VALVULOPATII AORTICE

STENOZA AORTICĂ

DR. ANDREA O. CIOBANU

 PLANUL CURSULUI
• DEFINIȚIE
• ETIOLOGIE
• FIZIOPATOLOGIE
• CLINICA
• EVALUAREA PACIENTULUI
• PRINCIPII DE TRATAMENT
• INDICAȚII DE PROTEZARE (ÎNLOCUIRE VALVULARĂ)
• ALTE INDICAȚII DE TRATAMENT
• EVOLUȚIE NATURALĂ / PROGNOSTIC
 DEFINIȚIE

• ÎNGUSTAREA ORIFICIULUI EFECTIV AL VALVEI AORTICE SUB VALOAREA

NORMALĂ (APROX 3 CM2)
• NU DEVINE SEMNIFICATIVĂ HEMODINAMIC DECÂT SUB 1.5 CM2
• TREI GRADE DE SEVERITATE (UȘOARA, MEDIE, SEVERĂ)
• CEA MAI FRECVENTĂ VALVULOPATIE A ȚĂRILOR CIVILIZATE

Normal SA ușoară Medie Severă

3 cm2 1.5 cm2 1 cm2

 ETIOLOGIE
DOBÂNDITĂ
• DEGENERATIVĂ:
- VÂRSTNICI (4-5% POPULAȚIA ˃ 65 ANI)
- MORFOLOGIC: COMISURI LIBERE
- ASOCIERI: CALCIFICARE INEL MITRAL, ATEROSCLEROZA
• REUMATISMALĂ
-RARĂ ÎN ȚĂRI DEZVOLTATE
- MORFOLOGIC: COMISURI FUZIONATE
- ASOCIERI: STENOZA MITRALĂ
 ETIOLOGIE
CONGENITALĂ
- PREDOMINĂ LA TINERI
- BICUSPIDIE
- CEA MAI FRECVENTĂ BOALĂ CONGENITALĂ A ADULTULUI (1-2%)
- FUZIUNEA CCS CU CCD (FRECVENT) SAU A CCD CU CNC (RAR)
- ASOCIERE CU AORTOPATIE (DILATARE SINUSURI ± AORTA ASCENDENTĂ, RISC
DISECȚIE DE AORTĂ)

- UNI-/TRICUSPIDIE
- FORME PARTICULARE: SUPRA- SAU SUBVALVULARĂ
 normal

bicuspidie

reumatismală degenerativă
 FIZIOPATOLOGIE
- COMPENSAREA -

Postsarcina

TIM
constanta
Volum
(Laplace)
normal
FEVS
conservata
HVS
concentrica
TIM = p x r / 2 x gros pereți
GPR= 2x PP/DTDVS
 FIZIOPATOLOGIE
- DECOMPENSAREA 1 -

Postsarcina ↑↑↑

TIM ↑

Dilatare Ischemie
VS miocardică

FEVS
HVS anormală deprimată
 FIZIOPATOLOGIE
- DECOMPENSAREA 2 -
Edem pulmonar acut
Retrograd ↑P
↓ debit cardiac ASà v. pulm

↑ PTD intraVS

FEVS deprimată /
disfuncție sistolică

Ischemie
miocardică
 FIZIOPATOLOGIE
- REZUMAT-

COMPENSAREA → HVS CONCENTRICĂ

ØAVANTAJ:
- MENȚINEREA FUNCȚIEI SISTOLICE
- MENȚINEREA TIM CONSTANTĂ, PREVINE ISCHEMIA MIOCARDICĂ
ØDEZAVANTAJ:
- VS NON-COMPLIANT (NON-ELASTIC) →CREȘTE PTD VS →
UMPLERE DIASTOLICĂ PREDOMINANT ÎN SISTOLA ATRIALĂ (N.B.:
FIBRILAȚIA ATRIALĂ!!)

