CHIRURGIA DE URGENTA PENTRU ANEVRISMELE VASELOR MARI Prof. Dr.

Marian Gaspar

Istoric. De la primele descrieri ale anevrimelor de a lungul istoriei de catre Galen in vechea Roma pe gladiatori, Antyllus in secolul 2 A.D care face diferenta la acea vreme intre anevrismele false si cele degenerative date de sifilis si pana la Ambroise Pare in 1545 care reintroduce ligatura vasculara in cazul anevrismelor, iar Rudolph Matas in 1888 pune bazele chirurgicale ale abordarii anevrismelor au fost secole de progres a stiintelor medicale care au lasat insa loc de studiu si gandire si generatiilor viitoare. Se cunosc multe despre patogeneza anevrismelor, au aparut metode de diagnostic de mare acuratete, metodele de tratament chirurgical au evoluat enorm, dar cu toate acestea incidenta anevrismelor a crescut iar mortalitatea anevrismelor rupte a ramas impresionanta de 50 -70 %. Pentru descrierea chirurgiei de urgenta a anevrismele vaselor mari, o impartim in trei capitole separate: anevrismele aortei toracice, anevrismele aortei abdominale, anevrismele vaselor viscerale si periferice.

1 ANEVRISMELE AORTEI TORACICE Aorta toracica cuprinde trei segmente: aorta ascendenta, arcul aortic si aorta descendenta toracica (Fig. 1). Anevrismele aortice pot fi localizate in oricare din aceste zone anatomice, avand insa manifestari diferite si aborduri chirurgicale de asemenea diferite in caz de urgenta.

Fig.1 . Impartirea anatomica a aortei toracice in: aorta ascendenta, arcul aortic si aorta descendenta toracica

1. 1- Anevrismele Aortei Ascendente. Chirurgia de urgenta in cazul aortei ascendente se adreseaza: anevrismelor aortei ascendente rupte in cavitatile cardiace sau in pericard, disectiei acute a aortei ascendente si traumatismelor inchise cu efractie sanguina ce afecteaza acest segment al aortei. 1.1.1-Incidenta, anevrismelor toracice este de 5,9 pe 100.000 persoane-an. Varsta cu incidenta cresuta este 60-70 de ani, cu predominenta la sexul masculin la acelasi grup de varsta. Factorii de risc sunt: hipertensiunea arteriala, fumatul, procesul de ateroscleoza, factorii genetici bine definiti ca in sindromul Marfan, Ehlers-Danlos, factori infectiosi specifici ca sifilisul. Bicuspidia aortica este de asemenea asociata cu dezvoltarea de anevrisme si disectii la nivelul aortei (1). 1.1.2- Etiopatogenia. Peretele aortic este o structura activa si complexa, in care se desfasoara un proces echilibrat de degradare si refacere a fibrelor elastice si de colagen, sub control enzimatic ce mentine integritatea si functia sa. Procesul de dezvoltare al anevrismelor aortice si de rupere a lor in ultima instanta, este considerat un proces biologic multifatorial in care sunt implicati factori biomecanici, celulari si proteolitici. Activitatea proteolitica a Matrix Metalloproteinazelor (MMPs) a fost legata de degradarea matricei extracelulare cu destructurarea arhitecturii parietale a mediei, ducand la slabirea si ruperea in final a peretelui aortic (3). Aparitia de neovascularizatie in media peretelui aortei este o caracteristica a formarii anevrismelor. Rolul factorilor mecanici, distensia aortei ascendente in timpul sistolei ventriculare cand preia energia cinetica a contractiei ventriculare este mai mare decat in oricare alt segment al aortei. Reducerea calitatilor elastice a peretelui aortic prin procese dobandite, ateroscleroza sau castigate, sindromul Marfan, boala EhlersDanlos duce la slabirea peretelui, dilatarea sa cu formarea de anevrisme sau disectii. 1.1.2.1-Anevrismele degenerative. Odata cu procesul de imbatranire apar modificari caracteristice in structura peretelui arterial. Degenerarea chistica-idiopatica a mediei este un proces de imbatranire a tesutului aortic dar care apare la unele personae din cause necunoscute, mai repede si mai intens. Aceasta duce la o slabire precoce a aortei dezvoltarea de anevrisme si ruptura sau disectie aortica. Procesul de ateroscleroza este mai redus la nivelul aortei ascendente comparativ cu cea descendenta toracica si abdominala. 1.1.2.2Sindromul Marfan. Dintre cauzele congenitale cel mai bine cunoscut si corelat cu manifestarile cardiovasculare este sindromul Marfan, in care tulburarile tesutului conjunctiv sunt transmise autosomal dominant si lipsa fibrilinei I (o component majora a fibrelor elastic ), determinata genetic duce la formarea de fibre elastice modificate, mai putin rezistente la stresul mecanic al aparatului cardiovascular in perpetua activitate. Aceasta face ca mai mult de 75% din pacientii cu sindrom Marfan sa dezvolte anevrisme si disectii cu localizari adesea multiple, recurente si sa ajunga cazuri de urgenta in serviciile medico-chirurgicale (4).

1.1.2.3 - Sindrom Ehlers Danlos, este o anomalie a tesutului conjunctiv cu multiple subtipuri. Apare la persoane tinere si se manifesta printr-o hiperelasticitate cutanata, o mobilitate exagerata a articulatiilor si afectarea apartului cardiovascular (5). Trece neobservata clinic pana la debutul care poate fi catastrofal prin ruptura arteriala sau perforatie intestinala. Au fost descrise putine cazuri de tineri care au fost operati, in special la nivelul aortei abdominale si a vaselor periferice. Diagnosticul este confirmat prin studiu histopatologic al pielii, care releva reducerea colagenului tip III si modificari histochimice ce caracterizeaza tipul IV al anomaliei. Recent a fost descrisa o noua anomalie cardiovasculara, sindrom Loeys-Dietz, determinat genetic, datorita mutatiei genelor recptorilor cytocinelor implicate in transformarea factorului de crestere beta. Fenotipic se caracterizeaza prin: anomalii ale osului patatin, cleft, uvula bifida, hipertelorism si tortuozitati arteriale generalizate. Dar ce este mai important este riscul crescut de formare de anevrisme, ruptura si disectii(39). Pe un lot de 51 de pacienti tineri ( varsta 33 +/-15 ani),operati la John Hopkins Hospital (2002-2005) pentru anevrism al aortei ascendente, 67 % au prezentat sindrom Marfan si 10 % sindrom Loeys- Ditz (40). 1.1.2.4 -Anevrismele familiale. Anumite familii fara a avea sindrom Marfan dezvolta anevrisme si disectii de a lungul mai multor generatii care se transmit in mod dominant autosomal fara a putea stabili genele responsabile de aceasta deficienta a tesutului conjunctiv (6). Prezenta a 11 cazuri de canal arterial permeabil la o familie de 4o de membrii, studiata, (o incidenta mult crescuta comparativ cu populatia generala 1 /2000 ), asociata cu prezenta de anevrisme aortic toracice si disectii sugereaza o puternica legatura genetica dintre aceasta anomalie si dezvoltarea anevrismelor (7). Poate fi considerata un nou sindrom la fel ca sindromul Char care asociaza; dismorfism, anomalii ale mainii, canal arterial permeabil, bicuspidie aortica si anomalii ale radacinii aortic (8). 1.1.2.5-Anevrismele inflamatorii, descrise de Walker ca entitati diferite de cele aterosclerotice, sunt deobicei intalnite la nivelul aortei abdominale si mai rar la nivelul celei toracice (9) . Tipic diagnosticul este confirmat de catre examenul histopatologic care arata in anevrismele inflamatorii, semnele inflamatiei cronice la nivelul adventicei cu infiltrat limfoplasmocitar, granulocite si proliferarea tesutului fibros. Intraoperator adventicea este ingrosata cu un proces intens de inflamatie si aderente cu organele din jur. Etiologia acestui tip de anevrisme este multifactoriala. Factorii ereditari, de mediu si infectiosi toti au un rol important. Poate fi corelata cu un proces inflamator perivascular, o fibroza idiopatica a tesutului mediastinal. Infectiile virale au fost de asemenea incriminate ca agenti etiologici. Sunt nespecifice in cazul infectiilor cu stafilococ auriu sau Salmonella si anevrisme infectioase specifice in cazul sifilisului. Infectia peretelui aortic poate apare prin contiguitate de la procese infectioase de vecinatate sau in cazul bateriemiei cand din torentul sanguin patrund in peretele aortic prin vasa vasorum. Existenta unor leziuni intimale la fel ca si in cazul dezvoltarii endocarditei valvulare pe leziuni preexistente poate explica patrunderea microbilor in peretele vascular (9,10). De obicei se considera insa ca anevrismele au existat nediagnosticate si s-au
3

infectat secundar. In cazul sifilisului in faza tertiara a bolii apar manifestari cardiovasculare: anevrisme aortic saculare, regurgitare aortica si leziuni coronariene (11). Aceste anevrisme au un risc mai mare de ruptura decat cele aterosclerotice. 1.1.2.6 - Arterita Takayasu. Afecteaza deobicei arcul aortic si ramurile sale, dar poate afecta si alte segmente ale aortei. Produce cu predilectie stenoze dar in 15 % din cazuri apar si dilatari cu slabirea peretelui si dezvolatarea de anevrisme (12). Un studiu a 30 de cazuri de anevrisme si aortita aparute la personae tinere, in special femei, asociind stenoze cu dilatatii anevrismale multiple a insumat 41 de anevrisme fusiforme si 18 saculare, cele mai multe localizari fiind la nivelul aortei toracice (13). La fel pe un alt lot de 31 de pacienti diagnosticati cu arterita Takayasu, prin urmarire CT s-au diagnosticat anevrisme in 17 cazuri, noua avand o evolutie destul de rapida, trei ajungand la ruptura si deces (14). 1.1.2.7 - Anevrsmele posttraumatice. In urma accidentelor de masina, sportive sau casnice pot rezulta lezarii ale aortei, care in 15% din cazuri sunt inchise. Majoritatea sunt localizate la nivelul istmului aortic, cu ruptura si deces. Aproximativ 2-5% din disruptiile aortice evolueaza fara operatie si pot duce in timp la dezvoltarea de pseudoanevrisme (16, 17, 18). Putin este cunoscut despre aceste anevrisme. Se dezvolta in timp, fusiform sau saccular, se calcifica sau se rup. 1.1.2.8 - Anevrismele aparute dupa disectia aortica. Pacientii cu disectie aortica acuta care nu sunt operati si supravietuiesc pot dezvolta anevrisme la nivelul peretelui aortic disecat si astfel slabit (18, 19). Termenul de anevrism disecant a fost introdus in 1819 da catre Laennec. Pe o perioada de 20 de ani au fost diagnosticate 77 de cazuri cu disectie aortic cronica din care 61 % au prezentat anevrisme ale aortei ascendente cu diametrul de 8+/_0.8 cm (20). Procesul de disectie poate apare pe aorta aparent indemna cu diametrul normal sau pe anevrisme preexistente (21). 1.1.2.9-Anevrismele aortice si boala valvulara aortica. Leziunile aortice valvulare pot fi castigate sau congenital. Ambele pot fi asociate cu dezvoltarea de anevrisme. Valva aortica bicuspida sau unicuspida se asociaza cu dezvoltarea de anevrisme si disectii aortic (22). In cazul dezvoltarii de anevrisme asociate cu bicuspidie aortic se considera o boala a tesutului conjunctiv care duce la slabirea peretelui in mod special si diferit de stenozele aortice castigate unde se considera in special factorul mecanic ca mecanism principal in dilatarea aortei ascendente. 1.1.2.10 - Pseudoanevrismele aortei ascendente. Apar dupa chirurgia cardiaca a radacinii aortice (leziuni valvulare, anevrisme) la nivelul liniilor de sutura, a anstomozelor cu proteze tubulare care inlocuiesc aorta ascendenta (23). Peretii acestor pseudoanevrisme sunt formati de structurile din jur (artera pulmonara, pericard). Comprima in acelasi timp aceste structure, fiind alimentate cu sange din lumenul aortei cu care comunica printr-un colet de dimensiuni diferite. De asemenea pot avea ca etiologie traumatismele aortei ascendente care desira peretele dar care trece neobservat si nu se rupe decat eventual tardiv dupa traumatism.
4

