Curs de medicina familiei

Șef de Lucrări Dr. Neculau Andrea

Obiective curs
• Prezentarea unui scurt istoric al dezvoltării medicinei primare
• Identificarea locului și rolul medicinei de familie în sistemul de
sănătate modern
• Familiarizarea cu conținutul și paricularitățile medicinei de familie
• Identificarea particularităților consultului în practica ambulatorie
• Tipuri de consultații (servicii medicale) în medicina de familie
Câteva date istorice
Secolul XIX- medicul de familie era “al familiei”- medic chirurg, pediatru, obstetrician, ginecolog

Secolul XX- dezvoltarea specialităților medicale

(1920-1930)
Între 1930-1974 – medicii generaliști au scăzut ca număr de la 83% la 18% (SUA)

Problema: declinul numărului medicilor generaliști- fragmentarea îngrijirilor medicale

Anii 1940- definirea medicinii de familie ca specialitate- curriculum specific ( SUA)

Iulie 1963- OMS recomandă programe specifice de formare în medicina de familie

Câteva date istorice
(continuare)

• 1978 - Conferința de la ALMA ATA

(OMS) la care au participat 3000
delegaţi, 134 guverne şi 67
organizaţii internaţionale se leagă de
efortul lui Halfdan T. Mahler – director
general OMS (intre anii1973-1988)
care a militat pentru proiectul
“Sănătate pentru toți până în anul
2000” având ca obiectiv principal
dezvoltarea medicinei primare.
Dr. Margaret Chan
(Hong Kong)
Director-General WHO
(2007-)

Un nou raport al OMS din 2014 susține necesitatea

întăririi asistenței medicale primare cu scopul
asigurării accesului universal la îngrijiri centrate pe
pacient,echitate în sănătate și crearea de comuntăți
sănătaose.
Acoperire universală cu servicii medicale- 2018
 Definiția WONCA a medicinei de familie

• Medicina de familie este o disciplină academică și

științifică, cu un conținut educațional propriu, cu teme
specifice de cercetare, cu activitatea clinică specifică,
bazată pe dovezi care este orientată către asistența
medicală primară
Caracteristicile
medicinei de familie
1.Este punctul de prim contact
cu sistemul de sănătate
permițând acces tuturor
persoanelor, locul unde se
gestionează problemele medicale
indiferent de vârstă, sex sau
orice altă caracteristică a
persoanei.
Caracteristicile medicinei de familie
• Asigură utilizarea eficientă a resurselor prin procesul de
coordonare a îngrijirilor, în colaborare cu ceilalți specialiști
fiind un mediator pentru nevoile pacientului atunci când
este nevoie.
Caracteristicile
medicinei de familie

• Dezvoltă o practică
medicală centrată pe
persoană, orientată
către individ, familie și
comunitate
Caracteristicile medicinei de
familie

• Are un proces al consultației

unic asigurat de relația în timp
cu pacientul fapt care este
asigură o bună comunicare cu
acesta.
Caracteristicile
medicinei de familie
• Este responsabil de
asigurarea continuității
longitudinale a pacientului
în funcție de nevoile
acestuia.
 Caracteristicile medicinei de familie

• Are un proces de
decizie specific
determinat de
prevalența și incidența
îmbolnăvirilor în
comunitate.
Caracteristicile medicinei de familie

• Asigură simultan gestiunea de boli acute și cronice.

Caracteristicile
medicinei de familie
• Gestionează afecțiuni care
se prezintă cu semne,
simptome nediferențiate, în
stadiu de debut care pot
necesita și intervenții de
urgență.
Caracteristicile
medicinei de familie

• Promovează
sănătatea prin
intermediul unor
intervenții specifice
Caracteristicile
medicinei de
familie
• Are responsabilitate
față de sănătatea
comunității
Competențe specifice
ale medicului de familie

• Abilități de comunicare
• Abordarea centrată pe pacient
• Constituirea unei relații terapeutice în timp
• Abordarea domeniului clinic- informată și inovativă/
colaborativă
• Decizii în contextul nevoilor sistemului de sănătate și
al comunității
• Abordarea etică a relațiilor cu pacientul și între colegi
• Cunoștințe de managementul practicii
• Cunoștințe de legislație
 Echipa de asistență medicală primară

Este singura formă de asistență medicală

din comunitate
În echipa de asistență primară intră
medicul de familie, asistenta de cabinet,
asistenta comunitară.
Alături de medicul de familie acționează
în comunitate și medicul școlar, medicul
epidemiolog.
Medicul de familie constituie veriga de
legătură între pacient și asistența
medicală specializată din ambulatoriu sau
spital, dintre pacient și serviciile medico-
sociale sau ONG uri.
 Sumar

• Medicina de familie ca forma de asistență medicală înafara spitalului

datează din cele mai vechi timpuri.
• Evoluția medicinei de familie este dictată de politicile sanitare - de
nevoia de sisteme de sănătate cu acoperire universală.
• Are ca principală caracteristici: accesul liber, nediscriminator al
pacientului la sistemul de sănătate, pentru orice problemă medicală.
• Medicul de familie are o formare specifică și reprezintă un furnizor
de de servicii pe de încredere care poate fi accesat regulat la punctul
de intrare în sistemul sanitar.
Consultația
în cabinetul
medicului de
familie
Contextul de ambulator

Pătratul lui White- Prevalența lunară a problemelor de sănătate la 1000 de adulți

(White KL. The ecology of medical care: origins and implications for population-based
healthcare research. Health Services Research 1997;32:11-21)
Complexitatea consultațiilor
Gândire clinică în algoritmi
Gândirea clinică
Există mai multe metode de abordare unui caz clinic:
• Abordare analitică- IPOTETIC-DEDUCTIVĂ
• Recunoasterea pattern-ului (se obține din practică)
Se utilizează
- Aspecte cognitive (istoric medical, comportament pacient, atitudine
pacient etc)
- Date epidemiologice (sensibilitate/specificitate test, valori predictive
pozitive, negative etc)
- Strategia diagnostică ( în paralel, în serie)
- Strategie terapeutică ( risc/beneficii)
- Urmărire, complicații, prognostic
Motivul prezentării
• Care este motivul pentru care a venit pacientul?
• Există un motiv care să determine atitudinea de urgență? ( SEMNE DE
ALARMĂ)
• De ce acum?
• Motive: medicale, administrative, sociale
• Semnele simptomele sunt nesistematizate
SEMNALE DE ALARMĂ (RED FLAGS)
• Impun
- Reevaluarea pacientului în căutarea unei complicații sau a altor
probleme medicale
- consultație specializată
- spitalizare
Semnale de alarmă generale
• Boli rare
• Imunosupresie ( medicamentoasă, infectioasă HIV, neutropenie,
splenectomie)
• Proteze endovasculare ( valvulare/stent )
• Terapie antiagregantă și anticoagulantă
• Sarcină
• Boli infecto- contagioase
• Context de călătorie
• Istoric de anafilaxie
• Risc de hetero-agresiune
• Capacitatea de discernământ
Decizia medicală
• Se bazează predominant pe argumente clinice
• Se poate sprijini pe teste rapide/ proceduri diagostice/ explorări
funcționale
• Necesită prioritizarea problemelor medicale (cunoașterea criteriilor de
gravitate ale bolilor)
• Necesită corelarea cu starea pacientului, nivelul de său de înțelegere sau
cooperare, existența sau nu a suportului familial sau social, disponibilitatea
financiară și resursele existente în sistem
• Expune de multe ori medicul la decizii pe criterii statistice sau
epidemiologice
• De multe ori trebui să facem FAȚĂ LA INCERTITUDINE!
Formularea diagnosticului
• Diagnostic de sindrom ( în etapa de anamneză și ex clinic)
• De etapă
• De acutizare
Necesită o permanentă actualizare
Necesită colaborarea cu alți specialiști
Strategia terapeutică
• Tratament simptomatic
• Tratament etiopatogenic
• Intervenții asupra factorilor de risc
• Tratament igieno-dietetic
Alte considerații-
- Durata tratamentului
- Criterii de oprire tratament ( sau de continuare)
- Aderența la ghidurile terapeutice
- Interacțiuni medicamentoase/ reacții adverse
- Acceptat de către pacient
- Costuri
 Atitudinea față de pacient și față de sine

• Atitudinea față de pacient

Comunicare empatică dar neutră emoțional
Ascultare activă
Fără emiterea de judecăți de valoare.
Suportivă
Respectul valorilor
• Aspecte de atitudine personale medic
Fiecare medic trebuie să-și clarifice valorile etice și morale și să practice în concordanță
cu ele
Medicul trebuie să-și clarifice limitele între personal și profesional ( asigurând o balanță
între ele)
Fiecare medic este pe deplin conștient de valoarea sa profesională și folosește
atributele sale în primul rând în beneficiul pacientului
Andrea Neculau 2017
La sfârșitul cursului veți fi capabili să:
-Definiți conceptele de prevenție primară, secundară, terțiară
-Enumerați principalele intervenții preventive
-Enumerați principalii factori de risc comportamentali și intervențiile
asupra acestora
= Ansamblul interventiilor adresate riscului de boală,
deces, dizabilitate

Tipul prevenției este dat de momentul

in ISTORIA NATURALA a bolii
 Populaţie Pacienţi
sănătoasă
Agent cauzal Debut Debut
real aparent
Absenţa bolii Ameliorat
Perioada de Boală Boală clinic
incubaţie Agravat
asimptomatică manifestă
Recidive
Sănătate Latenţă Prodrom
Perioada Consecinţele
de stare bolii
PRIMORDIALĂ
PRIMARĂ
SECUNDARĂ TERŢIARĂ
CUATERNARĂ
Cel mai mare
beneficiu
• Ansamblul de activitati specifice si nespecifice
adresate atât individului cat si comunitatii,
desfasurate de catre diferite grupuri de
profesionisti din asistenta primara cu scopul
prevenirii imbolnavirilor
directionate la nivelul individului

• Nespecifice:
1. Educatia pentru sanatate;
2. Combaterea factorilor de risc
• Specifice:Imunizari
• Educatia privind schimbarea stilului de
viață
• Educatia privind prevenirea îmbolnavirilor
• Educatia privind implicatiile sociale ale bolii
• Educatia pacientului in situatii speciale
• Educaţia pacientului
• Ce este normal ?
• Ce este tolerabil ?
• Ce este curabil ?
• Ce se poate preveni ?
• Ce poate trata singur ?
•discuţii de grup,
•postere,
•pliante cu conţinut satiric / umoristic,
•broşuri,casete audio-video,
•materiale informative în presa scrisă , la
radio şi televiziune
•Intervenții structurate adresate unui
factor de risc
directionate la nivelul familiei

•Sfatul genetic
•Stilul de viata ( alimentatia, exercitii fizice,
fumat alcool)
•Conditii de viata
 directionate la nivelul comunitatii

•Factori fizici: radiatii, zgomot , presiunea ,

temperatura
•Factori chimici:plumb, cadmiu, detergenti
pesticide
•Factori biologici:virusuri, bacterii, paraziti,
ciuperci
•Factori sociali:aglomerarea urbana, stresul
psihic, somajul, saracia.
Andrea Neculau 2017
• Ansamblul de activitati specifice adresate
individului, desfasurate de catre diferite
grupuri de profesionisti de la toate
nivelurile asistentei medicale cu scopul
diagnosticului precoce al bolilor.
• Educatia pacientilor in vederea sesizarii
semnelor minore
• Identificarea persoanelor cu risc ( screening)
• Efectuarea investigatiilor paraclinice specifice
•Oportunist -In cadrul consultatiilor curente.
•Organizat- Prin intermediul controalelor
periodice- teste de screening
 • Se aplica persoanelor aparent sanatoase.
• Este practicat la nivel populational
• Nu determina administrarea unui tratament
• Este mai putin precis decat testul diagnostic
• Are cost mai scazut decat testul diagnostic
• Exemple:screening pentru cancer de san, pentru
cancer colorectal, pentru cancer de prostata,
pentru diabet zaharat etc.

A
• Validitate
• Sensibilitate
• Specificitate
• Reproductibilitate
• Lipsit de risc
• Acceptabilitate
• Preţ de cost minim
• Problemă de sănătate publică
• Boală cu latenţă îndelungată
• Istoria naturală a bolii este cunoscută
• Există mijloace adecvate de diagnostic şi tratament
• Teste de screening eficace
• Test acceptabil pentru populaţie
• Tratament cu eficacitate demonstrată
• Criterii de tratament prestabilite
• Costul testării screening /costul bolii depistate tardiv
• Asigurarea continuităţii decelării prin screening
 Acurateţea
testului de screening

Afecţiunea există Afecţiunea nu există

Rezultat pozitiv Adevărat pozitiv Fals pozitiv

Rezultat negativ Fals negativ Adevărat negativ

Sensibilitate = Capacitatea testului de a arăta prezenţa afecţiunii,
atunci când ea într-adevăr există ( număr mare de adevărat
pozitivi şi număr mic de rezultate fals negative)

Specificitate= Capacitatea testului de a infirma prezenţa

afecţiunii, atunci când ea într-adevăr nu există ( număr mare de
adevărat negativi şi număr mic de rezultate fals pozitive)
▪ Prezumpţie ▪ Certitudine
▪ sănătate aparentă ▪ simptome, semne
▪ grupuri populaţionale (uneori ▪ indivizi
in masă sau doar la grupe de
risc) ▪ specific, mai puţin sensibil
(utilizat după un test
▪ sensibil, puţin specific (mulţi screening)
subiecţi suspecţi, multe
rezultate fals pozitive) ▪ uneori costisitor

▪ puţin costisitor ▪ contribuie la decizia

terapeutică
▪ testul pozitiv nu este urmat de
tratament
 Acelaşi test - utilizat în ambele scopuri
▪ glicemia - test screening - la sănătoşi
- test diagnostic la persoane cu simptome de diabet
zaharat
▪ testul screening pozitiv necesită teste diagnostice pentru a
confirma sau infirma prezenţa bolii

Andrea Neculau 2017

 ▪ O întrebare: fumaţi? Aveţi rude de gradul I
cu cancer mamar?
▪ examinare clinică : cantarire/masurare,
manevre specifice ( de ex Ortolani),
masurarea HTA , etc
▪ teste de laborator: glicemia, colesterolemia
▪ alte tehnici de investigaţie: ex papanicolau,
CT

Andrea Neculau 2017

Dieta,Activitatea fizică,Fumatul
Consumul de alcool
 FACTORII DE RISC

Caracteristici asociate cu afecţiunea ţintă, a căror cunoaştere permite să

se prezică starea de sănătate sau boală viitoare.
Importanţa lor depinde de Frecvenţă şi Amploarea cu care apar în
populaţie .
▪ Frecvenţa este măsurată tot de incidenţă şi prevalenţă.
▪ Amploarea riscului :
Risc absolut = incidenţa afecţiunii ţintă în populaţia care prezintă
factorul de risc
Riscul relativ = raportul între incidenţa afecţiunii ţintă în populaţia
care prezintă factorul de risc şi incidenţa sa în populaţia care nu
prezintă factorul de risc.
 SANATOASA NESANATOASA

▪ echilibrata caloric ▪ hipercalorica sau deficitara

▪ contine toate substantele ▪ proportie dezechilibrata de
nutritive in proportii adecvate substante nutritive
▪ 3 mese principale si 2-3 ▪ 1-2 mese principale
gustari
▪ nesigura
▪ gustoasa, apetisanta si
sigura
▪ Sunt principalele surse pentru o serie de nutrienti: folati, magneziu,
potasiu, fibre si vitaminele A, C si K.

▪ Consumul de legume si fructe se asociaza cu risc redus de BCV (IMA

si AVC), efectul creste cu nivelul consumului.

▪ Consumul de legume si/ sau fructe poate proteja de excesul de

greutate la adult si la copil si adolescent.

▪ Unele tipuri de legume si fructe sunt probabil protective fata de unele

cancere.
 Cereale

▪ Consumul de cereale integrale poate reduce riscul CV si este

asociat cu greutate mai mica la adult.

▪ Fibrele din cerealele integrale protejeaza de BCV, obezitate si DZ

2 si sunt esentiale pentru sanatatea digestiva.

▪ Consumul a 1-3 portii-standard de cereale bogate in fibre pe zi

este asociat cu risc redus de cancer colorectal la adult.
 Carne și alte produse proteice animale și vegetale

▪ Exista o asociere pozitiva intre consumul unor anumite

produse proteice de origine animala, mai ales carnea rosie
si procesata, si cancerul colorectal.

▪ Consumul de produse proteice animale este asociat cu

incidenta crescuta a cancerului de prostata si renal.

• R Se recomanda limitarea consumului de carne rosie si

procesata.
 Peste și produse din pește
▪ Consumul a 2 portii de peste/fructe de mare pe saptamana se
asociaza cu reducerea mortalitatii prin boala coronariana sau moarte
subita la persoane cu sau fara BCV si cu reducerea incidentei BCV.

▪ Consumul a 1-2 portii de peste (in special peste gras) pe saptamana

scade riscul de boala coronariana cu 36% si mortalitatea generala cu
17% si poate avea si alte rezultate clinice favorabile.

▪ Consumul de peste mai mare decat o data pe saptamana este

asociat cu risc redus de dementa la varstnici.

▪ Pe langa beneficiile pentru populatia generala, valoarea nutritionala a

pestelui si fructelor de mare are importanta particulara in perioada
cresterii si dezvoltarii fetale, precum si in diferitele etape ale copilariei.
▪ Consumul de alune si nuci nesarate (de ex. alune de pamant si de
padure, migdale, fistic), in contextul unei diete adecvate nutritiv si
caloric, are impact favorabil asupra factorilor de risc CV, reducerea
colesterolului plasmatic si nu se asociaza cu cresterea in greutate pe
termen scurt.

▪ Intrucat nucile si semintele sunt bogate in calorii, se recomanda sa fie

consumate in portii mici si sa fie folosite pentru a inlocui alte alimente
proteice, precum carnea si puiul, si nu adaugate unui meniu complet
caloric si nutritiv.

▪ Inlocuirea unei portii de carne rosie pe zi cu o portie-standard de nuci

duce la o reducere semnificativa (19–30%) a riscului de BCV.
▪ Consumul de lapte si lactate este asociat cu imbunatatirea sanatatii osoase
la copii.

▪ Consumul de lapte si produse lactate este invers asociat cu riscul CV.

▪ Consumul (a cel putin 3 portii-standard) de lapte si produse lactate este

invers asociat cu tensiunea arteriala.

▪ Consumul (a minim 1 si ½ portii-standard) de lapte si produse lactate se

asociaza cu reducerea incidentei DZ la adult.

▪ Consumul a 2-4 portii-standard de lactate pe zi este asociat cu risc redus de

sindrom metabolic.

▪ Consumul a mai mult de 1 portie-standard de lactate pe zi, in special lapte,

este asociat cu risc redus de cancer colorectal .
LACTATE
 3 mese principale si 2-3 gustari

Mic dejun Lactate Fructe Alim. prot.

Cereale

Gustare Lactate Fructe

Alim. prot.
Pranz Fructe Cereale
Legume

Gustare Lactate
Legume

Cina Legume Alim. prot.

Cereale
▪ Se recomanda echilibrarea caloriilor din alimente si bauturi cu
energia consumata. OMS 2012

Aportul caloric trebuie limitat la energia necesara pentru a

mentine (sau a obtine) o greutate sanatoasa la adult (IMC pana
25 kg/m2) si pentru o crestere adecvata in greutate la copil si
adolescent. (Grade A)

▪ Se recomanda mentinerea unui echilibru caloric adecvat in

fiecare etapa a vietii: copilarie, adolescenta, maturitate, sarcina,
alaptare, varsta inaintata.
 Gură
Gură & Faringe
Creier
• cancer • Accident Vascular Cerebral (AVC)
Inimă Laringe & Trahee
• boli coronariene • cancer
Esofag & Stomac • inflamaţie
Plămâni
• cancer
• cancer
• ulcer
• emfizem
Pancreas
• bronşită cronică
• cancer
Căi urinare Uter & Ovare
• cancer renal • menopauză precoce
• cancer de vezică urinară • cancer de col uterin
Testicule Oase
• infertilitate • osteoporoză
• impotenţă Piele & dinţi
Vase de sânge
• riduri,
• arterită • apect îngălbenit, tern
• Hipertensiune arterială HTA • carii, parodontoză
• ateroscleroză
 Evaluarea fumat-Testul Fagerstrom
1. Cand fumati prima tigara dupa trezire?
• in primele 5 min. 3
• 6-30 min. 2
• 31-60 min. 1
• dupa 60 min. 0
2. Este dificil sa nu fumati in locuri interzise?
• da
1
• nu
0
3. La ce tigara renuntati mai greu?
• prima 1
• celelalte 0
4. Cate tigari/zi fumati?
• 10 sau mai putin 0
• 11-20 1
• 21-30 2
• 31 sau mai multe 3
5. Fumati mai des in prima ora de la trezire?
• da
1
• nu
0
6. Fumati chiar daca sunteti atat de bolnav incat
trebuie sa stati in pat in timpul zilei?
• da 1
• nu 0
0-3: dependenta usoara, 4-6=dependenta medie, 7-10: dependenta inalta
 Sfat minimal
• Ca medic de familie, nu pot decat sa va recomand
oprirea fumatului!
• Ascultati un sfat bun: intrerupeti fumatul!
• Oprirea fumatului este cel mai important lucru pe
care il puteti face pentru ca astmul Dvs. sa raspunda la
tratament si sa nu se agraveze!
Personalizare
în funcție de
beneficiile asupra
bolii
▪ Boli neuropsihice
▪ Boli gastroeintestinale: ciroza hepatică, pancreatite acute sau
cronice
▪ Boli metabolice și endocrine: DZ
▪ Neoplazii: cancer al gurii, esofagian, laringian, de ficat, de sân
▪ Boli cardiovasculare: boli HTA, boli coronariene, AVC, accidnet
vascular hemoragic, aritimii acrdiace
▪ Boli din perioada perinatală: avort spontan, greutate mică la
naștere, prematuritate, întârzierea dezvoltării intrauterine

Andrea Neculau 2017

▪ Chestionar AUDIT ( OMS 1982)
▪ Sensibilitate 97% si specificitate 78%
▪ 1 unitate de alcool=10-14 g de alcool pur
▪ Consum nepericulos pentru sănătate 0-7
▪ Consum riscant 8-15
▪ Consum nociv 16-19
▪ Consum extrem de nociv peste 20
Mișcarea= orice miscare a corpului produsa de muschii scheletici
care consuma energie. Aceasta include activitati care folosesc
una sau mai multe grupe mari musculare in urmatoarele domenii:
▪ ocupationale
▪ activitatile din timpul liber ( sport, exercitii si activitati
recreationale)
▪ scoala (educatie fizica, joaca activa din pauze)
▪ activitate casnica ( munca in casa, cumparaturi, gradinarit)
▪ transport ( mers pe jos sau cu bicicleta)
▪ Reduce riscul de mortalitatea generala cu 50%
▪ Reduce riscul de boala cardiovasculara cu 50%
▪ Preventia si managementul HTA
▪ Reduce riscul de AVC cu 30%
▪ Previne DZ2 (reduce riscul cu 30–50%) si este parte
importanta a managementului acestuia.

Andrea Neculau 2017

▪ Imbunatateste functiile cognitive si previne dementa
▪ Imbunatateste controlul astmului si toleranta la efort in
BPOC si fibroza chistica
▪ Creste forta musculara la pacientii cu neuropatii
periferice
▪ Scade simptomele fibromialgiei ( exercitiile aerobe)
▪ Ar putea avea un rol terapeutic in tulburarile de somn
la varstnici.
▪ Reduce riscul de cancer de san si colon
▪ Managementul osteoartritei (controlul durerii,
mentinerea fortei musculare, a structurii si functiilor
articulare)
▪ Reduce riscul de osteoporoza
▪ Reduce riscul caderilor la varstnici
▪ Reduce greutatea (cand se combina cu dieta)
▪ Preventia si managementul bolilor mentale (anxietate,
depresie si stress).

Andrea Neculau 2017

▪ 1 MET este definit ca energia consumata in repaus si este
considerata echivalenta cu un consum de 3,5 ml oxigen per kilogram
de greutate corporala si minut.

