C1

Foaia de
observatie
Semiologie
Semeion = semn
Logos =stiinta
Piatra fundamentala a diagnosticului ce poate fi pus
pe baza datelor anamnestice care orineteaza, a
datelor clinice care fundamenteaza si a datelor de
laborator care il confirma.
Semiologie
Obiective:
- Descoperirea
- Descrierea
- Interpretarea semnificatiei

Simptomelor si semnelor bolilor

Semiologie
Semiologia – interpretarea semnelor diferitelor boli cu
scopul de a diagnostica cat mai corect si mai repede.

Semiologia se foloseste de simptome, semne,

sindroame care se adauga investigatiile paraclinice care
ar trebui sa fie tintite pentru sustinerea diagnosticului.
Semiologie
Simptomele – au caracter subiectiv, fiind relatate de
bolnav, sunt variabile de la caz la caz, dupa modul de
perceptie si nu intodeauna au o traducere obiectiva
(cefalle, insomnie, febra, astenie, singultus, dispnee…)
Semiologie
Semnele – manifestari obiective produse de boala,
observate de bolnav si completate de medic prin
propriile simturi (ex.: suflu, raluri, matitate…)
Semiologie
Sindromul – grup de simptome si semne care care
exprima o stare patologica, care au mecanism
fiziopatologic comun; permit prin sumarea lor
orientarea spre un diagnostic; pentru elucidare sau
confirmare se fac investigatiile complentare cat mai
posibil tintite.

Concluzia care rezulta din analiza simptomelor, a

semnelor si confirmarea prin analize ne indruma spre
un diagnostic care poate fi si un sindrom.
Definirea sanatatii
Starea de bine bio – psiho – sociala

Abordarea bolnavului cu :
- minutiozitate
- neomiterea detaliilor aparent nesemnificative
- condescendenta si empatie
Definirea sanatatii

Sanatatea - ‘’aceea stare de complet bine

fizic, mental si social si numai in absenta
bolii sau infirmitatii”
Boala – ‘’ deviere de la starea de sanatate din
cauza unor modificari ale mediului intern sau ale
actiunii unor agenti din mediul extern” sau “ este o
deviatie sau abatere de la normal cu consecinte
nedorite asupra confortului personal si activitatii
sociale”
Boala acuta - un episod
de durata destul de scurta
de la sfarsitul careia
pacientul isi reia
activitatea normala.

Boala cronica – o boala

de lunga durata care
genereaza incapacitatea
permanenta, partiala, sau
totala, este o alterare
organica sau functionala
care obliga bolnavul sa-si
modifice modul sau
normal de viata si care
persista mai mutlt timp.
FOAIA DE OBSERVATIE (FO)
Reprezinta dosarul de identitate medicala a
bolnavului.

Valoare multipla:
1. Clinica
2. Stiintifica
3. Juridica
Elemente consemnate
Subiective
- simptome

Obiective
- semne
- date paraclinice
Structura FO
1. Date generale

2. Anamneza

3. Starea prezenta a bolnavului (examen obiectiv)

4. Evolutia bolii si tratament

5. Epicriza (Interpretarea cazului)

1.Date generale

A. Date cu privire la
unitatea medicala:
- denumirea
- sediu
- adresa
- cai de comunicare
1. Date generale
B. Date generale de identificare a pacientului:
- Nume
- Varsta
- Sex
- Domiciliu
- Profesie
- Functie
- Loc de munca
- Statutul de asigurare medicala
- CNP
1. Date generale

c. Date depre plasarea temporala a pacientului

- Data internarii (+ ora)
- Data externarii (+ora)
- Numarul de zile de spitalizare
- Numarul de zile de CM (CONCEDIU MEDICAL)
1. Date generale
D. Date de preintimpinare a unor erori vitale:
- Gup sangvin sistem ABO
- Grup sangvin sistem Rh
- Alergii cunoscute
 Varsta

Afectiuni specifice unor categorii de varsta

Afectiuni cu frecventa particulara la anumite varste

Afectiuni cu particularitati evolutive si prognostice

diferentiate in raport cu varsta
Sexul
Afectiuni specifice sexului feminin

Afectiuni specifice sexului masculin

Afectiuni cu frecventa diferntiata pe sexe

Afectiuni cu evoltie particulara corelata cu sexul si

contextul fiziologic
Domiciliul
Actual sau trecut
Locul nasterii
Poate furniza date despre anumite zone geografice cu
patologii specifice.
Ex. * Gusa endemica sau distofia endemica tireopata –
apre in anumite zone cu continut scazut de iod
(Maramures, muntii Apuseni);
* Nefropatia endemica balcanica – o nefropatie
tubulo –interstitiala (in zona Dunarii, la granita cu
Bulgaria si Serbia, MH, DJ, CS
Profesia si functia

