medicala

cuprins
1. Obiectul de studiu al semiologiei
Definitie
Taxonomie
Asteptari
2. Foaia de observatie clinica generala: anamneza
3. Verificarea datelor acumulate
 cuprins
1. Obiectul de studiu al semiologiei
Definitie
Taxonomie
Asteptari
Istoria semiologiei
2.Foaia de observatie clinica generala: anamneza
3. Verificarea datelor acumulate
OBIECTUL DE STUDIU AL SEMIOLOGIEI
Semeion=semn
Logos=stiinta
Obiective:
descoperirea
descrierea
interpretarea semnificatiei

SIMPTOMELOR SI SEMNELOR BOLILOR

 PROPEDEUTICA MEDICALA
propaideuo=a invata inainte

Obiective:
Insusirea metodologiei examenului clinic
Interpretarea datelor paraclinice
 NOTIUNI DE BAZA

Simptom=manifestare a bolii perceputa de bolnav (subiectiv)

Semn= manifestare a bolii obiectiva, cuantificabila, concreta

(identificabil la examenul obiectiv)

 Sindrom = care merg impreuna

complex de simptome si semne, clinice si paraclinice

converg spre un numitor comun etiologic sau patogenic

Nu este o boal !!!

Nume proprii

Sntate = stare de bine bio-psiho-sociala

Istoria semiologiei medicale
 Egiptul antic

Medicina practicata de medici, nu de vraci

Medicii specializati pe domenii de boli

Tratament simptomatic
 Mesopotamia

1050 B.C. medicul Esagil-kin-Apli

Manual de diagnosticare
1. Diagnostic pe baza simptomelor si semnelor
2. Examen clinic
3. Prognostic
4. Prescriptii
 Persia

Rhazes a descris elementele cutanate din

pojar si variola
Ibn Sina (Avicenna) Tratat canonic de
medicina si Cartea vindecarii (1020)
 Hipocrate
n. 460 B.C. n insula Cos, ntr-o familie care
aparinea cultului lui Esculap (zeul grec al
medicinei), fiul lui Heraclide
m. 377 B.C. n Larisa
cel mai vestit medic al greciei antice ("marele
medic")
contemporan cu Socrate, Platon, Aristotel,
Democrit
 Grecia antica
Hipocrate din Cos
parintele medicinii
Juramintul lui Hipocrate

Corpus Hippocraticum
Descrierea bolilor
Explica procesele patologice
A localizat procesele psihice
in creier
Tipuri constitutionale
 Hipocrate

eliberarea medicinei de misticism ("nu exist boli cauzate

de zei"), diagnosticul clinic a devenit tiin
Despre aer, ape i locuri rolul mediului i a poziiei
geografice n determinismul bolilor
principiul umorismului echilibrul celor 4 umori: snge,
limf, bil galben, bil neagr
Prognostic, prognoz i aforisme "nu exist boli, ci
bolnavi"
 Evul mediu
1. Scoala de la Salerno Civitas Hippocratica
secolul IX
2. Scoala bizantina Oribasius;
Dioscorides - tratat pentru
Anicia Juliana
3. Scoala alexandriana
(araba)
 Universitati medicale
Montpellier - Arnold de Villanova, Henri de
Mondeville, Guy de Chauliac
Bologna Mundinus
Padova - Ferrari
Salerno
Nicolaus Salernitanus
Alessandra Giliani
 Renasterea

Garcia de Orta - a descris semnele

clinice ale holerei si altor boli tropicale
William Harvey circulatia singelui
Vesalius Despre structura
corpului omenesc
Paracelsus (1493-1541)Luther al
medicinii

teoria cauzelor bolilor (etiologia)

folosirea limbii materne

 Renasterea
Thomas Sydenham malaria, scarlatina si
pojarul

Tratate:
Lista simptomelor febrei
nou aparute
Procesul de vindecare
 Secolul XVII

Newton, Leibnitz, Galilei: metoda

stiintifica cu
1. Observatie
2. Experiment
3. Rationament
 Sir William Osler

Istoria medicinii
Descrierea elementelor
EISA
 Secolul XVIII
Addison
Insuficienta suprarenaliana
Corelatia cu secretia hormonala
Mixedemul
Augustin Landr-Beauvais

