Managementul Diabetului

zaharat tip 2
Managementul hiperglicemiilor
Managementul dislipidemiei
Managementul hipertensiunii arteriale
Managementul obezitatii
Managementul complicatiilor acute si
cronice
Profilaxia primarã secundarã si tertiarã
 Obiectivele
managementului clinic
-Echilibru metabolic
-Controlul pe termen lung al
condiţiilor asociate
-Prevenirea complicaţiilor acute
-Prevenirea complicaţiilor cronice
mico şi -macrovasculare
 Obiectivele managementului clinic
• eliminarea simptomelor
• optimizarea parametrilor metabolici
• controlul greutãtii corporale
• controlul factorilor de risc cardiovascular
• controlul complicaţiilor majore
cardiovasculare (IM, AVC, IRC,amputaţii,
tulb. de vedere)
 Obiectivele controlului
glicemic
HbA1c < 7%
Glicemia bazală <120mg%
Glicemia postprandiala < 140mg%
nu se rec. glicemii< 70mg%(plasma) sau
<65mg%(capilar) la cei trataţi cu insulină
sau ADO
Obiectivele controlului
factorilor de risc
cardiovascular
Excretia albiminei mg/l <15
albumina mg/24 ore <30
albumina(mg/dl)/creatinina(mmol/l)
F: <3,5
B: <2,5
TA sub 130/80mmHg
statusul de nefumator
istoric de boli cardiovasculare -absente
Obiectivele controlului factorilor
de risc cardiovascular
Colesterol total < 185mg%
Colesterol- LDL < 110mg%
Colesterol-HDL > 46mg%
Trigliceridele serice < 150mg%
Tensiunea arteriala <130/8o mmHg
IMC <25
talia barbati <94cm
talia femei<80
 Managementul hiperglicemiile
• optimizarea stilului de viata : alimentatie,
exercitiu fizic, lipsa fumatului, consum
moderat de alcool
• farmacoterapia : insulina si ADO
• educatia specifica : stil de viata si instruirea
persoanei pentru automonitorizare,
autocontrol si autoingrijire
• monitorizarea
 Optimizarea stilului de viata
• Dieta -obiective : reduce factorii de risc c-v,
reduce hipergliecemia, dislipidemia,
obezitatea, hipertensiunea
• exercitiul fizic
• fumatul
• coabitarea cu stressul
 Farmacoterapia DZ tip 2
• Terapia orala (ADO)
• -terapia orala simpla(monoterapia)
• -terapia orala asociata
• Terapia cu insulina
• Terapia mixta (ADO +insulina)
 Principii ale terapiei orale
 Alegera clasei ADO in funcţie de
 Particularităţile
etiopatogenetice,vechimea bolii, virsta
la debut
 Mecanisme principale de acţiune şi
efectele clasei terapeutice
 Posibilitatea creşterii în greutate şi a
hipoglicemiilor
 Capacitatea de a preveni complicaţiile
micro sau macrovasculare
 Existenta IRC sau hepatopatii
 Principii ale terapiei orale
 Iniţierea ADO se face cu doze mici care se
cresc treptat
 Nu se depăşesc dozele maxime eficiente
 Se ţine cont de interferenţele
medicamentoase
 Efectele secundare trebuie cunoscute
 ADO este eficient în monoterapie la
început apoi după 2-4 ani asocierea este
necesară
 În final după ani de evoluţie este necesară
insulina
 Biguanidele
• Reprezentanţi: Metformin, Buformin
• Mecanism de acţiune:
– scădere a producţiei hepatice de glucoză
prin diminuarea glicogenolizei,
gluconeogenezei,
– stimularea captării musculare a glucozei,
prin sensibilizarea receptorilor de insulină
la insulină,
– inhibiţia lipolizei şi scăderea nivelului de
acizi graşi liberi
– are eliminare ranală
 Biguanide
• Efecte benefice:
– nu stimulează insulinosecreţia, are nevoie de un
oarecare nivel de insulină plasmatică
– este însoţit de moderată scădere ponderală
– monoterapia reduce glicemia bazală cu 60-70mg%-
120mg%, depinde de glicemia bazală, Hb A1c cu
1,5-2%
– scade riscul cardiovascular faţă de celelalte grupe
medicamentoase cu 40-50% (creşte activitatea
fibrinolitică, scade concentraţia trigliceridelor)
– nu produce hipoglicemie
– acţionează mai ales asupra glicemiei bazale
 Biguanide
• Indicaţii: diabet zaharat tip 2 cu
obezitate,suprapondere,sindrom metabolic,
• Mod de administrare:
– postprandial
– iniţiere cu 250mg,
– titrare săptămânală
– efectul apare la 3-5 zile, şi devine maxim la
1-2 săptămâni