Boli profesionale – exista o legatura intre unele boli si

locul de munca sau specificul acestuia

Ex: - saturnismul
- silicoza
- bisinoza
- antracoza
- alveolite alergice extrinseci
Silicoza Antracoza
Date de diagnostic

De trimitere

La internare

La 72 h

La externare
Diagnostic
Prinicipal

Secundar
- Complicati
- Comorbiditati
Modalitati de externare
Externat

Transferat

La cerere

Decedat
Starea la externare
Vindecat
Ameliorat
Stationar
Agravat
Decedat
 ANAMNEZA
Reprezinta totalitatea datelor obtinute de medic din
covorbirea cu bolnavul.
(gr. –” anamnesis” = amintire, din memorie)
- Se recomanda ca initial, bolnavul sa fie lasat sa-si
povesteasca singur boala.
- Ulterior, intrebarile noastre sa nu influenteze raspunsul.

- Permite:

=> identificarea organului sau aparatului in suferinta

=> uneori chiar a bolii
ANAMNEZA

- motivele internarii (sau

consultarii)
- istoricul detaliat al bolii
actuale
- antecedentele personale
(fiziologice si patologice)
- antecedentele heredo-
colaterale
- conditiile de viata si de
munca.
 1. Motivele internarii
Ierarhizate dupa:
- impactul invalidant
- dominanta
- semnificatia
Descind din auto-observarea pacientului.
Redactate grupat, sintetic.
In termeni medicali.
2. Antecedente heredo-
colaterale (AHC)
Ereditare:
- Boli cu transmitere genetica
- Boli cu predispozitie genetica

Boli contagioase

Boli datorate obiceiurilor comune:alimentare, sanitare

3. Antecedente personale
fiziologice si patologice (APF)
Fiziologice
- la femei: - sfera genitala, ciclul menstrual (menarha,
desfasurarea ulterioara a ciclului, data exacta a ultimei
menstruatii, sarcini, avorturi, menopauza)

- la barbati este importanta aflarea momentului

instalarii pubertati si tulburarile aparute
 Patologice:
- boli infecto-contagioase acute ale copilăriei,
- boli infecţioase cronice (TBC, sifilis)
- alte boli (cronologic),
- intervenţii chirurgicale
- accidente

Intoxicaţii cronice, noxe toxice:

alcool, fumat, medicamente luate cronic, alergii
medicamentoase
Comportamnete fata de mediu

Alimentar: alcool, grasimi, dulciuri

Fumat
Droguri
Medicamente (exceptind cele cu prescriptie)
Atitudine sociala
Sexualitate
Conditii de viata si de munca
De viata: alimentare, locuinta,comfort psihic, igiena

De munca: gradul de solicitare fizica sau psihica,

factori nocivi la locul de munca (umiditate, praf,
pulberi, poziti defectuoase)
Istoricul detaliat al bolii
Debutul afectiunii actuale (brusc –boli acute, sau
insidios – boli cronice)

Momentul debutului

Descrierea cronologica a simptomelor

Evolutia in timp a simptomelor

Istoricul detaliat al bolii
Eventualele constatari medicale anterioare,
controale medicale, internari
Tratamentul urmat de la inceputul boli pana in
momentul internarii, daca acest tratament a fost
respectat de bolnav, modul cum au evoluat
simptomele sub acest tratament
Simptome generale: - febra, scaderea ponderala,
pofta de mancare (apetit), scaun, urina, somnul,
capacitatea de munca
Explorari paraclinice

Grupate dupa importanta raportata specificului clinicii

Unele obligatorii (de rutina)

Protocoale complete, datate,semnate (asumarea

responsabilitatii)

Solicitarea lor raportata beneficiilor aduse

Cost/eficienta
Foaia de medicatie
Zilnica

Numele medicamentului (DCI)

Forma de prezentare

Dozele

Ritmul de administrare

Calea si modul de administrare

Foaia de temperatura

Date zilnice pe momente: D si S

Temperatura
Puls
Respiratii
TA
Diureza
Scaune
Foaie suplimentara pentru intervale mai scurte
Evolutia
Zilnic sau de cite ori este nevoie
Date subiective si obiective
Legate de boala pacientului
Elemente asteptabil modificabile
Ameliorare/agravare
Complicatii
Incidente si accidente ale tehnicilor
Efecte secundare sau adverse
Epicriza
Rezumatul FO
Succint dar cuprinzator
Etapele prin care s-a
ajuns la diagnostic (clinic
si paraclinic)
Tratamentul prescris
Evolutia sub tratament
Prognostic
Dispensarizare
Tratament la domiciliu
Termene de reevaluare