SEMIOLOGIE MEDICALA GENERALA

curs 1
Semiologia medicală

• Disciplină fundamentală
• Indispensabilă practicării medicinei clinice
• Nu poate fi substituită de nici una dintre metodele
paraclinice
• Stapînirea ei confera siguranţă actului medical
CUPRINS

1. Obiectul de studiu al semiologiei

medicale
2. Date sumare de istorie a semiologiei
medicale
3. Foaia de observaţie clinică generală:
anamneza
Obiectul de studiu al semiologiei

Semeion (semn) + Logos (stiinta) • Propedeutica medicală

Propaideuo (a invata inainte =
Obiective: pre-teach)
• Descoperirea
• Descrierea
• Interpretarea semnificatiei Obiective:
simptomelor si semnelor bolilor • Însuşirea metodologiei
examenului clinic
Realizate prin • Interpretarea datelor
1. Comunicare paraclinice
2. Interpretare
3. Atribuire de smnificatii
semiologie: caracteristici

• Cea mai conservatoare dintre disciplinele clinice

• Poate cea mai vastă şi fascinantă
• Ritm susţinut
• Bucuria cunoaşterii
• Adaptarea la specificul activităţii clinice
• Memoria nu trebuie să “sufoce” gîndirea
• “Semiologie fiziopatologică”
Definirea sănătatii:
Stare de bine bio-psiho-social

ABORDAREA BOLNAVULUI cu:

• Minuţiozitate
• Neomiterea detaliilor aparent nesemnificative
• Condescendenţă şi empatie
3 NOTIUNI DE BAZA

1. Simptom = manifestare a bolii percepută de bolnav

2. Semn = manifestare a bolii obiectivă, cuantificabilă,
concretă (identificabil la examenul obiectiv)
3. Sindrom = “care merg împreună”= complex de
simptome şi semne, clinice şi paraclinice
» converg spre un numitor comun etiologic sau patogenic
!! Nu este o boală
Istoria semiologiei medicale

• Este superpozabilă la origini cu istoria

medicinei în sine
• Anamneza şi examenul clinic nu necesită
tehnologie ci doar disponibilitate, acurateţe şi
perseverenţă în sesizarea naturii umane
 Grecia antică
Hipocrate din Kos
“părintele medicinii”
460-370 BC

“Corpus Hippocraticum”
• Descrierea bolilor
• Baze naturale și raționale
• Fără superstiții și misticism
• Medicina preventivă
• Explică procesele patologice
• Fluide vitale
• A localizat procesele psihice în creier
• A distins gîndirea de emoție
• Tipuri constitutionale
 Responsabilităţi personale

1. Protecţia propriei persoane

2. Nu te trata singur dacă ai o problemă de sănătate
3. Imunizare
4. Nu-ţi trata rudele
5. Nu discuta cu pacientul problemele tale personale
(familiale, politice, profesionale, economice...)
Documente medicale

• Pot fi redactate în timpul anamnezei dacă nu întrerup

discuţia
• Se pot consemna şi elemente negative dacă au
semnificaţie
• Elaborarea unui plan de investigaţii
• Informarea concomitentă a pacientului
• Se pot folosi perscurtări consacrate (HTA, AOMI,
UD,...)
 Documente medicale

Înregistrări foto, video

Pacientul are acces la documentele personale
Redactarea scrisorii medicale:
• Diagnostic: principal şi secundare
• Procedura sau operaţia
• Istoricul bolii (sumar)
• Examen obiectiv: elemente patologice grupate
• Investigaţii: sintetic
• Evoluţie
• Tratament: de principiu
• Recomandări la externare: dietă, medicaţie,
dispensarizare
• Datată şi semnată
FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ
Prezentare generalã

Document ce consemnează toate informaţiile

cu privire la pacient

Valoare multiplă:
1. Clinică
2. Stiinţifică
3. Juridică
Pașii unui demers clinic

Anamneza

Examinarea obiectivă

Investigații paraclinice

Managementul datelor
Elemente consemnate

• Subiective
» simptome
• Obiective
» Semne
» Date paraclinice
 Structura FO

1. Date generale
2. Anamneza
3. Starea prezentă
4. Investigații
5. Tratament
6. Evoluţia
7. Epicriza
 Structura FO

1. Date generale
2. Anamneza
3. Starea prezentă
4. Investigații
5. Tratament
6. Evoluţia
7. Epicriza
 1. date generale

1.a. Date cu privire la unitatea medicală

• Denumire
• Sediu
• Adresă
• Contact
1.b. Date generale de
identificare a pacientului

