• DIABETUL ZAHARAT

Diabetul zaharat este un sindrom metabolic plurietiologic, cu expresie clinică variată, al cărui
element definitoriu este hiperglicemia, determinată de carenţa relativă sau absolută de insulină.
Criteriile actuale de diagnostic iau în considerare glicemia à jeun de peste 7 mmol/L (126 mg%) sau
glicemia la 2 ore de la începerea testului de toleranţă orală la glucoză, sau în orice moment, peste
11,1 mmol/L (200 mg%).

• DIABETUL ZAHARAT

Clasificarea diabetului zaharat şi a altor categorii de intoleranţă la glucoză (OMS, 1995)

• Clase clinice:

– diabetul zaharat:

– diabetul zaharat insulinodependent;

– diabetul zaharat noninsulinodependent obez şi nonobez;

– diabetul zaharat asociat malnutriţiei;

– diabetul zaharat asociat cu diferite stări şi sindroame;

• DIABETUL ZAHARAT

scăderea toleranţei la glucoză:

• cu obezitate;

• fără obezitate;

• asociată cu unele stări şi sindroame;

diabetul zaharat gestaţional.

• DIABETUL ZAHARAT

Clase cu risc statistic crescut:

• anomalie prealabilă a toleranţei la glucoză;

• anomalie potenţială a toleranţei la glucoză: testele de toleranţă orală şi intravenoasă la

glucoză sunt normale, dar este prezentă ereditatea diabetică, obezitatea, femei cu feţi
macrosomi.

• DIABETUL ZAHARAT

Etiopatogenie

• Diabetul zaharat insulinodependent (tip 1):

– predispoziţia genetică:
 – asocierea cu boli generale:

– pancreatita recidivantă ereditară;

– mucoviscidoza;

– hemocromatoza;

– ataxia Friedreich;

• DIABETUL ZAHARAT

• agregarea familială (risc 0,4% în populaţia generală şi 5% la cei cu rude diabetice);

• studiul gemenilor: 30-50% concordanţă la monozigoţi;

• asocierea între diabetul zaharat insulinodependent şi genele HLA ce conferă susceptibilitate:

• DR3 şi DR4 cresc riscul de 40 de ori;

• DR3, DR4 şi DQ cresc riscul de 72 de ori;

• DIABETUL ZAHARAT

autoimunitatea:

• asocierea cu boli autoimune: tiroidita Hashimoto, boala Basedow, mixedem;

• modele animale: diabetul zaharat al şobolanului alb BB (60%);

• histopatologic, insulita este leziunea specifică diabetului insulinodependent, în producerea ei

fiind implicate celule ca limfocite B, T, T citotoxice, T supresor, T killer;

• autoanticorpi anticitoplasma celulelor insulare (ICA): la debut 90%, după care scad; au rol
predictiv în diabetul zaharat insulinodependent;

• anticorpi anti celule insulare fixatori de complement (CF-ICA);

• DIABETUL ZAHARAT

• anticorpi anti GAD (anti decarboxilaza acidului glutamic): au rol predictiv pentru apariţia
diabetului zaharat insulinodependent, mai mare decât al ICA şi IAA;

• anticorpi antiinsulinici (IAA): sunt asociaţi cu vârsta tânără şi debutul diabetului zaharat
insulinodependent;

• imunitatea celulară este probată de inhibarea migrării macrofagelor în prezenţa antigenelor

pancreatice;

• factorii de mediu: virusuri (rubeolic, Coxsackie B).

• DIABETUL ZAHARAT
Diabetul zaharat noninsulinodependent (tip 2):

– insuficienţa secreţiei de insulină: manifestată atât în faza I (1-2 minute de la injecţia

intravenoasă de glucoză) cât şi în faza II (după 60-120 minute);

– insulinorezistenţa:

• defectul celulelor ţintă;

• creşterea antagoniştilor circulanţi;

• secreţie insulinică anormală sau hiperproinsulinemie;

• DIABETUL ZAHARAT

– exagerarea producţiei hepatice de glucoză:

• prin scăderea acţiunii insulinei la nivel hepatic, nu mai este inhibată glicogenoliza;

• hiperglucagonemia;

• stimularea gluconeogenezei.

