LP 9 FIZIOPAT 2019 METAB GLUCIDIC

LUCRAREA PRACTICA NR.9 FIZIOPAT 2019

Explorarea metabolismului glucidic. Determinarea glicemiei, testul de tolerantă

orală la glucoză, determinarea glucozei urinare. Interpretarea buletinelor de analize

METABOLISMUL GLUCIDIC

Concentraţia glucozei din sânge face parte din constantele homeostatice ale
organismului. Determinarea glicemiei reprezintă metoda cea mai frecventă de evaluare
globală a metabolismului intermediar glucidic şi a factorilor săi de reglare. Ea poate fi
completată cu determinarea glucozuriei şi a corpilor cetonici urinari.

DETERMINAREA GLICEMIEI

Metodele de determinare cantitativă a glucozei în ser se pot efectua în condiţii

bazale şi în condiţii de solicitare (prin teste hipo- sau hiper-glicemiante).

A. DETERMINAREA GLICEMIEI ÎN CONDIŢII BAZALE

Din multitudinea de metode utilizate pentru determinarea glicemiei amintim

următoarele:
 Metoda Crecelius (prin reducerea acidului citric în acid picramic la cald,
deoarece această reducere are loc şi sub influenţa acetonei şi creatinei, metoda a pierdut
din exactitate);
 Metoda Hagedorn-Jensen (prin reducerea fericianurii de potasiu în
ferocianură, cu determinarea pe cale iodometrică a excesului de fericianură);
 Metode enzimatice (prin dozarea unor metaboliţi ai glucozei);
 Metoda colorimetrică cu orto-toluidină (prin încălzirea în mediu acid,
glucoza formează cu orto-toluidina un compus colorat în verde-albăstrui care se măsoară
fotometric cu spectrofotometrul);

V.N. GLICEMIE = 60 – 120 mg/dl (mg/%)

Scăderea glicemiei sub 60 mg% reprezintă hipoglicemia ce se constată în:

inaniţie, maldigestie, malabsorbţie, la nou-născuţi din mame diabetice, în glicogenoze,
afecţiuni hepatice, insuficienţă hipofizară, insuficienţă corticosuprarenală, insulinoame
(tumori hipersecretante de insulină), tumori abdominale extrahepatice (insulin-like),
alcoolism cronic.
Creşterea glicemiei peste 110 mg% reprezintă hiperglicemia care se observă în
mod trecător postprandial sau în diferite stări emoţionale sau după administrarea de
catecolamine. Patologic se întâlneşte în acromegalie, tumori hipofizare STH secretante,
hipercorticism, feocromocitom (tumoră de medulosuprarenală), hiperaldosteronism,
glucagonoame, boli psihice sau iatrogen (tratamente necontrolate cu beta-blocante,

1
 LP 9 FIZIOPAT 2019 METAB GLUCIDIC

anticoncepţionale). Hiperglicemiile de durată sunt caracteristice diabetului zaharat clinic

manifest.

B. DETERMINAREA GLICEMIEI ÎN CONDIŢII DE SOLICITARE

Determinarea glicemiei în condiţii de încărcare se poate face prin diverse metode,

dintre care amintim:
 Testul de toleranţă la glucoză pe cale orală (TTGO) (sau CURBA
HIPERGLICEMIEI PROVOCATE) – administrarea pe cale orală a glucozei antrenează
stimularea secreţiei de insulină în condiţii mai apropiate de cele fiziologice, atât prin
hormonii gastroduodenali cât şi prin acţiunea directă a glucozei asupra celulelor beta din
insulele Langerhans.
Tehnică: se recoltează dimineaţa în condiţii a jeun o probă de sânge venos în vederea
determinării glicemiei. Se administrează pacientului per os o cantitate de 100 g glucoză în 5
minute, apoi acesta va bea lichide. În continuare, se procedează la prelevări de sânge din 30
în 30 de minute pentru determinarea glicemiei, timp de 3 ore. Cele mai importante valori
sunt G1 (glicemia la o oră) şi G2 (glicemia la 2 ore).
Interpretare : G1 = glicemia maximă pe care o atinge pacientul;
G2 = în condiţii normale trebuie să fie cât glicemia iniţială (a jeun).

