Sepsisul la sugar

Definiție
• SIRS= un răspuns inflamator sistemic
(systemic inflammatory response syndrome)
caracterizat prin 2 sau mai multe din
următoarele semne:
– febră > 38.5 °C sau < 36 °C
– tahicardie
– frecvența respiratorie medie > 2 DS pentru vârstă
– Leucocitoză
• Sepsis = SIRS în prezența un infecții dovedite
 Epidemiologie

• Este o cauză majoră de morbiditate și mortalitate la copil

• A scăzut mortalitatea de la 97% în 1966 la 9% la sfârșitul
anilor 1990
• Incidența cea mai mare la sugari (5.16%), cu o
mortalitate de 10.6% la această vârstă
• Incidența scade la 0.49% la copilul 1-5 ani și la 0.20 la
copilul 10-14 ani, cu o mortalitate de aprox 9.6%
 Etiologie
• La copiii fără boli preexistente:
– S. pneumoniae
– N. meningitidis
– H. influenzae
– Staphylococus aureus
– Streptococus grup A
– Salmonella spp
– Rickettsiae

• La copiii cu deficite imune:

– Aceeași agenți patogeni +
– Pseudomonas aeruginosa
– Streptococ alfa hemolitic
– Citomegalovirus
 Fiziopatologie

• Consecințele rezultă din afectarea balanței dintre

mediatorii pro și anti-inflamatori în combinație cu
toxinele microbiene.
• La copiii sepsisul sever apare prin activarea răspunsului
imun înnăscut.
• O dată stimulat, răspunsul duce la secreția citokinelor pro
și anti-inflamatoare mobilizarea leucocitelor cu:
– activarea coagulării
– inhibarea fibrinolizei
– creșterea apoptozei
• Ca urmare a activării coagulării trombina stimulează
depunerea la nivelul microcirculației și exacerbează
inflamația prin mecanisme indirecte.
 Fiziopatologie
• Deși organismul încearcă limitarea diseminării
microbiene, procesul inflamator înnăscut poate continua
determinând:
– Disfuncție cardiacă
– Vasodilatație
– Afectare capilară
– Tromboze micro și macrovasculare

• În ciuda tratamentului antibiotic și terapiei intensive,

frecvent pot apare disfuncții ale organelor, afectare
neurologică și deces.
 Fiziopatologie

Inflamație
Coagulare
sistemică

Sepsis

Afectarea Disfuncție
fibrinolizei acută de
organ

Deces
 Semne clinice
- febră
- tahicardie
- tahipnee

1.Febra – este primul semn care apare la un copil imunocompetent

Atunci când copilul este cu imunitate compromisă cel mai timpuriu
semn este hipotermia sau febra! Se asociază cu modificări ale stării
generale, pierderea zâmbetului, refuzul jocului.
2.Tahicardia (creșterea cu fiecare grad C determină o creștere a
frecvenței cardiace cu 10%)
3.Tahipneea

