Tratamentul chirurgical al

leziunilor coronariene

Prof. Dr. Grigore Tinica

UMF ‘’Gr. T. Popa’’ Iasi
 Plan de curs

 Introducere
 Anatomia arterelor coronare
 Ateroscleroza
 Angina pectorală
 Infarctul miocardic
 Revascularizarea miocardică
BOLILE CARDIOVASCULARE
Bolile cardiovasculare reprezintă un grup de afecțiuni ale inimii și ale vaselor sanguine.
Cea mai frecventă afecțiune cardiovasculară din țările occidentale este boala
coronariană (BC) responsabilă pentru angina pectorală și infarctul miocardic.
Reprezintă principala cauză de deces la nivel global
17,3 milioane de decese din cauza bolilor cardiovasculare (30% din mortalitatea globală
totală), 7,3 milioane cauzate de boala coronariană și 6,2 milioane de boli
cerebrovasculare (statistici 2008).
1/6 pacienți mai tineri de 65 de ani.

• Boala arterială coronariană: boala vaselor de sânge care alimentează mușchiul inimii;
• boala cerebrovasculară: boala vaselor de sânge care alimentează creierul;
• boala arterială periferică: boala vaselor de sânge care alimentează brațele și picioarele;
• afecțiuni cardiace de origine reumatică: afectarea mușchiului cardiac și a valvelor cardiace
de către febra reumatismală, cauzată de bacteriile streptococice;
• boli cardiace congenitale: malformații ale structurii inimii pre-existente la naștere;
• tromboza venoasă profundă și embolie pulmonară: cheaguri de sânge la nivelul venelor
piciorului, care se pot deplasa și ajunge la inimă sau plămâni.
• Afecțiuni ale valvelor cardiace.
World Development Indicators Health
World Development Indicators Health
World Development Indicators Health
BCV – Mortalitate cauzată de boli cardiovasculare
BC - Mortalitate cauzată de boli coronariene
IM - Mortalitate cauzată de infarct miocardic

World Development Indicators Health

BCV – Mortalitate cauzată de boli cardiovasculare
BC - Mortalitate cauzată de boli coronariene
IM - Mortalitate cauzată de infarct miocardic

World Development Indicators H

 Evoluţia chirurgiei

Pacient

Chirurg
FAPTE:
• Populaţia îmbătrâneşte
• Oamenii sunt mai bolnavi ca niciodată până acum
• 1.1 millioane de americani vor avea câte un
infarct pe fiecare an*
• CIC este responsabilă pentru 500,000 decese
anuale în USA
• Peste 1:4 cateterismele cardiace efectuate în USA
prezintă “artere coronare normale”
• Decesul este primul semn de CIC la 1/3 din
pacienţi
* 34th Bethesda Conference: Can atherosclerosis imaging techniques improve the
detection of patients at risk for ischemic heart disease. JACC 2003; 41:1855-1917
American Heart Association susţine
că este doar o chestiune de timp
până când fiecare va dezvolta boli
cardiace; nu este o chestiune de
dacă, ci de când. Indiferent de
vârstă, sex sau ţara de origine,
boala cardiacă este o realitate care
ne afectează pe toţi.
 Arterele coronare
Artera coronară dreaptă Artera coronară stângă

Trunchiul
Descendenta posterioară

LAD ACx
=
Interventriculara anterioară RI
=
Mo
Descendenta anterioară stângă

Artere diagonale Postero-laterală

Arterele coronare
Ramurile arterei coronare stângi
Artera descendentă anterioară stângă (LAD - DAS)
 Ramuri diagonale (D1, 2 etc)
 Artere septale (S1, 2, etc)
Artera circumflexă (Cx or LCx) / ramus circumflex
 Ramuri marginale obtuze (OM1, 2 etc)
Ramuri arteriale intermediare (RI)

Ramurile arterei coronare drepte (RCA)

Artera conului
Artera sinotubulară
Ramuri marginale acute (A1 or AM1, 2, etc)
Arterainterventriculară inferioară (artera
descendentă posterioară, PDA)
RAO Projection of the Heart
From Buxton, Frazier, Westaby, eds.Ischemic Heart Disease Surgical Management. London:Mosby;1999:9.
ACD
 Boala coronariană =
Cardiopatia ischemică

Definiţie: Îngustarea a uneia sau mai multor artere coronare, de

regulă cauzată de un proces aterosclerotic cu limitarea fluxului
miocardic.

Creşterea gradului de stenoză limitează iniţial fluxul de rezervă, apoi

se reduce şi în repaos, ca în final să închidă vasul, cauzând
ischemie severă – infarctul acut de miocard.
 Anatomia leziunilor

– Boala coronariană implică de regulă segmentul

proximal a 3 artere majore:
LAD
ACD şi anume la bifurcaţii
Acx
– DAS (LAD) şi CD sunt mai des implicate decât Acx
– > 40% dintre pacienţii cu angină au leziuni trivasculare
– 95% din pacienţii cu o ocluzie au cel puţin o stenoză
semnificativă şi pe altă arteră
– 20% - trunchiul coronarei stângi
 1. ATEROSCLEROZA
 Ateroscleroza= sau întărirea arterelor, este o
condiție în care placa ateromatoasă se
acumulează în interiorul arterelor. Placa
ateromatoasă este constitutită din colesterol,
substanțe grăsoase, deșeuri celulare, calciu și
fibrină (un factor de coagulare a sângelui)
 Arterioscleroza= este îngroșarea, întărirea și
pierderea elasticității pereților arteriali,
 Arterioscleroza este folosită ca termen generic
pentru degenerarea arterială și include
ateroscleroza.
 Multi factori genetici și de mediu (factori de
risc) contribuie la dezvoltarea aterosclerozei,
un proces inițiat începând cu vârsta fragedă.
 În funcție de arterele implicate, ateroscleroza
poate conduce la boala arterială periferică,
boala cerebrovasculară, sau boala arterială
coronariană.
 1. ATEROSCLEROZA
Patofiziologie
+ proteina C-reactivă (CRP)
Indicator nespecific al inflamației
Crescut la mulți pacienți cu BC(CAD)
Expunerea cronică la CRP asociată cu plăci ateromatoase instabile și
oxidarea LDL-colesterol
1.Striuri lipidice
•Leziuni inițiale
•Caracterizate de celule musculare netede cu conținut
crescut de lipide
•Potențial reversibile
2. Placa de aterom fibroasă
•Începutul schimbărilor progresive ale peretelui arterial
•Striurile lipidice sunt acoperite de colagen, formând o placă
ateromatoasă fibroasă, - cu aspect albicios-opac
•Rezultat = Îngustarea lumenului vascular
3. Leziuni complicate
Inflamarea continuă poate conduce la o placă de aterom
•instabilitate, ulcerații și rupturi
•Se acumulează trombocite și se formează trombi
•Îngustare până la ocluzia totală a lumenului vascular
 1. ATEROSCLEROZA
Factori de risc
Factori de risc nemodificabili:
Vârsta– leziunile aterosclerotice progresează cu vârsta
Ereditatea– atac vascular în familie < 65 ani
Sex – Bărbații prezintă un risc crescut
Factori de risc modificabili:
Fumatul– factor de risc major
Diabet zaharat– în special tipul II
Dislipidemie – creșterea LDL-colesterol, trigliceride –factori de risc iar HDL-colesterol are
un rol protector.
Tensiune arterială- >140/90 mmHg
Obezitate– în special de tip android
Sedentarism
Sindrom Metabolic :
- Talia > 102 cm la bărbați și > 88 cm la femei;
- Trigliceride > 1,50 g/l; HDL-colesterol < 0,4 g/l la bărbați și < 0,5 g/l la femei;
- Tensiune arterială> 130 / 85 mmHg ;
-glicemie à jeun > 1,1 g/l
Alți factori de risc:
Hiperhomocisteinemia, Fibrinogen, Nivelul proteinei C-reactivă (CRP)
 1. ATEROSCLEROZA
Clasificarea leziunilor:

Tipul I: leziunea inițială cu celule spumoase– la adolescenți și adulți

tineri, acumularea de celule spumoase în zona de îngroșare intimală
Tipul II: striu lipidic cu straturi multiple de celule spumoase
Tipul III: preaterom cu depozite extracelulare de lipide (adult tânăr)
TipulIV–V: placă ateromatoasă cu nucleu lipidic sau necrotic
înconjurat de țesut fibros cu posibile calcificări (simplă, placă
ateromatoasă necomplicată)
TipulVI: placă ateromatoasă complexă cu posibil defect de
suprafață, hemoragică, sau tromb
Tipul VII: placă ateromatoasă calcificată (stabilă, vârstă înaintată)
Tipul VIII: placă ateromatoasă fibrotică fără nucleu lipidic
 1. ATEROSCLEROZA
Complicații ale plăcii ateromatoase:
1) Stenoză
2) Hemoragii
3) Ulcerații
4) Tromboză
5) Calcificări
6) Ectazie
 1. ATEROSCLEROZA
Tratament
1)Prevenție: Controlul factorilor de risc
2)Medical:
 Medicamente antiplachetare
 Statine pentru normalizarea (cu
dietă) nivelului LDL-colesterol
 Medicamente antihipertensive
3)Chirurgical sau endovascular în
cazul riscului vital, ocluzie sau
stenoză, asociată cu o afectare
funcțională semnificativă sau cu un
risc semnificativ care implică
funcționalitatea unui organ sau a unui
membru.
 2. ANGINA PECTORALĂ

 Angina pectorală – cunoscută sub numele de angină - este

senzația de durere în piept, presiune sau cu caracter
constrictiv, adesea datorată ischemiei mușchiului cardiac din
cauza obstrucției sau spasmului arterelor coronare.

 Simptome – constricție sau presiune toracică, asociată

frecvent cu durere radiantă a brațelor, umerilor sau maxilară.
Simptomele pot fi de asemenea asociate cu dificultăți de
respirație, greață sau diaforeză

 Angina stabilă - model reproductibil al simptomelor

anginoase ce apar în timpul unor stări de efort sporit;
 Angină pectorală instabilă (UA) - frecvența crescută a
simptomelor sau simptome care apar în repaus;
 Angina variantă Prinzmetal– Spasme coronariene tranzitorii, la
efort sau în repaos
 Angina microvasculară – afectarea vaselor mici;
 Sindromul cardiac X- simptome de angină pectorală fără BC
sau spasme.
 2. 1. ANGINA STABILĂ
 Denumită și “Angină de efort”
 Disconfortul este precipitat de activitate (același nivel de efort)
 Asimptomatică sau cu simptome minime în repaos
 Simptomele dispar după repaus / încetarea activității / administrarea de derivați de nitrați.

 Relația inadecvată între cererea și oferta de oxigen la nivel miocardic prin circulația coronariană din
cauza:
 95% - stenoză ateromatoasă strânsă
 Reducerea primară a fluxului sanguin coronarian în caz de spasm
 Rar, creșterea cererii de oxigen asociată fluxului sanguin insuficient (angină "funcțională" în caz
de stenoză aortică, anemie, aritmii, hipertiroidism)
 În mod excepțional: „angină cu artere coronare normale", o situație încă puțin înțeleasă
 Riscul principal în evoluție – ruptura plăcii ateromatoase cu denudare endotelială care duce la
tromboza vasculară - o placă stabilă devine instabilă cu 3 posibile consecințe:
1. Moarte subită
2. Infarct miocardic
3. Tromboza coronariană incompletă = angina instabilă
 3. SINDROAME CORONARIENE ACUTE
Sindroame coronariene acute (ACS) sunt rezultatul unei
obstrucții acute a unei artere coronare
Caracterizate prin simptome anginoase ce nu cedează la
administrarea derivaților de nitrați:

•Infarct
miocardic (cu supradenivelare de segment ST)
Transmural (STEMI) (Durere +, ECG + markeri+)

•Infarct miocardic (fără supradenivelare de segment ST)

Non-transmural (non-STEMI) (Durere +, ECG – markeri +)