– se poate asocia cu oricare alt antidiabetic
inclusiv insulina
 Biguanide
• Efecte adverse:
– acidoza lactică: fatală în 50%, acidoză prin prezenţa
acidului lactic, fără glicemii foarte mari, factori
favorizanţi - hipoxia
– reacţii gastrointestinale 10-20% din
pacienţi:balonare, greaţă, anorexie, diaree, deobicei
dispar după câteva zile,
– gustul metalic,
– creşterea enzimelor hepatice (dacă există o discretă
afectare hepatică, se va urmări evoluţia acestora)
 Biguanide
Mod de prezentare
Metformin :
Siofor 500, Siofor 850, Meguan(Diguan) 500,
Metfogamma 500, Metformin 500, Metformin
850,Gucofage 850,100omg
se adm postprandial în 2-3 prize, doza totală este de
2500mg/zi
Buformin:
Silubin 100, Diabiten 100, Adebit 50
în 2-3 prize, max 300mg/ zi
 Biguanide
• Contraindicaţii i:
– insuficienta renală creat. peste 1,5mg%,
– insuficenta cardiacă congestivă,
– hepatopatie cronică, cu transaminaze de 3x
normalul
– bolnavii peste 80 de ani,
– sarcina şi lactaţia,
– DZ tip 1,
– alcoolism cronic,
– deficit de B12,
– traumatisme severe, infecţii grave, şoc,
– se întrerupe timp de 48 de ore în cazul
administrării preparatelor de iod
 Sulfonilureice
• Reprezentanţi
– Generaţia 1.: Tolbutamid,
– Generaţia 2.: glibenclamid (gliburid), gliclazid, glipizid,
gliquidon,
– Generaţia 3.: glimepirid
• Mecanism de acţiune:
– stimularea secreţiei de insulină (acţiune prin canalel de
potasiu),
– potenţarea acţiunii insulinei,
– scăderea clearanceului de insulină,
– inhibarea lipolizei,
– creşterea contractilităţii miocardului,
– efect stimulator asupra ADH,
– scade coagulabilitate
 Sulfonilureice
• Indicaţii: DZ tip 2, glicemii până 250mg%, mai ales
cei fără obezitate,suptrapondere, contraindicaţia
biguanidelor
• Mod de administrare
– iniţiere cu doze minime,
– titrare la 4-7 zile,
– se poate asocia cu orice grup în afara
meglitinidelor
– se administrează preprandial cu aprox 30 minute
 Sulfoniureice
• Forme :
– Tolbutamid 250mg 3x, 1-2g/ zi,
– Glibenclamid: Glibenclamid 5mg, 1-3x, 1,25-20mg/zi,
– Glibenclamid micronizat Maninil 3,5mg, 1,75- 14mg,
1-2x,
– Glipizid -Minidiab 5mg 1-2x, max 20mg,
– Glipizid GITS -Glucotrol XL 5mg,10mg 1x
20mgmax,
– Gliclazid -Diaprel 80mg 1-2x, 320mg mx,
– Gliclazid MR Diaprel -MR 30mg 1-2x, 120mg max,
– Glimepirid Amaryl 1, 2, 3 mg 1x, max 6-8mg,
– Gliquidon Glurenorm- 30mg 2-3x max 120mg
• Acţiuni specifice :
– Gliclazidul: măreşte sensibilitatea celulei
beta la glucoză, efect mai puţin evident
asupra receptorilor SUR miocardici, efect
vasculoprotector şi antiagregant plahetar
– Glimepiridul:
• risc hipoglicemic scăzut,
• activ. redusă de stimulare a glucagonului,
• efect insulinlike,
• selectivitate foarte mare pentru receptorii
pancreatici,
• acţiunea depinde şi de conc glucozei
 Sulfonilureice
– Glipizidul GITS conc plasmatică constantă, risc
scăzut de hipoglicemii, doză unică zilnică
– Gliquidon se elimină renal se poate da în insuf.
renală, se absoarbe rapid, acţiune scurtă, se poate
da la vârstnici
• Farmacocinetica:
– glipizid GITS acţiunea se atinge la 6-12 ore, conc
maxima plasmatica atinsa in 6-7 zile, dupa care are
nivel constant,
– majoritatea sulfonilureicelor au eliminare renala, cu
excepţia gliquidonei eliminat prin bila 95%,
glimepirid bila 40%, renal 60%
• Mod de administrare:
– se dă odată cu masa
– de 3x pe zi
– se poate asocia cu celelalte grupe de
medicamente
• Efecte adverse:
– flatulenţă, diaree, la 2/3 tind să fie tranzitorii,
– eventual creşterea transaminazelor, urmărite la
3 luni,
– hipoglicemia trebuie corectată cu glucoză nu
zahăr
 Inhibitorii alfaglucozidazei
• Contraindicaţii:
– cetoacidoză,
– afecţiuni gastrointestinale, mai ales cronice ale
colonului,
– hipersensibilitate,
– ciroză,
– creatinină crescută,
– copii,
– sarcină lactaţie
• Forme:
– Miglitol Diastabol 50mg 3x,
– Acarboza Glucobay 50, 100mg max 300mg
 Inhibitorii alfaglucozidazei

