Managementul bolilor

respiratorii cronice în
cabinetul MF
Bronhopneumopatia cronică
obstructivă
 Obiective
• Identificarea elementelor de diagnostic al BPCO la pacientul cronic
stabil şi în exacerbare
• Identificarea metodelor de intervenţie în exacerbările BPOC
• Identificarea elementelor de urmărire în BPOC

Sursa: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Prevalenţa BPOC

• Studiul BOLD (Burden of Obstructive Lung Diseases) – prevalenta 3-

11%- printre nefumători

• BOLD Romania- 16 % BPOC (25% barbati/7%femei)- 20% peste 60

ani

• In UE- BPOC = 6% din costurile pentru sănătate si 56% din costurile

pentru afecţiuni respiratorii

• In ţările in curs de dezvoltare- cauză de pierdere a capacitatii de

muncă
 BPOC este singura cauză majoră de deces în întreaga lume care a
crescut semnificativ în ultimii ani
Proporţia din rata de
deces din 1965
3,0

2,5 Boală AVC Alte BPOC Toate

coronariană Boli CV celelalte
2,0 ischemică cauze

1,5

1,0

0,5
0 –59% –64% –35% +163% –7%

Modificările procentuale ale ratelor de deces ajustate după

CV = cardiovasculare vârstă în SUA, 1965–1998

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com

Definiția BPOC (GOLD 2018)

• Este o afectiune frecventă, care se poate preveni și trata care este

caracterizată prin simptome respiratorii persistente și limitarea
persistenta și cronic progresivă a fluxului de aer în plămâni cauzată
de anomalii la nivelul cărilor aeriene și sau de anomalii alveolare
cauzate de expunerea semnificativă la particule nocive sau gaze
Fumatul – factor de risc
 Fiziopatologia BPOC
• Inflamaţie cronică la nivel bronhii, ţesut pulmonar şi vase de sânge
pulmonare( produsă de iritanţi)

• Modificări structurale ale arborelui bronşic şi a ţesutului pulmonar

(emfizem)

• Disfuncţie mucociliară
Spirometria
 Clasificarea severităţii BPOC după
spirometrie la pacienţii după FEV 1

• GOLD 1 : ușor FEV1≥80% din prezis

• GOLD 2 : moderat 50% ≤FEV1<80% din prezis

• GOLD 3: sever 30% ≤FEV1<50% din prezis

• GOLD 4 : foarte sever FEV1<30% din prezis

Clasificarea severităţii în funcţie de simptome-chestionarul CAT
Ce este CAT?

• Ajută medicul să înţeleagă mai bine impactul BPOC asupra pacientului

• Ajută pacientul să exprime în detaliu ce il afectează
• Identifică aspecte ce pot necesita investigaţii suplimentare
• Ajută la evaluarea progresiei şi deteriorării BPOC
Relaţia între întrebări şi aspectele
importante ce necesită evaluare în
BPOC

Simptome 1,2,3,4
Statusul mental 6

Statusul funcţional 5
Gradul de oboseală 7
Gradul de dispnee 4

Limitarea activităţilor 8
Exacerbări 1, 2
 Intervalul de scor în CAT
• Intervalul de scor al CAT este între 0-40

• Implicaţia scorurilor CAT trebuie interpretată în corelaţie cu gradul de

severitate a bolii pentru fiecare pacient.

• Se aşteaptă ca pacienţii cu BPOC mai sever (conform GOLD) să aibă

scoruri mai mari.
 Ce înseamnă o “modificare”
a scorului CAT?
• Ce modificare (creştere) în scorul CAT înseamnă o deteriorare din punct de
vedere clinic, una care să necesite reevaluarea abordării tratamentului
existent?

• Comitetul de Elaborare a chestionarului CAT sugerează

o modificare de minim 2 puncte

Efectul exacerbărilor asupra scorurilor CAT

• Scorurile CAT la pacienţii cu

exacerbări moderat-severe
sunt cu aproximativ 5 unităţi mai mari decât cele ale
pacienţilor fără exacerbări.

