Sunteți pe pagina 1din 109

Leziuni valvulare mitrale.

Aspecte chirurgicale

Elemente de anatomie chirurgical a valvei mitrale


Inel, cuspe, cordaje, pilieri, miocard ventricular
Cuspele: cuspa anterioar se inser n =1/3 de inel
- cuspa posterioar se inser n aproximativ 2/3 de inel

- suprafaa cuspei posterioare < suprafaa cuspei anterioare


- suprafaa ambelor cuspe este de 2 ori > aria orificiului mitral
Cordajele (chordae):
- primare ataate de marginea liber
- secundare, teriare ataate mai departe de marginea liber
Muchii pilieri:
- antero-lateral
- postero-medial

susin ambele cuspe

Comisura posteromediala
Cuspa mitrala anterioara

Muschi papilar
anterolateral

Muschi papilar
posteromedial

Comisura
anterolaterala

Cordaje alungite

Cuspa mitrala posterioara


- portiunea prolabanta

APARATUL SUBVALVULAR
MITRAL

PREVINE REGURGITAREA
MITRALA IN TIMPUL
SISTOLEI VENTRICULARE

PREZERVA FORMA

COORDONEAZA CONTRACTIA

VS

VS

ESTE PARTE INTEGRANTA


ANATOMICA SI FUNCTIONALA
A VS

SCURTEAZA LUNGIMEA APEXBAZA A VS IN TIMPUL


SISTOLEI IZOVOLUMETRICE

Muschiul papilar anterior al valvei


mitrale vzut din VS

ASPECTE ANATOMOFIZIOLOGICE
VMA este suspendata in scheletul fibros al inimii intre
cele doua trigoane fibroase.
Aceasta regiune de obicei nu se largeste.
VMA se misca ca o usa si competenta valvulara este
asigurata de miscarea opozanta fata de VMP.

VM vazuta din AS

Fibrilaie ventricular

ASPECTE ANATOMOFIZIOLOGICE

Marimea si configuratia inelului mitral se modifica in


timpul ciclului cardiac

Leziunile valvei mitrale


realizeaz 3 tipuri de afeciuni:
Stenoza mitral - obstacol la trecerea sngelui
din AS n VS n timpul diastolei
Insuficiena mitral incontinen valvular n
timpul sistolei cu regurgitarea sngelui din VS n
AS
Boala mitral stenoz + insuficien

Leziunile valvulare mitrale

Stenoza mitral

Etiologie:

- reumatic
- nonreumatic: congenital, calcificri de inel

sau cuspe, EI
Fiziopatologie: - gradient presional transmitral diastolic
(efort, AV rapid, absena contraciei atriale)
- PTDVS = normal, VTDVS = normal (n caz
de disf. VS: IM, VAo, BC, miocardit reumatismal)
- PAS dilat. AS FIA, tromboz embolii
- PAS Pres. n circ. pulm. veno-capilar
i arterial EPA, solicitare de presiune a VD IVD

Leziunile mitrale reumatismale


1. Cuspele sunt afectate mai des
2. Survine la distan de episodul reumatismal articular
acut

3. Boala reumatismal valvular se manifest ca Stenoz


mitral, Insuficien mitral sau ambele
4. Procesul reumatic include:

ngroarea cuspelor, calcificarea, retracia


Calcificare perianular cu limitarea motilitii
Fuziunea cuspelor la comisuri gur de pete
ngroarea cordajelor, scurtarea i aglutinarea
Inflamaia muchilor pilieri

Stenoz mitral reumatic

Elemente clinice. Stenoza mitral


1. Reumatism articular acut n antecedente
2. Debut insidios la muli ani distan de la procesul inflamatorinfecios

3. Palpitaii, fatigabilitate
4. Scderea toleranei la efort, dispnee, ortopnee
5. Edemul pulmonar, manifestare tardiv

6. Fibrilaie atrial o complicaie a stenozei mitrale


7. Tromembolism 20% (poate surveni i n absena FIA)

Incidena trombembolismului se coreleaz cu mrimea urechiuei


AS

8. Hipertensiune pulmonar poate fi reversibil dup protezare


9. Hemoptizie (HTP sever)
10. EI

Examen obiectiv - Stenoza mitral


1.