1. O tahicardie cu frecv cardiacă > 160/min la sugar

2. Tahipnee cu frecv resp > 60/min, sunt asociate cu mortalitate crescută și risc
mare de șoc toxic!!!
 Semne de laborator
• Leucocite ↑ cu neutrofilie
• Procalcitonina (PCT) ↑
• Proteina C reactivă ↑
• Fibrinogen ↑
• VSH ↑
• LPB (lipopolysaccharide-binding protein)
• IL 6, IL 8, TNF alfa, endocan – niciun test nu e specific și nu
evaluează răspunsul la tratament!
• Rapid antigen assays (Ex Atg pentru streptococul
pneumoniae)
• PCR
• Testare genomică și proteomică
 Semne de laborator
• Mediatori ai coagulării:
– Produși de degradare ai fibrinei↑ +
– factorul von Willebrand ↑
– complexele trombină antitrombină ↑
– D dimeri ↑
– Trombomodulina ↑
• Culturi din sânge, urină, LCR, de pe piele, aspirat
traheal, ochi, secreție nazală, vagin, rect, etc.
• Rx toracic
• Consult cardiologic – pt evaluarea unei posibile
endocardite!
 Semne de laborator
• Combinarea mai multor markeri poate îmbunătăți
sensibilitatea și specificitatea!
• Astfel:
• IL 6 ↑ + Prot C reactivă ↑
• PCT ↑ + IL 8 ↑ – în infecțiile bacteriene
• TNF alfa ↑ + receptorul solubil al TNF alfa + receptorul antagonist al IL
1
 Dg diferențial
• Bacteriemie
• Infecții cu streptococ gr A
• Enterocolită ulcero-necrotică la nn și sugar
• Insuficiență adrenală
• Meningită
• Infecție fungică
• Endocardită fungică
• Infecții cu E. coli, H. Influenzae
• Pericardită
• Meningococemie
• Infecție herpetică sistemică
• Acidoză metabolică
• Infecție de tract urinar
• Infecție cu stafilococ auriu
 Tratament

• De primă intenție – stabilizarea și corectarea dezechilibrelor

metabolice, circulatorii și respiratorii
• Restaurarea rapidă a circulației
• Oxigenoterapie
• Suport ventilator cu O2 suplimentar
• Monitorizarea diurezei și a altor funcții vitale

Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, et al. Mortality after fluid bolus in African children with severe infection. N Engl J Med. 2011 Jun 30. 364(26):2483-95.
Yager P, Noviski N. Shock. Pediatr Rev. 2010 Aug. 31(8):311-8; quiz 319.
Larsen GY, Mecham N, Greenberg R. An emergency department septic shock protocol and care guideline for children initiated at triage. Pediatrics. 2011 Jun.
 Tratament suportiv
• Recunoașterea semnelor de perfuzie deficitară (0-5
min)
– Tulburări neurologice
– Extremități reci
– Reumplere capilară întârziată
– Puls slab, diferență între pulsul central și cel periferic
– Diureză scăzută
– Hipotensiune sau presiune sanguină scăzută:
• Presiunea sanguină sistolică minimă în funcție de vârstă: < 1 l: 60 mmHg;
• 1 l – 10 ani: 70 + (2 × vârsta în ani);
• ≥10 ani: 90 mmHg
 Tratament suportiv
• Evaluarea ABC (0-5 min)
• Furnizarea oxigenului 100% cu debit crescut (15L)
• Intubarea timpurie poate fi necesară la nou-născuți și
sugari
• Respirația asistată în funcție de caz, inclusiv ventilare
mecanică
• Stabilirea abordului venos și plasarea pe monitor (0-
5 min)
 Tratament
• Perfuzie tisulară - terapia agresivă de înlocuire a volumului
circulant este singura intervenție, cea mai importantă în
managementul acut al șocului septic. Se face cu:
• Soluții cristaloide (20 ml/kg cu repetare până la 60 ml/kg)
• Albumină 5%
• Soluție salină de conc 0.9%