1.1.2.11 - Anevrismele Sinusului Valsalva. Sinusurile coronare Valsalva sunt localizate imediat desupra valvei aortice si pana la jonctiunea sinotubulara unde se continua cu aorta ascendenta. Sunt in numar de trei: stang, drept si noncoronarian. Contin originea arterelelor coronare, stanga si dreapta. Prin particularitatile anatomice, clinice si terapeutice, deobicei sunt descries separate (24). Au fost descries pentru prima data de catre Hope in 1939. Sunt destul de rare 0,14-0,23 % in statisticile chirurgicale. Mai frecvent este afectat sinusul Valsalva drept 6585%, cel noncoronarian 10-20% si cel stang in 5 % din cazuri. O caracteristica a lor este compresiunea pe arterele coronare cu fenomene de ischemie, asocierea cu regurgitarea aortica si ruptura in cavitatile cardiac (atriul drept, ventricol drept) cu fenomene de insuficenta cardiaca acuta (25). Dar se pot rupe si in pericard cu tamponada cardiaca si deces (26). 1.1.3 - Evolutia naturala a anevrismelor aortei ascendente. Pentru a evita ruperea anevrismelor, o situatie catastrofala, cu mortalitate extrem de ridicata este necesar diagnosticul si interventia chirurgicala electiva atunci cand se considera riscul de ruptura mare. Evolutia naturala este in functie de dimensiunea si etiologia anevrismelor Riscul cel mai mare de ruptura il au anevrismele din sindromul Marfan, cele dezvoltate dupa un proces de disectie aortica, anevrismele infectioase, anevrismele postraumatice si anevrismele sinusului Valsalva (27, 28, 29). Analiza multifactoriala a factorilor de risc privind disectia aortica acuta si ruptura anevrismelor, arata o crestere a probabilitatii de 32% pentru anevrismele aortei ascendente, cand diametrul depaseste 6 cm. In general se indica interventia chirurgicala cand diametrul depaseste 5,5 cm. In cazul anevrismelor aparute la copii, indicatia este si mai dificila din cauza materialului de substitutie la o varsta la care cresterea nu s-a terminat. Indicatia chirurgicala trebuie sa aiba insa in vedere riscul crescut de rupere, in aceste cazuri fiind vorba de etiologie deobicei congenitala (30). 1.1.4 Semnele clinice ale anevrismelor aortei ascendente rupte O perioada lunga de timp anevrismele aortei ascendente sunt asimptomatice. In evolutia lor cand dimensiunile sunt considerabile, in aria indicatiei chirurgicale sunt descoperite intamplator cu ocazia unui examen ecocardiografic sau radiologic. Durerea toracica anterioara poate fi simptomul principal in 75 % din cazuri, data de cresterea rapida in dimensiuni, compresiunea structurilor invecinate sau iminenta de rupture. Aparitia unei dureri toracice la un pacient cunoscut cu anevrism trebuie sa constituie un semnal de alarma, al expansiunii si posibilei rupturi (30, 31, 34). De asemenea durerea precede semnele tamponadei cardiac si ale socului hemoragic. Anevrismele aortei ascendente se asociaza de obicei cu regurgitare aortica prin dilatarea inelului aortic si semne ale insuficentei cardiace stangi date de dilatarea ventricolului stang. Compresiunea pe structurile nervoase si a vaselor pulmonare da semne respiratorii cu : tuse uscata iritativa, stridor, dispnee de efort. La fel compresiunea pe nervul recurent da voce bitonala pana la afazie. Semnele obiective pot apare in cazul compresiunii anevrismale pe vena cava superioara cu instalarea unui edem in pelerina, cianoza a extremitatii cefalice, sufuziuni sclerale, edem cerebral si stare de confuzie (31). Ruptura anevrismului aortei ascendente se
5

poate face direct in pericard cu tamponada cardiaca acuta si deces, hematom periaortic fara semne de tamponada severa, in cavitatile cordului (atriu drept, ventricol drept) cu semne ale insuficentei ventriculare acute prin incarcarea de volum. Mai rar se rup in vena cava superioara, artera pulmonara. Semnele tamponadei cardiac acute Tamponada cardiaca acuta reprezinta o urgenta medicochirurgicala data de acumularea de lichid in cavitatea pericardica (32). In cazul rupturii anevrismale lichidul acumulat este sange, asociind si semnele socului hemoragic. Semnele clasice descrise de Beck in 1935 sunt: hipotensiune arterial (TA sistolica < 90mmHg), puls paradoxal, tahicardie (frecventa cardiac >90 batai/min), diminuarea zgomotelor cardiac, distensie venelor jugulare. Rata acumularii de fluid este importanta in aparitia semnelor clinice. Astfel acumularea chiar a 150- 200 ml rapid, duce la instalarea semnelor de debit cardiac redus, pe cand acumularea lenta poate fi asimptomatica pana la 1000 ml de lichid (33). 1.1.5 Diagnosticul anevrismelor aortei ascendente rupte Pacientul cu durere toracica acuta (34), adus de urgenta cu suspiciune de ruptura aortica, tamponada cardiaca trebuie sa ajunga in servicul de chirurgie cardiac unde urmeaza un protocol exact de masuri rapide de diagnostic si management. Este internat direct in Unitatea de Terapie Intensiva unde se incep primele masuri de echilibrare si orientare terapeutica. Se masoara tensiunea arteriala la manseta, se asculta cordul, se cauta pulsurile periferice, se face electrocardiograma si se incepe monitorizarea compexa a pacientului.. In acest timp este pregatitat sala de operatie si se efectueaza de urgenta echocardiografia transesofagiana. La pacientii relativ stabili se pot efectua investigatiile diagnostice ca: radiografia toracica, ecocardiografie, CT multislice, angiografie.

Fig.2. Cele 5 trepte de decizie si diagnostic in durerea toracica ( Task Force on the Management of Chest Pain 2002) (34). Examenul radiologic toracic. Efectuat in urgenta arata o largire a mediastinului si marirea umbrei cardiac data de acumularea de sange in pericard (Fig 3). In caz de iminenta de ruptura in anevrismul de aorta ascendenta dezvoltat pe disectie cronica semnele radiografice pot fi minime, doar cu largirea mediastinului superior ( Fig.4).

Fig.3. Largirea umbrei cardiace si a mediastinului superior in anevrismul aortei ascendente rupt.

Fig. 4. Largirea discreta a mediastinului superior la un pacient cu sindrom Marfan si iminenta de ruptura a anevrismului de aorta ascendenta dezvoltat pe un proces de disectie cronica (Pat I. C, 30 ani IBCV Timisoara, 2005)

Electrocardiograma- Nu sunt semne electrocardiografice caracteristice pentru disectia sau ruptura aortica, dar avem semne specifice tamponadei cardiac acute cu alternanta electrica a udelor P si a complexului QRS.. Putem avea semne de hipertofie ventriculara stanga la pacientii cu hipertensiune arteriala cronica sau stenoza aortica. Uneori se asociaza boala coronariana cunoscuta cu infarct miocardic. Semne de ischemie coronariana pot apare in cazul compresiunii unui anevrism de sinus Valsalva pe arterele coronare sau un proces de disectie/ruptura care prinde radacina aortei cu arterle coronare (38). Ecocardiografia Reprezinta examenul principal, cel mai important in urgenta. Este noninvasiv, rapid si da informatii esentiale. Se face transtoracic sau transesofagian. Cel transesofagian are acuratete mai mare. Ne spune daca avem lichid in pericard, semnele de tamponada cardiaca. (Fig.5). Descrie cavitatile cordului, functia ventriculara, date despre valvele aortica, mitrala. Majoritatea anevrismelor aortei ascendente se asociaza cu regurgitare aortica. . Fig.5-Ecocardiografia, apical patru camere, evidentiaza lichid pericardic in cantitate mare cu semne de tamponada cardiaca.(colapsul cavitatilor cardiace).

Vizualizeaza aorta ascendenta, ne da date morfologice despre dimensiunea anevrismului (Fig.6), eventual locul de ruptura, compresiunea pe organele din jur, evidentiaza chiar si originea vaselor coronare din sinusurile Valsalva.

Fig.6.Vizualizarea aortei ascendente cu masurarea diametrului si apreciereea competentei valvei aortice.

Examenul ecocardiografic transesofagian continua in sala de operatie si postoperator. De asemenea urmarirea postoperatorie dupa externare se face prin ecocardiografie si CT multislice periodic (39, 40). Tomografia Computerizata Multislices (CT-64) Locul CT-spiral in investigatia aortei toracice si nu numai a fost luat de CT-multislice 64 (in curand apare cel cu 256 slice-uri pe rotatie) (Fig.7).

. Fig. 7 CT- conventional care evidentiaza si masoara anevrismul de aorta ascendenta, comparativ cu imaginea de mare acuratete data de CT-multislices 64 (IBCV- 2007, Neuromed, Timisoara) Cand pacientul este stabil hemodinamic se recomanda investigatia CT-64, a aortei toracice cu, angiografie cu reconstructive tridimensionala, care ne da date absolute precise despre localizarea, marimea si relatiile anevrismului cu structurile invecinate (stern, artera pulmonara, artere coronare). CT- multislice 64 reprezinta actual o metoda moderna in investigatia durerii toracice acute in urgent (41, 42, 43). Detecteaza prezenta disectiei la nivelul unor anevrisme

cunoscute sau descoperite intamplator. Acestea constituie , urgente chirurgicale datorita riscului de ruptura (Fig.8).

Fig. 8 CT -64 care evidentiaza anevrism disecat al aortei ascendente la un pacient care a fost operat (2005) cu inlocuire de valve aortica cu proteza mecanica si la care s-a intervenit de urgent pentru riscul de ruptura. Intaoperator imaginea CT a fost confirmata in totalitate , cu disectie limitata si fara legatura cu locul anterior de canulare sau aortografie. S-a efectuat operatia Bentall (IBCV- 2007, Timisoara , CT-64 Neuromed). De asemenea poate investiga cu mare acuratete si starea arterelor coronare (44), nemaifiind necesara angiografia conventionala (Fig 9).

Fig.9 . CT -64 clarifica diagnosticul la un pacient trimis cu CT- spiral si anevrism de arc aortic de 7 cm care a fost infirmat.Investigatia arterelor coronare este normala. Pacientul R.N, 64 ani a fost operat doar pentru anevrism de aorta ascendenta, bicuspidie aortica cu regurgitare gradul III si s-a efectuat operatia Bentall ( IBCV- 2007, Neuromed-Timisoara) Aortografia cu substanta de contrast Pana nu demult aortografia prin tehnica Seldinger reprezenta investigatia de baza in patologia aortei. Localizarea anevrismelor, dimensiunea lor si relatiile cu organele invecinate pot fi evidentiate prin injectarea directa a substantei de contrast in aortei la diferite nivele cu un cateter introdus pe calea arterei femurale. Este o metoda de investigatie invaziva, care necesita o cantitate mare de substanta de contrast in comparatie cu
9

angiografia computer tomografica care este noninvasiv, necesita mai putina substanta de contrast si aduce informatii de mai mare acuratete tridimensionale ( Fig.10

Fig.10. Angiografia conventionala la un pacient (B.V -2004) cu disectie cronica si anevrism de aorta ascendenta comparativ cu CT- multislice 64, la un alt pacient (M.C, 56 ani- Timisoara, 2008) cu disectie cronica si anevrism de aorta ascendenta. Arterele coronare sunt evidentiate prin ambele metode, dar CT- multislice fiind noninvaziva elimina riscul disectiei si rupture posibile a radacinii aortice prin manipularea cateterului in cazul angiografiei conventionale Rezonanta magnetica nucleara Este o metoda noninvaziva, care nu necesita substanta de contrast pentru vizualizarea aortei (45). Da imagini de mare senzitivitate si specifitate in plan transvers, coronal, sagita si oblic, tridimensional, vizualizand anevrismele aortic ca localizare, intindere, marime, rezenta trombozei sau a disectiei la nivel parietal (Fig. 11). Dezavantajul acestei metode este costul, si faptul ca nu poate fi facuta la purtatorii de pace-maker, anevrisme cerebrale operate cu clipuri metalice, implant ocular metallic, purtatori de valve cardiac mecanice.

Fig. 11. Rezonanta magnetica cu aspect normal al aortei si evidentierea dilatatiei anevrismale si a faldului de disectie in caz de iminenta de ruptura prin disectie aortic.

