BPOC

Prof. dr. Jimborean Gabriela

 BPOC = boală ce poate fi prevenită şi tratată, cu unele consecinte
extrapulmonare semnificative ce pot contribui la severitatea bolii

 Componenta pulmonară - Limitarea fluxului de aer:

 Incomplet reversibilă, de regulă progresivă
 Asociată cu un răspuns inflamator anormal la particule nocive şi gaze
 Fumul de ţigară – cel mai important factor de risc
 Componentă sistemică
 Hipotrofie si slăbiciune musculară1,2, Ghidul GOLD (updated
Nutritie deficitară, Caşexie, IMC ↓3

4
2004)
 Boli cardiovasculare

Global Initiative for
Diabet, osteoporoză, anemie, depresie
Chronic Obstructive
 Risc crescut la cancer Lung Disease
 Risc crescut la infecţii
 Diagnosticul va fi considerat la orice individ cu simptome şi istoric
de factori de risc
 Diagnosticul va fi confirmat prin spirometrie
1. Eid AA et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention
2. Bernard S et al. Am J of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
3. Agusti A et al. Eur Respir J 2003; 4. Ross R et al. N Engl J Med 1999;
5. Rana JS et al. Diabetes Care 2004
(GOLD) 2016. www.goldcopd.org
 GOLD
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention
of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(GOLD) 2016. www.goldcopd.org
 Epidemiologie
Frecvenţă globală a BPOC ˃ 210 mil de cazuri
• Boala - mult subdiagnosticată
• 2005 Mortalitate - 3 mil (a IV a cauza) 5 % din
mortalitatea globala
• 90% mortalitate in “Low income country”
• 2020 BPOC a treia cauză de deces din lume.
• BPOC - singura cauză de mortalitate în creştere
dramatică în ultimii 40 de ani, pe seama cumulării SUA - $6,5 miliardes (1-4)
efectelor nocive ale fumatului şi expunerii la noxe
• SUA 7,3% B si 4,5% F, Franta 5 -10% din adultii peste 45
ani GOLD 2016
Centers for Disease Control and Prevention.

• România - cel puţin 1 milion de bolnavi, dintre care

aprox. 100.000 în stadii avansate de boală.
Surveillance Summaries. MMWR
2002:51(No. SS-6).
1. Mannino DM et al. MMWR Surveill
Summ 2002; 2. Mannino DM et al. Arch
Intern Med 2000
3. Menezes AM et al. Lancet 2005;
4.Chapman KR et al. Eur Respir J 2006;
Mortalitatea Globală 1990 – 2020,
Global Burden of Disease Study , Murray CJ, Lopez AD, Lancet 1997, 349: 1269-76

1990 2020
 Cardiopatia ischemică 1
 Afecţiunile cerebrovasc 2
 Infecţiile de tract resp inf3 3
 Bolile diareice 4
 Afecţiuni perinatale 5
 BPOC 6
 TBC 7

 Cancer pulmonar 10
BPOC singura cauză majoră de deces care a
crescut semnificativ în ultimii ani
Proporţia din rata de
deces din 1965
3,0

2,5 Boală AVC Alte BPOC Toate

coronariană Boli CV celelalte
2,0 ischemică cauze

1,5

1,0

0,5
–59% –64% –35% +163% –7%
0
Modificările procentuale ale ratelor de deces ajustate după
vârstă în SUA, 1965–1998
CV = cardiovasculare
Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com
 Cauzele BPOC
1. Cauze genetice

• Susceptibilitatea la iritanţi
• Deficit de alfa1 antitripsina
Fumatul (+ pasiv) întreţine inflamaţia
• Hiperreactivitatea bronşică cronică a CA mari + mici:
2. Fumatul de ţigarete, marijuana
• Obstrucţie bronsică
3). Expunerea la praf, fum (profesională sau
– Îngroşarea pereţilor
poluarea atmosferică) – Hipersecreţie de mucus
4). Infecţiile repetate (virale, TB, bact) – Scăderea clearance mucociliar
5). Factori economico-sociali şi nutriţionali inclusiv, + Emfizem – air traping + distrugerea
pereţilor alveolari
alcoolismul cr.
• Fav. suprainfecţiile bacteriene,
6. Sex – femeile - sunt mai susceptibile • ↓fagocitoza
7. Displazia la nastere - prematuri • Bronhospasm
BPOC se caracterizează printr-un declin accelerat al funcţiei
pulmonare