• Reprezentanţi: acarboză, miglitol

• Farmacocinetica:
– prima abia se absoarbe, ultima se absoarbe 100%,
– au eliminare renală,
• Mod de acţiune:
– inhibare a alfaglucozidazeor de la nivelul enterocitelor, şi
scăderea absorbţiei glucozei,
– scad glicemia postprandială,
– efect benefic în hipertrigliceridemia familială
– supresor asupra glicogenolizei hepatice
• Indicaţii: diabet zaharat tip 2 cu valori postprandiale mai
mari, are efect hipoglicemiant slab
 Sulfonilureice
• Efecte adverse:
– creştere în greutate 2-3 kg
– cardiovasculară: extinderea infarctului, interferă cu
precondiţionarea ischemică
– hipoglicemii 1% (accentuat de alcool, fibraţi,
alopurinol, blocanţi H2, betablocanţii scad percepţia
hipoglicemiei),
– arsuri epigastrice, greţuri, discomfort abdominal,
– anemie hemolitică, trombocitopenie,
– modificarea testelor funcţiei hepatice
 Sulfonilureice
• Contraindicaţii :
– DZ tip 1,
– sarcină, lactaţie,
– insuficienta renală,
– hepatopatii cronice,
– interv chirurgicale majore,
– cetoacidoză,
– infecţii severe, IMA,
– alergie la sulfonilureice,
– vârstnici peste 60 de ani nu generaţia 1,
 Meglitinide

• Reprezentanţi: Repaglinida, nateglinida

• Farmacocinetica:
– rapid absorbită,
– metabolizare hepatică ,
– eliminare completă după 4-6 ore
• Mod de acţiune
– insulinosecretagoge stimulează secretia de insulină
dependent de conc glucozei, act la nivelul canalelor de
K,
– acţionează cu precădere asupra glicemiei
postprandiale
– risc hipoglicemic mai scăzut
 Meglitinide
• Indicaţii: diabet zaharat tip 2, unde mai ales valorile
postprandiale sunt crescute
• Mod de administrare:
– se poate asocia cu biguanide, evntual insulină bazală
– iniţiere cu doză minimă, ajustare la 10-14 zile,
– se adm imediat înaintea meselor principale, dacă masa
nu se ia, nu se ia nici medicamentul- asigură o
flexibilitate oarecare
 Meglitinide

• Efecte secundare:
– hipoglicemia,
– creştere în greutate,
– greţuri (3-5%),
– constipaţie, diaree,
• Contraindicaţii:
– DZ tip 1,
– cetoacidoza,
– insuficienta hepatică
– hipersensibilitate
 Meglitinide

• Forme :
– Repaglinida : Novonorm 0,5mg, 1mg, 2mg, se dă
de 3x doza maximă de 3x4mg
– Nateglinida: Starlix 120 3x 1
 Tiazolidindione(TZD)
• Reprezentanţi: Pioglitazona, Rosiglitazona
• TZD →receptorii PPAR, la nivel adipocit,
miocit, hepatocit
• Superfamilia PPAR (receptorii activati de
proliferare a peroxizomului)
• PPRA rol de transcriptie in modularea
homeostaziei energetice, actiunii insulinei, metab
glucidic si lipidic
• Trei izoforme PPRA : α,β, γ
 Efecte asupra metab glucidic si lipidic

