26.12.2013 A.

Brinzeu

Nursingul aparatului excretor al pacientului critic

1

Pacient critic - TI
Functie renala normala
Mentinerea perfuziei renale : FSR, presiune de filtrare TA sistemica Evitarea /ajustarea medicamentelor nefrotoxice Tratamentul infectiilor: ch + atb

Functie renala alterata : IRA, IRC

+ CRRT : Epurare extrarenala

2

26.12.2013

Tehnici de epurare extrarenala

Hemodializa intermitenta Hemofiltrarea continua veno-venoasa Hemodiafiltrarea continua veno venoasa Dializa peritoneala

26.12.2013

Evaluarea functiei excretorii

Anamneza : pacient, familie Ex obiectiv Examenul macroscopic al urinii Laborator : urina, sange Imagistica: Rx simpla, ultrasonografie, urografie cu SDC, CT cu SDC , angiografie, RMN
26.12.2013 4

Evaluarea functiei excretorii

Anamneza : Tulburari mictionale : frecventa, durere, disurie, incontinenta,hematurie Boli cunoscute: angine, GNA,GNC,ITU, TBC, HIV, hepatite Tratamente potential nefrotoxice, investigatii cu SDC Droguri, intoxicatii : plumb, mercur, heroina , cocaina
26.12.2013 5

Evaluarea functiei excretorii

Ex obiectiv : TA hipertensiunea ( cauza , efect) Edeme caracterele lor moi, hipoproteinemice Palparea regiunii lombare ; percutia manevra Giordano Examinarea regiunii hipogastrice : palpare, percutie, echografie ( retentie acuta de urina, reziduu vezical)
26.12.2013 6

Evaluarea functiei excretorii

Semne datoratre diselectrolitemiilor: Chwosteck - percutia maseterilor - contractie Trousseau hiperventilatie mana de mamos hipocalcemie, hipomagneziemie

26.12.2013

Evaluarea functiei excretorii

Modificari de laborator examenul de urina Debit Aspect : clara, tulbure, floconoasa, franc purulenta Culoare: galbena pai sau intens colorata, hematurica, neagra ( mioglobinurie) Densitate : 1001- 1030 capacitate de dilutie si de concentratie
26.12.2013 8

Evaluarea functiei excretorii

Osmolaritate : variabila 300 900 in functie de gradul de hidratare al organismului Alterarea capacitatii de concentrare: semn timpuriu de alterare functionala pH : 5,5 6,5 normal Bazic > 7,5 infectii urinare Acid < 5 acidoza metabolica compensare prin eliminare de H+ sau hipovolemie
26.12.2013 9

Evaluarea functiei excretorii

Sedimentul urinar : hematii,leucocite,cilindri, albuminurie
Sedimentul minutat Addis Hamburger Ionograma urinara: Na si K / 24 de ore UROCULTURA !
26.12.2013 dupa Critical Care Nursing , a Hollistic approach 2013 Patricia G Morton, Dorrie C. Fontaine 10

Medicamente cu dozaj Evaluarea functiei excretorii dependent de clearence :

Probe biologice din sange : Antibiotice aminoglicozide, Ureea, creatinina, raportul dintre uree si vancomicina, creatinina carbapeneme Clearenceul creatininei sau rata filtrarii Blocantii de H2 glomerulare - RFG
Digoxin Heparina Insulina.
26.12.2013 11

Epurarea extrarenala
Indicatiile hemodializei intermitente: Anurie prin IRA sau IRC Hiperhidratare cu edem pulmonar acut Acidoza metabolica severa Tulburari electrolitice periculoase : hiper K hiperfosfatemie
26.12.2013 dupa Critical Care Nursing , a Hollistic approach 2013 Patricia G Morton, Dorrie C. Fontaine 12

Epurarea extrarenala
Complicatii datorate ureei sanguine crescute encefalopatie, pericardita Tratamentul sepsisului ? Eliminarea unor medicamente sau substante toxice dializabile : salicilati, izoniazida, etilenglicol

26.12.2013

13

Epurarea extrarenala
Indicatiile epurarii extrarenale continue:
Daca trebuie eliminate excesul de apa si trebuie cu eliminat doar hemodinamic Daca Pacienti echilibru precar substante dizolvate in excesul de apa risc hiperhidratare de decompensare in cazul hemodializei plasma ( uree !)