• Angină instabilă (Durere +, ECG -, markeri – necesită

supraveghere 24h)
 3.1. ANGINĂ INSTABILĂ
 Angină instabilă – sindrom coronarian acut (ACS) în care nu există eliberare detectabilă
a enzimelor și a biomarkerilor caracteristici necrozei miocardice.
 determinată de ruperea bruscă a unei plăci de aterom cu formarea de trombi. Tromb-ul
diminuează brusc fluxul sanguin prin artera coronariană implicată.
 Simptome -asemănătoare cu cele ale infarctului miocardic (MI) (dureri sau presiuni în
piept, transpirație, dispnee, greață, vărsături, amețeală sau slăbiciune bruscă, oboseală,
durere sau presiune în spate, gât, maxilar, abdomen, umeri sau brațe).
 Simptome care apar în repaus; devin brusc mai frecvente, severe sau prelungite; o
schimbare de la modelul obișnuit al anginei;nu răspund la repaos sau nitroglicerină.
 Angina instabilă « de Novo »: pacient anterior asimptomatic, fără antecedente de
boală ischemică cardiovasculară, prezintă brusc episoade frecvente de angină la
efort sau angină de repaus. Simptomele se aseamănă cu cele ale anginei stabile, dar
cu episoade mai lungi și cu încetarea mai lentă sau incompletă după administrarea
de derivați de nitrați.
 Angina instabilă « accelerată »: pacientul cunoscut cu BC, anterior bine controlat
medicamentos, prezintă simptomele descrise mai sus.
 3.2. INFARCT MIOCARDIC
 cauzat de o afectare a endoteliului vascular asociată cu o placă aterosclerotică
instabilă, care stimulează formarea unui tromb intracoronar, ceea ce duce la
ocluzia fluxului sanguin al arterei coronare. Dacă o astfel de ocluzie persistă mai
mult de 20 de minute, leziunile ireversibile ale celulelor miocardice și moartea
celulară se vor produce pe teritoriul arterei coronare afectate.
 Diagnosticul este confirmat de ECG și markeri biologici.
 Severitatea depinde de extinderea necrozei. Dacă necroza este limitată la o
zonă mică, pacientul este spitalizat și primește un tratament medicamentos
standard.
 În cazul infarctului STEMI, necroza afectează o zonă mai mare cu anomalii ECG
tipice. Acest tip de IM necesită tratament de descompunere urgentă - tromboliza
(dizolvă trombul) sau angioplastia coronariană transluminală percutană (PTCA)
cu implantare a stentului (dezobstrucție mecanică).
 1/3 incidente fatale, din care jumătate apar în primele 30 de minute de la
instalarea simptomelor (moarte subită)/; 5% apar la pacienți <40 ani
 B > F înainte de menopauză, M = F 5-10 ani după menopauză
3.2. INFARCT MIOCARDIC
 Simptome+  troponină + CPK. Această definiție se aplică atât pentru
STEMI, cât și pentru non-STEMI
Simptome:
•Dureri toracice descrise ca o senzație de presiune, plenitudine sau constricție în partea mediană a toracelui
•Radiația durerii toracice în maxilar sau dinți, umăr, braț și / sau spate
•Dispneea asociată sau dificultăți de respirație
•Efecte epigastrice asociate cu sau fără greață și vărsături
•Diaforeză asociată sau transpirație
•Sincopă sau aproape sincopă fără altă cauză
•Deteriorarea funcției cognitive fără altă cauză
SIMPTOMELE NU RĂSPUND ÎNTOTDEAUNA ADMINISTRĂRII DERIVAȚILOR DE NITRAȚI
3.2. INFARCT MIOCARDIC
Diagnostic ECG
Pe ECG se întâlnesc modificări ale segmentului ST («leziune») și alterarea undelor T («ischemie»);
Fiecare dintre semnele caracteristice ECG sunt în continuare clasificate în subendocardiale sau subepicardiale,
dar acești termeni sunt în esență descriptivi fără echivalent strict anatomic.
Teritoriu anatomic Derivație ECG Artera coronară responsabilă

Anteroseptal V1 la V3 LAD
Apical V4 și V5 LAD Distală
Lateral superior: DI, VL Circumflexă, marginală,
inferior: V5,V6 diagonală
Inferior DII, DIII, VF Circumflexă, RCA
Basal V7, V8, V9 + R V1,V2 RCA
Anterosepto-apical V1 - V4 sau V5 LAD
Anterior extins V1 - V6, DI, VL LAD
Septal adânc DII, DIII, VF, V1 la V4 LAD, RCA
Infero-basal DII, DIII, VF, V7 la V9 Circumflexă, marginală +/- RCA

Infero-lateral DII, DIII, VF, V5, V6 Circumflexă, marginală sau RCA

Circumferential DII, DII, VF, VL, V1 la V6 LM, LAD proximală

3.2. INFARCT MIOCARDIC
MARKERI CARDIACI

•Localizați în miocard.
•Eliberați în leziuni cardiace.
– Infarct Miocardic
• Citokine Proinflamatorii
– Infarct Non-undă-Q
• IL-6
– Angină pectorală instabilă • Instabilitate plachetară
– Alte afecțiuni care afectează mușchiul • MPO
cardiac (traume, chirurgie cardică, miocardită etc.) • Ruptură plachetară
•Poate fi măsurată în probele de sânge. • sCD40L
• Reactivi de fază acută
• hs-CRP
• Ischemie
• IMA
• Necroză
• cTnT
• cTnI
• Disfuncție miocardică
• BNP
• NT-proBNP
3.2. INFARCT MIOCARDIC
AST (ASPARATATE AMINOTRANFERASE, distribuit pe scară largă în sânge, ficat, mușchi scheletici, rinichi și RBC, activitatea AST crește
după infarctul miocardic)
LDH LDH (lactat dehidrogenaza) este o enzimă de transfer de hidrogen care catalizează oxidarea L-lactatului în Pyruvate. Atât
izoenzimele totale cât și izoenzimele LDH sunt ridicate în leziunea miocardică
CK (CREATINĂ KINASE). CK este o enzimă dimerică care reglează producția și utilizarea de fosfați de înaltă energie în țesuturile
musculare contractile.
CK-MB - reprezintă 20-30% din CK total în țesutul cardiac bolnav (sensibil)
Dozajul de mioglobulină Nivelul seric crește în decurs de 2 ore de la leziunile musculare, Excelent predictor NEGATIV al leziunii
miocardice
Troponinele cardiace- reglează contracția musculaturii striate. Troponina este constituită din 3 subunități troponină C, I și T.
Troponina I cardiacă (cTnl) este o proteină a mușchilor cardiaci, iar Troponina T cardinală (cTnT) este prezentă în mușchiul scheletic
fetal, absent în celulele musculare scheletice adulte

Marker start Vârf Durata creșterii

LD-1 24 – 47 ore 48 – 72 ore 7 – 10 zile

CK Totală 3 – 8 ore 12 – 30 ore 3 – 4 zile
CK-MB 4 – 6 ore 24 ore 48 – 72 ore
CK-MB 2 – 3 ore 18 ore < 24 ore
isoforms
cTnI 6 ore 24 ore 7 – 10 days
cTnT 6 ore 12 – 48 ore 7 – 10 days
Mioglobulină 2 ore 6 – 7 ore 24 ore