Accentuare zgomot I, uruitur diastolic, P2

Clacment de deschidere la apex

Clacmentul survine cnd cuspele sunt mobile

Cnd cuspele sunt rigide i imobile, calcificate nu avem clacment

2.

3.

Manifestri datorate emboliilor arteriale

Lipsa pulsului

Operaii de trombectomie n antecedente

AVC

Semne de insuficien ventricular dreapt

Dilatare VD

Regurgitare tricuspidian

Hepatomegalie, ascit

Edeme membre inferioare

Date paraclinice stenoza


mitral
ECG P mitral, FIA, Bloc AV, BRD,
HVD
Rx - AS i VD lrgit
- AP bombat. Desen pulmonar
accentuat n HTP. Hiluri largi

Ecografie
1.

2.
3.

4.
5.
6.

7.

Morfologie valvular: ngroare, calcificri,


mobilitate, aparat subvalvular(scor Willis
conservare VM)
Exclude alte cauze de obstrucie n tractul de
intrare al VS: mixom AS, tromb AS, cor triatriat
Severitate: gradient transmitral (max., mediu)
SOM (2D, PHT)
Evaluare IM asociat
Dilatare AS, tromb AS (ETE)
Evaluare insuficien tricuspid
PAP

Cateterism (drept, stng)


SOM

(Gorlin)
Presiuni, rezistene n circ. pulm.
(PAP>70% PAo = HTP sever)
Anatomia coronarelor obligatoriu
peste 40 ani, angor pectoris sau
echivalente

Severitatea stenozei mitrale


SOM normal 4-6 cm2
SOM 1,4-2,5 cm2 stenoz simptomatic

SOM - 1-1,3 cm2 stenoz medie


SOM < 1 cm2 stenoz critic

Leziunile valvulare mitrale

Evoluia natural a stenozei mitrale


- Continu, progresiv, life-long
- Debut insidios, latent, evoluie stabil
- Perioad de laten de 20-40 de ani de la
reumatismul articular acut i pn la accentuarea
simptomatologiei
- De la debutul simptomelor pn la desabilitate
(invaliditate) 10 ani
- Fibrilaie atrial 30-40%
- mai ales la pacienii notri

Leziunile valvulare mitrale

Evoluia natural a stenozei mitrale


Supravieuire la 10 ani 50-60%

- Asimptomatici aproximativ 80% (60% fr


progresia simptomelor)
- Supravieuire simptomatici 0-15%
- HTP major < 3%
- Vrstnici cu fibrilaie atrial aproximativ
25%
- Ritm sinusal normal 46%

Leziunile valvulare mitrale

Stenoza mitral
Cauze de deces:
- Insuficiena cardiac

- 60-70%

- Embolii sistemice

- 20-30%

- Embolism pulmonar

- 10%

- Infecii

- 1-5%

Stenoza mitral indicaii pentru intervenii

- Simptomatic, NYHA III-IV


- Asimptomatic, dar cu semnificaie
hemodinamic (PAP > 50 mmHG repaos, > 60
mmHG efort), debutul FIA, tromboz AS
embolii arteriale, SOM < 0.5 cm2

- Soluie ideal: prezervarea VM

Stenoza mitral indicaii pentru intervenii

Valv reparabil
Clacment de deschidere a mitralei
Fr calcificri
Cuspe pliabile
Fuziuni comisurale
Cordaje i muchi pilieri normali fr aglutinri, fr
calcificri

Valvuloplastie cu balon (scor Willis < 8) sau


comisurotomie pe cord deschis(scor Willis >8)
Tromboz AS, Insuficien mitral comisurotomie pe
cord deschis
Distorsiuni valvulare severe, calcificri masive, fuzare
muchi papilari protezare valvular