▪ Activitatile usoare sunt cele ce presupun ortostatismul si miscarile

reduse si necesita un consum de 1,6-2,9 METs.
▪ Activitatile moderate necesita efort sporit dar permit mentinerea unei
conversatii ( mers in pas vioi, inot bland, jocul de tenis, aspiratul,
tunsul gazonului) cu un consum energetic de 3.0–5.9 METs.
▪ Activitatile intense te fac sa respiri greu sau sa gafai functie de
antrenamentul personal ( aerobic, jogging, ciclism, inot) cu un
consum energetic mai mare de 6 METs.
Grupe de risc Atitudine medic de familie Frecventa
Persoane cu risc mediu: Intrebati despre nivelul Aceasta evaluare se
adulti sanatosi fara risc curent de activitate fizica si recomanda la fiecare 2 ani.
crescut de boli cronice comportament sedentar si III–C
evaluati fata de
recomandarile ghidului
curent. II–A
Persoane cu risc crescut: Intrebati despre nivelul Aceasta evaluare se
mame la primul copil, curent de activitate fizica si recomanda la fiecare
adolescente,varstnici, comportament sedentar si vizita.IV–D
functionari, persoane cu evaluati fata de
nivel socio-economic scazut, recomandarile ghidului
persoane cu o boala cronica curent. Evaluati
sau cu factori de risc pentru disponibilitatea de a fi mai
cancer sau cardiovasculari activi. III–C
sau diabet ( inclusiv alterarea
tolerantei la glucoza).
▪ Exercitiu fizic moderat / intens intre 150 min – 4 ore / saptamina

▪ Mersul pe jos in ritm rapid, 30 – 60 min/ zi

Factorii de risc
cardiovasculari
Factorii de risc

Cardiovasculari Metabolici
• Fumat • Obezitate/ supraponderalitate
• Dislipidemia • Rezistenta la insulina
• HTA • Hiperglicemia bazala
• Ereditatea • Apolipoproteina B
• Varsta Alti factori de risc
- Homocisteinemie
• sex - PAR
Ereditatea
• Studiul : Usefulness
of cardiovascular family history data for population-based
preventive medicine and medical research (The Health Family Tree Study and the
NHLBI Family Heart Study)- 122 155 familii din Utah –urmarita agregarea
familiala a BCI, AVC, HTA si diabet

Familiile cu istoric de BCI- 14% din populatie ---la acest grup- 72% din cazurile cu
BCI precoce (barbati sub 55 ani si femei sub 65 de ani)
Familiile cu istoric de AVC- 11% din populație --- la acest grup 82% din AVC precoce
Familiile identificate cu ajutorul arborelui genealogic – intervenții precoce--- demonstreaza scăderea incidentei cu 26% la BCI
si cu 15% la AVC
Vârsta și sexul
• Bărbați peste 55 ani/ femei peste 65 de ani- vârsta acționează ca factor de risc
• European Cardiovascular Disease Statistics 2012
In 2010 – BCI principala cauză de deces
- bărbaţi -53.6% din totalul deceselor sunt datorate BCV ( 19.5% decese prin BCI,
16.3% prin AVC)
- femei -67.6% din totalul deceselor la femei se datorează BCV (21.5% prin BCI,
22% prin AVC)
 FACTORI PSIHOSOCIALI- identificare
Status socioeconomic scăzut care este nivelul de educație?
Sunteți lucrător necalificat?
Serviciu și stress familial Te afli în imposibilitatea de a face față cerințelor serviciului tău?
Este plata corespunzătoare cu efortul depus?
Ai o problemă de relație serioasă cu soțul/soția?
Izolare socială Locuiești singur?
Ai un confident apropiat?
Depresia Te simți deprimat, lipsit de speranță?
Ți-ai pierdut interesul, plăcerea pentru viață?
Anxietatea Te simți frecvent nervos, anxios sau
Ți se întâmplă frecvent să nu te poți opri sau controla din a fi
îngrijorat?
Ostilitatea Te simți nervos frecvent datorită unor lucruri neimportante?
Te deranjează frecvent obiceiurile celorlați?
Tipul D de personalitate Te simți în general nervos, iritabil sau deprimat
Eviți împărtășirea gândurilor și sentimentelor cu celelalte
persoane?
Incidența standardizată a BCV în funcție de statut de
deprivare socială

12

10

8 Q1 (affluent)
Q2
6
Q3
4 Q4
Q5 (deprived)
2

0
females males
Furia și ostilitatea
• Furia si ostilitatea sunt asociate cu o crestere a BCI la persoanele
sănătoase (Hazard Ratio 1,19, 95%, IC – 1.05-1.35, p=0,008) iar la cei
cu BCI se asociază cu prognostic prost
(HR 1.24, 95% CI: 1.08-1,42, p 0,002)
Circumferința taliei
• Circumferința abdominale a taliei, este considerată ca factor de risc când este de
≥102 cm (B), ≥88 cm (F) iar raportul circumferința taliei/circumferința șold la
peste 0.8 la femei și 0.9 la bărbați.

• Talia ≥ 94 cm la bărbați și ≥80 cm la femei – pragul de la care se recomandă să nu

se mai înregistreze creștere în greutate
• Talia ≥102 cm la bărbați și ≥88 cm la femei- pragul de la care se recomandă
scădere în greutate.
 Riscul relativ de deces la barbati si femei legat de IMC, talie si
raport talie/sold.

Pischon T et al. N Engl J Med 2008;359:2105-2120.

 Obezitatea
Clasificare IMC(kg/m2)

Principalele marje

Subponderalitate <18.50

Severă <16.00

Moderată 16.00 - 16.99

Ușoară 17.00 - 18.49

Normalitate 18.50 - 24.99

Supraponderalitate ≥25.00

Pre-obez 25.00 - 29.99

Obezitate ≥30.00

Obezitate grad I 30.00 - 34.99

Obezitate grad II 35.00 - 39.99

Obezitate grad III ≥40.00

Lipidele si RCV
• Colesterol total – inca din 1961 asociat cu risc crescut de BCV (
Framingham)

• HDL col- predictor negativ puternic RCV ( din 1988)

• LDL col-
• TG: predictor independent RCV ( mai slab corelat decat CT)
• Apolipoproteina B: fractiunea proteica din lipoproteine ( ilustreaza evol LDL
col) < 80 mg% ( indicator mai fidel de control a LDL- nu este influentata de
nivel TG)
• Lipoproteina (a): LDL col atasat de Lp (a)- creste risc de BCI si AVC
• Apolipoproteina A1: din HDL– raport apoB/apoA1 predictor RCV
Cauze secundare de dislipidemie
• Crestere CT si LDL col---Hipotiroidism, LES, Tratament cu
steroizi,ciroza biliara primitiva ( forme de hepatopatii colestatice), sdr
nefrotic

• Crestere trigliceride-----IRC, DZ tip 2, obezitate, exces de alcool,

hipotiroidism, medicamente ( BB si diuretice TZ, steroizi, estrogeni,
COC

• ATENȚIE-Nu modifică RCV!

Teste de screening in dislipidemie
• CT (N sub 190 mg/dl) - colesterol postprandial – test rapid
• HDL- col ------- evaluarea inițiala (HDL<40 mg/dl (B) şi <46mg/dl (F)) (daca este
disponibil)

Testare profil lipidic complet- dacă RCV peste 5% sau daca sub 5% si factori de risc
asociați
TG---- N sub 150 mg/dl
LDL-col (determinat sau calculat) - prag 115 mg/dl (tinte sub 100 mg/dl sau sub 70
mg/dl) LDL-C=CT-HDL COL-(TG/5) (mg/dl) (formula Friedewald).
Non-HDL col= CT- HDLcol (tinta cu 30 mg/dl peste tinta de LDL col)
Dislipidemia

reducerea nivelurilor LDL

colesterolului cu ajutorul
statinelor scade incidența
bolii coronariene ischemice,
a revascularizărilor, precum
și a atacurilor ischemice, cu
aproximativ o cincime anual
• de Lemos, J., et al. "Efficacy and safety of more intensive lowering of
LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants
in 26 randomised trials." Lancet 376.9753 (2010): 1670-81.
Screening dislipidemii - indicații
• Rec 7: Se recomandă screening-ul lipidelor serice (CT si unde este posibil
şi HDL-col) la toate persoanele aparent sănătoase de sex masculin
începând cu vârsta de 40 de ani și la toate persoanele de sex feminin
începând cu 45 de ani sau postmenopauză 2C

• Rec 8: Se recomandă efectuarea unui profil lipidic complet la toate

persoanele care:
• fumează,
• au IMC ≥30 kg/m2 sau talia >94 cm la bărbaţi, >80 cm la femei,
• istoric familial de BCV prematură sau dislipidemie familiala.1C
 Impactul cumulativ al factorilor de risc cardiovascular

sex Varsta Colesterol total ( TAS Status fumator Risc

mg/dl) cardiovascular
global
F 60 309 120 nu 2

F 60 271 140 da 5

M 60 232 160 nu 8

M 60 193 180 da 21

Adaptat dupa Graham et al – copyright 2007- Societatea Europeana de cardiologie

Hs- CRP – factor de risc cardiovascular
Hipertensiunea arterială- ca factor de risc CV
Categoria Sistolică Diastolică
Optimă <120 și <80
Normală 120-129 și/sau 80-84
Normal inalta 130-139 și/sau 85-89
HTA grad1 140-159 și/sau 90-99
HTA grad 2 160-179 și/sau 100-109
HTA grad 3 ≥180 și/sau ≥110
HTA sistolică izolată ≥140 și <90
Hipertensiunea arterială- screening
• Odată la 2 ani începând de la 18 ani 1A (USPSTF 2015)
• Tehnica - măsurătoarea în cabinet
• Indicații măsurătoriCategoria
înafara cabinetului
TA sistolică TA diastolică
(HTA de halat alb,
Cabinet ≥140 și/sau ≥90
HTA mascata) ABPM
zi ≥135 și/sau ≥85
noapte ≥120 și/sau ≥70
24 h ≥130 și/sau ≥80
Automonitorizarea ≥135 și/sau ≥85
 Factori de risc Afectare de organ Diabet Boli cardiovasculare și
cardiovascular țintă zaharat renale
- sexul masculin · HVS- ECG, Ecografie: Boli cerebrovasculare:
- vârsta (B ≥ 55 ani, F ≥65 ani) - prezența plăcilor de - AVC ischemic
- Fumatul aterom - AIT
- Dislipidemia - Indice glezna brat <0.9 Boli cardiace:
CT >190 mg/dl și/sau -BRC cu eGFR 30-60 - IMA
LDL >115 mg/d si/sau ml/min/1,73m2 - Angina pectoralã
HDL <40 la B, <46 mg/dl la F -microalbuminurie 30-300 - Revascularizare coronarianã ( stent/
TG ˃150 mg% mg/24h sau RACU 30-300 mg/g by-pass)
- glicemia bazala modificata, TTGO din urina matinală - IC, inclusiv
alterat - boală vasculară periferică
-Obezitatea IMC ≥30 kg/m2 simptomatică
-Obezitatea abdominala CA ≥102 cm la -BCR cu eGRF ˂30 ml/min/1.73m2,
B, ≥88cm la F proteinurie ˃300 mg/24h)
-AHC de BCV la vârste tinere (B<55 - Retinopatie avansată: Hemoragii sau
ani,F<65 ani) exudate, Edem papilar
 TA Normală Normal înaltă Gradul 1 Gradul 2 Gradul 3
120-129/80-84 130-139/85-89 140-159/90-99 160-179/100- >=180/110
mmHg mmHg mmHg 109 mmHg mmHg

Fără alți factori Risc obișnuit Risc obișnuit Risc adițional Risc adițional Risc adițional
de risc scăzut mediu înalt

1-2 factori de Risc adițional Risc adițional Risc adițional Risc adițional Risc adițional
risc scăzut scăzut mediu mediu foarte înalt

3 sau mai mulți Risc adițional Risc adițional Risc adițional Risc adițional Risc adițional
factori de risc mediu înalt înalt înalt foarte înalt
sau AOT sau DZ

Boli cardiace și Risc adițional Risc adițional Risc adițional Risc adițional Risc adițional
vasculare înalt foarte înalt foarte înalt foarte înalt foarte înalt
asociate
 Normal înaltă Gradul 1 Gradul 2 Gradul 3
130-139/85-89 mmHg 140-159/90-99 mmHg 160-179/100-109 mmHg >=180/110 mmHg

Fără alți factori de risc Fără intervenții Modificări stil de viață pentru Modificări stil de viață pentru Modificări stil de viață
câteva luni câteva luni Tratament HTA imediat cu ținta
Apoi adaugă medicamente cu Apoi adaugă medicamente cu ˂140/90 mmHg
ținta TA ˂140/90 mmHg ținta TA ˂140/90 mmHg

1-2 factori de risc Modificări de stil de viață Modificări stil de viață pentru Modificări stil de viață pentru Modificări stil de viață
Fără intervenții pe HTA câteva luni câteva luni Tratament HTA imediat cu ținta
Apoi adaugă medicamente cu Apoi adaugă medicamente cu ˂140/90 mmHg
ținta TA ˂140/90 mmHg ținta TA ˂140/90 mmHg

3 sau mai mulți factori de Modificări de stil de viață Modificări stil de viață pentru Modificări de stil de viață Modificări stil de viață
Fără intervenții pe HTA câteva luni Medicamente cu ținta ˂140/90 Tratament HTA imediat cu ținta
Apoi adaugă medicamente cu mmHg ˂140/90 mmHg
ținta TA ˂140/90 mmHg

Afectări organe țintă, BRC std Modificări de stil de viață Modificări de stil de viață Modificări de stil de viață Modificări stil de viață
3 sau diabet Fără intervenții pe HTA Medicamente cu ținta ˂140/90 Medicamente cu ținta ˂140/90 Tratament HTA imediat cu ținta
mmHg mmHg ˂140/90 mmHg

BCV simptomatică, BRC std ≥ Modificări de stil de viață Modificări de stil de viață Modificări de stil de viață Modificări stil de viață
std 4 sau DZ cu leziuni de Fără intervenții pe HTA Medicamente cu ținta ˂140/90 Medicamente cu ținta ˂140/90 Tratament HTA imediat cu ținta
organe țintă sau factori de risc mmHg mmHg ˂140/90 mmHg
Recomandări management HTA-stil de viață

•Se recomandă măsuri asupra factorilor legați de stilul de viață la toți pacienții hipertensivi.
Aceste măsuri sunt: scăderea în greutate, exercițiile fizice, restricția de sodiu, creșterea
consumului de fructe, legume și lactate cu conținut scăzut în grăsimi. 1 B
•În vederea scăderii tensiunii arteriale se recomandă o dietă bazată pe fructe, legume proaspete,
pește cel puțin de două ori pe săptămână, lactate cu conținut scăzut de grăsimi. 1A
•În vederea scăderii tensiunii arteriale se recomandă reducerea cantității de sare în dietă la 5-6
g/zi 1A
•În vederea scăderii tensiunii arteriale se recomandă reducerea cantității de alcool la 20 g etanol
la bărbați pe zi și la 10 g etanol la femei, pe zi. 1A
Recomandări HTA -tratament
• Inițierea tratamentului antihipertensiv la pacienții cu HTA grd 1 și risc
cardiovascular asociat moderat sau scăzut se va face după eșecul măsurilor de
stil de viață aplicate pentru o perioadă de 6-12 luni 2B.
• Dacă nu sunt identificate situații clinice particulare, tratamentul medicamentos
al tensiunilor înalt normale nu este recomandat. 2C
• Tratamentul se inițiază prompt la pacienți cu HTA grd 3 sau la pacienții cu HTA
grd I sau 2 și RCV înalt sau foarte înalt 1C
Diabetul zaharat
• DZ factor de risc independent pentru BCVAS ( IM, AVC, BAP, IC)- risc
de 2 ori mai mare (metaanaliza 2010)
• BCV este cauza a 70% din decesele diabeticilor
• Hiperglicemia- factor de risc independent- cohorta NORFOLK –
fiecare crestere cu 1% a HbA1c este asociata cu o crestere cu 40% a
mortalitatii cardiovasculare a pacientilor cu DZ
• Fox CS, Coady S, Sorlie PD, et al. Increasing cardiovascular disease burden due to diabetes mellitus: the Framingham Heart
Study. Circulation. 2007;115(12):1544-1550.
• Emerging Risk Factors Collaboration. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative
meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet. 2010;375(9733):2215-2222.
• Khaw K-T, Wareham N, Luben R, Bingham S, Oakes S, Welch A, Day N. Glycated haemoglobin, diabetes, and mortality in men in Norfolk
cohort of European Prospective Investigation of Cancer and Nutrition (EPIC-Norfolk). BMJ. 2001; 322(7277):15-1
Indicația de screening- populația
ADA-Standards of Medical Care in Diabetes— 2015:
• Peste 45 ani sau orice vârstă dacă IMC peste 25 kg/m2 si cel putin unul de
mai jos:
- sedentarism
- rude de gradul I cu diabet
- femei care au dat naștere la copii peste 4500 g sau au fost diagnosticate cu
diabet gestațional
- HTA
- HDL col <35 mg/dl și/sau TG>250 mg/dl
- femei cu sindromul ovarului polichistic
- HbA1c≥5.7, istoric de TTGO alterat, istoric de glicemii bazale modificate la
testări anterioare
- alte condiții clinice asociate cu rezistența la insulină ( obezitate severă,
acanthosis nigricans)
- Istoric de boală cardiovasculară
Pragul de glicemie
Teste de screening pentru diabetul zaharat
• glicemia a jeune----
• daca <110 mg% (<100 mg% ADA)
• Daca ≥ 110 mg%- protocol diagnostic DZ (esantion sange venos;
trimitere laborator):

• Criterii dgn DZ:

• 2 glicemii a jeune ≥ 126 mg%
• Glicemie ≥ 200 mg% la 2 ore la TTGO
• A1C ≥ 6,4%
• Glicemie ≥ 200 mg% + simptome de diabet
• Criterii prediabet: glicemie a jeun= 110- 125 mg%
glicemie= 140-199 mg% la 2 ore la TTGO
A1C= 5,7- 6,4%
Recomandare

•Se recomandă testarea periodică a nivelului glicemiei bazale, la toate

persoanele adulte, dacă au un indice de masă corporală de peste 25
kg/m2 şi asociază unul sau mai mulţi factori de risc pentru diabet.
• În cazul în care IMC este normal şi nu există factori de risc,
screening-ul este indicat începând cu vârsta de 45 de ani. (1C)
Frecvența de screening
• Se recomandă efectuarea glicemiei bazale la interval de 3 ani, în
cazul în care nu există riscuri asociate.
Managementul riscului
cardiovascular
Definitii

• Risc: Noţiunea de risc cardiovascular se defineşte ca fiind

probabilitatea de a dezvolta o BCVAS într-o perioadă
definită de timp, luând în consideraţie mai mulţi factori de
risc în mod simultan.
• Preventie primara, secundara si tertiara sunt inlocuite de
managementul riscului cardiovascular global
• Continuum cardiovascular
 Care este strategia de utilizat pentru identificarea celor cu
RCV crescut- cea bazată pe evaluarea factorilor singulari sau
cea bazată pe estimarea riscului cardiovascular absolut?

Premiza:
•Estimarea riscului este bazată pe informaţii obţinute în urma calculării de medii
populaţionale, care se aplică la pacienţi individuali întâlniţi în practică.
•Instrumentele de estimare a riscului sunt imperfecte
•Identificarea activă de cazuri începe prin identificarea factorilor de risc
individuali
Recomandarea- strategia combinată

• În evaluarea riscului cardiovascular, se recomandă iniţial

identificarea tuturor factorilor de risc, cuantificabili în cabinet,
urmată de evaluarea riscului cardiovascular global. 1C

Avantaje:
• Permite înregistrarea şi identificarea activă de cazuri, inclusiv la
vârste tinere şi crearea unei baze de date în cabinete pentru toţi
factorii de risc
• Modularea riscului la cei cu RCV aproape de prag
• Identificarea şi evaluarea celor cu RCV crescut
De ce risc CV global?

• Multipli factori de risc contribuie la ATS

• Acesti factori de risc interactioneaza, uneori
multiplicativ
• Obiectivul trebuie sa fie reducerea riscului total. Daca
unul sau altul din FR nu poate fi adus la tinta, riscul CV
total poate fi micsorat prin actiune energica asupra
altor FR
 Evaluarea riscului CV- cum?
• Persoanele cu:
• Boala cardiovasculara aterosclerotica cunoscuta
• Diabet
• Un factor de risc izolat, dar la valori f mari (HTA >180 mmHg sau colesterol
total>320 mg% sau HDL>240 mg%)
• BCR
au, automat, risc cardiovascular crescut si necesita gestionarea tuturor
fatorilor de risc

• Pentru persoanele care nu se incadreaza in nici una din categoriile de risc

inalt, evaluarea riscului CV se face folosind sistemul SCORE
 Varsta si sexul în calculul
RCV?
Debut screening bărbaţi = femei la 40 ani?
După 70 de ani se opreşte screening-ul?
Vârsta de debut screening (şi cea de încheiere) este
dependentă de resurse - număr de vizite, costuri analize, cost
intervenţie
RCV femei

• Femei- RCV femei creşte după 65 de ani (prin vârstă);

• (Alender S, 2008)- BCV principala cauză de deces femei <75 ani (42%)
/ bărbații-38%,
• sub 65 ani la femei in RO- BCV principala cauza de deces

• pragul de screening coborât la 40 ani?

( ESC- peste 40 ani bărbaţi şi peste 50 ani femei si postmenopauza
odată cu cel de lipide)
Australienii- de la 45 ani b si f
NHS- de la 40 de ani b si f
Varstnici

Vârstnici -Screening RCV la vârstnic - supraestimează riscul

Peste 65 de ani nivelul lipidelor serice nu mai acţionează
ca factor de risc (Cardiovascular Health Study -1991)
Peste 65 de ani screening lipide beneficii marginale
conform USPSTF
Instrumente de evaluare a riscului

• SCORE- calibrat pentru Romania

- usor de utilizat si intuitiv
- permite estimarea riscului proiectat la 60 de ani
- nivelul riscului permite management diferentiat
Instrumente de evaluare a riscului

• Minus:
• factori ca ereditatea, obezitatea, diabetul etc nu sunt
inclusi- trebuie adaptat de catre clinician
• Estimarea riscului la tineri (instrument specific)
• Supraestimarea riscului duce la posibil impact negativ
asupra unui individ sanatos
 Instrumente de evaluare a riscului- comparatie

Factor de risc SCORE ASSIGN QRISK2 New Zeeland WHO-Europe

(Scotia) (Anglia) CV risk B
calculator

TA sistolică Da Da Da Nu Da
TAS si TAD Nu Nu Nu Da Nu

HTA tratată Nu Da Da Nu Nu
Istoric familial de Nu Da Da Nu Nu
BCVAS

Deprivarea socială Nu Da Da Nu Nu
Etnicitatea Nu Nu Da Nu Da
Diabet Nu Da Da Da Da
Poliartrita Nu Da Nu Nu Nu
reumatoidă

Colesterol total Da Da Da Da Da
Colesterol Nu/ da in Da Da Da Nu
total/HDL col HeartSCORE
Incorporarea
HDL-col in
screening-
HeartScore
2011
Augmentatori ai riscului CV
Augmentatori ai riscului cardiovascular
Deprivarea socială X
Sedentarismul X
Obezitatea centrală X
Diabetul zaharat tip 2 3X bărbaţi , 5X femei
HDL-col scăzut
Fibrinogen crescut X la orice grupă de vârstă sau risc
Homocisteina crescută X
Proteina C reactivă crescută X
Hiperlipoproteina a (Lpa) X
Apolipoproteina A X
Trigliceride crescute X
Hipercolesterolomie familială X
Istoric familial de BCV la vârstă tânără X 2 bărbaţi, X 1,7 la femei

Dovada clinică ASC-doppler carotidian X

Alterarea funcţiei renale X

Poliartrita reumatoidă, LES X
Psoriazisul X
Factori Protectori

HDL col crescut

Istoric familial de longevitate
Riscul relativ
Valoarea predictivă

Predictia excesivă...
Persoane care nu au nici un beneficiu în urma măsurii
preventive devin pacienți și raportul risc beneficiu
este prea mare

Sub - predictia …
Persoane care ar beneficia mult în urma
prevenției nu primesc tratament
Grupul cu RCV foarte înalt

• boală cardiovasculară documentată prin intermediul

tehnicilor invazive și non-invazive
• istoric de infarct de miocard, de procedură de
revascularizare coronariană sau alte proceduri de
revascularizare, AVC ischemic, accident ischemic
tranzitor, boală arterială periferică.
• diabet zaharat tip 2 sau 1 cu una sau mai multe leziuni de
organe țintă (microalbuminuria 30-300 mg/24h)
• boală renală cronică severă (RFG <30 mL/min/1.73m2)
• SCORE estimat ≥10%
Grupul cu RCV înalt

• un factor de risc izolat la valori foarte mari ( dislipidemie

familială, hipertensiune severă)
• diabet zaharat tip 1 sau 2 fără leziune de organe țintă sau alți
factori de risc cardiovasculari
• boală renală cronică moderată (RFG 30-59 mL/min/1.73m2)
• SCORE calculat cuprins între ≥5% și <10%
Grupul cu risc cardiovascular moderat și scăzut

• Grupul cu risc cardiovascular moderat

• SCORE cuprins între ≥1 și <5% la 10 ani. Acest risc poate fi modulat de
prezența de factori de risc adiționali (istoric familial de boală
cardiovasculară aterosclerotică, obezitatea abdominală, nivelul de
activitate fizică, HDL-col, TG, clasa socială etc)

• Grupul cu risc cardiovascular scăzut

• SCORE <1% fără factori de risc adiționali
Frecvența de reevaluare

•Reevaluarea riscului cardiovascular cu ajutorul

SCORE se face
- la 3 ani celor cu RCV mediu 1-5%
- la 5 ani celor cu RCV scăzut <1%.
Riscul oncologic
Evolutia mortalitatii standardizate RO vs EU vs CIS
1970 - 2012
m
 U.M.F IAŞI

Ce este CANCERUL

❖CANCER = grup de maladii (carcinoame; sarcoame; leucemii şi

limfoame) caracterizate prin proliferare celulară necontrolată
❖TUMORĂ (neoplazie):
▪ benignă → limitată la ţesutul de origine;
▪ malignă → penetrează ţesuturile vecine şi se propagă la distanţă
(metastaze)

❖CAUZE:
▪ Factori de mediu (75%) → modificări la nivelul aparatului genetic;
▪ Predispoziţie genetică → mutaţii genice;
▪ Vârsta → erori de replicare şi de corecţie a modificărilor ADN

❖cancer – maladie genetică a celulelor somatice → apariţia de

MUTAŢII MULTIPLE, în gene care controlează : proliferarea
celulară , ciclul mitotic, repararea ADN, apoptoză.
 ISTORIA NATURALA A CANCERULUI

105 celule 109 celule

Cancer in Situ
Faza preclinica ( oculta) Faza clinica
75% (cancer clinic manifest )
din durata de evolutie a cancerului. 25%
din durata de evolutie a cancerului
NIVELURILE PROFILAXIEI IN CANCER

Dos Santos Silva, I. "Cancer epidemiology: principles and methods. Lyon: IARC; 1999.
Dos Santos Silva, I. "Cancer epidemiology: principles and methods. Lyon: IARC; 1999.
 PREVENTIA ONCOLOGICA
• Preventie primara : limitarea incidentei cancerului prin evitarea
EXPUNERII la actiunea carcinogenilor sau prin ATENUAREA EFECTULUI
acestora (de ex., prin vaccinare sau chimio-preventie).

