1

VALVULOPATIILE AORTICE
CURS pentru studentii la medicina, an IV
Dr. Andrei D Margulescu, asistent universitar
Nota: acest curs reprezinta doar o sursa de informatii de baza privind valvulopatiile aortice,
nicidecum o sursa exhaustiva si completa.
Schema cursului:
Atat la stenoza aortica, cat si la insuficienta aortica, se vor discuta urmatoarele puncte
1. Definitie
2. Etil!ie
!. "iziopatologie
". #anifestari clinice
$. E%aluarea &acientului
'. In(icatiile tratamentului chirur!ical )&rte*arii %al%ulare+
#. $ratamentul medical asociat
,. E%lutia naturala a -lii . &r!nstic
%&ota punctele marcate cu font 'old reprezinta punctele principale( tratamentul medical
)oaca doar un rol minimal si paleativ pentru valvulopatii, in general*
I. Sten*a artica
1. Definitie
Stenoza aortica reprezinta ingustarea orificiului efectiv al valvei aortic su' valoarea
normala %care este in )ur de ! cm+ la un individ normal de 1,#,m inaltime si #,-g( ea variaza
cu suprafata corporala a individului*.
Aceasta ingustare nu devine semnificativa decat atunci cand aria orificiului efectiv al
valvei aortic scade su' valoarea de 1,. cm+ %in general*. Acest prag reprezinta limita dintre
stenoza aortica usoara %arie orificiu efectiv aortic intre ! cm+ si 1,. cm+* si cea moderata.
Valoarea critica a orificiului efectiv aortic, su' care se vor'este de stenoza aortica severa %sau
stransa* este de 1 cm+ %pentru un individ de 1,#,m inaltime si #, -g*.
Astfel, stenzoa aortica are ! grade de severitate %"igura 1*.
+
/i!ura 1. Severitatea stenozei aortice definitia prin aria efectiva a orificiului aortic. &ota aceste
valori sunt orientative, dar in general vala'ile pentru un individ de 1#,cm si #,-g. /a persoanele mai
mici un orificiu de 1cm+ poate reprezenta doar o stenoza aortica medie, iar la un individ de +m
inaltime si 1.,-g pot reprezenta o stenoza aortica deose'it de severa.
2. Etil!ia sten*ei artice
Stenoza aortica are ! mari cauze degenerativa, reumatismala si congenitala.
2.1. Sten*a artica (e!enerati%a
0ste cea mai frecventa forma de stenoza etiologica a stenozei aortice, ea
manifestandu1se mai ales la populatia varstnica. Se estimeaza ca apro2iomativ .3 din
populatia de peste 4. de ani prezinta un grad mai mic sau mai mare de stenoza aortica.
Caracteristica morfologica definitorie este neafectarea comisurilor cuspelor aortice
%comisurile sunt li'ere* 5 acest aspect fiind vizi'il ecografic si sta'ilind etiologia
degenerativa a stenozei aortice. 6rocesul patologic care se afla la 'aza acestei valvulopatii
este e2trem de asemanator cu ateroscleroza sistemica. Astfel, acesti pacienti au frecvent 'oala
aterosclerotica manifesta %coronariana, cere'rala, periferica* precum si calcificari de inel
mitral.
2.2. Sten*a artica reumatismala
0ste o forma etiologica rar intalnita in tarile vestice %unde reumatismul articular acut
este de multa vreme o 'oala rara* dar relativ frecventa la noi in tara %incidenta e2acta in
populatie nu a fost sta'ilita, nee2istand studii in acest sens*. Reprezinta %alaturi de
insuficienta aortica de cauza reumatismala* forma finala de evolutie a valvulitei reumatismale
din cadrul reumatismului articular acut asociat cu cardita. Durata de evolutie de la valvulita
acuta reumatismala pana la aparitia stenozei aortice semnificative %adica moderate sau severe,
care determina simptome* este de cativa zeci de ani, astfel incat stenoza aortica reumatismala
se manifesta clinic tot la varsta adulta %ca si cea degenerativa* dar in medie cu 1,1+, de ani
mai devreme.
!
Caracteristica morfologica definitiroe este afectarea comisurilor, acestea fuzionand de
la inceputul 'olii, aceasta fuzionare progresand spre centrul orificiului aortic si determinand
scaderea ariei efective de desc7idere a acestuia si stenozarea sa. Aceasta caracteriostica
fiziologica este relativ usor de evaluat prin ecocardiografie.
Stenoza aortica reumatismala este frecvent asociata cu stenoza mitrala. De alfel,
asocierea stenoza aortica 5 stenoza mitrala demonstreaza etiologia reumatismala %si nu
degenerativa* a acestora %e2ceptiile sunt foarte rare*.
2.0. Sten*a artica cn!enitala
0ste forma etiologica predominant intalnita la tineri. Apare la 11+3 din populatie. 0a
se datoreaza anomaliile de formare a valvei aortice, in speta de separare a cuspelor la nivelul
rafeului care le separa. Cea mai frecventa forma de stenoza aortica congenitala o reprezinta
'icuspidia aortica, in care unul din rafeele care separa cuspele %cel mai frecvent, rafeul dintre
cuspa coronariana stanga si cea dreapta*. 6e langa stenoza aortica, acesti pacienti prezinta
frecvent si insuficienta aortica %valvele nici nu se desc7id optim dar nici nu se inc7id
complet*. 8icuspidia aortica este frecvent congenitala 5 aproape 1,3 din descendentii din
parinti cu 'icuspidie aortica mostenesc aceasta malformatie. De asemenea, coarctatia de aorta
se asociaza frecvent cu 'icuspidie aortica.
6e langa 'icuspidia aortica, alte malformatii ale valvei aortice care determina stenoza
aortica %de fapt, in general, com'inatii de grade diferite de stenoza aortica si insuficienta
aortica* sunt unicuspidia aortica %prezenta unui singur orificiu central*, valva aortica
tricuspida cu cuspe inegale %in care, prin prezenta unor cuspe inegale, valva functioneaza ca o
valva aortica 'icuspida*.