- ISCHEMIE RELATIVĂ (MASĂ MIOCARDICĂ ↑ / PAT CORONARIAN

IDENTIC)
 FIZIOPATOLOGIE
- REZUMAT-

DECOMPENSAREA
qCREȘTEREA PTD VS
- RETROGRAD: ↑ PRES AS → VV PULMONARE →DISPNEE ----˃ EDEM
PULMONAR ACUT
qISCHEMIE MIOCARDICĂ
- ANGINĂ
qDEPRIMARE FUNCȚIE SISTOLICĂ REVERSIBILĂ: MIOCARD HIBERNANT
- VS DILATAT ÎN FAZE FINALE - SALVAT DE CORECȚIA LEZIUNII

- DEBIT CARDIAC MIC IREVERSIBILĂ (FIBROZĂ)

- SINCOPĂ - FĂRĂ RĂSPUNS TERAPEUTIC
 CLINICA
Ø SIMPTOME: ESENȚIALE PT DECIZIA DE PROTEZARE
1. ANGINA PECTORALĂ
- DE EFORT
- 50% AU BOALĂ CORONARIANĂ ASOCIATĂ
2. SINCOPA
- TIPIC IMEDIAT DUPĂ OPRIRE EFORT
- UNEORI MOARTE SUBITĂ (HIPODEBIT)
3. INSUFICIENȚA CARDIACĂ
- PROGRESIVĂ, CU DECOMPENSĂRI FRECVENTE PÂNĂ LA EPA ȘI ȘOC CARDIOGEN
(TA: N /HTA →HIPO-TA)

APARIȚIE SIMPTOME: SUPRAVIEȚUIRE ÎN MEDIE 2-3 ANI!!!!

 EXAMEN OBIECTIV
- ELEMENTE DE GRAVITATE-
• AUSCULTAȚIE
- DISPARIȚIE SAU DEDUBLARE PARADOXALĂ Z2
- GALOP PROTODIASTOLIC VS
- SUFLU SISTOLIC „CRESCENDO-DESCRESCENDO„ (ROMBIC) ˃ 4/6
N.B!! SCĂDEREA INTENSITĂȚII: SEMN DE SEVERITATE
PEAK TARDIV: S.AO SEVERĂ
- STAZĂ PULMONARĂ
• PALPARE
- PULS PERIFERIC PARVUS ET TARDUS

• SEMNE DE IC DREAPTA (RAR): STAZĂ SISTEMICĂ, HEPATOMEGALIE, REFLUX

HEPATO-JUGULAR
 EVALUAREA PACIENTULUI

• CLINICA: SCREENING DE BAZĂ

• ELECTROCARDIOGRAMA (SEMNE DE GRAVITATE!)
- HIPERTROFIE VS

• RADIOGRAFIA CORD-PULMON
- CARDIOMEGALIE TARDIVĂ: ARC INFERIOR STÂNG DILATAT
- DILATARE AORTĂ ASCENDENTĂ POST-STENOTICĂ (SEVERĂ ÎN
BICUSPIDIE)
- CALCIFICARE VALVE/CROSA AORTICĂ
- ± SEMNE DE STAZĂ PULMONARĂ (LINII KERLEY)
 EVALUAREA PACIENTULUI
ECOCARDIOGRAFIA
üETIOLOGIA STENOZEI AORTICE
- CONGENITALĂ: NR CUSPE; REUMATISMALĂ: FUZIUNI COMISURALE;
DEGENERATIVĂ: CALCIFICĂRI EXTENSIVE
üSEVERITATEA BOLII
üFUNCȚIA VS
- SISTOLICĂ, DIASTOLICĂ, ESTIMAREA PTD VS, REVERSIBILITATEA
DISFUNCȚIEI SISTOLICE
üLEZIUNI VALVULARE ASOCIATE
üFUNCȚIA VD
üEVALUARE PRE-, INTRA- ȘI POSTOPERATORIE (TAVI!)
CRITERII DE SEVERITATE ECOCARDIOGRAFICE

Arie efectivă Gradient mediu Viteza jet

transvalvular

S. Ao ușoară ˃ 1,5 cm2 ˂ 25 mmHg ˂ 3 m/s

S. Ao medie

S. Ao severă ˂ 1 cm2 ˃ 40 mmHg ˃ 4 m/s

˂ 0,6 cm2/m2 supr corp

Subevaluare în cazul disfuncției severe de VS cu debit cardiac scăzut →ecografie cu

dobutamină pentru testarea REZERVEI CONTRACTILE
 EVALUAREA PACIENTULUI
- CAZURI SELECȚIONATE-