VEMS (% din valoarea de la 25 ani) Nu au fumat niciodată

sau nu sunt
100 susceptibili la fum de tigara

75
Cei care au
Fumători susceptibili
renunţat la fumat
la efectele fumului de tigara la 45 ani
50

Invaliditate
25 Cei care au renunţat
la fumat la 65 ani
Deces
0
25 50 75
Vârsta (ani)
Adaptat după Fletcher C & Peto R. BMJ 1977 cu permisiune
 BPOC
Bronsita cronica Emfizem
• Largirea anormala
• Productia cronica de sputa
permanenta a spatiilor
peste 2 ani peste 3 luni
consecutiv ( inafara aeriene cu distructia peretilor
bronsiectaziilor) alveolar ( inclusiv vase, spatii de
schimb)
• Precede si duce la obstructia
fluxului aerian Emfizem poate aparea si singur
dar e neobstructiv

ACOS este un fenotip particular al BPOC - are caractere din GOLD 2016
ambele boli dar clinic mai severe , exacerbari mai multe
 Inflamatia mecanismul de actiune al mediatorilor

Fum de ţigară Tuse + Expectoraţie

Particule nocive Hipersecreţie

Liza tisularã
Acid Arahidonic
Fibrozã
Macrofage

Prostaglandine Proteaze Radicali liberi

Tromboxani

TNF
Polinucleare
Leucotriene : LTB 4 neutrofile activate
IL 8
Factori chemotactici

Barnes P.J. Mechanisms in COPD, differences from asthma. Chest ,2000; 117:10S - 14S.
Saetta M, Finkelstein R, Cosio M.G. Morphological and cellular basis for airflow limitation in smokers. Eur Respir J 1994; 7: 1505-1515.
Keating VM, Collins PD, et al. Differences in interleukin-8 and Tumor Necrosis Factor- in induced sputum from patients with chronic
obstructive pulmonary disease or asthma. Am J Respir Crit Care Med ,1996; 153: 530-534. 12
P Barnes, Gold 2010 -
2016
Professor Peter J. Barnes, MD
National Heart and Lung Institute, London UK
Plămân normal

Bronşită cr. + Ex. ac.

BPOC

Emfizem
 a
Inflamatia
cronica
BPOC
 Normal

Pel
V Pel
V

V  airflow
Pel  elastic recoil Limitarea fluxului aerian + air trapping
Componentă respiratorie

Inflamaţie cronică Hipotrofie, slăbiciune musculară

Componentă sistemică
Caşexie
Afectare cardiovasculară
Risc crescut de diabet
Risc crescut de infecţii respiratorii
Risc foarte crescut de cancer pulmonar
Osteoporoză, anemie, depresie
 Hiperinflaţie in BPOC
„Normal“ statică dinamică
VIR

CI
VT
VER

VR
Air trapping
Air trapping în repaus
la efort
„Ani - Decenii“
„Sec - Minute“
Volumele pulmonare în repaus

CPT  VR, CRF, CPT

CI  CI, CV
CPT
Volume

VIR CI

VC CRF
VER
CRF
VR

Normal BPOC
Inflamatia bronhopulmonara Inflamatie sistemica
Complicatii extrapulmonare, comorbiditati
 Atrofie si slabiciune musculara
(Eid AA et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 2. Bernard S et al. Am J Respir Crit Care Med 1998)

 Stare nutritionala proasta sau obezitate

(Alvar Agusti - Systemic Effects of COPD, ATS 4:522-525, 2007) 27% deces par IC,
21% par EP
 Complic. cardio-vasc.
 (Ross R et al. N Engl J Med 1999, D.M. Mannino-Prevalence and outcomes of diabetes, hypertension, CV disease in COPD. Eur Respir J 2008)

 Diabet (Rana JS et al -Prevalence and outcomes of diabetes, hypertension, and CV disease in COPD. ERJ 2008)

 Depresie
 Osteoporoza
 Anemie

 Cresterea de 6-8 oria cancerului (R.P. Young, R.J. Hopkins, T. Christmas, P.N. Black, P. Metcalf, G.D.
Gamble, COPD prevalence is increased in lung cancer, independent of age, sex and smoking history, Eur Respir J 2009; 34: 380–386)
 BPOC si cancerul BP
• Fumatul factor de risc pentru ambele boli

• BPOC este un factor de risc independent pentru CBP [2]

• 39.8% CBP (996 pts.) aveau BPOC [1]

