Tratamentul chirurgical al

leziunilor coronariene

Prof. Dr. Grigore Tinica

World Development Indicators Health

World Development Indicators Health

World Development Indicators Health

BCV Mortalitate cauzat de boli cardiovasculare

BC - Mortalitate cauzat de boli coronariene
IM - Mortalitate cauzat de infarct miocardic

World Development Indicators Health

BCV Mortalitate cauzat de boli cardiovasculare

BC - Mortalitate cauzat de boli coronariene
IM - Mortalitate cauzat de infarct miocardic

World Development Indicators Health

Evoluia chirurgiei

Pacient

Chirurg

FAPTE:
Populaia mbtrnete
Oamenii sunt mai bolnavi ca niciodat pn
acum
1.1 millioane de americani vor avea cte un
infarct pe fiecare an*
CIC este responsabil pentru 500,000
decese anuale n USA
Peste 1:4 cateterismele cardiace efectuate
n USA prezint artere coronare normale
Decesul este primul semn de CIC la 1/3 din
pacieni
* 34th Bethesda Conference: Can atherosclerosis imaging techniques improve
the detection of patients at risk for ischemic heart disease. JACC 2003;
41:1855-1917

American Heart Association susine

c este doar o chestiune de timp
pn cnd fiecare va dezvolta boli
cardiace; nu este o chestiune de
dac, ci de cnd. Indiferent de vrst,
sex sau ara de origine, boala cardiac
este o realitate care ne afecteaz pe
toi.

Leziunile coronariene
Arterele coronare. Morfologie

Endoteliul
Intima
Membrana elastic intern
medie
membrana elastic extern
adventicia

Arterele coronare
Artera coronar dreapt

Artera coronar stng

Trunchiul
Descendenta posterioar
LAD

ACx

=
Interventriculara anterioar

RI

Descendenta anterioar stng

Artere diagonale

Mo

Postero-lateral

RAO Projection of the Heart

From Buxton, Frazier, Westaby, eds.Ischemic Heart Disease Surgical Management. London:Mosby;1999:9.

ACD

Segments of the Left Circumflex

Left circumflex artery
The LCA gives off the LCX artery at a right angle
near the base of the left atrial appendage.
The LCX artery courses in the coronary groove
around the left border of the heart to
the posterior surface of the heart to anastomose to
the end of the RCA. In the AV groove, the LCX a.
lies close to the annulus of the mitral valve.
The atrial circumflex a.the first branch off the LCX
artery, supplies the left atrium.
The LCX a. gives off an obtuse marginal (OM)
branch at the left border of the heart near the base
of the left atrial appendage to supply the
posterolateral surface ofthe left ventricle.
In patients with a left-dominant heart,
LCX artery supplies the PDA.

Arterele coronare vedere anterioar stng

Arterele coronare vedere lateral stng

Boala coronarian = Cardiopatia

ischemic
Definiie: ngustarea a uneia sau mai multor artere
coronare, de regul cauzat de un proces
aterosclerotic cu limitarea fluxului miocardic.
Creterea gradului de stenoz limiteaz iniial
fluxul de rezerv, apoi se reduce i n repaus, ca
n final s nchid vasul, cauznd ischemie
sever infarctul acut de miocard.

Patofiziologie

Ruptura i tromboza plcii ateromatoase este

cauza anginei instabile i a IMA
Ischemia miocardic acut se dezvolt de
regul n teritoriile irigate de vase stenozate <
50% care se trombozeaz (lipsa colateralelor)
Stenozele mai severe se ocluzioneaz, de
asemenea, dar pot s nu cauzeze ischemie
acut datorit rolului protector al colateralelor

Patofiziologie

Agregarea plachetar, stenoza vascular i

spasmul coronarian au un rol important n
ocluzia acut (tromboza coronarian)
Ocazional (n urma tratamentului) survine
regresia plcii ateromatoase
Dezvoltarea colateralelor este foarte important
pentru
restabilirea
perfuziei
regionale
miocardice

Anatomia leziunilor

Boala coronarian implic de regul segmentul

proximal a 3 artere majore:
LAD
ACD i anume la bifurcaii
Acx
DAS (LAD) i CD sunt mai des implicate dect Acx
> 40% dintre pacienii cu angin au leziuni
trivasculare
95% din pacienii cu o ocluzie au cel puin o
stenoz semnificativ i pe alt arter
20% - trunchiul coronarei stngi

