Sunteți pe pagina 1din 61

Funcţionarea valvei aortice

z Leziunile valvei aortice realizează 3


tipuri de afecţiuni:

1. Stenoza aortică – în sistolă obstacol


în calea fluxului VS→Ao
2. Insuficienţa aortică – în diastolă
regurgitare sanguină din Ao în VS
3. Boala aortică – coexistă
stenoză+insuficienţă
Etiologie SA

Reumatică
Non-Reumatică Congenitală
Degenerativă
Leziunile valvulare aortice
Morfologie
1. Stenoza aortică calcificată
- Congenitală:
Unicuspidă
sau
Bicuspidă
- Vârsta: de obicei la 50-70 de ani
dar se întâlneşte şi la vârsta de 20-30 de ani
- Calcificări preponderent la inel 5
Raphe
Willerson 1998
Valvă aortică bicuspidă congenitală
Fluxul
Fluxul sanguin
sanguin prin
prin valva
valva bicuspidă şi
bicuspidă şi arcul
arcul aortic
aortic

Liniile de flux sanguin în aortă cu valva bicuspidă în faza iniţială


a sistolei
Funcţia valvulara este asociată cu:
Stresuri semnificative:
Stres de flexie
Stres de contact
Stres datorat presiunii
Valva aortică normală(nativă) are un
stress funcţional scăzut
Valve aortice congenital bicuspide extrase operator
Stephan et al,Am J Cardio 1997;79:166-172
Leziunile valvulare aortice

Morfologie
2. Stenoza aortică reumatică
- Îngroşare fibroasă
- 3 cuspe
- Calcificare medie mai mult spre marginea
liberă
- Antecedente de reumatism articular acut la
aproximativ 60% din pacienţi
- Des întâlnită în zona noastră
Willerson 1998
z Se produce stenozarea valvei sau
distrugerea ţesutului moale din
inelul aortic rezultând o dilatare a
acestuia precum şi regurgitare aortică.
z Are o incidenţă scăzută în statele
dezvoltate
Leziunile valvulare aortice
Morfologie
3. Stenoza aortică degenerativă (senilă)
- Calcificări nodulare difuze
- Valve tricuspe
- Fără leziune comisurală
- Vârstă inaintată 60-90 ani
- Asociere cu calcificări de aortă ascendentă
- Calcificări de inel mitral
- Extindere pe valva mitrală şi SIV
Willerson 1998
Stenoză aortică cu calcificări
Paul W. Fedak et al., Circulation. 2002 106:900-904
Fiziopatologie
z SA

Încărcare de presiune

↑ Stress sistolic

Îngroşare perete

HVS concentrică

Epuizarea rezervelor funcţionale / afectare miocardică


intrinsecă/ disfuncţie ireversibilă de VS
Principalele stress-uri apărute în funcţionarea valvelor
Simptomatologia SA
z Perioadă asimptomatică lungă
1. Sincopa (efort, episoade de TV)
2. Angina pectorală (mai ales în asociere cu boala
coronariană) – la 2/3 din cei cu SA severă
3. Dispneea / insuficienţă cardiacă congestivă
z Iniţial ↓ toleranţa la efort = disf. diast. VS ↑
PTDVS
z Ulterior disf. sist. → dispnee, SDCS
z Alte manifestări: EI, embolii calcice
Diagnostic
z Examen fizic:
z Calitatea pulsului arterial;
z Z2 unic – (A2→P2)
z Z4
z Suflu sistolic de ejecţie, rugos, iradiat pe
arterele carotide
z EKG nespecific, HVS, tulb. cond. IV sau
AV
z Rx HVS, calcificări valvulare
Diagnostic
z ECO / mod M / mod B / Doppler / Color Flow Mapping
z Furnizează date despre:
z Etiologie
z Anatomie: diametru inel aortic / diametru LVOT
diametru JST, rădăcină Ao, Ao asc.
z Mobilitate cuspe
z Severitate: grd. sistolic max., mediu / aria OA / Vmax
z Exclude alte cauze de LVOTO
z Gradul insuficienţei aortice asociate
z Leziuni sec.: dilatarea post stenotică
z Funcţia VS / dimensiunea VS / HVS / kinetică
parietală
z VTSVS, VTDVS
Cateterism / aortografie /
coronarografie / ventriculografie
z Severitate (AOA – Gorlin, gradient
transvalvular)
z Număr cuspe
z Calcificări
z Dilatare post stenotică
z Anatomia arterelor coronare – obligatoriu > 40
ani, angor pectoris sau echivalente
z Evaluarea IAo asociată
z Funcţie VS: FEVS, PTDVS
z Presiuni, rezistenţe în circulaţia pulm.
Severitatea stenozei aortice
1. Uşoară > 1,5 cm2
2. Medie 1,0 – 1,5 cm2
3. Severa < 1,0 cm2
gradient presional sistolic mediu > 50 mmHg
Vmax > 4ms
Indicaţii operatorii în stenoza aortică
z Prezenţa Simpt. (prognostic
nefavorabil din momentul debutului
Simptomatologiei)
z În absenţa simptomelor (dacă riscul operator
este ↓):
‰ AOA < 0,8 cm2
‰ Grd. Pres. Sist. Mediu > 50 mmHg + HVS
‰ Vmax a fluxului transAo. > 4ms
• În aceste situaţii există riscul deteriorării
ireversibile a funcţiei VS
• SA moderată la pacienţii care suportă o altă
intervenţie cardiacă: BPAC, IVM, Înloc. Ao Asc.
Insuficienţa aortică sau regurgitarea
aortică. Etiologie
z Defect localizat la unul sau mai multe
nivele ale complexului valvular aortic
z Leziuni cuspale: calcificări,
degenerescenţă-prolaps, EI, RAA,
Bicuspidie, Unicuspidie
z Ectazii ale inelului aortic: HTA, sifilis,
arterite, Marfan, Ehler-Danlos,
osteogeneza imperfectă;
z Afectarea sinusurilor – JST: disecţii de
aortă, HTA, traumatisme, anevrisme
congenitale de sinus
REGURGITAREA AORTICĂ
z După modul de constituire
Acută
– Edocardită infecţioasă
– Disfuncţie a unei valve protetice
– Disecţia de aortă
– Traumatică
Cronică
– RAA
– Valvă bicuspidă, unicuspida
– Hipertensiune
– Un proces degenerativ sau inflamator (sindromul
Marfan)
Fiziopatologie
z IA

