Sunteți pe pagina 1din 3

PREZENTARE DE CAZ CLINIC

(schema)
I. AM AVUT DE EXAMINAT: 1. Bolnavul(a) XY.. - in varsta de - de profesie statut social (dupa caz extinderea problemei) - din localitatea..sau mediul (urban/rural) 2. care s-a internat in serviciul nostru - la data de - in urma cu ..(ore, zile, saptamani) 3. in conditii de : - urgenta - din ambulator - prin transfer din..(sectia, clinica, spital) 4. pentru: ..(motivele internarii, in ordinea semnificatiei: vitale, diagnostice, terapeutice, prognostice, de evaluare a capacitatii de munca) DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI: 1. Heredo-colaterale si 2. Personale (fiziologice, patologice, toxice, alergii) DIN ISTORICUL AFECTIUNII AFLAM CA SUFERINTA ACTUALA 1. Dateaza de 2. Cand a debutat (brusc, insidios, in plina sanatate aparenta, ca urmare a unui accident, agresiuni, abuz alimentar, efort etc.) 3. Prin aparitia (semnele de debut ale afectiunii) 4. In perioada urmatoare, semnele initiale au evoluat catre (estompare; disparitiespontan sau sub influenta tratamentului ce fel de tratament? ; agravare; aparitia unor noi simptome si semne) 5. Consultul medical (initial, ulterior, internari, diagnostice stabilite, tartamente urmate, rezultate etc.)

II.

III.

EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME A. Examenul local B. Examenul general poate evolua conform semiologiei uzuale: 1. Aparat cu aparat, in ordinea cunoscuta (stare generala, tegumente si mucoase, musculo-adipos, ganglio-limfatic, osteoarticular, respirator, cardiovascular, digestiv, uro-genital, sistem nervos, sistem endocrin, stare psihica etc. sau
1

2. Pe segmente (cap, gat, torace, abdomen, pelvis, membre) intr-o ordine fireasca si utila. Se pot prezenta: - toate elementele de semiologie normala si patologica (acolo unde este cazul) ale fiecarui aparat in parte, - numai elementele patologice sau cele care se abat de la normal, ale aparatelor sau sistemelor care nu sunt interesate in prezent de afectiunea in discutie sau - care pot avea legatura cu afectiunea principala si-i pot modifica evolutia DIN EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME - retinem..sau - nu retinem decatsau - nu retinem elemente cu semnificatie particulara pentru boala actuala etc. EXAMENUL OBIECTIV trebuie sa includa si: - temperatura sau curba termica - tensiunea arteriala - pulsul periferic sau curbele lor - tuseul vaginal, tuseul rectal Dupa caz, pot fi consemnate: - respiratia si caracterele sale - diureza pe 24 ore sau orara, in evolutie - scaunele: ritm, caracter etc. - greutate, talie, inaltime, sold, IMC Pentru situatii speciale se vor consemna: - eliminarile neobisnuite (varsaturi- ritm, cantitate, caractere, sputaaspect, cantitate, caractere, lichide de fistula- biliara, stercorala, purulenta etc.) C. Evaluarea constientei de sanatate, factori de risc, boala. D. Evaluarea compliantei (precontemplare, contemplare, pregatire, derulare, definitivare) E. Evaluarea statutului psihosocial IV. DIN ELEMENTELE DE: Anamneza Examenul obiectiv pe aparate si sisteme Examenul local M-am orientat catre A. O suferinta de tip ..(respirator, cardiac, digestiv etc.) B. Catre un Diagnostic de probabilitate de . C. Sustinut de .(se vor enumera simptomele definitorii pentru diagnosticul enuntat) PENTRU PRECIZAREA DIGNOSTICULUI si PENTRU CONTURAREA STARII ACTUALE A BOLNAVULUI am considerat necesara o explorare complementara reprezentata de :
2

V.

1. Explorari biologice: fizice, chimice, bacteriologice etc (in sange, urina, fecale, sputa, alte secretii sau umori etc) 2. Cercetare imagistica : radiologie (simpla sau cu substanta de contrast), ecografie, endoscopie, scintigrafie, examene microscopice diverse etc) 3. Explorari functionale 4. Explorari complexe (ex. Doppler, CT, RMN etc) Se vor enunta rezultatele pozitive sau negative ale explorarii complexe, subliniind semnificatia lor. Se vor nominaliza si eventualele explorari necesare, dar neefectuate (mi-ar fi fost utila si.., care mi-ar fi putut evidentia.., ar fi putut confirma, mi-ar fi infirmat suspiciunea de Se va evita insiruirea in bloc a tuturor explorarilor posibile, dar fara legatura cu cazul prezentat, solicitand doar explorari si examene tintite, justificate de observatia discutata. VI. IN CELE DIN URMA, A. DATELE DE ANAMNEZA, B. EXAMENUL OBIECTIV SI C. EXPLORAREA COMPLEXA, ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv: - afectiunea principala (boala de baza) si - boli asociate (in functie de importanta lor prognostica) diagnostic anatomic, etiologic, functional, complicatii VII. Cu toate ca dignositcul pozitiv este evident (sau este bine sustinut..saunu comporta elemente de discutie), nu mi se pare lipsita de interes trecerea in revista a unor elemente de diagnostic diferential (de semn sau simptom, de organ, de afectiune, de sindrom etc) VIII. Fata de cele expuse, diagnosticul definitiv, la care m-am oprit este de . (afectiunea principala, afectiuni insotitoare) IX. PROGNOSTIC pe baza semnelor si simptomelor (prognostic quo ad vitam, quo ad sanationem, quo ad laborem)

X. PLAN TERAPEUTIC 1. Indicatii privind stilul de viata regim alimentar, exercitiu fizic 2. Tratament medicamentos (etiologic, patogenic, simptomatic) Ce tratam? De ce? Cu ce? In ce doza? Cat timp? Unde? - individualizarea tratamentului se face in functie de caracteristicile fiecarui pacient (patologie asociata, conditii sociale) XII. PARTICULARITATEA CAZULUI