• Corectarea hipoglicemiei:
– Nivelele glicemiei în caz de hipoglicemie: Nou-născuți < 45
mg/dL; sugari/copii < 60 mg/dL
– Dozarea glucozei: 0.5-1 g/kg IV/IO
• Corectarea hipocalcemiei în caz de calciu ionic scăzut:
– Gluconat de calciu 100 mg/kg IV/IO (max 2g)
– Clorură de calciu 20 mg/kg IV/IO PRN
 Tratamentul antimicrobian
– Se începe prompt un tratament antimicrobian
empiric în caz de suspiuciune de Sepsis.
– Se ține cont de:
– Vârsta pacientului
– Dobândirea comunitară/nozocomială a infecției
– Statusul imun al gazdei
– Penetrarea antibioticului în țesuturi
– Cunoașterea susceptibilității organismului față de diverși
agenți patogeni!!
 Tratamentul antimicrobian
Vârstă + situații clinice Tratament antimicrobian
Nou-născuți/primele 6-8 săpt Ampicilină 50-70 mg/kg/ IV/IO la 8 h +
Gentamicină 3-5 mg/kg/zi sau
Ampicilină + Cefotaxime 50 mg/kg IV/IO la 8 h
Ampicilină + Ceftriaxone
Nou-născuți (infecții nozocomiale) Vancomicină + Gentamicină sau Ceftazidime
Copii Cefotaxime sau
Ceftriaxone 75 mg/kg/zi + Vancomicină 15
mg/kg/zi în 3 doze sau
Ceftriaxone/Vancomicină + Clindamicină
Copii (infecții nozocomiale) Vancomicină + aminoglicozide sau Penicilină
antipseudomonas sau Ceftazidim sau
Carbapenemă
Afectare cutanată sau a țesuturilor Penicilină semisintetică sau Vancomicină +
moi Clindamicină
Infecție cu v. herpes simplex Aciclovir
 Tratamentul antimicrobian
Vârstă + situații clinice Tratament antimicrobian
Infecție cu Staphylococus MRSA Vancomicină
În infecții virale Ganciclovir, Valganciclovir, Cidofovir, Foscarnet
În infecții micotice Caspofungin, Micafungin, Fluconazole,
Liposomal amphotericin B, Voriconazole.
Posaconazole se indică la copilul peste 13 ani
sau pentru profilaxia Aspergilius la copiii cu
imunitate compromisă
În infecția cu E. Coli, Klebsiela Organismul va fi testat pentru producția de
sau alți germeni Gram negativi beta-lactamază cu spectru extins (ESBL) – se
administrează Cefalosporină cu spectru
extins (discontinuu) sau Carbapenem
Immunosuppressed patients: Vancomycin 15 mg/kg IV/IO la 8 h + Cefepime
50 mg/kg IV/IO (max 2g/dose) q8h; consider
antifungal therapy
http://emedicine.medscape.com/article/972559-treatment#d11
 Tratamentul antimicrobian
• Durata terapiei:

• Determinată de sursa de infecție; 7-10 zile este de obicei

suficient
• Schemele terapeutice pot fi empirice timp de 48-72 h,
până la aflarea rezultatului culturilor pentru a administra
tratament țintit
• În cazul sepsisului cu culturi negative, alegerea și durata
antibioterapiei sunt determinate de severitatea
prezentării și de cel mai probabil patogen
 Tratament adjuvant
• Dacă șocul septic persistă după inițierea tratamentului
vasopresor (60 min)

• Continuarea înlocuirii volumului circulant, măsurarea PVC pentru ghidare

•
• SvO2 < 70% (șoc rece)
– Transfuzie Hgb >10 g/dL
– Oxigenoterapie, ventilație
– adrenalină 0.1-1 mcg/kg/min IV/IO
– Milrinonă 0.25-0.75 mcg/kg/min IV/IO sau nitroprusiat 0.3-5 mcg/kg/min IV/IO
– Noradrenalină 0.1-2 mcg/kg/min IV/IO sau vasopresină 0.2-2 mU/kg/min în șocul cald
 Tratament adjuvant
• Șocul refractar la fluide și dependent de
vasopresoare) (60 min)
– Luați în considerare insuficiența suprarenală
– Hidrocortizon 2 mg/kg (max 100mg) IV/IO bolus;
– Dexametazonă 0.5-1 mg/kg/zi

• Terapii suplimentare
• Transfuzia sanguină la Hgb < 10 g/dL
• Tratament antiacid – blocanți de H2 receptori sau IPP
• Sedare/analgezie pe perioada ventilării
• Optimizarea oxigenării prin ventilație
• Imunoglobulină IV poate fi o opțiune
 Tratament adjuvant
• Terapie anticytokinică – Afelimomab – reduce nivelele de TNF alfa
și IL 6
• Terapie anticoagulantă în CID

