STENOZA AORTICĂ

Definiție. Stenoza aortică înseamnă reducerea deschiderii cuspelor valvei aortice datorită unor procese
patologice ce duc la îngroșarea, fibrozarea, fuzionarea și calcificarea lor cu formarea unui obstacol în
calea tractului de ejecție a ventriculului stâng.
Etiologie
La pacienţii tineri predomină leziunile congenitale (valva bicuspidă, monocuspidă) pe care procesul de
fibroză şi calcificare le amplifică în timp. Rămâne, pe lângă etiologia congenitală, cea reumatismală care
duce la fuzionarea comisurilor, a cuspelor şi reducerea orificiului aortic. La vârste înaintate predomină
etiologia degenerativă, senilă în care cuspele sunt imobilizate prin depozite de calciu.
Simptomatologia
Uneori stenoza este severă și semnele apar la nou născut sau sugar. Alteori, în majoritatea cazurilor,
copiii cu stenoză aortică sunt asimptomatici. La unii copii pot apărea dureri în regiunea inimii
(precordial), oboseală excesivă, ameţeli sau leşin.
Triada simptomatică clasică, la adult, a stenozei aortice cuprinde angină pectorală, sincopă, și insuficiență
cardiacă manifestată cel mai adesea după decada a șasea de viață.
La pacienții la care obstrucția atrioventriculară nu este descoperită, apariția acestor simptome prezic un
prognostic prost. Pentru insuficiența cardiacă intervalul de timp de la debutul simptomelor până la deces
este de 2 ani, 3 ani pentru sincopă și 5 ani pentru angină.
Cel mai întâlnit simptom inițial, este dispneea de efort, chiar dacă fracția de ejecție ventriculară stîngă
este normală, aceasta corelându-se cu funcția diastolică ventriculară stângă anormală.
Gradele stenozei aortice. În mod normal aria orificiului aortic la adulţi este de 3-4 cm2.
Reducerea ariei efective a orificiului aortic sub 1,5cm2, înseamnă o stenoză moderată, între 1 si 1,5 cm2
stenoză medie, iar sub 1cm2, o stenoză severă. În cazul unei stenoze severe cu debit caridac normal,
gradientul transstenotic este crescut peste 50 mmHg.
Diagnosticul este uşor de pus prin elementele caracteristice, suflu sistolic intens, aspru, rugos, în focarul
aortic cu iradiere spre vasele gâtului, şoc apexian amplu, freamăt pectoral, puls „parvus et tardus”.
Pacienţii astfel diagnosticaţi clinic sunt supuşi unor investigaţii paraclinice care tranşează şi nuanţează
diagnosticul, ECG, radiografie cardiotoracică şi ecocardiografie.
Dintre acestea studiul ecocardiografic Doppler confirmă, stadializează şi urmăreşte evoluția leziunii
stenotice. Urmărirea ecografică a pacienţilor cu stenoză aortică severă asimptomatici se face la 6-12 luni,
iar la cei cu stenoză aortică moderată la 2 ani.
Cateterismul cardiac este efectuat la toţi pacienţii propuşi pentru intervenţie chirurgicală, care au factori
de risc pentru boală coronariană, pentru aprecierea sistemului coronarian. Când există discrepanţe între
elementele clinice şi datele ecocardiografice, cateterismul cardiac, măsoară cu acurateţe fluxul
transvalvular, gradientul dintre aortă şi ventriculul stâng, calculează aria orificiului efectiv aortic,
apreciază funcţia ventriculului stâng. Tratament Tratament medicamentos: − Utilizarea digitalicelor ca
agenți ionotropi și pentru controlul fibrilației ventriculare. − Diureticele utile în cazul simptomelor de
congestie pulmonară. − Vasodilatatoare pentru insuficiența cardiacă și hipertensiune arterială. Ambele
clase de medicamente se vor utiliza cu precauție pentru a evita reducerea critică a presarcinii la un pacient
cu stenoză aortică semnificativă și ventricul stâng hipertrofic noncompliant.
Profilaxia encocarditei infecțioase este recomandată la toți pacenții deoarece riscul de abces al inelului
valvular este mare la toate leziunile valvulare.