Leziunile coronariene
Coronarografia + ventriculografia

Severitatea leziunilor
Anatomia vaselor afectate
Mrimea vaselor distal de leziune
Prezena colateralelor
Funcia ventricular: FE, PTDVS, motilitatea
segmentar: hipokinezie
akinezie
diskinezie

Boala coronarian
Evoluia natural
Progresia stenozei:
Rata progresiei este foarte variabil
Vrsta tnr, hiperlipidemia, prezena bolilor
vasculare periferice denot o progresie mai
rapid a stenozelor coronariene
50% dintre pacieni vor dezvolta n urmtorii 2
ani de la depistarea unei leziuni o alt leziune
semnificativ

Boala coronarian
Evoluia natural
Progresia disfunciei de VS:
Cu ct ischemia este mai extins, funcia global sistolic
a VS va scdea la efort
VTDVS va crete cnd scade funcia sistolic a VS (FE)
Funcia diastolic scade, afectnd relaxarea miocardic
Toi aceti factori duc la creterea PTDVS
Disfuncia VS de repaus este cauzat de cicatricea
miocardic
Miocardul hibernant dureri, dar poate cauza i disfuncia
VS

Boala coronarian
Angina stabil

Angina pectoral la efort este un eveniment

comun n progresia stenozelor coronariene
Testul de efort cuantific gradul de reducere
a fluxului coronarian de rezerv (rezerva
fluxului miocardic)
Tipic, angina se agraveaz n timp, dar la
unii pacieni stagneaz

Boala coronarian
Angina instabil

Durere sever i persistent cu modificri ECG

ischemice i modificri minore de CK-MB
Angina sever clasa IV canadian
Durere prelungit > 15 min De novo
Angin postinfarct 2 sptmni
Angina instabil este cauzat de fisura sau
ruptura plcii de aterom
Pacienii au tendina s dezvolte IMA

Boala coronarian
Infarctul acut de miocard

Leziunile proximale coronariene cauzeaz infarcte

acute extinse
Leziunea proximal de LAD infarct fatal =
Leziunea vduvelor
30-40% din pacienii cu angin stabil vor dezvolta
un infarct n urmtorii 5 ani
Tromboliticele i dilatarea coronarian cu stentare
au redus semnificativ IMA
Dilatarea i stentarea coronaraian de prim
intenie = gold standard n tratamentul IMA

Mortalitatea

Peste 20% din populaia USA moare de boala

coronarian
n Romnia rata mortalitii este mai mare
Moartea este cauzat de Insuficien cardiac
acut sau aritmii ventriculare subite
20% dintre pacieni moarte subit
Supravieuirea la 10 ani este de 60%
n leziunea de trunchi CS (LM) la 6 luni
supravieuiesc 25%

Pentru ce se face revascularizarea

miocardica?
pentru a atenua simptomele ischemiei miocardice
pentru a reduce mortalitatea
pentru a trata sau a preveni morbiditatea
infarctul miocardic
aritmia
insuficienta cardiaca

Optiunile Terapeutice

33

33

Revascularizarea miocardica chirurgicala in cardiopatia

ischemica este una din cele mai comentate teme in medicina

Revascularizarea miocardic

Clasificarea indicaiilor pentru

intervenia chirurgical

Indicaii operatorii
n angina stabil

Clasa I-II dac sunt leziuni semnificative trivasculare

i disfuncia VS moderat
Clasa I-II leziuni tricoronariene + funcie bun VS + 1
sau 2 stenoze proximale importante
Clasa III-IV leziuni tricoronariene sau, uneori,
bicoronariene n funcie de gradul de disfuncie VS
LM > 50% - inclusiv dac este asimptomatic
Leziuni bicoronariene cu stenoz proximal de LAD
Leziuni univasculare care nu se preteaz la dilatare

Indicaii operatorii
Angina instabil

Se stabilizeaz iniial cu tratament

medicamentos
Indicaiile pentru angina stabil, dar mai
urgent
Indicaii stricte: leziuni tricoronariene,
disfuncie VS i angina de repaus
Angina postinfarct la 30-42 de zile cele mai
bune rezultate