1772 - 1840, Orlans, Frana

a descris artrita reumatoid (incorect
considerat anterior ca o form de gut)
 Renee Laennec

stetoscopul
ascultatia mediata; 1819
Laennec
1781 - 1826, Quimper, Frana
- studii asupra cirozei hepatice,
tuberculozei i peritonitei
- a introdus termenul de
"melanom" i a descris
metastazele pulmonare ale
melanoamelor (1805)
Leopold v. Auenbrugger

descoperitorul tehnicii percuiei n examenul fizic

obiectiv (n pleurezie) preluat ulterior de ctre
Jean-Nicolas Corvisart i Josef Skoda (skodismul)
identificarea cavernelor tuberculoase prin percuie
descoperitorul tehnicii palprii vibraiilor vocal
 Secolul XIX
incepe definirea majoritatii bolilor

James Hope insuficientele valvulare

Oertel degenerescenta grasa
Cruveilhier pneumonia la copil si ciroza
Kussmaul stenoza pilorica

Basedow hipertiroidia
Beard neurastenia
Robert Bree astmul bronsic
Biermer anemia

Leyden cristalele din AB

Curschmann spiralele din AB
 cuprins
1. Obiectul de studiu al semiologiei
Definitie
Taxonomie
Asteptari
2. Foaia de observatie clinica generala: anamneza
3. Verificarea datelor acumulate
 Etape

Comunicare cu pacientul

Examen fizic in detaliu

Analiza relatiilor obtinute

FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC
Prezentare general
Document ce consemneaza informatiile cu
privire la pacient

Valoare multipla:
1. Clinica
2. Stiintifica
3. Juridica
 Elemente consemnate
Subiective
simptome

Obiective
Semne
Date paraclinice
 Structura FO

1. Date generale
2. Anamneza
3. Starea prezenta
4. Evolutia
5. Epicriza
 Structura FO

1. Date generale (registrator)

2. Anamneza
3. Starea prezenta
4. Evolutia
5. Epicriza
 1. date generale

1.a. Date cu privire la unitatea medicala

Denumire
Sediu
Adresa
Date de contact
1.b. Date generale de identificare a pacientului

Nume
Virsta
Sex
Domiciliu
Profesie
Functie
Loc de munca
Statutul de asigurat medical
CNP
 1.c. Date despre plasarea temporala a
pacientului

Data internarii (Eventual si ora)

Data externarii (Eventual si ora)
Numarul de zile de spitalizare
Numarul de zile de CM
1.d. Date de preintimpinare a unor erori vitale

Grup sangvin sistem ABO

Grup sangvin sistem Rh
Alergii cunoscute
 Virsta
afectiuni specifice unor categorii de virsta
afectiuni cu frecventa particulara la anumite
virste
afectiuni cu particularitati evolutive si
prognostice diferentiate in raport cu virsta
 Sexul/genul
Afectiuni specifice sexului feminin
Afectiuni specifice sexului masculin
Afectiuni cu frecventa diferentiata pe sexe
Afectiuni cu evolutie particulara corelata cu
sexul si contextul fiziologic
 Domiciliul

Actual sau trecut

Locul nasterii
 Profesia si functia

Boli profesionale
Frecventa mai mare a unor boli pentru
anumite categorii profesionale
 Date de diagnostic

De trimitere
La internare
La 72 de ore
La externare
 diagnostice

Principal
Secundare
1. Complicatii
2. Co-morbiditati
Modalitati de externare

Externat
Transferat (unde)
La cerere
Decedat
Starea la externare

Vindecat
Ameliorat
Stationar
Agravat
Decedat
 Date cu privire la interventia
chirurgicala

Data si ora
Caracterul de urgenta/la rece
Echipa operatorie
Anestezia
Procedura
Diagnosticul
Date de siguranta epidemiologica
in timpul spitalizarii

Parazitoze (scabie, pediculoza)

Boli infecto-contagioase
 Structura FO

1. Date generale
2. Anamneza
3. Starea prezenta
4. Evolutia
5. Epicriza
 2. anamneza
anamnesis = amintire
Date cu privire la boala obtinute prin dialog
medic pacient (aparintori)
Permite:
Identificarea organului sau aparatului in
suferinta
Uneori chiar boala
 metode
Nu este standardizata
Consolidarea increderii bolnavului
Obiectiv: obtinerea unui maxim de date utile
diagnosticului si tratamentului
 Contactul cu pacientul

Un bun clinician

mai mult dect abiliti intelectuale sau tehnice

cineva cruia i pas.