• Preventie secundara : reducerea mortalitatii prin cancer prin

DETECTAREA PRECOCE a bolii in stadii timpurii sau pre-neoplazice. Se
realizeaza prin SCREENING.
 PREVENTIA PRIMARA IN
ONCOLOGIE
• Evitarea carcinogenilor

• Imunochimio - preventie
FACTORI IMPLICAŢI ÎN ONCOGENEZĂ
Factori virali
Factori fizici Retrovirus HTLV1, V. Epstein Barr, V.
RX, UV, radioactivitate hepatitei B sau C, Herpes Virus, Factori chimici:
Papilloma Virus..
Tutun, Alcool,
Produşi chimici (arsenic,
hidrocarburi aromatice…),
Medicamente (estrogeni,
antimitotice, imunosupresoare)
citoplasmă
Nucleu
ADN

Factori genetici
Mutaţii genetice,
Forme familiale

După acumularea mai multor anomalii la nivelul ADN, celula

devine canceroasă, scăpând controlului normal al proliferării
Agenti carcinogeni
Classified by the IARC Monographs, Volumes 1–113
➢ Grup 1: "Carcinogenic " = dovezi concludente ca determina
cancer la oameni
➢ Grup 2A: "Probabil carcinogenic " = dovezi puternice ca poate
determina cancer la animale, prin mecanisme extrapolabile la
oameni
➢ Grup 2B: "Posibil carcinogenic " = exista dovezi adecvate ca
poate determina cancer la animale, dar nu exista dovezi
concludente privind extrapolarea la om
➢ Grup 3: “Neclasificabil ca si carcinogenic " = dovezi insuficiente
privind efectul carcinogen la om si animal
➢ Grup 4: "Probabil necarcinogenic” = dovezi privind lipsa efectului
carcinogenic la animale, extrapolabile la om
Carcinogeni Grup 1
Lista integrala poate fi consultata :
http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/ClassificationsAlphaOrder.pdf
 Al 114-lea carcinogen
(anuntat de IARC la 26 octombrie 2015)
• Carnea procesata -indiferent de sursa (inclusiv carnea alba!) si de metoda
de preparare : prin sarare, afumare, tratare = carcinogen de grupa 1
• Carnea rosie (tesut muscular de la porc, vita, oaie, caprine, etc) – mai ales
preparat prin prajire si grill= carcinogen grupa 2A
• Asocieri puternice cu cancerul de colon , asocieri moderate cu cancerul
gastric, de pancreas si de prostata
• Consumul moderat –definit ca 50-100 g carne rosie/zi , consumul crescut -
> 200 g carne rosie / zi

www.thelancet.com/oncology Oct 26, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(15)00444-1

Oncovirusuri
• V. hepatitei B si C : carcinogeneza hepatocelulara

directa si mediata inflamator

• EBV : mediaza aparitia limfoamelor

• HPV : 12 tulpini high-risk (numai tipurile 16 si 18 sunt responsabile

pt. circa 5% din totalul cancerelor din lume)

• HTLV : leucemii si limfoame la adult

• HIV si HHV8 (Virusul Herpetic Uman 8): determina sarcomul Kaposi,

limfoame si cofaciliteaza neoplasme la nivelul ficatului, plamanului,
colului uterin si anal
 CANCERUL si EREDITATEA
❑Cancerele datorate unor alterari genetice mostenite (cancerele
ereditare) sunt mult mai rare decat cele determinate de
actiunea carcinogenelor pe parcursul vietii si a imbatranirii
(cancere sporadice.)

❑Geneticienii estimeaza ca numai 2 - 3% din totalul cancerelor

diagnosticate sunt legate de o alterare genetica mostenita.

❑Diferitele tipuri de alterari genetice cresc in mod diferit riscul

pentru anumite tipuri de cancer . Unele modificari cresc riscul in
mod nesemnificativ , in timp ce altele il cresc foarte mult.
ISTORICUL FAMILIAL DE CANCER

• Mai mult de 2 rude de grd. I pe aceeasi ramura a familiei

(mama sau tata) au avut cancer.
• Rudele in cauza au avut acelasi tip de cancer sau cancere asociate cu
aceeasi mutatie genetica.
• Cancerele au aparut la varste tinere ( < 50 ani).
• Una dintre rudele de grd. I are o mutatie confirmata prin teste genetice.
DATA FIIND PREVALENTA MARE A CANCERULUI
LA VARSTE INAINTATE,
PREZENTA UNUI CAZ IN FAMILIE > 60 ANI
NU SEMNALEAZA AUTOMAT UN RISC EREDITAR!
 ISTORICUL FAMILIAL DE CANCER

Cancere ereditare Cancere sporadice

Tumori multiple, Tumori unice,

Bilaterale, Unilaterale,
Debut PRECOCE Debut TARDIV
Exemplu de istoric familial semnificativ pentru cancerul colorectal
EREDITARE vs. FAMILIALE vs. SPORADICE
 Testarea genetică în cancerele ereditare
Anamneză familială obligatorie – consult
genetic pretestare

Avantaje:
•poate schimba stilul de viaţă.
•limitarea anxietăţii în absenţa
mutaţiei.
•permite aplicarea de măsuri
profilactice.
•permite testarea şi a altor
membri cu risc din familie
Dezavantaje:
• nu reduce riscul de a dezvolta o tumora
• există riscul de desecretizare a
informaţiei.
•poate apărea o discriminare din partea
asiguratorilor sau angajatorului.
•poate da un fals sentiment de siguranţă
legat de absenţa riscului tumoral
•este scumpă şi de regulă preţul nu este
acoperit de asigurările medicale

Impune obligatoriu sfat genetic

posttestare
PREVENTIA PRIMARA IN ONCOLOGIE este mai
importanta decat diagnosticul precoce!

STILUL DE VIATA

… 4 din 10 cancere ar putea fi prevenite prin :

1. Nu fumați. Nu utilizați nicio formă de tutun.
2. Eliminaţi fumatul acasă. Sprijiniți politicile în favoarea interzicerii
fumatului la locul de muncă.
3. Luați măsuri pentru a avea o greutate corporală sănătoasă.
4. Fiţi activ fizic în viața de zi cu zi. Limitați perioadele de timp
petrecute stând așezat.
5. Adoptaţi o dietă sănătoasă:
▪ consumați din abundență cereale integrale, leguminoase, legume și fructe
▪ limitați alimentele bogate în calorii (alimente cu conținut crescut de
grăsimi sau zahăr) și evitați băuturile îndulcite
▪ evitați carnea prelucrată; limitați carnea roșie și alimentele cu un conținut
ridicat de sare
6. În cazul în care consumați alcool de orice fel , limitați-vă consumul. Pentru
prevenirea cancerului este mai bine să nu beţi alcool deloc.
7. Evitați expunerea exagerată la soare, în special în cazul copiilor. Utilizați produse de
protecție solară. Nu utilizați aparate de bronzat.
8. La locul de muncă, respectați instrucțiunile privind sănătatea și securitatea în
muncă pentru a vă proteja de substanțele cancerigene.
9. Aflați dacă sunteți expuși iradierilor cu niveluri ridicate de radon natural în locuința
dumneavoastră. Luați măsuri pentru a reduce nivelurile ridicate de radon.
10. Pentru femei:
• alăptarea reduce riscul de cancer al mamei. Dacă puteți, alăptați-vă copilul.
• terapia hormonală de substituție (THS) creşte riscul apariției anumitor tipuri
de cancer. Limitați utilizarea THS.
11. Asigurați participarea copiilor dumneavoastră la programele de vaccinare pentru:
• hepatita B (pentru nou-născuți)
• virusul papiloma uman (HPV) (pentru fete).
12. Participati la programele de screening derulate de autoritati:
• cancerul de colon (pentru femei si barbati)
• cancerul de san
• cancerul de col uterin
FUMATUL
ALCOOLUL
EXCESUL PONDERAL & INACTIVITATEA FIZICA
ROLUL ADIPOZITATII IN CANCERIGENEZA

• Tesutul adipos produce estrogeni, asociati cu riscul de cancer de san si

endometru
• Persoanele obeze people au niveluri crescute de insulina si insulin-like
growth factor-1 (IGF-1) ceea ce poate promova dezvoltarea unor
tumori
• Celule adipoase produc hormoni, numiti adipokine, care pot stimula
sau inhiba proliferarea celulara (de ex., leptina).
• Celule adipoase pot avea efect direct si indirect asupra altor factori de
crestere tumorala.
• Persoanele obeze au adesea activate in mod cronic (la nivel infra-clinic)
mecanisme inflamatorii asociate cu cresterea riscului de cancer.
• Alte mecanisme posibile includ alterarea raspunsului imun si stressul
ALIMENTATIA
 European Prospective Investigation into Cancer
and Nutrition (EPIC) study
Tip cancer Rol Protector Rol procancerigen

COLORECTAL Fibre, Peste, Calciu + Vit D, Carne procesata /rosie , alcool, IMC ↑

GASTRIC + Vit C, retinol, caroteni, fibre, ἀ-tocoferol, Carne procesata si alimentele conservate
Alte cancere digestive dieta mediteraneana prin sarate, IMC ↑, adipozitatea
( esofag, oral, etc) abdominala
PULMONAR Fructe si legume

MAMAR IMC↓ + act fizica Consum ↑ de grasimi saturate (si alcool)

PANCREAS Consum ↑ fructe si legume cu culoare Consum ↑ de lactate si calciu de origine

galbena si frunze verzi
lactatat associate cu niveluri serice IGF-I
↑
Fumat, IMC ↑+adipozitatea abdominala

521000 persoane din 10 tari europene urmarite 15 ani

 PREVENTIA PRIMARA IN ONCOLOGIE
• Evitarea carcinogenilor

• Imunochimio – preventie:

❑ Vaccinarea anti hepatita B - la nou-nascuti si la

persoanele cu risc crescut de infectare

❑ Vaccinarea anti-HPV – la fetite dupa 9 ani si inainte

de inceperea vietii sexuale

❑ Aspirina - 75 – 100 mg/zi la populatia intre 50-59 ani

pentru prevenirea cancerului colorectal (si posibil si
gastric)
 INTERVENŢII CLINICE PREVENTIVE ADRESATE RISCULUI DE
CANCER
( DUPA CALITATEA DOVEZILOR ŞI TĂRIA RECOMANDĂRILOR)
NIVELUL Definitie Implicatii pentru practica
RECOMA
NDARII
CERTITUDINE INALTA CA SUNT BENEFICII SUBSTANTIALE SE OFERA SAU SE PROPUNE SERVICIUL.
A SE RECOMANDA CU TARIE ACESTE SERVICII ABSENTA INTERVENTIEI PRIVEAZA
PACIENTUL DE UN SERVICIU IMPORTANT
PENTRU PASTRARAE SANATATII

CERTITUDINE INALTA -→BENEFICII MODERATE SE OFERA SAU SE RECOMANDA ACEST

B CERTITUDINE MODERATA→BENEFICII MODERATE ->SUBSTANTIALE SERVICIU
USPSTF RECOMANDA ACESTE SERVICII

CERTITUDINE MODERATA ->BENEFICII PUTINE SE OFERA SELECTIV /CIRCUMSTANTE

C USPSTF RECOMANDA OFERIREA SELECTIVA JUDECATA INDIVIDUALE
PROFESIONISTULUI/DORINTA PACIENTULUI

CERTITUDINE INALTA /MODERATA CA SERVICIUL NU ADUCE SE DESCURAJEAZA EFECTUAREA

D BENEFICII SERVICIULUI

USPSTF ESTE IMPOTRIVA EFECTUARII SERVICIULUI CONSIDERATII CLINICE

DATE INSUFICIENTE PENTRU A STABILI BALANTA INTRE BENEFICII
I SI RISCURI
EVIDENTE LARGI ,DE SLABA CALITAE SAU CONTRADICTORII
 Cancer mamar -Screening
Populatia cu risc normal
a. Femei 50-74 ani a. Se recomanda screeningul mamografic, o data la 2 B
ani.
b. Femei 40-49 ani b. Decizia de initiere a screeningului inainte de 50 ani C
este una individuala. Femeile trebuiesc informate despre
beneficiile si dezavantajele screeningului mamografic
initiat intre 40 si 49 ani.

c. Femei ≥75 ani c. Nu exista suficiente dovezi pentru a sustine un

beneficiu clinic net al screeningului mamografic dupa 75
ani. I
d. Femei cu
d. Nu exista suficiente dovezi pentru a sustine un
densitate mare a
beneficiu clinic net al screeningului prin echografie,
glandei mamare I
tomosinteza sau RMN pentru femeile cu sani densi ,care
au un examen mamografic negativ.
Cancer Mamar
Persoane cu risc inalt :
>1 ruda prin filiatie directa cu dg. de cancer mamar
sau ovarian, la varste < 60 ani

Consiliere Evaluare risc prin chestionar standardizat, B

pentru sfat trimiterea pentru evaluare genetica pentru
genetic detectarea purtatorilor BRCA 1 si BRCA 2 (acolo
unde exista astfel de centre )
Cancer Mamar
Persoane cu risc inalt : purtatori cunoscuti ai BRCA 1 si 2

Screening Screening anual prin mamografie digitala sau C

RMN cu 10 ani mai devreme decat varsta celui
mai timpuriu cancer in familie
Chimiopreventie Administrare de tamoxifen sau raloxifen B
femeilor > 35 ani , zilnic timp de 5 ani

Mastectomie si/sau salpingo-ooforectomie C

Chirurgie
preventiva
 CANCER BRONHO-PULMONAR
Screening USPSTF recomanda screening anual prin low-dose B
Adulti cu computed tomography (LDCT) la adultii de 55 - 80
varsta intre ani cu istoric de fumat de 30 p.a. si care fumeaza in
55 -80 ani cu prezent sau ex-fumatori de cel mult 15 ani.
istoric Screening-ul trebuie intrerupt cand se depasesc 15
personal de ani de la lasarea de fumat sau daca persoana are
fumat alte probleme de sanatate care ii limiteaza speranta
de viata .

Nu se recomanda radiografia toracică de rutină sau

citologia sputei. D
A
Populatia de Consiliere Se recomanda utilizarea de catre clinicieni a tuturor
toate oportunitatilor si metodelor disponibile pentru a
varstele promova renuntarea la fumat.
Fumatul = principala cauza evitabila a
cancerului pulmonar

Lung Cancer Alliance

Sevrajul Tabagic - un beneficiu sigur !!
• DUPA sevraj.....
Health scad la
Benefits jumatate:
that Smokers Who Quit
• La 5 ani riscul de deces prin boala ischemica
Can Anticipate
• Dupa 5-10 ani riscul de cancer bronhopulmonar
Cancer COLORECTAL
Populatia cu risc normal
Screening Se recomanda screening pentru toate persoanele cu varsta A
cuprinsa intre 50 si 75 ani prin minim una din urmatoarele
metode:
• Testarea hemoragiilor oculte in fecale (THOF) - anual
sau
• Sigmoidoscopie flexibila o data la 10 ani + THOF anual
sau
• Colonoscopie – o data la 10 ani

Chimiopreventie Se recomanda administrarea de doze mici de aspirina ( 75-100 B

mg/zi) la adultii cu varsta intre 50 -59 ani , care nu au risc
crescut de sangerare, au o speranta de viata de cel putin 10 ani
si complianta pentru o doza zilnica de aspirina timp de cel
putin 10 ani .
Cancer COLORECTAL
Persoane cu risc crescut
• Istoric personal de cancer colorectal sau polipi adenomatosi sau de boala
inflamatorie intestinala (ex. b. Crohn)
• Istoric familial de cancer colorectal la varste sub 60 ani, sau de sindrom ereditar
(ca de ex., polipoza adenomatoasa familiala)

SCREENING INTENSIV*
❑ Colonoscopie la 6 luni, 1 an, 5 ani pentru istoricul personal;
❑ Colonoscopie la 5 ani incepand cu 10 ani mai devreme decat
varsta celui mai tanar caz din familie in cazul istoricului
familial, cu cca. 8-10 ani dupa debutul bolilor inflamatorii
intestinale la 1-2 ani.
*Recomandarea Societatii Americance de Cancer
CANCER DE PROSTATA
Populatia masculina generala

Screening Nu se recomanda D
screeningul de rutina prin
testare PSA sau tuseu rectal
CANCER COL UTERIN
Populatia generala

Screening Femei intre 25 si 64 ani , Program

asimptomatice si fara antecedente de National
patologie canceroasa la nivelul colului Romania
uterin : testare BPN , o data la 5 ani

Imuno Vaccinare anti-HPV – fete - 9-13 ani CDC/

preventie sau la orice varsta inainte de 26 ani , OMS
dar inainte de debutul vietii sexuale
CANCERUL PIELII
Populatia generala

SCREENING USPSTF considera ca dovezile disponibile sunt insuficiente

pentru a determina un beneficiu clinic net al screeningului I
pentru cancer cutanat in poopulatia generala prin :
- inspecţia integrală a tegumentului de medicul de familie
- auto-examinare aperiodică a pielii

Evitarea expunerii la soare şi măsuri de protecţie solară la B

CONSILIERE persoanele , in principal intre 10 si 24 ani.

Utilizarea de rutină a cremelor cu ecran solar.

C
CANCERUL OVARIAN
Nu se recomanda screeningul cancerului
ovarian de rutină pentru populatia D
A, Populatia feminina
Screening feminina cu risc normal.
cu risc normal

B. Persoane cu risc Evaluare risc prin chestionar standardizat,

inalt: Consiliere trimiterea pentru evaluare genetica pentru C
>1 ruda prin filiatie pentru sfat detectarea purtatorilor BRCA 1 si BRCA 2
directa cu dg. de genetic (acolo unde exista astfel de centre).
cancer mamar sau
ovarian, la varste < 60
ani
Echo transvaginala sau serologie tumorală Reco
Screening +
C. Purtatori cunoscuti (CA-125) repetata (anual) urmate in caz de man-
/- chirgie
ai BRCA 1 si 2 dare
preventiva rezultat pozitiv de ovarectomie.
ACS
CANCER TESTICULAR
Populatia masculina generala

Screening Nu se recomanda screening nici D

prin auto-examinare sau
examen clinic profesionist de
rutină.
CANCER GASTRIC
Populatia generala

SCREENING Nu exista dovezi concludente privind impactul

depistarii precoce asupra mortalitatii
CONSILIERE Incetarea fumatului – cea mai puternica asociere
Dieta - reducerea consumului de alimente sarate
(mai ales carne) si cresterea consumului de
fructe si legume bogate in vitamina C,
carotenoizi, anti-oxidanti si cereale integrale

Chimio- Eradicarea infectiei cu Helicobacter Pylori ??

preventie?

Sursa :National Cancer Institute, SUA 2015

CANCER HEPATIC PRIMAR
Imuno Vaccinarea antihepatita
preventie
SCREENING Nu exista dovezi concludente privind impactul
depistarii precoce asupra mortalitatii . Efectele
adverse ale screeningului depasesc beneficiile

CONSILIERE Reducerea consumului de alcool

Screening pentru hepatita B si C la persoanele
expuse
Evitarea consumului de produse alterate ( in
special de panificatie – surse de aflatoxina)
Sursa :National Cancer Institute, SUA 2015
 Populatie Screening Nu se recomanda screningul cancerului D
generala pancreatic la persoane asimptomatice din
CANCERUL
populatia generala prin palparea de rutină a
PANCREATIC
abdomenului, nici prin echo sau serologie
tumorală
CANCERUL Populatie Screening NU se recomanda examinarea de rutină a D
CAVITĂŢII generala cavităţii orale de medicul de familie pentru
BUCALE screeningul cancererlor orale
Populatie Screening Nu se recomanda screening de rutina prin D
generala examenul de urină ( bandeletă/ microscop),
citologie urniară de rutină sau bio-markeri
CANCERUL Populatie cu Consiliere Persoanele cu expunere semnificativa vor fi
VEZICII expunere
informate asupra riscului relative crescut, PP
URINARE ocupationala*
supravegherea acestora se varealzia dupa caz in
colaborare cu specialistul urolog

Populatie Screening Dovezile sunt insuficiente pentru a recomanda

generala screenigul cancerului tiroidian in populatia I
CANCERUL
generala prin palparea de rutină a regiunii
TIROIDIAN
cervicale , echo sau determinarea calcitoninei
serice
Consultația preventivă pe
grupe de vârstă la adult
Consiliere preconcepție ( înainte de a fi
însărcinată)
• Femei 15-49 ani
• Renuntare la fumat (A)
• Abstinenta alcool/droguri
• Suplimentare acid folic si iod ( A)
• Revizuire status imunizari (C)- varicela, rubeola, antigripal,
• medicatie, control glicemic la diabetice (B)
• Sfat genetic
• Suplimentare cu acid folic 400 mcg
• Suplimentare acid folic 5 mg daca epilepsie/diabet/sarcini cu malformatii
• Greutatea (+/-)
Identificarea riscurilor genetice
• Istoric familial de:
- Cancer de sân
- Cancer de colon
- Hipercolesterolemia familiala: BCV la ruge de grad I bb sub 55 si femei
sub 65
Bărbați 18-40 ani
Evaluare
• Stil de viata- la fiecare ocazie- daca fumator cel puțin anual
• daca istoric de BCV aterosclerotică in familie- odata la 3 ani screening
factori de risc CV
• Factori de risc ITS ( infectii cu transmitere sexuală)

Măsuratori și teste de screening

• TA- la 2 ani
• Daca obezitate IMC peste 25kg/m2 si 1 FR ptr diabet- screening DZ
Intervenții- vaccinare antigripală
Femei 18-40 ani
Evaluare
• Stil de viata- ori de cate ori e nevoie- daca fumatoare cel putin anual
• RCV la 3 ani daca APP de bcv la rude de gradul 1
• Planning familial
• Factori de risc ITS ( infecții cu transmitere sexuală)
Măsurători si teste screening
• TA la 2 ani
• Daca obezitate IMC peste 25kg/m2 si 1 FR ptr diabet- screening DZ
• Ex Papanicolau la 3 ani începând de la 26 ani
Intervenții: vaccinare antigripală, HPV
Servicii preventive 40-49 de ani
• Evaluarea:
dorința de schimbare
RCV
Risc de diabet- dacă IMC peste 25kg/m2 + inca un FR
Risc depresia (risc crescut dacă istoric de depresie, boli cronice, boli psihice )
Risc de osteoporoza
Cancer de piele
• Măsurători: G, H, IMC, talia, TA, colesterol test rapid, glicemie la pacienti la risc ptr diabet
• Teste:
Papanicolau la 3 ani
Mamografie:doar dacă din grupul cu risc crescut
 Servicii preventive 50-64 ani
Evaluare
Dorinta de schimbare
Risc de diabet
Depresie
Factori de risc pentru osteoporoza
Cancer de piele
Măsurare: G, H, IMC, CA, TA ,colesterol , glicemie daca la risc diabet, test rapid proteine in
urină ( dacă HTA)
Proceduri:
Papanicolau la 3 ani
Screening cancer de colon: sangerare oculta in scaun la 2 ani
Mamografie la 2 ani
Vaccinare dTa
Vaccinare antigripala
Peste 65 de ani
• Tulburare vedere: identificarea de cazuri ( în prezența simptome) –
optotip Snellen
• Tulburare auz: screening la fiecare 12 luni: testul cu voce șoptita la
0,5 m înafara câmpului vizual sau frecarea degetelor la 5 cm de
ureche, sau întrebarea cu privire la scăderea auzului (1B)
• Identificare activă cazuri de demență
Prevenirea accidentelor prin cădere
• La persoanele peste 65 de ani se recomandă screening-ul anual al
factorilor de risc pentru cădere (1A) ---- anual
• La persoanele cu una sau mai multe căderi sau factori de risc multipli
(1A)-----la fiecare 6 luni
Suplimentare cu vitamina D
• Prescrie vitamina D dacă nivel vit D sub 50 nmol/l pentru vârstnicii din
comunitate
• Precrie de rutină vitamina D la pacienții vârstnici institutionalizati (1B)
Imunizări la vârstnici
• Vaccinare antigripală anuală:
• Vaccinare antipneumococică- prevenirea bolii pneumococice invazive
• Vaccinare herpes zoster:
FEBRA– PROBLEME DE
DIAGNOSTIC
 SINDROMUL FEBRIL
• Complex de semne şi simptome:
➢ Febră – semnul cel mai important;
➢ Frisonete, frison solemn;
➢ Algii: mialgii (localizate, generalizate), cefalee
(localizată, difuză)
➢ Tulburări nervoase;
➢ Facies vultuos, congestiv;
➢ Modificări digestive (inapetenţă, greaţă, tranzit
intestinal încetinit);
➢ Modificări respiratorii (polipnee, dispnee);
➢ Modificări cardiovasculare (tahicardie).
 ETIOLOGIA FEBREI

• Cauze infecţioase: virale, bacteriene,

parazitare;
• Cauze neinfecţioase: neoplazii, colagenoze,
afecţiuni vasculare(flebite, embolii, infarcte),
febre medicamentoase, afectarea centrului
termoreglator (hemoragie, edem, neoplasm)
• Cauze neprecizate.
 ETAPE DE DIAGNOSTIC

• ANAMNEZA: completă, repetată

- date civile, mod de viaţă (locuinţă), ocupaţie
- antecedente personale patologice: TBC,
valvulopatii, litiază renală sau biliară, DZ, intervenţii
chirurgicale recente - dentare, cardiovasculare,
urogenitale;
- antecedente alergice medicamentoase;
- istoricul bolii actuale: modul de debut (când, cum,
cu ce ?), evoluţia clinică a bolii (semne/ simptome
asociate), tratamente efectuate.
• DATE EPIDEMIOLOGICE :
- boli similare în anturaj (anterior
îmbolnăvirii sau concomitent);
- posibile surse de infecţie cunoscute
(animale, oameni bolnavi sau purtători),
posibile căi de transmitere cunoscute.

