CURS 12

Bolile aortei și ale

arterelor membrelor
inferioare (BAP)
 Aorta
• Aorta reprezintă cel mai
important conduct arterial.
Structural, aorta este alcatuită
din 3 tunici:
• internă (intima),
• medie (media)
• externă (adventicea).
Rezistenţa peretelui aortic este
datorată, în principal, reacţiei şi
structurii mediei, care este
formată din fibre de ţesut elastic
cu dispoziţie în spirală.
 Din punct de vedere anatomic, aorta se divide într-un segment toracic şi unul
abdominal

Aorta toracică este alcătuită, la rândul său, din

aorta ascendentă, arcul aortei şi aorta
descendentă.
Aorta ascendentă, măsurând aproximativ 5 cm
lungime, prezintă un prim segment, rădăcina
aortei şi un al doilea - segmentul tubular.
Arcul aortic (crosa) dă naştere arterelor
brahiocefalice, având raporturi cu traheea,
esofagul şi plămânul stâng.
Aorta descendentă traversează mediastinul şi
ulterior diafragmul, de obicei la nivelul vertebrei
T12. Joncţiunea dintre arcul aortic şi aorta
descendentă poartă denumirea de istm aortic, şi
este o zonă de vulnerabilitate în caz de
traumatisme, întrucât în această porţiune aorta
este relativ fixată de peretele toracic.
* Ao abdominală continuă Ao toracică, de la
nivelul hiatusului aortic din diafragm (T12) până
la nivelul L4, unde se divide în a. iliace comune
 Ao abdominală - 2 segmente:
- segmentul paravisceral, care dă naștere ramurilor viscerale
- segmentul infrarenal, inferior de originea arterelor renale,
superior de bifurcația iliacă
 ANEVRISMELE AORTEI
Definiţie: Anevrismul aortic reprezintă o dilataţie patologică a lumenului
aortic, care poate afecta unul sau mai multe segmente ale acestuia. Se
consideră că dilataţia anevrismală reprezintă o creştere cu cel puţin 50% a
diametrului normal, diametru variabil cu vârsta, sexul, dimensiunile generale
corporale. De regulă, anevrismele se dezvoltă în zone cu rezistenţă scăzută a
peretelui aortic, principalul factor care predispune la dezvoltarea acestora
fiind hipertensiunea arterială. Ateroscleroza, luesul şi necroza medio-chistică
pot, de asemenea, genera apariţia anevrismelor aortice.
 ANEVRISMELE AORTEI
• Din punct de vedere morfologic, dilataţia anevrismală poate fi fuziformă
sau saculară. Anevrismul fuziform reprezintă o zonă de dilataţie
circumferenţială a întregului perete aortic, în vreme ce anevrismul sacular
defineşte o dilataţie localizată, care afectează doar o porţiune a peretelui
aortic.
• O altă clasificare a anevrismelor aortei este cea în funcţie de localizare,
respectiv anevrisme ale aortei abdominale şi anevrisme ale aortei
toracice.
 Anevrismele Ao abdominale
• Anevrismele aortei abdominale sunt mai frecvente statistic decât cele ale aortei toracice.
Incidenţa anevrismelor aortei abdominale creşte rapid după vârsta de 55 ani la bărbaţi şi după
cea de 70 de ani la femei. De altfel, anevrismele aortei abdominale sunt de 5 până la 10 ori
mai frecvente în rândul barbaţilor decât în rândul femeilor 1.
• În mod obişnuit, aorta abdominală măsoară 2 cm în diametru la nivelul trunchiului
celiac şi 1,8 cm sub originea arterelor renale.
• Marea majoritate a anevrismelor aortei abdominale se dezvoltă după originea arterelor
renale, fiind deci anevrisme infrarenale. Anevrismele formate între diafragm şi originea
arterelor renale sunt denumite suprarenale.
 Epidemiologia anevrismelor Ao
abdominale
• Prevalenta: foarte rara < 60 ani, apoi creste o data
cu inaintarea in varsta.

– 4-9% din barbatii > 60 ani sunt diagnosticati cu

anevrism de Ao abdominala

– majoritatea anevrismelor de Ao abdominala

(57-88%) au mai putin de 3,5 cm Ø
 Factori de risc
• FUMATUL!!!
• sexul masculin
• varsta > 65 ani
• boala aterosclerotica
• istoricul familial de anevrism de Ao abdominala
Tipuri și cauze
– ateroscleroza
– disectia aortica cronica
– ectazia anulo-aortica (sindrom Marfan)
– traume
– infectii
– anevrism asociat cu afectare valvulara aortica
 Diagnostic paraclinic:
Ultrasonografia abdominală reprezintă cea mai practică metodă pentru screening-ul
anevrismului de aortă abdominală, permiţând vizualizarea acestuia în plan
longitudinal şi transvers, prezentând, totuşi, o serie de limite în ceea ce priveşte
vizualizarea aortei suprarenale, în special la pacienţii obezi.
• ectazie de ao la φ = 2 – 3cm (cu reexaminare la 5 ani)
(φ = 3 – 4cm → reexaminare la 3 ani,
φ de 3,5 – 4,4cm → reexaminare anuala,
> 4,5cm → reexaminare la 6 luni)
- masurarea se face la nivelul φ maxim, perete extern – perete extern
Diagnostic paraclinic:

Examen angio CT
 Tratament
Intervenţia de corecţie chirurgicală este indicată la pacienţii asimptomatici cu diametrul anevrismal mai mare
de 5,5 cm.
O problemă importantă rămâne stabilirea riscului operator pe care îl comportă fiecare pacient în parte, în
condiţiile în care, în marea majoritate a cazurilor, pacienţii care dezvoltă anevrisme de aortă abdominală
prezintă afecţiuni coronariene, renale şi cerebrovasculare asociate.
Ruptura anevrismului de aortă abdominală reprezintă o urgenţă chirurgicală.
Intervenţia chirurgicală constă în rezecţia anevrismului şi implantarea unei proteze tubulare de dacron. O
alternativă mai puţin invazivă este reprezentată de implantarea percutană a unor stent grafturi.
 Sindrom Marfan

Definiție
1) afectiune mostenita (DA) de tesut conjunctiv, care
implica anomalii biochimice ale matricei extracelulare,
datorita unei mutatii a genei fibrilinei de pe cromozomul
15 (fibrilina-1, GP de 350kD)
2) absenta integritatii structurale a scheletului, la nivel ocular,
sist. CV
3) pacientii adulti prezinta modificari ale elasticitatii –
distensibilitate aortica redusa, accentuarea rigiditatii
 Sindrom Marfan
Manifestari clinice
- CV – prolaps de vlava mitrala, dilatarea radacinii
Ao, mai rar – anevrism de sept interatrial
- oculare
- scheletale
Dilatarea Ao
1) 80% dintre pacienti prezinta dilatare Ao
2) mai frecvent – generalizata (vs localizata)
3) mai frecvent – RAo in formele generalizate

Istoric natural
- speranta de viata – semnificativ redusa (40~50 de ani), ca
o consecinta a dilatariii Ao si complicatiilor sale
(disectie Ao, ruptura, RAo, IC)
 Anevrismele aortice toracice

Localizare
– Ao ascendenta 45 %

– arcul aortic 10 %

– aorta descendenta toracica 35 %

– aorta toraco-abdominala 10 %
Istoric natural al anevrismelor aortice

– Incidența
• 5,9 noi anevrisme/100.000 persoane - ani
– probabilitatea de ruptura in cursul vietii: 75~80%
– rata de supravietuire la 5 ani (netratat): 10~20%
– timpul mediu pana la ruptura: 2~3 ani

Dimensiune Risc de ruptura in decurs de un an

< 5cm 4%
 6cm 43 %
 8cm 80 %
 Prezentare clinică
• Simptomatologie
– pot fi asimptomatice
– simptome compresive
• n. recurent laringian sau n. vag: disfonie
• arborele traheo-bronsic: dispnee
• a. pulmonare: fistula, hemoragie  HTP, edem
• esofag: disfagie
• stomac: senzatie rapida de satietate  scadere in G
– durere  expansiunea anevrismului

• Ex. obiectiv - frecvent fara semne deosebite

– suflu diastolic  RAo
 Indicații de rezolvare a
anevrismelor aortice toracice

• diametru  5cm
• expansiune documentata a anevrismului
• anevrism simptomatic
― durere toracica– poat indica expansiunea
― RAo semnificativa
 Anevrism disecant de aortă
 eveniment acut, posibil fatal
 ruptura intimala
 lumen fals
 in afara mediei
 foarte susceptibil la ruptura
 disecție acută
< 2 saptamini de la debutul
simptomatologiei
 Disecție cronică
> 2 saptamini de la debutul
simptomatologiei
Afectarea perfuziei Reintrare
 Factori predispozanți ai
disecției aortice

• HTA
• necroza chistica a mediei
• sindrom Marfan
• ectazie anulo-aortica
• bicuspidia aortica
• coarctatia aortica
• sarcina
• traumele toracice
 Clasificarea disecției

 Standford
 Tipul A
 implicarea aortei ascendente ( arc sau
Ao descendenta)
 nu conteaza locul rupturii intimale
primare (orificiul de intrare)
 Tipul B
 orice alta localizare/implicare, cu exceptia
aortei ascendente