IMA Câteva 2 – 4 ore 6 ore

minute
 3.2. INFARCT MIOCARDIC
Diagnostic intervențional
Cateterizarea cardiacă este o procedură de diagnostic invazivă care oferă informații importante despre structura
și funcția inimii. Angiografia coronariană poate fi utilizată pentru diagnosticarea afecțiunilor cardiace,
planificarea tratamentelor viitoare și efectuarea anumitor proceduri.
Latura diagnostică: identificarea și caracterizarea leziunilor arterelor coronare (stenoză, obstrucție etc.)
 Cuantificare (procentaj din îngustarea lumenului)
 Importanţă
 Localizare

Latura terapeutică:

 PTCA –Procedură endovasculară pentru extinderea arterelor îngustate sau obstrucționate. Un balon
gol, colapsat, cunoscut sub numele de cateter cu balon, este trecut folosind un fir de ghidaj în locurile
îngustate și apoi umflat la o dimensiune fixă. Balonul forțează expansiunea stenozei (îngustarea) în
interiorul vasului și a peretelui muscular din jur, deschizând vasul de sânge pentru un flux îmbunătățit,
iar balonul este apoi dezumflat și retras. După dilatare, se introduce un stent pentru a menține vasul
sanguin deschis.
 3.2. INFARCT MIOCARDIC

Complicații:
Aritmii: în special în timpul primei săptămâni, pot fi ventriculare,
supraventriculare, sau ale ritmului T ventricular, conducerii supra
ventriculare sau atrioventriculare.
Insuficiență cardiacă
Infarct recurent: re-ocluzie după reperfuzie. Risc crescut de
mortalitate dacă FEVS <40%, ischemie la exerciții fizice scăzute, aritmii
ventriculare complexe.
Complicații mecanice:
-ruptură musculară papilară,
-ruptura septului interventricular – SIV,
-ruptura peretelui liber– tamponadă cardiacă.
Formarea anevrismului parietal.
 3.2. INFARCT MIOCARDIC
Tratament
Scopuri
-pentru a salva viața pacientului
-prevenirea recurențelor
-pentru a limita extinderea infarctului miocardic
-pentru salvarea miocardului ischemic periclitat
-pentru repermeabilizarea arterelor legate de infarct
-eliberarea durerii
-pentru prevenirea complicațiilor (aritmii, insuficiență cardiacă, mecanice)
Pași
Îngrijire pre-spitalicească: aspirină, nitroglicerină, durere refractară / severă - morfină. Tromboliza pre-internare este indicată
dacă timpul de la inițierea apelului la sosirea la spital este probabil să fie de peste 30 de minute.
Spital: Spitalizați în unitatea de terapie intensivă pentru coronarieni
Analgezice puternice pentru ameliorarea durerii
Tromboliză
Revascularizare de urgență(PTCA sau chirurgie)
Anti-GpIIb/IIIa
Heparină i.v.
Medicamente antiaritmice
Aspirină, Plavix
Beta-blocanți și inhibitori ACE(îmbunătățirea echilibrului între cererea și oferta de oxigen miocardic)
Nitroglicerină
Diuretice
 Optiunile
Terapeutice

39 39
4. REVASCULARIZAREA CORONARIANĂ

Angioplastia coronariană transluminală percutană (PTCA)

By-pass aorto-coronarian(CABG)
Aterectomie rotațională
Angioplastie Laser
 Pentru ce se face
revascularizarea miocardica?

pentru a atenua simptomele ischemiei miocardice

pentru a reduce mortalitatea

pentru a trata sau a preveni morbiditatea

infarctul miocardic

aritmia

insuficienta cardiaca
Angioplastia coronariană transluminală
percutană (PTCA)
 PTCA - o procedură bazată pe cateterizare, utilizată pentru a stabili reperfuzia coronariană.
 Angiografia, care oferă cunoștințe esențiale privind amploarea bolii coronariene, este
efectuată înainte de PTCA.
 În ceea ce privește STEMI, PTCA poate fi efectuată ca intervenție primară sau ca intervenție
după eșecul trombolizei.
 La pacienții cu Non-STEMI, PTCA este o strategie adecvată de revascularizare pentru
persoanele cu anatomie coronariană favorabilă și stenoză severă.
Angioplastia se efectuează printr-un vas de acces, de obicei arterele femurală sau radială, sau
vena femurală, pentru a permite accesul la sistemul vascular pentru ghiduri și catetere.
Procedura se efectuează sub anestezie locală. În cele mai multe cazuri, după dilatarea
balonului, este plasat un stent pentru a menține vasul deschis(permeabil).
 Dovezile sugerează că PTCA primară este mai eficace decât tromboliza, și ar trebui
efectuată pentru STEMI confirmat, nou sau presupus nou instalat, bloc de ramură stângă
coronariană (LBBB), insuficiență cardiacă congestivă severă, sau edem pulmonar dacă se
poate efectua în 12 ore de la debutul simptomelor. “Timpul de la ușă la balon” ar trebui să
fie de 90 de minute sau mai puțin. PTCA este tratamentul de elecție la majoritatea
pacienților cu STEMI.
 PTCA primară ar trebui să fie încercată de fiecare dată când este considerată fezabilă.
 În România - programul național RO-STEMI cu mai puțin de 6 ore de la apariția simptomelor
Angioplastia coronariană transluminală percutană (PTCA)
INDICAȚII
 Infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST (STEMI)
 Sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST (NSTE-ACS)
 Angină instabilă
 Angină stabilă
 Angină echivalentă (ex dispnee, aritmii, amețeli sau sincope)
 Rezultate cu risc ridicat al testelor de stres
 Indicațiile angiografice includ leziuni semnificative dpv hemodinamic în vasele sanguine ce
deservesc miocard viabil (diametrul vasului> 1,5 mm)
CONTRAINDICAȚII
 intoleranță la terapia cronică antiplachetară
 prezența oricăror condiții de comorbiditate semnificativă care limitează sever durata de viață a
pacientului (relativă)
 O abordare multidisciplinară( heart team) trebuie utilizată la pacienții cu diabet zaharat sau cei
multicoronarieni, precum și la pacienții cu stenoză strânsă de LM și un scor Syntax ridicat
 Afectare a trunchiului comun al arterei coronare stangi (LM) (neprotejat de fluxul sanguin prin
colaterale sau grafturi permeabile)
 Stenoză < 50%
 Nu există semne de ischemie miocardică (clinică, paraclinică, laborator)
 Nu există nici o unitate de chirurgie cardiacă în spital în cazul complicațiilor
 Nu există echipament adecvat
 Nici o echipă instruită
 Alergii severe la substanța de contrast
By-passul aorto coronarian(BAC)