10

1.1. 6. Indicatia chirurgicala si tehnica operatorie Anevrismele rupte ale aortei acendente cu tamponada cardiaca sunt urgente majore ale chirurgiei cardiovasculare. Pacientul trebuie sa ajunga in servicii specializate de chirurgie cardiaca, singurele care pot aborda aceste cazuri. Dintre cele patru mari categorii de rupturi de aorta: anevrisme, disectii, traumatisme si rupturi spontane ne vom referi doar la cele aparute pe o aorta ascendenta dilatata anterior rupturii. Chirurgia electiva trebuie avuta in vedere ori de cate ori este posibil pentru reducerea mortalitatii si a morbiditatii in cazul anevrismelor aortei ascendente. Astfel se recomanda interventie chirurgicala la anevrismele aortei ascendente cu dimensiuni mai mari de 5 cm, care au crescut de la o examinare la alta, anevrismele aparute pe disectie aortic, anevrismele din sindromul Marfan, anevrismele sinusului Valsalava, cele infectioase, pseudoanevrismele postchirurgicale sau dupa traumatisme aortic precum si anevrismele aparute la copii. Aceasta patologie este rezolvata de o echipa complexa formata din cardiolog, medic anestezist si chirurg cardiovascular care preiau pacientul pun diagnosticul de certitudine si aleg managementul optim. De calitatea si competenta echipei cardio-chirurgicale depinde evolutia pacientului. Masuri preoperatorii. In paralel cu manevrele diagnostic, ecocardiografie transtoracica si transesofagiana, CT-scan de urgenta pacientul este monitorizat hemodinamic si se incep primele masuri terapeutice. Electrocardiograma reprezinta monitorizarea standard in trei derivatii, cu electrocardiograma inregistrata grafic in cele 12 derivatii. Masurarea presiunii arteriale- initial la manseta pana la montarea unei linii arteriale directe in artera radiala sau femurala. Palparea pulsului la extremitati. Montarea unui cateter central pentru cale de acces venos, perfuzii, transfuzii, medicatie si de masurare a presiunii venoase central si a curbei de presiune in AD, VD, AP, capilar pulmonar prin monitorizarea Swan-Ganz. Recoltarea de urgenta si determinarea grupei sanguine, a Rh-ului, comandarea de snage proaspat, plasma, trombocite . Deterinarea celorlalte valori biochimice, Ht, Hb, ure creatinina, probe de coagulare ACT. Monitorizarea functiei renale sonda Foley plasata in vezica urinara pentru deterinarea debitului urinar. Monitorizrea functiei pulmonare pulsoximetru pentru aprecierea oxigenarii tisulare, gazometrie ASTRUP Monitorizarea functiei cerebrale- stare de constienta, colaborare sau confuzie, agitatie, semne neurologice in dezvoltare. Intubarea pacientului de urgenta daca este instabil hemodinamic, sau respirator Monitorizarea temperaturii. In acest timp este pregatita sala de operatie, pompa de cirulatie extracorporeala este instalata si echipa este gata in orice moment sa preia pacientul.
11

Managementul in sala de operatie. Abordul chirurgical Anevrismele rupte ale aortei acsendente se abordeaza prin sternotomie mediana. Pacientul este heparinizat si se instaleaza linia arteriala la nivelul arterei femurale sau axilare dreapta. Daca pacientul este instabil se instaleaza si linia venoasa pe cale femurala si se incepe circulatia extracorporeala dupa care se face sternotomia mediana (Fig. 12). In cazul pacientilor relativ stabili, linia venoasa se poate instala in atriul drept dupa sternotomie, pericardectomia de decomprimare si inspectarea rapida a locului de ruptura. Odata instalata circulatia extracorporeala pacientul este controlat hemodinamic de catre pompa si incepe operatia propriu-zisa. Cordul este oprit si protejat prin administrarea de solutie cardioplegica pe calea sinusului venos coronar in sens retrograd sau adimistrare in ostiile coronare (daca nu sunt la locul de disectie), dupa clamparea aortei ascendente.

Fig. 12. Instalarea de urgenta a circulatiei extracorporeale prin canularea arterei femurale, drepte, sternotomia mediana, pornirea CEC, oprirea cordului si identificarea rupturii parietale. ( Pac I. C, 30 ani, IBCV-Timisoara 2005) Tehnica chirurgicala Este in functie de elementele implicate in procesul de ruptura si disectie. Dupa clamparea aortei ascendente si oprirea cordului se face aortotomie longitudinal sau transversal si se inspecteaza, valva aortica, ostiile coronare, sinusurile Valsalva, aorta ascendenta. Anevrismele aortei ascendente fara afectarea valvulara - care este apreciata preoperator ecocardiografic si direct intaoperator, fara fistulizarea in cavitatile cardiace sau in structurile invecinate (artera pulmonara, vena cava superioara) si fara extindere spre arcul aortic, reprezinta varianta cea mai simpla care se rezolva prin interpozitia unei proteze tubulare de Dacron impermeabila, intre radacina aortei si aorta ascendenta. Anevrismele Sinusului Valsalva rupte Aceste forme speciale cu o incidenta de 0,151,5% pot fi congenitale sau castigate. In cazul celor congenitale se are in vedere si posibila asociere cu alte leziuni cardiace ca: defectul septal interventricular, regurgitarea aortica, care trebuie rezolvate concomitent. Directia de rupere a acestor anevrisme este diversa; in cavitatea pericardica cu tamponada cardiaca sau in cavitatile cordului cu fenomene de insuficenta cardiaca acuta. Identificarea traiectului fistulos si repararea
12

structurilor afectate, ventricul drept, atriu drept, artere coronare, poate fi uneori foarte dificila. Refacerea anatomiei radacinii aortice se face deobicei prin tehnica Bentall, inlocuirea valvei aortice (daca este si ea patologica) si a aortei ascendente cu ajutorul unui composit graft si reimplantarea arterelor coronare (Fig.13)

Fig.13. Anevrism al radacinii aortice, sinusurile Valsalva, aparut la o luna dupa un proces de disectie aortica acuta tip I A, iminenta de ruptura, hemopericard moderat. S-a efectuat rezectia anevrismului si refacerea radacinii aortice prin operatia Bentall ( M.C, 56 ani Ian 24, 2008) Anevrismele aortei ascendente cu afectarea valvei aortice Dilatarea anevrismala poate apare secundara patologiei valvulare, stenoza sau regurgitare sau ea poate determina dilatarea inelului aortic cu incompetenta valvulara. In special bicuspidia aortica se asociaza cu dezvoltarea de anevrisme si susceptibiltate crescuta de ruptura (Fig.14). In aceste cazuri se face operatia Bentall DeBono, care inlocuieste valve aortica si aorta ascendenta printr-un composit graft (48). In conditii de urgenta cu soc cardiogen desi tehnic operatia se executa la fel, rezultatele sunt diferite, mortalitatea perioperatorie depasind 50 %.

Fig.14. Anevrism al aortei ascendente rupt, hemopericard, soc cardiogen. Pacientul (S.I. 34 ani2005) a fost adus in stare de soc cardiogen si operat de urgenta, efectuandu-se operatia Bentall. A decedat dupa o luna de terapie intensiva cu MSOF ( MultiSystemic Organic Failure). Din acest motiv se recomanda interventia chirurgicala electiva la pacientii care au anevrisme dezvoltate dupa disectii aortice, la cei cu sindrom Marfan aflati in iminenta de ruptura (durere toracica recenta, cresterea diametrului in ultimul timp, anevrism dezvoltat pe disectie aortica la

13

pacient cunoscut cu boala Marfan). In aceste cazuri operatia poate fi facuta preventiv, electiv cu rezultate bune imediat si pe termen lung, cu o mortalitate mica de 1-3 % ( Fig. 15).

Fig.15. Anevrism al aortei ascensdente aparut dupa un proces de disectie aortica acuta la un pacient tanar (I. C, 30 ani -2005) cu sindrom Marfan. A fost operat in conditii elective, iminenta de ruptura si s-a efectuat operatia Bentall. Evolutia postoperatorie a fost buna. La copii se incearca pe cat posibil conservarea valvei aortice prin operatia David (49) sau folosirea unei homogrefe in cadrul operatiei Ross (50, 51). Anevrismele aortei ascendente rupte care se extind spre arcul aortic Aceste entitati apar in cazuri de disectie care cuprinde aorta ascendenta si distal pe o intindere variabila. Severitatea acestei forme este data in plus de afectarea trunchiurilor supraaortice si de necesitatea de a induce oprire circulatorie cu hipotermie profunda la 18 * C pentru controlul si repararea arcului aortic. Se inlocuieste aorta ascendenta si arcul aortic proximal sau in totalitate cu o proteza tubulara (Fig. 16). La fel efectuate in urgenta mortalitatea este mare depasind 80 %, chiar daca pacientul trece de faza operatorie tehnica, decedeaza prin complicatiile multiple date de amploarea procesului fiziopatologic.

Fig.16. Disectie de aorta tip I A care cuprinde aorta ascendenta si arcul aortic cu dilatare anevrismala, hemopericard. Pacientul (T.T- 54 ani 2005) a fost operat in urgenta si s-a inlocuit aorta ascendenta si arcul aortic proximal. A decedat dupa trei saptamani de terapie prin MSOF.

14

Anevrismele aortei ascendente rupte associate cu alte patologii In cazul asocierii cu boala coronariana cunoscuta sau diagnosticata la momentul internarii prin angiografie coronariana sau CT-64 care are indicatie de revascularizatie, by-passul aorto-coronarian se face concomitent. Dificultatea si riscul operator al pacientului este insa mult mai mare. De asemenea asocierea unei alte patologii valvulare in special mitrale cu incidenta de 30% la pacientiii cu Marfan, face necesara plastia sau inlocuirea valvulara mitrala, care de asemenea creste riscul operator (52). Reinterventiile pe aorta ascendenta In cazul dezvoltarii de anevrisme sau pseudoanevrisme ale aortei ascendente dupa operatii anterioare dificultatea actului chirurgical creste la fel si riscul complicatiilor imediat intraoperator si postoperator (53).

Terapia Intensiva postoperatorie a pacientului cu anevrism de aorta ascendenta rupt. Cuprinde masuri specifice si complexe. Dupa actul chirurgical bine efectuat, de calitatea managementului terapiei intensive depinde evolutia ulterioara a pacientului (Fig. 17). Toate aparatele si sistemele sunt intens monitorizate si toti parametrii modificati sunt adusi spre limita normala. Pacientul imediat postoperator este supravegheat ECG, presiunea arteriala sangeranda, parametri ventilatori, temperatura, diureza, presiune venoasa central, gazometrie ASTRUP, biochimie, Ht, Hb, uree creatinina, enzime cardiac, hepatice, probe de coagulare. Se administreaza sange proaspat, trombocite, plasama, pentru controlul tulburarilor de coagulare care apar.

Fig. 17. Sala de operatie complet echipata pentru interventii pe cord deschis si Terapia Intensiva cu personal inalt specializat si aparatura necesara (statie centrala de monitorizare, cell- saver, balon de contrapulsatie (Institutul de Boli Cardiovasculare Timisoara) Presiunea arteriala este sustinuta prin administrarea de volum, inotropi sau instalarea balonului de contrapulsatie aortic. Diureza este stimulata prin diuretic, hemofiltrare sau dializa daca este nevoie. Se urmareste functia cerebrala, prezenta edemului cerebral mai ales daca s-a facut oprire circulatorie in hipotermie. Parametrii ventilatori la fel sunt corectati prin ventilatia mecanica asistata. Toate aceste masuri reprezinta o lupta specializata, impotriva unor dereglari fiziopatologice profunde care de multe ori se dovedesc nefaste in
15

ciuda eforturilor indelungate. Complicatiile postoperatorii: hemoragia, insuficenta renala, insuficenta respiratorie, hepatica, tulburari de coagulare sepsa ridica mortalitatea perioperatorie peste 50 %. Fara operatie insa mortalitatea este de 100%. 1.2. ANEVRISMELE RUPTE ALE ARCULUI AORTIC Arcul aortic preprezinta locul anatomic de rascruce al aortei, de maxima importanta vitala. Din acel nod vascular pornesc trunchiurile supraaortice ce duc sange la creier si membrele superioare, continua aorta ascendenta pe marea magistrala care duce sange distal la organele toracice, viscere si membrele inferioare. Din acest motiv patologia arcului aortic (anevrisme, disectii) este cel mai greu de abordat. Protectia cerebrala pe durata repararii arcului aortic inca ramane un subiect deschis la lungi controverse si studii. Simptomatologia anevrismelor arcului aortic este estompata pana in faze avansate cand produce compresiuni si semne ale organelor invecinate. De multe ori pacientul este suspectat initial de o tumora pulmonara, datorita imaginii radiografice, a tusei iritative, voce bitonala si a hemoptiziei. Diagnosticul poate fi insa rapid si corect pus prin efectuarea unei CT- multislice 64, care in cateva secunde, cu minimum de substranta de contrast ne da imagini 3-D de mare acuratete a aortei si ramurilor in totalitate( Fig. 18)

Fig. 18. Anevrism sacular gigant (8 cm) al arcului aortic care contine in top originea arterei subclaviculare stangi iar de la baza originea arterei subclaviculare drepte. Aorta ascendenta si descendenta sunt si ele dilatate (Pac B. E.56 ani IBCV Timisoara, Neuromed) Prin CT sunt investigate si arterele coronare iar examenul ecocardiogtafic adduce informatii despre starea cordului, valve (in cazul de mai sus valva aortica este bicuspida cu regurgitare gradul III), dimensiunea cavitatilor si contractilitate. La pacientii cu insuficenta renala pentru a evita administrarea de substanta de contrast se poate face RMN, care de asemenea aduce informatii precise despre localizarea anevrismului, dimensiuni, relatia cu structurile invecinate precum si a vaselor supraaortice.

16

Anevrismele rupte ale arcului aortic sunt entitati rare. Deobicei sunt disectii aortic acute localizate pe arcul aortic sau extinse de la aorta ascendenda in sens anterodrag sau descendenta , retrograde care se rup sau duc la dilatarea anevrismala subsecventa si apoi rupture (Fig 1

Fig.19. Disectie cronica a aortei ascendente si a arcului aortic proximal cu dilatare anevrismala si iminenta de ruptura. Pacientul (B. V- 56 ani . IBCV, Timisoara, 2005) a fost operat in hipotermie profunda si oprire circulatorie totala, inlocuindu-se aorta ascendenta si arcul aortic proximal. Uneori arcul aortic se rupe spontan, o placa de aterom care duce in cel mai bun caz la formarea unui pseudoanevrism si posibilitatea de a fi operat in conditii elective (57). Simptomatologia acestui caz, tuse, raguseala, hemoptizie, compresiunea lobului pulmonar superior drept cu imagine radioopaca a orientat diagnosticul initial spre o tumora pulmonara (Fig.20).