&u vom discuta in acest curs prezenta unor forme particulare de rezistenta la e)ectia
ventricului stang care, din punct de vedere functional, se comporta ca o stenoza aortica, si
anume stenoza su'valvulara aortica , stenoza supravalvulara aortica si coarctatia de aorta.
Acestea sunt patologii rare.
0. /i*i&atl!ie
In general, orice valvulopatie cronica prezinta o faza compensatorie, in care cordul
reuseste sa depaseasca modificarile patologice la care este supus, si o faza de decompensare,
in care aceste mecanisme compensatorii sunt depasite.
9
0.1. /a*a (e cm&ensare in sten*a artica
Stenoza aortica reprezinta o postsarcina crescuta pentru ventriculul stang %o rezistenta
crescuta la e)ectia ventriculara stanga*. Mecanismul compensator principal al ventricului
stang il reprezinta 7ipertrofia ventriculara stanga, in care peretii ventriculari se ingroasa %se
7ipertrofiaza* pe seama cresterii masei musculare miocardice. Acest proces seamana, intr1un
fel, cu 7ipertrofia musculara suferita de culturistii profesionisti, cu cat stenoza aortica este
mai severa, cu atat 7ipertrofia este mai mare. :ipertrofia ventriculara stanga concentrica
%cresterea masei dar fara cresterea diametrelor cavitatii ventriculare stangi* permite
mentinerea de'itului cardiac prin mentinerea fractiei de e)ectie ventriculare stangi si previne
aparitia isc7emiei miocardice pana la un anumit punct. Isc7emia miocardica poate apare
deoarece cresterea de masa miocardica nu se insoteste de o crestere compensatorie a perfuziei
miocardice %nr. capilare, etc*, astfel incat acelasi numar de vase arteriale tre'uie sa
aprovizioneze o cantitate mai mare de miocard. $otusi, cel putin in fazele initiale de
compensare, al doilea mecanism de isc7emie miocardica este prevenit 1 si anume tensiunea
intramiocardica, $IM, nu creste.
Motivul pentru care $IM ramane constanta in faza de compensare este urmatorul.
Conform legii /a6lace, tensiunea intramiocardica este data de formula
TIM = (p x r) (! x "p)
unde p ; presiunea sistolica generata de ventriculul stang( r ; raza cavitatii ventriculare
stangi, iar gp ; grosimea peretilor ventriculari stangi.
Se o'serva ca in 7ipertrofia ventriculara stanga concentrica $IM ramane constanta,
deaorece p creste, dar r ramane constant sau scade, iar gp creste 5 raportul ramanan in limite
fiziologice. Cu toate acestea, 7ipertrofia ventriculara stanga are si dezavanta)e ma)ore, dintre
cel mai importante fiind faptul ca ventriculul stang devine rigid si nu se mai rela2eaza rapid
in diastola. Astfel, umplerea diastolica este influentata negativ, crescand presiunile de
umplere ventriculare stangi %presiunile diastolice* datorita ventricului rigid, Acest lucru
determina crestere retrograda a presiunilor din atriul stang si vene pulmonare, determinand
intoleranta de efort si grade varia'ile de insuficienta cardiaca. Umplerea diastolica a
ventricului stang rigid se va face predominant in timpul contractiei atriale( astfel, aparitia
fi'rilatiei atriale %frecventa, datorita dilatarii atraiel stangi secundara cresterii presiunilor de
umplere* poate duce la decompensari severe de insuficienta cardiaca a acestor pacienti, prin
pierderea completa a functie sistolice atriale.
.

/i!ura 2. "iziopatologia stenozei aortice 5 faza de compensare. Vezi te2t pentru detalii.
0.2. /a*a (e (ecm&ensare in sten*a artica
<data cu cresterea continua a severitatii stenozei aortice, deci cu crestera continua a
postsarcinii, ventriculul stang isi depaseste capacitatile de 7ipertrofie concentrica
compensatorie. Apare dilatatia progresiva a cavitatii ventriculare stangi concomitent cu
reducerea progresiva a fractiei de e)ectie si cresterea $IM %prin mecanismul e2pus mai sus*.
Din acest punct, adaptarea cardiaca intra intr1un cerc vicios negativ dilatarea progresiva duce
la cresterea $IM si, prin aparitia celui de1al doilea mecanism de isc7emie miocardica, la
reducerea suplimentara a fractiei de e)ectie ventricualre stangi. 6entru a mentine de'itul
4
cardiac, inima tre'uie sa isi creasca volumul suplimentar %mentinerea de'itului 'ataie se va
/i!ura 0. %pag. .* "iziopatologia stenozei aortice 5 faza de decompensare. Vezi te2t pt detalii.
face, in conditiile unei fractii de e)ectie reduse, doar daca inima are un volum diastolic
suficient de mare*. Acest ciclu vicios duce la scaderea de'itului cardiac, la cresterea
presiunilor de umplere ventricualre stangi si la fenomene de insuficienta cardiaca atat
=anterograda> %fenomene de de'it cardiac redus 5 precum sincopa precipitata de efort fizic*
cat si =retrograda> %dispnee de diferite grade pana la edem pulmonar acut*.
0.0. /i*i&atl!ie 1 mesa2e cheie
"aza de compensare a stenozei aortice implica aparitia 7ipertrofiei ventriculare stangi
concentrice. Aceasta se asociaza cu
avanta)e
1 mentinerea functiei sistolice
1 mentinerea constanta a $IM si prevenirea isc7emiei miocardice in fazele initiale
dezavanta)e
1 ventricul stang noncompliant, rigid crestere presiuni telediastolice ventriculare
stangi grade diferite de dispnee pana la edem pulmonar acut 7ipertensiv(
#
1 isc7emie miocardica prin lipsa dezvoltarii patului vascular arterial concomitent cu
cresterea masei musculare miocardice.