clasice Hemofiltrare si Hemofiltrare Cei care necesita nutritie parenterala hemodializa continua Bolnavi care necesita aport hidric iv orar continua CVVH crescut CVVHD
26.12.2013 dupa Critical Care Nursing , a Hollistic approach 2013 Patricia G Morton, Dorrie C. Fontaine

14

Epurarea extrarenala
Principii de functionare : Difuziunea Membrana Osmoza

semipermeabila

Sangele pacientului este despartit de un lichid numit dializat printr-o membrana semipermeabila.
dupa - Irvin si Ripe

26.12.2013

15

Epurarea extrarenala

SANGE

Dializor ( membrana de dializa ) Hemofiltru

DIALIZAT

dupa - Irvin si Ripe 26.12.2013 16

Epurarea extrarenala
Abord venos :

Fistula arterio venoasa

26.12.2013

17

Epurarea extrarenala
Abordul venos:
Cateter venos central : Jugular Subclaviar Femural

26.12.2013

18

Epurarea extrarenala
Cateter pentru dializa : 2 lumene 2 ramuri arteriala de la bolnav la aparat venoasa de la aparat la bolnav

26.12.2013

19

Epurarea extrarenala
Membrane pentru dializa : Membrane pentru hemofiltrare:

26.12.2013

20

Epurarea extrarenala

26.12.2013

21

Epurarea extrarenala
Dializate pentru hemodiafiltrare continua : solutii pentru hemofiltrare si dializa lichid de substitutie pentru hemofiltrare sau/si pentru dializa Dializate pentru dializa peritoneala: solutii CAPD

26.12.2013

22

Epurarea extrarenala
Anticoagularea in epurarea extrarenala: Are drept scop sa impiedice in circuitul aparatului. Risc de Compromiterea sistemului ar duce Risc la scurtarea de compromitere dializai si la scaderea dozei de dializa. hemoragie !
Subdozarea anticoagularii : Supradozarea coagularea sangelui anticoagularii :

Scaderea dozei de dializa altereaza prognosticul vital !

26.12.2013 dupa - Manuel depuration extrarenale en reanimation R. Robert si colab. Elsevier Masson 2008 23

a circuitului !

Epurarea extrarenala
Avantaje : Anticoagularea in epurarea extrarenala: Heparina nefractionata Pret redus 1000 5000 UI de heparina in lichidul de Semiviata scurta spalare sau priming Bolus intravenos de heparina 5-10 UI /kg Antagonizare facut la inceputul sedintei posibila prin sulfat de Perfuzie i.v. continua 5-10 UI/kg/h in cursul protamina dializei APTT 50 90 s
26.12.2013 24

Epurarea extrarenala
Heparinele fractionate: 30-40 UI/kg bolus inainte de sedinta Administrare continua 4-5 UI/kg/h Activitate sanguina anti X-a 0,25-0,5 UI/ml

dupa - Manuel depuration extrarenale en reanimation R. Robert si colab. Elsevier Masson 2008

25

Epurarea extrarenala Creste riscul de

compromitere a circuitului

In caz de risc crescut de hemoragie :

Necesita proceduri suplimentare Reducerea dozei de heparina fractionata sau :

nu la 50% Flux sanguin mare ( Efectuarea procedurii de epurare fara 300 ml /min) heparina Predilutie
Spalare frecventa a circuitului
26.12.2013 dupa - Manuel depuration extrarenale en reanimation R. Robert si colab. Elsevier Masson 2008 26

Parametrii reglati in cursul hemodializei intermitente

Qs Qd ml/min ml/min Soc septic Insuficient a cardiaca HipoNa HiperK IRC Ultrafiltr Durata H Na in at ml/h dializat Bicarbon Td - Tc at in dializat

26.12.2013

27

Nutritia pacientului cu EER

Volume normale de lichide Nu sunt Aport de proteine ameliorat fata derestrictii pacientul alimentare nedializat doze normale de proteine in importante la hemofiltrarea continua pacientul cu IRA si La pacientul dializat intermitent EER proteinele ( aminoacizii ) se dau dupa sedinta de dializa
In esenta :

26.12.2013

28

Administrarea medicamentelor la pacientul cu IRC

Administrare dupa hemodializa a medicamentelor dializabile Doze modificate la pacientii cu hemofiltrare continua

TABELE !
26.12.2013 29

26.12.2013

30