Fig.20. Pseudoanevrism al arcului aortic, imaginea angiografica si confirmarea intaoperatorie. A fost operat in hipotermie moderata 28 * C cu perfuzie anterograda pe arterele carotide, s-a reparat defectul cu patch de Dacron (Pac P. P, 59 ani IBCV, Timisoara, 2006). Managementul acestor anevrisme in iminenta de rupture sau rupte cu formarea de hematoame sau pseudoanevrisme, este exclusiv chirurgical. Problemele care se ridica sunt; folosirea sau a circulatiei extracorporeale, calea optima de canulare arterial, fososirea hipotermiei moderate sau profunde si mai ales cea mai buna metoda de protectie cerebrala. Calea de abord In majoritatea cazurilor 80-90 % abordul anevrismelor arcului aortic se face prin sternotomie mediana. In cazul celor distal locaiizate cu extindere pe aorta descendenta se poate folosi toracotomia stanga.
17

Circulatia extracorporeala Majoritatea chirurgilor folosec pompa cord-plaman pentru repararea anevrismelor arcului aortic. Inainte de introducerea pompei si in cazul anevrismeor sacculare (in special de origine luetica) s-a practicat clamparea laterala cu sutura sau insertia unui petec de Dacron. In situatii de urgenta cand vasele supraortice sunt calficicate se poate folosi in normotermie, fara pompa de CEC o proteza bifurcata care se anastomozeaza prin clampare lateral pe aorta ascendenta si distal pe artera carotida comuna stanga si trunchiul brachiocefalic si arcul aortic sa fie exclusa rupture prin plasarea endoluminala a unei proteze (58). Calea de canulare arteriala de obicei se canuleaza de urgenta artera femurala comuna dreapta. Se poate insa canula artera axilara dreapta (59) sau unii autori (60) canuleaza chiar arcul aortic disecat. Protectia cerebrala Hipotermia profunda la 18* C cu oprire circulatorie totala, fara perfuzie cerebrala sau cu perfuzie retrograda pe cale venei cave superioare a fost introdusa de autori japonezi, Ueda & co (61 ), dar actual se foloseste tot mai putin datorita fluxului cerebral retrograd indoielnic. Hipotermia moderata la 25 *C cu perfuzie cerebrala anterograda prin montarea liniei arteriale la nivelul celor doua artere carotide, Kazui & co (62). Normotermia ofera avantajul unei stari cat mai apropiate de fiziologic, dar necesita perfuzia selectiva a ambelor carotide (63) sau perfuzie unilateral (64), existand parei inca diferite despre cea mai buna metoda (65, 66). Arcul aortic cu vasele supraaortice in tehnica chirurgicala se refac cu ajutorul unei proteze tubulare simpla si reimplantarea in elipsa a trunchiurilor, o homogrefa aortic, doar un patch de Dacron in cazul anevrismelor sacculare cu colet mic sau o proteza speciala trifurcata de Dacron. Protezele endoluminale, tehnica hidrid In ultimii ani tot mai multe centre abordeaza aceasta patologie printr-o tehnica combinata chirurgicala-interventionala pentru a evita operatia complexa pe arcul aortic (67, 68). Intr-o prima etapa chirurgicala vasele supraaortice (trunchiul brahiocefalic, artera carotida comuna stanga, artera subclaviculara stanga) sunt redirijate, fie prin reimplantare sau cu ajutorul unei proteze astfel ca arcul aortic este exclus. Urmeaza etapa a doua dupa doua saptamani, cardiologica interventionala in care se plaseaza o proteza endoluminala in arcul aortic si distal in aorta descendenta , daca este nevoie (Fig.21)

18

Fig.21. Anevrism de arc aortic si aorta descendenta rezolvat prin tehnica chirurgicala intr-un prim timp cu excluderea arcului aortic si implantarea unui endostent pe arcul aortic si aorta descendenta dupa doua saptamani ( Viena ) Intraoperator din punct de vedere anestezic sunt cateva diferente privind monitorizrea functiei cerebrale in special in perioadele de oprire circulatorie si de protectie farmacologica. Astfel pacientii sunt monitorizati EEG sau prin Doppler vascular cerebral pentru a masura activitatea cerebral si fluxul sanguin in diferite momente operatorii si se administreaza o medicatie cerebroprotectiva. Rezultate imediate - Sunt diferite in functie de numarul de cazuri raportate, perioada de timp, inainte dau dupa 2000, tehnica de protectie cerebrala cat mai ales prin autorii. Astfel pe o statistica de 1131 pacienti operati in 15 ani Edmonds &co au avut o mortalitate generala de 1014 % in functie de intinderea anevrismului, doar arc aortic sau//si aorta ascendenta, descendenta, in conditii de urgenta 26 % cu mortalitate de 16%. Rata complicatiilor postoperatorii a fost: neurologice 21 % din care soc cerebral permanent 6,5%, insuficenta renala 7%, insuficenta respiratorie 14%. Autorii japonezi, Ueda pe 207 pacienti, 50% avand anevrisme de arc aortic aterosclerotice a raportat o mortalitate de 12 %, Kazui pe 50 pacienti operati selectiv raporteaza o mortalitate de numai 2%. In nici o statistica nu am gasit doar anevrisme limitate la arcul aortic, rupte si operate in conditii de urgenta cu soc hemoragic (in primele 24 de ore de la internare) Rezultate pe termen lung - Pe termen lung in aceste serii de cazuri supravetuirea este de 85% la un an, 75 % la 5 ani, 65 % la 10 ani, 60 % la 15 ani cu o rata mare de 14-30 % de reinterventii sau operatii pentru alte localizari anevrismale.

1.3.

Anevrismele Rupte ale Aortei Descendenta Toracica

Aorta descendenta toracica se intinde de la artera subclavie stanga pana la diafragm. Pe traiectul sau de pasaj spre aorta abdominal da ramuri intercostale dintre care artera lui Adamkiewitz este cea mai importanta. Este deseori locul preferat al dezvoltarii de anevrisme aterosclerotice sau a dilatarii anevrismale dupa disectiile aortice acute care supravietuiesc. De asemenea este locul electiv de ruptura si al formarii de pseudoanevrisme in cazul accidentelor de circulatie. Etiologic aceste anevrisme apar si in cadrul bolilor congenitale ale tesutului conjunctiv ca sindromul Marfan, Ehler Danlos, in boala Takayasu si infectii micotice. La acest nivel aorta se poate rupe spontan, fara istoric de traumatism, fara hipertensiune arterial sau patologie aortica cunoscuta. In realitate aceste rupturi spontane descrise in 1961 de Rodriguez ascund o placa de aterom ulcerat care diseca si rupe peretele aortic (69). 1.3. 1. Evolutia naturala este mai putin previzibila comparativ cu cea a anevrismelor infrarenale. Tind sa creasca in dimensiuni si sa se rupa dupa ce depasesc de regula 6 cm diametrul. La fel ca si pe aorta ascendenta, anevrismele dezvoltate dupa disectia aortica acuta,
19

cele din boala Marfan si cele infectioase, micotice, pseudoanevrismele au o incidenta mai ridicata de ruptura comparativ cu cele aterosclerotice. Rata de expansiune variaza dupa diversi autori intre 0,2 - 0,4 cm pe an. O corelatie a fost facuta intre fumat, presiune arteriala diastolica, insuficenta renala, insuficenta pulmonara cronica, dimeniunea anevrismului in momentul diagnosticului si o rata mai mare de crestere. Pe un lot de 72 de pacienti cu anevrism al aortei descendente toracice (Bickerstaff), 53 (74%) au prezentat ruptur, din care 50 au decedat in medie la 2 ani de la momentul diagnosticului. Suprevaetuirea la 5 ani a fost doar de 13%. Dimeniunea medie a anevrismului in momentul rupturii a fost de 6, 1 cm. Rata rupturii este dupa Grupul Yale de 2% pentru anevrismele mici, 3% pentru cele 5-5,9 cm si creste la 7% cand depasesc 6 cm diametrul. Riscul de rutura disectei si deces este de 6,5% pentru anevrismele de 55,9 cm si 14 % la cele de peste 6 cm. 1.3.2. Simptomatologia. Anevrismele degenerative sunt in 45 % din cazuri asimptomatice in momentul diagnosticului iar in 48 % sunt simptomatice. Cand cresc in dimensiuni produc fenomene de compresiune si simptome ale organelor invecinate. Astfel compresiunea traheei da stridor, wheezing, tuse seaca, secretii pulmonare excesive, hemoptizii in cazul erodarii parenchimului pulmonar sau a bronhiilor. Compresiunea esofagului da disfagie, iar erodarea sa duce la hemoptizii moderate sau cataclismice. Anevrismele proximale comprima nervul vag si recurent laringeu dand raguseala. Pot produce eroziunea corpurilor vertebrale cu durere sau chiar fenomene neurologice, paraplegie. Din dilatatia anevrismala trombii prezenti pot emboliza distal in arterele viscerale sau periferice dand ischemie acuta in segmentul afectat. Aparitia durerilor toracice interscapulare sau chiar epigastrice la un anevrism toracic cunoscut trebuie sa constituie un semn de alerta de iminenta de rupture (impending aneurysm rupture). In caz de ruptura avem un pacient socat care a acuzat o durere intensa toracica, este palid, cu puls distal absent sau slab batut, tensiune arteriala mica, tahicardic, cu zgomote pulmonare reduse sau absente, semne ale socului hemoragic prin ruperea anevrismului. Deobicei se rup in cavitatea pleural stanga cu hemotorax stang dar in cazuri rare se pot rupe si in pleura dreapta(70). Anevrismele aparute dupa disectii acute la pacientii cu boala Marfan au cea mai mare susceptibilitate la ruptura avand indicatie chirurgicala la dimensiuni mai mici (71). 13.3. Diagnosticul anevrismelor aortei descendente toracice Radiografia toracica - Suspiciunea de anevrism al aortei toracice pe imaginea radiografica conventionala prin largirea umbrei mediastinului superior si a marginii stangi a cordului este clarificata de examenul computer tomografic spiral sau multisclice ( Fig. 22). Uneori se pot observa si calcificari ale peretelui aortic anevrismal care sunt foarte sugestive pentru diagnostic. Electrocardiografia se face de rutina la toti pacientii. Poate evidentia semne de ischemie miocardica acuta sau cronica, infarcte vechi.

20

Fig. 22. Radiografia toracica evidentiaza o largire mediastinului superior spre stanga. Examenul CT- multisices 64 a clarificat diagnosticul: anevrism al aortei ascendente, anevrism saccular de arc aortic si anevrism al aortei descendente toracice ( B. E. 53 ani IBVC Timisoara, 2007) Angioaortocoronarografia care a fost pana nu de mult investigatia principala in examenul aortei a fost inlocuita actual de CT-spiral, RMN si mai nou de CT- 64 multislices care dau imagini tridimensionale de mai mare acuratete diagnostic, cu reconstructii 3D precum si date despre starea arterelor coronare si a vaselor supraaortice (Fig. 23). Cu atat mai mult in conditii de urgenta se recomanda investigatia noninvasive, cu mai putina substanta de contrast pentru protectia renala.

Fig. 23. Anevrism al aortei toracice descendente de la artera subclaviculara stanga pana la diaphragm, diametru de 6 cm cu hematom periaanevrismal posttraumatic. Aortografia comparative cu CT-64. (C.G, 64 ani IBVC Timisoara 2007) Ecocardiografia atat transtoracic cat si mai ales cea transesofagiana este indispensabila pentru a investiga starea cordului: aparatul valvular, cavitatile cordului cu dimensiuni, contractilitate, zone de diskinezie sau akinezie, semne ale suferintei ischemice. Vizualizeaza atat aorta ascendenta, arcul aortic cat si aorta descendenta, dimensiuni, prezenta hematomului intraparietal, falduri de disectie, prezenta de lichid in cavitatea pericardica sau pleurala. Fiind o metoda noninvasive, necostisitoare este prima investigatie facuta pacientului adus in urgent cu ruptura de anevrism toracic.
21

Tomografia Computerizata Multislices- 64. Este investigatia cea mai sensibila la ora actuala. Imaginiile de reconstructive tridimensionala sunt impresionante prin informatia ce o aduce chirurgului. Nici o alta investigatie pana acum nu ne-a aratat cu mai mare claritate dimensiunile anevrismului, intinderea sa, prezenta trombozei parietale, a disectiei, starea vaselor supraaortice, a vaselor intercostale incercand sa identifice artera de cea mai mare importanta pentru ischemia medulara, artera Adamkievitz (72). In cazul anevrismelor dezvoltate dupa un process de disectie acut se evidentiaza pe toata intinderea aortei prezenta lumenului fals si cel adevarat cu vasele care sunt irigate si cele care sunt trombozate (Fig. 24). Este metoda de investigatie recomandata in urmarirea postoperatorie periodica a pacientilor operati cu disectie aortic acuta tip A sau B.