• EXAMEN CLINIC
- complet, pe aparate şi sisteme, riguros
efectuat
 EVALUAREA FEBREI
• INTENSITATEA:
- subfebrilitate - T° nu depăşeşte 38º C;
- febră moderată - T° 38º C - 39º C;
- febră înaltă - T° peste 39º C.
• DURATA:
-febră acută (de scurtă durată) – 7 – 10 zile;
-febră prelungită – peste 3 săptămâni, în
mod constant sau cu mici variaţii.
 CURBA FEBRILĂ
❑ febră continuă - în platou: febră tifoidă,
TBC, meningoencefalite bacteriene;

❑ febră intermitentă - oscilaţii mari până

la temperaturi normale + frisoane:
septicemii, supuraţii;

❑ febră remitentă - oscilaţii mari fără

revenire la temperatura normală:
angiocolite, TBC;
 CURBA FEBRILĂ
❑ febră difazică - 2 episoade febrile, separate
prin remisie afebrilă scurtă: gripă,
meningoencefalite virale, leptospiroze;

❑ febră ondulantă: bruceloză;

❑ febră neregulată: infecţii sistemice, supuraţii

profunde;

❑ febră de tip invers - matinală: TBC

pulmonară cavitară, abcese de organe.
 SEMNE/SIMPTOME
Sindrom meningian ±
afectare nervi cranieni ±
modificarea stării de
conştienţă ± semne
neurologice de focar
Sfera ORL:
rinoree, disfagie, otalgie,
otoree, disfonie,
enanteme
Tumefacţie parotidiană +
semne locale de inflamaţie
Tuse, dispnee, junghi toracic,
percuţie şi ascultaţie
pulmonară patologice
DIAGNOSTIC
PROBABIL
Meningită acută
Encefalită acută
Abces cerebral
Coriză, angine, faringite, otite,
otomastoidite, laringită
Parotidită septică
Bronşite acute/cronice
acutizate, pneumonie,
bronhopneumonie, pleurezie
 SEMNE/SIMPTOME DIAGNOSTIC
PROBABIL
Dispnee, tulburări de Miocardită, endocardită
ritm cardiac, sufluri
Tulburări de tranzit Boală diareică acută
intestinal (diaree), du- infecţioasă, colecistită
reri abdominale, mani- acută, angiocolită acută,
festări dispeptice ± apă- abcese, peritonită.
rare musculară, icter
Splenomegalie Septicemie, febră tifoidă
Polakiurie, disurie, dureri Infecţii de tract urinar,
lombare, scurgeri uretrale uretrite, prostatite, orhi-
epididimite
SEMNE/SIMPTOME DIAGNOSTIC
PROBABIL
Procese inflamatorii Furuncule, piodermită,
cutanate şi de părţi moi erizipel, celulită,
flegmon, miozită.

Adenite, Boala zgârieturii de pisică

adenoflegmoane
Manifestări Artrite acute,
inflamatorii osteo- osteomielite
articulare
Mialgii, edeme Trichineloza
EXAMENE PARACLINICE:
1 EXAMENE DE LABORATOR
❑ Curente (uzuale, de orientare, nu precizează etiologia):
o leucograma: leucocitoză cu neutrofilie (infecţie bacteriană),
leucopenie cu limfocitoză (infecţie virală, bruceloză, febră tifoidă),
eozinofilie (parazitoză: trichineloză);
o sindromul inflamator biologic: VSH (valori crescute sau normale),
fibrinogen seric, CRP, electroforeza proteinelor serice (fracţiunile
α);
o teste hepatice: perturbate specific sau nespecific;
o examen de urină: proteinurie, leucociturie, hematurie;
o teste funcţionale renale: afectare renală directă (leptospiroză,
sepsis) sau indirectă (IRA funcţională sau IRC acutizată);
o ionograma serică: dezechilibre electrolitice;
o glicemie;
o examenul citochimic al LCR.
❑ Examene de laborator ţintite
elucidarea etiologiei:
o examene microscopice directe –
vizualizează microorganismul patogen în
produsul patologic, după coloraţii uzuale
(albastru de metil, Gram) sau speciale (Ziehl
– Neelsen, argentice, fluorescente);
❑ Examene de laborator ţintite (2)

o examenul culturilor:
• pe medii celulare pentru virusuri,
• pe medii de cultură (uzuale,
selective, pentru germeni anaerobi,
bacil Koch)
• pentru bacterii (hemocultură,
urocultură, coprocultură, spută,
secreţii faringiene, LCR, lichid
articular, etc.);
❑ Examene de laborator ţintite (3)

o Examene imunologice
• detecţia Ag şi Ac specifici: reacţii de
aglutinare, precipitare, RFC, IF,
imunoenzimatice (ELISA);
o examene prin tehnici moleculare: PCR.
2. EXAMINĂRI IMAGISTICE:
❑ radiologice: Rg pulmonare,
sinusuri,osoase;
❑ ecografice: abdominale, cardiace,
de părţi moi, etc.;
❑ tomografice, RMN.
- Biopsia de organ: etiologia unei adenopatii,
hepatomegalii, etc.;
3. Consulturi interdisciplinare:
-ORL, pneumoftiziologie, cardiologie,
chirurgie, etc.
Febra la întoarcerea din călătorie
70% din călători întâmpină o problemă de sănătate la întoarcerea dintr-o
regiune tropicală
Febra este unul dintre cele mai frecvente/ alături de diaree și de probleme
cutanate
Febra necesită o atenție specială
-malaria
- Febra Dengue, Ebola
- Febre tifoide si paratifoide
- Leptospiroza
- Abces amibian
Definitia de caz
Temperatura peste 37.5 axilar si/sau istoric de febra/frisoane si intors din
regiune tropicala sau subtropicala
Red flags- imunosupresie cunoscuta, gravida, afectiuni cronice severe
Criterii de urgenta: - stare generala alterată, semne/simpt neurologice/
meningeene, dispnee, hipotensiune/soc/manifestari hemoragipare
cutaneomucoase, gastrointestinale, urinare
 Managementul febrei acute

• Mijloace fizice - împachetări,

hidratare orală
• Mijloace medicamentoase
- Antitermice (acetaminofen, ibuprofen)
- Tratamentul cauzei
 Atitudinea în faţa convulsiilor
febrile la copil
• În timpul crizei:
- Îndepărtaţi obiectele din gură (suzeta)
- Aşezaţi copilul pe o parte sau pe abdomen
- Aspiraţi cavitatea bucală de secreţii
- În caz de respiraţie dificilă luxarea mandibulei sau ridicarea bărbiei
(BLS)
- Nu încercaţi să imobilizaţi copilul în timpul convulsiei
- Scăderea temperaturii (îndepărtare hăinuţe, împachetări, comprese
umede, supozitoare cu acetaminofen, ibuprofen)
- Elucidarea posibilei cauze a febrei (consult medic)
- Utilizare diazepam (microclisma) 0,5 mg/kgc
aniticonvulsivant
 Atitudinea în faţa convulsiilor
febrile la copil
• În cazuri severe:
- Permeabilizare căi respiratorii
- Pulsoximetrie
- Anticonvulsivante iv
- Tratament cauză
Vărsăturile
 Atitudinea în faţa vărsăturilor
Vărsăturile reprezintă un act reflex comandat de centrul vomei din creier
Vărsăturile (cu sau fără greaţă) sunt simptomele însoţitoare ale mai multor boli.
✓ Tulburări ale alimentaţiei - anorexia, bulimia
✓ Intoxicaţii alimentare
✓ Răul de mişcare
✓ Vertijul
✓ Traumatisme craniocerebrale
✓ Infecţii cerebrale
✓ Hidrocefalie
✓ Tumori cerebrale
✓ Boli ale colecistului
✓ Apendicita
✓ Medicamentenoza hipertrofică de pilo
✓ Virusuri intestinale
✓ Infecţii intestinale
✓ Medicamente emetizante
✓ Sarcina
 Ce trebuie urmărit în
anamneză?
• Număr vărsături
• Conţinut vărsături (alimentar, sânge roşu
/negru, bilios, suc gastric, fecaloide)
• Contextul în care apar (cu sau fără diaree,
cu sau fără greaţă, cu sau fără febră, cu
sau fără semne de deshidratare)
• Cantitatea
 Consecinţele vărsăturilor
• Deshidratarea
- Senzaţie de sete
- Gură uscată
- Ochi înfundaţi în orbite
- Polipnee
- oligurie
 Tratament
• De cele mai multe ori trec de la sine
• In formele uşoare (antiemetice şi hidratare
orală)
• În formele cu deshidratare (la copii)
- Soluţii de rehidratare orală
- Internare în caz de insucces
Durerea abdominală acută
 Atitudinea în faţa durerii
abdominale (acute)

ISTORIC
• Localizare, iradiere,caracterizarea,
momentul debutului,
• simptome asociate
• Istoric al menstruaţiei
 SIMPTOME ASOCIATE
• Scădere în greutate – malignitate sau malabsorbţie
• Vărsăturile- obstrucţii intestinale sau volvulus
• Diaree sau constipatie- colită inflamatorie, cancer, constipație,
malabsorbție
• Melena sau sângerare anală- sângerarea GI din boala ulceroasă,
varice esofagiene, cancer de colon sau medicamente (Atentie la
modificări ale scaunului cu caracter de melenă date de ingestie de
alimente- sfecla rosie sau ingestia de preparate de fier)
• Icterul – cancer pancreatic, hepatită, hemoliză, colecistită
• Simptome urinare (disuria, frecvenţa, hematuria) – litiaza renală,
infecţii de tract urinar, torsiune testiculară!
• Activitate sexuală: ultima menstruaţie, contraceptive, istoric de BTS,
scurgeri sau sângerări vaginale - sarcină ectopică, boală inflamatorie
pelvină, torsiune ovariană, ruptură de chist ovarian.
 EXAMEN CLINIC
Atenție!
➢ Semne vitale
➢ Semne de şoc
➢ Semne de infecţie (febră)
➢ Semne de deshidratare
Examen abdomen
• Inspecţie - Distensie, hernii, cicatrici, poziţie antalgică.
• Ausculaţie - Zgomote de intensitate înaltă- proces
obstructiv, absenţa zgomote intestinale- ileus
 EXAMEN CLINIC
• Palpare şi percuţie
➢ Apărarea musculară
➢ Durere localizată, mase abdominale, pulsaţii, hernii, iritaţie
peritoneală
➢ Semnul obturatorului - durere la rotaţie internă şi externă
coapsă)
➢ Semnul psoasului - durere la palpare in FID la ridicare picior –
indica abces )
➢ Semnul Murphy - durere în hipocondrul drept la inspir
profund simultan cu presiune pe ficat
➢ Evaluarea dimensiunilor ficatului şi a splinei
➢ Examen genital femeie
➢ Examen rectal
 Management durere abdominală
acută
Decizia iniţială
• Decide dacă să internezi, să ţii sub observaţie, să
trimiți acasă, să trimiţi la chirurgie
Consultul medicului
• Solicită consultul medicului dacă semnele sunt neclare sau
cazul are semne de gravitate.
Intervenţii nonfarmacologice
• Nu ingeră nimic până nu se clarifică diagnosticul
• Tub nasogastric dacă varsă, sângerează sau se
suspectează ocluzie
Terapie adjuvantă
• PEV cu soluţie salină- apreciază nivelul de deshidratare
 Management durere
abdominală acută
Intervenţii farmacologice
• Cu prudenţă antialgice, antispastice.
Monitorizare
• Durere
• Respiraţie, circulaţie, (ABC al reanimării)
• Starea de hidratare
• Câteva examinări în decurs de câteva ore
Cefaleea
 Atitudinea în faţa cefaleei
Descrierea durerii • Simptome
• Vârsta debutului asociate (greaţă,
• Localizare vărsături,
• Caracter
fotofobie, febră,
modificări de
• Durata senzoriu)
• Momentul apariţiei • Ocupaţia
• Frecvenţa
• Factori
• Mod de debut precipitanţi
• Mod de evoluţie • Istoric familial
• Interferenţa cu de cefalee
activitatea
• Boli asociate
 Cauzele cefaleei
Primare
• Migrena
• Cefaleea tip tensiune
• Cefaleea tip “cluster”
• Altele
– La rece
– Benigna de tuse
– Benigna de efort
– Posttraumatică
 Cefaleea secundară
• Tumori • Glaucom cu
cerebrale
• Abcese unghi închis
• Abcese dentare
cerebrale • Nevralgie
• Sinuzite
• Hemoragii trigeminală
intracraniene • Artrita • Infecţie
temporomandi herpetică
• Traumatisme bulară
cerebrale • Hipertensiune • Procese
• Hidrocefalie retroorbitare
• Boli vasculare
• Hipertensiun • Cauze
e • Vasculite metabolice
intracraniană • Embolii • Reacţii
benignă • Alimente adverse la
• Meningite medicaţie
• Sângerări
subarahnoid
Semnale de alarmă ( RED FLAGS)

▪ Cefalee “en coup de foudre” – debut brutal (hemoragie subarahnoidiana)

• Cefalee descrisa de catre pacient ca agravata ( cea mai rea)
▪ Simptome neurologice recente
▪ Cefalee izolata insotita de febra- fara semne evidente de focar infectios
▪ HTA peste 180/120 mmHG sau semne de HTA maligna ( hemoragii
retiniene, exsudat sau edem papilar, durere toracica, IVS)
• Prezenta de sincope si varsaturi
▪ Traumatism craniana sau cervical recent
▪ Sarcina si post partum
▪ Anticoagulare
• Suspiciune de glaucom
▪ Rash sau meningism
Semne de gravitate potentiala

Cefalee recenta cu agravare progresiva

Cefalee agravata de Valsalva
Durere mandibulara
Cefalee inaugurala la 50 ani
Cefalee insotita de scadere ponderala, oboseala hipersudoratie
HIV, imunosupresie
cancer
 MIGRENA
• frecventă; afectează 15% din populaţie (de trei
ori mai mult femeile)
• Durata 4-72 h
• Frecventa: de la zilnice la câteva episoade pe
an
Clasificare
• Migrena comună (fără aură)
• Migrena cu aură
• Status migrenosus
 Criterii POUND pentru dg migrenei

P- pulsatile
O- ( hours) durata 4-72 h fara tratament
U- unilaterala-
N – nausea- insotita de greata
D- disabilitate- interfera cu activitatea zilnica

Daca 4-5 puncte – foarte probabil migrena

Daca 3 puncta – probabil migrena
1-2 puncta – probabilitatea scazuta de fi migrena
 Factori declanşatori ai
migrenelor
• Alimente( ciocolata, brânzeturi, nuci, alcool)

• Mese omise.

• Stress şi tensiuni emoţionale.

• Contraceptive orale

• Fumatul
 Simptome
• Prodroame (iritabilitate,stare de oboseală
crampe musculare etc)
• Aura (scintilaţii, scotoame, hemianopsie)
• Cefalee cu caracter de hemicranie (cu
greaţă, vărsături, fotofobie)
• Durata 4-72 h
• Cedează spontan (după un somn), la
medicaţie
 Motive de solicitare a
consultului medicului
• Schimbare în frecvenţa, durata şi
caracterul migrenei
• Cefalee la debut, cu caracter progresiv cu
durata de mai multe zile
• Pareze , paralizii după episodul de cefalee
 Atitudine in faţa pacientului cu
cefalee- in acut
• Repaus la pat, comprese reci
• Atmosfera calmă, fără zgomote, la
întuneric
• Cafea
• Acetaminofen, ibuprofen
• Antiemetice
• Antimigrenoase (derivati de secara
cornuta, triptani)
 Atitudine in faţa pacientului cu
cefalee- prevenţie

• Evitarea factori declanşatori

• Tratament cronic cu amitriptilina,
propranolol, acid valproic
Cefaleea tip tensiune

Perceputa in casca
Management non-medicamentos ( relaxare, somn, gimnastica)
Tratament criza- AINS, miorelaxante
Profilaxie- antidepresive triciclice
Amețeala/vertijul
 Definitie
Reprezintă un simptom care descrie o
senzație vagă de dezechilibru care poate
corespunde la patru categorii de tulburări:
➢ lipotimia,
➢ vertijul,
➢ senzații cefalalgice diverse
➢ tulburări de mers
 Principalele simptome care definesc
amețeala (I)
Descriere Cauze Orientarea
Clinic Mecanism
simptome comune diagnostică

Senzație Modificări la • Vertijul postural Sistemul

halucinatorie a nivelul benign, vestibular
unei mișcări a receptorilor • Nevrita
corpului sau a vestibulari. vestibulară,
Vertijul mediului • sdr. Meniere,
înconjurător • Migrena
• insuficiența
circulatorie
vertebrobazilară
Senzația de Scăderea Sistemul
• Hiperventlatie,
cap gol, aportului de cardiovascular
• hipotensiune
Lipotimia vedere oxigen spre ortostatica,
încețoșată creier • sincopa
vasovagală
 Principalele simptome care definesc
ameteala (II)
Instabilitate Tulburare • Ototoxicitate Sistemul
senzatie senzori neuropatie senzori
severa de motorie periferica motor
Tulburari cap greu • Infarcte
cerebrale
legate de multiple
mers • Degenerescență
cerebeloasă

Senzație de Scăderea • Alcoolism Afectare

gol glicemiei, metabolică
• Tumori
Hipo- dezorientare creșterea
secretante de
glicemia confuzie catecola
insulină
minelor

Tulburari Dezorientare Intergrare • Anxietate Tulburări

psihopate confuzie centrală • fobie psihiatrice
 Etiologie(I)
• Afectare vasculară cerebrală:
➢ insuficiență circulatorie vertebrobazilară, atacuri
ischemice tranzitorii, accidente vasculare cerebrale
• Afectare cardiovasculară:
➢ stenoza aortică critică, sindrom de furt subclavicular,
tulburări de ritm
• Hipotensiunea ortostatica:
➢ medicamentoasă, anemie, deshidratare, sindrom de
sinus carotidian bolnav, boala Parkinson, sindroame
paraneoplazice, neuropatie autonoma, sdr.Shy-
Drager-hipotensiune ortostatica
 Etiologie (II)
• Afecțiuni metabolice:
➢ anemie, deshidratatre, hipoxie, hipercapnie,
hipoglicemie, intoxicația cu alcool
• Afecțiuni psihiatrice:
➢ depresie, anxietate, atacuri de panică
• Medicație
 Medicamente asociate cu amețeala
• Tranchilizante - depresia SNC
• Anticonvulsivante - depresia SNC,
disfunctie cerebeloasă
• Antihipertensive - hipotensiune
posturală
• Aminoglicozide - afectarea reflexului vestibulo-
spinal, vestibulo-ocular, afectare labirintică
 Semnale de alarmă ( RED FLAG)

- Imposibilitatea de a-si tine echilibrul ( ataxie severa)

- Cefalee severa
- Istoric de maladie CV aterosclerotica
- Deficit neurologic
- Nistagmus spontan vertical sau multidirectional
- Nistagmus nediminuat de către fixatia vizuală
Intrebări utile în anamneza pacientului cu amețeală (I)

• Cum descrieți dumneavoastră această senzație?

• Este această senzatie episodică sau permanentă? Care este durata
fiecarui episod- secunde, minute, ore sau chiar zile?
• Vi s-a mai întâmplat și altădata? Ați mai fost examinat? Care a fost
diagnosticul? Ce tratament ați urmat și care a fost efectul acestuia?
• În ce context apare amețeala? - când vă rasuciți în pat, când vă ridicați
de pe un scaun, când întoarceți capul brusc, când purtați îmbrăcăminte
strâmtă la guler, numai în anumite circumstanțe cum ar fi mulțimile sau
spațiile închise și aglomerate, în timpul mersului, permanent, înainte sau
după mese?
• Care sunt simptomele de acompaniament? – încețoșarea vederii,
palpitații, slăbiciune sau amorțeli ale membrelor, pierderea vederii, a
vorbirii, a simțului mirosului, convulsii sau lipotimii, vedere dublă?
Intrebări utile în anamneza pacientului cu amețeală (II)

• Suferiti de dureri de cap, obstructie nazala sau alergii?