 De Bakey I, II, III

 pe baza localizarii rupturii intimale
II I III

A B
 Prezentarea clinică a disecției acute

• Disecția acută
– durere extrem de intensa
• cu debut brutal
• risc de sincopa
• durere toracica
– 2/3 din disectiile aortei ascendente
• durere toracica poterioara sau lombara
– disectie distal de arcul aortic
• durerea poate migra pe masura ce disectia se propaga
distal
– ocluzii vasculare extinse, variate, de vase centrale sau
periferice
• prin progresia disectiei, prin lumenul fals
– lipsa stabilirii prompte a dg.: o problema majora!
 Principii de tratament în disecția aortică
• Tipul A – disectie acuta
– interventie chirurgicala de urgenta

• Tipul B – disectie acuta

– trat. medicamentos si observare/supraveghere, cu
exceptia situatiilor amenintatoare de viata

* Indicatii chirurgicale
• durere persistenta
• dilatatie anevrismala  5cm
• afectare severa de organ (rinichi, intestin) sau
ischemie periferica
• evidenta de disectie retrograda a aortei
ascendente
• ETT- flap de disectie
• ETE
– acuratete in decelarea rupturii intimale: 90%
– evaluare structurii si functiei cardiace
– monitorizare intraoperatorie

Limitari
• necesita un cardiolog/ecocardiografist experimentat
• Angio CT aorta
– evaluarea aortei si a ramurilor sale
– anterior – ”gold standard” in disectie
• dublu lumen, locul rupturii intimale, extinderea
disectiei
Indicatii
• HT renovasculara, claudicatie intermitenta, ocluzie
abdominala aortica ATS, ocluzie carotidiana
Dezavantaje
• procedura invaziva, cu expunere la radiatii

• Cateterism cardiac & coronarografie

– evaluarea concomitenta a coronarelor
 Tratament medicamentos

• Initial
– TI
– control – TA, ECG, debit urinar, monitorizare – linie
arteriala, linie venoasa centrala
– Imagistica
• Rx-grafii toracice zilnice, CT saptaminal in timpul
spitalizarii
• Terapie farmacologica
– vasodilatator: Nitroprusiat de Na
– β-blocant: Esmolol (β-1 selectiv & actiune scurta)
 Chirurgia în tipul A de disecție
• Principii in disectia acuta
– rezectia segmentului aortic care contine ruptura intimala
– obliterarea lumenului fals
– inlocuire cu graft pe zona rezecata
• Tehnici
– sternotomie mediana
– by-pass femuro-femural
– pozitie Trendelenburg
– oprire circulatorie, cu hipotermie profunda
– perfuzie cerebrala retrograda
– alipirea intimei si adventitiei (tehnica sandwich)
 Chirurgia disecției de tip B

• Tehnici
– similare celor din anevrism
– recanalizarea fluxului prin lumenul real
– ligaturarea tuturor arterelor intercostale in disectia
acuta
• Indicatii chirurgicale
– durere persistenta
– dilatatie anevrismala  5cm
– afectare de organ (rinichi, intestin) sau ischemie
periferica
– evidenta de disectie retrograda a aortei ascendente
 Rezultate
• Disectia acuta de tip A
– mortalitate precoce: 20~30%
– principala cauza de deces  leziunile de organ
– complicatii majore  AVC (9%)
– FR majori pentru AVC postoperator:
• timp pe pompa, episoade de hipotensiune severa

• Disectia acuta de tip B

– mortalitate precoce: 25~50%

– complicatii majore: ischemie medulara

 Endovascular Stent Graft

– Indicatii
• supravietuire estimata < 5 ani, cu
risc
operator mare
– Probleme
• endoleak-uri
• excluderea arterelor intercostale
• lipsa datelor pe termen lung
• mortalitate precoce: 9%

Complicatii
 AVC (7%)
 paraplegie (3%)
 endoleak precoce (24%)
 reinterventie (5%)
Boala arterială periferică
Anatomia circulației arteriale și venoase
periferice
 Boala arterială periferică

= boala vasculara periferica (PVD) sau boala

arteriala periferica (PAD), boala ocluziva la nivelul
extremitatilor.