Tehnici operatorii BAC

Strategii

Revascularizare ct mai complet

Se grafteaz vasele cu stenoze peste 6075% (LM>50)
Patena la distan a grafturilor este mai
bun la vasele mari cu run-off bun

Tehnici operatorii BAC

Grafturi folosite:

AMI stng
Arter radial
Ven safen intern
AMI dreapt
Artera gastroepiploic
Ven safen extern (parva)
Artera epigastric inferioar
Artera splenic
Artera femural profund
Artera intercostal

Artera Radiala
1971 Carpentier

1975 Carpentier 35% incidenta de ingustare sau ocluzie

(J Thorac Cardiovasc Surg 70:429-430)
1992 Acar patenta 93.5% la 9 luni
(Ann Thorac Surg 54:652-660)
1995 Calafiore patenta 93,1-95,7% la 3-21 luni
(Ann Thorac Surg 60:517-524)
1998 Acar patenta 83% la 5 ani
(J Thorac Cardiovasc Surg 116:981-989)
2004 Tatoulis patenta 96% la 1 an 89% la 4 ani
(J Ann Thorac Surg 77:99-101)

Tehnici operatorii BAC

Recoltarea AMI:

Disecia ncepe n spaiul VI intercostal, de

jos n sus
De regul se recolteaz AMI pediculat, dar
se poate folosi i artera scheletizat
Se disec cu electrocauterul
Evitarea probei pn la obinerea fluxului

Tehnici operatorii BAC

Recoltarea VSI:

Clasic incizie pe tot traiectul

Incizii multiple cu puni de piele
Recoltare prin tehnici miniinvazive
Captul distal al venei se anastomozeaz la aort (inversat)
Se evit distensia excesiv i spasmul venos
Vezicozitile i tromboflebitele sunt contraindicaii pentru
folosirea venelor pentru graftare
Se vor evita tensionrile venei
Vena se inverseaz pentru graftare

Tehnici operatorii BAC

Operaii cu CEC
Off-pump pe cord btnd
Tehnici robotice
Minim invazive videoasistate
Miniincizie
RTL (TMR)
Hibride

Tehnici operatorii BAC

Clasic
I. Anastomoza distal se face termino-lateral:
Pe coronara dreapt
Pe sistemul circumflex
Artera diagonal
Artera descendent anterioar
II. Anastomoza proximal se face n timpul 2 pe cord
clampat total, pe cord oprit sau pe Ao clampata
lateral, cu perfuzie prin grafturi

Tehnici operatorii BAC

Off-pump
I.

II.

III.

Se anastomozeaz AMI DAS (LAD) sau artera

rspunztoare de ischemie
De regul, anastomoza proximal se face n
primul timp, apoi urmeaz anastomoza distal
Regulile se respect pentru toate arterele care
necesit graftarea

TECHNICAL ASPECTS
Combination of 2 or 3 grafts as:

Compositions (T, Y, )
Extensions (I Graft)
Sequential use
Bridging ( Graft)

LIMA

RIMA

RADIAL

TECHNICAL ASPECTS
1. TYPE OF PRECONSTRUCTED GRAFTS
Left sided

T Graft
(Tector)

Graft
(Prapas)

Y Graft
(Calafiore)

AR poate fi anastomozata la
Ao
sau Y, T la AMIS sau AMID

1994 Calafiore prezinta AR+AMIS

Y
atentie la geometria anastomozei
locul cel mai bun de anastomoza
unde AMIS trece din cavitatea pleurala
in cavitatea pericardica

AMID poate fi anstomozata

la AMIS in Y revascularizare
completa arteriala

ANGIOGRAFIE POSTOPERATORIE
GRAFT

TECHNICAL ASPECTS
2. EXTENSIONS ( I-Graft)
Right or Left Sided
proxRIMA
RIMA
d. LIMA

Radial

EXTENSION OF RIMA

POSTOPERATIVE ANGIOGRAMS
I GRAFT (extension)

TECHNICAL ASPECTS

3. Sequential Use

POSTOPERATIVE ANGIOGRAMS
Double Sequential

POSTOPERATIVE ANGIOGRAMS
Triple Sequential

ARRANGEMENTS

1. - Circuit in citu
2. - Circuit cross
3. Long Y
4. Greek Graft (letter LAMDA)
5. Greek Graft