• Folositi medicamente noi din gama analgezicelor,
somnifere, medicamente de raceală?
• Care sunt bolile de care suferiți?
• Cum vă simțiți în general? - sănatos, slăbit, obosit,
confuz, ați avut febră?
• Când ați efectuat ultimul control oftalmologic? Purtați
ochelari noi, lentile de contact sau folosiți picături
intraoculare?
• Cum este auzul dumneavoastră? Există modificări ale
auzului în cursul episoadelor de amețeală?
 Examenul clinic al pacientului cu
amețeală
• ortostatism și în poziție șezând
• Observarea mersului - pentru ataxie, rigiditate, întoarcerea bruscă
• Examenul nervilor cranieni
• Nistagmusul – la 45 grade, acuitatea vizuală, examen oftalmoscopic
pentru cataractă.
• Examen otoscopic: timpan cu insuflare, audiometrie
• Examen nasofaringe: pentru excluderea diagnosticului de sinuzită
sau rinită
• Auscultația cordului și ascultația arterelor carotide pentru sufluri și
tulburări de ritm
• Auscultația plămânului pentru evidențierea ICC sau de afecțiuni
pulmonare
• Manevra Dix-Hallpike = diagnostica pentru vertijul benign postural
 Investigatii paraclinice si consult de
specialitate
• Analize: HLG, biochimie, serologie, functia
tiroidei, toxicologie( salicilati, digoxinemie),
nivel vit B12
• Consult cardiologic-electrocardiograma,
monotorizare Holter, Doppler carotidian,
ecocardiografie
• Consult neurologic - Doppler carotidian, CT,
RMN
• Ex oftalmologic
• Ex. ORL- audiograma
 Vertij periferic/ Vertij central
Leziune labirintică
➢ vertijul benign postural, Sdr.
Meniere, Nevrita vestibulară,
Labirintita acuta, ototoxicitatea
• Nistagmusul este
unidirecțional cu faza rapidă
opusă leziunii, cu latență de
instalare 10 sec, fatigabil
• Vertijul foarte intens
• Poate asocia acufene și/sau
hipoacuzie
• Fixarea vizuală face să
dispară vertijul
Leziune centrala - Tumorală,
vasculară sau lez. inervației
labirintice
➢ Tumori cerebelo-pontine,
scleroză în plăci, ischemie
cerebrală, hipotiroidism, sifilis
terțiar
• Nistagmusul este bidirecțional
sau unidirecțional, frecvent
vertical sau rotator, cu
manifestări centrale asociate,
fără latență de instalare și cu
reproductibilitatea bună
• fără acufene sau hipoacuzie
• Fixarea vizuală nu face să
dispară vertijul
 Manevra Dix-Hallpike

• Pacientul este întins pe masa de

examinare în decubit dorsal, cu umerii și
capul în afara mesei de examinare, fiind
susținute de examinator.
• Acesta din urmă va roti capul pacientului
spre dreapta sau spre stânga urmărind
apariția nistagmusului
 Medicamente utilizate uzual în tratamentul
amețelii și a vertijului
Proclorperazina (Emetiral) 5-25 mg/zi po, im, sup la 4-
6h – efect antiemetic bun
• Antihistaminice
Prometazina (Romergan) 25-50 mg po, im, sup, la 4-6 h
antiemetic si antivertiginos
• Benzodiazepine
Diazepam 5-10 mg po la 6-8 h , sedare , slab antiemetic
• Benzamida
Metoclopramid 5-10 mg po, im, iv la 4-6 h, amelioreaza
evacuarea gastrica, nu se asociaza cu fenotiazine sau
la copii
OBOSEALA
Definitia

- Senzatie de epuizare în timpul sau după activițile uzuale sau o

senzatie de lipsă de energie pentru desfășurarea acestor activități

11-33% raportează acest simptom în AMP

4,3-13,4% în populația generală
2/3 au un diagnostic psihiatric
63% au un diagnostic identificat în urma acestui
simptom
- Cele mai frecvente
- Infectii virale
- Deficit de fier
- Efecte adverse la medicamente
Prevalenta mai mare la femei decât la bărbați
 Clasificare

- Centrale
- Periferice ( de origine neuromusculară)

- Dată de
- - afecțiuni somatice
- Factori psihici ( afecțiuni psihiatrice), sociali ( probleme de familie),
psihologicic ( vârsta inaintată)
- Afecțiuni legate de locul de muncă ( stress la locul de muncă)

Oboseala prelungita- peste 1 luna

Sindromul oboselii cronice- idiopatic
Durata peste 6 luni
Etiologii posibile

Tulburări de somn-
Insomnia
Apneea de somn
Sdr picioarelor nelinistite
Atacuri de panica
Afectiuni psihiatrice
Boli asociate – asociate cu durere
Tulburari ale fazelor somnului- lucrul in schimburi, schimbări de fus
orar
Afectiuni psihiatrice
Depresia
Anxietatea
Somatizarea
Afectiuni hematologice
Anemia
LLC
Limfoame
 Etiologii posibile

Cardiovasculare
Insuficienta cardiaca Pulmonare
Fibrilatia atriala BPOC
Afectiuni endorine Sdr de apnee in somn
Hipotiroidism Gastrointestinale
Diabet zaharat Boala celiaca
Addison Afectiuni hepatice cronice
Cushing Cancere
Boli infectioase Reumatologice
MNI- infectia cu VEB LES
Infectia HIV Fibromialgia
Infectai cu CMV PAR
Virus gripal Idiopatice
Medicamente Sdr oboselii cronice ( myalgic
Antihistaminice, anti HTA, encephalomielitis
anti aritmice, antidepresive
 Etape

Anamneza
- Descrierea oboselii ( durata, debut, periode de
remisiune, impactul odihnei,sezonalitate, impactul
exercitiilor fizice)
- Evaluarea prezentei simptomelor organice de boala
- Evaluare medicatie
- Screening psihiatric
- Calitatea si cantitatea somnului
- Ex obiectiv
- analize
Investigatii

- HLG, VSH, uree, ionograma serica, creatinina, TGO, TGP, glicmei bazala, CK,
calcemie, fosfor, TSH, metale grele – mercur, cobalt, crom
- EKG, enzime cardiace, proBNP
- Feritine
- Gama GT
- Cortisol
- FSH, LH, prolactina
- HIV
- CT/RMN
- ANA
- dsDNA
Sdr oboselii cronice

- oboseala persistenta sau recurenta, innexplicata in ciuda investigatiilor

- Care nu rezulta in urma unei activitati fizice intense sau a unei patologii
organice
- Care nu se amelioreaza cu repausul
- Antreneaza o reducere substantiala a nivelului de activitate anterior
Asociat cu
- - tulburare de memorie si concentrare
- Disfagie
- Ggl cervicali sau axilari durerosi
- Poliartralgii fara semne celsiene
- Cefalee
- Somn neodihnitor
- Senzatie de discomfort dupa efort persistand 24 de ore
Evaluarea durerii

•Anamneza

•Examen fizic
•Teste diagnostice
Evaluarea durerii - anamneza

• Localizare
• Caracter
• Severitate
• Durată
• Istoric
• Factori care exacerbează sau calmează
• Eficacitatea tratamentului
Evaluarea durerii - anamneza

• Impact asupra mobilităţii

• Impact asupra somnului
• Impact asupra apetitului
• Impact asupra dispoziţiei
• Impact asupra vieţii sociale
 Durerea de cauză specifică
Semnale de alarmă
• vârsta peste 50 ani
➢ deficit neuro - motor progresiv
• scădere în greutate
➢ deficit de control sfincterian
• durere în repaus
➢ iradierea durerii mai jos de
genunchi
• antecedente de
neoplazie
➢ traumatisme recente
• febră > 38°C mai mult
de 48 de ore
 Evaluarea durerii
Instrumente
• Scală numerică

• Scală analogă vizuală

• Scală descriptivă verbală

• Semnale din comportament

 Ce structuri generează durere în regiune
lombară?
Durerea localizată
• Discul intervertebral
• Dura şi fasciile care acoperă rădăcinile nervoase
• Interfeţele articulare
• Periostul
• Ligamentele
• Complexul tendon-muşchi
Durerea iradiată (creasta iliacă, fese, regiunea trohanteriană)
Durerea radiculară (iritarea nerv)
Durere iradiată din alte regiuni (anevrism disecant de aortă, meta
organe abdominale)
 Evaluarea durerii - EXAMENUL FIZIC

• Observarea generală a pacientului: postura pacientului, expresia,

modul cum suportă durerea.

• Examinarea regiunii spatelui: palparea, libertatea de mişcare,

contractura dureroasă, ţinuta în timpul mersului, deformări ale
coloanei.

• Căutarea semnelor neurologice: modificări de tonus muscular sau de

sensibilitate.

• Testele de elongaţie a sciaticului.

 Evaluarea durerii
Semnale din comportament (pacienţii cu deteriorare
cognitivă)
• Grimase
• Agitatie
• Nelinişte
• Geamăt şi plâns
• Apărare
• Modificare de apetit şi de activitate
• Comportament iritabil şi limbaj necorespunzător
Care sunt investigaţiile necesare pentru
clarificare etiologică?

1. Radiografie toracolombară faţă şi profil

2. Tomografie computerizată
3. RMN
4. Electromiografie
5. Analize de laborator
Indicaţiile evaluării imagistice
American College of Radiology Criteria

Traumatism recent semnificativ

Scădere ponderală semnificativă
Febră neexplicată
Imunosupresie
Istoric de neoplazii
Droguri iv
Utilizare prelungită de corticosteroizi
Osteoporoză
Vârsta > 70
Durata durerii peste 3 luni
 Radiografia convenţională/ alte tehnici
imagistice
Radiografia utilă pentru:
• Traumatisme
• Utilizare prelungită de CS
• Osteoporoză
(poate arăta fracturi prin tasare vertebrală)
Alte tehnici imagistice:
• Malignităţi sau infecţii
• Sindrom de coadă de cal (compresiune nervoasă)
(poate arăta hernie de disc sau stenoza spinală)
Screening iniţial - chei diagnostice
Afecţiunea Radiografia Laborator

Hernia de disc Îngustare spaţiu/ii Fără modificări

articular/e

Osteoartrită Îngustare spaţiu articular, Fără modificări

chisturi articulare,
osteofite, eroziuni

Spondilolistesis Mişcări anormale la nivel Fără modificări

corpuri vertebrale la flexie
şi extensie
 Screening iniţial - chei diagnostice

Afecţiunea Radiografia Laborator

Infecţie Frecvent normală Leucocitoză, VSH

+/- modificări la 10-14 zile
Tumora Eroziuni,leziuni blastice
crescut, hemoculturi
pozitive (60-80%)
anemia, VSH crescut,
PSA, electroforeză,
phosphataza alcalină
 RMN/ CT
RMN
• este superioară în ilustrarea anomaliilor discului
intervertebral şi a leziunilor medulare
• RMN cu sau fără substanţă de contrast evidenţiază procese
infecţioase vertebrale şi neoplazii
• CI doar la cei cu materiale metalice (osteosinteză, proteze
valvulare mecanice) ATENŢIE LA VÂRSTNICI

CT
• Evidenţiază modificări la nivel os cortical respectiv se pot
vizualiza fracturi.
• Utilă pentru evidenţierea de procese infecţioase sau
neoplazice vertebrale, în caz de CI la RMN
 Rezonanţa magnetică nucleară

•Pacient de 52 ani cu cancer pulmonar şi metastaze vertebrale

(L1 şi L4)
• La pacienta de 78 ani, stenoză spinală la nivel L3-L4 şi hernie de disc la
nivel L4- L5
 Alte modalităţi de investigaţie

• Scintigrafia osoasă
neoplazii – avantaje hartă osoasă completă, diagnostic precoce;
infecţii – scintigrafia cu galiu;
fracturi oculte
• Mielografia (CT) cu substanţă de contrast iodată
simptome neurologice subtile persistente din stenoza canal spinal sau
mielopatie; suspiciune leziune nervoasă periferică, miopatie
Alte modalităţi de investigaţie

• Densitometrie pentru osteoporoză

• Electromiografie
• Anestezie ghidată traiecte nervoase în scop diagnostic
Tratamentul durerii

• Terapii medicamentoase
• Terapii non medicamentoase
Acetaminophen (Paracetamol)

•Medicament de elecţie pentru durerea moderată şi uşoară

•Mecanismul de acţiune necunoscut – probabil inhibarea
prostaglandin sintetazei la nivel central
•Toxicitate hepatică doar la doze de 4-5 g pe zi
•Nu produce inhibiţie plachetară
•Nu produce reacţii adverse GI
AINS

• Sunt medicamentele cel mai frecvent prescrise

• 40- 60 % din utilizatorii de AINS sunt persoane peste 60 ani
• Abuzul ridică problema efectelor adverse toxice în special
la nivel GI dar şi CV- în special la vârstnici
• Alte efecte adverse temute la nivel renal, hepatic şi
hematologic.
• Alte efecte adverse: rash, diaree,greaţă, cefalee, edeme,
prurit
• La vârstnici pot produce stări confuzionale (indometacin)
Mecanismul de acţiune al AINS
 Specificitatea
pe receptorii
COX 1 şi COX 2

Tannenbaum H, An evidence-based approach to prescribing NSAIDs in musculoskeletal disease

a Canadian consensus. Canadian Medical Association Journal 1996; vol. 155: 77-88
Riscul de reacţii
adverse GI la AINS
în funcţie de
vârstă şi sex
Factori de risc care condiţionează prescrierea
cu precauţie a AINS

•Dovediţi:
•Vârsta >75 ani
•Istoric de ulcer
•corticoterapie
•Multiple AINS sau doze mari de acestea
•Afecţiuni sistemice severe
Factori de risc care condiţionează
prescrierea cu precauţie a AINS
•Posibili:
•Fumatul
•Consumul de alcool
•Infecţia cu Helicobacter Pylori
Factori care influenţează funcţia renală la
prescrierea de AINS

•Vârsta înaintată
•diureticele
•Nefropatie preexistentă (în DZ , HTA)
 Opioidele

•Sunt utile în tratamentul durerilor cronice

•Sunt insuficient utilizate şi mai ales subdozate
• efectele adverse sunt supraestimate
•Nu au toxicitate de organ sau ţesut
•Doza nu este limitată
•Toleranţa
• La efectul analgetic toleranţa este nerelevantă
• Riscul de depresie respiratorie la dozele mari, scade odată cu instalarea
toleranţei

•Utilizarea pe termen lung este sigură din punct de vedere

clinic
Modificări asociate cu utilizare pe termen
lung a opioidelor
•Modificarea nivelului de percepţie al durerii
•Creşterea senzaţiei de durere la stimuIi nociceptivi
•Durere la stimuli mai slabi
•Modificări hormonale
•La nivel ax hipotalamo- hipofizo- suprarenalian (↓ cortisol)
•La nivel hipotalamo-hipofizo- gonadal (↓testosteron,
estrogen)
•Imunomodulare
•Receptori opioizi pe globulele albe
•Alterarea funcţiei celulare
Ballantyne & Mao, NEJM, 2003; 349(20):1943-1951
Terapii non medicamentoase
Mijloace fizice
• Căldură superficială
• Pentru spasmele musculare
• Temperaturi între 40-45° C
• Aplicarea de comprese reci
• Anesteziere terminaţii nervoase
• Prurit
• Temperaturi între 0-5°C
Terapii non medicamentoase
Mijloace fizice

• Masaj
• Acupunctură/presopunctură
• Stimulare nervoasă electrică transcutanată
• Exerciţii fizice
Terapii non medicamentoase
Comportamentale /cognitive

• Distragerea atenţiei
• Relaxare
• Meditaţie
Intervenţii invazive
Anestezia
•Blocaj nervos
• Anestezice locale (blocanţi canale de Na)
• Phenol/ethanol

•Tehnici intraspinale
• Epidurală
• Intratecală
Intervenţii invazive
Neurochirurgie

•Rizotomia – distrucţie segmentară a rădăcinilor nervoase dorsale

•Cordotomie – ablaţia tractului anterolateral spinotalamic

Managementul bolilor
respiratorii cronice în
cabinetul MF
Bronhopneumopatia cronică
obstructivă
 Obiective
• Identificarea elementelor de diagnostic al BPCO la pacientul cronic
stabil şi în exacerbare
• Identificarea metodelor de intervenţie în exacerbările BPOC
• Identificarea elementelor de urmărire în BPOC

Sursa: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease-2018

Prevalenţa BPOC

• Studiul BOLD (Burden of Obstructive Lung Diseases) – prevalenta 3-

11%- printre nefumători

• BOLD Romania- 16 % BPOC (25% barbati/7%femei)- 20% peste 60

ani

• In UE- BPOC = 6% din costurile pentru sănătate si 56% din costurile

pentru afecţiuni respiratorii

• In ţările in curs de dezvoltare- cauză de pierdere a capacitatii de

muncă
 BPOC este singura cauză majoră de deces în întreaga lume care a
crescut semnificativ în ultimii ani
Proporţia din rata de
deces din 1965
3,0

2,5 Boală AVC Alte BPOC Toate

coronariană Boli CV celelalte
2,0 ischemică cauze

1,5

1,0

0,5
0 –59% –64% –35% +163% –7%

Modificările procentuale ale ratelor de deces ajustate după

CV = cardiovasculare vârstă în SUA, 1965–1998

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com

Definiția BPOC (GOLD 2018)

• Este o afectiune frecventă, care se poate preveni și trata care este

caracterizată prin simptome respiratorii persistente și limitarea
persistenta și cronic progresivă a fluxului de aer în plămâni cauzată
de anomalii la nivelul cărilor aeriene și sau de anomalii alveolare
cauzate de expunerea semnificativă la particule nocive sau gaze
Fumatul – factor de risc
 Fiziopatologia BPOC
• Inflamaţie cronică la nivel bronhii, ţesut pulmonar şi vase de sânge
pulmonare( produsă de iritanţi)

• Modificări structurale ale arborelui bronşic şi a ţesutului pulmonar

(emfizem)

• Disfuncţie mucociliară
Spirometria
 Clasificarea severităţii BPOC după
spirometrie la pacienţii după FEV 1

• GOLD 1 : ușor FEV1≥80% din prezis

• GOLD 2 : moderat 50% ≤FEV1<80% din prezis

• GOLD 3: sever 30% ≤FEV1<50% din prezis

• GOLD 4 : foarte sever FEV1<30% din prezis

Clasificarea severităţii în funcţie de simptome-chestionarul CAT
Ce este CAT?

• Ajută medicul să înţeleagă mai bine impactul BPOC asupra pacientului

• Ajută pacientul să exprime în detaliu ce il afectează
• Identifică aspecte ce pot necesita investigaţii suplimentare
• Ajută la evaluarea progresiei şi deteriorării BPOC
Relaţia între întrebări şi aspectele
importante ce necesită evaluare în
BPOC

Simptome 1,2,3,4
Statusul mental 6

Statusul funcţional 5
Gradul de oboseală 7
Gradul de dispnee 4

Limitarea activităţilor 8
Exacerbări 1, 2
 Intervalul de scor în CAT
• Intervalul de scor al CAT este între 0-40

• Implicaţia scorurilor CAT trebuie interpretată în corelaţie cu gradul de

severitate a bolii pentru fiecare pacient.

• Se aşteaptă ca pacienţii cu BPOC mai sever (conform GOLD) să aibă

scoruri mai mari.
 Ce înseamnă o “modificare”
a scorului CAT?
• Ce modificare (creştere) în scorul CAT înseamnă o deteriorare din punct de
vedere clinic, una care să necesite reevaluarea abordării tratamentului
existent?

• Comitetul de Elaborare a chestionarului CAT sugerează

o modificare de minim 2 puncte

Efectul exacerbărilor asupra scorurilor CAT

• Scorurile CAT la pacienţii cu

exacerbări moderat-severe
sunt cu aproximativ 5 unităţi mai mari decât cele ale
pacienţilor fără exacerbări.

• O altă potenţială aplicare a CAT ar putea fi evaluarea

gradului de recuperare în urma unei exacerbări acute
prin reevaluarea scorului CAT la 2-3 luni de la
producerea evenimentului.
 Evaluarea severităţii BPOC după simptome-
Medical Research Council modificat - mMRC
• Grad 0 – devin dispneic la efort mare
• Grad 1 - devin dispneic la urcarea în grabă a unui etaj sau a unui deal
• Grad 2 - merg mai încet decât oameni de acceaşi vârstă datorită
dispneei
• Grad 3 - mă opresc să respir după 100 m sau câteva minute de mers
• Grad 4- sunt prea dispneic ca să ies din casă. Nu pot nici să mă îmbrac
şi să mă dezbrac
Evaluarea combinată a BPOC

• Tine cont de:

- Simptomatologie ( CAT sau mMRC)
- Frecventa exacerbarilor 0 sau 1 = risc scăzut mai mare sau egal cu 2
sau 1 cu internare
- spirometrie
Evaluarea riscului de exacerbare a BPOC
Opţiuni terapeutice în BPOC

• Beta 2 agonişti cu durata scurtă de acţiune (BASA)- salbutamol,

fenoterol, terbutalină
• Anticolinergice cu durată scurtă de acţiune (ACSA)- ipratropium
bromide
• Beta 2 agonişti cu durată lungă de acţiune (BA LA)- salmeterol,
formoterol,
• Anticolinergice cu durată lungă de acţiune (ACLA)- tiotropium
• Corticosteroizi inhalatori (CSI)-
Beclometazonă, budesonide, fluticazonă
• Corticosteroizi orali- prednison, metilprednisolon
• Inhibitori de fosfodiesterază (IPD)- roflumilast
• Metilxantine- aminofilină, teofilină
Mesaje terapeutice ghid

• Medicaţia bronhodilatatoare reduce simptomele in acut şi cronic

(nivel A)
• Tiotropium reduce exacerbările şi internările datorită acestora şi
îmbunătăţeşte controlul simptomelor (nivel A)
• Combinaţiile de tip formoterol/tiotropium au efecte mai mari pe
FEV1 decât componentele
• Corticosteroizii inhalatori au beneficii pe simptome, funcţia
pulmonară, calitatea vieţii şi frecvenţa exacerbărilor (nivel A)
Combinaţii terapeutice

• ACSA cu BADSA: fenoterol/ ipratropium, salbutamol/ ipratropium

• CSI cu BADLA : salmeterol/fluticazonă, formoterol/budesonide

Opţiuni terapeutice pe grupe de risc
C D
CSI şi BADLA şi/sau ACDLA

CSI şi BADLA şi IPD

ACDLA şi BADLA sau BADLA și CSI
ACLA şi BADLA

ACDLA și IPD

ACDLA

A B
BADLA sau ACDLA
ACDSA

Sau BADSA la nevoie ( continua, opreste sau schimbă

clasa de beta agonist in functie de evolutie) ACDLA +BADLA
Oxigenoterapia continuă

•Indicatii dacă:
•PaO2 sub 55mmHG sau sat O2 sub 88% (la 2
măsuratori repetate timp de 3 săpt.)
•PaO2 între 55-60 mmHg sau sat O2=88% cu
semne de HTP, ICC, policitemie
Exacerbarea BPOC

•Eveniment acut caracterizat prin

agravarea simptomelor respiratorii -care
necesită modificarea medicaţiei
•Numărul de exacerbări si bolile asociate
contribuie la severitatea evoluţiei BPOC
Evaluarea clinică a exacerbării
• Anamneza: durata de la debut, numărul de
exacerbări în antecedente și numărul de internări,
comorbidități, tratament urmat, istoric de ventilație
mecanică
• Ex clinic: semne de gravitate: utilizarea mm
respiratori accesori, mișcări paradoxale ale
toracelui, instalarea sau agravarea cianozei centrale,
edeme periferice, instabilitate hemodinamică,
alterarea stării de conștiență
Criterii de internare în spital

• Exacerbare importantă a simptomelor (dispnee de repaus)

• severitate BPOC
• Manifestări clinice severe: edeme periferice, cianoză
• Lipsa de răspuns la tratamentul inițial
• Comorbidități severe (insuficiența cardiacă, tulburări de ritm)
• Exacerbări frecvente
• Vârsta înaintată
• Lipsa de suport la domiciliu
Evaluarea paraclinică a exacerbarii

•În ambulator: Pulsoximetrie!

•În spital:
•ASTRUP- evaluare gradului I resp
•radiografie, EKG- comorbidități
•HLG, ionograma serică,
•culturi spută: Heamophilus influenzae,
Sreptococus pneumoniae, Moraxella
Cataralis, Pseudomonas aeriginosa
Intervenţia medicamentoasă

•Bronhodilatatoare
- BASA
- BASA cu ACSA
Via spacer sau nebulizator

Ventolin 2 puf X 4/zi

Atrovent 1 puff x4/zi
Combivent
Corticosteroizi

•Reduc riscul de recădere precoce, a eşecului

terapeutic şi a spitalizărilor (nivel B)

•Corticosteroizi oral sau intravenos ?(nu este

superior formei orale)

•Prednison: 40 mg pe zi - 5 zile
Antibioticele

•Indicaţii: pacienți cu accentuarea dispneei, a

volumului de spută și a purulenței acesteia
•Reduc rata de mortalitate imediată cu 77%,
rata de eșecuri terapeutice cu 54% și
purulența sputei cu 44%
•Alegerea antibiotic: amoxicilina cu acid
clavulanic, macrolid, tetraciclină
•Tratament 7-10 zile
Urmărirea eficacității terapeutice

•Reducerea dispneei
•Îmbunătățirea apetitului și somnului
•Redobândirea capacității de a se deplasa
•Reducerea cantității de spută si a purulenţei
acesteia
•Îmbunătățirea PaO2
•Reducerea necesității de utilizare a
bronhodilatatoarelor (max la 4 ore)
Profilaxia recăderilor

•Tratament adecvat gradului de risc

•Vaccinare antigripală şi antipneumococică

•Tratament corect al exacerbărilor

Plan de management BPOC

•BPOC - ţinta terapeutică –

renunţarea la fumat şi controlul
simptomelor, cu mijloace terapeutice
adecvate stadiului bolii și prevenirea
exacerbărilor.
Management BPOC

• Reevaluarea nivelului de severitate/nivelului de control al bolii şi

identificarea eventualelor cauze de control inadecvat -
trimestrial;
• Educaţia pacientului privind boala, evoluţia ei, înţelegerea
rolului diferitelor clase de medicamente şi a utilizării lor,
înţelegerea rolului pacientului în managementul de lungă durată
a bolii, sfatul pentru renunţarea la fumat - semestrial;
• Evaluarea complianței la tratament şi ajustarea/continuarea
terapiei pentru controlul simptomelor - lunar/trimestrial.
Monitorizare BPOC- O consultaţie la 1-3 luni
în funcţie de severitate
• Anamneza : factori declanşatori cauze de control inadecvat;
• Examen clinic : inspecţie, auscultaţie şi palpare pentru
evidenţierea semnelor de afectare a organelor ţintă, evidenţierea
semnelor clinice pentru comorbidităţi;
• Evaluarea riscului de exacerbare a BPOC;
• Educaţia pacientului: sfaturi pentru modificarea stilului de viata :
fumat, dietă, activitate fizica +/- consiliere/ vaccinare antigripală
• Evaluarea complianţei la recomandările terapeutice, cu atenţie
sporită la complianţa la medicamente şi verificarea la fiecare vizită
a înţelegerii utilizării diferitelor clase de medicamente si a modului
de utilizare a dispozitivelor inhalatorii.
Management caz=
monitorizare + trimiteri = reevaluare complexă
• Management de caz în cabinet – semestrial/anual, în funcție
de severitate – pentru efectuarea de investigaţii paraclinice
pentru stabilirea severităţii/nivelului de control şi monitorizarea
evoluţiei BPOC: spirometrie, hemoleucogramă completă şi dacă
se suspectează complicaţii - radiografie pulmonară
• Management de caz la medicul specialist – semestrial/anual,
în funcție de severitate – la medicul de specialitate
pneumologie, medicină internă etc
• Pentru nivelul de severitate scăzut (I și II) consultația de
monitorizare și biletele de trimitere se acordă anual, pentru
celelate niveluri de severitate (III și IV) se acordă semestrial.
Astmul bronșic
Astmul bronşic- clasificare
Stadiul 1: Intermitent
Simptome mai puţin de odată pe săptămână
Exacerbări scurte
Simptome nocturne nu mai mult de două ori pe lună
z FEV1 or PEF >80% din prezis
z variabilitate PEF sau FEV1 <20%
Stadiul 2: Persistent uşor
Simptome mai mult de odată pe săptămână dar mai puţin de
odată pe zi
Exacerbările afectează activitatea şi somnul
Simptome nocturne mai mult de două ori pe lună
z FEV1 or PEF >80% din prezis
z variabilitate PEF sau FEV1 20 -30%
Astmul bronşic- clasificare
Stadiul 3: Persistent moderat
Simptome zilnice
Exacerbările afectează activitatea şi somnul
Simptome nocturne mai multe de odată pe săptămână
Utilizare zilnică de beta 2 agonişti cu acţiune scurtă
z FEV1 sau PEF 60 to 80% din prezis z
Variabilitatea PEF sau FEV1 >30%
Stadiul 4 : Persistent sever