• DIABETUL ZAHARAT

Tablou clinic:

• polidipsie: sete imperioasă, cu senzaţia de uscăciune a gurii;

• polifagie: mai ales în diabetul zaharat insulinodependent, urmată de scădere ponderală;

• poliurie: diureza > 2000 ml;

• DIABETUL ZAHARAT

• scădere ponderală;

• astenie fizică, intelectuală şi sexuală;

• semne ale complicaţiilor infecţioase şi degenerative: gangrenă, retinopatie, neuropatie,

parodontopatii.

• DIABETUL ZAHARAT

Examene de laborator:

• glicemia à jeun ³ 126 mg% (7 mmol/L);

• glicemia în orice moment ³ 200 mg% (11,1 mmol/L);

• glicozuria: prezentă numai în diabetul zaharat dezechilibrat;

• cetonurie: în diabetul zaharat decompensat, când poate scădea şi bicarbonatul plasmatic <
22 mEq/L.
 • DIABETUL ZAHARAT

Complicaţii

Acute:

• metabolice:

– cetoacidoza diabetică (hiperglicemie, cetoză, acidoză):

• incipientă: poliurie, polidipsie, astenie, halenă de acetonă (glicemie > 250 mg

%, pH > 7,35, cetonurie);

• moderată: hiperglicemie, pH între 7,35-7,31;

• avansată: semne de deshidratare, hipotensiune arterială, respiraţie Küssmaul

(pH<7,2), greaţă, vărsături, pseudoabdomen acut (glicemie > 500 mg%, pH
între 7,30-7,20 sau mai mic, rezerva alcalină 15-19 mEq/L);

• severă: adinamie, pH £ 7,20, rezerva alcalină £ 10 mEq/L, comă,

deshidratare, glicozurie, cetonurie;

• DIABETUL ZAHARAT

• acidoza lactică: lactat > 4 mmol/L (valori normale 0,7-1,2), pH arterial < 7,35, gaura anionică
crescută ³ 20 mEq/L [normal (Na + K) – (Cl + HCO3) = 8-16 mEq/L];

• coma hiperosmolară: glicemie ³ 600 mg%, osmolaritate > 350 mOsm/L, HCO3 > 20 mEq/L,
pH > 7,3, absenţa cetonuriei, comă;

• infecţioase: cutanate, mucoase, urinare, respiratorii, osoase.

• DIABETUL ZAHARAT

Cronice:

• infecţioase: orice sediu;

• degenerative:

– angiopatie (micro şi macroangiopatie);

– neuropatie (somatică şi vegetativă) periferică şi centrală;

– piciorul diabetic Charcot;

– cataractă, glaucom;

– DIABETUL ZAHARAT

• Retinopatie

• Nefropatie si evolutie catre insuficienta renala

• Parodontopatie;

• Cardiomiopatia diabetică;

• Necrobioza lipoidică;

• Lipodistrofia insulinică localizată;

• DIABETUL ZAHARAT

• sindromul Mauriac: observat în trecut la copii cu diabet sever, instabil, ce asociază

hepatomegalie, nanism şi obezitate localizată în partea superioară a corpului;

• sindromul Nobécourt: caracteristic diabetului grav, instabil, al copilului tratat cu insulină,

asociind nanism hipofizar cu infantilism genital şi hepatomegalie prin supraâncărcare
glicogenică, dar fără obezitate.