 Ce caut un pacient la un doctor ?

competen

empatie

onestitate

deschidere si disponibilitate

antrenarea pacientului in luarea deciziilor

timp pentru a asculta !!

 Anamneza
Incepe de la sesizarea modului de intimpinare (prima impresie)
Unde?:
ideal spaiu privat, linitit (dificil n spital)
Ct timp?
n medie 13 -15 minute (pentru pacieni n eviden medical).
5-10 minute pentru pacieni spitalizai
Uneori 30 minute pentru cazuri noi, complexe.
Cum ?
Prezint colaboratorii (studeni, personal mediu) i cere acceptul prezenei
lor
Explic-i pacientului c are dreptul s refuze rspunsul la ntrebri pe care le
consider dificile
 Cum ?
poziionarea:
la birou, de preferat la colul biroului, fr obiecte interpuse
la pat: clasic la dreapta pacientului
Modern : pe scaun la nivelul pacientului
comunicarea non-verbal:
inuta i mbrcmintea au rol important in relatia medic-pacient
atitudine prietenoas, zambet
autoprezentare, ecuson
imbracaminte decent, curat
De evitat: cravat lung, par lung,
unghii, telefoane mobile
decontaminarea minilor
mnui
Atenie la limbajul trupului pacientului
 Comunicarea cu pacientul

abilitatea medicului de a comunica asigur reuita

anamnezei
menine contactul vizual
adapteaz-te la nivelul de nelegere al pacientului
nvaa s abordezi subiecte dificile (dependene,
sexualitate)
ascult activ
dirijeaz dialogul: ntrebri nchise sau deschise
 Etape obligatorii:
1. Motivele internarii
2. Istoricul bolii
3. Antecedente personale
4. Antecedente heredo-colaterale
5. Comportare fata de mediu
6. Conditii de viata si munca
 Motivele internarii

Ierarhizate dupa:
impactul invalidant

dominanta

Semnificatia

Redactate grupat, sintetic, n termeni medicali

 Antecedente heredo-colaterale

Hereditare:
1. Boli cu transmitere genetica
2. Boli cu predispozitie genetica
Boli contagioase
Boli datorate obiceiurilor comune:
alimentare, sanitare
 Antecedente personale
Fiziologice:
Menarha, menopauza, date cu privire la ciclul
menstrual
Nasteri: numar, modalitatea gestatiei, modul
nasterii, complicatii, transfuzii, greutatea la
nastere a copiilor
Sarcini: extrauterine, avorturi, modalitatea
nasterii
 Antecedente personale

Patologice
Boli acute: infectioase, alergice, iatrogene
Boli cronice: etape evolutive
Gradul insuficientei de organ
Interventii chirurgicale: boala, indicatia operatorie,
tipul de interventie, reinterventii, complicatii,
evolutie
 Comportare fata de mediu

Alimentar: alcool, grasimi, dulciuri

Fumat
Droguri
Medicamente
Atitudine sociala
Sexualitate
Consumul de alcool
Fumatul
 Conditii de viata si munca

De viata:
alimentaie, locuinta, comfort psihic, igiena
De munca:
microclimat, stress, ergonomie, toxice
 Istoricul bolii

Redactat dupa preluarea completa a datelor

anamnestice

Secventa evenimentelor de la debut la

momentul adresarii
 Dificultati de anamneza
Copil mic sau timorat, fara mama
Oligofreni
Etilism acut
Drogat
Comatos
Bolnav psihic cu deficit de comunicare
Socat,
Stari generale alterate prin febra,
Nivel cultural subliminar
Deficit senzorial major
Intentional (simulare, disimulare)
 Confidenialitate i consimmnt

Acces la informaii private sau intime

Confideniale i dup decesul pacientului
Excepii
risc major (pentru pacient sau ter persoan)
n condiii legale (prevenia, depistarea sau pedepsirea unor
fapte grave)

