VALVULOPATIILE AORTICE

Dr. Stefan BOGDAN

Cuprins

◼ Introducere

◼ Epidemiologie

◼ Stenoza aortica

◼ Insuficienta aortica
Evidence-based medicine
“Medicina bazata pe dovezi”
Evidence-based medicine
“Medicina bazata pe dovezi”
Epidemiologie
Epidemiologie – EHS
Epidemiologie - EHS
 Valva aortica normala
◼ Valva cu trei cuspe si trei comisuri

◼ Cuspe cu structura fibroasa + endoteliu

◼ Insertie pe inelul aortic (fibros)

◼ Suprafata VAo normale: N=2.6 - 3.6 cm2

◼ Sinusuri Valsalva: spatiul intre portiunea

aortica a cuspelor si perete aortic:

– Sinus CS

– Sinus CD

– Sinus non-coronar
◼ Relatie de vecinatate cu:
– foita Mi ant si inelul mitral
– Fasciculul His
 Relatia VAo cu coronarele
VD Pu
IVA
CD
TC
Ao
Tri
CD

Cx
Mi
IVA

TC Ao
Cx

AAS
AS
 Stenoza aortica (SAo)
◼ Definitie. Valvulopatie caracterizata prin:
– Obstructia la ejectie a VS cu
– Aparitia unui gradient de presiune ventriculo- aortic

◼ Leziuni hemodinamice ale:

– Valvei Ao
– Tract de ejectie al VS
– Ao suprasigmoidiana

◼ Incidenta:
– 25% din valvulopatiile cronice
– 80% din SAo asimptomatice sunt M
(M/F = 2-4/1)
–  cu varsta: de 5 x mai frecventa > 60 ani,
decat < 30 ani
 Etiologia SAo valvulare:
◼ Congenitala:
– Unicuspidia

– Bicuspidia

– (Tricuspidia)

◼ Dobandita:
– RAA: incidenta in 

– Calcificata idiopatica

– Aterosclerotica

- < 30 ani = SAo congenitala

- 30-70 ani = RAA, bicuspidie

- > 70 ani = SAo degenerativa

- Dezvoltare lenta (decade)
 Unicuspidia
aortica

Cuspa unica;
orificiu central sau excentric
Bicuspidia aortica
- cea mai frecventa cardiopatie congenitala -

Nu este leziune stenozanta “per se”

Stenoza apare prin calcificare in timp
SAo RAA
 SAo “degenerativa”
◼ Proces metabolic activ:
– Acumulare de colesterol
– Inflamatie
– Calcificare
– Similar aterosclerozei

◼ “Scleroza valvulara Ao”: ingrosarea

cuspelor fara gradient
– 25% din cei > 65 ani;
– Mai ales la: sex F, HTA, DZ, fumatori,
dislipidemici
– risc crescut cu 50% de IMA si de deces

ACC / AHA Guidelines for Management of Valvular Heart Disease. Circulation 2006; 114:e84 – e231.
Stenoza aortica degenerativa si
calcificarea de inel mitral
 Fiziopatologie
1) Gradientul transvalvular = P VS - Ao:
❖ Depinde de deschiderea valvei si de functia VS
❖ Disfunctia sistolica a VS scade gradientul VS-Ao
❖ Suprafata valvei Ao:
❖ SAo larga: > 1.5 cm2; gradient mediu < 25 mm Hg
❖ SAo medie: 1.0 – 1.5 cm2; gradient mediu 25 – 40 mm Hg
❖ SAo stransa: < 1 cm2 (0.6 cm2 / m2); gradient mediu > 40 mmHg sau gradient maxim > 70
mmHg

2) Functia sistolica a VS
❖ DC se mentine prin  fortei contractile a VS
❖  pres. intracavitara =  intraparietale = HVS concentrica
❖ LEGEA LAPLACE: P intraparietala = P intracavitara x R / grosimea peretelui
❖ Sarcomere in paralel;   miocitelor
❖ DC normal in repaus; creste la efort numai prin tahicardie

ACC / AHA Guidelines for Management of Valvular HD. Circulation 2006; 114:e84 – e231.
 Fiziopatologie
3) Functia diastolica: prima afectata
❖  complianta VS (HVS + fibroza interstitiala)
❖  relaxarea VS (ischemie)
❖ Umplerea se face cu presiuni  =  presiunii in AS si capilarul pulmonar