ARRANGEMENTS
1. -Circuit in situ

A. The Philosophy of Natural Coronary

Revascularization
Creation of a secondary arterial circuit attached
to the diseased coronary one

BRAIN

HAND

HEART

J Cardiovasc Med 2008; 9: 3-14

o se

evita manipularea aortei ascendente

o se

mareste lungimea grafturilor arteriale

TEHNICI NOI

INCIZIE - MINIM INVASIVE

CPB

- CORD BATAND

MINIMALLY INVASIVE CORONARY ARTERY SURGERY MIDCABG

Toracotomie miniminvaziva

BAC. Rezultate

Mortalitatea spitaliceasc acceptat n clinicile

occidentale este de 3%
Mortalitatea IBCV Iai 1,2%
Supravieuire la 5 ani 88-90%
Supravieuire la 10 ani 75%
Folosirea AMI crete supravieuirea la distan
(dup 6 ani)
25% din toate decesele, dup BAC, nu sunt
cauzate de CICD sau de grafturi

IBCV Iasi
Grafturi arteriale

IBCV Iasi 1 AMI vs 2AMI

Incidenta utilizarii grafturilor arteriale multiple

Factori de risc n BAC

1.

2.
3.
4.

5.
6.
7.

Disfuncia sever de VS
Angina instabil
Infarctul miocardic acut (1-3 sptmni)
Instabilitatea hemodinamic acut dup IMA
ocul cardiogen la momentul operaiei
Vrsta naintat
Insuficiena renal cronic

BAC. Liberi de angin

1.

2.

3.

4.

La 10 ani aproximativ 60% din pacieni sunt

asimptomatici
Recurena tardiv a anginei este legat de
ocluzia grafturilor sau progresia leziunilor
aterosclerotice
Factorii de risc pentru recurena anginei dup
BAC sunt aproape similari ca i factorii de
risc pentru cardiopatia ischemic
Necompliana pacientului la tratament este un
factor important

IMA post BAC

1.
2.

3.

IMA perioperator
2-5%
Liberi de IMA la 5 ani
95%
Supravieuirea
este
influenat
negativ de orice IMA post BAC

Moartea subit post BAC

1.

2.

3.

4.

Nu este specific post BAC

La 10 ani aprox. 97% din supravieuitori
sunt liberi de moarte subit
Disfuncia sever de VS preoperator este
un factor de risc semnificativ pentru
moartea subit postoperator
BAC eficient nu influeneaz incidena
aritmiilor ventriculare preexistente fiindc
acestea sunt cauzate de prezena
cicatricei miocardice

Status clinic post BAC

Crete capacitatea de efort

Se mbuntete funcia sistolic n
zonele
hipokinetice,
akinetice
i
diskinetice
O FE 30% preoperator limiteaz
refacerea funciei VS postoperator
Testul de efort dup 2-6 de sptmni
postoperator la majoritatea pacienilor
arat o cretere a FE i rezolvarea
disfunciilor parietale ventriculare

Evoluia grafturilor
Grafturi venoase
1.

2.

3.

4.
5.

La 1 luna se dezvolt hiperplazie

neointimal, dar nu progreseaz
La 1 an diametrul graftului se aproximeaz
cu cel al arterei coronare
Nefolosirea tratamentului antiagregant
duce la ocluzia a 10% din grafturi n cteva
sptmni postoperator
Patena la 10 ani 50-60%
Ateroscleroz de graft la 10 ani

Evoluia grafturilor
AMI

Se dezvolt hiperplazia neointimal

IMA foarte rezistent la ateroscleroz
Patena la 10 ani 90%
Stenoze tardive 5-10%, dar nu
progreseaz spre ocluzii
Controverse n folosirea ca i graft
secvenial i folosirea bilateral a AMI

Supravieuirea la 20 de ani dup graftarea cu AMIS pe

LAD la unicoronarieni Dup vrst i sex

O singur AMI vs dou AMI

Reintervenie

Ani dup BAC

Reintervenie %/an

Supravieuirea %

Supravieuirea %

Reintervenii dup BAC

La 10 ani 90% liberi de reintervenii

Din restul pacienilor 25% PTCA
Graftul venos cauza mai frecvent a
reoperaiei
AMI reduce reoperaia i prelungete
timpul pn la eventuala reintervenie
Riscul reinterveniei este de 2-3 ori mai
mare dect la prima intervenie
Supravieuirea la 10 ani dup reintervenie
65%