• ECOCARDIOGRAFIE DE STRES CU DOBUTAMINĂ

- EVALUAREA REZERVEI CONTRACTILE LA PACIENȚI CU STENOZĂ
AORTICĂ ȘI DEBIT CARDIAC REDUS
- FEVS ↑ SAU ↔: PROGNOSTIC PREOPERATOR
- GRADIENT VS-AO: ↑ (STENOZĂ SEVERĂ), ↔ SAU ↓ (STENOZĂ UȘOARĂ)
• TEST DE EFORT ECG
- S. AO ȘI SIMPTOME DUBITABIL A SE DATORA VALVULOPATIEI
- S. AO ASIMPTOMATICĂ: DECIZIE DE OPERAȚIE CAZURI SELECTATE
- CONTRAINDICAȚIE ÎN S. AO SIMPTOMATICĂ!
• CORONAROGRAFIE PREOPERATORIE
- ROL PROGNOSTIC
- INDICAȚIE DE REVASCULARIZARE ASOCIAT VALVULOPATIEI
 EVALUAREA PACIENTULUI
- CAZURI SELECȚIONATE-
• ECOCARDIOGRAFIE DE STRES CU DOBUTAMINĂ
- EVALUAREA REZERVEI CONTRACTILE LA PACIENȚI CU STENOZĂ
AORTICĂ ȘI DEBIT CARDIAC REDUS
- FEVS ↑ SAU ↔: PROGNOSTIC PREOPERATOR
- GRADIENT VS-AO: ↑ (STENOZĂ SEVERĂ), ↔ SAU ↓ (STENOZĂ UȘOARĂ)
• TEST DE EFORT ECG
- S. AO ȘI SIMPTOME DUBITABIL A SE DATORA VALVULOPATIEI
- S. AO ASIMPTOMATICĂ: DECIZIE DE OPERAȚIE CAZURI SELECTATE
- CONTRAINDICAȚIE ÎN S. AO SIMPTOMATICĂ!
• CORONAROGRAFIE PREOPERATORIE
- ROL PROGNOSTIC
- INDICAȚIE DE REVASCULARIZARE ASOCIAT VALVULOPATIEI
• CT TORACIC (MAI ALES PT TAVI)
• DG SI EVALUAREA S. AO
• SCOR DE CALCIU PT EVALUAREA LEZIUNILOR CORONARIENE
• AORTA ASCENDENTA
 PRINCIPII DE TRATAMENT

ØCURATIV: CORECȚIA LEZIUNII

- CHIRURGICAL: PROTEZARE VALVULARĂ
- PROTEZE METALICE
- PROTEZE BIOLOGICE
- PROTEZE BIOLOGICE/COMPOZITE CE CUPRIND RĂDĂCINA
AORTEI
- INTERVENȚIONAL: TAVI (TRANSCATHETER AORTIC VALVE IMPLANTATION)

ØPALEATIV: AMELIORAREA SIMPTOMELOR

PROTEZE VALVULARE METALICE
 PROTEZE BIOLOGICE

1. Proteze ale intregii

rădăcini aortice
- homograft: de la cadavru
- Autograft (procedeul Ross)

2. Valve stentate
 TEHNICA CHIRURGICALĂ UZUALĂ

• NU VALVULOPLASTIE
• PROTEZARE VALVULARĂ
- PROTEZE METALICE
- FIABILITATE SUPERIOARĂ
- ANTICOAGULARE ORALĂ INDEFINITĂ (INR 2,5-3)
- RISCURI HEMORAGICE, TERATOGENICE, EMBOLICE
- PROTEZE BIOLOGICE
- NU NECESITĂ ANTICOAGULARE (INDICAȚIE LA VÂRSTNICI, ±
FEMEI TINERE CARE DORESC SARCINA)
- DEGENERESCENȚĂ DUPĂ 5-8 ANI (PROTEZE NOI: 10-15 ANI TINERI,
15-20 ANI VÂRSTNICI)
TOATE PREZINTĂ RISC SEMNIFICATIV PENTRU ENDOCARDITĂ!
PROTEZE BIOLOGICE – DEGENERESCENȚĂ

Rahimtoola. JACC 2010; 55:2413-2426

ALGORITM DE ALEGERE ÎNTRE PROTEZE BIOLOGICE ȘI
METALICE
Înlocuire valvulară

V. aortă: vârsta >60 ani V. aortă: vârsta <60 ani

V. mitrală: vârsta >65 ani V. mitrală: vârsta <65 ani

FiA sau alți factori de risc embolie FiA sau alți factori de risc embolie

Rahimtoola. JACC 2010; 55:2413-2426

NU DA NU DA

Risc mare / •Speranța viață estimată Speranța viață

foarte mare <10-12 ani estimată <5
hemoragie sub •ACO contraindicate / nu ani
ACO? se pot administra
•Risc hemoragie la ACO
DA NU •INR dificil de controlat DA NU