Fig. 24. CT- 64 la trei pacienti cu patologie anevrismala a aortei toracice descendenta: C. G , 64 ani cu anevrism aterosclerotic ; D.A 53 ani operata in 2003 pentru disectie aortica acuta a aortei ascendente si care prezinta dilatatie anevrismala a aortei descendente la nivelul lumenului fals care este trombozat: I. I 42 ani cu anevrism toracoabdominal tip II operat (Martie 14, 2008-IBCV Timisoara) CT multislice aduce si informatii screening despre starea arterelor coronare, fara a mai fi nevoie de coronarografie conventionala, invasiva. Daca leziunile coronare identificate de CT -64 au indicatie chirurgicala atunci se face si angiocoronarografie pentru imaginile in miscare cu arterele coronare (Fig. 25)

22

Fig. 25. Coronarografia conventional comparativ cu imaginia adusa de CT-64 despre starea sistemului coronarian.

Pentru aprecierea functiei celorlalte sisteme si aparte si fac de urgent teste ale functiei renale, hepatice si de coagulare. 1.3. 4. Anevrismele Toraco- Abdominale - sunt forme extensive de anevrisme ce cuprind in grade diferite atat aorta toracica descendenta cat si cea abdominala (73). Dupa clasificarea lui Crawford sunt 4 tipuri: tipul I se intinde de la artera subclaviculara stanga pana la arterele renale, tipul II - este cel mai extins de la artera subclaviculara stanga pana la bifurcatia aortei abdominal, tipul III de la jumatatea aortei decsndente toracice pana la bifurcatie si tipul IVcare se intinde de la diaphragm pana la bifurcatie (Fig. 26). Reprezinta anevrismele cele mai dificil de abord. Diagnosticul urmeaza acelasi algoritm.

Fig. 26. Clasificarea Crawford a anevrismelor toracoabdominale in 4 tipuri si imaginea CT-64 a unui pacient (I.I, 42 ani IBCV,Timisoara, 2007) cu tip II.

1.3.5. Tratamentul chirurgical Abordarea chirurgicala a anevrismelor toracice aparent este mai simpla. Toracotomia stanga este usor de efcctuat iar inlocuirea segmentului de aorta toracica descendenta care nu are la acest nivel colaterale importante, cu un tub de Dacron inseamna doar o anstomoza proximala si una distal. In realitate este mult mai complexa datorita riscului de ischemie medulara si paraplegie ce este intre 4,6-21%. Cercetarile experimentale si clinice ale ultimilor ani s-au concentrat in aceasta patologie pe metodele de monitorizare si protectie medulara pe perioada interventiei chirurgicale. Progresul a venit atat din partea chirurgicala care si-a ales metode de protectie tot mai sigure; folosirea circulatiei extracorporeale, by-pass partial stang, perfuzie selectiva,
23

hipotermia profunda cu oprire circulatorie totala, drenarea lichidului cefalorahidian, exangvinarea distal (D. Cooley), dar si prin abordarea interventionala percutana (75). Rezultatul depinde in mare masura de echipa de chirurgi si anestezisti care aleg cea mai buna strategie pentru cazul dat dupa experienta lor. Abordul este prin toracotomie stanga antero-laterala in spatiul intercostal corespunzator (IV, V, VII) care sa permita diesctia si clamparea atat proximal cat si distal a aortei. In cazul anevrismelor localizate proximal pe aorta toracica descendenta, se patrunde prin spatial IV intercostal care permite clamparea proximal si distal a aortei. In aceste cazuri de anevrisme limitate ca extensie nu se foloseste deobicei nici o metoda de protectie medulara. Cele doua ansatomoze intre aorta proximala si distal prin interpozitia unui tub de Dacron se efectueaza rapid, in mai putin de 30 de minute (Fig.27). Intre abordarea chirurgicala si cea percutana prin pasarea unei proteze endoluminale se decide in functie de amploarea anevrismului, prezenta colateralelor si experienta centrului respectiv (76).

Fig.27. Pseudoanevrism posttraumatic dezvoltat la nivelul istmului aortic 10 ani de la un accident de masina (T. C, 32 ani IBCV Timisoara, 2004). S-a efctuat rezectie si refacerea aortei prin interpozitia unei proteze tubular de Dacron 24 mm. La fel se procedeaza si in anevrismele saculare dezvoltate in portiunea distala a aortei toracice, deasupra diafragmului , care izoleaza doar un segment scurt de aorta ( Fig. 28). In toate cazurile , daca arterele intercostale sunt importante si au flux retrograd bun se reimplanteaza in proteza pentru a preveni ischemia medulara.

24

Fig.28. Anevrism saccular al aortei descendente toracice distal supradiafragmtic. A fost rezecat si s-a inerpus o proteza tubular a de Dacron 22 mm ( L.I, 30 ani, IBCV Timisoara, 2007, M. Gaspar & Walter Klepetko-Viena) In cazul aortei toracice descendente putem avea ruptura cu hemotorax si soc hipovolemic in cazul; rupturii spontane a aortei (aparent fara nici o patologie, in realitate intodeauna exista ceva nediagnosticat), ruptura aortei, acuta sau tardiva dupa traumatisme toracice inchise sau deschise, ruptura imediata sau tardiva dupa disectiile aortic tip A sau B si ruptura anevrismelor cunoscute sau ca manifestare de debut. In toate cazurile este o stare de urgenta majora prin acumularea rapida a sangelui in cavitatea pleural se ajunge la exangvinarea pacientului si deces. Aceste urgente majore cardiovasculare pot fi rezolvate doar in centre de chirurgie cardiovasculara dotate (masina cord-plaman, cell-saver) si cu echipe special antrenate. Masurile preoperatorii, de diagnostic rapid, echilibrarea rapida a pacientului, monitorizarea complexa, pregatirea echipei chirurgicale si intrarea de urgenta in sala de operatie asigura succesul in aceasta patologie cu mortalitate altfel imediata. O metoda relativ recenta de rezolvare a anevrismelor aortic este cea interventionala prin plasarea percutana, endoluminala a unor proteze speciale, acoperite, expandabile (77). Aceasta metoda a fost folosita pentru prima data in cazul anevrismelor aortei abdominale de catre Parodi in 1991 iar la nivelul aortei toracice de catre Dake in 1994. Se foloseste cu success in cazurile de anevrisme care au colet proximal si distal, la nivelul segmentelor fara colaterale importante (Fig. 29). Echipe complexe de cardiologi interventionisti, anestezisti, radiologi si chirurgi cardiovasculari care colaboreaza in sali de operatie hibride asigura rezultatele deosebite care evita interventia chirurgicala cu risc mai mare (80).

25

Fig. 29. Pacient tanar de 28 ani cu sindrom Marfan si anevrism al aortei descendente toracice rezolvat prin plasarea unei proteze endoluminale. Imagine fluoroscopica si CT de control. La fel se poate proceda si in cazurile de urgenta cu fisura sau iminenta de ruptura a aortei toracice, in pseudoanevrisme (78, 79,). Si stenturile endoluminale la randul lor au complicatii specific ca; endoleak-ul protetic, dislocarea, rupture acuta sau tardiva de aorta, obstruarea unor colaterale importante, tromboza si embolia distal. In traumatismele aortice mortalitatea este foarte ridicata fara interventie;10-30% initial, 61 % in prima saptamana si 74 % la doua saptamani (81). La interventa chirurgicala mortalitatea perioperatorie variaza intre 7-28%.si incidenta paraplegiei de 13 %. Plasarea percutana de stent reduce riscul mortalitatii si al paraplegiei. Anevrismele toraco-abdominale sunt cel mai dificil de abordad, datorite extensiei lor in doua etaje diferite; cel toracic si abdominal, precum si interesarea arterelor colaterale ; intercostalele ce iriga maduva spinarii si arterele vicerale ce vascularizeaza organe atat de importante si sensibile ca;rinichii, ficatul, splina , intestinele (Fig.30).

Fig. 30. Anevrism toracoabdominal tip II cu diametru de 8 cm si prinderea arterlor intercostale si visceral cu stenoze ostiale (Pac I.I, 42 ani IBCV Timisoara) Abordul chirurgical al acestor anevrisme este la fel de extins prin toracotomii stangi succesice prelungite cu freno- retrolaparatomie stanga. Pacientul prezentat a fost operat (14.03.2008- M. Gaspar & C. Dzsinich- Budapesta), prin toracotomie anterolaterala stanga in spatial IV pentru clamparea proximala a aortei si toracotomie in spatial VII prelungita cu frenotomie circular si retolaparatomie pentru accesul distal. S-a folosit o tehnica diferita de cea clasica prin care se facea intai anastomoza proximala apoi cea distal. In acest caz am folosit o proteza speciala Hemabridge ( proteza de 24 mm cu un brat lateral de 10 mm diametru, zero porosity). Intai a fost suturat bratul lateral pe arcul aortic si apoi s-a facut anstomoza distal cu reimplantarea in elipsa a arterelor visceral. Pentru protectia medulara s-a facut drenajul LCR, iar pentru protectia viscerala dupa terminarea in 20 minute a anastomozei distal s-a perfuzat prin bratul lateral , timp in care sa completat anastomoza proximala si s-a declampat aorta. Bratul lateral al protezei s-a ligaturat proximal si distal (Fig. 31)
26

Fig.31. Anevrism toracoabdominal tip II cu stenoze ale arterelor visceral. Proteza Hemabridge cu bratul lateral care asigura perfuzia viscerala pe perioada efectuarii anstomozei proximale. Terapia postoperatorie este la fel de importanta pentru succesul operatiei. Monitorizarea complexa a pacientului; ECG, presiune arterial sangeranda, gazometrie, diureza, presiune LCR care este drenat in continuare se face in unitati speciale cu personal bine instruit. Rezultatele postoperatorii depend de echipele care raporteaza; 9 % mortalitate perioperatorie, 3% paraplegie, soc cerebral 7% (Stanford) in operatiile elective. In caz de urgenta mortalitatea creste la 28%. 1.4. Anevrismele Rupte ale Aortei Abdominale

Incidenta anevrismelor aortei abdominale ajunge la 5-10% pentru grupa de varsta 65-80 de ani (83). Un studiu screening din Suedia arata incidenta anevrismelor aortei abdominale la 0,006/ 1000 de indivizi, 0, 01 /1000 la grupa de varsta sub 60 de ani, de 0, 37 la cea cuprinsa intre 7079 ani si 1,36 la cei peste 90 de ani. In fiecare an decedeaza prin ruptura de anevrism al aortei abdominale 6 000 de barbati in Anglia si Scotia, ceea ce reprezinta 2 % din cauzele de deces la aceasta categorie de varsta. In USA 15 000 de decese annual se datoreaza anevrismelor rupte ale aortei abdominale si disectiei acute, reprezentand a zecea cauza de deces la grupa de varsta intre 65-75 de ani. Screeningul populatiei peste varsta de 65 de ani dupa modelul Gloucestershire prin ecografie si examen medical direct, evidentiaza o reducere a mortalitatii prin ruptura cu 42 %, prin urmarirea periodica a celor depistati si interventie chirurgicala electiva cand depaseste 5,5 cm diametrul (84). Majoritatea anevrismelor sunt localizate infrarenal si doar 10% se extind si deasupra arterelor renale. Prevalenta este mai mare la barbati comparativ cu femeile. 1.4.1. Etiologia Formarea anevrismelor este un proces degenerativ al aortei de cauza insuficent precizata. Adesea procesul este atribuit aterosclerozei. Matricea extracelulara joaca un rol important in integritatea sistemului cardiovascular. Enzimele proteolitice, matrix metalloproteinazele joaca un rol critic in degradarea si remodelarea peretelui aortic (85). Deasemenea stresul oxidativ determina o componenta autoimuna cu infiltrate linfocitar, monocite si depozite de imunogobuline IgG in peretele aortic. Fumatul creste reactia inflamatorie in peretele arterial. Teoria infectioasa cu Chlamidia pneumonia suspectata de a produce anevrisme nu a fost dovedita. Studii epidemiologice si analiza genetica au evidentiat
27

rolul indirect al proteinazelor si factorului de crestere in dezvoltarea aterosclerozei si a complicatiilor sale ca dezvoltarea de anevrisme si ruptura placii de aterom (86). In procesul inflamator balanta proteolitica se inclina spre proteoliza, care conduce la erodarea, fragmentarea si dislocarea lamelelor elastice si de colagen cu slabirea peretelui vascular , formarea de anevrisme si in final ruptura peretelui ( Fig. 32).