• Riscul de cancer la pacienţii cu BPOC- 6 ori mai crescut

[2]

• Riscul creşte cu vârsta şi nivelul fumatului

José Abal Arcaa, Isaura Parente Lamelasa, Raquel Almazán Ortegab, José Blanco Péreza, María Elena Toubes, Navarro Marcos Velázqueza
- Lung Cancer and COPD: a Common Combination , 2010
2. R.P. Young, R.J. Hopkins, T. Christmas, P.N. Black, P. Metcalf, G.D. Gamble, COPD prevalence is increased in lung cancer, independent of age, sex and
smoking history, Eur Respir J 2009; 34: 380–386
3. Wasswa-Kintu S, Gan WQ, Man SFP, et al., Relationship between reduced forced expiratory volume in one second and the risk of lung
cancer: a systematic review and meta-analysis. Thorax 2005;60: 570–575;
4. K. Kishi, J.W. Gurney, D.R. Schroeder, P.D. Scanlon, Eur Respir J 2002; 19: 1093–1098. The correlation of emphysema or airway obstruction with the risk
of lung cancer: amatched case-controlled study
 Cigarette smoke

Infection

Inflammation Carcinogenesis

Cancer bronhopulmonar
J Behr, D Nowak – Tobacco smoke and respiratory disease, 2002, ERS
 BPOC
Limitarea fluxului expirator
Air trapping
Exacerbări Hiperinflaţie

Dispnee
Decramer M et al. COPD 2008;5:235-256

Deconditionare Calitatea Inactivitate

vietii
Reducerea capacitatii de efort

Invaliditate Progresia bolii Deces

Inflamaţia bronhopulmonară trece sistemic

Consecinţe sistemice
Atrofie şi slăbiciune musculară, caşexie, osteoporoză, afectare cardiovasculară,
anemie, depresie, risc  la diabet, risc  la cancer bronhopulmonar
 Ex. Clinic Simptome (1)
• Tuse cu expectoraţie bogată, intermitent apoi permanentă

• Dispnee, Anxietate

• Disabilitate – scăderea activităţilor zilnice, scăderea toleranţei la efort

• Semnele insuficienţei respiratorii cronice – cianoză, edeme, CPC,

efort muschilor accesori, somnolenţă

• Exacerbări frecvente – creşterea simptomelor, +/- insuf resp si CP (

necesita cresterea medicatiei)

• Semnele comorbidităţilor şi complicaţiilor

 Examen obiectiv (2)
Inspecţia (sugestiva la cei gravi doar)
– Cianoză centrală (hipoxia severă)
– Torace în butoi "pink puffer" –
pacient slab
– «Blue boater" – pacient obez
creşterea diametrelor,
coaste orizontalizate, traheea scurtă,
fosele supraclaviculare pline, jugulare
– Diminuarea mişcărilor costale/diafragmatice
– Tegumente calde umede
Palparea şi percuţia –
hipersonoritate pulmonară la cei slabi
Auscultaţia
– ↓murmurului vezicular, Expir prelungit >6 sec
– Wheezing-ul poate fi prezent GOLD guidelines. www.goldcopd.com
– +/- Raluri în exacerbări – ronflante, sibilante
 Examen clinic (3)
Semne de encefalopatie respiratorie – inversarea ritmului
veghe – somn, obnubilare, confuzie , coma
Semne de cord pulmonar (BPOC st IV )
– Edeme
– Turgescenţa jugulare
– Hepatomegalie
Hemoptizia poate interveni dar trebuie căutate şi excluse – TBC pulmonară
şi TU
Slăbiciune musculară (prin inflamatie, complicatii, miopatie, atrofie,
deconditionare, lipsa exercitiului fizic)
Durere toracică – se datorează cardiopatiei ischemice sau
oboselii muşchilor intercostali
Depresie (pacientul are o calitate scazuta a vietii, uneori marginalizat ;
fumatul determina direct depresie)
Insuficienţa pulmonară
(Insuficienta respiratorie de cauza pulmonara)

• Latentă
– hipoxemia apare doar la efort
fizic, o lungă perioadă de timp
• Manifestă:
– Compensată - hipoxie în repaus menţinută la un nivel constant
– Decompensată - alterarea PaO2 +/- Pa CO2 progresează rapid
 Mecanismele insuficienţei respiratorii