Operația chirurgicală de bypass

aortocoronarian - o procedură
chirurgicală în care una sau mai multe
artere coronare blocate sunt ocolite de un
graft vascular pentru a restabili fluxul
sanguin normal către inimă. Aceste
grafturi provin de obicei din arterele și
venele proprii ale pacientului situate în
picior, braț sau piept.
 Indicații
Angină ușoară sau asimptomatică
Clasa I
BAC trebuie efectuat la pacienții cu stenoză LM semnificativă sau echivalent-
LM: stenoză semnificativă (≥70%) a LAD proximală și artera circumflexă
proximală stângă (Nivel de credibilitate: A)
BAC este util la pacienții tricoronarieni. (Supraviețuirea la distanță este mai
mare la pacienții cu funcție anormală a VS) (Nivel de credibilitate : C)
Clasa IIa
BAC poate fi benefic pentru pacienții care au stenoză proximală LAD mono
sau bicoronarieni (Nivel de credibilitate : A)
Clasa IIb
BAC poate fi luat în considerare la pacienții mono sau bicoronarieni care nu
implică LAD proximal (Nivel de credibilitate : B)
By-passul aorto coronarian(BAC)
Indicații
Angina stabilă
Clasa I
BAC este recomandat pacienților care au o stenoză LM semnificativă sau LM-
echivalent: o stenoză semnificativă (≥70%) a LAD proximală și artera circumflexă
proximală stângă. (Nivel de credibilitate: A)
BAC este recomandat pacienților bi- sau tri-coronarieni cu stenoză proximală a LAD
semnificativă și cu FE mai mică de 0,50 sau cu ischemie demonstrabilă la testarea
neinvazivă. (Nivel de credibilitate: A)
BAC este benefic pentru pacienții mono sau bicoronarieni fără stenoză a LAD
proximală semnificativă, dar cu o porțiune largă de miocard viabil și cu criterii de risc
crescut pentru testarea neinvazivă, precum și pentru pacienții cu angină stabilă care au
dezvoltat simptome anginoase dizabilitante în ciuda terapiei maximale neinvazive , când
chirurgia poate fi efectuată cu un risc acceptabil. Dacă angina nu este tipică, ar trebui să
se obțină o dovadă obiectivă a ischemiei. (Nivel de credibilitate: B)
 By-passul aorto coronarian(BAC)

Indicații
Angina stabilă
Clasa IIa

BAC poate fi considerat la pacienții monocoronarieni cu stenoză a LAD proximală. (Nivel

de credibilitate: A)
BAC poate fi util pentru pacienții mono sau bicoronarieni fără stenoză LAD proximală
semnificativă dar care au o zonă moderată de miocard viabil și ischemie demonstrabilă la
testarea neinvazivă. (Nivel de credibilitate: B)
Clasa III
BAC nu este recomandat pacienților cu angină pectorală stabilă, mono sau bicoronarieni
ce nu implică stenoză proximală a LAD semnificativă, pacienților cu simptome ușoare care
sunt puțin probabil datorate ischemiei miocardice, pacienților care nu au primit un
tratament medical adecvat sau pacienților cu stenoză ≤50%.
By-passul aorto coronarian(BAC)
Indicații
Angina instabilă
Clasa I
BAC trebuie efectuat pentru pacienții cu stenoză LM sau LM echivalent (Nivel de credibilitate: A)
BAC este recomandat pacienților la care PTCA nu este recomandată sau posibilă și care prezintă
ischemie continuă care nu răspunde la terapia maximizată non-chirurgicală. (Nivel de credibilitate: B)
Clasa IIa
BAC este probabil indicat la pacienții mono- sau bicoronarieni cu stenoză proximală LAD (Nivel de
credibilitate A)
Clasa IIb
BAC poate fi luat în considerare pentru pacienții mono sau bicoronarieni la care nu este implicată
LAD proximală atunci când PTCA nu este rezonabilă sau posibilă. (Nivel de credibilitate: B)
Funcționalitate afectată a VS
Clasa I
BAC trebuie afectuat la pacienții cu stenoză a LM sau LM-echivalent (A), sau cu stenoză proximală a
LAD bi- sau tricoronarieni (B)
Clasa IIa
BAC poate fi efectuat la pacienții cu porțiuni semnificative de miocard viabil necontractil,
revascularizabil, la care nu se aplică nici unul dintre modelele anatomice de mai sus. (Nivel de
credibilitate: B)
Clasa III
BAC nu trebuie efectuat la pacienții fără dovezi de ischemie intermitentă,și fără porțiuni semnificative
de miocard viabil revascularizabil. (Nivel de credibilitate: B)
By-passul aorto coronarian(BAC)

Contraindicații
BAC prezintă un risc de morbiditate și mortalitate și, prin
urmare, nu este considerat adecvat la pacienții
asimptomatici care prezintă un risc scăzut de infarct
miocardic sau deces. Pacienții care vor beneficia de puține
beneficii în urma revascularizării coronariene sunt, de
asemenea, excluși.

Pacienții mai puțin susceptibili de a beneficia de

revascularizare coronariană

Mai mulți factori ar putea crește morbiditatea și mortalitatea

(vârstnici, cancer) și ar trebui să fie bine echilibrați atunci
când se analizează oportunitatea BAC
By-passul aorto coronarian(BAC)
Evaluarea preoperatorie
Angiografia coronariană pentru evaluarea arterelor coronare - dominanța, topografia
stenozei, calitatea vasului descendent
Ventriculografie pentru evaluarea funcției VS
Indicație angiografică pentru intervenții chirurgicale:
 Stenoză severă(≥50% pentru LM și ≥70% pentru celelalte artere coronare)
 Stenoză proximală.
 calitatea vasului sanguin din aval.
 FEVS ≥ 20%.
Stenoza LM este considerată separat față de celelalte artere.
Hematocrit, studii de coagulare, determinarea grupurilor de sânge, măsurarea electroliților
serici, a ureei, a creatininei și a enzimelor hepatice
ECG 12 derivații
ECO transtoracic (TTE) este frecvent utilizat pentru a defini anatomia cardiacă și pentru a
evalua funcția ventriculară și a valvelor cardiace
Radiografie toracică
Evaluarea carotidei
Alte examene în funcție de comorbiditățile și istoricul pacientului
By-passul aorto coronarian(BAC)