4) Ischemia miocardica
❖ Flux coronarian in repaus  (N fata de masa VS)
❖ Mecanisme:
❖ HVS si  densitatii capilare
❖  presiunii intracavitare si intraparietale
❖  timpului de ejectie
❖ Compresia coronarelor intramurale
❖ AS coronara
❖ Predominant subendocardica = angina, aritmii, MSC

ACC / AHA Guidelines for Management of Valvular HD. Circulation 2006; 114:e84 – e231.
 Manifestari clinice
Simptome:
◼ Asimptomatici pana la gradient >
40-50 mmHg
◼ DISPNEE de EFORT: 75% din pts.
❖ HVS severa +/- IVS
◼ ANGINA: 70% din pts;
❖ 50% din cei > 40 ani au AS
coronara
◼ SINCOPA: SAo stransa;
❖ prin hipo-TA sau aritmii V
◼ MSC: 15% din SAo cu MSC sunt
anterior asimptomatici
Semne:
◼ SUFLU de EJECTIE
◼ galop
◼ Z II dedublat paradoxal
◼ Clic sistolic focar aortic
◼ Freamat sistolic + tril pe vase mari
◼ Soc apexian hiperdinamic
◼ TA = N (TAs > 200 mmHg exclude
SAo stransa)
◼ “pulsus parvus et tardus”
 Explorari paraclinice: EKG

◼ HVS cu “G” alterat

◼ BRS

◼ Aritmii:
– FA = 10% din pts
– ESV si TV
nesustinuta la Holter
 Explorari paraclinice: Rx

◼ Opacitate cardiaca normala in HVS

concentrica

◼ Dilatatie Ao post-stenotica

◼ Calcificari valvulare

◼ Dilatatie VS si semne pulmonare de

ICS
Explorari paraclinice: ECO

Eco normala
ECO: morfologia
valvei Ao: anomalii
congenitale
Bicuspidie Ao ECO: morfologia
valvei Ao:
anomalii
congenitale

Unicuspidie Ao
Stenoza aortica degenerativa:
ecografie 2D

• Calcificarile valvei Ao
• Deschidere limitata a cuspelor
• HVS concentrica; diametrele VS
 Severitatea SAo:
ex Doppler

• CALCULAREA GRADIENTULUI

transvalvular aortic:

• SAo severa: G max>70 mmHg

• Functia diastolica a VS

• Calcularea DC
 Severitatea SAo: planimetria

SAo severa: suprafata VAo < 1 cm2 (sau < 0.6 cm2 / m2)
 Cateterismul stang si
coronarografia

◼ Masurarea gradientului

◼ Ventriculografie = FE

◼ Coronarografie: obligatorie

dupa 40 ani

◼ Aprecierea severitatii

valvulopatiilor asociate
Explorari paraclinice: RMN
 Dg. pozitiv si diferential
◼ SAo =
– suflu de ejectie in focar aortic
– HVS (ECG, eco)
– gradient transvalvular la eco
– +/- confirmarea gradientului la cateterism

◼ Dg. diferential:
– CMHO
– Insuficienta mitrala
– DSA
– Stenoza pulmonara
– Ateromatoza valvei aortice
 Criterii de severitate ale SAo
1. Aparitia simptomelor
2. Pulsus parvus et tardus; TA sistolica < 130 mmHg
3. Dedublarea paradoxala a Z II
4. Galop stang
5. HVS
6. Criterii eco:
❖ PP > 15 mm, HVS concentrica
❖ Deschiderea protosistolica a valvei Ao < 8 mm
❖ Gradient transvalvular maxim > 70 mmHg
❖ Suprafata Ao < 1 cm2 sau 0.6 cm2/m2

7. ABSOLUT: gradient transvalvular maxim la cateterism > 70 mmHg

 Evolutie, complicatii
80% din SAo simptomatice neoperate: exit in 4 ani
Progresia SAo medii:
–  suprafetei cu 0.1 cm2 / an;  gradientului cu 7 mmHg / an
Prognostic in functie de simptome:
❖ Dispnee prin IVS: 1.5 – 2 ani
❖ Sincopa: 3 ani
❖ Angina pectorala = 3 – 5 ani
MS aritmica la 10-20% di SAo

COMPLICATII:
❖ IVS, ICC: cauza de deces
❖ Endocardita infectioasa
❖ Embolii sistemice
❖ BAV si/sau BR
❖ IMA: embolic sau tromboza coronariana
❖ Aritmii V severe (TV si FV) = MSC
 Tratamentul SAo asimptomatice:
medicamentos
SAo usoare si medii apreciate Eco:
◼ Profilaxia EI
◼ Profilaxia RAA
◼ Tulburari de ritm:
– Supraventriculare: FA = conversie rapida, electrica sau chimica (m.a. in SAo)
– TV-FV resuscitate: amiodaron, sotalol; CHIRURGIE in SAo

◼ Angina pectorala: NTG – sincopa!