Fig.32, In peretele normal predomina inhibitorii proteinazelor pe cand in cazul aterosclerozei proteinazele degradeaza media vasului. Celulele inflamatorii produc plasminogen care activeaza plasmina ce degradeaza fibrin. Prin activarea matrix-metaloproteinazelor se orchestreaza degradarea colagenului si a elastinei cu distrugerea matricei extracelulare si degradarea peretelui vascular. Exista o predispozitie genetic pentru formarea anevrismelor sugerata de studiile genetice si a familiilor ce au prezentat anevrisme de-a lungul mai multor generatii. Boala polichistica renala, o boala cu transmitere dominant autosomala ce afecteaza jumatate de milion de americani se asociaza cu anevrisme ale aortei abdominale. Inca o dovada in plus a afectarii matricei extracelulare in patogeneza anevrismelor (89). Se observa prevalenta cresuta a anevrismelor la pacientii fumatori, hipertensivi, coronarieni, vasculari periferici, cei cu boala cronica pulmonara obstructiva. Cauzele congenitale In bolile congenitale cum este sindromul Marfan, sindromul Ehler Danlos, necroza cistica a mediei Erdheim, prezenta anevrismelor face parte din tabloul clinic aratand legatura intre tulburarile tesutului colagen si dezvoltarea anevrismelor. Anevrismele inflamatorii Au fost descrise pentru prima data de Walker in 1972, ca o entitate clinic unica. Tipic peretii anevrismali sunt ingrosatri si exista un proces intens de inflamatie si aderente cu structurile din jur. Histopatologic se remarca prezenta cresuta a macrofagelor si citokinelor care sustin teoria inflamatorie. Triada clinica este de asemenea sugestiva; dureri abdominale cronice, scadere ponderala si cresterea VSH. In general sunt mai simptomatice comparativ cu anevrismele de alte etiologii. In ceeace priveste factori de risc, riscul de ruptura si managementul sunt asemantoare cu celelalte anevrisme. Anevrismele infectioase Mai rar infectia primara a peretelui arterial determina dezvoltarea de anevrisme. Deobicei ele se infecteaza secundar. Tipic sunt de forma sacculara si se intalnesc ca denumire de anevrisme micotice. In faza tertiara a sifilisului cu manifestari cardiovasculare
28

pot fi intalnite anevrisme, dar localizate deobicei pe aorta ascendenta si arcul aortic.Asocierea de anevrisme aterosclerotice si titrurile crescute de anticorpi impotriva Chlamidiei pneumonia nu este suficient clarificata. 1.4.2. Evolutia naturala. Majoritatea anevrismelor aortei abdominale sunt asimptomatice si descoprite intamplator sau odata cu ruptura lor. Evolutia lor se caracterizeaza prin perioade de latenta si perioade de crestere in dametrul cu acumulare de trombi intrasacculari. Rata cresterii pe an este de ; 0,39 cm /an pentru cele mai mici de 4 cm si de 0,4-0,6 pentru cele de peste 5 cm, 0,7-08 pentru cele peste 6 cm. Incidenta rupturii in 5 ani este de asemenea in functie de dimensiunile anevrismului: 3% pentru cele sub 4 cm, 25 % pentru anevrismele de 5-5,9 cm , 35 % pentru cele cuprinse intre 6-6,9 cm si de 75% pentru cele peste 7 cm. Ruptura anevrismala este fenomenul dramatic, catastrofal, complicatia cea mai agresiva a anevrismelor care poate duce la deces. Riscul de ruptura este direct proportional cu marimea anevrismului. Alti factori aditionali ai rupturii spontane sunt: abuzul de tutun, hipertensiunea arterial necontrolata, boala cronica pulmonara onstructiva si istoricul familial de anevrisme rupte. Dar nu trebuie omisa observatia clinca a riscului de rupture chiar in anevrismele mai mici de 5 cm, in special la femei cu diabet zaharat si boala cronica obstructive pulmonara. Interventia chirurgicala este justificata doar atunci cand riscul operator este mai mic desct riscul rupturii spontane, deobicei cand diametrul anevrismului depaseste 5 cm. 1.4.3. Diagnosticul- De obicei diagnosticul este pus intamplator cu ocazia unui examen medical, a unei radiografii sau a unui control ecografic abdominal in cazul anevrismelor necomplicate. In cazul anevrismelor rupte avem triada clasica; hipotensiune arterial, masa pulsatila abdominal si durere in flanc sau dorsal.Simptomele principale;durere abdominala in 58%, durere in spate 70%, sincopa 30%, varsaturi 22%.Semnele fizice: masa pulsatila abdominal 91%, durere abdominala la palpare 78%, hipotensiune arterial < 80 mmHg in 42%, leucocite > 10.000 , Ht <38%, prezenta anevrismului la abdomen pe gol74% din cazuri. Uneori putem avea prezentari atipice; durei cu iradiere in coapsa, ischemie periferica bilateral, ischemie mezenterica, sangerari gastoduodenal de la o fistula anevrismo-duodenala, insuficenta cardiac acuta de la erodarea si fistula in vena cava inferioara (89,90, 91). Ecografia Doppler abdominal, este prima investigatie ce poate fi facuta paientului cu suspiciunea clinica de anevrism abdominal rupt. Semnele de rupture sunt; evidentierea hemoperitoneului, a hematomului periaortic, intreruperea trombului parietal, inomogenitatea trombului intraluminal, zona periaortica hipoecogena(92).Sonografia este metoda de electiva pentru screeningul populatiei peste 65 de ani cu risc de dezvoltare a anevrismelor; hipertensiune arterial, fumat, dislipidemie, istoric familial. De asemenea urmarirea periodica in cazul anevrismelor de dimensiuni mici sub 5 cm. Radiografia abdominala pegol fata si profil, poate depista prezenta dilatatiei anevrismale, a peretilor calcificati si sa excluda alte cauze de abdomen acut chirurgical unde sunt prezente nivele hidroaerice (ulcer perforat, ocluzie intestinala).
29

Tomografia computerizata spirala. Semnele directe ale diagnosticul computer tomografic sunt evidentierea dilatatiei anevrismale, a hematomului retroperitoneal, voalarea pereiaortica si extravazarea substantei de contrast. Alte semene secundare ca prezenta calcificarilor parietale , discontinuitatea parietala ajuta la clarificarea diagnosticului (Fig. 33).

Fig. 33. Tomografia computerizata standard cu semnele primare ale diagnosticului de anevrism al aortei abdominale rupt: hematom retoperitoneal, voalarea periaortica si extravazarea substantei de contrast. Studiul histopatologic arata prezenta hemoragiei in trombul parietal si intre straturile peretelui aortic.. Foarte importanta este de a pune diagnosticul de iminenta de ruptura (imminent or impending) prin investigatia CT periodica. Cateva semne pot sugera iminenta de ruptura; cresterea semnalului tomografic, discontinuitate a conturului de calciu din peretele anevrismului, denivelari exterioare, bombarea conturului anevrismal (93). In aceste situatii se poate interveni chirurgical sau interventional imediat si totusi in conditii elective cand riscul operator este sub 5 % comparativ cu situatiile de urgenta cand creste la peste 50% . Angiografia Computer Tomografica multislices -64 , este metoda cea mai exacta, ce permitre descrierea dilatatiei anevrismale, diametrul, extindere supra-infrarenala pe vasele distale, prezenta hematomului perianevrismal, locul efractiei anevrismale, prezenta trombilor parietali, relatia cu structurile invecinate, precum si starea arterelor coronare. Se efectueaza in toate situatiile cand este posibil; pacient stabil hemodinamic, serviciul disponibil apropiat si la orice ora. Este o metoda noninvasive care se face relative repede cu o cantitate de substanta mai mica comparativ cu angiografia clasica (Fig.35).

30

Fig. 34. CT -64 la un pacient cu anevrism al aortei abdominal infrarenal de 5, 5 cm, smptomatic, cu artere coronare normale.Pacientul a fost operat electiv (S.V. 70 ani- IBCV 2007) Angiografia clasica Pana nu demult investigatia de baza, care identifica prezenta anevrismului, extensia sa locul de ruptura cu eventual hematomul perianevrismal si starea arterelor coronare a fost inlocuita de metode mai putin invasive ca CT, RMN

Fig. 35. Aortografia clasica Seldinger ce evidentiaza anevrismul infrarenal. Aspect intraoperator, rezectia anevrismului si refacerea aortei cu proteza de Dacron 22 mm, cu reimplantarea arterei mezenterice inferioare. ( Pac. O.N, 69 ani, IBCV, 2005). Aduce informatii despre prezenta dilatatiei anevrismale, extensia sa, starea colateraleor si a vaselor distal. Investigeaza sistemul coronarian pentru excluderea boli coronariene ca fctor de risc operator. Rezonanta magnetica nucleara Este o metoda noninvasiva cand sunstanta de contrast este un risc la pacientii cu insuficenta renala. Aduce aceleasi informatii privind localizarea anevrismului si a prezentei hematomului retroperitoneal. Cu toate investigatiile modern diagnosticul anevrismului aortei abdominal rupt este unul clinic. Suspiciunea de ruptura si sangerare in abdomen trebuie sa fie in arsenalul logistic al fiecarui
31

medic care examineaza un pacient in special varstnic cu dureri abdominale, cu debut recent. Diagnosticul intarziat cu peste 24 de ore nu face decat sa creasca riscul mortalitatii si asa extrem de ridicat. Odata ajuns in serviciul de specialitate cardiovasculara, echipele complexe de cardiologi-anestezisti-chirurgi apreciaza starea justa a pacientului si procedeaza la managementul cel mai bun. 1.4.4. Tratamentul chirurgical. Pacientul cu anevrism rupt ce ajunge in urgenta in stare critica, deobicei socat hipovolemic, dupa ce a fost ressucitat in alt serviciu medical este o urgent majora medico-chirurgicala. Diagnosticul fals intarziat poate fi intalnit in peste 40%, ducand la intarzierea trimiterii bolnavului catre o unitate specializata de chirurgie vasculara. De competenta si dotarea unitatii medicale depinde rezultatul si asa destul de sumbru. Stabilirea rapida a diagnosticului si a masurilor de stabilizarea hemodinamica prin administrarea de sange, trombocite, plasma odata cu pregatirea sali de operatie. Strategia chirurgicala Abordul este de urgenta prin laparatomie mediana de la apendicele xifoid pana la pube pentru acces larg. Uneori pentru controlul sangerarii, in special in anevrismele suprarenale se face toracotomie stanga in spatial VII pentru clamparea aortei toracice. Principiile chirurgicale sunt simple ramase de la Dubost din 1951 care a operat primul anevrism al aortei abdominale; controlul rapid al sangerarii prin clamparea proximal si distal a segmentului de aorta rupt. Se poate folosi si o sonda Foley care se introduce proximal si distal pana la disectia aortei circular. In acest timp echipa de anestezisti mentin tensiunea arterial prin transfuzii de sange proaspat, plasma si reinfuzarea sangelui recuperat cu Cell-Saver-ul. Dupa controlul sangerarii se deschide punga anevrismului si se alege o proteza de Dacron pentru refacerea continuitatii aortei.(Fig 36)

Fig. 36. Anevrism al aortei abdominal si refacerea chirurgicala cu ajutorul unei proteze de Dacron. ( pacient C. G, 67 ani, cu insuficenta renala cronica, operat de bypass aorto coronarian2006, rezectie anevrism aorta abdominal-2007)

32

Locul de ruptura in ordinea frecventei este; lateral dreapta 28%, arterele pelvine 22%,posterior 19%, lateral stanga 17%, anterior 10%, suprarenal 4% extravazarea sangelui in retroperitoneu 85%, peritoneu 7%, vena cava inferioara 5,8%, enteric 1,6%. Mortalitatea data de anevrismele rupte ale aortei abdominal este extrem de ridicata incat 2 din 3 pacienti decedeaza inainte de a ajunge la spital, iar 1 din 5 ajunsi la spital mor inainte de interventia medicala. Factori predictivi ai mortalitatii precoce sunt; stopul cardiac present in 19% din cazuri ce da o mortalitate de 80 % , pierderea cunostiintei prezenta in 26% prezice o mortalitate de 72%, tensiunea arteriala intraoperatorie sub 80mmHg cu 62% mortalitate. Lipsa acestor factori din tabloul preoperator scade mortalitatea la 24%. (94, 95 ). La cei care supravietuiesc operatiei cauzele de deces in primele 3o de zile sunt; insuficenta renala 32%, insuficenta cardiac 29%, insuficenta respiratorie 17%, coagulopatiile 12%, sangerari gastrointestinal 3%, ulcer de stress perforat 1,5%, hemoragie de la anastomoza 1,5%. Complicatiile postoperatorii in functie de frecventa sunt; insuficenta respiratorie, traheostomia, insuficenta renala, sepsa, MSOF, sangerare, soc cerebral,infarct miocardic, ischemie periferica, paraplegie.Unul din 5 pacienti necestita reinterventie. Anevrismele rupte ale aortei abdominale pot fi abordate si interventional prin plasarea de proteze-stent percutan. Se fac in putine centre in echipe mixte cardiologi-chirurgi cardiovasculari, in laboratoarele de cateterism sau in sali operatorii hibride, dotate special (Fig. 37)

Fig. 37. Plasarea unei proteze stent bifurcate in cazul unui anevrism aortic infrareanal Reprezinta o varianta atractiva fiind mai putin invaziva. Mortalitatea comparative cu interventia chirurgicala este mai redusa la 17-20%, atunci cand procedura decurge fara complicatii (96, 97, 98). Evolutia pe termen lung, 5 ani este aceiasi pentru pacientii operati sau rezolvati interventional, cu maximum de supravetuire de 25-30%. Dupa operatie rezultatele pe teremen lung sunt slabe astlel la ; I luna supravetuiesc 49%, la un 1 an 41%, la 2 ani 37%, 3 ani 36 %, 4 ani 29% iar la 5 ani 26% din cei operati mai sunt in viata (99, 100).