Definiție: ingustarea progresiva sau ocluzia

arterelor de la nivelul extremitatilor, care determina
reducerea fluxului sanguin la nivelul membrelor,
cu diminuarea cantitatii de oxigen si nutrienti de la
nivelul tesuturilor periferice
 Cauzele PAD

• Ateroscleroza

= cea mai comuna etiologie

- se asociaza frecvent cu boala coronariana, boala
cerebro-vasculara, cu anevrismul de Ao abdominala,
stenoza arteriala renala, ischemia mezenterica …
 Modificari aterosclerotice

Aspect normal Ateroscleroza

• Alte cauze:

– anevrisme (congenitale sau dobandite)

– traumatisme sau radiatii
– infectii
– spasm functional (sd. Raynaud)
– vasculite (boala Buerger - trombangeita
obliteranta)
– anomalii anatomice, …
 Factorii de risc majori pentru BAP (PAD)
• DZ
• fumatul
• Hipercolesterolemia (LDL )
• Lp(a), CRPhs
• varsta > 75 ani
• HDL ↓ + Tgl. , …
 Tablou clinic
• manifestari instalate lent, cu evolutie progresiva,
sau debut acut, evolutie rapid progresiva
• simptome neurologice sau abdominale
• variabil ca severitate:
– asimptomatic (20-50%)
– dureri atipice la nivelul membrelor inferioare (40-50%)
– claudicatie intermitenta tipica (10-35%)
– ischemie acuta a membrelor (1-2%)
 Claudicație intermitentă

• Tipica
– crampe musculare intermitente sau discomfort la
nivelul membrelor inferioare, care apar la mers si se
amelioreaza sau dispar la repaus

• Atipica
– similara cu cea clasica, dar nu suficient de severa
pentru a opri mersul pe jos, sau fara ameliorare la
repaus
Clasificarea Leriche-Fontaine:

stadiul I: boală asimptomatică, absenţa pulsului în una sau mai multe localizări;
stadiul II: claudicaţie intermitentă
- IIa la mai mult de 200 m,
- IIb la mai putin de 200 m;
stadiul III: durere repaus, de decubit;
stadiul IV: leziuni trofice/gangrenă.
• Ischemia acuta a membrelor

– reducerea rapida, brusca, a perfuziei membrelor

– cei 5/6 P: absenta pulsului, paloare, durere,
parestezii, paralizie
– risc ↑ de amputatie a membrului (25%), respectiv
de mortalitate cv (25%) la un an
 Alte simptome sau semne

• Modificari tegumentare

– piele subtire, fragila, lucioasa

– tegumente reci
– eritem dureros
– absenta pilozitatii
– ulcer sau rani la nivelul punctelor de presiune
– paloare la ridicarea membrelor
• impotenta functionala
• diminuarea/disparitia pulsului distal
• unghii ingrosate si opace
• slabiciune/atrofie musculara
 Ulcer arterial

• adesea localizat pe degete sau puncte de presiune

• palid sau cianotic, cu margini neregulate
• dureros, mai ales noaptea
• inconjurat de tegument lucios si intins
Dg. diferențial al durerii de la nivelul
membrelor inferioare
1. Vasculara
2. TVP (FR?)
a) BAP (claudicatie?)

3. Neurospinala
a) afectarea discurilor intervertebrale
b) stenoza (pseudoclaudicatie)

4. Neuropata
a) DZ
b) abuz de alcool
5. Musculo-scheletica
a) afectiuni osteo-articulare (variatie cu
modificarile meteo, in diferite momente ale zilei/
noptii)
b) sindrom de compartiment
 Evaluarea BAP

• Istoric
• Examinare clinica
• Investigatii diagnostice

– indice glezna-brat (IGB)

– examen Doppler si pletismografie
– Duplex US
– angiografie cu substanta de contrast
– angiografie CT/RMN
• Obiectiv - Palparea
– temperatura tegumentului

– reumplerea capilara

– pulsurile
Palparea pulsurilor
• Auscultația

– arterele femurale, carotide, renale, aorta

abdominala

– evaluare Doppler daca nu exista pulsuri

perceptibile
 Investigații diagnostice non-invazive

• Indice glezna-brat (IGB)

– Interpretare:
> 1,3 = rigiditate vasculara
1 – 1,29 = normal
0,9 – 0,99 - la limita
0,41 – 0,9 = BAP usoara/moderata
< 0,40 = BAP severa
• Duplex US
 Investigații diagnostice invazive
• Angiografie cu substanta de contrast

– ”gold standard” in evaluarea ischemiei membrelor

inferioare

– nu exista contraindicatii absolute (alergie, afectare

renala, risc de embolie grasoasa!)

Angio CT/RMN
 Tratament medicamentos

• renuntarea la fumat
• Aspirina 81-325 mg/zi, Clopidogrel 75 mg/zi,
Triflusal 300-600mg/zi
• tratamentul HTN, hipercolesterolemiei, DZ, …
• pentru pacientii cu claudicatie intermitenta:
program de antrenament fizic,
Cilostazol 2x100mg/zi,
compresie intermitenta
Recomandari in ischemia acuta
 Tratament chirurgical

• Pentru claudicație intermitentă →

revascularizare:
– revascularizare endovasculara/ angioplastie
percutana cu balon (PTA), stenturi (pentru leziuni
aorto-iliace)

• Pentru ischemia critica a membrelor:

– by-pass
– amputatie
By-pass grafts