Insuficienţa respiratorie- Tip II

– IP hipoxemică şi hipercapnică + hipoventilaţie
alveolară
• Hiperinflaţie
– Scăderea excursiilor diafragmei
– Creşterea travaliului respirator
• Anormalităţile din SNC
• Disfuncţia muşchilor respiratori
Insuficienţa respiratorie tip I - hipoxemie
– Inomogenităţile ventilaţie/perfuzie
 Examenul clinic în Irespiratorie
IP - prin hipoxemie şi parţial hipercapnie
• Dispnee cu polipnee
• Ortopnee
• Utilizarea muşchilor respiratori accesori
• Cianoză caldă de tip central
• Encefalopatie respiratorie - prin ↑Pa CO2
– Cefalee, inversarea ritmului veghe – somn
– Agitaţie alternând cu somnolenţă, dezorientare, tulburări de memorie
– Confuzie la PaCO2 ridicata spre 80mmHg - comă
• Tahicardie şi HTA
• Poliglobulie secundară hipoxemiei cronice
• Hipersudoraţie, hipersecreţie gastrică, hipersecreţie seroasă
bronşică
 Global Strategy for Diagnosis,
Management and Prevention of COPD
Evaluarea BPOC
 Evaluarea simptomelor si semnelor clinice
 Evaluarea gradului de limitare a fluxului de aer
(spirometria, DLCO)
 Evaluarea riscului de exacerbări

 Evaluarea comorbidităţilor
 Evaluarea simptomelor

COPD Assessment Test (CAT): Scala dispneei

Modified British Medical Research Council

Scală cu 5 grade :
• Gr. 0 – Dispnee la eforturi mari
• Gr.I – Dispnee la deplasarea pe teren înclinat
sau mers grăbit pe acelaşi nivel
• Gr.II – Dispneea obligă la mers mai lent decât
persoane de aceeaşi vârstă la acelaşi nivel sau
oprire pentru a respira la mersul la acelaşi nivel
• Gr. III – Oprire pentrru a respira după 100 yarzi
• Gr. IV – Dispneea împiedică părăsirea casei sau
dispnee la îmbrăcat, dezbrăcat

33
 1. Funcţia pulmonară
Spirometria
 Scăderea raportului VEMS/CVF < 70%
 Curba Flux/Volum - concavă
 Scăderea VEMS - valoarea det. stadializare
I Uşor >80% dar VEMS/CVF < 70%
II Moderat 50–80%
III Sever < 50%
IV Foarte sever < 30% sau < 50% + insuf respir cronică, CPC

GOLD guidelines. www.goldcopd.com

 Spirometria
 La toţi pacienţii suspecţi de a avea
BPOC si la fumatori

 ‘Standardul de aur’ pt diagn şi

monitorizarea progresiei BPOC

 Absenţa reversibilităţii
semnificative trebuie confirmată
pentru a exclude dgn. de astm sau
ACOS

(care necesita si alte masuri de

tratament – CSInhalatori)

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com

2. Scăderea DLCO şi a reculului elastic
pulmonar - EMFIZEM
Pletismografie cu creşterea Compliantei
statice) - det grad gr de severitate al
emfizemului )

3. Gazometria - Evaluarea severităţii BPCO

– Insuficienţă pulmonară
– Scăderea sub 60 mmHg
– creşterea Pa CO2 peste 45mmHg
4. Test de mers de 6 min
5. EKG, Echocardio
6. Polygrafie in timpul somnului
7. +/-Bronhoscopie
Exam. Radiologic/CT
MDCT
Emfizem , bronsii, vase, Cauze,
complicatii - BPOC
Evaluare cantitativa prin MDHRCT

Karen M. Horton, Maureen R. Horton, Elliot K. Fishman

Advanced Visualization of Airways
with 64-MDCT: 3D Mapping and
Virtual Bronchoscopy – Am Journal of Radiology, 2007
CT multidetector – evaluarea cantitativa a emfizem,
fenotipuri ( Emfizem , bronsita, bronsiectazii, bronsiolita)
 Exacerbarile
BPCO
• In orice stadiu
• Aduc plus de inflamatie,
simptome si deteriorare
• 50 % infectii bacteriene
• 20% inf virale
Restul
• Nerespectarea medicatiei
• Poluare
• PTX, pneumonii
• Continuarea fumatului

Wedzicha, JA, Seemungal T

Lancet 2007
 Importanţa exacerbărilor
Prevenirea exacerbarilor = obiectiv principal în trat BPOC prin
tratament CRONIC CORECT