•→indirect creste insulinosensibiliatea

• Mod de acţiune: sensibilizatori

– acţionează la nivelul receptorilor nucleari
PPARgamma (receptorii sunt prezenţia la
nivelul celulelor musculare, hepatice, adipocie,
cel endoteliale, pancretice, se mai leagă aici
fibraţii, antiinflamatoarele nesteroidiene, )
– creşte sinteza de GLUT1, GLUT4,
– creşte sinteza substratului receptorilor,
– creşte sinteza unor enzime implicate în metab.
glucidic,
 Tiazolidindione
-actiune-
– scade lipoliza creşte adipogeneza adipocitelor
tinere, scad trigliceridele, cresc HDL
colesterolul
– scade inflamaţia,
– scade disfuncţia endotelială scade
insulinorezistenţa
– scade glicemia cu 50-60mg%, HbA1c cu 1-2%,
– scad riscul cardiovascular
– se indică şi în sindromul de ovar polichistic
 Tiazolidindione
• Farmacocinetica:
– absorbţia nu este influenţată de alimentaţie,
– eliminare 40% fecale, 60% renal
• Indicaţii:
– DZ tip 2, asociat cu sindrom metabolic, în
monoterapie,
– sau la epuizarea celorlalte tablete,
– sau la un necesar de insulină foarte crescut --
la cei cu DZ tip 2 numai pioglitazona este
aprobată în asociere cu insulină
– insuficienţă renală
 Tiazolidindione

• Contraindicaţii:
– hipersensibilitate,
– boala hepatica transaminaze de 2,5x mai mari faţă de
normal, istoric de afectare hepatică
– alcoolism cronic,
– insuf cardiacă clasele III, IV
– DZ tip 1,
– cetoacidoze,
– copii sub 18 ani
– sarcină, lactaţie
– cetoacidoza
 Tiazolidindione