Pași

Recoltarea grafturilor (vena safenă, artera radială)

Deschiderea toracelui și expunerea inimii (sternotomie mediană,
toracotomie laterală pentru miniCABG)
Recoltarea grafturilor (LIMA, RIMA)
Circulație extracorporeală (CEC)
Oprire cardiacă (cardioplegia)
BAC

Întreruperea ECC și relansarea activității cardiace

Reanimarea posoperatorie
Spitalizarea și inițierea recuperării cardiace
Educația
By-passul aorto coronarian(BAC)

Poziționare

Trendelenburg, brațele pe partea pacientului

Umeri ridicați
defibrilare

Periaj: gât, torace, abdomen, membre inferioare

By-passul aorto coronarian(BAC)

Recoltarea grafturilor (pediculate [in

situ] sau libere)

Vena safenă(SVG)
Artera radială(RAG)
Artera mamară internă stângă (LIMA)
Artera mamară internă dreaptă
(RIMA)
Artera gastroepiploică
Artera epigastrica inferioară
By-passul aorto coronarian(BAC)

Recoltarea Venei safene

Recoltarea venelor safene se poate face

deschis, cu incizii seriate, sau endoscopic. Pentru
recoltarea deschisa, incizia poate incepe la
nivelul coapsei superioare, a genunchiului sau a
gleznei
Trebuie evitata tractionarea, intinderea sau
supradistensia venei
Venele varicoase nu sunt recomandate
By-passul aorto coronarian(BAC)

Recoltarea LIMA/RIMA

Disecția începe în spațiul 6 intercostal

Pediculată sau scheletizată
Capătul distal nu trebuie separat
decât înaintea anastomozei
De evitat sondarea, cu excepția
cazului în care nu există sângerare la
tăierea capătului
By-passul aorto coronarian(BAC)
Recoltarea altor grafturi

Artera radială

Artera epigastrică inf.

Artera Gastroepiploică
 By-passul aorto coronarian(BAC)
By-passul Cardiopulmonar (CPB)
Un circuit CPB constă dintr-un circuit sistemic pentru oxigenarea sângelui și reintroducerea acestuia în corpul
pacientului; și un circuit separat pentru infuzarea unei soluții în inima în sine pentru a induce cardioplegia și pentru a
oferi protecție miocardică.
• Inițiere: deschiderea liniei venoase și colectarea sângelui venos în sistemul artificial. Circulația sanguină este
furnizată parțial de VS și mai ales de pompa artificială.
• Menținere: fluxul sanguin sistemic este asigurat de pompa de circulație extracorporeală. Oxigenarea este asigurată
de oxigenatorul artificial cu membrană.
• Cardioplegie hipotermică: Starea de inactivitate electromecanică imediată și susținută (K, Mg, Ca, bicarbonat
pentru tamponarea acidozei, procaină), răcirea rapidă și susținută miocardică omogenă (4-8 ° C), menținerea
aditivilor terapeutici în concentrații eficiente, eliminarea periodică a inhibitorului metabolic , substraturi (glucoză,
aspartat, glutamat), substanțe de curățare a radicalilor liberi (manitol).
• Întrerupere: purjarea cavităților inimii, încălzirea, reperfuzia inimii, activitatea electrică recuperată spontan în
timpul încălzirii / șoc electric

Cannulae
 By-passul aorto coronarian(BAC)
Tehnica chirurgicală
scopul este revascularizarea completă prin ocolirea tuturor stenozelor semnificative

Patența este crescută prin graftarea la vase largi, cu un flux bun

Anastomoze

LIMA-LAD

RIMA-LCX

SVG – RCA, LCX

Anastomoze secvențiale
Anastomoze Y sau T
 By-passul aorto coronarian(BAC)
Anastomoze

Anastomoză Y (LIMA-LAD, RA-LCX)

și SVG-TCA
 By-passul aorto coronarian(BAC)
Anastomoze
Graft liber: implantat lateral în aorta ascendentă și la artera coronară în aval de stenoză.
Graft pediculat: capătul proximal lăsat în loc (in situ), anastomoza distală la o arteră
coronariană
Anastomoză secvențială: tehnică de revascularizare a mai multor artere coronare folosind un
singur graft
Anastomoze Y/T : un graft liber anastomozat proximal cu un alt graft și distal către o arteră
coronariană (end-to-side)
 By-passul aorto coronarian(BAC)
Anastomoze
Anastomoze proximale
Implantarea la aorta într-o poziție laterală pentru a proteja graftul în cazul re-intervenției
Înclinarea venei trebuie să fie mai mare decât deschiderea aortică
Anastomoze distale
Incizia longitudinală de 4-6 mm în artera coronară
Înclinarea venei trebuie să fie mai mare decât incizia coronariană
Suturile sunt efectuate dinspre artera coronară spre venă
 By-passul aorto coronarian(BAC)
Evoluția grafturilor

Grafturi venoase
 Hiperplazia intimală este o constatare universală după o lună, dar nu este progresivă
· La un an, diametrul graftului aproximează diametrul coronarian al recipientului
· 10% se închid în primele câteva săptămâni dacă terapia antiagregantă nu este utilizată
· Patența la 10 ani este de 50-60%
· Majoritatea grafturilor prezintă modificări aterosclerotice la 10 ani
LIMA/RIMA
Hiperplazia intimală se dezvoltă, de asemenea; IMA este foarte rezistentă la ateroscleroză
· Patența la 10 ani este de 90%
· 5-10% dezvoltă stenoze tardive, dar majoritatea nu progresează până la ocluzie
· Există controverse în privința utilizării sale ca graft secvențial sau ca și graft bilateral
Alte grafturi
Patența la distanță nu este clară pentru arterele gastroepiploice, mezenterice inferioare, și
epigastrice
Graftul liber al arterei radiale este evaluat pentru patența la distanță
 By-passul aorto coronarian(BAC)
Rezultate
Ameliorarea capacității la efort,
Ameliorarea funcției sistolice a VS (în special în zone hipokinetice / akinetice)
Creștera FEVS, VTDVD, scăderea afectării motilității la 2 săptămâni după operaț
(testul de efort, ECO)