– doze mici de beta blocant sau calciu blocant in SAo

◼ IC: tratament chirurgical

◼ Vasodilatatoarele, diureticele, digitalicele cresc gradientul in SAo

◼ Restrictie de efort si de sodiu

 Tratamentul SAo simptomatice:
chirurgical
◼ Copii si adolescenti:
– Simptomatici
– Asimptomatici cu gradient > 70
– Comisurotomie la vedere; valvuloplastie cu balon
– Restenozare = protezare
◼ Adulti:
– SAo stranse simptomatice
– SAo stranse asimpt. cu IVS
– Nu se opereaza SAo stranse asimptomatice!
– Protezare mecanica
– Risc operator: fara IVS 2-4%, cu IVS 10-25%
◼ IC: tratament chirurgical
– Vasodilatatoare, diuretice, digitala cresc gradientul in SAo
◼ SAo severa la varste extreme: valvuloplastie percutana cu
balon; insertie percutanata de valva Ao
Modalitatea de insertie a VAo percutane

Expansionare

Eliberare

Traversarea
valvei native
Insertie
 Insuficienta aortica (IAo)
◼ Definitie. Valvulopatie caracterizata prin refluarea sangelui din
aorta in VS in diastola
– Incidenta in 

– ¾ din pts cu IAo pura sunt M

– Asocierea cu valvulopatii Mi = F

◼ Etiologie
– Leziuni valvulare intrinseci (cuspe)

– Leziuni ale inelului aortic si aortei ascendente

– Leziuni mixte
 Etiologie
◼ RAA ◼ Anevrismul AS de aorta ascendenta

◼ Endocardita infectioasa ◼ Degenerescenta mixoida si

◼ “Aortic Root Disease”
– Acuta = ulceratii valvulare
– Sdr. Marfan, Ehlers-Danlos
– Subacuta = vegetatii pe valva
– PR
patologica
– SA, alte artropatii sero-negative
◼ Lues tertiar: mezoaortita luetica – Vasculite: b. Takayasu, arterita Horton
◼ Anomalii congenitale:
– DSV inalt situat
➢ IAo ACUTA
– Traumatisme toracice
– Anevrism congenital de sinus Valsalva
– Anevrismul disecant de aorta +/-
– Bicuspidia aortica
– Sdr. Marfan
– EI acuta
Anevrism AS de aorta ascendenta
Endocardita
infectioasa
Spondilita ankilozanta Sdr. Marfan
 Fiziopatologie (I)
IAo Cronica
1. Volumul regurgitat depinde de:
❖ Suprafata orificiului de regurgitare
❖ Diferenta diastolica de presiune Ao – VS
❖  presiunii diastolice in aorta
❖  presiunii telediastolice VS
❖ Durata diastolei
“Cord bovin”
2. Modificarile compensatorii ale VS
❖ Supraincarcarea cr. de volum =  vol. telediastolic = DILATATIE VS
 presiunii telediastolice
❖ HVS: sarcomere aranjate in serie
❖ Tahicardie sinusala; VS hiperkinetic; DC = N in repaus
◼ “MITRALIZAREA” IAo
 Fiziopatologie (II)
3) Ischemia miocardica
❖ Tahicardie - tahiaritmie
❖  tensiunii intraparietale
❖ HVS
❖  presiunii de perfuzie coronara
❖ +/- AS coronara