Forme :
Pioglitazona - Actos 15mg, 30mg, 45mg, 1x, max
45mg

• Mod de administrare
– se iniţiază cu doză minimă,
– se titrează la 4 săptămâni,
– se poate administra nelegat de alimentaţie
– se poate asocia cu oricare clasă, inclusiv
insulina (nu şi rosiglitazona)
 Tiazolidindione
• Efecte secundare
– creştere ponderală 1-2 kg, la asocieri cu insulină 4-
13kg ,
– scădere a Hb,
– monitorizarea transaminazelor lunar apoi bilunar,
creşterea CPK, LDH,
– edeme periferice,
– tulburari digestive,
– crampe musculare, dureri osoase, musculare,
nevralgii
– sarcină
 Preparate incretinice
Hormoni incretinici
GLP-1- secretat de cel L distal perete intestinal(secretagog stimulat
de HC,lipide,proteine)
GIP- polpipetid secretat de cel K din peretele intestinal
Efecte biologice:
• Stimularea,dependenta de glicemie a sintezei şi secreţiei de
insulină cel beta
• Inhibarea secreţiei dependenta de glicemie a sintezei şi secreţiei
de glucagon
• Promovarea sensibilităţii la insulină a celulor beta
• Intirzierea evacuarii gastrice
• Reducerea apetitului
• Reducerea greutăţii
• Cardioptrotecţie
 Recomandari nutritionale in`DZ
• Individual in pre si diabet de medici, dietetician
• Scadere in greutate – calorii , stilul de viata
• Activitatea fizica crescuta la 150min/saptamina
• Grasimi saturate sub 7% din totalul caloriilor
• Scaderea grasimilor trans
• Consum de peste minim 2 ori/sapt
• Ingestia de proteina limiatat la cei cu nefropatie si
ajustata hipoglicemie
• Aportul de colesterol sub 200mg/zi
• Aportul de sodiu sub 2300mg/zi la normotensivi
• Aportul de fibre sa fie 14gr/1000Kcal
 Recomandari control
glicemic(ADA)
• Consumul zilnic de fructe, vegetale , cereale
• Consumul de alcool limitat la 20gr/zi sau de
loc(diferentiat in functie de sex)
• Indulcitorii limitati
• Supliment de antioxidanti de rutina E,A,C nu
este recomandat
• Beneficiul suplmentarii de crom este
controversat
 Recomandari control
glicemic(ADA)
• HbA1c <7%
• Glicemia capilara preprandiala 70-130mg%
• Glicemia capilara postprandiala<180mg%
• Individualizat in functie de
 Durata DZ
 Sarcina
 Virsta
 Comorbiditati
 Hipoglicemiile nesesizabile
 Consideratii individuale ale pacientului
 Recomandari control
glicemic(ADA)
• HbA1c sub 6% reduce semnificativ
complicatiile in detrimentul hipoglicemiilor
• Glicemia postprandiala va fi tinta in cazul
glicemiei preprandiala atinse cu HbA1c>7%
 Deciziile de terapie in DZ tip 2
In funcţie de :
– greutate:
• obez: biguanide, inhib. de alfa glucozidază,
• supraponderal : biguanide, tiazolidindione,
• greutate normală: sulfonilureice
– alţi factori de risc cardiovasculari: prezenţa
sindromului metabolic :tiazolidindione
• creşterea valorilor postprandiale: inhib de
alfaglucozidază, ,
• creşterea valorilor preprandiale: biguanide,
tiazolidindione (mai ales dacă trigliceridele sunt
mari, obezitatea nu este foarte pronunţată),
• dintre sulfonilureice se preferă Gliclazidul,
Glimepiridul
 Deciziile de terapie in DZ tip 2
– alte boli asociate
• intestinal: nu se dau inhib de alfaglucozidază,
biguanide cu grijă
• hepatic: majoritatea ADO contraindicate,
• renal: gliquidon, eventual meglitinide,
tiazolidindione,
• cardiac: nu se dau biguanide, tiazolidindione,
dintre sulfonilureice: glibenclamid , glipizid,
tolbutamid
– vârsta
• vârstnici: gliclazid, glipizid, gliquidon, biguanide
în doze mici,
• copii: biguanide
 Deciziile de terapie in DZ tip 2

• Se va monitoriza la începutul şi pe parcursul

tratamentului la 3-6 luni (la început mai
frecvent) :
– glicemia pre şi postprandială,
– HbA1c,
– transaminaze, LDH, CPK
– creatinină
– evaluarea funcţiei cardiace
 Treptele intervenţionale in DZ tip 2

• 1. Optimizarea stilului de viaţă

• 2. Monoterapie orală:
– dacă nu este suficient treapta 1,
– sau de la început la glicemii peste 200mg%
• 3. Asociere:
– când s-a atins doza maximă,
– doza maximă este limitată de efecte adverse
– se tinde să se atingă doza maximă mai degrabă din
biguanide
• 4. Insulinoterapie asociată sau trecere completă
 Cauzele insuficientei secundare la
terapia orală
• Factorii care ţin de pacient :
• 1.nerespectarea dietei- cresterea ponderalã
• 2.complianta deficitarã sau lipsa ei
• 3. stressul
• 4.bolile intercurente
 Cauzele insuficientei secundare la
terapia orala
• Factori corelaţi cu terãpia
• 1. Glucotoxicitatea
• 2.scãderea sensibilităţii la sulfonilureice
după terapia cronicã
• 3.doze inadecvate de medicamente şi o
titrare necorespunzatoare
• 4.intercaţiunea medicamentoasã:
steroizi,diuretice, betablocanti etc
• 5.perturbarea absorbtiei sulfonilureicelor
de cãtre hiperglicemie
 Cauzele insuficienţei secundare la
terapia orală

• Istoria naturală a diabetului tip2

• -agravarea insuficientei beta insulare
• -agravarea insulinorezistenţei
• 3.determinarea genetica şi vîrsta
 Recomandãri în terapia orală
asociată
• Insulinosecretanate +biguanide sau glitazone
• biguanide +glitazone
• medicamentul iniţial va fi păstrat cu dozele
maxime
• medicamentul nou asociat va fi initiat in
doze mici care vor fi crescute
• atentã monitorizare glicemicã
• nu se asociazã doua medicamente din
aceeasi clasã
Terapia cu insulina in DZ tip 2
-Terapia cu insulinã este o etapã fireascã
in evolutia DZ tip2 din cauza agravãrii
atît insulinosecretiei beta insulare cît si a
insulinorezistententei