Încărcare de volum

↑ Stress diastolic

↑ Volum VS

HVS excentrică
Epuizarea rezervelor funcţionale / afectare miocardică
intrinsecă / disfuncţie ireversibilă de VS
Simptome / Semne
– Dispnee
– Oboseală / scăderea toleranţei la efort
– Ameţeli, sincopă (hTA),
– Angină pectorală (↓presiunea de perf. Coro.)
– Palpitaţii (debit bătaie ↑)
– Presiunea pulsului ↑: dans arterial / puls Corrigan,
puls capilar (lipsesc în IAo acută)
– Semne asociate insuf. cardiace congestive (raluri
pulmonare, Z3)
– În IAo acută domină tabloul de insuf. cardiacă acută
Diagnostic+aprecierea severităţii
Examen clinic
z Suflu diastolic de regurgitare +/- suflu sistolic de
SA funcţională
z A2 ↓
z P2 ↑
z Z4
ECG ax QRS stâng, HVS de tip diastolic, tulb.
Cond. intraV.
Rx Creşterea în volum a VS , dilatarea aortei
ascendente
Diagnostic+aprecierea severităţii
ECO transtoracic, mod M / Mod B / Doppler / Flow mapping
ECO transesofagian (mai ales în disecţia de Ao)
z Prezenţa regurgitării aortice
z Severitatea (cu flow mapping)
z Etiologie
z Morfologia valvei
z Vegetaţii
z Calcificări
z Funcţia VS, FE, VTDVS, VTSVS, DTSVS, DTDVS
z HVS,
z Gradul HTP
z Flutter al VMA, închidere prematură a VM
z Monitorizarea bolii valvulare, funcţiei VS, la pacienţii
asimptomatici pentru detectarea evoluţiei spre
decompensare ireversibilă
Diagnostic+aprecierea severităţii
z RMN – rezoluţie mai bună a cuspelor
- cuantificare mai bună a fluxului
regurgitant şi a funcţiei VS
z Cateterism – severitatea insuf. Ao. – fluxul
regurgitant (debitul angiografic – debitul
anterograd)
- PTDVS, FEVS
- presiuni, rezistenţe în circulaţia
pulm.
- asocierea bolii coronariene obligator
peste 40 ani, angină pectorală sau echivalente
Criterii de severitate IA
z DilatareVS > 55 mm
z PTDVS > 40-50 mmHg
z FE < 40%
z Viteza de scurtare a fibrelor
circumferenţiale < 0,6 cm/s
Indicaţii operatorii în IA
z IA acută
z IA simptomatică (dispnee, angor, sincopă)
z IA asimptomatică chiar daca este severă nu are
indicaţie operatorie dacă funcţia VS şi toleranţa la
efort sunt normale (necesită urmărire periodică
clinică şi ecografică). Se intervine dacă există semne
de deteriorare a funcţiei VS:
z FE < 55%
z DTDVS > 75mm, DTSVS > 55mm;
z FS < 25%
z VTSVS > 60mL / m2
z Raza cavităţii VS / grosime perete VS > 3.8
Evoluţie naturală – stenoza aortică
1. Afectare hemodinamică severă, simptomatică sau
asimptomatică
– Risc major de moarte subită
– Operaţie de urgenţă
2. Afectare hemodinamică moderată, asimptomatică
– 50% rămân liberi de evenimente clinice majore timp
de 4 ani
– Operaţie de elecţie
– Pacienţii asimptomatici necesită urmărire atentă: →
boala progresează rapid
Leziunile valvulare aortice

Evoluţie naturală – stenoza aortică

3. Afectare hemodinamică medie


sau moderată; simptomatic
– 1/3 din pacienţi – deces la 4
ani
– Indicaţie de operaţie cu
promptitudine
Evoluţie naturală – insuficienţa aortică