Valvuloplastie mitral cu balon

Comisurotomie

Insuficien mitral - Etiologie


Procese

patologice care intereseaz 1 sau mai


multe componente ale complexului valvular
mitral
Inel ectaziat
Cuspe perforate, retractate, rupte, prolabate
Cordaje elongate, rupte
Muchi papilari elongare, ruptur
Miocard ventricular diskinezie / disfuncie

Insuficiena mitral
Etiologie:
Degenerativ

Reumatismal
Endocardit

Ischemic
Traumatic
Congenital: cleft de VM n CAVC, prolaps
Postvalvuloplastie
comisurotomie)

mitral

(balon,

Prolaps al valvei mitrale

Degenerescena mixomatoas
1. Afecteaz cordajele i cuspele preponderent la
vrstnici

2. Alungirea cordajelor Insuficien mitral


3. Degenerescena mixomatoas cu prolaps este
cauza comun pentru operaia pe valva mitral

Endocardita
1. esutul cuspelor este mai implicat rezultnd
vegetaii i disfuncii
2. Abcese anulare i perianulare
3. Distrucia cuspelor, cordajelor sau pilierilor
Insuficien mitral masiv
4. Implicarea unei valve poate implica i alte
valve (aortic)

Boala mitral ischemic


Ischemia miocardic afecteaz funcia valvei mitrale n mai
multe feluri:

Pierderea contractilitii care afecteaz competena


valvular
Disfuncia de pilieri i perete lateral
Pilierul anterior este irigat de LAD de obicei, dar poate
suferi i n ocluzie de DI, RI sau Mo proximal din Acx
Pilierul posterior ACD sau Acx distal
Ischemia n aceste zone duce la disfuncia de pilieri sau
ruptur

Boala mitral ischemic


Ruptura sau necroza de pilieri Insuficien mitral
acut decompensare cardiac
Anevrismul de VS Insuficien mitral
Cordajele i cuspele sunt avasculare i nu sufer de
ischemie
Dilatarea de inel duce la insuficien mitral
Aproximativ 20% CICD care necesit BAC au o oarecare
insuficien mitral
Revascularizare miocardic mbuntete regurgitarea
mitral, adic scade gradul de regurgitare

Mecanismele regurgitrii mitrale


ischemice

1.
2.
3.
4.

Ischemie miocardic reversibil: dilatare VS /


disfuncie tranzitorie
Infarct miocardic:
ruptur muchi papilar
necroz muchi papilar
anuloectazie / dilatare VS
dislocare dissinergie muchi papilar / dilatare
VS / disfuncie VS

Insuficien mitral - etiologie

Dpv al constituirii:
Acut: ischemic EI, traumatic
Cronic: reumatismal, degenerativ,
congenital

Insuficien mitral - fiziopatologie


Defect principial = volum sanguin pendulant ntre
AS i VS

ncrcare de volum AS i VS

Dilatare VS / stress parietal diastolic / ncrcare


de presiune / HVS excentric. Progresiv
epuizarea rezervelor funcionale / disfuncie /
decompensare VS - PTDVS VTDVS, VTSVS
Dilatare AS / presiunea de umplere AS / HTP /
IVD

Regurgitarea mitral

Insuficiena mitral. Tablou clinic


Simptomatologia depinde de modul de constituire al
IM:

Dac IM s-a produs n urma rupturii papilare, cordaje


sau cuspe pacientul se va prezenta n edem pulmonar
acut, SDSC, oc cardiogen
Pacienii cu insuficien mitral cronic rmn
asimptomatici civa ani pn la constituirea
disfunciei VS (tolerana la efort / dispnee progresiv de
efort / IC congestiv), constituirea HTP IVD, apariia
tulburrilor de ritm (FIA, FLA)
Alte forme de prezentare: EI, embolii arteriale

Insuficiena mitral. Examen obiectiv


Suflu sistolic apexian cu iradiere n axil
n leak-ul paraprotetic suflul poate iradia n orice
direcie