• O altă potenţială aplicare a CAT ar putea fi evaluarea

gradului de recuperare în urma unei exacerbări acute
prin reevaluarea scorului CAT la 2-3 luni de la
producerea evenimentului.
 Evaluarea severităţii BPOC după simptome-
Medical Research Council modificat - mMRC
• Grad 0 – devin dispneic la efort mare
• Grad 1 - devin dispneic la urcarea în grabă a unui etaj sau a unui deal
• Grad 2 - merg mai încet decât oameni de acceaşi vârstă datorită
dispneei
• Grad 3 - mă opresc să respir după 100 m sau câteva minute de mers
• Grad 4- sunt prea dispneic ca să ies din casă. Nu pot nici să mă îmbrac
şi să mă dezbrac
Evaluarea combinată a BPOC

• Tine cont de:

- Simptomatologie ( CAT sau mMRC)
- Frecventa exacerbarilor 0 sau 1 = risc scăzut mai mare sau egal cu 2
sau 1 cu internare
- spirometrie
© 2022 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Evaluarea riscului de exacerbare a BPOC
Opţiuni terapeutice în BPOC

• Beta 2 agonişti cu durata scurtă de acţiune (BASA)- salbutamol,

fenoterol, terbutalină
• Anticolinergice cu durată scurtă de acţiune (ACSA)- ipratropium
bromide
• Beta 2 agonişti cu durată lungă de acţiune (BA LA)- salmeterol,
formoterol,
• Anticolinergice cu durată lungă de acţiune (ACLA)- tiotropium
• Corticosteroizi inhalatori (CSI)-
Beclometazonă, budesonide, fluticazonă
• Corticosteroizi orali- prednison, metilprednisolon
• Inhibitori de fosfodiesterază (IPD)- roflumilast
• Metilxantine- aminofilină, teofilină
Mesaje terapeutice ghid

• Medicaţia bronhodilatatoare reduce simptomele in acut şi cronic

(nivel A)
• Tiotropium reduce exacerbările şi internările datorită acestora şi
îmbunătăţeşte controlul simptomelor (nivel A)
• Combinaţiile de tip formoterol/tiotropium au efecte mai mari pe
FEV1 decât componentele
• Corticosteroizii inhalatori au beneficii pe simptome, funcţia
pulmonară, calitatea vieţii şi frecvenţa exacerbărilor (nivel A)
Combinaţii terapeutice

• ACSA cu BADSA: fenoterol/ ipratropium, salbutamol/ ipratropium

• CSI cu BADLA : salmeterol/fluticazonă, formoterol/budesonide

Opţiuni terapeutice pe grupe de risc
C D
CSI şi BADLA şi/sau ACDLA

CSI şi BADLA şi IPD

ACDLA şi BADLA sau BADLA și CSI
ACLA şi BADLA

ACDLA și IPD

ACDLA

A B
BADLA sau ACDLA
ACDSA

Sau BADSA la nevoie ( continua, opreste sau schimbă

clasa de beta agonist in functie de evolutie) ACDLA +BADLA
Oxigenoterapia continuă

•Indicatii dacă:
•PaO2 sub 55mmHG sau sat O2 sub 88% (la 2
măsuratori repetate timp de 3 săpt.)
•PaO2 între 55-60 mmHg sau sat O2=88% cu
semne de HTP, ICC, policitemie
Exacerbarea BPOC

•Eveniment acut caracterizat prin

agravarea simptomelor respiratorii -care
necesită modificarea medicaţiei
•Numărul de exacerbări si bolile asociate
contribuie la severitatea evoluţiei BPOC
Evaluarea clinică a exacerbării
• Anamneza: durata de la debut, numărul de
exacerbări în antecedente și numărul de internări,
comorbidități, tratament urmat, istoric de ventilație
mecanică
• Ex clinic: semne de gravitate: utilizarea mm
respiratori accesori, mișcări paradoxale ale
toracelui, instalarea sau agravarea cianozei centrale,
edeme periferice, instabilitate hemodinamică,
alterarea stării de conștiență
Criterii de internare în spital

• Exacerbare importantă a simptomelor (dispnee de repaus)

• severitate BPOC
• Manifestări clinice severe: edeme periferice, cianoză
• Lipsa de răspuns la tratamentul inițial
• Comorbidități severe (insuficiența cardiacă, tulburări de ritm)
• Exacerbări frecvente
• Vârsta înaintată
• Lipsa de suport la domiciliu
Evaluarea paraclinică a exacerbarii

•În ambulator: Pulsoximetrie!

