BOLILE PERICARDULUI

Definitie

Pericardul – sac cu perete dublu, care inveleste inima

si radacina vaselor mari
- are 2 straturi, seroasa viscerala (epicard, cind vine in contact
cu miocardul), respectiv seroasa parietala, fibroasa, care
delimiteaza cavitatea pericardica, ce contine lichid pericardic

 în spaţiul pericardic 15 - 50 ml lichid

 -NU post AS
 Definitie

→ bolile pericardului pot fi izolate sau parte a unei afectiuni

sistemice
→ principalele sindroame pericardice includ:
- pericarditele:
- acuta  pericardită acută (<6 săpt. )
- subacuta  pericardită subacută (6 săpt. – 6 luni)
 pericardită cronică (>6 luni)
- cronica si
- recurenta
- efuzia pericardica
- tamponada cardiaca
- pericardita constrictiva si
- formatiunile pericardice
 Epidemiologie

* pericardita acuta e cea mai frecventa afectiune a pericardului,

incidenta raportata fiind de ~25 – 30 de cazuri la 100.000 loc./an

* pericardita e responsabila pentru 0,1% din toate internarile,

respectiv pentru 5% din prezentarile la camera de urgenta pentru
durere toracica

* mortalitatea intra-spitaliceasca pentru pericardita acuta e de

~1% si creste cu varsta, respectiv cu prezenta co-infectiilor severe
(pneumonie sau septicemie)
Etiologie Cauze infectioase
 Etiologie
Cauze non-infectioase
 Sindroamele pericardice

Sindroamele clasice includ:

 pericardita,
 efuzia
 pericardica,
 tamponada cardiaca
 pericardita constrictiva
Pericardita poate apare concomitent cu inflamatia miocardica →
’miopericardita’
 Pericardita acuta
= sindrom inflamator pericardic, cu/fara efuzie pericardica
- dg clinic se pune pe baza prezentei :
(i) durere toracica (85–90% din cazuri) – tipic, o durere ascutita,
care se amelioreaza in picioare sau la aplecarea in fata
(ii) frecatura pericardica (≤ 33% din cazuri) – care se aude cel
mai bine cu membrana stetoscopului, parasternal stg
 Se ascultă mai bine cu pacientul în poziţie şezândă în expir, sau aplecat
înainte, sau în decubit lateral stâng în inspir, pe marginea stângă a sternului,
apăsând stetoscopul.
 Dispare odată cu acumularea de lichid în sacul pericardic.
(iii) modificari ECG (pana la 60% din cazuri) – supradenivelare de
ST nou aparuta, difuza, sau subdenivelare de segmnet PR in
fazele acute
(iv) efuzie pericardica (pana la 60% din cazuri, in general usoara,
minima)
Alte semne si simptome (in functie de etiologie, de boala sistemica): infectie sistemica
– febra, leucocitoza; inflamatie sistemica (proteina C-reactiva ↑, VSH ↑, etc.); neoplasm
 Recomandari de dg. in pericardita acuta

Radiografia toracică arata largirea siluetei

cardiace;

Examenul ecocardiografic este cel care

stabileşte diagnosticul pozitiv de revarsat
pericardic, dar nu ofera date despre etiologie.
• Ecocardiografic apare un spatiu fara ecouri,
initial posterior, apoi în jurul inimii.
•Se poate face o cuantificare aproximativa a
cantitatii de lichid pericardic:
•– colectii mici (<150 ml) – spatiu fara ecouri
la nivelul peretelui posterior VS în sistola
•colectii mari (>500ml) – spatiu fara ecouri la
nivelul peretelui posterior VS în sistola >
20mm, şi spatiu şi la nivelul peretelui anterior
VD.
ECG: PERICARDITA ACUTA
 Tratament

Anti-inflamatorii prescrise
frecvent in pericardita acuta
Corticosteroizii trebuie luati in considerare ca a 2-a linie de tratament, la
pacienti cu CI la AINS sau care nu tolereaza AINS, respectiv atunci cand nu se
obtin rezultate cu acest tratament (datorita riscului de cronicizare, respectiv de
dependenta); CS se utilizeaza impreuna cu Colchicina!
CS se adm. in doze mici (Prednison – 0,2–0,5mg/kg/zi), doza initiala
mentinandu-se pana la remisia simptomatologiei si normalizarea proteinei C-
reactive, dupa care poate fi luata in considerare reducerea progresiva a
dozelor!
 Tamponada cardiaca