Valvă Valvă
Bioproteza stent Bioproteza stent
mecanică mecanică
 TAVI – TRANSCATHETER AORTIC VALVE
IMPLANTATION
• PROCEDURĂ NOUĂ, INTERVENȚIONALĂ SUB GHIDAJ ECOGRAFIC TE
• COSTURI MARI
• PLASAREA UNUI STENT SPECIAL CARE CONȚINE O VALVĂ BIOLOGICĂ (PERICARD
BOVIN) LA NIVELUL VALVEI AORTICE
• MEDTRONIC COREVALVE
• EDWARD SAPIEN
• INDICATĂ ÎN GENERAL LA PACIENȚII CU RISC MAJOR CHIRURGICAL, VÂRSTNICI:
• INOPERABILI (ALTERNATIVA LA TRATAMENT PALEATIV MEDICAL)
• CU RISC CHIRURGICAL MAJOR (ALTERNATIVA LA CHIRURGIE)
• CU SUPRAVIEȚUIRE PREDICTIBILĂ POST-TAVI ˃ 12 LUNI
A. Abord transfemural
B. Abord transapical
 AVANTAJE TAVI VS. CHIRURGIE

• TIMP DE SPITALIZARE REDUS

• RISC HEMORAGIC REDUS (INTRA- ȘI POSTOPERATOR, PE TERMEN LUNG)

• RISC REDUS DE INFECȚII INTRASPITALICEȘTI

• RISC REDUS DE FIBRILAȚIE ATRIALĂ, AVC ISCHEMICE ȘI HEMORAGICE

• EVITAREA STERNOTOMIEI

• EVITAREA RISCURILOR ANESTEZIEI GENERALE COMPLEXE

 TRATAMENT MEDICAL

• PROBLEMĂ MECANICĂ; TRATAMENT CU PASTILE: "A UNGE CU ULEI O BALAMA

BLOCATĂ„

• OPȚIUNI LIMITATE SUPRAPUSE PE TRATAMENTUL INSUFICIENȚEI CARDIACE

- CONTROL RETENȚIE HIDROSALINĂ: DIURETICE (PRUDENȚĂ!)

- ÎN REST: PRUDENȚĂ MAXIMĂ!! (DEBIT CARDIAC DEPENDENT DE

PRESARCINĂ; ↓ PRESARCINII: COMPROMITERE APORT SANGVIN SISTEMIC)

• PROFILAXIA ENDOCARDITEI INFECȚIOASE

- PROCEDURI STOMATOLOGICE
 PROGNOSTIC

• EVOLUȚIE ASIMPTOMATICĂ ÎNDELUNGATĂ DAR VARIABILĂ INDIVIDUAL

• SIMPTOME: PROGNOSTICUL SE ÎNTUNECĂ DRAMATIC

100
90
80 Angina
70 Sincopa
60 Insuf cardiacă
50
40
30
20
10
0
1 an 2 a ni 3 a ni 4 a ni 5 a ni 6 a ni
 CONCLUZII
ü ETIOLOGIE: PREDOMINANT DEGENERATIVĂ (REUMATISMALĂ-ÎNCĂ
IMPORTANTĂ ÎN ȚĂRI MEDIU ȘI SLAB DEZVOLTATE; CONGENITALĂ-LA TINERI)

ü SIMPTOMELE SEMNIFICĂ SEVERITATE ȘI INDICĂ PROMPT INTERVENȚIA

CHIRURGICALĂ

ü EVALUAREA = ECOCARDIOGRAFICĂ

ü TRATAMENT DE ELECȚIE: PROTEZARE VALVULARĂ (METALICĂ-VÂRSTE TINERE;

BIOLOGICĂ-VÂRSTE ÎNAINTATE)

ü ALTERNATIVA LA CEI CU RISC CHIRURGICAL MARE: TAVI

ü ÎN ABSENȚA CORECTĂRII LEZIUNII: TERAPIE MEDICALĂ SUPORTIVĂ PROGRESIV

INEFICIENTĂ, PROGNOSTIC VITAL PROST