"aza de decompensare a stenozei aortice implica
cresterea progresiva a presiunilor de umplere ventriculare stangu care se repercuta
retrograd catre AS vene pulmonare, si se manifesta clinic prin diferite grade de
insuficienta cardiaca pana la aparitia edemului pulmonar acut(
isc7emia miocardica manifesta %clinic ; angina pectorala* prin ! mecanisme posi'ile
1 cresterea disproportionata a masei miocardice comparativ cu patul vascular
1 cresterea $IM
'oala coronariana aterosclerotica 5 frecevnt asociata cu stenoza aortica mai ales de
cauza degenerativa
deprimare progresiva a functiei sistolice ventriculare stangi manifestate ca fenomene
de de'it cardiac redus inclusiv sincopa. Important este de mentionat faptul ca aceasta
reducere a functiei sistolice este reverisi'ila in prima faza, miocardul fiind
=7i'ernand> %asemanator cu aparitia fe'rei musculare la un efort fizic prelungit*(
miocardul 7i'ernand poate fi salvat prin protezare valvulara, iar functia sistolica sa se
recupereze spectaculos. In sc7im', odata cu aparitia fi'rozei miocardice, disfunctia
sistolica devine ireversi'ila, la acesti pacient functia sistolica si miocardul nu mai pot
fi recuperate dupa o eventuala protezare valvulara aortica.
". #anifestari clinice
$oate manifestarile descrise mai )os pentru stenoza aortica reprezinta semne de
gravitate. Aparitia unuia dintre acestea sugereaza stenoza aortica semnificativa %cel putin
moderata*( lipsa acestora nu inseamna ca valvulopatia respectiva nu este semnificativa. Ca
regula generala valvulopatiile usoare nu dau manifestari clinice.
".1. Sim&tme
Stenoza aortica se manifesta prin triada clinica angina pectorala, sincopa, dispnee.
Angina pectorala este simptomul dat de isc7emia miocardica. De mentionat ca apro2
.,3 din pacientii cu stenoza aortica au si 'oala coronariana aterosclerotica semnificativa. /a
restul, angina apare ca urmare a celorlalte + mecanisme e2puse la paragraful ="iziopatologie>
discordanta intre 7ipetreofia venrticulara si patul vascular si cresterea $IM.
?
Sincopa reprezinta pierderea tranzitorie a cunostiintei ca urmare a de'itului cardiac
scazut la nivel cere'ral. Caracteristic pt stenoza aortica este relatia dintre sincopa si efortul
fizic sincopa apare frecevnt la sfarsitul unui efort fizic intens. Uneori poate fi prelungita,
e2istand riscul de deces su'it.
Insuficienta cardiaca se manifesta prin grade progresive de dispnee %de efort de
repaus dispnee paro2istica nocturna edem pulmonar acut*.
0ste e2trem de important de mentionat ca aparitia simptomelor marc7eaza un punct
de cotitura in evolutia 'olii cu prognostic negativ. Ca regula generala, aparitia simptomelor in
stenoza aortica %ca de altfel in orice alta valvulopatie* implica indicatia de tratament
c7irurgical al valvulopatiei respective.
".2. E3amen -iecti%
Urmatoarele semne clinice sugereaza e2istenta unei stenoze aortice severe. A'senta
lor nu implica a'senta severitatii insa.
cardiomegalie
auscultatie
o disparitie zgomot +( dedu'lare parado2ala zgomot +
o suflu de e)ectie grad ;@9A4 %cu t7rill A freamat*
A$0&$I0 scaderea intensitatii suflului inseamna Stenoza aortica foarte
severa si disfunctieventriculara stanga progresiva %scade de'itul cardiac*
o pea- tardiv %ma2im tardiv* al sulfului de e)ectie ; stenoza aortica severa
o puls periferic tarvus et parvus 5 tardiv si sla', adica
in care amplitudinea ma2ima este atinsa tardiv si are
valoare redusa %desenat in rosu in figura alaturata,
spre deose'ire de pulsul normal, desenat in verde*
%rar, faze avansate* 5 semne insuficienta cardiaca dreapta
staza pulmonara
o A$0&$I0 in fata unui pacient cu insuficienta cardiaca severa fara cauza
evidenta tre'uie e2clusa stenoza aortica severa %suflul poate fi foarte sla' daca
functia ventriculara stanga este foarte sla'a*.
$. E%aluarea &acientului
B
$rei aspecte importante privind evaluarea pacientului cu stenoza aortica vor fi
discutate 1. evaluari paraclinice care sunt recomandate tuturor pacientilor 5 lista in care
ecocardiografia va fi discutata separat datorita importantei ei esentiale( +. evaluari
recomandate doar la unii pacienti si !. urmarirea pacientilor
$.1 E%aluari recman(ate tuturr &acientilr
Sunt urmatoarele
anali*e (e screenin!4 si anume
o 7emoleucograma completa
o VS:
o creatinina serica
o transaminaze
o glicemie 'azala
o sumar urina
o ionograma serica
Electrcar(i!rama in 12 (eri%atii
o poate evidentia semne de 7ipertrofie ventriculara stanga %vezi curs 0CC*
evidentierea acestor semne sugereaza stenoza aortica severa in a'senta altor
cauze de :VS %de e2emplu :$A, etc*
ra(i!rafie tracica
o poate evidentia urmatoarele semne de gravitate %care sugereaza stenoza
aortica stransa*
arc inferior stang dilatat
dilatare aorta ascendenta poststenotica %care este frecvent severa in
'icuspidia aortica*
calcificari vala aortica
Eccar(i!rafia 5 este evaluarea o'ligatorie si esentiala pentru orice pacient cu
suspiciune de valvulopatie semnificativa. Vom discuta ecocardiografia separat.
5E%aluarea eccar(i!rafica
0ste esentiala si o'ligatorie pentru orice pacient cu stenoza aortica. 0a sta'ileste si
cuantifica urmatoarele informatii
1,
1 gradul de severitatea al stenozei aortice
1 etiologia stenozei aortice %comisuri fuzionate A li'ere A 'icuspidie A etc*
1 functia ventriculara stanga %sistolica, diastolica, estimarea presiunilor de umplere
venrticulare stangi, gradul de reversi'ilitate a disfunctiei sistolice*
1 lezunile valvulare sau de alta natura asociate
1 functia ventriculara dreapta si gradul de 7ipertensiune pulmonara asociata 5 factori de
prognostic foarte importanti
0cocardiografia sta'ileste severitatea stenozei aortice dupa criterii care tin de
calcularea suprafetei orificiului aortic efectiv %inclusiv inde2area sa la suprafata corporala*,
de viteza ma2ima a )etului de sange in sistola prin valva aortica si de gradientul presional
ma2im transaortic.