33

Bibliografie

1. Christian Olsson, Niclas Eriksson, Elisabeth Stahle , Stefan Thelin, Surgical and long-term mortality in 2634 consecutive patients operated on the proximal thoracic aorta. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 31 (2007) 963969 2. Stephan Waldmuller, Melanie Muller, Henning Warnecke, Wolfgang Rees,Wolfgang Schols, Gerhard Walterbusc, Jurgen Ennker, Thomas Scheffold. Genetic testing in patients with aortic aneurysms/dissections:a novel genotype/phenotype correlation? European Journal of Cardio-thoracic Surgery 31 (2007) 970975 3. Zorina S. Galis and Jaikirshan J. Khatri Matrix Metalloproteinases in Vascular Remodeling and Atherogenesis: TheGood, the Bad, and the Ugly Circ. Res. 2002;90;251-262 . 4. Thierry Carrel, Lukas Beyeler, Aurelia Schnyder, Pia Zurmuhle, Pascal Berdat,Jurg Schmidli, Friedrich S. Eckstein. Reoperations and late adverse outcome in Marfan patients following cardiovascular surgery. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 25 (2004) 671675 5. Camille Dambrina, Bertrand Marcheix, Tudor Brsan, Marie Bernadette Delisle Case report. Survival after spontaneous aortic rupture in a patient with EhlersDanlos syndrome. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 28 (2005) 650652 6. Carl J. Vaughan, MD; Mairead Casey, BA; Jie He, MD; Mark Veugelers, PhD; Kiersten Henderson, BSc; Dongchuan Guo, PhD; Robert Campagna, MD; Mary J. Roman, MD; Dianna M. Milewicz, MD, PhD; Richard B. Devereux, MD; Craig T. Basson, MD, PhD. Identification of a Chromosome 11q23.2-q24 Locus for Familial Aortic Aneurysm Disease, a Genetically Heterogeneous Disorder. Circulation. 2001;103:2469- 2475 7. Philippe Khau Van Kien, Jean-Eric Wolf, Flavie Mathieu, Limin Zhu, Nicolas Salve, Alain Lalande, Caroline Bonnet, Gatan Lesca, Henri Plauchu, Arnaud Dellinger, Annie Nivelon-Chevallier, Franois Brunotte and Xavier Jeunemaitre. Familial thoracic aortic aneurysm/dissection with patent ductus arteriosus: genetic arguments for a particular pathophysiological entity. European Journal of Human Genetics (2004) 12, 173180. 8. Satoda M, Pierpont ME, Diaz GA, Bornemeier RA, Gelb BD (1999) Char syndrome, an inherited disorder with patent ductus arteriosus, maps to chromosome 6p12-p21. Circulation 99:3036-42 9. Jayesh Dhareshwar, Anthony L. Estrera, Michael H. Covinsky, Hazim J. Safi. Case Report. Inflammatory aneurysm of the ascending aorta. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 30 (2006) 806807
34

10. T. Carrel, M. Pasic, M. Bino, and M. Turina.Recurrent rupture of a mycotic ascending aortic aneurysm:a surgical and medical challenge. Eur J Cardio-thorac Surg (1992) 6: 158-160 11. Gaspar M, Cioata D, Feier H, Jusca C, Laufer G, Deutsch P, St. I. Dragulescu. Aortic regurgitation and bilateral ostial coronary artery stenosis in a young patient with syphilitic aortitis. Rom J Cardiovasc Surg 2007, 6, 3:146-150 12. Emin Tireli, A Kubilay Korkut, Eyll Kafali, Murat Basaran, Successful Repair of Ascending Aortic Aneurysm Due to Takayasu's Arteritis. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2002;10:184-185 13. Kumar S, Subramanyan R, Mandalam KR, Rao VR, Gupta AK, Joseph S, Unni NM, Rao AS. Aneurysmal form of aortoarteritis (Takayasu's disease): analysis of thirty cases. Clin Radiol. 1990 Nov;42(5):342-7 14. Eijun Sueyoshi, Ichiro Sakamoto and Kuniaki Hayashi. Aortic Aneurysms in Patients with Takayasu's Arteritis CT Evaluation. AJR 2000; 175:1727-1733 15. O.-W. Mensah, A. Fried1, M. Jepsen, A. Auricchio, H. Klein, C. Huth. Replacement of a Severe Chronic Post-Traumatic Aneurysm of the Ascending Aorta with Aortic Valve Conduit - Reconstruction of the Anterior Mitral Valve Ring and Implantation of A-V Sequential/Biventricular Pacemaker. Thorac cardiovasc Surg 2005; 53: 223-225 16. Andrea Venturini, Raimondo Ascione, Franco Ciulli, Elvio Polesel, Roberto Moretti, Gianni D. Angelini, Claudio Zussa, Case report Novel Repair for Late Posttraumatic Aortic Valve Injury and Root Pseudoaneurysm. Ann Thorac Surg 2006;81:350-352 17. Sashidhar V Yeluri, MBBS, Apurva B Vaidya, MS, Hima J Patel, MD, Sumit R Kapadia, MS, Siddharth Karanth. Ruptured Chronic Traumatic Mycotic Pseudoaneurysm of the Ascending Aorta. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2004;12:254-256 18. Cohn LH, Edmunds LH. Cardiac Surgery in the adults. Trauma to the great vessels.Second Edition, 2003. New York. McGrow-Hill. 19. W. Darrin Clouse, John W. Hallet, JR, Hartzell V. Schaff, Peter C. Spittell, Charles M. Rowland, Duane M. IlstrupL, and L. Joseph Melton III, .Acute Aortic Dissection: Population-Based Incidence Compared With Degenerative Aortic Aneurysm Rupture. Mayo Clin Proc. 2004;79:176-180 20. Frederique Jault , Akhtar Rama , Laurence Lievre , Nicolas Bonnet,Pascal Leprince, Alain Pavie, Iradj Gandjbakhch. Chronic dissection of the ascending aorta: surgical results during a 20-year period (previous surgery excluded). European Journal of Cardio-thoracic Surgery 29 (2006) 10411045

35

21. S. Aoyagi, H. Akashi, Y. Hanamoto, Y. Higa, K. Tayama, T. Fujino, A. Oryoji, K. Kosuga, K. Oishi. Surgical treatment for acute aortic dissection and coexistent aortic aneurysm Report of three cases. Eur J Cardio-thorac Surg (1994) 8: 616-618 22. Alessandro Della Corte, Ciro Bancone, Cesare Quarto, Giovanni Dialetto,Franco E. Covino, Michelangelo Scardone, Giuseppe Caianiello, Maurizio Cotrufo. Predictors of ascending aortic dilatation with bicuspid aortic valve:a wide spectrum of disease expression. Eur J Cardio-thoracic Surgery 31 (2007) 397405 23. Arnoud W.J. vant Hof , Frans G. Leicher, Cor W. Schipper, Jan C.A. Hoorntje. Case report. Presentation of a pseudoaneurysm as a supravalvular aortic stenosis 20 years after aortic root reconstruction. Eur J Cardio-thoracic Surgery 13 (1998) 481483 24. Gaspar Marian. Anevrismele si disectiile aortei ascendente si ale arcului aortic. Editura Mirton, Timisoara, 2001 25. Zheng-jun Wang, PhD, Cheng-wei Zou, MD, De-cai Li, MD, Hong-xin Li, MD, An-biao Wang, MD, Gui-dao Yuan, MD, Quan-xin Fan. Surgical Repair of Sinus of Valsalva Aneurysm in Asian Patients. Ann Thorac Surg 2007;84:156-160 26. Marc-David Munk, Michael A. Gatzoulis, David E.L. King, Gary D. Webb. Case report Cardiac tamponade and death from intrapericardial of sinus of Valsalva aneurysm. Eur J Cardio-thoracic Surgery 15 (1999) 100102 27. Michael A. Coady, John A. Rizzo, Graeme L. Hammond, Divakar Mandapati, Umer Darr, Gary S. Kopf, John A. Elefteriades, What is the appropriate size criterion for resection of thpracic aortic aneurysms? J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:476-491 28. Coady MA, Rizzo JA, Goldstein LJ, Elefteriades JA. Natural history, pathogenesis, and etiology of thoracic aortic aneurysms and dissections. Cardiol Clin. 1999 Nov;17(4):615-35 29. Elefteriades JA Natural history of thoracic aortic aneurysms: indications for surgery, and surgical versus nonsurgical risks. Ann Thorac Surg. 2002 Nov;74(5):S1877-80 30. Thierry Carrel, Pascal Berdat, Mladen Pavlovic, Sergei Sukhanov,Lars Englberger, JeanPierre Pfammatter. Surgery of the dilated aortic root and ascending aorta in pediatric patients: techniques and results. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 24 (2003) 249254 31. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery. Third Edition, 2003, Churchil Livingstone. Cap VI- Disease of the thoracic arteries and veins. 32. David H. Spodick, Acute Cardiac Tamponade. N Eng J Med 2003, 14, 349. 33. Yarlagadda c, Hout MW. Cardiac Tamponade 2006, www.emedicine.com
36

34. L. Erhardt (Chairman), J. Herlitz (Secretary), L. Bossaert, M. Halinen,M. Keltai, R. Koster, C. Marcassa, T. Quinn and H. van Weert. Task force on the management of chest pain European Heart Journal (2002) 23, 11531176. 35. Eric M. Isselbacher,Thoracic and Thoracoabdominal Aneurysm. Circulation. 2005;111:816828.R. 36. Erbel, F. Alfonso, C. Boileau, O. Dirsch, B. Eber, A. Haverich,H. Rakowski, J. Struyven, K. Radegran, U. Sechtem, J. Taylor, Ch. Zollikofer, W. W. Klein, B. Mulder and L. A. Providencia. Diagnosis and management of aortic dissection Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology. European Heart Journal 2001, 22, 16421681 37. Halperin JL, Olin JW. Aneurysmal disease of the aorta section of Diseases of the aorta chapter. In V Fuster et al., eds., Hurst's The Heart, 11th ed 2004., pp. 23022308. New York: McGraw-Hill. 38. Braunwald's Heart Disease, 7th ed. 2004, vol. 2, pp. 14041415. Philadelphia: Elsevier. 39. Jason A. Williams, Bart L. Loeys, Lois U. Nwakanma, Harry C. Dietz, Philip J. Spevak, Nishant D. Patel, Katrien Franois, Julie DeBacker, Vincent L. Gott, Luca A. Vricella, Duke E. Cameron. Early Surgical Experience With Loeys-Dietz: A New Syndrome of Aggressive Thoracic Aortic Aneurysm Disease. Ann Thorac Surg 2007;83:S757-S763 40. Nishant D. Patel, Jason A. Williams, M Christopher J. Barreiro, Brian T. Bethea, Torin P. Fitton, Harry C. Dietz, Joao A.C. Lima, Philip J. Spevak, Vincent L. Gott, Luca A. Vricella, Duke E. Cameron. Valve-Sparing Aortic Root Replacement: Early Experience With the De Paulis Valsalva Graft in 51 Patients. Ann Thorac Surg 2006;82:548-553. 41. White, Charles S. Chest Pain in the Emergency Department: Potential Role of Multidetector CT. Journal of Thoracic Imaging.2007, 22(1):49-55. 42. Arthur E. Stillman, Matthijs Oudkerk, Margaret Ackerman and Co. Use of multidetector computed tomography for the assessment of acute chest pain:a consensus statement of the North AmericanSociety of Cardiac Imaging and the European Society of Cardiac Radiology. Eur Radiol (2007) 17: 21962207 43. MATTHEW J. BUDOFF, and Co. ACCF/AHA Clinical Competence Statement on Cardiac Imaging
WithComputed Tomography and Magnetic Resonance.A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American College of Physicians.Task Force on Clinical Competence and Training. Journal of the American College of Cardiology Vol. 46,

No. 2, 2005

37

44. Meijboom WB, van Mieghem CA, Mollet NR, Pugliese F, Weustink AC, van Pelt N, Cademartiri F, Nieman K, Boersma E, de Jaegere P, Krestin GP, de Feyter PJ. 64-slice computed tomography coronary angiography in patients with high, intermediate, or low pretest probability of significant coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2007 Oct 9;50(15):1469-75. 45. F. Scott Pereles, Richard M. McCarthy, Visveshwar Baskaran, James C. Carr, Vipul Kapoo, Elizabeth A. Krupinski and J. Paul Finn, Thoracic Aortic Dissection and Aneurysm: Evaluation with Nonenhanced True FISP MR Angiography in Less than 4 Minutes. Radiology 2002;223:270.) 46. S. Aoyagi, H. Akashi I, T. Fujino I, Y. Kubota I, M. Momosaki, K. Kenmochi, K. Yamana, T. Honma, K. Yamamoto, N. Kaku, K. Kosuga, and K. Oishi. Spontaneous rupture of the ascending aorta. Eur J Cardio-thorac Surg 1991 5:660&662 47. P. Stulz, M.-A. Reymond, W. Bertschmann, and E. Graedel. Decision-making aspects in the timing of surgical intervention in aortic rupture. Eur J Cardio-thorac Surg (1991) 5623-627 48. Edvin Prifti, Massimo Bonacchi, Giacomo Frati, Piero Proietti, Gabriele Giunti, Gerard Babatasi, Massimo Massetti, Guido Sani. Early and long-term outcome in patients undergoing aortic root replacement with composite graft according to the Bentalls technique. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 21 (2002) 1521 49. Yasuyuki Kato*, Hirokazu Ohashi, Yasushi Tsutsumi, Takahiro Kawai. Emergent David-V operation for a ruptured aortic root aneurysm in a 9-year-old child. Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:744-746 50. Richard A. Hopkins. Aortic valve leaflet sparing and salvage surgery: evolution of techniques for aortic root reconstruction. Eur J Cardiothorac Surg 2003;24:886-897 51. Mark G. Hazekamp, Heynric B. Grotenhuis, Paul H. Schoof, Marie E.B. Rijlaarsdam, Jaap Ottenkamp, Robert A.E. Dion. . Results of the Ross operation in a pediatric population. Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:975-979 52. Thierry Carrel, Lukas Beyeler, Aurelia Schnyder, Pia Zurmuhle, Pascal Berdat, Jurg Schmidli, Friedrich S. Eckstein. Reoperations and late adverse outcome in Marfan patients following cardiovascular surgery. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2004, 25 671675. 53. Arnoud W.J. vant Hof , Frans G. Leicher, Cor W. Schipper, Jan C.A. Hoorntje. Presentation of a pseudoaneurysm as a supravalvular aortic stenosis 20 years after aortic root reconstruction. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 1998:13 48148

