ANEVRISMELE AORTEI

Aorta vasul cel mai mare din organism

-vas de conductanta (transforma energia potentiala prin
distensia sistolica a vasului in energie cinetica,propulseaza sangele
spre patul vascular distal in diastola);control indirect al RSV si al FC

-pres.ao sistolica = functie a vol.sg.ejectat,distensibilitate
ao+rezistenta la flux

-rezistenta peretelui aortic este data de tunica medie (structura
cu multiple straturi de tesut elastic,cu dispozitie
spiralata):distensibilitate si elasticitate
COMPONENTELE ANATOMICE ALE
AORTEI
1.Aorta toracica:

a)Aorta ascendenta lungime de 5 cm
-radacina ao.(de la VAojonctiunea sinotubulara)
-segmentul tubular distal
b)Arcul aortei de la originea proximala a tr.brahiocefalic originea
distala a a.subclavii stangi
Jonctiunea cu ao descendenta =istmul aortei (relativ mobil,expus la
traume,coarctatie)
c)Aorta descendenta incepe in mediastinul posterior ,trece anterior
de coloana,posterior de esofag;trece prin diafragm la T12

2.Aorta abdominala:

a)Segmentul suprarenal(de la hiatus diafragmatic pana la aa.renale)
b)Segmentul infrarenal(de la emergenta aa.renale bifurcatie L4)
DIAMETRUL AORTEI
D (mm) = 0,97 + (1,12 X BSA(m
2
))

BSA=aria suprafetei corporale

Inelul ao
Barbati 2,6+/-0,3cm TTE
femei 2,3+/-0,2cm TTE
Sinus
Valsalva
barbati 3,4+/-0,3cm TTE
femei 3,0+/-0,3cm TTE
Radacina
ao
<3,7cm TTE
Ao asc
proximal
Barbati 2,9+/-0,3cm TTE
femei 2,6+/-0,3cm TTE
Ao
ascendent
a
2,5-3,8 cm CT
Ao
descende
nta
1,7-2,8 cm CT
ANEVRISMELE DE AORTA
Definitie: dilatatii patologice permanente ale lumenului vascular
intereseaza unul sau mai multe segmente
zona dilatata are diametrul de cel putin 1,5ori diametrul
prezis pentru segmentul respectiv
Forme:
-fusiforme(dilatatii relativ uniforme,simetrice,interesand toata
circumferinta peretelui ao)-cele mai frecv.
-saculare(dilatatii localizate ,distensii externe ale unei portiuni a
peretelui ao)

-pseudoanevrisme(colectie de sange si tesut conjunctiv in afara
peretelui vascular consecinta rupturii peretelui ao)
-prezenta AA marker de boala aortica difuza
~13%din pacientii cu AA au mai multe segmente ale ao dilatate
~25-28%din pacientii cu AAT au si AAA

EXAMENUL AORTEI
Palparea portiunilor accesibile (crosa aortei suprasternal,aorta
abdominala)-apreciere imprecisa a dimensiunilor
Pulsatilitate
Auscultatia:
-sufluri sistolice(leziuni stenozante)
-sufluri diastolice (insuficienta aortica)
-leziuni stenozante la nivelul ramurilor toracice ,aortei abdominale sau
ramurile viscerale)
IMAGISTICA AORTEI
examen utilitate limite
Ecografia
-transtoracica









-transesofagiana
-neinvaziv,cost scazut
-screening,dg,
Monitorizare
-modificari ale peretelul
vascular ,leziuni
parietale,modificari de
lumen(radacina ao si ao
abdominala),tromb parietal
-sensibilitate 100%
-acuratete dim +/-0,3cm


-acuratete mai mare pe
radacina aortei,aorta
ascendenta,arcul aortei
-nu poate fi examinata in
totalitate ao
ascendenta,arcul ao,ao
descendenta
-fara date despre extensia
proximala/distala
-fara date despreanatomia a
mezenterice si renale
-insuficienta preoperator
IMAGISTICA AORTEI
EXAMEN UTILITATE LIMITE
Radiografia standard
-anteroposterior
-profil
-Buton aortic vizibil in
mediastinul posterior in
stanga coloanei
-marginea laterala a
aortei ascendente
vizibila in stanga
coloanei
-calcificari
-pulsatilitate la scopie
-date sumare despre
patologia vasului
IMAGISTICA AORTEI
examen utilitate limite
Tomografie
computerizata
-cu contrast
-CT spiral
-sensibilitate si
specificitate mare
-forma, dimensiuni
-relatia anatomica cu
viscere si aa renale
IMAGISTICA AORTEI
examen utilitate limite
Rezonanta magnetica
nucleara
(varianta :angiografia
prin rezonanta
magnetica)
-definire anatomica
precisa a aortei si
ramurilor sale
-timp mai lung de
explorare,costuri
crescute,disponibilitate
redusa
Aortografia -definire anatomica
precisa a aortei si
ramurilor sale
-evaluarea fluxurilor
arteriale
-invaziva
ANEVRISMELE DE AORTA
TORACICA(AAT)
Mai putin frecvente decat AAA
Intereseaza diferitele segmente ale ao toracice(etiologia,evolutia
naturala si tratamentul fiind diferite)
In ordinea frecventei:-ao.descendenta
-ao.ascendenta
-arcul aortei
AAT descendenta se extind frecvent distal ,implicand Ao
abdominala(anevrisme toracoabdominale)
ETIOLOGIA SI PATOGENIA AAT
1. Necroza mediochistica(degenerescenta mediochistica)
-mai frecvent pentru portiunea ascendenta
-histologic:necroza CMN
degenerarea fibrelor elastice
spatii chistice la nivelul mediei pline cu material mucoid
-slabirea peretelui aorticanevrisme fusiforme,frecvent si cu dilatatia
radacinii aortei (cu insuficienta Ao)
-intalnita in sd.Marfan si sd.Ehler-Danlos(afectiuni de tesut conjunctiv
cu determinism genetic;mutatii la nivelul genei pentru fibrilina
1;aceasta mutatie scade cant. de elastina si modifica organizarea
fibrelor de elastina)