Simptome zilnice Exacerbări

frecvente Simptome nocturne
frecvente
Limitarea activităţii fizice
z FEV1 sau PEF <60% din prezis
z Variabilitatea PEF sau FEV1 >30%
Management astm bronşic- 6 paşi

z Educaţia pacient
z Evaluează şi monitorizează severitatea
astmului atât ca simptome cât şi dpdv funcţie
pulmonară
z Evită sau controlează factorii declanşatori
z Stabileşte plan terapeutic individual
z Stabileşte plan pentru controlul exacerbărilor
z Stabileşte plan vizite de dispensarizare
Management astm bronşic- educaţia
pacient

z Creştere nivel de înţelegere a bolii

z Creşterea abilităţii de a-şi administra
medicaţia sau de a-şi măsura funcţia
pulmonară
z Creşterea abilităţii de evitare alergeni
z Creşterea nivelului de satisfacţie
z Creşterea nivelului de încredere
z Creşterea capacităţii de auto îngrijire
Management astm bronşic- educaţia
pacient

Informaţii necesare pacient:

z Cum se face diagnosticul
z Medicaţia de criză/medicaţia de control
z Utilizarea dispozitive inhalatorii
z Semne şi simptome de agravare şi atitudinea în faţa
exacerbărilor
z Când trebuie solicitat consult medical
z Un plan de auto monitorizare a bolii
z Un plan de vizite regulate
Management astm bronşic- educaţia
pacient

z Evitarea expunerii la factorii de risc

- Prevenţie primară:
se aplică la persoanele la risc (istoric de
eczeme, rinite, alergii alimentare, AHC de
astm sau alte alergii) şi constă în evitarea
expunerii la alergeni recunoscuţi (peri sau
antenatal)
Management astm bronşic- educaţia
pacient

z Prevenţie secundară: după de s-a produs

sensibilizarea primară
În special în primii 2 ani de viaţă

z Prevenţie terţiară: evitare alergeni la

persoane cu boala manifestă
Monitorizare astm cu ajutorul
explorărilor funcţionale

z Util la pacienţii peste 5 ani

z Peak flowmetria (util atat acasa cât şi la
urgenţe sau spital) apreciază variabilitatea
diurnă
z Spirometria – utilă în evaluarea iniţială şi
reconfirmarea periodică a măsurătorilor PEF
Monitorizare simptome

z Chestionare structurate
Frecvenţa tuse, dispnee sau wheesing
Intrerupere activitate
Trezire nocturne
Scale vizuale de severitate a dispneei
Utilizarea medicaţiei de criză
Măsuri de evitare a expunerii la
alergeni domestici

z Perne, plăpumi, saltele acoperite cu materiale specifice

antipraf
z Spălare săptămânală aşternuturi la 50-60 de grade
z Înlocuire covoare cu linoleum sau podea de lemn
z Tratare covoare cu acaricide sau acid tanic
z Pa cat posibil mobilier cu tapiţerie de piele si nu de stofă
z Dulapuri închise pentru obiectele care acumulează praf
z Aspiratoare de praf speciale cu sac dublu
z înlocuire draperii şi perdele cu jaluzele care se pot spăla
z Jucării care se pot spăla prin firerbere
Dispozitive
inhalatorii-
aerosoli presurizati
Turbuhaler
Dispozitiv diskus
Turbuhaler
Spacer
Nebulizator
Managementul
hipertensiunii arteriale în
cabinetul MF
Obiective

- Evaluarea inițială
- Încadrarea în clasa de risc
- Inițierea tratamentului
- Monitorizarea bolnavului hipertensiv
Sursa Ghidul Societății Europene de hipertensiune 2018
 Definiţia hipertensiunii arteriale

• La adulţii peste 18 ani, hipertensiunea

arterială (HTA) este definită ca o creştere
persistentă a valorilor tensiunii arteriale
sistolice (TAS) peste 140 mmHg şi a celei
diastolice (TAD) peste 90 mmHg, la persoane
care nu primesc medicaţie antihipertensivă.
Hipertensiunea arterială-
evaluare

Categoria Sistolică Diastolică

Optimă ˂120 și ˂80
Normală 120-129 și/sau 80-84
Înalt normală 130-139 și/sau 85-89
HTA grad1 140-159 și/sau 90-99
HTA grad 2 160-179 și/sau 100-109
HTA grad 3 ≥180 și/sau ≥110
hipertensiune ≥140 și ˂90
sistolică izolată
 Evaluarea începe cu
Măsurarea corectă a TA
Tehnica măsurării corecte presupune respectarea protocolului
propus de Societatea Europeana de Hipertensiune (adoptat
după British Hypertension Society)
 De ce este importantă această
problemă?
Consecinţele măsurării greşite a TA

• Înregistrarea de valori tensionale incorecte

• Tratament inutil
• Tratament inadecvat şi urmărire ineficientă
Care sunt condiţiile unei măsurători
corecte a TA?
(British Hypertension Society guidelines)
 Condiţii legate de ambient

Încăpere
liniştită,
temperatura
confortabilă
 Condiţii legate de pacient

• Pacientul nu a
fumat, nu a
mâncat, sau nu a
băut cafea
înainte cu 30 de
minute si nu
simte nevoia de a
urina
• Pacientul a stat
in repaus cel
puţin 5 minute
• Măsurătoarea se
face cu pacientul
in poziţie
confortabilă,
şezând pe un
scaun, cu
spatele sprijinit,
cu braţul sprijinit
la nivelul inimii
• sau în poziţie
culcată.
• Atunci când se suspicionează prezenţa
hipotensiunii ortostatice, măsurătoarea se
repetă la 2 minute după trecerea din clino-
in ortostatism (mai ales la vârstnici)
 Condiţii legate de aparat
• Sfigmomanometrul
cu mercur este
considerat aparatul
cel mai fidel
• Tensiometrele
aneroide sau
electronice, pot
fi de încredere
dacă sunt
calibrate corect
• Aparatele tip brăţară
sau care măsoară TA
la nivelul degetelor pot
conduce la măsurători
eronate
 Manşeta
• Indiferent de aparat,
este nevoie ca
manşeta aparatului sa
aibă o mărime
adaptată grosimii
braţului pacientului

(o lăţime de 40% din

lungimea braţului
şi o lungime de
aproximativ 80 % din
grosimea braţului).
 Alegerea dimensiunilor
manşetei
• Pentru o
apreciere
corectă se
măsoară
circumferinţa
braţului
 Dimensiunile manşetelor
Manşeta Lăţime (cm) Lungime (cm)

Adult 13 30
Adult voluminos 16 38

Adult foarte voluminos 20 42

Adolescent 10 24

Copil mic 8 21

Sugar 5 15

Nou născut 3 6
 Poziţionare corectă manşetă

Manşeta se
poziţionează cu
3 cm mai sus
de plica cotului.
 Condiţii legate de persoana care
măsoară
• Este posibil ca măsurătorile
efectuate de medic să dea o
proporţie mai mare de erori de tip
HTA de halat alb

Graves JW, Sheps SG. Does evidence-based medicine suggest that

physicians should not be measuring blood pressure in the
hypertensive patient? Am J Hypertens. 2004 Apr;17(4):354-60

• Este nevoie ca tot personalul să

participe la instruiri si revizuiri
periodice privind tehnica
măsurătorii corecte a TA
 Condiţii legate de tehnică

• La prima măsurătoare, TA se măsoară la

ambele braţe;
• Va fi luat ca referinţa braţul cu valoarea
mai ridicată si ulterior, măsurătorile se
vor face la acel braţ.
• Dispozitivele aneroide şi cele cu mercur
trebuie situate cu gradaţiile la vedere.
 Estimarea valorilor TAS
• Se determină
valoarea TA
sistolice prin
palparea pulsaţiilor
la nivelul arterei
brahiale (utilă mai
ales la pacienţii la
care limitele
auscultatorii se
stabilesc mai greu)
Poziţionare braţ
 Efectuarea măsurării
• Se aplică stetoscopul la nivelul arterei
brahiale, pe piele, si se umflă manşeta
repede cu aprox 20 de mm Hg deasupra TA
sistolice
• Se dezumflă manşeta încet, cu 2-3 mmHg pe
secundă, urmărind apariţia sunetelor
Korotkoff

Prezenţa hainelor între manşeta si piele,

respectiv intre piele si stetoscop poate
conduce la erori de măsurare
 Citire rezultate
• Tensiunea arterială sistolică reprezintă nivelul
la care se aude prima bătaie (faza 1
Korotkoff).
• Tensiunea arterială diastolică reprezintă
nivelul citit înainte de dispariţia sunetelor
(faza 5 Korotkoff).

Rezultatul determinărilor va fi comunicat

pacientului, iar semnificaţia modificărilor
explicată.
Cum se face încadrarea în grad de
hipertensiune?
• Când TAS şi TAD se încadrează în grade
diferite de TA, se consideră valoarea cea
mai înaltă.
• HTA sistolică izolată (TAS140 şi TAD
<90 mmHg) - gradul 1,2,3 în funcţie de
valorile TAS.
• Stadializarea HTA se face în momentul
stabilirii diagnosticului HTA de certitudine.
Cum se face încadrarea în grad de
hipertensiune?
• Nu se aplică urgenţelor hipertensive
• Nu sub tratament antihipertensiv.
• Încadrarea pacienţilor care se află deja
sub tratament antiHTA se face pe baza
valorilor TAS şi TAD determinate
anamnestic.
 Ce alte modalităţi avem la
dispoziţie în vederea unui
diagnostic corect al hipertensiunii?
 Auto-măsurarea tensiunii arteriale
(HBM)
Valorile TA măsurate de
către pacienţi la
domiciliu sunt mai buni
predictori de risc
cardiovascular şi sunt
foarte utile în
monitorizarea
tratamentului
Hypertension. 2005;45:142.
 Avantajele auto-măsurării TA
• Se pot obţine determinări multiple pe o perioadă
îndelungată de timp

• Nu este implicat personal medical şi respectiv se

poate elimina HTA de halat alb.

• Creşte nivelul de implicare al pacientului în

managementul afecţiunii sale
• Prag ≥135/85 mmHg
 Monitorizarea ambulatorie a
tensiunii (MATA)
• MATA oferă informaţii asupra valorilor tensiunii
arteriale pe o perioadă de 24 ore, în corelaţie cu
activităţile zilnice şi în timpul somnului.
 Indicaţiile MATA

• Diagnosticarea hipertensiunii de halat alb.

• Evaluarea pacienţilor cu aparentă rezistenţă la
tratament
• Evaluarea pacienţilor cu hipertensiune episodică
(nocturnă)
• Evaluarea pacienţilor cu hipotensiune la
medicaţia antihipertensivă.
• Evaluarea pacienţilor cu HTA sistolică izolată
• Prag ≥ 130/80 mmHg ( 24 h)/ 120/70 mmHg
noaptea, 135/85 mmHg ziua
 Diferenţa între valorile TA măsurate
în diferite locaţii

Clin Med Res. 2005 Feb;3(1):19-26.

Valorile de la care un pacient este
considerat hipertensiv, în funcţie de
tipul şi locul măsurătorii
Odată la 2 ani
Categoria începând de la 18 ani 1ATA diastolică
TA sistolică
Tehnica- măsurătoarea în cabinet
Indicații măsurători
Cabinet ≥140 înafara
și/saucabinetului
≥90
(HTA de halat alb,
HTA mascata)

ABPM

zi ≥135 și/sau ≥85

noapte ≥120 și/sau ≥70

24 h ≥130 și/sau ≥80

Automonitorizarea ≥135 și/sau ≥85

 Măsurarea TA clasic/ MATA
HTA de HTA
halat alb susţinută
TA
clasic
140/90 Normotensiune HTA
mmHg “reală” mascată

135/85 mmHg
MATA
Evaluarea iniţială a pacientului
hipertensiv nou descoperit
 Scopurile evaluării iniţiale
• Stabilirea diagnosticului de HTA (măsurarea
corecta a TA)
• Stabilirea gradului HTA (clasificarea HTA)
• Excluderea cauzelor secundare de HTA
• Evaluarea si stratificarea riscului
cardiovascular (încadrarea în clasa risc):
– factori de risc cardiovascular
– leziuni de organe ţintă
– boli asociate
 Evaluarea initială

• anamneza completă
• examen clinic
• explorări paraclinice
 Evaluarea initială- anamneza
• AHC: boli cardiovasculare, AVC, DZ, dislipidemie, boli renale,

afecţiuni endocrine

• APP: - valori constant crescute ale TA

- asocieri morbide (comorbiditate)

• medicamente consumate

• stil de viaţă

• simptome sugestive pentru cauze secundare de HTA sau

comorbiditati
 Evaluarea initială -examenul clinic

Semne clinice sugestive pentru:

• HTA secundară
• afectări de organe ţintă
• boli asociate
 Factori de risc Boli cardiovasculare și
Afectare de organ țintă Diabet zaharat
cardiovascular renale

-sexul masculin · HVS- ECG: Glicemia bazală ≥7 mmol/l Boli cerebrovasculare:

-vârsta (bărbați ≥ 55 ani, femei I.Sokolov-Lyon>3,5 mV, RaVL ˃1,1 (≥126mg/dl) la două măsurători - AVC ischemic
≥65 ani) mV, Indicele Cornell>244 mV*ms și/sau HbA1c ˃7% și/sau - Hemoragie cerebralã
-Fumatul - HVS -Ecografie: sau - AIT
- Menopauza precoce I.masa VS la Glicemia post încărcare ≥11.1 Boli cardiace:
- AV peste 80 b/min B≥115 g/m2, F≥ 95 g/m2 mmol/l (≥198 mg/dl) - IMA
-Dislipidemia - carotidianã - Angina pectoralã
-Cst total >190 mg/dl și/sau îngroșarea peretelui - Revascularizare coronarianã ( cu
LDL - Cst >115 mg/dl arterial stent sau by-pass)
și/sau - Ecografie - IC, inclusiv IC cu fracție de ejecție
HDL - Cst la B<40, la vasc grosimea păstrată
F<46 mg/dl I-M carotida -boală vasculară periferică
-TG ˃150 mg% ˃0.9 mm simptomatică
-glicemia a jeune 102-125 - prezența plăcilor de -Boala renală cronică cu eGRF ˂30
mg% aterom ml/min/1.73m2, proteinurie ˃300
-TTGO alterat - Indice glezna brat˂0.9 mg/24h)
-Obezitatea IMC ≥30 kg/m2 -BRC cu eGFR 30-60 - Retinopatie avansată:
-Obezitatea de tip ml/min/1,73m2 - Hemoragii sau exudate
abdominal -microalbuminurie 30-300 mg/24h - Edem papilar
(circumferința abd. sau RACU 30-300 mg/g
B≥102 cm, F≥88cm din urina matinală
-AHC de boli IGB sub 0.9
Evaluarea iniţială a pacientului HTA- investigaţii
paraclinice
 Situaţiile în care se suspectează o
cauză secundară de HTA

• Lipsa AHC de HTA

• Debut brusc al HTA
• HTA grad 3
• Criza hipertensivă
• Pierderea bruscă a controlului TA, la
pacientul hipertensiv cu valori anterior
stabile, sub tratament
• HTA rezistentă la tratament
 Cauze de hipertensiune arterială secundară
• Medicamente
• Boala renală parenchimatoasă
• Boală renovasculară
• Feocromocitom
• Sdr. Conn (Hiperaldosteronism primar)
• Sdr. sau boala Cushing
• Hipertiroidism
• Hipotiroidism
• Hiperparatiroidism
• Acromegalie
• Apnee în somn
• Coarctaţie de aorta
Situaţiile în care se trimite pacientul direct la
specialist după evaluarea iniţială

• cauze secundare
• comorbiditate sau leziuni de organe ţintă
(pentru evaluarea completă)
• urgenţele hipertensive cu afectare acută de
organ ţintă (encefalopatia HTA, IMA, angina
instabilă,EPA, disecţia acută de aortă, AVC)
• rezistenţa la tratamentul corect cu trei
medicamente
 Stratificarea riscului cardiovascular
- Factorii de risc -
• Nivelurile TAS si TAD
• Bărbaţi > 55 ani
• Femei > 65 ani
• Fumat
• Dislipidemie (Cst total >200 mg/dl sau LDL - Cst
>155 mg/dl sau HDL – Cst la B<40, la F<48 mg/dl)
• AHC de boli cardiovasculare la vârste tinere (B<55
ani, F<65 ani)
• Obezitate abdominală (circumferinţa abd. B102 cm,
F88cm)
• CRP ≥ 1mg/dl
Stratificarea riscului cardiovascular
- Afectările de organe ţintă -
• HVS
ECG: I.Sokolov-Lyon>38mm, I.Cornell>2440mm*ms
Ecografie: I.masa VS la B125 g/m2, F110 g/m2
• Creşteri mici ale creatininei plasmatice (1,3 –
1,5 mg/dl barbaţi, 1.2 – 1.4 mg/dl femei)
• Microalbuminurie (30 - 300 mg/24h);
• Evidenţierea ecografică a plăcilor de aterom
(la a. carotide, iliace, femurale, aorta) sau
îngroşarea peretelui arterial (grosimea I-M
carotidă  0.9 mm)
Stratificarea riscului cardiovascular
- Diabetul zaharat -

• Glicemie a jeun ≥ 126 mg/dl SAU

• Glicemie ocazională ≥ 200 mg/dl
 Stratificarea riscului cardiovascular
•
- Bolile
Boli cerebrovasculare
asociate -
– AVC ischemic
– Hemoragie cerebrală
– AIT
• Boli cardiace
– IMA
– Angina pectorală
– Revascularizare coronariană
– IC congestivă
• Boli renale
– Nefropatie diabetică
– IRC :creatinina plasmatică > 1,4mg/dl (F) si >1,5 mg/dl (B)
– Proteinurie >300 mg/24h
• Boli vasculare periferice
• Retinopatie hipertensivă avansată
– Hemoragii sau exudate
– Edem papilar
 Importanţa evaluării riscului
cardiovascular
• evaluarea prognosticului
• stabilirea pragului si ţintei terapeutice
• stabilirea momentului şi tipului
tratamentului medicamentos
antihipertensiv
• stabilirea necesităţii tratamentului non-
antihipertensiv asociat
Stabilirea deciziei de iniţiere a
tratamentului antihipertensiv
 Momentul iniţierii:
• valorile TA
• riscul
cardiovascular
adiţional evaluat
Strategia tratamentului
antihipertensiv
Strategia tratamentului
antihipertensiv
 Iniţierea tratamentului
non farmacologic
 Momentul iniţierii
tratamentului farmacologic
 Alegerea medicamentului/
sau combinaţiei de primă
intenţie
 Urmărirea atingerii şi
menţinerii valorilor TA ţintă
 Atitudinea în caz de lipsă de
răspuns la o schemă
terapeutică
Intervenţii non-farmacologice

http://www.hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/onpp-bppn/food_guide_rainbow_e.html
Recomandări de stil de viaţă:
Dieta
SAREA
Sub 6 g pe zi
Scade TA 2-8 mmHg
• Fructe proaspete
• Legume
• Lactate cu conţinut Potasiul
scăzut în grăsimi Peste 2 g/zi
• Dietă cu conţinut
scăzut în grăsimi
Calciul

Magneziul
Recomandări de stil de viaţă:
Activitatea fizică
Frecvenţa - 3 sau mai multe X pe săpt.

Intensitatea - Moderată

Timp - 30-60 minute

Tip exerciţii dinamice:

- mers, jogging
- bicicleta
- înot
Scade TA cu 4-9 mmHg
Recomandări de stil de viaţă:
Scăderea în greutate

La hipertensivi şi în general la toţi

pacienţii
10% din G in 6 luni-----5-20 mm Hg /la 10
kg pierdute

De dorit :
IMC între 18.5-24.9 kg/m2
Talia < 102 cm la bărbaţi
< 88 cm la femei
Recomandări de stil de viaţă:
Alcoolul

Limitarea consumului de alcool

Scade TA cu 2-4 mmHg

• Bărbaţi : maximum 2 unităţi pe zi

• Femei: maximum 1 unitate pe zi

Recomandări de stil de viaţă:
Management Stress- ului

Modificare comportamentală

Intervenţii individualizate
Tehnici de relaxare
Alegerea medicamentelor
antihipertensive
 Care sunt premizele?
• Care este efectul benefic al scăderii
valorilor TA asupra morbidităţii şi
mortalităţii cardiovasculare

• Care este efectul diferitelor clase de

medicamente anti HTA

• Care este eficienţa comparativă a

diferitelor clase de medicamente anti HTA
 Care este eficacitatea medicamentelor anti
HTA de prevenire a evenimentelor
cardiovasculare?
• O metaanaliză din
1994 a demonstrat
că scăderea TAD
cu 5-6 mmHg
produce o
reducere cu 16% a
BCI şi cu 38% la
AVC după o
perioadă de
urmărire de 5 ani.
Collins & MacMahon; Br Med Bull
1994;50:272-98
Există diferenţe între clasele de
medicamente anti HTA în ceea ce priveşte
scăderea TA?

• Eficacitatea terapeutică a fost

echivalentă între clase şi mai mare
decât la placebo

Treatment of Mild Hypertension Study Research Group. Treatment of Mild

Hypertension Study Final Results. JAMA. 1993;270:713-724.
 Accidentul vascular cerebral
Comparaţia diferitelor regimuri
terapeutice faţă de placebo
BP
difference Favours Favours
(mm Hg) active control RR (95% CI)

ACE vs. placebo -5/-2 0.72 (0.64,0.81)

-8/-4 0.62 (0.47,0.82)
CA vs. placebo
-4/-3 0.77 (0.63,0.95)
More vs. less

0.5 1.0 2.0

Relative Risk
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’Collaboration
 Cum se face practic alegerea
medicamentului antihipertensiv?
Alegerea medicamentelor
antihipertensive

Factori de risc asociaţi?

Sau
Afectare de organ ţintă/complicaţii?
Sau
Boli asociate?

Tratament în absenţa Tratament

indicaţiilor obligatorii individualizat-
Cu indicaţii obligatorii
Alegerea de primă intenţie
 Indicaţii recomandate în
tratamentul de primă intenţie al
HTA
HTA sistolodiastolică fără complicaţii

Modificări de stil de viaţă

DT IECA BRA BCC LA BB*

•Nu în prima linie la vârstnici peste 60 ani

 Alegerea medicamentelor
antihipertensive la pacienţii cu indicaţii
obligatorii
• Indicaţii obligatorii:

• Boala cardiacă ischemică

• Angina stabilă
• Post infarct de miocard
• Disfuncţie ventriculară stângă
• HVS
• Boală cerebrovasculară
• Afectare renală non diabetică

• Diabetul zaharat

• Cu nefropatie
• Fără nefropatie
HTA + AP
 Tratamentul hipertensiunii cu
disfuncţie de ventricul stâng
• IECA
Disfuncţie • dacă nu tolerează: BRA sau BB*
sistolică

Terapie de asociere:
•Diuretic
•pentru IC clasa III-IV:
Antagonist Aldosteron

BCC NDHP Dacă este necesar:

Contraindicaţi Combinaţie IECA, BRA,BCC DHP LA

BB: bisoprolol, carvedilol and metoprolol.

Tratamentul pacientului hipertensiv cu
AVC

AVC Combinaţie
Prevenţie IECA cu DT
secundară

AVC
Prevenţie BCC LA
primară
Tratamentul pacientului
hipertensiv diabetic
 Tratamentul pacientului hipertensiv
fără nefropatie diabetică

Albuminurie sub 30 mg/zi

IECA sau BRA

Diabet Sau DT
Fără Asocierea
nefropatie medicamentelor din
BB cardioselectiv prima linie
sau
BCC LA
(dacă nu tolerează
mai sus)

* BB Cardioselectiv : Acebutolol, Atenolol, Bisoprolol , Metoprolol

 Tratamentul pacientului hipertensiv cu
nefropatie diabetică

Albuminurie peste 30 mg/zi

Asocierea cu DT sau
IECA sau BRA BCC LA
Diabet
cu nefropatie
BB cardioselectiv
sau
BCC LA Combinaţii de 3-4
Sau medicamente
DT

Clearance la creatinină sub 30 ml / min---- DT înlocuit cu diuretic de

ansă
 Tratamentul pacientului hipertensiv cu
nefropatie non diabetică
1 IECA sau
2. BRA
Afectare renală

Asociere cu:DT.
Alternativ: Retenţie volemică: diuretic
de ansă

Combinaţii

IECA şi BRA
Ci stenoza
bilaterală de
a renală
Hipertensiune sistolică izolată
fără alte indicaţii obligatorii

Modificare stil de viaţă

Diuretic BRA BCC DHP

LA
tiazidic
Asocierea medicamentelor
antihipertensive
Urmărirea pacientului hipertensiv
Care este scopul vizitelor de
control?