38

54. M. Kitamura, A. Hashimoto, S. Aomi, M. Imamaki, H. Koyanagi. Medium-term results after surgery for aortic arch aneurysm with hypothermic cerebral perfusion. Eur J Cardiothorac Surg 1995; 9:697-700 55. Abdulrazzaq Sulaiman, Loc Boussel, Frederic Taconnet, Jean Michel Serfaty, Hasan Alsaid, Cherif Attia, Laurent Huet, Philippe Douek. In vitro non-rigid life-size model of aortic arch aneurysm for endovascular prosthesis assessment. European Journal of Cardiothoracic Surgery 2008;33, 5357 56. Guowei Che, Jun Chen, Lunxu Liu, Qinghua Zhou. Rupture of aorta arch aneurysm into the lung with formation pseudoaneurysm. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2006;5, 5557 57. Marian Gaspar, Horea Feier, Petre Deutsch, Stefan I. Dragulescu. Spontaneous aortic arch rupture with pseudoaneurysm and constrictive-effusive pericarditis formation. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2007;6, 139141 58. D. Mangino, A. Terrinia, G. Grassi, C. Zussa. Off pump treatment of aortic arch rupture: extraanatomic hybrid reconstruction. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 27 (2005) 156158 59. Marian Gaspar, Johannes Bonatti, Ludwig Muller, Herwig Antretter, Gnther LauferAU Axillary artery perfusion in acute aortic dissection type A repair for a better cerebral protection. Chirurgia 2003, 98, 1, 3741 60. Stephen Westaby, Takahiro Katsumata, Giuseppe Vaccari. Arch and descending aortic aneurysms: influence of perfusion technique on neurological outcome. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 15 (1999) 180185. 61. Y. Ueda, S. Miki, K. Kusuhara, Y. Okita, T. Tahata, and K. Yamanaka Deep hypothermic systemic circulatory arrest and continuous retrograde cerebral perfusion for surgery of aortic arch aneurysm. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 15 (1999) 180185 62. T. Kazui, N. Kimura, S. Komatsu. Surgical treatment of aortic arch aneurysms using selective cerebral perfusion Experience with 100 patients. Eur J Cardio-thorac Surg (1995) 9:491-495 63. Gilles D. Touati , Paul Marticho, Moataz Farag, Doron Carmi,Catherine Szymanski, Misbaou Barry, Faouzi Trojette, Thierry Caus. Totally normothermic aortic arch replacement without circulatory arrest. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 32 (2007) 263269

39

64. Teruhisa Kazui. Which is more appropriate as a cerebral protection method. Unilateral OR bilateral perfusion. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:1039-1040 65. Norihiko Shiiya, Takashi Kunihara, Michiaki Imamura, Toshifumi Murashita,Yoshiro Matsui, Keishu Yasuda. Surgical management of atherosclerotic aortic arch aneurysms using selective cerebral perfusion: 7-year experience in 52 patients. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 17 (2000) 266-271 66. Hitoshi Oginoa, Yuichi Ueda, Takaaki Sugita, Katsuhiko Matsuyamac, Keiji Matsubayashi,Takuya Nomoto, Tatsuya Yoshioka. Aortic arch repairs through three different approaches. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 19 (2001) 25-29 67. Roman Gottardi, Johannes Lammer, Michael Grimm , Martin Czerny. Entire rerouting of the supraaortic branches for endovascular stent-graft placement of an aortic arch aneurysm. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 29 (2006) 258260 68. Martin Czerny, Roman Gottardi, Daniel Zimpfer, Maria Schoder, Martin Grabenwoger , Johannes Lammer, Ernst Wolner, Michael Grimm. Mid-term results of supraaortic transpositions for extended endovascular repair of aortic arch pathologies. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 31 (2007) 623627 69. Christopher B. Komanapalli, Uttam Tripathy, Pasala S. Ravichandran, Matthew S. Slater . Spontaneous rupture of the thoracic aorta. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 29 (2006) 616618 70. F. Baharloo, R. Verhelst, P. Collard, T. Pieters. Rupture of aortic aneurysm with right-sided haemothorax. Eur Respir J 1999; 13: 465- 467. 71. Maninder S. Kalkat, Ishtiaq Rahman, Kostas Kotidis, Ben Davies, Robert S. Bonser. Presentation and outcome of Marfans syndrome patients with dissection and thoracoabdominal aortic aneurysm. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 32 (2007) 250 254 72. Junichi Nojiri, Koichi Matsumoto, Akira Kato, Takahiro Miho, Koujiro Furukawa, Satoshi Ohtsubo , Tsuyoshi Itoh , Sho Kudo. The Adamkiewicz artery: demonstration by intraarterial computed tomographic angiography. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 31 (2007) 249255 73. Marc Schepens, Karl Dossche, Wim Morshuis, Robin Heijmen, Eric van Dongen,Huub ter Beek, Hans Kelder, Eduard Boezeman. Introduction of adjuncts and their influence on changing results in 402 consecutive thoracoabdominal aortic aneurysm repairs. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 25 (2004) 701707

40

74. L.K. von Segesser, B. Marty, X. Mueller, P. Ruchat, P. Gersbach, F. Stumpe, A. Fischer Active cooling during open repair of thoraco-abdominal aortic aneurysms improves outcome. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 19 (2001) 411-416 75. D.A. Cooley. Distal exsanguination in aortic aneurysm surgery. Eur J Cardio-thorac Surg (1992) 6:459-460 76. Ranjit P. Deshpande, Filip P. Casselman , Raphael De Geest, Hugo Vanermen. Descending aortic pseudoaneurysm of uncertain etiology: to stentgraft or to operate? European Journal of Cardio-thoracic Surgery 30 (2006) 556 77. Ludwig K. von Segesser, Bettina Marty, Piergiorgio Tozzi and Patrick Ruchat Impact of endoluminal stenting for aortic surgery Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:14-18 78. B. Dorweiler, C. Dueber, A. Neufang, W. Schmiedt, M.B. Pitton, H. Oelert. Endovascular treatment of acute bleeding complications in traumatic aortic rupture and aortobronchial fistula. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 19 (2001) 739-745 79. Serguei Melnitchouk, Thomas Pfammatter, Alexander Kadner, Hitendu Dave, Herbert Witzke, Otmar Trentz, Marko Turina, Mario Lachat. Emergency stent-graft placement for hemorrhage control in acute thoracic aortic rupture. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 25 (2004) 10321038 80. Ulf Herold, Jarowitt Piotrowski, Dietrich Baumgart, Holger Eggebrecht,Raimund Erbel, Heinz Jakob. Endoluminal stent graft repair for acute and chronic type B aortic dissection and atherosclerotic aneurysm of the thoracic aorta:an interdisciplinary task. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 22 (2002) 891897 81. Serguei Melnitchouk, Thomas Pfammatter, Alexander Kadner, Hitendu Dave,Herbert Witzke, Otmar Trentz, Marko Turina, Mario Lachat. Emergency stent-graft placement for hemorrhage control in acute thoracic aortic rupture. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 25 (2004) 10321038 82. K von Segesser, M Genoni, A Kunzli, M Lachat, U Niederhauser, P Vogt, M Schonbeck, M. Turina Surgery for ruptured thoracic and thoraco-abdominal aortic aneurysms. Eur J Cardiothorac Surg 1996;10:996-1001 83. Cosford PA, Leng GC Screening for abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD002945. 84. J J Earnshaw, E Shaw, M R Whyman, K R Poskitt and B P Heather.Screening for abdominal aortic aneurysm in men. BMJ 2004;328;1122-1124 85. G. R. Upchurch, Jr. T. A. Schaub. Abdominal Aortic Aneurysm. Am Fam Physician 2006;73:1198-204,1205-6.
41

86. A. Luttun, P. Carmeliet. Genetic Studies on the Role of Proteinases and Growth Factors in Atherosclerosis and Aneurysm Formation. Annals of the New York Academy of Sciences 947:124-133 (2001) 87. Edward Choke, Matthew M. Thompson, Joseph Dawson, W. Richard W. Wilson, Saiqa Sayed,Ian M. Loftus, Gillian W. Cockerill. Abdominal Aortic Aneurysm Rupture Is Associated With Increased Medial Neovascularization and Overexpression of Proangiogenic Cytokines. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26:2077-2082 88. E. Choke, M. M Thompson, A.Jones, E. Torsney, J. Dawson, K. Laing, H. Nashr, I.M Loftus, G. W. Cockerill. Gene Expression Profile of Abdominal Aortic Aneurysm Rupture. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1085: 311314 (2006 89. A. T Hirsch & Committee. ACC/AHA Guidelines 2005 for the Management of Patients With Peripheral ArterialDisease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic. J. Am Coll Cardiol, 2006,47, 1-192. 90. Christoph Knosalla, Miralem Pasic, Roland Hetzer. Rupture of abdominal aortic aneurysm into duodenum. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 24 (2003) 1035 91. Mohammed Akbar Bhat, MCh, Kurur Sankaran Neelakandhan, MCh, Madathipat Unnikrishnan, MCh, Vijit Koshy Cherian, MCh, Sandeep Attawar, MCh, Ghulam Nabi Lone, MCh. Aortocaval Fistula Due to Abdominal Aortic Aneurysm Rupture. Asian CardiovascThoracAnn2000;8:271-27

92. Boules Tamer N.Compto Christopher N. Stanziale Stephen F. Sheehman Maureen K. Dillavou Ellen D. Gupta Navyash, Tzeng Edith , Makaroun Michel S. Can computed tomography scan findings predict "Impending" aneurysm rupture? Vas. endovasc. surg. 2006, vol. 40, no1, pp. 41-47 93. Takeshi Arita, Matsunaga, Katsuyuki Takano,Sakae Nagaoka, Hiroshi Nakamura,Katayama, Nobuya Zempo, K ensuke Esato, Abdominal Aort.ic Aneurysm: Rupture Associated with the High-attenuating Crescent Sign.Radiology , 1997, 204, 765-8 94. David A. Vorp and Jonathan P. Vande Geest. Biomechanical Determinants of Abdominal Aortic Aneurysm Rupture. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2005;25;1558-1566; 95. Kniemeyer HW, Kessler T, Reber PU, Ris HB, Hakki H, Widmer MK. Treatment of ruptured abdominal aortic aneurysm, a permanent challenge or a waste of resources? Prediction of outcome using a multi-organ-dysfunction score. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000 Feb;19(2):190-6.
42

96. Timothy A. M. Chuter, Endovascular Aneurysm Repair With the AneuRx Stent-Graft Is Safe, But Is it Effective? Journal of the American College of Cardiology Vol. 38, No. 4, 2001. 97. Metha M and all.Establishing a protocol for endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms: Outcomes of a prospective analysis. aneurysms: Outcomes of a prospective analysis. Presented at the New England Society for Vascular Surgery Thirtyfirst Annual Meeting, Whitefield, NH, Sep 17 to 19, 2004 98. Jacob J. Visser, Marc R. H. M. van Sambeek, Taye H. Hamza, MSc, Myriam Hunink, Johanna L. Bosch, Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms: Endovascular Repair versus Open SurgerySystematic Review Radiology 2007;245:122-129 99. Ivo Lovrievi, Ivo Despot, Drago DeSyo, Milan Vukeli, Vladimir Tonkovi and Tomislav Kuna. Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms - Ten-Year Experience: Review of Results and Prognostic Factors. Department of Surgery and Department of Radiology, Sestre milosrdnice University Hospital, Zagreb, Croatia 100. Alonso-Prez M, Segura RJ, Snchez J, Sicard G, Barreiro A, Garca M, Daz P, Barral X, Cairols MA, Hernndez E, Moreira A, Bonamigo TP, Llagostera S, Matas M, Allegue N, Krmer AH, Mertens R, Corua A. Factors increasing the mortality rate for patients with ruptured abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg. 2001 Nov;15(6):601-7.

43

% 1.

44