Exacerbările BPOC duc la

– deteriorare simptomatică – cauza de mortalitate

– deteriorarea functiei pulmonare

– alterarea stării de sănătate si a calitatii vietii1,2

– Recuperarea incompleta dupa exacerbare
– Cresterea costurilor 1. Osman LM et al. Thorax 1997; 2. Seemungal TA et al. Am J Respir Crit Care Med 1998
3. Seemungal TA et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 4. Donaldson GC et al. Thorax 2002
5. Garcia-Aymerich J et al. Am J Respir Crit Care Med 2001
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
(Clasificare GOLD Limitarea fluxului in caile aeriene)
Evaluarea combinata a BPOC

4 A: Scor simptome redus, risc

redus exacerbari

(Istoric exacerbari)
3
(C) (D) >2
B: Scor simptome crescut, risc

Risc
Risc

redus exacerbari
2 1
C: Scor simptome redus, risc
(A) (B) crescut exacerbari
1 0

mMRC 0-1 mMRC > 2 D: Scor simptome redus, risc

CAT < 10 CAT > 10 crescut exacerbari
Simptome
(mMRC sau scor CAT))
Etapele GOLD în managementul BPOC
I Uşor II Moderat III Sever IV Foarte sever

• VEMS/CVF <0,70
• VEMS <30% prezis sau
VEMS<50% prezis plus
• VEMS/CVF <0,70
insuficienţă respiratorie
• VEMS/CVF <0,70
• 30% ≤ VEMS <50% din cronică
• 50% ≤ VEMS <80% din valoarea prezisă
• VEMS/CVF <0,70
valoarea prezisă
• VEMS ≥80% din prezis

Reducere activă a factorilor de risc; vaccinare antigripală

Adaugă bronhodilatatoare de scurtă durată (la nevoie)

Adaugă tratament regulat cu unul sau mai multe bronhodilatatoare cu durata lunga
de acţiune, inhalator. Adaugă reabilitare

Adaugă corticosteroizi inhalatori în caz de exacerbări

repetate, ACOS, fenotip cu Eozinofile

Adaugă oxigenoterapie
de lunga durata în caz de
insuficienţă respiratorie
Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com cronică
Consideră tratamente
chirurgicale
 Obiectivele managementului in BPOC

 Ameliorarea simptomelor
Reducerea
 Prevenirea progresiei bolii
simptomelor  Îmbunătăţirea toleranţei la efort
 Îmbunătăţirea stării de sănătate

Prevnirea  Prevenirea şi tratarea complicaţiilor

riscului viitor si
a complicatiilor  Prevenirea şi tratarea exacerbărilor
bolii
 Scăderea mortalităţii
GOLD guidelines. www.goldcopd.com
 Tratamentul in BPOC

1. Tratament non – 2. Tratament farmacologic

farmacologic • Bronhodilatatoare,
– Educaţie Oxigenoterapie
– Reducerea expunerii la • Antiinflamatoare
noxe
– Abandonarea fumatului • Chirurgie
– Profilaxia infecţiilor - • Tratamentul
vaccinări comorbidităţilor
– Regim igieno – dietetic • Tratamentul complicaţiilor
– Activitate fizică

Reabilitare respiratorie
Componentele programului RR
 Educaţie medicală
RR
 Consiliere antifumat

 Optimizarea tratamentului medical

 Antrenament, exerciţiu fizic

 Gimnastică respiratorie

 Consiliere nutriţională - Dieta

 Terapie ocupaţională

 Suport psihologic şi social

 Educaţia
 Informaţii referitoare la reducerea factorilor de risc
 Informaţii despre natura BPOC
 Instrucţiuni despre cum trebuie folosite inhalatoarele şi
alte tipuri de tratamente
 Recunoaşterea şi managementul exacerbărilor
 Strategii pentru diminuarea dispneei – Exerciţiu fizic ,
gimnastică respiratorie, exerciţii de tuse
 Automanagement
 BPOC există - Starea de dependenţă economică şi
socială a handicapatului respirator
 În BPOC foarte sever
 Informaţii despre complicaţii
 Informaţii despre oxigenoterapie, VNI
 Consilierea pacientului in faza terminala
Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com
 Renuntarea la fumat
Interventia de scurta durata
Exista o corelatie stransa intre intensitatea consilierii
pentru renunţarea la si eficienta acesteia