•În spital:
•ASTRUP- evaluare gradului I resp
•radiografie, EKG- comorbidități
•HLG, ionograma serică,
•culturi spută: Heamophilus influenzae,
Sreptococus pneumoniae, Moraxella
Cataralis, Pseudomonas aeriginosa
Intervenţia medicamentoasă

•Bronhodilatatoare
- BASA
- BASA cu ACSA
Via spacer sau nebulizator

Ventolin 2 puf X 4/zi

Atrovent 1 puff x4/zi
Combivent
Corticosteroizi

•Reduc riscul de recădere precoce, a eşecului

terapeutic şi a spitalizărilor (nivel B)

•Corticosteroizi oral sau intravenos ?(nu este

superior formei orale)

•Prednison: 40 mg pe zi - 5 zile
Antibioticele

•Indicaţii: pacienți cu accentuarea dispneei, a

volumului de spută și a purulenței acesteia
•Reduc rata de mortalitate imediată cu 77%,
rata de eșecuri terapeutice cu 54% și
purulența sputei cu 44%
•Alegerea antibiotic: amoxicilina cu acid
clavulanic, macrolid, tetraciclină
•Tratament 7-10 zile
Urmărirea eficacității terapeutice

•Reducerea dispneei
•Îmbunătățirea apetitului și somnului
•Redobândirea capacității de a se deplasa
•Reducerea cantității de spută si a purulenţei
acesteia
•Îmbunătățirea PaO2
•Reducerea necesității de utilizare a
bronhodilatatoarelor (max la 4 ore)
Profilaxia recăderilor

•Tratament adecvat gradului de risc

•Vaccinare antigripală şi antipneumococică

•Tratament corect al exacerbărilor

Plan de management BPOC

•BPOC - ţinta terapeutică –

renunţarea la fumat şi controlul
simptomelor, cu mijloace terapeutice
adecvate stadiului bolii și prevenirea
exacerbărilor.
Management BPOC

• Reevaluarea nivelului de severitate/nivelului de control al bolii şi

identificarea eventualelor cauze de control inadecvat -
trimestrial;
• Educaţia pacientului privind boala, evoluţia ei, înţelegerea
rolului diferitelor clase de medicamente şi a utilizării lor,
înţelegerea rolului pacientului în managementul de lungă durată
a bolii, sfatul pentru renunţarea la fumat - semestrial;
• Evaluarea complianței la tratament şi ajustarea/continuarea
terapiei pentru controlul simptomelor - lunar/trimestrial.
Monitorizare BPOC- O consultaţie la 1-3 luni
în funcţie de severitate
• Anamneza : factori declanşatori cauze de control inadecvat;
• Examen clinic : inspecţie, auscultaţie şi palpare pentru
evidenţierea semnelor de afectare a organelor ţintă, evidenţierea
semnelor clinice pentru comorbidităţi;
• Evaluarea riscului de exacerbare a BPOC;
• Educaţia pacientului: sfaturi pentru modificarea stilului de viata :
fumat, dietă, activitate fizica +/- consiliere/ vaccinare antigripală
• Evaluarea complianţei la recomandările terapeutice, cu atenţie
sporită la complianţa la medicamente şi verificarea la fiecare vizită
a înţelegerii utilizării diferitelor clase de medicamente si a modului
de utilizare a dispozitivelor inhalatorii.
Management caz=
monitorizare + trimiteri = reevaluare complexă
• Management de caz în cabinet – semestrial/anual, în funcție
de severitate – pentru efectuarea de investigaţii paraclinice
pentru stabilirea severităţii/nivelului de control şi monitorizarea
evoluţiei BPOC: spirometrie, hemoleucogramă completă şi dacă
se suspectează complicaţii - radiografie pulmonară
• Management de caz la medicul specialist – semestrial/anual,
în funcție de severitate – la medicul de specialitate
pneumologie, medicină internă etc
• Pentru nivelul de severitate scăzut (I și II) consultația de
monitorizare și biletele de trimitere se acordă anual, pentru
celelate niveluri de severitate (III și IV) se acordă semestrial.
Astmul bronșic
Astmul bronşic- clasificare
Stadiul 1: Intermitent
Simptome mai puţin de odată pe săptămână
Exacerbări scurte
Simptome nocturne nu mai mult de două ori pe lună
z FEV1 or PEF >80% din prezis
z variabilitate PEF sau FEV1 <20%
Stadiul 2: Persistent uşor
Simptome mai mult de odată pe săptămână dar mai puţin de
odată pe zi
Exacerbările afectează activitatea şi somnul
Simptome nocturne mai mult de două ori pe lună
z FEV1 or PEF >80% din prezis
z variabilitate PEF sau FEV1 20 -30%
Astmul bronşic- clasificare
Stadiul 3: Persistent moderat
Simptome zilnice
Exacerbările afectează activitatea şi somnul
Simptome nocturne mai multe de odată pe săptămână
Utilizare zilnică de beta 2 agonişti cu acţiune scurtă
z FEV1 sau PEF 60 to 80% din prezis z
Variabilitatea PEF sau FEV1 >30%
Stadiul 4 : Persistent sever