Încadrare G0 (a jeun) G1 G2 G3
NORMAL Sub 120 mg/dl Sub 160 mg/dl G2=G0 -
DIABET ZAHARAT Peste 120 mg/dl - Peste 180 mg/dl -
SCĂDEREA Sub 120 mg/dl - Între 120 şi 180 -
TOLERNŢEI LA mg/dl
GLUCOZĂ
DIABET ZAHARAT 70 mg/dl 170 mg/dl 145 mg/dl 125 mg/dl
GESTAŢIONAL

Toleranţa patologică la glucoză cuprinde:

 Scăderea toleranţei la glucoză ca în: diabet, hiperlipoproteinemii
tip III, IV, V, graviditate, inaniţie, afecţiuni endocrine cu
hiperfuncţie;
 Creşterea toleranţei la glucoză ca în: hiperplaziile sau tumorile
celulelor beta pancreatice, după efort fizic, postmedicamentos
(salicilaţi, beta-blocante), endocrinopatii cu hipofuncţie.
 Testul de toleranţă la glucoză pe cale intravenoasă (TTGIV) – a fost
introdus pentru a elimina factorii ce pot influenţa proba orală, în special cei dependenţi de
factorul digestiv şi ficat;
 Testul la tolbutamidă – este o sulfamidă hipoglicemiantă care stimulează
secreţia de insulină prin acţiune directă asupra celulelor beta din insulele Langerhans cu
rol în depistarea tumorilor pancreatice insulinosecretante;
 Testul la insulină – scăderi marcate ale glicemiei se evidenţiază în
insuficienţa hipofizară şi corticosuprarenală, iar scăderi mici apar în diabet şi ciroză;
 Testul la glucagon – prin creşterea glicemiei, cu scopul depistării
glicogenozelor;
 Testul de toleranţă la fructoză şi galactoză.
2
LP 9 FIZIOPAT 2019 METAB GLUCIDIC

DETERMINAREA GLICOZURIEI

Pragul renal pentru glucoză este 180 mg/dl. Dacă glicemia depăşeşte 180 mg/dl,
apare glicozuria. Dacă glicemia este mai mică de 170 mg/dl sau normală şi există
glicozurie, ne aflăm în faţa unui diabet renal, întâlnit la 1% din populaţia României şi
care nu are nici o relaţie etiopatogenică cu diabetul zaharat.
În urina normală, glucidele se găsesc în cantităţi extrem de mici (15-130 mg/zi),
încât nu pot fi puse în evidenţă prin metode calitative. Evidenţierea glucidelor urinare se
face pe baza proprietăţilor reducătoare ale acestora faţă de sărurile unor metale în soluţii
fierbinţi. Astfel, pentru evidenţiere se foloseşte reacţia Fehling, în care, hidroxidul cupric
este redus la oxid cupros în prezenţa grupării carbonilice a glucidelor.

DETERMINAREA CORPILOR CETONICI URINARI

Corpii cetonici urinari sunt: acetona, acidul acetil acetic şi acidul beta hidroxi
butiric. Cetonuria aparea în diabet zaharat sever, diabet renal, stări infecţioase, inaniţie,
toxicoza gravidică, boli hepatice. În coma diabetică se găseşte o cantitate mare de corpi
cetonici. Pentru determinarea calitativă a corpilor cetonici se utilizează metoda Legal.

TIPURI DE DIABET ZAHARAT

Insulinodependent – apare la persoane tinere, are componentă genetică, se întâlneşte la

10-15% din diabeticii de la noi, se caracterizează prin insuficienţă absolută de secreţie
insulinică, debut relativ brusc cu simptome evidente, debutează sub 30 de ani, cu triada
clinică: polifagie, polidipsie, poliurie asociate cu scădere ponderală marcată. Această
afecţiune necesită insulinoterapie şi chiar sub tratament boala are tendinţă la cetoacidoză.

Noninsulinodependent – caracterizat prin evoluţie pe timp lung, în tratament cu

antidiabetice orale.

Diabet zaharat asociat malnutriţiei.

Complicaţiile diabetului – microangiopatie diabetică, retinopatie diabetică, cardiopatie

ischemică, arteriopatie diabetică, neuropatie diabetică, nefropatie diabetică, gangrena
diabetică, osteoartropatie diabetică şi coma diabetică cetoacidozică.