Criteriile de severitate
1 in Stenoza usoara orificiul are aria@1cm patrat, gradientul mediu transvalvular este
D+.mm:g, viteza )etului D!mAs (
1 in Stenoza Severa orificiul D1 cm+ sau D,,4 cm+Am+, gradientul @9,mm:g, viteza )et
@9mAs(
1 stenoza aortica medie este definita prin parametri care se incadreaza intre definitiile
pentru stenoza aortica usoara si cea severa.
Important este de mentionat situatia, deloc rara, in care pacientii cu disfunctie sistolica
ventriculara stanga severa %fractie de e)ectie scazuta* nu pot genera gradienti transvalvulari si
nici velocitati transvalvulare mari in ciuda prezentei unei stenoze aortice severe 5 situatie
similara cu cea clinica in care in ciuda prezentei stenozei aortice severe suflul este sla'.
Astfel, unpacient cu fractie de e)ectie de +,3 poate avea stenoza aortica severa in ciuda unei
velocitati transaortice ma2ime D9 mAs si a unui gradient transaortic D9, mm:g. In aceasta
situatie este indicata efectuarea ecografiei de stress %de e2emplu, cu do'utamina* 5 vezi mai
)os.
11
/i!ura ". Criteriile ecocardiografice de severitatea a stenozei aortice. Dupa g7idul A:AAACC
$.2. E%aluari recman(ate (ar anumitr !ru&e (e &acienti
Eccar(i!rafia (e stress
Se adreseaza acelor pacienti cu stenoza aortica semnificativa si disfunctie sistolica
ventriculara stanga %fractie de e)ectie deprimata* la care este necesara raspunsul e2act
la una din, sau la am'ele intre'ari de mai )os
o e2ista rezerva contractilaE 5 adica, fractia de e)ectie A disfunctia sistolica
actuala este deprimata din cauza e2istentei unui miocard 7ipernant dar cu
potential de a fi salvat in urma unei protezari valvulare, sau din cauza fi'rozei
miocardice ireversi'ile 5 caz in care protezarea valvulara este de asteptat a nu
aduce 'eneficii pe functia sistolica ventriculara stanga(
o stenoza aortica este severa sau pseudoseveraE 5 la acei pacienti care au
gradienti mici de repaus in conditiile unei fractii de e)ectie deprimate. In acest
caz este imprtant de sta'ilit daca stenoza aortica este severa, iar disfunctia
sistolica este secundara ei %caz in care pacientul are indicatie de protezare
valvulara aortica* sau daca stenoza aortica este nesemnificativa %pseudosevera*
iar disfunctia sistolica are o alta cauza %de e2emplu cardiomiopatia dilatativa*
5 la acesti pacienti protezarea valvulara aortica fiind contraindicata.
0cografia de stress furnizeaza raspunsul la aceste intre'ari in felul urmator.
Administrarea de do'utamina %simpatomimetic cu actiune inotrop pozitiva intensa*
recruteaza miocardul 7i'ernant si creste fractia de e)ectie la pacientii cu rezerva
1+
contractila. /a acesti pacienti, daca stenoza aortica este nesemnificativa, vitezele si
gradientii transvalvulari nu cresc paralel cu cresterea fractiei de e)ectie, ramanand la
valori inferioare celor definitorii pt stenoza aortica severa. Acest lucru se intampla pt
ca valva aortica se mai poate desc7ide suplimentar pe masura ce flu2ul recrutat de
cresterea fractiei de e)ectie creste prin ea 5 aria efectiva a valvei aortice creste dinamic
pe masura ce do'utamina recruteaza miocard via'il. In sc7im', daca stenoza aortica
este severa, valva nu se poate desc7ide suplimentar, aria orificiului este fi2a, iar
vitezele si gradientii transaortici cresc proportional cu cresterea fractiei de e)ectie la
valori definitorii pt stenoz aortica severa.
Testul (e efrt
0ste indicat acelor pacienti custenoza aortica semnificativa dar la care e2istenta
simptomelor este du'ita'ila sau greu de cuantificat. De e2emplu, un pacient de 4, de
ani cu stenoza aortica stransa si fractie de e)ectie normala, care acuza fatiga'ilitate la
eforturi mari care este gradul de efort pe care il poate depune %e2primat in M0$S sau
consum ma2im de o2igen, v<+ ma2*E 0ste fatiga'ilitatea sa ec7ivalenta cu
insuficienta cardiacaE
0vident, testul de efort este contraindicat daca pacientul are simptome evidente
%angina A sincopa A insuficienta cardiaca manifesta*.
Crnar!rafia (ia!nstica
Se adreseaza acelor pacienti care sunt indrumati pentru tratament c7irurgical de
protezare valvulara. In principiu, toti pacienti care sunt referiti catre protezare
valvulara necesita coronarografie diagnostica, e2istand putine e2ceptii 5 vezi "igura.
Rolul coronarografie diagnostice este, in principal, de a sta'ili daca pacientul are
indicatie de 'F1pass aorto1coronarian asociat protezarii valvulare sau nu.
1!
/i!ura $. Indicatiile coronarografiei diagnostice preoperatorii.
$.0. Urmarirea &acientului
6acientii care nu sunt candidati pentru interventie c7irurgicala tre'uie urmariti clinic
si ecocardiografic cu ocazia oricaror simptome cardiovasculare noi sau a agravarii acestora,
sau, in a'senta acestora, la urmatoarele intervale de timp
1 stenoza aortica usoara !1. ani
1 stenoza aortica medie 11+ ani
1 stenoza aortica severa asimptomatica D1an.
