SEMIOLOGIE

MEDICALA
CURS 1
Conf. Dr. Irina Gîrleanu
 SEMIOLOGIE MEDICALĂ
Semeion=semn
Logos=știință
Obiective:
• identificare
• descriere
• stabilirea relației dintre

SEMNE ȘI SIMPTOME ȘI DIFERITE PATOLOGII

 CE AȘTEPT DE LA STUDENȚII MEI?

“Tact, simpatie și înțelegere”

(“Harrison’s Principles of Internal Medicine”)
“Să învețe să vadă, să audă, să simtă, să miroase și să înțeleagă că doar prin
practică poți deveni expert”
( W.Osler)
“Medicina se învață acumulând cunoștințe și experiență”
(W.Osler)
“Problema unor doctori nu este faptul că nu știu destul, ci faptul că nu văd
destul ”
(D.J.Corrigan)
 SFATURI

Învățați datele esențiale!

Învățați lucruri practice (mai

puține "teorii")!

Clinica este pe primul loc!

 CONȚINUT

1. SEMIOLOGIE
• Istorie
• Definiții

2. FOAIA DE OBSERVAȚIE

3. EXAMENUL FIZIC GENERAL

 CONȚINUT

1. SEMIOLOGIE
• Istorie
• Definiții

2. FOAIA DE OBSERVAȚIE

3. EXAMENUL FIZIC GENERAL

 DEFINIȚII

Simptom= manifestare a unei stări patologice resimțite și

relatată de pacient (subiectiv)

Semn= manifestare obiectivă și reproductibilă a unei boli

(obiectiv)
 DEFINIȚII
• Sindrom – greacă “sun”-împreună și “dramein”-a

merge

– Complex de semne și simptome care apar împreună în cursul

unei patologii dându-i o notă caracteristică

– Sindromul NU este o boală!!!

 DEFINIȚII
Semne și simptome
 DEFINIȚII
Cele 7 caracteristici ale unui
simptom
 CONȚINUT

1. SEMIOLOGIE
• Istorie
• Definiții

2. FOAIA DE OBSERVAȚIE

3. EXAMENUL FIZIC GENERAL

 FOAIA DE OBSERVAȚIE

Document care include informații medicale

legate de pacient

1. Document clinic
2. Document științific
3. Document medico-legal
 FOAIA DE OBSERVAȚIE

• Subiectiv
– simptome

• Obiectiv
– Semne
– Informații paraclinice
 FOAIA DE OBSERVAȚIE
Structură

1. Informații generale
2. Anamneza
3. Examen fizic
4. Explorări paraclinice
5. Evolutie
6. Epicriză
 FOAIA DE OBSERVAȚIE
Structură

1. Informații generale
2. Anamneza
3. Examen fizic
4. Explorări paraclinice
5. Evolutie
6. Epicriză
 FOAIA DE OBSERVAȚIE
Structură –Informații generale
1.a. Informații generale legate de spitalul/clinica în
care pacientul este internat
 FOAIA DE OBSERVAȚIE
Structură –Informații generale
1.b. Date generale legate de pacient
 FOAIA DE OBSERVAȚIE
Structură –Informații generale
1.c. Informații legate de internare
• Data internării (inclusiv ora)
• Data externării (inclusiv ora)
• Numărul de zile de spitalizare
• Numărul de zile de concediu medical
 FOAIA DE OBSERVAȚIE
Structură –Informații generale
1.d. Informații esențiale

• Grupa de sânge, Rh
• Alergii cunoscute
 FOAIA DE OBSERVAȚIE
Vârsta
• Afecțiuni specifice unor categorii de vârstă

• Afecțiuni cu o frecvență particulară la

anumite vârste

• Afecțiuni cu particularități evolutive și

prognostice diferențiate în funcție de vârstă
 FOAIA DE OBSERVAȚIE
Sexul
• Afecțiuni specifice sexului feminin

• Afecțiuni cu frecvență crescută diferențiată

pe sexe

• Afecțiuni cu evoluție particulară corelată cu

sexul și contextul fiziologic
 FOAIA DE OBSERVAȚIE
Adresa

• Adresa actuală/anterioară
• Locul nașterii
 FOAIA DE OBSERVAȚIE
Profesia
• Boli profesionale: silicoză, saturnism, antracoza
• Frecvență particulară a unor afecțiuni la anumite categorii
profesionale
 FOAIA DE OBSERVAȚIE
Structură –Informații generale
 FOAIA DE OBSERVAȚIE
Anamneza