= o stare amenintatoare de viata, cu acumulare lenta sau rapida a lichidului

(sange, cheaguri, puroi, lichid seros, aer) si compresiune cardiaca consecutiva,
ca rezultat al inflamatiei, traumei, rupturii cardiace sau al disectiei aortice
- semne clinice: tahicardie, hipotensiune, puls paradoxal, presiune
venoasa jugulara ↑, zgomote cardiace asurzite, microvoltaj pe ECG, cu
alternanta electrica, silueta cardiaca ↑ pe Rx-grafia toracica,
- semn important de dg: puls paradoxal (definit ca reducerea in inspir a
presiunii arteriale sistolice cu > 10mmHg in timpul respiratiei normale)

Pulsul paradoxal se datoreaza interdependentei ventriculare exagerate care

apare in tamponada, cand volumele cardiace devin fixe, orice schimbare a
volumului unei/unor cavitati inducand modificari in cealalta jumatate (inspirul
creste intoarcerea venoasa si duce la cresterea volumului in cavitatile drepte, cu
reducerea volumelor cavitatilor stg si reducerea presiunii sistemice)
Cauze de tamponada cardiaca
TAMPONADA

 Paraclinic
 •Echo cardiac – inima care se leagana
(“swinging heart”)colaps protodiastolic
VD, colaps telediastolic AD, variatii
respiratorii VD – VS
 •Radiografia toracică evidentiaza
cardiomegalie
 •ECG poate evidentia microvoltaj,
alternanta electrica, când cantitatea de
lichid este mare.
Recomandari de dg. si tratament in tamponada cardiaca
Analiza lichidului pericardic
 Pericardita constrictiva

I. Definitie
•Pericardita constrictiva produce îngrosarea, fibroza, +/–
calcificarea pericardului, cu restrictie la umplerea
ventriculara.
•II. Etiologie
•Cauze mai frecvente:
•– pericardita idiopatica
•– pericardita neoplazica
•– pericardita postiradiere
•– pericardita din bolile de tesut conjunctiv
 Prezentare clinica

 afectarea umplerii diastolice ventriculare

 semne si simptome de IC dreapta, cu pastrarea functiei VS in absenta

unor afectiuni anterioare sau concomitente ale miocardului VS

 pacientii prezinta: fatigabilitate, edeme periferice, dispnee, meteorism

abdominal/ascita
 intervalul dintre inflamatia pericardica initiala si debutul constrictiei e

variabil, putand fi rezultatul evolutiei directe de la pericardita acuta/

subacuta la pericardita constrictiva
 congestia venoasa, hepatomegalia, efuzia pleurala, ascita – pot fi

prezente
 deteriorarea hemodinamica se poate datora si agrava prin disfunctia

sistolica data de fibroza miocardica sau de atrofie in stadii avansate

PERICARDITA CONSTRICTIVA

Evolutie: nefavorabila
Tratament:
– tratamentul insuficientei cardiace (diureticele
se vor administra cu atentie, urmarindu– se
TA)
– pericardiectomie.
TUMORI CARDIACE
 Tumori cardiace primare

 Introducere
 tumorile cardiace primare sunt rare, cu o incidenta de 0,0017% -
0,03%

 majoritatea sunt mixoame atriale benigne, rezolvate cu succes prin

excizie chirurgicala

 tumorile maligne prezinta dificultati de dg. si tratament, excizia

chirurgicala fiind necesara pentru dg., ameliorarea simptomatologiei,
dar, din pacate, prognosticul pe termen lung este prost, deseori

 datorita raritatii formatiunilor cardiace maligne primare, nu exista o

atitudine standardizata dpdv dg. si terapeutic (inclusiv chirurgical)
 Tipuri de formatiuni cardiace
 Benigne ~ 70%
- mixoame – 29,3%, lipoame – 10,1%,
fibroelastoame primare – 9,5%,
- rabdomioame – 8,1%, fibroame – 3,8%, hemangioame –
3,4%
- teratoame – 3,2%, mezotelioame de nod AV – 2,7%,
neurofibroame, limfangioame, etc.