By-pass-ul aorto-coronarian izolat. Studiu

comparativ al rezultatelor, IBCV Iasi si 4th
EACTS Database Report
Prof. Dr. Grigore Tinica,
Dr. Alexandru Ciucu, Dr. Lucian Stoica, Dr.
Mihail Enache, Dr. Eugen Bitere, Dr. Oana
Bartos, Dr. Diana Anghel, Dr. Victor Prisacari,
Dr. Daniel Dascalescu, Dr. Victor Diaconescu,
Dr. Liliana Ciucu, Dr. Sanziana Patrulea, Dr.
Bogdan Aparaschivei
Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. George I. M. Georgescu
Iasi

Rata mortalitatii in functie de sex

Mortalitatea in functie de gen si diabet zaharat

Rata mortalitatii in functie de sex si prezenta arteriopatiei extracardiace

Fara arteriopatie extracardiaca

Cu arteriopatie extracardiaca

Boala cronica de rinichi in tarile contributoare

Mortalitatea in functie de sex si boala cronica de rinichi

Fara boala cronica de

rinichi

Cu boala cronica de
rinichi

Rata mortalitatii in functie de sex si de fractia de ejectie

FE >49%

FE 30-49%

Rata mortalitatii in functie de sex si de fractia de ejectie

Rata mortalitatii in contextul anginei CCS 3 CCS 4

EuroScore-ul logistic mediu in tarile contributoare

Rata mortalitatii in functie de EuroScore

Enucleation:
Fixation of left sided pericardium

Enucleation:
Fixation of left sided pericardium

Enucleation:
Incision of the pericardium, inverted T

Enucleation
Position of dorsal stitch
Pulmonary Veins

Anchor
point

Vena cava inf.

Enucleation
Posterior stitch on the right side of the
vertebrae I

Enucleation:
Posterior stitch on the right side of the
vertebrae II

Enucleation:
V-shaped spounge I

Enucleation
Posterior stitch on the right side of the
vertebrae I

Enucleation:
Posterior stitch on the right side of the
vertebrae II

Enucleation:
V-shaped spounge I

Enucleation:
V-shaped spounge II

Enucleation:
V-shaped spounge III

Enucleation:
V-shaped spounge IV

Enucleation:
V-shaped spounge V

Optimizarea vizualizarii:

Campul operator

TMR

Principle of TMR- use a computer-controlled CO2 laser to create a new conduits

for blood flow by boring small chanels in the myocardium, specificaly LV. These
channels induce a natural process of healing called angiogenesis- that is the growth
of new vessels, which increse blood flow to feed this area.

Viitorul?
Prima operaie de
bypass pe un cord btnd
asistat robotic a fost
realizat n septembrie
1999 la Londra

Chirurgul mica camera

prin intermediul unor
controale comandate
vocal i manipula
echipamentul chirurgical
folosind un joystick

6. TECAB - VIDEO AND ROBOTIC ASSISTED CABG

Total Endoscopic Coronary Artery Bypass

PACAB: Port Access Surgery

Grefarea se
realizeaz prin
intermediul a 3 mici
incizii
Observarea
procedurii prin
intermediul unui
endoscop introdus n
a 4-a incizie
Ataarea aparatului
de circulaie
extracorporeal prin
artera / vena femural

PACAB: Chirurgie Port Access

Definiie
Procedurile hibride
cardiovasculare:
-reprezint combinarea, ntro singur etap, a
procedurilor:
chirurgicale (deschise)
intervenionale
(endovasculare)

Avantajele procedurilor hibride

Menin durabilitatea procedurilor deschise

morbiditatea procedurilor minim invazive

Indicaii extensive

AMIS
Aorta normal, anastomoze suturate

Mai muli pacieni cu risc crescut

Tratament mai precoce al pacienilor cu

risc sczut

De ce avem nevoie de proceduri

hibride?
Faciliteaz mai multe proceduri:
- reinterveniile
- angiografiile post-procedurale de rutin
Crete performana tratamentului clasic, tradiional
Reprezint o abordare inovativ
Management mbuntit al procedurilor noi i
standard
Obligatorii/eseniale n evoluia chirurgiei
cardiovasculare

Beneficiile revascularizrii hibride

calitatea managementului pacientului:

- minim invazivitate,
- revascularizare complet,
- rezultate bune pe termen lung,
- concentrare de tehnici de ultim generaie,
- o singur etap
Raiuni economice:
- eficiena, costurile
controlul calitii
Cercetare i training integrat

calitate

calificare

Piramida BAC

PCI - DES

COMPLICAIILE MECANICE N IMA

1.