Suflul holosistolic indic o regurgitare major


n insuficiena mitral ischemic suflul sistolic poate
varia n intensitate n funcie de prezena ischemiei i
disfunciei de pilieri
Z1 , Z2 (acoperit de suflu), Z3, Z4
Semne IVS (raluri pulmonare), IVD (hepatomegalie,
edem)

Insuficiena mitral. Date paraclinice

ncrcare AS, VS sau biventricular


Rx ICT , AS , VS , bombare con
pulmonar
- desen peribronhovascular accentuat
ECG

Insuficiena mitral. Ecografie


- Cel

mai bun procedeu diagnostic pentru prolapsul de


valv mitral

- Cuantificarea
mapping)

regurgitrii

(Dopller,

color

flow

- Direcia jetului
- Mecanismul insuficienei mitrale
- Retracia cuspelor

- Prolaps
- Ruptur de cordaje, pilieri
- Perforaie
- Dilatare de inel, lips de coaptare a cuspelor

Insuficiena mitral. Ecografie(2)


Funcia VS: FE, FS, kinetic parietal,
DTDVS, DTSVS, VTDVS, VTSVS
SOM, aparat subvalvular, gradient
transmitral
Aprecierea PAP
Patologie valvular asociat

Insuficiena mitral. Cateterism


Cuantific regurgitarea
Presiunile pulmonare
Rezistenele pulmonare
Coronarografia obligatoriu peste 40 ani, angor
sau echivalente

Ventriculografia
Leziuni cardiovasculare asociate

Insuficiena mitral

Insuficiena mitral

Insuficiena mitral
Evoluia natural
Prolapsul de valv mitral cel mai des ntlnit n
patologia valvular
aproximativ 2-6% din populaie

-- probabil supraapreciat
Progresie gradual a insuficienei mitrale rezult
AS i VS lrgite

-- AS lrgit Fibrilaie atrial


Insuficien mitral moderat sau sever
Disfuncie VS Insuficien cardiac, HTP

Regurgitare mitral indicaii operatorii


1. Insuficien mitral acut simptomatic
2. Insuficien mitral simptomatic sau asimptomatic cu Disfuncie
de VS

Uoar

FE 50-60%

DTSVS 40-50 mm

Moderat

FE 30-50%

DTSVS 50-55 mm

Sever

FE < 30%

DTSVS > 55 mm

NB

Semnele de disfuncie VS vor persista

Diminuarea simptomatologiei

Risc crescut

3. Insuficien mitral asimptomatic cu Fibrilaie atrial sau HTP


PAP 50mmHg (repaus) sau > 60mmHg (efort)

Regurgitare mitral indicaii operatorii


3. Insuficien mitral asimptomatic cu Fibrilaie atrial sau HTP
PAP 50mmHg (repaus) sau > 60mmHg (efort)
NB

FE nu este relevant fiindc poate fi normal i n disfuncia sever


de VS

FE < 40% - Disfunci VS sever

Starea funcional a VS este un indicator bun pentru prognosticul


postoperator:

VTSVS sau DTSVS sunt indici reali pentru disfuncia de VS

VTSVS < 30 ml/m2 sau DTSVS < 40 mm prognostic bun

VTSVS > 90 ml/m2, DTSVS > 50 mm Disfuncie ireversibil de


VS i moratlitaea chirurgical este mare

Abordul chirurgical
Clasic:

Sternotomie median
Tradiional prin anul interatrial Waterson
Waterston + detaarea VCS
Superior via domul AS transseptal
Ministernotomie sau parial
Toracotomie dreapt pentru reintervenii
Foarte rar toracotomie stng (reintervenii)

Proceduri chirurgicale
Stenoz mitral:
Comisurotomie nchis
Comisurotomie deschis
nlocuire valvular protetic

fibroz VMA

calcificri VMA

+ inel mitral

Aglutinarea aparatului subvalvular

De preferat prezervarea aparatului subvalvular

Proceduri chirurgicale
Insuficiena mitral (obiectiv repararea VM):