PROBLEME:

1. NORMAL
G0: 120 mg/dl
G1: 150 mg/dl
G2: 120 mg/dl
Glicozurie: urme

2. SCĂDEREA TOLERANŢEI LA GLUCOZĂ

3
LP 9 FIZIOPAT 2019 METAB GLUCIDIC

G0: 115 mg/dl

G1: 185 mg/dl
G2: 140 mg/dl
Glicozurie: 1,7 g/24h

3. SCĂDEREA TOLERANŢEI LA GLUCOZĂ

G0: 95 mg/dl
G1: 140 mg/dl
G2: 110 mg/dl
Glicozurie: 8 g/24h

4. DIABET ZAHARAT CU ACIDOZĂ METABOLICĂ

G0: 300 mg/dl
G1: 500 mg/dl
G2: 320 mg/dl
Glicozurie: 7 g/24h

5. HIPOGLICEMIE
G0: 60 mg/dl
G1: 115 mg/dl
G2: 55 mg/dl
Glicozurie: negativ

6. INSULINOM CU HIPOGLICEMIE
G0: 70 mg/dl
G1: 110 mg/dl
G2: 60 mg/dl
Glicozurie: urme
Insulinemia (dozare RIA): 140 U/ml

Informatii generale si recomandari pentru determinarea HbA1c 

Efectuarea glicemiei permite evaluarea statusului curent al metabolismului

carbohidratilor la pacientii diabetici in momentul recoltarii probei de sange.
Spre deosebire de aceasta, determinarea hemoglobinei glicate ofera o estimare
retrospectiva a statusului glicemic, independenta de ritmul circadian, dieta si alte
fluctuatii tranzitorii ale concentratiei glucozei in sange

Importanta hemoglobinei glicate sau HbA1c ca marker al controlului glicemic la

pacientii diabetici a fost evidentiata de rezultatele celor doua mari studii – DCCT
(Diabetes Control and Complications Trial) si UKPDS (United Kingdom Prospective
Diabetes Study). Acestea au demonstrat intr-un mod convingator efectul benefic al
controlului glicemic intensiv atat asupra parametrilor metabolici (glicemia si HbA1c), cat
si asupra complicatiilor pe termen lung (micro- si macrovasculare) ale diabetului zaharat
de tip I sau II si au permis stabilirea unor tinte terapeutice specifice bazate pe HbA1c.
4
LP 9 FIZIOPAT 2019 METAB GLUCIDIC

Termenul de „hemoglobina glicata” (GHb) descrie o varietate de compusi ce au in

comun glicarea hemoglobinei – reactia de atasare non-enzimatica a glucozei sau a
altor hexoze la molecula de hemoglobina.
Glicarea se poate produce la mai multe reziduuri de aminoacizi din structura
hemoglobinei si are loc in doua etape (vezi fig.1):
-condensarea glucozei cu gruparea amino libera a hemoglobinei genereaza o baza Schiff
(aldimina instabila);
-in urma fenomenului de rearanjare Amadori rezulta o ketoamina stabila (in cazul
glucozei, fructozamina).

Fig. 1 Glicarea hemoglobinei

(Adaptare dupa Helmut R. Henrichs, HbA1c – Glycated Hemoglobin and
Diabetes Mellitus)

Initial a fost larg utilizat termenul de „hemoglobina glicozilata”, insa tinandu-se

cont de faptul ca reactiile de glicare se deosebesc din punct de vedere chimic de cele de
glicozilare, IUPAC-IUB Joint Commission on Biochemical Nomenclature (JBCN) a
recomandat termenul „hemoglobina glicata” pentru a descrie compusii mentionati mai
sus5.
HbA1 desemneaza cantitatea totala de hemoglobina glicata si o diferentieaza de
hemoglobina A normala, non-glicata.
Exista mai multe tipuri de HbA1; HbA1c, denumita astfel deoarece a constituit
cel de-al treilea peak individual A1 la separarea cromatografica,  s-a dovedit a fi
fractiunea cea mai importanta a hemoglobinei glicate (75-80%).
Conform definitiei IFCC (International Federation of Clinical Chemistry),
HbA1c reprezinta hemoglobina glicata ireversibil la una sau ambele valine amino-
terminale ale lanturilor β (vezi fig.2)

5
LP 9 FIZIOPAT 2019 METAB GLUCIDIC

 Fig. 2 HbA1c
(Adaptare dupa Garry John, IFCC, Achieving a Global Standardization of HbA1c: Not
there yet) 