Anamnesis- amintire
“qui bene interrogat, bene diagnosticat”
Roluri:
• Nu există o metodă standard de efectuare a
anmnezei
• Obținerea încrederii pacientului
• Regula celor 2 minute
 FOAIA DE OBSERVAȚIE
Anamneza
Scopul obținerea datelor în vederea stabilirii unui
diagnostic
-abilitatea de a ASCULTA și abilitatea de a ÎNTREBA
 FOAIA DE OBSERVAȚIE
Anamneza
• Salutați pacientul
• Vă prezentați
• Vorbiți clar și tare
• Nu folosiți jargoane
• Ascultați activ pacientul
• Comportament empatic
• Concluzionați
 Un clinician bun este mai mult decât

un intelectual cu abilități tehnice, este în

primul rând un om căruia îi pasă de pacienți

 FOAIA DE OBSERVAȚIE
Anamneza
Începe prin a saluta pacientul
Locație
– Ideal într-un loc privat, liniștit (dificil în salon)
Cât timp?
– 13-15 minute (pentru pacienții alfați în evidență)
– Uneori 30 minute pentru cazuri complexe, noi
Cum?
– Introducem colaboratorii și cerem permisiunea ca aceștia să participe la
anamneză
– Explicăm pacientului că are dreptul de a refuza să răspundă la anumite
întrebări
 FOAIA DE OBSERVAȚIE
Anamneza
Unde ne așezăm?
• Așezați scaunul comfortabil, de preferat în colțul biroului

• Este mai puțin formal și îmbunătățește comunicarea

• Nu trebuie să aveți în față laptop, ecran computer (se

plasează în lateral)

• Dacă sunteți în salon vă așezați pe un scaun lângă pacient

• Este important să-și vezi pacientul și să menții contactul vizual

 FOAIA DE OBSERVAȚIE
Anamneza
Comunicare non-verbală:

• Atitudine prietenoasă
• Prezentați-vă, purtați ecuson
• Haine curate, decente
• Fiți atenți la limbajul corpului
• Adaptați-vă la nivelul de înțelegere al pacientului
Anamneza trebuie să
cuprindă:

• Motivele internării
• Antecedente herodo-colaterale
• Antecedente personale fiziologice
(femei) și patologice
• Condiții de viață și munca
• Comportamente
• Medicație de fond
 MOTIVELE INTERNĂRII

IERARHIZATE după:
• Impactul invalidant
• Semnificație
• Dominanță

UTILIZAȚI termeni medicali!

-pot fi semne sau simptome
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

EREDITARE
1. Boli cu transmitere genetică
2. Boli cu predispoziție genetică: diabet zaharat,
hipertensiune arterială , neoplazii
BOLI CONTAGIOASE
BOLI APĂRUTE PRIN obiceiuri alimentare
comune
 ANTECEDENTE PERSONALE
FIZIOLOGICE:
– Prima menstruație, ultima menstruație, ciclul menstrual
– Nașteri (N): numărul de nașteri, tipul nașterii, greutatea la
naștere a copiilor (feți macrosmi –greutate :4000 g- risc
matern de diabet zaharat)
– Avorturi (A): spontane, la cerere
– Sarcini (S)=N+A
 ANTECEDENTE PERSONALE

PATOLOGICE
– Boli acute: infecțioase, alergice, iatrogene
– Boli cronice: stadiile evolutive, complicații
– Intervenții chirurgicale: tipul intervenției,
complicații
 COMPORTAMENTE

Status fumător
Status consum
alcool
Apetit
Comportament
sexual
Consumul de alcool

1 unitate alcool=20 g alcool pur

 Consumul de alcool

Mai mult de 2 răspunsuri pozitive sugerează consum abuziv de alcool

FUMATUL

-fumatul se cuantifică în Pachete-An (PA):

-fumatul se cuantifică în Pachete-An (PA):
PA=(număr țigări fumate zilnic X număr ani de fumat)/20
PA=(număr țigări fumate zilnic X număr ani de fumat)/20
 Teme sensibile
Consumul de alcool și droguri

Abuzul fizic

Probleme sexuale

Problema psihiatrice
Teme sensibile- abordarea pacientului
Respectați initimitatea pacientului

Adresați-vă direct și ferm

NU JUDECAȚI PACIENTUL!!!!