2. Ateroscleroza
-cauza frecventa pentru AAT descendenta
-prin prezenta inflamatiei cronice ,infiltrarea peretelui vascular cu celule
mononucleare ,cu distructie secundara de matrice extracelulara
ETIOLOGIA SI PATOGENIA AAT
3. Infectii bacteriene si virale
sifilis:AAT ascendenta
-perioada de latenta de la primoinfectie 10-25 ani
-in timpul fazei secundare infectie directa cu spirochete a mediei,cu
distrugerea elementelor musculare si elastice prin infectie si prin
raspunsul inflamator;acestea sant inlocuite cu tesut
fibros,calcificat
-infectia se propaga si la nivelul radacinei ao dilatatieIAo
Anevrismele micotice :infestare directa a peretelui aortic in cursul
unui proces septic (ex.in endocardita bacteriana )sau infectare
secundara a unui anevrism preexistent
4.Afectiuni autoimune inflamatorii
-arterita cu celule gigante si arterita Takayasu:risc de AAT de 17,3xmai
mare
5.Alte cauze:
-traumatismele si disectiile de aorta (leziuni la nivelul peretelui-
mediei,inlocuire cu tesut cicatricial si tromboza)
-distal de leziunile stenotice valvulare,coarctatie
-proximal de fistule arteriovenoase


MANIFESTARI CLINICE(SEMNE SI
SIMPTOME)
40% asimptomatici (descoperiti incidental)
Durere toracica (compresie structuri intratoracice,eroziuni osoase)
Cianoza ,edem in pelerina,circulatie colaterala,jugulare
turgescente(compresie de VCS)
Dispnee,tuse seaca,wheezing(compresie pe trahee sau bronsie
principala)
Hemoptizii
Pneumonii recurente
Disfagie(compresie esofag)
Disfonie(compresie n.laringeu recurent)
Insuficienta aortica(dilatarea radacinii ao)
Insuficienta cardiaca congestiva(insuficienta aortica)
Ischemie miocardica(compresie a.coronareprin dilat sinus Valsalva)
Manifestari embolice(AVC,ischemie membre
inferioare,renala,mezenterica)
EVOLUTIE,COMPLICATII
Evolutie:
-expansiune
-tromboza(poate determina embolii
distale si rol in extensia A prin
prezenta fibrinolizei care activeaza
metaloproteinazele-MMP)
-ruptura
-disectie

Predictori de evolutie severa:
->5 cm
-expansiune >0,43cm/an
-blisters la CT
-afectiuni cv concomitente
-simptome aditionale
-nivel crescut de MMP 9
-nivel crescut de IL6-marker de risc
cv general
Stresul parietal-dir.proportional cu
pres si raza si invers proportional
cu grosimea peretelui
Dim
Anevrism
Rata de
expansiune
evolutie
<5 cm 0,17cm/an Lent
progresiva
>5cm 0,79cm/an Rapid:ruptur
a(32-
68%);disecti
e
TRATAMENTUL AAT
MEDICAL:
-anevrisme cu diametru mic(<5 cm),asimptomatice sau
oligosimptomatice,cu rata mica de expansiune sau cu afectiuni
concomitente severe
-intreruperea fumatului
-corectarea dislipidemiilor
-tratamentul afectiunilor inflamatorii
-controlul valorilor TA:
Beta blocante(controlul expansiunii A
Blocante canale de calciu
IEC
TRATAMENT
CHIRURGICAL
Indicatii:
-diametru >5,5 cm(>7cm la pacienti cu risc operator crescut)
-rata rapida de expansiune
-insuficienta aortica
-simptomatologie prezenta
Tehnici:
-rezectia segmentului anevrismal+ protezare (by pass cardiopulmonar
hipotermic si by pass axilofemural temporar pentru suportul circulatiei
distale
-protezare valvulara
-reconstructie artere viscerale
-insertie endovasculara de stenturi graftabile
!evaluare preoperatorie(cardiaca,pulmonara,renala,circ.cerebrala)
TRATAMENT
COMPLICATIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