'. Tratamentul
$ratamentul stenozei aortice poate fi clasificat in tratament cu scop curativ
%protezarea valvulara aortica, fie pe cale c7irurgicala 5 de electie( fie pe cale percutana 5 la
cei cu risc ma)or sau contraindicatii ma)ore pentru interventie c7irurgicala* si medical
paleativ %de scadere a simptomelor prin medicamente* 5 "igura.
Valvuloplastia cu 'alon nu )oaca nici un rol in tratamentul stenozei aortice %spre
deose'ire de stenoza mitrala*.
19
/i!ura '. $ratamentul stenozei aortice. $ratamentul =curativ> este reprezentat in primul rand de
protezarea valvulara c7irurgicala. Se folosesc in principal + tipuri de proteze metalice si 'iologice. Al
!1lea tip de proteze 5 cele 'iologice care necesita inlocuirea radacinii aortice 5 se folosesc foarte rar
astazi doar in anumite situatii particulare. /a pacientii varstnici cu contraindicatii de interventie
c7irurgicala datorita riscului operator foarte inalt se poate practica inlocuirea valvulara percutana
%$AVI*. $ratamentul medical are doar rol paleativ pentru ameliorarea simptomelor dar nu
influenteaza evolutia 'olii.
'.1. Tratamentul cu sc& curati%
'.1.1. In(icatiile &rte*arii %al%ulare
Ca regula generala, pacientii au indicatie de protezare valvulara doar daca au stenoza
aortica severa simptomatica, sau daca au stenoza aortica moderata sau severa asimptomatica
dar tre'uie sa fie operati pe cord pentru un alt motiv principal %de e2emplu, 'F1pass aorto1
coronarian*. 6rin urmare, e2istenta simptomelor este critica in decizia de operare.
In sumar, indicatiile protezarii valvulare in stenoza aortica %SA* sunt urmatoarele
SA SEVERA SI#PTO#ATICA )rice sim&tm+
o C7iar cu gradienti mici %disf severa VS*
SA #(erata sau Se%era cand e2ista alta indicatie de C7irurgie Cardiovasculara
%'F1pass, c7irurgie pe aorta, etc*
SA SEVERA ASI#PTO#ATICA (aca:
o "ractie e)ectie D .,3
o $est efort pozitiv %simptome demascate A scadere tensiune arteriala*
1.
o 6rogresie rapida %reducere arie valvei aortic cu peste ,.! cm
+
Aan*
'.1.2. Prte*area %al%ulara chirur!icala
Se folosesc urmatoarele tipuri de proteze
1 proteze metalice. Acestea pot avea un disc %Medtronic :all* sau + discuri %St Gude*. In
trecut se mai foloseau si protezele cu 'ila1in1cusca %'all in cage, Starr edHards*.
1 proteze biologice. Acestea reprezinta proteze naturale realizate din valve porcine sau
din pericard 'ovin montat pe un inel de material sintetic numit stent %a nu se confunda
cu stentul coronarian*. Acestea se numesc proteze stentate %stented1'ioprost7esis* spre
a le deose'i de cele la care este necesara inlocuirea radacinii aortice si care sunt rar
folosite astazi. Acestea din urma sunt proteze care contin atat valva cat si portiunea
initiala a aortei %radacina* si se adreseaza acelor cazuri in care este necesara inlocuirea
atat a valvei cat si a radacinii aortice.
6entru e2emple privind aceste proteze va rog sa accesati
7ttpAAemedicine.medscape.comAarticleA#?,#,+1overvieH
6rotezarea valvulara c7irurgicala este te7nica de electie. otusi, nu e2ista proteza
ideala, fiecare tip %metalica vs. 'iologica* avand avanta)e si dezavanta)e proprii. $oate au risc
semnificativ de endocardita infectioasa. $a'elul de mai )os sintetizeaza avanta)ele si
dezavanta)ele protezelor metalice vs. celor 'iologice.
Prte*e metalice Prte*e -il!ice
A%anta2e ro'ustete fizica e2celenta. 6ractic rata
zero de defectiune structurala
%=structural failure>* pt protezele actuale
&u necesita anticoagulare orala
De*a%anta2e necesitate anticoagulare orala indefinita
%risc ma)or trom'ozare*
Degenerescenta apare in medie
dupa 1,11. ani la tineri si 1.1+, de
ani la 'atrani.
In general, riscul com'inat de reoperatie si 7emoragie ma)ora se egalizeaza pentru
protezele 'iologice vs. metalize in )urul varstei de .. de ani. 6entru pacientii mai tineri, acest
risc com'inat este mai mare pentru protezele 'iologice %prin risc mare de reoperatie datorita
degenerarii protezei* si se indica de prima intentie proteze metalice( invers, pentru pacientii
de peste 4, de ani, riscul com'inat este mai mare pentru protezele mecanice %prin risc mare
7emoragie si rata mai mica de degenerescenta a protezelor 'iologice in timpul vietii ramase a
14
pacientilor* si se indica propteze 'iologice. Aceasta decizie %implantare proteze metalice vs.
'iologice* este influenetata si de indicatiile A contraindicatiile asociate pentru taratemnt
anticoagulant oral. Un algoritm de decizie in privinta alegerii tipului optim de proteza este
redat in "igura #.
/i!ura 6. Algoritm decizional privind indicatia de protezare valvulara cu proteza metalica vs.
'iologica. Adaptat dupa Ra7imtoola GACC +,1,(..+91!1+4.
5Prce(uri chirur!icale care se a&lica e3trem (e rar asta*i
Voi mentiona in continuare o procedura c7irurgicala foarte comple2a, de tratament al
patologiei de radacina aortica %aplica'ila si pentru stenoza aortica* e2trem de rar folosita
astazi.
o O&eratia Rss ri!inala 7 Aut!raft (e artera &ulmnara
Valva I trunc7i a pulmonara inlocuieste V.Ao si aorta ascendenta
Reimplantare coronare
:omograft de artera pulmonara
1#
o Pr-leme
$e7nic f. dificila
Mortalitate ridicata 1,3 operatorieJ
Reinterventii +,1.,3 la +, de ani
o In(icatii
Cazuri e2trem de selectionate cu patologie de radacina aortica %s. Marfan,
endocardita infectioasa cu a'ces radacina aortica, etc*
'.1.0. TAVI
Implantarea percutana a unei 'ioproteze aortice %$AVI, transcat7eter aortic valve
implantation* este o procedura noua, aflata la de'utul utilizarii clinice in centre specializate
de cardiologie interventionala din strainatate %in prezent*. 6rin $AVI se realizeaza plasarea
unui stent special care contine o valva 'iologica %pericard 'ovin* la nivelul valvei aortice.