 Maligne ~ 30%
- angiosarcom – 8,8%, rabdomiosarcom – 5,8%, mezoteliom
– 4,2%, fibrosarcom – 3,2%, limfom – 1,6%, osteosarcom
extrascheletal – 1,1%, sarcom neurogen, teratom malign,
leiomiosarcom, liposarcom, sarcom sinovial, …
 Tumori cardiace primare
 Manifestari clinice

1. Incidenta
0,001~0,03% la autopsie

2. Natura
Benigna - 70 - 75%
* mixom (1/2), lipom, fibroelastom papilar, rabdomiom, etc.
Maligna - 25 - 30%
* sarcom (3/4), mezoteliom, limfom

3. Simptome
fenomene embolice, obstructie intracardiaca,
fenomene de infiltratie (IC, palpitatii – aritmii, etc.)
 Mixomul cardiac

 Definitie
* tumori cardiace primare, in general pedunculate, polipoide, dar
pot avea si baza larga de implantare
* origine, frecvent, la nivelul SIA, langa fossa ovalis; ~75% se
dezvolta in AS)
* celule uniforme, mici, poligonale, cu nuclei rotunzi sau ovalari, cu
o cantitate moderata de matrice mixoida de acid mucopolizaharidic
* intr-o stroma mixomatoasa, in care toate elementele sunt
acoperite de endoteliuhelium and endothelium-lined crevices and
clefts.
 Morfologie
Mixoamele sunt tumori intracavitare care apar in oricare cavitate
cardiaca, dar cu predilectie la nivel atrial, mai ales la nivelul AS, de
obicei atingand un diametru de 5 - 6cm
 Mixomul AS
- simptomele se datoreaza in special modificarilor
hemodinamice cauzate de tumora, de tipul SMi
- dispneea, hemoptizia domina simptomatologia, asociindu-se
frecvent cu sincope
- simptomele pot deveni rapid severe, asociindu-se cu semne
de IC congestiva
 Mixomul de AD
- se poate prezenta cu episoade sincopale, de IC dreapta, care pot
progresa rapid, in ciuda tratamentului
- apar frecvent: jugulare turgescente, ↑ presiunii venoase, abdomen
destins de ascita si hepatomegalie, edeme periferice
- lipsesc, de multe ori, ortopneea si DPN
- pacientii pot prezenta si simptome neurologice, fenomen Raynaud,
angina sau dispnee secundara embolizarii din tumora

Manifestarile pot fi discrete sau chiar absente, daca tumora e mica,

evidentiindu-se doar la necropsie!
 Date de laborator

 globuline ↑ - α2, β, γ-globuline (fractiuni IgM si IgA)

 VSH si proteina C-reactiva ↑

 anemie – pana la 33% din mixoamele cardiace prezinta

anemie hemolitica, datorita efectelor mecanice ale tumorii asupra

elementelor figurate
 Examene paraclinice

 ECG – nespecifice pentru mixom!

- reflecta modificarile hemodinamice secundare, dilatarea sau hipertrofia
atriala
- frecvent – pacienti in RS; mai rara – FiA
- Holter ECG/24h – aritmii supraventriculare sau ventriculare (in cazul
mixoamelor ventriculare)

 Rx-grafia toracica
- nespecifice – semne de HT pulmonara si congestie, posibila cardiomegalie

 Ecocardiografie
- 2D – se poate localiza formatiunea: forma, dimensiune, localizare, baza de
implantare, mobilitate (pana la formatiunile de circa 1-3mm)
+ ETE – vizualizarea formatiunii, a septului interatrial, ...
+ calcificari, chiste, focare necrotice sau hemoragice intratumorale
 CT / MRI / Angio

 CT si MRI – identificarea tumorilor intre 0,5-1cm diametru, permitand

diferentierea fata de tesuturile de vecinatate, oferind date utile chirurgului
referitoare la morfologia tumorii

MRI – tumora apare ca un defect de umplere al cavitatii

Angiografia/cateterismul cardiac – de regula, contraindicate in caz de

formatiuni ventriculare, datorita riscului de embolizare!