-trombozarea grefei
-infectii
-refacerea anevrismului in cazulgrefelor endovasculare
-solutie de continuitate perigrefa cu ruperea anevrismului
-deficite neurologice
-insuficienta renala
-detresa respiratorie
-insuficienta multipla de organ
ANEVRISMELE DE AORTA
ABDOMINALA(AAA)
Mult mai frecvente decat AAT
B/F=4-5/1
Incidenta crescuta la B>55ani,F>70ani
Incidenta in crestere:36,5/100000(1980)
Prevalenta de 3%in populatia >50 ani

Factori de risc:
-varsta
-sexul M
-fumatul
-istoric familial
-HTA
-BPOC
ETIOLOGIA SI PATOGENIA AAA
1.Ateroscleroza
-cauza comuna pt.AAA infrarenale
-media aortei infrarenale nu are vasa vasorum(nutritie prin difuzie din
lumenul aortic)
-ingrosarea ateromatoasa intimala compromite irigatia mediei
-hipoxemia este exacerbata de stresul parietal hipertensivinjurie
ischemicadegenerare medialaanevrism
-cresterea se face conform legii Laplace(stresul parietal = direct
proportional cu presiunea si cu raza si invers proportional cu
grosimea parietala)

ETIOLOGIA SI PATOGENIA AAA
2.Factori genetici:
-predispozitie genetica sugerata de incidenta familiala(28%din pacientii cu AAA
au rude de gr Icu afectiuni similare)
-mai frecvent observate alelele HLA DR2 si HLA-DQ3
-unele alele au rol in prezentarea unor proteine cu rol in patogeneza
anevrismelor:deficit genetic de 2macroglobulina(inhibitor de
proteaze),integrine 5,colagen IV,,sau productie crescuta de MMP-
9,adezine ICAM-1(intercellular adhesion molecule),receptor TNF

3.Mecanisme autoimune
-existenta in peretele anevrismal al aortei a unei proteine:proteina aortica
abdominala autoimuna(masa moleculara de 40kDa)asociata cu
microfibrilele de elastina ,cu omologii structurale cu fibrinogenul,vitronectina
si cu proteine virale sau bacteriene(T,pallidum,V.herpes simplex,CMV).
AutoAc contra acestei proteine produsi in diferite conditii prin mecanism de
similitudine moleculara (molecular mimicry)determina un raspuns imun in
peretele vasului inflamatie cronica,infiltratie celulara mononucleara,nivele
crescute de citokine,activarea proteolizeidistrugere structurala evolutiva

+MMP si TIMP(distrugere elastina si colagen)
TABLOU CLINIC
Majoritatea asimptomatice,descoperite intamplator
Durere(persistenta,hipogastric sau lombar inferior)
Formatiune pulsatila la nivelul abdomenului
Sufluri la nivelul aortei sau ramificatiilor acesteia
Pulsuri periferice diminuate sau absente
Manifestari embolice periferice

EVOLUTIE
Ca rezultat al fluxului turbulent prin segmentul de aorta dilatat sangele
stagnant poate forma trombi murali
Extensie lenta (rata medie de extensie 0,4cm/an)
Extensie rapida(rata medie de extensie >0,5cm/an)-15-25%din
cazuri(functie de diametrul anevrismului)
Ruptura :severa,mortalitate 60%inainte de spitalizare
Semne si simptome ale rupturii de anevrism:
-durere severa cu debut acut,constanta,localizata posterior sau in abdomenul
inferior,cu iradiere spre membrele inferioare
-hTA
-colica renala(infarct renal)
-infarct mezenteric
-paraplegie
-soc hemoragic(vasoconstrictie,tegumente marmorate,stare
confuzionala,oligurie,aritmii,stop cardiac
-masa abdominala pulsatila
-hematoame pe flancuri si coapse(ruptura cu hemoragie retroperitoneala)
-distensie abdominala cu hemoperitoneu
-hemoragie digestiva masiva (ruptura in duoden)

TRATAMENTUL AAA
CHIRURGICAL:
-rezectia segmentului,proteze sintetice pentru aorta si arterele iliace
-stenturi expandabile simple sau bifurcate implantate percutan prin
artera femurala cu ghidaj radioscopic
-postoperator:supravietuire: 93%la 1 an,63% la 5 ani,40%la 10 ani
-supravietuirea pe termen lung :de 10x<la coronarieni
-evaluarea comorbiditatii pentru stabilirea riscului operator

Indicatii:
-anevrisme >5cm
-rata rapida de expansiune(>0,5-0,6cm/an)
Complicatiile :vezi AAT

TRATAMENT
Mortalitate operatorie 4-6%
din decesele perioperator prin IMA
Coronarografia evidentiaza leziuni ce necesita corectie chirurgicala
la 31%dintre toti pacientii (pana la 18% din ei fiind asimptomatici)

MEDICAL:
-modificarea factorilor de risc (fumat )
-corectarea dislipidemiilor
-tratamentul HTA(controlul valorilor tensionale)

-monitorizare pacienti(eco,CT la 6luni,chiar la 3luni la cei cu risc >)
-discutabil screening(posibil pentru cei cu risc mare(antecedente
familiale)