02ista + tipuri de proteze pentru $AVI apro'ate pentru uz uman in prezent Medtronic
CoreValve si 0dHard Sapien.
$AVI este indicata la pacientii cu risc ma)or c7irurgical, mai ales cei varstnici, care
sunt
1 considerati inopera'ili datorita riscului c7irurgical calculat. $AVI este o alternativa la
tratamentul paleativ medical, si, fata de acesta, creste supravietuirea la + ani.
1 ca alternativa la c7irurgie clasica %in conditiile unui risc c7irurgical inalt dar nu
considerati inopera'ili* 5 in aceste conditii $AVI ofera progostic similar cu c7irurgia
la ! ani.
6entru a intelege in ce consta o procedura $AVI, va rog sa vizualizati + videoclipuri
educative e2celente aflate pe site1ul celui mai mare )urnal de medicina din lume %$7e &eH
0ngland Gournal of Medicine* la adresele
7ttpAAHHH.ne)m.orgAdoiAfullA1,.1,.4A&0GMoa1,,?+!+
7ttpAAHHH.ne)m.orgAdoiAfullA1,.1,.4A&0GMoa11,!.1,
6rofilul de complicatii $AVI este diferit fata de c7irurgie. Astfel, diferentele de
prognostic tin de gradele diferite in care apar diversele complicatii. Un sumar al acestor
complicatii la fiecare 1,, de pacienti tratati ce tin de procedura este redat in ta'el.
1?
TAVI %s. Tratament me(ical &aleati% %s. Chirur!ie
8eneficiu o 1B decese prevenite
o ++ spitalizari prevenite
o durata mai mica de spitalizare
o cresterea calitatii vietii
o 11 7emoragii ma)ore prevenite
o durata mai mica spitalizare
o evitarea sternotomiei
Risc o 4,# AVC1uri in plus
o 9+ complicatii vasculare in
plus %din care 14 ma)ore*
o 19 7emoragii ma)ore in plus
o 9 AVC1uri in plus %din care +,# ma)ore*
o 1! complicatii vasculare ma)ore in lus
o . insuficiente aortice semnificative in
plus
Cifrele se refera la fiecare 1,, pacienti tratati. Adaptat dupa :olmes. GACC +,1+(.B1+,,11+.9
'.2. Tratamentul me(ical &aleati%
Are rol strict suportiv, fara a influenta prognosticul 'olii. $ratamentul medical se
suprapune peste cel al insuficientei cardiace si A sau anginei pectorale. 6entru controlul
retentiei 7idrosaline se vor administra diuretice. 6entru angina nitrati %mai putin 'eta'locante,
datorita efectului inotrop negativ care poate decompensa pacientul*. Atentie toate aceste
medicamente tre'uie adminstrate cu gri)a deaorece de'itul cardiac in stenoza aortica este
dependent de presarcina, iar reducerea ei prin diuretice A nitrati etc poate precipita fenomene
de de'it cardiac scazut, insuficienta renala acuta, etc.
6rofila2ia endocarditei infectioase este indicata %relativ* doar acelor pacienti care
urmeaza a fi supusi unor interventii c7irurgicale stomatologice sangerande.
6. Pr!nsticul -lii
Stenoza aortica are o evolutie indelungat asimptomatica %dar varia'ila de la pacient la
pacient*, in tot acest timp prognostiocul fiind 'un. In momentul aparitiei simptomelor
prognosticul se agraveaza 'rusc 5 acest prag constituie, in ma)oritatea cazurilor, indicatia de
protezare valvulara %pana in acel moment riscul operator este, in general, mai mare decat
riscul 'olii asimptomatice*. Asfel, durata medie de supravietuire a pacientilor cu stenoza
aortica severa dupa aparitia anginei este de . ani, dupa aparitia sincopei este de ! ani, iar
dupa aparitia insuficientei cardiace este de doar + ani.
,. Cnclu*ii
0tiologie principala degenerativa. Reumatismala inca important la noi. Congenitala la
tineri
1B
Simptome ; severitate ; operatie
0valuarea ; ecocardiografica
o Severitate
o monitorizare
$ratament de electie ; protezare valvulara
o Metalica %varste tinere*
o 8iologica %varste inaintate*
+,
II. Insuficienta artica
1. Definitie
Insuficienta aortic reprezinta lipsa competentei valvei aortic in timpul diastole cu
regurgitarea sangelui din aorta inapoi in cavitatea ventricului stang
Spre deose'ire de valvulopatiile stenozante, regurgitarile valvulare 5 deci si
insuficienta aortic 5 pot fi acute sau cronice. Aceste doua forme au fiziopatologie,
manifestari clinice, prognostic si tratament diferit si vor fi discutate separatJ
2. Etil!ia
2.1. Insuficienta artica acuta
Are 9 cauze ma)ore
En(car(ita infectiasa acuta
o Rupturi valva aortica
Disectie (e arta
o 6rimara
o Asociata cu alte patologii s. Marfan
Traumatica )acci(ente rutiere+
o Ruperea unei cuspe
Prla&s %. artica cu ru&tura cus&ei %rara*
2.2. Insuficienta artica crnica
Are 9 cauze frecvente, din care primele doua %reumatismala si degenerative sunt
commune cu stenoza aortic* si mai multe cauze rare.