-În prezenta unei hiperglicemii severe

>250mg% la debut, cu simtomatologie,
administrarea insulinei este obligatorie
pentru controlul glicemic. Ulterior se
poate trece pe ADO
 Terapia cu insulinã în DZ tip 2
-indicaţii-
• hiperglicemii la doze maxime de ADO(constant
>200mg%)
• HbA1c >8,5%%
• decompensãri :infecţii,injurii acute,stres
• hiperglicemii severe cu cetonurie(>250mg%)
• scãderea ponderalã necontrolatã
• pre,intra si postoperator
• hepatopatii si nefropatii
• alergii si contraindicatii la ADO
• diabet latent autoimun al adultului (LADA)
 Educatia specifica in diabet
• ,,Educatia in diabet a devenit nu un
element al tratamentului ci tratamentul
însusi,,-Joslin
• Rolul fundamental : de a asigura suportul
teoretic şi practic care sã permitã
persoanei cu diabet implicarea activã în
controlul diabetului.
• Se urmãreşte prevenirea
complicaţiilor ,creşterea speranţei de viaţã
şi calitatea vietii
• Rolul educatorului- de a facilita invãţarea
 Educatia specificã in diabetul
tip2(structura)
• Iniţierea -concomitentă cu diagnosticarea
• Educaţia propriu-zisã-program structurat,
• Se referă la : obiectivele tratamentului, metodele
terapeutice, complicaţiile acute şi cronice, riscul
cardiovascular, piciorul diabetic, noţiuni de
contraceptie, sarcină, autocontrol,
automonitorizare, situaţii speciale (cãlãtorii,
evenimente mondene, afecţiuni intercurente)
 Educatia specificã în DZ tip 2

• Evaluarea periodicã : anualã, cu ocazia fiecarei

vizite- evaluarea globala a cunstintelor
teoretice, a deprinderilor si calitãtii vietii
• Educatia continuua - reactulizarea pentru
mentinerea cunostintelor, deprinderilor,
aderentei la tratament
 Educatia specifica in DZ
metode
Educatie : in grup, individual +familie,
combinatã,autoeducaţia controlată
sub forma de discutii,prezentari teoretice si
practice asociate cu material scris, brosuri,
afişe ,video
iniţierea de deprinderi, atitudini
ideal este abordarea interdisciplinara, in
echipa
 Educatia specifică în DZ
-tematica-
• noţiuni generale de diabet
• principii de tratament
• insulinoterapia
• alimentaţia
• exercitiul fizic
• comãplicatiile acute, cronice
• automonitorizarea
 Monitorizarea diabetului
-importanţa-
Asigurã controlul metabolic de termen
lung
Adaptare permanentã a
managementului clinic
Prevenire si depsitare precoce a
complicaţiile diabetului
Prevenire depsitare precoce a
comorbiditatilor
Asigurã caliatea vietii
 Parametrii biochimic monitorizati

• glicemii- bazale /postprandiale

• hemoglobina glicozilata-HbA1c
• acetonuria
• glicozuria(alternativa)
• colesterol total, col HDL, col LDL, TG
• examen de urina , microalbuminurie,
creatinina, fibrinogen
 Parametrii monitorizati
• parametrii antropometrici (talia, IMC)
• controlul TA
• controlul educatiei: cunostinte teoretice,
practice, deprinderi, autocontrol
• controlul eventualelor efecte adverse sau
secundare medicatiei
Parametrii de monitorizare -de preventie
complicaţii cronice
• Examen picior diabetic - aspect, culoare,
temeratura, perzenţa pulsului, sensibilitatea
tactilă şi vibratorie
• Examen oftalmologic- acuitatea vizualã şi
examenul retinei
• Examenul funcţiei renale : ex, sumar urinã,
microalbuminurie /proteinurie
• creatininã sericã, clearence creatininã
• examen cardiovascular -frecventa, ritm cardiac
ECG
 Monitorizarea DZ tip 2
-metode si ritm-
În DZ tip2 screeningul se face din
momementul diagnosticãrii
Monitorizare anualã obligatorie -
pentru toţi diabeticii
Monitorizare trimestrial, lunar pentru
cei cu complicaţii prezente sau
comorbiditãti
Adpatarea monitorizãrii in functie de
individ