ANTIDIABETICE ORALE

SULFONILUREICE
• Indicatii: tratamentul DZ tip 2 la normoponderali si, in situatii exceptionale, DZ tip 2 cu
obezitate (la cei cu obezitate in asociere cu biguanidele, sau cand acestea din urma sunt
contraindicate sau ineficiente)
• Se administreaza cu aproximativ 15-30 minute inaintea meselor principale
• Mecanisme de actiune: stimuleaza secretia de insulina (amelioreaza in special prima faza
secretorie) si datorita acestui mecanism principal stimuleaza cresterea ponderala si pot
determina reactii hipoglicemice
SULFONILUREICE de generatia I
• Tolbutamib (Rastinon) 500 mg/cp, durata de actiune 6-12 ore, se administreaza de 3 ori pe zi,
se administreaza 2-6 cp/zi, metabolizare si excretie predominant hepatica
• Clorpropamid (Diabinese) 250 mg/cp, eficienta hipoglicemica sporita, cu o durata de actiune
de 60 ore, se administreaza o data pe zi, doza maxima 2 cp, poate induce hipoglicemii severe,
se evita consumul alcoolului pe durata tratamentului datorita unor efecte secundare
(cefalee, congestie faciala, greata, voma), poate avea si efecte secundare hematologice sau
hepatice
SULFONILUREICE de generatia II
• Glibenclamid (Maninil, Daonil), cp de 1,25; 3,5; 5 mg, is injumatateste activitatea la 4-5 ore,
se administreaza 2-3 prize/zi, doza maxima nu va depasi 20 mg/zi, este metabolizat de către
ficat si rinichi, se adm cu prudenta la varstnici si in insuficienta renala
• Glicazid (Diamicron, Diaprel) cp de 80 mg si cp de Diaprel MR (RETARD) de 30 mg, cel retard
se adm o data pe zi, restul in 2 prize
• Glipizid (Minidiab) cp de 5 mg si Glipizid retard (Glucotrol XL) cp de 5, 10, 20 mg se adm
imediat inaintea meselor datorita efectului rapid
• Gliquidon (Glurenorm) cp de 30 mg, durata de acţiune intre 8 – 20 ore, se adm 1-3 prize/zi,
doza maxima 120 mg/zi, eliminare exclusiv hepato-biliara, se poate utiliza si la pacientii cu
nefropatie diabetica
SULFONILUREICE de generatia III
 • Glimepirida (Amaryl) cp 1, 2 mg, actiune hipoglicemianta mai mare decat a glibenclamidei,
desi cu o actiune mai slaba asupra secretiei de insulina (efect predominant extrapancreatic);
necesita doze mai mici, la care efectul se instaleaza mai repede
• Medicamente antagoniste actiunii sulfonilureicelor: diuretice, beta-blocante, corticosteroizii,
indometacina, acidul nicotinic
• Medicamente care potenteaza actiunea sulfonilureicelor, putand cauza hipoglicemii:
salicilatii, alcoolul, fenilbutazona, anticoagulante
• Reactii toxice: anemia hemolitica, agranulocitoza, eritem cutanat si alte tipuri de alergii
cutanate (sindrom Stevens – Johnson), purpura, reactie vasomotorie (tahicardie, cefalee,
congestie faciala), mai ales in asociere cu clorpropamid si alcool, icter si hepatita colestatica;
cea mai severa este hipoglicemia, potentata de clorpropamid si alcool

REPAGLINIDA (NOVONORM)
Actioneaza prin cresterea secretiei de insulina
Prezinta o actiune de scurta durata care se instaleaza rapid, care se adreseaza predilect primei faze
secretorii insulinice
Eficienta pe scăderea glicemiei postprandiale
Cp de 0,5, 1 si 2 mg
Se adm la mesele principale si se pot asocia cu o priza de insulina lenta seara sau cu biguanide
Se adm cu prudenta in insuficienta hepatica si renala
Efecte secundare digestive, pseudogripale, artralgii

BIGUANIDE
Mecanisme de actiune:
 Nu actioneaza la nivel pancreatic
 Scad neoglucogeneza hepatica si absorbtia intestinala a glucidelor
 Amelioreaza sensibilitatea periferica la insulina
 Ameliorarea functiei endoteliale si a profilului lipidic
 Efect antitrombotic
 Efect de protectie cardiovasculara
Nu determina crestere ponderala si nici hipoglicemie (au indicatie mai ales in DZ tip 2 cu obezitate
Se administreaza in 2-3 prize/zi, dupa masa
BIGUANIDE
Preparate:
 Metformin (Meguan, Glucophage, Siofor) cp 500, 850, 1000 mg, timp de injumatatire de 6-8
ore
 Buformin (Silubin ret 100 mg, diabiten retard 170 mg, durata de actiune 8-12 ore, 1-2 prize/zi
Efecte adverse:
 Tulburari gastrointestinale (dureri abdominale, greturi, varsaturi, diaree)
 Malabsorbtia vitaminei B12 si acid folic
Contraindicatii in insuficienta hepatica si renala severa, retinopatia diabetica
INHIBITORII DE ALFA GLUCOZIDAZA
Acarboza (Glucobay): inhiba absorbtia intestinala a glucidelor, dar utilizarea este limitata de efectele
secundare gastrointestinale
TIAZOLIDINDIONE
Au ca efect principal ameliorarea insulinorezistentei, secundar ameliorand si profilul lipidic, reduc
productia hepatica de glucoza
Pioglitazona (ACTOS, 15, 30, 45 mg - cp) si Rosiglitazona (AVANDIA, 4 mg - cp)