IAo acuta
❖ Refluarea sangelui in VS de volum normal (fara dilatatie cavitara, HVS)
❖ Singurul mecanism compensator = TAHICARDIA
❖  brusca a presiunii telediastolice,  DC eficace

 presiunii in capilarul pulmonar, IVS acuta severa = EPA, soc

 Manifestari clinice
◼ SIMPTOME = IAo severa ◼ Diminuarea Z II

– Palpitatii ◼ Galop ventricular sau atrial

– Cefalee pulsatila – Periferice = IAo severa

– Dispnee de efort
– Angina pectorala (20-50%)
– Durere toracica acuta in disectia de
aorta
◼ SEMNE
– Cardiace
◼ Soc apexian “en dome”
◼ Cardiomegalie
◼ SUFLU DIASTOLIC
◼ Suflu sistolic de insotire
◼ URUITURA Austin-Flint
◼ Suflu sistolic de IMi
◼ Dans arterial
◼ “pulsus celer et altus”
◼ Puls capilar
◼ Hippus pupilar
◼ Semnul palariei, etc.
– HTA sistolica, diferentiala > 60 mmHg
◼ IAo ACUTA
– Suflu diastolic scurt sau inaudibil
– Z I diminuat sau absent
– Diferentiala normala
– Context de disectie aortica, etc
Explorari paraclinice: Rx
◼ Cord “in sabot”, “in gat de lebada” …
Explorari paraclinice: Rx

“Cord bovin” + dilatatia de aorta

Explorari paraclinice: ECG
◼ HVS
◼ Tahicardie sinusala, FA
◼ BAV gr I, BR
◼ Q septale
Explorari paraclinice:
Eco

◼ Cauza si mecanismul de
regurgitare
Mecanismul de regurgitare
 Explorari
paraclinice: Eco
❑Calcularea FE, a DC si a
volumului regurgitat.
❑Severitatea regurgitarii la
Doppler color
• Grosimea jetului la origine
•Suprafata jetului in VS
•Prezenta efectului de
convergenta suprasigmoidian
Explorari
paraclinice: Eco
◼ Severitatea regurgitarii
IAo usoara
Severitatea regurgitarii
la Doppler continuu

◼ Panta de reducere a
vitezei de regurgitatie
IAo severa in diastola
Fluttering de foita
mitrala anterioara
Explorari paraclinice: cateterismul stang
Aortografie; explorare hemodinamica; coronarografie; ventriculografie
Semnele de severitate ale IAo
◼ Suflu diastolic lung (cu exceptia IAo acute)
◼ Galop presistolic
◼ Insuficienta mitrala functionala, uruitura Flint
◼ Diminuarea Z II
◼ Semne periferice de sdr. hiperkinetic
◼ TA diferentiala > 60 mmHg
◼ Aparitia IVS
◼ Jet de regurgitare gr. III / III
◼ Reflux diastolic > 50% din debitul sistolic (angio)
 Evolutie, complicatii ale IAo
◼ IAo acuta – severa, exit rapid fara interventie chirurgicala
◼ IAo cronice:
– Usoare – asimptomatice
– Moderate sau severe – asimptomatice timp indelungat, apoi IVS
◼ IAo RAA – asimpt ptr 2 decade apoi IVS progresiva, exit in 10 ani
◼ IAo luetice – apar in 15 ani de la primoinfectie, exit in 10 ani

◼ COMPLICATII
– Endocardita infectioasa: risc cm mare de EI dintre valvulopatii
– IC – mitralizarea IAo = supravietuire 2 ani
– Tulburari de ritm sau conducere
◼ FA la numai 5% din IAo
◼ BRS la 10% din IAo severe
◼ BAV I
 Tratamentul IAo
Tratament chirurgical: Tratament medicamentos:
◼ Momentul operator greu de stabilit ◼ In IAo asimptomatica cu FE > 50%
◼ Operatie:
◼ Urmarire clinica si eco la 6 – 12 luni
– IAo cronica severa simptomatica, indiferent de
FEVS ◼ Profilaxia EI si a recurentei RAA
– IAo severa asimptomatica cu FE< 50%, ◼ Restrictie de efort (mediu)
– IAo acuta = urgenta chirurgicala
– CI in IAo severa cu disfunctie sistolica
◼ Protezarea poate sa nu normalizeze
◼ Tratamentul vasodilatator:
functia VS
– IECA si Ca-blocante
◼ Predictorul recuperarii functiei VS = VOL.
◼ IC: IECA, diuretice, digoxin;
TELESISTOLIC
– CI beta-blocantele
– < 30 ml = prog. bun
◼ Angina pectorala: NTG sl si PO
– 30-90 ml = prog. intermediar
– > 90 ml = prog. rezervat
◼ Diametru telesistolic > 55 mm sau
FE<50%: disfctie sistolica ireversibila
Tratamentul IAo
Va multumesc