Plastie de valv mitral mai frecvent n prolapsul sau


ruptura de valv mitral posterioar

nchidere perforaii

Transfer cordaje

Lrgirea valvei mitrale anterioare

Anuloplastia

nlocuirea valvular cu prezervarea aparatului subvalvular

Proteze mecanice

Proteze biologice

Homograft mitral

REZECTIE QUADRANGULARA
CUSPA MITRALA POSTERIOARA SI
ANULOPLASTIE CU INEL PROTETIC

SCURTAREA
CORDAJELOR

TENDINOASE

TRANSFERUL CORDAJELOR
PENTRU PROLAPS AL CUSPEI
MITRALE ANTERIOARE

TRANSFERUL CORDAJELOR
PENTRU PROLAPS AL CUSPEI
MITRALE ANTERIOARE

INCHIDERE PERFORATIE
CUSPA MITRALA ANTERIOARA

Leziunile valvulare mitrale

Rezultate
1. Mortalitate mai mare dect la protezarea aortic
USA

Iai

brbai

2,5%

0,8%

femei

3,9%

1,2%

2. Mortalitate

3. Asociere cu BAC

6,1% brbai

2,2%

12,2% femei

1,6%

4. DTSVS este cel mai sensibil indicator pentru


disfuncia ireversibil i predictor pentru
mortalitate

Leziunile valvulare mitrale

Prognostic la distan
1.

Doi factori:

Funcia VS postoperator

Vrsta

2.

Disfuncia VS supravieuire redus la distan

3.

Supravieuire la 5 ani
la 10 ani

4.

- 80%-90%
- 50-87%

CABG + protezare mitral


la 5 ani

- 66%

la 10 ani

- 31%

Alegerea valvelor
Proteze biologice
1. Inciden mic tromembolism

2. Durabilitate limitat 10-15-20 de ani


3. Valve porcine la femei tinere (nasteri copii)
4. Valvele din pericard bovin prelucrate cu glutaraldehid
se deterioreaz mai repede
5. Deteriorarea structural:
Stenoz mitral secundar calcificrii (tineri)
Insuficien mitral ruptur de cuspe i detaare
6. Diagnosticul deteriorrii protzei impune operaia pentru
prevenirea rupturii sau embolismului

Leziunile valvulare mitrale

Valve mecanice
1.

Mai durabile peste 20 de ani

2.

Necesit anticoagulante (INR 2,5-4,5)

3.

Indicate la tineri sau n Fibrilaie atrial

4.

Tipuri de valve mecanice

I.

Cu bil (Starr Edwards)

Implantate 1965

Inciden mare de trombembolism

Durabilitate

Profil nalt contraindicate la pacieni cu VS mic

CRITERII IDEALE CE TREBUIE NDEPLINITE


DE O PROTEZ VALVULAR IDEAL

Durabilitate mare, cel puin egal cu durata de via


previzibil a pacientului.
Flux sangvin central fr turbulen.
Gradient transvalvular absent.
Absena fluxului de regurgitare.
Rspuns rapid la modificrile gradientului presional.
S nu determine modificri pe miocardul adiacent.
Rezisten la infecia endocardului.
Absena hemolizei.
Non-trombogenicitate fr anticoagulant.
S fie silenioas nesuprtoare pentru pacient.
Posibilitatea de conservare prelungit.
Implantare uoar.

TIPURI DE PROTEZE CARDIACE


DSIPONIBILE

Valve biologice

Valve mecanice

http://www.gknmhospital.org/ctvs/images/hevaldis_pic3.jpg

TIPURI DE PROTEZE CARDIACE


DISPONIBILE

Caracteristici valvulare
verde = bune
albastru = acceptabile
rou = slabe

Valve biologice

nchidere prompt

Durabile

Neobstructive

Inerte dpv chimic

Vindecarea
implantului
Valve mecanice

http://www.gknmhospital.org/ctvs/images/hevaldis_pic3.jpg

Valve obinute prin


folosirea materialelor
sintetice

rezistente la
infecii

Zgomotoase

Netrombogene

TIPURI DE PROTEZE CARDIACE


DISPONIBILE
Caracteristici valvulare

Valve biologice
Valve provenite din
esuturi animale sau
umane, sterilizate

Valve mecanice

http://www.gknmhospital.org/ctvs/images/hevaldis_pic3.jpg

verde = bune
albastru = acceptabile
rou = slabe

Nonobstructive

nchidere prompt

Netrombogene

Inerte dpv chimic

Silenioase

Vindecarea
implantului

Rezistente la
infecii

Durata implantului

valv cu bil
Starr-Edwards (aortic)

valv vu bil

Smeloff-Suttor (mitral, aortic)