• Nume
• Vîrsta
• Sex
• Domiciliu
• Profesie
• Funcţie
• Loc de muncă
• Statutul de asigurare medicală
• CNP
 1.c. Date despre plasarea temporală a
pacientului

• Data internării (eventual şi ora)

• Data externării (eventual şi ora)
• Numărul de zile de spitalizare
• Numărul de zile de CM
1.d. Date de preîntimpinare a unor erori
vitale

• Grup sangvin sistem ABO

• Grup sangvin sistem Rh
• Alergii cunoscute
 Vîrsta

• afecţiuni specifice unor categorii de vîrstă

• afecţiuni cu frecvenţă particulară la anumite
vîrste
• afecţiuni cu particularităţi evolutive şi
prognostice diferenţiate în raport cu vîrsta
 Sexul

• Afecţiuni specifice sexului feminin

• Afecţiuni specifice sexului masculin
• Afecţiuni cu frecvenţă diferenţiată pe sexe
• Afecţiuni cu evoluţie particulară corelată cu
sexul şi contextul fiziologic
 Domiciliul

• Actual
• Anterior
• Locul naşterii
 Profesia şi funcţia

• Boli profesionale
• Frecvenţa mai mare a unor boli pentru anumite categorii
profesionale
 Date de diagnostic

• De trimitere
• La internare
• La 72 de ore
• La externare:
1. Principal
2. Secundare
a. Complicaţii
b. Co-morbidităţi
 Modalități de
externare: Starea la externare:
• Externat • Vindecat
• Transferat (unde) • Ameliorat
• La cerere • Stationar
• Decedat • Agravat
• Decedat
Date cu privire la intervenţia
chirurgicală
• Data şi ora
• Indicaţia
• Caracterul de urgenţă/la rece
• Echipa operatorie
• Anestezia
• Procedura
• Diagnosticul postoperator
Date de siguranţă epidemiologică în timpul
spitalizării

• Parazitat
• Boli infecto-contagioase
 Aristotel

“Oamenii care comunica bine sunt

superiori celorlalţi în masura în care
cei vii sunt superiori celor morţi”
 Motivele internării

1. Ierarhizate după:
• impactul invalidant
• dominanţa
• semnificaţia
2. Descind din auto-observarea pacientului
3. Redactate grupat, sintetic
4. În termeni medicali
Antecedente heredo-colaterale

• Hereditare:
1. Boli cu transmitere genetică
2. Boli cu predispoziţie genetică
• Boli contagioase
• Boli datorate obiceiurilor comune: alimentare, sanitare
 Antecedente personale

Fiziologice:
• Menarha
• Menopauza
• Date cu privire la ciclul menstrual
• Nașteri: număr, modalitatea gestaţiei, modul naşterii,
complicaţii, transfuzii, greutatea la naştere a copiilor,
multiple
• Sarcini: extrauterine, avorturi, modalitatea
 Antecedente personale

Patologice
• Boli acute: infecţioase, alergice, iatrogene
• Boli cronice: etape evolutive
• Gradul insuficienţei de organ
• Intervenţii chirurgicale: boala, indicaţia operatorie, tipul de
intervenţie, reintervenţii, complicaţii, evoluţie
 Comportare faţă de mediu

• Alimentar: alcool, grăsimi, dulciuri

• Fumat
• Droguri
• Medicamente (cele cu/fără prescripţie)
• Atitudine socială
• Sexualitate
 Condiţii de viaţă şi muncă

• De viaţă: alimentare, locuinţă, confort psihic, igienă

• De muncă: microclimat, stress, ergonomie, toxice
 Istoricul bolii

• Redactat dupa preluarea completă a datelor

anamnestice
• Consolidat prin întrebari suplimentare
• Secvenţa evenimentelor de la debut la
momentul adresării
Istoricul bolii
1. Debutul: momentul (data, ora)
2. Modalitatea de debut
3. Circumstanţele de instalare
4. Cronologia instalării simptomelor
5. Localizarea, intensitatea şi evoluţia
6. Atitudinea pacientului
7. Adresare medicală (farmaceutică, tradițională, homeopată sau empirică)
8. Investigaţii efectuate
9. Concluzie de etapă
10. Tratamente prescrise
➢ Urmate/nu
➢ Eficiente/nu
11. Continuitate de evoluţie
12. Readresări (cu aceleaşi etape)
13. Internări
14. Pîna la momentul actual
15. Motivele internării
 concluzie

• Semiologia: descoperirea şi descrierea

simptomelor şi semnelor bolilor » rationamente
logice diagnostice şi terapeutice
• Istoria semiologiei ~ a medicinei clinice
• Esenţa anamnezei « arta comunicării interumane