Simptome zilnice Exacerbări

frecvente Simptome nocturne
frecvente
Limitarea activităţii fizice
z FEV1 sau PEF <60% din prezis
z Variabilitatea PEF sau FEV1 >30%
Management astm bronşic- 6 paşi

z Educaţia pacient
z Evaluează şi monitorizează severitatea
astmului atât ca simptome cât şi dpdv funcţie
pulmonară
z Evită sau controlează factorii declanşatori
z Stabileşte plan terapeutic individual
z Stabileşte plan pentru controlul exacerbărilor
z Stabileşte plan vizite de dispensarizare
Management astm bronşic- educaţia
pacient

z Creştere nivel de înţelegere a bolii

z Creşterea abilităţii de a-şi administra
medicaţia sau de a-şi măsura funcţia
pulmonară
z Creşterea abilităţii de evitare alergeni
z Creşterea nivelului de satisfacţie
z Creşterea nivelului de încredere
z Creşterea capacităţii de auto îngrijire
Management astm bronşic- educaţia
pacient

Informaţii necesare pacient:

z Cum se face diagnosticul
z Medicaţia de criză/medicaţia de control
z Utilizarea dispozitive inhalatorii
z Semne şi simptome de agravare şi atitudinea în faţa
exacerbărilor
z Când trebuie solicitat consult medical
z Un plan de auto monitorizare a bolii
z Un plan de vizite regulate
Management astm bronşic- educaţia
pacient

z Evitarea expunerii la factorii de risc

- Prevenţie primară:
se aplică la persoanele la risc (istoric de
eczeme, rinite, alergii alimentare, AHC de
astm sau alte alergii) şi constă în evitarea
expunerii la alergeni recunoscuţi (peri sau
antenatal)
Management astm bronşic- educaţia
pacient

z Prevenţie secundară: după de s-a produs

sensibilizarea primară
În special în primii 2 ani de viaţă

z Prevenţie terţiară: evitare alergeni la

persoane cu boala manifestă
Monitorizare astm cu ajutorul
explorărilor funcţionale

z Util la pacienţii peste 5 ani

z Peak flowmetria (util atat acasa cât şi la
urgenţe sau spital) apreciază variabilitatea
diurnă
z Spirometria – utilă în evaluarea iniţială şi
reconfirmarea periodică a măsurătorilor PEF
Monitorizare simptome

z Chestionare structurate
Frecvenţa tuse, dispnee sau wheesing
Intrerupere activitate
Trezire nocturne
Scale vizuale de severitate a dispneei
Utilizarea medicaţiei de criză
Măsuri de evitare a expunerii la
alergeni domestici

z Perne, plăpumi, saltele acoperite cu materiale specifice

antipraf
z Spălare săptămânală aşternuturi la 50-60 de grade
z Înlocuire covoare cu linoleum sau podea de lemn
z Tratare covoare cu acaricide sau acid tanic
z Pa cat posibil mobilier cu tapiţerie de piele si nu de stofă
z Dulapuri închise pentru obiectele care acumulează praf
z Aspiratoare de praf speciale cu sac dublu
z înlocuire draperii şi perdele cu jaluzele care se pot spăla
z Jucării care se pot spăla prin firerbere
Dispozitive
inhalatorii-
aerosoli presurizati
Turbuhaler
Dispozitiv diskus
Turbuhaler
Spacer
Nebulizator