Cele 9 cauze principale sunt
RAA
De!enerati%a %in general pacientii cu St. Ao asociaza un grad de I Ao 5 in general
usoara*
o Asociere St Ao semnificativa I I Ao semnificativa ; 'oala aortica
En(car(ita infectiasa %in(ecata . &ersistenta
Ane%rism arta ascen(enta . 8ala ra(acinii artice
o 6rimara
+1
o Asociata cu S. Marfan, etc
Cauzele mai rare sunt
Sifilis
o Afectarea aortei ascendente A )onctiunii sino'ul'are
S&n(ilita an9il&etica
o Afectare cuspe aortic
o insuficienta aortic este a !1a cauza de deces in spondilita an-ilopoetica, alaturi
de fractura coloanei cervical si inuficienta respiratorie de tip restrictiv
:TA se%era
o Dilatare inel aortic A aorta ascendenta
Prla&s cus&a artica %asociat eventual cu prolaps v mitrala*
(efect se&t inter%entriucular
o prolaps cuspa aortica
8icus&i(ie . mncus&i(ie artica %asociaza stenoza aortica*
0. /i*i&atl!ia
0.1. Insuficienta artica acuta
In situatia in care apare insuficienta aortica acuta, ventriculul stang nu are timp sa se
adapteze prin dilatatie la cantitatea suplimentara de sange care revine in diastola din aorta.
6rin urmare, ventriculul stang nu 'eneficiaza in insuficienta aortica severa acuta de
mecanismul "ran-1Starling decat in mica masura. In sc7im', regurgitarea unui volum de
sange important in diastola are + consecinte importante %"igura ?*
o implica crestera severa a presiunilor de umplere ventriculare stangi cu repercutarea
acestiora retrograd atriu stang vene pulmonare, cu aparitia edemului pulmonar
acut cardiogen(
o scaderea marcata a de'itului cardiac efectiv, deoarece volumul 'ataie al ventricului
stang ramane constant %ventriculul stang nu se dilata* dar acesta este format atat din
volumul 'ataie efectiv circulant cat si din cel regurgitant. Astfel, pacientul prezinta
soc cardiogen.
De asemenea, semnele clasice de insuficienta aortica severa %suflu diastolic, puls
saltaret* sunt a'sente sau minimeJ Suflul, daca este audi'il, este scurt, pentru ca gradientul
diastolic aortic1ventricular dispare rapid pe masura ce ventriculul noncompliant se umple
++
repede de pe urma volumului regurgitat din aorta. In acelasi fel, vizualizarea )etului
regurgitant la ecografia Doppler poate fi foarte dificila. Astfel, la un pacient cu soc cardiogen
si edem pulmonar asociat, insuficienta aortica severa tre'uie atent cautata.
/i!ura ,. "iziopatologia insuficientei aortice acute.
0.2. Insuficienta artica crnica
0.2.1. /a*a (e cm&ensare
In insuficienta aortica cronica, cordul are timp sa se adapteze prin dilatare si 7ipetrofie
e2centrica. Acest fapt este 'enefic pana la un punct, pentru ca duce la cresterea performantei
cardiace prin mecanismul "ran-1Starling. Astfel, cordul poate mentine de'itul cardiac
efectiv. 6rin dilatare, cordul este relativ compliant, astfel incat presiunile diastolice de
umplere raman mult timp in limite relativ fiziologice, iar 'olnavii raman asimptomatici
%"igura B*. Cu toate acestea, 7ipertrofia e2centrica are si dezavanta)e, intrucat determina
isc7emie su'endocardica prin cresterea $IM, conform legii /aplace.
0.2.2. /a*a (e (ecm&ensare
Atunci cand mecanismele de compensare sunt depasite si dilatarea ventriculara trece
de un anumit punct, functia sistolica incepe de scada, iar ventriculul devine mai putin
compliant. Astfel, de'itul cardiac efectiv scade, iar presiunile de umplere ventriculara stanga
+!
cresc 5 acestea repercutandu1se retrograd pana la aparitia eventuala a edemului pulmonar
acut. In plus, prin dilatarea ventriculara severa se dilata si inelul mitral, aparand insuficienta
mitrala secundara, care contri'uie la randul ei la aparitia fenomenelor de insuficienta cardiaca
%"igura 1, si 11*.
/i!ura ;. "iziopatologia insuficientei aortice acute.
/i!ura 1<. "iziopatologia insuficientei aortice cronice 5 faza de compensare.
+9
/i!ura 11. "iziopatologia insuficientei aortice cronice 5 faza de decompensare.
". Clinica
".1. Insuficienta artica acuta
Insuficienta aortica acuta severa se manifesta clinic prin semen de soc cardiogen IA1
edem pulmonar acut asociat.
SOC CARDIO=E> ???
o 7ipo$A severa, vasocontrictie periferica, cianoza
o 6acient grav
ATE>TIE???
o Semnele clasice (e I A CRO>ICA se%era a-sente ???
Suflu diastolic %daca e2ista e scurtJ*
6uls saltaret
Soc ape2ian amplu
".2. Insuficienta artica crnica
Insuficienta aortica cronica este timp indelungat asimptomatica. Atunci cand devine
simptomatica, apare triada dispnee, angina si palpitatii
o Dis&nee (e efrt Dis&nee &ar3istica ncturna e(em &ulmnar acut.
+.
o An!ina &ectrala %:ipertrofie e2centrica, $IM crescut, diastola redusa,
eventual 'oala coronariana asociata*
o Pal&itatii %resimt sistola viguroasa*
02amenul o'iectiv in insuficienta aortica cronica severa releva %oricare semn de mai )os
sta'ileste diagnosticul de insuficienta aortica clinic severa( a'senta lor nu e2clude
insuficienta aortica severa*
Ins&ectie 1 semne secun(are Pres (iferentiala crescuta
o Impulsuri sistolice ale capului %Musset*, uvulei %Muller*
o 6ulsatii ample carotidiene
o 6uls saltaret 5 depresi'il %Kater 5 7ammer A Corrigan*
o $rau'e %zgomote de tun pe a femurale*
o SS I SD a femurale %Duroiziez*
o 6ulsatilitate capilara %Luinc-e*
o $A diferentiala crescuta cu $A diastolica redusa semnificativ %D4,mm:g*
$A diastolica ; reducere zgomote Morot-off, nu disparitia lorJ
E3amen cr(
o Car(ime!alie %cele mai mari volumeJJJ*
o SD (ulce as&irati%, fin, D!A4, focar 0r'
Descrescendo. Durata scurta 7 se%eritate
o SS (e (e-it4 e2ectinal
o SD (e huruitura mitrala 7 Austin /lint
"ara clacment, fara intarire N1
; severitate
$. E%aluarea &acientului
$.1. e%aluari recman(ate tuturr &acientilr
0valuarea pacientului respecta aceleasi principii ca cele e2puse la stenoza aortica.
anali*e screenin!