Urmărirea atingerii şi a
menţinerii valorilor TA
ţintă
Metaanaliza Staessen 2003

Controlul strict al valorilor TA aduce beneficii în

prevenirea de evenimente cardiovasculare – dincolo de
beneficiile de clasă ale medicamentelor antihipertensive
Ţinte terapeutice mai joase
beneficii mai mari

La pacienţii diabetici TA tinta la diabetici TAD sub 85

mmHG , TAS sub 140 mmHG

La pacienţii cu proteinurie
Majoritatea pacientilor hipertensivi nu
ating TAS ţinta < 140 mmHg
14.0
Populatie (milioane)

12.0
10.0
8.0
Control inadecvat
6.0
4.0
2.0
0.0
91 - 100
81 - 90

131 - 140
141 - 150
151 - 160
161 - 170
171 - 180

181 - 190
191 - 200

201 - 210

231 - 240

241 - 250
101 - 110
111 - 120

121 - 130

211 - 220

221 - 230
(Adapted from Lapuerta P, L’Italien GJ. Am J
TAS (mmHg)
Hypertens. 1999)
pseudorezistenţă terapeutică
(„efect” de halat alb, folosirea de
dispozitive inadecvate de
măsurare a tensiunii arteriale)
cauze legate de nerespectarea recomandărilor privind stilul de viaţă
sănătos (exces de sare, exces de alcool, obezitate)
Non complianţa

Aderenţa la regimurile
terapeutice medicamentoase
este de sub 60 %
Aderenţa la dietă şi exerciţii
fizice este de sub 30%
nerespectarea schemei terapeutice (se va investiga în special la:
categorii sociale defavorizate, tineri, consumatori cronici de alcool,
tutun, droguri)
schemă terapeutică incorect stabilită în raport cu dozele,
asocierile medicamentoase sau comorbiditatea.
folosirea de medicamente fără prescripţie medicală care
interacţionează cu medicaţia antihipertensivă sau au efect
independent pe creşterea tensiunii arteriale;

cauze secundare de hipertensiune omise la evaluarea iniţială

Care este conţinutul vizitelor de
control?
Conţinutul vizitelor de control (I)

Măsurarea TA
Examen clinic
Parametri de laborator
şi paraclinici care indică
nivelul factorilor de risc
sau afectării de organe
ţintă, reacţii adverse la
medicamente
Conţinutul vizitelor de control
(II)
Ajustarea dozelor şi schemei terapeutice în raport cu starea
prezentă

Reevaluarea cauzelor de lipsă de răspuns terapeutic

Modalităţi practice de creştere a
complianţei pacientului la schema
terapeutică
(Kaplan)
Pe cât posibil, iniţiaţi terapia cu
medicamente în priză unică
Ţineţi cont de posibilităţile materiale ale
pacientului când formulaţi prescripţia
terapeutică
Informaţi pacientul asupra
bolii şi a complicaţiilor
acesteia
Educaţie specifică pe factorii
de risc
Verificaţi modul de înţelegere
a schemei terapeutice şi
corectitudinea respectării ei.
Încurajaţi
automăsurare
a tensiunii
arteriale
Încurajaţi participarea
pacientului la decizia privind
schema terapeutică
Includeţi şi alţi membri ai familiei
în programul de îngrijire
Ţineţi cont de particularităţile culturale şi de
convingerile pacientului în felul cum construiţi relaţia
pe termen lung cu acesta
Care este intervalul optim al
vizitelor de urmărire?
Ritmul vizitelor de
urmărire
La pacienţii cu risc cardiovascular aditional scăzut şi mediu, după
atingerea valorilor ţintă, sunt recomandate controale periodice la 3-
6 luni.
Pacienţii cu risc cardiovascular adiţional înalt şi foarte înalt
necesită urmărire mai frecventă, intervalul recomandat fiind de 3
luni, în absenţa unor afecţiuni asociate care să impună un ritm de
monitorizare propriu.
Managementul diabetului
zaharat în cabinetul
medicului de familie
Diabetul zaharat- definitie

Diabetul zaharat este o un sindrom heterogen, din punct de

vedere etiologic, patogenic, clinic și terapeutic, cu evoluție
cronică, determinat genetic sau dobândit, caracterizat prin
hiperglicemie cronică, determinată de scăderea secreției de
insulină și/sau reducerea sensibilității la insulină a diverselor
țesuturi în special a celui hepatic, muscular și adipos.

Diabetul este o boala cronica complexa care necesita

ingrijire medicala continua cu strategii multifactoriale de
reducere a riscului, dincolo de controlul glicemic (ADA 2018).
 Clasificarea diabetului zaharat
• Diabetul zaharat tip 1 (DZ1), rezultat al unei
deficienţe absolute a secreţiei de insulină, apărută ca
urmare a distrugerii celulelor betapancreatice.

• Diabetul zaharat tip 2 (DZ2), rezultat ca urmare a

asocierii rezistenţei periferice crescute la insulină cu un
răspuns compensator inadecvat al secreţiei de insulină.

• Alte tipuri specifice de diabet, prin alte cauze cum ar

fi: defecte genetice ale celulelor betapancreatice, sau ale
procesului de acţiune al insulinei, boli ale pancreasului
exocrin, endocrinopatii, diabetul indus prin medicamente
sau substanţe chimice, etc.

• Diabetul gestaţional – diagnosticat în cursul sarcinii.

 Diabetul zaharat
tip 2
• 80-90% din persoanele
cu diabet
• Rezistenţa la insulină
• Acivitate ineficientă a
celulelor beta
• Istoric familial/genetic
• 90% din persoanele nou
diagnosticate sunt obeze
• Vârste inaintate dar acum
intâlnim şila copii
• Risc major de IMA si AVC
Diabetul zaharat
tip 1
• Distrugerea celulelor
beta printr-un
mecanism autoimun
• Apare în special la
tineri
• Prezenţianticorpi
antiinsulari
• Instalare bruscă
• Cetonemie, cetonurie
sau ambele
• Necesită insulină pe
viaţă
 Diabet zaharat
zaharat.
.
Complicatii
ochilor,

rinichilor
Hiperglicemia cronică
a diabeticilor este nervilor
asociată cu disfuncţia
şi insuficienţa
diferitelor organe in inimii
special a:

vaselor
sanguine
 Alarmantă este insă constatarea că in momentul
diagnosticului DZ 2, un procent mare din persoane au deja
complicaţii cronice sau asocieri morbide.

80

70

60

50

40

30

20

10

0
Ob e z it . HT A DZ P BC V Retinop.diab Ne frop.diab. Neurop.diab.

N. Hancu et al. Quality of care of newly-diagnosed diabetes mellitus:"EPIDIAB" program/lessons from the first
three years. Diabetologia, 2003; 46(Suppl.2): A282.
 Diabetul zaharat. Complicaţii
Macrovasculare Microvasculare

• Boala vasculara • Retinopatia cu posibila

periferica pierdere a vederii

• AVC • Nefropatia urmată în

timp de apariţia
• Boala cardiovasculara insuficienţei renale 
dializă

• Neuropatia cu riscul
ulceraţiilor piciorului
şi amputarea acestuia.
 Diagnosticul diabetului zaharat tip 2

• Diagnosticul diabetului zaharat tip 2 este deseori

întâmplător, cu ocazia unor controale de rutină sau cu
ocazia unor complicaţii ce pun viaţa în pericol.

• Simptomatologia clinică este marcată de tipul de diabet

zaharat, de momentul depistării bolii în decursul evoluţiei
sale, precum şi de coexistenţa altor afecţiuni.

• Simptomele ce pot sugera un diabet zaharat tip 2 sunt:

poliurie, polidipsie, scădere în greutate, uneori polifagie,
tulburări de vedere, infecţii fungice sau bacteriene
recurente.
 Criterii de diagnostic

• Valori glicemice ocazionale > 200mg/dl şi

simptome clinice sugestive pentru DZ (poliurie,
polidipsie, scădere în greutate)
sau
• Valori ale glicemiei à jeun >
126mg/dl
sau
• Valori ale glicemiei > 200 mg/dl la 2 ore la TTGO

Pentru diagnosticarea DZ este necesară obţinerea unor

valori crescute ale glicemiei à jeun la 2 determinări diferite,
in zile diferite.
 Criterii de diagnostic DZ
Glicemie à jeun TTGO

HbA1c > 6,5%

126 mg/dl 7 mmol/l 200mg/dl

11,1 mmol/l

5,7% < HbA1c<6,4%

100 mg/dl 5,6 mmol/l 140mg/dl 7,8 mmol/l

HbA1c < 5,7%

 Pentru diagnosticul DZ 2
nu se recomandă:

• Testarea glicemiei în sângele capilar cu ajutorul strips-

urilor, chiar şi cantitativă (în prezenţa unui glucometru), nu
e potrivită pentru stabilirea diagnosticului de diabet zaharat
tip 2, deoarece coeficientul de eroare nu este de neglijat.

• TTOG este rar indicat pentru confirmarea diagnosticului şi

nu reprezintă o investigaţie de primă intenţie. Este un test
relativ laborios, care consumă timp şi care este greu
reproductibil.

• HbA1c nu se foloseşte pentru diagnosticul DZ de rutină

 Glucoza plasmatică versus glucoza din
sângele total

• Glucoza din sângele • Glucoza din sângele total:

venos:
110 mg/dl (6,1 mmol/l)
126 mg/dl (7 mmol/l)
171 mg/dl (9,5 mmol/l)
200 mg/dl (11,1 mmol/l)

O copie a acestui tabel ar trebui sa existe in fiecare

cabinet de consultatie
Criterii de screening

• Cui ?

• Cînd ?

• Cum ?
G
• Vârsta > 45 ani
R • Suprapondere sau obezitate (IMC > 25 Kg/m2)
• Rude de gradul 1 al persoanelor cu diabet
U • Sedentarism;
• HTA (>140/90 mmHg );
P • HDL-C< 35 mg/dl (0.90 mmol/l) +/- TG > 250
mg/dl (2.82 mmol/l);
E • Antecedente de diabet gestational sau nou-
născuti macrosomi;
DE
• Sindrom de ovar polichistic;
R • Scăderea tolenţei la glucoză (la teste anterioare)
• Boli cardiovasculare;
I • Alte manifestări clinice asociate cu rezistenţala
S insulină (acantozis nigricans).
• Apartenenţa la rase sau grupuri etnice cu risc
C (afro-americani, asiatici, nativi americani, etc)
 Criterii de screening

Când ?
La pacienţii ce aparţin unei grupe de risc se
recomandă efectuarea screeningului la un
interval de 3 ani.

Cum ?
Testul recomandat pentru screening este
glicemia à jeun.
Acest test este preferat pentru că este rapid,
uşor de efectuat, şi are costuri scăzute.
 Screening pentru DZ

≥1 Factor de risc
-determinarea glicemiei à jeun

< 100 mg/dl 100-126mg/dl > 126 mg/dl

Normal Prediabet Diabet

Re-testare
Diagnostic
TTOG confirmat
la 3 ani
Screening-ul la gravide
La gravide:

Diagnosticare:

• In primul trimestru de sarcina: DZ tip 2

• In trim 2 sau 3 de sarcina: diabet gestational

 Screening la gravide:

• Prima vizita antenatala – pe baza criteriilor obisnuite – pt DZ tip 2

• In sapt 24-28 de sarcina: diabet gestational (DZG)– TTGO

(la gravidele nediagnosticate anterior cu DZ)

• La 6-8 sapt postpartum la pacientele cu DZG – TTGO

• Pacientele cu DZG vor fi considerate la risc de a dezvolta DZ pe termen lung

Criterii de diagnostic ale Diabetului Gestational

Exista doua metode de identificare a diabetului gestational:

1. Strategia “One step”
2. Strategia “ Two step”

Se poate folosi oricare.

Criterii de diagnostic ale Diabetului Gestational

Strategia “One step”

• Se realizeaza TTGO (testul de toleranta orala la glucoza) cu 75g glucoza, cu măsurarea
glicemiei la 1 și 2 ore, in săptămâna 24 -28 de gestație la femeile care nu au avut
anterior sarcinii diagnostic de diabet zaharat.
TTGO trebuie efectuat dimineața după o perioada de post de cel puțin 8 ore.

• Diagnosticul de diabet zaharat gestational (GDM) se face când oricare dintre

următoarele valori sunt atinse sau depășite:

• A jeun: 92 mg/dL (5.1 mmol/L)

• 1 h: 180 mg/dL (10.0 mmol/L)

• 2 h: 153 mg/dL (8.5 mmol/L)

Diabetul zaharat tip 2

Evaluarea initiala
 Evaluarea iniţială

Obiective:
• evaluarea statusului bolii şi a factorilor de risc pentru
complicaţiile diabetului;
• informarea pacientului despre natura şi severitatea bolii;
• educaţia pacientului în legatura cu dieta adecvată, exerciţiu
fizic, medicaţie, automonitorizarea glicemiei;
• stabilirea unui plan terapeutic;
• stabilirea unui plan de monitorizare;

Metode:
- istoricul bolii
- examen clinic complet
- investigaţii paraclinice
 EXAMEN CLINIC

• Greutate si inaltime, IMC (Kg/m²)

• TA
• puls
• Palparea tiroidei.
• Examinarea cordului.
• Examinarea piciorului.
• Examinarea pielii.

• Examinarea neurologica (reflexe, sensibilitaea

vibratorie, la atingere).
INVESTIGAŢII PARACLINICE
• Glicemia bazală
• Colesterol total
• Trigliceride
• LDL-colesterol
• HDL-colesterol
• Electroliţi
• Creatinina serică
• Examenul de urină
• Microalbuniruria si clearence-ul de creatinină

• EKG
• FO
 Monitorizare
Evaluarea initiala
Prima vizita Educatia pacientului: informatii asupra bolii si
stilului de viata

Urmarirea rezultatelor automonitorizarii

La fiecare consultatie glicemiei (daca aceasta s-a facut)
Masurarea TA
a pacientului diabetic Masurarea greutatii/IMC
Inspectia piciorului
Determinarea HbA1c pentru evaluarea
La 3 luni controlului glicemic

Examen FO
Anual Depistarea microalbuminuriei
Profil lipidic
Evaluarea riscului pentru picior diabetic, testarea
sensibilitatii cu monofilament.
Controlul glicemic la
pacientul cu DZ2
 Profilaxie Profilaxie Profilaxie
Primara secundara tertiara

Toleranta
scazuta DZ2 Complicatii Invaliditate
Normal
glucoza Deces

Stadiu Stadiu Complicatii Invaliditate

Deces
preclinic clinic

Controlul glicemic == profilaxie secundara

 Importanta controlului glicemic

• Obiectivul principal al terapiei in DZ2

este de obtine valori ale glicemiei cat
mai aproape de valorile normale, in
scopul de a preveni si incetini aparitia
complicatiilor macro si microvasculare
 Controlul glicemic

• Care sint metodele prin

care apreciem controlul
glicemic?

• Care sint tintele?

• Cum atingem aceste

tinte?
 Tintele controlului glicemic
Suboptim
Optim La limita al

HbA1c(%) <7 7-8,5 >8,5

Glicemie a
70-126 126-144 >144
jeun* (mg/dl)
Glicemie
postptrandiala* <160 160-180 >180
la 2h (mg/dl)

*Automonitorizare
 Cum ?
• Optimizarea stilului
de viata

• Terapie
antidiabetica orala

• Insulina
 Importanta controlului glicemic

Trebuie explicata pacientilor legatura

dintre hiperglicemie si aparitia
complicatiilor, precum si beneficiile pe
care le aduce orice scadere a valorilor
glicemiei.
• HbA 1ceste considerata
standardul de aur pentru
monitorizarea glicemiei
 HbA1c
• Se exprima ca procent din totalul
hemoglobinei (normal 4-6%)
• Reflecta o medie a valorilor glicemiei
pe o perioada anterioara de 3 luni
• La pacientii cu DZ2 se coreleaza bine
cu valorile glicemiei a jeun
Obiectiv realistic --- Valoarea cea mai
scazuta a HbA1c obtinuta fara reactii
adverse inacceptabile

Obiectivul trebuie adaptat circumstantelor

pacientului ( tinand cont de riscul de
hipoglicemie, varsta, comorbiditati)
(ADA 2005)
 Avantajele HbA1c
• Evaluare obiectiva a controlului glicemic

• Se coreleaza cu riscul de aparitie a

complicatiilor

• Nu poate fi manipulata de pacient

• Neinfluentata de modificarile recente ale

glicemiei ca urmare a ingestiei de alimente
Automonitorizarea glicemiei

• Creste complianta la tratament si are efect

favorabil asupra schimbarii stilului de viata

• Frecventa se stabileste in functie de pacient,

stadiul bolii, riscul evenimentelor hipoglicemice

• Ajuta la individualizarea tratamentului si

adaptarea masurilor nefarmacologice.

• Dezavantaje : - costuri
- disconfortul fizic
Automonitorizarea glicemiei

• FRECVENTA REDUSA
– 1-4 ori/saptamana

– Pentru pacientii cu DZ2 care au obtinut si

mentin un control glicemic optim

– Tratament anti-hiperglicemic cu risc mic de

hipoglicemie : - OSV
- Biguanide, IAG
Automonitorizarea glicemiei

• FRECVENTA CRESCUTA
– 1-2 ori/zi

– La cei cu control suboptimal

– ADO cu risc de hipoglicemie

(sulfonilureice)

– insulina
Automonitorizarea glicemiei

• Valorile variaza cu 10-15% fata de

testarile din sangele venos

• Precautie la formularea
recomandarilor in functie de o
singura masuratoare!!!!
 Strategii pentru imbunatatirea
controlului glicemic in DZ2
• Monitorizarea tintelor glicemice : HbA1c,
glicemia a jeun si postprandiala
• Automonitorizarea glicemiei – rol esential

• OSV - elemente cheie ale tratamentului;

se mentin indiferent de treapta de terapie

• Adaugarea terapiei antidiabetice

 Strategii pentru imbunatatirea
controlului glicemic in DZ2
• Optimizarea controlului glicemic se
realizeaza treptat ; evaluarea eficacitatii
fiecarei trepte terapeutice se realizeaza la cel
putin 3 luni.

• In urmarirea obtinerii unui control glicemic

strins, trebuie tinut seama de riscul aparitiei
hipoglicemiei ; monitorizarea tratamentului
se va face utilizand nivelul HbA1c .
 Obiective terapeutice la pacientilor cu DZ 2

HbA1c

Tensiune

Profil lipidic

Greutate

Risc hipoglicemie

Creșterea gradată a controlului glicemic (reducerea HbA1c) și a altor parametri, susținuți în timp,
poate fi benefică pentru sănătatea pacienților cu DZ 21–5
1. Stratton IM, et al. BMJ 2000;321:405–12; 2. Pi-Sunyer FX. Postgrad Med 2009;121:94–107; 3. Williamson DF, et al. Diabetes Care 2000;23:1499–504; 4. Patel A, ADVANCE Collaborative Group. Lancet 2007;370:829–40;
5. Pyǒrälä K, et al. Diabetes Care 1997;20:614–20. Diabetes Care 2015;38:140–149
 Tinte terapeutice la pacientilor cu DZ 2
• Control glicemic
• A1c < 7% (6,5% )
• Glicemie preprandiale : 80 – 130 mg/dl
•G postprand < 145 mg/dl (160 - 180)
• Tensiune arterială (TA)
TA < 140 / 90 mmHg (val tinta ale TA sunt mai scazute la pacientii cu neforpatie)
• Lipide
Colesterol total < 175 mg/dl
• LDL < 100 mg/dl (70 mg/dl)
• TG < 150 mg/dl
• HDL > 40 – 50 mg/dl
• Non-HDL < 100 (130) mg/dl
• Optimizarea greutății corporale: pierdere în greutate (5 -10%)
• Îmbunătățirea stilului de viață
Examenul clinic al piciorului

la pacientul cu diabet
Se vor urmari:
1. Anamneza

2. Neuropatia diabetica periferica

3. Boala arteriala periferica,

4. Tegumente

5. Traumatismul

6. Infectia

7. Oase / articulații

8. Încălțăminte
1. Anamneza:
• Ulcer / amputație anterioare,
• afecțiune renală în fază terminală,
• educație medicală anterioară privind îngrijirea piciorului,
• izolare socială,
• acces redus la asistență medicală,
• umblat desculț

2. Neuropatia diabetica periferica

• Sensitiva periferica –responsabila in principal de pierderea sensibilitatii piciorului
• Motorie- reponsabila de atrofie musculara si deformarile piciorului
• Autonoma (vegetativa) responsabila de anhidroza piciorului
3. Boala arteriala periferica - factor de risc pentru vindecarea
inadecvata a ulcerelor si amputatia extremitatii inferioare;
• antecedente de claudicație,
• durere în repaus,
• palparea pulsului arterelor pedioase

4. Tegumente: Prezența clavusului, culoare, temperatură, prezența

edemului

5. In prezenta neuropatiei si bolii arteriale periferice, traumatismul

chiar minor poate trece neobservat daca nu e cautat, evoluand spre
ulcere superficiale sau profunde.
6. La nivelul ulcerului apare infectia care disemineaza prin tesuturile
moi spre profunzime;

7. Oase / articulații:
- Deformări (de exemplu, grife digitale sau degete în ciocan)
sau proeminențe osoase,
- mobilitate limitată a articulațiilor

8. Încălțăminte / șosete (purtate în casă și în exterior): Evaluarea

acestora în interior și în exterior
Ex clinic al
Semne si
piciorului simptome

Inspectia

Palparea

Testarea
Ex clinic al • Simptome specifice neuropatiei:
• Arsuri
piciorului • Dureri
• Parestezii
Semne si
simptome • Simptome specifice arteriopatiei
• Claudicatie intermitenta
• Durere de repaus
• Durere spontana, brusc instalata

Inspectia

Palparea

Testarea
Ex clinic al Semne si
piciorului simptome

• se cauta semne de
• Neuropatie
• Ischemie
Inspectia • Deformari
• Edem
• Incaltamintea

Palparea

Testarea
 Semne si
Ex clinic al simptome

piciorului
Inspectia

• Arteriopatie
• Pulsul la artera pedioasa si poplitea posterioara
• Temperatura cutanata
Palparea • Neuropatie
• Mobilitatea articulara/dezechibre musculare
• Temperatura cutanata

Testarea
 Semne si
Ex clinic al simptome

piciorului

Inspectia

Palparea

• se cauta semne de neuropatie

• Testarea sensibilitatii
• Testarea reflexelor
Testarea • Testarea- se cauta semne de BAP
• Verificarea indicelui glezna brat
 Inspectia piciorului neuropat

• Sensibilitate diminuata/abolita
• Tegument uscat/atrofic
• Slabiciune/atrofie musculara
• Calus/ fisuri
• Temperatura normala in absenta artropatiei sau infectei
• Atrofia grasimii plantare
• Unghii distrofice
• Deformari osoase/puncte presionale
• Ulceratii cu sau fara infectie
 Inspectia piciorului arteriopat

• Puls periferic absent

• Durere
• Culoare (Cianoza)
• Paloare la ridicarea membrului inferior
• Roseata la trecerea in ortostatism
• Temperatura scazuta in absenta infectiei
• Pierderea pilozitatii sub articulatia genunchiului
• Atrofia grasimii subcutante
• Modificari trofice/ distrofii unghiale
• Petesii , echimoze, edem ortostatic (in forme severea de boala arteriala periferica)
• Necroza/gangrena
Inspectia – deformarile piciorului

• La inspectie se vor cauta:

• Proeminente osoase
• Amputatii
• Picior Charcot
 Inspectia –distrofii unghiale

• Caracterizeaza atat neuropatia cat si

arteriopatia si se pot intalni:
• Distrofii unghiale
• Modificari micotice
• Unghii incarnate
• Eroziuni ale tesuturilor moi
 Inspectia piciorului–clavusul

Cascada patogenetica
• Deformarile
• Modificari de biomecanica piciorului
• Puncte de presiune
• Clavus
• Fisura
• Leziuni preulcerative
• Ulcer
• Infectia.
Inspectia piciorului diabetic- edemul

Edemul cauze:
• Infectia cu toate formele ei
• Piciorul Charcot (osteoartropatia acuta
Charcot)

Edemul dg diferential
• guta, artrita septica, tromboza venoasa
profunda)
 Inspectia piciorului diabetic- Piciorul Charcot

Piciorul Charcot
(osteoartropatia acuta Charcot)

• Inspectia evidentiaza edemul in treimea

mijlocie a piciorului (mediopicior)
• La palpare se evidentiaza diferenta de
temperatura fata de piciorul contralateral
Inspectia piciorului diabetic-ulcerul

• Ulcerele neuropate apar frecvent

pe suprafața plantară a piciorului
sau în zonele situate deasupra unei
deformații osoase.