Liberi de angină
60% din pacienți sunt asimptomatici
Recurența simptomelor pe termen lung (> 10 ani) - disfuncție / ocluzie graft sau
progresie BC
Liberi de infarct miocardic> 95% la 5 ani
Liberi de moarte subită- >97% la 10 ani
Afectarea preoperatorie a funcției VS - factor de risc pentru moartea subită după
intervenție chirurgicală
BAC nu influențează aritmiile ventriculare existente, deoarece cele mai multe dintre el
sunt cauzate de prezența țesutului cicatrician.
 By-passul aorto coronarian(BAC)
Evoluție
Până la 75% dintre pacienți pot avea deficite neurologice subtile în perioada perioperatorie
 Tulburărileneurologice severe apar la mai puțin de 1% dintre pacienții mai tineri, dar până la 5%
dintre pacienții cu vârsta peste 70 de ani
Mortalitatea spitalicească actuală este de aproximativ 3%, cea mai mare parte din insuficiența
cardiacă acută
Supraviețuirea la 5 ani este de 88% iar supraviețuirea la 10 ani este de 75%
Graftul IMA imbunătățește supraviețuirea la distanță (după 6 ani)
Aproximativ 25% din totalul deceselor după BAC nu au legătură cu boala cardiacă ischemică sau
BAC
Factori de risc ai mortalității:
-Funcție scăzută a VS
-Angină instabilă
-Instabilitatea hemodinamică acută după IM
-Operație chirurgicală la mai puțin de 1 săptămână de IM acut
-Șoc cardiogen la momentul operației
-Vârstă înaintată
-Lipsa anastomozelor LIMA-LAD
-Ischemie miocardică prelungită
-Revascularizare incompletă
 By-passul aorto coronarian(BAC)

Reintervenție BAC

Evitarea manipulării grafturilor intacte

90% din pacienți sunt liberi de reintervenție la 10 ani
Disfuncția/ocluzia SVG este cauza frecventă a reintervențiilor
Utilizarea grafturilor arteriale scade probabilitatea reintervențiilor BAC
Supraviețuirea la 10 ani după reintervenția BAC aprox. 65%
PTCA poate fi folosită pentru disfuncția grafturilor
BAC actual
Scopuri
 Revascularizare totală arterială
 Anastomoze Y, secvențiale
 Revascularizare completă
 CPB( ↓ cord bătând)
 LIMA scheletizată pentru protecția devascularizării sternale
 Prolene 8/0
 Noi tehnici BAC
 BAC cord bătând
 BAC minim invaziv
 BAC endoscopic
 BAC robotic
BAC cord bătând
Off-pump BAC sau chirurgia „cord bătând" este o formă de intervenție chirurgicală de
bypass aortocoronarian (BAC) efectuată fără bypass cardiopulmonar.
Scop: realizarea unei revascularizări eficiente, cât mai completă posibil din punct de vedere
tehnic și în siguranță pentru pacient, evitând apariția complicațiilor induse de CPB și
ischemia miocardică.
Îmbunătățirea echipamentului de stabilizare a inimii și a procedurii chirurgicale, combinate
cu o mai bună monitorizare și o mai bună gestionare perioperatorie, permit în prezent
efectuarea acestui tip de intervenție chirurgicală.
Se pare că intervenția chirurgicală „cord bătând" are rezultate cel puțin egale în ceea ce
privește eficacitatea și reproductibilitatea la pacienții cu risc chirurgical scăzut sau moderat.
 MI BAC BAC minim invaziv

Conventional BAC

• Incizie de 10 cm fără deschiderea cutiei toracice

• Intervenție pe cord bătând
 Avantajele și dezavantajele BAC
minim invaziv
Avantaje:
 Dimensiunea inciziei
 chirurgie/ timp de recuperare
 Cost
 Complicații

Dezavantaje:
 Număr maxim de artere graftate
 Lipsa expunerii/ practică
 Tehnici chirurgicale complicate
BAC Endoscopic

Soluție Port Access:

 Realizarea graftării prin 3 porturi
mici
 Vizualizarea procedurii printr-o
cameră în al 4-lea port din torace
 Atașarea CEC prin
venele/arterele femurale
 Clamparea Ao cardiacă cu un
balon gonflabil si a unui fir de
ghidaj
 BAC Robotic

 Primul BAC asistat robotic pe cord

bătând 24thseptembrie 1999, la
London Health Sciences Center

 Chirurgul deplasează camera prin

intermediul comenzilor operate de
voce și manipulează echipamentul
chirurgical folosind un joystick.
 Tehnici operatorii BAC
Clasic

I. Anastomoza distală se face termino-lateral:

– Pe coronara dreaptă
– Pe sistemul circumflex
– Artera diagonală
– Artera descendentă anterioară

II. Anastomoza proximală se face în timpul 2 pe

cord clampat total, pe cord oprit sau pe Ao
clampata lateral, cu perfuzie prin grafturi
 Tehnici operatorii BAC
Off-pump

I. Se anastomozează AMI – DAS (LAD) sau artera

răspunzătoare de ischemie

II. De regulă, anastomoza proximală se face în

primul timp, apoi urmează anastomoza distală

III. Regulile se respectă pentru toate arterele care

necesită graftarea
 ASPECTE TEHNICE
Combinatii de cate 2 sau 3 grafturi:

 Compuse (T, Y, Π)
 Extensii (I – Graft)
 Secventiale
 Bridging ( “Ψ” – Graft)

AMIS

AMID RADIALA
 ASPECTE TEHNICE

1. TIPURI DE GRAFTURI PRECONSTRUITE

Y – Graft
T – Graft
(Tector) Π – Graft (Calafiore)
(Prapas)
 AMID – poate fi anstom
AR – poate fi
la AMIS in Y – revascula
anastomozata la Ao
completa arteriala
sau “Y”, “T” la AMIS sau
AMID

1994 Calafiore – prezinta

AR+AMIS → “Y”
• atentie la geometria
anastomozei
• locul cel mai bun de
ANGIOGRAFIE POSTOPERATORIE

Π – GRAFT
 ASPECTE TEHNICE
2. EXTENSIi ( I-Graft)

proxRIMA

AMID

Radiala d. AMIS

EXTENSII AMID
ANGIOGRAFII POSTOPERATORII
I – GRAFT (extensiI)
ASPECTE TEHNICE

3. Grafturi Secventiale
ANGIOGRAFII POSTOPERATORII

Dublu Secvential
ANGIOGRAFII POSTOPERATORII
Triplu secventiale
 ARANJAMENTE GRAFTURI