Nivelul HbA1c din sange se coreleaza atat cu timpul de injumatatire a

hemoglobinei cat si cu nivelul mediu al glucozei sangvine pe perioada duratei de viata a
acesteia.
Astfel, cresterea HbA1c este proportionala cu nivelul mediu al glucozei sangvine
(glicemia medie) in cursul ultimelor 2-3 luni anterioare testarii (corespunzatoare duratei
medii de viata a eritrocitelor)
Un studiu recent (2006-2008), sponsorizat de principalele organizatii
internationale de diabet, a definit mai exact relatia matematica intre HbA1c si glicemia
medie estimata  (eAG=estimated average glucose). Pe baza unei analize de regresie
lineara, aceasta relatie este definita prin ecuatia:
 
eAG (mg/dL) = 28.7 x HbA1c-46.7
 
Este astfel posibil ca pentru fiecare valoare a HbA1c sa fie stabilita glicemia medie
(eAG) corespunzatoare:

A1c              eAG      

% mg/dL mmol/L
6 126 7
6.5 140 7.8
7 154 8.6

6
 LP 9 FIZIOPAT 2019 METAB GLUCIDIC

7.5 169 9.4

8 183 10.1
8.5 197 10.9
9 212 11.8
9.5 226 12.6
10 240 13.4
11 269 14.9
12 298 16.5

Determinarea HbA1c constituie un test de evaluare si monitorizare pe termen lung

a controlului glicemic la pacientii cu diabet zaharat.
De asemenea are un rol predictiv in ceea ce priveste riscul complicatiilor
diabetului: cetoacidoza, nefropatia, retinopatia.
Poate evalua abordarea terapeutica cea mai eficienta: antidiabetice orale, insulina,
transplant de celule β.
Din aceste motive, HbA1c ar trebui efectuata de rutina la toti pacientii cu diabet,
atat in momentul diagnosticului cat si ca parte a monitorizarii continue
Majoritatea asociatiilor recomanda 6.5% sau 7% HbA1c ca tinta terapeutica pentru
pacientii diabetici.
Frecventa testarii HbA1c depinde de tipul de diabet si de stabilitatea controlului glicemic:
   la 3-4 luni, pentru pacientii cu diabet zaharat tip I sub tratament conventional;
   la 1-2 luni, pentru pacientii cu diabet zaharat tip I sub tratment intensiv;
   la 6 luni, pentru pacientii cu diabet zaharat de tip II cu un control glicemic stabil;
   la fiecare 1-2 luni pentru gravidele cu diabet zaharat;
   la fiecare 1-2 luni pentru pacientele cu diabet gestational

Pana recent nu s-a recomandat folosirea testului HbA1c in diagnosticul diabetului

zaharat in principal datorita lipsei de standardizare a rezultatelor.  
In 2010 insa, ADA a recomandat includerea HbA1c in criteriile de diagnostic ale
diabetului la o valoare cut-off de 6.5%

Avantajele pe care le prezinta HbA1c fata de glicemie:

 Nu sunt necesare conditiile “a jeun”;
7
 LP 9 FIZIOPAT 2019 METAB GLUCIDIC

 Stabilitate preanalitica mai mare;

 Variatie biologica intraindividuala ↓ in comparatie cu glicemia;
 Variatii ↓ in conditii de stres si afectiuni intercurente.

Dezavantaje ale HbA1c:

 Cost mai ridicat;
 Lipsa de disponibilitate a testului in unele tari/regiuni;
 Lipsa de corelatie a HbA1c cu glicemia medie la unele persoane;
 HbA1c nu este relevanta la pacientii cu turn-over eritrocitar anormal (anemii
hemolitice, anemii feriprive); in aceste situatii diagnosticul diabetului trebuie sa se bazeze
exclusiv pe valorile glicemiei.
ADA a recomandat ca pacientii cu valori ale HbA1c  cuprinse in intervalul 5.7-
6.4%sa fie inclusi in categoria celor cu risc crescut pentru diabet, impreuna cu cei care
prezinta glicemie bazala modificata (impaired fasting glucose=IFG) sau intoleranta la
glucoza (impaired glucose tolerance=IGT)

Interpretarea rezultatelor
•  cresterea Hb A1c indica prezenta unei hiperglicemii in ultimele 2-3 luni;
•  valorile sunt crescute la persoanele cu diabet zaharat controlat deficitar sau nou
diagnosticat;
•  diabetul zaharat este controlat adecvat cand se obtin valori sub 7%6;
•  nivelul Hb A1c poate creste pana la 20% in cazul unui control glicemic deficitar;
•  scaderea HbA1c are loc treptat, pe durata mai multor luni, pe masura ce hematiile cu
hemoglobina glicata normal le inlocuiesc pe cele cu niveluri crescute