ↑VmaxLVOT+↑PmaxLVOT
!!!!!!!!!!!!!!!!!

The Washington Manual 2nd edition

!!!!!!!!!!!!!!!!!

The Washington Manual 2nd edition

 Proteze mitrale !
ROLUL ETE

Proteze aortice 
 Evoluţie postprotezare

STENOZA AORTICĂ
↓ HVS
↑ FE VS
Îmbunătăţirea funcţiei diastolice VS
↓ Pmax şi Pmed Ao
↓ RM
Prognostic rezervat: gradient sistolic intraVS
 Evoluţie postprotezare

INSUFICIENŢA AORTICĂ
↓ diametre VS
↑ FE VS
↑ Pmax şi Pmed Ao
↓ RM
 Evoluţie postprotezare

STENOZA MITRALĂ
↑ uşoară diametre VS
↓ Pmax şi Pmed la VM
↓ AS
↑ aria VM
↓ PSAP
 Evoluţie postprotezare

INSUFICIENŢA MITRALĂ
↓ diametre VS
↑ FE a VS
↑Pmax şi Pmed la VM
↓ AS
↓ PSAP
 Rezultat eco
 Tip, număr şi poziţie proteză
 Dacă există semne de obstrucţie
 Dacă există regurgitări intra/para-protetice şi gradul de
severitate
 Valori flux Doppler (Vmax, Pmax, Pmed)
 Aria funcţională
 Dimensiuni şi funcţie ventriculară
 Concluzie
Vă mulţumesc