1. Perioadă lungă de decompensare cardiacă latentă


– Odată începută deteriorarea, VS se
decompensează rapid
– Nu este caracterizată moartea subită în
această perioadă
2. Pacienţi simptomatici cu semne de insuficienţă
cardiacă, angină, sincope
– Operaţie promptă
Evoluţie naturală – insuficienţa aortică

3. Pacienţi asimptomatici
– Dilatare VS – deces la 4 ani
Urmărire
ECHO
– ↓FE

Operaţie planificată
Asocierea cardiopatiei ischemice

– Leziunile coronariene trebuie tratate


concomitent cu înlocuirea valvulară
* BAC + IVA
– BAC creşte supravieţuirea la distanţă
– Coronarografie indicată la toţi pacienţii de peste
40 de ani care urmează să fie protezaţi aortic
– Coronarografie la toţi pacienţii cu angină
Tipuri de intervenţii chirurgicale

z Inlocuirea valvulară aortică


– proteze mecanice
– valve tisulare – cu stent (proteze biologice)
- stentless

‰ Autogrefă
(operaţia Ross)
‰ Homogrefă
Tipuri de intervenţii chirurgicale
• Repararea valvei aortice (valvuloplastia aortică)
- Sutura perforaţiei (patch pericard)
- Extensie cuspală (pericard)
- Corectarea prolapsului cuspal: plicaturarea marginii
libere, excizie sutură, plicaturarea triunghiurilor
subcomisurale, ranforsare+scurtare margine liberă,
resuspendare de cuspă
- Anuloplastia aortică (Carpentier)
- Conservarea valvei aortice în anevrisme de Ao Asc.
sau anevrisme ale rădăcinii aortei: remodelare
sinusuri, op.Tyrone David
Performanţă ventriculară după
protezarea valvulară aortică

– Protezarea aortică îmbunătăţeşte


performanţele VS
– Disfuncţia VS properator este predictor
pentru disfuncţie de VS postoperator în 60%
din cazuri
– Leziunile miocardice microscopice persistă
chiar şi în cazul reducerii în dimensiuni a
cordului şi îmbunătăţirea simptomatologiei
Vârsta şi protezarea valvulară aortică

– Vârsta înaintată este predictor pentru


mortalitate şi evenimente cardiace
– Protezarea valvulară aortică – eficientă
şi la 70-80 de ani
– Pacienţii peste 80 de ani au rezerve
reduse – mortalitate mare
Leziunile valvulare aortice
Alegerea protezelor
< 75 de ani -- Proteze mecanice
> 75 de ani -- Proteze biologice stentate
sau stentless
Copii, persoane tinere -- Allograft aortic
sau autograft pulmonar
* Allograftul sau autograftul lărgeşte orificiul cu 2
mm
* Valvele biologice reduc orificiul aortei cu 2 mm
* Valvele mecanice reduc orificiul aortei cu 5-6 mm
Leziunile valvulare aortice
Mărimea protezelor pentru înlocuirea
valvelor aortice
1. 19 mm
Prohibitivă: gradient mare VS / Ao
Soluţie:
– Lărgirea inelului aortic
• Nunez – Nicks
• Manuguen
• Rastan - Canno
– Operaţia Ross
Operaţia Ross
Leziunile valvulare aortice
Mărimea protezelor pentru înlocuirea
valvelor aortice
2. 21 mm

– Mărime adecvată pentru suprafaţa corporeală de


1,5 – 1,7 m2 şi o viaţă sedentară
– Dacă SC (BSA) > 1,7 m2 → lărgirea bulbului aortic

supravieţuirea la 10 ani este de 80% vs 60%
3. ≥ 23 mm
Gradient acceptabil la toţi pacienţii
Leziunile valvulare aortice
Rezultate
1. Mortalitate spitalicească – 3-6% (literatură)
< 1% CCV Iaşi
2. Supravieţuire la distanţă
5 ani – 75%
10 ani – 60% în funcţie de starea clinică şi
15 ani – 40% disfuncţia VS preoperator
3. Cauze de deces
- insuficienţă cardiacă - infecţii
- hemoragie - moarte subită – 20%
- AVC - cauze conexe cu proteza – 20% cauză de deces
Leziunile valvulare aortice
Factori de risc pentru supravieţuire după
protezarea aortică
– Vârsta înaintată
– Clasa NYHA
– Disfuncţia de VS (în insuficienţa aortică)
– Cardiopatia ischemică cronică dureroasă
– Endocardita
– Anevrism de aortă ascendentă
– Incongruenţa (mismatch) între proteză şi BSA
Urmărire postoperatorie după
înlocuiri valvulare aortice
z Test de coagulare la 2 săptămâni pentru INR
adecvat tipului de valvă (2,5-3,5)
z Profilaxia EI
z Examen ECO: funcţia protezei, regresia HVS,
funcţia VS
z Control la 1/3/6 luni în clinica CCV
z Reconversie pe heparină în caz de manevre
chirurgicale