1. Π - Circuit in citu
2. Π - Circuit cross
3. Long Y
4. Greek “λ” – Graft (letter LAMDA)
5. Greek “Ψ” Graft
ARANJAMENTE GRAFTURI
1. Π-Circuit in situ
 A. FILOZOFIA revascularizarii
coronariene naturale
Crearea unui circuit arterial secundar atasat arterelor
coronare afectate

CREIER MANA CORD

 TEHNICI NOI

 INCIZIE - MINIM INVAZIVA

 CPB - CORD BATAND

MINIMALLY INVASIVE CORONARY ARTERY SURGERY – MIDCABG
Toracotomie miniminvaziva
 BAC. Rezultate
– Mortalitatea spitalicească acceptată în
clinicile occidentale este de 3%
– Mortalitatea IBCV Iaşi – 1,2%
– Supravieţuire la 5 ani – 88-90%
– Supravieţuire la 10 ani – 75%
– Folosirea AMI creşte supravieţuirea la distanţă
(după 6 ani)
– 25% din toate decesele, după BAC, nu sunt
cauzate de CICD sau de grafturi
IBCV Iasi
Grafturi arteriale
IBCV Iasi 1 AMI vs 2AMI
Incidenta utilizarii grafturilor arteriale multiple
 Factori de risc în BAC

1. Disfuncţia severă de VS
2. Angina instabilă
3. Infarctul miocardic acut (1-3 săptămâni)
4. Instabilitatea hemodinamică acută după
IMA
5. Şocul cardiogen la momentul operaţiei
6. Vârsta înaintată
7. Insuficienţa renală cronică
 BAC. Liberi de angină

1. La 10 ani aproximativ 60% din pacienţi sunt

asimptomatici
2. Recurenţa tardivă a anginei este legată de
ocluzia grafturilor sau progresia leziunilor
aterosclerotice
3. Factorii de risc pentru recurenţa anginei
după BAC sunt aproape similari ca şi factorii
de risc pentru cardiopatia ischemică
4. Necomplianţa pacientului la tratament este
un factor important
 IMA post BAC

1. IMA perioperator 2-5%

2. Liberi de IMA la 5 ani 95%
3. Supravieţuirea este influenţată
negativ de orice IMA post BAC
 Moartea subită post BAC
1. Nu este specifică post BAC
2. La 10 ani aprox. 97% din supravieţuitori
sunt liberi de moarte subită
3. Disfuncţia severă de VS preoperator este
un factor de risc semnificativ pentru
moartea subită postoperator
4. BAC eficient nu influenţează incidenţa
aritmiilor ventriculare preexistente fiindcă
acestea sunt cauzate de prezenţa
cicatricei miocardice
 Status clinic post BAC
– Creşte capacitatea de efort
– Se îmbunătăţeşte funcţia sistolică în
zonele hipokinetice, akinetice şi
diskinetice
– O FE  30% preoperator limitează
refacerea funcţiei VS postoperator
– Testul de efort după 2-6 de săptămâni
postoperator la majoritatea pacienţilor
arată o creştere a FE şi rezolvarea
disfuncţiilor parietale ventriculare
 Evoluţia grafturilor
Grafturi venoase

1. La 1 luna se dezvoltă hiperplazie

neointimală, dar nu progresează
2. La 1 an diametrul graftului se aproximează
cu cel al arterei coronare
3. Nefolosirea tratamentului antiagregant duce
la ocluzia a 10% din grafturi în câteva
săptămâni postoperator
4. Patenţa la 10 ani 50-60%
5. Ateroscleroză de graft la 10 ani
 Evoluţia grafturilor
AMI

– Se dezvoltă hiperplazia neointimală

– IMA – foarte rezistentă la ateroscleroză
– Patenţa la 10 ani 90%
– Stenoze tardive 5-10%, dar nu
progresează spre ocluzii
– Controverse în folosirea ca şi graft
secvenţial şi folosirea bilaterală a AMI
Supraviețuirea la 20 de ani după graftarea cu AMIS pe
LAD la unicoronarieni După vârstă și sex
 O singură AMI vs două AMI
Supraviețuirea %

Reintervenție %/an
Supraviețuirea
%

Reinterve
nție

Ani după BAC

 Reintervenţii după BAC
– La 10 ani – 90% liberi de reintervenţii
– Din restul pacienţilor 25% PTCA
– Graftul venos – cauza mai frecventă a
reoperaţiei
– AMI reduce reoperaţia şi prelungeşte timpul
până la eventuala reintervenţie
– Riscul reintervenţiei este de 2-3 ori mai mare
decât la prima intervenţie
– Supravieţuirea la 10 ani după reintervenţie –
65%
6. TECAB - VIDEO AND ROBOTIC ASSISTED CABG
Total Endoscopic Coronary Artery Bypass
PACAB: Port Access Surgery
•Grefarea se
realizează prin
intermediul a 3 mici
incizii
•Observarea
procedurii – prin
intermediul unui
endoscop introdus în
a 4-a incizie
•Ataşarea aparatului
de circulaţie
extracorporeală prin
artera / vena femurală
Definiţie

 Procedurile hibride
cardiovasculare:
-reprezintă combinarea,
într-o singură etapă, a
procedurilor:
chirurgicale (deschise) ×
intervenţionale
(endovasculare)
Avantajele procedurilor hibride
 Menţin durabilitatea procedurilor deschise
 AMIS
 Aorta normală, anastomoze suturate
 ↓morbiditatea procedurilor minim invazive
 Indicaţii extensive
 Mai mulţi pacienţi cu risc crescut
 Tratament mai precoce al pacienţilor cu risc scăzut
De ce avem nevoie de
proceduri hibride?
 Facilitează mai multe proceduri:
- reintervenţiile
- angiografiile post-procedurale de rutină
 Creşte performanţa tratamentului clasic,
tradiţional
 Reprezintă o abordare inovativă
 Management îmbunătăţit al procedurilor noi
şi standard
 Obligatorii/esenţiale în evoluţia chirurgiei
cardiovasculare
Beneficiile revascularizării
hibride
 ↑ calitatea managementului pacientului:
 - minimă invazivitate,
 - revascularizare completă,
 - rezultate bune pe termen lung,
 - concentrare de tehnici de ultimă generaţie,
 - o singură etapă
 Raţiuni economice:
 -↑ eficienţa, ↓ costurile
 ↑controlul calităţii
 Cercetare şi training integrat