Anevrism al VS

2.

Insuficien mitral

Disfuncie (ruptur de muchi papilar)

3.

Ruptur de sept interventricular

4.

Ruptur a peretelui liber a VS, VD

ANEVRISMUL VENTRICULAR
Zon ventricular localizat, care
este protruziv, subire i akinetic
Apare la 5 35% din IMA
Se instaleaz n zilele 2 5 de la debutul IMA
Predomin brbaii in vrsta de 40 60 ani

CLASIFICAREA ANEVRISMULUI
VENTRICULAR
A. Dup localizare
Anterior
Posterior

C. Morfologic
Adevrat
Fals sau pseudoanevrism

B. Dup Form
Sacciform
Fungiform
Plat sau difuz
Disecant

D.

Anevrism cu tromb
Anevrism fr tromb

DIAGNOSTICUL
Nr
.

INDICATORI

SIMPTOME

1. Tablou clinic

dispnee, oboseal, ortopnee, tahicardie,

dereglri de ritm, edeme, etc.

2. Vizual ori palpatoriu

micri paradoxale precordiale

3. Auscultativ

suflu sistolic

4. EKG

5.

Radiografie,
Kimografie

supradenivelarea persistent a segmentului

ST (imagine ngheat)
zon caracteristic bombat

DIAGNOSTICUL
Nr.

METODE DE INVESTIGAIE

REZULTATE
Identificarea imaginii anevrismale
Dimensiunile An VS
Grosimea peretelui
Trombi
Funcia ventricular

1. ECOCARDIOGRAFIA

2.

SCINTIGRAFIA MIOCARDIC
(TC201 sau TC99 pirofosfat)

Zone calde sau reci

3. REZONANA MAGNETIC NUCLEAR

4. CORONAROGRAFIA

Forma anevrismului
Dimensiunile
Trombi intracavitari
Starea septului IV
Funcia valvei mitrale
Presiunea telediastolic a VS (N<12mm Hg)

5. VENTRICULOGRAFIA

Localizarea i gradul afectrii aa. coronare

PROGNOSTICUL ANEVRISMULUI
VS
Nefavorabil pe termen lung
Mortalitatea n An VS este de 6 ori mai mare dect la
bolnavii fr An VS cu aceiai FE

Mortalitate
la 5 ani

FE > 0.5

50 70%

FE < 0.5

85 90%

INDICAII PENTRU
TRATAMENT CHIRURGICAL
Angin pectoral
Insuficien cardiac

Dereglri severe de ritm

Sindrom tromboemboli

Diagnosticul pozitiv de An VS operaie

!!! Peste 3 luni dup IMA

TEHNICI CHIRURGICALE
Anevrismorafia

Rezecia anevrismului
Plastia anevrismului (tehnicile Cooley,

Jatane, Dor)
+ By-pass Aorto-coronarian

REZULTATUL TRATAMENTULUI
CHIRURGICAL

MORTALITATE
POSTOPERATORIE

SUPRAVIEUIRE

7 10%
La 5 ani

85%

La 10 ani

60 70%

INSUFICIENA MITRAL ISCHEMIC

Regurgitaie mitral n timpul sau dup IMA sau n timpul

unor episoade ischemice
10% din cauzele insuficienei mitrale

Incidena
Era pretromboliz 13 18% dup IMA (sever 0.75 3.4%)

(TIMI trial, J.Am. Coll. Cardiol, 1993, v.22, p.714)

Era tromboliz

13% dup IMA (sever 2%)

74% infarct anterior

26% infarct posterior

Insuficiena mitral ischemic

Its a ventricular problem !