Intreaba Identifica toti fumatorii la fiecare vizita

Sfatuieste Sfatuieste energic toti fumatorii sa renunte la
fumat
Evalueaza Determina dorinta pacientului de a face o
incercare de renuntare
Asista Ajuta pacientul cu un plan de renuntare, pune
in aplicare o consiliere practica, adm
tratament si asigura suport social
Recomanda utilizarea de trat aprobate pt.
renuntarea la fumat
Stabileste Programeaza urmatoarea vizita
 Interventii la pacientii care nu sunt pregatiti
sa faca o incercare de renuntare la fumat

Importanta Personalizati motivele de renuntare

Riscuri Acute (ex: dispneea) si cronice (ex: progresia
BPOC, cancer)
Recompensa Imbunatatirea starii de sanatate, a imaginii de sine,
redobandirea simtului mirosului si gustului,
economie de bani
Obstacole Simptome de sevraj, frica de esec, cresterea in
greutate, lipsa de suport, depresia

Repetitia Majoritatea fumatorilor fac cel putin cateva incercari

pana ajung sa renunte definitiv.
Fumatul - conditie cu predispozitie la recadere
cronica dar cu potential de remisie pe termen lung.
 Consiliere antifumat
Tot personalul medical:
 Profilaxie şi consiliere pentru renunţarea la fumat
 Informarea privind efectele nocive ale fumatului
 Sfatul minimal ( 1 – 2 minute) repetat
În centre cu competenţă
 Medicaţie antagonistă şi de reducere a sevrajului
 Plasturi cu nicotină, gumă
 Scade efectele somatice ale sevrajului
 Nu scade dorinţa de a fuma, pacientul trebuie să fie foarte motivat
 Efecte negative ale nicotinei - cardiovasculare
 Zyban – Bupropion
 Champix - Vareniclina Scad dependenţa şi efectele sevrajului
 Farmacoterapia în BPOC
 Tratamentul BPOC include o gamă largă de opţiuni:
 Bronhodilatatoare
 2-agonişti cu durata scurtă de acţiune - Salbutamol
 2-agonişti cu durata lungă de acţiune - Salmeterol, formoterol
 anticolinergice cu durata scurtă de acţiune - Ipravent
 anticolinergice cu durata lungă de acţiune - Spiriva
 Corticosteroizi inhalatori – prep. Combinate cu
bronhodilatatoare
 Bronhodilatatoare combinate
 Mucolitice, antioxidanţi – Erdomed, Eurespal
 Teofiline <<<
 Roflumilast (antiinflamator)
GOLD 2016
Algoritmul de management terapeutic modern în
BPOC

LAMA+LABA LAMA+LABA LAMA+LABA

+ + +
ICS* roflumilast azitromocină

Christopher B Cooper, Igor Barjaktarevic, A new algoritm for the management of COPD The Lancet
Respiratory Medicine 2015 3, 266-268DOI: (10.1016/S2213-2600(15)00091-0)
Cu cat bronhodilatatia este de durata mai lunga cu atat scad efectele hipoxemiei
tranzitorii
 Bronhodilatatoare cu actiune rapida dar
de scurta durata
“relievers”
 Beta-agonisti
 Salbutamol, Ventoline
 Fenoterol
 Albuterol
 Terbutaline (Bricanyl®)

 Antimuscarinice
 Ipravent, Atrovent
(Ipratropium bromide)
 BD de lunga durata
Beta agonisti
Formoterol (Atimos®, Foradil®
Oxis®), Pneumera – 12 h
Salmeterol – Serevent – 12 h
Indacaterol – Onbrez – 24h
Anticholinergici
 Tiotropium SPIRIVA (Handihaler or Respimat)
 Glycopironium (Seebri)
 Efectele BDDurata Lunga in BPOC
 Amelioreaza simptomele

 Amelioreaza VEMS si bronhoconstrictia

 Amelioreaza calitatea vietii si capacitatea de exercitiu

 Scad utilizarea medicatiei de criza

 Amelioreaza starea de sanatate

 Reduc exacerbarile (Spiriva, Symbicort, Onbrez)

 Amelioreaza supravietuirea
Westwood et al. Respir Res 2011, Renard et al. Respir Res 2011, Ronald Dahl, Kian Fan Chung,
Roland Buhl, et al. Thorax 2010 65: 473-479, Magnussen et al,
Am J Respir Crit Care Med 2009;179:A6184, Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:1543-1554.,
Source: Chest 2005; 128: 1168–1178, British Thoracic Society , COPD 2010
GOLD COPD 2015
Asocierea beta agonisti cu
anticolinergice de scurta durata

Tratamentul bronhospasmului
acut - reliever, la nevoie
(BPOC eaxcerbari)