Indicaţiile chirurgicale în stenoza aortică.
Tratamentul stenozei aortice depinde de prezența sau absența simptomelor. Dacă simptomele sunt
prezente, sunt premise pentru protezarea valvei aortice (intervenţia chirurgicală de înlocuire a valvei
aortice cu o proteză). În alegerea tipului de tratament au un rol important: vârsta (vârstnicii au un risc
mai mare decât media pentru complicaţii apărute în urma tratamentului), riscurile asociate cu tratamentul
chirurgical, prezenţa obstrucţiei arterelor coronare, experienţa chirurgului specialist.
Scopul intervenției chirurgicale este de a elimina simptomatologia, de a evita moartea subită, de
ameliorare a funcţiei ventriculare, de creştere a duratei de viaţă şi de reinserţie activă a pacienţilor în
familie şi societate. La pacienții cu stenoză aortică stabilirea momentului şi indicaţiei chirurgicale este
decizia critică cel mai greu de luat. La copii şi adolescenţi, care adesea au bicuspidie aortică, simpla
incizie la nivelul comisurilor sau valvuloplastie cu balon pot fi efectuate cu o mortalitate foarte mică (sub
1%).
Valvuloplastia aortică percutanată cu balon, este utilizată ca metodă paliativă la acei pacienți care nu sunt
candidați pentru chirurgie, sau la pacienții critici înainte de reînlocuirea valvei aotrice.
Această tehnică, cu risc de 1%, este utilizată ca o alternativă la valvulotomia chirurgicală în cazurile de
stenoză congenitală fără valve calcificate uni sau bicuspide la copii, adolescenți și adulți tineri. Această
metodă este folosită ca definitivă în aceste cazuri ținând cont de rata de restenoză și absența mortalității.
Înlocuirea valvei aortice este o operaţie pe cord deschis care constă în îndepărtarea valvei alterate şi
amplasarea unei valve artificiale (mecanică sau de porcine). Înlocuirea chirurgicală a valvei are mare risc
la persoanele cu insuficienţă a ventriculului stâng sau care au avut infarct miocardic. Se indică înlocuirea
valvulară la pacienţii asimptomatici cu disfuncţie progresivă a ventriculului stâng sau activitate ectopică
ventriculară importantă şi la pacienţii cu un răspuns hemodinamic anormal la efort (lipsa creşterii normale
a tensiunii arteriale la efort).
Evoluţie şi prognostic
Copilul cu stenoză aortică necesită supraveghere medicală pe toată durata vieţii, pentru că această
afecţiune are un caracter progresiv (de accentuare în timp).
Prognosticul în cazul pacienţilor cu stenoză aortică congenitală depinde de anatomiavalvelor şi de
răspunsul la terapie. Scopul principal este de păstrare a valvelor native şi a funcţiei ventriculare pentru
cât mai mult timp posibil până când reînlocuirea valvei aortice este necesară.
Printre pacienţii simptomatici cu stenoză moderat-severă tratată medical, rata de mortalitate variază de
la instalarea simptomelor la 25% la 1 an şi 50% la 2 ani. Peste 50% dintre decese au fost subite. Decesul
în general, incluzând moartea subită, apare la pacienţii simptomatici. Pacienţii asimptomatici au un
prognostic excelent, cu o rată de deces sub 1% pe an. Prezicerea ratei de progresie a stenozei este
imposibilă, deşi obstrucţia tinde să fie mai rapidă la pacienţii cu boală atrioventriculară degenerativă cu
calcificare faţă de cei cu boală valvulară congenitală sau reumatică.
Complicaţii
Pe măsură ce stenoza aortică evoluează, se pot pune în evidență o serie de complicații:
 insuficienţa cardiacă este cea mai frecventă;
 durerea toracică;
 sincopa;
 aritmii cardiace;
 endocardita infecţioasă.
Moartea subită apare destul de rar la pacienţii fără simptome, mai frecventă la cei cu stenoză aortică pe
o valvă aortică bicuspidă congenitală (valva aortică are doar două foiţe în loc de trei).