• Lactobacillus rhamnosus GG pentru nou-născuții cu greutate

foarte mică la naștere, reduce incidența primului episod de sepsis cu
debut tardiv

• Pentoxifilina terapie auxiliară – poate reduce mortalitatea datorita

sepsisului cu debut tardiv

• Drotrecogin alfa, o proteină C activată, recombinantă umană, în

studiu

Manzoni P, Rinaldi M, Cattani S, Pugni L, Romeo MG, Messner H, et al. Bovine lactoferrin supplementation for prevention of late-onset sepsis in very low-birth-
weight neonates: a randomized trial. JAMA. 2009 Oct 7. 302(13):1421-8.
Haque KN, Pammi M. Pentoxifylline for treatment of sepsis and necrotizing enterocolitis in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Oct 5. CD004205.
 Obiective terapeutice
• Clinice
– Normalizarea ritmului cardiac pentru vârstă
– Reumplerea capilară < 2sec
– Normalizarea calității pulsului
– Eliminarea diferențelor dintre pulsul central și cel periferic
– Extremități calde
– Presiune sanguine normală pentru vârstă
– Diureză >1 mL/kg/h
– Status mental normal
– CVP >8 mmHg

• De laborator
– Scăderea lactatului
– SvO2 >70%
 Prezentare de caz
• Sugar, de sex feminin, în vârstă de 8 luni
• Motivele prezentării: febră de 6 zile (39,6°C)
• AHC: irelevante
• APF: sarcina fiziologică, primul copil, născut la termen,
pe cale vaginală, GN 3 330 g și APGAR 6/1 min și 9/
5min (circulară de cordon ombilical), alimentat natural
timp de 5 luni, apoi cu LP, diversificată corespunzător,
vaccinat și vitaminizat corespunzător vârstei
• APP: suferință hipoxică perinatală, traumatism prin
cădere în urmă cu 10 zile cu hematom al buzei și gingiei
inferioare
 Prezentare de caz
• Tratament administrat la domiciliu anterior internării:
Algin, Novocalmin, Paracetamol
• Istoricul bolii:
– sugar cu suferință hipoxică perinatală și hematom al buzei și
gingiei inferioare în urma unui traumatism prin cădere în
antecedente (10 zile)
– debutul bolii actuale cu febră (39,6 °C) de aproximativ 6 zile,
motiv pentru care mama se prezintă cu ea la medicul de familie
care recomandă tratamentul menționat mai sus,
– Febra persistă - internarea în Clinica Pediatrie I pentru
investigații și tratament de specialitate.
 Examen obiectiv
• Stare generală influențată, tegumente
palide, calde, buze carminate, hematom
presternal post-traumatism, în rest fără
alte elemente patologice
• G: 8 100 g
 Diagnostic prezumtiv