• Ulcerele ischemice și neuro-

ischemice sunt situate, mai
frecvent, pe vârfurile degetelor sau
pe marginile laterale ale piciorului.
Palparea piciorului diabetic-temperatura cutanata

• La palpare piciorul este cald in neuropatie

si rece in arteriopatie

• Temperatura cutanata este crescuta in

piciorul Charcot si in prezenta infectiei
piciorului diabetic
Testarea in neuropatia periferica
• Percepția presiunii: Monofilamente Semmes-
Weinstein
• Percepția vibrației: Diapazon calibrat la 128 Hz; in
lipsa diapazonului se poate folosi si vibratestul
• Discriminarea între două puncte, testul pin-prick
• Testarea sensibilității termice (rece-cald) cu Tip-
Therm Vibratest
• Sensibilitatea tactilă: Vată (pe dosul labei
piciorului) sau prin atingerea ușoară a vârfurilor
degetelor pacientului cu vârful arătătorului
persoanei care face examinarea timp de 1-2
secunde
• Reflexe: Reflexele tendonului lui Achile
 Perceptia presiunii -testarea cu monofilamentul
• Neuropatia poate fi detectată prin utilizarea monofilamentului de 10 g (5,07 Semmes-Weinstein),
• Examinarea sensibilității trebuie efectuată într-un mediu liniștit și relaxant. Aplicați mai întâi
monofilamentul pe mâinile pacientului (sau pe cot ori pe frunte), ca să știe la ce să se aștepte.
• Pacientul nu trebuie să vadă dacă sau unde se aplică monofilamentul. Cele trei puncte care trebuie
testate la ambele picioare sunt indicate în figura
• Aplicați monofilamentul perpendicular pe suprafața pielii
• Aplicați suficientă forță pentru ca firul să se îndoaie sau să se deformeze ca in figura
• Durata totală a examinării - contactul cu pielea și îndepărtarea firului - ar trebui să fie de aproximativ 2
Punctele care trebuie testate
secunde. cu monofilamentul
• În cazul unei zone cu ulcer, calus, cicatrice sau țesut necrotic, aplicați firul de-a lungul perimetrului
acestei zone, nu peste ea.
• Nu lăsați firul să alunece pe piele sau să intre în mod repetat în contact cu locul examinat.
• Apăsați firul pe piele și întrebați pacientul dacă simte presiunea aplicată („da”/„nu”) și apoi unde simte
presiunea („piciorul stâng”/„piciorul drept”).
• Repetați aplicarea de două ori în același loc, dar alternați cu cel puțin o aplicare „falsă”, în care nu se
aplică deloc firul (puneți trei întrebări per zonă în total).
• Se consideră că sensibilitatea protectivă este prezentă într-un punct testat dacă pacientul percepe două
din trei aplicări.
• Se consideră că sensibilitatea protectivă este absentă într-un punct testat dacă pacientul nu percepe
două din trei aplicări - în acest caz, pacientul este inclus în categoria riscului de ulcerație.
• Încurajați pacienții în timpul examinării oferindu-le feedback pozitiv. Aplicarea monofilamentului
• !un monofilament își poate pierde forța exercitată la îndoire dacă a fost utilizat foarte mult într-o
anumită perioadă.
 Perceptia vibratiei-testarea cu diapazonul

• Examinarea sensibilității trebuie efectuată într-un mediu liniștit și

relaxant. Aplicați mai întâi diapazonul pe încheieturile mâinilor
pacientului (sau pe cot ori pe claviculă), ca să știe la ce să se aștepte.
• Pacientul nu trebuie să vadă dacă sau unde se aplică diapazonul.
Diapazonul se aplică pe o zonă osoasă, pe latura dorsală a falangei
distale a halucelui.
• Diapazonul trebuie aplicat perpendicular, cu presiune constantă.
• Repetați aplicarea de două ori, dar alternați cu cel puțin o aplicare
„falsă”, în care diapazonul nu vibrează.
• Testul este declarat pozitiv dacă pacientul identifică cel puțin două din
cele trei aplicări, respectiv negativ („risc de ulcerație”) dacă pacientul nu
reușește să identifice două din trei aplicări.
• Dacă pacientul nu simte vibrațiile pe haluce, testul se repetă pe zone
proximale (maleolă, tuberozitatea tibială).
• Încurajați pacientul în timpul examinării oferindu-i feedback pozitiv.
Testarea sensibilitatii temice
• Sensibilitatea termica se testeaza cu Tip-Therm sau cu
doua eprubete, una cu apa rece (5-10°C) si una cu apa
calda (35 to 45°C). Se aplica pe fata dorsala a piciorului si
se intreaba pacientul ce simte.
• Sensibilitatea termica se inregistreaza ca normala,
diminuata sau pierduta.
• Nu uitati ca sensibilitatea termica este pierduta in relatie
cu sensibilitatea dureroasa (fibre nervoase mici
nemielinizate- vezi cursul de neuropatie diabetica), astfel
ca atunci cand se pierde sensibilitatea termica , este de
obicei pieduta si cea dureroasa.
 Testarea reflexelor (patelar, achilian)

• Verificati reflexul patelar si achilian

cu un ciocan de reflexe. Raspunsul
poate fi slab la varstnici si nu este un
test specific.
 Testarea mobilitatii articulare

• Pacientul execută mișcări active, spontan sau

contra rezistenței opuse de examinator
• Mersul. Cereti pacientului sa se plimbe pe
varfuri si calcaie pentru a evalua forta
musculara.
• Atrofia musculara contribuie la instabilitatea
mersului, afectand mobilitatea pacientului.
• Acesti pacienti sunt expusi riscului de caderi.
Terapia in trepte a DZ2

Insulina +/- ADO

Terapie combinata

Monoterapie orala

Dieta+exercitiu fizic
Dieta pacient cu DZ

• să asigure o varietate de nutrienți, în proporții adecvate

• să asigure atingerea și menținerea unei greutăți adecvate
• să asigure atingerea țintelor în ceea ce privește controlul glicemic,
• al tensiunii arteriale și al nivelului de colesterol
• să întârzie apariția complicațiilor diabetului zaharat
• să respecte preferințele culturale
• să fie adapată nivelului de înțelegere al persoanei
• să asigure plăcerea alimentației
• Se recomandă
• dieta hipocalorică în caz de supraponderalitate
• distribuția nutrienți (proteine 15-20%, hidrocarbonate – (HC)45-
• 65%, lipide 20-35%).
Hidrocarbonate

• Necesarul de HC al diabeticului este în general cuprins între 150-250 g pe zi.

• HC - se încurajează înlocuirea produselor zaharoase rafinate și a zahărului
• cu cereale integrale.
• HC se distribuie la toate mesele pentru a asigura un nivel cât mai constant al
• glicemiei.
• Nu se recomandă băuturi îndulcite
• Utilizarea de îndulcitori non calorici poate favoriza reducerea aportului
caloric general și pot fi utilizați cu moderație
• La pacienții în tratament cu insulină este necesară administrarea de
hidrocarbonate în combinație cu insulina. Aportul prea scăzut de HC poate
determina hipoglicemii.
Proteine si grasimi

• Se recomandă atenție la pacienții care consumă diete predominant

proteice pentru că acestea au tendința de a stimula secreția de
insulină chiar și la niveluri normale ale glicemiei ceea ce poate
favoriza apariția episoadelor hipoglicemice.
• Pacienții cu nefropatie diabetică nu necesită reducerea cantității de
proteine
din dietă (0.8 g/kgc si pe zi). Sursa de proteine trebuie să fie carne
slabă, nuci și semințe.
• Dieta bogată în grăsimi mononesaturate (tip dieta mediteraneană)
conținut redus de sodiu (sub 2300 mg/zi=1 lgt de sare), iar dacă
asociază HTA sub 1500 mg sodiu pe zi =1/4 lgt sare.
• consum moderat de alcool
Echivalenti in glucide

• Pentru orice diabetic este importantă cunoașterea aportului de

carbohidrați
pe zi. Există mai multe metode de evaluare a conținutului de glucide al
dietei.
• Utilizarea echivalenților în glucide
Principiul:
• 1 echivalent nutritiv este cantitatea de aliment care conține 15 g de
• carbohidrati.
• 1 echivalent nutritiv poate fi schimbat cu altul care contine aceeasi
• cantitate de HC
• Metoda se numește a “schimburilor” pentru că permite înlocuirea
unui aliment cu altul în condițiile păstrării aceluiași conținut de
glucide.
Probleme comune ale
vârstnicilor
 Particularitatea îngrijirilor la
vârstnici
• Prevalenţa crescută a bolilor cronice (de
regulă boli multiple asociate)
• Deficite senzoriale
• Deficite motorii
• Acces dificil
• Lipsa formelor de suport social
 Probleme de prevenţie la vârstnic

• Tensiunea arterială: la 2 ani, anual peste

75 ani
• Înălţime
• Greutate
IMC
 Screening cancer colorectal

• Sângerare ocultă în scaun anual

• Sigmoidoscopie – la 5 ani
• Colonoscopie – la 10 ani
• Irigografie în dublu contrast şi
sigmoidoscopie la 5 ani
 Mamografia
• Anual până la 75 ani
• Apoi la 2-3 ani dacă speranţa de viaţă este
mai mare de 4 ani.
• Nu există limită superioară dar este
precizat că trebui cântărite riscurile şi
beneficiile
 Screening cancer de col uterin

• La femei care au col uterin

• Se opreşte la 65 de ani dacă a avut
Screening- uri adecvate până atunci
 Screening cancer de prostată

• Între 50 – 70 ani
• PSA, examinare digitală rectală
 Alte screening-uri
• Vedere (optometru) şi glaucom
• Depresia
• Consum de alcool
• Lipide anual la cei cu RCV crescut
• Osteoporoză: toate femeile peste 65,
femeile la risc între 55-65 ani
• diabet
 Alte screening- uri
• Accidentele prin cădere
• Dentiţie
• Func ţie cognitivă
• Incontinenţa urinară
• Neglijare, abuz,exploatare
• Durere cronică
 Intervenții

• Aspirina ( STOP la 80 de ani)

• Imunizări: antigripal, antipneumococic
• Suplimentare cu calciu şi vitamina D
 Accidentele prin cădere

• Accidentele neintenţionate reprezintă a 6 a

cauză de deces la vârstnici
 Accidentele prin cădere
• Cauze:
- intrinseci:pierderea conştientei,
accidentele vasculare, convulsii,
hipotensiune ortostatică
- Extrinseci:alunecări, căderi
• Consecinţe: majoritatea nu sunt serioase
dar pot rezulta în fracturi de şold, alte
leziuni, deces
 Accidentele prin cădere
• Factori de risc:
- vârsta ,
- tulburare conştienţă,
- utilizarea de medicamente (benzodiazepine,barbiturice,
antidepresive triciclice diuretice, alte antihipertensive
neuroleptice )
- boli cronice (Boala Parkinson, boala artrozică, probleme
ale piciorului, ameţeala, tulburarea forţei musculare,
echilibrului),
- boli acute (pneumonii, stări septice etc)
- tulburare senzoriu
 Prevenţie

• Aten ţie la amenajare locuinţă

• Revizuire medicaţie
• Tratamentul hipotensiunii posturale
• Exerciţii fizice pentru creşterea forţei
musculare şi îmbunătăţirea echilibrului
• Compensare deficite de auz şi văz
• Compensare afecţiuni cronice
 Hipotensiunea posturală

• Reprezintă o cădere a valorilor TAS cu cel

puţin 20 mmHg la 1 minut după
schimbarea de poziţie din clinostatism în
ortostatism
• Prevalenţa 10-30%
 Hipotensiunea posturală
• Cauze:
- Pierdere reflexe autonome reglatoare
- Medicaţie (diuretice, antidepresive
triciclice, neuroleptice, antihipertensive,
agenţi dopaminergici etc)
 Hipotensiunea posturală
• Tratament:
- Cre şterea progresivă nivel de activitate
- Cre şterea aport de sare ( la cei care nu au
contraindicaţie)
- Ridicarea capului patului
- Schimbarea tipului de medicaţie
antihipertensivă
 Incontinenţa urinară
• Def: pierdere involuntară de urină care este
percepută ca o problemă de către persoana
afectată
• Prevalen ţa 15-30% persoane peste 60 de ani
neinstituţionalizate.
• La cei instituţionalizaţi prevalenţa este mai mare
• Factori de risc:infecţii de tract urinar, demenţa,
imobilizarea la pat, diabetul zaharat, pierdere
tonus planşeu pelviperitoneal, fumat
 Incontinenţa urinară
• Tipuri:
- Imperiozitatea de a urina (iritabilitate
detrusor)
- Incontinenţa de stress (insuficienţa
sfincteriană)
- Incontinenţa prin supraplin (obstrucţie sau
vezică hipoactivă)
- Func ţională
 Incontinenţa urinară
• Evaluare:
- Anamneza cu atenţie la modificări neurologice şi
urologice şi diabet
- Medicaţie
- Aten ţie la descriere simptome
- Ex clinic: palpare mase abdominale, evaluarea funcţiei
cognitive şi a sensibilităţii S2-S3
- Ex genital
- Ecografie abdominală
- E x urină
- Ex lab
- Alte ex imagistice
 Incontinenţa urinară
• Tratament condiţii reversibile
- medical:agenţi anticolinergici (oxybutinum)
A! la RA – confuzie , constipaţie, ameţeala
Alpha adrenergice la HBP
- chirurgical,
- comportamental (antrenament al vezicii,
exerciţii musculare planşeu pelvian)
 Prescrierea la vârstnici
• Există un declin al indicelui terapeutic cu vârsta
(ED50/LD50)
• Riscul de RA la pacienţii peste 60 de ani este
10-25 %
• Factori de risc pentru reacţii adverse
• Sex feminin
• Talie mică
• Hipofuncţie de organe
• Numărul de medicamente asociate
• Istoric de reacţii adverse la medicamente
 Polipragmazia la vârstnici
• Vârstnicii iau de cele mai multe ori prea
multe medicamente, prea mult timp, sau la
doze prea mari
• Clase de medicamente problematice:
benzodiazepinele, neurolepticele,
antidepresivele triciclice- risc accidente
prin cădere
 Polipragmazia la vârstnici
• Reguli de bună prescriere la vârstnici:
- Evaluează nevoia pentru medicament
- Formulează diagnostic înainte de a prescrie
- Anamneza atentă a ingestiei de medicamente
- Cunoaşterea farmacologiei medicamentelor prescrise
- Începeţi cu doze mici care se titrează
- Indic ă regimuri simple pentru a creşte complianţa
- Revizuie şte periodic medicaţia
- Ţine minte că şi medicamentele pot genar patologie
 Managementul durerii la vârstnic
• Durerea nu este ceva “normal” la un vârstnic -
durerea este asociată cu patologie
• Diferenţe în pragul de percepţie al durerii odată
cu îmbătrânirea sunt aparent prezente dar nu au
putut fi dovedite fiziologic.
• Tulbur ările de memorie şi ale senzoriului sau
depresia, fac durerea mai dificil de evaluat
Gibson SJ, Helme RD, Clin Geriatr Med, 2001; 17:433-456
 Consecinţele durerii cronice la
• Depresia
vârstnic
• Scăderea nivelului de socializare
• Tulburări de somn
• Scăderea capacităţii de deplasare
• Tulburări de echilibru
• Frecvente accidente prin cădere
• Disfuncţie cognitivă (stări confuzionale)
• Agresivitate
• Oboseală
• Malnutriţie

• Solicitarea frecventă de servicii medicale ( costuri

ridicate)

Thomas J. Schnitzer, M.D., Ph.D Clinical Geriatrics - August 1999

 Evaluarea durerii
Semnale din comportament (pacienţii cu
deteriorare cognitivă)

• Grimase
• Agitatie
• Nelinişte
• Geamăt şi plâns
• Apărare
• Modificare de apetit şi de activitate
• Comportament iritabil şi limbaj
necorespunzător
 Durerea cronică şi depresia
• Pacienţii cu durere cronică, în comparaţie
cu alţi pacienţi, suferă de reducerea
dramatică a stării de bine fizic, psihologic
şi social.
(Atkinson et al. 1991; Becker et al. 2000; Skevington 1998)

• Dacă durerea are ca rezultat pierderea

independenţei sau a mobilităţii, riscul de
depresie creşte semnificativ.
(Williamson and Schulz, 1992).

• Pacienţii depresivi cu durere cronică

raportează intensităţi mai mari ale durerii.
 Probleme de nutriţie la vârstnic
• Malnutriţia protein calorică
Cauze:
- Sc ăderea sensibilităţii la gust şi miros
- Dentiţie deficitară
- Probleme de deglutiţie
- Depresia
- Demen ţa
- Izolarea
- Boli – ulcer, infecţii cronice,malabsorbţie, tumori,
alcoolism
 Probleme de nutriţie la vârstnic

• Anamneza (greață, vărsături, anorexie etc

• Greutate (pierderea a 10% din G- malnutritie)
• Istoric medicamente
• Evaluarea laborator (Hbg, albumina, colestero
 Probleme de nutriţie la vârstnic
• Tratează problema de patologie curentă
• Creşte aport alimentar la peste 30kcal/kg
• Suplimente nutritive
• Tub enteral
• Nutri ţie parenterală
 Escarele de decubit

• Zone localizate de tesut mort

• Sunt rezultatul tulburarilor circulatiei sanguine si

limfatice la nivelul pielii si tesuturilor subiacente ca
urmare a compresiei si a forfecarii
Factori predispozanti:
factori intrinseci
• varsta inaintata
• deficit neurologic
• afectiuni vasculare
• deficiente nutritionale, deshidratare
• cancer, diabet, septicemii
• obezitatea, casexia
• sedarea
 Factori predispozanti:
factori extrinseci
• compresia
• fortele de forfecare (cutare)
• incontinenta
• transpiratia
• imobilizarea
• tehnici defectuoase de mobilizare
• igiena precara (tegument, asternut)
• umezeala (folii de plastic sau musama)
• medicatia
• imbracamintea improprie
• pozitia inadecvata a pacientului in pat
 Evaluarea escarelor

• Istoric - durata, eficacitatea tratamentului precedent

• Localizarea, dimensiunile, gradul escarei
• Prezenta exudatului, hemoragiei, necrozei
• Durerea, semne de infectie
• Factori care influenteaza negativ evolutia - RT, subnutritie, steroizi, alte
boli
• Prezenta / absenta tesutului de granulatie
• Impactul psihologic - anxietate, depresie, imagine corporala alterata,
izolare
Gradele de evolutie ale escarelor

• Gradul 1 eritem tegumentar, microcirculatia

intacta
• Gradul 2 eritem, microcirculatie afectata,
escoriatii superficiale, vezicule
• Gradul 3 pierdere de substanta in grosimea
pielii si subcutanat, exudat
• Gradul 4 afectarea fasciei profunde,
distrugere musculara, pina la os,
exudat, necroza
• Gradul 5 fistule
 Decesul şi doliul
• Acordarea de asistenţă în domeniul
somatic: durerea, greaţa şi vărsăturile,
sufocarea, oboseala, deshidratarea,
ulcerele de decubit
• Asistarea psihică a muribundului: etapele
acceptării morţii- negarea şi izolarea, furia,
negocierea, acceptarea
• Acordarea de ajutor familiei
 GDS- chestionar de identificare depresie vârstnici
(forma scurtă)- forma ultrascurta ( cele rosii)
• 1. Esti multumit cu viata ta? DA/NU • 10. Simți că ai probleme cu memoria într-o măsură mai mare decât alte
persoane? DA / NU

• 2. Ai abandonat multe dintre activitățile care te interesau? • 11. Crezi că este un lcuru minunat că te afli în viață? DA / NU
DA / NU
• 12. Datorită stării tale prezente te simți inutil? DA / NU
• 3. Simți că viața ta este pustie? DA / NU
• 13. Te simți plin de energie? DA/ NU
• 4. Te plictisești frecvent? DA / Nu
• 14. Simți că situația ta este disperată? DA / NU
• 5. Esti bine dispus in cea mai mare parte din timp? DA / NU
• 15. Crezi că majoritatea celorlalți sunt mai bien decât tine? DA / NU
• 6. Iti este frica ca ti se va intampla ceva rau? DA / NU
• Peste 5--- sugestiv pentru depresie
• 7. Te simti fericit in cea mai mare parte din timp? DA / NU • Peste 10- depresie

• 8. Te simți frecvent neajutorat? DA / NU

• 9. Preferi să stai în casă decât să ieși să fii implicat în lucruri

noi? DA / NU
Demența
 Clasificarea dementelor :

• Boala Alzheimer 60%

• Dementa non-Alzheimer
• Vasculara 15-20%
• Cu corpi Lewy 15-20%
• Din B. Parkinson (30-70% din bolnavii cu Parkinson)
• Dementa fronto-temporala

• Toate dementele au substrat organic

 Cauze de dementa
• Infectioase: HIV, Sifilis, Herpes simplex

• Nutritional-Metabolic-Toxic:
Alcoolism cronic
Deficienta de B12
Solventi organici
Intoxicatii cu metale grele
Encefalopatia hepatica

• Boli Imune Inflamatorii: lupus sistemic

• Boli vasculare: infarcte multiple

• Prion Diseases: Boala Creutzfeld-Jacob

• Tulburari cognitive post chirurgie cardiaca

Factori de risc pentru dementa
-varsta
-istoric familial de boala Alzheimer
-istoric de TCC repetate
-sdr Down
-risc cardiovascular crescut
-depresie sau istoric de depresie
-semne/simptome de boala
Afectare cognitiva usoara
Mild Cognitive Impairment ( MCI )

• Declinul functiilor cognitive mai

accentuat decat cel asociat cu
imbatranirea tipica; declinul este
recunoscut adesea de cei care-l resimt si
ocazional de anturaj

• 76.5% dintre patienti imbatranesc fara a

avea un declin cognitiv
Tipuri de MCI - amnestic
• Scadere de memorie dar care nu intruneste
criteriile pentru dementa
• Uita programarile, medicatia, numele
prietenilor
• Capacitatile cognitive relativ prezervate
( functia executiva, limbajul, abilitatile
vizuospatiale)
• Activitatile functionale cu mici ineficiente:
imbracat , condus, hranirea mai inceata
• Precursor pentru Dementa Alzheimer
Tipuri de MCI – non-amnestic
• Declin subtil ce afecteaza atentia, limbajul, abilitatile vizuospatiale si
nu memoria.

• Precursor pentru demente Non-Alzheimer: Frontotemporala sau

Lewy Body
http://blogforalzheimers.com/2012/01/27/men-more-likely-to-suffer-mild-memory-loss-
than-woman-alzheimers-articles-information-and-resources/
Cine ingrijeste MCI?
• Numarul cazurilor va creste dramatic cu imbatranirea
populatiei.
• 10-15% dintre pacientii medicinei primare au MCI
• Dementa Alzheimer si alte forme de dementa se pot
prezenta ca MCI.

peterson, R.C. (2011). Mild cognitive impairment. The New

England Journal of Medicine, 364: 2227-2234.
Recomandare

• U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)

Nu recomanda de rutina screeningul
tulburarilor cognitive.

Grade I
• Cognitive Impairment in Older Adults: Screening Release Date: March 2014
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSumma
ryFinal/cognitive-impairment-in-older-adults-screening
10 semne de alarma
1. Pierderi de memorie
2. Dificultati in indeplinirea unor indeletniciri uzuale
3. Probleme de limbaj si comunicare
4. Dezorientare in timp si spatiu
5. Afectarea judecatii
6. Probleme cu gandirea abstracta
7. Ratacirea lucrurilor
8. Schimbari de comportament
9. Schimbari de personalitate
10. Pierderea motivatiei sau initiativei

Asociatia Alzheimer
Diagnosticul in Dementa

• Anamneza si examen clinic

• Testele psihometrice
• Investigatii + imagistica

Nici un test nu poate stabili diagnosticul cu certitudine >80-

90%
Teste screening pentru dementa

◼ MINI-MENTAL STATE EXAMINATION 10-15 min

◼ Desenarea ceasului 2-4 min
◼ Mini- Cog 3-5 min
◼ Numirea de animale 1 min
◼ Testul de fluenta verbala Isaac
◼ MATTIS DEMENTIA RATING SCALE
◼ ALZHEIMER’S DISEASE ASSESSEMENT SCALE
(ADAS)
◼ ACTIVITIES OF DAILY LIVING
◼ GLOBAL CLINICAL SCALE
◼ CLINICAL DEMENTIA RATING SCALE
◼ Scala deteriorarii globale / FAST
 MMSE – interpretare
Scor 0-22= sugestiv de sindrom organic

- 24 – 30 normal
- 20 – 23 afectare cognitiva usoara
- 10 – 19 afectare cognitiva medie
- 1–9 afectare conitiva severa
- 0 afectare cognitiva profunda

MMSE Socola
Semnificaţie Deficienţă Deficienţă Deficientă Deficienţă Deficienţă Total
scor (tip de gravă severă marcată moderată uşoară
deficienţă)

Punctaj 0-11 12-14 15-17 18-20 21-23

Bolnavii de Alzheimer pierd, in absenta tratamentului, 2-4 puncte/ an

Testul desenarii
ceasului
• Persoanei testate i se cere sa:
- deseneze un ceas
- sa plaseze inauntru toate cifrele/ orele
- sa marcheze ora 11 si 10
Intervenții de prevenție a demenței
• Creșterea nivelului de activitate fizică (150 min/ saptamana- mers de
intensitate moderată- previne demența)
• Implicarea socială ( creșterea numărului de activități care implică
socializarea) previne demența
• Antrenamentul cognitiv și reabilitarea
• Control factori de risc: HTA, fumat, consum de alcool