Utilizați un limbaj adecvat

Documentați relatările pacienților

 PACIENȚI DIFICILI
Tăcuți/vorbăreți
Pacienți cu multiple acuze
Pacienți anxioși
Pacienți enervați
Pacienți depresivi
Pacienți cu inteligență limitată
Pacienți cu dificultați de vorbire/înțelegere
 Bariere în comunicare
Rezultă din:
Diferențe sociale și culturale
Deficit de auz, vorbire, exprimare
Bolnav comatos

Cereți ajutor extern pentru a înțelege pacientul

 CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ

• Viață
– Alimentație, microclimat, igienă
– Număr de persoane/nr camere
– Tip de încălzire
• Muncă
– microclimat, stres, ergonomie, substanțe toxice
 ISTORICUL BOLII

Trebuie să precizeze:
-Data și modul de debut al bolii

-Circumstanțele de apariție

-Cronologia, localizarea, intensitatea și evoluția simptomelor

-Consultații, tratamente și internări anterioare

 ISTORICUL BOLII
Pacient, fără APP semnificative, dar cu AHC
în sfera digestivă (mama-ciroză hepatică), fumător și
consumator cronic de etanol, declară debutul bolii în
mod insidios, în urmă cu aproximativ 9 luni, prin
astenie fizică, context în care este evaluat de către
medicul de familie în urmă cu 6 luni, decelându-se un
sindrom de citoliză hepatică. Pacientul a temporizat
evaluările ulterioare până în momentul în care astenia
fizică s-a accentuat, influentându-i în mod negativ
activitățile zilnice.
 CONFIDENȚIALITATE
• Datele sunt confidențiale inclusiv după decesul
pacientului
• Excepții
– Urgențe –risc major
– Circumstanțe legale

• Precauții
– Discuții în spațiul privat
– Semnare consimțământ informat
 CONȚINUT

1. SEMIOLOGIE
• Istorie
• Definiții

2. FOAIA DE OBSERVAȚIE

3. EXAMENUL FIZIC GENERAL

 EXAMENUL FIZIC GENERAL

Scopul este de a obține informații valide legate de

anumite patologii

Examinatorul trebuie să identifice, să analizeze și

să sintetizeze informațiile acumulate
 EXAMENUL FIZIC GENERAL

INSPECȚIE
PERCUȚIE
PALPARE
ASCULTAȚIE
“învață ochiul să vadă, degetul să simtă și urechea
să audă”
...al cincilea...MIROSUL
 EXAMENUL FIZIC GENERAL
Necesar

Mănuși
Stetoscop
Tensiometru
Metru
Ciocănel pentru reflexe
 EXAMENUL FIZIC GENERAL

Vă spălați pe mâini

Vă așezați în DREAPTA PACIENTULUI

 EXAMENUL FIZIC GENERAL

Realizat din cap până la vârful degetelor -cap

---gât---torace---abdomen---extremități---
anal---genital---sistem nervos
 EXAMENUL FIZIC GENERAL

Pacientul trebie să se simtă cât mai

confortabil posibil

NU DEZBRĂCAȚI COMPLET PACIENTUL!

 EXAMENUL FIZIC GENERAL

Vă așezați în partea dreaptă a pacientului

 EXAMENUL FIZIC GENERAL

În timpul examenului fizic veți continua să vorbiți cu

pacientul

Răspundeți întrebărilor pe care le adresează

pacientul

Comunicarea susține ralația dintre pacient și medic

 EXAMENUL FIZIC GENERAL
INSPECȚIA
Metodă de observație utilizată în timpul examenului fizic

Primul pas în examinarea pacientului

Începe din momentul în care venitți în contact cu pacientul

Evaluați:
statusul mental
postura
mișcările coporeale
mersul
mirosul
vorbirea
statusul nutrițional
 EXAMENUL FIZIC GENERAL
INSPECȚIA
Asigurați-vă că pacientul se simte comfortabil
Utilizați lumina naturală
Privește și observă înainte de palpare
Compară în mod simetric diferite părți ale
corpului
 EXAMENUL FIZIC GENERAL
INSPECȚIA
Poate releva informații semnificative
Insuficiență cardiacă congestivă: pacientul stă în poziție
șezândă toată noaptea

Poziția pe care o adoptă pacientul în momentul examinării

poate fi carcateristică anumitor patologii
 EXAMENUL FIZIC GENERAL
PERCUȚIA
Importantă în evaluarea toracelui și abdomenului
Metoda percuției directe-nemediate
-se realizează cu pulpa degetelor de mâna dreaptă

Metoda percuției indirecte-mediate

-între degetul percutor se interpune un corp solid-
plesimetru
EXAMENUL FIZIC GENERAL
PERCUȚIA indirectă
 EXAMENUL FIZIC GENERAL
SUNETE DE PERCUȚIE
SUNET SONOR-intensitate mare, tonalitate joasă
-sunet timpanic- percuția abdomenului