Precauii:
discuii n spaiu privat
obligatoriu consimmnt informat
 cuprins
I. Obiectul de studiu al semiologiei
Definitie
Taxonomie
Asteptari
II. Foaia de observatie clinica generala
III. Verificarea datelor acumulate
 II. Foaia de observatie clinica generala:
examenul clinic obiectiv
= starea prezenta
Cuprinde date de examen clinic:
General
Pe aparate
Examenul clinic = complet (din crestet pina in
talpi)
Metode de examen clinic obiectiv

1. Inspectia
2. Palparea
3. Percutia
4. Ascultatia
 Metode de examen clinic obiectiv

Au valoare diferita raportata organului sau

sistemului
Valoare diferita cu entitatea patologica
abordata
 a. inspectia
Cea mai veche metoda
Probabil cea mai importanta
De la primul contact
Valoare extrema pentru unele boli
 Tehnica inspectiei
Pacientul asezat in fata medicului
Lumina naturala
Pe segmente: cap-git-torace-abdomen-
membre
Se repeta posterior
Inspectia posturii si a miscarilor active
 b. palparea
Informatii asupra troficitatii cutanate
Temperatura tegumentelor
Sensibilitate
Dimensiunea, suprafata si consistenta
organelor
Uneori are valoare patognomonica
 Tehnica palparii
1. Pozitii diferite: decubit dorsal, lateral,
ventral,ortostatism
2. Nu se face peste haine
3. Se priveste mimica bolnavului
4. Miinile calde
5. Pozitie de preferat la dreapta bolnavului
 c. percutia
Metode:
Directa sau nemediata
Indirecta sau mediata
Metoda directa:
Rar folosita, informatii putine
Lombar - manevra Giordano
Corpi vertebrali
 Metoda indirecta
Interpunerea intre degetul percutor si zona de
percutat a unui plesimetru
(percutie digito-digitala)
Erori sigure la neefectuarea corecta
 Sunetele de percutie
Diferite cu: intensitatea, tonalitatea si timbrul
Sunetul sonor: intensitate mare si tonalitate
joasa
Plamin netimpanic
Abdomen timpanic (timbru muzical)
 Sunetul mat: intensitate mica si tonalitate
mare
Tesuturi si organe fara continut aeric (ficat,
splina, muschi)
Sunetul submat: amestec al celor 2 definite
anterior
 d. ascultatia

Metoda ideala pentru patologia cardio-

respiratorie, dar nu numai
Metode practice:
Directa (nemediata)
Indirecta (mediata)
 Tehnica ascultatiei

Liniste in jur
Aplicare festa
Olive aliniate CAE
Evitarea artefactelor
Acoperirea intregii suprafete de
interes
 II. Foaia de observatie clinica generala:
explorarile paraclinice
Grupate dupa importanta raportata
specificului clinicii
Unele obligatorii (de rutina)
Protocoale complete, datate, semnate
(asumarea responsabilitatii)
Solicitarea lor raportata beneficiilor aduse
Cost/eficienta
 II. Foaia de observatie clinica generala:
evolutia
Zilnic sau de cite ori este nevoie
Date subiective si obiective
Legate de boala pacientului
Elemente asteptabil modificabile
Ameliorare/agravare
Complicatii
Incidente si accidente ale tehnicilor
Efecte secundare sau adverse
 II. Foaia de observatie clinica generala:
foaia de temperatura
Date zilnice pe momente: D si S
Temperatura
Puls
Respiratii
TA
Diureza
Scaune
Foaie suplimentara pentru intervale mai scurte
 II. Foaia de observatie clinica generala:
Foaia de medicatie
Zilnica
Numele medicamentului (DCI)
Forma de prezentare
Dozele
Ritmul de administrare
Calea si modul de administrare
 II. Foaia de observatie clinica generala:
Epicriza
Rezumatul FO
Succint dar cuprinzator
Etapele prin care s-a ajuns la diagnostic (clinic
si paraclinic)
Tratamentul prescris
Evolutia sub tratament
Prognostic
Dispensarizare
Tratament la domiciliu
Termene de reevaluare
 cuprins
I. Obiectul de studiu al semiologiei
Definitie
Taxonomie
Asteptari
II. Foaia de observatie clinica generala
III. Verificarea datelor acumulate
(Auto)verificarea datelor obtinute
 Test grila
tip complement multiplu