• Febră fără focar

• Sindrom de deshidratare acută grad I
 Analize de laborator
• HLG: Leu 28 120/µL, Neu 18 131/µL, Tr 515 000/µL, Hb 8.1
g/dL, Htc 25%, HEM 25.8 pg, MCV 79.1
• Frotiu periferic: Mm 2%, Metamm 1%, Nesg 9%, Sg 54%, Eo
1%, Ba 0%, Mo 10%, Ly 23%. Hipocromie, rare
policromatofile, microcite. Tr prezente, numeroase.
Limfoplasmocit 1/100 leu. PMN cu granulații toxice.
• VSH: 118 mm/h
• PCR: 82.96 mg/L
• Sumar de urină: negativ
• Serologie TORCH: negativă
• Ac HBe, Ag HBs, Ac anti-HCV: negative
• Testare HIV 1 și 2: negativă
• Imunogramă: în limite normale
 Analize de laborator
• Hemocultură: Stafilococ auriu MSSA
>15000 UFC.
• Antibiogramă: sensibil la Oxacilină,
Penicilină, Trimetoprim/sulfametoxazol,
Eritromicină, Clindamicină, Tetraciclină,
Tigeciclină, Levofloxacină, Gentamicină,
Amikacină, Rifampicină, Linezolid,
Vancomicină
• Cu seric: 214.10 µg/dL (VN: 86-149.7)
 Tratament și evoluție
• Vancomicină 4 x80 mg i.v., antitermice
• Febra persistă, iar la 3 zile de la internare
prezintă tumefiere la nivelul regiunii
anterioare a coapsei drepte, fără semne
celsiene, însă cu impotență funcțională,
durere la mobilizare și poziție antalgică în
rotație externă și semi-flexie
 Investigații paraclinice
• Ecografie musculo-scheletală: coapsă dreaptă,
regiunea antero-inferioară – formațiune
hipoecogenă, inomogenă de 27/11 mm, fără semnal
Doppler
• Ecografie abdominală: hepato-splenomegalie
moderată
• CT extremități: proces de sinovită la nivelul
articulației genunchiului, acumulare de colecție
fluidă intraarticular și în recesul suprapatelar,
asociind și infiltrare a planurilor musculare ale
cvadricepsului drept – aspect de artrită infecțioasă.
 Tratament
• Consult chirurgical: incizia și drenajul
colecției de la nivelul copasei drepte.
Pansament umed
• Examen bacteriologic din colecția drenată:
frotiu – leucocite moderat pozitive, hematii
frecvente; cultivare – fără creștere
bacteriană aerobă sau anaerobă, și după
îmbogățire pe medii de cultură
 Evoluție
• Remiterea febrei după drenarea abcesului, însă cu
reapariția croșetelor febrile (38,9 °C) după aproximativ
48h de la intervenție
• Consult Boli Infecțioase: Sepsis cu Stafilococ auriu
MSSA cu poartă de intrare neprecizată. Abces
coapsă dreaptă drenat. Bacteriemie persistentă.
Anemie. Trombocitoză secundară. Rec. Oxacilină 800
mg/24h i.v. 21z, Ig umană, ecocardiografie cu reevaluări
periodice în următoarele 3 luni (constituire ulterioară a
vegetației)
• Ecocardiografie: relații normale
 Diagnostic definitiv
• Sepsis cu Stafilococ auriu MSSA
• Artrită infecțioasă genuchi drept
• Abces coapsă dreaptă
• Anemie intrainfecțioasă
• Trombocitoză secundară
• Hepato-splenomegalie
 Tratament
• Antibiotic: Vancomicină + Meronem, ulterior Oxacilină +
Ceftamil
• Antimicotic: Diflucan
• Antitermic: Perfalgan, Algocalmin, Nurofen
• Hepatoprotector (Aspatofort), antiagregant
(Dipiridamol), probiotice
• Reechilibrare hidro-electrolitică: PEV cu SF, Fanconi
• Pansament al plăgii coapsei drepte la 48h
 Evoluție
• Lent favorabilă, cu remiterea croșetelor febrile
după introducere Oxacilinei, vindecarea plăgii
post-incizie a colecției coapsei drepte,
redobândirea mobilității membrului inferior drept,
stare generală bună.
• Analize de laborator (ziua 28):
- HLG: Leu 13 011/µL, Hb 10.1 g/dL, Htc
30.7%, HEM 24.8 pg, MCV 75.2 fL
- VSH: 40 mm/h
- PCR: 0.29 mg/l
 Recomandări la externare
• Probiotice
• Reevaluare pediatrică peste o săptămână
• Reevaluare cardiologică periodică timp de
3 luni
• Revinde de urgență în caz de febră
 Particularitatea cazului
• Sepsis cu Stafilococ auriu la un sugar în
vârstă de 8 luni, fără antecedente
personale patologice semnificative,
imunocompetent, cu dezvoltarea unei
artrite septice, a cărei evoluție a fost lent
favorabilă în ciuda tratamentului
administrat.
Vă mulțumesc!