4x 2 pufuri /zi pana la 15/zi

prin dispozitiv portabil sau
aerosoli ( in spital)
 Asocierea de 2 Bronhodilatatoare
de lunga durata (tratament de fond in
BPOC simptomatic)

 Spiolto (tiotropium si
oladaterol)
2 pufuri 2,5 mcgr/2,5 mcrg /zi

 Indacaterol 110mcg
 Glicopironiu – 50mcg  Formoterol 12 mcgr
 Aclidinium 340 micr
1 inhalatie /zi – 1
cps cu dispozitiv 2 x1 inhalatie/zi
breezhaler cu dispozitiv
genuair
 Corticosteroizi inhalatori
Prima linie in astm
Asociati la BD de lunga durata in BCPO sever sau cu exacerbari frecvente
si cu fenotipul overlap!!!!

Preparate doar cu CSI

 Beclometasone. Beclazone®, Becodisks®Clenil
Modulite®, Pulvinal Beclometasone® and
Qvar®.
 Clenil jet - pudra de beclometasone
 Miflasone – en France
BECLOMETHASONE 100, 200, 250,400 mcgr
 Budesonide. Easyhaler Budesonide®,
Pulmicort®.
 Ciclesonide. Alvesco®.
 Fluticasone. Flixotide®.
 Mometasone. Asmanex Twisthaler®.
Preparate combinate
Steroizi + BDLA
 Seretide, Advair - (flucticasone + salmeterol)
 Diskus pdr – 100/50, 250/50, 500/50 mcgr Aerosols –
50/25, 125/25, 250/25
 Symbicort (Budesonide + Formoterol 100/6, 200/6, 400/12)
 Foster (Formoterol 6 microgr/beclometasone 100 microgr–
pudra, aerosoli)
Indicatii
 ASTM sever si BPOC sever
 VEMS <50%
 Exacerbari repetate
 Simptôme semnificative
 Fenotip Astm BPOC
 Tratamentul IP din BPOC
• Necesita spitalizarea, de regula in sectii de
– Pneumologie
– Terapie intensivă şi reanimare.
• Obiectivul principal este cresterea PaO2 si scaderea PaCO2.

• Oxigenoterapie
– Pe perioada exacerbării
– Pe termen lung – creşterea supravieţuirii

• Ventilatia mecanica
–  PaCO2 insotita de acidoza cu ↓ Ph < 7,25
 PaCO2>60-65mmHg
– cand IP are un factor precipitant definit si daca prognosticul sub tratament este apreciat a fi bun.
• Tratamentul cauzei de declanşare a IP din BPOC
• Aspiratia secretiilor, drenajul postural
• Tratamentul exacerbărilor
• Profilaxie
• Tratament profilactic al IP(Alfageme et al 2006; Wongsurakiat et al 2004)
– Reducerea exacerbărilor
• Vaccinări antigripale - 1 dată/an
• Antipneumococice - 1 dată la 5 ani
– Tratamentul exacerbărilor
• Tratament anti-inflammator- CS sistemici (Burge et al 2000)
• Maximalizarea bronhodilataţiei
– BD cu acţiune de scurtă
– BD cu acţiune de lungă durată (Mahler et al 1999; Niewoehner et al 2005) +
– Combinaţia lor cu CSI (Calverley et al 2007)
• Steroizi sistemici (Niewoehner et al 1999)
• Antibiotice (MacIntyre et al 2008, Rabe et al 2007)
• O2
Iresp. Hipercapnică - VM
Non-invasive positive pressure
ventilation (NIPPV)
–Mască nazală sau facială (Antonelli et al 2004, Brochard L,
Mancebo J, Wysocki M, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of
COPD. N Engl J Med. Sep 28 1995;333(13):817-22. )

• NIPPV (Lightowler et al 2003; Peter et al 2002, Keenan et al 2003; Ram et al 2004)

–Scade spitalizarea în ICU
– Scade complicaţiile IOT
•Infecţii
•Pneumonia de ventilator
•Barotrauma (Ambrosino et al 2008).
•CPAP support - Bilevel
–IRA (Dial et al 2006)

• VM - IOT
Girault C, Briel A, Benichou J, Hellot MF, Dachraoui F, Tamion F, et al. Interface strategy during NIPPMV for hypercapnic acute respiratory failure. Crit Care
Med. Jan 2009;37(1):124-31.
Reabilitarea respiratorie
- “program multidisciplinar de
îngrijire a pacienţilor cu BPOC

individualizat şi adaptat la pacient,

desemnat să optimizeze
performanţa fizică, socială
şi autonomia pacienţilor”