Coronarografia – utila la pacientii > 40 de ani, pentru aprecierea patului

coronarian (ocluzie prin emboli tumorali?), permitand in plus vizualizarea
ramurilor care nutresc tumora (din coronara dreapta sau stanga?)
 Abordare chirurgicala

 rezectia mixoamelor e indicata de cate ori se pune dg de mixom!

 e considerata in general indicatie de urgenta, mai ales daca exista istoric de

embolism sau sincope, datorita faptului ca 8-10% din pacientii care asteapta
interventia mor prin complicatii embolice!
Tehnica chirurgicala
- rezectia e singura metoda curativa a mixoamelor cardiace!
- prin sternotomie mediana, sub hipotermie si oprire cardiaca (cardioplegie),
cu by-pass cardiopulmonar
- tumora trebuie vizualizata direct si indepartata, fiind foarte important sa nu
se fragmenteze! Rezectie completa, cu indepartarea radacinii pediculului prin
care se ataseaza de perete, posibil cu indepartarea zonei de perete in care e
atasata tumoara → DSA → inchidere cu petec de pericard sau Dacron
- trebuie verificate celelalte cavitati cardiace pentru fragmente sau focare
tumorale!
± reparare/inlocuire valvulara, daca tumora afecteaza valva!
 Evolutie
- mixoamele cardiace metastazeaza rar, la nivel cerebral, sternal,
vertebral, pelvin, scapular
- fara tratament, pacientii simptomatici, care prezinta dispnee,
hemoptizie, au prognostic prost, si pot deceda in 1-2 ani de zile prin MSC
(ocluzie valvulara completa) sau complicatii embolice

Prognostic
- evolutia pe termen lung dupa rezectia completa a mixomului e foarte
buna, cu o mortalitate post-operatorie de 0-3%!
- rezectia poate cauza ulterior aritmii supra-ventriculare sau disfunctie
de nod AV
- recurenta – in jur de 1-3% din cazuri, in decurs de pana la 14 ani!
 FIBROELASTOM PAPILAR

 Definitie
- tumora benigna, cam 7% din tumorile cardiace, vindecabila,
posibila cauza de AVC si alte evenimente embolice

 Morfologie
- aspect papilar, de regula de dimensiuni mici, dar care se
poate extinde, putandu-se dezvolta la nivelul unei valve (a unei
cuspe), aortica sau mitrala

 Manifestari clinice
- evenimente embolice (detasare, fragmentare), fomare de
trombi la suprafata tumorala
 FIBROELASTOM PAPILAR
 Istoric natural
- necunoscut
- tendinta la embolizare

 Tehnica operatorie
- excizie cu pastrarea valvei sau inlocuire valvulara in
afectarea importanta sau extensiva a acesteia

 Rezultate
- nu s-au raportat recurente

 Indicatii
- indepartarea formatiunii, datorita riscului de evenimente
embolice
 TUMORI CARDIACE MALIGNE

 tumorile maligne continua sa reprezinte o provocare dg si

terapeutica, mai ales ca rezectia incompleta duce rapid la
recurenta tumorala locala
 rezectia tumorilor de AS presupune rezectia radicala (abord
din AS sau prin SIA, din AD)
 pentru tumorile de VS, rezectia chirurgicala se poate realiza
prin abord transvalvular aortic, prin ventriculotomie sau prin
abord valvular transmitral
 TUMORI CARDIACE SECUNDARE

 tumorile secundare cardiace sunt de 20 – 40 x mai frecvente

decat tumorile cardiace primare

 leziunile primare – mamare, pulmonare, tegumentare

(melanoame), limfoame, sarcoame

 ordinea afectarii la nivel cardiac – pericard, epicard, miocard,

endocard
 TUMORI CARDIACE SECUNDARE

Manifestari clinice
 metastaze cardiace izolate, solitare – rare
 simptomele date de metastazele cardiace apar rar, la doar
10% dintre pacienti
 mai frecvent – efuzia pericardica, tamponada cardiaca,
aritmiile refractare, IC congestiva