Leziunile valvulare mitrale

Tipuri de valve mecanice


II.

Monodisc (tilting disc) (Medtronic, Omniscience, Allcarbon)

Profil jos

Orificiul mai larg dect la cele cu bil

Tehnic meticuloas de implantare


interferena aparatului subvlvular

pentru

evita

III. Bileaflet bidisc (Orbis, Mira, bicarbon, St. Jude)

Cele mai folosite

Importnat tehnic fr interferena aparatului subvalvular

Incidena trombozei mic

Profil mic

valv cu disc
Bjork-Shiley(aortic)

valv cu disc
Medtronic-Hall (mitral)

valv St. Jude Valve cu 2 cuspide


(mitral, aortic)

Leziunile valvulare mitrale

Disfuncii la bioproteze
1.

Risc de deteriorare structural

2.

Copiii, pacienii cu IRC inciden mai mare de


deteriorri structurale

3.

n poziie mitral degenereaz mai repede

4.

Fllow-up important pentru detectarea la timp a


deteriorrilor

5.

Cele mai bune: Hancock i Edwards Carpentier


la 10 ani

6.

60-78% bune

La 14 ani fr reintervenie

27-43%

Vrst

Image courtesy of Medtronic, Inc.

Valvele tisulare rezist aproximativ 10-15 ani, i de aceea pot necesita reintervenii
chirurgicale. Din acest motiv valvele tisulare sunt implantate de obicei la pacienii mai
n vrst, la care sperana de via este mai mic dect cea a valvei biologice
implantate.

Tendine actuale n implanturile valvulare


SUA
Implanturi valvulare mecanice vs. tisulare

Mecanice
45%

Tisulare
55%

Image courtesy of Medtronic, Inc.

Valvele tisulare devin din ce n ce mai acceptate n SUA datorit mbuntirii


calitii vieii i a durabilitii. Valvele mecanice dein ns o pondere
semnificativ, n special la pacienii tineri.

COMPLICATII LA PURTATORII DE PROTEZE

Sngerare i trombembolism
1.

Rata trombembolismului

1,6 2,9%an

similar la 10 ani pentru biologice i mecanice


2.

Trombembolism mai mare la Starr Edwards


numai 55% liberi de embolii la 10 ani

3.

Hemoragii 0,18 2,2% /an

4.

Hemoragii

Tractul gatrsointestinal

Sistemul nervos central

Tractul urogenital

Urmrire postoperatorie dup


nlocuiri valvulare mitrale
Test

de coagulare la 2 sptmni pentru INR


adecvat tipului de valv (3-4)
Profilaxia EI
Examen ECO: funcia protezei, regresia HVS,
funcia VS
Control la 1/3/6 luni n clinica CCV
Reconversie pe heparin n caz de manevre
chirurgicale

Incanularea aortic

Incanularea sinusului coronar

Incanularea cavei superioare

Incanularea bulbului aortic pentru


cardioplegie anterograd

CEC + clamparea aortei

Atriotomia stg.

Inspecia valvei

Trecerea firelor prin inelul mitral

Prezervarea aparatului subvalvular

Trecerea firelor prin inelul protezei

Inseria protezei

Controlul protezei

Atriorafie

Purjarea cordului + declamparea aortei

Control ECO

Decanulare

Control ECO aer. Funcia protezelor

Decanularea aortic

Activitate cardiac

Fire pacemaker

Sutur pericard

Sternorafie

Sternorafie

Sternorafie