-sunet netimpanic-percuția plămânului

 EXAMENUL FIZIC GENERAL
SUNETE DE PERCUȚIE
SUNET MAT-intensitate mică, tonalitate ridicată

-sunet mat –percuție țesuturi și organe fără conținut aeric

-sunet submat-percuția amestec de sunete mat și sonor

 EXAMENUL FIZIC GENERAL
PALPARE

Examinatorul evaluează
dimensiuni consistență
textură localizare
sensibilitate
 EXAMENUL FIZIC GENERAL
PALPARE
Esențială pentru evaluare abdomenului

Pacientul trebuie să relaxeze musculatura

amdominală

SE REALIZEAZĂ CU COAPSELE FLECTATE

 EXAMENUL FIZIC GENERAL
PALPARE
Palpare superficială- cu pulpa degetelor

Palpare profundă- prin apăsare-

– Monomanulă, bimanulaă
– Prin balotare (lovire)
– Prin acroșare
 EXAMENUL FIZIC GENERAL
PALPARE SUPERFICIALĂ
Utilizați fața palmară a mâinii

Mențineți degetele apropiate

Nu efectuați mișcări bruște

Vă încălziți mâinile
EXAMENUL FIZIC GENERAL
PALPARE SUPERFICIALĂ
 EXAMENUL FIZIC GENERAL
PALPARE PROFUNDĂ
Evaluează dimensiunile organelor, consistența

Presiunea trebuie realizată gradat

Se inițiază din partea opusă locului în care pacientul

declară durerea
EXAMENUL FIZIC GENERAL
PALPARE PROFUNDĂ
EXAMENUL FIZIC GENERAL
PALPARE PROFUNDĂ
EXAMENUL FIZIC GENERAL
PALPARE PROFUNDĂ
EXAMENUL FIZIC GENERAL
PALPARE PROFUNDĂ
 EXAMENUL FIZIC GENERAL
ASCULTAȚIA
Metodă de evaluare predominant pentru afecțiunile
pulmonare și cardiace

Realizată cu ajutorul unui stetoscop

 EXAMENUL FIZIC GENERAL
ASCULTAȚIA
Ascultația DIRECTĂ-nemediată

Ascultația INDIRECTĂ-mediată
 CUM UTILIZĂM STETOSCOPUL

Do’s
încălziți diafragmul
explicați pacientului ce urmează să faceți

Don’ts
nu aplicați presiune prea mare pe diafragm
NU ascultați prin haine
 CUM UTILIZĂM STETOSCOPUL

Eliminați zgomotele de fond

Dezgoliți partea de copr pe care urmează să o asculatți
Utilizați diafragmul pentru a asculta cordul și sunetele
intestinale
Apăsați ferm membrana pe piele
Utilizați pavilionul pentru anumite zgomote/sunete
SĂ NE CUNOAȘTEM STETOSCOPUL

MEMBRANĂ
utilizată cel mai frecvent-plămâni, abdomen, sufluri de
regurgitație aortică, mitrală, zgomote Z1, Z2 –frecvență
înaltă,

PAVILION
Utilizat pentru zgomote cu frecvență joasă Z3, Z4,
clacment de deschidere mitrală (stenoza mitrală), clic
mezosistolic
SĂ NE CUNOAȘTEM STETOSCOPUL
• Stetoscoape acustice
• Stetoscoape electronice
• Stetoscop Pinard
 EXAMENUL FIZIC GENERAL
MIROSUL
Realizează o relație între mirosul emanat de pacient și o
anumită patologie

Mirosul este determinat de exsudate provenite din: piele,

mucoase, tract respirator, tract gastrointestinal, sânge

Un miros anormal poste da indicii despre o anumită

patologie
EXAMENUL FIZIC GENERAL
 FOAIA DE OBSERVAȚIE
EXAMENE PARACLINICE-DIAGNOSTIC
 FOAIA DE OBSERVAȚIE
EVOLUȚIE
• Se notează zilnic
• Informații obiective si subiective
• În relație cu patologia
pacientului
• Modificări ale statusului
pacientului
• Complicații
• Efete adeverse
FOAIA DE OBSERVAȚIE
EVOLUȚIE
 FOAIA DE OBSERVAȚIE
EPICRIZA
• Sumarul cazului

• Date cu privire diagnosticul și tratamentul

• Mențiuni prognostice

• Rezultatele evaluărilor clinice și

paraclinice

• Tratamentul primit în timpul spitalizării

• Recomandări și indicații de dietă și

tratament
 Final
Explică pacientului ce urmează să faci
Încurajează-l să pună întrebări
Stabilește un plan

Mulțumește pacientului!
Dată & semnătură