Sindromul disfunciei papilar-anular post. n IMI

tensiunea CPM cu
restricia ei diastolic

CLASIFICAREA IMI
Acut
IMi postinfarct

Ruptura muchilor papilari

Restricia mobilitii uneia dintre foiele
mitrale

Cronic

Traciunea subvalvular a muchilor

papilari datorit An VS

IM dinamic, survenit n timpul unor episoade scurte de ischemie

miocardic

IM prin dilatarea ischemic a VS, cu traciunea subvalvular a

muchilor papilari

IM prin ischemie cronic a muchilor papilari i a miocardului

subiacent

MECANISMELE IMI

Pierderea coaptrii cu pstrarea apoziiei

Pierderea coaptrii cu apoziie normal
Apoziie asimetric cu coaptare pstrat

Alte mecanisme

PROGNOSTIC
Studiul TIMI:

Perioada

1. Mortalitatea la 10 zile

2. Mortalitatea la 1 an
Ruptur acut de muchi papilar:

n primele 24 ore

Gradul IM

Fr IM

1.7%

IM uoar

9.1%

IM sever

20%

Fr IM

2.8%

IM uoar

18.2%

IM sever

60%
50 70%

Letalitate
n 7 zile

90%

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

IM uoar gradul I II:

By-pass aortocoronarian (letalitate 3
5%)
IM moderat sau sever gradul III IV:
Plastia valvei mitrale
(letalitate 7
10%)
Protezarea valvei mitrale (letalitate 10
15%)
+ By-pass aortocoronarian

Raionamente n corecia chirurgical a IMI

nlturarea suprasolicitrii de volum

Involuia simptomelor clinice

Remodelarea VS devine reversibil

Crete supravieuirea (?)

Tehnici chirurgicale de corecie a IMF

Tehnica Bouling

(Undersized annuloplasty with a flexible ring,

JTCVS,1995).

Tehnici chirurgicale suplimentare

n corecia complicaiilor mecanice ale
cordului asociate cu IMI
Plastia complex de VM
( cordoplastie, rezecie de cordaje,
suturarea defectelor de cuspe,
aplicarea suturilor pe marginea liber a cuspelor,
annuloplastie,etc. )

Plastia aneurismului de VS
Plastia DSV postinfarct
Aproximarea muchilor papilari
( procedeul Hvass)
By- pass coronarian
Annuloplastia cu trei suturi

RUPTURA SEPTULUI
INTERVENTRICULAR
Apare n 0.5 2% cazuri ale
IMA; a 3-5 zi.

Simptomatica:

Diagnosticul:

suflu sistolic pronunat,

lipsa edemului pulmonar
permite diferenierea de
insuficien mitral acut
EcoCG
Angiografie

Prognostic letalitate:

tratament conservativ 90%

tratament chirurgical 30%

Concluzie

Complicaiile mecanice din infarctul acut reprezint a treia

cea mai comun cauz de deces, dup ocul cardiogen i
dereglrile de ritm. Ele sunt responsabile pentru 15-20% din
totalul cazurilor letale n IMA.

Cu toate c mortalitatea rmne foarte nalt, diagnosticul

precoce al acestor complicaii este necesar pentru a iniia
tratamentul optimal, avnd n vedere c supravieuitorii au
un prognostic bun pe termen lung.

Complicaiile mecanice trebuie suspectate la orice pacient

cu sindrom coronarian acut i semne de oc cardiogen, iar
cei care se prezint cu murmur sistolic sau ultimul apare n
procesul tratamentului trebuie s fie supui ct mai rapid
examenului ecocardiografic.

Concluzie

Tratamentul conservator agresiv urmat de urgen de intervenia

chirurgical se impune la aceti pacieni, deoarece rmai ne tratai
chirurgical majoritatea decedeaz n scurt timp.

Intervenia constituie singura cale ce poate fi oferit acestor

bolnavi ans pentru supravieuire.

Efectuarea interveniei ntr-o etap mai tardiv, ns, permite

rezolvarea tehnic mai bun a cazului, deoarece calitatea
miocardului se amelioreaz, tolernd mai bine suturile o dat ce
stadiul de necroz acut a fost depit. Din pcate, de cele mai
multe ori, intervenia nu poate fi amnat, iar mortalitatea n cursul
acestor intervenii este i n prezent foarte mare.