Ghidurile GOLD. www.goldcopd.com

 Reabilitarea pulmonară
 Toţi pacienţii cu BPOC obtin beneficii din programul de
antrenament fizic şi gimnastică respiratorie şi generală
 Capacitatea de efort
 Diminuarea dispneei
 Calitatea vieţii
 Creşte drenajul bronşic
 Automanagementul
 Supravieţuirea
 Reinserţie socială, profesională
 Scade:
 numărul de spitalizări
 Intensitatea percepută a dispneei
 simptomele inclusiv depresia izolarea, comorbidităţi
 Beneficiile se extind dincolo de perioada imediată de antrenament
GOLD guidelines. www.goldcopd.com
 Exercitiul fizic
 Membrele superioare (cu greutăţi uşoare,benzi elastice)
 Membrele inferioare (cu greutăţi mari, bicicletă)
 Pentru trunchi şi cap
Exerciţiile musculaturii generale trebuie să fie adecvate ca:
 Intensitate ( 60 – 75% din consumul maxim de O2 inhalat în 20 – 30 min.
 Se recomandă creşterea graduală a intensităţii şi duratei exerciţiului;
 Frecvenţă de 3 - 5 ori/săptămână;
 Durata – 20/30/45 min./pe şedinţă timp de 4 – 12 săptămâni dar de preferat
peste această durată având în vedere creşterea beneficiilor pe termen lung
 – Bicicleta ergometrice sau a covorului rulant
– Ergometru pentru membrele superioare şi inferioare
– Antrenamentul cu greutăţi,
– Antrenament în piscină, urcare de scări
Oxigenoterapia - necesară la pacienţii severi pentru
menţinerea saturaţiei O2 peste 90%.
 Exerciţii de respiraţie
Tehnici de respiraţie - îmbunătăţirea puterii m. respiratori
 cu rezistenţă la inspir şi la expir
 cu contrapresiune în expir„flutter valve ”
 cu buzele pensate ↑ P expiratorii şi ↓hiperinflaţiei
prin evitarea colapsului br. spre sfârşitul expirului
Respiraţie abdominală, poziţia aplecat anterior
Respiraţia lentă şi profundă cu ↑ VC
Exerciţii pt.↑ clearance-ului mucociliar, tuse
Drenaj postural, percuţie
bronşiectazii şi FC
1. Vogiatzis I, Terzis G, Nanas S, Stratakos G - Skeletal muscle adaptations to interval training in patients with advanced COPD.
Chest 2005;128:3838–3845
2. Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel, ACCPand American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation.
Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based guidelines. Chest 1997;112:1363–1396
 Suportul psihosocial

 Asigurat de întreaga echipă de

specialişti şi de către familie
 Ajută pacientul
 să facă faţă bolii
 să - şi poată combate stress-ul
 să înveţe manopere de relaxare şi de învăţare
a conservării energiei în timpul activităţilor
zilnice
 Să - şi crească autoeficacitatea

Agle DP, Baum GL. Psychosocial aspects of chronic obstructive pulmonary disease. Med Clin North Am 1977;61:749–758;
Renfroe KL. Effect of progressive relaxation on dyspnea and state anxiety in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Heart Lung 1988;17:408–413 ;
Consiliere nutriţională

Casexia → prognostic sever în BPOC [2] scăderea funcției pulmonare și creşterea

riscului de mortalitate [3]

Obezitatea → SASO, hipoventilatie, sedentarism, + DZ + CV

 Consilierea atât a pacienţilor cu denutriţie cât şi a celor obezi

 Se vor corecta deficitele de masticaţie

 Mese mici şi frecvente mai ales la dispneici

 Suplimentarea raţiei calorice cu 30% + exerciţii fizice - poate creşte
performanţa musculară şi toleranţa la efort [1].
 La obezi - slăbirea controlată, lentă
1. Laaban JP – Bronchopneumopathies chroniques obstructives: Nutrition, Margaux Oranges,2003, 541 – 548
2. Celli BR, Cote CG, Marin JM et al - The BMI, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index inCOPD. N Engl J Med 2004;350:1005–1012
3. Jones RL, Nzekwu M M, Mary-Magdalene - The Effects of Body Mass Index on Lung VolumesCHEST sept 2006, 130&3, 827 – 833
;