Electrcar(i!rama 12 (eri%atii
o 7ipertrofie ventriculara stanga severa %evident, doar in insuf aortica cronica*,
cu
+4
7ipervolta) sever
unde L derivatii laterale %I, aV/, V91V4*
=strain> VS
ra(i!rafie tracica %doar insuficienta caortica cronica*
o dilatare ventriculara stanga %arc inferior stang*, uneori e2trema
o dilatare aorta ascendenta
Eccar(i!rafia 1 evaluarea de electie, o'ligatorie.
<fera informatii esentiale privind
o Severitate
o 0tiologia insuficientei aortice
o Volum VS
o "unctie VS
o /eziuni valvulare asociate
o Indicatie operatorie
o monitorizare
Dintre criteriile de severitate ecocardiografice citam pe cele mai importante. Aceste
criterii sunt semicantitative, adica contin un factor important de su'iectivism in apreciere
%"igura 1+*.
+#
/i!ura 12. Criterii ecocardiografice severitate insuficienta aortica. Sagetile marc7eaza vena contracta.
/iniile rosii marc7eaza diametrul )etului regurgitant raportat la diametrul tractului de e)ectie al
ventricului stang.
$.2. E%aluari care se recman(a (ar anumitr !ru&e (e &acienti
Re*nanta ma!netica car(iaca
o Indicatii pacienti cu evaluare eco su'optimala
o Cea mai performanta metoda de evaluare a
Volume VS
Masa VS
Arie orificiu regurgitant aortic
Volum regurgitant
Crnar!rafie &re&eratrie 5 aceleasi indicatii ca la stenoza aortica. "oarte rar
este necesara angiografie aortica pentru evaluarea severitatii insuficientei aortice,
datorita te7nicii ecocardiografice performante.
$.0. Urmarirea &acientilr asim&tmatici
Daca pacientii nu indeplinesc %inca* indicatie de protezare valvulara, urmarirea
acestora %clinica si ecocardiografica* tre'uie facuta la urmatoarele intervale %mai des decat
pentru stenoza aortica*
I A< usoara +1! ani
I A< medie anual
I A< severa asimptomatica 4 luni
'. Tratamentul
'.1. Insuficienta artica acuta se%era
C:IRUR=IE DE UR=E>TA???
Tratament me(ical su&rti%
o Inotrop pozitive %do'utamina A dopamina*
+?
o Daca $A @ B, mm:g si congestie pulmonara cu atentie, furosemid, &$C
o >ICIODATA
8eta-lcante
8aln cntra&ulsatie artica %'alonul se umfla in diastola, agravand
insuficienta aortica*
'.2. Insuficienta artica crnica
'.2.1. Tratamentul cu sc& @curati%A4 chirur!ical 1 &rte*are %al%ulara
In privinta indicatiilor, se aplica aceleasi principii generale ca la stenoza aortica.
6acientii cu insuficienta aortica severa simptomatici au indicatie, iar cei cu insuficienta
aortica moderata pot avea indicatie daca asociaza alte patologii %de e2emplu, s. Marfan*, sau
alte indicatii operatorii pe cord %de e2emplu, 'F1pass aorto1coronarian*.
Astfel, indicatiile de prtezare valvulara aortica in insuficienta aortica cronica sunt
I AO SEVERA B Pacienti sim&tmatici %ICC sau angina( nu palpitatii*
I AO SEVERA B Asim&tmatici care au
o /EVS C $<D %A$0&$I0, e foarte scazuta in IAoJ datorita mecanismului
"ran-1Starling*
o Diam teleE(iastlic VS F 6<mm
o Diam teleEsistlic VS F $<mm %sau +.mm A m+*
I A semnificati%a (aca chirur!ie alta %al%a . CA8= . arta
Dilatare arta ascen(enta asciata cu I A rice !ra(:
o 9. mm s. Marfan( .,mm 'icuspidie aortica( ..mm alte etiologii
$ipurile de proteze care se folosesc sunt aceleasi cu cele descrise la stenoza aortica.
ATE>TIE: &u se foloseste $AVIJ
'.2.2. Tratamentul me(ical &aleati%
Are rol minor in valvulopatii.
In(icatii
o 6acienti care &U intrunesc indicatii operatorii
o 6acienti depasiti operator
Ce me(icatieG
+B
o Vas(ilatatr &eriferic
Ca1'locante D:6 %Amlodipina, &ifedipin retard, etc*
I0CA
o Cntrl retentie hi(rsalina
"urosemid, IA1 spironolactona
Prfila3ia EI 1 indicatie relative la cei cu procedure stomatologice sangerande.
6. Pr!nstic
Insuficienta aortica evolueaza indelungat asimptomatica, fiind 'ine tolerata de
pacienti. Acesti pacienti, in principiu, nu au indicatie operatorie, intrucat riscul operatiei
depaseste riscul evolutiei naturale pana la aparitia simptomelor %vezi $a'el*.
incidenta A an
6acienti asimptomatici I functie sistolica normala
6rogresie la simptome A disfunctie VS .3
Risc deces su'it D,.+3
6acienti asimptomatici dar cu disfunctie sistolica VS
6rogresie catre simptome +.3
Simptomatica
Risc deces su'it @1,3
,. Cnclu*ii
Doar .,3 sunt degenerative. Restul de .,3 apartin celorlalte etiologii
Simptome ; severitate ; operatie
0valuarea ; ecocardiografica
o Severitate
o monitorizare
$ratament de electie ; protezare valvulara